المشروع اسم

المستثمرة الشركة اسم أو المستثمر اسم

المشروع كلفة

الفهرس

الموضوع ت

طلب استمارة1

استمارة المشروع2

المخططات الهندسية3

تفاصيل المشروع4

دراسة الجدوى5

الكفاءة المالية6

مستمسكات المستثمر أو الشركة المستثمرة7

األعمال المماثلة8

جدول تقدم العمل9

10

11

12

13

14

www.investdiw.gov.iq

إستمارة المشروع

االستثماري

يرجى عدم الكتابة في هذاالمربع.

إلستخدام الهيئة الرسمي.فقط

العراق جمهوريةالديوانية محافظة

االستثمار هيئة

Republic of IraqALdiwaniyah Province

Investment Commission

طلب إجازة استثمارInvestment License

Application

Please do not write in the box below. For DIC useonly

: الطلب .Application Noرقم

: االستالم :Date Receivedتاريخ

من الطلب استالم تم:) الموظف ) اسم قبل

Received By (employee name):

أهال بالمستثمرين! : اهال وسهال بك في هيئة استثمارإلى المستثمر الكريم

الديوانية من اجل ترويج وتسهيل االستثمار في محافظتنا. نحن هنا لمساعدتك

مشروعك والذي في تقديم العون الذي تحتاجه في ااجحا. هذا الطلب هو الخطوةننتأمل أن يكون مشروعا

بعد أن تقوم بإتمامه، سوف يتم تحديد رقم األولى. سيقوم للطلب واسم الموظف من قبل الهيئة الذي

بتزويدك بالمزيد من المساعدة، واإلجابة عن أية أسئلة.لديك أو استفسارات قد تكون

Welcome Investors!Dear investor: Welcome to the Aldiwaniyah Investment Commission (DIC) for promoting and facilitating investment in our Province. We are here to assist you in your project which we hope to be a successful one. This application is your first step. Once completed, an application number will be assigned and the DIC employee who will provide you with additional support and address any questions or concerns you may have.

الطلب هذا تعبئة Instructions for Completing This Formتعليمات

صفحة.( 12) يتألف هذا الطلب من -1على -2 الحصول هو الطلب هذا تعبئة من الغرض

رقم االستثمار قانون بموجب استثمار 13اجازة2006لسنة

الحقل -3 كان واذا كافة البيانات تعبئة يرجى " حقول " أية التترك الينطبق كتابة يرجى اليعنيك

فارغة. لتقديم هذا النموذج، يرجى إرساله عبر البريد -4

االلكتروني المرفق، أو تسليمه شخصيا إلى مبنى الهيئة المؤقت الواقع في ام الخيل بالقرب من

ملعب الديوانية. ستقوم هيئة استثمار الديوانية بإرسال إشعار-5

ساعة من تاريخ االستالم. 48باستالم الطلب خالل يمكن تعبئة هذا الطلب بخط اليد، أو الكترونيا-6

عبر موقع الهيئة االلكتروني www.investdiw.gov.iq

يجب تعبئة هذا الطلب باللغة العربية-7وللمستثمر االجنبي اضافة اللغة االنكليزية

إذا كان المستثـمر شخصا طبيعيا فعليه فقط -8 تعبئة القسم المخصص للشخص الطبيعي، وكتابة عبارة ال ينطبق على الحقول التي ال تعنيه. كذلك

الحال بالنسبة للشخص المعنوي. إذا كان لديك أية أسئلة عن هذه االستمارة،-9

يرجى إرسال بريد الكتروني إلى العنوانinvestdiw.gov.iq info@

1.This form consists of (12) pages.2.The purpose of this form is to obtain an Investment License according to Investment Law No. 13 of 20063.Complete all sections of this form. Write N/A if the section does not pertain to your business. Do not leave any fields blank.4.To submit this form, email one copy as an attachment, or deliver in person to the DIC temporary offices in the Diwaniyah, next to Aldiwaniyah stadium.5.Aldiwaniyah Investment Commission will send you a notice within 48 hours confirming the receipt of your application.6.This form can be completed in hard copy or electronically by visiting our website www.investdiw.gov.iq7.This form must be completed in Arabic, and the foreign Investor may add the English language.8.If the Investor is a Natural Person, he will only complete the section pertaining to the Natural Person, and write N/A in the fields that are not applicable. The same thing for the artificial or legal person.9.If you have any questions regarding this form, please E-mail: info@ investdiw.gov.iq

وهي المسؤولة عن رسم 2006لسنة 13 بموجب قانون االستثمار رقم هيئة استثمار الديوانيةتشكلت الضوابط والتعليمات في مجال سياسة االستثمار في المحافظة ووضع الضوابط لها ومراقبة تطبيق

االستثمار.

Aldiwaniyah Investment Commission (DIC) was established in accordance with Investment Law 13 of 2006 and is responsible for drawing up the investment policy and laying out its guidelines and

monitoring the implementation of these guidelines and instructions for investment .

هيئة استثمارتاريخ تقديم الطلب إلى (:- Aالقسم ):الديوانية

السنــــــةالشهراليوم

-: الطلب تقديم طريقة

العادي البريد الكترونيا

شخصيا

Section A: Date this form was submitted to DIC:

Submission Method-:

Electronically E-mail In Person

)Bالقسم) الشخص(:- المستثمر عن معلوماتالطبيعي(

Section( B): Information About the Investor (Natural Person)

B1: المستثمر. :B1. Name of Investorاسم

B2: الوالدة. :B2. Date of Birthتاريخ

B3: :B3. Nationalityالجنسية.

B4: العمل. :B4. Work Addressعنوان

B5:) المكتب. ) الهاتف .B5. Office Phone Noرقم

B6:) النقال. ) الهاتف .B6. Cell Phone Noرقم

B7: الفاكس. .B7. Fax Noرقم

B8:) ( بوضوح. الكتابة يرجى االلكتروني :B8. Email (Please Write Clearly)العنوان

B9 .الحجز؟ او االفالس باشهار حكما بحقك صدر هلكال نعم

B9: Have you declared legally incompetent? Yes No

B10 .المعلومات بتوفير المعني الشخص اسم: استفسارات أي عن واالجابة

B10. Contact Person:

B11 .الحقل في الوارد المعني الشخص منصبالسابق:

B11. Contact Person’s Title:

B12:) المكتب. ) الهاتف .B12. Office Phone Noرقم

B13:) النقال. ) الهاتف .B13. Cell Phone Noرقم

B14: الفاكس. .B14. Fax Noرقم

B15:) ( بوضوح. الكتابة يرجى االلكتروني :B15. Email (Please Write Clearly)العنوان

yearDayMonth

B16: للمستثمر. االلكتروني الموقع

في المستثمر لهذا الكتروني موقع اليوجد

الحاضر الوقت

B16. Investor’s Website:

This Investor does not currently have a website

B17 ( .االجابة كانت اذا العراق؟ في اقامة لديك هل ) كال نعم العنوان ذكر فيرجى بنعم

B17. Do you have a workplace in Iraq? (If the answer is yes, please write the address in the next field)

Yes No

B18: اضافية. :B18. Additional Notesمالحظات

Section C: Information About the Investor(الشخص المعنوي) معلومات عن المستثمر (:-Cالقسم )(Artificial or Legal Person)

C1: المستثمرة. الجهة او الشركة :C1. Name of Company or Investment Entityاسم

C2: المستثمرة. الجهة او الشركة :C2. Nationality of Company or Investment Entityجنسية

C3: المستثمرة. الجهة او الشركة تأسيس وتاريخ C3. Date and Place of establishing the Company orمحلInvestment Entity:

C4: المستثمرة. الجهة او الشركة نوعمنظمة مشترك مشروع شركة

اخرى صفة

C4. Type of Company or Investment Entity: Company Joint Venture Organization

Other Entity

C5 .الجهة او الشركة اليه تنتمي الذي القطاعالمستثمرة:

عــام مختلط خاص

C5. Sector for the Company or Investment Entity:P Private Mixed Public

C6 .عن واالجابة المعلومات بتوفير المعني الشخص اسم: استفسارات أي

C6. Contact Person:

C7 .الحقل في اسمه الوارد المعني الشخص منصبالسابق:

C7. Contact Person’s Title:

C8:) المكتب. ) المعني الشخص هاتف .C8. Office Phone Noرقم

C9:) النقال. ) المعني الشخص هاتف .C9. Cell Phone Noرقم

C10: المعني. للشخص الفاكس .C10. Fax Noرقم

C11 ( .الكتابة يرجى المعني للشخص االلكتروني البريدبوضوح(:

C11. Email (Please Write Clearly):

C12: المستثمرة. الجهة او للشركة االلكتروني الموقع

في المستثمر لهذا الكتروني موقع اليوجدالحاضر الوقت

C12. The Company or Investment Entity’s Website:This Company or Investment Entity does not currently have a website

This Investor does not currently have a website

C13: المستثمرة. الجهة او الشركة جنسيةاجنبية عراقية

C13-1 . كانت الشركة أو الجهة المستثمرة أجنبية،اذااإلدارة الرئيسي لها: أكتب عنوان مركز

C13. This Company or Investment Entity is:

Iraqi Owned Foreign OwnedC13-1. If foreign owned, list the address for the Company or Investment Entity’s headquarter:

C14 .الجهة او للشركة االساسي النشاط هو ماالمستثمرة:

C14. What is the primary activity of the Company or Investment Entity:

C15: المستثمرة. الجهة او الشركة في العاملين عدد C15. How many employees are currently working in theكمcompany or Investment Entity:

C16 .الجهة او الشركة افالس عن االعالن تم هلالمستثمرة:

كال نعم

C16. Has this company or Investment Entity ever filed for bankruptcy or currently undergoing litigation? If yes, please explain:

Yes No

C17 .هل سبق وأن تقدمت هذه الشركة أو الجهة المستثمرة بطلب للحصول على إجازة استثمار؟

نعم كال: التالية االسئلة على االجابة يرجى بنعم االجابة كانت اذا

C17-1 .ما هو اسم الشركة أو الجهة المستثمرة التي منحت لها إجازة

.................................................................. االستثمار؟C17-2 .الشهر اليوم(تاريخ الطلب السابق / / (/السنةC17-3 .: السابق الطلب ) (رقم

الطلب رقم اعرف الC17-4 . : عليه الموافقة تمت قدمته الذي الطلب

رفضه تم: السبب ذكر يرجى الطلب رفض تم اذا

C17. Has this Company or Investment Entity applied for an Investment License before? Yes NoIf yes, please answer the following questions:C17-1. What was the name of the company or Investment Entity whose name was on the application?

……………………………………………………………………..C17-2. Date of previous application ( M\ D\ Y\ )C17-3. Application Last No. :( ) Don’t know the No.C17-4. My application was: Approved RejectedIf rejected, please indicate the reason for rejection:

C18 .الجهة او الشركة لهذه الرئيسية االسواق: هي المستثمرة

محلية (اذكر الدولةاسواق..........................................والمدينة):

أسواق إقليمية أذكر الدولة...........................................):واإلقليم

اسواق في كافة انحاء الدولة:(اذكر..................................الدولة):

( اذكر دولية اسواق.....................................................الدول(:

C18. The Company or Investment Entity’s primary market is : Local (Country and City): ………………………………………… Regional (Country and Region):…………………………….. National (Country Only): …………………………………………. International: (list countries): ………………………………..

C19.هل تغيرت اإلدارة العليا للشركة أو الجهة C19. Has the Company or Investment Entity’s top management changed or is it expected to change in the

Page 3

المستثمرة خالل الثمانية عشر شهرا الماضية؟ وهل تتوقع أن تتغير في الثمانية عشر شهرا المقبلة؟ إذا

كان الجواب بنعم، يرجى التوضيح:كال نعم

next 18 months? If yes, please explain:

Yes No

C20 .تقييمك للسلع أو الخدمات التي تقدمهاماهو الشركة أو الجهة المستثمرة بالمقارنة مع المستثمرين

اآلخرين في المجال نفسه:

C20. How would you rate the products / services of the Company or Investment Entity in comparison to that of your competitors?

المشروع( : Dالقسم ) عن Section D: Information about the Projectمعلومات

D1 . يرجى وضع عالمة في(نوع النشاط االستثماري )المربع المناسب

زراعي صناعي

نقل اتصاالت

كهرباء تكنولوجيا المعلومات

سياحي تشييد وبنى تحتية

إسكان الخدمات

انشطة استثمارية اخرى (يرجى ذكرها)

D1. Investment Activity: (Please check) Agriculture Manufacturing Transportation Communication Electricity Information Technology Tourism Construction Housing Services

Other investments activities (Please list):

D2.السلع أو الخدمات األساسية التي سيقدمها المشروع:

D2. Project Products (if any):

D3 . :D3. Location of the Project (if known):)موقع المشروع (إذا كان معروفا

D4 .:وصف موجز للمشروعD4. Brief Description of the Project:

D5 .ما هي النسبة المتوقعة لتشغيل األيدي العاملة العراقية في المشروع:

D5. Estimated number of Iraqi job opportunities:

D6: المشروع. إلنجاز الالزمة :D6. Time period required for completion of the projectالمدة

D7 .....نوع الموجودات والمكائن والمدخالت األخرى الخ. التي سيتم استيرادها إلى العراق أو شراؤها محليا

ألغراض المشروع.

D7. Type of assets, machinery and other inputs… etc, to be imported into Iraq or purchased locally for the project.

D8 .التمويلD8-1 .رأس المال المستثمر

أمريكي دوالر.........................................D8-2 .:رأس المال الثابت…………………………..

دوالر أمريكي………………….D8-3 . رأس المال العامل............................................

D8: FinancingD8-1. Total Investment Capital:………………………………… ………………………………………USDD8-2. Fixed Capital: …………………………………………. USDD8-3. Working Capital: ………………….………………… USD

Page 4

دوالر أمريكيD8-4 .:مصادر رأس المال

- مساهمة المستثمرين %................................................العراقيين: : دوالر ......................................................النقد

امريكي : اخرى دوالر ............................................موجودات

امريكياالجانب- : المستثمرين مساهمة

.............................................% : اجنبية ) (..............................................عملة

: ومواد ومكائن ).....................................معدات)

:) ذكرها- ) يرجى المال لرأس اخرى مصادر

: القرض- دوالر .........................................................مبلغامريكي

يرجى وضع عالمة في المربع(مصدر القرض ):المناسب

من مؤسسات مالية اجنبية من مؤسسات مالية عراقية

يجب على الجهات الحاصلة على القرض أن تذكر والضمانات المقدمة. أو يمكنك بوضوح شروط القرض

تزويد الهيئة بهذه المعلومات عند حصولك على القرض

D8-4. Capital Sources:

•Contribution of Iraqi investors: ……………………………………. %Cash: …………………………….……….USDOther Assets: ……………………………..USD•Contribution of Foreign Investors: …………………………………. %Foreign Currency: ……………………………. ( )Equipment, Machinery, Materials: ……………………….USD•Other sources of capital (Please list):

•Loan: ……………………………………..………. USDSources of loan (please check): From foreign financial institutions From Iraqi financial institutions(Entities that obtain loans should clearly indicate the terms and conditions of the loan, guarantees, and the repayment terms of the loan)

D9 .هل هناك نقل للتكنولوجيا؟ نعم كال

إذا كان الجواب نعم، يرجى بيان اآلتي:شرح موجز عن التكنولوجيا التي سيتم نقلها :

فوائد التكنولوجيا الجديدة:

D9. Will there be transfer of technology? Yes NoIf the answer is yes, please provide:•A brief description of the technology that will be transferred:

•Benefits of the technology that will be transferre

للطلب( : Eالقسم ) المرافقة Section E: Supporting Documentsالوثائق

Page 5

لن يتم قبول هذا الطلب إال إذا تم إرفاق الوثائق التالية التسمية نفسها كما في وتأكد من أن آلوثيقة تحمل

القائمة أدناه على صفحتها األولى وجميع الصفحات األخرى، راجين وضع إشارة في المربع الخاص بالوثيقة

التي قدمتها.النموذج: ) Aالوثيقة (DIC-1هذا

التنفيذي: Bالوثيقة الملخصاالقتصادية: C الوثيقة الجدوى دراسةوثيقة بالكفاءة المالية من مصرف معتمد: D الوثيقة

وثائق عن المشاريع التي نفذها المستثمر: Eالوثيقة الجدول الزمني إلنجاز المشروع: Fالوثيقة القانوني لعالقة مقدم الطلبالسند: Gالوثيقة بالمستثمر من البطاقة الشخصية أو جوازنسخة: Hالوثيقة

الشخص الطبيعي)(السفر للمستثمر من البطاقة الشخصية أو جواز السفرنسخة: Iالوثيقة

لمقدم الطلب : عقد تأسيس الشركة وشهادة تأسيسها اوJ الوثيقة

أو الجهة المستثمرة أو فرعهاشهادة تاسيس الشركة في العراق

Your application will not be considered unless accompanied by the following documents. Be sure that each document has the same name as in the list below on the cover page and all of its pages. Please check the box next to each item to indicate that you have submitted the required documents. Exhibit A: This form (DIC-1) Exhibit B: Executive Summary Exhibit C: Project Feasibility Study Exhibit D: Proof of Financial Means Exhibit E: Past Performance Exhibit F: Project Timeline Exhibit G: A legal document showing the relationshipbetween the applicant and the investor Exhibit H: Copy of official positive Identification Card orPassport for the Investor (the Natural Person) Exhibit I: Copy of official positive Identification Card orPassport for the applicant Exhibit J: Articles of Incorporation or Certificate ofIncorporation for the company and Certificate ofIncorporation for the Company's office or branch in Iraq.

الطلب(: Fالقسم ) Section (F): Applicantمقدم

F1: الطلب. مقدم :F1. Name of Applicantاسم

F2 .:صلته بالشركة / الجهة المستثمرةF2. Relationship to the Company:

F3: :F3. Nationalityالجنسية.

F4 .رقم الهاتف (المكتب(:F4. Office Phone No.

F5 . النقال(رقم الهاتف:)F5. Cell Phone No.

F6 .: الفاكس .F6. Fax Noرقم

F7 . يرجى الكتابة بوضوح(البريد االلكتروني(F7. Email (Please Write Clearly):

F8 .:عنوان اإلقامةF7. Home Address:

F9 .: العمل :F8. Work Addressعنوان

والختم(: Gالقسم ) Section (G): Signature & Sealالتوقيع

أؤيد صحة المعلومات الواردة في هذه االستمارة حسب أفضل اعتقادي وبخالفه أتحمل التبعات

القانونية وألجله وقعت.التوقيع:

I hereby certify that the above information is true and accurate to the best of my knowledge.Signature:

Title:

Page 6

الصفة:

: التوقيع تاريخ

:الختم

Date Singed :

Seal:

Do Not Write Below This Line. For DIC Use Onlyفقط الديوانية استثمار هيئة قبل من الرسمي لالستخدام المخصص القسم هذا في الكتابة عدم الرجاء

التـــــــــــــــــــــــــــــــــوقيـــــعSignature

1: Date application receivedتاريخ استالم الطلب:

1

2: الطلب استلم الذي الموظف Name of person receiving theاسم

application:2

3 هذاعن أسم الموظف الذي سيصبح مسؤوالالطلب:

Assigned To (DIC Staff):3

4

المساندة الوثائق ارفاق تم هلللطلب؟

كال نعم إذا كان الجواب ب "ال"، فما هي الوثائق

)Eاستخدم القائمة في القسم (الناقصة

Are all the supporting documents included with the application? Yes NoIf No, list the missing documents (use the list in section E)

4

5

تم إرسال إشعار باستالم الطلب بتاريخ:أسم الموظف الذي أرسل اإلشعار:

طريق عن ارساله تمالعادي البريد الكترونيا

شخصيا

Receipt Notification Sent on:Sent by:

Sent Via: Electronically Fax

Mail In Person

5

6

تاريخ إدخال المعلومات في قاعدة بياناتالهيئة:

: بأدخالها قام الذي الموظف اسم

Date entered into DIC database:

Entered by:6

موقف الدائرة القانونية:7

مقبول مرفوض (اذكر السبب)

Position of Legal Department:

Approved Not ApprovedComments:

7

8

موقف الجهة ذات العالقة:

مقبول مرفوض (اذكر السبب)

Position of the relevant entity:

Approved Not ApprovedComments:

8

9

موقف المدير العام ورئيس مجلس اإلدارة

مقبول مرفوض (اذكر السبب)

Position of DIC Chairman Approved Not Approved

Comments:9

10:License Issued on تم إصدار إجازة االستثمار بتاريخ:

10

تم إرسال رسالة رفض بتاريخ:

تم إرسال رسالة للحصول على المزيدالمعلومات:

: اجراء اخر

Rejection Letter Sent on:

A letter was sent requesting more information on (date):

Further Action:

11

تم مراجعة المعلومات كافة وحفظ هذا الطلببتاريخ:

اسم الموظف الذي حفظ الطلب:

Application reviewed and filed on:(Date):Filed by (staff):11

-: اضافية :Additional Notesمعلومات

Page 8

للقسم ) الفنية( : Cتابع الجدوى دراسة ابوابواالقتصادية

Follow ing Paragraph(C): Aspects of study Economic & technical feasibility

التسويقيه : أوال الجدوى ـ

السلعه .1 فيه تعرض الذي السوق ميزات ـ

المشروع .2 سلعة على الطلب حجم ـ

المنتجه .3 السلعه تسعير آلية ـ

بالمبيعات .4 التنبؤ ــ الفنيه : ثانيا الجدوى

المشروع . 1 ارض وموقع المشروع وصف ـالمشروع) ( . محيط في التحتيه البنى توفر

للمشروع .2 االوليه الهندسيه المخططات ـ

ومواصفاته .3 المنتج نوع ـ

في 4 المستعمله الخام المواد وكميات تفصيل ـالسلعه . النتاج المشروع

المستخدم 5 التكنولوجي والمسلك االنتاج آلية ـسلعة انتاج في المستخدمه والمعدات المكائن ونوع

. االستثماري المشروع

للمشروع .6 االنتاجيه الطاقات ـ

للمشروع .7 المستقبليه التوسعات ـ

وآلية 8 المشروع في المستخدمه الطاقه نوع ـالتجهيز .

الكميات ) /9 جداول عبر المشروع انشاء مراحل ـالتشغيل ( حتى المشروع لتنفيذ الزمنيه والمدد

الصيانه . 10 آلية و للمشروع االنتاجي العمر ـ. لمنشآته واالدامه

والماليه ثالثا االقتصاديه الجدوى : ـ

السنوي .1 االستثمار على العائد معدل حساب ـ

المشروع 2 لسلعة المضافه القيمه معيار حساب ـالمنتجه .

للمشروع .3 التعادل نقطة حساب ـ

للموجودات 4 االندثارالسنوي قسط حساب ـواآلليات . والمكائن الثابته

في 5 الموجوده بالمشاريع المشروع عالقة ـمنفصله ) / ( تكامليه المحافظه

المشروع .6 لمنتجات التسويقيه الخطط ـ

االجتماعيه . الجدوى ـ رابعا

للمشروع . البيئيه الجدوى ـ خامسا

First-:

1-Market privileges which handle the commodities2-Demands capacity to project .3-Pricing mechanism to products .4-Prediction of turnovers .

Second:-1- Project description , project plot ( infrastructures of

project’s side land)2- Preliminary flaw charts of the project3- Products type & specifications4- Details of raw materials used on the project .5- Production mechanism & technology trajectory to the

materials such as machines & equipments used on the project.

6- Project productive capacity7- Future expansions to the project8- Power type & supplying mechanism to the project9- Stages of project establishing ( quantity tables /

timeline to start the project operating )10- Productive life of the project & maintenance

mechanisim .

Third:- Economic & financial feasibility-:

1- Revenue average of the annual investment2- Criteria of VAT of the project3- Break-even point to the project4- Manual Depreciation the project assets5- Project relevance to the another’s’6- Marketing plans of the project

Fourth :- Social feasibility

Fifth :- Environmental Feasibility

Page 9