規程に 定め る 様式

　 　 　

　 　

　 　 様 式 第 ３ － １ 　 補 助 事 業 計 画 変 更 承 認 申 請 書

　 　 様 式 第 ３ － ２ 　 補 助 事 業 中 止 （ 廃 止 ） 承 認 申 請 書

　 　 様 式 第 ３ － ３ 　 補 助 事 業 承 継 承 認 申 請 書

　 　 様 式 第 ３ － ３ の 別 紙 　 誓 約 書

　 　 様 式 第 ４ 　 事 故 等 報 告 書

　 　 様 式 第 ５ 　 補 助 事 業 遂 行 状 況 報 告 書

　 　 様 式 第 ５ の 別 紙 　 経 費 明 細 表

　 　 様 式 第 ６ 　 補 助 事 業 実 績 報 告 書 （ 注 １ ）

　 　 様 式 第 ６ の 別 紙 　 補 助 事 業 実 績 報 告 書

　 　 様 式 第 ７ 　 取 得 財 産 等 管 理 台 帳

　 　 様 式 第 ８ 　 補 助 金 確 定 通 知 書

　 　 様 式 第 ９ － １ 　 補 助 金 概 算 払 請 求 書

　 　 様 式 第 ９ － １ の 別 紙 　 経 費 明 細 表 ２

　 　 様 式 第 ９ － ２ 　 補 助 金 精 算 払 請 求 書

　 　 様 式 第 １ ０ 　 財 産 処 分 承 認 申 請 書

　 　 様 式 第 １ １ 　 試 作 品 等 （ 成 果 ） 受 領 書

　 　 様 式 第 １ ２ 　 補 助 事 業 等 の 成 果 を 活 用 し て 実 施 す る 事 業 に 使 用 す る た め の

　 　 　 　 　 　 　 　 取 得 財 産 の 処 分 承 認 申 請 書

　 　 様 式 第 １ ２ の 別 紙 　 誓 約 書

　 　 様 式 第 １ ３ 　 事 業 化 状 況 ・ 知 的 財 産 権 等 報 告 書

　 　 様 式 第 １ ３ の 別 紙 　 事 業 化 状 況 等 の 実 態 把 握 調 査 票

注 １ ： 補 助 事 業 計 画 書 、 補 助 事 業 実 績 報 告 書 は 、 対 象 類 型 （ 革 新 的 サ ー ビ ス 、 も の づ く り

技 術 、 共 同 設 備 投 資 ） ご と に 分 か れ て い ま す 。 必 ず 、 対 象 類 型 に 合 っ た 補 助 事 業 計 画 書 、

補 助 事 業 実 績 報 告 書 を 使 用 し て く だ さ い 。

注 ２ ： 提 出 時 に は 、 使 用 し な い 様 式 や こ の ペ ー ジ は 削 除 し て 提 出 し て く だ さ い 。

様式 第３ －１

平成 　　 年　 　月 　　 日

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会

会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 　　 ㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 事業 計画 変更 承認 申請 書

　　 平成 年 月 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　　 号をもって交付決 定された上記 の補 助事 業の内容 を変 更したいので、ものづくり・商 業・ サー ビス革新補 助金 交付 規程 第９ 条第 １項 の規 定に基づき、 下記 のとおり申請 します。

記

１． 事業 計画 名※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２． 変更 の内 容

３ . 変更 の理 由

４． 変更 後の補助 事業 に要 する経費 、補 助対 象経 費及 び補 助金 の配 分額　　 別紙 新旧 対比 表のとおり

（ 注 １ ） 変 更 の 理 由 及 び 内 容 は 、 で き る だ け 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 例 え ば 以 下 の 場 合 に は 、 計 画 変 更 承 認 申 請 を 必 要 と す る の で 留 意 し て く だ さ い 。

① 　 補 助 事 業 の 内 容 を 変 更 し よ う と す る と き （ 交 付 規 程 第 ９ 条 に 定 め る 軽 微 な 変 更

を 除 く ） 。

② 　 経 費 区 分 間 で 、 補 助 金 交 付 申 請 額 の ２ ０ パ ー セ ン ト を 超 え て 流 用 し よ う と す る

と き 。

1

受付番号：

③ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 別 紙 ５ の 人 件 費 支 出 対 象 者 を 変 更 し よ う と す る と き 。

（ 注 ３ ） 計 画 変 更 内 容 に つ い て は 承 認 後 の 実 施 と な り ま す 。 承 認 日 以 前 に 発 注 し た 経 費 や

人 件 費 対 象 変 更 者 の 人 件 費 は 、 補 助 対 象 経 費 と し て 認 め ら れ ま せ ん 。

（ 注 ４ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

2

様式 第３ －１ の別 紙１ （新 旧対 比表 ）

＜ 経 費 明 細 表 ＞

（ 単 位 ： 円 ）

経 費 区 分

変 更 前 （ 交 付 決 定 額 ） 変 更 後

Ａ ＢＢ ×2/3

以 内Ａ Ｂ

Ｂ ×2/3

以 内

補 助 事 業 に 要 す

る 経 費 補 助

対 象

経 費

補 助

金

交 付

決 定

額

補 助 事 業 に 要 す

る 経 費 補 助 対

象

経 費

補 助 金

交 付 決

定 額

（ 税

込

み ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

込

み ）

（ 税 抜

き ）

（ 税 抜

き ）

（ 税

抜

き ）

機 械 装 置 費

（ 単 価 50 万 円

以 上 ）

機 械 装 置 費

（ 単 価 50 万 円

未 満 ）

原 材 料 費

直 接 人 件 費

技 術 導 入 費

外 注 加 工 費

委 託 費

知 的 財 産 権 等

関 連 経 費

運 搬 費

専 門 家 経 費

雑 役 務 費

ク ラ ウ ド 利 用

費

合 　 計

（ 注 ） 未 使 用 費 目 （ 補 助 金 交 付 決 定 額 （ 変 更 前 及 び 変 更 後 ） ） 欄 に 数 値 （ 額 ） が 入 っ て い

な い も の ） は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。

3

様式 第３ －２

平成 　　 年　 　月 　　 日

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 　　㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 事業 中止 （廃 止） 承認 申請 書

　　 平成 年 月 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　　 号をもって交付決 定された上記 の補 助事 業を中止 （廃 止） したいので、 ものづくり・ 商業 ・サービス革新 補助 金交 付規 程第 ９条 第１ 項の規定 に基 づき、下 記のとおり申 請します。

記

１． 事業 計画 名※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２． 中止 （廃 止） の理 由

３． 中止 の期間

（ 注 １ ） 中 止 （ 廃 止 ） の 理 由 及 び 内 容 は 、 で き る だ け 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 中 止 の 場 合 は そ の 期 間 を 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

4

受付番号：

様式 第３ －３

平成 　　 年　 　月 　　 日大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－住　 　　 所

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 　　

㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 事業 承継 承認 申請 書

　　 平成 年 月 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　号 をもって交付決定 された上 記の補助 事業 を下 記のとおり他に承 継させたいので、 ものづくり・ 商業 ・サー ビス革新 補助 金交 付規 程第 ９条 第１ 項の規定 に基 づき、下 記のとおり申 請します。

記

１． 事業 計画 名※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２． 承継 の内 容

３． 承継 の理 由

４． 承継 者の氏名 及び住所

５． 承継 に伴い補 助事 業の実施 体制、内 容等 で変 更する事 項

６．添付 資料　（ １） 承継 に関する当事 者の契約 書案の写し　（ ２） 承継 者の経歴及び状況 を示す事 業概 要書 （申 請者 の概 要書 とパンフレット）　（ ３） 承継 者の誓約 書（ 別紙 ）　（ ４） 承継 者の登記 事項証明 書　（ ５） 承継 者の決算関係 書類 （直近２ 年分 ）　（ ６） 役員名簿

5

受付番号：

　（ ７） 継承 者が現在実施 している補助 事業 等に関する書 類（ 事業 名、 実施期間 、テーマ等）

　 （ 注 １ ) 　 （ ７ ） は 特 に 実 施 し て い な い 場 合 、 「 な し 」 と 記 載 し た 書 類 を 作 成 し て く だ

さ い 。

（ 注 ２ ) 　 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式 第３ －３ の別 紙

誓　 　約 　　 書

　　 平成 　　 年　 　月 　　 日

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　承 継者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞

　　 平成 年 月 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　　 号をもって交付決 定された平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補 助事 業「○○○○（ 事業 計画 名）」の承継 に関し、被承 継者が大 阪府 地域 事務 局に対して有する一切の権利義務 を平 成○○年○月○日 付で承継 し、当該補助 事業 を責任を持って続行し、その成果 の事 業化 に努めることを誓 約します。

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

6

＜参 考＞

大阪 府中 央会 もの番　 　　 号平成 　　 年　 　月 　　 日

補助 事業 者代表 者　 　　 　　殿

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　大 阪府 地域 事務 局大阪 府中 小企 業団 体中 央会

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　会 長　 野村 　泰 弘　　 　 ㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 事業 の○○○○承 認通 知書

　　 平成 　　 年　 　月 　　 日付 け文書をもって承 認申 請のありました標記事 業の○○○○については、 これを承 認することとしたので通知 します。

7

受付番号：

様式 第４

平成 　　 年　 　月 　　 日大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る事故 等報 告書

　　 平成 　　 年　 　月 　　 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　　 号をもって交 付決 定された上記 の補 助事 業において下 記のとおり事 故等があったので、ものづくり・商 業・ サー ビス革 新補 助金 交付 規程 第１ １条 の規 定により報告 します。

記

１． 補助 事業 の進捗状 況

２． 事故 等の内容 及び原因

３． 事故 等に対して採った措置

４． 補助 事業 の遂 行及 び完了予定

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

8

受付番号：

様式 第５

平成 　　 年　 　月 　　 日

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 事業 遂行 状況 報告 書

　　 平成 年 月 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　　 号をもって交付決 定された上記 の補 助事 業の遂行 状況 について、ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助金 交付 規程 第１ ２条 の規 定に基づき、 下記 のとおり報告 します。

記

１． 事業 計画 名※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２． 補助 事業 の実 施状 況　 （ 注 １ ） 具 体 的 に 記 述 し て く だ さ い 。

　 （ 注 ２ ） 当 初 の ス ケ ジ ュ ー ル に 対 し て 遅 延 し て い る か 否 か に つ い て 記 述 し て く だ さ い 。

遅 延 し て い る 場 合 は 、 そ の 理 由 を 記 述 し て く だ さ い 。

３． 経費 の支 出状 況　　 別紙 のとおり

9

受付番号：

　 （ 注 １ ） 遂 行 状 況 報 告 書 の 提 出 と は 別 に 、 様 式 第 ５ 及 び 様 式 第 ５ の 別 紙 の 内 容 が す べ て

入 力 さ れ た 「 ワ ー ド 」 の フ ァ イ ル を 電 子 メ ー ル で 提 出 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

10

様式 第５ の別 紙

＜ 経 費 明 細 表 ＞ 　

（ 単 位 ： 円 ）

経 費 区 分

補 助 金

交 付 決

定 額

Ａ ＢＢ ×2/3

以 内

積 算 基 礎 （ Ａ ：

税 込 み ）

補 助 事 業 に 要 し た

経 費

補 助 対

象

経 費

補 助 金

の 額

（ 税 込

み ）

（ 税 抜

き ）

（ 税 抜

き ）

（ 税 抜

き ）

機 械 装 置 費 （ 単

価 50 万 円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単

価 50 万 円 未 満 ）

原 材 料 費

直 接 人 件 費

技 術 導 入 費

外 注 加 工 費

委 託 費

知 的 財 産 権 等 関

連 経 費

運 搬 費

専 門 家 経 費

雑 役 務 費

ク ラ ウ ド 利 用 費

合 　 計

（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 積 算 基 礎 」 は 、 「 補 助 事 業 に 要 し た 経 費 （ 税 込 み ） 」 に つ い て 単 価 や 旅 行 程 な

ど 経 費 の 内 訳 を 明 確 に 記 載 し て く だ さ い 。

11

様式 第６平成 　　 年　 　月 　　 日

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　 -　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 事業 実績 報告 書

　 　 上 記 補 助 事 業 を平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 付 け で完了し たの で、 もの づく り・ 商 業 ・サー ビス革新 補助 金交 付規 程第 １３ 条第 １項 の規 定により、下 記のとおりその実 績を報告します。

記

１． 交 付 決 定 　　 平成 　　 年　 　月 　　 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　　 号

２ ． 事 業 計 画 の 変 更 　 　 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 付 け　 大 阪 府 中 央 会 もの第　 　　 号　

（ 該 当 す る 場 合 記

入 ）

３． 補助 金交 付決 定 額 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　円（税抜き）

４ ． 概 算 払 受 領 年 月 日 　 　 　 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 該 当 す る 場

合 記 入 ）

５ ． 概 算 払 受 領 済 額 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　円（税抜き） （ 該

当 す る 場 合 記 入 ）

６． 補助 事業 に要 した経費 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　円（税込み）

７． 補 助 対 象 経 費　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　円（税抜き）

８． 補 助 金 の 額　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　円（税抜き）

12

受付番号：

９． 事業 の実 績報 告　　 別紙 のとおり

（ 注 ） 実 績 報 告 書 の 提 出 と は 別 に 、 本 様 式 と 別 紙 １ ， ２ ， ３ 及 び 様 式 第 ７ の 内 容 が す べ

て 入 力 さ れ た 「 ワ ー ド 」 の フ ァ イ ル を 電 子 メ ー ル で 提 出 し て く だ さ い 。

13

（様 式第 ６の別紙 １－ ①： 革新 的サービス）補助 事業 実績 報告 書

１． 事業 計画 名　 ※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２． 事業 実施期間　開始　 平成 ２７ 年　 　月 　　 日　完了　 平成 　　 年　 　月 　　 日

３． 補助 事業 の主たる実施 場所 　 ※ 　 補 助 事 業 を 行 っ た 主 た る 実 施 場 所 の 住 所 ・ 事 業 所

名 を 記 載 し て く だ さ い 。

　住 　　 所： （〒 　　 －　 　　 ）

　事 業所 名：

４． 実施 した事業 の概 要とその成果 （１ ００文字程度 。詳 細は７ . （１ ）で記載 してください）

５． 対象 類型中小 サー ビス事業 者の生産性向上のためのガイドラインとの関連性について、該当する項目に を付 してください。（複数選択可）☑

○ 付加価値の向上□ 新規顧客層への展開　 　　□商圏の拡大□独自性・独創性の発揮　　□ブランド力の強化　 　　 　　□顧客満足度 の向上□価値や品質の見える化 　　□機能分 化・連携　　 　　 　 □ＩＴ利活 用〈Ⅰ〉

○効率の向上　□サー ビス提供プロセスの改善　 　　 　□ＩＴ利活 用〈Ⅱ〉（ 注 ： を 付 す る 場 合 は 、 近 く の 記 号 を コ ピ ー し て 当 該 場 所 に 貼 り 付 け 、 そ の 場 所☑ ☑

の □ 記 号 を 消 去 し て く だ さ い 。 ）

６． 事業 類型　　どちらか一方に を付してください☑

□一般型　 　□試作開発＋設 備投 資 □コンパクト型□ 設備 投資 のみ

14

７． 実施 した補助 事業 の具体的 内容 とその成 果（１ ）実 施した事 業の内容 及び得られた成果　 （ 注 ） 技 術 的 課 題 と そ の 解 決 に つ い て 取 り 組 ん だ 内 容 を 含 め て 具 体 的 に 記 載 し て く だ

さ い 。

（２ ）試 作品 等の開発

試作 品・ サー ビス等の名称 内　 　　 　　 容

（３ ）購入した機械装置等 （一般型 のみ）

機械装置等名 活　 用　方　法

（４ ）導入した技 術等 の状 況（ 注 ） 外 部 の 機 関 等 か ら の 技 術 指 導 を 受 け た 場 合 、 そ の 内 容 等 に 言 及 し 、 試 作 品 の 開

発 実 施 の 過 程 で 必 要 な 技 術 等 を ど の よ う に 手 立 て し た の か を 具 体 的 に 記 載 し て く だ

さ い 。

技術 提供者名 内　 　　 　　 容

（５ ）外注加工先の名 称及 び内 容について

契約 日 外注加工先名 称 内　 　　 　　 容

（６ ）委託先の名 称及 び内 容について

契約 日 委託先名 称 内　 　　 　　 容

（７ ）知 的財 産権 等

15

記入例をあらためてお示しします。

　 （ 注 ） 補 助 事 業 実 施 中 の 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 支 出 に よ る 取 得 等 の 有 無 、 今 後 の 取 得

の 可 能 性 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

知的 財産 権等 の種類 内容 及び目的

８． 補助 事業 の成 果の事業 化に向けて想定している内 容（ 注 １ ） 補 助 事 業 の 成 果 が 寄 与 す る と 想 定 し て い る 具 体 的 な ユ ー ザ ー 、 マ ー ケ ッ ト 及

び 市 場 規 模 等 に つ い て 、 現 在 の 市 場 規 模 も 踏 ま え た 内 容 に 改 め て 、 記 載 し て く だ

さ い 。

（ 注 ２ ） 補 助 事 業 の 成 果 の 価 格 的 ・ 性 能 的 な 優 位 性 の ほ か 、 事 業 化 見 込 み に つ い て 、

目 標 と な る 時 期 ・ 売 上 規 模 ・ 量 産 化 時 の 製 品 価 格 等 に つ い て 具 体 的 に 記 載 し て く

だ さ い 。 ま た 、 事 業 化 に 至 る ま で の 遂 行 方 法 や 想 定 ス ケ ジ ュ ー ル を 記 載 し て く だ

さ い 。

【補 助事 業終了後 ５年 間の事業 化スケジュール】

経過年

１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目（ 例 ） 市 場

調 査

（ 例 ） 追 加

開 発

（ 例 ） 設 備

投 資

（ 例 ） 生 産

（ 例 ） 販 売

　 （ 注 ） 「 経 過 年 数 」 と は 本 事 業 に よ る 補 助 事 業 終 了 後 の 経 過 年 数 を 示 し ま す 。

16

記入例をあらためてお示しします。

【取 得財 産の処分】

注 ） 「 設 備 投 資 の み 」 の 事 業 類 型 で 取 得 し た 設 備 等 を 生 産 に 使 用 す る 場 合 は 、 以 下

に そ の 概 要 を 記 載 し て く だ さ い 。

　 　 ・ 財 　 産 　 名

　 　 ・ 取 得 年 月 日 　 　 　 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 （ 検 収 日 ）

　 　 ・ 取 得 価 格 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 円 （ 税 込 み ）

　 　 ・ 使 用 開 始 月 　 　 　 平 成 　 　 年 　 　 月

　 　 な お 、 当 該 財 産 を 補 助 金 交 付 規 程 第 １ ８ 条 第 ２ 項 に 定 め る 期 間 中 に 当 該 設 備 等 を

処 分 す る 場 合 は 、 同 規 程 第 １ ８ 条 第 ３ 項 に 基 づ く 財 産 処 分 申 請 を 行 う こ と を 誓 約 し

ま す 。

（ 参 考 ）

　 　 「 試 作 開 発 ＋ 設 備 投 資 」 で 取 得 し た 財 産 を 生 産 に 転 用 す る 処 分 を 行 う 場 合 は 、 補

助 金 交 付 規 程 第 18 条 4 項 に 基 づ く 財 産 処 分 の 事 前 承 認 が 必 要 と な り ま す 。

詳 し く は 「 補 助 事 業 の 手 引 き 」 補 助 事 業 実 施 中 の 注 意 事 項 (5)① ： P139 、 お よ び 補

助 事 業 終 了 後 の 義 務 (1)： P142 を 参 照 く だ さ い 。

９． 実施 した事業 の成 果に係る無償譲渡・無償貸与・無償供与及びテスト販売の状況（ 注 １ ） 成 果 で あ る 試 作 品 等 の 無 償 譲 渡 ・ 無 償 貸 与 ・ 無 償 供 与 を 行 っ た 場 合 は 、 具 体

的 な 譲 渡 ・ 貸 与 先 及 び そ の 目 的 を 記 述 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） テ ス ト 販 売 を 行 っ た 場 合 は 、 場 所 及 び 販 売 先 及 び 目 的 等 を 記 述 し て く だ さ

い 。

（ 注 ３ ） 資 料 が あ れ ば 、 添 付 し て く だ さ い 。

１０ ．賃上げの実 施状 況結果について（ 該 当 す る 場 合 の み 記 入 し て く だ さ い ）

　 ※ 　 本 事 業 応 募 申 請 時 に 賃 上 げ の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 そ の 実 績 額 を 以 下 に お

示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す る こ と も 可 ） 。

給 与 総 額 　 　 　 　 　 平 成 ２ ６ 年 度 　 ○ ○ ○ ○ 　 円 　 　 ⇒ 　 平 成 ２ ７ 年 度 　 ○ ○ ○ ○ 　 円

⇒ 　 　 ○ ％ ア ッ プ

給 与 ア ッ プ 者 　 　 　 従 業 員 　 ○ 　 名 　 ／ 　 ○ 　 名 中

17

様式 第６ の別 紙２

＜ 経 費 明 細 表 ＞ 　 　 　

（ 単 位 ： 円 ）

経 費 区 分

予 算 額 （ 交 付 決 定 額 ま た は 変 更 申

請 額 ）実 績 額

Ａ ＢＢ ×2/3

以 内Ａ Ｂ

Ｂ ×2/3

以 内

補 助 事 業 に 要 す

る 経 費

補 助 対

象

経 費

補 助 金

交 付 決

定 額

補 助 事 業 に 要

し た 経 費

補 助

対 象

経 費

補 助

金 の

額

（ 税 込

み ）

（ 税 抜

き ）

（ 税 抜

き ）

（ 税 抜

き ）

（ 税

込

み ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

機 械 装 置 費 （ 単 価

50 万 円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価

50 万 円 未 満 ）

原 材 料 費

直 接 人 件 費

技 術 導 入 費

外 注 加 工 費

委 託 費

知 的 財 産 権 等 関 連

経 費

運 搬 費

専 門 家 経 費

雑 役 務 費

ク ラ ウ ド 利 用 費

合 　 計

（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 （ 予 算 額 に お い て 、 当 初 （ 又 は 計 画 変 更 後 ） よ り 補 助 金 交 付 決 定 額 欄

に 数 値 （ 額 ） の な い も の ） は 科 目 と し て 使 用 で き ま せ ん の で 削 除 し て 、 行 を 詰 め て

く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ） さ

れ て い る も の が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 「 補 助 金 の 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 経 費 区 分 ご と に 計 算 し 、 １ 円 未 満 は 切 り 捨 て で す 。

18

（様 式第 ６の別紙 １－ ②： ものづくり技 術）補助 事業 実績 報告 書

１． 事業 計画 名　 ※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２． 事業 実施期間　開始　 平成 ２７ 年　 　月 　　 日　完了　 平成 　　 年　 　月 　　 日

３． 補助 事業 の主たる実施 場所 　 ※ 　 補 助 事 業 を 行 っ た 主 た る 実 施 場 所 の 住 所 ・ 事 業 所

名 を 記 載 し て く だ さ い 。

　住 　　 所： （〒 　　 －　 　　 ）

　事 業所 名：

４． 実施 した事業 の概 要とその成果 （１ ００文字程度 。詳 細は７ . （１ ）で記載 してください）

５． 対象 類型下記技術との関連性（該当する項目に を付してください。複数選択可）☑

□デザイン　　　　□情報処理　　　　□精密加工　　　　□製造環境□接合・実装　　　□立体造形　　　　□表面処理　　　　□機械制御□複 合 ・ 新 機 能 材 料 　　 □材 料 製 造 プ ロ セ ス 　　　　□バイオ　　　　　□測定

計測　（ 注 ： を 付 す る 場 合 は 、 近 く の 記 号 を コ ピ ー し て 当 該 場 所 に 貼 り 付 け 、 そ の 場 所☑ ☑

の □ 記 号 を 消 去 し て く だ さ い 。 ）

６． 事業 類型　　どちらか一方に を付してください。☑

　　□試作開発＋設備投資　　　　□設備投資のみ

19

７． 実施 した補助 事業 の具体的 内容 とその成 果（１ ）実 施した事 業の内容 及び得られた成果　 （ 注 ） 技 術 的 課 題 と そ の 解 決 に つ い て 取 り 組 ん だ 内 容 を 含 め て 具 体 的 に 記 載 し て く だ

さ い 。

（２ ）試 作品 等の開発

試作 品・ サー ビス等の名称 内　 　　 　　 容

（３ ）購入した機械装置等

機械装置等名 活　 用　方　法

（４ ）導入した技 術等 の状 況　 （ 注 ） 外 部 の 機 関 等 か ら の 技 術 指 導 を 受 け た 場 合 、 そ の 内 容 等 に 言 及 し 、 試 作 品 の 開

発 実 施 の 過 程 で 必 要 な 技 術 等 を ど の よ う に 手 立 て し た の か を 具 体 的 に 記 載 し て く

だ さ い 。

技術 提供者名 内　 　　 　　 容

（５ ）外注加工先の名 称及 び内 容について

契約 日 外注加工先名 称 内　 　　 　　 容

20

記入例をあらためてお示しします。

（６ ）委託先の名 称及 び内 容について

契約 日 委託先名 称 内　 　　 　　 容

（７ ）知 的財 産権 等　 （ 注 ） 補 助 事 業 実 施 中 の 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 支 出 に よ る 取 得 等 の 有 無 、 今 後 の 取 得

の 可 能 性 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

知的 財産 権等 の種類 内容 及び目的

８． 補助 事業 の成 果の事業 化に向けて想定している内 容（ 注 １ ） 補 助 事 業 の 成 果 が 寄 与 す る と 想 定 し て い る 具 体 的 な ユ ー ザ ー 、 マ ー ケ ッ ト 及

び 市 場 規 模 等 に つ い て 、 現 在 の 市 場 規 模 も 踏 ま え た 内 容 に 改 め て 、 記 載 し て く だ

さ い 。

（ 注 ２ ） 補 助 事 業 の 成 果 の 価 格 的 ・ 性 能 的 な 優 位 性 の ほ か 、 事 業 化 見 込 み に つ い て 、

目 標 と な る 時 期 ・ 売 上 規 模 ・ 量 産 化 時 の 製 品 価 格 等 に つ い て 具 体 的 に 記 載 し て く

だ さ い 。 ま た 、 事 業 化 に 至 る ま で の 遂 行 方 法 や 想 定 ス ケ ジ ュ ー ル を 記 載 し て く だ

さ い 。

【補 助事 業終了後 ５年 間の事業 化スケジュール】

経過年

１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目（ 例 ） 市 場

調 査

（ 例 ） 追 加

開 発

21

記入例をあらためてお示しします。

（ 例 ） 設 備

投 資

（ 例 ） 生 産

（ 例 ） 販 売

　 （ 注 ） 「 経 過 年 数 」 と は 本 事 業 に よ る 補 助 事 業 終 了 後 の 経 過 年 数 を 示 し ま す 。

【取 得財 産の処分】

注 ） 「 設 備 投 資 の み 」 の 事 業 類 型 で 取 得 し た 設 備 等 を 生 産 に 使 用 す る 場 合 は 、 以 下

に そ の 概 要 を 記 載 し て く だ さ い 。

　 　 ・ 財 　 産 　 名

　 　 ・ 取 得 年 月 日 　 　 　 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 （ 検 収 日 ）

　 　 ・ 取 得 価 格 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 円 （ 税 込 み ）

　 　 ・ 使 用 開 始 月 　 　 　 平 成 　 　 年 　 　 月

　 　 な お 、 当 該 財 産 を 補 助 金 交 付 規 程 第 １ ８ 条 第 ２ 項 に 定 め る 期 間 中 に 当 該 設 備 等 を

処 分 す る 場 合 は 、 同 規 程 第 １ ８ 条 第 ３ 項 に 基 づ く 財 産 処 分 申 請 を 行 う こ と を 誓 約 し

ま す 。

（ 参 考 ）

　 　 「 試 作 開 発 ＋ 設 備 投 資 」 で 取 得 し た 財 産 を 生 産 に 転 用 す る 処 分 を 行 う 場 合 は 、 補

助 金 交 付 規 程 第 18 条 4 項 に 基 づ く 財 産 処 分 の 事 前 承 認 が 必 要 と な り ま す 。

詳 し く は 「 補 助 事 業 の 手 引 き 」 補 助 事 業 実 施 中 の 注 意 事 項 (5)① ： P139 、 お よ び 補

助 事 業 終 了 後 の 義 務 (1)： P142 を 参 照 く だ さ い 。

９． 実施 した事業 の成 果に係る無償譲渡・無償貸与・無償供与及びテスト販売の状況（ 注 １ ） 成 果 で あ る 試 作 品 等 の 無 償 譲 渡 ・ 無 償 貸 与 ・ 無 償 供 与 を 行 っ た 場 合 は 、 具 体

的 な 譲 渡 ・ 貸 与 先 及 び そ の 目 的 を 記 述 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） テ ス ト 販 売 を 行 っ た 場 合 は 、 場 所 及 び 販 売 先 及 び 目 的 等 を 記 述 し て く だ さ

い 。

（ 注 ３ ） 資 料 が あ れ ば 、 添 付 し て く だ さ い 。

22

１０ ．賃上げの実 施状 況結果について（ 該 当 す る 場 合 の み 記 入 し て く だ さ い ）

　 ※ 　 本 事 業 応 募 申 請 時 に 賃 上 げ の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 そ の 実 績 額 を 以 下 に お

示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す る こ と も 可 ） 。

給 与 総 額 　 　 　 　 　 平 成 ２ ６ 年 度 　 ○ ○ ○ ○ 　 円 　 　 ⇒ 　 平 成 ２ ７ 年 度 　 ○ ○ ○ ○ 　 円

⇒ 　 　 ○ ％ ア ッ プ

給 与 ア ッ プ 者 　 　 　 従 業 員 　 ○ 　 名 　 ／ 　 ○ 　 名 中

23

様式 第６ の別 紙２

＜ 経 費 明 細 表 ＞ 　 　 　

（ 単 位 ： 円 ）

経 費 区 分

予 算 額 （ 交 付 決 定 額 ま た は 変

更 申 請 額 ）実 績 額

Ａ ＢＢ ×2/3

以 内Ａ Ｂ

Ｂ ×2/3

以 内

補 助 事 業 に 要 す

る 経 費 補 助 対

象

経 費

補 助

金

交 付

決 定

額

補 助 事 業 に 要

し た 経 費 補 助

対 象

経 費

補 助 金

の 額

（ 税

込

み ）

（

税

抜

き

）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

込

み ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

機 械 装 置 費 （ 単 価

50 万 円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価

50 万 円 未 満 ）

原 材 料 費

直 接 人 件 費

技 術 導 入 費

外 注 加 工 費

委 託 費

知 的 財 産 権 等 関 連

経 費

運 搬 費

専 門 家 経 費

雑 役 務 費

ク ラ ウ ド 利 用 費

合 　 計

（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 （ 予 算 額 に お い て 、 当 初 （ 又 は 計 画 変 更 後 ） よ り 補 助 金 交 付 決 定 額 欄

に 数 値 （ 額 ） の な い も の ） は 科 目 と し て 使 用 で き ま せ ん の で 削 除 し て 、 行 を 詰 め て

く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ） さ

れ て い る も の が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 「 補 助 金 の 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 経 費 区 分 ご と に 計 算 し 、 １ 円 未 満 は 切 り 捨 て で す 。

24

25

（様 式第 ６の別紙 １－ ③： 共同 設備 投資 ）補助 事業 実績 報告 書

１． 事業 計画 名　 ※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

２． 事業 実施期間　開始　 平成 ２７ 年　 　月 　　 日　完了　 平成 　　 年　 　月 　　 日

３． 補助 事業 の主たる実施 場所 ※ 補 助 事 業 を 行 っ た 事 業 管 理 者 の 主 た る 実 施 場 所 の 住

所 ・ 事 業 所 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

　住 　　 所： （〒 　　 －　 　　 ）

　事 業所 名：

４． 実施 した事業 の概 要とその成果 （１ ００文字程度 。詳 細は５ . （１ ）で記載 してください）

５． 実施 した補助 事業 の具体的 内容 とその成 果（１ ）実 施した事 業の内容 及び得られた成果　 （ 注 ） 技 術 的 課 題 と そ の 解 決 に つ い て 取 り 組 ん だ 内 容 を 含 め て 具 体 的 に 記 載 し て く だ

さ い 。

（２ ）購入した機械装置等

機械装置等名 活　 用　方　法

26

６． 補助 事業 の成 果の事業 化に向けて想定している内 容（ 注 １ ） 補 助 事 業 の 成 果 が 寄 与 す る と 想 定 し て い る 具 体 的 な ユ ー ザ ー 、 マ ー ケ ッ ト 及

び 市 場 規 模 等 に つ い て 、 現 在 の 市 場 規 模 も 踏 ま え た 内 容 に 改 め て 、 記 載 し て く だ

さ い 。

（ 注 ２ ） 補 助 事 業 の 成 果 の 価 格 的 ・ 性 能 的 な 優 位 性 の ほ か 、 事 業 化 見 込 み に つ い て 、

目 標 と な る 時 期 ・ 売 上 規 模 ・ 量 産 化 時 の 製 品 価 格 等 に つ い て 具 体 的 に 記 載 し て く

だ さ い 。 ま た 、 事 業 化 に 至 る ま で の 遂 行 方 法 や 想 定 ス ケ ジ ュ ー ル を 記 載 し て く だ

さ い 。

【補 助事 業終了後 ５年 間の事業 化スケジュール】

経過年

１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目（ 例 ） 市 場

調 査

（ 例 ） 追 加

開 発

（ 例 ） 設 備

投 資

（ 例 ） 生 産

（ 例 ） 販 売

　 （ 注 ） 「 経 過 年 数 」 と は 本 事 業 に よ る 補 助 事 業 終 了 後 の 経 過 年 数 を 示 し ま す 。

７．賃上げの実施 状況結果 について（ 該 当 す る 場 合 の み 記 入 し て く だ さ い ）

　 ※ 　 本 事 業 応 募 申 請 時 に 賃 上 げ の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 そ の 実 績 額 を 以 下 に お

示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す る こ と も 可 ） 。

給 与 総 額 　 　 　 　 　 平 成 ２ ６ 年 度 　 ○ ○ ○ ○ 　 円 　 　 ⇒ 　 平 成 ２ ７ 年 度 　 ○ ○ ○ ○ 　 円

⇒ 　 　 ○ ％ ア ッ プ

給 与 ア ッ プ 者 　 　 　 従 業 員 　 ○ 　 名 　 ／ 　 ○ 　 名 中

27

様式 第６ の別 紙２

＜ 経 費 明 細 表 ＞

（ 単 位 ： 円 ）

経 費 区 分

予 算 額 （ 交 付 決 定 額 ま た は 変 更

申 請 額 ）実 績 額

Ａ ＢＢ ×2/3

以 内Ａ Ｂ

Ｂ ×2/3

以 内

補 助 事 業 に 要

す る 経 費 補 助

対 象

経 費

補 助

金

交 付

決 定

額

補 助 事 業 に 要

し た 経 費 補 助 対

象

経 費

補 助

金 の

額

（ 税

込

み ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

込

み ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税

抜

き ）

直 接 人 件 費 （ 事 業 管

理 者 名 ）

機 械 装 置 費 （ 事 業 実

施 企 業 名 ）

機 械 装 置 費 （ 事 業 実

施 企 業 名 ）

合 　 計

（ 注 ） 事 業 実 施 企 業 数 に 応 じ て 欄 を 追 加 し て く だ さ い 。

28

① 　費目別 支出 明細 書

経費 区分

事業 者名 ：　　 　　 　　 　　 　

（ 注 １ ） 支 出 明 細 は 原 材 料 費 、 機 械 装 置 費 な ど 「 経 費 区 分 」 別 に 記 入 の こ と 。 た だ し 、 直

接 人 件 費 の み 別 様 式 で 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 管 理 Ｎ ｏ ． ご と に 、 証 拠 書 類 を 整 備 し て く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 単 価 の 項 目 に は 、 税 込 み 又 は 税 抜 き の 別 を 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ４ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

29

支払 支払先年 月 日

1

管理No.

② 　直接人 件費 明細 書　 　 ※ 　 直 接 人 件 費 を 計 上 し た 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　事 業者 名：

（ 注 １ ） 直 接 人 件 費 の 補 助 対 象 者 は 、 交 付 申 請 書 ま た は 計 画 変 更 承 認 申 請 書 に お い て

対 象 と 認 め ら れ た 方 の み が 補 助 対 象 と な り ま す 。 そ れ 以 外 の 方 は 補 助 対 象 と な り

ま せ ん 。

（ 注 ２ ） 月 毎 の 従 事 時 間 は 給 与 算 定 対 象 期 間 に 合 わ せ て く だ さ い 。

（ 注 ３ ） 人 件 費 補 助 対 象 者 が ７ 名 以 上 の 場 合 、 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。

30

時間 本事業 人件費単価 従事時間

0（A） （B） （AxB）

年 月

（ 注 ４ ） 本 事 業 従 事 時 間 は 、 月 毎 に 小 数 点 第 ２ 位 ま で で 入 力 し て く だ さ い 。 ま た 、 各

月 の 人 件 費 は 、 １ 円 未 満 は 切 り 捨 て で す 。

（ 注 ５ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式 第６ の別 紙３※ 　 ク ラ ウ ド 利 用 費 を 計 上 し た 場 合 は 、 ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 か ら 聴 き 取 り を 行 う

か 、 又 は 、 本 様 式 と 同 内 容 の 利 用 明 細 書 を 徴 収 す る な ど し て 、 内 容 や 実 績 額 を 記 載 し て

く だ さ い 。 （ ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 に よ る 記 載 も 可 で す ）

（ 単 位 ： 円 ）

ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 内 容 （ ク ラ ウ ド 事 業 者 か ら 提 供 さ れ た サ ー ビ ス ）

１ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 名

２ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 名 称

３ ． 今 回 契 約 し た 契 約 数 （ ユ ー ザ ー 数 ・ 台 数 等 ）

４ ． ク ラ ウ ド の 形 態

※ 　 ク ラ ウ ド は 、 い わ ゆ る ホ ス テ ィ ン グ が 対 象 で あ

り 、 オ ン プ レ ミ ス ・ ハ ウ ジ ン グ （ 自 社 で ハ ー ド と

し て サ ー バ ー を 保 有 、 借 用 、 リ ー ス し た 場 合 ） は

対 象 外 で す 。

※ 　 該 当 す る ク ラ ウ ド 形 態 に ○

印 を 付 す こ と

（ 複 数 選 択 ： 可 ） 。

　 　 IaaS 　 ・ 　 PaaS 　 ・ 　

SaaS （ ASP を 含 む ）

５ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 概 要

※ 　 VPS / CMS 、 ア プ リ ケ ー シ ョ ン サ ー ビ ス 利 用 な

ど 、 ど の よ う に ク ラ ウ ド を 使 用 し た の か 、 概 略 を

記 載 し て く だ さ い 。

６ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス ス ペ ッ ク 等

（ SaaS の 場 合 は 使 用 し た ア プ リ ケ ー シ ョ ン の 内 容 、 ス

ペ ッ ク 等 を 、 PaaS ・ IaaS 等 の 場 合 に は CPU ・ 割 当 メ モ

リ （ デ ィ ス ク 容 量 ） ・ 最 大 ネ ッ ト ワ ー ク 帯 域 、 OS・

デ ー タ ベ ー ス ・ ミ ド ル ウ エ ア ・ ア プ リ ケ ー シ ョ ン サ ー

バ ー 等 を 記 載 し て く だ さ い ）

７ ． 開 発 ・ カ ス タ マ イ ズ し た ソ フ ト 等 の 内 容

８ ． 初 期 費 用 ０ 円

31

９ ． 月 額 利 用 料

金

a. 固 定 料 金 部 分 の 費 用 ０ 円

b. 従 量 制 料 金 部 分 の 費 用 ０ 円

ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 費 用 　 計 （ ８ ＋ ９ ） ０ 円

（ 注 １ ） 月 額 利 用 料 金 は 、 単 月 の 費 用 × 利 用 月 分 の 合 計 を 記 入 し て く だ さ い 。

32

様式 第７

補助 事業 者名 ：

取得 財産 等管 理台 帳（取 得財 産等 明細 書）

区 分 財 産 名 数量 単価（円）

（税抜き ）

金 額 （円）

（税抜き ）

取 得 年 月 日

（ 検 収 年 月

日 ）

保管 場 所

（ 所在地 ）

耐用 年数（ 処 分 制

限 期 間 ）

備考

機械・装

置・工

具・器具

無体 財 産

権 （ 知 的

財 産 権 等

を他社か

ら 取 得 し

た 場 合 ）

試 作開発

の 成 果

（ 試 作 品

等 ） ※効

用 の増加

を含む

（ 注 １ ） 対 象 と な る 取 得 財 産 等 は 、 取 得 価 格 又 は 効 用 の 増 加 価 格 が 本 交 付 規 程 第 １ ８ 条 第 １ 項 に 定 め る 処 分 制 限 額 （ 単 価 ５ ０ 万 円

（ 税 抜 き ） ） 以 上 の 財 産 と し ま す 。

（ 注 ２ ） 「 区 分 」 は 、 機 械 ・ 装 置 、 工 具 ・ 器 具 、 無 体 財 産 権 （ 知 的 財 産 権 等 ） 、 試 作 開 発 の 成 果 と し ま す 。

（ 注 ３ ） 数 量 は 、 同 一 規 格 等 で あ れ ば 一 括 し て 記 入 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 単 価 が 異 な る 場 合 は 、 分 割 し て 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ４ ） 試 作 開 発 の 成 果 （ 試 作 品 等 ） を 無 償 譲 渡 ・ 無 償 貸 与 ・ 無 償 供 与 し た 場 合 は 、 そ の 試 作 品 等 ご と に 、 保 管 場 所 欄 に 譲 渡 ・ 貸

与 ・ 供 与 先 を 記 入 し 、 備 考 欄 の い ず れ か に ○ 印 、 日 付 、 試 作 品 等 相 手 先 の 名 称 、 そ の 相 手 先 か ら の 成 果 受 領 書 （ 様 式 第 １ １

参 照 ） の 番 号 （ ど の 試 作 品 等 に 対 す る 成 果 受 領 書 な の か 分 か る 番 号 ） を 記 載 し て く だ さ い 。 成 果 受 領 書 は 本 取 得 財 産 等 管 理

台 帳 に 併 せ て 実 績 報 告 書 類 の 一 部 と し て く だ さ い 。

（ 注 ５ ） 取 得 年 月 日 は 、 検 収 年 月 日 を 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ６ ） 効 用 の 増 加 と は 、 本 事 業 の 成 果 （ 試 作 品 等 ） を 製 作 す る に あ た り 使 用 し た 補 助 対 象 物 件 に つ い て 、 構 成 要 素 と し て 利 用 し

た 原 材 料 費 、 機 械 装 置 費 、 外 注 加 工 費 、 委 託 費 等 の 購 入 価 格 の 合 計 が ５ ０ 万 円 （ 税 抜 き ） 以 上 と な る 場 合 の こ と で す 。

（ 注 ７ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

34

様式 第８

大阪 府中 央会 もの第　 　号平成 　　 年　 　月 　　 日

補助 事業 者代表 者　 　　 　　殿

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　大 阪府 地域 事務 局大阪 府中 小企 業団 体中 央会

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　会 長　 野村 　泰 弘　　 　 ㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 金確 定通 知書

　　 平成 　　 年　 　月 　　 日付 け文書をもって報 告のありました上 記補 助金 については、ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 交付 規程 第１ ４条 の規 定に基づき、 下記 のとおり確 定したので通 知します。

記

　１ ．補助 事業 に要 した経費 、補 助金 確定 額及 び精 算額 は、次のとおりとする。　　 　補助 金交 付決 定 額 　円（税抜き）　　 　補 助事 業に要した経 費 　円（税込み）　　 　補 助 金 確 定 額 　円（税抜き）　　 　概 算 払 済 額 　　 　　 　円（税抜き） （ 該 当 す る 場 合 記

入 ）

　　 　精 算 額 　　 　　 　円（税抜き）

受付番号：

様式 第９ －１

平成 　　 年　 　月 　　 日大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 金概 算払 請求 書

　　 平成 年 月 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　　 号をもって交付決 定の通知があった上記 補助 金について、 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 交付規 程第 １５ 条の規定 に基 づき、別 紙を添えて下 記のとおり請 求します。

記

　１ ．補助 金概 算払 請求 額 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　円（税抜き）

　　 　

　２ ．請求 金額 内容　　 　　 補助 金交 付決 定額 　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　円（税抜き）　 　 　 　今 回 請 求 額 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　円（税抜き）　　 　　残　 　　 　　 　額 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　円（税抜き）

３． 概算 払を必要 とする理 由　

４．振込先金融機関名 、支店名 、預金の種別 、口座番 号及 び預金の名義　　＜事 業管 理者＞　　 　送金口座 （フリガナ　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 ）　　 　　 　　 　　 　名義　　 　　 　　 　　 　金融機関名　　 　　 　　 　　 　支店名

36

受付番号：

　　 　　 　　 　　 　口座種類　　 　　 　　 　　 　口座番号

（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式 第９ －１ の別 紙

＜ 経 費 明 細 表 ＞ 　（ 単 位 ：

円 ）

経 費 区 分

補 助 金

交 付 決

定 額

Ａ ＢＢ ×2/3

以 内

積 算 基 礎

（ Ａ ： 税 込

み ）

補 助 事 業 に 要 し

た 経 費

補 助

対 象

経 費

補 助 金

の 額

（ 税 込

み ）

（ 税 抜

き ）

（ 税

抜

き ）

（ 税 抜

き ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 以 上 ）

機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 未 満 ）

原 材 料 費

直 接 人 件 費

技 術 導 入 費

外 注 加 工 費

委 託 費

知 的 財 産 権 等 関 連

経 費

運 搬 費

専 門 家 経 費

雑 役 務 費

ク ラ ウ ド 利 用 費

合 　 計

（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 「 積 算 基 礎 」 は 、 「 補 助 事 業 要 し た 経 費 （ 税 込 み ） 」 に つ い て 単 価 や 旅 行 程 な ど

経 費 の 内 訳 を 明 確 に 記 載 し て く だ さ い 。

37

様式 第９ －２

平成 　　 年　 　月 　　 日

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助 金に係る補助 金精 算払 請求 書

　　 平成 年 月 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　　 号をもって補助金 額の確定がなされた上 記補 助金 について、ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助 金交付 規程 第１ ５条 の規 定に基づき、 下記 のとおり請求 します。

記

　１ ．補助 金精 算払 請求 額 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 円（税抜き）

　２ ．補 助金 額確 定内 容　　 　補助 金交 付決 定 額 　　 　　 　　 　　円（税抜き）　　 　補 助 金 確 定 額 　　 　　 　　 　　円（税抜き）　　 　概 算 払 受 領 済 額 　　 　　 　　 　　円（税抜き）　　 　精 算 払 請 求 額 　　 　　 　　 　　円（税抜き）

　３ ．振込先金融機関名、 支店名、預金 の種別、口座番号 及び預金 の名義　　＜事 業管 理者＞　　 　送金口座 （フリガナ　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 ）　　 　　 　　 　　 　名義　　 　　 　　 　　 　金融機関名　　 　　 　　 　　 　支店名　　 　　 　　 　　 　口座種類

38

受付番号：

　　 　　 　　 　　 　口座番号

（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式 第１ ０

平成 　　 年　 　月 　　 日※ 　 処 分 希 望 日 よ り 前 の 日 付 を 記 載

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞

財産 処分 承認 申請 書

　　 平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 により取 得した財 産を、下記のとおり処 分したいので、ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助 金交 付規 程第 １８ 条第３ 項の規定 に基 づき、下 記のとおり申 請します。

記

　１ . 取得 財産 の品目及 び取 得年 月日　　 　品 　　 　目　： 　○○○○　 ※ 　 実 績 報 告 書 提 出 時 の 「 取 得 財 産 等 管 理 台 帳 」 よ り

今 回 処 分 す る 機 械 ・ 設 備 を 抜 粋

　　 　取 得年 月日 　： 　　 　年 　　 　月 　　 　日

　２ ．取 得価格及 び時価　　 　　 　　 　　 　　 　　 　取 得価格　 　　 　 　　 　　 　　 　　円（税抜き）　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 ※ 　 補 助 金 で 購 入 し た 処 分 す る 機 械 ・ 設 備 の 金 額 を 記 載

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　時 　　価　 　　 　　 　　 　　 　　 　 円（税抜き）　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 ※ 　 残 存 簿 価 相 当 額 （ ま た は 収 益 額 、 鑑 定 額 の い ず れ か 高

い 方 ） を 記 載

　３ ．納付金 額　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 円（税抜き）

　４ ．処 分の方法

39

受付番号：

　　 （例 ）廃棄

　５ ．処 分の理由　　 （例 ）本品は一次試作 品であり、本品を改良し、二次試作 品を完成 させた。 しかしな

がら、本品は非常に大 きな装置（サイズ　縦○× 横○× 高さ○） であり、一次試作品 は保管スペー スの確保が困難である。そのため、 廃棄処分 することとしたい。

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式 第１ １　　 平成 　　 年　 　月 　　 日

（補 助事 業者 名を記載 ）補助 事業 者名代表 者名 　　 　　 　殿

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 （成 果無償譲渡（貸与・供与）先名 を記 載）　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 申請 者

〒　 　－住　 　　 所

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　名 　　 　称代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 　

㊞　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　連絡担当者 （職 名及 び氏 名）

試作 品等 （成 果） 受領 書

　　 平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る成 果について、 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 交付 規程 第１ ９条 に基 づき株式 会社○○○○より無償譲渡（貸与・供与） を受 けました。その取扱いについては、 以下 の事 項を遵守いたします。また、本受 領書が当該補 助事 業の実績 報告 として大 阪府 地域 事務 局に提出 されることを了承いたします。

　１ . 成果 の取扱い　　 　無償譲渡（無償貸与又は無償供与）

　２ ．成 果の名称 及び数量

　３ ．期日 及び場所

　４ ．無償譲渡（貸与又は供与）の目的　　 （例 ）○○○○（ 試作 品） の性能評価

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　５ ．成 果の用途　　 　本成果 を、 前項 の目的のためにのみ使 用します。　　 　本成果 の性能評価については、○○○○（ 補助 事業 者名 ）が実施 する補助 事業期間

内に、当該企 業に対して報 告書 （別 紙＜様式指定 なし＞） として提 出します。　　 　本成果 は、 前項 の目的を逸脱した用途には使用 しません。

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

様式 第１ ２

平成 　　 年　 　月 　　 日※ 　 成 果 活 用 型 生 産 転 用 日 よ り 前 の 日 付 を 記 載

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞

補助 事業 等の成果 を活 用して実 施する事 業に使用 するための取得 財産 の処 分承 認申 請書

　　 平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 により取 得した財 産を処分したいので、 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 交付 規程 第１ ８条 第４ 項の規定 に基づき、 下記 のとおり申請 します。

記

　１ . 事業 計画 名　　 ※ 　 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。

　２ ．実 施した試 作開発の概要 とその成 果　　 　　 実績 報告 書のとおり

　３ ．処 分する財 産（ 取得 財産 等管 理台 帳より機械・装置を抜粋のこと）　　 　　 財　 　産 　　 名：

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受付番号：

　　 　　 取 得 年 月 日 ：　 平成 　　 年　 　月 　　 日

　　 　　 取 得 価 格：　 　　 　　 　　 　　 　　 円（税抜き）

　　 　　 時 価：　 　　 　　 　　 　　 　　 円（税抜き）　　 　　 　 ※ 　 時 価 又 は 、 残 存 簿 価 相 当 額 を 記 載 。

　４ ．財 産処 分の方法　　 　　転　 用（ 成果 活用 型生産転用）

　５ ．財 産処 分の理由　　 （ 注 ） 機 械 装 置 等 取 得 財 産 の 生 産 転 用 に つ い て は 、 補 助 事 業 の 成 果 を 活 用 し て 実 施 す

る 事 業 で あ る こ と が 条 件 と な り ま す の で 成 　 　 果 活 用 の 内 容 等 を 含 め て 具 体

的 に ご 記 入 く だ さ い 。

　６ ．誓 約書　　 　　 別紙 のとおり

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

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様式 第１ ２の別紙

誓　 　約 　　 書

　　 平成 　　 年　 　月 　　 日※ 　 成 果 活 用 型 生 産 転 用 日 よ り 前 の 日 付 を 記 載

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞

　　 補助 事業 等の成果 を活 用して実 施する事 業に使用 するための取 得財 産の処分 申請 書を提出 するにあたり、下 記事 項を遵守することを誓 約いたします。

　　 なお、これに違反もしくは相違のあった場合 には、当該申 請に係る承認 の無効、 補助金の返納等の処置をとられても、一切の異議の申 し立てをいたしません。

記

　１ ．平 成２ ６年 度補 正ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助 金により取得 した財産 は、当該補助 事業 等の成果 を活 用して実 施する事 業にのみ転用 いたします。

　２ ．ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助 金交 付規 程第 １８ 条第 ２項 に定 める期間 中に当該財産 を再度処 分する場 合には、再申 請を行います。

　 （ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

43

様式 第１ ３

平成 　　 年　 　月 　　 日

大阪 府地 域事 務局大阪 府中 小企 業団 体中 央会　　 会長 　野村 　泰 弘 　様　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　申 請者

〒　 　－　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 住　 　　 所　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 名　 　　 称

代表 者氏 名（ 役職 及び氏名 ）　 　　 　　 　　 　　 ㊞　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　連絡担当者 （職 名及 び氏 名）

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る事業 化状 況・ 知的 財産 権等 報告 書

事業 計画 名（ 　）

　　 平成 年 月 日付 け　 大阪 府中 央会 もの第　 　　 号をもって補助金 額の確定がなされた上 記の補助 事業 に関し、 平成 年度 の事 業化 状況 について、 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 交付 規程 第２ ０条 第１ 項及 び第 ２１ 条の規定に基づき、 別紙 を添えて下記 のとおり報告 します。

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 ※ 補 助 金 確 定 通 知 書 に 記 載 さ れ て い る 発 信 年 月 日

及 び 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。

記

　１ . 事業 化についての報告　　＜補 助事 業の実施 成果 の事 業化 等の有無＞　　 （１ ）補 助事 業の実施 成果 の事 業化 　　有　 　無　　 （２ ）知 的財 産権 等の譲渡又は実施 権の設定 有　 　無

（単位：円）

補助事業に要した経費

補助金

確定額

補助事業に係る本年度売上額

補助事業に係る本年度収益額

控除額

本年度までの補助事業に係る支出額

基準納付額

前 年度 まで の補 助事 業に 係る 大阪 府

本年度納付額

備 考

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受付番号：

地 域事 務局 への 累積 納付額

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G)

　２ ．知 的財 産権 等についての報告　　＜知 的財 産権 等の取得 状況＞　（ １） 件　数　　 ※ 　 報 告 対 象 年 度 毎 の 出 願 ・ 取 得 年 数 で は な く 、 交 付 決 定 か ら 報 告 対 象 年 度 終 了 時 点

ま で に 出 願 中 ・ 取 得 済 み の 全 件 数 を 記 載

　　 　① 　出 願 中 　　 　　 件　 　　 ②　 取得済み　　 　　 件

　（ ２） 内　 容　 （出願中 、取 得済みにかかわらず、 （１ ）の件数ごとに記 入すること）

種類

出 願日

出願番号

出 願人

審査 請求日

登録番号

技術内容

備考

　 （ 注 １ ） 種 類 欄 に は 、 特 許 権 ・ 実 用 新 案 権 ・ 意 匠 権 ・ 著 作 権 （ 著 作 権 の う ち プ ロ グ ラ ム

著 作 権 の 場 合 は 「 著 作 権 Ｐ 」 と す る ） 等 の 種 類 を 記 入 し て く だ さ い 。

　 （ 注 ２ ） 外 国 特 許 の 場 合 は 、 種 類 の 先 頭 に 出 願 国 （ Ｐ Ｃ Ｔ ル ー ル に 準 拠 し た ア ル フ ァ

ベ ッ ト ２ 文 字 の 国 名 表 記 と す る ） を 記 入 し て く だ さ い 。

　 （ 注 ３ ） 備 考 欄 に は 、 知 的 財 産 権 等 の 取 得 に 係 る 最 新 状 況 や 、 譲 渡 及 び 実 施 権 設 定 の 場

合 は 、 相 手 先 （ 名 称 ・ 住 所 ・ 電 話 ） 及 び 条 件 （ 契 約 日 ・ 契 約 期 間 ・ 金 額 等 ） を 具 体

的 に 記 入 し て く だ さ い 。

　 （ 注 ４ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。

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様式 第１ ３の別紙

事業 化状 況等 の実 態把 握調 査票 （平 成　 　年 　　 月　 　日～平 成　 　年 　　 月　 　日 ）

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 事業 者名 ：

１．現在の取組状 況について

項　目 補助 金交 付申 請時 現在

（１ ）資本金 万円 万円

（２ ）従業員 人 人

（３ ）総売上高 万円 万円

（４ ）経常利益および付加価値の算 出

①営業利益 万円 万円

②営業外費 用 万円 万円

③ 経常利益（① －② ） ※

１

万円 万円

④ 人件 費 ※ ２ 万円 万円

⑤減価償却費 万円 万円

⑥ 付加価値額（ ①＋④＋⑤）

万円 万円

（５ ）現在までの事業 化に関する状 況　　 　事 業化 　　有　 　／　　無　 　←　該当する項目に○印を付 してください。

　　 　※ 　事 業化「有」を選択した事業 者は以下 のいずれかに を付 してください。☑

　　 　□　第 １段階： 　製品の販売活動に関する宣伝等を行っている　　 　□　第 ２段階： 　注文（契約 ）が取れている　　 　□　第 ３段階： 　製品が１つ以上販売されている　　 　□　第 ４段階： 　継続的 に販売実 績はあるが利益は上がっていない　　 　□　第 ５段階： 　継続的 に販売実 績があり利益が上がっている

（ ※ １ ） マ イ ナ ス の 場 合 は ▲ を つ け て く だ さ い 。

（ ※ ２ ） 原 価 算 出 表 に 含 ま れ る 「 Ｃ ． 労 務 費 」 ＋ 販 売 費 及 び 一 般 管 理 費 に 含 ま れ る 「 人 件

費 」 （ 役 員 賞 与 ・ 手 当 ＋ 従 業 員 賞 与 ・ 手 当 ＋ 福 利 厚 生 費 ＋ 賄 費 ） を 算 出 し て く だ さ

い 。

２． 継続試作開発 の状 況について　① 　成 果、 事業 化の見通 し等 について記入 してください。

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　② 　補 助事 業に係る試作開発 等の所要 経費 の推移について記 入してください。

年　 度 総事 業費 自己負担額 補助 金額

補助 事業 年度 （ 記 載 例 ）

16,200,000 6,200,000 10,000,000補助 事業終了後　 １年目 19,200,000 ←

3,000,000　　 　　 　　 　　 ２年目 20,200,000 ←

1,000,000　　 　　 　　 　　 ３年目 20,200,000 0　　 　　 　　 　　 ４年目 20,200,000 0　　 　　 　　 　　 ５年目 20,200,000 0

（ ※ １ ） 補 助 事 業 終 了 後 の 所 要 経 費 は 、 実 績 報 告 書 に お い て 使 用 さ れ た 科 目 の み が 対 象 と

な り ま す 。

（ ※ ２ ） 補 助 事 業 終 了 後 １ 年 目 以 降 は 、 自 己 負 担 額 を 加 算 し た 額 が 総 事 業 費 と な り ま す 。

（ ※ ３ ） 設 備 投 資 の み の 場 合 及 び 事 業 化 し 製 品 を 販 売 し て い る 場 合 （ 継 続 し て 試 作 開 発 を

行 う 場 合 を 除 く ） の 補 助 事 業 終 了 後 の 自 己 負 担 額 は ０ 円 と 記 載 し て く だ さ い 。

３． 事業 化に関する状 況について（１ ）補 助事 業の成果 に基 づく製品 の販売又は譲渡（有・無）

（２ ）補 助事 業の成果 に基 づき取得 した知的 財産 権等 （特許権 、実 用新案権若しくは意匠権 ）の譲渡又は実施 権の設定 　　 　　 　　 　有　／　無　　 　　該当する項目に○印を付 してください。

　　 　いずれかに「有」を付した場 合は次表 を（ 注） にそって記入 してください。その上で「補 助事 業に係る本年 度収益額」の合計 額を交付 規程 様式 第１ ３． 事業 化状況・ 知的 財産 権等 報告 書　 １． 事業 化報 告等 表中 の「補助 事業 に係 る本年度収益額（B ）」に転記してください。

製品 の名称（※ １）

販売金額（※ ２）

１個当たり原価（※３）

販売数量（※ ４）

販売原価（※ ５）

補助 事業 に係 る本年度収益額（ ※６）

合　 　計

（ ※ １ ） 知 的 財 産 権 の 譲 渡 又 は 実 施 権 の 設 定 及 び 成 果 の 他 へ の 供 与 を 含 み ま す 。

（ ※ ２ ） 試 作 品 等 の 販 売 に よ る 年 間 の 売 上 額

（ ※ ３ ） 次 頁 「 当 該 事 業 の 原 価 算 出 表 」 に よ り 算 出

（ ※ ４ ） 製 品 の 年 間 の 販 売 数 量

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（ ※ ５ ） 「 １ 個 当 た り 原 価 」 × 「 販 売 数 量 」 で 算 出

（ ※ ６ ） 「 販 売 金 額 」 － 「 販 売 原 価 」 で 算 出

（ 注 ） 上 記 を 証 明 す る た め に 、 製 品 の 種 類 ご と に そ の 原 価 を 、 次 頁 に 示 す 「 当 該 事 業 の 原

価 算 出 表 」 を 作 成 し て 算 出 す る と と も に 、 当 該 期 の 損 益 計 算 書 を 添 付 し て く だ さ い 。

48

＜当該事 業の原価算出 表＞（単位：円）

項　 　　 　目 当該事業 の原価

原価総額 当該事業 の原価算 出根拠

Ａ．原材料費①期首棚卸高②当期仕入高③期末棚卸高④ 当期原材料費 （ ①＋② －③） 計

Ｂ．外注加工費

Ｃ．労務 費① 基本給②諸手当、福利厚生費

③ 当 期 労 務 費 （ ① ＋ ② ） 計

Ｄ．工場 経費①電力費②燃料費③修繕費④消耗品費⑤保険料⑥減価償却費⑦その他の経費

⑧ 工 場 経 費 （ ① ～ ⑦ ） 計

Ｅ．当期製造費用（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ）

Ｆ．期首仕掛品棚卸高

Ｇ．期末仕掛品棚卸高

Ｈ．当期製品製造原価（（Ｅ＋Ｆ） －Ｇ）

Ｉ．販売費及 び一般管 理費

Ｊ．総原価（Ｈ＋Ｉ）

Ｋ．総製造数量

Ｌ．一個当た り原価（Ｊ ÷Ｋ）

49

（ 注 １ ） 原 価 算 出 根 拠 は 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。

（ 注 ２ ） 原 価 総 額 に つ い て は 、 補 助 事 業 者 の 損 益 計 算 書 又 は 部 門 （ 商 品 ） 別 原 価 な ど 、 原

価 算 出 根 拠 と な る 母 数 を 記 載 し て く だ さ い 。

＜参 考＞

番　 　号平成 　　 年　 　月 　　 日

（受 付番 号）補助 事業 者代表 者　 　　 　　殿

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　大 阪府 地域 事務 局大阪 府中 小企 業団 体中 央会

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　会 長　 野村 　泰 弘　　 　 ㊞

平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る収益納付について（補 助事 業終了年 度及 び補 助事 業終了後 第　 年度 分）

　ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 交付 規程 第２ ０条 の規 定に基づき、貴社から提出いただきました様式 第１ ３「平成 ２６ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金に係 る事 業化 状況 ・知 的財 産権 等報 告書」により、収益額 を確 認いたしました。　つきましては、 同交 付規 程第 ２２ 条の規定 に基 づき、下 記のとおり収益納付をお願いいたします。　

記

１． 補助 金確 定額 （収益納付額 の上限額 ）　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 円（税抜き）２．収益納付 額（今回納付 いただく金額 ）　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 円（税抜き）３．収益納付累計 額（ 前回まで納付 いただいた金 額） 　　 　　 　　 　 　　 円（税抜き）４．差引補助 金確 定額 （収益納付額 の上限残額） （１ －（ ２＋３） ）　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 円（税抜き）

５．納付口座　　 　　 （ ）　 　（ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ｵ ｵ ｻ ｶ ﾌ ﾁ ｭ ｳ ｼ ｮ ｳ ｷ ｷ ﾞ ｮ ｳ ﾀ ﾞ ﾝ ﾀ）ｲ ﾁ ｭ ｳ ｵ ｳ ｶ ｲ

名　義　 　　 　大 阪府 中小 企業 団体 中央 会　　 　　 　　 　　 　　 　金融機関名

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　　 　　 　　 　　 　　 　支店名　　 　　 　　 　　 　　 　口座種類　　 　　 　　 　　 　　 　口座番 号

※ 　振込手数料は、 補助 事業 者に負担していただきます。

６．納付期限　　 　　本文書発信日 より３０ 日以 内７． お問合せ先　　 大阪 府地 域事 務局 　大 阪府 中小 企業 団体 中央 会　 ものづくり中 小企 業支援室　　 　電　話：０ ６－ ６９ ４７ －４ ３７ ８　　 　ＦＡＸ：０ ６－ ６９ ４７ －４ ３７ ９

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