Zollinger | Atlas de Cirurgia

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ATLAS DE CIRURGIA

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Copyright © by Editora Guanabara Koogan Ltda.

O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas cientí�ca, técnica e pro�ssional.

Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de pro �ssionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma-gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.

Nossa missão é prover o melhor conteúdo cientí�co e distribuí-lo de maneira �exível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livrei-ros, funcionários, colaboradores e acionistas.

Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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Robert M. Zollinger, Jr., MD, FACSProfessor Emeritus, Department of Surgery, Case Western Reserve University School of Medicine and University Hospitals;

anteriormente, Instructor in Surgery, Harvard Medical School and the Peter Bent Brigham Hospital

E. Christopher Ellison, MD, FACSAssociate Vice-President for Health Sciences e Vice-Dean for Clinical Affairs, Robert M. Zollinger Professor and

Chair of Surgery, The Ohio State University College of Medicine

Ilustrações para a Nona Edição por

Marita Bitans e Jennifer Smith

Ilustrações para as Edições Anteriores por

Marita Bitans, Jennifer Smith, Carol Donner,Mildred Codding, Paul Fairchild e William Ollila

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NOTA DA EDITORA: A área da saúde é um campo em constante mudança. As normas de segurança padronizadas precisam ser obedecidas; contudo, à medida que as novas pesquisas ampliam nossos conhecimentos, tornam-se necessárias e adequadas modificações terapêuticas e medicamentosas. Os autores desta obra verificaram cuidadosamente os nomes genéricos e comerciais dos medicamentos mencionados, bem como conferiram os dados referentes à posologia, de modo que as informações fossem acuradas e de acordo com os padrões aceitos por ocasião da publicação. Todavia, os leitores devem prestar atenção às informações fornecidas pelos fabricantes, a fim de se certificarem de que as doses preconizadas ou as contraindicações não sofreram modificações. Isso é importante, sobretudo em relação a substâncias novas ou prescritas com pouca frequência. Os autores e a editora não podem ser responsabilizados pelo uso impróprio ou pela aplicação incorreta do produto apresentado nesta obra.

Os autores e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

Ilustrações da capa: Ilustração superior: Ressecção anterior do retossigmoide: Anastomose lateroterminal (Baker) (Prancha 85, Figura 10a). Ilustração inferior: Reconstrução femoropoplítea (Prancha 163, Figura 9).

Traduzido deTranslation of the ninth edition in English ofZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONSOriginal edition copyright © 2011 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved. Previous editions copyright © 2003, 1993 by The McGraw-Hill Companies, Inc.ISBN 978-0-07-160226-6

Portuguese edition copyright © 2012 byEditora Guanabara Koogan Ltda. All rights reserved.

Direitos exclusivos para a língua portuguesaCopyright © 2012 byEDITORA GUANAbARA kOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional

Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora.

Travessa do Ouvidor, 11Rio de Janeiro, RJ CEP 20040-040Tels.: 21–3543-0770 / 11–5080-0770Fax: 21–[email protected]

Editoração Eletrônica:

CIP-bRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

Z77z Zollinger, Robert Milton Zollinger, atlas de cirurgia / Robert M. Zollinger, Jr., E. Christopher Ellison ; ilustrações por Marita Bitans... [et al.] ; [revisão técnica José Carlos Vinháes ; tradução Marcio Castro Borges]. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2012. il. ; 25 × 35,5 cm

Tradução de: Zollinger’s atlas of surgical operations, 9th ed.Inclui índiceISBN 978-85-277-1907-0

1. Técnicas operatórias – Atlas. 2. Operações cirúrgicas – Atlas. 3. Cirurgia – Atlas. I. Ellison, E. Christopher. II. Título. III. Título: Atlas de cirurgia. 11-3930. CDD: 617.91 CDU: 616-089

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Revisão TécnicaJosé Carlos Vinháes

Chefe da 15a Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa daMisericórdia do Rio de Janeiro. Professor Titular de Clínica Cirúrgica

da Escola Médica da Universidade Gama Filho

TraduçãoMarcio Castro borges

Chefe de Clínica da 15a Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa daMisericórdia do Rio de Janeiro. Membro Associado do Colégio

Brasileiro de Cirurgiões

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vii

Capítulo I Técnica Operatória 1Capítulo II Anestesia 5Capítulo III Preparo Pré-operatório e Assistência

Pós-operatória 9Capítulo IV Cirurgia Ambulatorial 15

ANATOMIA CIRÚRGICAPRANCHA 1 Suprimento Sanguíneo Arterial das Vísceras

Abdominais Superiores 18 2 Suprimento Venoso e Linfático das Vísceras

Abdominais Superiores 20 3 Anatomia do Intestino Grosso 22 4 Anatomia da Aorta Abdominal e Veia Cava

Inferior 24

OPERAÇÕES GASTRINTESTINAISPRANCHA 5 Laparotomia, Abertura 28 6 Laparotomia, Fechamento 30 7 Laparotomia, Fechamento 32 8 Laparotomia, Fechamento 34 9 Gastrostomia 36 10 Gastrostomia Endoscópica Percutânea – GEP 38 11 Fechamento de Perfuração – Abscesso Subfrênico 40 12 Gastrojejunostomia 42 13 Gastrojejunostomia 44 14 Piloroplastia – Gastroduodenostomia 46 15 Piloroplastia com Grampeador 48 16 Vagotomia 50 17 Vagotomia, Acesso Subdiafragmático 52 18 Vagotomia, Acesso Subdiafragmático 54 19 Hemigastrectomia, Operação de Billroth I 56 20 Hemigastrectomia, Operação de Billroth I 58 21 Hemigastrectomia, Billroth I com Grampeador 60 22 Hemigastrectomia, Billroth I com Grampeador 62 23 Gastrectomia, Subtotal 64 24 Gastrectomia, Subtotal 66 25 Gastrectomia, Subtotal 68 26 Gastrectomia, Subtotal 70 27 Gastrectomia, Subtotal – Omentectomia 72 28 Gastrectomia, Operação de Polya 74 29 Gastrectomia, Operação de Hofmeister 76 30 Hemigastrectomia, Billroth II, com Grampeador 78 31 Gastrectomia Total 80 32 Gastrectomia Total 82 33 Gastrectomia Total 84 34 Gastrectomia Total 86 35 Gastrectomia Total 88 36 Gastrectomia Total 90

conteúdo 37 Gastrectomia Total, com Grampeador 92 38 Gastrectomia Total, com Grampeador 94 39 Gastrojejunostomia, Y de Roux 96 40 Gastrojejunostomia, Y de Roux 98 41 Fundoplicatura 100 42 Fundoplicatura 102 43 Fundoplicatura, Laparoscópica 104 44 Fundoplicatura, Laparoscópica 106 45 Derivação Gástrica, Y de Roux, Laparoscópica 108 46 Banda Gástrica Ajustável, Laparoscópica 110 47 Intestino Delgado, Ressecção de 112 48 Intestino Delgado, Ressecção do, com

Grampeador 114 49 Intestino Delgado, Ressecção do, com

Grampeador 116 50 Enteroenterostomia, com Grampeador 118 51 Enterostomia 120 52 Piloromiotomia – Intussuscepção 122 53 Diverticulectomia de Meckel 124 54 Apendicectomia 126 55 Apendicectomia 128 56 Apendicectomia, Laparoscópica 130 57 Anatomia Cirúrgica do Intestino Grosso 132 58 Ileostomia, em Alça 134 59 Colostomia, Transversa 136 60 Colostomia, Fechamento de 138 61 Anastomose Colônica, com Grampeador 140 62 Colectomia, Direita 142 63 Colectomia, Direita 144 64 Colectomia, Direita Laparoscópica 146 65 Colectomia Esquerda, Anastomose

Terminoterminal 148 66 Colectomia Esquerda, Anastomose

Terminoterminal 150 67 Colectomia, Esquerda Laparoscópica 152 68 Colectomia, Esquerda Laparoscópica 154 69 Ressecção Abdominoperineal 156 70 Ressecção Abdominoperineal, Excisão

Mesorretal Total 158 71 Ressecção Abdominoperineal, Excisão

Mesorretal Total 160 72 Ressecção Abdominoperineal 162 73 Ressecção Abdominoperineal – Ressecção

Perineal 164 74 Ressecção Abdominoperineal – Ressecção

Perineal 166 75 Colectomia Total e Proctocolectomia Total 168 76 Colectomia Total e Proctocolectomia Total 170 77 Colectomia Total e Proctocolectomia Total 172 78 Colectomia Total e Proctocolectomia Total 174 79 Colectomia Total e Proctocolectomia Total 176

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80 Ressecção Anterior do Retossigmoide: Anastomose Terminoterminal 178

81 Ressecção Anterior, com Grampeador 180 82 Ressecção Anterior, com Grampeador 182 83 Ressecção Anterior do Retossigmoide:

Anastomose Lateroterminal (Baker) 184 84 Ressecção Anterior do Retossigmoide:



Anastomose Lateroterminal (Baker) 190 87 Anastomose Ileoanal 192 88 Anastomose Ileoanal 194 89 Anastomose Ileoanal 196 90 Colecistectomia, Laparoscópica 198 91 Técnica Aberta de Hasson, Laparoscópica 200 92 Colecistectomia, Laparoscópica 202 93 Colecistectomia, Laparoscópica 204 94 Colecistectomia, Laparoscópica 206 95 Colecistectomia, Método Retrógrado 208 96 Colecistectomia, Método Retrógrado 210 97 Colecistectomia, Método Retrógrado 212 98 Coledocostomia 214 99 Coledocostomia, Acesso Transduodenal 216 100 Coledocoduodenostomia 218 101 Colecistectomia – Colecistectomia Parcial 220 102 Colecistostomia – Coledocoplastia 222 103 Coledocojejunostomia – Anastomose

Terminoterminal 224 104 Tumor na Bifurcação do Canal Hepático

(Klatskin), Ressecção de 226 105 Tumor na Bifurcação do Canal Hepático

(Klatskin), Ressecção de 228 106 Tumor na Bifurcação do Canal Hepático

(Klatskin), Ressecção de 230 107 Colecistogastrostomia – Biopsia Hepática 232 108 Fígado, Anatomia e Ressecções do 234 109 Tumor Hepático, Excisão Local

(Ressecção Não Anatômica) 236 110 Hepatectomia, Direita

(Segmentos 5, 6, 7, 8 ± Segmento 1) 238 111 Hepatectomia, Direita

(Segmentos 5, 6, 7, 8 ± Segmento 1) 240 112 Hepatectomia, Esquerda

(Segmentos 2, 3, 4 ± Segmento 1) 242 113 Hepatectomia, Esquerda

(Segmentos 2, 3, 4 ± Segmento 1) 244 114 Hepatectomia, Direita, Alargada

(Segmentos 4, 5, 6, 7, 8 ± Segmento 1) 246 115 Hepatectomia, Direita, Alargada

(Segmentos 4, 5, 6, 7, 8 ± Segmento 1) 248 116 Pâncreas, Drenagem do Cisto ou Pseudocisto 250 117 Pâncreas, Drenagem do Cisto ou Pseudocisto 252 118 Pâncreas, Drenagem do Cisto ou Pseudocisto 254 119 Pancreatojejunostomia

(Operação de Puestow-Gillesby) 256 120 Pancreatojejunostomia



(Operação de Puestow-Gillesby) 262

123 Pancreatojejunostomia (Operação de Puestow-Gillesby) 264

124 Pancreatojejunostomia (Operação de Puestow-Gillesby) 266

125 Pâncreas, Ressecção da Cauda do 268 126 Pâncreas, Ressecção da Cauda do 270 127 Pâncreas, Ressecção da Cauda do 272 128 Pâncreas, Ressecção da Cauda do, com

Preservação Esplênica, Laparoscópica 274 129 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) 276 130 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) 278 131 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) 280 132 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) 282 133 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) 284 134 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) 286 135 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) 288 136 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) 290 137 Pancreatoduodenectomia (Operação de Whipple) 292 138 Pancreatectomia, Total 294 139 Pancreatectomia, Total 296 140 Pancreatectomia, Total 298

OUTRAS OPERAÇÕES ABDOMINAISPRANCHA 141 Esplenectomia 302 142 Esplenectomia 304 143 Esplenectomia, Laparoscópica 306 144 Esplenectomia, Laparoscópica 308 145 Preservação Esplênica 310 146 Suprarrenalectomia, Bilateral 312 147 Suprarrenalectomia, Bilateral 314 148 Suprarrenalectomia, Laparoscópica Esquerda 316 149 Suprarrenalectomia, Laparoscópica Direita 318

PROCEDIMENTOS VASCULARESPRANCHA 150 Acesso Vascular, Fístula Arteriovenosa 322 151 Acesso Venoso, Confecção de Via de Acesso,

Veia Jugular Interna 324 152 Acesso Venoso, Cateter Venoso Central,

Veia Subclávia 326 153 Aneurisma da Aorta Abdominal, Ressecção de 328 154 Aneurisma da Aorta Abdominal, Ressecção de 330 155 Aneurisma da Aorta Abdominal, Ressecção de 332 156 Aneurisma da Aorta Abdominal, Ressecção de 334 157 Derivação Aortofemoral 336 158 Derivação Aortofemoral 338 159 Endarterectomia da Carótida 340 160 Endarterectomia da Carótida 342 161 Endarterectomia da Carótida 344 162 Reconstrução Femoropoplítea 346 163 Reconstrução Femoropoplítea 348 164 Reconstrução Femoropoplítea 350 165 Reconstrução Femoropoplítea 352 166 Reconstrução Femoropoplítea 354 167 Derivação Arterial com Veia Safena in Situ 356 168 Derivação Arterial com Veia Safena in Situ 358 169 Veia Safena, Ligadura Alta e Retirada de 360 170 Veia Safena, Ligadura Alta e Retirada de

Interrupção da Veia Cava 362

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171 Operações de Derivação para Hipertensão Portal 364 172 Derivação Portocava 366 173 Derivação Portocava 368 174 Derivação Portocava 370 175 Derivação Esplenorrenal (Warren) 372 176 Derivação Esplenorrenal (Warren) 374

OPERAÇÕES GINECOLÓGICASPRANCHA Aparelho Genital Feminino – Rotina para

Operações Abdominais 379 177 Histerectomia, Total Abdominal 380 178 Histerectomia, Total Abdominal 382 179 Salpingectomia – Ooforectomia 384 Aparelho Genital Feminino – Rotina para

Operações Vaginais 387 180 Técnicas Diagnósticas para Lesões Cervicais –

Dilatação e Curetagem 388

OUTRAS OPERAÇÕESPRANCHA 181 Tireoidectomia, Subtotal 392 182 Tireoidectomia, Subtotal 394 183 Tireoidectomia, Subtotal 396 184 Tireoidectomia, Subtotal 398 185 Paratireoidectomia 400 186 Traqueotomia 402 187 Traqueotomia, Dilatação Percutânea 404 188 Traqueotomia, Dilatação Percutânea 406 189 Dissecção do Pescoço, Radical 408 190 Dissecção do Pescoço, Radical 410 191 Dissecção do Pescoço, Radical 412 192 Dissecção do Pescoço, Radical 414 193 Diverticulectomia de Zenker 416 194 Parotidectomia, Lobectomia Lateral 418 195 Toracotomia, Incisão Posterolateral 420 196 Toracotomia, Incisão Posterolateral 422 197 Dissecção de Gânglio Linfático Sentinela,

Melanoma 424 198 Dissecção de Gânglio Linfático Sentinela,

Melanoma 426 199 Anatomia e Incisões da Mama 428 200 Mastectomia, Radical Modificada 430 201 Mastectomia, Radical Modificada 432

202 Dissecção de Gânglio Linfático Sentinela, Mama 434 203 Dissecção de Gânglio Linfático Sentinela, Mama 436 204 Hérnia Ventral, Correção Laparoscópica de 438 205 Hérnia Ventral, Correção Laparoscópica de 440 206 Hérnia Umbilical, Correção de 442 207 Hérnia Inguinal, Indireta, Correção de 444 208 Hérnia Inguinal, Indireta, Correção de 446 209 Hérnia Inguinal, Indireta, Correção de 448 210 Hérnia Inguinal, Indireta, Correção de 450 211 Hérnia Inguinal (Shouldice), Indireta,

Correção de 452 212 Hérnia Inguinal (McVay), Direta, Correção de 454 213 Hérnia Inguinal, Correção com Tela

(Lichtenstein) 456 214 Hérnia Inguinal, Correção com Tela

(Lichtenstein) 458 215 Hérnia Inguinal, Correção com Tela

(Rutkow e Robbins) 460 216 Hérnia Inguinal, Correção com Tela

(Rutkow e Robbins) 462 217 Hérnia Femoral, Correção de 464 218 Hérnia Femoral, Correção com Tela 466 219 Região Inguinal, Anatomia Laparoscópica da 468 220 Hérnia Inguinal, Laparoscópica,

Transabdominal Pré-peritoneal (TAPP), Correção de 470

221 Hérnia Inguinal, Laparoscópica, Totalmente Extraperitoneal (TEP), Correção de 472 222 Correção de Hidrocele 474 223 Prolapso Retal, Correção Perineal 476 224 Prolapso Retal, Correção Perineal 478 225 Prolapso Retal, Correção Perineal 480 226 Hemorroidas, Ligadura Elástica e Excisão 482 227 Abscesso Perianal e Isquiorretal, Drenagem de –

Tratamento de Fístula Anal 484 228 Fístula Anal, Drenagem de – Esfincterotomia

Lateral Interna para Fissura Anal 486 229 Cisto Pilonidal, Excisão de 488 230 Amputação, Princípios da 490 231 Amputação, Supracondiliana 492 232 Amputação, Supracondiliana 494 233 Incisão e Drenagem de Infecções da Mão 496 234 Tendão, Sutura de 498 235 Enxerto Cutâneo 500

Índice Alfabético 502

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prefácioHá cerca de 70 anos, este Atlas foi criado para documentar técnicas cirúrgicas comprovadas e seguras, de uso comum pelos cirurgiões gerais. Ocorreram muitas evoluções e alterações nas oito edições ante-riores, porém as duas mais revolucionárias foram o refinamento e a popularização dos grampeadores, cerca de 30 anos atrás, e a criação de operações laparoscópicas minimamente invasivas, em torno dos anos de 1990. As primeiras ofereceram uma solução rápida e uniforme para as anastomoses feitas à mão de qualidade variável, enquanto as últimas, apoiadas pela colecistectomia laparoscópica bem-sucedida, resultaram em recuperação significativamente mais rápida dos pacientes e com menos dor. Essas duas técnicas são agora reunidas nesta edição, enquanto o que se considerava técnica laparoscópica avan-çada há apenas 1 década é agora uma técnica considerada de uso comum e ensinada na maioria dos programas de treinamento de residência cirúrgica.

De acordo com isto, os autores atualmente acrescentaram essas operações ao Atlas. Incluíram as seguintes operações laparoscópicas: colectomia direita e esquerda, pancreatectomia distal com preser-vação esplênica, suprarrenalectomia direita e esquerda, derivação gástrica bariátrica em Y de Roux e banda gástrica ajustável, além de correção de hérnia inguinal transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e totalmente extraperitoneal (TEP), juntamente com uma nova prancha de anatomia laparoscópica para a região inguinal. Além disso, três pequenas porém importantes operações frequentemente rea-lizadas são documentadas nos capítulos sobre fístula arteriovenosa para acesso dialítico, acesso das veias subclávia e jugular interna com colocação de cateter (port) e traqueotomia percutânea dilacional. Numerosas atualizações de todo o texto e das pranchas foram realizadas, enquanto os capítulos sobre pequenas operações retais, infecções da mão, correção de tendão e enxerto de pele foram submetidos a grandes revisões.

A nossa editora, McGraw-Hill, também introduziu avanços significativos na impressão e comunica-ção eletrônica das informações médicas. A melhor impressão e encadernação permite agora que o Atlas contenha mais de 500 páginas, sobrepujando assim uma barreira histórica que nos forçava a suprimir operações mais antigas de modo a criar espaço para as novas em cada edição subsequente. Além disso, o processamento de cor e a tecnologia de impressão evoluíram de tal modo que os nossos ilustradores, Marita Bitans e Jennifer Smith, acrescentaram cor tanto nas pranchas antigas quanto nas novas, confe-rindo-lhes maior clareza anatômica e aspecto mais natural e realista. Em relação à edição anterior, apenas o texto foi computadorizado. Entretanto, nesta nona edição, a Internet também foi utilizada exaustiva-mente, com processamentos computadorizados para o projeto gráfico, transferências FTP de megabytes de arquivos de imagem e cerca de 1.000 e-mails e videoconferências entre os autores e artistas.

Como o Dr. Cutler, que permitiu, graciosamente, ao seu coautor original continuar após sua saída, da mesma maneira o meu pai procedeu comigo. Agora é a minha vez. O Dr. E. Christopher Ellison tornou-se o novo coautor que continuará o Atlas. Trata-se do filho do Dr. Edwin Homer Ellison. Ele é professor do Serviço Robert M. Zollinger e Titular do Department of Surgery no Ohio State Universi-ty Medical Center. Aceitou o Atlas e a sua migração de volta para a cidade de Columbus e para o OSU Department of Surgery, onde o Dr. Zollinger Sênior desenvolveu o Atlas durante mais de 40 anos. Uma nota histórica adicional é que todos os trabalhos do Dr. Zollinger mais o texto e o projeto gráfico de todas as edições anteriores estão agora arquivados no Medical Heritage Center, fazendo parte da OSU Prior Health Sciences Library. Esses materiais estão catalogados e disponíveis na Internet.

Finalmente, todas as edições do Atlas foram possíveis e facilitadas pelo apoio das faculdades de me-dicina e equipes do departamento de cirurgia dos autores. O Peter Bent Brigham Hospital, em Har-vard, foi sucedido pela Ohio State University e, então, pela Case Western Reserve, com seus University Hospitals of Cleveland. Atualmente, a Ohio State University novamente assumiu o seu principal papel de apoio. Os autores querem agradecer a colaboração de muitos cirurgiões e médicos, cujos conselhos, avaliações críticas, comentários e comprovações foram verdadeiramente admiráveis. Em especial, os autores desejam reconhecer a contribuição de Mark W. Arnold, P. Mark Bloomston, Jeffrey H. Boehmler IV, Ginny L. Bumgardner, Charles H. Cook, Elizabeth A. Davies, William B. Farrar, Jeffrey M. Fowler (GO), Gayle M. Gordillo, Gregory E. Guy (radiologista), Alan E. Harzman, Jeffrey W. Hazey, Mitchell L. Henry, Eric H. Kraut (Medicina Interna/Hematologia e Oncologia), W. Scott Melvin, Dean J. Mika-mi, Susan Moffat-Bruce, Peter Muscarella, Bradley J. Needleman, William L. Smead, Jordana L. Soule, Steven M. Steinberg, Patrick S. Vaccaro, Cecilia S. Wang e David A. Zvara (anestesista). Além disso, dificilmente os autores seriam capazes de preparar esta edição sem a eficiente assistência de M. Renee Troyer e o suporte da Internet proporcionado por Jerome A. Johnson. Também a equipe da McGraw-Hill proporcionou orientação e apoio globais incalculáveis, e os autores gostariam de agradecer em es-pecial aos seus editores médicos Marsha S. Gelber e Robert Pancotti.

Robert M. Zollinger, Jr., MDE. Christopher Ellison, MD

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PRANCHA

52 Piloromiotomia — Intussuscepção

A. PILOROMIOTOMIAINDICAÇÕES A piloromiotomia (operação de Fredet-Ramstedt) é rea li zada em lactentes com estenose hipertrófica congênita do piloro.

ASSISTÊNCIA PRÉ-OPERATÓRIA A correção da desidratação e desequilíbrio acidobásico, através de reposição hídrica parenteral adequada, é tão importante quanto a técnica cirúrgica para diminuir o índice de mortalidade. Embora se deva evitar a intubação gástrica prolongada, pode haver necessidade de um preparo com hidratação intravenosa, durante 6 a 12 h, mais a aspiração para devolver ao bebê as suas boas condições fisiológicas. São suspensas as alimentações orais, logo que se fizer o diagnóstico, dando-se início à infusão intravenosa através de veia no couro cabeludo. Administram-se então, rapidamente, 10 ml/kg de glicose a 5% e soro fisiológico. Depois disso, administra-se uma solução de uma parte de glicose a 5% em soro fisiológico, com uma parte de glicose a 5% em água (metade do soro fisiológico com 5% de glicose em água) na razão de 150 ml por kg nas 24 h. A criança deve ser reavaliada a cada 8 h, no que diz respeito ao seu nível de hidratação, peso e sinais de edema. Normalmente, mantém-se essa solução durante 8 a 16 h. Após se estabelecer um débito dinâmico, deve-se acres-centar potássio à solução intravenosa. Na criança que se apresenta moderada ou gravemente desidratada, é melhor determinar os valores dos eletrólitos séricos antes de reiniciar a reposição e verificar os valores após 8 a 12 h.

ANESTESIA A intubação endotraqueal em um lactente consciente é a técnica anestésica mais segura, seguida de anestesia geral.

POSIÇÃO Coloca-se um cobertor com controle de temperatura sobre o dorso da criança, para ajudar a compensar a perda de calor corpóreo e também para curvar o abdome ligeiramente, com o objetivo de melhorar a exposição operatória. Para evitar perda de calor pelos membros superiores e inferiores, eles são envolvidos em lençóis, sendo o local da punção venosa cuidadosamente protegido.

PREPARO OPERATÓRIO A pele é preparada da maneira rotineira.

INCISÃO E EXPOSIÇÃO Utiliza-se uma incisão transversal abaixo da reborda costal direita, porém acima da borda inferior do fígado. A incisão tem 3 cm de comprimento e se estende lateralmente a partir da borda externa do músculo reto anterior. Geralmente, o omento e o cólon transverso se apresentam na fe-rida, sendo facilmente identificados. Com uma discreta tração do omento, o cólon transverso surgirá, enquanto, tracionando-se o cólon transverso, apare-cerá a grande curvatura do estômago na ferida. A parede anterior do estômago é segura com compressa úmida e faz-se uma tração superior da porção antral, o que mostrará então o piloro.

DETALHES DA TÉCNICA A superfície anterossuperior do piloro não dispõe de uma vascularização muito rica, sendo a região escolhida para a piloromiotomia (figura 2). À medida que o piloro é mantido entre o dedo polegar e o indica-dor do cirurgião, faz-se uma incisão longitudinal de 1 a 2 cm de comprimento (figura 3). A incisão é aprofundada através da serosa e revestimento muscular até se expor a mucosa, que é deixada intacta (figura 4). Deve-se tomar bastante cuidado na porção duodenal da incisão, pois nessa altura a musculatura acaba repentinamente, ao contrário da extremidade gástrica, e a mucosa do duodeno poderá ser perfurada (ver ponto de perigo) (figura 1). O músculo seccionado é afastado com pinça hemostática reta ou curva, de tamanho médio, até que a mucosa se projete no nível da serosa seccionada (figuras 4 e 5). Normalmen-te, a hemorragia poderá ser controlada utilizando-se compressas umedecidas por soro fisiológico, raramente havendo necessidade de ligadura ou ponto para controlar um vaso sangrante. O cirurgião deverá ter certeza de que não existe perfuração da membrana mucosa.

FECHAMENTO O peritônio e a fascia transversalis são fechados com sutura em chuleio com categute cromado 4-0, ao passo que os planos aponeuróticos remanescentes fecham-se com pontos separados de fio fino. As margens da pele são aproximadas com pontos em chuleio de nái lon 6-0 ou pontos intradérmicos com fio absorvível reforçados com adesivo cutâ neo.

ASSISTÊNCIA PÓS-OPERATÓRIA Seis horas depois da operação, suspende-se a aspiração, e a sonda nasogástrica é retirada. Nessa ocasião, são oferecidos 15 ml de soro glicosado e água para o lactente e, depois disso, 30 ml de uma fórmula de leite desidratado, a cada 2 h, até a manhã seguinte à operação. Daí para a frente, alimenta-se o lactente progressivamente, com novas fórmulas, de 3 em 3 h.

B. INTUSSUSCEPÇÃOINDICAÇÕES Ocorre a intussuscepção mais comumente em lactentes de alguns meses até 2 anos. Deve-se dispor de tempo para corrigir a desidratação ou qual-quer alteração, administrando-se líquidos parenterais. Deve-se passar uma sonda nasogástrica para desinsuflar o estômago e reduzir ao mínimo o perigo de aspira-ção de vômito. Se a intussuscepção tiver uma duração considerável e houver sinal de sangramento, evidenciado pelas fezes acastanhadas características no lactente, administram-se produtos do sangue, mantendo-se a sala de operação reservada e hidratando-se satisfatoriamente para a operação. A criança é levada para a sala de radiologia procurando-se fazer uma redução hidrostática com enema baritado, utilizando-se uma pressão não superior a 1 m. Pode-se gastar, no máximo, 1 h nesse procedimento, desde que a manipulação do abdome seja evitada e a exposição à fluoroscopia fique limitada tanto quanto possível. Se a tendência da intussuscep-ção for reduzir-se, assim será. Se esse método não obtiver êxito, a operação é feita imediatamente. Se houver suspeita de lesão em massa ou câncer em um paciente idoso, então deve-se rea li zar ressecção em vez de manipulação.

ANESTESIA Deve-se acrescentar meperidina ou morfina em doses adequa-das, para o lactente de mais idade e crianças maiores. O método anestésico mais seguro para o lactente consciente é a intubação endotraqueal seguida de anestesia geral.

POSIÇÃO O paciente é colocado em decúbito dorsal. Os pés e as mãos são mantidos junto à mesa de operação por meio de contenção.

PREPARO OPERATÓRIO A pele é preparada de maneira habitual.

INCISÃO E EXPOSIÇÃO Na maioria das vezes, faz-se uma incisão transversal no quadrante inferior direito para uma exposição adequada. O terço lateral da aponeurose do reto anterior e a aponeurose adjacente do oblíquo externo são incisados transversalmente. A borda lateral do músculo reto pode, então, ser afastada medialmente e os músculos transverso e oblíquo interno seccionados na direção de suas fibras. Se houver necessidade de maior exposição, pode-se ampliar a incisão até a aponeurose do reto anterior e uma porção ou toda a musculatura do reto direito pode ser seccionada (figura 6).

DETALHES DA TÉCNICA O tempo principal da redução é feito intra-abdo-minalmente através da ordenha da massa acompanhando o cólon descendente, transverso e ascendente. Quando a redução tiver evoluí do a esse ponto, o res-tante pode ser trazido para fora da cavidade abdominal. A massa é empurrada pelo cólon descendente ordenhando-se o cólon distal à intussuscepção (figura 7). Se for usada tração, deverá ser com extremo cuidado, para evitar ruptura do intestino. Inicialmente, o intestino descolorido e edemaciado pode não parecer viá vel, mas a utilização de soro fisiológico aquecido poderá melhorar o seu tônus e aspecto. A não ser que o intestino esteja necrosado, é melhor con ti nuar na ten-tativa de reduzir do que optar por uma ressecção precoce e desnecessária, reque-rida em menos de 5% dos casos. Encontra-se um fator etiológico, como inversão do divertículo de Meckel ou pólipo intestinal, apenas em 3 a 4% dos casos de intussuscepção em crianças. Não existe necessidade de fixar o íleo terminal nem o mesentério. As recidivas não são comuns, e essas medidas preventivas apenas prolongam a operação. A intussuscepção é rara nos adultos. Poderá ocorrer a qualquer altura do intestino delgado ou grosso. Após a redução da intussuscep-ção nos adultos, deve-se fazer uma inspeção à procura da causa — i.e., tumores (principalmente intrínsecos), brida, divertículos de Meckel, e assim por diante. A ressecção está indicada se for encontrado intestino necrosado.

FECHAMENTO Fecha-se o abdome da forma rotineira. A pele é aproximada com pontos de nái lon ou pontos intradérmicos com fio absorvível reforçados com tiras de fitas adesivas.

ASSISTÊNCIA PÓS-OPERATÓRIA Mantém-se a aspiração nasogástrica, até se perceber a presença de ruí dos peristálticos, ou até que haja uma evacuação. Os anti bió ticos e a reposição de coloides não são necessários em uma intussus-cepção não complicada, mas são bastante úteis no caso de ressecção. Cerca de 5 ml/kg de coloide ou solução de albumina a 5%, constituem um apoio diá rio inestimável para a criança gravemente enferma que foi submetida a ressecção de uma intussuscepção gangrenada. A recidiva no adulto deverá sugerir uma causa que passou inicialmente despercebida, mas que, provavelmente, é passível de correção cirúrgica, como um pólipo ou brida. ■

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De um modo geral, as operações ginecológicas trazem menos riscos do que os outros procedimentos cirúrgicos abdominais, em virtude da quantidade mí-nima de traumatismo manipulatório do tubo digestivo e a boa saú de geral da paciente. No entanto, os mesmos princípios gerais aqui se aplicam, como em qualquer outra operação cirúrgica de grande porte. O estado geral da paciente deve ser avaliado com cuidado.

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO A paciente obesa deverá fazer uma dieta de modo a chegar a um peso normal antes dos procedimentos eletivos. Corrige-se a anemia secundária no pré-operatório. As queixas urinárias são investiga-das através de exames de amostras colhidas por cateterismo da bexiga, exames endoscópicos e radiológicos, quando indicados. O cólon inferior é limpo por meio de enemas. São administrados anti bió ticos quando houver suspeita de sep-se. Faz-se uma lavagem intestinal, que pode ser acompanhada por uma ducha vaginal antisséptica. Os antibióticos são indicados para os grandes processos vaginais e abdominais.

ANESTESIA A anestesia geral é satisfatória. Pode-se utilizar, caso se deseje, a anestesia espinal ou espinal con tí nua.

INCISÃO E EXPOSIÇÃO Muitas grandes operações ginecológicas podem agora ser rea li zadas através de técnicas minimamente invasivas, que incluem acessos laparoscópicos e robóticos. Faz-se uma incisão mediana infraumbilical, com o ângulo inferior sendo mantido aberto por meio de um afastador superficial, de modo a permitir uma livre dissecção da aponeurose até que se localize a linha média com absoluta certeza.

Alguns cirur giões preferem incisão transversal (Pfannenstiel), que é conve-xa, acompanhando as pregas cutâ neas logo acima da sínfise. O retalho cutâ neo superior pode ser liberado dos músculos retos, fazendo-se uma incisão media-na habitual dos músculos e do peritônio. Quando houver necessidade de maior exposição, será melhor fazer uma incisão de Mallard, que secciona os músculos retos, ou uma incisão de Cherney, que descola esses músculos da sínfise. Um número maior de vasos sanguí neos precisam ser ligados, em comparação com a incisão mediana, principalmente os vasos epigástricos inferiores.

Incisa-se a aponeurose, utilizando-se tesoura no ângulo inferior da ferida para abri-la até a sínfise. A borda medial dos músculos retos é liberada e afasta-da lateralmente com o cabo do bisturi. Embora possam ser encontrados alguns pontos de sangramento na linha média, todos devem ser pinçados e ligados ou então coa gulados. À medida que se prossegue com a abertura, as margens da fe-rida são protegidas com compressas. Antes de ser incisado, pinça-se o peritônio, em um dos lados do úraco, com pinça dente de rato, tanto pelo cirurgião como pelo primeiro auxiliar, como em qualquer procedimento abdominal. O úraco, que pode ser visto através do peritônio como um cordão espessado, deverá ser deixado intacto, uma vez que não só é vascularizado, como também exerce tra-ção na bexiga, podendo provocar uma lesão acidental.

Os afastadores superficiais são subs ti tuí dos por afastadores ortostáticos, em-bora possam ser utilizados afastadores in di vi duais mais profundos, se houver necessidade de afastamento para maior exposição, à medida que a operação pro-gride. É feita uma inspeção cuidadosa para haver certeza de que não há intestino preso no afastador. Quando se utiliza um afastador ortostático, introduz-se uma lâmina maleá vel, e todo o aparelho é ajustado.

A não ser que haja contraindicação por infecção pélvica, rea li za-se a inspeção de todo o abdome. O cirurgião umedece as mãos em soro fisiológico e explora, sistematicamente, o abdome e, finalmente, a pelve. As observações do cirurgião

deverão ser feitas no sentido de descrever o que for encontrado, principalmente a presença ou não de cálculos biliares. Se for encontrado um útero aumentado, com acometimento extenso por fibromioma, pode haver vantagem em trazer o útero para fora da cavidade, antes de colocar o afastador ortostático. Grandes cistos de ovário, se forem benignos e não aderidos, podem ter seu tamanho reduzido as-pirando o seu conteú do através de um trocarte, tomando-se cuidado para evitar contaminação pelo seu conteú do. Se o cirurgião suspeitar de doen ça maligna ova-riana, o órgão é ressecado intacto, rea li zando-se uma biopsia de congelação. Além disso, o cirurgião deve fazer uma lavagem peritoneal, com soro fisiológico, para rea li zar citologia, biopsia das superfícies peritoneais da parede lateral do abdome e diafragma. O estadiamento completo do câncer do ovário também inclui uma dissecção dos gânglios linfáticos periaórticos, remoção de gânglios infracólicos e amostras de gânglios pré-aórticos e ilíacos. O fundo do útero é afastado por tração, enquanto os intestinos são totalmente isolados com compressas úmidas. Para que isso possa ser feito, os intestinos são afastados para cima, com a mão esquerda, à medida que as compressas são colocadas para dentro e para cima, com o uso de uma pinça longa de curativo, sendo a compressão mantida até que a pelve não contenha mais intestino delgado. Esvazia-se o fundo de saco de Dou-glas, com exceção do reto sigmoide, que é igualmente protegido com compressa. Para manter essas compressas em posição, às vezes coloca-se um afastador liso de tamanho médio, na linha média, na extremidade umbilical da ferida.

FECHAMENTO Antes de se iniciar o fechamento do abdome, o local da ope-ração é finalmente inspecionado à procura de sangramento, podendo-se res-secar o apêndice. Procura-se agulhas, instrumental e compressas, fazendo-se uma contagem correta antes de se iniciar o fechamento. Colocam-se de volta o sigmoide e o omento na pelve. Após o fechamento do peritônio, a paciente que se encontra na posição de Trendelenburg é devolvida, gradualmente, à posição horizontal normal, para aliviar a tensão da ferida e permitir a estabilização da pressão sanguí nea, enquanto estiver sob a supervisão direta do cirurgião. Faz-se o fechamento de rotina da parede abdominal (Pranchas 6, 7 e 8). O cirur-gião inspeciona e palpa a sutura da aponeurose para assegurar um fechamento hermético.

ASSISTÊNCIA PÓS-OPERATÓRIA Quando consciente, a paciente é colocada em uma posição confortável. O equilíbrio hídrico é mantido com 2 l de glicose em solução de lactato de Ringer, no dia da operação e cada dia subsequente, até que se possa fazer alimentação oral. Se houver necessidade de aspiração gástrica constante, acrescentam-se soro fisiológico e potássio, após o primeiro dia, para repor adequadamente as perdas, provenientes da aspiração gástrica. A perda sanguí nea medida durante a operação pode ser reposta se ultrapassar 700 ml e se a paciente estiver hemodinamicamente instável. Uma anemia significativa pode ser tolerada, em pacientes saudáveis, desde que haja suporte adicional de oxigênio suplementar, expansores coloidais (Hespan) e repouso no leito. Não se administram anti bió ticos de rotina, fazendo-se a profilaxia de infecção local.

A paciente deve deambular o mais cedo possível. É recomendável a deam-bulação e não pendurar as pernas na beira do leito. A sonda vesical de Foley é retirada 24 a 72 h depois, dependendo da extensão do procedimento cirúrgico e da condição geral da paciente. Se houver necessidade de cateterismo repetido, a quantidade de urina residual deve ser anotada e as amostras enviadas para exame à procura de infecção. Se esta for constatada, são administrados anti bió-ticos adequados. Faz-se o curativo perineal em condições assépticas. Podem ser utilizadas meias elásticas, principalmente se as veias varicosas estiverem proe-minentes ou se houver história de flebite. ■

Aparelho Genital Feminino — Rotina para Operações Abdominais

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177 Histerectomia, Total Abdominal

INDICAÇÕES Uma histerectomia total abdominal é mais comumente rea li zada em virtude de doen ças benignas no útero como liomioma, adenomiose, endome-triose, doen ça inflamatória pélvica e hemorragia uterina disfuncionante. Outras indicações incluem doen ças malignas do colo do útero e dos ovários.

POSIÇÃO (Ver Aparelho Genital Feminino — Rotina para Operações Abdo-minais.)

PREPARO OPERATÓRIO Faz-se o preparo rotineiro da vagina e do abdo-me. Passa-se uma sonda vesical de Foley, Nos 16 a 18, com insuflação do balão. A sonda é fixada com fita adesiva na face interna da coxa. Limpa-se a vagina com solução de sabão ou hexaclorofeno ou iodo-povidona degermante. Pode-se fechar o colo dilatado com vários pontos com fio absorvível. Não se coloca tampão vaginal.

INCISÃO E EXPOSIÇÃO (Ver Aparelho Genital Feminino — Rotina para Operações Abdominais.)

DETALHES DA TÉCNICA Sempre que as condições o permitirem, traciona-se o útero para cima, no sentido do umbigo, expondo a superfície uterina anterior e permitindo a incisão do peritônio na prega cervicovesical (figura 1). Essa ca-mada frouxa de peritônio é pinçada com pinça dente de rato e incisada transver-salmente com tesoura, próximo à sua fixação ao útero (figura 2). O cirurgião introduz o dedo indicador através do folheto avascular posterior do ligamento largo e empurra, para baixo e para cima, até isolar o ligamento redondo e a tuba uterina (figura 2). Caso se encontre um útero muito grande e irregular, pode ser mais fácil utilizar pinças no anexo e iniciar de cima para baixo. Vale a pena ressaltar que, muitas vezes, a prega cervicovesical do peritônio pode ser incisada e os anexos podem ser isolados com mais facilidade, mesmo na presença de fi-bromas interligamentares, após passar o dedo através do espaço avascular.

Quando se desejar retirar a tuba, o ovário ou ambos, eles são pinçados e re-batidos medialmente (figura 3). Quando as estruturas pélvicas forem conside-radas relaxadas, pode-se aplicar um par de pinças de Ochsner para englobar os ligamentos infundibulopélvicos e redondos, preservando o máximo possível dos ligamentos redondos (figura 3). Passa-se um ponto com fio absorvível 2-0 no ligamento redondo e na borda do peritônio adjacente aos vasos ovarianos para

evitar retração do conteú do. Normalmente, são utilizadas pinças curvas em pa-res sob a tuba e o ovário, principalmente se existir muito tecido para uma única pinça (figura 3), ligando-se o seu conteú do com pontos em colchoeiro.

HISTERECTOMIA SUPRAVAGINALDETALHES DA TÉCNICA Para a histerectomia supravaginal, a operação é a mesma da histerectomia total abdominal, exceto que as artérias uterinas podem ser ligadas mais altas no colo uterino. Tecnicamente, é mais fácil e seguro rea li-zar essa operação, uma vez que as ligaduras das artérias uterinas são feitas mais longe dos ureteres. No entanto, é preciso que a paciente coopere na rea li zação de exame ginecológico durante toda a vida, incluindo exames de Papanicola-ou. Mantém-se o colo na sua posição usando pinças de Teale, ou semelhantes, nas bordas laterais, seccionando-o na altura do óstio interno ou abaixo dele (figura 4). Deve ser feita uma conização do canal cervical, por cima, para exa-me histológico. O procedimento também serve como profilaxia contra apareci-mento eventual de carcinoma no coto cervical residual. O coto cervical é então fechado transversalmente, com vários pontos em oito, com agulha cortante para colo uterino, com fio absorvível 1-0, um em cada ângulo lateral e um mais central. Esses pontos devem ter uma profundidade suficiente para fazer uma hemostasia completa.

HISTERECTOMIA, TOTAL ABDOMINALDepois de os vasos ovarianos terem sido ligados, as pinças de ambos os lados do fundo uterino são retiradas de modo que o cirurgião possa palpar a região do colo, com dois dedos, para determinar o seu comprimento e posição da bexiga. A bexiga é dissecada através de dissecção cortante (figura 5). Há indicação de seccionar o tecido sobre o colo com bisturi ou tesoura até que se consiga um plano de clivagem avascular definitivo. A dissecção romba deve ser feita na linha média, diretamente sobre o colo; caso contrário, poderá haver sangramento a partir da laceração de vasos do ligamento largo. A dissecção cortante permitirá que a bexiga possa ser afastada para frente e para baixo, até que os dedos pole-gar e indicador do cirurgião possam comprimir a parede vaginal abaixo do colo (figura 6). CONTINUA

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180 Técnicas Diagnósticas para Lesões Cervicais — Dilatação e Curetagem

INDICAÇÕES A conização cervical está indicada para lesões suspeitas do colo uterino ou para confirmar ou não o diagnóstico de câncer cervical. Certos pro-cedimentos ambulatoriais geralmente precedem a conização, sendo úteis nas investigações de lesões cervicais. O exame de Papanicolaou, com um aplicador de Ayerst, é um método eficiente de estabelecer o diagnóstico de lesões macro- ou microscópicas do colo uterino. No caso de um esfregaço de Papanicolaou suspeito ou uma lesão óbvia do colo, este é borrifado com solução iodada de Graham a 7%. Faz-se uma biopsia tipo saca-bocado na região que não está co-rada de um vermelho-escuro profundo (figura 1). Após a exposição do colo, introduz-se a pinça de biopsia de saca-bocado, sendo retirada uma amostra de tecido cervical não corado, incluindo-se uma pequena pegada de tecido são adjacente. Por outro lado, muitos cirur giões coram o colo com ácido acético e rea li zam as biopsias com culposcópio.

Um esfregaço de Papanicolaou suspeito ou positivo e/ou uma biopsia em saca-bocado positivo tornam necessária a rea li zação de uma conização com bisturi a frio, que é um procedimento diagnóstico definitivo para lesões malig-nas do colo uterino.

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO (Ver Aparelho Genital Feminino — Rotina para Operações Vaginais, anteriormente.) Não há necessidade de duchas.

ANESTESIA Administra-se tanto anestesia geral quanto espinal.

POSIÇÃO A paciente é colocada na posição dorsal de litotomia.

TÉCNICA OPERATÓRIA Realiza-se um preparo habitual do períneo, porém evita-se o preparo da vagina e do colo uterino, pois, do contrário, o epitélio aderido frouxamente, que é fundamental para o diagnóstico, será destruí do. Mesmo durante o exame pélvico com a anestesia, os dedos enluvados do exa-minador evitam a superfície do colo uterino. Após o exame pélvico, introduz-se um espéculo vaginal e o lado anterior do colo uterino é pinçado com uma pin-ça denteada. A dilatação e a curetagem não são feitas antes da conização, pois interferem no revestimento do canal endocervical e da junção escamocolunar, tornando mais difícil um diagnóstico patológico.

DETALHES DA TÉCNICA O colo uterino pode ser pincelado, com uma so-lução iodada a 7%, à procura de sinais de possível carcinoma. Um afastador de Garret pode ser colocado no colo para que se possa fazer a tração. O cirurgião mantém a tração na pinça, à medida que se faz uma incisão com uma lâmina triangular No 11 em um ângulo de 45° no sentido do canal endocervical. A por-ção acometida do colo é ressecada (figura 2). A porção de 1,5 cm proximal da endocérvice também é ressecada (figura 3). O tecido retirado, que tem aspecto de um cone, é imediatamente colocado em uma solução para fixação, a fim de evitar perda do epitélio diagnóstico em função do contato com a gaze daí por diante. É importante ressecar o canal endocervical, uma vez que o carcinoma do colo é frequentemente multicêntrico e mais de 50% de lesões invasivas ocorrem no canal endocervical. Uma conização muito profunda não está indicada, pois comprometeria o óstio interno, podendo haver estenose (figura 3a). Pode-se utilizar o laser no lugar do bisturi ou eletrocautério.

Após a retirada do cone, alguns preferem regularizar as margens cirúrgicas, pela utilização de corrente cortante, com a alça de fio triangular circundando totalmente a área conizada, o que resulta também em uma hemostasia satisfa-tória. O triângulo de fio deve ser mantido bem superficial. Não se tenta cortar profundamente no corpo do colo uterino. Se houver necessidade, são coa gulados

os pontos hemorrágicos. Pode-se retirar o cone completo com o fio triangular (figuras 4 e 4a). A persistência de sangramento após a conização a frio é con-trolada por pontos separados em oito.

Na presença de cervicite cística crônica extensa, principalmente quando o colo estiver hipertrofiado, deve-se aventar a possibilidade de uma conização mais am-pla ou amputação do colo. Uma faixa de mucosa de, pelo menos, 1 cm de largura deve ser mobilizada em toda a margem do colo amputado. A mucosa mobiliza-da será necessária para reconstruir o novo colo uterino. Isso pode ser feito pela colocação de pontos anterior e posterior de Sturmdorf (figuras 5 e 6).

A colocação adequada do complexo ponto de Sturmdorf pode ser facilitada quando for introduzido no canal cervical um dilatador de Hank, de tamanho moderado. Introduz-se uma agulha cervical cortante a aproximadamente 2 cm da margem cervical, na linha média anterior, direcionada sobre o dilatador de Hank (figura 5). A mucosa mobilizada na linha média anterior é pinçada com uma pegada transversal rea li zada com a mesma agulha (figura 5). O dilata-dor de Hank é reintroduzido de modo a auxiliar mecanicamente na colocação adequada da agulha dentro do canal cervical e na sua retirada na linha média posterior.

A eficácia desse ponto na inversão da parede anterior é testada pela tração do fio. A precisão é fundamental e o cirurgião não deve hesitar em dar novamente os pontos (figura 7).

A permeabilidade do canal cervical reconstruí do é avaliada pela coloca-ção de um dilatador de Hank (figura 7a). Dá-se um ponto semelhante de Sturmdorf na linha média posterior. Novamente, com o dilatador de Hank no canal cervical para asssegurar sua permeabilidade, fecham-se as margens late-rais das superfícies cruentas com pontos separados com fio absorvível. Esses pontos laterais devem englobar as margens da mucosa e uma pegada do colo subjacente. Geralmente, basta dar um ou dois pontos de cada lado (figura 8). Não convém deixar tampão vaginal, pois a boa hemostasia deve ser obtida ao término da intervenção.

A permeabilidade e a direção do canal cervical são determinadas por um esferômetro. O colo é dilatado cuidadosamente com uma série de dilatadores graduados de Hegar lubrificados, rea li zando-se uma curetagem sistemática (figuras 9 e 10). Para uma curetagem diagnóstica, basta a dilatação com vela de Hegar No 8 ou 10. É introduzida com cuidado e dirigida para o fundo uma cureta cortante maior, capaz de passar pelo colo dilatado. As paredes anterior e posterior são raspadas até todo o endométrio ser retirado. Então, a curetagem é repetida nas paredes direita e esquerda e no fundo e, finalmente, nos cornos uterinos. Após a curetagem uterina, o sangramento persistente pela conização a frio é controlado com pontos em oito. As conizações diagnósticas são pro-cedimentos tão limitados a ponto de tornarem desnecessária qualquer recons-trução plástica do colo.

ASSISTÊNCIA PÓS-OPERATÓRIA Os cuidados pós-operatórios em uma conização cervical são extremamente importantes. As conizações amplas e pro-fundas do orifício interno podem constituir uma fonte de estenose cervical. A estenose pós-conização pode estar associada a aparecimento de dismenorreia, bem como de esterilidade. As pacientes pós-conização devem ser examinadas no consultório após 6 semanas para dilatação do colo. Por ocasião da coniza-ção, nunca se deve deixar um pessário no colo uterino, pois pode sobrevir uma infecção na presença de corpo estranho. Por vezes, as pacientes apresentam pe-rimetrite que, geralmente, responde bem à anti bio ticoterapia. ■

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