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1 Chirurgische, patientenorientierte Forschung Nutzenbewertung von Medizinprodukte M.K. Diener 5. Diskussionsforum GFR 09 / 02 /2012
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Chirurgische, patientenorientierte Forschung
Nutzenbewertung von Medizinprodukte
M.K. Diener5. Diskussionsforum GFR
09 / 02 /2012
Inhalt
1. Orientierung
2. Was ist Nutzen in der Chirurgie
3. Praxisbeispiele aus der chirurgischen Forschung
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Diener MK et al.Surgical evaluation and knowledge transfer – methods of clinical research in surgeryLangenbecks Arch Surg 2011 (epub ahead of print)
Moderne chirurgische Forschung: Vision oder Wirklichkeit?
Ideen & Konzepte
Therapieverfahren
Klinische Prüfung
Übertragung des Wissens?
EBM
✔
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Viszeralmedizin 2010 5
Public Health und Chirurgie
• 234 Millionen große Operationen/Jahr/Weltweit– Mehr Eingriffe als Geburten
• Ca. 7 Millionen Komplikationen/Jahr• Ca. 1 Millionen Todesfälle nach Operationen
– Doppelt so hoch wie die Müttersterblichkeit
• 70% der Länder haben keine Daten zur Häufigkeit von Eingriffen, den verfügbaren chirurgischen Ressourcen und den Ergebnissen/Komplikationen
Weiser TG, Makary MA, Haynes AB, Dziekan G, Berry WR, Gawande AA; Safe Surgery Saves Lives Measurement and Study Groups. Standardised metrics for global
surgical surveillance. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1113-7.
Medizinprodukte in der Chirurgie
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Klinische Studien in der Chirurgie
• Non-AMG & Non-MPG
• Vergleichende Wirksamkeit operativer Verfahren (CER)
• Methodik: EBM und klin. Epidemiologie
• Versorgungsnah
7Seiler CM, Rossion I, Diener MK
Klinische Studien außerhalb des AMGBundesgesundheitsbl. 2009
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Medikament versus Chirurgie
• Phase I bis IV(seit 30 Jahren)
• Sicherheit vor Wirksamkeit
• Proband/Patient• Hochregulativ• Viel Evidenz• Wirkstoff
• Stufenverfahren IDEAL (Lancet 2009)
• Sicherheit und Wirksamkeit
• Patient• Weiter Spielraum• Wenig Evidenz• Operation
Wie beurteilen wir Nutzen?
• Was bedeutet Risiko – Nutzen Bilanz?
• Beurteilung / Zulassung MP: Sicherheit vor Nutzen
• Efficacy versus effectiveness: Gesamte chir. Strategie versus Neues Produkt?
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Viszeralmedizin 2010 10
Evaluation in der Chirurgie
Lancet 2009 Sep 26;374(9695):1105-12
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Operative Verfahren = Komplexe Interventionen
Lancet 2009
Viszeralmedizin 2010 12
IDEAL Paradigma• Stage 1 Idea (Proof of concept)• Stage 2 a Development
• Stage 2 b Exploration (Learning)• Stage 3 Assessment
• Stage 4 Long-term Study (Surveillance)
McCulloch P, Altman DG, Campbell WB, Flum DR, Glasziou P, Marshall JC, Nicholl J; Balliol CollaborationNo surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1105-12.
Das Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (SDGC)
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• Planung, Durchführung, Auswertung– Multizentrische randomisiert kontrollierte Studien– Systematische Übersichtsarbeiten & Meta-
Analysen
• Aus-/Weiter-/Fortbildung von Chirurgen und Assistenzpersonal
• Methodenentwicklung
Seiler CM, Diener MK, Rahbari N, Bauer H, Rothmund M, Büchler MW.Coordinating a national clinical trials center: the German experience.
Surgery. 2009 Jun;145(6):590-7
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Ergebnisse SDGC• 12 multizentrische randomisierte Studien
– 3 BMBF Förderung– 5 DFG Förderung– 4 Industrieförderung
• 120 Studienkliniken• >3000 randomisierte Patienten• 6 Prüfarztkurse mit 130 Teilnehmern• > 50 Publikationen in peer review Journals
Seiler CM, Diener MK, Rahbari NN, Bauer H, Rothmund M, Büchler MCoordinating a national clinical trials center: the German experience.
Surgery, 2009 Jun;145(6):590-7
Patienteneinbringung Gesamt
Rekrutierte Patienten in SDGC- Studien2003 bis Juni 2011
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
RecoPancDeloResPROUDChroPacCONTINTHASTAORCHIDTOPARDISPACTINSECTCLIVIT
Stand 29.6.2011
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SDGC & CHIR-Net
• Aufbau der erforderlichen Infrastruktur für klinische Studien an Universitäten und Krankenhäusern
• Fort- und Weiterbildung für Ärzte, Pflegekräfte, und Studienassistenten
• Durchführung von Workshops für erfolgreiche Anträge
• Durchführung von Priorisierungsverfahren
• Netzwerkbildung
Seiler CM, Diener MK, Rahbari NN, Bauer H, Rothmund M, Büchler MCoordinating a national clinical trials center: the German experience. Surgery, 2009 Jun;145(6):590-7
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Chirurgische Studien
• Aktualisierte Rubrik in “Der Chirurg“• WHO Kriterien für Studienregister
Klinische Studien
Syst. Reviews
Re- evaluation
Re- evaluation
Empfehlun g
Empfehlun g
2 Beispiele
1. Systematic Review Studie: DISPACT- TRIAL
2. Studie Systematic Review: INSECT-TRIAL
Rationale der DISPACT – StudieStapler vs. Handnaht Pankreaslinksresektion
Knaebel HP et al. Br J Surg 2005
→
nicht-signifikante Überlegenheit des Staplerverschlusses
→
p=0.21
DISPACT - Studiengruppe
- Prof. D. Gouma: Amsterdam- Prof. J. Müller: Berlin Charité Campus Mitte- Prof. P. Neuhaus: Berlin Charité Campus Virchow- Prof. K. Gellert: Berlin Sanaklinikum Lichtenberg- Prof. W. Uhl: Bochum- Prof. H. Witzigmann: Dresden-Friedrichstadt- Prof. U. T. Hopt: Freiburg- Prof. X. Rogiers: Gent- Prof. M. K. Büchler: Heidelberg- Prof. M. Schilling: Homburg/Saar- Prof. M. Heiss: Köln-Merheim- Prof. J. Neoptolemos: Liverpool- Prof. S. Repse: Ljubljana- Prof. S. Post: Mannheim- Prof. M. Rothmund / Prof. D. Bartsch: Marburg- Prof. K. W. Jauch: München LMU, Großhadern- Prof. H. Friess: München TU, Rechts der Isar - Prof. J. Schlitt: Regensburg- Prof. C. Bassi: Verona- Prof. A. Thiede / Prof. C.T. Germer: Würzburg- Prof. H. Zirngibl: Wuppertal
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The Lancet 2011
Ergebnisse:
N=450 rand. Patienten
Pankreasfistelrate 30%- 28% Handnaht- 32% Stapler
Fisteln werden schwerwiegender im Verlauf
Grunderkrankung, Sandostatin etc. haben keinen Einfluss
- 625 rand. Patienten
- 25 Zentren
- 3 Vergleichsgruppen:- Vicryl (Einzelknopf)- PDS (Schlinge)- Monoplus (Schlinge)
INSECT Primäre und sekundäre Endpunkte
• Systematische Literatursuche:– Medline, Embase, Cochrane Library
• Einschluss– RCTs, mediane Laparotomie
• Definition der Studienpopulation– Elektiv vs. Notfall, primär vs. sekundär
• Nachbeobachtung mindestens ein Jahr
INLINE Ergebnisse
Herausforderungen in der Forschung mit MP
• Rasche Entwicklung der Technik in Medizin / Chirurgie
• Ändert sich die Prozedur, wenn das MP alteriert wird?
• Wie ändert sich dadurch der Nutzen?
• MP werden reguliert, (komplexe) Prozeduren nicht
• Welche Studienform ist die richtige?
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Zusammenfassung
• Wissenschaftsprinzipien für die Beurteilung von pharmakologischen und chirurgischen Interventionen sind gleich
• Randomisierte Studien sollten die zentrale Methode für die Nutzen/Risikobewertung vor Einführung von Verfahren in der Krankenversorgung sein
• Randomisierte Studien in der Chirurgie sind trotz ihrer besonderen Komplexität machbar
