Zusammenfassung KLINIK TRIFFT · Lp(a): Lp(a)-Antisens.? Prolonged DAPT Low-dose Anticoag. IL-1...
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Hamburger Herzkreislauftag 2019
Take Home Messages HHKT 2019ZusammenfassungModeration M. W. Bergmann KLINIK
TRIFFTPRAXISHHKTinteraktiv
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
KHK / HYPERTONUSZusammenfassungModeration M. W. Bergmann
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Welcher Belastungstest bei Verdacht auf stabile Angina pectoris?
Dörr R, klinikarzt. 2018;47:510–517.
Eignungskriterien für die unterschiedlichen nicht-invasiven Verfahren
Stress-Echokardiographie Myokard-Perfusions-SPECT Stress-Perfusions-MRT Dobutamin-Stress-MRT CT-Angiographie
Sensitivität und Spezifität
Dynamische Belastung:Sensitivität 80 – 85 %Spezifität 80 – 88 %
Dynamische Belastung:Sensitivität 73 – 92 %Spezifität 63 – 87 %
Sensitivität 95 – 99 %Spezifität 64 – 83 %
Pharmakol. Belastung:Sensitivität 79 – 83 %Spezifität 82 – 86 %
Pharmakol. Belastung:Sensitivität 90 – 91 %Spezifität 75 – 84 %
Pharmakol. Belastung:Sensitivität 67 – 94 %Spezifität 61 – 85 %
Pharmakol. Belastung:Sensitivität 79 – 88 %Spezifität 81 – 91 %
Zielmechanismus und Zielstruktur
Wandbewegung (gesamtes linksventrikuläres Myokard)
Perfusion, Funktion (gesamtes linksventrikuläres Myokard)
Perfusion (gesamtes linksventrikuläres Myokard)
Wandbewegung (gesamtes linksventrikuläres Myokard)
Koronarmorphologie (Koronararterien)
Dauer der Unter- suchung
20 bis 30 Min. < 10 Min. Belastung, (2x) 5 bis 20 Min. Kamera (Gesamtdauer inkl. Pausen bis 4 h)
20 bis 30 Min. 40 bis 50 Min. < 5 Min.
Belastungsverfahren Dynamisch, Dobutamin, Adenosin*
Ionisierende Strahlung keine (Ultraschall) Gammastrahlung keine keine Röntgenstrahlung
Einschränkungen bei Schrittmachern
keine keine abhängig vom Schrittmachersystem
abhängig vom Schrittmachersystem
keine
Nachteile Evtl. eingeschränkes Schallfenster
Evtl. Schwächungsartefakte (Brust, Zwerchfell)
keine keine keine
Intra- und Interobserver- Variabilität
Strahlenexposition** Strahlenexposition**
Kostenerstattung als GKV-Leistung im Kardiokomplex enthalten
GKV-Leistung keine GKV-Leistung keine GKV-Leistung keine GKV-Leistung
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Zusammenfassung(1) Das Belastungs-EKG hat eine sehr limitierte diagnostische Power und ist zum “Rule-in” und “Rule-out” einer signifikanten KHK in
Zukunft nicht mehr zu empfehlen.
(1) Alle bildgebenden Verfahren (Stressechokardiografie, Myokardszintigrafie, Kardio-MR und Kardio-CT) sind dem Belastungs-EKG jeweils deutlich überlegen.
(2) Stress-Imaging-Verfahren sind bei einer mittleren KHK-Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 15 – 85 % indiziert, die Kardio-CT nur bei einer niedrigen bis mittleren KHK-Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 15 – 50 % (ab > 50 % eingeschränkte Spezifität der Kardio-CT wegen Koronarkalk).
(4) Jedes bildgebende Verfahren hat spezifische Vor- und Nachteile, die bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden müssen.
(5) Bei der Auswahl eines bestimmten Verfahrens müssen die lokale Verfügbarkeit und die Expertise eines diagnostischen Zentrums ebenfalls mit berücksichtigt werden.
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Frühe Kombinationstherapie ESC-Leitlinie
Williams B. Eur Heart J 2018; ePub 25. AugustBernhard Schwaab, Curschmann Klinik
1 Pill
1 Pill
1 Pill2 Pills
Initial therapyDual combination
Consider monotherapy in low risk grade 1 hypertension (systolic BP < 150 mmHg),
or in very old (≥ 80 years) or frailer patientsACEi or ARB + CCB or diurectic
Step 2Triple combination
ACEi or ARB + CCB + diurectic
Step 3Triple combination +
spironolactone or other drugs
Beta-blockersConsider beta-blockers at any treatment step, when there is a
specific indication fpr their use, e. g. heart failure, angina, post-MI, atrial fibrillation, or younger woman with, or planning, pregnancy
Consider referral to a specialist centre for further investigation
Resistant hypertensionAdd spironolactone (25 – 50 mg o.d.) or other diuretic,
alpha-blocker or beta-blocker
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Ziel-RR < 130 / 80 mmHg Leitfaden für die PraxisESC + US Leitlinie Kombinationstherapie von Beginn an
Einfache Hypertonie ACE-H + Ca-Antagonist (beide in der Start-Dosis in einer Tablette)
Deutliche Therapie ACE-H + Ca-Antagonist + Indapamid, + Chlortalidon, (+ Amilorid K+)
Hypertonie + KHK nicht First Line, nach AMI, VHF, Hi ACE-H + Carvedilol (Nebivolol)
Hypertonie + T2DM Perindopril + Indapamid
Hypertonie + T2DM Perindopril + Indapamid + schwer einstellbar + Amlodipin (3 Wirkstoffe in 1 Tablette)
T2DM + RR + Herzinsuffizienz miserable Prognose (80 % Tod / 5 Jahre)
konsequente Therapie RR + BZ
(Sartane bei ACE-Hemmer Unverträglichkeit)
© Prof. Dr. B. Schwaab, 06/2019Bernhard Schwaab, Curschmann Klinik
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Complex PCI
Cutting edge DES
Intravascular imaging(OCT, IVUS)
Rotational atherectomy
Modified balloons
Advanced fluroscopy(clear stent)
Hemodynamic support (Impella)
G. Richardt, Segeberger Kliniken
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G. Richardt, Segeberger Kliniken
Aktuelle Praxis der TAVI: TAVI ist dem chir. Aortenklappenersatz in Studien klar überlegen ■ diese Erkenntnis wird die Versorgungslandschaft zugunsten der TAVI verändern.
■ verschiedene TAVI Klappentypen müssen in Vergleichsstudien weiterhin untersucht werden
■ neue TAVI-Indikationen zeichnen sich ab (asymptomatische AS, mittelgradige AS mit reduzierter Ventrikelfunktion, Aortenklappeninsuffizienz)
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2016 ESC / EAS Dyslipidemia Guidelines:
LDL-lowering treatment initiation?
Total CV risk(SCORE)%
LDL-C levels
< 70 mg / dL< 1.8 mmol / L
70 to < 100 mg / dL1.8 to 2.6 mmol / L
100 to < 155 mg / dL2.6 to 4.0 mmol / L
155 to < 190 mg / dL4.0 to 4.9 mmol / L
≥ 190 mg / dL≥ 4.9 mmol / L
< 1 No lipid intervention No lipid intervention No lipid intervention No lipid intervention Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled
Classa / Levelb 1 / C 1 / C 1 / C 1 / C 11a / A
≥ 1 to < 5 No lipid intervention No lipid intervention Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled
Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled
Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled
Classa / Levelb 1 / C 1 / C 11a / A 11a / A 1a / A
≥ 5 to < 10, or high-risk
No lipid intervention Lifestyle intervention, consider drug if uncontrolled
Lifestyle intervention and concomitant drug intervention
Lifestyle intervention and concomitant drug intervention
Lifestyle intervention and concomitant drug intervention
Classa / Levelb 11a / A 11a / A 11a / A 1a / A 1a / A
≥ 10, or very high-risk
Lifestyle intervention, consider drug
Lifestyle intervention and concomitant drug intervention
Lifestyle intervention and concomitant drug intervention
Lifestyle intervention and concomitant drug intervention
Lifestyle intervention and concomitant drug intervention
Classa / Levelb 11a / A 11a / A 1a / A 1a / A 1a / A
Table 5 Intervention strategies as a function of total cardiovascular risk and low-density lipoprotein cholesterol level
2016 ESC / EAS Dyslipidemia GuidelinesU. Landmesser, Charité
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JACC 2018 (in press)U. Landmesser, Charité
ACC / AHA Special Report CV Risk Assessment Figure 3. Algorithm of clinical approach to incorporate CAC measurement in risk assessment für borderline- and intermediate-risk patients.
10-Year Risk5 % – 7.5 % or 7.5 % – 20 %
Engage Patient in DiscussionRegarding Net Benefit cf Statin Therapy
Consider Risk-Enhancing Factors
Decision for No Drug Therapy
Decision for Drug Therapy
See 2018 Cholesterol ClinicalPractice Guideline
CAC = 0 AUCAC 2100 AU or 27th %ilefor age / sex / race / ethnicity
Consider CAC measurement. If performed:
CAC 1 – 99 AU and < 75th %ilefor age / sex / race / ethnicity
Subclinical atherosclerosis present; risk estimate similar. Repeat clinician- patient discussion with new information. Consider statin therapy now or
postone statin and consider repeat CAC in 5 years.
Below Threshol for Statin Benefit Consider avoiding or postponing drug
therapy.*
Abode Threshold for Statin Benefit Recommend statin therapy.
Patient Undecided or Clinical Unvertainty Regarding Net Benefit of Statin Therapy
Decision
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Adopted / modified from: Eur Heart J 2019; 40: 336-344Reiner Z, Laufs U, Cosentino F, Landmesser U.
Managment of CV Risk in Patients with Coronary DiseasePresent and Future Options for Personalised Managment
■ Live-style Interventions■ Initial Guideline-recommended Medical Therapy (e. g. DAPT, Intense Statin therapy, ACE-I / antihypertensive therapy, Beta-Blocker?, Aldo-Antagonist?)
Myocardial RiskVascular Risk
Lipid biology:■ LDL-C (new approach.)■ Trigl.-Rich Lip (TRL)■ Lipoprotein (a)
Platelets / Coagulation Immune Modulation■ CRP, IL-6 (CHIP)
Metabolic Risk■ HbA1c■ Type-2 Diabetes
Cardiac dysfunction■ Neprilysin Inh.■ Cardiac Repair
LDL-C: PCSK9 inhibition (AB, siRNA?)
TRL: Icosapent-Ethyl Fibrates ? ApoCIII AS?
Lp(a): Lp(a)-Antisens.?
■ Prolonged DAPT■ Low-dose Anticoag.
■ IL-1 beta Reduction■ Colchicin?■ Others?
■ SGLT2-inhibitors■ GLP-1 RA
■ ARNI?■ MN-BMCs?■ Cardi. Reg.?■ Others?
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HERZINSUFFIZIENZZusammenfassungModeration M. W. Bergmann
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Patientenpfade verstehen …
Dr. Jens Placke
Patient
Klinik
Hausarzt
HFU
Kardiologe
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Standard – erweiterungsfähig …?
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Multid
isziplinäres M
anagem
ent
Kö
rperliche (aero
be) B
eweg
ung
HTX / LVAD
(Digitalisglykoside)
CRT
Ivabradin (bei HF > 70 – 75 / trotz BB, und EF < 35 %)
LCZ 696 (Entresto®)
MRA
Diuretika
Beta-Blocker (NYHA I nach Myokartinfarkt)
ACE-Hemmer (ARB)
Dr. Jens Placke
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Unser Leistungsspektrum
Dr. Simone Müller
MitraClip, TAVI EKG, LZ-EKG, LZ-RRLinks- und Rechtsherz-
katheter (AKW)Angiologie und Gefäßchirurgie
WundmanagementLAA-Verschluss, PFO-Verschluss
TTE und TEE Myokardszintigrafie
Herzschrittmacher- und ICD-Therapie
Nuklearmedizin EPU CRT, Kardioversion
Herzchirurgie
Herzteam: Cardiologicum + AK St. Georg / AK Harburg
AK St. Georg, AK Harburg, UHZ
Herzteam: Cardiologicum + AK Wandsbek / AK Harburg, UHZ
AK WandsbekAK St. Georg, UHZ
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Hand in Hand
Dr. Simone Müller
■ V. a. AKUTE Kardiolog. Erkrankung■ Beginn Medikation■ Anruf im Cardiologicum Notfallsprechstunde■ Labor, Vorbefunde, Medikamentenplan,
Berichte, Fragestellungen mitgeben■ LZ-Therapie fortsetzen gerne in
Rücksprache mit uns
■ Schrittmachertherapie■ EPU■ Coro■ Information an HÄ und Cardiologicum
■ Herzkatheterlabor■ CRT-Implantation■ dringl. Schrittmacherimpl.■ EPU■ Klappentherapie■ Information an HÄ und Cardiologicum
■ Terminierung meist in der selben Woche■ Echokardiographie, Schnelltests■ Feste Kommunikationswege für
Coro / Schrittmacher/ EPU■ Information an Überweiserin / Überweiser■ Planung Therapiekonzept und ■ Anbindung an unsere Spezialsprechstunden
oder zurück an HAHausärzte
AsklepiosUHZ, AOZ
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Zusammenfassung – Unsere neue Terminstrategie und Versorgungskonzept
Dr. Simone Müller
Ausgangsituation: Schnelle Termine sind knapp. Dialog mit Hausärztinnen und Hausärzten
Ziel: Mehr dringliche bzw. Notfalltermine.
Kernbotschaften: ■ Terminvergabe stärker an der Risikosituation und der akuten Beschwerdesymptomatik (Brustschmerz / -Enge / Dyspnoe / Claudicatio) orientieren.
■ Reduktion v. Kontrolluntersuchungen von stabilen, beschwerdefreien Patienten ohne relevante Risikokonstellation. Qualitativ gute hausärztliche Betreuung vorhanden.
■ Keine Annahme von Patienten ohne Überweisung, Fragestellung auf Überweisung dokumentieren
Für diese Patienten bieten wir Ihnen unsere Arzthotline an, auf denen Sie die Patienten direkt anmelden können. Diese lautet: 040/33462-2323
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Dr. Simone Müller
Ihr Kontakt zu unsPatientenhotline für alle Standorte 040/33462-0
Arzthotline für alle Standorte 040/33462-2323
Invasiv-Hotline 040/181883-2728
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Prof. Schmöckel
Aorta ascendens- (A) vs. Aortenwurzelaneurysma (B)
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Czerny M et al. Eur J Cardiothorac Surg 2019; 55:133-62Prof. Schmöckel
Aortenbogenersatz
Insel-Reimplantation “Frozen Elephant Trunk”
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Tsagakis K et al., Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:397-404Prof. Schmöckel
Hybrid-OP-Konzept – Aortenzentrum
Direct admission to hybrid-OR with Aortic-Team waiting
Sternotoomy / pericardial drainage
Anesthesiologic monitoring + TEE + preparation fpr surgery
Invasive diagnostiv + maleperfusion repair distally
Aortic surgery
Aortic rupture, CPR Tamponade stable hemodynamics
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Prof. Schmöckel
LVAD Evolution
Thoratec Heart Mate III
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Conclusions
Dr. Simone Müller
■ HeartMate 3™ LVAD remains clinically superior when compared to the HeartMate II LVAD
■ HeartMate 3 LVAD demonstrates superior reliability with a lower proportion of pump replacement than the HeartMate II™ LVAD
■ HeartMate 3 LVAD patients continue to have a high survival rate with respect to RCT´s for an LVAD
■ The adverse events profile for HeartMate 3 LVAD included significantly lower rates of: ■ Pump thrombosis ■ All stroke, including disabling stroke ■ All bleeding events, including gastrointestinal bleeding
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Herzinsuffizienz: Möglichkeiten der Therapie
M. W. Bergmann, Christina Paitazoglou, Cardiologicum Hamburg
Es stehen uns meherere Evidenzbas. Lebensverlängernde Therapieoptionen zur Verfügung für HFrEFWas zuerst? Wichtig eine Leitlineinengerechte Stufentherapie, Basis med. HF TherapieBei fehlender Besserung Überlegung welche schraube drehen ??? Jedes Mal neu überlegen!QRS breit: CRTCOAPT: Erste mal dass eine Device Studie nicht nur die Symptome verbeseer hat, sondern auch harte Endpunkte (Mortalität, Hosp)
Device-therapy ICD / CRTHome-monitoring
CCM-therapy
TAVIMitraClip
Revaskularisierung (PCI)
Assist System
Klinische Studien
EntrestoEmpaglifozonFernijectProcoralam
AFiB: PVI
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SOP Herzinsuffizienz Cardiologicum
Christina Paitazoglou, Cardiologicum Hamburg
Es stehen uns meherere Evidenzbas. Lebensverlängernde Therapieoptionen zur Verfügung für HFrEFWas zuerst? Wichtig eine Leitlineinengerechte Stufentherapie, Basis med. HF TherapieBei fehlender Besserung Überlegung welche schraube drehen ??? Jedes Mal neu überlegen!QRS breit: CRTCOAPT: Erste mal dass eine Device Studie nicht nur die Symptome verbeseer hat, sondern auch harte Endpunkte (Mortalität, Hosp)In einer kleinen Arbeitsgruppe erstellen wir SOPs für das Netzwerk Cardiologicum:Hier ein Auszug aus der SOP Herzinsuffizienz dient als Leitfaden für eine stufengerechte Therapie
Dyspnoe NYHA ≥ II, KHK und / oder aterielle Hypertonie
Diagnose systolische / diastolische Herzinsuffizienz HFrEF, HFpEFDia
gnos
eTh
erap
ie
Echo EF (Simpson) < 45 %, E / E´ > 131, LVEDP erhöht 2, LVH, LA-Vergrößerung 3NT-proBNP > 125 pg / ml
Medikation HFrEF:■ AT1-Antagonist /
ACE Hemmer■ Beta-Blocker ■ Spironolacton ■ Schleifen-Diuretika
NYHA ≥ II:■ Entresto (BNP > 400 pg / ml)■ Procoralan ■ Studie VICTORIA
(Vericiguat)■ Studie Dapa HF (SGLT2)
Intervention HFrEF:■ KHK Revaskularisierung NYHA ≥ II:■ MitraClip EROA > 0,2 qcm ■ TAVI los gradient? ■ VHFli-ablation (PVI?)■ SCIENCE Studie Stammzelle
Intervention HFpEF:Studie Shunt-Device(Occlutech / Corvea)
Medikation HFpEF:Komorbiditäten (HT / VHF)■ AT1-Antagonist /
ACE Hemmer
■ Ca-Antagonist■ Spironolaction
Definition nach ESC / 2016:HFrEF EF < 40 %HFpEF EF < 50 %
Intervention HFrEF:■ KHK Revaskularisierung NYHA ≥ II:■ MitraClip EROA > 0,2 qcm ■ TAVI los gradient? ■ VHFli-ablation (PVI?)■ SCIENCE Studie Stammzelle
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Diastolische Herzinsuffizienz: Therapieansätze
Christina Paitazoglou, Cardiologicum Hamburg
Was für Therapieansätze gibt es bei HFpEF?1. Basistherapie (wie HFrEf) ist medikamentös
Am wichtigsten: hypertonie-Einstellung (meiste Pat inadequat) + Komorbiditäten behandeln 2. Spezifische Therapie3. Neuer Ansatz zur Senkung des LAP ist:
Interatrailer Shunt wird derzeit in klinischen Studien getestet = Kleines Fenster / Loch im Vorhofseptum! Idee kommt von diversen Beobachtungen: z. B. Lutembacher Syndrom: Pat mit MS und gleichzeitig ASD haben weniger HF Symptome ■ ASD Verschluß plötzlicvh bei Erw HF ■ LAP Messsonde zur Steuerung der Therapie weniger HF Symptome
SENKUNG LINKS-ATRIALER DRUCK
BASISTHERAPIEHypertonie Einstellung Komorbiditäten behandeln (KHK, Diabetes)
INTER-ATRIALER SHUNTLinks / Rechts Shunt auf Vorhofebene (experimenteller Ansatz, klinischer Benefit wird in laufenden Studien geprüft)
Hasenfuss et al (2016) A multicentre, open-label, single-arm, phase 1 trial.“ Lancet 387(10025): 1298-1304
SPEZIFISCHE THERAPIEA) Spironolacton
TOPCAT Trial / Post-hoc Analyse (Phase III, N=3448) Pfeffer et al., TOPCAT trial. Circulation, 2015 Jan 6
B) Sacubitril / Valsartan (Entresto) Paramount HF Trial (Phase II, N=261) Solomon SD et al. Lancet 2012
PARAGON HF Trial (Phase III, N=4600) 09/19 Solomon SD et al. JACC Heart Fail 2017 (Design)
Pharmakologisch Interventionell
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Interatriale Shunt Devices in klinischer Erforschung
Christina Paitazoglou, Cardiologicum Hamburg
IASD device Corvia
AFR deviceOcclutech
V-Wave deviceV-Wave Medical
3 Interatriale Devices (Shunt eröffnen und offen halten) werden in klinischen Studien getestetLi: Von Corvia (IASD USA) am meisten klinisch erprobt Pat mit reiner HfpEF = Metalgerüst selbstexpandierend –REDUCE LAP Trials (nehmen wir auch teil)Re: V-Wave-Device (Israel): Mitte eine Schweineklappe (Pat mit HFrEF und LAP), Shuntprobleme (Klappe Sklerosiert / Thrombosiert) in einer Studie, Device modifiziertMitte: AFR / Occlutech Device (Standorte Jena, Türkei, Schweden): Besonderheit weich / bruach eine BAS vorweg
derzeit getestet in einer Europäischen Pilot-Studie AFR-PRELIEVE Wir hatten das Privileg die europäischen ersten 3 Monats Daten auswerten zu dürfen und haben sie in Paris Vorgestellt als LBT und simultane Publikation
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VORHOFFLIMMERN / SCHLAGANFALLZusammenfassungModeration M. W. Bergmann
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Falsche NOAK Dosis
Prof. Marquardt, AK St. Georg
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0 %
empfolene Dosierung
nicht empfohlene niedrigere Dosierung21,1 %
72,3 %
6,6 %
15,7 %
83,0 %
1,2 %
28,5 %
70,2 %
1,3 %
Rivaroxaban(N = 4490)
Dabigatren(N = 2359)
Apixaban(N = 3283)
nicht empfohlene höhere Dosierung
Modifiziert nach: Camm J, ESC 2018.
Ref: Referenz HR: Hazard Ratio KI: Konfidenzintervall
GARFIELD-AF REGISTERÜber- und Unterdosierung NOACs und Outcome
■ Trend zu erhöhter Gesamtmortalität bei nicht empfohlener Dosierung
Outcome Parameter adjustierte HR 95 % KI
Gesamtmortalität empfohlene Dosierung 1 (ref)
niedrigere Dosierung 1.51 1.16 – 1.96
höhere Dosierung 1.57 0.97 – 2.56
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Prof. Marquardt, AK St. Georg
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
ANTICOAGULATE
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Zusammenfassung
Prof. Willems, AK St. Georg
VT / VES
■ Katheterablation „first line“ bei idiop.VT/sympt. n.s.VT/VES
■ Katheterablation (3D - Mapping) bei SHD: ■ Reduktion der VT-Rezidive, bisher kein Einfluss auf Mortalität ■ Deutlich frühere Ablation (“prophylaktisch“?)
AF
■ CA im Vergleich zu AA: NW idem, effektiver, vereinfacht (OAK)
■ Möglichkeit (!) der frühen AF Ablation für alle sympt. AF Formen
■ AF und CHF: Indiv. Indikation z. B. (“recent onset”) CHF “related to AF”
■ ? Echter prognostischer Effekt, asympt. AF, initiale Tx ?
„There is no current indication for catheter ablation to prevent cardio- vascular outcomes (or desired withdrawal of anti-coagulation), or to reduce hospitalization“
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
EHRA / HRS 2018 AF Ablation Guidelines
HRS/EHRA/ECAS, Heart Rhythm 2018 Prof. Willems, AK St. Georg
Paroxysmal AF
AADrugs
AADrugs
AADrugs
CatheterAblation
CatheterAblation
CatheterAblation
LongstandingPersistent AF
Symtomatic AF
Persistent AF
1 2A 2B
2B2A2A
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Discontinuation rates with NOACs is exactly the same! NOACs werden genauso häufig abgesetzt!
AJC 110:453, 2012Prof. Sievert, AK St. Georg
40
35
30
25
20
15
10
5
0
RE-LY
NOAC
DabigatranNEJM 2009;361:1139-51
ApixabanNEJM 2011;365:981-92
RivaroxabanNEJM 2011;365:883-91
EdoxabanNEJM 2013;369:22
Warfarin
ARISTOTLE ROCKET-AFENGAGE-AF TIMI 48
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
Vorhofflimmern
Prof. Sievert, AK St. Georg
■ Bei Vorhofflimmern Antikoagulation ■ Primär NOACs
■ Bei Kontraindikationen und / oder Blutungskomplikationen: ■ Vorhofohrverschluss!
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
2017 und 2018 zeigten 4 randomisierte Studien einen signifikanten Vorteil des PFO-Verschlusses
Prof. Sievert, AK St. Georg
■ RESPECT
■ CLOSE
■ REDUCE
■ Defense-PFO
ENDLICH!
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
Nach diesen randomisierten Studien:
Prof. Sievert, AK St. Georg
■ Es gibt keinen “kryptogenen Insult” bei einem Patienten mit einem PFO! ■ Richtig muss es heißen “Insult infolge eines PFO”
■ Der PFO- Verschluss ist sehr effektiv
■ Eine Antikoagulation / Antiaggregation ist keine Alternative!
■ Es ist jetzt klar, dass PFO Patienten nicht erst nach Jahrzehnten, sondern schon nach wenigen Jahren vom PFO-Verschluss profitieren
■ Der PFO-Verschluss ist eine Klasse IA Empfehlung
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
VHF Schlaganfall Prophylaxe: Verschluß des linken Vorhofohres
Christina Paitazoglou, Cardiologicum Hamburg
Zum Abschluss THEMAWECHSEL: Zum Thema LAA Verschluss Bei Pat mit hohem Blutungsrisiko und VHF / Indikation zur OAK: ein falsches OAK Underdosing bietet nur eine Scheinsicherheit vor Schlaganfall, LAAO ist eine Option:
Derzeit leider nur aufgrund der Datenlage IIB IndikationWir haben 3 große Studien zu dem Thema am laufen / anbahnen:■ Pat. mit abs KI OAK (FDA Studie)■ Pat. mit Erh Blut Risiko (Inve Int S carite)■ Pat. Einfach nur LAA-Indikation (Observ Studie mit dem neuesten Watchm-Device)
E-mail: [email protected] / [email protected]
KLINISCHE STUDIEN IM CARDIOLOGICUM
ASAP TOO TRIAL CLOSURE AF TRIAL FLXIBILITY TRIAL
Absolute Kontraindikation orale Antikoagulation
Erhöhtes Blutungsrisiko Indikation LAA Verschluss
■ FDA Zulassungsstudie / Watchman, Boston Scientific
■ 1:1Randomisation (LAAO: none)
■ ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02928497
■ Investigator initiierte Studie, Sponsor Charite Universität, Berlin
■ 1:1 Randomisation (LAAO:OAK)
■ ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03463317
■ Watchman FLX / Boston Scientific, Post CE mark, prospektive nicht random. Observationsstudie
■ ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02654470
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
DIABETES / pAVKZusammenfassungModeration M. W. Bergmann
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
Blu
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Multimodale Therapie
Dr. Kröger
Modifiziert nach: 1. Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes – Langfassung, 1. Auflage. Version 4. 2013. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-001g.html (abgerufen am 31.03.2016); 2. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2016; 37:2999-3058; 1. Williams B, et al. Eur Heart J 2018; 39:3021-104.
BMI, Body-Mass-Index; CV, kardiovaskulär; DM, Diabetes mellitus; LDL, low density lipoprotein.
Die vier Säulen der Diabetestherapie
HbA1c1
6,5 – 7,5 %individuell vereinbart
Körpergewichtsreduktion1
bei BMI 27 – 35: ~5 %bei BMI > 35: >10 %
Blutdruck3
< 140/80 mmHg, aber nicht niedriger als 120/70 mmHg
LDL-Cholesterin2 DM: < 100 mg / dL (< 2,6 mmol/L)
DM + CV-Risiko: < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L)
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
SGLT-2 Inhibitoren bei HINeue Erkenntnisse aus der DECLARE-TIMI 58-Studie
Dr. Kröger
Dapagliflozin ist nicht zugelassen zur Reduktion von HHI, renalen Risiken oder MACE.ASCVD, atherosklerotische CV-Erkrankung; CV, kardiovaskulär; HHI, Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz; HI, Herzinsuffizienz; MACE, schwerwiegendes unerwünschtes CV-Ereignis (major adverse cardiovascular event); MI, Myokardinfarkt; NNT, number needed to treat; T2DM, Typ 2 Diabetes mellitus.
Modifiziert nach: 1. Verma S and McMurray JJV, Circulation 2019; doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040514; [Epub ahead of print]; 2. Furtado RHM, et al. Circulation 2019; doi 10.1161/circulationaha.119.039996; [Epub ahead of print].
Wirksamkeit von Dapagliflozin 10 mg vs. Placebo1,2 MACE HHI / CV-Tod Renale Protektion
MI vor < 2 Jahren
MI in der Vorgeschichte
ASCVD ohne MI in der Vorgeschichte
Primärprävention
–
NNT4 Jahre = 39 NNT4 Jahre = 53
–
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
Aktuelle Empfehlungen der DDG und ADA/EASD: Praktische Tips zum Umgang mit SGLT2-Inhibitoren
Dr. Kröger
Fournier: Interestingly, the authors reported an updated number of cases identified by FDA: 55 cases between March 2013 and January 2019, a significant increase from the 12 initially reported by the FDA last August for the time period of March 2013 to May 2018. It‘s unclear if the 43 new cases occurred between May 2018 and January 2019 alone or if additional past cases were identified in the study. Of the 55 cases, all required surgical debridement, eight had fecal diversion surgery, two required lower extremity amputations, and three patients died. The study also notes 19 cases of Fournier‘s gangrene associated with other diabetes drugs between 1984 and January 2019 (a much wider timeline): 8 with metformin, 6 with insulin glargine, 2 with mealtime insulins, 2 with sitagliptin/metformin combos, and 1 with dulaglutide. We note that diabetes is the most common comorbidity and a known risk factor for Fournier‘s gangrene, reported to be present in 20 % – 70 % of patients with the infection.
Referenz: Landgraf R et al. Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S144–S165; Fachinformation Empagliflozin, Dapagliflozin, Ertuglifluzin.
■ Absetzen von SGLT2-Inhibitoren 24 Stunden vor einer größeren elektiven Operation
■ Unmittelbarer Stopp der SGLT2-Hemmer-Therapie bei Notfällen, wieder ansetzen erst nach Stabilisierung des Patienten
■ Insulin nicht plötzlich absetzen oder drastisch reduzieren bei Kombination mir SGLT2-Inhibitoren
■ Vermeidung ketogener / extrem kohlehydratarmer Kostformen und eines exzessiven Alkoholkonsums
■ Bei entsprechender Symptomatologie an die Möglichkeit einer Ketoazidose denken und eine entsprechende Diagnostik einleiten
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Auswahl der glukosesenkenden Therapie bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung oder chronischer Nierenerkrankung
Dr. Kröger
Fußnoten:1. Erwiesener CV-Vorteil heißt, die Substanz hat eine Indikation zur Reduktion von CV-Ereignissen. Für GLP-1 RA ist die stärkste Evidenz für Liraglutid > Semaglutid > Depot-Exenatide. Für SGLT-2i ist die Evidenz moderat stärker für
Empagliflozin > Canagliflozin2. SGLT-2i unterscheiden sich regional und in der Substanz bezüglich des angegebenen eGFR-Niveaus zur Therapieinitiation und weiteren Anwendung3. Sowohl Empagliflozin, als auch Canagliflozin haben eine Reduktion der HI und der CKD-Progression in kardiovaskulären Endpunktstudien gezeigt4. Für Insulin degludec oder Insulin glargin U100 wurde CV-Verträglichkeit gezeigt5. Niedrige Dosierungen sind möglicherweise besser verträglich, allerdings weniger bezüglich Auswirkungen auf CVD untersucht6. SH der nächsten Generation mit niedrigerem Risiko für Hypoglykämien auswählen
ASCVD, atheroskeloritsche kardiovaskuläre Erkrankung; CKD, chronische Nierenerkrankung; CV, kardiovaskulär; CVOT, kardiovaskuläre Endpunkt-Studien; DPP-4i, Dipeptidylpeptidase- 4-Inhibitor; eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; GLP-1 RA, Glukagon-like-Peptide-1-Rezeptoragonist; HI, Herzinsuffizienz; SGLT-2i, Natrium-Glukose-Contransporter-2-Inhibitor; SH, Sulfonylharnstoff; TZD, Thiazolidindion.
Modifiziert nach: Davies MJ, et al. Diabetes Care 2018; doi 10.2337/dci18-0033; [Epub ahead of print].
GLP-1 RA mit erwiesenem CV-Vorteil1
BEVORZUGT SGLT-2i mit Nachweis der Reduktion von HI und/oder CKD-Progression in CVOT, bei adäquater eGFR3
ODER Wenn SGLT-2i nicht vertragen oder kontraindiziert oder eGFR nicht ausreichend2, GLP-1 RA mit
erwiesenem CV-Vorteil zufügen1
Falls weitere Intensivierung erforderlich oder GLP-1 RA oder SGLT-2i unverträglich, Substanz mit CV-Verträglichkeit wählen:
■ Bei HI, TZD vermeiden
Substanzen mit erwiesener CV-Verträglichkeit auswählen:
■ Wirkstoff der anderen Substanzklasse mit CV-Vorteil in Erwägung ziehen (GLP-1 RA oder SGLT-2i)1
■ DPP-4i, falls nicht unter GLP-1 RA
■ Basalinsulin4
■ TZD5
■ SH6
■ Wirkstoff der anderen Substanzklasse mit CV-Vorteil in Erwägung ziehen1
■ DPP-4i (nicht Saxagliptin) bei HI (falls nicht unter GLP-1 RA)
■ Basalinsulin4
■ SH6
Wenn HbA1c über Ziel Wenn HbA1c über Ziel
SGLT-2i mit erwiesenem CV-Vorteil1,
bei adäquater eGFR2
Überwiegend ASCVD Überwiegend HI oder CKD
Entweder / oder
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Antidiabetika: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
Dr. Kröger
1. Fachinformation Glucophage®, Stand April 2017; 2. Nationale VersorgungsLeitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter – Langfassung, 1. Auflage. Version 5. 2010, zuletzt verändert: Mai 2013. [http://www.diabetes.versorgungsleitlinien.de; abgerufen am 20.08.2015]; 3. Fachinformation Glimepirid-Ratiopharm®, Stand Februar 2014; 4. Fachinformation Glurenorm®, Stand Dezember 2014; 5. Fachinformation Januvia®, Stand Mai 2018; 6. Fachinformation Xelevia®, Stand Mai 2018; 7. Fachinformation Onglyza®, Stand Juni 2017; 8. Fachinformation BYETTA®, Stand August 2017; 9. Fachinformation Victoza®, Stand Juli 2017; 10. Fachinformation Trulicity®, Stand Juli 2018; 11. Fachinformation Jardiance®, Stand Mai 2018; 12. Fachinformation Forxiga®, Stand Oktober 2017.
ESRD, terminale Niereninsuffizienz; GFR, glomeruläre Filtrationsrate; NVL, Nationale Versorgungsleitlinie. Diese Zusammenstellung dient nur als Orientierungshilfe. Bitte lesen Sie die aktuelle Version der jeweiligen Fachinformation.
Maximale Tagesdosis GFR 60 – 89 mL / min / 1,73 m2
GFR 30 – 59 mL / min / 1,73 m2
GFR < 30 mL / min / 1,73 m2
ESRD / Dialyse < 15 mL / min / 1,73 m2
Metformin1 3.000 mg (als 2 – 3 Dosen pro Tag)
1.000 mg (GFR 30 – 44)2.000 mg (GFR 45 – 59)
Nicht empfohlen Nicht empfohlen
Glimepirid2,3 1x 1 – 3 mg Kumulationsneigung Dosisreduktion NVL: nicht empfohlen
Nicht empfohlen Nicht empfohlen
Gliquidon4 Glurenorm Dosisreduktion Dosisreduktion Kumulationsneigung Nicht empfohlen
Sitagliptin Januvia5
Xelevia6
1x 100 mg 1x 50 mg 1x 25 mg Dosisreduktion
Saxagliptin7 Onglyza 1x 5 mg 1x 2,5 mg 1x 2,5 mg Nicht empfohlen
Exenatide8 Byetta 2x 10 µg 2x 10 µg (Dosiseskalation konservativ)
Nicht empfohlen Nicht empfohlen
Liraglutide9 Victoza 1x 1,2 – 1,8 mg 1x 1,2 – 1,8 mg 1 x 1,2 – 1,8 mg Nicht empfohlen
Dulaglutide10 Trulicity 1,5 mg 1x / Woche 1,5 mg 1x / Woche 1,5 mg 1x / Woche Nicht empfohlen
Empagliflozin11 Jardiance 1x 25 mg Bis GFR 45 mL / min: 1x 10 mg Keine Neueinstellung
Nicht empfohlen Nicht empfohlen
Dapagliflozin12 Forxiga 1x 10 mg Nicht empfohlen Nicht empfohlen Nicht empfohlen
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Zusammenfassung der neuen Leitlinien:
Dr. Kröger
Referenz: Davies MJ et al. Diabetologia 2018; 61(12): 2461–98; Landgraf R et al. Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S144–S165
■ Der Patient steht mit seinen individuellen Begleiterkrankungen und persönlichen Bedürfnissen im Mittelpunkt – es sollten gemeinsame Entscheidungen und Ziele angestrebt werden
■ Diabetes früh erkennen, schulen und behandeln
■ Bei Patienten mit einem hohen kardiovaskulären oder renalem Risiko sollten primär Substanzen eingesetzt werden, die nachweislich kardiovaskuläre Erkrankungen und Mortalität reduzieren
■ Eine frühe Kombinationstherapie kann bei einem HBA 1 c ≥ 1,5 % über dem individuellen Zielwert begonnen werden.
■ Kombinationstherapien oraler / inkretinbasierter Therapien stehen im Fokus vor einer Insulintherapie, die in vielen Fällen im Verlauf der Erkrankung erforderlich ist
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S3-Leitlinie pAVK Algorithmus
Dr. G. SchmidtS3-Leitlinie PAVKDiagnostik,Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit AWMF-Registernummer 065-0023
Algorithmus zur Diagnostik der peripheren arteriellen VerschlusskrankheitABI, Knöchel-Arm-Index; ce-MRA, kontrastmittelunterstützte Magnetresonanzanagiographie; CO2-Angio, Kohlendioxid-Angiographie; CT-A, computertomographische Angiographie; FKDS, farbkodierte Duplexsonographie; i a. DSA, interaterielle digitale Subtraktionsangiographie; PTA, perkutane transminale Angiographie; NI, Nikotininkarenz
BasisuntersuchungAnamnese, klinische Untersuchung
ABI-Messung in Ruhe
Alle Pulse tastbarABI 0,9 – 1,3
keine Beschwerdenkeine weiteren Untersuchungen
abgeschwächte / fehlende PulseABI < 0,9; Mediasklerose
Beschwerden oder Symptome
FKDS der Aorta und der Becken-Beinarterien
symptomaorientierte Therapieplanung
aussagefähiger Befund
bei fortgeschrittener NIce-MRA, ggfs. CT-A
i. a. DSA bei komplexem Befundzur Opertationsplanung
i. a. DSA bei komplexem Befundzur Opertationsplanung
i. a. DSA selektiv
in PTA-Bereitschaft
kein eindeutiger Befund
1. Schritt
2. Schritt
3. Schritt
4. Schritt
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Interpretation des Knöchel-Arm-Index
Dr. G. Schmidt
< 0,5: hochgradige Perfusionsminderung
0,5 – 0,75: mittelgradige Perfusionsminderung
0,75 – 0,9: geringgradige Perfusionsminderung
0,9 – 1,0: Grenzbereich
> 1,0: Normalbefund
> 1,3: Verdacht auf Mediasklerose
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
Zusammenfassung
Dr. G. Schmidt
■ Die pAVK ist Manifestation und Indikator einer schweren diffusen und generalisierten Atherosklerose
■ Diabetes mellitus ist nach dem Rauchen der wesentliche Risikofaktor für Manifestation und Progression der pAVK
■ Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie ist eine konsequente Diagnostik und Revaskularisation erforderlich
■ Das Restenoserisiko nach Intervention ist bei Pat. mit Niereninsuffiziens und / oder Diabetes mellitus signifikant erhöht
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Der diabetische Fuß – Pathomechanismus
Prof. Köppel
Neuropathie
Mechanische Faktoren
Durchblutungs- störungen
Infektionen / Nekrosen
Stoffwechsel- Faktoren
Blut- Eigenschaften
Hamburger Herzkreislauftag 2019HHKT interaktiv
Distale arterielle Gefäßrekonstruktionen
Prof. Köppel
Behandlungsprinzip: I – R – A – N
I nfektkontrolle, Entlastung, Stoffwechseleinstellung
R evaskularisation
A mputation, wenn nötig – so begrenzt wie möglich
N achsorge und Prophylaxe
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Fazit für die Praxis
Prof. Köppel
Die „gefäßchirurgische Versorgung“ bei diabetischem Fußsyndrom ...
■ ist Teil einer multidimensionalen und -disziplinären Strategie, die viel Erfahrung und ein optimales Timing voraussetzt
■ besitzt auch weiterhin einen sehr hohen Stellenwert und wird durch interventionelle Verfahren ergänzt
■ „individualisierte Therapieentschiedung“, hat Extremitätenerhalt und Lebensqualität als Ziel
Senkung der Amputationsrate um 50 – 80 % möglich!!!