€¦ · Web viewแบบฟอร์มขอใช้สัตว์ SUACU 01...

สำ�หรบเจ�หน�ท เลขท...................................................... แบบฟอรมการขอรบการพจารณาอนมตโครงการขอใชสตวเพองานทาง

วทยาศาสตรเพอเสนอตอคณะกรรมการกำากบดแลการเลยงและใชสตวเพองานทาง

วทยาศาสตร มหาวทยาลยศลปากร (คกส.มศก.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………..โปรดกรอกขอมลโครงการขอใชสตวใหครบถวน/สมบรณ และทำาเครองหมาย และ Ø ทกขอทเกยวของ

1. ชอโครงการ 1.1 ชอโครงการทขอใชสตว (Animal Protocol) (ภาษาไทย)……………………………………………………………………………………………………………………………………...………….............. (ภาษาองกฤษ)……………………………………………………………………………………………………..…………………………….……….............. 1.2 ชอโครงการหลก (Project / Proposal) (ถาม)...............(ทงภ�ษ�ไทยและภ�ษ�องกฤษ)…………………………………………….

2. ขอมลเกยวกบผใชสตว2.1 หวหนาโครงการทขอใชสตว (Name of Principal Investigator,

PI)ชอ น�มสกล – (ภ�ษ�ไทย) …………………………………………………………………………..……………………………..…..........................

(ภ�ษ�องกฤษ) ……………………..…………….………………………………………………….……….……….........................

แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรง เรมแบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรง เรม

1

ตำ�แหนงท�งวช�ก�ร…………………………..…………………….........................................................................................................

เลขทใบอนญ�ตก�รใชสตว U1--สถ�นภ�พ อ�จ�รย บคล�กร/เจ�หน�ท มศก. อนๆ

(ระบ)...............………………..................สถ�นทตดตอ (ภ�ควช�/คณะ หรอสถ�บน) (ภ�ษ�ไทย)

…………………………………………………………………………………..………………………………………….…........................….

(ภ�ษ�องกฤษ) ………………………………….………….……………………….………………..……………………….……………..........................โทรศพท/โทรส�ร…………….............................โทรศพท (มอถอ)…………….................อเมล…………….......................................

2.2 ชอผประสานงานโครงการและผรบผดชอบกรณเกดเหตฉกเฉนชอ น�มสกล –…………………………………………………………………………..……………………………..….............................................

สถ�นททำ�ง�น………………………………………………………………………..……………………………………………..….…………………...........

โทรศพท/โทรส�ร…………….............................โทรศพท (มอถอ)…………….................อเมล……………...................................... 2.3 ชอสตวแพทยประจำาสถานทเลยง/สตวแพทยประจำาโครงการ

ชอ น�มสกล – …………………………………………………………………………..……………………………..…...........................................เลขทใบอนญ�ตผประกอบวช�ชพก�รสตวแพทยชนหนงจ�กสตว

แพทยสภ�………………………………………………………………..สถ�นท

ทำ�ง�น..........................................................................................................................................................................

แบบ SUACU 01 ปรบปรง เรมใช 25 กมภ�พนธ 2563 2

โทรศพท/โทรส�ร…………….............................โทรศพท (มอถอ)…………….....................อเมล...................……………...............


2.4 ขอมลหวหนาโครงการ ผรวมงานและผใชสตว (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมโครงการ)2.4.1

ชอ - สกล2.4.2

เลอก หนาทในโครงการ2.4.3

สถานททำางาน/โทรศพท/อเมล (ระบ

ใหครบถวน)

2.4.4เลขทใบ

อนญาตการใชสตว*

2.4.5การอบรมจรรยา

บรรณการดำาเนนการตอสตวเพองานทาง

วทยาศาสตร (ระบ ว.ด.ป.)*

2.4.6ประสบการณ

การปฏบตงานดานสตวทดลอง

(ระบจำานวนป)*

หวหนาโครงการ

ผรวมโครงการ

ผปฏบตงานกบสตว*

หมายเหต : * 1. หวหน�โครงก�รและผปฏบตง�นกบสตวตองไดรบใบอนญ�ตใชสตวเพอง�นท�งวทย�ศ�สตร ต�มกฎหม�ยว�ดวยสตวเพอง�นท�งวทย�ศ�สตร ยกเวน นกศกษาทตองปฏบตการภายใตการควบคมของผไดรบใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร โดยกรอกรหสนกศกษาในขอ 2.4.4

2. กรณเปนผรวมง�น และไมไดปฏบตง�นกบสตว ไมตองกรอกขอ 2.4.4 – 2.4.6


3. ขอมลทวไปเกยวกบโครงการ (General information on the project)

3.1 ลกษณะโครงการ โครงก�รใหม โครงก�รเดม รหสโครงก�ร/เลขท

โครงก�ร.....................................................................................................

ขอตอเวล� ใบรบรองก�รอนมตใหดำ�เนนก�รเลยงและใชสตว (Certificate of Approval)

ขอแกไข โครงก�รทผ�นก�รรบรองแลว ผวจยหลก ผปฏบตง�นกบสตว ระเบยบวจยสตว ขย�ยเวล� จ�กเดมสนสด (ว-ด-ป) .........................

เปน (ว-ด-ป) .................................. อนๆ

(ระบ) ......................................................................................................................

3.1.1 ห�กเปนโครงก�รททำ�ตอเนองโครงก�รเดมทไดผ�นก�รพจ�รณ�อนมตโครงก�รขอใชสตวเพอง�นท�งวทย�ศ�สตรแลว โปรดระบรหสโครงก�รทผ�นคว�มเหนชอบและอธบ�ยคว�มเหมอนและคว�มแตกต�งของโครงก�รนกบโครงก�รเดมดวย................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.2 ระยะเวล�ดำ�เนนก�รโครงก�ร ต�มแบบเสนอโครงก�ร (Proposal) วนเรม

ตน.............................................วนสนสด..................................... ต � ม ท ด ำ� เ น น ก � ร จ ร ง (ห � ก ไ ม ต ร ง ก บ ใ น Proposal) ว น เ ร มตน...............................วนสนสด.....................................

3.2 แหลงทนวจย/งบประมาณสำาหรบโครงการน (Funding Source/Budget)

(* โปรดตรวจสอบชอทนและป / ระยะเวล� ใหถกตองต�มประก�ศ / สญญ�รบทน ของแตละแหลงทน)


ไดรบทนแลว (กรณโครงก�รเดม) ระบแหลงทน*...........(ชอทนและปงบประม�ณ ต�มประก�ศผล/ สญญ�)...................................... จำ�นวนเงน………….……............................บ�ท

ระยะเวล�ทไดรบทน* วนเร มตน..........................................วนสนสด............................................................................

กำ�ลงจะยนเสนอขอ ระบแหลงทน*...........(ชอทนและปงบประม�ณ ต�มป ร ะ ก � ศ เ ป ด ร บ )................................... จ ำ�นวนเง น…………...............บ�ท ระยะเวล�ท ขอรบทน* ...........................................เดอน

ทนสวนตว จำ�นวนเงน…………………..................บ�ท ร ะ ย ะ เ ว ล � ท ำ� ว จ ย ว น เ ร ม

ต น ..........................................................ว น ส นสด...................................................................

3.3 ลกษณะของงานทใชสตว (Discipline)3.3.1 งานวจย (Research)

งานวจยทวไป งานวจยนกศกษาปรญญาตร /โท / เอก 3.3.1.1 ง�นวจยพนฐ�นท�งด�นส�ข� (Basic research) 3.3.1.2 ง�นวจยประยกต (Applied research)

พฤตกรรมศ�สตร(Behavioral science)

ภมคมกนวทย�(Immunology)

จลชววทย�(Microbiology) โภชน�ก�ร(Nutrition) พย�ธชววทย�(Pathobiology)

ปรสตวทย�(Parasitology)

สรรวทย�(Physiology)


เภสชวทย�(Pharmacology) พษวทย�(Toxicology) ก�ยวภ�คศ�สตร

(Anatomy) ชวเคม (Biochemistry) ประส�ทวทย�ศ�สตร

(Neuroscience) ชววทย� (Biology) อนๆ (ระบ)

…………………………3.3.2 งานทดสอบ (Testing

and / or monitoring) อ�ห�ร(Food)/เครองดม(Beverage)

สมนไพร(Herbal medicine)

ย�(Drugs) ส�รพษ(Toxic substance) นำ�(Water) วคซน(Vaccine) เครองสำ�อ�ง(Cosmetic) วนจฉยโรค(Diagnosis)

(ระบ) …………………. อนๆ (ระบ) …………………………..

3.3.3 งานผลตชววตถ (Biological Products) วคซน(Vaccine) เอนไซม(Enzymes) แอนตบอด(Antibodies) คอมพลเม

นท(Complement) อนๆโปรดระบ

……………………….................…..3.3.4 งานบรการวชาการ

(ระบ) ………………………………………………………………………………………...................................

3.3.5 อนๆ (ระบ) ………………………………………………………………………………………...........................................................

3.4 บทคดยอโครงการทเสนอขอใชสตว (Executive Summary) (นำ�เสนอภ�พรวมของโครงก�รโดยสรป เพอใหผอ�นทวไป (ทไมใชนกวช�ก�ร) ทร�บถงหลกก�ร เหตผล ทม�ของโจทย/ปญห�, คว�มจำ�เปนทตองใชสตว, วตถประสงค, วธก�รทจะปฏบตตอสตว, ประโยชนทค�ดว�จะไดรบ เปนตน)............................................................................................................................................................................................................


........................................................................................................

....................................................................................................

........................................................................................................

....................................................................................................3.5 บทนำาและหลกการ (Background & Rationale) (ทบทวนวรรณกรรม

ทเกยวของกบโครงก�รนเพอทำ�ใหเข�ใจว�เหตใดจงตองทำ�โครงก�รน พรอมระบเอกส�รอ�งอง, ใหเกดคว�มเข�ใจถงคว�มสำ�คญของโครงก�ร, ใหมนใจว�ไมทำ�ง�นวจยทซำ�ซอนและไมมวธอนทดแทนก�รใชสตวแลว)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6 วตถประสงคของโครงการวจย (Objective) (วตถประสงคตองมลกษณะ ชดเจนและประเมนได, สอดคลองกบชอเรองและวธก�รศกษ�)

3.6.1 ……………………………………………………………………………………………………..………………………………………..................

3.6.2 …………………………………………………………………….…………………………………………………....………….….......................4. เหตผลทตองใชสตว (Justification) (แสดงเหตผลคว�มจำ�เปนในก�รดำ�เนนโครงก�รโดยมคว�มสอดคลองกบจรรย�บรรณก�รใชสตวฯ และหลกก�ร 3Rs พรอมระบเอกส�รอ�งอง (ถ�ม))

4.1 มวธก�รอนทอ�จนำ�ม�ใชแทนสตวไดหรอไม ใหเหตผลดวยว�ทำ�ไมจงไมใชวธก�รอนดงกล�วม�ใชแทนสตว(Replacement)

………………………………………………………………………………………………..…………........................................................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...................................................................................................................


4.2 ห�กมเหตผลคว�มจำ�เปนทจะตองใชสตวทดลองและไมส�ม�รถใชวธก�รอนทดแทน ท�นมวธก�รหรอแนวท�งปฏบตในก�รลดจำ�นวนสตวทดลองใหนอยทสดอย�งไร (Reduction)………………………………………………………………………………………………..…………........................................................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...................................................................................................................

4.3 ท�นมวธในก�รปฏบตกบสตวทดลองอย�งไร เพอใหสตวมคว�มเจบปวดนอยทสด (Refinement)………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….......................………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….......................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................

4.4 กรณทจำ�เปนตองใชสตวป�ใหเหตผลดวยว�ทำ�ไมจงใชสตวทดลองหรอสตวอนแทนไมได………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…….......................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................

4.5 ประโยชนตอมนษยหรอสตวและผลประโยชนทางวชาการทคาดวาจะไดรบ4.5.1 สรปผลประโยชนตอมนษยหรอสตว

………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….....................………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………....................

4.5.2 สรปผลประโยชนตอคว�มก�วหน�ท�งวช�ก�ร


…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………....................………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………....................5. ขอมลเกยวกบสตวทใชในโครงการ

5.1 สตวทดลอง สตวเลยง สตวธรรมช�ต อนๆ (ระบ)...............................................................ท

ชนดสตว ส�ยพนธ อ�ย(สปด�ห/เดอน/วน)

เพศ (ตว)

นำ�หนก(กรม/

กโลกรม)

จำ�นวนทใชตลอดโครงก�ร (ตว) (โปรดตรวจสอบใหตรงกบในระเบยบวธวจย)

ผ เมย

12

5.2 ระยะเวล�ทใชสตวทดลองตงแต (วน/เดอน/ป)..............................สนสด (วน/เดอน/ป)..................................................

รวมระยะเวล�..................................................... วน/เดอน/ป

5.3 ทำ�ไมจงเลอกใชสตวชนดนในก�รทดลอง มก�รศกษ�ม�กอนแลวหรอไม ตลอดจนมหลกเกณฑในก�รกำ�หนดจำ�นวนสตวทดลองทใชอย�งไร................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.4 ก�รปฏบตต�มพระร�ชบญญตของกฏหม�ย และม�ตรฐ�นทเกยวของ มวธก�รปฏบตต�มบทบญญตของกฏหม�ย นโยบ�ย และม�ตรฐ�นทเกยวของอย�งครบถวน และเครงครด (เอกส�รอ�งอง).............................................................................................................................................................................. มใบอนญ�ตสตวป�คมครอง/สตวป�สงวน (สำ�เน�) แหลงทม�..................................................................ประเภทสตวป�คมครอง...........................................................


6. แหลงผลตสตว (Animal Resources)

6.1 แหลงทมาของสตว (ระบทมา..ชอบรษท/สถาบน และระบประเทศในกรณทสตวทใชงานมาจากตางประเทศ)

เพ�ะขย�ยพนธขนใชเองในหนวยง�นคณะหรอสถ�บน (ระบทม�)................................................................................ สงซอจ�กแหลงเพ�ะขย�ยพนธอนๆ ภ�ยในประเทศ (ระบทม�) …………………….…........................................................ สงซอจ�กแหลงเพ�ะขย�ยพนธต�งประเทศ (ระบทม�) …………………….…..................................................................... อนๆ (ระบ)……………………………………………………………………………….....................................................….....................

6.2 คณภาพสายพนธสตวจากแหลงผลต มหลกฐ�นแสดงก�รสบส�ยพนธและคว�มคงทท�งพนธกรรมของส�ยพนธทตองก�รใช ไมมหลกฐ�นแสดงก�รสบส�ยพนธและคว�มคงทท�งพนธกรรมของส�ยพนธทตองก�รใช

6.3 คณภาพของสตวจากแหลงผลต มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงในระบบม�ตรฐ�นฟ�รมเลยงสตว มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงในระบบดงเดม (Conventional) มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงดวยระบบอน�มยเขม (Strict hygienic conventional system) มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอจำ�เพ�ะ (SPF System) (ระบชนดเชอ..............................................................................................................) มหลกฐ�นตรวจสอบไดว�เปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอสมบรณ (Germ Free system) ไมมหลกฐ�นหรอเอกส�รรบรอง อนๆ (


ระบ)............................................................................................................................

6.4 ศกยภาพของแหลงผลต มวธเพ�ะขย�ยพนธทแสดงว�ส�ม�รถเพ�ะขย�ยพนธส�ยพนธสตวทตองก�รได

ทกรปแบบของเพศ อ�ย นำ�หนก และจำ�นวนต�มทตองก�ร

ส�ม�รถจดบรก�รสงโดยใชม�ตรฐ�นก�รขนสงสตวส�กล อน ๆ (ระบ)............................................................................................................................

7. การขนสงสตวมายงสถานทดำาเนนงานทดลอง/หองปฏบตการ และการเตรยมสตว 7.1 การขนสงสตว

ไมมก�รขนสง ม (โปรดระบร�ยละเอยดใหครบทกขอ )

ขนสงท�งบก ขนสงท�งเรอ ขนสงท�งอ�ก�ศ มออกซเจนเพยงพอระหว�งขนสง มก�รควบคมอณหภม มก�รระบ�ยอ�ก�ศพอเพยง มก�รปองกนก�รตด

เชอในนำ� พนทในก�รขนสงสตวเหม�ะสม/เพยงพอ (ระบขน�ดของ

พนท)....................................................................... ภ�ชนะบรรจสตวมนคงแขงแรง (ระบชนดของ

ภ�ชนะ).................................................................................... ถงจดหม�ยปล�ยท�งภ�ยใน ............. วน อนๆ

(ระบ)……………............................................................

7.2 การเตรยมสตวกอนการทดลอง ถ�ยพย�ธ ฉดวคซน พกสตว เปนระยะเวล�......... วน อนๆ (ระบ)……………..................

8. ขอมลเกยวกบการเลยงและดแลสตวในโครงการ

8.1 สถานทเลยงและดแลสตวในโครงการ มห�วทย�ลยศลป�กร (ระบชอสถ�นท)..................................................................................................................


อนๆ (ระบ)……………………………………………………………………………….....................................................….............. ท�นไดตรวจสอบชดเจนว�หนวยง�นทท�นจะนำ�สตวไปใหเลยงมคว�มพรอมและส�ม�รถจดก�รไดต�มคว�มตองก�ร ทระบไวทกประก�ร

8.2 สถานทใชสตว/หองปฏบตการ (ระบ)……………………………………………………………………

………….....................................................…........................ 8.3 มาตรฐาน / ระบบการเลยงสตว

ไมมระบบ / ปลอยต�มทำ�ธรรมช�ต โรงเรอนเปด /ฟ�รม โรงเรอนปด อน�มยเขม (Strict hygienic conventional, SHC)

หองเลยงสตวไมตดเชอ (Animal Room) ปลอดเชอจำ�เพ�ะ (Specific Pathogen Free - SPF)

ปลอดเชอสมบรณ (Germ Free) หองเลยงสตวตดเชอแบบควบคมคว�มปลอดภยท�งชวภ�พ (Animal Biosafety Level (ABSL) )

ABSL-1 ABSL-2 ABSL-3 ABSL-4 อนๆ (ระบ)

8.4 สภาพแวดลอมของหอง/สถานทปฏบตงาน อณหภม C คว�มชนสมพทธ % ก�รถ�ยเทอ�ก�ศด m/s คว�มเขมแสงสว�ง Lux หรอ .........................................................Footcandle

ระยะเวล�ก�รใหแสงสว�งกล�งวน ชม. กล�งคน ชม. มระบบไฟฟ�และนำ�สำ�รอง ไมมเสยงดงรบกวน ไมมกลนเหมนรบกวน อนๆ ระบ

8.5 กรง/คอกสตว/พนทเลยงสตว คอกสตว ขน�ดพนท ต�ร�งเมตร


กรงสเหลยม / Shoebox ขน�ด ( กว�ง x ย�ว x สง ) ต�ร�งเซนตเมตร ทำ�ดวยวสด สแตนเลส พล�สตก อน ๆ (ระบ) กรงแขวน (Hanging cage) Metabolism cage Individual Ventilation cage อน ๆ (ระบ)

จำานวนสตว ตว/กรง หรอ ...................ตว/คอก หรอ อนๆ (ระบ)

8.6 อาหาร 8.6.1 ชนดของอาหาร

อ�ห�รเมดจ�กโรงง�น (Commercial pellets) อ�ห�รปลอดเชอ (Sterile diet)

อ�ห�รปนผลตเองสตรพเศษ (Ground diet special formula) ส�รทเพมในอ�ห�ร ม

(ระบ)......................................................... ไมม อนๆ (ระบ) 8.6.2 การใหอาหาร ใหอ�ห�รในอตร�ปกตมกนตลอดเวล�

มกำ�หนดเวล�และปรม�ณอ�ห�ร อนๆ (ระบ)

8.7 นำาดม8.7.1 ชนดของนำา

นำ�ประป� นำ�เตมคลอรนคว�มเขมเขน............................

นำ�กรองตะกอน อนๆ (ระบ) 8.7.2 การใหนำา

ใหนำ�ในอตร�ปกตมกนตลอดเวล� มกำ�หนดเวล�และปรม�ณนำ�

อนๆ (ระบ) 8.7.3 วธการใหนำา

โดยบรรจนำ�ในขวดมจกและหลอด โดยวธก�รใหนำ�อตโนมต


อนๆ (ระบ)

8.8 วสดรองนอน ชนดของวสดรองนอน

ปลอดเชอ (Steriled) (ระบวสด)

ไมปลอดเชอ (Non-Steriled) (ระบวสด)

การเปลยนวสดรองนอน วนเวนวน ทก 2 หรอ 3 วน ทกสปด�ห ไมเปลยน อนๆ (ระบ)

ไมใชวสดรองนอน

9. ระเบยบวธวจยทเกยวของกบสตว9.1 ระบสถตทใชในการออกแบบการวจย การคำานวณขนาดตวอยาง การ

วเคราะหผล (ระบร�ยละเอยด)...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.2 การแบงกลมศกษา (Treatment/Experimental Group, Control Group) และจำานวนสตวทใช ในแตละกลม (ระบร�ยละเอยด)

..........................................................................................................

......................................................................................................

..........................................................................................................

......................................................................................................

..........................................................................................................

...................................................................................................... 9.3 ระบขนตอนและวธการทดลองโดยละเอยด เชนก�รสลบสตว ก�รผ�ตด ก�รปฏบตกอน-หลงก�รผ�ตด ก�รเลยงสตวและก�รดแลสตวทดลองตลอดก�รทดลอง เปนตน ห�กซบซอนโปรดเขยน Flow chart ประกอบดวย

*** กรณทมก�รผ�ตดตองบอกเทคนคปลอดเชอ ระบลกษณะของก�รผ�ตด Minor/Major Surgery/ Survival/Non Survival Surgery/Single/Multiple Surgery จดท ผ�ตด วธผ�ตด เยบแผลชอย�และขน�ดของย�สลบถ�ม ห�กไมมโปรดชแจงเหตผล


พรอมทงระบชอและคณสมบตของนกวจยทรบผดชอบก�รผ�ตด และสตวแพทยผกำ�กบดแลก�รผ�ตด...................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….…… 9.4 สารหรอชววตถทนำามาใชกบสตวและผลกระทบทมตอสตว (โปรดระบทงหมดทใชในโครงการวจย)

ประเภทระบแหลงทมา/

ยหอ

ชอสารหรอชววตถ /

ปรมาณทนำามาใช

เซลลเนอเยอหรออวยวะ

ทอาจไดรบอนตราย

ส�รเคม ส�รกอมะเรง

ย�

ส�รพษ

สมนไพร

อ�ห�ร

นำ�

เชอร�

ไวรส

แบคทเรย

ปรสต

วคซน

ฮอรโมน

อนๆ (โปรดระบ)……………………


9.4.1 ก�รใหย�/ส�รเคม/เชอโรค/ส�รตดเชอ/ส�รรงสหรอสงแปลกปลอม ในกรณทเปนพษหรอวตถอนตร�ยแกสตวทดลอง มโอก�สทจะส�ม�รถแพรกระจ�ยถงคน สตวอน และสงแวดลอมไดหรอไม

ได (ตอบคำ�ถ�มขอ 9.4.2 และ 9.4.3 ดวย) ไมได

9.4.2. กรณมผลแพรกระจ�ย ใหระบร�ยละเอยดขอควรระมดระวง และวธก�รปองกนก�รแพรกระจ�ยของส�รพษหรอเชอททำ�ก�รศกษ�ทอ�จมตอสตวทดลอง ตอผดแลสตว และตอสงแวดลอมภ�ยในและภ�ยนอกสถ�นทเลยงสตวทดลอง รวมถงตองเลยงดสตวเปนกรณพเศษอย�งไรจงจะไมเกดก�รแพรกระจ�ยพรอมทงอธบ�ยวธก�รปองกนรกษ�คว�มปลอดภยของบคล�กรในก�รใชส�รดงกล�ว (กรณ�แนบเอกส�รอ�งองถงระดบคว�มอนตร�ยรวมทง Standard Operating Procedure: SOP)……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………

9.4.3 ระบวธก�รกำ�จดส�รพษ/วตถอนตร�ย/เชอโรค และก�รปฏบตกบซ�กสตวหรอวสดอปกรณในก�รเลยงสตวอย�งไรเมอสนสดก�รทดลอง……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................10. เทคนคการปฏบตการกบสตว

10.1 วธการททานนำามาปฏบตการกบสตวในโครงการ (ระบใหครบทกเทคนค) ก�รจบและควบคมสตว ก�รเกบตวอย�งจ�กสตว ก�รแยกเพศ ก�รสลบสตว ก�รทำ�เครองหม�ยบนตวสตว ก�รทำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบ

(Euthanasia) ก�รใหส�ร ก�รทำ�ก�รผ�ตด ก�รทำ�ก�รผ�ซ�ก อน ๆ (ระบ)...............................

โปรดระบวาทานมประสบการณในเทคนคตางๆ ทนำามาปฏบตกบสตวในโครงการอยางไร?

.......................................................................................................................................................................................................


.......................................................................................................................................................................................................

10.2 การใหสาร บรเวณ และปรมาณทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ) ส�รทให............................ ใหท�งป�ก (Oral) ปรม�ณ (ระบหนวย) ................... ส�รทให............................ ชนผวหนง (Intradermal) บรเวณทฉด.................. ปรม�ณ (ระบหนวย) ................... ส�รทให............................ ชนใตผวหนง (Subcutaneous) บรเวณทฉด............. ปรม�ณ (ระบหนวย) ................... ส�รทให............................ เข�กล�มเนอ (Intramuscular) บรเวณทฉด.............. ปรม�ณ (ระบหนวย) ............... ส�รทให............................ เข�ชองทอง (IntraperiToneal) บรเวณทฉด............. ปรม�ณ (ระบหนวย) .............. ส�รทให............................ เข�หลอดเลอดดำ� (Intravenous)หลอดเลอดทใช...... ปรม�ณ (ระบหนวย) .............. ส�รทให............................ อนๆ (ระบ)................................................................... ปรม�ณ (ระบหนวย) .............

10.3 การเกบตวอยางเลอดทใชในโครงการ (กรณใชยาสลบใหระบใชยาสลบอะไร) ไมม ม (ระบ)

ประเภทของการเกบเลอด

ชนดของหลอดเลอดและ

ตำาแหนงทเกบ

ยาสลบและขนาดยา

ปรมาณการเกบ

ความถการเกบ

จ�กหลอดเลอดดำ� (Venous blood) จ�กหลอดเลอดแดง (Arterial blood) เจ�ะจ�กหวใจ (Cardiac


puncture) อนๆ (ระบ) ......................................10.4 การเกบตวอยางอนๆ ทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ)

เกบขณะสตวมชวตอย เกบหลงจ�กสนสดก�รทดลองชนสวนเนอเยอ/อวยวะทเกบ/อนๆ ชนสวนเนอเยอ/อวยวะทเกบ/อนๆ

1.........................................ปรม�ณ..............................

1............................................ปรม�ณ..............................

2........................................ปรม�ณ...............................

2............................................ปรม�ณ..............................

3........................................ปรม�ณ...............................

3............................................ปรม�ณ..............................

10.5 การเกบตวอยางอจจาระ ไมม ม (ระบ) 10.5.1 ใชวธ

ก�ร......................................................................................................................................................................

10.5.2 ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในก�รเกบตวอย�ง.............................................................................................

10.6 การเกบตวอยางปสสาวะ ไมม ม (ระบ) 10.6.1 ใชวธ

ก�ร......................................................................................................................................................................

10.6.2 ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในก�รเกบตวอย�ง.............................................................................................10.7 ระบการปฏบตการพเศษ และอปกรณพเศษทใชปฏบตกบสตว รวมถงระบ

ชอผรบผดชอบการใชอปกรณพเศษและ ประประสบการณ (ถาม) (อปกรณพเศษ เชน Ultrasound, MRI, X-Ray เปนตน)................................................................................................................................................................................................................


..........................................................................................................

......................................................................................................

..........................................................................................................

......................................................................................................11. การผาตด การปฏบตกอน-หลงการผาตด โดยเทคนคปลอดเชอ ไมม ม (ระบ)

11.1 ระบลกษณะของก�รผ�ตด Minor Major Surgery Survival Non Survival

Surgery Single Multiple Surgery11.2 ระบขนตอนและร�ยละเอยดเกยวกบก�รผ�ตด เชนก�รสลบสตว, ก�รผ�ตด, ก�รดแลกอนและหลงก�รผ�ตด เปนตน ห�กซบซอนโปรดเขยน Flow chart ประกอบดวย (*** ในกรณทมก�รผ�ตดตองบอกเทคนคปลอดเชอ จดทผ�ตด วธผ�ตด เยบแผล (ถ�ม) พรอมระบชอผรบผดชอบก�รผ�ตดและประสบก�รณ)…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………11.3 ระบชอและคณสมบตของนกวจยทรบผดชอบก�รผ�ตดและสตวแพทยผควบคมก�รผ�ตดชอผรบผดชอบก�รผ�ตด..................................................................ตำ�แหนง..............................................

ชอสตวแพทยผควบคมก�รผ�ตด......................................................ตำ�แหนง………….……………………………12. การบรรเทาความเครยดและความเจบปวดของสตว (Pain & Distress Alleviation) (การกำาหนดระดบความเครยดและความเจบปวดทอาจเกดขนกบสตว สามารถสบคนไดตาม URL ดงน https://www.nal.usda.gov/awic/animal-welfare-assessment)


https://www.nal.usda.gov/awic/animal-welfare-assessment

12.1 กำ�หนดระดบคว�มเครยดและคว�มเจบปวดทอ�จเกดขนกบสตวโดยอ�งองต�มหลกส�กล................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 12.2 ระบวธก�รทจะบรรเท�คว�มเครยดและคว�มเจบปวด................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 12.3 กรณทจำ�เปนตองทำ�ใหสตวเจบปวดแตไมมก�รบรรเท�คว�มเจบปวดใหแกสตว โปรดชแจงเหตผลใหชดเจน................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................13. ยาสลบและยาระงบความเจบปวด (Anesthetic, Analgesic)

13.1 ระบชนด ชอท�งก�รค� คณสมบต ขน�ดทใช วถก�รใหย� ระยะเวล�คงฤทธของย�

…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………13.2 ระบวธก�รตรวจสอบว�สตวอยในระดบก�รสลบทเหม�ะสม…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………13.3 ระบกรณทใชย�สลบตอเนองจ�กก�รผ�ตดเพอทำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบ…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………

14. การนำาสตวไปใชนอกสถานท (ถาม) ไมม ม (โปรดระบร�ยละเอยดขอ 14.1-14.5)

14.1 เหตผลคว�มจำ�เปนทตองนำ�สตวไปใชนอกสถ�นท................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

14.2 สถ�นททจะนำ�สตวไปใช................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

14.3 ระยะเวล�ทจะนำ�สตวไปใช................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

14.4 วธก�รเคลอนย�ยสตวออกจ�กสถ�นทเลยง


..........................................................................................................

......................................................................................................

..........................................................................................................

......................................................................................................

..........................................................................................................

......................................................................................................14.5 วธจดก�รกบสตวหลงสนสดก�รใช

..........................................................................................................

......................................................................................................

..........................................................................................................

......................................................................................................

..........................................................................................................

......................................................................................................15. โปรดระบเกณฑในการตดสนใจทจะยตการทดลอง (Experimental Endpoint)

15.1 จดสนสดก�รทดลองต�มแผนก�รศกษ� (Endpoint as Study Plan)...................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................

15.2 ระบเกณฑก�รพจ�รณ�จดยตกอนสนสดก�รทดลอง (Early Endpoint)* (* ถ�มขอมลอ�งอง)...................................................................................................................................................................……………………………………… ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................

15.3 ระบเกณฑก�รพจ�รณ�จดสนสดก�รทดลองเพอใหสตวต�ยอย�งสงบในระหว�งก�รทดลอง

โดยไมตองรอใหสตวต�ยเอง (Humane Endpoint)...................................................................................................................................................................……………………………………… ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………


..........................................................................................................

......................................................................................................

15.4 ระบเหตผลคว�มจำ�เปนทจะใชก�รต�ยเปนจดสนสดก�รทดลอง (Death as Endpoint)*

(* ถ�มคว�มจำ�เปนในก�รใชก�รต�ยในก�รสนสดก�รทดลอง)...................................................................................................................................................................……………………………………… ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................16. การปฏบตการตอสตวหลงจากเสรจสนโครงการ

สตวต�ยหลงจ�กผ�ตดหรอเกบตวอย�ง สตวมชวตอยหลงเสรจสนโครงก�ร โดยจะมก�รทำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบ (Euthanasia) ดวยวธ...........................

........................................................................................................................................................................................................

นำ�สตวไปใชในโครงก�รอน (ระบชอโครงก�ร) .....................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

อนๆ (ระบวธก�รพรอมเหตผล)..............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................17. การทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia)

17.1 ระบวธก�ร อปกรณ สถ�นท และเหตผล ททำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบต�มม�ตรฐ�นทเปนทยอมรบ พรอมหลกฐ�นอ�งอง

…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………17.2 ระบวธก�รก�รตรวจสอบก�รต�ยของสตว…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………17.3 ชอผรบผดชอบในก�รทำ�ใหสตวต�ยอย�งสงบ…….………………………………………………..………………………….……………………..……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

18. การผาซาก (Necropsy) (ถาม)18.1 ระบวธก�ร อปกรณ สถ�นท และก�รปองกนก�รแพรกระจ�ยของเชอโรคในก�รผ�ซ�กสตว

.......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................19. การกำาจดซากและของเสย (Carcass and Waste Disposal)

19.1 ระบวธก�รเกบ กำ�จด และทำ�ล�ยซ�กสตว ชนเนอและวสดทใชแลว เพอปองกนก�รแพรกระจ�ยของเชอโรค ส�รพษ มลพษ สสงแวดลอม…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………


20. อปกรณเพอปองกนอนตรายกบผปฏบตงาน การปองกนการแพรกระจายของสารพษ/เชอโรค (ถาม)

20.1 ระบอปกรณเพอปองกนอนตร�ยตอผปฏบตง�น…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………20.2 ระบอปกรณเพอปองกนก�รแพรกระจ�ยของส�รพษ/เชอโรค…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………20.3 ระบอปกรณเพอปองกนอนตร�ยจ�กก�รปฏบตง�นกบสตว…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

คำารบรองขาพเจาขอรบรองวาในการทดลองนจะใชยา/สารเคมทถกตองตามกฏหมาย

เทานน และขาพเจาจะปฏบตตอสตวตรงตามวธการทไดเสนอไวในโครงการไมปลอยปละละเลย ดแลใหนำาและอาหารในปรมาณทเพยงพอกบความตองการ เขมงวดกวดขนในการปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอตามมาตรฐานการปฏบตงานทไดกำาหนดไว และขอรบรองวาจะใชสตวใหมประสทธภาพสงสดโดยตระหนกถงคณคาของชวตและศลธรรมตามหลกศาสนา ตลอดจนยนดใหคณะกรรมการกำากบดแลการเลยงและใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร มหาวทยาลยศลปากร ตดตามและตรวจสอบได


ลงชอ………………………….…………….…….หวหน�โครงก�รวจย ลงชอ………………………….……………สตวแพทยประจำ�สถ�นทเลยง/ (…………………………………..…………....) (…………………………………..…………....) ประจำ�โครงก�รวนท......... เดอน................. พ.ศ. ........... วนท......... เดอน................. พ.ศ. ...........

ลงชอ………………………….…………….…….หวหน�หนวยง�น (คณบด/หวหน�ภ�ควช�)

(…………………………………..…………....) วนท......... เดอน................. พ.ศ. ...........

หมายเหต : 1. ผขอใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร ทขอรบการพจารณาจาก คกส.มศก.

สงเอกสารดงน 1.1 หนงสอนำาสงขอเสนอโครงการขอใชสตว จำานวน 1 ชด1.2 แบบฟอรมขอเสนอโครงการขอใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร

(แบบฟอรม SUACU 01) จำานวน 5 ชด (ฉบบจรง 1 ชด และสำาเนา 4 ชด)

1.3 แบบเสนอโครงการ (Proposal) จำานวน 5 ชด (กรณเปนโครงการวจย)

1.4 แผนบรรจขอมล (ขอ 1.2-1.3) (cd-record - File PDF และ Word) จำานวน 1 ชด

2. ผวจยทใชสตว เพองานทางวทยาศาสตร ทขอรบการพจารณาจาก คกส . มศก . ตองเปนผทไดรบใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร จากสถาบนพฒนาการดำาเนนการตอสตวเพองานทางวทยาศาสตร (สพสว.)


สำานกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต (วช.)3. ผวจยทเสนอขอเสนอการวจย (Research Proposal) ทมการใช

สตวเพองานทางวทยาศาสตร ทขอทนอดหนน การวจยทงจากแหลงทน ภายในประเทศ / ทนสวนตว และตางประเทศ หากประสงคจะขอรบการรบรองการใชสตวจาก คกส . มศก . ขอใหสงขอเสนอโครงการขอใชสตว (Animal Protocol) ให คกส . มศก . พจารณาความสอดคลองกบจรรยาบรรณการดำาเนนการตอสตวเพองานทางวทยาศาสตร อยางนอย 2 เดอนกอนใช สตว / ดำาเนนการทดลองกบสตว และตองไดรบความเหนชอบจาก คกส . กอนทจะใชสตว / ดำาเนนการทดลองกบสตวได

4. คกส.มศก. จะพจารณาใหการรบรองการใชสตวกบผขอใชสตว ณ ปจจบนเทานน (โดยผใชสตวยงไมไดใชสตว / ดำาเนนการทดลองกบสตว ) และ คกส.มศก.จะไมรบการพจารณาใหการรบรองกบผทขอใชสตวยอนหลง ( ผใชสตวไดทำาการใชสตว / ดำาเนนการทดลองกบสตวไปแลว ) ดงนน ผทขอใชสตวควรเผอเวลาชวงระยะเวลาขอใชสตวไว อยางนอย 2 เดอน สำาหรบการพจารณาของ คกส.มศก.จนออกหนงสอรบรองใหกบผใชสตวในโครงการได (ซงควรกอนการใชสตว/ดำาเนนการทดลองกบสตวจรงๆ ตามแผนงานในขอเสนอการวจย(Research Proposal) ทไดรบทนอดหนนการวจยจากแหลงทน )

5. ผใชสตวจะเรมใชสตวได หรอดำาเนนการทดลองกบสตวได ตอเมอ คกส.มศก. ใหความเหนชอบแลวเทานน

“ขอมลจะถกเกบเปนเอกสารลบ”


€¦ · Web viewแบบฟอร์มขอใช้สัตว์ SUACU 01...

Documents

Transcript of €¦ · Web viewแบบฟอร์มขอใช้สัตว์ SUACU 01...