This report is solely for the use of our clients. No part of it may be circulated, quoted, or reproducedfor distribution outside the client organization without prior written approval from Public SPACE.

Nieuwegracht 58, 3512 LT Utrecht, The Netherlands, +31 (0)6 462 06 336, secr. +31 (0)6 535 11 939,www.public-space.com, info@public-space.com

Zijn de Nederlandseziekenhuizen klaar voor

de liberalisering?

- STAND VAN ZAKEN 2005 -

Utrecht, oktober 2005

Drs. H. GramserMr. A. van BallegoyenP. van FeliusDrs. S. de Waal

2

Executive Summary

In de afgelopen periode heeft een team van Public SPACEFoundation, onder leiding van drs. S.P.M. de Waal, inopdracht van Boer&Croon Strategy and Management Grouponderzoek verricht onder de top van de Nederlandseziekenhuizen. Belangrijkste vraagstelling: Is men klaar voorde komende liberalisering? De belangrijkste bevindingenluiden samengevat als volgt.

Liberalisering en marktwerking doen in de zorgsector gestaag hun intrede en de Nederlandseziekenhuizen bereiden zich daarop voortvarend voor. Dit blijkt uit aanpassingen in hetmiddenmanagement, meer aandacht voor leiderschap en ondernemerschap bij opvolging inhet bestuur, investeringen in ICT en de ontwikkeling van strategische plannen. Bestuurders entoezichthouders staan positief tegenover de liberalisering en de grotere strategische vrijheiddie het gevolg zal zijn. Niettemin zijn er zwakke plekken. Op dit moment lukt het met namemoeizaam om:- bedrijfsmatig greep te krijgen op financiën en prestaties;- tijdig en voluit extern gerichte initiatieven te nemen (strategie in combinatie met

slagvaardigheid);- organisatiestructuren voor ondernemende professionals in te richten.

De top van de ziekenhuizen zit overduidelijk in een overgangsfase. Dit uit zich in een zekereverwarring over het meest geschikte leiderschapsprofiel voor de komende jaren. Op ditmoment omarmen velen in de sector het concept van de leider als facilitator: dienstverlenendvoor de totale organisatie, aanjagend waar mogelijk en bemiddelend waar nodig, streng overnormen en waarden naast sturen op cijfers en prestaties. Er zijn ook signalen dat dezevoorkeur mede wordt ingegeven door de huidige gebrekkige externe druk en onduidelijkeinterne structuren. Als daar door voortgaande liberalisering en wettelijke aanpassingenverandering in komt, zal volgens velen het leiderschapsprofiel verder moeten verschuivennaar voortvarend ondernemerschap, slagvaardig handelen en crisismanagement.

Bij dit tempo zijn de ziekenhuizen binnen enkele jaren gereed voor verdergaande stappen,sneller dan de nu voorgenomen planning van de liberalisering door de overheid. Hetveranderingstempo binnen de ziekenhuizen wordt door een aantal factoren daarbij ook noglager gehouden dan zou kunnen. De ziekenhuissector gereed maken, verloopt daarmeeenigszins als een proces van gas geven met de handrem aan.

Allereerst gaat het dan om de onduidelijke en weinig op ondernemerschap gerichte relatietussen ziekenhuis en medisch specialisten. Over elk nieuw initiatief wordt veelvuldig engedetailleerd onderhandeld met de betrokken medisch specialisten, maar door de sterkuniformerende cultuur vaak ook met de gehele medische staf. De huidige systemen(honorering, overlegstructuur en fiscale positie) en de wetten die deze beschermen, zijn meergericht op behoud en verdeling van vaste (overheids-)inkomsten dan op innovatie,investeringen en het gemeenschappelijk nemen van (bedrijfs-)risico’s. De medische staf valtook steeds meer uiteen in allerlei rollen: mede-ondernemer, werknemer, middenmanager. Hetmoet veel meer mogelijk worden hiermee dan ook vanuit het bestuur gedifferentieerd om tegaan.

3

Een andere vertragende factor is dat de Raden van Toezicht zich nog onvoldoende lijken terealiseren dat aandacht voor discontinuïteit net zo belangrijk geworden is als aandacht voorcontinuïteit van organisatie en publieke prestaties. Ook hebben de Raden van Toezicht nogonvoldoende oog voor de noodzakelijke veranderingen van hun eigen positie en gedrag alsgevolg van de liberalisering. Zo staan een actieve bemoeienis met de onderlinge herijking vande relaties tussen ziekenhuis en medische staf en hun eigen bijdrage aan de legitimering vande ziekenhuisstrategie naar externe stakeholders, vaak niet of onvoldoende op de agenda..Voor de ziekenhuisbestuurder is er dan ook vanuit de Raad van Toezicht vaak weinig backingen positieve inspiratie, in een periode waarin hij/zij nieuwe verhoudingen met medische stafen met externe stakeholders moet ‘uitvinden’. De Raad van Toezicht staat nu naar beidegroepen letterlijk teveel op afstand, zowel qua structuur als eigen cultuur.

Ten slotte is de markt en de omgeving van het ziekenhuis nog niet zo ingericht datinnovatief en slagvaardig gedrag beloond en afwachtend gedrag voldoende bestraft worden.Integendeel, de patiënt weet nog onvoldoende wat hem te wachten staat en ‘stemt’ nog teweinig ‘met de voeten’. De zorgverzekeraar neemt nog een afwachtende houding in als hetgaat om drastisch schuiven met ‘productievolumes’. De nog beperkte liberalisering van 10%van het ziekenhuisbudget richt zich op een segment van de markt dat weinig ruimte voorenorme groei kent (verdringingsmarkt). Er heerst dus op dit moment veel bescherming enonzekerheid in de markt. De noodzakelijke cultuurverandering binnen de ziekenhuizen komtdan ook onvoldoende op gang.

In de kern zullen ziekenhuizen de komende jaren daarom sterk behoefte hebben aan:

a. Innovatieve organisatiemodellen voor ondernemerschap voor ziekenhuizen enprofessionals, waarin ook veel meer rekening wordt gehouden met verschillentussen medisch specialisten.

b. Vernieuwing van positie en opstelling van Raden van Toezicht, vooral in relatietot (horizontale) externe verantwoording.

c. Constructies vanuit partnership met ondernemende zorgverzekeraars.d. Allerlei vormen van bedrijfsmatige instrumenten gericht op beheersing,

bedrijfsvoering en verslaglegging.e. Bestuurders met een ander profiel: meer ondernemend en meer bedrijfsmatig.

Hiervoor is nu al een rekruteringsprobleem. De sector als geheel zal niet volledigkunnen voldoen aan de noodzakelijke opvolging in de top. Deze verschuivingenin profiel zullen ook consequenties moeten hebben voor de samenstelling van deRaden van Toezicht.

Het onderzoek toont aan dat de ziekenhuizen, voor zover zij dit in eigen hand hebben, zekerbereid zijn hieraan voortvarend verder te werken. Gezien hun huidige stand van zaken entempo van voorbereiding zullen zij binnen enkele jaren dan in meerderheid klaar zijn voorverdergaande liberalisering.

4

Inhoudsopgave

Executive Summary____________________________________________________2

Inhoudsopgave _______________________________________________________4

1. Vraagstelling en Methodieken _________________________________________5

2. Welke stappen zetten de ziekenhuizen en hoe ver is men? ____________________8

2.1. Branchebeeld in de media________________________________________________8

2.2. Veranderingen in de ziekenhuizen ________________________________________12

2.3 Kern en Conclusies ____________________________________________________14

3 Spanningen en verschuivingen in de top _________________________________16

4. De dwang van’de markt’ is nog niet groot genoeg_________________________20

5. Klaar voor de Toekomst? ____________________________________________22

5.1 Het mogelijk eindperspectief: Volledige Liberalisering ________________________22

5.2 Noodzakelijke extra maatregelen van ziekenhuizen ___________________________23

5

1. Vraagstelling en Methodieken1

Liberalisering van de Nederlandse ziekenhuiszorg begint tastbaar te worden. Debeleidscontext in Nederland is recent sterk verduidelijkt door de uitkomsten van de discussiein de Tweede Kamer over de curatieve sector en het politieke akkoord in Tweede en EersteKamer over de invoering van de basisverzekering. Eerder zijn al duidelijke signalenafgegeven met de versoepeling van de toelating van privé-klinieken enziekenhuisbehandelcentra (ZBC’s). Om een beter zicht te krijgen op de effecten van dezeliberalisering en de gereedheid van de curatieve zorgsector, in het bijzonder de top van deziekenhuizen, heeft Boer & Croon Strategy and Management Group in samenwerking met dePublic SPACE Foundation besloten nader onderzoek te doen naar:“De impact van liberalisering op de Nederlandse ziekenhuizen”

Belangrijke onderzoeksvragen binnen dit thema:• Welke voorbereidingen pleegt de leiding van de ziekenhuizen nu?• Leidt dit ertoe dat men de belangrijkste uitdagingen aan zal kunnen?• Welke aanpassingen maakt de top nu door, dan wel moet deze nog verder

doormaken?

Voor Boer & Croon zit de relevantie en aansluiting op de bestaande praktijk in de volgendeelementen:

• De opdrachten van interim-management en strategisch organisatieadvies rondziekenhuizen hebben op dit moment veelal te maken met het oprichten van ofbeter inrichten van commerciële activiteiten, zoals focused factories.

• Qua mentaliteit wordt steeds zichtbaarder dat de commerciële drijfverenonderdeel van normaal handelen worden van veel spelers in en rondziekenhuizen; ook dit vertaalt zich toenemend in aansluitende vragen aan Boer &Croon zoals van ondernemende maatschappen, Raden van Toezicht e.d.

• Het algemeen profiel van Boer & Croon in deze sector is sterk gekleurd door determ ‘ondernemerschap’, waarvan de commerciële dimensie er één is.

Voor Public SPACE Foundation zit de relevantie en aansluiting op de praktijk in hetvolgende:

• Enige jaren terug heeft Public SPACE de achtergrondstudies verzorgd voor hetBoer & Croon rapport Het ziekenhuis van de toekomst’ of ‘Medisch-curatievezorg tot 2010’ in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen.

• Aansluitend op het uitkomen van dit rapport zijn er in het land circa 30 lezingenverzorgd voor staf en management van ziekenhuizen. Het rapport is ookgepresenteerd op de jaarlijkse conferentie van de Europese vereniging voorHospital Care. Daarmee is het gedachtegoed wijd verspreid. De visie kan ook eenreferentiekader bieden voor nader onderzoek.

• Tot onderdeel van de expertise rond ‘maatschappelijk ondernemen’ valtnatuurlijk zeker te rekenen het verschil tussen non-profitondernemen (social ofcivic entrepreneurship) en profitondernemen en welke veranderingsprocessendaaronder plaats dienen te vinden. Deze expertise is niet alleen ontleend aan dezorgsector, maar ook aan de sectoren bouw (sociale woningbouw), onderwijs(middelbaar en hoger onderwijs), energie e.d.

• Het thema past in het nu lopende meerjarige onderzoek van Public SPACE,gericht op het verkennen van het fenomeen ‘civic leadership’ en de relatie metverschillende governancestructuren, zoals profit en non-profit.

1 Dit rapport is een beknopte weergave van het onderzoek en bijbehorende resultaten. Er is een meeruitgebreid onderzoeksverslag beschikbaar en op te vragen via www.public-space.com.

6

Het onderzoeksteam bestond uit Steven de Waal, Heide Gramser, Peter van Felius en Arjenvan Ballegoyen aan de zijde van Public SPACE en Lex Sigterman aan de kant van Boer &Croon. Diverse adviseurs en interim-managers van Boer & Croon hebben een bijdragegeleverd.

Bij dit onderzoek is gebruik gemaakt van een combinatie van methodieken. Deze variëren vanorganisatieanalyse via bewezen checklisten, vragenlijsten via de website tot interviews met detop van enige ziekenhuizen en casestudies uit de praktijk van Boer & Croon. Relevanteinformatie is ook gekomen uit een rondetafel conferentie met bestuurders en toezichthoudersvan ziekenhuizen, een scan van relevante artikelen in kranten, een beknopte literatuurstudienaar buitenlandse ervaringen en een algemeen theoretisch literatuuronderzoek.

Definitie van “liberalisering”

Liberalisering is uiteen te halen in een aantal factoren: Toelating en bevordering van concurrentie en concurrenten. Toelating van commerciële partijen en activiteiten. Toelating en facilitering van keuzemogelijkheden door patiënten of zaakwaarnemers. Bevordering van vernieuwing van organisatie en innovaties.

Op al deze terreinen heeft de Nederlandse wetgever de afgelopen jaren in de sector van deziekenhuizen stappen gezet. Daarbij is echter nog steeds sprake van gereguleerdemarktwerking en niet van volledige vrije marktwerking.

Bepaling strategische context

Deze onderzoeksvraag gaat over de externe veranderingen in de context waarin algemeneziekenhuizen opereren over een periode van 5 jaar (2009). Om vast te stellen wat deze externecontext zal zijn, is gebruik gemaakt van vijf bronnen:

1. Het NVZ-Onderzoek naar het Ziekenhuis van de Toekomst in 2010. Dit onderzoek isin 2001 uitgevoerd door Boer & Croon i.s.m.Public SPACE.

2. RVZ-rapporten3. SCP-rapport.4. NVZ Corporate Governance checklist.5. Wet- en regelgeving (zowel in kracht zijnde wetten als wetten die voor 2009 in

werking zullen treden).Dit levert een checklist op van verwachte en gewenste externe effecten op de ziekenhuizen alsgevolg van liberalisering.

Effecten van de externe strategische context op bedrijfsvoering en strategie

Bij deze vraag wordt onderzocht welke effecten de veranderde externe context teweeg zalbrengen in bedrijfsvoering en strategievorming van ziekenhuizen. Hierbij is gebruik gemaaktvan de Public SPACE Transformatiecheck. Dit is een beproefde methodiek omveranderingsprocessen bij maatschappelijke organisaties in de overgang naar meer commercieen ondernemerschap te meten. De analyse vindt plaats aan de hand van 8 organisatieaspecten,waaronder strategievorming, financiële structuur en stakeholdermanagement. Deze enquete isvia het internet beschikbaar gesteld en door 20 ziekenhuizen ingevuld.

Wat is hiervan de impact op de top van de Nederlandse ziekenhuizen?Zijn de toppen van de ziekenhuizen klaar voor liberalisering?

7

Voor het beantwoorden van de vraag wat de impact is op de top van ziekenhuizen in termenvan verschuivingen in accent op management-, ondernemers-, governance- enleiderschapsrollen en functies, is gebruik gemaakt van een combinatie van een zestalcasestudies en een rondetafelconferentie met ca. 40 bestuurders en toezichthouders uit desector. Daaraan vooraf ging een korte theoretische verkenning om te komen tot adequatedefinities en managementmodellen.

Overstijgende onderzoeken:

KrantenonderzoekEr is een uitgebreide scan gedaan over zowel alle landelijke als regionale dagbladen als ookvakbladen als de Zorgvisie, om een mediabeeld te krijgen van de gehele sector door concretevoorbeelden, dilemma’s, problemen en vraagstukken rond liberalisering.

Beknopte internationale literatuurverkenningEr is een korte literatuurscan gedaan naar bevindingen in het buitenland rond de impact vanliberalisering op de top van de ziekenhuiszorg.

8

2. Welke stappen zetten de ziekenhuizen en hoe veris men?

2.1. Branchebeeld in de media

Om meer zicht te krijgen op de realisatie van de marktwerkingsplannen, hoe men omgaat metde liberalisering en welke uitwerkingsvraagstukken de pers halen, is een uitgebreide scangedaan bij landelijke dagbladen naar de initiatieven in het afgelopen jaar rondommarktwerking en commerciële activiteiten.

Er zijn veel strategische bewegingen in de richting van marktwerkingDagbladen en kranten melden dat ziekenhuizen zich breed oriënteren op de mogelijkhedenvan marktwerking, waarbij sommige zich zorgen maken over het trage tempo van deinvoering en andere zeggen dat een zorgvuldige overgangsfase belangrijk is. Wel staat depublieke doelstelling daarbij voorop. Als doel van de marktwerking ziet men het dienen vande patiënt.

Hoewel geschat wordt dat ongeveer 50% van de planbare ziekenhuiszorg in particuliereklinieken en winstgerichte ziekenhuizen geleverd kan worden, wordt commercialisering tochvooral met scepsis bekeken. De tegenstanders denken in termen van het wegvloeien vancollectieve middelen en het concentreren van complexe medische zorg bij de publieke non-profitziekenhuizen. Aangehaald wordt onderzoek naar winstgerichte ziekenhuizen (inbijvoorbeeld de VS) die weliswaar efficiënter zijn en meer handelingen uitvoeren, maar waarde kwaliteit van zorg achter lijkt te blijven. Interessant is dat tegelijkertijd gesteld wordt datbeursgenoteerde ziekenhuizen binnen 5 jaar ook in Nederland hun intrede kunnen en zullendoen. Voorbeelden van in het buitenland al langer bestaande commerciële ziekenhuizenworden regelmatig aangehaald, zoals de ziekenhuisketen Rhon-Klinikum en Helios inDuitsland. Aan de Zweedse beurs staat Capio genoteerd met zorginstellingen in deScandinavische landen, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk en € 1 mrd. omzet. Dergelijkepuur commerciële instellingen worden dus wel gezien als realistische optie. Maar zolangpartijen geen echte opening bieden en de sector ook nog niet geschikt gemaakt is voor(buitenlandse) investeerders, blijft men binnen het publieke domein en kiest voormaatschappelijk ondernemen.

Voorstanders van commercialisering melden dat ziekenhuizen zich ervan bewust zijn datschaalvergroting en vergaande samenwerking helpen om adequate zorg te kunnen leveren. Ditgeldt voor voorbeelden als grotere maatschappen, uitbesteding van het gastvrijheiddeel(catering, beveiliging, gebouwenonderhoud) aan marktpartijen en medisch ondersteunendediensten aan grotere ziekenhuizen, evenals een zorghotel voor lagere kosten van verpleging.Ook bewuster omgaan met vastgoed en huisvesting en het vrijmaken van een deel van het invastgoed vastgelegde vermogen, leveren meer speelruimte op voor investeren in nieuweactiviteiten, meer welbevinden voor patiënten en medewerkers en een betere logistiek vanzorgprocessen.

De marktactiviteiten richten zich vooral op klantbehoefte en efficiencyBerichten in de diverse dagbladen laten zien dat ZBC’s en privé-klinieken zich voornamelijkrichten op planbare ziekenzorg en eenvoudige ingrepen (o.a. kijkoperaties,ooglazerbehandelingen, liesbreuken of spataderen) en daarnaast op specialisaties en op ééntype zorg voor begrensde patiëntencategorieën (klinieken voor incontinentie, prenataleecho’s, vruchtbaarheid of kaakchirurgie). Er ontstaan veel initiatieven, veelal insamenwerking met andere ziekenhuizen en bedrijven, om exploiteerbare winstgerichte

9

onderdelen te ontwikkelen met als doel het wegwerken van wachtlijsten, het behalen vanefficiency en het kunnen inspelen op behoeften waarvoor men bereid is bij te betalen.

Daarnaast zijn voorbeelden genoemd voor het realiseren van een meer cliëntgerichte aanpaken de mogelijkheden voor ‘funshoppen rond het ziekenhuis’: ‘zorg- en sportboulevard’,‘zorgpassage’ en ‘zorgpark’. Hierbij komen diverse aan een ziekenhuis toegevoegde functiesen bijbehorende voorzieningen bijeen, van zorghotel, zwembad, ijsbaan, sporthal, stomerij,kapsalon, opticien, fysiotherapeut, orthopedisch schoenmakers, tandartsen, huisartsen,diëtiste, consultatiebureau, verloskundigenpraktijk en apothekers tot uitzendbureaus voor dezorgsector. De bedoeling is om de ziekenhuisomgeving op deze manier veel gevarieerder enaantrekkelijker te maken.

Krantenartikelen gaan ook in op innovatieve samenwerkingsverbanden met de vastgoedsectoren projectontwikkelaars. Sommigen zien in de zorgmarkt een enorme potentie voor nieuwevastgoedconcepten. Bij verbouw- en nieuwbouwplannen van ziekenhuizen wordenbesparingsmogelijkheden en PPS (publiek-private samenwerking)-constructies onderzocht.Door afspraken te maken met de bouwer over onderhoud van het gebouw, verwacht menjaarlijks forse besparingen. Belangrijke voorwaarden die worden genoemd betreffenaanpassingen van wet- en regelgeving rond BTW-compensatie, afschrijvingspolitiek,vergunningverlening en kwaliteitsbewaking. Bij PPS denkt men soms ook aan uitbestedingvan niet-medische taken (huisvesting, schoonmaak en automatisering) aan commerciëlebedrijven.

Men speurt naar nieuwe vormen van doelmatigheidLogistiek en ICT worden als belangrijke speerpunten genoemd en diverse doorbraakprojectenop logistiek gebied laten aansprekende resultaten zien. Door een regionaal distributiecentrumvoor voorraadvorming kunnen vierkante meters voor directe zorg bespaard worden. Menverwacht dat door een betere planning van patiëntenzorg en de efficiëntere inkoop vanmedische apparatuur en distributie van geneesmiddelen bijna een kwart van alleziekenhuisbegrotingen kan worden terugverdiend (TPG rapport Bakker). 60% van depatiënten heeft standaardzorg nodig die eenvoudig te plannen is. Ziekenhuisdirecties enmaatschappen van specialisten moeten dan wel beter samenwerken. Een scherperinkoopbeleid voor apparatuur, linnengoed, voedsel en hulpmiddelen is mogelijk wanneer metleveranciers over de reservevoorraden per regio wordt onderhandeld. Via een centraalmagazijn zou 80% van de medicijnen (herhalingsrecepten) direct thuis of op het werkgeleverd kunnen worden.

Door de concentratie van ziekenhuisdiensten (86 fusies in de afgelopen 20 jaar) verwacht menminder keuzevrijheid voor patiënten. Hoewel verwezen wordt naar dergelijkemonopolistische kenmerken van concentratie in de zorgmarkt, worden ook voordelenbenoemd die tot uitdrukking komen in regionale aanbodontwikkelingen. Regionaalsamenwerkende ziekenhuizen kunnen immers volledige basiszorg leveren en voor zwaardereoperaties een centrale locatie aanwijzen. De berichtgeving gaat verder over de efficiëntie ophet gebied van diagnostisch onderzoek door commerciële diagnostische centra, waar snelleren goedkoper gewerkt kan worden, zoals in Amsterdam, Den Haag, Zoetermeer en Sittard.

Particuliere klinieken die reguliere zorg aanbieden en ZBC´s worden in de pers genoemd alsexponenten van het nieuwe werkconcept en als aanjager van meer doelmatigheid in de zorg.Maar, vooralsnog – zo wordt gesteld - is het moeilijk om de exploitatie ervan rond te krijgen.Er moet goed zicht komen op de financiële systematiek. Er moet een juiste balans ontstaantussen medische kennis en bedrijfseconomisch ondernemerschap. Het negatieve imago vanprivé-klinieken moet gerepareerd worden. Als belangrijkste succesfactoren ziet men naast dekleinschaligheid van de organisatie en de flexibiliteit om snel op marktveranderingen tekunnen reageren, ook de toename in persoonlijke aandacht voor de patiënt.

10

Verhoudingen tussen partijen veranderenVeranderende verhoudingen in het nieuwe zorgstelsel komen aan bod. De verzekeraars zijngeen administrateurs meer en ziekenhuizen geen contracthouders. Ze worden inkopers enverkopers van zorgprogramma’s en zorgproducten. Gesteld wordt dat ziekenhuizen niet zijnvoorbereid op deze nieuwe verhoudingen en slecht verantwoording afleggen over de manierwaarop zij overheidsgeld besteden.Veel wordt gezegd over de houding van zorgverzekeraars.Men schat in dat verzekeraars het op korte termijn niet aandurven om patiënten te latenopdraaien voor de extra kosten en inspanning als de verzekeraar geen contract heeft met hetziekenhuis van hun voorkeur. Men kiest dan liever voor de concurrentie binnen de groep vanverzekeraars en het nu reeds grimmige gevecht om de markt van verzekerden, dan eenrisicovolle en complexe poging meer concurrentie tussen ziekenhuizen te bevorderen, hetgeenper saldo zelfs verzekerden kan kosten. Verzekerden moeten nog leren winkelen in hetzorgaanbod en beslissen of zij het niet-verzekerde prijsverschil zelf willen betalen.Ziekenhuizen waarschuwen op hun websites patiënten dat zij zelf moeten controleren of deverzekeraar wel een contract heeft met het ziekenhuis van hun keuze.

Management moet meer marktgericht en bedrijfsmatiger wordenHet vertrouwen in directies en management is wankel, en een grote wisseling in de top vanziekenhuizen wordt verwacht. Kranten stellen dat managers meer moeten knokken voor hungeld en scherper beslissen; zij zitten klem tussen nieuwe regels en eigen personeel en hebbente maken met hoogopgeleide en eigengereide specialisten en mondige verpleegkundigen.Zonder een goede stijl van leidinggeven vlieg je de laan uit. Directies en managers moetenvele vaardigheden hebben. Dit scala wordt nog verruimd als gevolg van de liberalisering. Zemoeten tegelijk uitvoerder, initiator en stimulator van vernieuwing zijn, scherp kunnenargumenteren, politiek inzicht hebben, onderhandelaar en strateeg zijn en ook ondernemer.Een veelbesproken onderwerp in het afgelopen jaar is het meer bedrijfsmatig aansturen vaneen complexe ziekenhuisorganisatie. Problemen van huidige ziekenhuisdirecteuren die dekrant halen, zijn van financiële aard (nieuwbouw en aankoopverliezen). Daarnaast zijn erconflicten, verschil in visie met de medische staf en verstoorde interne en externe relaties.

Enkele artikelen waarschuwen voor het in stand houden van de traditionele ziekenhuiscultuur.Het zo maar importeren van de huidige ziekenhuiscultuur bij marktgerichte initiatieven leidttot mislukkingen. Mensen van buitenaf aantrekken is een prikkel voor de omslag naar meermarktgerichtheid en ondernemerschap. Maar ook door medewerkers zelf ‘van onderop’ deomslag naar vraaggerichte zorg te laten maken, verlopen veranderingsprocessen succesvoller.(Het Martini Ziekenhuis krijgt hiervoor een prijs.) Ook is men van mening dat specialistenniet massaal overlopen naar ZBC’s, maar de nieuwe specialist vaak wel een ‘combibaan’heeft bij zowel reguliere ziekenhuizen als bij ´ZBC’s.

Het imago van het ziekenhuis wordt bepalendAlgemene artikelen stellen dat naast patiëntinformatie de externe verantwoording en daarmeesamenhangend het verwerven van een zichtbare positie in de markt steeds belangrijker wordt.Marktwerking en concurrentie vereisen een kritische blik op marketing-, communicatie- enmerkenbeleid. Een structurele benadering van de markt, waarbij de onderscheidendekenmerken (vooraanstaande specialisaties, ontwikkelde vakinhoudelijke kennis, een goededienstverlening en patiëntenbehandeling) van een ziekenhuis worden uitgelicht, worden alshard nodig gezien in de branche. Een voorkeurspositie verwerven bij patiënten en huisartsenbeïnvloedt immers het keuzeproces van patiënten en verzekeraars.

Financiële regie als basisvoorwaarde voor meer marktwerkingGezien de actualiteit gaan dagbladen in op de vrije-prijsonderhandelingen tussenziekenhuizen en verzekeraars, die de komende jaren – zo verwacht men - beperkt zullen

11

blijven tot de huidige 10% van het ziekenhuisbudget. Men vindt dan ook dat er vanmarktwerking nog nauwelijks sprake is. Het ministerie van VWS ziet men aarzelen met deplannen voor een eigen investeringsverantwoordelijkheid van ziekenhuizen en winstgerichteparticipatie door investeerders, en de horizon tot 2012 vindt men veel te lang.

Wel wordt gemeld dat door de invoering van een compleet nieuw financieringssysteem voorziekenhuizen (DBC’s) prijsverschillen voor behandelingen zichtbaarder worden, de basisvoor een dynamischer zorgmarkt. Hoewel marktwerking in de zorg daarmee leidt tot kritischzelfonderzoek en meer transparantie, ziet men het nieuwe systeem vooral als bureaucratischerompslomp. Ook is er de angst voor ‘Aldi-zorg’, de mogelijkheid dat de goedkoopste zorg destandaard wordt. Anno 2005 komen door uitvoeringsproblemen vrije prijzen en het echtgebruiken van de DBC’s deels in de knel (software, betrouwbaarheid van gegevens,medewerking directies, specialisten en medewerkers en verrekening met financiers).

Veel wordt geschreven over de positie van de patiënt of verzekerde in deze. Alszorgverzekeraars geen contract hebben met ziekenhuizen, geldt de zogenoemdestandaardprijslijst, meestal duurder dan de contractprijs. Als patiënten weigeren zich te latenbehandelen in ziekenhuizen waarmee de verzekeraar afspraken heeft gemaakt, blijven dekosten hoog en zullen de premies blijven stijgen. In de toekomst is er dan ook kans opbijbetaling en zal aan verzekerden worden gevraagd om mee te werken met de marktwerking.Maar patiënten hebben weinig baat bij prijsvergelijkingen en zullen kiezen op basis vankwaliteit en niet op prijs.

Daarnaast wordt gemeld dat ziekenhuizen bedrijfsrisico’s onvoldoende kunnen inschatten.60% van de zorginstellingen slaagt er niet in om de jaarrekening tijdig in te leveren, enjaarverslagen zijn onvoldoende transparant. Men denkt nog te weinig vanuit onzekerheid ende risico’s in de financiering en de informatiesystemen zijn onvoldoende voorbereid. Ditterwijl faillissement wel degelijk mogelijk wordt vanaf 2005, indien privé-kliniekengoedkoper zijn en forse contracten kunnen sluiten met zorgverzekeraars voor bepaaldebehandelingen.

Corporate governanceUitgebreid wordt geschreven over de nieuwe afspraken tussen politiek en zorgsector om deNederlandse zorg fundamenteel anders te besturen. Het doel is meer keuzevrijheid voor depatiënt en een kwalitatief goed en betaalbaar zorgaanbod dat voor iedereen toegankelijk is.Dit doel moet bereikt worden door de invoering van gereguleerde marktwerking. Diversemaatregelen passeren de revue voor goed toezicht. Onder andere worden voorstellen gedaanom verantwoording te organiseren via een aandeelhoudersvergadering, samengesteld uitconsumenten, personeel en de lokale overheid. Deze vergadering zou bevoegdheden moetenhebben om toezichthouders aan te stellen en te ontslaan om het systeem van coöptatie tedoorbreken. Tegelijkertijd krijgt het publieke toezichtssysteem veel kritiek. De overheid heeftonvoldoende instrumenten en toezichthouders kunnen niet ter verantwoording wordengeroepen. De positie van Raden van Toezicht is bijvoorbeeld niet wettelijk verankerd. Destichtingsvorm is bovendien niet bedoeld voor grote organisaties en wringt bij commerciëleactiviteiten. Regelmatig wordt gerefereerd aan de discussies over invloed en zeggenschap vande overheid in verband met de verantwoording over publieke taken, de verantwoording tenopzichte van medisch professioneel handelen en de betrokkenheid van de burger en lokaleoverheid bij de commercialiseringsvraagstukken. Ook leidt de toestroom van toezichthoudersuit het bedrijfsleven tot een fors governancedebat. Een andere cultuur met een te eenzijdigefixatie op geld dreigt mogelijk daardoor en levert niet per sé betere zorg op.

De maatschapcultuur in Nederland, de relatie met dokters en de hiërarchische verhoudingenworden onder de loep genomen en betiteld als een van de moeilijkste problemen van deziekenhuistop. Ziekenhuisdirecties hebben weinig tot geen invloed op de specialist. Binnen en

12

tussen maatschappen en met ziekenhuisdirecties ontstaan regelmatig ruzies, omdat men hetmet elkaar oneens is over verantwoordelijkheden en financiële afspraken. Afspraken wordenvaak als wurgcontracten beschouwd. De machtskwestie is vaak niet opgelost enaandeelhouderschap in ziekenhuizen, waaronder ook de medisch specialist als mede-eigenaarvan ziekenhuizen, ligt gevoelig.

2.2. Veranderingen in de ziekenhuizen

Zoals blijkt uit het mediabeeld zijn ziekenhuizen in Nederland intensief bezig met veleveranderingen om tegemoet te komen aan de externe trends, zoals vergrijzing enindividualisering. Hieronder bevindt zich ook, als antwoord vanuit de overheid, deliberalisering in de ziekenhuiszorg. De introductie hiervan vereist tal van aanpassingen in deorganisatie en bedrijfsvoering van de ziekenhuizen. Het onderzoek heeft de ziekenhuizen op 8organisatieaspecten gevraagd te evalueren.

StrategieDe ziekenhuizen zijn volop bezig met strategievorming. In veel gevallen komt het hierbij nogniet onmiddelijk tot een introductie van daadwerkelijke zichtbare nieuwe activiteiten, buitenhetgeen in het verlengde van ziekenhuiszorg ligt, zoals samenwerking met aanpalendezorgverleners. Met name nieuwe strategische aandachtsgebieden zoals Europa als eenpotentiële zorgmarkt, commerciële zorg en extra investeren in een kennisgedreven aanpak,worden op dit moment slechts door een beperkte kopgroep opgepakt. Europa, een belangrijkedrijfveer voor liberalisering maar ook een potentieel marktgebied, onttrekt zich vrijwel aanhet zicht van de sector, met het risico dat “Europa” eerder op de stoep staat in Nederland danNederlandse ziekenhuizen in Europa. Ook de liaison en samenwerking met kennisinstitutenlaat nog veel te wensen over. Vermoedelijk is het feit dat slechts een beperkte kopgroep naarbuiten komt, een signaal dat de ‘markt’ nog niet stevig is vrijgegeven of in beweging is.Alleen de ‘first mover’ heeft dan kansen, voor de rest is er al gauw geen ruimte meer die teontwikkelen of te veroveren valt. Meer inventiviteit en slagvaardigheid is vermoedelijk nognodig om de echte nieuwe niches in een dergelijke markt te vinden.

MarktactiviteitenDe sector is bezig om bepaalde marktactiviteiten beter vorm te geven, zoals de samenwerkingbinnen de zorgketen. Of men probeert nieuwe producten te ontwikkelen met anderezorgverleners. Dit is echter nog altijd sterk aanbodgericht in plaats van patiëntgestuurd.

StakeholdermanagementDe sector onderneemt stappen om stakeholdermanagement professioneler aan te pakken. Hetstakeholdermanagement lijkt vooral goed geregeld daar waar dit ook al nodig was voordat erwerd geliberaliseerd. Zo zijn het overleg met patiëntenverenigingen en het overleg binnen dezorgketens met aanpalende zorgverleners al sterk verankerd in Nederland. De positie van dezorgverzekeraar lijkt te verschuiven van stakeholder (een bevriende maatschappelijke partnerdie goed op de hoogte gehouden moet worden) naar contractpartner. Een contactpartner is daneen zakelijke partij, met wie goede afspraken vanuit een win-winhouding moeten wordengemaakt, maar aan wie niet (meer) alles verteld kan worden vanwege concurrentie. De Radenvan Toezicht nemen een afwachtende positie in als het gaat om het beter betrekken vanstakeholders en daaraan (horizontale) verantwoording afleggen. Dit past feitelijk en formeelniet meer goed bij de nieuwe positie van het ziekenhuis als gevolg van liberalisering.

13

“””

“Geld speelt voor de patiënt een rol bij het afsluiten van een polis, niet bijde keuze voor een zorgaanbieder.”

“De zorgverzekeraar is geen ‘trusted advisor’ van de patiënt en heeftdaardoor minder invloed dan deze zelf denkt. De huisarts is wel een‘trusted advisor’ en wordt voor alle partijen steeds belangrijker.”

Middenmanagement en cultuurDe sector is goed op weg om via decentralisatie meer capaciteit vrij te maken voor denoodzakelijke processen zoals logistiek en marketing en voor strategische ruimte in de top.Hierbij is ook het middenmanagement in personele zin aangepakt en veranderd. In algemenezin is sprake van een upgrading in competenties, achtergrond en kennis van hetmiddenmanagement. Ook de medisch specialisten merken dat ze betere en adequatereaanspreekpunten op middenniveau gekregen hebben. Dit haalt de druk van de top van deziekenhuizen weg om zich te veel te moeten bemoeien met operationele processen. Tevensverlegt het het aanspreekpunt voor medisch specialisten van de top naar het middenniveau,waarmee immers ook veel beter operationele en tactische zaken vallen af te handelen.

InformatievoorzieningDe sector scoort zichzelf vrij laag op dit onderdeel. Dit lijkt terecht daar er op basaal niveaunog veel informatie ontbreekt, die al eerder, ongeacht de liberalisering, beschikbaar hadmoeten zijn. Zowel sturingsinformatie voor de bedrijfsvoering (integrale kostprijzen,productiviteitscijfers, onderhoudsplanning, benutting apparatuur en kwaliteitscijfers) als meerstrategische informatie (marktaandelen, rendement en inzicht in de flexibiliteit van dekostenstructuur) ontbreken vaak of zijn nog in ontwikkeling.

Financiële regieFinanciële regie scoort qua veranderingsaanpak het laagst van alle organisatieaspecten. Degrootste problemen liggen bij het identificeren en aanboren van andere of geheel nieuwefinancieringsbronnen. De sector heeft nog niet de transitie gemaakt om financieel in minderemate afhankelijk te zijn van collectief geld. Dit terwijl toch duidelijk is dat de liberaliseringook zal resulteren in herallocatie van veel gelden op de langere termijn. Dat bijna de helft vanalle ziekenhuizen geen financieel beleidsplan voor de lange termijn heeft, geeft aan datziekenhuizen nog kwetsbaar zijn voor onverwachte situaties en als organisatie nog erg vastzitten aan de overheid- met bijbehorende zekerheden.

StructuurDe fysieke structuur in termen van bouwen, uitbreiden en opzetten van decentralezorglocaties, is goed geborgd in de ziekenhuizen. Dit is traditioneel een belangrijke taak vande ziekenhuizen en de know-how benodigd voor dergelijke projecten is beschikbaar in deorganisatie en in individuele personen in het bestuur. Nieuw door de liberalisering is devrijheid die men krijgt in de keuzen rond omvang, investeringsbeleid en aard van degebouwen. Hierop wordt adequaat ingespeeld. Meer twijfel heeft men bij de vraag of er ookal voldoende wordt gekeken of de investering in de gebouwen ‘terug te verdienen’ valt. Dezevraag speelt als in de tariefstructuur per verrichting (de DBC’s) ook de gebouwencomponentzal worden opgenomen. Het plegen van vernieuwbouw wordt dan een veel risicovollereactiviteit voor de instelling zelf. Ook nieuwe aanpassingen hierin zoals healing environment,worden snel opgepakt. Omdat logistiek nauw is verwoven met de fysieke structuur van eenzorglocatie, gaat daarnaar ook veel aandacht uit. Maar kennis over logistieke processen is nogeen pril gebied en moet nog verder worden opgebouwd.

14

De structuur in juridische en organisatorische zin is nog sterk in ontwikkeling bij deziekenhuizen en daarmee ook de kennis op dat terrein. Liberalisering en daarmee hetontwikkelen van marktactiviteiten zoals ZBC’s, brengen de noodzaak met zich mee om dejuridische structuur goed onder de loep te nemen en om de dynamiek en de veranderendeverhoudingen goed te regelen. Tevens wordt de structuur hierdoor complexer: meer soortenrechtsvormen naast elkaar, verschillende vormen van eigenaarschap of bestuurslidmaatschap(allianties) naast elkaar en allerlei vormen van risico- en winstverdeling. Hiervoor is wel veelaandacht, maar de meest optimale structuur en beste structuurmodellen lijken nog nietgevonden. Door de bijzondere positie van de medisch specialist gaat er ook erg veel aandachtuit naar fiscale gevolgen en passende constructies bij bepaalde ondernemingsactiviteiten. Deaandacht hiervoor is feitelijk vaak te vroeg vergeleken met de normale fasering bijbusinessplanning. De buit wordt al verdeeld nog voordat er een stap buiten de deur is gezet,laat staan zichtbaar is wat eenieder in praktijk nu werkelijk inbrengt aan ondernemerschap.Tevens is het nog steeds een hele puzzel om de wettelijke regimes, zowel rond de toelatingvan ziekenhuizen als rond de positie van de medisch specialisten, te laten sporen met degewenste en noodzakelijke ondernemersconstructies.

2.3 Kern en Conclusies

In de analyse van huidige veranderingen op de diverse afzonderlijke organisatieaspecten zijnenige overstijgende thema’s te onderkennen:

1. Bewegingen in de sector waren al begonnen voor de wettelijke liberaliseringDe invloed van liberalisering als drijfveer achter de vernieuwings- en ontwikkelings-activiteiten in de sector is gering. De sector speelt vooral tijdig en adequaat in opmaatschappelijke, technologische en demografische trends die sinds lang onderkendworden. De meeste managementverbeteringen in de sector zijn een al langer lopendantwoord op dergelijke algemene majeure trends. De wettelijke liberalisering is daarvoordus niet het startschot, maar biedt wel noodzakelijke beslisruimte en flexibilisering.

2. De bedrijfsvoering biedt nog veel ruimte voor verbeteringEr zijn veel elementen in de bedrijfsvoering die de sector nog onvoldoende op orde heeftom vandaag de dag professioneel te kunnen opereren, laat staan om in een meergeliberaliseerde context het hoofd boven water te kunnen houden. Het gaat hier vooral omeen betere planning van de patiëntenzorg, de efficiëntere inkoop van medische apparatuuren distributie van geneesmiddelen, de toepassing van de nieuwe financieringssystematiek,de invoering van elektronische patiëntendossiers en basale bedrijfsvoeringsgegevens. Deaandacht voor alles wat met vermogen en vermogensvorming te maken heeft, moet noggroeien. Intern wordt nog te weinig gesproken over een goede inkomsten-uitgavenbalans.

3. Weinig vooruitgang in niet-traditionele aandachtsgebiedenDe ziekenhuizen zijn zeker volop bezig om zichzelf te verbeteren en in te spelen op deliberalisering. Maar de manier waarop dit gebeurt, verraadt dat de ziekenhuizen verdergaan op de oude vertrouwde paden en nog weinig aandacht hebben voor nieuwemogelijkheden. Het innovatieve en vernieuwende karakter op strategisch martktgebied isbeperkt, zoals de zichtbare gedragingen van de sector laten zien. Maar het is ook eenuitvloeisel van de huidige staat van de ondersteunende organisatieprocessen.Ziekenhuizen opereren vaak met een gebrek aan goede informatie over markt, patiënt,zichzelf en de concurrent. Wel is er veel verbetering gaande in logistiek, investeringen inICT en enigszins in de transparantie naar de klant.

4. Europa is nog te weinig in het gezichtsveld van de sectorEuropa is ver weg voor de sector, maar door de liberalisering staat Europa in de vorm vanbuitenlandse verzekeraars en ziekenhuizen wel degelijk op de drempel van Nederland en

15

wellicht zelfs met de voet tussen de deur. De sector lijkt Europa links te laten liggen alsbron van nieuwe mogelijkheden zoals allianties (kansen), maar ook als bron vantoekomstige concurrentie (risico’s). Zodra een groter deel van de ziekenhuismarkt wordtvrijgegeven en enige wettelijke restricties voor externe investeerders worden losgelaten,kan de aantrekkelijkheid van de Nederlandse markt wel eens genoeg toenemen voorbuitenlandse zorgleveranciers en verzekeraars om hier kansen te grijpen.

5. Weinig aandacht vanuit strategie voor de patiëntInteressant blijft het gegeven dat de patiënt toch een lijdend voorwerp blijft in de sector.De patiënt heeft geen rol in het uitdenken van nieuwe martkactiviteiten, staat nog weinigcentraal in de procesplanning en heeft hoogstens inspraak nadát de service is geleverd,namelijk in klachten- en kwaliteitsprocedures. Hieruit blijkt dat de patiënt nog weinigmacht heeft, respectievelijk weinig macht uitoefent. Het goed behandelen van de patiëntis vooralsnog een operationeel probleem - geen strategisch probleem.

6. Governancesystemen zijn nog zwak ontwikkeldGovernance in de sector is nog zwak in de aspecten die direct samenhangen met deliberalisering. De sector is momenteel bezig om de corporate governance voor detraditionele publieke taak verder te versterken. Externe verantwoording, verankering vanmaatschappelijke wensen en verplichtingen in de top, zicht op kwaliteit enkwaliteitsrisico’s worden steeds belangrijker onderwerpen.

7. Vasthouden aan de traditionele mentaliteitDe sector wordt nog gekenmerkt door een traditionele mentaliteit waarin continuïteit,publieke taakstelling en een sterke focus op de (verbetering) van interne processendominant zijn. Onder invloed van liberalisering zijn de ziekenhuizen wat nieuwe,beperkte initiatieven aan het ontwikkelen zoals ZBC’s, maar dit gebeurt vanuit de veiligeen comfortabele schoot van de traditionele rol.

8. Liberalisering en de impact op de managementfunctie wordt onderkendDe sector onderkent de grote impact die liberalisering zal hebben op demanagementfunctie van de ziekenhuizen. Rond het middenmanagement zijn albelangrijke slagen gemaakt: andere structuren, zwaardere managers of meer managersvan buiten die vertrouwd zijn met bedrijfsmatig management. Men had ook de indruk datde concrete verhouding met medisch specialisten op dit vlak verandert. Uit het onderzoekblijkt dat voor de top van de ziekenhuizen leiderschap nu al onderwerp van gesprek is. Eris duidelijk een roep om meer leiderschap, in plaats van beherend en regelvolgendmanagement.

16

“””

“De meest belangrijke verschuiving die momenteel waar te nemen is in dehouding van de top is die van ‘Mag ik?’ naar ‘Durf ik?’ ”

3. Spanningen en verschuivingen in de top

Het aanpassen van de organisatie in reactie en anticipatie op de veranderende buitenwereldvan het ziekenhuis wordt gestuurd vanuit de top van het ziekenhuis. Deze top moet blijkgeven van een bepaalde mix van ondernemerschap, management, governance en leiderschapom het proces goed te kunnen sturen. Het onderzoek heeft de stand van zaken gemeten opdeze vier dimensies.

OndernemerschapDe toename van dynamiek in de sector wordt door iedereen waargenomen, maar mede doorde beleidsonzekerheid wordt de vernieuwing nog sterk door interne motieven gedreven. Denadruk ligt nog op intern ondernemerschap (intrapreneurship). Een enkel randstedelijkziekenhuis, waar de concurrentie immers het grootst is, voelt de concurrentie en commercieknagen en zet sterk in op het creëren van nieuwe externe organisatieverbanden.

De meeste bestuurders zijn van mening dat de centrale publieke functie terecht voorzienwordt van concurrentieprikkels, marktimpulsen en het moeten afleggen van rekenschap. Hetschuiven met (eigen) productiecapaciteit, het beter en scherper focussen van verschillendelocaties of prioritering van middelen zijn tot nog toe de grootste uitkomsten van deliberalisering.

Er wordt nog weinig druk of noodzaak tot ingrijpende verandering ervaren. Het uitbuiten vanexterne kansen wordt vooralsnog belemmerd door een overheid en regelgeving dieinitiatieven in de kiem smoren of lange goedkeuringsprocedures kennen , maar ook doorafwachtend gedrag van zorgverzekeraars die even wat anders aan hun hoofd hebben(ingrijpende administratieve reorganisaties, gemakkelijker switching door verzekerden engrotere financiële risico’s). Hierdoor verschuift de aandacht van de ziekenhuizen weer vaninnovatieve ondernemingsinitiatieven naar het verbeteren van de kwaliteit en hetoptimaliseren van bestaande processen en de managementstructuur. Tevens is er nog veelaandacht voor de ordening en beheersing van het totale speelveld, vooral door fusies, zowelbinnen de ziekenhuiskolom als naar aanpalende zorgsectoren (verpleeghuizen en thuiszorg).

Als gevraagd wordt naar de belangrijkste reden tot ondernemen staat de continuïteit van dedienstverlening, de organisatie, haar medewerkers en werkgelegenheid in de regio op deeerste plaats. Dit wijst op maatschappelijk ondernemerschap als leitmotif. Als tweede wordtgroei ofwel het veroveren van marktaandeel genoemd. Geconstateerd wordt dat dit niet deagressieve vorm van landjepik aanneemt zoals bij de verzekeraars sterk in opmars is, maar dathet hier vooral gaat om het veiligstellen van marktaandeel of productie. Een derdeveelgenoemde reden is het vergroten van het onderscheidend vermogen ten opzicht vanconcurrenten in de markt.

Volgens de bestuurders brengen de huidige wettelijke maatregelen een hoop bureaucratie metzich mee (gedetailleerde omschrijvingen en indicatoren) en de opkomst van commercie lijktnog slechts een kleine zijstroom. Tevens lijkt de markt van de planbare verrichtingen vooraleen verdringingsmarkt en geen groeimarkt. Daardoor hebben ‘first movers’ feitelijk vaakgeen ‘volgers’, omdat de nieuwe marktmogelijkheden toch beperkt blijken.

17

“””

Een bestuurder omschrijft zijn visie als volgt: “Goede middenmanagersmoeten een team vormen en de verantwoordelijkheid voor de uitvoeringdragen. Als kompanen van het bestuur fungeren zij als een klankbord bij hetinschatten van risico’s. Dat zij kansen moeten zien is voor onsvanzelfsprekend, dat is nou het verschil tussen ouderwets beheersen en (pro-actief) de dingen goed doen”

MiddenmanagementDecentralisatie van managementtaken is een duidelijk zichtbare trend. Op het strategischniveau van het bestuur moet meer tijd vrijgemaakt worden om aandacht aan vernieuwing,marketing en stakeholdermanagement te kunnen besteden. Leiders hebben nog te veelmanagementtaken (in termen van beheersfunctie) ondanks de vele verwijzingen vanbestuurders naar reorganisaties in de tactische managementlaag.

Er zijn twee verschillende benaderingen waar te nemen bij de vraag hoeveel leiderschap er opmiddenmanagement niveau nodig of gewenst is. Een deel van de bestuurders zoektmiddenmanagers die zich voornamelijk bezighouden met beheersing, het ‘runnen van de tent’en vooral aan interne planning op lager niveau werken (organisatiedoelen verder uitwerken).Een andere, grotere groep zoekt naar een goede mix van beheerders, ondernemers en leidersop datzelfde middenniveau om het totaal van het middenmanagement te bezetten .

Het middenmanagement zal zijn rol als beheerser van de bedrijfsvoering flexibeler encreatiever moeten invullen. Samengevat zal veel van de ambitieuze taakstelling rond betereoutputsturing, efficiency, kostenbewustzijn, kwaliteitsindicatoren, het bevorderen van eenondernemende cultuur en goede logistiek in deze laag komen te liggen. Daar waar hetmiddenmanagement is versterkt, blijkt dit ook een grote invloed te hebben op de opstelling enpositie van medisch specialisten. Deze krijgen als het ware een hoogwaardiger counterpart ophet niveau dat voor hen ook het meest relevant is en daardoor worden daar ook meer zakenafgewerkt.

Het gemeenschappelijke en uniformerende blok van de medische staf en diens overlegpositieten opzichte van de top van de ziekenhuizen valt uiteen. Steeds meer verschuiven deaanspreekpunten en lijnen waarlangs afspraak worden gemaakt naar het middenniveau.Verschillende specialismen en verschillende medisch specialisten krijgen verschillendeposities: werknemer, medeondernemer, middenmanagement etc. Vaak verzandt het tempovan ondernemen in deze discussies. Verder zijn wettelijke regelingen en de internebijbehorende cultuur hierop niet berekend.

LeiderschapDe toekomstige leider dient, in de opinie van de ondervraagde ziekenhuizen, aan tweeverschillende competenties te voldoen. Ten eerste wordt het kunnen inspelen op en omgaanmet marktsituaties steeds belangrijker. Ten tweede blijft de ervaring in en gevoel voor desector noodzakelijk. Dit betekent een rem op de toestroom van managers en leiders van buitende zorgsector.

Houding en stijl van de leider schuiven mee met deze trends. Het hebben van een ‘publicspirit’, creatief zijn en het ‘zakelijk leiding kunnen geven aan een concern’ zijnveelgenoemde kwaliteiten. Tussen een public spirit met gevoel voor professioneleorganisaties en de zakelijk ondernemende concernleider zitten grote verschillen. In dediscussie lopen de voorkeuren uiteen van een meer intrinsiek gedreven ‘transformationalleadership’ met de nadruk op het leiden van mensen, inspireren en zingeving, tot aan eenmeer extrinsiek gedreven ‘transactional leadership’ waarbij de nadruk op zakelijke

18

transacties, compliance en prestaties wordt gelegd. Dit laatste wordt overgenomen uit dezakenwereld en de commerciële sector en sluit goed aan op de verzakelijking en outputsturingdie moet optreden in de sector. Met transformational leadership wordt meer recht gedaan aanhet leiden van een complexe professionele organisatie waarin gezocht moet worden naargedeelde waarden en waar een gepassioneerd leider alle groepen deeleigenaar maakt van deorganisatiedoelen. Uit deze verschillende beelden komt nu nog geen eenduidige keuze.

De huidige Raden van Bestuur en Toezicht ambiëren wel in meerderheid het Level-5leadership dat zich laat omschrijven als ‘building enduring greatness through a paradoxicalblend of personal humility and professional will’. Belangrijke kenmerken van dit typeleiderschap zijn: succesvol regelen van opvolging en inrichten van krachtig decentraalmanagement, in principe een dienend leiderschap maar met een sterke gerichtheid op cultuuren houding en bereid tot het nemen van harde beslissingen in het licht van het bereiken vangoede, lange-termijnprestaties van de firma. Er zijn aanwijzingen dat ook dit nog eenovergangsbeeld is en dat bij verdergaande liberalisering ook op dit vlakleiderschapsvoorkeuren nog zullen wijzigen.

Marktgebaseerde competenties zijn een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde voorde toekomstige bestuurder, gevoel voor en ervaring in de sector wegen zwaarder. Zwaarderemanagers vaak met een meer bedrijfsmatige achtergrond worden al wel binnengehaald. Zowelhet bestuur (over middenmanagement) als het toezicht (over de top) onderkennen wel de groteverandering van kwaliteit en stijl van management die nodig is. Er zijn al maatregelengenomen, zoals het binnenhalen van meer bedrijfsmatige deskundigheid en een stevigermiddenmanagement. Juist om die reden wordt ook nu al onderkend dat de sector als geheeleen opvolgingsprobleem in de top heeft. Dit is ook al merkbaar in de moeizaamheid vanrekruteringsprocedures.

GovernanceHet lijkt erop dat de veranderingen in de governance niet rechtstreeks samenhangen met deliberalisering. In ieder geval zijn veel leden van Raden van Toezicht niet onder de indruk vanhet tempo en de impact van de huidige liberalisering. Een terechte inschatting als het gaat omde huidige stappen en ingrepen, zo lijkt het. Veel is immers nog hetzelfde gebleven. Geen vande Raden van Toezicht meent dat het nu ineens nodig zou zijn de eigen samenstellingingrijpend aan te pakken, wel om daar meer stapsgewijs verandering in aan te brengen. Bij hetselecteren van bestuurders kijkt men wel expliciet naar leiderschap (voor de voorzitter) ennieuwe competenties als ondernemerschap, onderhandelingsvaardigheden en bedrijfsmatigefinanciële sturing (voor de overige leden van de Raad van Bestuur). Maar ook hier heeft menniet de indruk dat dit ineens verandert door de huidige mate van liberalisering.

Ook in de structuur van werken zijn belangrijke stappen gezet in de richting van meerbedrijfsmatig werken. Zo werken velen al met een audit committee en met een separaatremuneratie committee. Over dat laatste vindt ook inhoudelijk meer discussie plaats, omdathet onderwerp recentelijk ook meer maatschappelijke belangstelling krijgt.

Toch zijn er ook zwakke plekken, die ten dele vertrouwd overkomen. Zo zijn niveau enadequaatheid van informatie over de kwaliteit van geleverde medische zorg nog steeds zwak,maar dit wordt wel toenemend onderkend. De mening verschilt tussen bestuur en toezicht ofer voldoende en tijdig informatie uitgewisseld wordt. Het resultaat is dat toezichthoudersvertellen dat zij informatie te laat krijgen van bestuurders en dat bestuurders juist zeggen vaaken tijdig te informeren, maar dat er niets met de informatie gedaan wordt. Belangrijke omissieop dit moment is vaak dat externe afspraken die de Raad van Bestuur maakt met externestakeholders niet worden verankerd in het interne toezichtssysteem. Dit kan door dezeafspraken op te nemen in de periodieke beoordeling van de Raad van Bestuur. Dit is relevantomdat het de maatschappelijke prestaties van het ziekenhuis zichtbaar koppelt aan de druk tot

19

presteren van de Raad van Bestuur. Ook de verantwoording van de Raden van Toezicht aanexterne stakeholders is nog gering en krijgt weinig werkelijke aandacht en kan goed op dezeexterne prestatieafspraken aansluiten. De Raden van Toezicht nemen hier weinig initiatief in.

Uit de enquêteresultaten blijkt eveneens dat er intern wel gesleuteld wordt aan deinformatievoorziening maar dat de mate waarin dit op orde is, ernstig overschat wordt.Informatie over patiëntveiligheid en risico’s maken bijvoorbeeld geen onderdeel uit van destandaardinformatievoorziening. Ook zijn er vaak geen verantwoordingsprocedures ingerichtvoor op afstand opererende professionals. Er is geen consensus bij het toezicht overzeggenschapskwesties of verantwoordelijkheidsverdelingen van de organisatie(onderdelen)tussen directies en medisch specialisten, vooral als het gaat om eigendom, risico’s enreputatie. Voornamelijk op het gebied van de bekostigingsystematiek, prijsvorming en hetopzetten van een solide set kwaliteitsindicatoren moet nog een grote slag gemaakt worden,ook in de informatie aan de Raden van Toezicht.

De externe informatievoorziening krijgt tot op heden minder aandacht dan de interne. Weinigziekenhuizen hebben overlegplatfora ingericht en de informatievoorziening naar stakeholdersscoort slecht. Dit terwijl de roep om transparantie en vergelijkbaarheid over kwaliteit enprestaties groter wordt. Het belang van marketing en stakeholdermanagement wordt blijkbaarnog onderschat. Openbaarheid over de werkwijze, beslissingen, samenstelling en bezoldigingvan toezichthouders schiet nog ernstig tekort.

20

4. De dwang van ‘de markt’ is nog niet groot genoeg

De ziekenhuissector is op veel organisatieaspecten in beweging, maar er is nog een weg tegaan voordat men echt gereed is voor verdere liberalisering. Ondanks dat is de sector redelijktevreden over de vooruitgang die ze in de laatste jaren heeft geboekt, vooral op het gebied vaninterne reorganisatie. Men ziet de toekomst met vertrouwen tegemoet. Haast om meerfundamentele aanpassingen te maken is er in het geheel nog niet. Dit is zeker ook te verklarendoor het gebrek aan dwang van buiten en daarmee is het ook op dit moment waarschijnlijkeen juiste inschatting die de sector maakt. Vier van de grootste oorzaken waarom de dwangvan de markt nog niet groot genoeg is, staan hierna samengevat.

1. Zorgverzekeraars spelen hun rol nog niet voluitDe zorgverzekeraars vormen een cruciale factor in het opstarten van de liberaliseringomdat zij keuzes moeten gaan formuleren en voorleggen aan zowel de patiënt (ofverzekerde) als de ziekenhuizen en daaraan vervolgens consequenties moeten verbinden.Zij zijn de beoogde intermediair tussen (complex) aanbod en (afhankelijke) patiënt. Zijzijn tevens de spil voor het op gang brengen van meer dynamiek, door te dreigen, door teonderhandelen en door aan te besteden. Als de verzekeraar dit soort bewegingen nietmaakt en dreigementen niet werkelijk omzet in daden, dan zullen de gewenste effectenvan liberalisering nog wel even op zich laten wachten. Uit het onderzoek blijkt dat deziekenhuizen van dergelijk prikkelend gedrag van verzekeraars nog niet veel merken.Men vindt de verzekeraars afwachtend en afhoudend. De meeste verzekeraars durven inde verdringingsmarkt van de planbare zorg ook nog niet rigoureus te kiezen voorbepaalde zorgaanbieders. Zij houden dus veel productie, volume en afspraken op detraditionele plek. Hierdoor worden nieuwe initiatieven zoals beter ingerichte planbarezorg of mogelijkheden tot forse kostenreducties (die we in het onderzoek zeker hebbenaangetroffen), niet beloond met meer productievolume en stagneren deze weer. Hierdoorstagneert ook de noodzakelijke cultuuromslag in de ziekenhuizen. Binnen deziekenhuizen vertrouwt men de voorspelling van het management ‘dat het allemaalanders wordt’ niet meer. De indruk bij de ziekenhuizen is dat dit nog wel enige jaren zokan blijven, omdat verzekeraars zich nu eerst zullen richten op een zo klantvriendelijkmogelijke opstelling. Patiënten dwingen naar bepaalde gecontracteerde ziekenhuizen tegaan, desnoods enigszins uit de buurt, past daar niet in. De zorgverzekeraars zelf sprekenook van ‘inloopjaren’, ‘dribbeljaren’ en dergelijke. Deze terminologie geeft goed aan datvoor hen dynamisering en opschudding van de ziekenhuismarkt niet de hoogste prioriteitheeft.

2. De patiënt als consument heeft nog weinig greep en aarzeltEen van de bedoelingen van de liberalisering is dat de patiënt direct of indirect zal gaanbepalen waar de zorg die hij nodig heeft, zal worden verkregen. Dit zal tot gevolg hebbendat sommige individuele ziekenhuizen een toename van patiënten te verwerken krijgen,waar andere ziekenhuizen een afname van het aantal patiënten zullen zien. De variabelenvoor dergelijke keuzen door de patiënt kunnen prijs, kwaliteit, reputatie enservicegerichtheid zijn, maar ook reclame, naamsbekendheid en prominente specialistenkunnen hierin een rol gaan spelen. Ziekenhuizen die hier niet op inspelen, lopen het risicoop den duur gemarginaliseerd te raken of gedeelten van hun specialismen kwijt te raken.

Voordat de patiënt de rol van consument kan spelen, zijn er eerst maatregelen nodig ophet gebied van patient empowerment. De patiënt als consument moet leren welke keuzeser zijn en welke consequenties daaraan verbonden zijn. Vervolgens moet hij weten hoeeen goede beslissing te nemen en vooral ook wie te vertrouwen in dit keuzeproces.Zonder deze empowerment zal de patiënt geen drijvende kracht van marktwerking zijn.

21

“””

“Ondernemerschap is bij ons vanuit de inhoud gedreven. De buitenwachtprikkelt in het geheel niet: wij voelen ons hooguit iets meer gedreven dooreen bepaalde toename van concurrentie, zeker niet door groterecommerciële kansen”

Deze maatregelen zijn er nog niet. Maar ook de patiënt zelf lijkt te aarzelen op het padnaar meer consumentengedrag. Hoe groot is nu eigenlijk de bereidheid van patiënten omte gaan reizen over grotere afstanden ten behoeve van (wellicht marginaal) betere ofsnellere zorg? Hoeveel en welke informatie is men bereid tot zich te nemen? Wordenpatiënten niet helemaal gaar van de diversiteit aan polissen, brochures, behandelplannenen overheidsvoorlichting over allerhande beleidsmaatregelen, inkomensconsequenties enwat dies meer zij? En ten slotte: wil een patiënt wel weten dat een deel van de zorg ofservice van een ziekenhuis onder de maat is? Hoe geruststellend is dat eigenlijk? Deziekenhuissector merkt nu weinig van de werkelijke macht van de patiënt. Wel merkt meneen roep om meer concrete informatie en een grotere mondigheid bij bepaaldevooroplopende categorieën patiënten. Voor een deel staan we nog steeds slechts aan devooravond van deze noodzakelijke cultuuromslag. Een cultuuromslag die dus niet alleenaan de aanbodzijde, maar ook nog in het denken en handelen van de vrager moetdoordringen.

3. Er is een gebrek aan concurrentie door externe zorgaanbiedersConcurrentie met andere ziekenhuiszorg aanbieders is er nog nauwelijks. In eersteinstantie dacht men dat de ZBC’s een aspect van concurrentie zouden inbrengen. De zorgdie echter via ZBC’s geleverd kan worden is beperkt en de partijen die dit initiatief snelen daadkrachtig hebben aangepakt, hebben daarmee deze markt al veroverd. Voorziekenhuizen die deze boot hebben gemist, zijn ZBC’s een weinig aantrekkelijke optieomdat deze slechts een marginaal extra resultaat zal behalen. Daarmee is de rol van deZBC’s uitgewerkt en met de ZBC’s vooralsnog ook de rol van ondernemende medischspecialisten. Degenen die interesse hebben in het opzetten van marktactiviteiten warenook vooral geïnteresseerd dit te doen via ZBC-constructies. Ook Europese ziekenhuiszorgaanbieders zijn schijnbaar nog niet gereed om in Nederland te opereren,waarschijnlijk omdat deze markt nog zeer marginaal is en zich nog in een zeer prilstadium van ontwikkeling bevindt. Het kan nog alle kanten opgaan; daarmee is het nogver van een aantrekkelijke investeringsmarkt. Tevens liggen er in de juridische structuurvan ziekenhuizen in relatie tot medisch specialisten nog steeds formele belemmeringenvoor investeerders in termen van zeggenschap, eigendom en dividendstroom. Hetwachten is op nog inventievere antwoorden van nieuwe toetreders. De huidigevernieuwingsgolf in de curatieve zorg lijkt bekend en uitgevoerd.

4. De omvang van de vrijgegeven ziekenhuiszorg is beperktEen onderliggend probleem is dat de omvang van het deel van de ziekenhuiszorg dat isvrijgegeven beperkt is. Liberalisering moet verschuivingen teweeg brengen omwille vaneen verhoogde efficiëntie. Deze verschuivingen brengen beloningen voor diegenen die derisico’s nemen om dergelijke bewegingen in gang te zetten. Maar met de schamele 10%van de markt die is vrijgegeven, is de potentiële beloning zeer beperkt en de kosten diegemoeid zijn met de verschuiving relatief hoog.

Het resultaat van bovenstaande constateringen is dat geen van de spelers voldoende beweegten dat daardoor de formeel gestarte liberalisering nog beperkt praktisch effect sorteert. Het isdaarom niet erg opzienbarend dat de ziekenhuissector zich tevreden voelt met deveranderingen die ze hebben ingezet, ondanks de vele tekortkomingen hierin. In de huidigestrategische context waar de marktwerking nog beperkt voelbaar is, doen de ziekenhuizen hetnodige in het juiste tempo.

22

5. Klaar voor de Toekomst?

In dit hoofdstuk gaan we in op de vraag: “Wat gebeurt er als de overheid beslist datliberalisering een goed effect sorteert en daarom besluit om de marktwerking in principe opde hele ziekenhuiszorg van toepassing te verklaren?” Om goed te zien waar dan de zwakkeplekken zitten in de organisatie en top van de ziekenhuizen, wordt in dit hoofdstuk uitgegaanvan de meest extreme optie: volledige liberalisering. Daarmee leggen we de lat voormanagement en organisatie een stuk hoger dan nu het geval is (zie met name hoofdstuk 4).

5.1 Het mogelijk eindperspectief: Volledige Liberalisering

Volledige liberalisering betekent het commercialiseren van de ziekenhuissector, waarmarktwerking op alle onderdelen en handelingen binnen de ziekenhuiszorg van toepassing is.Dit hoeft niet te betekenen dat de overheid geen financiering of subsidiering meer verleent opziekenhuiszorg. Maar de wijze waarop dit gebeurt, zou dan niet langer inputsubsidiëring ofsterk beschermende regelgeving zijn, maar veelal patiëntvolgende of -gebonden subsidiëring.Daarbij wordt de rol van de zorgverzekeraars als zaakwaarnemer namens patiënten enverzekerden eveneens verder geliberaliseerd.

Kenmerken van een volledig geliberaliseerde ziekenhuis markt: In principe van toepassing op alle zorgbehandelingen. Uitzonderingen of bijzondere regels voor niet-verzekerbare zorg. Vrijheid om winst te maken en uit te keren. Discipline van de markt: goed werkende ziekenhuizen worden door de markt beloond,

niet-rendabele ziekenhuizen gaan failliet. Politiek is zeer terughoudend met ingrijpen in de marktwerking. De patiënt staat centraal in de strategie van het ziekenhuis, omdat zijn of haar directe of

indirecte keuze voor het ziekenhuis een bron van inkomsten met zich meebrengt. De consument kan door te kiezen voor verzekeringspakketten, een bepaald ziekenhuis

uitzoeken op basis van service level, nabijheid, prijs, kwaliteit en imago. Dit zijnvariabelen die de ziekenhuizen voor een groot deel kunnen beïnvloeden.

Reclame over nieuwe concurrentievariabelen zal toenemen. De overheid verdwijnt als directe financieringsbron van de ziekenhuizen. Verzekeraars hebben met pakketkeuzes veel invloed op de economische structuur. Ziekenhuizen zijn volledig eigenaar en beheerder van het vastgoed. Banken worden strenger in hun financieringsvoorwaarden, ook naar governance en

management. Er komt grote druk op het opbouwen van buffers in de balanspositie. De Nederlandse markt gaat verder open voor Europese aanbieders van ziekenhuiszorg. Ziekenhuizen krijgen te maken met invloed van externe aandeelhouders. Raden van Bestuur en tot op zekere hoogte Raden van Toezicht worden juridisch

aansprakelijk voor mismanagement en risico’s.

23

“””

Tijdens de conferentie werd de volgende uitspraak van een dokter aan zijndirecteur aangehaald als typerend voor hun relatie: “Wij hebben hier 280bazen en jij bent er één van!”

"dit werkt niet", roept in Utrecht NU'91, de beroepsorganisatie van deverpleging (…) "Regelmatig lopen we tegen ruzies aan. Ruzies inmaatschappen zelf, tussen maatschappen onderling en natuurlijk ooktussen maatschappen en ziekenhuisdirecties. Het is ongehoord hoe vaakde laatste buigt voor de eerste. (Eindhovens Dagblad, 22 februari 2005)

5.2 Noodzakelijke maatregelen van ziekenhuizen

1. De relatie ziekenhuis - medisch specialisten dient opgehelderd te zijnDe contractrelatie met de medisch specialisten moet veranderen. Het is niet goedmogelijk om op slagkrachtige wijze te opereren zolang deze werkrelatie blijft gekenmerktdoor een deels wettelijk ingegeven starheid in het aantrekken, afstoten en belonen vanmedische specialisten. De ziekenhuizen dienen formeel en feitelijk verantwoordelijk enaansprakelijk te kunnen zijn voor de kwaliteit en inrichting van de geleverde zorg. Ookzijn zij toenemend verantwoordelijk voor de prijssetting in onderhandelingen.

Eenvoudige instrumenten als keuzen tussen loondienst en freelance- of ondernemers-constructies en de tussentijdse bijsturing daarin, ook in de omvang van het contract,ontbreken nu of zijn aan allerlei beperkingen gebonden. Ook de honorering, bijvoorbeeldop basis van bijzondere prestaties of bijzondere reputatie, is niet in handen van Raden vanBestuur, maar van commissies uit de medische staf zelf. Uit het onderzoek blijktoverigens dat de Raden van Bestuur hier nu geen probleem mee lijken te hebben (men iser zelfs sterk aan gewend), het heeft hoogstens invloed op hun stijl van opereren, namelijkmeer diplomatiek en faciliterend.

Tegelijk blijkt bovenstaande bij vrijwel alle ondernemersinitiatieven een grote enverwarrende rol te spelen en zijn alle betrokken ziekenhuizen nu het ‘wiel’ van de juisteondernemersconstructie aan het uitvinden. Hierin hebben de medisch specialisten demogelijkheid om ‘onmogelijke’ eisen te stellen bij kostentoerekening en honorarium,zonder dat de bestuurders kunnen ‘doorpakken’. Wanneer de wetgever op dit onderdeelzou dereguleren en meer zou kiezen voor de eigen vrijheid van de ziekenhuizen, zou ditde slagkracht van het ondernemende ziekenhuis en vooral ook de samenhang in zorg enkostenstructuur ten goede komen. Uit het onderzoek blijkt dat hieraan in de praktijk ooksteeds meer behoefte komt, ook vanuit de medische staf zelf. Dit heeft verschillenderedenen. Enerzijds zien medisch specialisten in toenemende mate dat het runnen van eenziekenhuis operationeel en strategisch steeds ingewikkelder wordt. Zij hebben steedsminder zin om zich daarmee direct te bemoeien. Anderzijds is op veel plaatsen hetmiddenmanagement versterkt, waardoor ook in operationele zin betere aanspreekpuntenen samenwerkingsrelaties tussen medisch specialisten en management ontstaan. Tenslotte leidt ook de instroom van een nieuwe generatie medisch specialisten tot een heelander profiel. Slechts een beperkt deel van deze jongere generatie kiest welbewust voorhet ondernemerschap; het grootste deel is om allerlei redenen liever werknemer.

Samenvattend zullen deze problemen aangepakt moeten worden alvorens potentiëlenieuwe kapitaalkrachtige toetreders (zoals buitenlandse ziekenhuisketens of

24

investeerders) daadwerkelijk bereid zullen zijn de Nederlandse markt op te komen. Geeninvesteerder zal zijn geld steken in (nieuwe) ziekenhuisorganisaties waar hij in formelezin geen volledige zeggenschap heeft over alle professionals in termen van contractering,beloning, winstverdeling en strategie.

2. Opvolgingsproblemen in de topIn combinatie met de huidige vergrijzing van de top en dus de uitstroom de komende 5jaar, leiden nieuwe eisen en profielkenmerken tot een groot opvolgingsprobleem in deeigen sector. Het onderzoek bevestigt de indruk dat er nu onvoldoende potentie in desector zelf zit om dit op te vangen. Tegelijkertijd kiest men juist voor het model van‘Level 5 leadership’, omdat men inziet dat branchekennis en langdurige ervaring in desector nog steeds van groot belang zijn.

3. Veranderende compenties van bestuursledenDe Raad van Bestuur van een ziekenhuis heeft in de toekomst een andere rol dan nu. Ineen volledig geliberaliseerde context zullen ziekenhuizen gekenmerkt worden door eengevarieerde juridische samenstelling van het ziekenhuis waarbij holdingstructuren denorm worden met een variatie van stichtingen en BV’s vanwege risicobeheersing,winstuitkering en belastingtechnische overwegingen. Uit ons internationaal onderzoekblijkt dat wat nodig is in deze context CEO’s zijn die gewend zijn om op holdingniveau teopereren. De nadruk in hun profiel ligt op kennis van strategisch opereren in eencommerciële setting, een sterk ontwikkeld gevoel voor ondernemerschap en een evensterk gevoel voor het beheersen van financiële en juridische risico’s. Dit is echter eenfundamenteel verschillend competentieprofiel dan het Level 5 leadership dat de huidigegeneratie bestuurders voorstaat.

4. Het toenemende belang van verantwoording en transparantieEen belangrijk aandachtspunt voor de Raden van Toezicht is het vormgeven aan externe,meer horizontale verantwoording. Dit is nodig in een tijd dat de overheid terugtreedt alsbelangrijkste bepalende factor en nog slechts gedeeltelijk als toezichthouder functioneert.Ook betekent dit het verder vervolmaken van de mentaliteitsomslag in de Raden vanBestuur en Toezicht en ook een verandering in samenstelling om zo nieuw bloed in tebrengen. In dit geheel zal de positionering van de Raden van Toezicht ten opzichte van destakeholders en eigen externe verantwoording een belangrijk element worden. Dit speeltnu al bij maatschappelijk relevante keuzen als beloning in de top, functieverdeling overlokaties en conflicten tussen directie en medische staf, zoals bijvoorbeeld over nieuweondernemingsinitiatieven.

5. Een scherper intern toezichtDe externe spanningen en de interne onzekerheid moeten zich vertalen in een scherpertoezicht. Niet vanuit wantrouwen, maar vanuit een terechte zorg dat continuïteit niet meervanzelfsprekend geborgd is. De banken worden kritischer en de medisch specialistenwillen meer duidelijkheid of kunnen zelf concurrent worden. De toekomstigeinkomstenstroom wordt onzekerder. De patiënt krijgt steeds betere informatie en kansamen met de verwijzer meer keuzen maken. Deze grotere strategische druk moet zichintern vertalen in een duidelijker en scherper toezicht.

6. Een helder oog voor de bijzondere topstructuur van een professionele organisatieIn het verleden had de Raad van Toezicht klassiek altijd een belangrijke rol in conflictentussen Raden van Bestuur en medische staf of medisch specialisten. Deze rol lijkt watminder belangrijk te worden. Dit komt door een combinatie van een sterkermiddenmanagement dat operationeel beter zaken kan doen met medisch specialistenenerzijds, maar ook een andere meer gedifferentieerde positie van medisch specialistenanderzijds. De medisch specialist raakt daarmee wat uit het gezichtsveld van de Raad van

25

Toezicht, die daar maar al te blij mee is. Maar conflicten kunnen zich nog steedsvoordoen en er vinden decentraal wel toenemend onderhandelingen plaats overbelangrijke ondernemende constructies met medisch specialisten. Daarop zouden Radenvan Toezicht veel alerter moeten zijn, door veel meer zelf het voortouw te nemen enkaders te ontwikkelen. Het raakt namelijk aan het risicoprofiel, de zeggenschap, dereputatie en uiteindelijk het voortbestaan van het ziekenhuis. Vaak is de Raad van Bestuurdaar te veel zelf partij in of wordt dat zo beleefd door de medisch specialisten. Diealertheid en een eigen visie op dit vraagstuk ontbreken nu nog te veel.

Veel van deze elementen die dienen te worden aangepakt bij zeer vergaande liberaliseringlijken op de zwakke plekken die nu al boven komen bij de minder vergaande liberaliseringvan dit moment. Er is echter een groot verschil. Veel van deze verdergaande maatregelen zijnniet door ziekenhuizen allen op te lossen. Daarvoor is uitdrukkelijk de medewerking van dewetgever nodig.

De belangrijkste zaken die ziekenhuizen en overheid gezamenlijk ingrijpend anders dienen teregelen wil er sprake kunnen zijn van volledige liberalisering (indien dit een gewensteindperspectief is), zijn:

• Het overdragen van het eigendom van gebouwen;• Het vrijlaten en zelfs ten dele stimuleren van eigen vermogensvorming door de

ziekenhuizen;• Het toelaten van winstuitkering aan derden en het toelaten van zodanige

juridische constructies (bijvoorbeeld BV’s ) dat extern eigendom mogelijk is;• Het werkelijk vrijgeven van de gehele ziekenhuismarkt (met een beperkt aantal

uitzonderingen);• Het dereguleren van de bijzondere positie van de medisch specialisten, zodanig

dat ziekenhuizen dit geheel vrij als werkgever en contractpartner kunneninrichten;

• Het verplichtend regelen van de positie van Raden van Toezicht ten opzichte vanexterne stakeholders, met name binnen nonprofit constructies.

Tenslotte roept dit geheel natuurlijk nog een belangrijke extra kwestie op: het is van grootbelang dat er duidelijkheid komt over het eindperspectief waar naartoe gewerkt wordt. Nuzijn er belangrijke maar beperkte eerste stappen gezet op de weg naar liberalisering, maar watzal de volgende stap zijn en hoe ver zal het uiteindelijk gaan? Dit voegt nog een extra eis toeaan het geheel van gevraagde competenties in de top van de Nederlandse ziekenhuizen:kunnen omgaan met beleidsonzekerheid en diversiteit van eindperspectieven. Aangezien ditniet nieuw is en het onderzoek aantoont dat men adequaat de stappen nu zet die nodig zijn,kunnen we ervan uitgaan dat daarin voldoende voorzien is in de huidige top van deziekenhuizen.

26

About The Public SPACE Foundation

Public SPACE is the international knowledge and learning centre for Strategies for PublicAnd Civil Entrepreneurs. As an independent ThinkTank we focus on the complex andinnovative strategic interaction between government, civil organizations and industry forpublic purposes. As a non-profit organization it provides realistic, tailored strategicsolutions to all sectors contributing to the public domain. The results of our work arecommunicated to public and private decision-makers and to the general public by books,articles, debates, lectures and an interactive website. Public SPACE was founded in 2000and has built a reputation in developing leading edge strategies between public and privateinterests and organizations.

Our Mission: ‘winningstrategies for thecommon good’Our mission is to research and designinnovative and sustainable strategies for theproduction of public services and collectivegoods. We investigate objectively themodern dynamics of international public andprivate domains. Characterized by an openminded inquiry and a holistic,interdisciplinary approach we develop newand challenging public-private strategies andpartnerships.

Our VisionGlobalization of market economy and politics, higher levels of education, societal flexibility,increasing mobility and developments in information and communication technology arechanging the balance of powers between state, private enterprises and citizens/consumersin the public domain. All three parties are faced with the new challenge to reshape thepublic domain, public values and public services in close alliance with each other. PublicSPACE hopes to offers a shortening of the learning curve of all these parties involved,avoiding as much as possible the usual pitfalls and dangers for the public service.

Aims and GoalsOur goals are accomplished by investigation, vision & insight and creative design of newsolutions. By in-depth global investigations, focused on the intersection of private andpublic parties we develop new strategic building blocks. In our research we dispose of anin-house knowledge base of innovative strategies and unique analyzing tools to helporganizations and decision-makers better understand the complex interactions andinterdependence of public and private parties. As a ThinkTank Public SPACE aims toidentify major societal problems and issues and helps to develop new skills and knowledgeto readdress imbalances in the interaction between government, civil organizations andindustry.

Ways and MeansWe put our expertise to work by organizing open and private debates, giving lectures andconferences and deliver speeches on management, organization, strategy and many otherexpert topics of Public SPACE. We also provide speakers for seminars or symposia. OurThinkTank disseminates its independent analyses, opinion and ideas in newspapers,articles, books and commentaries. We frequently use interactive research methods likeopinion polls, surveys or discussion rooms on our website. Public SPACE studies worldwidebest practices for new opportunities and resources, drawing upon its international networkof academics, executives and opinion leaders.

27

Key Research AreasThe Foundation focuses on major developments towards new alliances and cooperations inall the sectors of public actions between governments, nonprofit organizations andindustry. We identify these as realigning government, civil entrepreneurship, corporatecitizenship and public-private partnership. Public SPACE operates in a number of sectorsvarying from healthcare to transportation, safety & security to public media and educationto municipal policy.

Founder and PresidentSteven de Waal is the founder of the Foundation. He also is senior associated partner ofBoer & Croon Strategy and Management Group. Mr. de Waal chaired Boer & CroonStrategy and Management Group in the period 1997-2000. He published several books onthe issues that are the focus of Public SPACE.

The ThinkTankThe ThinkTank of Public SPACE consists of prominent executives, academics, opinionleaders and decision makers. They have distinct backgrounds, varying from governmental,industrial or civil organizations to corporate finance. The Board is chaired by Ed van Thijn,member of the Senate of the Dutch Parliament (Eerste Kamer) and former mayor ofAmsterdam and Minister for Internal Affairs.