Univerzitet”Goce Del~ev”-[tip

Факултет за медицински науки

Op{ta medicina

Seminarska rabota

po predmetot:

Voved vo medicinata

na tema:

Subarahnoidalno krvarewe

Mentor: Izrabotil:

Prof.Dr. Emran Mustafov

Br. Indeks 15209

Redoven,MF 2

[tip,2009

Sodr`ina:

Voved…..................................................................................................................3

Etiologija...................................................................................................3

Statisti~ki pokazateli……………………………………………………………………………….5

Patologija i patogeneza……………………………………………………………………………… 5

Dijagnoza…………………………………………………………………………………………………………6

Tek i prognoza………………………………………………………………………………………………. 7

Prognoza i komplikacii…………………………………………………………………………….. 7

Ruptura na AV malformacija…………………………………………………………………… 8

Lekuvawe………………………………………………………………………………………………………. 8

Zaklu~ok………………………………………………………………………………………………………. 12

Koristena literatura………………………………………………………13

Voved

Subarahnoidalnata hemoragija e krvarewe vo likvorskiot prostor, koe nastanuva naj~esto poradi ruptura (pukawe) na vre}astite aneurizmi ili arteriovenskite angiomi. Aneurizmite se so malformacii , skoro sekoga{ lokalizirani na bazata na mozokot , obi~no vo blizina na ra~vesta arterija. Arteriovenskite angiomi se splet na arterii i veni koi se nao|a na konveksnosta na mozokot. Aneurizmata mo`e da bide i vdlabnata vo mozokot taka {to pri rupturi rezultira so slika na intracerebralno krvarewe.

Etiologija

-80% aneurizmi

-10% arteriovenski angiomi

-10% ostanatoto( tumuri, hemoragiska dijateza, mikoto~na aneurizma)

Pri^inite na subarahnoidalnoto krvarewe se:

- arterio- venski malformacii,

- intrakranijalna anevrizma,

- generalizirana hemangiomatoza vo CNS,

- encefalotrigeminusna hemangiomatoza ( Morbus Sturge Weber),

- krvni zaboluvawa (trombocitopeni^na purpura i hemofilija),

- hipertenzivna encefalopatija (kaj akuten glomerulonefritis),

- intrakranijalni neoplazmi,

- te{ki o{tetuvawa na crniot drob.

Mo`e da bide predizvikana od trauma na glavata, krvni diskrazii, intrakranijalni tumori, vaskularni anomalii, intracerebralna hemoragija i infektivni bolesti. Rupturata na krvnite sadovi neposredno vo subarahnoidalniot prostor se narekuva primarna subarahnoidalna hemoragija. Vo pove}eto slu~ai nastanuvaat pri kongenitalnite anomalii na krvnite sadovi. ^esto se nao|a anomalijata vo sredinata t.e. medijata, a osobeno vo oblasta na bifurkacijata. Arteriosklerozata e zna~aen faktorot vo starosta. Ponekoga{ se zna~ajni faktorite: septi~ki embolii so mikoti~na aneurizma i sifilis.Vo najgolem broj na slu^ai pri^inata e ruptura na anevrizmata. Sporedoblikot ovie aneurizmi se: globularni ( kru@no pro{iruvawe na stebloto na arterijata i naj~esto se nao|aat na vnatre{nosta na srcevite i vertebralnite arterii i se od kongenitalno poteklo), fuzioformni ( vrtenesti pro{iruvawa koi naj^esto se nao|aat vo vnatre{nosta na srceto, vo predelot na kavernozniot sinus i na bazilarnite arterii i se od kongenitalno poteklo), difuzni ( pro{iruvawa koi zafa}aat nekolku santimetri od arteriskoto steblo i obi^no se nao|aat na a. cerebri media, a. carotis interna, a. basialis i a. vertebralisi i obi^no se vo vrska so arteriosklerozata. Iako potekloto na ovie aneurizmi e kongenitalno vo pove}eto slu^ai, toa se manifestira pokasno vo @ivotot, a posrednik e kongenitalnoto poremetuvawe na intimata i mediata na arterijata. Naj^esto aneurizmite se nao|aat na karotidite vo nivniot tek pokraj subarahnoidalnite prostori, na a. cerebri anterior i a. communicans anterior i na a. cerebri media vo dlabo^ina na slivievi brazdi.

Mozok, subarahnoidalno krvarewe, zrnesta aneurizma, makroskopski;

Goleminata se dvi@i od golemina na zrno proso do orev, prose^no do nekolku

milimetri vo pre^nik. Ovie rupturi naj^esto ne davaat simptomi na poka^en intrakranijalen pritisok, zatoa {to tie retko se golemi. No poradi kompresija na sosednite strukturi mo@e da dade @ari{ni simptomi. Mo@e da postojat intermitetni glavobolki , koi li^at na napadi na migrena. Vo 10% od slu^aite kako posledica na subarahnoidalnite krvarewa se javuvaat angiomi. Angiomite pretstavuvaat splet na krvni sadovi koi pretstavuvaat nenormalna komunikacija pome|u arteriskite i venskite sistemi. Tie se od kongenitalno poteklo I naj^esto se nao|aat vo hemisverite na golemiot I maliot mozok. No mo@e da se slu^I I obratno od angiomite da nastane krvarewe.

Statisti~ki pokazateli

Incidencijata na subarahnoidalnata hemoragija varira od studija do studija i

e pribli`no 25/100 000 `iteli, odnosno subarahnoidalnata hemoragija se javuva kaj5- 10% od site insulti. Na~inot na ishranata, na~inot na `ivotot, naslednosta, socioekonomskite faktori, klimata imaat vlijanie vrz incidencijata na subarahnoidalnata hemoragija. Mortalitetot od nea e golem i se dvi`i pome|u45-60%. Dodeka smrtnosta od recidivi iznesuva 12- 40%. Subarahnoidalnata hemoragija kako bolest e retka vo detskata vozrast i adolescencijata. Naj~esto se javuva okolu 40- 50 godi{na vozrast, no ne retko i porano. Mnogu e retka po 80- godi{na vozrast.

Patologija i patogeneza

Po ruptura na anevrizma, a pomalku po ruptura na AV malformacii, krvta

navleguva vo subarahnoidalniot prostor, {to doveduva do seriozni posledici.

Momentno zgolemeniot krven pritisok vedna{ go zgolemuva intrakranijalniot, {toponekoga{ nalikuva na akuten potres na mozokot, predizvikuvaj}i momentno gubewe na svesta, brz deplasman na mozokot i brza smrt. Samata krv pretstavuva {teten agens, bidej}i delumno se hemolizira i se pretvora vo nejzini pigmenti. Toa go iritira krvniot sad, meningite i samiot mozok. Meningealnata iritacija predizvikuva karakteristi~na glavobolka poradi subarahnoidalnata hemoragija i podocna vo tekot na nekolku ~asovi ili denovi, krvta }e predizvika sterilen asepti~en meningitis. Ovoj hemoragi~en meningit sam po sebe stanuva izvor na telesna slabost i ponatamu istiot doveduva do ponatamo{na meningealna eksudacija i zdebeluvawe na luznite, {to mo`e da ja namali apsorpcijata na likvorot i da predizvika subakuten ili hronien hidrocefalus. Ponatamu, krvta mo`e da gi iritira dolnite delovi na mozokot, taka {to }e predizvika nevolni dvi`ewa i hipertenzija so kardijalna aritmija. Vo dopolnenie na mozo~nata destrukcija predizvikana od fizi~koto vlijanie na hemoragijata, ishemi~nite promeni i infarktot na mozo~noto tkivo se najdeni vo okolu 2/3 na bolni umreni od subarahnoidalna hemoragija. Ishemijata ili infarktot bile prepi{uvani na vaskularniot spazam ili edem na yidot na krvniot sad i istite se sretnuvaat vo pove}e arei na mozokot snabdeni od arterii so rupturirana anevrizma. Pojavata na cerebralniot vazospazam kaj subarahnoidalnata hemoragija e prika`ana vo mnogubrojni studii, pri {to se poka`alo deka doa|a do segmentalen spazam na krvniot sad i negovo stesnuvawe, {to korelira so visoka incidenca na cerebralen infarkt. Prodiraweto na krvta vo mozokot se javuva vo okolu polovina od slu~aite od site prisutni anevrizmi i re~isi site slu~ai na AV malformacii.

Dijagnozata

Se postavuva vrz osnova na: anamnezata, lumbalnata punkcija, pregled na o^noto dno, EKG, EEG, KT na mozokot, arteriografija, NMR. Nagliot po^etok so bolka vo podtilniot del, poremetena svest I naod na uko^en vrat govorat vo prilog na ovaa hemoragija, no treba da se zeme vo obzir faktot deka vratot ne mora sekoga{ da bide uko^en. Najgolem broj od zabolenite imaat poka^en krven pritisok, skoro 20% imaat hemoragija na retinata na ivicata ili vo blizinata na papilata, ova predizvikuva potreba od lumbalna punkcija koja e nephodna. Lumbalnata punkcija treba da se izbegnuva koga: ima naglo poka^uvawe na intrakranijalniot pritisok, ili koga se voznemireni pacientite, a sedativite mo@e da gi maskiraat spontano POGRO{AWE sostojba na svesta. Se pravi lumbalna punkcija i se nao|a krvav likvor. Ako stanuva zbor za subarahnoidalno krvarewe, likvorot }e bide podednakvo krvav vo site {i{enca vo koj se zima. Pregledot na likvorot- ako poka@uva prisustvo na krv (koli^inata e srazmerna so goleminata na hemoragijata). Ksantohromija postoi posle osmiot^as od po^etokot na hemoragijata I se zadr@uva se do dve nedeli po nejziniot prestan. Punkcijata mo@e da bide opasna koga porastot na pritisokot e nagol. Arteriografija se pravi doklku anamnezata, klini^kata slika I naodot vo likvorot aludiraat na subarahnoidalno krvarewe. Pokasno se pravi angiografija (rengenska snimka na krvnite sadovi so kontrast), da se utvrdi dali pri~inata e aneurizma ili a-v angiom. Poradi spazmot koj go pravi hemoragijata arteriografijata mo@e da bide opasna, ovoj spazam se manifestira so koma , pa zatoa arteriografijata se odlo@uva se dodeka trae komata. Nejzinata indikacija e dijagnozata na aneurizmata zaradi hirur{ka operacija. Dokolku se najdat dve ili pove}e aneurizmi, se razgleduva pra{aweto okolu toa na koja nastanala ruptura i koja da se operira.

Tek i prognoza

Konzervativniot tretman doveduva do podobruvawe na simptomatologijata vo 45- 60% od slu~aite. Edna polovina od bolnite dobivaat povtorno hemoragija. Del od niv odat na operativen tretman, a del po zavr{enata terapija i negativniot arteriografski naod, odat doma.

Prognoza I komplikacii

Zavisat od vidot na malformacijata, goleminata I lokalizacijata na krvareweto. Smrtnosta e 30%. Me|utoa opasnosta od povtorno krvarewe e golema, a toa naj~esto se slu~uva vo prvata nedela od inicijalnoto krvarewe. Recidiviranite krvarewa posle 6 mesec se retki. 60 % od pacientite so povtorno krvarewe umiraat. Kaj ruptiranite anevrizmi smrtnosta e 50%. Dokolku se le^I konzervativno, smrtnosta kaj ovie krvarewa e 45-60%. Kaj konzervativno lekuvanite recidivite se ^esti, a kaj hirur{ki uspe{no saniranite prognozata e dobra. Krvarewata poradi arteriovenska malformacija retko doveduvaat do smrt no mo@ni se povtorni povremeni krvarewa, razvoj na konvulzii I nevrolo{ka simptomatologija. Vazospazmite (kontrakcija na mozo~nite krvni sadovi) e va`na komplikacija. Raspadnatite produkti gi podr`uvaat krvnite sadovi za da nastane spazam (kontrakcija) i ishemija (smalen dovod na krv) {to mo`e da dovede do smrt. Se javuva ~etvrtiot den, a najizrazen e devetiot den. Trae tri dena i vo toj period hirur{kata postapka ne e mo`na. Zatoa se pravi ili vedna{ itna operacija ili se~eka dodeka vazospazmot da se povle~e. Razvojot na komunicira~kiot hidrocefalus e u{te edna od mo`nite komplikacii koja nastanuva poradi prisustvo na krv vo likvorskiot prostor, koja ja blokira ili ja ote`nuva normalnata cirkulacija i resorpcijata na likvorot.

Ruptura na AV malformacija

Simptomite i znacite poradi ruptura na AV malformacijata kaj nastanatata subarahnoidalna hemoragija se indenti~ni so onie od rupturiranata anevrizma. Mo`e da se pojavi i epilepti~en napad, kako predznak na krvarewe. Dijagnozata na AV malformacijata e arteriografska. Vo anamnezata na ovie hemoragii stoi deka bolniot imal epilepsija u{te pred pojavata na hemoragijata ili ispadi od fokalen nevrolo{ki simptom, koj e sekoga{ unilateralen so pojava na vaskularna glavobolka, koja se javuva kaj pribli`no 1/3 od bolnite. Rupturata na AV malformacija e po~esta kaj mladite, odkolku kaj starite lu|e. Ako vo anamnezata na mladiot ~ovek ima epilepti~ni napadi, dijagnozata e polesna.Vo nekoi slu~ai na subarahnoidalna hemoragija ne mo`e da se utvrdi pri~inata. Postoi mo`nost pri rupturata da se uni{ti samata anevrizma, dokolku e mala.

Lekuvawe

Terapijata zavisi od fazata na bolesta. Ako sostojbata na pacientot se dijagnosticira vedna{, vo prvite tri dena se pravi angiografija i operacija i se isklu~uva aneurizmata od cirkulacijata. Treba da bide mo{ne urgentno I bara intenzivna konzervativna terapija ili hirur{ka postapka. Dokolku pominale 4 dena od po~etokot na bolesta, a operacijata ne e napravena, terapijata e konzervativna: miruvawe, regulacija na krvniot pritisok ( svesno se predizvikuva pad na krvniot pritisok- hipotenzija, sistolskiot pritisok mora da bide do 160 za da se namali izleguvaweto na krvta od aneurizmata), bolniot e ~esto nemiren pa mu se potrebni sedativi, analgetici. Pred se bolniot mora da le@i mirno, a dokolku e vo koma se postapuva kako I so drugite pacienti vo koma. Najgolem broj od ovie bolni umiraat, mal broj ja povratuvaat svesta.

1.Specifi~na vazoaktivna terapija

-nimodin 1 mg. (5ml)/i.v., za 2 saata, a potoa 2 mg. (10ml)/h i.v. 2448 h, ili 5 dena posle operacijata, ili sprema indikaciite potoa

-nimodin 60 mg. p.o./4h do 21 den (orientaciono 10- 14 dena), vo zavisnost od klini~koto oporavuvawe.

2. Antoedematozna terapija i diureti~ka terapija

-manitol 0.51 g/kg na 4h iv., 23 dena

-deksametazon 0.51 amp. 4mg./6h

-furosemid, amp. 40mg. 4mg./min

3.Rehidrataciona terapija

a. Fiziolo{ki rastvor

Primenata na rastvorot treba da se uskladi so vrednostite na homodinamskite

parametri, navedenite dozi i dol`inata na terapijata se orentacioni

-0.9% NaCl iv. Inf. 500ml na 12 saati (10- 15 ml/kg), 57 dena

-5% glukoza, iv. Inf. 500 ml na 12 saati, 5- 7 dena Ringer, iv. Inf. 500 ml na 24 saata, 3- 4 dena. Ovoj rastvor ne se dava kaj hroni~ni bubre`ni insuficiencii od sreden i te`ok stepen.

- Hartman, iv. Inv. 500 ml na 24 saata, 3- 4 dena. Indikaciite za upotreba na ovoj rastvor se: odsustvo na oralna ishrana, hipotenzija, poka~ena telesna temperature, prolivi, hiperhidroza

4. Sedativi

a. Barbiturati

Indikacija: simptomatska epilepsija

-fenobarbiton amp. 220 mg iv. Inj. 12 pati dnevno ili tableti od 100 mg edna{ dnevno.

5. Internisti~ka farmakoterapija

Sprema postojnite specifi~ni indikacii i/ ili so dogovor so konsultantite, se

navedeni naj`esto upotrebuvanite lekovi.

a. antihipertenzivna medikacija, sprema internisti~kite naodi

-ACE inhibitori: enalapril, kaptopril i dr.

-kalciumski antagonisti: nifedipin, verapamil, diltiazem

beta- blokatori: propranol, metoprolol, atenolol

b.antidijabeti~na medikacija, sprema vrednostite na glikemijata i/ili vo sklad so postoe~kiot re`im,

- oralni antidijabetici:

-insulin

v.Kardiolo{ka terapija

-kardiotonici: digoksin, dopamine lekovi za koronarna insuficiencija: oralni nitrati.

g. Antibiotici

Indikacii: profilaksa na urinarnata infekcija kaj bolnite so katetetr i lekuvawe na infekcijata

-uroantiseptici: kotrimoksazol (BactrimR), tbl 2 po 2 na den, pipemidinska kiselina caps. 200 mg. 2 pati dnevno

-sistemski antibiotici: penicilini, aminolikozidi, cefalosporini, fluorohinoloni.

d. Analgoantipiretici

Indikacii: poka~ena telesna temperature, bolki, se izbira eden od ponudenite

lekovi vo zavisnost od specifi~nata indikacija i farmakolo{kite osobini

-paracetamol, tbl. 500 mg 12 na 6 saati diklofen amp. 75 mg, 12/24, tbl 50mg, 23 po 1 na den ibuprofen, tbl. 400 mg, 23 po 1 na den noraminofenazon, amp. 23 po 1 na den (7). Posle toa terapijata se prekinuva. Celta e konzervativnoto le~ewe da gi spre~i recidivite i vazospazmot. Posle tri nedeli se pravi angiografija i ako se najde aneurizma, sledi hirur{ka terapija, a dokolku aneurizmata ne mo`e da se lokalizira baraweto se povtoruva po nekolku nededeli. Hirur{kata intervencija se zima vo obzir koga ne e poremetena svesta, tuku prisutna e samo glavobolka I meningealni znaci. Vo ovie slu^aI prvo se pravi arteriografija. Pri hirur{kata intervencija bolniot mora da le@i najmalku dve nedeli I za toa vreme se izbegnuva kolku {to e mo@no pove}e fizi^koto I psihi^koto napregawe. Dokolku postoi hipertenzija se davaat sredstva za nejzino simnuvawe. Kaj pacientite koi pre@iveale hemoragija so poremetuvawe na svesta, hirur{kata intervencija }e nastane {tom }e se popravi psihi^kata sostojba, a pritoa nema druga kontraindikacija. Smrtnosta se dvi@i od 6-20% I e mnogu pomala od smrtnosta pri konzervativniot na^in na lekuvawe.

Antifibrinoliti^ko lekuvawe

Posle prskawe na aneurizmata se sozdava zgrut~uvawe, a posle edna do dve nedeli fibrinoliti^kite aktivatori sozdavaat tromb. Ova vreme se poklopuva so vremeto koga naj^esto nastanuva novo krvarewe. Dokolku rastvaraweto na trombot bi se odlo@ilo za edna do dve nedeli, sozdavaweto na fibrozno tkivo bi mo@elo da go spre^I novoto krvarewe. Pri ova lekuvawe se upotrebuva Ipsilon amino kaproi~ka kiselina (EACA), koja se dava vo prvite dve nedeli od rupturata na aneurizmata (se dava per os ili intravenski I se dava 24-36 mg vo tekot na 24 ^asavo poodelni dozi). Najva@no e vedna{ da se zapo^ne so lekuvaweto, neposredno po postavuvaweto na dijagnozata. Novite iskustva ne doka@ale deka ovoj na^in na le^ewe gi spre^uva recidivite na hemoragijat.

Zaklu~ok

Subarahnoidalnoto krvarewe spa|a vo grupata na intracerebralni krvarewa. Toa pretstavuva krvarewe vo likvorskiot prostor, naj~esto poradi prskawe na aneurizmite ili na arteriovenskite angiomi. Naj~esto se javuva okolu 40- 50 god., a retko se javuva po 80 god. Za~estenosta se javuva kaj 25/100 000 lu|e. Pogolem broj na pacientite se od `enski pol. Naj~esti znaci se glavobolka, povra}awe, zako~en vrat so pozitivni znaci na Kerning i Bur`inski, kako i drugi simptomi. Od glavobolkata mo`e da se odredi stranata na hemoragijata. Dijagnozata se postavuva vrz osnova na: anamnezata, lumbalnata punkcija, pregled na o^noto dno, EKG, EEG, KT na mozokot, arteriografija, NMR. Konzervativniot tretman doveduva do podobruvawe na simptomatologijata vo 45- 60% od slu~aite, dodeka edna polovina od niv dobivaat povtorno hemoragija. Smrtnosta se javuva kaj 30% od slu~aite. Edna od najva`nite raboti e ranoto postavuvawe na dijagnozata i navremenoto lekuvawe.

Koristena literatura:

1.Subarahnoidalno krvarenje (SAH) (http://www.medicina.hr/clanci/subarahnoidalno_krvarenje.htm)

2. Trajkovski E., Vladimir. Medicinski osnovi na invalidnosta (skripta za

vnatre{na upotreba). Skopje, 2005.

3. Chusid G., Joseph. Korelativna neuroanatomija i funkcionalna neurologija. Savremena administracija HCE , Beograd, 1979.

4.Mozak, subarahnoidalno krvarenje, bobičasta aneurizma, makroskopski

( http://www.mef.hr/Patologija/ch_28/c28_s15.htm/)

5. Radojičič, Borivoje. Klinička neurologija. Medicinska knjiga, BeogradZagreb.

6. Popovski M, Ante. Klini~ka neurologija, Specijalen del. NMP Studentski zbor, Skopje, 1997.

7.Farmakoterapijski protocol lečenja moždanog udara (htpp://kbckgco.

yu/protokoli/centar_za_neurologiju/protocol_za_lecenje_mozdanog_udara.pdf.)

(12)