Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY...

23
Workshop Patient Safety Indicator Iwan Dwiprahasto (CEBU/MMR FK UGM) dan Adi Utarini – MMR UGM

Transcript of Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY...

Page 1: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Workshop Patient Safety Indicator

Iwan Dwiprahasto (CEBU/MMR FK UGM) danAdi Utarini – MMR UGM

Page 2: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

TO ERR IS HUMAN: BUILDING A BETTER HEALTH SYSTEMInstitute of Medicine - November 1999

• 2.9%-3.7% dariadmisi rsmengalami adverse events

• 44,000-98,000 kematian/th

• $17-29 billion • 7000 kematian

akibat medication errors

Page 3: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

The Problem

50

10,700

5,100

20,100

41,200

100,000

Page 4: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

STUDI DI UNIT ICU

• 97% medication error diICU di 2 rumah sakit

pendidikan di Indonesia

• 1.7 errors/patient/day di RS Pendidikan di Jerussalem

Page 5: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Self-Reported

• 85% anestesist di Canada pernah melakukan errors atau

near-miss

• Fenomena “hanya 1 seumurhidup….” (kematian ibu

bersalin, pelatihan bidan)

Page 6: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

2.570 pasien tercatat dalam sentinel events1,935 (75%) diantaranya berakibat kematian

Empat Penyebab Utama:- Pasien bunuh diri 374- Komplikasi operasi/pasca operasi 315- Operasi pada sisi yang keliru 300- Medication error 282

Apakah pelayanan kesehatan aman? Review 2405 sentinel events oleh JCAHO, 1995-29 Jan 2004

Page 7: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Medical Error di Pelayanan Primer

(Sandars & Esmail 2003)• 5 – 80x dalam setiap

100,000 konsultasi• Prescribing error: 11%

dari total resep

PUSKESMAS (Utarini, 2000):•Ketidaksepakatan diagnosis: 67,2% padamalaria dan 59,1% pada tuberkulosis•Treatment errors: 78% (ISPA) dan 87,7% (Diare)

Page 8: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

James Reason’s bottom line

Fallibility is part of the human condition

We can change the conditions under which people work

We can’t change the human condition

Page 9: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Process Error

Knowledge-SkillsError

Manajemen

Profesi kesehatan

Page 10: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Quality and Clinical Indicator

Page 11: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Mutu

Mutu Klinik

Safety

Page 12: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Pikirkan:

• Apa makanan favorit bapak ibu?

• Makanan tersebut terdapat direstoran favorit mana?

• Mengapa restoran tersebutfavorit?

Page 13: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Nyaman, murah, cepat layanannya

Makanan enak

Tidak keracunan

Page 14: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Indikator dapat juga dikembangkan daridimensi mutu

Access

Efficacy

Efficiency

Safety

Continuity of care

Technical competence

Amenities

Human relations

Approriateness

Page 15: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Makan pagi terlambat1 jam

Keterlambatan pada pasiengastritis berat

Pasien puasa, jadwalprosedur TACE mundur, kompleksitas prosedur

meningkat karena gastritis

Page 16: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

• VOLUME: proxy, indirect measures of Q

• MORTALITAS PROSEDUR TERTENTU: proseduryang bervariasi

• MORTALITAS KONDISI TERTENTU: kondisi yang bervariasi

• UTILISASI PELAYANAN: indikasioveruse, underuse, misuse

Page 17: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat
Page 18: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Patient Safety Indicator

Page 19: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Manfaat standar kinerja

• Perbaikan mutu yang dilakukan dapat dinilaidan dibandingkan

• Dapat dibandingkan antar saranapelayanan/tenaga kesehatan berdasarkanindikator yang disepakati, shg ada salingtukar menukar informasi

• Peluang perbaikan lebih mudah dikenali• Meningkatkan partisipasi dan komitmen

tenaga kesehatan• Meningkatkan pemahaman terhadap

efektivitas intervensi, penyusunan SOP, dll.

Page 20: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

BEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY

Benda asing tertinggaldlm tubuh pasien

9 per 100.000 tindakan invasif

Komplikasi akibatanestesi

55 per 100.000 anestesi

Kejadian Decubitus 22,7 per 1.000 pasie rawatinap > 4hari

Dehiscensi pascaoperasi

1,95 per 1.000 operasi

Accidental cut or laceration

3,29 per 100.000 operasi

Page 21: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

PENUTUP:

Page 22: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Inter-relations menuju Patient Safety

Page 23: Workshop Patient Safety Indicator - mutupelayanankesehatan.net fileBEBERAPA INDIKATOR PATIENT SAFETY Bendaasingtertinggal dlmtubuhpasien 9 per 100.000 tindakaninvasif Komplikasiakibat

Walk safely…Eat safely…


Curriculum vitae Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc ...mutupelayanankesehatan.net/images/Forum_Mutu/Tahun_2010/Prof Iwan...Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc, PhD Riwayat

Curriculum vitae Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc ...mutupelayanankesehatan.net/images/Forum_Mutu/Tahun_2010/Prof Iwan...Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc, PhD Riwayat

Title Patient Patient Advisory CouncilAdvisory Council Patient Advisory Council.

Title Patient Patient Advisory CouncilAdvisory Council Patient Advisory Council.

Seminar Nasional tentang SJSN - mutupelayanankesehatan.net 6.pdfstate of transition. Companies are reorganizing to evolve and reinvent. themselves in order to maintain growth centers

Seminar Nasional tentang SJSN - mutupelayanankesehatan.net 6.pdfstate of transition. Companies are reorganizing to evolve and reinvent. themselves in order to maintain growth centers

Integrasi materi patient-centered care dalam orientasi ...mutupelayanankesehatan.net/images/agenda/20mmr/Materi MMR bu Ova.pdfpemeriksaan pasien secara lege artis –Memahami aspek

Integrasi materi patient-centered care dalam orientasi ...mutupelayanankesehatan.net/images/agenda/20mmr/Materi MMR bu Ova.pdfpemeriksaan pasien secara lege artis –Memahami aspek

Patient Healthcare Systems Patient Healthcare Systems Patient Healthcare Systems

Patient Healthcare Systems Patient Healthcare Systems Patient Healthcare Systems

BD Pleurx Patient Brochure - primedentalsupply.com · Title: BD Pleurx Patient Brochure Subject: BD Pleurx Patient Brochure Keywords: BD Pleurx Patient, Patient, BD Dental Products

BD Pleurx Patient Brochure - primedentalsupply.com · Title: BD Pleurx Patient Brochure Subject: BD Pleurx Patient Brochure Keywords: BD Pleurx Patient, Patient, BD Dental Products

Patient Safety with Positive Patient Identification

Patient Safety with Positive Patient Identification

Penggunaan E-Health, Teknologi Kesehatan, Pendidikan dan ...mutupelayanankesehatan.net/images/Forum_Mutu/Tahun_2011/Sesi 1.2...Standard Akreditasi JCI. 1. Current Hospitals. Eka Hospital

Penggunaan E-Health, Teknologi Kesehatan, Pendidikan dan ...mutupelayanankesehatan.net/images/Forum_Mutu/Tahun_2011/Sesi 1.2...Standard Akreditasi JCI. 1. Current Hospitals. Eka Hospital

Medtronic DBS Patient Programmer Patient Manual

Medtronic DBS Patient Programmer Patient Manual

Patient Welfare and Patient Compliance: An Empirical ...manuel/pdfs/Patient Compliance.pdf · Patient Welfare and Patient Compliance: An Empirical Framework For Measuring the Benefits

Patient Welfare and Patient Compliance: An Empirical ...manuel/pdfs/Patient Compliance.pdf · Patient Welfare and Patient Compliance: An Empirical Framework For Measuring the Benefits

Procrit Patient Information Epogen Patient Information

Procrit Patient Information Epogen Patient Information

PATIENT EXPERIENCE IS NOT PATIENT SATISFACTION

PATIENT EXPERIENCE IS NOT PATIENT SATISFACTION

Enhancing Patient Safety and Outcomes: The Safe Patient Handling … Patient Safety... · Enhancing Patient Safety and Outcomes: The Safe Patient Handling Connection Presented by

Enhancing Patient Safety and Outcomes: The Safe Patient Handling … Patient Safety... · Enhancing Patient Safety and Outcomes: The Safe Patient Handling Connection Presented by

Menyusun Policy Brief - mutupelayanankesehatan.net probandari sesi B2.pdf · •Contoh-contoh Policy Brief . Research is not complete until it is written up ... Hukum Regulasi Prioritas

Menyusun Policy Brief - mutupelayanankesehatan.net probandari sesi B2.pdf · •Contoh-contoh Policy Brief . Research is not complete until it is written up ... Hukum Regulasi Prioritas

Patient Compliance With Medical Advice. Patient compliance (patient adherence) : The extent to which the patient adheres to medical advice Patient compliance.

Patient Compliance With Medical Advice. Patient compliance (patient adherence) : The extent to which the patient adheres to medical advice Patient compliance.

QUALITY ASSURANCE DALAM IMPLEMENTASI MANAGED …mutupelayanankesehatan.net/images/2013/ihqn9/Yulita Hendrartini... · –Case management for large claim manajemen kasus Discharge

QUALITY ASSURANCE DALAM IMPLEMENTASI MANAGED …mutupelayanankesehatan.net/images/2013/ihqn9/Yulita Hendrartini... · –Case management for large claim manajemen kasus Discharge

Rumah Sakit sebagai “Highly Reliable Organization” contoh ...mutupelayanankesehatan.net/images/2013/ihqn9/ICU as High... · dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, ...

Rumah Sakit sebagai “Highly Reliable Organization” contoh ...mutupelayanankesehatan.net/images/2013/ihqn9/ICU as High... · dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, ...

PENYUSUNAN KURIKULUM KEPERAWATAN BERBASIS …mutupelayanankesehatan.net/images/Forum_Mutu/Tahun_2008/dr.Agus S.pdfkeperawatan •Mampu melaksanakan asuhan keperawatan profesional di

PENYUSUNAN KURIKULUM KEPERAWATAN BERBASIS …mutupelayanankesehatan.net/images/Forum_Mutu/Tahun_2008/dr.Agus S.pdfkeperawatan •Mampu melaksanakan asuhan keperawatan profesional di

Safe Patient Care (Nurse to Patient and Midwife to Patient ...

Safe Patient Care (Nurse to Patient and Midwife to Patient ...

core.ac.uk fileBeberapa analisis telah dilakukan seperti analisis pembekal rangkaian, analisis pengendali robot, analisis sensor serta analisis robot untuk ...

core.ac.uk fileBeberapa analisis telah dilakukan seperti analisis pembekal rangkaian, analisis pengendali robot, analisis sensor serta analisis robot untuk ...