WATER and SALT or SALT ou WATERThibaud DAMY, Charles Taieb, Etienne Audureau,

Helene Duchossoir, Veronique Benedyga, Diane

BODEZ, Arnault GALAT, Soulef GUENDOUZ, Luc

HITTINGER, JL DUBOIS RANDE

Heart Failure and Amyloidosis Unit

Department of Cardiology

CHU Mondor, Créteil, France

Conflict of interest

• Grant, consultant, fees :

• Novartis, Servier, RESMED, Vifor, Thoratec, GSK, BMS,

BAYER, PFIZER.

• No conflict of interest

• Food industry (Salt)

Salt restriction in the general

population

• YES !

• High sodium consumption promotes hypertension

• Dose response between salt intake and blood pressure

• Interventions to moderate salt intake reduced blood

pressure.

• Increase mortality :

But: Salt Controversy…

• Lack of evidence for the lower-limit recommendation of

1,500 mg sodium per day

• J-shaped association between sodium intake and

cardiovascular events, based on studies from >300 000

people,

• Lowest risk of cardiovascular events and death occurs in

populations consuming an average sodium intake range

(3-5 g/d).

• Increased risk of cardiovascular events associated with

higher sodium intake (>5 g/d) in hypertension..Donnel et al Circ Res 2015

Therefore, the general population

is not the heart failure one!

General populationHF - Elderly

Change of HF management

SALT RESTRICTION

Diuretic

Digitalic

ACE

BETABLOCKER

MRA

LCZ

DIURETIC

CRT

ICD

1950-1960 2015

Quelques notions importantes

• SEL = CHLORURE DE SODIUM

• 1gr de SEL = 400mg de SODIUM = 17mmol de SODIUM(600mg de Chlore)

• 2,5gr de SEL = 1gr de SODIUM

• 7,5gr de SEL = 3gr de SODIUM

• Besoins quotidiens:

– 400 à 800mg de SODIUM/jour

– soit 1 à 2gr de NaCl/jour.

CLINICAL TRIALS IN HF AND

SALT RESTRICTION

1-SALT RESTRICTION ALONE

2-FLUID RESTRICTION ALONE

3-SALT AND FLUID RESTRICTION

4….

Lennie et al., J Card Fail. 2011 April ; 17(4): 325–330

N=302; NYHA III/IV; 60y old, LVEF 34±14%

Using 3gUNa

Non randomized

Sodium restriction < 3g/d in CHF

NYHA I-II NYHA III-IV

Patients with NYHA III-IV, who are not doing salt restriction had

bad outcome: Link between Salt diet / treatment observance?

Sodium Intake Low sodium Moderate sodium

Baseline 2137 (1304-3118) 2678(1797-3018)

6 months 1398 (1090-2060)* 1461(1086-1765)*

NYHA II>>III

Age: 65yrs old

Ischemic: 32%

Fluid restriction

AHF

Single blind randomized controlled

N=33Fluid free +34Fluid Restriction <1000ml

Age 73yrs old

Male 50%; LVEF<45%=65%

Primary endpoint

Time in days to clinical stability

26 20

NA ≤137mg/dL

Sodium and fluid restriction

Paterna S et al., Clinical Science (2008) 114, 221–230

N=232; 73±8 y old; LVEF 29±5

Fluid Restriction

1000 ml / j

Fluid restriction

1000 ml / j

1,8 g Na+/ j

4.5 g salt/day

2,8 g Na+/ j

7 g/d Salt

Paterna, Clinical Science 2008

Rehospitalisation Death and Rehospitalisation

adapté de: Paterna S et al., Clinical Science (2008) 114, 221–230

Sodium and fluid restrictionN=232; 73±8 y old; LVEF 29±5

Sodium and fluid restriction

• PHASE I • PHASE II

Paterna, et al American Journal of Medical Science 2011

Paterna, et al American Journal of Medical Science 2011

AHF Fluid and Salt restriction:

randomised trial• 75 AHF, 60yrs old, HF-REF Patients randomized :

normal diet vs fluid-restricted (<800 mL/d) and sodium

restricted (<800 mg/d) diet vs a

• Endpoint :Weight loss and clinical stability at 3-day

assessment, daily perception of thirst, and readmissions

within 30 days

Aliti, JAMA int Mer 2013

WEIGHT CONGESTION SCORE

AHF Fluid and Salt restriction:

randomised trial

THIRST

*

SALT RESTRICTION IN HF :

HARMFUL?

• 2g-salt/day restriction diet for

patients with HF:

• 1) increased neurohumoral

activation

• 2) reduced food consumption,

• 3) did not change the BNP.

.

Men: 78%

52years old,

LVEF : 29%

LVEDD : 73mm

NYHA: 36/54/10

Gupta, Circulation 2012

Salt tast in Ederly

Risk of denutrition with salt restriction

• Sodium intake is closely linked to the ability to taste salt

• Older adults often have compromised salt taste and

higher dietary salt affinity due to age-related changes.

Wesler D, Prog CardioVasc Dis 2014

• Older HF patients may have

additional loss of salt taste and

elevated salt appetite due to

comorbid conditions, medication

use, and micronutrient or electrolyte

abnormalities, creating a significant

barrier to dietary adherence.

Salt diet in real HF patients life

• Patients with HF have considerable difficulty initiating

and maintaining a low sodium diet.

• Only 14% of the patients with HF were aware of the

guideline for a low sodium diet. Neily Am Heart J 2002

• Most patients with HF state they do not know the best

methods for limiting sodium in the diet. Moser Am Heart J 2005

• Discharge recommendation ≠ Education

• The information given by health care providers has been

reported to be insufficient to patients to understandhow

to follow a low sodium diet.

Conclusion

• Sodium restriction is difficult to achieve

• Sodium restriction may be harmful in patients

• A lmited number of patients might benefit from salt diet

• Fluid restriction = limited number of data.

0

5

10

15

20

25

Low Strict (3-6g) very strict (<3g)

Salt diet

Glo

ba

l b

urd

en

sc

ore

/56

0

5

10

15

20

25

Always Mostly sometimes

Observance

Glo

ba

l b

urd

en

sc

ore

/56

Salt diet and observance in CHF

Preliminary results

Véronique Benedyga

3 g/j ? 6 g/j ?

N=260 suivi 4 mois

SALT RESTRICTION <2GR SODIUM

EASY TO OBTAIN: OBSERVANCE?

Impact of Low-Salt Diet on Nutritional Status and Life Quality in

Patients with Chronic Heart Failure.

OFICSEL

0 1 2 3 4

Only one third of HF ate less than 2000mg of Sodium

Lennie et al., J Card Fail. 2011 April ; 17(4): 325–330

N=302; NYHA III/IV; 60y old, LVEF

34±14%

Using 3gUNa, Non randomized

Sodium restriction < 3g/d in CHF

NYHA I-II NYHA III-IV

MEDIAN SODIUM INTAKE : 4.1g/d

MEANING : LESS THAN 15% of the patients had SODIUM INTAKE

LESS THAN 2gr/d

SALT RESTRICTION

volémie dans l’IC

diurétiques

apport H2O

apport Na+

Régulation de la volémie dans l’IC

Facteurs externes

Restriction Na+ et morbi-mortalité

Arcand et al., Am J Clin Nutr 2011;93:332–7.

décompensations décès

N=123; âge 60±13 ans; FEVG 25 ±9%; 72% en NYHA I/II; inclusion 2003-2007

≈ ≤ 5g de NaCl

≈ ≥ 7g de NaCl

≈ ≤ 5g de NaCl

≈ ≥ 7g de NaCl

plus de 7g de sel par jour semble délétère

Restriction sodique < 3g/j

Baisse de rétention hydrosodée

Dénutrition

Insuffisance rénale

Qualité de vie

Faisable ?

Bénéfique ?

Observance, refus, dépression ?

Baisse de la morbi-mortalité?

Pourquoi une restriction trop stricte pourrait être délétère ?

Activation neurohormonale

Alvelos et al., Eur J Heart Fail. 2004 Aug;6(5):593-9

• Activité plasmatique de rénine augmentée

• Taux plasmatique d’aldostérone augmenté

• Taux plasmatique de noradrénaline augmenté

• Taux plasmatique de cytokines augmenté

• Fréquence cardiaque augmentée

• Production rénale de dopamine diminuée

• Tension artérielle diminuée

• Taux de BNP diminué

Pourquoi une restriction trop stricte pourrait être délétère ?

Où sont les grandes études de morbi-mortalité?

• Industrie pharmaceutique: pas d’intérêt

• Recherche institutionnelle:

Observance difficile à contrôler (carnet diète? urine?)

Confondants difficiles à contrôler (diurétiques, RH)

Recrutement difficile (motivation / rigueur patient)

Grande RCT difficile à financer sur fonds publiques

Calcul d’effectif difficile devant études contradictoires

Preuves sur morbi-mortalité Revue systématique de la littérature

• PubMed, ISI Web of Science,Cochrane Controlled Trials database

• Sodium; salt; heart failure;pulmonary edema etc.

• Randomized controlled trials;> 500 patients

• Effet sur mortalité / morbidité

aucune étude

Historique des « bonnes idées »

• Flécaïne contre les arythmies ventriculaires dans l’ICC

• α – antagonistes dans l’ICC

• inotropes dans l’IC (p.ex. inhibiteurs de PDE 5)

• antagonistes de récepteur d’endothéline dans l’IC

• stimulation de l’érythropoièse dans l’ICC

• ultrafiltration dans l’ICA

• β-bloquant délétère dans l’ICC

• restriction sodique < 3g / j bénéfique dans l’ICC

Rappelons-nous…

risques possibles + bénéfices non prouvés = ne pas le faire

On le saura au plus tard…

…en 2018 !

≈ 6 g de sel / j

Résumé

• Restriction Na+ dans l’IC: concept physiopath. séduisant

• Ne pas confondre sodium (Na) avec sel (NaCl)

• Dangers: poussée IR, dénutrition, ↓ qualité de vie

• Pas de grande étude randomisée sur morbi-mortalité

• Pas de recommandation formelle ESC / AHA

• Restriction à 6g de sel probablement utile

• Restriction Na+ baisse la TA et la mortalité CV globale

• Semble particulièrement bénéfique chez les NYHA III / IV

• Aucune preuve en faveur d’une restriction plus stricte

MERCI

Diminution du débit cardiaque

Baisse relative ou absolue du volume sanguin artériel

Augmentation des pressions de remplissage VG

Désensibilisation des barorécepteurs

Baisse de la pression de perfusion rénale

Vasoconstriction rénale

Mécanismes de rétention hydrosodée dans l’IC

Activation du SRAA

Activation sympathique

Baisse du DFG

Augmentation de réabsorption d’eau et de Na dans la tubule proximale

Baisse de l’apport de Na dans la tubule distale

↑ ADH

Rétention d’eau

Résistance aux peptides

natriurétiques

Effet de l’aldostérone

Rétention d’eau et de Na

adapté de Schrier et al. JACC 2006; 47:1-8

Hypervolémie dans l’IC chronique43 sujets avec IC stable sans signe congestif

Volume plasmatique mesuré par albumine marquée

2/3 hypervolémique

hypervolémie infraclinique

Normovolémique

Hypervolémique

mortalité augmentée

Androne AS Am J Card 2004; 93: 1254-9

HypervolémieNormovolémie

Wilcox CS, J Lab Clin Med. 1983 Sep;102(3):450-8.

Résistance aux diurétiques6 sujets sains – 40mg de Lasilix p.o.

apport NaCl normal

Réponse natriurétique diminue avec chaque dose

Rétention Na+ post-dose annule l’effet natriurétique

Effet diurétique préservé si restriction sodique

restriction sodique

COMPARTEMENT QUANTITE VOLUME (70kg)

Liquide total

Liquide IC

Liquide EC

Liquide interstitiel

Liquide plasmatique

Liquide veineux

Liquide artériel

60% du poids

40% du poids

20% du poids

2/3 du liquide EC

1/3 du liquide EC

85% du plasma

15% du plasma

42 l

28 l

14 l

9,4 l

4,6 l

3,9 l

0,7 l

Compartements liquidiens

Les reins régulent l’osmolarité extracellulaire

Na+ et ses anions portent 90% de cette osmolarité

3.0 - 6.0 g de Na+ par jour

7.5 - 15.0 g de NaCl par jour

Consommation de sel

rénale (95-98%) transpiration>>>>Elimination

Besoin physiologique minime1.5 - 2.0 g de NaCl par jour

Dupin, H., J. Cuq, et al. (1992). Alimentation et nutrition humaines Stamler et al., Am J Clin Nutr 1997; 65(2):626S-642S

≈ 40% ≈ 60%

Tension artérielle et Na+

Méta-analyse de 107 RCTs de 66 pays

Mozaffarian et al., NEJM 2014 Aug 14;371(7):624-34

moins de sel consommé – tension artérielle plus basse

Mortalité cardiovasculaire et Na+

Mozaffarian et al., NEJM 2014 Aug 14;371(7):624-34

Méta-analyse de 107 RCTs de 66 pays

25.000 décès cardiovasculaires en France du au sel

Consommation de sel et morbi-mortalité cardiovasculaire

N=102.000; 42% Chinois; suivi 3,7 ans

7.5 - 15.0 g de NaCl par jour

2 cardiologues: Pr T. DAMY (CHU Créteil) & Pr Y. JUILLIERE (CHU Nancy)

4 diététiciennes: A. LEGER, H. DUCHOSSOIR, N. GONCALVES, V. BENEDYGA

(Créteil)

Pratique hospitalière en France

36 cardiologues et 45 diététiciennes interrogés

3

46

18

3

14

17

Cardiologues

9,5

72

16

2,5 00

Diététiciennes

< 3g

3-6g

> 6g

Pas de régime

Seulement diurétiques

Seulement RH

3-6 g de NaCl par jour