แบบเสนอขอรบการคดเลอกรางวลหนงแสนครด

ประจำาป พ.ศ. ๒๕๕๘******************************************

ตอนท ๑1.ขอมลสวนบคคล

ประเภทผประกอบวชาชพ คร ผบรหารสถานศกษา

ศกษานเทศก ผบรหารการศกษา

เลขทบตรประชาชน - - - -

เลขทใบอนญาตประกอบวชาชพ

ชอ นาย นาง นางสาว ...................................... นามสกล..............................................NAME ……………………………………….……….. SURNAME .…………………………………………….…………….เพศ หญง ชาย อาย ....................... ป

สถานภาพ โสด สมรส อนๆ ..............................ตำาแหนงปจจบน ครผชวย วทยฐานะ

ชำานาญการ คร

ชำานาญการพเศษ ผบรหารสถานศกษา

เชยวชาญ ผบรหารการศกษา

เชยวชาญพเศษ

สงทสงมา

ศกษานเทศก

ระยะเวลาในการประกอบวชาชพ .............. ป (ในตำาแหนงทขอรบรางวล)เฉพาะผประกอบวชาชพคร โปรดระบกลมสาระทสอน ..................................ระดบชน .....................

วฒการศกษาระดบ สถาบน ปทจบการ

ศกษาตำากวาปรญญาตรปรญญญาตรประกาศนยบตรบณฑตปรญญาโทปรญญาเอกอนๆ

สถานทปฏบตงาน ................................................................................................................................. สงกด สพป.สระแกว เขต ๒ สำานกงานคณะกรรมการสงเสรมการศกษาเอกชนเลขท ............... หม .............. ถนน ................................. แขวง/ตำาบล ................................................เขต/อำาเภอ ............................................ จงหวด .................................. รหสไปรษณย .........................โทรศพท ....................................... โทรสาร ...................................e-mail ………………………………

ทอยทตดตอไดสะดวกเลขท ............... หม ...................... ถนน ................................. แขวง/ตำาบล .......................................เขต/อำาเภอ ............................................ จงหวด .................................. รหสไปรษณย .........................โทรศพท .................................................... โทรสาร ..............................................................................โทรศพทเคลอนท ........................................................... e-mail …………………………………………………

2.ผลงานทเกดจากการปฏบตหนาท ๒.๑ ผลงานของผขอรบรางวล ( เขยนสรปโดยยอไมเกน ครงหนา เอ 4) ………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……๒.๒ คณสมบตและเหตผลทสมควรไดรบรางวลหนงแสนครด

( แตละหวขอเขยนสรปโดยยอไมเกน ๗ บรรทด ) การครองตน (คณธรรม จรรยาบรรณ และจตวญญาณ)เหตผล

………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……

การครองคน (คณลกษณะทดตอผอน และสงคม)เหตผล

………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……

การครองงาน (การปฏบตงาน)เหตผล

………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……

ขาพเจาขอรบรองวาเปนผมคณสมบตตามหลกเกณฑในประกาศฯ ทกประการ

ลงชอ ................................................ ผขอรบรางวล

( ................................................. ) วนท

.................../ ............................................/ ................

.........

ตอนท ๒ ความคดเหนของผบงคบบญชาขนตนเกยวกบคณลกษณะ คณสมบต และผลงานทโดดเดนของผขอรบรางวล

( เขยนสรปโดยยอไมเกน ๗ บรรทด ) ………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……………………………….………………………….………………………….………………………….………………………….……

ขาพเจาขอรบรองวา ............................................................ (ระบชอผขอรบรางวล)

เปนผมความเหมาะสมแกการยกยองเชดชเกยรต เพอรบรางวลหนงแสนครด ประจำาป พ.ศ. ๒๕๕๘

ลงชอ ..................................................................... ผบงคบบญชา

( ................................................. )ตำาแหนง

.......................................................................... วนท ................ เดอน ................. พ.ศ.

255 ๘

เอกสารทสถานศกษาตองจดสงใหแกครสภาเขตพนทการศกษา ( ประเภทคร และ รองผอ .)

1. บญชรายชอผขอรบการคดเลอกรางวลหนงแสนครด ประจำาป 255 ๘

(ตามแบบสงทสงมาดวย ๔)2. แบบเสนอเพอขอรบการคดเลอกของผไดรบรางวล (ตาม

แบบสงทสงมาดวย ๒) โดยจดทำา

สงทสงมา

เปนรปเลมแนบเอกสาร ดงน2.1 สำาเนาใบอนญาตประกอบวชาชพคร หรอใบอนญาต

ประกอบวชาชพผบรหารสถานศกษา (สำาหรบตำาแหนงรองผอำานวยการสถานศกษา) ทงน ใบอนญาตประกอบวชาชพจะตองไมหมดอาย

2.2 สำาเนากพ.7 หรอ สำาเนาสมดประจำาตวคร หรอสำาเนาสญญาจาง ทสามารถนบ

ระยะเวลาการปฏบตงานตอเนองกนไมนอยกวา 5 ป นบถงวนท ๒๗ กมภาพนธ 255 ๘ (วนออกประกาศ)

2.3 เอกสาร หลกฐาน ผลงานประกอบการพจารณา โดยใหสอดคลองกบผลงานทระบในขอ 2.1 และคณสมบตในการครองตน การครองคน การครองงาน ทระบในขอ ๒.๒ ในแบบเสนอขอรบการคดเลอกฯ

๒.๔ แบบประเมนเพอรบรางวลหนงแสนครด สำาหรบคร ใชแบบ ปม. ๐๑ ผบรหารสถานศกษา (รองฯ) ใชแบบ ปม.๐๒ โดยผประเมนคอผอำานวยการสถานศกษา

ใหจดทำาแบบเสนอฯ และเอกสารประกอบ ตามขอ 2.1 – 2.๔ เปนรปเลม

สถานศกษาจดสงเอกสารตามขอ 1 – ๒ มายงครสภาเขตพนทการศกษาสระแกว เขต ๒

ภายในวนท ๘ มถนายน 255 ๘ หากพนจากกำาหนด ถอวาสละสทธ

เอกสารทผบรหารสถานศกษา / ผบรหารการศกษา / ศกษานเทศกทประสงคเขารบการพจารณาคดเลอกตองจดสงใหแกครสภาเขตพนทการศกษา

• แบบเสนอเพอขอรบการคดเลอกของผไดรบรางวล (ตามแบบสงทสงมาดวย ๒) จดทำาเปนรปเลม แนบเอกสาร ดงน

1. สำาเนาใบอนญาตผบรหารสถานศกษา/ผบรหารการศกษา / ศกษานเทศก ทงน ใบอนญาต

ประกอบวชาชพจะตองไมหมดอาย2. สำาเนากพ.7 หรอ สำาเนาสมดประจำาตวคร ทสามารถนบระยะ

เวลาการปฏบตงาน

ตอเนองกนไมนอยกวา ๒ ป นบถงวนท ๒๗ กมภาพนธ 255 ๘ (วนออกประกาศ)

3. เอกสาร หลกฐาน ผลงานประกอบการพจารณา โดยใหสอดคลองกบผลงานทระบในขอ 2.1 และคณสมบตในการครองตน การครองคน การครองงาน ทระบในขอ ๒.๒ ในแบบเสนอขอรบการคดเลอกฯ

๔. แบบประเมนเพอรบรางวลหนงแสนครด สำาหรบผบรหารสถานศกษา/ผบรหารการศกษา ใชแบบ ปม. ๐๒ ศกษานเทศก ใชแบบ ปม.๐๓ (พมพใบเปลาแนบใสรปเลมเพอใหผอำานวยการเขตพนทการศกษาเปนผประเมนตอไป )

ใหจดทำาแบบเสนอฯ และเอกสารประกอบ ตามขอ ๑-๔ เปนรปเลม แลวจดสงมายงครสภาเขตพนทการศกษาสระแกว เขต ๒ ภายในวนท ๘ มถนายน 255 ๘ หากพนจากกำาหนด ถอวาสละสทธ

หมายเหต1. หากใบอนญาตประกอบวชาชพหมดอาย จะไมสามารถเสนอขอรบรางวลหนงแสนครด ประจำาป 255 ๘ ได

๒. คณะกรรมการครสภาเขตพนทการศกษาจะพจารณาเฉพาะแบบเสนอขอรบการคดเลอกฯ ทกรอกเอกสารครบถวน ถกตอง สมบรณ เทานน

ท ......................................โรงเรยน.........................................

ทอย...............................................

วนท ....................................

เรอง จดสงผลการคดเลอกผประกอบวชาชพทางการศกษาเพอรบรางวลหนงแสนครด ประจำาป พ.ศ.255 ๘

เรยน ผอำานวยการครสภาเขตพนทการศกษาสระแกว เขต ๒

ตวอยางหนงสอนำาสงผลการ

พจารณาคดเลอกตราครฑ/

ตราโรงเรยน

อางถง หนงสอครสภาเขตพนทการศกษาสระแกว เขต ๒ ท ศธ 5๑๐๙.๐๔๑๕๔/ ลงวนท พฤษภาคม ๒๕๕๘

สงทสงมาดวย ๑. บญชรายชอผไดรบการคดเลอกตำาแหนงคร และรองผอำานวยการสถานศกษา จำานวน ๑ ฉบบ ๒. แบบเสนอขอรบการคดเลอกฯ พรอมเอกสารประกอบ (คร/รองผอ.) จำานวน .... เลม

ตามหนงสอทอางถง ครสภาเขตพนทการศกษาสระแกว เขต ๒ ไดแจงใหสถานศกษาดำาเนนการพจารณาคดเลอกผประกอบวชาชพทางการศกษา ประเภทคร และรองผอำานวยการสถานศกษา เพอรบรางวลหนงแสนครด ประจำาป 255 ๘ แลวจดสงผลการคดเลอกพรอมเอกสารประกอบใหแกครสภา เขตพนทการศกษาสระแกว เขต ๒ ภายในวนท ๘ มถนายน 255 ๘ ความแจงแลว นน

บดน ชอสถานศกษา ไดดำาเนนการตามแจงเรยบรอยแลว จงขอจดสงผลการคดเลอก ผประกอบวชาชพทางการศกษาเพอรบรางวลหนงแสนครด ประจำาป พ.ศ.255 ๘ รายละเอยดดงสงท สงมาดวย พรอมน ชอสถานศกษา ขอแจงจำานวนผประกอบวชาชพทางการศกษา ดงน

๑. ผประกอบวชาชพคร (ขาราชการและครอตราจาง พนกงานราชการทปฏบตหนาทสอน ไมนบรวมครธรการ) จำานวน ................ คน

2. ผประกอบวชาชพผบรหารสถานศกษา (ตำาแหนงรองผอำานวยการสถานศกษา) จำานวน ................ คน

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา

ขอแสดงความนบถอ

(ชอ สกล)ตำาแหนง ผอำานวยการสถานศกษา

สถานศกษาโทรศพท/ โทรสาร .....

บญชรายชอผขอรบการคดเลอกรางวลหนงแสนครด ประจำาป พ.ศ.255 ๘

ชอสถานศกษา ........................................... เบอรโทรศพททตดตอได................................

สงกด สำานกงานเขตพนทการศกษาประถมศกษา สระแกว เขต ๒

สำานกงานคณะกรรมการสงเสรมการศกษาเอกชน

โปรดกรอกรายละเอยด ดงน

จำานวนครทก

คน

ในโรงเรยน (คน)

โควตาทไดรบ

รอยละ 20 (คน)

ประเภท คร

จำานวนรองฯผอ.

ในโรงเรยน (คน)

โควตาทไดรบ

รอยละ 20 (คน)

ประเภท รองผอ.

หมายเหต

จำานวนผประกอบวชาชพคร คอ ขาราชการครและครอตราจาง พนกงานราชการทปฏบตหนาทสอน ทมใบประกอบวชาชพทางการศกษา ไมนบรวมครธรการ)

***********************

(โปรดจดทำาบญชรายชอโดยเรยงลำาดบตามคะแนนทได)

สงทสงมาดวย ๔บญชรายชอผไดรบ

ท ชอ-สกล เลขประจำาตวประชาชน

คะแนนทไดตามแบบ ปม.1/2

ลงชอ .....................................................................

( ................................................. )

ตำาแหนง ผบรหารสถานศกษา

สงทสงมา

สงทสงมา