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Weaning ventilatorio y Extubacion
Dr Juan Andrés Carrasco OUPC pediatricoHospital Clínico UC
Wednesday, July 1, 2009
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IntroducciónAprox 30 % de ingresos a UCI requieren intubacion ( 20-64%) 5-6 díasRiesgos asociados a VMI
CostoDaño pulmonar asociado a ventilaciónRiesgo NAVMorbilidad cardiovascular por interacciones
Riesgos asociados a falla de extubacionAumento 5 veces riesgo de mortalidad
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Tiempos y fases del curso de VM
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Weaning: Concepto
Es la transición de un soporte ventilatorio a la respiración espontánea completa, durante el cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presión positiva Se considera como prerequisito la respiración espontánea previo al inicio del weaning
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WeaningNo existe literatura pediatrica que apoye la
duración del weaning, siendo cada vez más cuestionado que el proceso sea muy gradualDuración del weaning va a depender de la
relación entre:Patología o evento que determinó la intubaciónResolución de este problemaEstado del pacienteExperiencia del equipo tratante.
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Weaning
“ Weaning comienza al intubar al paciente”Weaning comienza al recuperarse de la causa primaria que causo la intubacion
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Balance entre capacidades y requerimientos
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Weaning
Se debe cumplir con criterios básicosOxigenaciónEstado de concienciaEstado hemodinamicoAusencia de otras complicaciones
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Oxigenación
Se considera adecuado algunos parametros objetivosPaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica)PaO2/FiO2 > 150 ( >200)FiO2 < 60 ( idealmente < 40)Peep < 5
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Estado de conciencia
Paciente despertando y/o alertaAusencia de relajantes muscularesDisminución o ausencia de SedantesExceso sedación : no respira espontáneoAusencia absoluta: movimientos y edema secundario vía aérea altaMecanismos de protección vía aérea activos
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Estado Hemodinamico
Sin HipotensiónSin signos de isquemia miocardicaCon apoyo vasoactivo razonableBalance hídrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)
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Ausencia de otras complicaciones
Sin HipertermiaSin signos de shockSin signos de sepsis ( infección controlada)Factores metabólicos compensadosSin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo
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Técnicas de Weaning
Reducción gradual de soporte ventilatorioMas común:
SIMV: disminución frecuenciaSIMV + PSSoporte volumen y volumen asegurado presión soportado
Cantidad moderada de soporte ventilatorio para descansar músculos resp + pruebas de extubacion diarias ( principalmente adultos)
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Técnicas de Weaning
Alternancia de soporte ventilatorio completo y grados de respiración espontánea con asistencia ( entrenamiento): poca evidenciaProtocolos de weaning: minimizan tiempo en ventilación y homogeneizan criterios ( Adulto)Randolf (Jama 2002) trial multicentrico randomizado controlado : No encontró diferencia signif entre protocolo, weaning con PS o soporte volumen
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Estudios Weaning y extubacionAdultos
Evaluación previa Tubo T (Esteban NEJM 1995, Brochard RCCM 1994)
76% extubacion sin weaning24% restante, randomizado SBT 2 hrs:
CPAP/ Tubo T diarias múltiplesPSSIMVPrueba tubo T un vez al dia ( Esteban)
Sin diferencias duración ventilación entre tubo T y PSEsteban favorece tubo T, Brochard favorece PSAmbos favorecen tubo T y PS sobre SIMV
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Estudios Weaning y extubacionAdultos
Prueba de Ventilación espontánea con PS 7 cm Vs Tubo en T Trial 2 hrs (Esteban: AJRCCM 1997)
PS mas tolerado y con mayor tasa de extubacion post test ( 86% vs. 78%, RR falla 0.64, IC 95%, 0.43-0.94)Sin diferencias en tasa reintubacion
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Estudios Weaning y extubacionAdultos
VMNI como etapa previa de salida (Nava Ann Internal Med 1998, Girault AJRCCM 1999)
Nava: reduce duración de VM y tiempos UCI Girault: Extubacion mas temprana y disminución de duración de soporte ventilatorio, sin diferencias de tiempo UCI
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Estudios Weaning y extubacionAdultos
Weaning basado en protocolosReducción tiempo de weaning en 1 a 2 días
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos
Multicentrico (Kurachek CCM 2003)16 UCI ped americanas, prospectivoFalla de extubacion (24 hrs) 6.2% ( 1.5-8.8%) en 1459 pac (intubacion >48 hrs, promedio ventilación 4.8 días)Factores de riesgo:
Edad < 24 mesesAlt genéticaEnf Respiratoria crónicaAlt neurológica crónicaNecesidad de reemplazo TET al ingreso
37 % fallas por Obstrucción vía aérea alta (OVA alta)Sin relación entre duración VM y falla extubacion
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos
Edmunds Chest 2001Falla extubacion 7.9 % en 280 pacientesAsociación >tiempo VM con > tasa fallaOVA alta 25% de fallas
Fontela PCCM 2005124 pacientes, excluidos falla por OVAFalla extubacion ( 48 hrs):
Menor edadIOx > 5Duración VM > 15 díasSedación por mas de 10 díasUso de inotropos
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos
Baisch PCCM 2005Falla extubacion ( 48 hrs) 4.5% en 3193 pacCausas :
Edad ( mediana 6.3 meses)Duración intubacion prolongada
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos
UC 2006 ( congreso Intensivo pediatrico 2006 )65 extubaciones Mediana de edad de 9,2 y promedio 6 días VM. Hubo 6 extubaciones fallidas (9,2%)Mayor riesgo de falla
Patrón respiratorio anormal (p 0.03)FiO2 > 0,4 (p 0.004)índice de oxigenación > 6 (p 0.02)
pacientes con un índice de respiración superficial > 8 muestran una tendencia estadística a la reintubacion.
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Test de Ventilación
EspontáneaFarias Intensiv Care Med 2001
Comparacion TVE con PS 10 cm vs. Tubo T (2 hrs)257 pacientesTermino de TVE (SBT) :
parámetros objetivos taquipnea, DesaturacionParámetros subjetivos: Diaforesis, trabajo resp aumentado
Sin diferencia tasa extubacion (48 hrs): 15.1% vs. 12.8%Sin diferencia falla TVE: 20.8% vs. 22.7%SBT con PS es tan efectiva como SBT con Tubo T
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Test de Ventilación
EspontáneaFarias Intensiv Care Med 2002
418 pacientes intubados al menos 48 hrsSBT 2 hrs con PS 10 cm vs. Tubo T77% (323) pasaron el TVE y se extubaronReintubacion en 14% dentro de 48 hrsPredictores de extubacion estudiados
Frecuencia respVolumen tidalP insp maxima negativa
Sin buena correlaciónAmbos trabajos pacientes entraron a TVE luego de evaluación y selección por medico
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Test de Ventilación
EspontáneaChavez PCCM 2006
TVE 15 min con flujo continuo para CPAP 5 cm70 pacientes, 91% (64) pasaronFalla extubacion 7.8% ( sin diferencias contra histórico decisión clínica pura)SBT 95% sensibilidad y 92% Valor predictivo positivo, pero nuevamente pac enrolados considerados listos para extubacion por médicos
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Indices Predictivos
el-Khatib Intensiv Care Med 1996Presión inspiratoria negativa/Presión insp Max50 pacientesSin correlación adecuada
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Indices Predictivos
Venkataraman CCM 1996, 2000208 pacientes VM al menos 24 hrs ( 312)Se excluyen prematuros y pac con enf neuromuscFalla extubacion 48 hrsFactores asociados con falla:
Vt/Ti dism ( => drive central dism sedacion?)VT espontaneo dism ( => esfuerzo resp dism)Presion insp positiva alta con compliance dinam baja (=> incremento de carga en musc resp)Otros ( FiO2, PAW, IOx, fraccion del Vol min total(FrVe))
Falla extubacion 16.3% ( 16%)Pac bajo riesgo (<10%) y alto riesgo (>25%), FrVe <20% en el primero y >30% en el segundoIndices predictivos no sirvieron.
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Indices Predictivos
UC (Congreso de intensivo Ped 2008)Estudio prospectivo, 33 pacientes sometidos a CCCedad promedio 12.8 meses (7d-13a). falla de extubación (12.2%)Se evalúo pruebas de función pulmonar con y sin PVENo se encontró significancia estadística
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Estudios Weaning y extubacionPediatricos: Protocolo Weaning
Randolph JAMA 2002Protocolo weaning y trial estrategia descontinuacion (ERT)prospectivo multicentrico313 pac, >24 hrs intubacion58% (183) fallaron trial inicial (2 hrs TVE PEEP 5,FiO2 <0.5)Falla definida como saturación <95%, VT exhalado <5 ml/kg o taquipneaLos que no pasaron 3 grupos para weaning: PS o Soporte volumen y sin protocoloNo hubo diferencia significativa en falla extubacion, o duracion de weaning entre estos 3 gruposFalla extubacion 14-20% ( singnif mayor que por clinica)
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Criterios para extubacionExtubacion: retiro del TET
Implica Weaning completadoVentilación espontáneaPaciente suficientemente consciente para asegurar mecanismos de protección vía aéreaHemodinamia estableManejo de secreciones adecuado
Éxito: 48 hrs de respiración espontánea sin soporte de presión positiva o no reintubacionFalla: definición variable. temprana (6 hrs), Intermedia (6-24 hrs), tardía 24-48 hrs)
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Que evaluar al extubar
Reflejos de protección presentesPresencia de fuga alrededor del tuboRequerimientos de oxigeno bajosFrecuencias bajasPresión de soporte ≤ 10Paciente despierto (aunque no siempre)
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Parámetros de extubación
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Pruebas de extubacion
Existen varias pruebasLas mas comentadas en literatura
Test Filtración alrededor del TETPresión Inspiratoria máxima negativa
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Pruebas de extubacionTest Filtracion alrededor del TET
• OVA alta se describe como causa de fallo en 25-37% en pac pediatricos, y valores similares en adultos
• No hay variación en pac con TET con cuff (tamaño apropiado) y sin cuff
• Corresponde a escuchar la filtración alrededor del TET con PIM<20-25 cm
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Pruebas de extubacionTest Filtración alrededor del TET
Finholt Can Anaesth Soc J 1985: solo reproducible en posición neutra y con relajantes muscMhanna CCM 2004: test con < 27.2 cm es
mejor predictor de estridor en >7 años, pero sin buena sensibilidadWrantney Resp Care Clin N Am 2006
prospectivo 50 pac ped, con mediciones seriadas, mostro que era mejor predictor de extubacion exitosa que de falla
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Pruebas de extubacionTest Filtración alrededor del TET
Filtración audible con PIM < 25 cm en cabeza neutral => Buenas noticiasPero, test negativo, con todo el resto OK, no demorar extubacion ( pueden ser secreciones)
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Pruebas de extubacionPresión Inspiratoria Negativa
La medición de presiones inspiratorias evalúa los músculos respiratorios ( principalmente Diafragma) Presiones -30 cm son predictivas de extubacion exitosa en adultos Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostró valor predictivo como test único en pediatría , pero en condiciones rigurosas con estimulación con CO2
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Pruebas de extubacionPresión Inspiratoria Negativa
Venkataraman CCM 1996 no demostró utilidad predictiva ni solo ni dentro del indice Existen problemas de estandarización de técnica, como también de características de manómetro => difícil validaciónSi se obtiene un valor -30 cm, buenas noticias
Wednesday, July 1, 2009
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Parámetros usados en nuestro centro
Ventilometría: Vc 4 - 7.5 ml por kgFiO2: < 0.4 Esfuerzo respiratorio: Presión inspiratoria máxima negativa -20 a -30 cm de H2O
Parámetros de la oxigenación:PAFI > 200Índice de oxigenación < 4.5
Wednesday, July 1, 2009
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AlgoritmoMejoria de causa insuficiencia respiratoria
Pafi > 200Peep < 5FiO2 < 60HD establePac Alerta
Mantener en VM Prueba de Ven+lacion EspontaneaPeep 5, PS 7, frec 0 por 30 min
Buena tolerancia
Test de extubacion
Extubar
Mala tolerancia
Con+nuar re+ro soporte progresivo
NO SI
+ ‐
Reintentar PVE
Wednesday, July 1, 2009
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Conclusión
El Weaning es un proceso que se inicia cuando hay mejoría de la causa que origino la intubacionImplica criterios definidos de oxigenación, hemodinamia, estado de alerta y ausencia de complicacionesDe las técnicas de weaning, la PVE con PS o tubo T son efectivas, tanto en adulto como pediatría
Wednesday, July 1, 2009
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Conclusión
No existen test predictores infalibles de éxito o fracaso de extubación. Las pruebas de extubacion ( filtración de TET y Presión inspiratoria max) aun están en proceso de validación y estandarizaciónSe requieren mas estudios para clarificar la utilidad tanto de predictores como de pruebas de extubacion
Wednesday, July 1, 2009