www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Brasília, 31 de agosto de 2013

Placental Pathology in Full-Term Infants with Hypoxic-IschemicNeonatal Encephalopathy and Association with Magnetic

Resonance Imaging Pattern of Brain InjuryJohanna C. Harteman, , Peter G. J. Nikkels,

,Manon J. N. L. Benders et alJ Pediatr2013;....:...

Realizado por Paulo R. Margotto/ESC/SES/DFUnidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Patologia placentária nos recém-nascidos a termo com encefalopatia hipóxica -isquêmica e associação com

padrão de lesão cerebral pela ressonância magnética

O presente estudo tem o objetivo de investigar a relação O presente estudo tem o objetivo de investigar a relação entre a patologia da placenta e o padrão de lesão cerebral entre a patologia da placenta e o padrão de lesão cerebral em recém-nascidos (RN) a termo com encefalopatia em recém-nascidos (RN) a termo com encefalopatia neonatal após presumido insulto hipóxico-isquêmico.neonatal após presumido insulto hipóxico-isquêmico.

Análise da placenta pode proporcionar valiosa informação Análise da placenta pode proporcionar valiosa informação sobre a causa e o momento dos eventos e condições sobre a causa e o momento dos eventos e condições adversas no ambiente intrauterino.adversas no ambiente intrauterino.

Anormalidades da placenta tem sido relatada em Anormalidades da placenta tem sido relatada em 72% dos casos em um recente coorte prospectiva avaliando 72% dos casos em um recente coorte prospectiva avaliando

morte fetal intrauterinamorte fetal intrauterina9.. Vários transtornos da placenta podem ser distinguidos, Vários transtornos da placenta podem ser distinguidos,

incluindo insuficiência uteroplacentária, infecções agudas incluindo insuficiência uteroplacentária, infecções agudas e crônicas e lesões vasculares fetaise crônicas e lesões vasculares fetais10..

Compreender a patologia placentária e fatores Compreender a patologia placentária e fatores clínicos associados em relação aos diferentes clínicos associados em relação aos diferentes padrões de lesões cerebrais em crianças com padrões de lesões cerebrais em crianças com encefalopatia neonatal após presumido insulto encefalopatia neonatal após presumido insulto hipóxico-isquêmico, pode ser de importância para o hipóxico-isquêmico, pode ser de importância para o desenvolvimento de novas estratégias de prevenção.desenvolvimento de novas estratégias de prevenção.

Até o momento, vários estudos têm relatado Até o momento, vários estudos têm relatado histopatologia da placenta em crianças com histopatologia da placenta em crianças com encefalopatia neonatal, baixa pontuações do Apgar encefalopatia neonatal, baixa pontuações do Apgar ou acidose fetal ao nascerou acidose fetal ao nascer11-14..

No entanto, o número de crianças nestes estudos é No entanto, o número de crianças nestes estudos é pequeno e os estudos não correlacionam doenças da pequeno e os estudos não correlacionam doenças da placenta na encefalopatia neonatal com os placenta na encefalopatia neonatal com os subsequentes padrões de danos cerebraissubsequentes padrões de danos cerebrais15..

A hipótese do presente estudo é que a patologia da A hipótese do presente estudo é que a patologia da placenta desempenha um importante papel no placenta desempenha um importante papel no desenvolvimento da lesão cerebral neonatal após desenvolvimento da lesão cerebral neonatal após encefalopatia, especialmente o padrão de lesões da encefalopatia, especialmente o padrão de lesões da substância branca.substância branca.

Assim, os autores investigaram a histopatologia da Assim, os autores investigaram a histopatologia da placenta nos recém-nascidos a termo com placenta nos recém-nascidos a termo com encefalopatia neonatal após presumido insulto encefalopatia neonatal após presumido insulto hipóxico-isquêmico e correlacionaram os achados hipóxico-isquêmico e correlacionaram os achados placentários com os padrões de lesão cerebral placentários com os padrões de lesão cerebral nestes lactentes detectados pela ressonância nestes lactentes detectados pela ressonância magnética (RM)magnética (RM)

Metodologia Pacientes incluídosPacientes incluídos: : RN a termo (36-43 semanas RN a termo (36-43 semanas

de idade gestacional-de idade gestacional- [IG]) com encefalopatia [IG]) com encefalopatia neonatal subsequente à insulto hipóxico-isquêmico neonatal subsequente à insulto hipóxico-isquêmico admitido na Unidade de Terapia Intensiva admitido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Wilhelmina Children’s Hospital, Neonatal do Wilhelmina Children’s Hospital, Utrecht(Utrecht(HolandaHolanda) entre janeiro de 2005 e julho de ) entre janeiro de 2005 e julho de 2012 foram elegíveis para este estudo se tivessem 2012 foram elegíveis para este estudo se tivessem a placenta disponível para investigação a placenta disponível para investigação histopatológica e tinha submetidos a RM no prazo histopatológica e tinha submetidos a RM no prazo de 15 dias após o nascimentode 15 dias após o nascimento

Metodologia Encefalopatia neonatal após suposto insulto hipóxico-Encefalopatia neonatal após suposto insulto hipóxico-

isquêmicoisquêmico foi definida pelo padrão de tônus anormal, foi definida pelo padrão de tônus anormal, dificuldade de alimentação, alterado estado de alerta ou dificuldade de alimentação, alterado estado de alerta ou convulsões, e pelo menos três dos seguintesconvulsões, e pelo menos três dos seguintes6: :

-(1) desacelerações tardias na monitorização fetal ou -(1) desacelerações tardias na monitorização fetal ou líquido amniótico tinto de mecônio;líquido amniótico tinto de mecônio;

-(2) atraso no início tardio da respiração,-(2) atraso no início tardio da respiração, -(3) pH arterial do sangue do cordão <7-(3) pH arterial do sangue do cordão <7 -(4) Apgar de 5 minutos <7 e-(4) Apgar de 5 minutos <7 e -(5) falha de multiórgãos-(5) falha de multiórgãos

Metodologia As placentas foram pesados sem membranas e cordão As placentas foram pesados sem membranas e cordão

umbilicalumbilical e peso foi classificado de acordo com os e peso foi classificado de acordo com os percentis para a IG descritos por Pinar et alpercentis para a IG descritos por Pinar et al17..

Inserção cordão umbilical foi registrado como central, Inserção cordão umbilical foi registrado como central, paracentral, marginal ou velamentosa. paracentral, marginal ou velamentosa.

-Inserção marginal foi definida como uma inserção <1 -Inserção marginal foi definida como uma inserção <1 cm da borda do disco da placenta. cm da borda do disco da placenta.

-Inserção velamentosa foi definida como inserção do -Inserção velamentosa foi definida como inserção do cordão em membranas afastadas do disco placentário cordão em membranas afastadas do disco placentário

Metodologia Corioamnionite Corioamnionite foi diagnosticada com base na presença de foi diagnosticada com base na presença de

granulócitos neutrófilos na placa coriônica ou membranas granulócitos neutrófilos na placa coriônica ou membranas extraplacentárias. extraplacentárias.

O diagnóstico de O diagnóstico de funisite funisite baseou-se na presença de baseou-se na presença de granulócitos neutrófilos na parede da veia umbilical e / ou granulócitos neutrófilos na parede da veia umbilical e / ou artérias com ou sem envolvimento da Geléia de Wharton. artérias com ou sem envolvimento da Geléia de Wharton.

Vilosite crônicaVilosite crônica foi diagnosticada como uma infiltração foi diagnosticada como uma infiltração de linfócitos e macrófagos nas vilosidades placentárias. de linfócitos e macrófagos nas vilosidades placentárias.

Além da presença de corioamnionite, funisite, ou vil-Além da presença de corioamnionite, funisite, ou vil- lite, a gravidade da inflamação foi classificada como leve, lite, a gravidade da inflamação foi classificada como leve,

moderada ou grave, com ligeiras modificações moderada ou grave, com ligeiras modificações comparáveis ao estadiamento e sistema de classificação de comparáveis ao estadiamento e sistema de classificação de RedlineRedline1818..

MetodologiaRessonância magnética foi realizada dentro dos primeiros 15 dias após o Ressonância magnética foi realizada dentro dos primeiros 15 dias após o

nascimento.nascimento. As crianças foram classificadas em quatro grupos, de acordo com o As crianças foram classificadas em quatro grupos, de acordo com o

padrão de RM:padrão de RM: -sem lesão -sem lesão -predominantemente na substância branca (zona fronteiriça --predominantemente na substância branca (zona fronteiriça -

watershed injurywatershed injury -lesão predominante na gânglia basal e tálamo-lesão predominante na gânglia basal e tálamo -lesão na substância branca (zona fronteiriça) com-lesão na substância branca (zona fronteiriça) com envolvimento envolvimento

da gânglia basal e tálamo. da gânglia basal e tálamo. O espectro das lesões da substância branca incluíam lesões puntiformes O espectro das lesões da substância branca incluíam lesões puntiformes

focais, infarto focal, hemorragias intra-axiais e extra-axiais e perda de focais, infarto focal, hemorragias intra-axiais e extra-axiais e perda de substância cinzenta/diferenciação da substância branca nas zonas substância cinzenta/diferenciação da substância branca nas zonas limítrofes compatíveis com zona fronteriçalimítrofes compatíveis com zona fronteriça77..

As imagens de ressonância magnética foram avaliados de forma As imagens de ressonância magnética foram avaliados de forma independente por dois revisores (FG e LdV)independente por dois revisores (FG e LdV)

Foram avaliados fatores clínicos maternos, perinatais e pós-nataisForam avaliados fatores clínicos maternos, perinatais e pós-natais

Matodologia-Análise estatística As variáveis foram comparadas com os 4 padrões de RM As variáveis foram comparadas com os 4 padrões de RM

usando o quiquadrado para as variáveis categóricas e o usando o quiquadrado para as variáveis categóricas e o teste de Kruskal-Wallis para variáveis contínuas. teste de Kruskal-Wallis para variáveis contínuas.

Foi usado o SPSS, versão 20 para a análiseFoi usado o SPSS, versão 20 para a análise As variáveis que demonstraram diferenças significativas As variáveis que demonstraram diferenças significativas

entre os quatro padrões de RM em análises univariadas entre os quatro padrões de RM em análises univariadas entraram na entraram na análise de regressão logística multinomialanálise de regressão logística multinomial . .

Usando este modelo multinomial, os efeitos das variáveis Usando este modelo multinomial, os efeitos das variáveis independentes sobre a ocorrência do padrão de lesão independentes sobre a ocorrência do padrão de lesão cerebral foram analisados usando a versão R 2.14.0cerebral foram analisados usando a versão R 2.14.0

(R Development Core Team; http://cran.r-project.org/).(R Development Core Team; http://cran.r-project.org/).

Resultados Um total de 181 crianças com encefalopatia neonatal após Um total de 181 crianças com encefalopatia neonatal após

presumido insulto hipóxico-isquêmico passou por presumido insulto hipóxico-isquêmico passou por ressonância magnéticaressonância magnética (10 foram excluídas:3 com (10 foram excluídas:3 com trissomia do cromossomo 21, três crianças com um erro trissomia do cromossomo 21, três crianças com um erro inato do metabolismo, uma criança com lesão cerebral inato do metabolismo, uma criança com lesão cerebral pré-natal devido a hemorragia intraventricular e um com pré-natal devido a hemorragia intraventricular e um com cisto periventricular no nascimento e 3 crianças com cisto periventricular no nascimento e 3 crianças com colapso pós-natal).colapso pós-natal).

Placentas estavam disponíveis para exame histopatológico Placentas estavam disponíveis para exame histopatológico em 95 de 171 crianças (56%)em 95 de 171 crianças (56%)

ResultadosAchados da Ressonância Magnética Entre essas Entre essas 95 crianças95 crianças, 34 não tinha , 34 não tinha

anomalias cerebrais na RM, 27 tinham lesão anomalias cerebrais na RM, 27 tinham lesão na substância branca/zona fronteiriça, 18 na substância branca/zona fronteiriça, 18 apresentaram lesão na gânglia basal e tálamo apresentaram lesão na gânglia basal e tálamo e 16 tinham lesão na substância branca (zona e 16 tinham lesão na substância branca (zona fronteiriça), com envolvimento da gânglia fronteiriça), com envolvimento da gânglia basal e tálamo basal e tálamo

Analisando os 4 grupos de lesão na RM:Analisando os 4 grupos de lesão na RM: -crianças sem lesão cerebral foram significativamente menos -crianças sem lesão cerebral foram significativamente menos

propensos a ter nascido cesariana de emergência, tiveram menos propensos a ter nascido cesariana de emergência, tiveram menos crises convulsivas confirmada pelo aEEG e foram mais propensos a crises convulsivas confirmada pelo aEEG e foram mais propensos a ter um nível de PCR> 30 mg / L (ter um nível de PCR> 30 mg / L (Tabela III).Tabela III).

-crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça eram -crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça eram mais propensos a nascer com peso <percentil 10 (p10)mais propensos a nascer com peso <percentil 10 (p10)

Hipoglicemia <2,0 mmol / L (<36mg%)Hipoglicemia <2,0 mmol / L (<36mg%) foi mais comum lesão na foi mais comum lesão na substância branca/zona fronteiriça e lesão na substância branca com substância branca/zona fronteiriça e lesão na substância branca com envolvimento da gânglia basal e tálamo.envolvimento da gânglia basal e tálamo.

Os escores de Apgar menores de 5 minutos foram observados na Os escores de Apgar menores de 5 minutos foram observados na lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamogânglia basal e tálamo

A hipotermia terapêutica foi mais frequentemente aplicada no grupo A hipotermia terapêutica foi mais frequentemente aplicada no grupo de lactentes sem lesão cerebral e aqueles com lesão na substância de lactentes sem lesão cerebral e aqueles com lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamobranca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo

NOTA: para transformar glicemia em mmol/L para mg% NOTA: para transformar glicemia em mmol/L para mg% (mg/dL):x 18 ou (mg/dL):x 18 ou ÷0,055÷0,055

Resultados

Tabela III. Características clínicas de 4 padrões de lesão cerebral pela RM

Patologia placentária relacionada aos achados da RM

CorioamnioniteCorioamnionite foi comum nos 4 grupos, com maior incidência na foi comum nos 4 grupos, com maior incidência na ausência de lesão(59%) e na lesão da substância branca/zona fronteiriça ausência de lesão(59%) e na lesão da substância branca/zona fronteiriça com o envolvimento da gânglia basal e tálamo (56%) (com o envolvimento da gânglia basal e tálamo (56%) (Tabela 4Tabela 4).).

FunisiteFunisite foi igualmente distribuído entre os 4 grupos. foi igualmente distribuído entre os 4 grupos. Em recém-nascidos com lesão da substância branca zona fronteiriça, o Em recém-nascidos com lesão da substância branca zona fronteiriça, o

peso placentário menos frequentemente esteve na faixa normal (percentil peso placentário menos frequentemente esteve na faixa normal (percentil 10 – 90), com uma alta percentagem de diminuição da maturação 10 – 90), com uma alta percentagem de diminuição da maturação placentária e aumento de células vermelhas nucleadas. placentária e aumento de células vermelhas nucleadas.

Vilosite crônica foi a doença placentária mais comum nas crianças com Vilosite crônica foi a doença placentária mais comum nas crianças com um predominante padrão de lesão da gânglia basal e tálamo.um predominante padrão de lesão da gânglia basal e tálamo.

Além corioamnionite, diminuição da maturação da placenta, um Além corioamnionite, diminuição da maturação da placenta, um moderado a grave aumento de células vermelhas nucleadas e vilosite moderado a grave aumento de células vermelhas nucleadas e vilosite crônica eram muito comuns nas crianças com lesão na substância crônica eram muito comuns nas crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo. branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo.

Resultados

Tabela iv.Características placentárias nos 4 padrões de lesão cerebral pela RM

Análise de regressão logística multinomial O modelo multinomial completo incluíu Apgar de 5 minutos <5, hipoglicemia <2,0 O modelo multinomial completo incluíu Apgar de 5 minutos <5, hipoglicemia <2,0

mmol / L, peso placentário abaixo do percentil 10, infarto, corioamnionite, funisite, mmol / L, peso placentário abaixo do percentil 10, infarto, corioamnionite, funisite, vilositee crônica e diminuição davilositee crônica e diminuição da

maturação placentária. maturação placentária. Cesariana de emergência, peso de nascimento <P10, células vermelhas nucleadass Cesariana de emergência, peso de nascimento <P10, células vermelhas nucleadass

não foram incluídos, a fim de evitar multicolinearidade com baixo índice de Apgar, não foram incluídos, a fim de evitar multicolinearidade com baixo índice de Apgar, peso placentário menor que o percentil 10 e diminuição da maturação, peso placentário menor que o percentil 10 e diminuição da maturação, respectivamente. respectivamente.

A hipotermia terapêutica não foi incluída porque foi considerada um fator A hipotermia terapêutica não foi incluída porque foi considerada um fator intermediário.intermediário.

O modelo final com o menor critério de informação de Akaike incluiu hipoglicemia O modelo final com o menor critério de informação de Akaike incluiu hipoglicemia <2,0 mmol, peso placentário menor que o percentil 10 e vilosite crônica . <2,0 mmol, peso placentário menor que o percentil 10 e vilosite crônica .

Diminuição da maturação da placenta também foi um importante fator, no entanto, Diminuição da maturação da placenta também foi um importante fator, no entanto, nenhum dos recém-nascidos com predominante lesão na gânglia basal e tálamo tinha nenhum dos recém-nascidos com predominante lesão na gânglia basal e tálamo tinha esse achado e portanto, não poderia estimar o coeficientes de confiança.esse achado e portanto, não poderia estimar o coeficientes de confiança.

A A Tabela VTabela V apresenta as apresenta as Odds ratios Odds ratios para a hipoglicemia (,2mmol/L), peso para a hipoglicemia (,2mmol/L), peso placentário menor que o percentil 10, vilosite crônica para os 4 padrões de lesão placentário menor que o percentil 10, vilosite crônica para os 4 padrões de lesão cerebral demonstrados pela ressonância magnéticacerebral demonstrados pela ressonância magnética

Resultados

Em resumo, a Análise de regressão logística linear multinomial mostrou

-a lesão da substância branca / zona fronteiriça com e sem envolvimento da gânglia basal e tálamo foi associada com a diminuição da maturação da placenta-a hipoglicemia foi associada a um risco aumentado de lesão da substância branca/padrão de lesão da gânglia basal e tálamo (OR 5,4, IC, 1,4-21,4 95%). -o padrão de lesão da gânglia basal e tálamo foi associado com vilosites crônica (OR 12,7, IC 95%, 2,4-68,7). -um peso da placenta <percentil 10 pareceu ser protetora contra o dano cerebral, especialmente para o padrão gânglia basal e tálamo(OR, 0,1; 95% CI, 0,01-0,7).

ORs de fatores independentes da regressão linear multinomial

Patologia placentária: associação com os fatores clínicos

Crianças com corioamnionite (n = 44) tinham um nível de PCR média de 42 mg / L nas primeiras 48 Crianças com corioamnionite (n = 44) tinham um nível de PCR média de 42 mg / L nas primeiras 48 horas após o nascimento, em comparação com 31 mg / L em crianças sem corioamnionite (P = 0,06). horas após o nascimento, em comparação com 31 mg / L em crianças sem corioamnionite (P = 0,06).

O nível médio de PCR foi de 46 mg / L em crianças com funisite em comparação com 33 mg / L O nível médio de PCR foi de 46 mg / L em crianças com funisite em comparação com 33 mg / L naqueles sem funisite (P = 0,13).naqueles sem funisite (P = 0,13).

Os níveis de PCR diferiram entre os quatro grupos padrão de ressonância magnética (P = 0,06). Os níveis de PCR diferiram entre os quatro grupos padrão de ressonância magnética (P = 0,06). Quatro crianças com sepse por Quatro crianças com sepse por Streptococcus Streptococcus do Grupo B tinham corioamnionite grau 3, em 3 do Grupo B tinham corioamnionite grau 3, em 3

casos associados com o grau 2 ou 3 de funisite.casos associados com o grau 2 ou 3 de funisite. A RM não revelou anormalidades em três destes lactentes com e em 1 com lesões isoladas na A RM não revelou anormalidades em três destes lactentes com e em 1 com lesões isoladas na

gânglia basal e tálamogânglia basal e tálamo Oito mães tinham febre intraparto. Em cada uma, análise placentária demonstrou corioamnionite (2 Oito mães tinham febre intraparto. Em cada uma, análise placentária demonstrou corioamnionite (2

com grau 1, 1 com grau 2 e 5 com grau 3), associado a funisite em todos, exceto dois. com grau 1, 1 com grau 2 e 5 com grau 3), associado a funisite em todos, exceto dois. Padrões de lesão de ressonância magnética nas crianças destas mães eram ausência de lesão em 4 , Padrões de lesão de ressonância magnética nas crianças destas mães eram ausência de lesão em 4 ,

lesão predominante na substância branca/zona fronteiriça em 2 e lesão com envolvimento da gãnglia lesão predominante na substância branca/zona fronteiriça em 2 e lesão com envolvimento da gãnglia basal e tálamo em 2. basal e tálamo em 2.

Hemorragia feto-materna ocorreu em três crianças com anemia severa no nascimento e significante Hemorragia feto-materna ocorreu em três crianças com anemia severa no nascimento e significante aumento do número de hemácias nucleadas, refletindo a exposição do fetal a hipóxia crônica.aumento do número de hemácias nucleadas, refletindo a exposição do fetal a hipóxia crônica.

Duas dessas crianças tiveram hipoglicemia e 2 tiveram graves lesões da substância branca .Duas dessas crianças tiveram hipoglicemia e 2 tiveram graves lesões da substância branca . Peso de nascimento menor que o percentil 10 foi associado com peso placentário abaixo do percentil Peso de nascimento menor que o percentil 10 foi associado com peso placentário abaixo do percentil

10 (P = 0,01) e vilosite crônica (P = 0,07).10 (P = 0,01) e vilosite crônica (P = 0,07).

Resultados

Discussão Lesão na gânglia basal e tálamo secundárias à encefalopatia neonatal Lesão na gânglia basal e tálamo secundárias à encefalopatia neonatal

esteve relacionadas a profunda hipoxia-isquemia aguda apesar da esteve relacionadas a profunda hipoxia-isquemia aguda apesar da hipoxia crônica prolongada estar mais frequentemente associada com hipoxia crônica prolongada estar mais frequentemente associada com um padrão de lesão da zona fronteiriça (estudos em animais)um padrão de lesão da zona fronteiriça (estudos em animais)4..

No presente estudo, as No presente estudo, as crianças com um padrão de lesão crianças com um padrão de lesão predominantemente da gânglia basal e tálamopredominantemente da gânglia basal e tálamo eram menos propensos eram menos propensos a ter sinais placentários associados hipoxia-isquemia crônica, tais a ter sinais placentários associados hipoxia-isquemia crônica, tais como a diminuição da maturação placentária e peso placentário como a diminuição da maturação placentária e peso placentário abaixo do percentil 10<p10abaixo do percentil 10<p10, em comparação com crianças com os , em comparação com crianças com os outros padrões de lesão demonstradas na ressonância magnética, outros padrões de lesão demonstradas na ressonância magnética, especialmente aquelas com envolvimento da substância branca. especialmente aquelas com envolvimento da substância branca.

Crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça com Crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo, tiveram o maiores escores de envolvimento da gânglia basal e tálamo, tiveram o maiores escores de gravidade da placenta indicativos de mais extensas patologias gravidade da placenta indicativos de mais extensas patologias placentárias. placentárias.

Hipoteticamente, o deletério ambiente intrauterino expõe a criança em Hipoteticamente, o deletério ambiente intrauterino expõe a criança em risco de hipoxia-isquemia aguda durante o processo do parto, mas risco de hipoxia-isquemia aguda durante o processo do parto, mas também pode causar lesões do cérebro antes do nascimento.também pode causar lesões do cérebro antes do nascimento.

Diminuição da maturação das vilosidades terminais foi associada à lesão da substância branca/zona fronteiriça e esta lesão associada a lesão da gânglia basal e tálamo

Esta anormalidade placentária envolve uma redução insuficiente na distância de difusão entre o suprimento sanguíneo materno e fetal reduzindo a densidade capilar e diminuição da formação da membrana sinciocapilar19.

Assim, há uma redução no transporte de oxigênio com aumento do risco de hipoxia fetal19.

A diminuição da maturação placentária tem sido associada a diabetes gestacional e morte perinatal19,20.

A associação da diminuição da maturação placentária com as lesões cerebrais acima descritas sugere um papel para a hipoxia crônica pré-natal nestes tipo de lesões cerebrais

No entanto, nenhuma das placentas de recém-nascidos com lesão predominante na gânglia basal e tálamo mostrou evidência de diminuição da maturação, apoiando a hipótese de que a hipóxia crônica grave não é um fator neste grupo.

Discussão –diminuição da maturação das vilosidades

Infelizmente, um marcador para a detecção antenatal de defeito desta maturação ainda não está disponível.

A presença de células vermelhas nucleadas é outra indicação de hipoxia crônica intrauterina de mais de 6-12 horas de duração.

O aumento destas células está associada a lesões da placenta, tais como vilosite crônica e trombose fetal.

Discussão

No presente estudo, No presente estudo, vilosite crônica foi associada com a lesão vilosite crônica foi associada com a lesão predominante da gânglia basal e tálamo e da substância predominante da gânglia basal e tálamo e da substância branca/zona fronteiriça com o envolvimento da gânglia basal e branca/zona fronteiriça com o envolvimento da gânglia basal e tálamotálamo

A associação significativa entre vilosite crônica e mais grave A associação significativa entre vilosite crônica e mais grave encefalopatia neonatal tem sido relatado anteriormenteencefalopatia neonatal tem sido relatado anteriormente22..

Embora uma origem imunológica tem sido sugerido, a etiologia Embora uma origem imunológica tem sido sugerido, a etiologia subjacente da vilosite crônica permanece incompletamente subjacente da vilosite crônica permanece incompletamente compreendidacompreendida23. .

Vilosite crônica também tem sido associada com restrição do Vilosite crônica também tem sido associada com restrição do crescimento intrauterino, gravidez hipertensiva, asfixia perinatal, crescimento intrauterino, gravidez hipertensiva, asfixia perinatal, morte intrauterina e o deficiente neurodesenvolvimentomorte intrauterina e o deficiente neurodesenvolvimento23,24..

Lesão da substância branca não cística na encefalopatia neonatal Lesão da substância branca não cística na encefalopatia neonatal tem sido associada com elevado grau de vilositetem sido associada com elevado grau de vilosite8..

Postula-se que a vilosite crônica pode induzir a lesão da Postula-se que a vilosite crônica pode induzir a lesão da substância branca, por causar uma resposta inflamatória e / ou substância branca, por causar uma resposta inflamatória e / ou estresse oxidativo.estresse oxidativo.

Discussão VILOSITE CRÔNICA

Corioamnionite esteve presente em quase 50% no presente grupo de estudo, com grau 2 ou superior em 24%.

A corioamnionite foi comum em todos os quatro grupos padrões de lesão na ressonância magnética.

A incidência foi maior, quase 60%, em crianças sem lesão cerebral e naquelas com a maior lesão cerebral grave (substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo).

Em uma coorte de partos vaginais espontâneos termo saudáveis no Centro dos autores, utilizando o mesmo sistema de graduação, a incidência de corioamnionite histológica foi de 18%18.

Discussão - CORIOAMNIONITE

Corioamnionite histológica a termo é mais frequentemente uma inflamação não-infecciosa.

Prévios estudos não detectaram infecção, apesar da utilização de robustos métodos microbiológicos25.

Vários estudos têm mostrado associação entre os níveis séricos elevados no cordão e cérebro de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina (IL)-1b, IL-6 e IL-825,26.

Modelos de ovelhas demonstraram respostas inflamatórias no cérebro fetal após a entrada de lipopolissacarídeo na circulação uteroplacentária especialmente na substância branca27,28.

Discussão

O papel ambíguo da corioamnionite foi confirmado nas crianças do presente estudo com encefalopatia neonatal devido à suposta hipoxia-isquemia, com maior incidência nos bebês sem lesão cerebral e naqueles com as mais extensas lesões cerebrais. As crianças sem lesão cerebral apresentaram maiores níveis de PCR, indicando a presença de uma resposta sistêmica.

Um estudo de 141 lactentes com encefalopatia neonatal relatou uma taxa significativamente maior de corioamnionite na fase 1 da encefalopatia neonatal em comparação com maior grau de encefalopatia22.

Este achado entra em contradição com estudo anterior que mostrou associação entre a lesão cerebral após corioamnionite e encefalopatia neonatal, no entanto, nesse pequeno estudo, corioamnionite não foi uma descoberta patológica isolada na placenta11.

Discussão

Mais do que um terço das crianças com encefalopatia neonatal na presente coorte estudada, tinha um peso da placenta <percentil 10, refletindo uma subperfusão uteroplacentária.

Como demonstrado em um modelo de feto de ovelha, uma redução do fluxo sanguíneo umbilical no final da gestação tem efeito adverso no peso da placenta31.

Assim, um baixo peso placentário pode refletir uma condição intrauterina adversa e sensibilizar a criança para eventos adversos durante o parto, especialmente na presença de doenças placentárias adicionais.

Um peso da placentária <p10 foi significativamente associado a um peso ao nascer <p10.

Catteau et al 32 investigaram excitoxicidade neonatal em um modelo animal de restrição do crescimento intrauterino vascular e identificaram uma proteção temporária contra excitolesões tóxicas neonatais, possivelmente através de angiogênese.

Neste modelo de proteção cerebral, o fator 1α indutor de hipoxia pode ser a chave da explicação

O peso placentário <p10 podem expor o feto a leve hipóxia crônica, que ativa o fator 1α indutor de hipoxia que por sua vez, posteriormente, aumenta o fator de crescimento vascular endotelial, promovendo a angiogênese e sobrevivência célular

Discussão

Uma alta relação peso placentário/peso ao nascer tem sido associada a diversos resultados perinatais a curto prazo, incluindo pH <7,0 e Apgar de 5 minutos d <734.

A maior relação peso placentário/peso ao nascer é significativamente associada a encefalopatia neonatal, sugerindo que as crianças com uma placenta mais pesada estão em risco de deficiente tolerância ao trabalho de parto22.

De acordo com as curvas de percentis com base numa população canadense de recém-nascidos a termo, uma relação peso placentário/peso ao nascer de 0,14-0,15 representa o percentil 334.

52% dos casos do presente estudo tinham uma relação peso placentário/peso ao nascer <0,15, contrastando fortemente com os dados canadenses.

No entanto, aquele estudo prévio incluíu apenas RN apropriados para a idade gestacional, em contraste com o presente estudo, em que 24% das crianças tiveram um peso de nascimento <p10.

A relação peso placentário/peso ao nascer <0,15 pode ter diferentes implicações nos RN adequados para a idade gestacional do que no RN pequeno para a idade gestacional.

Discussão

Trombose da placenta fetal esteve presente em 23% na presente coorte estudada. Os graus mais elevados foram observados em placentas de crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça e esta lesão com envolvimento da gânglia basal e tálamo..

Uma grande série de casos de placentas com identificação de tromboses fetais associaram-se significativamente com natimortos, restrição do crescimento intrauterino35.

Apesar de uma relativamente alta percentagem das placentas deste presente estudo tenha demonstrado trombose fetal em comparação com o grupos controle na literatura14, os autores foram incapazes de relacionar a presença de trombose fetal a um específico padrão de lesão cerebral. Em contraste, uma associação com lesão cerebral tem sido sugerido em recém-nascidos pré-termos36.

Pequenos infartos ( <5%) na placenta não pareceu ter qualquer significância patológica. Apenas 3 crianças em nossa coorte teve um infarte placentária> 5%.

Discussão

Embora não seja um fator placentário, a hipoglicemia <2,0 mmol /L foi significativamente associada com lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo

Em modelos animais a hipoglicemia resulta em um aumento do fluxo sanguíneo cerebral , mas com uma perfusão substancialmente preferencial ao tronco cerebral, exceto substância branca40.

Hpoglicemia também leva à perda de autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral40.

Isto pode aumentar o risco de danos cerebrais, particularmente em crianças com hipotensão sistêmica sobreposta à hipoglicemia.

Discussão

Este estudo, apesar de algumas limitações confirma a importância do exame da placenta em lactentes com encefalopatia neonatal secundárias a presumida hipoxia-isquemia.

O diagnóstico pré-natal de disfunção placentária para ajudar a evitar danos pré-natais e complicações durante o processo nascimento continua sendo um grande desafio clínico.

Pesquisas futuras devem se concentrar em biomarcadores no plasma materno de disfunção placentária e / ou grave inflamação.

O uso de ressonância magnética para visualizar a placenta durante a gravidez tem aumentado.

Juntamente com a possibilidade de delinear as alterações morfológicas na placenta com a ressonância magnética, vários estudos têm distinguido patologias placentárias principais, como hemorragias, lesões isquêmicas,e inflamação e avaliado a função placentária41-43.

A insuficiência placentária relacionado com restrição do crescimento intrauterino tem sido associada com a difusão restrita e uma aparente diminuição do coeficiente de difusão na ressonância magnética42.

Discussão

Concluindo -A análise de regressão logística multinomial mostrou que a lesão da substância

branca/zona fronteiriça com e sem envolvimento da gânglia basal e tálamo foi associada com a diminuição da maturação da placenta.

-A hipoglicemia foi associada a um risco aumentado de lesão na substância branca/lesão na gânglia basal e tálamo (OR 5,4, IC, 1,4-21,4 95%)

-O padrão de lesão na gânglia basal e tálamo foi associado com vilosite crônica (OR 12,7, IC 95%, 2,4-68,7). -Um peso da placenta <percentil 10 pareceu ser protetora contra o dano do

cérebro, especialmente para o padrão de lesão na gânglia basal e tálamo (OR, 0,1; 95% CI, 0,01-0,7)

Conclusão O peso da placenta <percentil 10 foi associado principalmente com achados de

ressonância magnética cerebrais normais.A diminuição da maturação da placenta e hipoglicemia <2,0 mmol / L foram

associados com risco aumentado de lesão na substância branca/zona fronteiriça com ou sem envolvimento da gânglia basal e tálamo Vilosite

crônica foi associada com lesão da gânglia basal e tálamo, independentemente da lesão da substância branca.

Abstract

ESTUDANDO JUNTOS!

Dr. Paulo R. Margotto

Na Sala de Parto, o destino da placenta não pode continuar sendo o

balde “A descrição de uma doença fetal, a menos que venha acompanhada pela

observação da placenta, está incompleta.”

Ballantyne,1982

A placenta na criança com mais de 36 semanas de gestação com encefalopatia neonatal: um estudo de caso controle

Autor(es): Breda C Hayes, Sharon Cooley, Jennifer Donnelly et al. Apresentação: Dario Nogueira, Leônidas Gripp, Nicole Campos,

Paulo R. Margotto

    

O que já se sabe sobre este assunto A presença de uma placenta avaliada como▸

anormal está associado com uma duplicação em riscode encefalopatia neonatal (NE).

Há poucos estudos relatados da placenta▸

A presença de maior número de lesões na placenta se associou signicativamente a um pior resultado nas avaliações do neurodesenvolvimento, independente do grau de encefalopatia. Presença de 4 ou mais lesões placentárias resultaram em morte

ou em paralisia cerebral em 11 (36,7%) de 30 crianças.

Peso da placenta/peso ao nascer (ÌNDICE PLACENTÁRIO RELATIVO)

É um bom preditor de risco a curto prazo para encefalopatia nos RN.

Combinação baixo peso + placenta pesada> elevado risco de EN.

-Mecanismo desconhecido.*Má perfusão placentária, levando a edema de vilosidades?

• Presente em apenas 5 casos.*Imaturidade das vilosidades, levando a insuficiência placentária?

• Não apresentou significância.

Glóbulos vermelhos nucleados (NRBC): Marcador intrauterino de estresse.

Há elevação no nº de eritroblatos 6-12h após o início da hipoxia.Sua presença na circulação fetoplacentária indica estresse perinatal por um tempo presumível.

As características da placenta estão relacionadas de forma independente ao risco de encefalopatia.

As lesões placentárias apresentam sinergismo, levando a efeitos a curto e longo prazo. Isso demonstra a importância da solicitação da análise da placenta em portadores de EN.

A análise placentária pode ajudar a identificar a novas teorias para patogênese da encefalopatia. Logo, deve-se incentivar pesquisas nessa área a fim de identificar novas terapias para a doença.

O que este estudo acrescenta ▸ Alta relação peso placentário/peso nascimento é um marcador para crianças em situação de risco deficiente tolerância do processo de trabalho de parto. ▸ A presença de hemorragia, mecônio fagocitose, marcadores de infecção / inflamação e aumento de glóbulos vermelhos nucleados na patologia placentária associa-se com um risco aumentado de encefalopatia neonatal

Patologia placentária nos recém-nascidos a termo com Patologia placentária nos recém-nascidos a termo com encefalopatia hipóxica isquêmica e associação com padrão de encefalopatia hipóxica isquêmica e associação com padrão de

lesão cerebral pela ressonância magnéticalesão cerebral pela ressonância magnética

A placenta humana desempenha um papel central na regulação do crescimento fetal, estabelecendo um máximo tamanho fetal que pode estar ligado a um dado tamanho placentário O exame cuidadoso da placenta pode provê conhecimentos a respeito do ambiente intrauterino antes do nascimento.

Em um estudo envolvendo 38.351 placentas, Naye (1987) relatou associação entre o excesso de peso placentário com baixo Apgar, desconforto respiratório, anormalidades neurológicas que persistiam na idade de 7 anos e óbito neonatal.

O peso da placenta abaixo do percentil 10 ou acima de percentil 90 deveria alertar ao patologista para distúrbios materno-fetais.Desvio dos extremos do peso da placenta é uma indicação para o exame da placenta na busca de uma explicação.

Significado perinatal do peso da placenta

Paulo R. Margotto

O edema viloso é a causa mais freqüente de aumento de peso da placenta, sendo uma freqüente causa de morbimortalidade perinatal antes da 35ª semana de gestação .

O edema viloso é raro antes de 22 semanas, sendo mais freqüente entre 25 e 32 semanas de gestação, diminuindo progressivamente na freqüência e severidade a seguir.

O edema vilositário é máximo logo após o sofrimento fetal e lentamente diminui, mesmo que o sofrimento continue possibilitando assim ao patologista determinar se a hipóxia intraútero ocorreu durante o trabalho de parto e nascimento ou alguns dias antes

Estudo morfométrico tem evidenciado redução do espaço interviloso com redução do fluxo sangüíneo materno interviloso, comprometendo a oxigenação fetal.

Como o edema é intracelular, o feto torna-se hipóxico pela compressão dos vasos sangüíneos dentro dos vilos.

A extensão e a severidade do edema viloso correlacionam-se inversamente com o pH e a PaO2 arterial umbilicais .

Edema viloso, severo e difuso apresenta grande correlação com baixo Apgar, necessidade de reanimação ao nascer e necessidade de ventilação após o nascimento, desenvolvimento precoce de dificuldade respiratória (doença da membrana hialina e apnéia) e morte, podendo também causar lesões hipóxicas cerebrais tipo hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular.

Algumas destas anormalidades neurológicas persistiram de tal forma que na idade de 7 anos, elas foram 33% mais freqüentes quando as placentas eram mais pesadas do que quando elas eram de peso normal .

Entre outras causas do edema viloso se destacam diabetes mellitus, incompatibilidade pelo Rh e infecções placentárias como a sífilis, toxoplasmose e citomegalovirus e corioamnionite (o edema viloso esteve presente em 86% dos casos).

O maior interesse em avaliar o peso da placenta consiste em detectar discrepâncias entre o peso placentário e o fetal, em particular nos RN com restrição do crescimento intrauterino.

Assim, é necessário que o médico que assiste o RN, em especial na sala de parto, tenha o conhecimento das associações de alterações do crescimento fetal e placentário para uma adequada assistência a estes RN e a correlação direta destas associações com patologias perinatais.

O exame da placenta pode provê esclarecimento a respeito do ambiente intrauterino .

O interesse no peso da placenta tem resurgido com a hipótese da “origem fetal” de Barker que propõe que um deficiente ambiente intrauterino é um fator de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial e diabetes na vida adulta.

[Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies].Margotto PR.

J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21

Artigo Integral

TESE DE DOUTORADO (Centro Latinoamericano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano-CLAP/ OPS / OMS, Montevideo, Uruguai) CRESCIMENTO INTRA-UTERINO:

Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de recém-nascidos únicos de gestações normais e

Autor(es): Paulo R. Margotto

A associação entre baixo peso ao nascer e doença coronária reflete combinações do tamanho do corpo materno e do tamanho da placenta que restringe a nutrição fetal e crescimento a a Programação do Feto

PLACENTA E DOENÇA CORONARIANA: Tamanho materno e tamanho da placenta prevêem doença coronariana em homens

Eriksson JG ET AL. Apresentação: Eslei Judson Lisboa Leitão, Luciana M. M. Santiago, Tairone Pires Castro, Paulo R. Margotto

OBRIGADO MESMO!

Dra. Maria Ophelia Araújo (em memória), uma das maiores Patologista Perinatal do DF e Dr. Paulo R. Margotto, na Anatomia

Patológica e Citologia do HRAS, Brasília, fevereiro de 1980

Distribuição dos Livros Assistência ao Recém-Nascido de Risco (3ª Edição, 2013) e

Neurossonografia Neonatal (2013)