รายงานการศึการศึกษาดูงาน STEM Education ณ มหาวิทยาลัย Alabama และ Texas
· Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป...
Transcript of · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป...
![Page 1: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/1.jpg)
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยภาวะ sepsis และ septic shock
โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห
พ.ศ. 2562
![Page 2: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/2.jpg)
บทนำา
ภาวะตดเชอในกระแสเลอด (sepsis) เปนสาเหตการเสยชวตอนดบ 1 ของผปวยในโรงพยาบาลของ ประเทศไทย และอบตการณของภาวะตดเชอในกระแสเลอดมแนวโนมเพมมากขน จากขอมลของกระทรวงสาธารณสขรวมกบหนวยงานสำานกหลกประกนสขภาพแหงชาตพบวา ประเทศไทยมผปวย Sepsis ประมาณ 175,000 ราย/ตอป และมผปวย Sepsis เสยชวต ประมาณ 45,000 ราย/ตอป ซงเมอคดแลวพบวา มผปวย sepsis 1 ราย เกดขนทกๆ 3 นาท และมผปวย sepsis เสยชวต 5 รายทก 1 ชวโมง ซงนบวาเปนความ สญเสยอยางมากมาย
![Page 3: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/3.jpg)
1.การวนจฉยภาวะ Sepsis
เกณฑการวนจฉยดงน
1. Sepsis ภาวะทมการทำางานผดปกตของอวยวะจนเสยงตอการเสยชวต ซงเกดจาก
ความผดปกตในการควบคมการตอบสนองของรางกายจากการตดเชอ (life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection)
เกณฑการวนจฉย(Clinical criteria)Sepsis จะวนจฉย เมอสงสย หรอ มหลกฐานวาตดเชอรวมกบ SOFA score ≥ 2
SOFA score (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) เปนการประเมนความรนแรงของความผดปกตของอวยวะซงมรายละเอยดดงน
![Page 4: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/4.jpg)
ตารางท 1: SOFA score (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment)
ในกรณ โรงพยาบาลชมชน หรอ ผปวยทมาตรวจเบองตนเองทหองฉกเฉน อาจพจารณาใชการประเมนแบบงายและรวดเรว ไดแก Modified Early Warning Score (MEWS) หรอ qSOFA (quick Sepsis Organ Failure Assessment) ได โดยหากคา MEWS ≥ 4 หรอ qSOFA ≥ 2 ใหสงสยภาวะ sepsis
ตารางท 2: Modified Early Warning Score (MEWS)
ตารางท 3: qSOFA (quick Sepsis Organ Failure Assessment)
Respiratory rate ≥ 22/min Altered mentation Systolic blood pressure ≤ 100 mmHg
2. Septic shock หมายถงผปวยภาวะ sepsis ทมความผดปกตของระบบไหลเวยน
![Page 5: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/5.jpg)
โลหตและเมตาบอลซมของเซลลรนแรงขนจนเพยงพอทจะทำาใหเพมโอกาสในการเสยชวตมากขน (a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular metabolism abnormalities are profound enough to substantially increase mortality)
เกณฑการวนจฉย(Clinical criteria) โดยตองมครบทง 3 ขอ1. ภาวะความดนโลหตตำาอยางรนแรงจนตองอาศยยา vasopressors เพอรกษาระดบ mean arterial pressure ใหได ≥ 65 mmHg (Persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP ≥ 65 mmHg)2. ระดบ Serum lactate level > 2 mmol/L (18mg/dL)3. ผปวยไดรบสารนำาในเบองตนเพยงพอแลว
2. การใหการรกษาเบองตนเพอชวยชวตผปวย
เปาหมายการรกษาในเบองตน
1. ความดนโลหตอยในระดบปกต (Mean arterial pressure > 65 mmHg)2. ปสสาวะออกในเกณฑทเหมาะสม (Urine output > 0.5 ml/kg/hour)3. แกไขภาวะเนอเยอทวรางกายขาดออกซเจน (Reversal of tissue hypoxia)
วธการรกษาในเบองตน(เรมทรพ.ชมชน , หองฉกเฉน หรอ หอผปวยสามญ)
1.เมอผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน sepsis หรอ septic shock ใหเรมใช
![Page 6: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/6.jpg)
แนวทางปฏบตน2.ใหแพทยผรกษาใช Sepsis standing order โดยม 7 แนวทาง (7 bundles) ดงน
(1)เจาะเลอดสง Hemoculture 2 ขวดพรอมกนจากแขนขางละ 1 specimen , พรอมเจาะเลอดทกชนดในคำาสง ไดแก CBC , BUN/Cr , Electrolyte , LFT และ blood lactate (ใหเจาะ venous blood โดยไมรด tounique หรอ เกบเปน arterial blood กได)รวมทงการเกบ specimen จากแหลงทตดเชอ ไดแก Sputum gram/culture , Urine gram / culture (ห า ก เ ก บ ไ ม ไ ด จ ร ง ๆ ค อ ย ไ ป เ ก บ ท ห อ ผ ป ว ย )
(2) การใหสารนำาใหเปด IV line เบอร 18-22 อยางนอย 1-2 เสน เ พ อ ใ ห ส า ร น ำา Crystalloid โ ด ย
แ นะน ำา ให เ ล อ ก ใ ช Balanced crystalloid ได แ ก 0.9 % NaCl, Ringer acetate solution [ACETAR] ห ร อ Ringer lactate solution (RLS) ปรมาณของสารนำา ใหสารนำาอยางนอย 30 ml/kg ภ า ย ใ น เ ว ล า 1 ชวโมงหรอ
- หากอาย < 60 ป และไมมประวตโรคหวใจ ใหสารนำา 2,000 ml
- หากอาย > 60 ป หรอมประวตโรคหวใจ โรคไต ใหสารนำา 1,500 ml: ควรประเมนอาการของภาวะนำาเกนรวมดวยทก 10-15 นาทโดยใชเครองมอ
ตามความเหมาะสมถามอาการของภาวะนำาเกนอาจตองหยดสารนำากอนถงเปาหมาย
![Page 7: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/7.jpg)
: ไมแนะนำาใหใชสารนำาประเภท Colloid แตหากจำาเปนตองใช ใหพจารณาใช
เฉพาะ Human albumin เพราะมผลขางเคยงโดยเฉพาะตอการทำางานของไตนอยทสด
: พจารณาใช point of care ultrasound (POCUS) มาชวยประเมนการใหสารนำา 3. ให antibiotics ทเหมาะสม ภายใน 1 ชวโมงโดยใชหลกการใหยา
ในเบองตนดงน3.1 คดถง community acquired infection ใหยา
ceftriazone 2 gm IV (+/- macrolide ในกรณสงสย community acquired pneumonia)
3.2 สงสย Melliodosis ใหยา Ceftazidime 2 gm IV 3.3 มประวตเคยนอนโรงพยาบาลชมชนใน 3 เดอน ใหยา Ceftazidime 2 gm IV, Piperacilin/tazobactam 4.5 gm IV
3.4 มประวตเคยนอนโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหใน 3 เดอน
ใหยา Meropenem 1 gm IV ในกรณสงสยการตดเชอ ESBL producing Enterobacteriaciae sp.หรอ sulperazone 2 gm IV ในกรณสงสย Acinetobacter baumanii
4 ปรกษาศลยแพทยถามขอบงชทางศลยกรรม: ควรมการตรวจรางกายอยางละเอยด และ/หรอ สงตรวจทางรงสวทยาเพอ
![Page 8: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/8.jpg)
หาแหลงของการตดเชอจากโรคทางศลยกรรม ซงหากตรวจพบ ควรทำาการผาตดหรอทำาหตถการอน ๆ เพอกำาจดแหลงของการตดเชอนโดยเรวทสดเทาทจะทำาได
5 ใหพจารณาเรมยา Norepinephrine (NE) เปน vasopressor ตวแรก: โดยใหเรมหลงจากทให IV fluid จนครบ 30 ml/kg แลว mean arterial Pressure ยงคงนอยกวา 65 mmHg โดยใหทำาการผสมตาม protocol
6 retain Foley’s catheter และ record fluid Input/ Output7 complete record form :เกยวกบ สญญาณชพเบองตน การใหสาร
นำาและ ยา กอนทจะ transfer
การรกษาอนๆ1. Corticosteroids
แนะนำาในผปวย Septic shock ทไดรบสารนำาเพยงพอแลว และกำาลงได Vasopressor ในระดบสง (>0.25 microgram/kg/min) โดยให IV hydrocortisone ขนาด 200 มลลกรมตอวน2.การควบคมระดบนำาตาลในเลอด (Blood sugar control) – ควรควบคมไมใหเกน 180 mg/dl
DOCTOR’S ORDER SHEET FOR SEPSIS CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITAL
Progress note Date /time
Order for one day Date/
time
Order for continuation
![Page 9: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/9.jpg)
MEWS score=_______OrqSOFA = ______
- Respiratory rate ≥ 22/min
- Altered mentation
- Systolic blood pressure ≤ 100 mmHg
Admit ward/ICU ………….
On O2…..L/min On respirator
TV……. I:E…..RR……FiO2…..
NSS/Acetar/LRS 1000 mlIV drip…….ml/hr
CBC BUN, Cr,
electrolyte, BS, LFT, PT PTT INR
UA, Ugram, UC Sputum gram,
CS H/C x II
specimen Blood lactate CXR CBG stat =……
Then q …..hr/premeal keep 80 – 180
Set central line insertion,CVP =……
Vasopressor Levophed ตาม
ใบ protocal รายงาน I/O ท 4
ชม. =…… Corticosteroid Serum cortisol Hydrocortisone
….mg + NSS 100 ml drip in 24 hr
Hydrocortisone…..mg iv q 8 hr
- Diet……….- Record VS
q …hr- Record I/O
Medication Antibiotics
(ใหภายใน 1 ชวโมง)………………….………………….
Omeprazole40 mg IV OD
![Page 10: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/10.jpg)
การดแลรกษาผปวย sepsis และ septic shock
เวลาทแพทยมาประเมนผปวย……….….นาท
7 Sepsis bundle at ER
ผปวยสงสยภาวะตดเชอ
1.MEWS score ≥ 42.qSOFA ≥ 2
มองหาภาวะอน Sepsis
Sepsis bundle
N Ye
MAP < 65 H/C x II Antibiotic ภายใน 1
ชวโมง IV balanced
crystalloid ไดแก ringer’s lactate solution หรอ acetar หากมภาวะ hyperkalemia/AKI ใหพจารณาให NSS 30 ml/kg ภายใน 1 ชวโมง
Sepsis shock
IV balanced crystalloid 30 ml/hr
ประเมนสารนำาโดยใช Point of care ultrasound (POCUS)
หากไดรบสารนำาเพยงพอแลวยงคงม MAP < 65 และตองการ vasopressure เพอ
- 7 Sepsis bundle- Sepsis fast track
จอง ICU
** แพทยควรมาประเมนผปวยท MEWS score ≥ 4 ภายใน 30 นาท **
![Page 11: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/11.jpg)
1. เจาะเลอดสง Hemoculture 2 ขวดพรอมกนจากแขนขางละ 1 specimen พรอมแลปอนๆ
2. เปด iv balanced crystalloid ไดแก ringer’s lactate solution หรอ acetar หากมภาวะ hyperkalemia ใหพจารณาให NSS ( 1-2 เสน) แลวให load free flow อยางนอย 30 ml/hr หากไมมขอหาม ในผปวยทมภาวะ shock
- หากอาย < 60 ป และไมมประวตโรคหวใจ ใหสารนำา 2000 ml
- หากอาย > 60 ป หรอมประวตโรคหวใจ โรคไต ใหสารนำา 1500 ml
3. ให antibiotics ใหเรวทสด ภายใน 1 ชวโมง4. ปรกษาศลยแพทย ถามขอบงชทางศลยกรรม5. ใหเรมยา Norepinephrine เปน vasopressure ตวแรก หากผ
ปวยมภาวะ sepsis shock ทไดรบสารนำาเพยงพอแลว6. Retain foley’s catheter และ record I/O7. Complete record form
![Page 12: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/12.jpg)
Sepsis fast track กลมงานอายรกรรม
DX: Septic Shock (Infection + Shock+ adequate volume resuscitation)
ไมใช case end stage care/malignancy
โทรตดตอเตยง ICU MED 2
มเตยง ICU วาง ไมมเตยง ICU วาง
Admit ICU Admit Ward
Notify พพล,ทนททถง ward
เพอพจารณายายแลก case ICU
![Page 13: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/13.jpg)
แนวปฏบตการ Admit sepsis (OPD)
แพทยวนจฉย Sepsis admit
![Page 14: · Web viewแนวทางเวชปฏ บ ต การด แลร กษาผ ป วยภาวะ sepsis และ septic shock ความผ ดปกต ในการควบค](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022041905/5e63167ddffc8a51414e8338/html5/thumbnails/14.jpg)
การประเมนสารนำาโดยการใช Point of care ultrasound (POCUS)
หองฉดยาทำาแผล (เบอร 13)
เจาะเลอด Septic work up และใหยาปฏชวนะตาม Order ภายใน 1 ชม.
สงเอกสารชด Admit ลงทะเบยน Admit ทหองเวชระเบยน
หองฉดยาทำาแผล (เบอร 13)
เจาะเลอด Septic work up และใหยาปฏชวนะตาม Order ภายใน 1 ชม.
สงเอกสารชด Admit ลงทะเบยน Admit ทหองเวชระเบยน