WHAT IS SHOCK AND HOW COMMON IS IT IN THE ICU?

J Christie, Philadelphia, PA, USA

Zuzana Vichova, DES AR LyonZuzana Vichova, DES AR LyonDESC réanimation médicale DESC réanimation médicale

Décembre 2006Décembre 2006

8th International Consensus ConferenceParis, April 27-28, 2006

Haemodynamic monitoring in Haemodynamic monitoring in shock and implications for shock and implications for

managementmanagement

Plan

• 1. Définition du « choc »1. Définition du « choc »

• 2. Différentes formes de choc2. Différentes formes de choc

• 3. Incidence de différentes formes de choc3. Incidence de différentes formes de choc

Définitions

• Choc = persistance de l’hypoTA malgré un Choc = persistance de l’hypoTA malgré un remplissage adapté remplissage adapté

CARDIOGENIQUE

DISTRIBUTIFseptique

anaphylactique

HYPOVOLEMIQUE hémorragique

CHOC SEPTIQUEBone et alBone et al.:Definitions for sepsis and organ failure and .:Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis guidelines for the use of innovative therapies in sepsis

CCM 1992CCM 1992• Sepsis = SIRS + infectionSepsis = SIRS + infection

≥ ≥ 2 critères: 2 critères: t >38°C ou < 36°Ct >38°C ou < 36°CFC>90/minFC>90/minFR>20/min ou FR>20/min ou

paCO2<32mmHgpaCO2<32mmHg GB>12 000 ou GB>12 000 ou <4000/uL<4000/uL

• Sepsis sévère = sepsis + dysfonction d’organe, Sepsis sévère = sepsis + dysfonction d’organe, hypoperfusion, hypoTA hypoperfusion, hypoTA

• Choc septique = sepsis avec hypoTA malgré une Choc septique = sepsis avec hypoTA malgré une réanimation volémique efficace réanimation volémique efficace

PAS < 90mmHg ou PAM < 60 mmHg ou ↓PAS ≥ 40 mmHgPAS < 90mmHg ou PAM < 60 mmHg ou ↓PAS ≥ 40 mmHg

CHOC SEPTIQUE

Staging system for sepsis: PIRO

• Par analogie avec TNMPar analogie avec TNM

• Stratification des patients selon leur risque de mauvais pronostic et Stratification des patients selon leur risque de mauvais pronostic et leur potentiel de réponse au traitementleur potentiel de réponse au traitement

CHOC SEPTIQUE: incidence

Nombreuses études épidémiologiquesNombreuses études épidémiologiques

6 – 10/ 100 admissions en réa6 – 10/ 100 admissions en réa

études récentes: études récentes: incidence (10%)incidence (10%)

AJRCCM AJRCCM 20032003

• 100 554 admissions en réa en France (1993-2000)100 554 admissions en réa en France (1993-2000)

• Incidence du choc septique: 8,2/100 admissionsIncidence du choc septique: 8,2/100 admissions

• incidence: 7,0% (1993) → 9,7% (2000)incidence: 7,0% (1993) → 9,7% (2000)

Brun-Buisson, ICM 2004Brun-Buisson, ICM 2004

• Étude de cohorte, 206 réa, durant 2 semainesÉtude de cohorte, 206 réa, durant 2 semaines• Patients avec critères cliniques ou microbiologiques Patients avec critères cliniques ou microbiologiques

de sepsis sévère/choc septiquede sepsis sévère/choc septique 14,6 %14,6 % ↑ ↑ incidenceincidence (Brun-Buisson,JAMA 1995: (Brun-Buisson,JAMA 1995:

6,4%)6,4%)

↓ ↓ mortalitémortalité

AJRCCM AJRCCM 20042004

Étude de cohorte, 1997-1998, 28 unités de réa (Europe, Canada, Israël)Étude de cohorte, 1997-1998, 28 unités de réa (Europe, Canada, Israël)

13906 patients13906 patients

Incidence de choc septique: 9,5%Incidence de choc septique: 9,5%

Aggravation sepsis sepsis sévère/choc septique: Aggravation sepsis sepsis sévère/choc septique: ~ 25% patients~ 25% patients

24%24%

20%20%

AJRCCM 2004AJRCCM 2004

Risk of Infection to Severe Sepsis Score

lowlow moderate highmoderate high very high very high

Risk of Infection to Severe Sepsis Score

Connaissance du risque de progression en sepsis Connaissance du risque de progression en sepsis sévère ou choc septiquesévère ou choc septique

Stratification des patientsStratification des patients

Adaptation de la PEC thérapeutiqueAdaptation de la PEC thérapeutique

CHOC CARDIOGENIQUE

PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM de PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM de ≥ 30mmHg≥ 30mmHg

↑ ↑ Pressions de remplissage VG (Pressions de remplissage VG (PAPO>15mmHg)PAPO>15mmHg)

↓ ↓ IC < 2,2 L/min/m2IC < 2,2 L/min/m2

• DocumenterDocumenter la dysfonction myocardique la dysfonction myocardique

• Éliminer ou corriger:Éliminer ou corriger: hypoxie hypovolémie acidose hypoxie hypovolémie acidose

• Clinique:Clinique: hypoperfusion périphérique hypoperfusion périphérique

• RVS RVS ↑…..fin d’un dogme?↑…..fin d’un dogme?

CHOC CARDIOGENIQUEincidence

• Etudiée surtout dans le contexte d’IdMEtudiée surtout dans le contexte d’IdM

• Relativement stable dans les 20 dernières années Relativement stable dans les 20 dernières années

6-9%6-9%

9076 patients 9076 patients NEJM 1999; 340: NEJM 1999; 340: 1162-81162-8

7,1%7,1%

Goldberg, Am Heart J Goldberg, Am Heart J 20012001

426 253 patients426 253 patients 6,2%6,2%

293 633 patients 293 633 patients Babaev, JAMA Babaev, JAMA 20052005

8,6%8,6% 29%29% 71% 71%

• SHOCK trial – 18% sepsis suspectéSHOCK trial – 18% sepsis suspecté

↓↓RVSRVS ↑ RVS↑ RVS

Kohsaka, Arch Intern Med Kohsaka, Arch Intern Med 20052005

1/5 patient avec IdM compliqué du choc cardiogénique – SIRS1/5 patient avec IdM compliqué du choc cardiogénique – SIRSVasodilatation inappropriée – probable rôle dans la pathogenèse, la Vasodilatation inappropriée – probable rôle dans la pathogenèse, la

persistance du choc et le risque infectieux persistance du choc et le risque infectieux

TRAUMATISME & CHOCAmerican College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference definitions of the systemic inflammatory Consensus Conference definitions of the systemic inflammatory response syndrome and allied disorders in relation to critically injured response syndrome and allied disorders in relation to critically injured patientspatients

Muckart, CCM 1997Muckart, CCM 1997

9,3%9,3%

20,2%20,2%

POH = prolonged occult hypoperfusionPOH = prolonged occult hypoperfusionlactate > 2,4 mmol/L persistant > 12 h après l’admissionlactate > 2,4 mmol/L persistant > 12 h après l’admission

378 patients traumatisés en réa 378 patients traumatisés en réa

34% POH34% POH

conclusion

• Définitions actuelles du choc septique et du choc Définitions actuelles du choc septique et du choc cardiogénique imparfaitescardiogénique imparfaites

conclusion

CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE

6-10%6-10%

CHOC CARDIOGENIQUECHOC CARDIOGENIQUE

6-10% IdM6-10% IdM

conclusion

• Définitions actuelles du choc septique et du choc Définitions actuelles du choc septique et du choc cardiogénique imparfaitescardiogénique imparfaites

• Mais base d’importantes études épidémiologiquesMais base d’importantes études épidémiologiques• Nouveaux concepts de systèmes de stagingNouveaux concepts de systèmes de staging• Choc lié aux trauma, brûlures et hémorragies Choc lié aux trauma, brûlures et hémorragies

– manque de définition précise – manque de définition précise

→ → études épidémiologiques plus difficilesétudes épidémiologiques plus difficiles

CHOC ANAPHYLACTIQUEPlus rare, moins fatalPlus rare, moins fatalVrai incidence sous-estiméeVrai incidence sous-estimée Neugut, Arch Intern Med Neugut, Arch Intern Med

20012001

Yocum, J Allergy Clin Immunol 1999Yocum, J Allergy Clin Immunol 19991255 sujets, durée 5 ans (1983-1987)1255 sujets, durée 5 ans (1983-1987)→ → incidence 21/100 000 personnes/anincidence 21/100 000 personnes/an

Peng, Arch Intern Med 2004Peng, Arch Intern Med 2004→ → 8,4/100 000 personnes/an8,4/100 000 personnes/an→→10% responsable de l’hypoTA et choc10% responsable de l’hypoTA et choc

Epidemiology 1998: An epidemiologic study of severe Epidemiology 1998: An epidemiologic study of severe anaphylactic reactions among hospital patientsanaphylactic reactions among hospital patients

481 752 hospitalisations 481 752 hospitalisations → → 132 anaphylaxie intrahospitalières132 anaphylaxie intrahospitalières 1/6493 admissions1/6493 admissions