Vos garanties d’assurances...

Vos garanties d’assurances collectivesMRC de Pontiac

Administration MRC de Pontiac

Vos garanties d'assurances collectives

MRC de Pontiac

Catégorie :100 Administration MRC de Pontiac

Police :34330

Prise d'effet :1 novembre 2014

COMPAGNIE D'ASSURANCE STANDARD LIFE DU CANADA POLICE 34330, LIVRET DE LA CATÉGORIE 100

G0 MLF01C (2014-11-14) PAGE I

Table des matières

1. Dispositions générales — Définitions ........................................................................... 1:1

1.1. Blessure accidentelle .......................................................................................... 1:1

1.2. Délai de carence .................................................................................................. 1:1

1.3. Effectivement au travail ...................................................................................... 1:1

1.4. Maladie ............................................................................................................... 1:1

1.5. Médecin .............................................................................................................. 1:1

1.6. Personne à charge ............................................................................................... 1:1

1.7. Salaire ................................................................................................................. 1:2

1.8. Salaire net ........................................................................................................... 1:2

1.9. Salarié ................................................................................................................. 1:2

1.10. Spécialiste ........................................................................................................... 1:3

2. Dispositions générales — Assurance ............................................................................ 2:1

2.1. Admissibilité du participant................................................................................ 2:1

2.2. Admissibilité des personnes à charge ................................................................. 2:1

2.3. Prise d'effet de l'assurance .................................................................................. 2:1

2.4. Modification au montant d'assurance ................................................................. 2:2

2.5. Fin de l'assurance ................................................................................................ 2:2

2.6. Demande de règlement ....................................................................................... 2:3

2.7. Bénéficiaire ......................................................................................................... 2:4

2.8. Documents .......................................................................................................... 2:4

3. Garantie d'assurance vie du participant ..................................................................... 3:1

3.1. Capital assuré ...................................................................................................... 3:1

3.2. Droit de transformation ...................................................................................... 3:1

3.3. Prolongation d'assurance vie sans paiement de prime ........................................ 3:2

3.4. Exonération des primes....................................................................................... 3:2

3.5. Prestation de décès anticipée .............................................................................. 3:3

4. Garantie d'assurance vie des personnes à charge ....................................................... 4:1

4.1. Capital assuré ...................................................................................................... 4:1


5. Garantie en cas de décès et de mutilation accidentels du participant, Protection Plus

......................................................................................................................................... 5:1

5.1. Objet de la garantie ............................................................................................. 5:1

5.2. Indemnités ........................................................................................................... 5:1


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5.3. Exclusions ........................................................................................................... 5:5


6. Garantie en cas d’invalidité de longue durée .............................................................. 6:1


6.2. Définition d’invalidité ........................................................................................ 6:1

6.3. Conditions pour la reconnaissance de l’invalidité .............................................. 6:1

6.4. Début du versement des prestations d’invalidité mensuelles ............................. 6:2

6.5. Fin du versement des prestations d’invalidité mensuelles.................................. 6:2

6.6. Le versement des prestations d’invalidité pendant une peine de prison ............ 6:3

6.7. Montant de la prestation d’invalidité mensuelle et réductions ........................... 6:3

6.8. Subrogation ......................................................................................................... 6:4

6.9. Programmes de réadaptation et de retour au travail progressif .......................... 6:5

6.10. Invalidité partielle ............................................................................................... 6:5

6.11. Périodes successives d’invalidité........................................................................ 6:6


6.13. Congé de maternité, d’adoption, de paternité, parental et pour raisons familiales6:6

6.14. Conditions préexistantes ..................................................................................... 6:7

6.15. Exclusions ........................................................................................................... 6:7

7. Garantie d'assurance maladie ...................................................................................... 7:1


7.2. Remboursement .................................................................................................. 7:1

7.3. Frais admissibles engagés au Canada ................................................................. 7:3

7.4. Frais admissibles engagés hors du Canada en cas d'urgence .............................. 7:6

7.5. Frais admissibles engagés hors de la province, mais au Canada, en cas d'urgence7:6

7.6. Prolongation d'assurance sans paiement de prime à votre décès ........................ 7:7

7.7. Exclusions ........................................................................................................... 7:7

8. Garantie de médicaments sur ordonnance régime 84 avec substitution générique

obligatoire ....................................................................................................................... 8:1


8.2. Définitions particulières ..................................................................................... 8:1

8.3. Calcul du montant remboursable ........................................................................ 8:3

8.4. Frais admissibles ................................................................................................. 8:6

8.5. Médicaments admissibles ................................................................................... 8:6

8.6. Exclusions ........................................................................................................... 8:8

8.7. Prolongation d'assurance sans paiement des primes à votre décès ................... 8:10

8.8. Demande de règlement — Carte médicaments «Paiement direct» ................... 8:10


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9. Garantie d’assistance voyage Plus ............................................................................... 9:1


9.2. Définitions particulières ..................................................................................... 9:1

9.3. Assistance voyage ............................................................................................... 9:2

9.4. Franchise ............................................................................................................. 9:4

9.5. Maximum ............................................................................................................ 9:4

9.6. Prolongation d'assurance sans paiement de prime à votre décès ........................ 9:5

9.7. Exclusions ........................................................................................................... 9:5

9.8. Dispositions ........................................................................................................ 9:5

9.9. Responsabilité de la société GESA .................................................................... 9:6

10. Garantie de soins dentaires ......................................................................................... 10:1

10.1. Objet de la garantie ........................................................................................... 10:1

10.2. Frais .................................................................................................................. 10:1

10.3. Modalités de remboursement ............................................................................ 10:1

10.4. Programme de traitement .................................................................................. 10:2

10.5. Calcul du montant remboursable ...................................................................... 10:2

10.6. Frais admissibles engagés pour les soins préventifs ......................................... 10:3

10.7. Frais admissibles engagés pour les soins de base ............................................. 10:4

10.8. Exclusions ......................................................................................................... 10:6

11. Avis ................................................................................................................................ 11:1

12. Sommaire des garanties .............................................................................................. 12:1


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1. Dispositions générales — Définitions

Aux termes des présentes, le masculin inclut le féminin, sauf si le contexte s'y oppose. À moins d'indication contraire, les termes utilisés aux présentes conservent leur signification

habituelle.

1.1. Blessure accidentelle

Une lésion corporelle accidentelle qui est subie pendant que votre assurance est en vigueur, qui résulte directement et exclusivement d'une cause externe, soudaine, violente et involontaire, qui est indépendante de toute maladie et qui nécessite les soins d'un médecin ou d'un spécialiste approprié dans les 30 jours qui suivent l'événement.

1.2. Délai de carence

La période continue pendant laquelle vous devez être absent du travail par suite d’une invalidité avant d’avoir droit à des prestations mensuelles d'invalidité au cours des mois suivants.

1.3. Effectivement au travail

L'état d'un participant qui est physiquement et mentalement capable d'effectuer tous et chacun des travaux relatifs à son emploi et qui est effectivement au travail sur une base permanente et à temps plein, selon un horaire prévoyant au moins 24 heures de travail par semaine à la place d'affaires du titulaire ou à tout autre endroit où il doit se rendre pour accomplir une tâche précise dans l'exercice de ses fonctions.

1.4. Maladie

Tout état pathologique qui résulte d'une altération de la santé, qui nécessite des soins médicaux réguliers et continus effectivement donnés par un médecin ou un spécialiste approprié et une thérapie appropriée, considérés comme satisfaisants par l'assureur.

1.5. Médecin

Une personne dûment autorisée selon la loi provinciale à pratiquer la médecine et membre en règle d'un corps médical professionnel.

1.6. Personne à charge

Votre conjoint ou vos enfants ou ceux de votre conjoint, pris individuellement ou collectivement selon le cas. Lorsque l'assurance couvre les personnes à charge, les termes «conjoint» et «enfant» sont définis aux articles suivants.

1.6.1. Conjoint

1. Votre conjoint légitime.


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2. Une personne que vous reconnaissez publiquement comme votre conjoint et avec qui vous vivez en union de fait de façon permanente depuis plus de 1 année.

Toutefois, lorsque la personne est la mère ou le père biologique ou adoptif d'au moins un de vos enfants, le conjoint sera reconnu à compter de la date de naissance ou d'adoption, si celle-ci précède la fin de la période de 1 année de cohabitation.

La personne que vous désignez par écrit à l'assureur comme votre conjoint est considérée comme personne à charge jusqu'à indication contraire de votre part.

La dissolution du mariage par divorce ou annulation ou dans le cas d'une union de fait, la séparation de fait depuis plus de 3 mois, fait perdre ce statut de conjoint.

1.6.2. Enfant

Tout enfant célibataire légitime, naturel ou adopté, de vous-même ou de votre conjoint, qui dépend de vous pour sa subsistance et qui remplit au moins une des conditions suivantes :

1. Être âgé de moins de 21 ans.

2. Être âgé de moins de 25 ans et fréquenter à plein temps une institution d'enseignement.

Toutefois, pour un enfant d'un participant résident du Québec, l'âge sera de 25 ans inclusivement pour la garantie d'assurance maladie.

3. Être devenu invalide de façon totale et permanente alors qu'il était considéré comme une personne à charge en vertu de 1. ou 2. ci-dessus.

1.7. Salaire

La rémunération que votre employeur a déclarée à l'assureur.

1.8. Salaire net

Votre salaire annuel assuré, moins l'impôt sur le revenu selon les tables d'impôt établies en vertu de la Loi canadienne de l'impôt sur le revenu et de la Loi de l'impôt sur le revenu de votre province de résidence.

1.9. Salarié

Toute personne qui travaille effectivement à temps plein sur une base permanente pour l'employeur et touche régulièrement un salaire pour ses services.


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1.10. Spécialiste

Un médecin détenteur d'un certificat de spécialiste émis par le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada ou par la Corporation professionnelle des médecins du Québec, ou les deux.


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2. Dispositions générales — Assurance

2.1. Admissibilité du participant

Vous devez remplir pour vous-même et les personnes à votre charge une demande de participation disponible auprès de votre employeur.

Vous devenez admissible à l'assurance après avoir complété la période d'admissibilité spécifiée au sommaire des garanties.

2.2. Admissibilité des personnes à charge

Les personnes à votre charge sont admissibles à l'assurance à la dernière des dates suivantes :

1. La date de votre admissibilité.

2. La date à laquelle vous avez pour la première fois une personne à votre charge.

Si votre employeur reçoit votre demande d'assurance après le 31e jour qui suit la date de votre admissibilité, vous devez fournir à l'assureur des preuves d'assurabilité, et ce, sans aucuns frais de la part de l'assureur.

Toutefois, pour la garantie d'assurance maladie, cette obligation ne s'applique pas pour un salarié résident du Québec et ses personnes à charge. La garantie prendra effet à la date à laquelle votre employeur reçoit la demande de participation.

2.3. Prise d'effet de l'assurance

Votre assurance et celle des personnes à votre charge prennent effet à l'une des dates suivantes :

1. La date d'admissibilité, si la demande de participation est reçue par votre employeur à ou avant cette date.

2. La date d'admissibilité si la demande de participation est reçue par votre employeur dans les 31 jours qui suivent cette date.

3. La date à laquelle l'assureur accepte les preuves d'assurabilité exigibles dans tous les autres cas. Vous devez fournir ces preuves sans aucuns frais de la part de l'assureur.

Toutefois, la garantie d'assurance maladie d'un salarié résident du Québec prend effet, sans preuves d'assurabilité, à la date à laquelle votre employeur reçoit la demande de participation.

Si vous n'êtes pas effectivement au travail à la date à laquelle votre assurance aurait dû prendre effet, l'assurance ne prend effet qu'à la date à laquelle vous retournez effectivement au travail.


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Si vos personnes à charge sont déjà assurées, toute personne qui, par la suite, devient personne à charge est immédiatement assurée.

Si le présent contrat collectif est un contrat de remplacement établi dans les 31 jours suivant la résiliation du contrat collectif précédent, toute législation applicable et les lignes directrices de l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes, ayant trait au maintien de l’assurance suivant la résiliation d’un contrat collectif précédent, s’appliqueront.

Toutefois, pour toute demande de règlement, la Standard Life ne sera pas responsable du paiement des prestations si en vertu des dispositions du contrat précédent, l’assureur précédent demeure responsable de payer les prestations.

2.4. Modification au montant d'assurance

Votre employeur est tenu d'aviser immédiatement par écrit l'assureur, de tout événement susceptible de modifier votre assurance, et ce, au moyen des formulaires fournis à cet effet. La modification de l'assurance prend effet à la date réelle de l'événement. Toutefois, en cas d'augmentation de l'assurance, la modification prend effet à la dernière des dates suivantes :

1. La date réelle de l'événement, si votre employeur reçoit l'avis avant cette date, à condition que vous soyez alors effectivement au travail.

2. La date à laquelle votre employeur reçoit l'avis écrit, si cet avis lui parvient après la date de l'événement, à condition que vous soyez alors effectivement au travail.

Cependant, si vous n'êtes pas effectivement au travail à la date à laquelle la modification aurait dû prendre effet, la modification ne prend effet qu'à la date de votre retour au travail.

2.5. Fin de l'assurance

Votre assurance ou celle des personnes à votre charge prend fin à la première des dates suivantes :

1. La date à laquelle vous cessez d'être un salarié admissible.

2. La date de résiliation de la garantie ou du contrat.

3. Le dernier jour de la période pour laquelle la prime a été payée par votre employeur.

Les dates de cessation des différentes garanties ainsi que les dates de réduction des montants d'assurance sont indiquées au sommaire des garanties.


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2.6. Demande de règlement

Si vous présentez une demande de règlement, vous devez soumettre des preuves satisfaisantes dans les délais précisés ci-après. Les demandes de règlement doivent être soumises soit par le biais d’un réseau électronique reconnu ou au moyen des formulaires appropriés, qui doivent être dûment remplis, datés et signés. Les demandes de règlement doivent être soumises, sans frais pour la Standard Life, au siège social de la Standard Life ou à un bureau régional désigné. Vous pouvez obtenir auprès de l’administrateur de votre régime ou à partir de notre site Web protégé, le Salon VIP, à l’adresse www.standardlife.ca, les formulaires appropriés et l’information nécessaire pour soumettre une demande de règlement.

Toute action ou procédure intentée contre un assureur pour le recouvrement du produit de l’assurance payable selon les dispositions du contrat est absolument interdite si elle ne s’inscrit pas dans le délai prescrit par la Loi sur les assurances.

Dans la présente section, le mot « contrat » fait référence à la police, et le terme « Loi sur les assurances » fait référence à la Insurance Act de la Colombie-Britannique ou à la Insurance Act de l’Alberta, selon la loi applicable à l’action ou à la procédure.

2.6.1. Assurance maladie

La Standard Life doit recevoir les demandes de règlement au plus tard 15 mois après la date à laquelle la dépense est engagée. Toutefois, si la protection d’un participant est résiliée, y compris la résiliation de la garantie ou du contrat, toutes les demandes de règlement doivent être reçues par la Standard Life au plus tard 3 mois après la date de la résiliation. Toute demande de règlement reçue par la Standard Life après ces délais sera refusée.

2.6.2. Dépenses engagées à l’extérieur du Canada en vertu de l’assurance

maladie

Les demandes de règlement pour l’hospitalisation et les services d’un médecin assurés à l’extérieur du Canada devraient être reçues par la Standard Life dans les 90 jours qui suivent le traitement ou le congé de l’hôpital.

2.6.3. Assistance voyage - Assistance voyage Plus

La personne assurée doit faire parvenir à GESA Assistance, dans les 5 jours qui suivent l’urgence, une déclaration indiquant les circonstances de l’accident ou de la maladie subite, ainsi que ses causes connues ou présumées.


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2.6.4. Soins dentaires

La Standard Life doit recevoir les demandes de règlement au plus tard 15 mois après la date à laquelle la dépense est engagée. Toutefois, si la protection d’un participant est résiliée, y compris la résiliation de la garantie ou du contrat, toutes les demandes de règlement doivent être reçues par la Standard Life au plus tard 3 mois après la date de la résiliation. Toute demande de règlement reçue par la Standard Life après ces délais sera refusée.

2.6.5. Invalidité

En cas d’invalidité, vous devez fournir une preuve d’invalidité jugée satisfaisante par la Standard Life, et ce, dans les 90 jours qui suivent la date à laquelle vous avez eu droit pour la première fois à des indemnités d’invalidité et, par la suite, aussi souvent que la Standard Life peut raisonnablement l’exiger.

2.6.6. Assurance vie et décès accidentel

Une demande de règlement d’assurance vie ou de décès accidentel doit être soumise dans les délais prescrits par la loi. La Standard Life se réserve le droit d’exiger une autopsie, à moins que la loi ne l’interdise.

2.6.7. Mutilation accidentelle

Une demande de règlement pour une perte en vertu de la garantie mutilation accidentelle doit être reçue par la Standard Life dans les 90 jours qui suivent la perte.

Lorsque le contrat collectif ou une garantie est résilié, pour toute invalidité ayant débuté avant la date de la résiliation, la Standard Life doit recevoir la demande de règlement donnant droit à une indemnité d’invalidité ou une exonération des primes prévue dans la garantie d’assurance vie du participant, dans un délai de 180 jours suivant le début de l’invalidité, ou au cours du délai prévu au contrat s’il est plus long.

2.7. Bénéficiaire

Vous pouvez désigner un ou plusieurs bénéficiaires. Vous devez cependant aviser votre employeur par écrit, au moyen des formulaires fournis à cet effet, de toute nomination ou de tout changement de bénéficiaire.

Si vous n'avez pas désigné de bénéficiaire ou si votre bénéficiaire décède avant vous, le capital assuré sera versé à vos ayants droit.

Vous êtes bénéficiaire de l'assurance-vie des personnes à votre charge, si le régime couvre ces dernières.

2.8. Documents

Vous pouvez obtenir des exemplaires des documents que vous avez remplis et du contrat de votre régime. Veuillez contacter la Standard Life pour les frais applicables s’il y a lieu.


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3. Garantie d'assurance vie du participant

3.1. Capital assuré

À votre décès, le capital-décès indiqué au sommaire des garanties est versé à votre bénéficiaire.

3.2. Droit de transformation

Si votre garantie d'assurance vie collective est résiliée à votre 65e anniversaire de naissance ou avant, vous pouvez, dans les 31 jours suivant la résiliation et sous réserve des conditions ci-après énoncées, transformer la totalité ou une partie de votre assurance, à l’exception du bénéfice d’exonération de primes, en un contrat d’assurance vie individuelle, et ce, sans avoir à soumettre de preuve d’assurabilité. Ledit contrat individuel peut être une assurance temporaire transformable d’un an, une assurance temporaire jusqu’à l’âge de 65 ans ou tout autre contrat désigné par la Standard Life au moment où la demande de transformation est soumise.

Le capital assuré transformable sera limité comme suit :

1. Si l’assurance vie collective est résiliée par suite de la résiliation de la garantie ou du contrat collectif, le capital assuré en vertu du contrat d’assurance vie individuelle ne peut être supérieur à celui de l’assurance vie annulée, minoré de tout montant auquel vous pourriez être admissible, en vertu de tout autre contrat collectif, dans les 31 jours suivant l’annulation.

2. Si l’assurance vie collective est résiliée par suite de la cessation de votre emploi ou de votre départ en retraite, le capital assuré en vertu du contrat d’assurance vie individuelle ne peut être supérieur à celui de l’assurance vie annulée.

3. Si vous ne demandez pas le maximum offert en vertu du droit de transformation, le capital assuré en vertu du contrat d’assurance vie individuelle ne peut être inférieur au plancher fixé par la Standard Life relativement à la combinaison choisie.

4. Dans tous les cas, le capital assuré en vertu du contrat d’assurance vie individuelle ne peut excéder 400 000 $ pour un résident du Québec, et 200 000 $ pour un résident de tout autre province ou territoire canadien.

Si vous êtes habilité à transformer un capital assuré en vertu d’une autre garantie prévue au présent régime, la somme des montants faisant l’objet d’une transformation ne peut excéder 400 000 $ pour un résident du Québec, et 200 000 $ pour un résident de tout autre province ou territoire canadien.

Le contrat d’assurance vie individuelle entre en vigueur à la fin de la période de transformation de 31 jours. La prime relative à ce contrat est celle qui est exigée par l’assureur selon le type de contrat choisi, le capital assuré ainsi que l’âge et le sexe de la personne à assurer.


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3.3. Prolongation d'assurance vie sans paiement de prime

Si vous êtes âgé de moins de 65 ans ou avez atteint l'âge de 65 ans à la date de votre cessation d’emploi, de votre départ en retraite, de la résiliation de la garantie ou du contrat collectif, votre assurance vie est prolongée, sans paiement de prime, jusqu'au 31e jour qui suit cette date.

Pour un résident du Québec, le montant de l’assurance vie prolongée est le capital assuré sous le régime collectif. Pour un résident de tout autre province ou territoire canadien, le montant de l'assurance vie prolongée est limité au montant d'assurance vie transformable en vertu du droit de transformation.

3.4. Exonération des primes

Si votre demande de règlement en vertu de la garantie d’invalidité de longue durée a été approuvée, la prime en vertu de la présente garantie sera exonérée pour la période au cours de laquelle vous êtes admissible au versement de la prestation d’invalidité mensuelle. L’exonération des primes commence à la fin du délai de carence et cesse à la fin de la période maximale d’indemnisation indiqués à la section garantie en cas d’invalidité de longue durée du sommaire des garanties.

En tout temps, le montant d'assurance pour lequel vous êtes exonéré du paiement de la prime ne peut dépasser celui qui était en vigueur à la date du début de votre invalidité. Ce montant est sujet à réduction et à résiliation comme si vous étiez effectivement au travail.

Si votre demande de règlement en vertu de la garantie d’invalidité de longue durée a été refusée ou si vous cessez d’être admissible au versement de la prestation d’invalidité mensuelle vous serez admissible à l’exonération du paiement de la prime en vertu de la présente garantie, sujet aux dispositions et conditions suivantes.

3.4.1. Admissibilité

1. Être reconnu invalide selon la définition d’invalidité définie ci-après.

2. Être âgé de moins de 65 ans à la date du début de votre invalidité.

3. Être devenu invalide avant la cessation de votre emploi alors que vous étiez assuré en vertu de la présente garantie.

3.4.2. Définition d’invalidité

L’incapacité totale et continue, par suite d’une maladie ou d’une blessure accidentelle, qui vous empêche complètement, durant le délai de carence indiqué au sommaire des garanties et par la suite, d’exercer les fonctions de toute occupation pour laquelle vous êtes ou vous pouvez devenir raisonnablement qualifié en raison de votre formation, de vos études ou de votre expérience. De plus, de l’avis de l’assureur, vous ne devez être en mesure de gagner 60 % ou plus de votre salaire mensuel brut déterminé au début de votre invalidité.


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3.4.3. Conditions pour la reconnaissance de l’invalidité

Votre état doit nécessiter des soins médicaux réguliers et continus fournis par un médecin compétent ainsi qu’un traitement approprié, jugés satisfaisants par l’assureur.

3.4.4. Preuve d’invalidité

Vous devez fournir une preuve d’invalidité, considérée comme satisfaisante par l'assureur, dans les 90 jours suivant la fin du délai de carence indiqué au sommaire des garanties. Si vous êtes exonéré du paiement de la prime, vous devez soumettre à l’assureur une preuve de la persistance de votre invalidité aussi souvent que l’assureur peut raisonnablement l’exiger. Cette preuve doit être soumise sans frais pour la Standard Life, au siège social de la Standard Life ou à un bureau régional désigné.

3.4.5. Montant d’assurance

En tout temps, le montant d'assurance pour lequel vous êtes exonéré du paiement de la prime ne peut dépasser celui qui était en vigueur à la date du début de votre invalidité. Ce montant est sujet à réduction et à résiliation comme si vous étiez effectivement au travail.

3.4.6. Date de début

L’exonération des primes commence à la fin du délai de carence indiqué au sommaire des garanties.

3.4.7. Date de cessation

L’exonération des primes cesse à la première des dates suivantes :

1. La date à laquelle vous cessez d’être invalide.

2. La date à laquelle vous atteignez :

a) L’âge de 65 ans.

b) L’âge normal de la retraite aux termes du régime de retraite de votre employeur.

3. La date à laquelle vous omettez :

a) De soumettre toute preuve d’invalidité exigée par l’assureur.

b) De vous soumettre à une entrevue ou un examen exigé par l’assureur.

c) De suivre le traitement approprié, jugé satisfaisant par l’assureur.

3.5. Prestation de décès anticipée

Advenant que vous soyez atteint d’une maladie en phase terminale, une prestation de décès anticipée pourrait être payable sous réserve des conditions qui suivent :


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3.5.1. Définition de maladie en phase terminale

Vous serez considéré atteint d’une maladie en phase terminale si :

1. Vous êtes atteint d’une maladie et votre espérance de vie est de 12 mois à compter de la date à laquelle la demande de prestation de décès anticipée est reçue par l'assureur.

et

2. Les primes de la garantie d'assurance vie sont exonérées en vertu de l'article d'exonération des primes.

3.5.2. Déclaration du médecin

La demande de prestation de décès anticipée doit être accompagnée d’une déclaration de votre médecin dans laquelle il est clairement et entièrement fait état de la nature de la maladie et du fait que votre espérance de vie est de moins de 12 mois.

L'assureur se réserve le droit d’exiger d’autres déclarations médicales et de faire examiner le participant par un médecin qu’il aura choisi.

L'assureur se réserve le droit de refuser la demande de prestation de décès anticipée si, de l’avis de ses conseillers médicaux, les déclarations soumises ne sont pas concluantes.

3.5.3. Prestation

La somme payable sera égale à 50 % du capital assuré en vigueur à la date à laquelle la demande de prestation de décès anticipée est reçue par l'assureur, jusqu’à concurrence d’un plafond de 50 000 $.

Lorsque la demande est reçue par l'assureur dans les 12 mois précédant la date à laquelle le capital assuré est réduit, la somme payable est sujette à la réduction indiquée au sommaire des garanties.

Le capital-décès final payable au bénéficiaire sera égal au capital assuré en vigueur à la date du décès, minoré de la prestation de décès anticipée versée et des intérêts courus. Les intérêts sur le montant de la prestation de décès anticipée courront depuis la date à laquelle la prestation sera versée jusqu’à la date du décès, et ils seront fondés sur le taux établi par l'assureur au moment du paiement de la prestation de décès anticipée.

3.5.4. Exclusions

La prestation de décès anticipée ne sera pas versée :

1. Lorsque la demande est reçue par l'assureur dans les 12 mois précédant la date à laquelle l'assurance vie du participant cesse, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

2. Dans un cas de blessure accidentelle.

3. Après la résiliation de la présente garantie ou de la présente police.


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3.5.5. Bénéficiaire

La désignation de bénéficiaire doit être irrévocable. De plus, le bénéficiaire irrévocable doit signer une déclaration par laquelle il accepte que la prestation de décès anticipée versée et les intérêts courus soient prélevés du capital assuré payable au décès du participant. La désignation du bénéficiaire irrévocable peut être soumise avec la demande de prestation de décès anticipée.

3.5.6. Autres considérations

La prestation de décès anticipée n’est pas imposable parce que l'Agence des douanes et du revenu du Canada la considère comme une partie intégrante du capital-décès. Vous devriez, malgré tout, examiner toutes les répercussions possibles du versement de cette prestation. À titre d’exemple, soulignons l’inadmissibilité éventuelle aux programmes sociaux. Par ailleurs, la somme versée devient partie intégrante de votre actif, et, par conséquent, vos créanciers pourraient la saisir, que vous ayez déclaré faillite ou non.


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4. Garantie d'assurance vie des personnes à charge

4.1. Capital assuré

Le capital assuré qui vous est versé au décès d'une personne à charge assurée est indiqué au sommaire des garanties.


Aussi longtemps que vous demeurez admissible à l'exonération des primes en vertu de votre garantie d'assurance vie, vous êtes admissible à l'exonération du paiement des primes relatives à la présente garantie.


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5. Garantie en cas de décès et de mutilation

accidentels du participant, Protection Plus

5.1. Objet de la garantie

Si vous subissez l'une des pertes accidentelles décrites dans le tableau des prestations ci-après, et que cette perte résulte directement d'une blessure accidentelle et survient dans les trois cent soixante-cinq jours qui suivent l'accident, les indemnités prévues ci-après sont payables, sous réserve des conditions ci-après énoncées.

5.2. Indemnités

5.2.1. Capital assuré en cas de décès et de mutilation accidentels

Le capital assuré en vertu de la présente garantie est indiqué au sommaire des garanties. Le montant de la prestation est limité au pourcentage indiqué au tableau des prestations.

Si la personne assurée subit plus d'une perte par suite d'un même accident, une seule prestation est versée, soit la plus élevée.

Tableau des prestations Perte accidentelle Capital assuré a) De la vie 100,00 % b) De la vue des deux yeux 100,00 % c) Des deux mains ou des deux pieds 100,00 % d) D’une main ou d’un pied et de la vue d’un oeil 100,00 % e) D’une main et d’un pied 100,00 % f) De la parole et de l’ouïe des deux oreilles 100,00 % g) Quadriplégie 200,00 % h) Paraplégie 200,00 % i) Hémiplégie 200,00 % j) D’un bras ou d’une jambe 75,00 % k) De la parole ou de l’ouïe des deux oreilles 75,00 % l) D’une main ou d’un pied 75,00 % m) De la vue d’un oeil 75,00 % n) Du pouce et de l’index de la même main 33,33 % o) Des quatre doigts de la même main 33,33 % p) De l’ouïe d’une oreille 25,00 % q) De quatre orteils du même pied 25,00 %

1. La perte d’une main ou d’un pied signifie la perte totale de l’usage de ce membre ou la séparation complète à l’articulation du poignet ou de la cheville ou au-dessus.

2. La perte d’un bras ou d’une jambe signifie la perte totale de l’usage de ce membre ou la séparation complète à l’articulation du coude ou du genou ou au-dessus.


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3. La perte d’un doigt signifie la perte totale de l’usage de ce membre ou la séparation complète à la jointure entre le doigt et la main.

4. La perte d’un orteil signifie la séparation complète à l’articulation métatarsophalangienne.

5. La perte de la vue d’un oeil signifie la perte totale et irrémédiable de la vue de cet oeil.

6. La perte de la parole et de l’ouïe signifie la perte totale et irréversible de la parole et de l’ouïe.

7. La quadriplégie est la paralysie totale et irréversible des deux membres supérieurs et des deux membres inférieurs.

8. La paraplégie est la paralysie totale et irréversible des deux membres inférieurs.

9. L’hémiplégie est la paralysie totale et irréversible des membres inférieurs et supérieurs d’une moitié du corps.

5.2.2. Indemnité en cas de port de la ceinture de sécurité

Les indemnités prévues en vertu de l’article «Capital assuré en cas de décès et de mutilation accidentels» de la présente garantie seront majorées de 10 % si la personne assurée subit des blessures ou décède dans un accident de la route pendant qu'elle prenait place à titre de passager ou de conducteur dans un véhicule automobile personnel et qu'elle avait bouclé sa ceinture de sécurité de façon appropriée. Le rapport officiel de l’accident devra faire mention du port de la ceinture de sécurité, ou le port de la ceinture devra être confirmé par l’agent chargé de l’enquête.

Le conducteur de l’automobile doit être titulaire d’un permis de conduire valide et en règle l’habilitant à conduire la classe de véhicule qu’il conduit. Par ailleurs, ses facultés ne doivent être affaiblies ni par l’alcool ni par des drogues, sauf s’il s’agit de drogues prescrites par un médecin. Les termes «intoxication» et «sous l’influence de drogues» sont définis dans la législation provinciale et fédérale pertinente.

5.2.3. Modification du domicile et du véhicule automobile

Advenant qu'une indemnité soit payable en vertu de l’article «Capital assuré en cas de décès et de mutilation accidentels» de la présente garantie et que la personne assurée doive par la suite, en raison de la cause pour laquelle elle est indemnisée aux termes de ce même article, utiliser un fauteuil roulant pour se déplacer, la présente garantie prévoit les indemnités suivantes, sous réserve de la production des preuves de règlement :

1. Les coûts d’une modification unique apportée au domicile du participant pour rendre ledit domicile accessible et habitable par la personne assurée confinée à un fauteuil roulant.


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2. Les coûts d’une modification unique apportée au véhicule automobile du participant afin de rendre ledit véhicule accessible et fonctionnel pour la personne assurée confinée à un fauteuil roulant.

L’indemnité plafond totale payable en vertu des dispositions 1. et 2., ci-dessus, est de 10 000 $.

L’indemnité ne sera versée que si les dispositions ci-dessous sont respectées :

1. La modification du domicile est effectuée pour le participant et les travaux sont exécutés par une entreprise spécialisée dans le domaine.

Cette entreprise spécialisée doit être recommandée par un organisme reconnu fournissant soutien et assistance aux personnes utilisant des fauteuils roulants.

2. La modification du véhicule est effectuée pour le participant et les travaux sont exécutés par une entreprise spécialisée dans le domaine.

Les modifications envisagées doivent être approuvées par les autorités provinciales compétentes en matière d’immatriculation de véhicules automobiles.

5.2.4. Indemnité pour centre de jour

Advenant qu’une indemnité soit payable en vertu de l’article «Capital assuré en cas de décès et de mutilation accidentels» de la présente garantie en raison du décès accidentel du participant l’assureur versera une somme égale au moindre des montants suivants :

1. Le coût réel annuel imputé par un centre de jour.

2. 5 % du capital assuré.

3. 5 000 $ par an.

Pour tout enfant âgé de moins de 13 ans qui était à la charge du participant au moment du décès et qui était inscrit à un centre de jour accrédité ou qui le sera dans les 90 jours de la date de l’accident.

Cette indemnité est payable annuellement pour une durée maximale de 4 années consécutives, mais seulement sous réserve que l’enfant à charge continue de fréquenter un centre de jour accrédité.


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5.2.5. Indemnité pour études des enfants à charge

Advenant qu’une indemnité soit payable en vertu de l’article «Capital assuré en cas de décès et de mutilation accidentels» de la présente garantie en raison du décès accidentel de la personne assurée, l’assureur paiera le moindre des montants suivants à ou pour tout enfant à la charge du participant et qui, à la date du décès, était inscrit comme étudiant à temps plein dans une maison d’enseignement dispensant un niveau d’enseignement supérieur au niveau de scolarité gratuite en vertu de la législation provinciale ou fédérale en vigueur, ou s’inscrira dans une telle maison d’enseignement dans les 365 jours suivant la date du décès accidentel :

1. Les frais de scolarité annuels réels imputés par la maison d’ensei-gnement.

2. 5 % du capital assuré.

3. 5 000 $ par année scolaire.

Cette indemnité est payable annuellement pour une durée maximale de 4 années consécutives, mais seulement sous réserve que l’enfant à charge poursuive ses études.

Aucun paiement ne sera effectué relativement aux frais de logement ou de repas ni aux autres frais de subsistance, de déplacement ou d'habillement.

Aux termes de la présente garantie, on entend par «maison d’enseignement supérieur» une université, un collège privé, un CEGEP ou une école de métiers selon la définition en vigueur dans la province de résidence du participant.

5.2.6. Indemnité pour programme de formation professionnelle du conjoint

Advenant qu’une indemnité soit payable en vertu de l’article «Capital assuré en cas de décès et de mutilation accidentels» de la présente garantie en raison du décès accidentel de la personne assurée, l’assureur paiera au ou pour le conjoint survivant le coût réel engagé au cours des 3 années suivant le décès de la personne assurée au titre d’un programme de formation approuvé et accepté de part et d’autre, lequel habilitera le conjoint survivant à exercer des fonctions professionnelles pour lesquelles celui-ci ne possédait pas par ailleurs des qualifications suffisantes, jusqu'à concurrence d'un maximum de 10 000 $.

Aucun paiement ne sera effectué relativement aux frais de logement ou de repas ni aux autres frais de subsistance, de déplacement ou d'habillement.


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5.3. Exclusions

5.3.1. Suicide, tentative de suicide ou blessure infligée volontairement

Aucune prestation n'est versée en vertu de la présente garantie dans le cas d'une perte résultant du suicide ou d'une tentative de suicide ou de toute blessure que la personne assurée s'inflige volontairement, qu'elle soit saine d'esprit ou non.

5.3.2. Autres causes

Aucune prestation n'est versée en vertu de la présente garantie dans le cas d'une perte résultant directement ou indirectement de l'une des causes suivantes :

1. D'un acte criminel ou d'une agression que la personne assurée a commis ou tenté de commettre, ou d'une provocation de sa part.

2. De toute agitation civile, insurrection ou guerre, que la guerre soit déclarée ou non, ou de la participation à une émeute.

3. Du service dans les forces armées ou auxiliaires de tout pays.

4. D'un vol ou d'une tentative de vol à bord d'un avion ou autre aéronef, si la personne assurée est membre de l'équipage ou si elle exerce une fonction quelconque se rapportant au vol, ou si elle y participe à titre de parachutiste.

5. De blessures résultant de la conduite d'un véhicule, si la personne assurée avait de l'alcool dans le sang en excès de 80 milligrammes d'alcool par 100 millilitres de sang au moment de subir les blessures.


Aussi longtemps que vous demeurez admissible à l'exonération des primes en vertu de votre garantie d'assurance vie, vous êtes admissible à l'exonération du paiement des primes relatives à la présente garantie.


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6. Garantie en cas d’invalidité de longue durée


Si vous êtes atteint d’une invalidité définie ci-après l’assureur s’engage à verser les prestations d’invalidité mensuelles prévues à la présente garantie pour chaque mois ou partie de mois (un trentième du montant de la prestation mensuelle pour chaque jour) durant lequel persiste votre invalidité, sous réserve des conditions énoncées ci-après.

6.2. Définition d’invalidité

6.2.1. Occupation du participant et toute occupation, tel qu’indiqué au

sommaire des garanties

1. Au cours du délai de carence et de la période d’invalidité initiale indiqués au sommaire des garanties

L’incapacité totale et continue, par suite d’une maladie ou d’une blessure accidentelle, qui vous empêche complètement d’exercer les fonctions essentielles de votre occupation.

2. Après la période d’invalidité initiale

L’incapacité totale et continue, par suite d’une maladie ou d’une blessure accidentelle, qui vous empêche complètement d’exercer les fonctions de toute occupation pour laquelle vous êtes ou vous pouvez devenir raisonnablement qualifié en raison de votre formation, de vos études ou de votre expérience. De plus, de l’avis de l’assureur, vous ne devez être en mesure de gagner 60 % ou plus de votre salaire mensuel brut déterminé au début de l’invalidité.

6.3. Conditions pour la reconnaissance de l’invalidité

Dans le cadre de l’évaluation de votre admissibilité aux prestations sous «Définition d’invalidité», la disponibilité d’emploi ne sera pas prise en compte.

Votre état doit nécessiter des soins médicaux réguliers et continus fournis par un médecin compétent et vous devez aussi suivre un traitement que l'assureur juge approprié.

L’invalidité ne sera reconnue qu’à la condition de ne recevoir aucune rémunération directe ou indirecte d’un travail, sauf dans le cadre d’un programme de réadaptation approuvé par l’assureur, d’un programme de retour au travail progressif reconnu par l’assureur, tel que décrit à l’article «Programmes de réadaptation et de retour au travail progressif», ou d’un retour au travail à temps partiel reconnu par l’assureur tel que décrit à l’article «Invalidité partielle».


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6.4. Début du versement des prestations d’invalidité mensuelles

Le versement des prestations d’invalidité mensuelles débute à la fin du délai de carence indiqué au sommaire des garanties.

Lorsque l’invalidité survient au cours d’un congé de maternité, d’adoption, de paternité, parental ou pour raisons familiales, le délai de carence commence à la date du début de l’invalidité. Le versement des prestations d’invalidité mensuelles commence à la dernière des dates suivantes :

1. À la date suivant la fin du délai de carence.

2. À la date prévue de votre retour au travail.

Les prestations sont payables à la condition que la couverture ait été maintenue en vigueur durant la durée complète du congé.

6.5. Fin du versement des prestations d’invalidité mensuelles

Le versement des prestations d’invalidité mensuelles cesse à la première des dates suivantes :

1. La date à laquelle vous cessez d’être invalide.

2. La date à laquelle se termine la période maximale d’indemnisation indiquée au sommaire des garanties.

3. La date à laquelle vous atteignez :

a) L’âge indiqué au sommaire des garanties.

b) L’âge normal de la retraite aux termes du régime de retraite de votre employeur.

4. La date de votre décès.

5. La date à laquelle vous omettez :

a) De soumettre toute preuve d’invalidité exigée par l’assureur.

b) De vous soumettre à une entrevue ou un examen exigé par l’assureur.

c) De suivre le traitement approprié, jugé satisfaisant par l’assureur.

6. La date à laquelle vous refusez :

a) De prendre part à tout programme de réadaptation ou de retour au travail progressif.

b) D’occuper un autre poste à salaire comparable qui vous est offert par votre employeur.

c) Un poste qui vous est offert après un programme de réadaptation et qui compose avec les limites que l’invalidité vous impose.


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7. La date à laquelle vous avez été absent du Canada pour une période de plus de 4 semaines, à moins que l’assureur n’ait consenti à l’avance à verser les prestations au cours d’une période donnée, une fois les 4 premières semaines d’absence écoulées.

6.6. Le versement des prestations d’invalidité pendant une peine de prison

Les prestations d’invalidité ne sont pas payables tant que vous purgez une sentence et que vous êtes incarcéré dans une prison, un pénitencier ou une institution semblable, y compris les maisons de transition, ou si vous êtes en résidence surveillée. À la fin de la sentence, si vous êtes toujours reconnu invalide et admissible aux prestations vous continuerez de les recevoir à compter de la date de votre libération.

Même si aucune prestation n’est payable pendant que vous purgez une sentence, pendant la période elle-même ou rétroactivement à votre libération, la durée de l’incarcération sera prise en compte pour déterminer la date de transition de la période d’invalidité initiale à la période suivant la période d’invalidité initiale.

6.7. Montant de la prestation d’invalidité mensuelle et réductions

Le montant de la prestation d’invalidité mensuelle est déterminé conformément aux dispositions énoncées ci-après, sous réserve des dispositions des articles intitulés «Subrogation», «Programmes de réadaptation et de retour au travail progressif» ainsi que de l’article «Invalidité partielle».

Le montant de la prestation d’invalidité mensuelle correspond au moindre de la prestation mensuelle de base et de la prestation d’invalidité mensuelle maximale de toutes provenances définies ci-après.

6.7.1. Prestation mensuelle de base

La prestation mensuelle de base est indiquée au sommaire des garanties.

La prestation mensuelle de base sera réduite du montant brut de toute prestation d’invalidité ou de retraite payable ou qui vous serait payable si une demande satisfaisante avait été faite en vertu :

1. Du Régime de pensions du Canada ou du Régime des rentes du Québec, à l’exclusion des prestations à l’intention de vos enfants à charge, tel qu’indiqué au sommaire des garanties.

2. D’une loi sur les accidents du travail, d’une loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail ou d’une autre loi semblable.

3. D’un régime provincial d’assurance automobile ou d’une police d’assurance automobile qui ne tient pas compte des prestations d’invalidité payables en vertu du programme d’assurance-emploi.

4. D’une loi sur l’indemnisation des victimes d’actes criminels ou d’une loi semblable.

5. De tout autre régime gouvernemental.


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De plus, la prestation mensuelle de base sera réduite du montant brut de tous les revenus, compensations, indemnités et prestations auxquels vous seriez admissible, en raison de la même invalidité ou d’une invalidité connexe, en vertu d’un régime d’assurance ou de retraite auquel cotise votre employeur.

6.7.2. Prestation d’invalidité mensuelle maximale de toutes provenances

La prestation d’invalidité mensuelle maximale de toutes provenances est égale au pourcentage indiqué au sommaire des garanties, appliqué à votre salaire mensuel net tel qu’indiqué au sommaire des garanties, établi au début de l’invalidité, et réduite du montant brut :

1. De toutes prestations d’invalidité ou de retraite, de tous revenus, compensations, indemnités, salaires, paiements et avantages déduits aux termes de la prestation mensuelle de base.

2. De toutes les prestations d’invalidité auxquelles vous seriez admissible dans le cadre de tout régime d’association auquel des cotisations sont effectuées en votre nom ou de tout régime collectif.

Toutefois, l’indexation future des montants reçus de toutes provenances indiqués précédemment n’entraînera aucune autre réduction.

On ne tient pas compte dans le calcul du montant de la prestation d’invalidité des prestations de retraite du Régime de pensions du Canada ou du Régime des rentes du Québec que vous touchiez avant que l’invalidité ne débute.

Aucune disposition du présent contrat ne peut restreindre le droit de l’assureur d’ajuster ou de recouvrer des prestations versées en trop en vertu du contrat par suite d’une prestation d’invalidité forfaitaire de toutes provenances qui, si son versement avait été échelonné, aurait donné lieu à une réduction du montant des prestations ou à la cessation du versement desdites prestations.

6.8. Subrogation

La Standard Life sera subrogée à vos droits relativement à toute somme qui peut être recouvrée d’un tiers pour la perte d’un revenu en vertu d’un paiement, d’une décision arbitrale, d’un jugement, d’un règlement à l’amiable ou autre, dans le cas d’une blessure ou d’autres dommages causés par toute personne ou organisme (un «tiers»). Les droits de subrogation seront limités aux prestations qui vous sont payées ou payables en vertu de la présente garantie. Toute prestation d’invalidité mensuelle qui vous est payée avant et après un jugement ou règlement à l’amiable sera réputée être un versement conditionnel et pourra faire l’objet d’un recouvrement par la Standard Life comme indiqué aux présentes.

Il se peut que la Standard Life exige que vous signiez une entente de subrogation correspondant aux circonstances particulières de l’affaire et tenant compte de la nature de la réclamation contre le tiers, de la date prévue de l’audience, du règlement, du paiement et d’autres facteurs. La Standard Life a le droit de suspendre ou de ne pas verser les prestations jusqu’à ce qu’elle reçoive l’entente remplie et signée. Si vous ne signez pas l’entente de subrogation, les droits de subrogation de la Standard Life prévaudront.


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Vous devez aviser la Standard Life dès qu’une action en justice est intentée contre un tiers relativement à des dommages pour lesquels la Standard Life pourrait être subrogée. Votre avocat sera réputé représenter les intérêts de la Standard Life dans cette action à moins que la Standard Life indique qu’un autre avocat sera nommé pour agir en son nom.

Lorsque vous touchez avant le procès une somme compensant une perte de revenu entraînée par des dommages causés par un tiers :

1. Vous devez remettre à la Standard Life la somme recouvrée pour la perte de revenu passé, jusqu’à concurrence du montant de la prestation d’invalidité mensuelle payé. Si vous ne remboursez pas la Standard Life dans les 2 mois suivant le jugement ou le règlement à l’amiable, la Standard Life suspendra ou rajustera la future prestation d’invalidité mensuelle afin de recouvrer la somme qui aurait dû être remboursée, y compris les intérêts.

2. La Standard Life peut, à son gré, suspendre ou rajuster la future prestation d’invalidité mensuelle jusqu’à ce que le total des prestations retenues corresponde au montant que vous avez recouvert pour perte de revenus futurs.

Si un versement forfaitaire est reçu pour des dommages généraux sans allocation précise pour perte de revenu, l’argent reçu sera réputé avoir été reçu d’abord pour compenser la perte de revenu, puis pour les autres demandes de règlement, et la Standard Life sera en droit de recevoir une somme qu’elle considère être une somme raisonnable pour la perte de revenu.

6.9. Programmes de réadaptation et de retour au travail progressif

L’assureur peut exiger que vous preniez part à un programme de réadaptation et/ou de retour au travail progressif lorsqu’il estime que cette participation est raisonnable et appropriée. L’assureur, avec l’accord de ses conseillers médicaux, peut modifier, prolonger ou résilier le programme, chaque fois qu’il juge raisonnable et approprié de le faire.

De plus, au cours de la période d’invalidité initiale, l’assureur peut exiger que vous occupiez un autre poste à salaire comparable qu’offre votre employeur et que l’assureur juge raisonnable et approprié.

6.10. Invalidité partielle

Après le début du versement des prestations d’invalidité mensuelles, si vous répondez à la définition d’invalidité, mais travaillez à temps partiel vous pouvez recevoir les prestations d’invalidité mensuelles prévues aux présentes, en plus de toucher une rémunération pour votre travail.

Toutefois, la somme de la rémunération et de la prestation d’invalidité mensuelle ne doit pas excéder le salaire mensuel brut, si les prestations sont imposables, ou net, si les prestations sont non imposables, que vous touchiez au début de l’invalidité. Si cette somme est supérieure audit salaire brut ou net que vous touchiez avant l’invalidité, la prestation d’invalidité mensuelle sera réduite du montant de l’excédent.


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6.11. Périodes successives d’invalidité

Au cours du délai de carence, les périodes successives d’invalidité résultant d’une même cause et séparées par 14 jours ou moins sont considérées comme une seule période.

Après le délai de carence, si vous avez effectivement repris le travail selon, au minimum, votre horaire de travail d’avant l’invalidité, et redevenez invalide avant qu’une période de 6 mois consécutifs se soit écoulée depuis la cessation des prestations et si l’invalidité est attribuable à la même cause que celle de l’invalidité antérieure ou à des causes connexes, l’invalidité est réputée être la prolongation de l’invalidité antérieure. Cela s’applique également lorsqu’aucune prestation n’a été versée pour l’invalidité antérieure en raison de l’application de la clause de conditions préexistantes.

Cette clause ne sera pas appliquée et les prestations ne seront pas payables en vertu de la présente garantie si :

1. Les prestations sont payables en vertu d’un contrat de remplacement suivant la résiliation du présent contrat ou de la présente garantie.

2. Votre couverture a été résiliée, vous travaillez pour un autre employeur et les prestations sont payables en vertu du régime de remplacement de salaire ou du contrat d’assurance collective de l’employeur.

Cependant, si vous avez effectivement repris le travail et redevenez invalide par suite d’une maladie ou d’une blessure accidentelle n’ayant aucun rapport avec la cause de l’invalidité antérieure, l’invalidité est réputée être une nouvelle invalidité, et un nouveau délai de carence s’applique.


Vous êtes exonéré du paiement de la prime relative à la présente garantie à compter de la date à laquelle vous avez droit aux prestations d’invalidité mensuelles.

6.13. Congé de maternité, d’adoption, de paternité, parental et pour raisons familiales

Aucune prestation d’invalidité mensuelle ne sera payable pour toute maladie ou blessure accidentelle :

1. Au cours d’un congé de maternité, d’adoption, de paternité, parental ou pour raisons familiales conformément à une loi provinciale ou fédérale ou au cours de tout congé de maternité, d’adoption, de paternité, parental ou pour raisons familiales pris en accord avec votre employeur.

2. Au cours de toute période pendant laquelle vous touchez des prestations de congé de maternité, de congé parental ou de compassion en vertu d’un programme d’assurance financière de l’assurance-emploi ou d’un programme provincial prévoyant des prestations semblables.


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3. Au cours de toute prolongation d’un congé de maternité, d’adoption, de paternité, parental ou pour raisons familiales au-delà des périodes indiquées ci-dessus, si vous aviez droit à ce congé et en aviez fait la demande.

Le congé de maternité est présumé débuter à la première des dates suivantes : la date que vous avez choisie ou la date de l’accouchement. De plus, la date prévue du congé peut être celle exigée par votre employeur, lorsqu’une loi provinciale ou fédérale le permet.

6.14. Conditions préexistantes

Aucune prestation d’invalidité mensuelle ne sera payable si vous devenez assuré à ou après la prise d’effet du présent contrat relativement à une invalidité survenant au cours de la période, indiquée au sommaire des garanties, suivant la prise d’effet de votre assurance, et qui est attribuable en tout ou en partie à une maladie ou une blessure ou qui résulte d’une maladie ou d’une blessure pour laquelle vous avez :

1. Consulté un médecin, un spécialiste ou un professionnel de la santé au cours de la période, indiquée au sommaire des garanties, précédant la prise d’effet de votre assurance.

2. Reçu, ou avez reçu le conseil de recevoir, par un médecin ou un spécialiste des soins ou des services médicaux au cours de la période, indiquée au sommaire des garanties, précédant la prise d’effet de votre assurance.

3. Pris des médicaments au cours de la période, indiquée au sommaire des garanties, précédant la prise d’effet de votre assurance.

Lorsque le présent contrat est établi en remplacement d’un autre, la présente disposition ne s’applique pas si vous étiez assuré sous le contrat précédent à la date de résiliation de celui-ci. Toutefois, les demandes d’indemnisation des participants assurés en vertu du contrat précédent et qui sont atteints d’invalidité avant la date limite prévue à la clause relative aux conditions préexistantes du contrat précédent seront évaluées sous réserve de ladite clause, de la même manière que si le contrat n’avait pas été remplacé.

6.15. Exclusions

Aucune prestation d’invalidité mensuelle ne sera payable pour toute invalidité résultant en tout ou en partie, ou est une conséquence directe ou indirecte, de l’une ou l’autre des causes suivantes :

6.15.1. Agitation civile et autre

Une agitation civile, une insurrection ou une guerre, que la guerre soit déclarée ou non, ou de votre participation à une émeute.

6.15.2. Blessure volontaire

Blessure que vous vous infligez volontairement, que vous soyez sain d’esprit ou non.


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6.15.3. Fraude et infraction

De commettre ou de tenter de commettre, ou au fait d’être l’instigateur d’une fraude ou d’une infraction, qu’elle soit punissable par voie de mise en accusation ou sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire.


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7. Garantie d'assurance maladie


Si par suite d’une blessure accidentelle, d’une maladie ou d’une grossesse, vous ou l'une des personnes à votre charge assurée engagez des frais pour des services, soins, traitements et fournitures médicalement nécessaires, l’assureur rembourse ces frais sous réserve des conditions ci-après énoncées.

7.2. Remboursement

L’assureur rembourse ces frais sous réserve de la franchise, du montant maximal et du pourcentage de remboursement indiqués au sommaire des garanties.

7.2.1. Franchise

La franchise est la partie des frais admissibles qui doit être payée par la personne assurée avant que la garantie de l'assureur ne prenne effet. Le montant maximal de la franchise exigible au cours d'une année civile est indiqué au sommaire des garanties.

7.2.2. Report des frais

Si la franchise a été acquittée en tout ou en partie par le paiement des frais engagés au cours des 3 derniers mois d'une année civile, la franchise applicable à l'année suivante sera réduite du montant des frais ainsi appliqués à la franchise.

7.2.3. Montant maximal

1. Montant maximal admissible par personne assurée

Le montant maximal des frais admissibles engagés par la personne assurée avant l’application du pourcentage de remboursement.

2. Montant maximal remboursable par personne assurée

Le montant maximal que rembourse l’assureur après avoir appliqué le pourcentage de remboursement aux frais admissibles engagés par la personne assurée.

Les maximums indiqués au sommaire des garanties sont des maximums admissibles, à moins d'indication contraire.


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7.2.4. Coordination des prestations et restrictions — Participant

Lorsque vous êtes assuré sous d'autres régimes d'assurance collective ou sous des régimes de l'État, ou si l'assurance est obligatoire en vertu de la loi, la somme de toutes les prestations payables ne peut excéder 100 % des frais engagés. En d'autres termes, la partie des frais admissibles payable sous un autre régime n'est pas payable en vertu de la présente garantie.

7.2.5. Coordination des prestations et restrictions — Personnes à charge

Le remboursement des prestations, pour des frais admissibles engagés par une personne à charge assurée qui est également assurée sous un autre régime d'assurances collectives sera déterminé de la façon suivante :

1. Conjoint

Lorsque votre conjoint est assuré comme participant sous un autre régime, la partie des frais admissibles à un remboursement sous cet autre régime ne sera pas payable en vertu de la présente garantie. Votre conjoint doit, en premier, soumettre sa demande de remboursement auprès de son assureur.

Par la suite, vous pouvez soumettre auprès de la Standard Life une demande de remboursement pour la partie des frais non remboursés par l'assureur de votre conjoint, mais admissibles en vertu de la présente garantie.

Vous devez joindre à votre demande les copies du relevé de remboursement de l'assureur de votre conjoint et des reçus.

2. Enfant

Lorsque votre enfant à charge assuré en vertu du présent régime est assuré comme personne à charge sous le régime de votre conjoint, les prestations seront d'abord payables en vertu de la présente garantie, à condition que votre date de naissance survienne, au cours de l'année civile, avant la date de naissance de votre conjoint.

Par exemple, lorsque votre date de naissance précède celle de votre conjoint, vous devez, en premier, soumettre la demande de remboursement auprès de la Standard Life.

Par la suite, votre conjoint peut soumettre auprès de son assureur une demande de remboursement pour la partie des frais non remboursés en vertu de la présente garantie mais admissibles en vertu de son régime. La demande doit être accompagnée des copies du relevé de remboursement de la Standard Life et des reçus.

Si les conjoints ont la même date de naissance, les demandes doivent être soumises selon l'ordre alphabétique des prénoms.


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7.3. Frais admissibles engagés au Canada

Les frais pour les services, soins, traitements et fournitures ci-après sont admissibles sous réserve qu’ils soient nécessaires médicalement, qu’ils aient été engagés au Canada et qu’ils ne soient pas payables ou remboursables en vertu d’un régime provincial de soins médicaux et hospitaliers, même si la personne assurée n’est pas admissible ou assurée en vertu du régime provincial. Le montant maximal que rembourse l'assureur est indiqué au sommaire des garanties.

7.3.1. Hospitalisation

La partie des frais d'hospitalisation qui excède le montant remboursé par les régimes gouvernementaux est remboursée par l'assureur selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

7.3.2. Maison de réadaptation, maison de convalescence ou maison de soins

pour maladies chroniques

Séjour dans une maison de réadaptation, une maison de convalescence ou une maison de soins pour maladies chroniques dûment autorisée par un organisme gouvernemental approprié, si la personne assurée est sous les soins d'un médecin ou d'un infirmier autorisé, à condition que ce séjour commence moins de 14 jours après une hospitalisation et qu'il soit préalablement prescrit par un médecin, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

7.3.3. Services infirmiers rendus au domicile

Services rendus au domicile de la personne assurée par un des professionnels indiqués au sommaire des garanties pour des soins médicaux qui relèvent strictement de sa compétence professionnelle, pourvu que ce professionnel n'ait aucun lien de parenté avec la personne assurée et ne demeure habituellement pas avec elle, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties. Les services doivent être préalablement prescrits par un médecin.

7.3.4. Services professionnels

1. Services donnés par les professionnels de la santé indiqués au sommaire des garanties et selon les conditions indiquées ci-dessous.

a) Le professionnel doit être dûment autorisé, par l’organisme provincial ou fédéral responsable, à pratiquer sa profession dans les limites définies par les règles de cette profession.

b) Les services doivent être préalablement prescrits par un médecin, à moins d’indication contraire indiquée au sommaire des garanties.

c) Les maximums s'appliquent pour chaque type de praticien de la santé, à moins d’indication contraire au sommaire des garanties.

d) Les examens radiographiques effectués par un professionnel de la santé sont admissibles, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.


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e) Les frais admissibles sont limités à une visite professionnelle par jour pour chaque type de praticien de la santé.

7.3.5. Analyses de laboratoire et radiographies

Lorsque prescrites par un médecin, les analyses de laboratoire et radiographies pour fins de diagnostic, obtenues auprès d’un établissement ou d’un laboratoire spécialisé, dûment autorisé en vertu de la réglementation provinciale, le cas échéant, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

7.3.6. Fournitures médicales

Les fournitures ci-après énoncées, à la condition qu’elles soient préa-lablement prescrites par un médecin :

1. Location ou achat initial, approuvé préalablement par l'assureur, d'une chaise roulante non-motorisée, de béquilles, d'un lit d'hôpital manuel, d'appareils d'assistance respiratoire et de tout autre appareil thérapeutique durable, à l'exception des piles et des réparations, requis de façon temporaire pour fins thérapeutiques.

2. Achat de pansements, plâtres, oxygène et location d'appareils en vue de son administration, obtenus auprès d'un établissement ou d'un laboratoire spécialisé, dûment autorisé en vertu de la réglementation provinciale, le cas échéant.

3. Achat de prothèses et d'orthèses, telles que membre ou oeil artificiel, supports, corsets, bandages herniaires et autres appareils orthopédiques obtenus auprès d'un établissement ou d'un laboratoire spécialisé, dûment autorisé en vertu de la réglementation provinciale, le cas échéant.

Les prothèses auditives, buccales, capillaires, dentaires ou mammaires, les chaussures orthopédiques, les orthèses podiatriques, les supports podiatriques, les supports plantaires et les éléments correctifs ajoutés aux chaussures ordinaires ne sont pas couverts en vertu de cet article.

4. Achat de chaussures orthopédiques qui sont spécialement fabriquées pour la personne assurée, éléments correctifs ajoutés aux chaussures ordinaires et orthèses podiatriques, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties. Ceux-ci doivent être obtenus auprès d'un établissement ou d'un laboratoire spécialisé, dûment autorisé à fournir, à fabriquer et/ou à mettre en place des appareils orthopédiques et des orthèses podiatriques en vertu de la réglementation provinciale, le cas échéant. Ces appareils doivent être fabriqués, fournis ou mis en place conjointement avec des professionnels qui s’occupent exclusivement des troubles du pied ou de la cheville. Ces frais sont remboursés aux mêmes conditions si la prescription est donnée par un podiatre ou un chiropodiste.


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5. Achat d'une prothèse auditive ou d'accessoires connexes, à l'exception des piles, et les services professionnels d'un audioprothésiste, par suite de l'achat de cette prothèse, lorsque prescrits par un audiologiste, un orthophoniste ou un médecin selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

6. Achat de bas de soutien élastiques conçus spécialement pour le traitement de varices, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties. Ceux-ci doivent être obtenus auprès d'un établissement ou d'un laboratoire spécialisé, dûment autorisé en vertu de la réglementation provinciale, le cas échéant. Sont considérés comme bas élastiques, les bas de soutien élastiques à compression et les bas de soutien médicaux à compression.

7. Achat de prothèses mammaires et soutiens-gorge rendus nécessaires à la suite d'une mastectomie, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

8. Achat d'une prothèse capillaire rendue nécessaire à la suite d'un traitement de chimiothérapie, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

9. Achat de stérilets, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

10. Achat d'un appareil requis pour mesurer le taux de glucose sanguin, lorsque l'insuline est nécessaire pour le contrôle du diabète.

11. Achat de fournitures requises par suite d'une colostomie ou iléostomie.

7.3.7. Service ambulancier

Service ambulancier professionnel pour le transport jusqu'à l'hôpital le plus proche équipé pour fournir les traitements nécessaires ou pour le transport depuis l'hôpital, lorsque l'état de la personne assurée empêche l'utilisation d'un autre moyen de transport.

7.3.8. Soins dentaires suite à un accident

Les soins dentaires donnés par un dentiste ou un dentiste spécialiste et rendus nécessaires par suite d'une blessure accidentelle aux dents naturelles, selon le tarif normal suggéré pour un généraliste.

Seuls les soins reçus au cours des 12 mois qui suivent l'accident sont admissibles. Les autres frais dentaires sont exclus.

7.3.9. Examen des yeux

Services d'un optométriste ou d'un ophtalmologiste, pour l'examen des yeux, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.


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7.3.10. Lunettes, lentilles cornéennes ou chirurgie oculaire réfractive

Achat de lunettes ou lentilles cornéennes, lorsque prescrites par un ophtalmologiste ou un optométriste, ou la chirurgie oculaire réfractive pratiquée par un ophtalmologiste, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

7.4. Frais admissibles engagés hors du Canada en cas d'urgence

Les frais doivent être engagés en cas d'urgence en raison d'une maladie subite et inattendue qui a débuté ou d'un accident qui est survenu au cours d'un séjour à l'étranger dont la durée prévue n'excède pas la période prévue au sommaire des garanties. Si la personne assurée revient au Canada pour une période de moins de 45 jours consécutifs avant de quitter le Canada pour un autre séjour à l’étranger, ce séjour est considéré comme la continuation du séjour antérieur.

7.4.1. Hospitalisation

La partie des frais de chambre et de pension à l'hôpital ainsi que les fournitures et les services auxiliaires qui excède le montant remboursé par les régimes gouvernementaux sont remboursés par l'assureur selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

7.4.2. Soins médicaux et chirurgicaux

Les frais en excédent du montant payable en vertu du régime gouvernemental d'assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée sont remboursés par l'assureur, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

7.4.3. Autres soins et services

Les frais pour les soins et services suivants qui sont admissibles au Canada en vertu de la présente garantie sont admissibles comme s'ils avaient été engagés au Canada, incluant le calcul du montant remboursable.

1. Médicaments.

2. Services professionnels.

3. Fournitures médicales.

4. Services ambulanciers.

5. Soins dentaires suite à un accident.

6. Soins oculaires.

7.5. Frais admissibles engagés hors de la province, mais au Canada, en cas d'urgence

Les frais doivent être engagés en cas d'urgence en raison d'une maladie subite et inattendue qui a débuté, ou d'un accident qui est survenu au cours d'un séjour dans une autre province ou un autre territoire du Canada.


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7.5.1. Soins médicaux et chirurgicaux

Les frais pour les soins médicaux et chirurgicaux en excédent du montant payable en vertu du régime gouvernemental d'assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée sont remboursés par l'assureur, selon les conditions indiquées au sommaire des garanties.

Cependant, l'assureur ne rembourse pas les honoraires supplémentaires au tarif établi en vertu du régime d'assurance maladie de la province où les services ont été rendus.

7.6. Prolongation d'assurance sans paiement de prime à votre décès

À votre décès, la présente garantie est prolongée sans paiement de prime jusqu'à la première des dates suivantes :

1. Vingt-quatre mois après votre décès.

2. La date à laquelle cette garantie aurait pris fin si vous aviez été vivant.


7.7. Exclusions

La présente garantie ne couvre pas les éléments suivants :

1. Tous les frais payables ou remboursables en vertu d'un régime d'assurance gouvernemental ou privé ou qui habituellement l'auraient été.

2. Toute blessure que la personne assurée s'inflige volontairement, qu'elle soit saine d'esprit ou non.

3. Toute blessure ou maladie qui résulte d'une agitation civile, d'une insurrection ou d'une guerre, que la guerre soit déclarée ou non, ou de la participation à une émeute.

4. Tout traitement ou appareil, directement ou indirectement relié à la restauration complète de la bouche, dans le but de corriger la dimension verticale ou toute dysfonction du joint temporo-mandibulaire.

5. Tout traitement, intervention chirurgicale, soins, service, examen ou appareil qui : n'est pas médicalement nécessaire ; est donné ou requis dans un but esthétique ; est donné ou requis dans un but autre que curatif ; est donné ou requis en rapport avec une intervention chirurgicale ou un traitement de nature expérimentale ; excède ce qui est normalement donné ou requis en conformité avec les usages courants de la thérapeutique.

6. La partie des frais en excédent des frais raisonnables et courants engagés dans la région où les soins sont donnés pour une maladie de même nature et de gravité équivalente.

7. Les soins ou services donnés gratuitement ou qui le seraient à défaut d'assurance ou ceux qui ne sont pas à la charge de la personne assurée.


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8. Tout voyage de santé ou cure de repos.

9. Les examens des yeux, à moins d’indication contraire au sommaire des garanties.

10. La prescription, l'achat initial, l'ajustement ou le remplacement de lunettes ou de lentilles cornéennes, à moins d’indication contraire au sommaire des garanties.

11. Les médicaments, à moins d’indication contraire au sommaire des garanties.


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8. Garantie de médicaments sur ordonnance

régime 84 avec substitution générique obligatoire


Si vous et les personnes à votre charge êtes assurés en vertu de la garantie d'assurance maladie du présent contrat, vous et les personnes à votre charge êtes assurés pour des médicaments obtenus sur ordonnance médicale nécessaires par suite d'une blessure accidentelle, d'une maladie ou d'une grossesse, pourvu que la présente garantie et le présent contrat soient en vigueur, et sous réserve des conditions ci-après énoncées.

8.2. Définitions particulières

8.2.1. Dentiste

Une personne dûment autorisée par l’organisme provincial responsable à pratiquer la médecine dentaire.

8.2.2. Pharmacie participante

Une pharmacie ayant une obligation contractuelle TELUS | SANTÉ et participant au programme de paiement direct des médicaments sur ordonnance médicale.

8.2.3. Pharmacien

Une personne dûment autorisée, par l’organisme provincial ou fédéral responsable, à pratiquer sa profession dans les limites définies par les règles de cette profession.

8.2.4. Médicaments sur ordonnance

Médicaments obtenus sur ordonnance médicale. Coût des ingrédients et honoraires professionnels.

8.2.5. Unité de prescription

Le numéro de l’ordonnance signifie l’unité de prescription.

8.2.6. TELUS | SANTÉ

Gestionnaire des services du réseau électronique de la carte TELUS ¦ Assure.

8.2.7. Processus d’autorisation préalable

L’autorisation préalable est un processus utilisé de concert avec un régime d’assurance médicaments selon lequel la couverture de certains médicaments doit être approuvée au préalable par l’assureur.


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8.2.8. Délai de grâce

Un délai de grâce est une période de temps additionnelle allouée pour répondre à des exigences spécifiques dans le cadre de la présente police.

Pour le processus d’autorisation préalable, un délai de grâce est alloué aux participants afin de rassembler leurs preuves médicales et de les soumettre à l’assureur dans le but de justifier leur admissibilité au médicament prescrit. Le délai de grâce sera accordé aux participants qui prennent déjà un médicament sur ordonnance qui n’était pas indiqué dans la liste d’autorisation préalable de la Standard Life ou de l’assureur précédent au moment de la prescription, mais qui est désormais inscrit dans la liste de la Standard Life. Le délai de grâce s’appliquera aux participants actuels à la date de mise à jour de la liste d’autorisation préalable.

8.2.9. Clause de droits acquis

Une clause de droits acquis réfère à une situation à laquelle une ancienne règle continue de s’appliquer dans certaines situations actuelles, alors qu’une nouvelle règle s’appliquera à toute situation ultérieure.

Dans le cadre du processus d’autorisation préalable, Clause de droits acquis fait référence à une dispense accordée selon des circonstances qui existaient préalablement, notamment lorsqu’un participant prend un médicament sur ordonnance qui est indiqué dans la liste d’autorisation préalable de la Standard Life, alors que ce médicament était également indiqué dans la liste d’autorisation préalable de l’assureur précédent, qui en avait autorisé le remboursement. Cette dispense permettra au participant de continuer de prendre le médicament pour la durée de la période établie par Standard Life. Cette dispense s’applique uniquement aux participants transférés d’un assureur précédent.

8.2.10. Programme de pharmacothérapie spécialisée

Un programme de pharmacothérapie spécialisée est un programme public d’assurance médicaments qui couvre intégralement ou partiellement le coût de certains médicaments prescrits à des patients non hospitalisés pour traiter un certain nombre de maladies graves.

Chaque programme de pharmacothérapie spécialisée a ses propres dispositions en matière de couverture et d’admissibilité.

8.2.11. Médicament de spécialité

Médicaments admissibles au titre d’un programme de pharmacothérapie spécialisée et dont l’assureur a déterminé qu’ils sont assujettis aux dispositions de la clause Coordination des prestations avec les programmes de pharmacothérapie spécialisée et restrictions.


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8.2.12. Frais d’exécution d’ordonnance raisonnables et courants

Frais habituels exigés par le pharmacien pour l’exécution d’une ordonnance et les services connexes, jusqu’à concurrence des frais courants en vigueur dans la région où des services comparables sont fournis pour le même médicament.

Ces frais courants sont établis par l’assureur et peuvent être modifiés sans préavis.

8.3. Calcul du montant remboursable

8.3.1. Modalités de règlement

Coût des ingrédients plus honoraires professionnels. Certains médicaments sont admissibles à la couverture seulement jusqu’à concurrence du coût du médicament générique le moins cher. Le pharmacien peut aider à déterminer lorsque des produits génériques sont disponibles. Toute ordonnance sur laquelle le prescripteur demande par écrit de ne pas fournir de produits de substitution doit être exécutée par le pharmacien telle que rédigée. Toutefois, le remboursement sera calculé en utilisant le coût du médicament générique le moins coûteux.

8.3.2. Exclusion et restriction aux termes du processus d’autorisation

préalable

L’assureur établit une liste des médicaments pour lesquels le participant devra obtenir une autorisation avant qu’ils puissent être couverts par la police. Cette liste et le protocole d’autorisation préalable peuvent être modifiés de temps à autre par l’assureur pour tenir compte, notamment, des changements survenant dans les pratiques d’ordonnance à mesure que de nouveaux médicaments et renseignements deviennent disponibles.

Les demandes de règlement pour ces médicaments sont admissibles au titre de la présente garantie seulement si les médicaments sont requis à des fins médicales et si les autres critères cliniques établis par l’assureur sont respectés. Le participant doit faire remplir le formulaire d’autorisation préalable, à ses frais, par un médecin.

Un médicament devant faire l’objet d’une autorisation préalable sera remboursé au titre de la présente garantie seulement si:

1. il a été préautorisé par l’assureur et les frais relatifs au médicament sont engagés au cours de la période de traitement indiquée sur le formulaire d’autorisation préalable, à moins que l’assureur n’accorde l’autorisation pour une période de traitement différente, auquel cas, les frais devront être engagés pendant la période de traitement déterminée par l’assureur; ou


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2. pendant un délai de grâce de 90 jours à compter de la date de la demande de règlement, pendant lequel le participant doit avoir fait remplir le formulaire d’autorisation préalable par son médecin et l’avoir fait parvenir à l’assureur aux fins d’évaluation; ou

3. l’assureur a accordé un droit acquis, mais uniquement pour une période maximale d’un an, après laquelle le participant devra soumettre une preuve médicale à l’assureur afin de continuer à recevoir un remboursement pour ce médicament.

8.3.3. Coordination des prestations et restrictions — Participant

Lorsque vous êtes assuré sous d'autres régimes d'assurance collective ou sous des régimes de l'État, ou si l'assurance est obligatoire en vertu de la loi, la somme de toutes les prestations payables ne peut excéder 100 % des frais engagés. En d'autres termes, la partie des frais admissibles payable sous un autre régime n'est pas payable en vertu de la présente garantie.



1. Conjoint




2. Enfant




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8.3.5. Coordination des prestations avec les programmes de

pharmacothérapie spécialisée et restrictions

La première fois qu’une demande de remboursement pour un médicament de spécialité est présentée, l’information requise pour transmettre une demande de participation à un programme de pharmacothérapie spécialisée est transmise. Les demandes de règlement pour des médicaments de spécialité doivent d’abord être présentées au titre du programme de pharmacothérapie spécialisée. La demande de participation à ce programme doit être transmise dans les délais déterminés par l’assureur, tels que communiqués au participant (appelée « période d’inscription » dans la présente clause). Si le programme de pharmacothérapie spécialisée ne rembourse pas la totalité du coût du médicament de spécialité, une demande de règlement pour l’excédent peut être présentée en vertu de la présente garantie.

Les frais engagés pour des médicaments de spécialité seront remboursés en vertu de cette garantie seulement si les conditions suivantes sont remplies :

1. Il s’agit de frais admissibles;

2. Le médicament de spécialité :

a) N’est pas admissible en vertu d’un programme de pharmacothérapie spécialisée et la lettre confirmant que la demande de participation à ce programme a été refusée est transmise à l’assureur; ou

b) Est admissible en vertu d’un programme de pharmacothérapie spécialisée et le montant réclamé correspond à l’écart entre les frais engagés pour le médicament de spécialité et le montant remboursé par le programme de pharmacothérapie spécialisée, et les frais ont été engagés à la date du premier remboursement effectué en vertu du programme de pharmacothérapie spécialisée ou à une date ultérieure;

3. Les frais remplissent toutes les autres conditions requises en vertu de cette garantie.

Un médicament de spécialité qui constitue un frais admissible en vertu de cette garantie sera remboursé même si le participant n’a pas encore présenté une demande de participation au programme de pharmacothérapie spécialisée, si les conditions suivantes sont remplies :


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1. Il s’agit de la première demande de règlement présentée à l’assureur pour ce médicament de spécialité, ou, pour les demandes de règlement ultérieures, les frais pour le médicament de spécialité ont été engagés après la date à laquelle les frais ont été engagés pour la première fois pour ce médicament de spécialité, et pendant la période d’inscription.

2. Le médicament de spécialité n’est pas assujetti au processus d’autorisation préalable ou, s’il l’est, les conditions établies à la clause Exclusion et restriction aux termes du processus d’autorisation préalable sont remplies.

8.3.6. Franchise

La franchise est la partie des frais admissibles qui doit être payée par la personne assurée. Le montant de la franchise exigible est indiqué au sommaire des garanties.

8.3.7. Remboursement

TELUS | SANTÉ rembourse un pourcentage des frais admissibles après avoir déduit la franchise applicable. Les pourcentages applicables aux médicaments d’origine et aux médicaments génériques sont indiqués au sommaire des garanties. Si le médicament d’origine est acheté au lieu de l’alternatif générique le moins dispendieux, le pourcentage de remboursement applicable au médicament d’origine sera appliqué au coût de l’alternatif générique le moins dispendieux et ce, même lorsque l’auteur de l’ordonnance a indiqué «ne pas substituer» ou toutes autres indications similaires.

8.4. Frais admissibles

Les frais pour l’achat de médicaments sur ordonnance sont admissibles, à condition d’avoir été engagés au Canada ou engagés en cas d’urgence au cours d’un séjour à l’étranger dont la durée prévue n’excède pas la période indiquée à la section «Garantie d'assurance maladie» du sommaire des garanties. Si la personne assurée revient au Canada pour une période de moins de 45 jours consécutifs avant de quitter le Canada pour un autre séjour à l'étranger, ce séjour est considéré comme la continuation du séjour antérieur.

Certains médicaments admissibles sont sujets à un montant maximum de remboursement. Lorsqu’un tel maximum est applicable, il est indiqué au sommaire des garanties.

8.5. Médicaments admissibles

8.5.1. Médicaments prescrits portant un DIN

Les médicaments prescrits portant un DIN (numéro d’identification de la drogue) et figurant aux tableaux des médicaments fédéral et provinciaux avec la mention «Ordonnance requise».


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8.5.2. Médicaments injectables

Certains médicaments injectables, vitamines injectables, insulines et extraits allergènes non spécifiques au patient et possédant un DIN.

8.5.3. Préparations magistrales extemporanées

Les préparations magistrales extemporanées dont l’un des ingrédients actifs est couvert par le régime.

8.5.4. Matériel de contrôle du diabète

Les seringues et aiguilles —à usage unique— pour l'administration ainsi que les produits tel que les lancettes et les agents diagnostiques spécifiques au diabète, requis pour l'administration d'insuline et le suivi du diabète.

8.5.5. Liste de médicaments de la Régie de l'assurance maladie du Québec

Les médicaments qui sont inscrits à la Liste de médicaments publiée par la Régie de l'assurance maladie du Québec au 1er janvier et au 1er juillet de chaque année, y compris les médicaments d'exception —lorsque le médicament est utilisé à des fins thérapeutiques indiquées à cette liste— sont admissibles en vertu de la présente garantie. Cette condition s'applique pour une personne assurée résidente du Québec.

8.5.6. Médicaments en vente libre

Certains produits sélectionnés parmi les classes suivantes de médicaments disponibles en vente libre sont admissibles sur présentation d'une ordonnance.

1. Agents fibrinolytiques enzymatiques topiques.

2. Suppléments thyroïdiens.

3. Antipaludiques.

4. Fibrinolytiques.

5. Fluorures à ingrédient actif unique.

6. Nitroglycérine.

7. Suppléments de sels ferreux à ingrédient unique.

8. Suppléments potassiques.

8.5.7. Quantité maximale

La quantité délivrée ne devra pas dépasser le moindre de la quantité prescrite ou un approvisionnement de 34 jours. Cependant, les médicaments d’entretien ci-après énoncés peuvent être délivrés, jusqu’à concurrence d’un approvisionnement de 100 jours.

1. Médicaments cardiaques.

2. Suppléments thyroïdiens.


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3. Antiasthmatiques.

4. Antibiotiques pour l’acné.

5. Anticoagulants.

6. Anticonvulsivants.

7. Antidépresseurs.

8. Antiparkinsoniens.

9. Contraceptifs oraux et transdermiques.

10. Antidiabétiques.

11. Thérapie de remplacement hormonale.

12. Suppléments potassiques.

8.6. Exclusions

8.6.1. Traitement pour l’infertilité

Médicaments et préparations magistrales considérés comme étant des traitements pour l’infertilité, à moins d’indication contraire au sommaire des garanties.

8.6.2. Produits cosmétiques

Produits réputés cosmétiques, même si une ordonnance est requise par la loi, comme le minoxidil topique ou les écrans solaires, qu'ils soient prescrits pour des raisons médicales ou non.

8.6.3. Appareils et fournitures

Pulvérisateurs, dispositifs, prothèses, fournitures pour stomies, trousses de premiers secours ou équipements, appareils électroniques diagnostics ou pour tests (GlucometerMD), dispositifs à usages multiples d'administration de l'insuline (Novolin PenMD pompes à insuline), auto-piqueurs, lancettes avec ressort, alcools désinfectants, tampons alcoolisés, désinfectants, ouates, pansements, dispositifs d'administration par inhalation (RotohalerMD, DiskhalerMD, AerochamberMD) ou les fournitures ou accessoires des articles mentionnés y relatifs.

8.6.4. Suppléments alimentaires

Les vitamines à prise orale, les complexes minéraux, les suppléments diététiques, les préparations de lait maternisé, suppléments pour nutrition parentérale malgré une recommandation médicale, sauf pour les suppléments nécessitant une ordonnance en vertu d’une loi fédérale ou provinciale.


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8.6.5. Dispositifs utilisés à des fins contraceptives

Diaphragmes, condoms, gelées, mousses, éponges, suppositoires contraceptifs, dispositifs intra-utérins tel que le Gyne-T, les implants contraceptifs ou les appareils habituellement utilisés pour fins de contraception, malgré ou non le fait qu'ils aient été prescrits pour une raison médicale.

8.6.6. Préparations homéopathiques et produits naturels

Préparations homéopathiques et les produits naturels même lorsque combinés avec un produit sous ordonnance ou un produit admissible

8.6.7. Médicaments délivrés autre que par un pharmacien

Médicaments délivrés par un médecin, une clinique, un dentiste ou toute pharmacie d’hôpital non accréditée ou pour fin de traitement à titre de patient hospitalisé ou de patient externe —malade sur pied—, y compris les médicaments considérés expérimentaux et les médicaments pour traitement d’urgence, à moins d’approbation préalable de la part de TELUS | SANTÉ.

8.6.8. Vaccins

Tous les vaccins et toxines administrés pour une immunisation préventive.

8.6.9. Extraits allergéniques

Tous les extraits allergènes personnalisés, préparés en laboratoire, et ne possédant pas de DIN.

8.6.10. Régimes provinciaux d'assurance médicaments et programmes

fédéraux

Tous les médicaments qui peuvent être délivrés à la personne assurée en vertu d'un régime provincial d'assurance médicaments ou d'un programme fédéral.

8.6.11. Médicaments pour le traitement de la dysfonction érectile

Médicaments de prise orale destinés au traitement de la dysfonction érectile à moins d’indication contraire au sommaire des garanties.

8.6.12. Médicaments ne portant pas de DIN valide

Médicaments ne portant pas de DIN valide assigné par Santé Canada.

8.6.13. Frais de consultation et frais professionnels

Les frais de consultation et/ou les frais professionnels pour services rendus par un médecin, un pharmacien, autres que les honoraires de délivrance de médicaments ou par une infirmière.

8.6.14. Médicaments injectables administrés en milieu hospitalier

Médicaments injectables habituellement administrés en milieu hospitalier.


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8.6.15. Médicaments figurant sur la liste du processus d’autorisation préalable

Tout médicament figurant sur la liste du processus d’autorisation préalable qui ne satisfait pas aux exigences décrites à la clause Exclusion et restriction aux termes du processus d’autorisation préalable.

8.6.16. Médicaments de spécialité

Tout médicament de spécialité, jusqu’à concurrence du montant admissible ou qui aurait été admissible si une demande de participation avait été correctement transmise à un programme de pharmacothérapie spécialisée, à l’exception de la partie des coûts jugée admissible en vertu de la clause Coordination des prestations avec les programmes de pharmacothérapie spécialisée et restrictions.

8.6.17. Frais d’exécution d’ordonnance

Frais d’exécution d’ordonnance qui dépassent les frais d’exécution d’ordonnance raisonnables et courants, dans toutes les provinces où ils s’appliquent.

Nonobstant ce qui précède, pour les médicaments inclus dans la liste du Régime général d'assurance-médicaments du Québec, seules les exclusions prévues par la Loi sur l'assurance-médicaments ou l'un de ses règlements s'appliquent.

8.7. Prolongation d'assurance sans paiement des primes à votre décès

À votre décès, la présente garantie est prolongée sans paiement des primes jusqu'à la première des dates suivantes :




8.8. Demande de règlement — Carte médicaments «Paiement direct»

Pour les demandes de règlements de médicaments prescrits et admissibles, vous pouvez utiliser votre carte TELUS ¦ Assure à chaque fois que vous faites préparer une ordonnance dans une pharmacie qui reconnaît la carte TELUS ¦ Assure.

La carte TELUS ¦ Assure permet de donner suite à votre demande de règlement dès l'achat du médicament sur ordonnance à la pharmacie. Lorsque vous ou l'une de vos personnes à charge assurée engagez des frais admissibles à une pharmacie participante, le pharmacien transmettra la réclamation électroniquement à TELUS | SANTÉ pour fins d’adjudication. Le pharmacien pourra immédiatement informer la personne assurée du montant de remboursement et du montant qu’elle doit verser, s’il y a lieu.


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Toutefois, lorsque vous ou l'une de vos personnes à charge assurée engagez des frais admissibles à une pharmacie non participante ou à une pharmacie située à l'extérieur du Canada, vous devez remplir le formulaire fourni à cet effet, annexer les reçus originaux et les faire parvenir directement à TELUS | SANTÉ dans les délais prescrits par la loi.


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9. Garantie d’assistance voyage Plus


Par l'entremise de GESA Assistance, cette garantie vous offre , ainsi qu'à vos personnes à charge assurées, un service d'assistance voyage en cas d'urgence pendant un voyage privé ou professionnel n’excédant pas la durée indiquée au sommaire des garanties, pour tout accident ou maladie survenu hors de votre province de résidence, sous réserve des conditions ci-après énoncées.

9.2. Définitions particulières

9.2.1. Autorité médicale, médecin généraliste et spécialiste

Toute personne titulaire d'un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays ou la province où se trouve la personne assurée.

9.2.2. Accident

Tout événement soudain, imprévisible et violent, résultant directement d'une cause externe, indépendant de la volonté de la personne assurée, constituant la cause d'une atteinte corporelle qui empêche la continuation normale du voyage, pendant que cette garantie est en vigueur.

9.2.3. Centre hospitalier

Centre hospitalier désigne une institution de soins de courte durée :

1. Légalement reconnue comme telle dans le pays ou la province où est située l'institution.

2. Destinée aux soins des patients alités.

3. Pourvue d'un laboratoire et d'une salle d'opération.

4. Qui assure 24 heures par jour les services de médecins diplômés et d'infirmières autorisées.

Cependant, les maisons de réadaptation, de convalescence, de repos ou de soins pour maladies chroniques, de même que les unités réservées à cet effet dans les hôpitaux, sont exclues.

9.2.4. Maladie

Toute altération soudaine et imprévisible de la santé constatée par une autorité médicale compétente et qui empêche la continuation normale du voyage, pendant que cette garantie est en vigueur.

9.2.5. Sinistre

Tout événement, accident ou maladie, justifiant l'intervention de GESA.


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9.3. Assistance voyage

9.3.1. Services dispensés par GESA Assistance suite à une maladie ou à un

accident

1. Organiser des consultations avec des médecins généralistes ou des spécialistes afin d'obtenir les meilleurs soins médicaux disponibles dans la région, à la demande de la personne assurée.

2. Aider à l'admission dans le centre hospitalier le plus proche du lieu de la maladie ou de l'accident.

3. Organiser le retour de la personne assurée à son domicile, ou jusqu'à un centre hospitalier près de son domicile après traitement initial, dès que sa condition le permet, par tout moyen de transport adéquat dans la mesure où le transport initialement prévu par la personne assurée pour son retour dans sa province de résidence est inutilisable.

4. Prendre les arrangements nécessaires au paiement des frais médicaux et hospitaliers admissibles en vertu de la garantie d'assurance maladie faisant partie du contrat émis par la Standard Life pour l'hospitalisation et les soins médicaux et chirurgicaux hors du Canada en cas d'urgence.

Si nécessaire, GESA Assistance avancera pour vous ou vos personnes à charge assurées, après accord préalable de la Standard Life, des fonds en monnaie légale du Canada pour le paiement des frais médicaux et hospitaliers indiqués au paragraphe précédent.

5. Prendre les arrangements nécessaires au paiement des frais exceptionnels de dépannage autres que ceux indiqués à l'article précédent.

Si nécessaire, GESA Assistance avancera pour vous ou vos personnes à charge assurées, après accord préalable de la Standard Life, des fonds jusqu'à concurrence de cinq mille dollars, en monnaie légale du Canada.

Toute avance de fonds est redevable par vous à la Standard Life en un seul versement dans les 30 jours suivant la réception d'un avis à cet effet. En cas de défaut de paiement dans ledit délai, la Standard Life enverra un avis au titulaire de la police, et ce dernier devra payer ledit montant immédiatement.

6. Vérifier la couverture d'assurance à la demande des médecins et des centres hospitaliers

9.3.2. Frais pris en charge suite à une maladie ou un accident

1. Le transport ou le transfert de la personne assurée, si nécessaire, par tout moyen approprié, par terre ou air, recommandé par le médecin traitant en accord avec GESA Assistance, vers un centre hospitalier proche du lieu de l'accident ou de la maladie, plus adapté au traitement à lui faire suivre, selon la nature et/ou la gravité de l'accident ou de la maladie.


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2. Le retour de la personne assurée à son domicile, ou jusqu'à un centre hospitalier près de son domicile, lorsque recommandé par le médecin traitant et en accord avec GESA Assistance, après traitement initial et à la condition que son état de santé le nécessite et le permette.

GESA Assistance assumera les frais de retour jusqu'à concurrence du coût d'un billet de première classe sur une ligne aérienne régulière à la condition que le billet de retour de la personne assurée ne puisse être utilisé à cette fin.

De plus, GESA Assistance assumera les frais de transport par service ambulancier local jusqu'à l'aéroport et, au retour, jusqu'au domicile de la personne assurée ou jusqu'au centre hospitalier le plus proche.

9.3.3. Services dispensés et frais pris en charge par GESA Assistance suite à

une maladie, un accident, un décès ou un événement

1. Organiser et prendre en charge les frais pour le retour, dans la province de résidence de la personne assurée, des membres de la famille lorsque leur billet de retour ne peut être utilisé en raison de la maladie, de l'accident ou du décès de la personne assurée.

2. Organiser et prendre en charge les frais pour qu'une personne accompagne tout enfant à charge de moins de 16 ans voyageant avec la personne assurée, si à la suite d'un accident, d'une maladie ou du décès de la personne assurée, aucun adulte l'accompagnant ne se trouve en mesure de s'en occuper.

3. Organiser et prendre en charge les frais d'un voyage aller-retour d'un membre de la famille pour lui permettre de se rendre au chevet d'une personne assurée dont l'état de santé ne permet pas le retour et nécessite une durée d'hospitalisation excédant 7 jours.

4. Organiser et prendre en charge les frais d'hébergement et de repas d'une personne assurée dont le voyage est interrompu en raison du décès ou de l'hospitalisation d'un autre membre de sa famille voyageant avec lui et ce, jusqu'à concurrence de 150 $, en monnaie légale du Canada, par jour pendant 7 jours.

5. Organiser et prendre en charge les frais reliés à un chauffeur de remplacement pour le retour du véhicule à la résidence de la personne assurée ou au bureau de location le plus proche, si à la suite d'un accident, d'une maladie ou du décès de la personne assurée, aucun autre passager voyageant avec la personne assurée ne peut conduire ledit véhicule.

6. Organiser et prendre en charge les frais de transmission de messages urgents à la famille ou à l'employeur lorsque la personne assurée est dans l'impossibilité de le faire.

7. Fournir de l'aide juridique à la suite de poursuites judiciaires contre la personne assurée.


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Avancer, après accord préalable de la Standard Life, les fonds pour acquitter les frais de contentieux, jusqu'à concurrence de 5 000 $, en monnaie légale du Canada, pour vous ou pour vous et vos personnes à charge assurées.

Avancer, après accord préalable de la Standard Life, les fonds pour le paiement de la caution pénale, jusqu'à concurrence de 5 000 $, en monnaie légale du Canada, pour vous ou pour vous et vos personnes à charge assurées, pour couvrir des situations telles que garantir la mise en liberté provisoire et la comparution personnelle de la personne assurée en tant que conducteur d'un véhicule automobile ayant causé un accident.

Toute avance de fonds est redevable par vous à la Standard Life en un seul versement dans les 30 jours suivant la réception d'un avis à cet effet. Si le participant ne rembourse pas le montant dû dans ledit délai, la Standard Life enverra un avis au titulaire de la police, et ce dernier devra payer ledit montant immédiatement.

8. Fournir l'information à la personne assurée en cas de problème du type perte de passeport, bagages, argent, cartes de crédit, billet de transport, etc., pouvant interrompre son voyage.

9.3.4. Services dispensés et frais pris en charge suite au décès de la personne

assurée, causé par une maladie ou un accident

GESA Assistance s'occupera de toutes les formalités à accomplir sur place et prendra en charge les frais de traitement «post-mortem», de cercueil et du transfert du corps jusqu'au lieu d'inhumation dans la province de résidence de la personne assurée. Les frais d'inhumation ne sont pas à la charge de GESA Assistance ou de la Standard Life. Cependant, si la famille de la personne assurée décide que l'enterrement ou l'incinération local est une solution préférable, les frais raisonnables de l'enterrement ou de l'incinération seront alors pris en charge par GESA Assistance, sujets à ce qu'ils n'excèdent pas les autres frais qui seraient pris en charge par GESA Assistance.

9.4. Franchise

Les services dispensés et les frais pris en charge sous cette garantie sont sujets à la franchise prévue en vertu de la garantie d'assurance maladie, à moins qu'une franchise distincte soit indiquée au sommaire des garanties.

9.5. Maximum

Les services dispensés et les frais pris en charge sous cette garantie sont sujets aux maximums prévus en vertu de la garantie d'assurance maladie faisant partie du présent régime.


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9.6. Prolongation d'assurance sans paiement de prime à votre décès

À votre décès, la présente garantie est prolongée sans paiement de prime jusqu'à la première des dates suivantes :




9.7. Exclusions

L'assurance ne couvre pas les éléments suivants :


2. Toute tentative de suicide ou toute blessure que la personne assurée s'inflige volontairement, qu'elle soit saine d'esprit ou non.


4. L'intervention chirurgicale ou le traitement qui n'est pas médicalement nécessaire, qui est donné dans un but esthétique ou dans un but autre que curatif, ou qui excède les soins ordinaires normalement donnés en conformité avec les usages courants de la thérapeutique de même que les soins qui sont donnés en rapport avec une intervention chirurgicale, ou un traitement de nature expérimentale.

5. La partie des frais en excédent des frais raisonnables et courants engagés dans la région où les soins sont donnés, pour une maladie de même nature et de gravité équivalente.


7. Tout voyage de santé ou cure de repos.

9.8. Dispositions

9.8.1. Déclaration du sinistre

La personne assurée doit, aussitôt qu'elle a connaissance du sinistre, user de tous les moyens pour arrêter les progrès de ce sinistre. Dans les 5 jours suivants, la personne assurée doit faire parvenir à GESA Assistance une déclaration indiquant les circonstances de ce sinistre, ses causes connues ou présumées. De plus, à la demande de GESA Assistance la personne assurée devra fournir un certificat du médecin traitant relatant les conséquences probables de la maladie ou des blessures subies lors de l'accident.


G0 MLF17B (2014-11-14) PAGE 9:6

9.8.2. Prescription

Toute demande de règlement pour un sinistre admissible doit être faite dans les 12 mois qui suivent la date du sinistre.

9.8.3. Restitution du billet de retour

Lorsque le transport de la personne assurée est pris en charge par GESA Assistance, celle-ci est tenue de lui remettre, soit le billet de retour initialement prévu ou, soit son remboursement. À défaut de quoi en considération du présent contrat GESA Assistance subroge la Standard Life dans tous ses droits et recours, pour recouvrer cette somme auprès de la personne assurée.

9.9. Responsabilité de la société GESA

La société GESA est dégagée de toute responsabilité quant aux retards ou aux empêchements à fournir l'assistance voyage dans les cas suivants :

1. Grève.

2. Guerre civile ou étrangère.

3. Invasion.

4. Intervention de puissances ennemies.

5. Hostilités, que la guerre soit déclarée ou non.

6. Rébellion.

7. Insurrection.

8. Acte de terrorisme.

9. Opération militaire ou coup d'État.

10. Émeute ou mouvement populaire.

11. Retombées radioactives.

12. Tout autre cas de force majeure.

Les médecins, hôpitaux, cliniques, avocats et autres praticiens ou établissements autorisés à qui la société GESA adresse des personnes assurées sont, pour la plupart, des entrepreneurs indépendants et de ce fait ils agissent pour leur propre compte, plutôt qu'en qualité de salariés, d'agents ou de subordonnés de la société GESA.

En outre, la société GESA et la Standard Life déclinent toute responsabilité à l'égard d'actes professionnels ou de carences imputables à des médecins, hôpitaux, cliniques, avocats ou autres praticiens ou établissements autorisés.


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10.Garantie de soins dentaires


L'assureur s'engage à rembourser les frais pour les soins dentaires engagés par vous ou l'une de vos personnes à charge assurée, sous réserve des conditions ci-après énoncées.

10.2. Frais

10.2.1. Frais admissibles

Les frais admissibles engagés par la personne assurée pour les services, soins et traitements donnés par un généraliste, un dentiste spécialiste ou un denturologiste doivent être engagés à compter de la date de prise d’effet de l’assurance mais avant la fin de l’assurance de la personne assurée.

Les frais ne sont considérés comme étant engagés qu’à la condition que l’acte professionnel soit posé en cours d’assurance.

10.2.2. Tarif des Actes Bucco-Dentaires

Les frais engagés au Canada sont limités au tarif normal suggéré pour un généraliste de la province où ces traitements sont donnés, selon le Guide des Tarifs des Actes Bucco-Dentaires destiné au praticien généraliste, approuvé et publié par l’Association des chirurgiens dentistes de la province où les traitements sont donnés et selon l’année de référence de l’édition indiquée au sommaire des garanties.

Les frais engagés à l’étranger sont limités au tarif normal suggéré pour un généraliste de la province de résidence de la personne assurée, selon le Guide des Tarifs des Actes Bucco-Dentaires destiné au praticien généraliste, approuvé et publié par l’Association des chirurgiens dentistes et selon l’année de référence de l’édition indiquée au sommaire des garanties.

10.3. Modalités de remboursement

10.3.1. Preuves

Avant d'effectuer un remboursement, l'assureur peut exiger comme preuve à l'appui, sans aucuns frais de sa part, un diagramme complet montrant l'état de la dentition de la personne assurée avant le début des traitements pour lesquels une demande d'indemnité est faite. L'assureur peut aussi, s'il le juge nécessaire, exiger les rapports de laboratoire ou d'hôpital, radiographies, plâtres, moules ou modèles pour fins d'étude ou autres preuves semblables.

10.3.2. Option du type de traitement

S'il existe plus d'un type de traitement pour la condition dentaire de la personne assurée, l'assureur rembourse les frais les moins élevés, à condition toutefois que le traitement donné soit normal et approprié.


G0 MLF18 (2014-11-14) PAGE 10:2

10.4. Programme de traitement

S'il est prévu que le coût total du traitement dépasse le montant spécifié au sommaire des garanties, un programme de traitement doit être soumis à l'assureur qui déterminera, avant le début du traitement, le montant des frais admissibles.

Par programme de traitement, on entend une description écrite des traitements nécessaires, selon l'opinion du dentiste, ainsi que les radiographies à l'appui de cette opinion, la date probable et le coût prévu de ces traitements.

Les frais ne sont considérés comme étant engagés qu'une fois le traitement effectué, même si un programme de traitement a été soumis et approuvé par l'assureur.

10.5. Calcul du montant remboursable

10.5.1. Franchise

La franchise est la partie des frais admissibles qui doit être assumée par la personne assurée avant que la garantie de l'assureur ne prenne effet. Le montant maximal de la franchise exigible au cours d'une année civile est indiqué au sommaire des garanties.

10.5.2. Report des frais

Si la franchise a été acquittée en tout ou en partie par le paiement de dépenses faites au cours des 3 derniers mois d’une année civile, la franchise applicable à l’année suivante sera réduite du montant des dépenses ainsi appliquées à la franchise.

10.5.3. Pourcentage de remboursement

L'assureur rembourse un certain pourcentage des frais admissibles, après avoir déduit la franchise applicable. Ce pourcentage est indiqué au sommaire des garanties.

10.5.4. Montant maximal de remboursement

Le montant maximal que rembourse l'assureur après avoir appliqué la franchise et le pourcentage de remboursement est indiqué au sommaire des garanties.

Pour toute personne qui devient assurée plus de 31 jours après la date d'admissibilité, le remboursement des frais est sujet aux conditions indiquées au sommaire des garanties.

10.5.5. Coordination des prestations et restrictions

Lorsque le participant est assuré sous d'autres régimes d'assurance collective ou sous des régimes de l'État ou si l'assurance est obligatoire en vertu de la loi, la somme de toutes les prestations payables ne peut excéder 100 % des frais engagés; en d'autres termes, la partie des frais admissibles payable sous un autre régime n'est pas payable en vertu de la présente garantie.


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1. Conjoint




2. Enfant





10.6. Frais admissibles engagés pour les soins préventifs

Les frais engagés pour les soins préventifs suivants sont admissibles :

10.6.1. Examens et diagnostics

1. Examen buccal, selon la fréquence indiquée au sommaire des garanties

2. Examen de rappel, selon la fréquence indiquée au sommaire des garanties


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3. Examen buccal d’urgence

4. Examen d’un aspect particulier

10.6.2. Radiographies

1. Intra-orales — Périapicales, une série complète tous les 2 ans

2. Intra-orales — Occlusales

3. Intra-orales — Interproximales

4. Extra-orales

5. Sialographies

6. Pellicule panoramique, une tous les 2 ans

7. Substances radiopaques

8. Céphalométriques

10.6.3. Tests et examens de laboratoire

1. Culture microbiologique

2. Tests de susceptibilité à la carie

3. Biopsie des tissus buccaux mous

4. Biopsie des tissus buccaux durs

5. Examen cytologique

6. Tests de vitalité, par dent

10.6.4. Services préventifs

1. Prophylaxie, selon la fréquence indiquée au sommaire des garanties

2. Bloc-soins préventifs de rappel, selon la fréquence indiquée au sommaire des garanties

3. Traitement de fluorure, pour les personnes assurées âgées de moins de 18 ans

4. Instructions initiales d’hygiène buccale

10.7. Frais admissibles engagés pour les soins de base

Les frais engagés pour les soins de base suivants sont admissibles :

10.7.1. Autres soins de base

1. Finition des obturations

2. Scellant de puits et fissures


G0 MLF18 (2014-11-14) PAGE 10:5

3. Contrôle de la carie, des traumatismes et de la douleur

4. Meulage interproximal des dents

10.7.2. Appareils de maintien en cas de perte des dents primaires

Pour les personnes assurées âgées de moins de 18 ans

10.7.3. Appareils de contrôle des habitudes buccales

Pour les enfants

10.7.4. Restaurations

1. Restauration en amalgame

2. Restauration en acrylique ou composite

10.7.5. Autres services de restauration

1. Restaurations préfabriquées, métal ou plastique

2. Recimentation d’une incrustation ou d’une couronne

3. Ablation d’une incrustation ou d’une couronne

10.7.6. Endodontie

1. Pulpotomie

2. Pulpectomie

3. Traitement de canal

4. Traitements périapicaux

5. Traitements endodontiques spéciaux

10.7.7. Périodontie

1. Soins ne nécessitant pas de chirurgie

2. Soins chirurgicaux

3. Contentions périodontiques

4. Actes périodontiques complémentaires

5. Détartrage/aplanissement de racine, maximum limité à 14 unités par année civile

10.7.8. Prothèses amovibles

1. Réparations, ajustements et ajouts mineurs

2. Rebasage et regarnissage


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10.7.9. Prothèses fixes

Réparations

10.7.10. Chirurgie buccale

1. Ablation de dents sans complication

2. Ablations chirurgicales

3. Alvéoplastie

4. Extractions chirurgicales

5. Incision et drainage

6. Frénectomie

7. Hémorragie, contrôle de

10.7.11. Services généraux complémentaires

Anesthésie, en corrélation avec de la chirurgie

10.8. Exclusions

L'assurance ne couvre pas :

1. Tout traitement ou appareil, directement ou indirectement relié à la restauration complète de la bouche, incluant l’attrition, dans le but de corriger la dimension verticale ou toute dysfonction du joint temporo-mandibulaire.

2. Les implants dentaires et tous les traitements reliés aux implants.

3. Les soins donnés par un hygiéniste dentaire qui ne sont pas administrés sous la surveillance d'un dentiste ou qui excèdent les limites de la pratique de sa profession.

4. Les soins dentaires admissibles en vertu de la garantie d'assurance-maladie, si cette garantie fait partie du présent contrat, ou en vertu de tout autre contrat d'assurance collective.

5. Les services et fournitures relatifs au port d'un appareil dans l'exercice d'un sport.


7. Toute blessure que la personne assurée s'inflige volontairement, qu'elle soit saine d'esprit ou non.



G0 MLF18 (2014-11-14) PAGE 10:7

9. Les soins qui ne sont pas médicalement nécessaires, qui sont donnés dans un but esthétique ou qui excèdent les soins ordinaires normalement donnés en conformité avec les usages courants de la thérapeutique.



G0 MLF18 (2014-11-14) PAGE 11:1

11.Avis

À la Standard Life, nous avons pris l’engagement d’observer les normes d’intégrité les plus strictes dans la conduite de nos affaires. Dans l’exercice de nos activités, nous devons recueillir des renseignements à votre sujet. Nous obtiendrons votre consentement avant de recueillir, utiliser et divulguer de tels renseignements personnels, et ceux-ci seront recueillis, utilisés ou divulgués uniquement aux fins de vos assurances collectives.

Vos renseignements personnels seront protégés et leur consultation sera limitée aux employés de la Standard Life et aux employés des fournisseurs de services dûment autorisés qui en ont besoin pour déterminer votre admissibilité, administrer votre régime d’assurances collectives, étudier les demandes de règlement et faire toute enquête nécessaire. De plus, tout en s’efforçant de protéger l’ensemble de vos renseignements personnels, la Standard Life s’assurera que les renseignements médicaux détenus à votre sujet bénéficient du degré de protection le plus élevé qui soit.

Soyez assuré que non seulement nous respectons les lois et règlements applicables, mais que nous nous conformons aussi, lors du traitement de vos renseignements personnels, aux pratiques commerciales types ainsi qu’aux codes de déontologie généralement reconnus en matière de protection des renseignements personnels.

Comment pouvez-vous accéder à vos renseignements personnels et soumettre une plainte ?

Vous avez le droit d’être renseigné sur la nature et la provenance des renseignements personnels que possède la Standard Life à votre sujet. Les renseignements médicaux qui vous concernent vous seront communiqués seulement par l’intermédiaire d’un médecin de votre choix.

Vous avez également le droit de demander que les renseignements personnels inexacts, incomplets ou périmés versés à votre dossier soient corrigés. S’il est prouvé, à notre satisfaction, que les renseignements contenus dans nos dossiers sont inexacts ou incomplets, nous y apporterons les modifications nécessaires.

Si vous n’êtes pas satisfait de la façon dont nous avons traité vos renseignements personnels, vous pouvez soumettre une plainte.

Toute demande de consultation ou de correction des renseignements consignés à nos dossiers ou toute plainte doit être soumise par écrit à l’adresse suivante :

Le directeur, relations avec la clientèle et ombudsman Compagnie d’assurance Standard Life du Canada 1245, rue Sherbrooke Ouest, bureau 1000 Montréal (Québec) H3G 1G3

Pour de plus amples renseignements au sujet des pratiques de la Standard Life en matière de protection des renseignements personnels, on peut consulter notre site Web public et le Salon VIP à l’intention des participants.

Dans le présent avis, les termes «vous», «votre» et «vos» font référence à vous-même et aux personnes à votre charge.


G0 MLF20 (2014-11-14) PAGE 12:1

12. Sommaire des garanties

Vous trouverez le détail de la protection de cette catégorie à la page suivante.

COMPAGNIE D'ASSURANCE STANDARD LIFE DU CANADA POLICE 34330, SOMMAIRE DE LA CATÉGORIE 100

ADMINISTRATION MRC DE PONTIAC

G0 (2014-11-14) PAGE 100:1

1 - Période d'admissibilité A- Salariés actuels

3 mois

B- Salariés futurs 3 mois

2 - Garantie d’assurance vie du participant A- Capital assuré

1 fois le salaire annuel Arrondi au 1 000 $ suivant si ce n'est pas déjà un multiple de 1 000 $

B- Montant maximal 500 000 $ si le participant est âgé de moins de 65 ans

C- Preuves d’assurabilité Exigées pour tout montant excédant : 265 000 $ si le participant est âgé de moins de 65 ans

D- Réduction du capital assuré 50 % à 65 ans

E- Exonération des primes — Délai de carence 17 semaines

F- Cessation de la garantie À la retraite du participant ou à son 71e anniversaire de naissance s'il est antérieur

3 - Garantie d'assurance vie des personnes à charge A- Capital assuré

5 000 $ pour le conjoint 2 500 $ pour chaque enfant dès la naissance

B- Cessation de la garantie À la retraite du participant ou à son 71e anniversaire de naissance s'il est antérieur



G0 (2014-11-14) PAGE 100:2

4 - Garantie en cas de décès et de mutilation accidentels du participant Protection Plus

A- Capital assuré 1 fois le salaire annuel Arrondi au 1 000 $ suivant si ce n'est pas déjà un multiple de 1 000 $

B- Montant maximal 500 000 $ si le participant est âgé de moins de 65 ans

C- Réduction de la garantie 50 % à 65 ans

D- Cessation de la garantie À la retraite du participant ou à son 71e anniversaire de naissance s'il est antérieur

5 - Garantie en cas d'invalidité de longue durée A- Définition d’invalidité

Occupation du participant et toute occupation

B- Délai de carence 17 semaines

C- Période d'invalidité initiale 24 mois

D- Période maximale d’indemnisation et âge limite Jusqu’au 65

e anniversaire de naissance du participant

E- Montant de la prestation d'invalidité mensuelle Le montant de la prestation mensuelle, arrondie au dollar suivant, correspondra au moindre de : 1) Prestation mensuelle de base

71.5 % des premiers 1 250 $ du salaire mensuel brut déterminé au début de l'invalidité 51.5 % des 4 083 $ suivants 44.5 % de l'excédent Sous réserve d'un maximum de 6 000 $ La prestation mensuelle de base est réduite de toutes réductions applicables, à l'exclusion des prestations à l'intention des enfants à charge du Régime de pensions du Canada ou du Régime des rentes du Québec Si l'assureur n'a pas approuvé les preuves d'assurabilité exigées pour excéder le montant de 5 500 $, le montant de la prestation mensuelle de base sera limité à 5 500 $ auquel toutes les réductions seront appliquées.



G0 (2014-11-14) PAGE 100:3

2) Prestation maximale de toutes provenances

85 % du salaire mensuel net établi au début de l’invalidité, moins toutes réductions applicables

F- Imposition des prestations Les prestations sont non imposables

G- Preuves d’assurabilité Exigées pour tout montant excédant 5 500 $

H- Conditions préexistantes

1) Période précédant la prise d'effet de l'assurance

90 jours 2) Période suivant la prise d'effet de l'assurance

12 mois

I- Cessation de la garantie À la retraite du participant ou à son 65e anniversaire de naissance s'il est antérieur

6 - Garantie d'assurance maladie A- Franchise, sauf indication contraire

50 $ par personne assurée Maximum de 50 $ par famille Note: La franchise s’appliquera à compter du 1er janvier 2015

B- Remboursement, sauf indication contraire 80 %

C- Montant maximal des frais engagés au Canada Maximum illimité Le montant maximal de remboursement pour tous les frais engagés au Canada exclut les frais pour les soins médicaux et chirurgicaux engagés hors province, mais au Canada, en cas d'urgence

D- Durée du séjour hors Canada, sauf indication contraire 2 mois

E- Hospitalisation

1) Hospitalisation au Canada

Chambre semi-privée sans limite quant au nombre de jours Aucune franchise Remboursé à 100 % 2) Hospitalisation hors Canada en cas d'urgence

Chambre semi-privée sans limite quant au nombre de jours



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Le maximum indiqué à l'article «Soins médicaux et chirurgicaux hors Canada et hors province en cas d'urgence» comprend l'hospitalisation hors Canada en cas d'urgence Aucune franchise Remboursé à 100 %

F- Soins médicaux et chirurgicaux hors Canada et hors province en cas d'urgence Maximum de 1 000 000 $ par année civile, incluant les frais d'hospitalisation hors Canada Pour un participant qui bénéficie d'un congé sans solde, le maximum est de 1 000 000 $ par personne assurée pour un séjour à l’étranger d’une durée maximale de 2 mois; pour un participant qui n'est pas effectivement au travail en raison d'une mise à pied, d'une grève ou d'un lock-out, pour une période excédant 3 mois, le maximum à compter de la fin de cette période est de 1 000 000 $ par personne assurée pour un séjour à l’étranger d’une durée maximale de 2 mois. Aucune franchise Remboursé à 100 %

G- Maison de réadaptation, maison de convalescence ou maison de soins pour maladies chroniques Maximum remboursable de 20 $ par jour, jusqu'à concurrence de 90 jours

H- Soins infirmiers

1) Frais admissibles

Infirmière autorisée 2) Maximum

Maximum remboursable de 5 000 $ par année civile

I- Services professionnels

1) Acupuncteur

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum 20 visites par année civile Sans recommandation médicale 2) Chiropraticien

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum de 20 visites par année civile Maximum remboursable de 50 $ par année civile pour les examens radiographiques Sans recommandation médicale 3) Diététiste

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum de 20 visites par année civile Sans recommandation médicale 4) Naturopathe

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum de 20 visites par année civile Sans recommandation médicale



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5) Orthophoniste

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum de 20 visites par année civile Sans recommandation médicale 6) Ostéopathe

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum de 20 visites par année civile Sans recommandation médicale 7) Physiothérapeute

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum de 20 visites par année civile Sans recommandation médicale 8) Psychanalyste, psychologue et travailleur social

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum combiné de 20 visites par année civile Sans recommandation médicale 9) Masseur et kinésithérapeute

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum combiné de 20 visites par année civile Sans recommandation médicale 10) Podiatre et chiropodist

Maximum remboursable de 20 $ par visite jusqu'à concurrence d'un maximum combiné de 20 visites par année civile Sans recommandation médicale

J- Analyses de laboratoire et radiographies Maximum remboursable de 1 000 $ par année civile

K- Soins oculaires

1) Examen des yeux

Maximum remboursable de 75 $ par période de 24 mois consécutifs 75 $ par période de 12 mois consécutifs pour une personne assurée de moins de 18 ans Aucune franchise Remboursé à 100 % 2) Lunettes, lentilles cornéennes ou chirurgie oculaire réfractive

Maximum remboursable de 150 $ par période de 24 mois consécutifs Aucune franchise Remboursé à 100 %

L- Fournitures médicales

1) Bas de soutien

Maximum de 4 paires par année civile



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2) Chaussures orthopédiques, éléments correctifs ajoutés aux chaussures

ordinaires et orthèses podiatriques

Maximum remboursable de 300 $ par période de 12 mois consécutifs 3) Prothèse auditive

Maximum remboursable de 700 $ par période de 60 mois consécutifs 4) Prothèse capillaire

Maximum viager remboursable de 300 $ 5) Prothèse mammaire

Maximum remboursable de 200 $ par année civile 6) Stérilet

Maximum de 1 par période de 24 mois consécutifs

M- Cessation de la garantie À la retraite du participant ou à son 75e anniversaire de naissance s'il est antérieur

7 - Garantie de médicaments sur ordonnance régime 84 avec substitution générique obligatoire

A- Franchise 2 $ par unité de prescription

B- Remboursement 100 % du coût des ingrédients et des honoraires professionnels Le remboursement au titre de la présente garantie est assujetti aux dispositions du programme de pharmacothérapie spécialisée et du processus d’autorisation préalable, là où elles s’appliquent. Le montant remboursé au titre de la présente garantie se limite aux frais raisonnables et courants d’exécution d’ordonnance établis par l’assureur, là où ils s’appliquent.

C- Injections sclérosantes Maximum de 20 $ par visite

D- Produits anti-tabac Maximum de 700 $ par année civile

E- Prolongation de la protection de médicaments pour un salarié résident du Québec À compter du 75e anniversaire du participant qui ne serait pas retraité, la protection de médicaments est maintenue uniquement pour les médicaments inclus dans la liste du Régime général d'assurance-médicaments du Québec. Le montant de la franchise et le pourcentage de remboursement avant et après le montant du plafond annuel seront conformes aux montants établis par le Gouvernement du Québec pour le Régime général d'assurance-médicaments du Québec, et sujets à toute modification à la Loi sur l'assurance-médicaments du Québec.



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F- Cessation de la garantie À la retraite du participant ou à son 75e anniversaire de naissance s'il est antérieur

8 - Garantie d'assistance voyage Plus A- Service offert

Service en cas d’urgence hors de la province de résidence de la personne assurée

B- Durée du séjour hors de la province de résidence 2 mois

C- Franchise Aucune

D- Remboursement 100 %

E- Cessation de la garantie À la retraite du participant ou à son 75e anniversaire de naissance s'il est antérieur

9 - Garantie de soins dentaires A- Frais admissibles

Soins préventifs Soins de base

B- Fréquence des soins Un examen buccal tous les 24 mois Un examen de rappel tous les 6 mois Une prophylaxie tous les 6 mois Un bloc-soins préventifs de rappel tous les 6 mois

C- Programme de traitement

Un programme de traitement doit être soumis à l'assureur lorsque le coût total du traitement dépasse 500 $

D- Franchise Note: La franchise s’appliquera à compter du 1er janvier 2015 1) Soins préventifs -Soins de base -

25 $ par personne assurée Maximum de 50 $ par famille

E- Remboursement 80 % pour les soins préventifs 80 % pour les soins de base



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F- Montant maximal remboursable

1) Soins préventifs -Soins de base -

1 500 $ par année civile 2) Demande de participation soumise en retard pour les soins préventifs - de

base -

250 $ au cours des 12 premiers mois d'assurance pour toute personne qui devient assurée plus de 31 jours après la date d'admissibilité

G- Guide des tarifs des actes bucco-dentaires

1) Frais engagés au Canada

Les frais engagés sont remboursés selon l’édition courante du guide des tarifs destiné au praticien généraliste de l'Association des chirurgiens dentistes de la province où les traitements sont donnés 2) Frais engagés hors du Canada

Les frais engagés sont remboursés selon l’édition courante du guide des tarifs destiné au praticien généraliste de l'Association des chirurgiens dentistes de la province de résidence

H- Cessation de la garantie À la retraite du participant ou à son 75e anniversaire de naissance s'il est antérieur

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