Hallazgos sobre la alteracin de la seal auditiva aferente cortical en la enfermedad de Mnire

La etiologa de la enfermedad de Mnire persiste desconocida hasta ahora.

Sin embargo, s se conoce su manifestacin clnica que, segn el Comit de Audicin y Equilibrio de la Academia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello -en 1972 y 1995- se caracteriza por un conjunto de sntomas: crisis de desequilibrio, con o sin sensacin de vrtigo rotatorio; hipoacusia sensorioneural fluctuante (con mejora y empeoramiento de la capacidad auditiva ocasionales), que en un comienzo afecta las frecuencias graves; tinnitus; y a veces una sensacin de plenitud de la cabeza o del mismo odo.

Se ha postulado, desde la poca de Prosper Mnire (1861), como una enfermedad de la cclea, o puramente perifrica1.

Histolgicamente se ha encontrado que hay dilatacin de la escala media de la cclea, y a veces del sculo (Hallpike 1938), pero esta dilatacin es variable y a veces no se le encuentra.

Se han planteado mltiples teoras para explicar estos hechos, algunas de ellas basadas en la hiptesis de la perturbacin del flujo longitudinal de endolinfa desde la estra vascular hasta el saco endolinftico, o por mala funcin del saco2.

Sin embargo, actualmente nuevas teoras como William Gibson3, sostienen que el flujo sera radial. Este comenzara en la estra vascular hacia la escala media y de all fluira a la escala timpnica y vestibular, y se reabsorbera de nuevo en la estra vascular. Por otra parte, las mediciones de las presiones en las escalas de la cclea, demuestran que la dilatacin de la escala media ocurre en ausencia de hipertensin en ella (lo que se ha observado en animales con obliteracin del saco endolinftico).

Por lo tanto, y despus de descartar afecciones centrales (como neuromas, tumores y afecciones vasculares centrales, etc.) y patologas perifricas (como laberintitis, fstulas, otoesclerosis, dehicencias del canal semicircular externo, traumas etc.) se puede llegar al diagnstico de lo que se llama Enfermedad de Mnire clsica, frecuentemente con hdrops endolinftico, pero cuya etiopatogenia persiste desconocida.

Se ha pensado que pudiera ser una enfermedad autoinmune del odo interno, (Mac Cabe, 1979, Hughes, 1988), pero los estudios posteriores no son concluyentes , (Rauch et al., 2000).

Tambin se ha pensado en factores alrgicos como etiologa del Mnire, (Derebery et al., 1999), y se han postulado mltiples tratamientos, desde antihistamnicos, esteroides locales y generales, inmunoterapias... pero tampoco han sido de eficacia concluyente.

Otros estudios sugieren que las aferencias del sistema propioceptivo, particularmente la musculatura y articulaciones cervicales, seran gatillantes de las crisis de vrtigo45. Se ha relacionado tambin con equivalentes de migraa, con aura y sntomas vestibulares, con o sin cefalea6, y se postula que sera causado por disfuncin focal cerebral y del tronco cerebral. A este respecto, Lance propone que una desinhibicin excesiva de la aferencia sensitiva del trigmino (afeccin en la cara, senos o incluso por enfriamiento brusco del maxilar, como por ejemplo tomar helados o hielo), podra desencadenar una migraa con mareo, por alteracin del procesamiento de las seales sensoriales a nivel cerebral7. Woodhouse y Drummond, encontraron que la fonofobia, la algiacusia y el disconfort por sonidos intensos sera un fenmeno de sobrecarga sensorial central8. Lo mismo se ha demostrado por Podoshin, quien demostr que la latencia de la onda 5 de la audiometra de respuestas evocadas del tronco cerebral (ABR o ERA), estaba alargada en los pacientes con migraa y mareo9.

Tambin Penfield ha comprobado que la estimulacin elctrica de la zona del Girus Silviano superior, produce sensacin subjetiva de movimiento10.

La explicacin fisiopatolgica de cmo una disfuncin auditiva y vestibular central pueda originar una sordera unilateral fluctuante y con debilidad en la respuesta vestibular a la estimulacin calrica, (que pareciera ser perifrica) sera de dos tipos: - Una, dada por Ishiyama, demostr en chinchillas que las seales aferentes del neuroepitelio vestibular perifrico son moduladas por fibras eferentes originadas en el cerebro11 y que hacen sinapsis en la base de las clulas ciliadas vestibulares, actuando a travs de los neuro-transmisores Acetilcolina y neuropptidos de Calcitonina produciendo inhibicin o facilitacin de las respuestas aferentes

DISCUSIN

Los resultados de los mapeos cerebrales en pacientes portadores de enfermedad de Mnire, al ser comparados con los de sujetos normales, dejan en evidencia que los enfermos de Mnire presentan un patrn de respuestas en la corteza cerebral auditiva, diferente al esperado como normal, tanto al estimular el odo sano, como el hipoacsico, an en perodos en que la fluctuacin auditiva normaliza la audicin.

La presencia de ERA o BERA (potenciales evocados de tronco cerebral) con tiempos de conduccin normal hasta la onda 5, cuado se estimula a 85 dB HL, en perodos de hipoacusia sensorioneural, hace pensar que la alteracin podra corresponder a un fenmeno central que tiene manifestaciones a nivel perifrico.

Hay que considerar adems que las vas auditivas y vestibulares eferentes, se originan en la misma zona de la corteza cerebral, que hemos detectado que en los enfermos de Mnire funciona diferente al patrn aferente normal.

Por lo tanto podramos deducir que esta "disfuncin" central podra producir una disminucin o bien un aumento de la funcin moduladora eferente, determinando una disfuncin del sistema ccleo vestibular, por medio de la alteracin de las vas, los ncleos, y los rganos perifricos auditivo y vestibular.

Podramos tambin pensar que los enfermos de Mnire tienen una falla en los niveles de neurotransmisores a nivel de las sinapsis, entre vas aferentes y eferentes, y ello causara sus sntomas, y por eso tambin los medicamentos llamados antidepresivos, que son moduladores de los niveles de neurotransmisores en las sinapsis de todo el sistema nervioso central, podran ser tiles, para el tratamiento del Mnire, y posiblemente algunos tinnitus y sorderas sbitas, que posiblemente tengan el mismo origen.

Creemos que falta desarrollar estudios en otras afecciones cocleares para entender mejor e interpretar adecuadamente nuestros resultados.

Findings on the alteration of the cortical afferent auditive signal in the Mnire disease

A retrospective paper is presented, where the responses of the central afferent auditive system in 36 patients suffering from vertigo and imbalance, fluctuating hypoacusia and tinnitus who were clinically considered bearers of the classical Mnire Disease were checked.

They were checked with the normal otoneurological exams and the central afferent auditive conduct was studied with the auditory cerebral mapping averaged. This study was made on all these patients through the sound stimulation of one ear and later the afferent responses of the cerebral cortex were recorded up to 15 milliseconds, by means of a 22 channel computerized electroencephalograph, and averaging them to eliminate non auditive cerebral activity, which allowed to make a topographic mapping of the electrical responses of the cerebral cortex and of the cerebral zones that process audition through the Fourier quick Transformer.

After the responses of one ear, the other ear is successively examined.

The cerebral mappings obtained from the 36 patients with unilateral Meniere Disease, and repeated in hypoacousia stage, as well as auditive normality, were compared to those obtained from healthy persons without auditive pathology.

The most relevant finding was: in all Meniere patients we found alterations of the afferent signal at the level of the contralateral primary auditive cerebral cortex and of the secondary ipsilateral auditive cortex.

Sndrome de Woakes

El sndrome de Woakes se define como una etmoiditis deformante con ensanchamiento de la pirmide nasal debido a una rinosinusitis crnico con poliposis nasal desde la infancia. Es un tipo de rinosinusitis crnica con plipos nasales (RSCcPN) que se caracteriza por la aparicin de unos plipos fibrosos de gran tamao que tienden a ocupar totalmente las fosas nasales y senos paranasales y a recidivar con frecuencia. Caso Clnico: Presentamos un hombre de 66 aos que acude a consultas externas de otorrinolaringologa por deformidad de la pirmide nasal de varios aos de evolucin e insuficiencia respiratoria nasal. Discusin: Como en la poliposis, los corticoides tpicos intranasales son el pilar del tratamiento pero en estos casos, la administracin de la medicacin es difcil dado el gran volumen de los plipos. Conclusin: En estos casos, la realizacin de una ciruga endoscpica nasosinusal funcional conservadora (CENS FC) mejora la clnica del paciente y mejora la administracin de la medicacin intranasal con un menor perfil de complicaciones en comparacin con la ciruga radical.

Woakes' syndrome

is defined as a deforming ethmoiditis with widening of the nasal pyramid from chronic rhinosinusitis with nasal polyposis since childhood. It is a type of chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP) characterized by the appearence of a large fibrous polyps tend to completely fill the nasal passages and sinuses and recur frequently. Clinical Case: We present a 66 years old man who attends by deformity of the nasal pyramid of years of evolution and nasal respiratory failure. Discussion: As polyposis, topical intransal corticosteroids are the mainstay of treatment. but in these cases, administration of medication is difficult given the large volume of polyps. Conclusion: In these cases, performing a conservative funcional endoscopic sinus surgery (CF ESS) improves patient's clinical and improve the administration of intransal medcation with lower complication profile compared with radical surgery.

Calidad de Vida de pacientes con Rinitis Alrgica

Estudio descriptivo transversal, con el objetivo de describir el grado de afectacin a la salud de los pacientes con rinitis alrgica, atendidos en el Hospital Calixto Garca en el perodo comprendido de Septiembre 2009 a Febrero del 2010, en la Ciudad de la Habana, el universo estuvo comprendido por 425 pacientes con diagnstico de rinitis alrgica y la muestra selecciono de forma intencional y a conveniencia, quedando constituida por 299 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin.

Resumen

Al realizar este estudio se tuvo en cuenta todos los postulados de la conferencia de Helsinki modificada en Edimburgo en el ao 2000 relacionada con investigaciones en seres humanos. Los pacientes recibieron una informacin sobre su participacin que no ofreci perjuicio alguno. A los participantes se le explic la aplicacin de una planilla de recoleccin de datos confeccionada al efecto y un cuestionario Esprint, y se les explic en que consista el mismo.

introduccin

Actualmente las enfermedades alrgicas constituyen un problema de salud segn la OMS por su gran impacto en las esferas mdica, social y econmica de la poblacin y el estado. Se pronostica que para el 2050, el 50% de la poblacin tendr algn padecimiento alrgico.

El alza epidemiolgica de la rinitis alrgica en las ltimas dcadas se basa en el aumento constante de su incidencia y mejor trabajo de la prevalencia, sobre todo en los pases industrializados. En algunos de estos pases la rinitis alrgica puede afectar a ms del 25% de la poblacin. (1) Por ejemplo, en los pases de la Unin Europea, la rinitis alrgica afecta a unos 55 millones de personas (10-20%), mientras que en los EE.UU. son 50 millones de personas (20-30%) las afectadas por esta enfermedad, lo que la convierte en la sexta enfermedad crnica en ese pas. Se estima que el 20% de los casos presentan rinitis alrgica estacional, 40% tiene rinitis perenne y otro 40% son mixtos. (2)

En Inglaterra afecta al 10% de la poblacin y en Australia al 28. En Espaa, unos 6 millones de personas padecen de rinitis alrgica (el 15% de la poblacin) (3-4) mientras, comparativamente, el asma bronquial afecta a unos 2,5 millones de espaoles (7%). Tanto la rinitis como el asma suelen darse con la misma frecuencia en varones y hembras. La edad media de los pacientes con rinitis alrgica es de 23 aos, y el 75% de los atpicos la inician en edad peditrica, para ser mayor la incidencia antes de los 5 aos.

La rinitis alrgica es la inflamacin de la mucosa nasal, que se manifiesta por picor nasal, estornudos, rinorrea y obstruccin nasal. Se le ha llamado de distintas formas, como Catarrhus aestivus o catarro primaveral, epidemia de la revolucin post-industrial, al ser ms frecuente en zonas desarrolladas, y fiebre del heno (mal llamada, porque el heno no est involucrado en todos los casos y no hay fiebre). (1)

La clasificacin segn la gravedad, diferencia la rinitis alrgica en leve, moderada y grave, segn la presencia de sntomas, afectacin de las actividades diurnas y del sueo, y la solicitud o necesidad de tratamiento. La clasificacin de duracin diferencia los sntomas ocasionales: menos de 14 das para la estacional y menos de 1 mes para la perenne; los sntomas de larga duracin: ms de 2 meses para la estacional; y sntomas frecuentes: ms de 2 semanas al mes y ms de 3 meses al ao, para la perenne. (7)

Ocupa el segundo lugar entre las enfermedades que tratan los alerglogos, precedida solo del asma bronquial, y puede presentarse aislada pero, ms frecuentemente, asociada a otros procesos, como sinusitis, plipos, conjuntivitis y faringitis. La clasificacin de la duracin y gravedad de la rinitis alrgica segn ARIA 2001 en intermitente y persistente, la primera menos de cuatro das o menos de cuatro semanas con sueo normal, sin alteracin de la vida diaria, deporte y tiempo libre, en ausencia de sntomas molestos en escuela y trabajo y la segunda ms de cuatro das y ms de cuatro semanas con sueo alterado, alteracin de la vida diaria, deporte y tiempo libre, con sntomas molestos en escuela y trabajo. (8)

La calidad de vida puede definirse como la percepcin de un paciente sobre los efectos funcionales de su enfermedad y su tratamiento. Recientemente se ha elaborado un instrumento para evaluar la salud relacionada con la calidad de vida, como la encuesta ya validada por los alerglogos espaoles conocida como ESPRINT, la cual se utilizo en el estudio. Este cuestionario se aplic a 3 500 pacientes de 66 centros de alergia, en Espaa y Portugal. Constituy

Quality of Life of Patients with Allergic Rhinitis

Descriptive study, with the aim of describing the degree of damage to the health of patients with allergic rhinitis, treated at the Calixto Garcia Hospital in the period from September 2009 to February 2010, in Havana, the universe He was comprised of 425 patients diagnosed with allergic rhinitis and intentionally selected sample and convenience, being made up of 299 patients who met the inclusion and exclusion criteria.

Summary

In conducting this study it took into account all the principles of the Helsinki Conference amended in Edinburgh in 2000 related to human research. Patients received an information about your participation that did not offer any prejudice. The participants were explained the application of a data collection form drawn up for that purpose and Sprint questionnaire and explained that was the same.

ntroduction

Currently, allergic diseases are a health problem according to WHO for their great impact on the health, social and economic spheres of the population and the state. It is predicted that by 2050, 50% of the population will have some allergic condition.

The epidemiological rise of allergic rhinitis in the last decades is based on the steady increase in the incidence and prevalence better job, especially in industrialized countries. In some of these countries, allergic rhinitis can affect more than 25% of the population. (1) For example, in the countries of the European Union, allergic rhinitis affects about 55 million people (10-20%), while in the US are 50 million people (20-30%), those affected by this disease, which makes it the sixth chronic disease in this country. It is estimated that 20% of cases have seasonal allergic rhinitis, perennial rhinitis is 40% and 40% are mixed. (2)

In England it affects 10 % of the population and in Australia at 28. In Spain , some 6 million people suffer from allergic rhinitis ( 15% of the population) (3-4 ) while comparatively bronchial asthma affects about 2.5 million Spaniards ( 7%). Both rhinitis and asthma often occur with equal frequency in males and females . The average age of patients with allergic rhinitis is 23 years and 75 % of atopic the start in childhood , to be greater incidence before age 5 .

Allergic rhinitis is an inflammation of the nasal mucosa , as evidenced by nasal itching, sneezing, rhinorrhea and nasal obstruction. It has been called in different ways, as Catarrhus aestivus or hay fever , epidemic of post -industrial revolution , being more common in developed areas, and hay fever ( misnamed , because the hay is not involved in all cases and no fever ) . ( 1)

Colesteatoma de pex petroso con invasin de conducto auditivo interno y cpsula laberntica

Se expone el caso de una paciente de 40 aos, con colesteatoma mastoideo y de pex petroso izquierdo con clnica de hipoacusia mixta, otorrea persistente y parlisis facial perifrica ipsilateral, asociada a episodios vertiginosos de carcter perifrico. A la otomicroscopia revelaron en el rea epitimpnica lisis del marco seo y ocupacin por masa de aspecto colesteatomatoso. El grado de parlisis facial perifrica izquierda en el momento de la exploracin clnica era Grado IV de House y Brackman. En la Audiometra Tonal realizada en el odo izquierdo exista hipoacusia mixta en frecuencias graves de 60-65dB con GAP areo-seo de 40 dB, frecuencias agudas en 35db en el Odo derecho hipoacusia neurosensorial en frecuencias medias, de 70dB en 1000 HZ. Se realiz TC de odos, observndose proceso ltico en mastoides y odo medio izquierdo con destruccin del tegmen tmpani, parte superior de la cclea y afectacin inicial del conducto auditivo interno.

Los hallazgos quirrgicos fueron: dehiscencia del tegmen de unos 2.5cm, segunda porcin del facial dehiscente, colesteatoma supra, y retrolaberntico que se extiende anteriormente hasta comienzo de conducto auditivo interno. El pex petroso es una regin de difcil acceso quirrgico y la relacin anatmica con el nervio facial, arteria cartida interna, bulbo de la yugular y protuberancia determinan el abordaje y tratamiento quirrgico en presencia de patologa.

Paciente mujer de 40 aos, sin antecedentes personales de inters que es admitida a travs de consulta externa de la Unidad de ORL del Hospital Universitario de Puerto Real, relatando hipoacusia bilateral desde la infancia con agravamiento de la hipoacusia izquierda 1 ao previo a admisin, otorrea ftida ipsilateral intermitente de aos de evolucin, a la que se asoci posteriormente parlisis facial izquierda de caractersticas perifricas desde el ao previo. Paciente refiere adems episodios vertiginosos intermitentes y autolimitados desde hace 3 aos.

Los hallazgos mediante otomicroscopio revelaron en el rea epitimpnica lisis del marco seo y ocupacin por masa de aspecto colesteatomatoso a nivel de mesotmpano e hipotmpano, y algunas placas de timpanoesclerosis. El grado de parlisis facial perifrica izquierda era Grado IV segn la escala de House y Brackman. En la Audiometra Tonal realizada en el odo izquierdo exista hipoacusia mixta en frecuencias graves de 60-65dB con GAP areo-seo de 40 dB, frecuencias agudas en 35db y en el Odo derecho se halla hipoacusia neurosensorial en frecuencias medias, de 70dB en 1000 HZ. Se realiz TC de odos, observndose proceso ltico en mastoides y odo medio izquierdo con destruccin del tegmen tmpani, parte superior de la cclea (Figura 1) y afectacin inicial del conducto auditivo interno (Figura 2, al final del artculo). El diagnstico de las imgenes obtenidas en la RM fue coincidente.

Una vez analizada la extensin del colesteatoma petroso, su relacin con estructuras nobles y exponer las diferentes opciones teraputicas a la paciente, se decide realizar mastoidectoma translaberntica. Los hallazgos quirrgicos fueron: dehiscencia del tegmen de unos 2.5cm, segunda porcin del facial dehiscente, colesteatoma supra, y retrolaberntico que se extiende anteriormente hasta comienzo de conducto auditivo interno. Durante la extraccin de la matriz a nivel coclear se produce fstula de LCR procedindose a su sellado, y relleno de cavidad con grasa abdominal.

Durante el postoperatorio y ante la presencia de otolicuorrea en el 6 da, se pautan medidas posturales, acetazolamida y posterior drenaje lumbar por parte de la Unidad de Neurociruga del hospital de referencia. La evolucin fue favorable con alta a los 21 das de la intervencin. En la actualidad tras 18 meses de seguimiento la paciente est sin signos de recidiva del colesteatoma, manteniendo parlisis facial izquierda grado VI secuelar y cofosis del odo izquierdo.

DISCUSIN

Los colesteatomas primarios del hueso temporal, son infrecuentes y representan el 0.5-1.8% de los tumores intracraneales y cerca del 20% de las lesiones epidrmicas intracraneales.

El colesteatoma petroso se presenta como un colesteatoma medial a la cpsula tica cuyo origen puede ser congnito o bien adquirido. El colesteatoma congnito surge de restos epiteliales en el hueso temporal y el adquirido es el resultado de un colesteatoma invasivo medialmente a la regin timpanomastoidea (1), sin embargo no se ha encontrado diferencias entre uno y otro al momento de realizar la otomicroscopia (2). Es una patologa, de lento crecimiento Con frecuencia tienen un gran tamao en el momento del diagnstico, debido a una sintomatologa tarda, siendo el sntoma ms comn de presentacin, la hipoacusia en un 94% y en segundo lugar la disfuncin del nervio facial con parlisis facial progresiva o hemiespasmo facial.(3).

El diagnstico diferencial entre las diferentes patologas que afectan al pex petroso, fundamentalmente los granulomas de colesterol (60%), requieren de pruebas de imagen. (4)

Es conveniente la realizacin de tomografa computerizada (TC) y resonancia magntica (RM), ya que aportan informacin complementaria en la descripcin morfolgica y en el planteamiento del abordaje quirrgico. En resonancia magntica (RM), la seal caracterstica de los colesteatomas es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, pero si el contingente colesternico es predominante la seal puede ser muy elevada en T1, surgiendo problemas de diagnstico diferencial con los granulomas de colesterol. De forma caracterstica, los colesteatomas tienen una hiperseal muy franca en b800- b1000 en la resonancia magntica (RM), hallazgo que evoca el diagnstico (5).

Los granulomas de colesterol, en la tomografa computerizada (TC), tienen una densidad espontanea ligeramente inferior a la del parnquima cerebral, sin modificarse la imagen tras la administracin de contraste. En razn de la presencia de cristales de colesterol y de metahemoglobina la seal en su conjunto, suele ser ms homognea que la de los colesteatomas (6).

Los mucoceles en el pex petroso, son menos frecuentes. Se encuentran asociados a la acumulacin de secreciones en el seno de una celda neumatizada de la punta del peasco. En la TC, se observa una lesin expansiva, hipodensa no realzada por el producto de contraste y con discreto realce de la cpsula. En la resonancia magntica (RM) son masas regulares, donde la seal es lquida en las formas ms tempranas modificndose en las ms antiguas con fuerte contenido proteico. El gadolinio realza solo la cpsula perifrica.

Petrous apex cholesteatoma with invasion of internal auditory canal and labyrinthine capsule

For a 40 year old patient is exposed, with mastoid cholesteatoma and left petrous apex with mixed hearing loss clinic, persistent otorrhea and ipsilateral peripheral facial paralysis associated with vertiginous episodes of peripheral character. The otomicroscopy revealed in the area of bone lysis epitympanic framework and occupation colesteatomatoso mass appearance. The degree of left peripheral facial paralysis at the time of the clinical examination was Grade IV of House and Brackman. In tone audiometry held in the left ear was mixed hearing loss in low frequencies of 60-65dB with air-bone gap of 40 dB, 35 dB at high frequencies in the right ear sensorineural hearing loss in midrange 70dB at 1000 Hz. Ears CT was performed, showing lytic process in left middle ear and mastoid with timpani tegmen destruction, top of the cochlea and initial involvement of the internal auditory canal.

DISCUSSION

The primary cholesteatoma of the temporal bone are rare and account for 0.5-1.8 % of intracranial tumors and about 20 % of epidermal intracranial lesions .

The petrosal cholesteatoma cholesteatoma presents as a medial to the otic capsule whose origin can be congenital or acquired . Congenital cholesteatoma arises from epithelial rests in the temporal bone and the acquiree is the result of an invasive cholesteatoma medial to the tympanomastoid region (1 ), but has not found differences between the two when making the otomicroscopy ( 2) . It is a condition of slow growth often have a large size at diagnosis, due to a late symptoms , the most common presenting symptom , hearing loss by 94 % and secondly the dysfunction of facial nerve paralysis hemispasm progressive facial or facial . ( 3).

Manejo actual de la sinusitis crnica

Corticosteroides intranasales

Segn estudios aleatorizados y controlados, los corticosteroides intranasales (aerosoles o gotas) son los medicamentos principales para el tratamiento de la RSC-PN y la RSC-SP. El resultado de un metaanlisis de estudios aleatorizados y controlados favorece el uso de corticoides tpicos nasales. Su efecto puede estar mediado por la reduccin de la actividad eosinoflica en la mucosa. El tratamiento inicial incluye corticosteroides intranasales junto con lavajes con agua salina. Si existiera una comorbilidad subyacente, como la desviacin del tabique septal o la alergia, debe ser tratada (ciruga septal, tests de alergia, tratamiento de las alergias).

La liberacin de esteroides mediante la aplicacin tpica en la zona afectada puede estar muy limitada, en especial cundo la RSC se acompaa de edema de la mucosa, mientras que las soluciones en aerosol pueden distribuir el medicamento ms all de la cavidad nasal. Faltan pruebas sobre la superioridad de uno u otro mtodo de aplicacin local. Sin embargo, la evidencia actual indica que la penetracin de las irrigaciones puede mejorar luego de la ciruga sinusal endoscpica funcional. Se cree que antes de esta ciruga la distribucin hacia los senos es escasa, independientemente del modo de liberacin. El uso prolongado de corticosteroides intranasales (>1 ao) es considerado seguro ya que no afecta negativamente la estructura microscpica de la mucosa.

Esteroides orales

Para el tratamiento de la RSC-PN (escala visual anloga >7-10), los metaanlisis de estudios aleatorizados y controlados avalan el uso de cursos cortos de esteroides orales. No hay datos sobre regmenes con dosis especficas; la prednisolona fue el nico esteroide ms comnmente utilizada en esos estudios, con dosis de 25-50 mg/da, durante 2-12 semanas.

Los esteroides orales pueden ser usados antes de los esteroides intranasales pero en las enfermedades crnicas, el papel de los esteroides sistmicos es limitado por sus efectos secundarios.

Irrigacin salina y descongestivos tpicos

Una revisin sistemtica de Cochrane hall que el tratamiento de la RSC nicamente con irrigaciones salinas puede ser beneficioso y bien tolerado, aunque no se han hecho distinciones entre la RSC-PN y la RSC-SP. Sin embargo, no son tan efectivas como los esteroides intranasales pero pueden ser un adyuvante valioso. Hay evidencia que apoya el uso de la irrigacin salina luego de la ciruga sinusal. Los descongestivos nasales son tiles en la RSA pero no hay evidencia que apoye su uso en la RSC-PN o RSC-SP.

Antibiticos

En atencin secundaria se pueden considerar los antibiticos para el tratamiento de la RSC. Hay evidencia de nivel 1 que apoya el uso prolongado (12 semanas) de macrlidos en pacientes con RSC-PN que han respondido a los esteroides intranasales y la irrigacin salina. La evidencia de nivel 3 apoya el uso de doxiciclina a corto plazo ( 1 year) is considered safe and does not adversely affect to the microscopic structure of the mucosa.

Oral steroids

To treat CSR-PN (visual analogue scale> 7-10), the meta-analysis of randomized, controlled studies support the use of short courses of oral steroids. No information on specific dosage regimens; prednisolone was the only steroid most commonly used in these studies, at doses of 25-50 mg / day for 2-12 weeks.

Oral steroids may be used before intranasal steroids but in chronic diseases, the role of systemic steroids is limited by side effects.

Tumor inflamatorio de Pott: una complicacin infrecuente de la sinusitis frontal

Resumen

El tumor inflamatorio de Pott es una complicacin infrecuente de la sinusitis frontal caracterizada por tumefaccin y edema en la frente por absceso subperistico secundario a osteomielitis del hueso frontal. Complicaciones aadidas son: celulitis por extensin a la rbita e infeccin intracraneal por extensin posterior asociando alto riesgo de meningitis, absceso intracraneal y trombosis del seno venoso. Un diagnstico temprano y un tratamiento intensivo mdico y quirrgico son esenciales para una ptima recuperacin de los pacientes afectados. En la era antibitica es extremadamente infrecuente, habindose descritos muy pocos casos en la bibliografa reciente.

Presentamos un caso de tumor inflamatorio de Pott en un varn de 7 aos que, como complicacin de una pansinusitis aguda, presenta tumefaccin frontal con celulitis preseptal y afectacin intracraneal con trombosis de venas oftlmica y orbitaria superior y absceso epidural frontal con extensin hasta espacio subaracnoideo.

Abstract

Pott's puffy tumor is a rare complication of frontal sinusitis characterized by swelling and edema in the brow due to a subperiosteal abscess associated with frontal osteomyelitis. Added complications are cellulitis by extension to the orbit and intracranial infection by posterior extension, with high risk of meningitis, intracranial abscess, and venous sinus thrombosis. Early diagnosis and aggressive medical or surgical treatment are essential for optimal recovery of affected patients. In the antibiotic age it is extremely rare, with very few cases described in the recent literature.

A case is presented of a Pott inflammatory tumor in a 7 year-old boy, as a complication of acute pansinusitis who presented with front preseptal swelling and intracranial involvement with thrombosis of ophthalmic and superior orbital veins and frontal epidural abscess extending to the subarachnoid space.

Frontal sinusitis, Epidural abscess, Ophthalmic vein thrombosis

Introduccin

Aunque prcticamente erradicado en la era antibitica, en la ltima dcada se han descrito cerca de una decena de casos de tumor inflamatorio de Pott.

Conocido desde finales del sigloxviii, Sir Percivall Pott define esta entidad como tumefaccin y edema en la frente por inflamacin subyacente a nivel de la duramadre que provoca acmulo de sustancia entre esta y el cuero cabelludo. Inicialmente, atribuible a contusiones frontales, a final del sigloxixLannelongue demostr que tambin puede resultar de la evolucin de una sinusitis frontal no tratada o incompletamente tratada, en asociacin con osteomielitis del hueso frontal1,2.

Presentacin del caso

Varn de 7 aos de edad, correctamente vacunado (incluida antineumoccica) y sin antecedentes de inters, que consulta por fiebre (hasta 40C) de 72 h de evolucin, edema palpebral y afectacin del estado general. Cefalea intensa continua, decaimiento y tendencia a la somnolencia. Tres das antes inicia edema palpebral inferior izquierdo con lagrimeo, progresivamente en aumento, extendindose al prpado superior y en horas previas a la consulta, al prpado inferior derecho con secrecin amarillenta bilateral. Refiere dolor en ambos miembros inferiores que le imposibilita la bipedestacin. Cada accidental 4 das antes, sin signos de alarma ni contusin craneal. Cuadro catarral con abundante mucosidad de 2-3 semanas de evolucin.

En la exploracin fsica, regular-mal aspecto general, postura en flexin de ambos miembros inferiores. Hemodinmicamente estable, con tendencia a la taquicardia, adecuada perfusin perifrica y signos clnicos de deshidratacin leve. Lesiones de candidiasis en ambas mucosas yugales. Exantema tenue micromacular en las palmas, que desaparece con la digitopresin sin elementos petequiales. Hepatomegalia de 1-2cm bajo reborde costal, no dolorosa. Cardiopulmonar sin alteraciones. Destaca tumefaccin frontal y edema del prpado superior e inferior izquierdo, que imposibilita la apertura ocular espontnea con placa eritematosa que se extiende hasta mejilla ipsilateral, secrecin ocular amarillenta e intensa hiperemia conjuntival bilateral (fig. 1). Pupilas isocricas y normorreactivas, movimientos oculares conservados y no dolorosos. No fotofobia. Dolor intenso a la presin sobre el seno frontal izquierdo y menos sobre el maxilar izquierdo. Limitacin para la extensin completa de los miembros inferiores con signo de trpode positivo, rechazo a la bipedestacin y disminucin de los reflejos osteotendinosos. En el fondo de ojo no se evidencia edema papilar.

Discusin

En 1760, Sir Percival Pott describi por primera vez el tumor inflamatorio de Pott como tumoracin circunscrita e indolente del cuero cabelludo y una separacin espontnea del pericrneo del crneo en virtud de dicho tumor. Se trata de una osteomielitis frontal con absceso subperistico del hueso frontal. La infeccin afecta a la tabla anterior del hueso frontal, producindose un absceso entre el hueso y el periostio, dndole su aspecto circunscrito1. Es ms comn debido a sinusitis frontal y puede expandirse debido a traumatismo del seno frontal, diseminacin hematgena de la sinusitis o tromboflebitis retrgrada a travs de las venas diploicas de Galeno. Tambin se ha descrito secundario a mastoiditis, picaduras de insectos, tumores malignos y acupuntura. Recientemente, se ha descrito algn caso aislado relacionado con el consumo intranasal de cocana2y de metanfetaminas3, por el efecto vasoconstrictor de las mismas.

El conocimiento de la anatoma y la embriologa del seno frontal es fundamental para entender la patognesis del tumor inflamatorio de Pott. Los senos frontales se desarrollan a partir de las clulas etmoidales y alcanzan el total desarrollo entre los 12-13 aos. La adolescencia es el momento en que la vascularizacin de las venas diploicas alcanza su pico. Por lo tanto, la participacin intracraneal es posible sin la extensin directa del hueso frontal desde las venas diploicas, responsables del drenaje venoso del seno frontal. As, es lgico que el tumor inflamatorio de Pott sea una complicacin de la sinusitis frontal en nios mayores, con una predileccin por los preadolescentes y adolescentes1.

Lo ms comn es que una sinusitis frontal sin tratar ocasione osteomielitis de la pared anterior del seno frontal, con la formacin de absceso subperistico. La tabla anterior del seno frontal es ms delgada que la pared posterior y es ms susceptible a la formacin de abscesos. En nuestro caso, se sugiere participacin de la tabla posterior del seno, asociada a mayor riesgo de compromiso intracraneal (absceso epidural, empiema subdural, meningitis, trombosis del seno cavernoso, trombosis venosa cortical o trombosis del seno sagital). Por otra parte, la afectacin inferior puede ocasionar manifestaciones orbitales como la celulitis asociada en nuestro caso. Los sntomas de presentacin que sugieren la participacin intracraneal incluyen fiebre, convulsiones, dolor de cabeza, letargo, vmitos y dficits neurolgicos focales. Se han referido signos asociados con la presin intracraneal elevada: nuseas, vmitos, letargo y signos neurolgicos focales46.

Aunque poco frecuente, debemos sospechar un tumor inflamatorio de Pott en pacientes que presenten lesin inflamatoria frontal fluctuante, ms an si asocian dolor de cabeza, vmitos, fiebre, convulsiones, edema periorbital o cuero cabelludo, secrecin nasal o auditiva o dficits focales.

Las bacterias que causan tumor inflamatorio de Pott suelen ser las responsables de sinusitis adquirida en la comunidad, se incluyen, estreptococos alfa y betahemolticos (como en nuestro caso),Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus,Haemophilus influenzae,Proteusy menos comnmente,Fusobacterium,BacteroidesyPseudomonas4,7,8.

La TC craneal es la prueba de imagen de eleccin; identifica las complicaciones intracraneales y extracraneales asociadas con sinusitis frontal, como en el paciente presentado. La RMN, como en este caso, puede ayudar a esclarecer an ms la extensin de la enfermedad intracraneal9,10.

Desde la introduccin de los antibiticos, ha disminuido la incidencia de complicaciones de la sinusitis frontal. Por tanto, el tumor inflamatorio de Pott se ha convertido en una rareza, pero no hay que olvidar que puede ser una urgencia quirrgica en el caso de empiema. El drenaje quirrgico temprano sigue siendo el pilar de la terapia pero es necesaria tambin la terapia prolongada con antibiticos11. Sin embargo, se han publicado casos exitosos sin necesidad de ciruga en ciertas circunstancias, en pacientes clnicamente estables con un nivel normal de consciencia y sin dficits neurolgicos, incluyendo una extensin de la lesin intracraneal limitada (menos 15mm de dimetro) y sin desplazamiento de la lnea media6,7,12. En nuestro caso, el rpido diagnstico y el inicio precoz de la antibioterapia propici una evolucin favorable no siendo necesario el drenaje de la lesin.

Podemos concluir que el diagnstico precoz de esta entidad y el tratamiento antibitico agresivo son esenciales para mejorar el resultado en estos pacientes disminuyendo el riesgo de progresin hacia complicaciones neurolgicas graves como empiemas epidurales, subdurales y trombosis spticas secundarias de los senos venosos cerebrales, subsidiarias de tratamiento quirrgico.

Estudio prospectivo de las perforaciones

timpnicas con cido tricloroactico

Objetivo

Demostrar que la aplicacin del cido tricloroactico y papel arroz sigue siendo una opcin en el tratamiento de perforaciones timpnicas de pacientes que no son aptos para operacin.

Pacientes y mtodo

En un periodo de siete meses se seleccionaron 16 pacientes en la consulta del servicio de Otorrinolaringologa del Hospital General del Estado de Sonora con otitis media crnica, que cumplan con los criterios de inclusin. Se les hizo miringoplastia qumica con dos tcnicas diferentes: a nueve pacientes se les reavivaron los bordes de las perforaciones con cido tricloroactico y a siete se les aplic cido tricloractico y un parche de papel en el rea de la perforacin.

Resultados

En 11 de los 16 pacientes, la perforacin timpnica cerr en su totalidad. En el primer grupo, donde slo se us cido tricloroactico, se cerraron siete de las nueve perforaciones. En el segundo grupo, en el que se utiliz cido tricloroactico y papel arroz, se cerraron cuatro de siete perforaciones.

Conclusin

El papel de arroz y el cido tricloroactico son medios eficaces y seguros para el cierre de la membrana timpnica en pacientes seleccionados, ya que reduce la lista de esperam quirrgica, beneficiando al paciente, al mdico y al hospital en tiempo quirrgico, economa y riesgos propios de la anestesia y la ciruga.y papel de arroz como tratamiento

Objective

To demonstrate that the application of trichloroacetic acid (TA ) plus rice paper remains an option in the treatment of tympanic perforations in patients at risk for surgery.

Material and method

In a seven-month period 16 patients were selected in the Department of Otorhinolaryngology, Hospital General de Sonora with chronic middle otitis. All patients who met inclusion criteria underwent myringoplasty chemistry with two different techniques: in nine patients were revived edges of the perforations with trichloroacetic acid; in seven patients, trichloroacetic acid and paper patch were applied in the area of the perforation.

Results

Eleven of the sixteen patients with perforated eardrum fully closed. In the first group where trichloroacetic acid was used only, seven of the nine perforations closed. In the second group, where trichloroacetic acid and rice paper were applied, four of seven cases closed.

Conclusion

The rice paper and trichloroacetic acid are effective and safe means

of closure of the tympanic membrane in selected patients, since they reduce the waiting list for surgery, benefiting the patient, the doctor and hospital in time surgical, economics and risks of anesthesia and

Sinusitis bacteriana aguda en nios

Introduccin

La sinusitis bacteriana aguda es una complicacin comn de las infecciones virales de las vas respiratorias superiores (IRS) o de la inflamacin alrgica. Usando criterios estrictos para definir la sinusitis aguda, se ha observado que entre el 6% y el 7% de los nios que buscan atencin por sntomas respiratorios tienen una enfermedad consistente con esta definicin.Esta gua de prctica clnica es una revisin de la gua de prctica clnica publicada por la Academia Americana de Pediatra (AAP) en 2001. Fue elaborada por una subcomisin del Comit Directivo de Mejoramiento de la Calidad y Gestin que incluy mdicos con experiencia en los campos de atencin peditrica primaria, pediatra general acadmica, medicina familiar, alergia, epidemiologa e informtica, infectologa peditrica, otorrinolaringologa peditrica, radiologa y urgencias peditricas. Ninguno de los participantes tena conflictos de intereses financieros y se utiliz slo el dinero de la AAP para financiar el desarrollo de la gua. La gua ser revisada en 5 aos a menos que surjan nuevos datos que ameriten una revisin antes.La gua es para uso en una variedad de entornos clnicos (por ejemplo, consultorio, servicio de urgencias, hospital) por los mdicos que tratan pacientes peditricos. Los datos en los que se basan las recomendaciones estn incluidos en un informe tcnico, publicado en las pginas electrnicas. La Asociacin para la Aplicacin de Polticas ha desarrollado una serie de definiciones utilizando la informacin de los estndares de tecnologa de salud aceptados para asistir en la aplicacin de esta norma en sistemas informticos y los esfuerzos en medidas de calidad. Esta revisin se centra en el diagnstico y el tratamiento de la sinusitis aguda en nios de entre 1 y 18 aos. No se aplica a los nios con sinusitis subaguda o crnica. De la misma forma que las guas anteriores, este documento no considera a los recin nacidos y a los nios menores de 1 ao o nios con anormalidades anatmicas de los senos, inmunodeficiencias, fibrosis qustica, o discinesia ciliar primaria.

Las reas de cambio ms importantes de la gua 2001 se encuentran en la adicin de una presentacin clnica designada como "empeoramiento", la inclusin de nuevos datos sobre la efectividad de los antibiticos en nios con sinusitis aguda, y una revisin de la evidencia que indica que las imgenes no son necesarias para identificar a los nios que se beneficiarn de la terapia antibitica.

Mtodos

El Subcomit de Manejo de la Sinusitis se reuni en junio de 2009 para identificar preguntas de investigacin relevantes para la gua de revisin. El objetivo principal era actualizar el informe de 2001 identificando y revisando otros estudios de sinusitis aguda peditricos que se llevaron a cabo en la ltima dcada.Se realizaron bsquedas en PubMed utilizando el mismo trmino de bsqueda que en el informe de 2001. Todas las bsquedas se limitaron al idioma ingls y a estudios en humanos. Se realizaron tres bsquedas separadas para maximizar la recuperacin de la evidencia ms reciente y de mayor calidad sobre sinusitis peditrica. La primera se limit a los resultados de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de 1966 a 2009, la segunda a todos los metanlisis de 1966 a 2009, y la tercera a todos los estudios peditricos (limitados a