Www.apel-pediatri.it S. PYOGENES Alberto Ferrando SIP Ligure Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri.

www.apel-pediatri.it

S. PYOGENES

Alberto FerrandoSIP Ligure

Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri


Anamnesi Fisiologica

Maschio anni 12

Condizioni generali buone Stato nutrizionale buono (lieve sovrappeso) Attività sportiva regolare (gioca in una squadra di calcio)


Anamnesi Patologica Remota a 4 anni e a 6 anni riferisce episodi di faringotonsillite trattati con penicillina

da due anni (o forse anche prima) dermatiti (da contatto) e rinocongiuntiviti allergiche stagionali per le quali ha assunto spesso cicli periodici di antistaminici

negli ultimi tre anni faringiti (1-2 episodi l'anno) ricorrenti nella stagione fredda, con o senza ipertermia, risolti con antiflogistici e sintomatici accompagnati da tosse stizzosa


Anamnesi Patologica Prossima

2 settimane fa è comparsa rinite con rinorrea

importante seguita da faringotonsillite e tosse

moderatamente produttiva dopo circa due giorni

dall'esordio compare ipertermia (39 °C) notevole

astenia con dolori articolari diffusi specie al rachide.

per la tosse non riposa la notte se non dopo

l'assunzione di sintomatici antitussigeni e di liquidi


Anamnesi patologica - APP

per qualche giorno segue una terapia sintomatica con antipiretici e antiflogistici e dalla comparsa dell'ipertermia anche un trattamento antibiotico (amoxi/clavulanico); sospende spontaneamente l'assunzione dell'antibiotico dopo soli 3 giorni per la comparsa di diarrea, nausea, inappetenza ed astenia profonda

l'episodio acuto sembra risolto in circa 6 giorni, ma permane astenia profonda, voce rauca e ronzio auricolare bilaterale continuo con sensazione di ottundimento


Esame Obiettivo cute pallida e sudata

obiettività toracica e cardiologica negative

esame del faringe positivo per flogosi e tonsillite a placche

l'otoscopia bilaterale rileva modesta flogosi bilaterale dei dotti auricolari esterni


Esame obiettivo

è presente linfoadenomegalia sottomascellare bilaterale con vivo dolore alla palpazione profonda - n.d.p. all'esplorazione delle altre stazioni linfonodali

esame neurologico negativo

il medico curante consiglia accertamenti ematochimici da eseguire urgentemente e tampone faringeo


Diagnosi•Esami ematochimici :

CRP 20 mg/dl emocromo: leuocitosi modesta (16000/mm3)tampone faringeo positivo per lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A

•Si tratta di faringotonsillite (ricorrente?) da Streptococco beta-emolitico di gruppo A.


Faringotonsillite Streptococcica


Faringotonsillite Streptococcica:Segni e sintomi

•Definizione: condizione infiammatoria acuta della mucosa faringea e del tessuto linfatico circostante

•Febbre (> 38.3°C)

•Mal di gola

•Possibile anche mal di testa, malessere e dolori addominali

•Eritema faringeo

•Placche tonsillari

Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-83.


Identificazione della Faringotonsillite Streptococcica

• La faringite può essere causata da numerosi virus, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, C e D ed altri batteri

• Gli streptococchi di gruppo A sono i batteri più comunemente causa di faringite e possono causare serie sequele. Da qui l’importanza di identificarli.

• L’infezione streptococcica può essere identificata dal tampone faringeo con:

– Test antigenico rapido– Coltura


1.La diagnosi clinicanon è uno strumento valido

Faringotonsillite streptococcicaFaringotonsillite streptococcica

2. La diagnosi meritala dimostrazione

dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001Am Academy of Pediatrics, 2001


3. I casi positividevono essere trattati


Am Academy of Pediatrics, 2001Am Academy of Pediatrics, 2001


4. La guarigione clinicanon richiede (quasi mai)

la conferma batteriologica




5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate

con schemi alternativi




Nessuna di queste raccomandazioni è seguita

nei fattidalla maggioranza dei Pediatri

né il Italia, né negli USA

Nessuna di queste raccomandazioni è seguita

nei fattidalla maggioranza dei Pediatri

né il Italia, né negli USA



Panizon F et al““Streptococco: tra il dire e il fare,

ovverosulla conflittualità tra le

raccomandazioniufficiali e la pratica quotidiana”

Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al

“Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis”

A survey of board- certified pediatricians”

Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997

Panizon F et al““Streptococco: tra il dire e il fare,

ovverosulla conflittualità tra le

raccomandazioniufficiali e la pratica quotidiana”

Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al

“Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis”

A survey of board- certified pediatricians”

Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997


1.La diagnosi clinicanon è uno strumento valido

Faringotonsillite streptococcica

Faringotonsillite streptococcica



++++Mialgie

++++Secrezione nasale

+++/-Laringite ipoglottica

++++/-Stomatite/afte

++++Tosse

++++Congiuntivite

++++Esantema

++++Tumefazione e dolenzia linfonodi cervicali

++++Essudato purulento tonsillare

+++++Iperemia e petecchie faringotonsillari

+++++Nausea, vomito, dolori addominali

++++Cefalea (in bambini grandi)

++++++Faringodinia

++++Ugola arrossata e tumefatta

+++++Iperpiressia

++++Esordio improvviso

FT ViraleFT ViraleFT da SBEAFT da SBEASEGNI E SINTOMI

da Principi, 1999


….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE

ALL’IMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO

O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA

DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE” UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI,

DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONOA SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...


2. La diagnosi meritala dimostrazione

dello streptococco




Diagnosi di FT acuta da SBEADiagnosi di FT acuta da SBEA

Il complesso dei segni e sintominon consente, nella maggioranzadei casi, una diagnosi eziologica.

L’obbiettivo delle indaginidi laboratorio è quello di accertare

la presenza dello SBEA

Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”

Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001


Strofinare il tampone su entrambe le tonsille o fosse tonsillari,

orofaringe e nasofaringe posteriore

Video


VANTAGGI DEI TEST RAPIDI

rapidità di inquadramento diagnostico

risparmio di esami di laboratorio terapia mirata

riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti

qualificazione dell’ambulatorio del pediatra

risparmio di risorse economiche


• Utilita’ pratica del “fai da te” infettivologico: Conferme, dubbi e novita’

Lamberto Reggiani & Valerio Moschettini


Sono a disposizione dei pediatri numerosi

“test rapidi”, di facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal personale paramedico, opportunamente addestrato.

In questo modo la diagnosi e’ piu’ accurata e tempestiva, con una ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto Soccorso o in Ospedale.


Punteggio di McIsaac

Tonsille ipertrofiche con essudato 1

Febbre >38 1

No tosse 1

Ipertr.LG 1

3-14 aa 1

15-44 aa 0

45 e oltre -1


Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti

Score di McIsaac modificato

0 - 1 2 3 4

NO TEST

SINTOMATICI

FOLLOW UP

BASSOSOSPETTOSTREPTOC.

ALTOSOSPETTOSTREPTOC.

RAD

POS

Antib.

NEG

Sintomatici

Follow-up

RAD

POS

Antib.

TERAPIA

EMPIRICA?

RAD + COLT?

SOLO COLT?

5

NEG

BASSOSOSPETTOSTREPTOC.

ALTOSOSPETTOSTREPTOC.

Sintomatici- Follow up COLTURA

Tonsille ipertrofiche o con essudato 1Febbre > 38 1Assenza di tosse 1Ipertrofia lg cervicali dolenti 13-14 aa 12-3 aa e dai 15 in poi 0


Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti

Score di McIsaac modificato

0 - 1 2 3 4

RAD

POS

Antib.

NEG

COLTURA

5

LINK


Possibili Complicanze• Suppurative

• Linfoadenite

• Ascesso peritonsillare e cellulite

• Ascesso retrofaringeo

• Sinusite

• Otite media

• Meningite

• Ascessi cerebrali

• Non-suppurative

• Febbre reumatica acuta

• Glomerulonefrite acuta

• Tic ossessivi compulsivi e disordini ansiosi

Tutte hanno una potenziale cattiva prognosi


Incidenza

• La faringite streptococcica è una malattia a predominanza pediatrica

• 15%- 20 delle faringiti sono causate dallo SBEA

• Può salire al 50% durante i mesi invenali

• La maggior parte dei casi avviene durante la stagione fredda

www.apel-pediatri.it30% BATTERI30% BATTERI

70% VIRUS

EZIOLOGIA DELLE FARINGOTONSILLITI


<1 HIV-I

<1 Citomegalovirus

>1 Epstein-Barr

<1 Influenza A e B

<1 Coxackie A e B

3 Parainfluenza

5 Herpes simplex 1-2

5 Adenovirus

5-7 Coronavirus

20 Rhinovirus

INCIDENZA % VIRUS

da La Rosa, 1999


>1 Chlamydia pneumoniae

1 Mycoplasma pneumoniae

1 Aerobi-anaerobi misti

1 Francisella tularensis

1 Yersinia pestis

1 Yersinia enterocolitica

1 Treponema pallidum

1 Neisseria gonorrhoeae

1Arcanobacterium haemolyticum

1 Corynebacterium diphteriae

5-10Streptococchi ß-emol. (gr.C e G)

15-30 Streptococco ß emolitico gr. A

INCIDENZA % BATTERIO


Razionale del trattamento

• Protezione dal contagio dei contatti

Prevenire le complicanze suppurative

Prevenzione delle complicanze non

suppurativeSollievo dei

sintomi clinici

Facilitazione del rientro a scuola


Correlazione tra i nuovi casi di Febbre reumatica e uso di Benzatil penicillina in un

ospedale in Costa Rica

0

20

40

60

80

100

1970 1975 1980 1985

Anno

Nu

mer

o d

i ca

si

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Nu

mero

di fiale d

i p

enicillin

a (1000)

Rheumatic fever

Penicillin

Reproduced with permission from Arguedas A, Mohs E. J Pediatr. 1992; 121: 569-72. Published by the Journal of Pediatrics, Mosby Inc, Harcourt Health Sciences Company, Orlando, USA.


Linee Guida IDSA per il trattamento della Faringite Streptococcica acuta

•Raccomandazioni:

•Trattamento dei pazienti con antibiotico a dosaggio e per una durata tali da eradicare il patogeno infettante dal faringe

•Terapie efficaci:– Penicillina – Cefalosporine– Macrolidi– Clindamicina

Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-125.


LO STATO DI PORTATORE DI SP


Il Portatore• Il portatore è asintomatico, ma si ritrova lo SBEA nel tampone faringeo

• Dal 5% al 15% di bambini in età scolare sono portatori di SBEA durante i mesi invernali

• Benchè asintomatici, i portatori possono causare infezione nei contatti

• Uno studio in Nuova Zelanda su 103 bambini ha trovato:

– 57% con coltura positiva in almeno una occasione ma solo il 12% con sintomi

– 35% portatori asintomatici– 10% persistenza dello stesso ceppo per più di un anno

Kaplan EL. J Pediatr. 1980; 97: 337-45.Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing; 1994.


DEFINIZIONE:presenza di SP senza

innalzamento dei titoli anticorpali


Kaplan J.Pediatr. 1980



Portatore:- Postinfettivo- Contatto- Sano

Boccazzi, Maretti, CaredduLa Patologia da SP .........



Portatore:- Sano- Non eradicato: pregressa tonsillite con movimento anticorpale e terapia antibiotica(Non esiste dimostrazione epidemiologica cheuna eradicazione successiva prevengal’insorgenza di RAA)


percentuale di portatori di SP oscilla dal 5 al 20%

(fino al 40%)


Red Book 1994


Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente all’inizio

della malattia clinica



I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o culture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica.



•non occuparsi dei portatori asintomatici•non fare culture per altri batteri •un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker•non fare colture di controllo•non far fare titolazioni di TASL ecc.•non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami


Vol. Ped.Inf.Dis, 1981


INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE:•I familiari se RAA, nefrite, s. da shock •I familiari se presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino•Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi•In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico


Ped. Inf. Dis. J.1994


· bassa virulenza· bassa immunogenicità · bassa diffusione· bassa immunopatogenicità· bassa sensibilità all’antibioticoterapia


Colombo, Magni, Min Ped, 1994



Non bisogna trattare:•Soggetti con tampone

positivo, VES normale e TASL alto

•Soggetti con tampone positivo e scarsa clinicaConfronti sui “Reumatismi”:

dott. A. Marini, dott.ssa L. LeporeM&B 9/1992



Epidemiologia del RAA:1:100.000 nella fascia di età tra i 5 e i 18 anni

M&B 8/1995



Epidemiologia del RAA:12,2:100.000 nella razza nera0,7:100.000 nella razza bianca

J. Infect.Dis 164, 1991



Tampone faringeo in tutti i contatti scolastici di sogg.affetti da scarlattina



Disinfezione nelle scuoleeffettuata “d’ufficio” quando vengono denunciati casi di scarlattina



Frequente consiglio di andare a farsi prescrivere terapia antibiotica dal curante e riprendere la frequenza scolastica dopo almeno 3 gg.



T.F. positivo per SP (assenza sintomi): terapia con amox + ac. clavulanico per 7 gg.Dopo 20 gg terapia con benzatin penicillina ?

M&B 5/1993



B. di 3 anni con scarlattina: terapia con 1 fiala di benzatin penicillina da 600000 U.Alla riammissione a scuola il medico consultoriale ha PRETESO una seconda fiala di penicillina ritardo

M&B 3/1993



Prevenzione delle tonsilliti, di nondimostrata etiologia da SP, recidivantiin b. di 3 anni con cicli di penicillina?

M&B 1/1993



TASL:E’ utile solamente per definirel’etiologia streptococcica delle complicanze non suppurative

M&B 3e 6/199



TASL:Non esiste alcun motivo permisurare il TASL al di fuori del RAA che necessiti di diagnosi etiologica

M&B 1/1995



TASL:Anamnesi familiare positiva per RAA TASL 700-800, aumento del TASLIndici di flogosi normali:Nessun ulteriore controllo del TASL,terapia solo se faringotonsillite da SP(documentata al tampone)M&B 9/1995



L’aumento del TASL specie se persistente,invariato nel tempo, non significa nulla o perlomeno nulla di cui dobbiamo preoccuparci e/o trattareLa disinformazione è durada rimuovere

M&B 9/1991


LO STATO DI PORTATORE DI SP could anyone please advise me of the standard (if there is such a thing) route of treatment for strep-A throat infection, picked up by throat swab, when the child is asymptomatic; no sore throat, no fever, no discomfort. Does one treat with antibiotics? follow-up swabs how often? what exactly is a strep carrier?

INTERNET



INTERNETthroat cultures of asymptomatic persons is not recommended. However, when you do find a positive throat culture, you probably should treat it with the standardtreatment for strep (penicillin).

INTERNET



These so-called "carriers" may have strep intheir throats for days to weeks to months. However, they are not contagious and they do not get infected with their strain. The problem with strep "carriers" is that when they get a throat culture (usually for a viral illness) strep is identified, so they get treated with antibiotics.

INTERNET



I wonder, why treat a well child only because an "abnormal" result on arandom exam? Besides there are a lot of identical children who will notbe treated, although they are also carriers. I´m asking because I havesome ambivalence in dealing with this situation.

INTERNET



If you identify group A strep in an asymptomatic child, you do not knowif he is a "carrier" or has a subclinical infection. Remember, in the studies on acute rheumatic fever 1/3 to 2/3 of the ARF patients did not recall having symptoms of pharyngitis.

INTERNET



The child in question probably should not have had a strep culture done in the first place. Once done, however, and the carrier state is detected there is no evidence to support treatment with antibiotics. Penicillin and its derivatives are probably not effective in eradicating the carrier state.

INTERNET


LO STATO DI PORTATORE DI SP:

The best advice is to culture only those likely to have strep in the first place.

INTERNET


I was the one who put out the question regarding treatment for strep-a.I have been following closely all the responses, and there does not seem to be ANY common thread in all the answers. All I can deduce is that it would have been better for all concerned had that throat swab not been done at all in the first place. Am I missing something here, or is there REALLY no common denominator to the answers.

LO STATO DI PORTATORE DI SP:INTERNET


La/le soluzioni ?•Formazione•Integrazione•Confronto•Discussione•Collaborazione




Coinvolgimento attivo dei medici che operano a livello di USL e Regione in posizioni “manageriali” e consultive



Scollamento tra vertice e base.......... impressione che viva in un olimpo talmente distante che non sempreriesca a percepire quel che puo' essere il lavoro in uno studio medico di medicina generale (e di pediatria di famiglia)........................

INTERNET


PropostaUSL/Regione

Pediatriadi comunità

Pediatria difamiglia

Università/ospedale

Associazioniscientifiche e

culturali


...“Although group A streptococci are among the most extensively studied

pathogenic bacteria, they still pose severalunresolved puzzles”...

Podbielski A, Lancet 358, 2001


Giovanna 10 anniTrasferita per:

• Febbre settica e artralgie diffuse • Rx torace negativo • Indici di flogosi positivi

• Tampone faringeo positivo per SBEA • Comparsa in decima giornata di soffio sistolico


Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica (1)


CRITERI MAGGIORI• Cardite reumatica acuta• Poliartrite migrante• Corea di Sydenham• Eritema marginato• Noduli sottocutanei

Criteri di Jones, modificati 1992




- Prolungamento dell’intervallo PR

- Febbre

- Elevazione degli indici di flogosi

- Artralgie

LABORATORISTICILABORATORISTICI CLINICICLINICI

* CRITERI MINORI

* Evidenza di pregressa infezione streptococcica- Tampone faringeo positivo- Titolo antistreptococcico elevato e aumentato in prelievi successiviCriteri di Jones, modificati 1992


Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica

Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica

ELEVATA PROBABILITÀ

Pregressa infezione

+ 2 criteri maggiori

oppure

+ 1 criterio maggiore e 2 minori


Patomorfosi delle infezioni streptococciche: forme invasive

Patomorfosi delle infezioni streptococciche: forme invasive

• Negli anni ‘80 comparsa negli Stati Unitidi sierotipi M (1 e 3) altamente reumatogenici e responsabili di gravi infezioni invasive

• Adulti con primitive localizzazioni a cutee tessuti molli

• “Streptococcal Toxic Shock Syndrome” (STSS) con grave compromissione multiorgano (MOF) Marone e Marseglia, Infettivologia Pediatrica, UTET, 1999


Murphy ML. et al

“Prospective identification and treatment of children with pediatric

autoimmune neurospychiatric disorder with group A streptococcal

infection”

Arch Pediatr Adolesc Med, 356-361, 2002


P.A.N.D.A.SP.A.N.D.A.S PPediatricediatric AAutoimmuneutoimmuneNNeuropsychiatriceuropsychiatric DDisorder isorder AAssociatedssociated withwith SSBEABEA


• Disturbi ossessivi• Tic • Iperattività motoria• Movimenti coreici

P.A.N.D.A.SP.A.N.D.A.S


“Erythromycin resistancein Streptococcus pyogenes

in Italy”

Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000


Percentuale di eritro-resistenzaPercentuale di

eritro-resistenza

Resistenti38.5%

Sensibili

58.5%

Erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes in Italy Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000


RESISTENZE BATTERICHERESISTENZE BATTERICHE

NATURALI ACQUISITE


Terapia della faringotonsillite da S. pyogenes: Resistenza in vitro ed efficacia clinica

Ass. Pediatri Extraospedalieri Genovesi 1 Clinica Mal. Infettive - IGG


Obiettivo:Valutazione del rapporto tra resistenza in vitro ed efficacia terapeutica


Resistenza dello S. Pyogenesai macrolidi dal 5 al 80%:

•Ricerca "area based"•Laboratorio "adeguato"•Eliminare i portatori•Identificazione sierotipo•Resistenza clinica


Materiali e metodi:- 250 bambini da 3 a 14 anni- Test rapido per S. Pyogenes (Strept A Abbott Diag)

- Tampone faringeo in agar-sangue e valutazione delle MIC- Terapia antibiotica - Valutazione clinica ed eradicazione

batteriologica


Risultati: S. Pyogenes in 72/250 (29%)

Amoxicillina : 16 22%Amox/clav : 24 33%Cefalosporina: 10 14%Claritromicina: 22 31%


Antib. Clin % Erad. %

Amox 15/16 93 10/12 83

Amox/cl. 23/24 95 17/18 94 Cefal. 9/10 90 7/8 87,5 Macrol. 20/22 90 18/20 90

Clinica ed eradicazione


Resistenza "in vitro" ai macrolidi : (eritromicina, azitromicina, claritromicina)

27/ 70 (38,5%)


(non) correlazioneclinico-microbiologica ?


La penicillina resta l'antibioticodi scelta, in assenza di allergia,nel trattamento della faringite daS. Pyogenes.

Red Book


Resistenza dello S. Pyogenes

Non è aumentata la mal. reumatica


Laryngoscope 1997 May;107(5)

Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis.

Osterlund A, Popa R, Nikkila T, Scheynius A, Engstrand LDepartment of Clinical Microbiology, University Hospital, Uppsala, Sweden.


Durata della terapia• frequenza del durata del

dosaggio orale dosaggio orale

•Penicillina 3-4 volte al dì 10 gg

•Amoxicillina 1-2 volte al dì 10 gg

•Eritromicina fino a 4 volte al dì 10 gg

•Cefalosporine 2-4 volte al dì 10 gg

•Macrolidi nuova generazione• Azitromicina una volta al dì 3 gg• Roxitromicina 2 volte al dì 10 gg• Claritromicina 2 volte al dì 10 gg•


TERAPIA ANTIBIOTICA

MIRATA

RAGIONATA


TERAPIA MIRATA

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE

ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE DELLA SENSIBILITA’ “IN VITRO”

INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA

PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO

SEDE DELL’INFEZIONE


TERAPIA RAGIONATA

ETA’

SEDE DELL’INFEZIONE

DATI EPIDEMIOLOGICI


PENICILLINA

ALLA ECCELLENTE ATTIVITA’“IN VITRO” NON CORRISPONDE UN’ALTRETTANTA CAPACITA’

DI ERADICARE.CIRCA IL 20 % DI S. PYOGENES

NON VIENE ERADICATODALLA TERAPIA CON PENICILLINA


Art. 12 - Prescrizione e trattamento terapeutico -

La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico.

Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso.

Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.


Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni individuali, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate.

Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico-scientifica, nonché di terapie segrete.

In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste del paziente in contrasto con i principi di scienza e coscienza allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed efficaci cure disponibili.


La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata.

In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti.

E’ obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità competenti, le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico.


99% 98%94%

100% 98% 96%97%92% 94%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Efficacia clinica* Eradicazione batterica Eradicazione batterica

Azitromicina (10 mg/kg/die)Azitromicina (20 mg/kg/die)Penicillina V (123-250 mg 4 volte al dì per 10 gg)

Azitromicina nel trattamento della Faringotonsillite streptococcica

O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 718-24.

P = 0.011

n = 123 n = 103 n = 132 n = 123 n = 103 n = 132 n = 106 n = 93 n = 94

* Guariti o migliorati

(fine terapia) (fine terapia) (fine studio)

www.apel-pediatri.itCohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303.

94%90%

100%95%95%

92%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Efficacia clinica Efficacia clinica

gu

arit

i o

mig

lio

rati

(%

)

Azitromicina(10 mg/kg/die)


Penicillina V

**

n = 135 n = 139 n = 146 n = 118 n = 134 n = 130

* P = 0.0035** P = NS

(fine terapia) (fine studio)

***

Azitromicina nel trattamento della Faringotonsillite streptococcica


Efficacia Batteriologica

Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303.

58% 57%

94%

83%84% 82%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

eradicazione batterica eradicazione batterica

erad

icaz

ion

e b

atte

rica

(%

)



Penicillina V

n = 135 n = 139 n = 146 n = 74 n = 122 n = 114

(fine terapia) (fine studio)

P = 0.0001 P = 0.0001


9%13%

4%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

nu

mer

o d

i ev

enti

avv

ersi

(%

)

O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 718-24.

Tollerabilità



Penicillina V


Metanalisi degli studi comparativi tra Penicilline e Cefalosporine orali nella

terapia della FT da SBEA

Metanalisi degli studi comparativi tra Penicilline e Cefalosporine orali nella

terapia della FT da SBEA

19

1290

8%

12

926

5%

Nr. studi

Nr. casiFallimento

microbiologico

Nr. studi

Nr. casiFallimento clinico

* p <0,0001 ** p <0,001

da Pichichero, 1991

CEF PEN

19

1169

16%*

12

865

11%**


etàetà

FT ricorrenti da Streptococco b -emolitico gruppo A

FT ricorrenti da Streptococco b -emolitico gruppo A

21.3

5.0% di recidive di FTS in varie

anni1-8 >13

21.8

14.08.6

p<0.0001p<0.0001

penicillinpenicillinaa

cefalosp.macrolidimacrolidi

p=0.04p=0.04% di recidive di FTS % di recidive di FTS entro 60 gg daentro 60 gg da

terapie diverseterapie diverse

Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998

p<0.0001


POSSIBILI SPIEGAZIONI DEL FALLIMENTO MICROBIOLOGICO

COMPLIANCE

DOSE/DURATA INAPPROPRIATA

PATOGENICITA’ INDIRETTA

INTERFERENZA BATTERICA (Strep. -emolitici)

RESISTENZE

Patogenicità indiretta

BATTERIO ß-LATTAMASI +

ß-LATTAMINE

Interferenzabatterica

BATTERI α-EMOLITICI

“Alfa-streptococchi spray”

Interferenzabatterica

K. Roos“Effect of recolonisation

with “interfering” -Streptococci on

recurrences of acute and secretory otitis media

in children”BMJ 322 27;210-2,2001


Penicillina vs Cefalosporine nel Penicillina vs Cefalosporine nel trattamento delle faringotonsilliti trattamento delle faringotonsilliti streptococciche acutestreptococciche acute

Contro batteri aerobi ß-lattamasi produttori

Attività antimicrobica

PenicillinaPenicillina CefalosporineCefalosporine

Contro strepto-emolitici protettivi

Contro SBEA

-- ++

++ --

++++Brook, 1998


….Treating the childand managing

the care giver…..


Markello JR

“Factors influencing pediatric

compIiance”

Pediatr Infect Dis J 4;579-83,1983

Ramgoolam A

“Formulations of antibiotics for children

in primary care:effect on compliance

and efficacy”

Pediatr Drugs 4, 323-33, 2003


Fattori che influenzanola compliance della terapia

antibiotica nel bambino

PALATABILITA’

DURATA

NUMERO DI SOMMINISTRAZIONI

GIORNALIERE

TOLLERABILITA’

VIA DI SOMMINISTRAZIONE


Eradicazione (%) dello SBEA in rapporto alla durata della terapia con Penicillina VEradicazione (%) dello SBEA in rapporto

alla durata della terapia con Penicillina V

Gerber, 1967

69Schwartz, 1961

Bernstein, 1954

Breese, 1953

878259Wannamaker, 1951

83Denny, 1950

9-11850

Giorno

da Pichichero, 1999

50

83

89

89

69

58

82

69

75

88


EFFICACIA MICROBIOLOGICA CEFTIBUTEN (5 GIORNI) VERSUS PENICILLINA V (10

GIORNI)FOLLOW-UP A 7 GIORNI

EFFICACIA MICROBIOLOGICA CEFTIBUTEN (5 GIORNI) VERSUS PENICILLINA V (10

GIORNI)FOLLOW-UP A 7 GIORNI

da Pichichero, 1997

* p <0.001

FARINGOTONSILLITE

FALLIMENTO

PERSISTENZA

ELIMINAZIONE

Ceftibuten % Penicillina %

91*

4

5

80

14

6

Www.apel-pediatri.it S. PYOGENES Alberto Ferrando SIP Ligure Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri.

Documents

Transcript of Www.apel-pediatri.it S. PYOGENES Alberto Ferrando SIP Ligure Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri.