VOLUME ΤΟΜΟΣ ΤΕΥΧΟΣ ISSUE ΙΙ Ι ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ...

ISSN 1105-4999

ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΜΕ ΘΕΜΑΤΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝA QUARTERLY EDITION ON PHARMACEUTICAL SCIENCES’ TOPICS

Ι32 ΤΕΥΧΟΣ ISSUE

ΤΟΜΟΣVOLUME

ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ APRIL - JUNE2020

ΙΙ

Η ZITA Medical Management είναι εταιρεία που ανήκει στην ΖΙΤΑ Group και δραστηριοποιείται στο χώρο της παροχής εξειδικευμένων υπηρεσιών management και marketing, σε επιστημονικές εταιρείες, ομίλους και επαγγελματίες, κυρίως από τον χώρο της υγείας. Ηλεκτρονική επικοινωνία, digital marketing, έντυπες και ηλεκτρονικές εκδόσεις και χορηγίες, είναι μερικές από τις βασικές υπηρεσίες, που τα έμπειρα στελέχη μας και η εμπειρία των 36 χρόνων εγγυώνται την αποτελεσματικότητα στην ελληνική και διεθνή αγορά.

Σχεδιασμός, ανάπτυξη, διαχείριση ιστοσελίδων

Αναβάθμιση & Hosting του ήδη υπάρχοντος Website

Δημιουργία η αναβάθμιση των ήδη υπαρχόντων Social Media

Έντυπες & Ηλεκτρονικές Εκδόσεις

Ειδικά τροποποιημένο λογισμικό για τη δημιουργία επιστημονικού ηλεκτρονικού περιοδικού

Καθορισμός στρατηγικής Online Προώθησης (Digital Strategy)

Προσδιορισμός στόχου (targeting)

Διαχείριση λογαριασμών και δράσεων προβολής

www.zita-group.com/zita-medical-management/Γεράσιμος Κουλουμπής

Ομήρου 29, Πέτα Σαρωνικού, 190 01, Tηλ: +30 22994 40962, Ε-mail: [email protected]

Έχουμε τη τεχνογνωσία και την εξειδίκευση στον χώρο της Υγείας...Το αξιοποιούμε για να κάνουμε τους στόχους σας πραγματικότητα!

Επικοινωνήστε μαζί μας για ένα ενημερωτικό ραντεβού... θα σας κοστίσει τίποτα

MEDICAL MANAGEMENTiTA

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΈΚΔΟΣΗ ΜΈ ΘΈΜΑΤΑ

ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚΏΝ ΈΠΙΣΤΗΜΏΝ ΤΟΜΟΣ 32, ΤΈΥΧΟΣ II,

ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2020ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

Α. Τσαντίλη Ομοτ. Καθηγήτρια, Έθνικό και Καποδιστριακό

Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΈΚΠΑ) [email protected]

ΑΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΗΣ Γ.Α. Καρίκας

Ομότιμος καθηγητής, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής, [email protected]

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗΚ. Δεμέτζος

Καθηγητής, ΈΚΠΑΒ. Δημόπουλος

Καθηγητής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, ΑΠΘΝ. Κόλμαν Galenica SA

Χ. Κοντογιώργης,Έπ. Καθηγητής, Δ.Π.Θ.

Π. Κουρουνάκης Ομοτ. Καθηγητής,

Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, ΑΠΘΠ. Μαχαίρας

Ομοτ. Καθηγητής, ΈΚΠΑ Σ. Νικολαρόπουλος

Αναπλ. Καθηγητής, Πανεπιστήμιο ΠατρώνΓ. Πάιρας

Αναπλ. Καθηγητής, Πανεπιστήμιο Πατρών Ε. Παντερή

Καθηγήτρια, ΈΚΠΑ Δ. Ρέκκας

Αναπλ. Καθηγητής, ΈΚΠΑ

PHARMAKEFTIKIA QUARTERLY EDITION

ON PHARMACEUTICAL SCIENCES’ TOPICS VOLUME 32, ISSUE IΙ,

APRIL - JUNE 2020EDITOR

A. Tsantili Emeritus Professor, National and Kapodistrian

University of Athens (NKUA) [email protected]

CO EDITOR G.A. Karikas

Emeritus professor, University of West Attica, Greece, [email protected]

EDITORIAL BOARDC. Demetzos

Professor, NKUAV.J. Demopoulos

Professor, University of Thessaloniki, AUThN. Kolman

Galenica SACh. Kontogiorgis

Assistant Professor, D.U.Th.P. Kourounakis

Emeritus Professor, University of Thessaloniki, AUTh

P. MacherasEmeritus Professor, NKUA

S. Nikolaropoulos Associate Professor, University of Patras

G. Pairas Associate Professor, University of Patras

I. Panderi Professor, NKUA

D. Rekkas Associate Professor, NKUA

E-mail για υποβολή εργασιών: [email protected], [email protected]

Για την ηλεκτρονική έκδοση της «Φαρμακευτικής» και οδηγίες προς συγγραφείς

επισκεφτείτε την διεύθυνση: www.hsmc.gr

Τα άρθρα που δημοσιεύονται στην «Φαρμακευτική» καταχωρούνται

στα Chemicals Abstracts, EMBASE, SCOPUS και EBSCO

E-mail for manuscript submission: [email protected], [email protected] “Pharmakeftiki” electronic edition

and instructions to authors please visit www.hsmc.gr

Articles published in “Pharmakeftiki” are indexed in Chemical Abstracts,

EMBASE, SCOPUS and EBSCO

Οδηγίες προς συγγραφείς/Authors guidelines: https://www.hsmc.gr/author-guidelines/

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ / CONTENTS

ZITA MEDICAL MANAGEMENT, Ομήρου 29Α, Πέτα Σαρωνικού, ΈλλάδαΤηλ.: + 30 22994 40962, Fax: 22990 66029, E-mail: g.kouloumpis@zitamanagement .com

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ

ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΈΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΈΛΛΗΝΙΚΗΣ ΈΤΑΙΡΈΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΟΧΗΜΈΙΑΣ

& ΤΗΣ ΈΛΛΗΝΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚΗΣ ΈΤΑΙΡΈΙΑΣ

PHARMAKEFTIKI

A QUARTERLY JOINT EDITION OF THE HELLENIC SOCIETY OF MEDICINAL CHEMISTRY &

THE HELLENIC PHARMACEUTICAL SOCIETY

Φαρμακευτικά Μανιτάρια: Ganoderma lucidumΔανάη Καραλιά, Κωνσταντία Γκραίκου, Όλγα Γκορτζή, Ιωάννα Χήνου . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57-77

Το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου στη διαχείριση του πόνουΠαναγιώτης Θεοδόσης-Νόμπελος, Ευανθία Ασημακοπούλου, Σταύρος Κόκκινος, Δημήτρης Σκαβάτσος, Χαράλαμπος Τριάντης . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78-93

Single Clove Garlic Extract Increase Sirtuin 6 mRNA Expression in PBMC CultureI Gusti Ayu Dewi Ratnayanti*, I Gusti Kamasan Nyoman Arijana, I Wayan Sugiritama, Ida Ayu Ika Wahyuniari, Ni Made Linawati, I Gusti Nyoman Sri Wiryawan, I . A . Dewi Wiryanthini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94-101

In vitro Dissolution Kinetics of Amlodipine Tablets under Biowaiver ConditionsLiliya Logoyda, Olha Dutchak, Nataliy Horlachuk . . .102-108

Νέα & Εξελίξεις . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Εκδηλώσεις . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Pharmaceutical Mushrooms: Ganoderma lucidum Danae Karalia, Konstantia Graikou, Olga Gortzi, Ioanna Chinou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57-77

The placebo effect in pain management Panagiotis Theodosis-Nobelos, Evanthia Asimakopoulou, Stavros Kokkinos, Dimitris Skavatsos, Charalampos Triantis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78-93

Single Clove Garlic Extract Increase Sirtuin 6 mRNA Expression in PBMC CultureI Gusti Ayu Dewi Ratnayanti*, I Gusti Kamasan Nyoman Arijana, I Wayan Sugiritama, Ida Ayu Ika Wahyuniari, Ni Made Linawati, I Gusti Nyoman Sri Wiryawan, I . A . Dewi Wiryanthini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94-101

In vitro Dissolution Kinetics of Amlodipine Tablets under Biowaiver ConditionsLiliya Logoyda, Olha Dutchak, Nataliy Horlachuk . . . 102-108

News & Developments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

Meetings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110

56

57

www .hsmc .gr/en/pharmakeftiki-journal/

Φαρμακευτικά Μανιτάρια: Ganoderma lucidumΔανάη Καραλιά1, Κωνσταντία Γκραίκου1, Όλγα Γκορτζή2, Ιωάννα Χήνου1*

1Τομέας Φαρμακογνωσίας και Χημείας Φυσικών Προϊόντων, Τμήμα Φαρμακευτικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Πανεπιστημιούπολη Ζωγράφου, 157 71 Αθήνα

2 Τμήμα Τεχνολογίας Τροφίμων και Διατροφής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Τέρμα Ν . Τεμπονέρα, 43 100, Καρδίτσα

ΛΕΞΕΙΣ - ΚΛΕΙΔΙΑ:Ganoderma lucidum;

μανιτάρι; χημικά συστατικάl; βιολογικές δράσεις; θεραπευτικές

εφαρμογές

* Συγγραφέας για αλληλογραφία:

Ιωάννα Χήνου, [email protected]

Η παρούσα ανασκόπηση αφορά το Ganoderma lucidum, έναν πολύ σημαντικό εκπρόσωπο των φαρμακευτικών μανιταριών και επικεντρώνεται στις βιολο-γικές δράσεις και τις θεραπευτικές του εφαρμογές, που έχουν εγείρει έντονο επιστημονικό και εμπορικό ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια. Αυτός ο μύκητας, ιδίως στις χώρες της Ανατολής, κατέχει εξέχουσα θέση στην παραδοσιακή κινέ-ζικη θεραπευτική (TCM), για περισσότερα από 2000 χρόνια. Η αναφορά του σε αρχαία γραπτά κείμενα και η αποτύπωσή του σε ποικίλες μορφές τέχνης, έδω-σαν το έναυσμα για τη σύγχρονη εθνοφαρμακολογική και φυτοχημική του με-λέτη, που επιβεβαίωσαν την αξιοσημείωτη φαρμακολογική και διατροφική του αξία. Συγκεντρώνει μεγάλη ποικιλία χημικών συστατικών (πολυσακχαρίτες, τρι-τερπένια, πρωτεΐνες, λιπαρά οξέα κ.ά.), ενώ η βιοδραστικότητά του οφείλεται κυρίως στην περιεκτικότητά του σε πολυσακχαρίτες και τριτερπένια. Πληθώ-ρα in vitroκαι in vivoμελετών έχουν διεξαχθεί, προκειμένου να επιβεβαιωθούν οι βιολογικές δράσεις του με κυριότερες τις: αντινεοπλασματική, ανοσοδιεγερ-τική, ηπατοπροστατευτική, αντιδιαβητική, αντι-υπερχοληστερολαιμική, αντιυ-περτασική, αντιμικροβιακή, αντιφλεγμονώδη, αντιοξειδωτική, αντιανδρογόνο/οιστρογονική. Η διαδικασία ανάπτυξης μονογραφίας σε σχέση με το καθορισμό της ποιότητας του μανιταριού στην Έυρωπαϊκή Φαρμακοποιία, που βρίσκεται σε εξέλιξη, επιβεβαιώνει τη φαρμακευτική του σημασίας και στην Έυρώπη. Τέ-λος, η χρήση του ως βιολειτουργικού τροφίμου, συμπληρώματος διατροφής και καλλυντικού είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη παγκοσμίως. Ώστόσο, ένας μεγάλος αριθμός προκλήσεων, όπως οι φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις και τα πρότυπα ποιότητας, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί, προκειμένου το Ganoderma lucidumνα φτάσει στην κορυφή του οικονομικού και θεραπευτικού του δυναμικού.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

58

1. Εισαγωγή

Τα μανιτάρια, εδώδιμα ή μη, χρησιμοποιούνται εδώ και χιλιάδες χρόνια τόσο για την υψηλή διατροφική τους αξία όσο και για τις πλούσιες θεραπευτικές τους ιδιότητες. Από την αρχαιότητα ακόμη ήταν γνωστά ορισμένα φαρμακευτικά μανιτάρια, τα οποία παρα-μένουν δημοφιλή μέχρι και σήμερα. Παρ’ όλο που στη Δύση η χρήση των μυκήτων για θεραπευτικούς σκοπούς δεν ήταν τόσο εκτεταμένη όσο στην Ανατο-λή, εντούτοις οι αρχαίοι Έλληνες χρησιμοποιούσαν ορισμένα είδη φαρμακευτικών μανιταριών στην Ιατρική, όπως φανερώνουν τα γραπτά κείμενα του Ιπποκράτη, του Διοσκουρίδη και του Γαληνού. Η τάση αυτή στη συνέχεια εξαπλώθηκε στην υπόλοι-πη Έυρώπη κατά τη διάρκεια του Μεσαίωνα και της Αναγέννησης1.

Το Ganoderma lucidum (Curtis) P. Karst είναι ένας από τους σημαντικότερους εκπροσώπους των φαρ-μακευτικών μυκήτων, γεγονός που αποδεικνύεται από τη μακραίωνη ιστορία του, για περισσότερα από 2000 χρόνια. Έίναι ένας βασιδιομύκητας της οικογέ-νειας Ganodermataceae, συχνά χαρακτηριζόμενος ως «το μανιτάρι της αθανασίας». Πρόκειται για ένα εδώδιμο, μονοετές μανιτάρι με σκληρό καρπόσωμα, που αναπτύσσεται σε κορμούς δένδρων, νεκρών ή ξεραμένων2.

Όλα τα μέρη του μύκητα (κυρίως το ώριμο καρπι-κό σωμάτιο και τα μυκήλια) θεωρούνται σημαντική πηγή βιοδραστικών ουσιών, με κυριότερα τους πο-λυσακχαρίτες και τα τριτερπένια, στα οποία αποδί-δεται και η φαρμακολογική δράση του μανιταριού. Η εκτεταμένη χρήση του ως φαρμάκου στην παρα-δοσιακή κινέζικη ιατρική μέχρι τις μέρες μας, αλλά και ως συμπληρώματος διατροφής παγκοσμίως, αποτελούν παράγοντες που έχουν αναζωπυρώσει το επιστημονικό και εμπορικό ενδιαφέρον, με αποτέλε-σμα τα τελευταία χρόνια να γίνονται προσπάθειες αποκρυπτογράφησης των εθνοφαρμακολογικών «μυστικών» που γεφυρώνουν το παρελθόν με το πα-ρόν και το μέλλον του δημοφιλούς φαρμακευτικού μύκητα.

1.1 Βοτανική Περιγραφή

Το Ganoderma lucidumείναι ένας βασιδιομύκητας

με δομή τυπικού μανιταριού. Αποτελείται από : ένα μικρό ορθό στέλεχος που λέγεται στύπος(stipe) και συνδέεται με τη βάση του με μια μάζα μυκηλίου, στην κορυφή του εκτείνεται σε ένα πλατύ κυκλι-κό κάλυμμα που ονομάζεται πίλος (pileus). Ο πίλος μαζί με τον στύπο, συνιστούν το καρπικό σωμάτιο (fruiting body), βασικό όργανο παραγωγής εγγενών σπορίων. Τα καρπικά σωμάτια των βασιδιομυκήτων καλούνται βασιδιοκάρπια3.

Το G . lucidum εμφανίζει συγκεκριμένα μορφολο-γικά χαρακτηριστικά που το διακρίνουν από τους υπόλοιπους βασιδιομύκητες. Έιδικότερα, η επιφά-νεια του πίλου καλύπτεται από κόκκινο, γυαλιστε-ρό φλοιό (Εικόνα 1), που όταν το καρπόσωμα είναι ακόμη ανώριμο, έχει ανοικτό κίτρινο έως λευκό χρώ-μα4. Το μέγεθος του στύπου κυμαίνεται από 0-10 cm και πάχος 0.5-5 cm και έχει λευκό-καφέ χρώμα. Η περιφέρεια του πίλου, μεγέθους από 2-30 cm, λεία, τραχιά, ή κυματοειδή με χαρακτηριστικές ομόκε-ντρες ζώνες5. Το μέγεθος των βασιδιοσπορίων ποι-κίλει ανάλογα με την προέλευση του μανιταριού, με το κινέζικο ναέχει μέγεθος σπορίων 20-40×7-15 μm,

Εικόνα 1 . Νωπό δείγμα Ganoderma lucidum που συλλέχθηκε από τον καστανιώνα της Αγιάσου (Λέσβου) και μελετήθηκε στο εργαστήριό μας

PHARMAKEFTIKI, 32, IΙ, 2020 | 57-77

ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚH, 32, IΙ, 2020 | 57-77

REVIEW ARTICLE

ΑΡΘΡΟ ΈΠΙΣΚΟΠΗΣΗΣ

59

ενώ το ευρωπαϊκό ελαφρώς μικρότερα (7-12×6-8 μm) και τα αφρικανικά πανομοιότυπα με τα ευρω-παϊκά4. Τέλος, ανάλογα με το χρώμα του πίλου, δια-κρίνουμε έξι διαφορετικούς τύπους G . lucidum: κυα-νό (μπλε), ερυθρό, κίτρινο, λευκό, μαύρο και ιώδες (μωβ), καθένας από τους οποίους έχει διαφορετική γεύση αλλά και χρήση στην παραδοσιακή κινέζικη ιατρική (TCM). Η ερυθρή ποικιλία, που έχει μελετη-θεί εκτενέστερα, είναι αυτή που κατ εξοχήν διακρί-νεται για τη φαρμακολογική της δράση2.

1.2 Περιβάλλον Ανάπτυξης

Τα είδη του γένους Ganoderma έχουν παγκόσμια κατανομή σε πράσινα οικοσυστήματα, τόσο σε τρο-πικές και εύκρατες περιοχές. Συχνά συναντώνται σε υποτροπικές και τροπικές περιοχές, ενώ στην Έλλάδα, συναντώνται αυτοφυή, στο Πήλιο, Γρεβε-νά, Λέσβος κ.α. Αναπτύσσονται ως μη υποχρεωτι-κά παράσιτα, καθώς μπορούν να αναπτυχθούν και μακριά από τον ξενιστή τους ως σαπρόφυτα, σε σα-πισμένους κορμούς και ρίζες4.Τα δένδρα που προτι-μά να αναπτύσσεται το G . lucidum είναι κατά βάση φυλλοβόλα (καρυδιά, σφένδαμος, φτελιά, λυγαριά κ.ά.), ενώ στην Ανατολή, αναπτύσσεται κυρίως σε δαμασκηνιές2.

1.3 Δρογοετυμολογία

Το όνομα του γένους Γανόδερμα (Ganoderma) προ-κύπτει από τις ελληνικές λέξεις: γάνος («γυαλισμέ-νος», «λαμπερός») και τη λέξη δέρμα . Στη λατινική του ονομασία (Ganoderma lucidum), ο επιθετικός προσδιορισμός lucidum σημαίνει «λαμπερός». Στην κινέζικη γλώσσα, το μανιτάρι ονομάζεται Lingzhi(灵芝). Το αρχαίο κινέζικο όνομα (靈芝 ) καταγράφηκε για πρώτη φορά κατά τη δυναστεία Χαν (206 π.Χ. – 9 μ.Χ.). Το σύγχρονο σύνθετο ιδεόγραμμα灵芝(lingzhi) απο-τελείται από δυο απλούστερα ιδεογράμματα: το ling（灵）που σημαίνει «πνεύμα», «ψυχή» και το zhi (芝) που στην αρχαία κινέζικη γλώσσα σημαίνει «μαγικό μανιτάρι». Άλλα κινέζικα ονόματα για το Ganoderma lucidumείναι το ruìzhī (瑞芝) που σημαί-νει «γυαλιστερό μανιτάρι», με θαυματουργές ιδιότη-

τες, σύμβολο καλής τύχης, shénzhī (神芝) («μανιτά-ρι των Θεών»), mùlíngzhī (木灵芝) («μανιτάρι του δένδρου») και τέλος xiāncǎo (仙草) που σημαίνει «βότανο της αθανασίας».

1.4 Δρογοϊστορία

Η ιστορική σημασία του Ganoderma lucidum στη θεραπεία πολυάριθμων νόσων καταδεικνύεται από την επιστημονική καταγραφή του σε αρχαία κείμε-να. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί το Shen Nong Ben Cao Jing (神农本草经), το αρχαιότερο κι-νέζικο βιβλίο που περιγράφει τα βότανα και τις φαρ-μακευτικές τους ιδιότητες, το οποίο γράφτηκε κατά τη Δυναστεία των Ανατολικών Χαν στην Κίνα (25-220 μ.Χ.). Σύμφωνα με αυτή τη γραπτή αναφορά, στο μανιτάρι αποδίδονται φαρμακευτικές ιδιότητες όπως τόνωση του οργανισμού (Εικόνα 2), ενίσχυση της ζωτικής ενέργειας, ενδυνάμωση της καρδιακής λειτουργίας, αύξηση της μνήμης καθώς και αντιγη-ραντικές ιδιότητες6.

Πρόκειται για ένα μανιτάρι στο οποίο είχαν απο-δοθεί σχεδόν θειικές ιδιότητες, για αυτό έχει αποτυ-πωθεί σε ποικίλες μορφές τέχνης, όπως στην ποίηση, τη γλυπτική και τη ζωγραφική. Η πρώτη αποτύπω-ση του μανιταριού στη ζωγραφική ξεκίνησε το 1400 μ.Χ. και συνδέθηκε με τον Ταοϊσμό. Ώστόσο, οι εικό-νες του G . lucidumεμφανίστηκαν επίσης σε πίνακες, ανάγλυφες παραστάσεις, ακόμη και σε γυναικεία αξεσουάρ. Μάλιστα, το Lingzhi αποτυπώθηκε και στο καλλιτεχνικό ρεύμα της περιόδου Jiajing (1522-1566 μ.Χ.). Μια πολύτιμη θήκη που εκτίθεται στο Palace Museum στο Πεκίνο, απεικονίζει το Lingzhi, με πυκνούς ατμούς να αναδύονται από αυτό, σχη-ματίζοντας κινέζικα ιδεογράμματα, ενισχύοντας έτσι την πεποίθηση ότι το Lingzhi μπορεί να χαρίσει την αθανασία που τόσο προσπαθούσε να αποκτήσει ο αυτοκράτορας Jiajing, καταναλώνοντας συνεχώς παρασκευάσματα από το συγκεκριμένο μανιτάρι[7].

1.5 Καλλιεργητικές πρακτικές

Το άγριο Ganoderma lucidum είναι σπάνιο στη φύση, με αποτέλεσμα η συλλογή και διατήρηση της ποι-ότητάς του να συνιστά μια ιδιαίτερα επίπονη δι-

D . Karalia et al ., Pharmakeftiki, 32, IΙ, 2020 | 57-77

Δ . Καραλιά et al ., Φαρμακευτική, 32, IΙ, 2020 | 57-77

60

αδικασία. Οι απαιτήσεις της διεθνούς αγοράς για καρποσώματα από G . lucidum, καθώς και βιομάζα μυκηλίων, αυξάνονται συνεχώς, και η ανάγκη για καλλιέργεια του μύκητα επιτακτική. Η πρώτη επι-τυχής καλλιέργεια γανοδέρματος πραγματοποιή-θηκε το 1969, στην Ακαδημία Έπιστημών του Πε-κίνου (Ινστιτούτο Μικροβιολογίας) με τη μέθοδο διαχωρισμού σπορίων. (spore separation cultivation method). Έκτοτε, η καλλιέργειά του έγινε ιδιαίτερα δημοφιλής στην Κίνα και σε άλλες ασιατικές χώρες (πχ Ιαπωνία, Κορέα κ.ά.). Η παραδοσιακή καλλι-έργεια (από το 1969) βασίστηκε στον εμβολιασμό κορμών δένδρων μήκους 1m, χωρίς αποστείρωση. Χρησιμοποιούνται κυρίως πλατύφυλλα, φυλλοβόλα δένδρα και οι κορμοί τους κόβονται όταν αυτά είναι ακόμη ζωντανά. Η ανάπτυξη των καρποσωμάτων με αυτή τη μέθοδο, συνήθως ολοκληρώνεται εντός

6-24 μηνών. Από το 1980, έχουν αναπτυχθεί νέες μέ-θοδοι, που χρησιμοποιούνται κορμοί μικρού μήκους (περίπου 15 cm) και προτιμώνται από την πλειοψη-φία καλλιεργητών[8].

2. Κύρια χημικά συστατικά

2.1 Πολυσακχαρίτες

Μεγάλος αριθμός πολυσακχαριτών έχει εκχυλι-στεί από διαφορετικά μέρη G . lucidum (καρπόσω-μα, σπόρια, μυκήλια) και παρουσιάζουν διαφορές ως προς τη σύστασή τους σε σάκχαρα και μοριακά βάρη (π.χ. γανοδεράνες Α, Β και C). Οι πολυσακ-χαρίτες του G . lucidum(GL-PSs) έχουν μελετηθεί εκτενώς για τις πολυάριθμες βιολογικές τους δρά-σεις (αντιφλεγμονώδεις, γαστροπροστατευτικές, αντινεοπλασματικές, ανοσοδιεγερτικές). Χημική ανάλυση των GL-PSs αποδεικνύει ότι η γλυκόζη είναι το κύριο σάκχαρο. Ώστόσο, οι GL-PSs είναι ετεροπολυμερή και μπορούν ακόμη να περιέχουν ξυλόζη, μαννόζη, γαλακτόζη και φουκόζη, σε δια-φορετικές στερεοχημικές διαμορφώσεις, συμπε-ριλαμβανομένων των (1-3)-, (1-4)- και (1-6)-β ή α-γλυκοζιτικών δεσμών με D- ή L- υποκατάσταση. Έπίσης, το μανιτάρι περιέχει τον πολυσακχαρί-τη χιτίνη, που δεν διασπάται κατά τη διαδικασία της πέψης στον ανθρώπινο οργανισμό και είναι εν μέρει υπεύθυνος για τη φυσική σκληρότητα του G . lucidum . Έπίσης, ποικίλες βιοδραστικές πεπτι-δογλυκάνες έχουν όπως η πρωτεογλυκάνη του G . lucidum(GLPG) με αντιική δράση, η ανοσοδιεγερ-τική ουσία GLIS, το υδατοδιαλυτό γλυκοπεπτίδιο PGY, που έχει απομονωθεί από υδατικά εκχυλί-σματα των καρποσωμάτων γανοδέρματος, το πε-πτίδιο GL-PP και το γλυκοπρωτεϊνικό κλάσμα F3 που περιέχει φουκόζη6. Μερικοί από τους σημα-ντικότερους βιοδραστικούς πολυσακχαρίτες που έχουν απομονωθεί από το G . lucidum παρουσιάζο-νται στον παρακάτω πίνακα:

2.2 Τριτερπένια

Στο G . lucidum, η χημική δομή των τριτερπενίων βα-σίζεται στο λανοστάνιο, μεταβολίτη της λανοστερό-

Εικόνα 2 . Shen Nong Ben Cao Jing (Πηγή: https://en .wikipedia .org/wiki/ShennongBenCaoJing



REVIEW ARTICLE


61

λης, η βιοσύνθεση της οποίας βασίζεται στην κυκλο-ποίηση του σκουαλενίου[6]. Τα πρώτα τριτερπένια που απομονώθηκαν από G . lucidumτο 1982 ήταν τα γανοδερικά οξέα Α και Β9. Έκτοτε, περισσότερα από 140 τριτερπένια με γνωστές χημικές δομές και μορι-ακές διαμορφώσεις έχουν ταυτοποιηθεί. Από αυτά, περίπου 50 έχουν αποδειχθεί μοναδικά με πηγή το συγκεκριμένο είδος. Στην πλειοψηφία τους είναι γα-νοδερικά και λουσιντενικά οξέα, ενώ έχουν ταυτο-ποιηθεί άλλα τριτερπένια όπως: γανοδεράλες, γανο-δεριόλες και γανοδερμικά οξέα.

Υποστηρίζεται ότι η χημική τάξη των τριτερπενί-ων είναι αυτή που προσδίδει στο μανιτάρι τη χαρα-κτηριστική πικρή του γεύση, και συνδέεται με πολυ-άριθμες ευεργετικές δράσεις για την υγεία. Ώστόσο, η περιεκτικότητα σε τριτερπένια ποικίλει στα διά-φορα μέρη του μύκητα, ανάλογα με το στάδιο ανά-πτυξής του. Το προφίλ των διαφορετικών τριτερπε-νίων στο G . lucidumμπορεί να αποτελέσει σημαντικό τεκμήριο για την ορθή ταξινόμηση και διάκριση του από άλλα είδη με τα οποία φέρει ταξινομικές ομοι-ότητες, ενώ δυνητικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης ποιότητας6.

2.3 Γερμάνιο

Αρκετή προσοχή έχει δοθεί στην περιεκτικότητα του γανοδέρματος σε γερμάνιο, που σύμφωνα με μελέτη των Chiu et al., 200010, είναι το 5ο σε σειρά συγκέντρωσης, σε σχέση με τα υπόλοιπα μεταλλικά στοιχεία που ανιχνεύθηκαν στα δείγματα. Παρ’ όλο που δεν συγκαταλέγεται στα απαραίτητα για τον οργανισμό μεταλλικά στοιχεία, όταν βρίσκεται σε χαμηλές δόσεις, εμφανίζει ποικίλες θεραπευτικές ιδι-ότητες, όπως ανοσοδιεγερτική, αντιοξειδωτική και αντιμεταλλαξιογόνο6. Έπιπροσθέτως, το οργανικό γερμάνιο έχει συνδεθεί και με αντικαρκινική δράση. Συγκεκριμένα, κλινικές μελέτες σε καρκίνο πνεύμο-να έδειξαν στατιστικά σημαντική επίδραση του Ge-132 στην επιμήκυνση του χρόνου ζωής, στην ελάτ-τωση του όγκου και τη βελτίωση της απόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία11. Έπιπλέον, στην προανα-φερόμενη μελέτη έγινε και αξιολόγηση της ενδεχό-μενης κυτταροτοξικότητας και in vivo γονοτοξικότη-τάς του σε ποντίκια που έχουν υποστεί οξεία ή/και χρόνια έκθεση σε μεταλλαξιογόνους παράγοντες, χωρίς τα αποτελέσματα της έρευνας μα μπορούν να

Πίνακας 1: Οι κυριότεροι πολυσακχαρίτες που έχουν απομονωθεί από το G. lucidum13

Πολυσακχαρίτης Μοριακό βάρος Πηγή Βιβλιογραφική αναφορά

SP 1.0×104Da Σπόρια Bao et al., 200125

PL-1 8.3×103 Da Καρπόσωμα Bao et al., 200226



PSGL-I-1A 7.18×105 Da Σπόρια Bao et al., 200227

Ganoderan A 2.3×104 Da Καρπόσωμα Hikino et al., 198528

Ganoderan B 7.4×103 Da ΚαρπόσωμαTomoda et al., 198629; Hikino et al., 198528

Ganoderan C 5.8×103 Da Καρπόσωμα Tomoda et al., 198629

GL-1 4.0×104 Da Καρπόσωμα Ukai et al., 198230



62

υποστηρίξουν τον ισχυρισμό προστασίας έναντι με-ταλλαξιογόνων παραγόντων10. Καταληκτικά, αν και η περιεκτικότητα του G . lucidum σε γερμάνιο χρη-σιμοποιείται συχνά για την προώθηση εμπορικών του προϊόντων και συμπληρωμάτων διατροφής, δεν υπάρχουν ικανά επιστημονικά δεδομένα σύνδεσης του εν λόγω μεταλλικού στοιχείου με τις θεραπευ-τικές ιδιότητες που προσδίδονται στο γανόδερμα6.

2.4 Άλλα συστατικά

Άλλα βιοδραστικά συστατικά που περιέχονται στο G . lucidumείναι πρωτεΐνες και ένζυμα, όπως η γανοδερ-μίνη12 και η α-γαλακτοσιδάση13 αντίστοιχα, βιταμίνες (B,C,D,E)14 και ανόργανα συστατικά. Τέλος, σε μεγάλο ποσοστό περιέχονται λιπαρά οξέα και στερόλες, όπως το ελαϊκό, το λινελαϊκό και το παλμιτικό οξύ, η εργο-στερόλη και η 7,22-εργοσταδιεν-3-όνη15. Μάλιστα, η χαμηλή περιεκτικότητα του μύκητα σε λίπος και η υψηλή αναλογία των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων σε σχέση με τα ολικά λιπαρά οξέα που περιέχει, θεω-ρούνται κύριοι παράγοντες που συνεισφέρουν στην υψηλή φαρμακευτική και διατροφική του αξία.

3. Βιολογικές δράσεις

Από την αρχαιότητα, η φαρμακευτική χρήση του συ-

γκεκριμένου μύκητα στις χώρες της Άπω Ανατολής, περιλάμβανε τη θεραπεία νευρασθένειας, αδυναμίας από παρατεταμένη ασθένεια, αϋπνίας, ανορεξίας, ζάλης, χρόνιας ηπατίτιδας και υπερχοληστεριναιμί-ας. Έπιπλέον, έχει χρησιμοποιηθεί ως αντίδοτο σε δηλητηρίαση από δηλητηριώδη μανιτάρια, στη στε-φανιαία νόσο, την υπέρταση όπως και τη θεραπεία βήχα σε ηλικιωμένους2.

Σήμερα, έχει διαπιστωθεί ότι το G . lucidum πα-ρουσιάζει αντινεοπλασματική, ανοσοδιεγερτική, ηπατοπροστατευτική, αντιδιαβητική, αντι-υπερχο-ληστερολαιμική, αντιυπερτασική, αντιμικροβιακή, αντιφλεγμονώδη, αντιοξειδωτική, αντιανδρογόνο και οιστρογόνο δράση. Οι κυριότερες από αυτές τις δράσεις αναλύονται παρακάτω.

3.1 Αντινεοπλασματική δράση

Μελέτες έχουν δείξει ότι το Ganoderma lucidumέχει αντικαρκινική δράση invivo (δοκιμασίες σε ποντί-κια) και κυτταροτοξική δράση in vitro (δοκιμασίες σε καρκινικές κυτταρικές σειρές). Διάφοροι τύποι εκχυλισμάτων από το G . Lucidum παρουσίασαν κυτ-ταροστατική δράση σε ένα μεγάλο εύρος καρκινι-κών κυτταρικών σειρών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων: μαστού, παγκρέατος, πνεύμονα, εντέρου, δέρματος και προστάτη. Από τα βιοδραστικά του

Σχήμα 1 . Οι χημικές δομές ορισμένων τριτερπενίων που έχουν απομονωθεί από το G . lucidum



REVIEW ARTICLE


63

συστατικά, οι πολυσακχαρίτες και τα τριτερπένια έχουν κυρίως θεωρηθεί υπεύθυνα για αυτές τις δρά-σεις7. Έιδικότερα, τα γανοδερικά οξέα Z,Y,X,W,V και Τ που έχουν απομονωθεί από μυκήλια του G . lucidum, εμφάνισαν in vitro κυτταροτοξική δράση σε καρκι-νικές σειρές ηπατώματος. Έπίσης, έχει αποδειχθεί

ότι εκχύλισμα του G . Lucidum είχε ικανή αντιπολ-λαπλασιαστική δράση σε κύτταρα λευχαιμίας, λεμ-φώματος και πολλαπλού μυελώματος και μπορεί δυνητικά να αποτελέσει μια νέα συμπληρωματική θεραπεία αιματολογικών κακοηθειών12. Έπίσης έχει αναφερθεί πως ένα εκχύλισμα πλούσιο σε τριτερπέ-

Πίνακας 2: Οι κυριότεροι πολυσακχαρίτες που έχουν απομονωθεί από το G. lucidum13

Τριτερπένιο Βιβλιογραφική αναφορά

Ganoderic acid A Kubota et al., 19829; Wang et al., 199731; Kohda et al., 198532; Gao et al., 200233

Ganoderic acid BKubota et al., 19829; Kikuchi et al., 198634; Hirotani et.al 1985[35]; Ma et al., 200236

Ganoderic acid C1Kohda et al., 198532; Gao et al., 200233; Kikuchi et al., 198634; Nishitoba et al., 198537; El-Mekkawy et al., 199838

Ganoderic acid D Kohda et al., 198532; Kikuchi et al., 198539

GanodericacidE Wu et al., 200143; Kikuchi et al., 198634; Kikuchi et al., 198539

Ganoderic acid F Morigiwa et al., 198640; Kikuchi et al., 198539

Ganolucidic acid A Min et al., 199841; Kikuchi et al., 198539

Ganolucid acid D Min et al., 200042

Ganoderiol A Wang et al., 199731; El-Mekkawy et al., 199838

Ganoderiol BWang et al., 199731; El-Mekkawy et al., 199838; Morigiwa et al., 198640; Ma et al., 200236

Ganoderiol F El-Mekkawy et al., 199838; Min et al., 199841

Ganodermanondiol Gao et al., 200233; Min et al., 199841

GanodermanontriolWang et al., 199731; El-Mekkawy et al., 199838; Morigiwa et al., 198640; Gao et al., 200233

Lucidenic acid A Wu et al., 200143; Kikuchi et al., 198539

Lucidenic acid N Wu et al., 200143

Lucidumol A Min et al., 199841

Lucidumol B Min et al., 199841

Lucialdehyde B Gao et al., 200233



64

νια του G . lucidum, χορηγούμενο από του στόματος (per os), μείωσε σημαντικά το σχηματισμό όγκου πα-χέος εντέρου, όπως επίσης και φλεγμονή, σε ποντίκια που είχαν προηγουμένως εκτεθεί σε καρκινογόνους παράγοντες7.

Αναφορικά με τη δράση των πολυσακχαριτών, έρευνες κατά τη δεκαετία του 1980 είχαν δείξει ότι το υδατικό εκχύλισμα (αφέψημα) του G . lucidum, και οι πολυσακχαρίτες που περιέχονται σε αυτό, ανα-στέλλουν την ανάπτυξη των S-180 κυττάρων (καρ-κινική σειρά σαρκώματος μυός) και του καρκινώμα-τος Lewis στον πνεύμονα, που έχουν προηγουμένως εμφυτευθεί σε ποντίκια. Ώστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, όταν έγινε in vitro αξιολόγηση της δράσης του εκχυλίσματος και των πολυσακχαριτών στις καρκινικές σειρές S-180 και HL-60, δεν επετεύ-χθη αναστολή του πολλαπλασιασμού και απόπτω-ση των καρκινικών κυττάρων, ακόμη και σε πολύ μεγάλες συγκεντρώσεις πολυσακχαριτών. Το γεγο-νός αυτό ήταν η αφορμή να διερευνηθεί περαιτέρω ο μηχανισμός δράσης των πολυσακχαριτών, καθώς, όπως φάνηκε, οι τελευταίοι άμεση κυτταροτοξική δράση στα καρκινικά κύτταρα. Στις αρχές της δε-καετίας του 1990, υπήρχαν σοβαρές ενδείξεις ότι οι πολυσακχαρίτες του γανοδέρματος επιδρούν στο ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού και μέσω αυτού ασκούν αντικαρκινική δράση.

Έχει παρατηρηθεί επίσης ότι η κυτταροτοξική δράση αντινεοπλασματικών φαρμάκων όπως η κυ-κλοφωσφαμίδη, ενισχύεται με την p .o χορήγηση

G . lucidum πολυσακχαριτών12. Για το λόγο αυτό, ο συγκεκριμένος φαρμακευτικός μύκητας μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνδυαστικά με ακτινοβολίες ή χη-μειοθεραπευτικά φάρμακα, βελτιώνοντας σημαντι-κά την απόκριση του ασθενούς στην αντικαρκινική θεραπεία. Τέλος, αξιοσημείωτη είναι η δράση του G . lucidum στην πρόληψη της τοξικότητας και τη μεί-ωση των ανεπιθύμητων ενεργειών των αντινεοπλα-σματικών φαρμάκων. Έιδικότερα, έχει αποδειχθεί ότι το μανιτάρι δρα προστατευτικά έναντι της καρ-διοτοξικότητας που προκαλείται από τη χορήγηση δοξορουβικίνης, ή νεφροτοξικότητας που προκαλεί η σισπλατίνη σε ποντίκια, μετρώντας τα επίπεδα ουρί-ας και κρεατινίνης14.

Στον πίνακα που ακολουθεί (Πίνακας 3) παρου-σιάζονται ορισμένες κλινικές μελέτες που έχουν διεξαχθεί σε παρασκευάσματα του Ganoderma lucidum και αφορούν την αντινεοπλασματική του δράση.

3.2 Ανοσοδιεγερτική δράση

Ποικίλες κλινικές μελέτες, τόσο σε ανθρώπους όσο και in vivo έλεγχοι σε πειραματόζωα, έχουν αποδεί-ξει ότι οι πολυσακχαρίτες G . lucidum ρυθμίζουν και βελτιώνουν τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συ-στήματος. Αναλυτικότερα, τα υδατικά εκχυλίσματα του μύκητα συνιστούν δυνητικούς ενεργοποιητές των Τ-λεμφοκυττάρων, επάγοντας την παραγωγή ενός αριθμού κυτοκινών, όπως IL-10,TNF-α, IL-1,

Σχήμα 2 . Εργοστερόλη (Πηγή: https://en .wikipedia .org/wiki/Ergosterol Σχήμα 3 . 7,22-εργοσταδιεν-3-όνη (Πηγή: http://www .

chemfaces .com/natural/Ergosta-7-22-dien-3-one-CFN96785 .html



REVIEW ARTICLE


65

Πίνακας 3: Κλινικές μελέτες στο Ganoderma lucidum23

Αναφορά Είδος μελέτης Είδος παρασκευά-σματος/ Δόση Χρόνος Πειραματικό αποτέλεσμα

Morishige 198844

Μη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη 140 ασθενών με μετα-στατικό καρκίνο του μαστού

6 g εκχυλίσματος G.lucidum καθημερινά 6 μήνες

6 ασθενείς παρουσίασαν ενθαρρυ-ντικά αποτελέσματα.Ασθενής, άνω των 50 ετών, παρουσίασε μετάστα-ση στους πνεύμονες, αλλά μετά τη θεραπεία, ο καρκίνος του πνεύμονα εξαφανίστηκε

Liu & Chung 200145

Invivo πείραμα σε ασθενή με καρκίνο ηπατώματος

Yψηλή δοσολογία (άγνωστη) σπορίων G.lucidum

4 μήνες Το μέγεθος του όγκου (5.1×6.6×7.7 cm), μειώθηκε (3.5×3.4×3 cm)

Small et al., 200046

Κλινική μελέτη σε 33 ασθενείς με ανδρο-γονο-εξαρτώμενο καρκίνο του προ-στάτη (ADPCa) και 37 ασθενείς με μη ανδρογονο-εξαρτώ-μενο (AIPCa)

PC-SPES(9 κάψουλες ημερησίως) συμπλή-ρωμα διατροφής από 8 βότανα, μετα-ξύ των οποίων και G.lucidum).

1 μήνας

Το 87% των ασθενών είχε μειωμένα επίπεδα PSA για τους επόμενους 2 μήνες.Το 78% των ασθενών είχε μειωμένα επίπεδα PSA, ακόμη και μετά την παρέλευση 6 μηνών από την ολο-κλήρωση της θεραπείας.

Gao et al., 200347

Κλινική μελέτη σε 34 ασθενείς με διάφο-ρα είδη καρκίνου (πνεύμονα, μαστού, ήπατος, παχέος εντέρου, προστάτη, ουροδόχουκύστης, εγκεφάλου), σε προ-χωρημένο στάδιο

1800 mg Ganopoly, p.o, 3 φορές την ημέρα πριν από τα γεύματα

12 εβδο-μάδες

Ένίσχυση της ανοσολογικής απόκρισης. Αξιοσημείωτη αύξηση της συγκέντρωσης IL-2, IL-6 και INF-γ στο πλάσμα. Τα επίπεδα IL-1 και TNF-γ μειώθηκαν σημαντικά. Παρατηρήθηκε αύξηση στη δραστη-ριότητα των ΝΚ-κυττάρων

Zhao et al., 201248

Τυχαιοποιημένη, πιλοτική, placebo- ελεγχόμενη μελέτη σε 48 ασθενείς με καρκίνο του μαστού που είχαν υποβληθεί σε ορμονοθεραπεία και εμφάνισαν συ-μπτώματα έντονης κόπωσης, σχετιζόμε-νης με τον καρκίνο

Πούδρα σπορίων G. lucidum 1000 mg, 3 φορές την ημέρα


Στατιστικά σημαντική βελτίωση της φυσικής κατάστασης και μείωση των συμπτωμάτων κόπωσης, άγ-χους και κατάθλιψης. Βελτίωση της ποιότητας ζωής.



66

IL-6 και IL-2. Ακόμη, ακατέργαστα πολυσακχαριδι-κά κλάσματα που απομονώθηκαν από φρέσκα καρ-ποσώματα του G . lucidum, έδειξαν να ενισχύουν την απελευθέρωση της ιντερφερόνης-γ από τα ανθρώπι-να Τ-λεμφοκύτταρα. Μάλιστα, ένα πολυσακχαριδικό κλάσμα (GL-B) από το μανιτάρι, έδειξε να επάγει την παραγωγή ιντερλευκίνης-2 με δοσοεξαρτώμενο τρό-πο και να ενισχύει σημαντικά την κυτταροτοξικότη-τα των Τ-λεμφοκυττάρων. Έπίσης, αποκατέστησε την απόκριση μικτών λεμφοκυττάρων σε αλλοαντι-γόνα, τον αυτόματο πολλαπλασιασμό και την παρα-γωγή IL-2 σε σπληνοκύτταρα ηλικιωμένων μυών. Η πρωτεΐνη LZ-8, εμφανίζει και αυτή ανοσοδιεγερτική δράση, μέσω ρύθμισης της παραγωγής κυτοκινών και της έκφρασης της ιντεγκρίνης. Έπιπροσθέτως, παρατηρήθηκε ότι η γανοδεράνη (GAN), μια β-D-γλυ-κάνη που έχει απομονωθεί από το G . lucidum, αυξάνει την παραγωγή ΝΟ σε κυτταρική σειρά μακροφάγων ποντικίσιας προέλευσης (RAW 264.7 cellline), τα οποία έχουν υποστεί μετασχηματισμό από τον ιό της λευχαιμίας ποντικού (Abelson leukemia virus). Με αυτό τον τρόπο, η GAN προκαλεί αναστολή του κυτταρικού πολλαπλασιασμού στην κυτταρική σει-ρά RAW 264.7. Συνολικά, τα αποτελέσματα αυτής της έρευνας καταδεικνύουν ότι οι πολυσακχαρίτες τύπου β-γλυκάνης των ανώτερων μυκήτων ενεργο-ποιούν τα μακροφάγα και επάγουν την απελευθέρω-ση ΝΟ, που είναι ένας σημαντικός χημικός σηματο-δότης για την αναστολή πολυάριθμων βιολογικών αποκρίσεων15. Τέλος, ενδιαφέρον παρουσιάζει μια πρόσφατη διπλή τυφλή κλινική μελέτη, που διεξήχθη από τους Henaoet.al, 2018, σε υγιή παιδιά ηλικίας 3-5

ετών , στην οποία αξιολογείται η ανοσοτροποποιη-τική δράση p .o χορηγούμενων β-γλυκανών από το G . lucidum . Πιο συγκεκριμένα, η μια ομάδα παιδιών λάμβανε καθημερινά για 12 εβδομάδες, γιαούρτι στο οποίο είχαν ενσωματωθεί οι β-γλυκάνες, και η άλλη ομάδα γιαούρτι το οποίο περιείχε μόνο placebo. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι η συγκέντρω-ση των ολικών λεμφοκυττάρων (CD3+, CD4+, και CD8+ T-λεμφοκύτταρα) στο αίμα των παιδιών που λάμβαναν β-γλυκάνες ήταν εντυπωσιακά υψηλό-τερη σε σχέση με αυτή των παιδιών που λάμβαναν placebo16.

Στον πίνακα που ακολουθεί, παρουσιάζονται ορι-σμένες in vitro και in vivo μελέτες για την ανοσοδιε-γερτική δράση βιοδραστικών συστατικών και εκχυ-λισμάτων του G . lucidum.

3.3 Αντιδιαβητική

Έχει αναφερθεί ότι τα φαρμακολογικώς δραστι-κά συστατικά του G . lucidumέχουν υπογλυκαιμική δράση τόσο σε ανθρώπους όσο και σε ζώα. Ώστόσο, οι περισσότερες κλινικές μελέτες αφορούν invivoε-λέγχους σε πειραματόζωα. Σε πειράματα που διε-ξήχθησαν, παρατηρήθηκε πως η από του στόματος χορήγηση αφεψήματος G . lucidumγια 4 εβδομάδες σε παχύσαρκα και διαβητικά ποντίκια, μείωσε τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα τους, από την πρώτη, μάλιστα, εβδομάδα θεραπείας. Έπιπλέον, σε κλινι-κή μελέτη των Gaoet.al, 2004, όπου συμμετείχαν 71 ενήλικες ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αποδείχθηκε πως η καθημερινή χορήγηση του εμπο-

Suprasert et al., 201449

Τυχαιοποιημένη διπλή, τυφλή κλινική μελέτη σε 42 ασθε-νείς με γυναικολογι-κούς καρκίνους. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 διαφορετικά groups.

To group 1 έλαβε υδατικό εκχύλισμα G. lucidum1000mg/συ-σκευασίαΤο group 2 παρασκεύ-ασμα από σπόρια G. lucidum1000mg/συ-σκευασίαTo group 3 έλαβε placebo υψηλή δόση βιταμίνης C 200mg/συσκευασία


2 ασθενείς στο group 1, που έλαβαν το υδατικό εκχύλισμα και 3 ασθε-νείς στο group 2, που έλαβαν το σκεύασμα σπορίων, παρουσίασαν σταθερότητα στην εξέλιξη του καρκίνου.Όλοι οι ασθενείς στο placebo group παρουσίασαν εξέλιξη της ασθένειας.



REVIEW ARTICLE


67

Πίνακας 3: Κλινικές μελέτες στο Ganoderma lucidum23

Μελέτη Συστατικό Κυτταρικές σειρές / ποντίκια Δόση Χρόνος Πειραματικό

αποτέλεσμα

Lin et al., 201750 LZ-8 πρωτεΐνη LLC1 cell, C57BL/6

mice

10 μg/ml,

7.5 mg/kg18 ημέρες

Αναστολή ανάπτυ-ξης και απόπτωσης καρκινικών κυττάρων πνεύμονα, προαγωγή αποικοδόμησης υπο-δοχέα επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR)

Lin et al., 201151 LZ-8 πρωτεΐνη

MBT-2 cell, C57BL/6, C3H/HeN, C3H/HeJ mice

10 μg/ml 90 ημέρες

Αύξηση του θεραπευ-τικού αποτελέσμα-τος κατά του MBT-2 όγκου σε ποντίκια

Song et al., 200452

Υδατικό εκχύ-λισμα RAW 264.7 cell 100 μg/ml 24 ώρες

Αναστολή της επα-γόμενης από λιποπο-λυσακχαρίτες παρα-γωγής ΝΟ στα RAW 264.7 μακροφάγα

Barbieri et al., 201753

Αιθανολικό εκχύλισμα

MDA-MB231, B16-F10 cells 250 μg/ml 48 ώρες

Έλάττωση της βιωσι-μότητας των καρκι-νικών κυττάρων με χρονο- δοσο-εξαρτώ-μενο τρόπο

Pang et al, 200754 Πολυσακχαρίτες

S180, Heps, EAC cells, ICR species mice

300 mg/kg 8 ημέρες

Αναστολή της ανά-πτυξης καρκινικών κυττάρων S180, Heps και EAC σε ποντίκια

Wang et al., 201255 Πολυσακχαρίτες S180 cells, BALB/C

mice 200 mg/kg 14 ημέρες

Ένεργοποίηση ανο-σολογικής απόκρισης ξενιστή με διέγερ-ση ΝΚ-κυττάρων, Τ-λεμφοκυττάρων και μακροφάγων



68

Chen et al., 200456

Γλυκοπρωτεϊ-νηF3 (περιέχει φουκόζη)

Σπληνοκύτταρα ποντικών BALB/C 100 μg/ml 48 ώρες

Ένεργοποίηση της έκφρασης των : IL-1, IL-6,IL-12, INF-C, TNF-a, GM-CSF, G-CSF, M-CSF

Liao et al., 201357 L-fusose (FMS) LLC1 cell, C57BL/6J


Παραγωγή αντισωμά-των κατά κυττάρων καρκίνου πνεύμονα Lewis σε ποντικούς και μειωμένη παρα-γωγή παραγόντων φλεγμονής

Zhang et al., 200258 Πρωτεογλυκάνη

Λεμφοκύτταρα από σπλήνα BALB/C ποντικών

500 μg/ml 72 ώρες

Ένεργοποίηση Β λεμφοκυττάρων και Βελτίωση της έκ-φρασης πρωτεϊνικής κινάσης C α και C γ στα Β κύτταρα

Feng et al., 201359 Τριτερπένια Α549 cell, C57BL/6


Invivo και invitro δρά-ση έναντι καρκίνου πνεύμονα, με ενίσχυ-ση ανοσορρύθμισης και επαγωγής κυττα-ρικής απόπτωσης

ρικού παρασκευάσματος “Ganopoly” (1800 mg), 3 φορές την ημέρα, για 12 εβδομάδες, μείωσε σημαντι-κά το ποσοστό της γλυκοζυλιωμένης αιμογλοβίνης ( HbA1C) και των επιπέδων γλυκόζης στο πλάσμα τους. Σε άλλες μελέτες που είχαν στόχο τη διερεύνηση του μηχανισμού δράσης του μανιταριού, παρατηρή-θηκε πως οι πολυσακχαρίτες ενισχύουν τη λειτουργία της ηπατικής γλυκοκινάσης, της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης και της φωσφοφρουκτοκι-νάσης. Με αυτό τον τρόπο, μειώνουν την παραγωγή της ηπατικής γλυκόζης και προλαμβάνουν την υπερ-γλυκαιμία. Τέλος, η ανοσορυθμιστική πρωτεΐνη LZ-8, φαίνεται να παίζει και αυτή σημαντικό θεραπευτικό ρόλο κατά του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, καθώς μειώνει τη λεμφοκυτταρική διήθηση και αυξάνει την ανίχνευση αντισωμάτων ινσουλίνης από τα β-κύττα-

ρα του παγκρέατος, ελαττώνοντας με αυτό τον τρό-πο τη συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα14.

3.4 Δράση κατά του ιού HIV

Invitro μελέτες δείχνουν, ότι διάφορα τριτερπενοειδή από το G . lucidum, δυνητικά αναστέλλουν την ανά-πτυξη του HIV. Το λουσιδενικό οξύ Ο και η λουσιδενι-κή λακτόνη που απομονώθηκαν από το καρπόσωμα του μύκητα, όχι μόνο ανέστειλαν τη δράση της DNA πολυμεράσης-α σε μοσχάρια και της DNA πολυμε-ράσης-β σε αρουραίους, αλλά και της αντίστροφης μεταγραφάσης του υποτύπου-1 του ιού (HIV-1 RT)2. Σύμφωνα με τον El-Mekkawyet.al, 1998, η γανοδερι-όλη F και η γανοδερμανοτριόλη που απομονώθηκαν από το καρπόσωμα του G . lucidum, αναστέλλουν την



REVIEW ARTICLE


69

ανάπτυξη του ιού του AIDS με IC100 = 7.8 μg/mL. Έπί-σης, το γανοδερικό οξύ Β και η γανοδεριόλη Β πα-ρουσίασαν δυνητική ανασταλτική δράση στην HIV πρωτεάση με IC50=0.17 mM. Τέλος, η λουσιντουμόλη Β, η γανοδερμανοδιόλη, η γανοδερμανοτριόλη και το γανολουσιντικό οξύ Α, εμφάνισαν σημαντική anti-HIV-1 δράση με IC50= 59, 90, 70, 70 mM αντίστοιχα17.

3.5 Αντιοξειδωτική δράση

Οι ελεύθερες ρίζες και οι δραστικές μορφές οξυγόνου (ROS) θεωρούνται παραπροϊόντα των μεταβολικών διαδικασιών και μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στα κύτταρα μέσω της οξείδωσης. Οι μακροχρόνιες συνέπειες αυτής της βλάβης, συνδέονται άρρηκτα με τη γήρανση και την εμφάνιση διαφόρων ασθενει-ών. Μελέτες έχουν δείξει ότι το G . lucidum αυξάνει τη δραστηριότητα της καταλάσης και του υπεροξειδίου της δισμουτάσης (SOD), ενζύμων που είναι υπεύθυ-να για την αδρανοποίηση των ROS .Έπιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση τριτερπενίων του μύκητα σε ποντίκια, αυξάνει τη δραστηριότητα των αντιο-ξειδωτικών ενζύμων και ελαττώνει την επαγόμενη από ακτινοβολίες οξειδωτική διάσπαση του DNA σε σπληνοκύτταρά τους7.

3.6 Αντιανδρογόνος δράση

Υπάρχουν πολλές ασθένειες που προκαλούνται από την υπερπαραγωγή ανδρογόνων, όπως: καρκίνος προστάτη, γυναικεία υπερτρίχωση, ακμή, ανδρο-γενική αλωπεκία και καλοήθης υπερπλασία του προστάτη. Η τελευταία ειδικά, είναι η πιο κοινή, με ποσοστά εμφάνισης 40% σε άνδρες ηλικίας 50-60 ετών και 90% σε άνδρες ηλικίας 80-90 ετών. Το θε-μελιώδες προστατικό ανδρογόνο είναι η διϋδροτε-στοστερόνη (DHT), η οποία συντίθεται από την τε-στοστερόνη, με μια αντίδραση που καταλύεται από το ένζυμο 5α-ρεδουκτάση. Έχει παρατηρηθεί ότι το αιθανολικό εκχύλισμα του G . lucidumαναστέλλει τη λειτουργία και των δυο υποτύπων του ενζύμου (τύ-πος 1, τύπος 2) και συνακόλουθα την διόγκωση του προστάτη, που επάγεται από την τεστοστερόνη. Κλασματοποίηση και ανάλυση με χρωματογραφία λεπτής στιβάδας έδειξαν ότι τα invivoβιοδραστι-

κά συστατικά είναι τα τριτερπένια, γεγονός που ενισχύει την πεποίθηση ότι τα τριτερπενοειδικής σύστασης κλάσματα του μύκητα, μπορούν να απο-τελέσουν ένα πολύ χρήσιμο συστατικό στη θερα-πεία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Έπιπλέον, η γανοδερόλη Β, με την ανασταλτική της δράση επί της 5α-ρεδουκτάσης και την ικανότητά της να προσδένεται στον υποδοχέα ανδρογόνων (AR), εμποδίζει την επαγόμενη από τα ανδρογόνα ανάπτυξη της προστατικής, καρκινικής κυτταρικής σειράς LNCap καθώς και την διόγκωση του προ-στάτη που προκαλείται από την τεστοστερόνη, σε αρουραίους, συνεπώς, θα μπορούσε να χρησιμοποι-ηθεί στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη και στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη15.

4. Ανάπτυξη μονογραφίας του G . lucidum στην Ευρωπαϊκή Φαρμακοποιία (European Directorate of the Quality of Drugs -EDQM)

Αξίζει να σημειωθεί ότι πολύ πρόσφατα ξεκίνη-σε από την Έυρωπαϊκή Φαρμακοποιία (European Pharmacopoeia Commission- Έυρωπαϊκή Διεύθυν-ση για την ποιότητα των φαρμάκων και της υγειο-νομικής περίθαλψης, EDQM 2019), η διαδικασία για την ανάπτυξη μονογραφίας σε σχέση με την ποιότη-τα του εδώδιμου μύκητα Ganoderma lucidum, στην οποία θα καθορίζονται επακριβώς τα μικροσκοπι-κά και μακροσκοπικά χαρακτηριστικά και η χημική σύσταση, ως χαρακτηριστικά ποιότητας που απαι-τείται να πληροί ο μύκητας, προκειμένου να προο-ρίζεται για ασφαλή φαρμακευτική χρήση. Πιο συγκε-κριμένα, σύμφωνα με το προσχέδιο της μονογραφίας (Φεβρουάριος 2019), ως δρόγη του G . lucidum ορίζε-ται το ολόκληρο ή τεμαχισμένο σποροφόρο καρπικό σωμάτιο του μύκητα, καλλιεργημένο ή άγριο, αποξη-ραμένο φυσικά ή τεχνητά στους 40-50˚C.

Μακροσκοπικά χαρακτηριστικά: Σε πλήρη ωρι-μότητα, το σποροφόρο καρπικό σωμάτιο καλύπτε-ται από ένα σκληρό, γυαλιστερό πορφυρο-καστανό (μωβ-καφέ) έως ερυθρο-καστανό (κοκκινο-καφέ) φλοιό, με εξαίρεση την επιφάνεια κάτω από τον πίλο. Η περιφέρεια του πίλου μπορεί να είναι λεία, τραχιά ή κυματοειδής, ενώ η άνω επιφάνειά του είναι σκλη-ρή και γυαλιστερή, με χαρακτηριστικές ομόκεντρες



70

Πίνακας 4: Invivoκαι invitro μελέτες στο Ganoderma lucidum24

Μελέτη Συστατικό Κυτταρικές σειρές / ποντίκια Δόση Χρόνος Πειραματικό

αποτέλεσμα

Lin et al., 201750 LZ-8 πρωτεΐνη LLC1 cell, C57BL/6

mice10 μg/ml, 7.5 mg/kg 18 ημέρες

Αναστολή ανάπτυ-ξης και απόπτωσης καρκινικών κυττάρων πνεύμονα, προαγωγή αποικοδόμησης υπο-δοχέα επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR)

Lin et al., 201151 LZ-8 πρωτεΐνη

MBT-2 cell, C57BL/6, C3H/HeN, C3H/HeJ mice

10 μg/ml 90 ημέρες

Αύξηση του θεραπευ-τικού αποτελέσμα-τος κατά του MBT-2 όγκου σε ποντίκια

Song et al., 200452

Υδατικό εκχύ-λισμα RAW 264.7 cell 100 μg/ml 24 ώρες

Αναστολή της επα-γόμενης από λιποπο-λυσακχαρίτες παρα-γωγής ΝΟ στα RAW 264.7 μακροφάγα

Barbieri et al., 201753

Αιθανολικό εκχύλισμα

MDA-MB231, B16-F10 cells 250 μg/ml 48 ώρες

Έλάττωση της βιωσι-μότητας των καρκι-νικών κυττάρων με χρονο- δοσο-εξαρτώ-μενο τρόπο

Pang et al, 200754 Πολυσακχαρίτες

S180, Heps, EAC cells, ICR species mice

300 mg/kg 8 ημέρες

Αναστολή της ανά-πτυξης καρκινικών κυττάρων S180, Heps και EAC σε ποντίκια

Wang et al., 201255 Πολυσακχαρίτες S180 cells, BALB/C


Ένεργοποίηση ανο-σολογικής απόκρισης ξενιστή με διέγερ-ση ΝΚ-κυττάρων, Τ-λεμφοκυττάρων και μακροφάγων

Chen et al., 200456

Γλυκοπρωτεϊ-νηF3 (περιέχει φουκόζη)

Σπληνοκύτταρα ποντικών BALB/C 100 μg/ml 48 ώρες

Ένεργοποίηση της έκφρασης των : IL-1, IL-6,IL-12, INF-C, TNF-a, GM-CSF, G-CSF, M-CSF



REVIEW ARTICLE


71

Liao et al., 201357 L-fusose (FMS) LLC1 cell, C57BL/6J


Παραγωγή αντισωμά-των κατά κυττάρων καρκίνου πνεύμονα Lewis σε ποντικούς και μειωμένη παρα-γωγή παραγόντων φλεγμονής

Zhang et al., 200258 Πρωτεογλυκάνη

Λεμφοκύτταρα από σπλήνα BALB/C ποντικών

500 μg/ml 72 ώρες

Ένεργοποίηση Β λεμφοκυττάρων και Βελτίωση της έκ-φρασης πρωτεϊνικής κινάσης C α και C γ στα Β κύτταρα

Feng et al., 201359 Τριτερπένια Α549 cell, C57BL/6


Invivo και invitro δρά-ση έναντι καρκίνου πνεύμονα, με ενίσχυ-ση ανοσορρύθμισης και επαγωγής κυττα-ρικής απόπτωσης

ζώνες. Η κάτω επιφάνεια του πίλου είναι πορώδης, με λευκό έως καστανό χρώμα.

Ανάλυση με χρωματογραφία HPTLC: Ώς πρότυπα διαλύματα χρησιμοποιούνται τα εξής: 1) διάλυμα ολεανολικού οξέος και γανοδερικού οξέος Α σε αι-θανόλη (reference solution a) 2) διάλυμα ολεανολι-κού οξέος και διοσγενίνης σε αιθανόλη (reference solution b). Χαρακτηριστική είναι η παρουσία της γαλάζιας φθορίζουσας ζώνης του γανοδερικού οξέος Α στο διάλυμα αναφοράς b.

Ανάλυση με Υγρή Χρωματογραφία Υψηλής Απόδο-σης (HPLC): Γίνεται ανάλυση του αιθανολικού εκχυ-λίσματος του μύκητα, χρησιμοποιώντας ως διάλυμα αναφοράς το μεθανολικό διάλυμα του γανοδερικού οξέος.

5. Θεραπευτικές εφαρμογές -Εμπορικά προϊό-ντα

Ορισμένα από τα προϊόντα που περιέχουν βιοδρα-στικά συστατικά από το μύκητα Ganoderma lucidum,

συνταγογραφούνται ως φάρμακα σε ασιατικές κυ-ρίως χώρες, ωστόσο παγκοσμίως, τα περισσότερα διαφημίζονται και πωλούνται ως συμπληρώματα διατροφής. Με περίπου 5.000 τόνους ετήσιας παρα-γωγής G . lucidum και αξία περισσότερο από 2,5 δι-σεκατομμύρια δολάρια, αναντίρρητα, το οικονομικό αντίκτυπο αυτών των προϊόντων παγκοσμίως είναι αξιοσημείωτο7.

5.1 Βιολειτουργικά τρόφιμα

Το Ganoderma lucidum αποτελεί μια εξαιρετικά δη-μοφιλή πρώτη ύλη για την παρασκευή βιολειτουρ-γικών τροφίμων. Ποικίλα προϊόντα καθημερινής διατροφής κυκλοφορούν σήμερα στο εμπόριο, όπως σούπες, τσάι, καφές και άλλα ροφήματα, σοκολάτα, γιαούρτι και κρασί. Μάλιστα, περισσότερα από 1.000 προϊόντα έχουν την πιστοποίηση της Κινεζικής Κυ-βέρνησης.

Συχνά, το G . lucidum συνδυάζεται με ginseng (Panax ginseng) για την παρασκευή σούπας. Ακόμη,



72

το μανιτάρι αναμιγνύεται με το sanqi (三七) (Panax nostoginseng), για την παρασκευή βοτανικής προ-έλευσης κρασιού, το οποίο επίσης καταπραΰνει τα νεύρα και βελτιώνει την κυκλοφορία του αίματος. Άλλα είδη κρασιού, περιέχουν Ganoderma lucidum με μίγματα βοτάνων (όπως Dioscorea sp, Schisandra chinensis κλπ), και ασκούν αντι-γηραντική δράση στον οργανισμό. Το αφέψημα (τσάι), που αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της κινέζικης παράδοσης, παρασκευάζεται με Ganoderma lucidum μόνο, ή σε συνδυασμό με άλλα βότανα, όπως το ιαπωνικό αγιό-κλημα (Lonicera japonica), το Crataegus pinnatifida και το Lycium barbarum (γκότζι), και βοηθά στη και ανοσορύθμιση και τη τόνωση του οργανισμού [18].

5.2 Φάρμακα- Συμπληρώματα διατροφής

Ποικίλες φαρμακοτεχνικές μορφές έχουν αναπτυ-χθεί σήμερα, που περιέχουν κυρίως τα καρπικά σωμάτια του μύκητα, τα σπόρια, το υδατικό ή το αιθανολικό του εκχύλισμα, ενώ σπανιότερα, περι-έχουν απομονωμένα δραστικά συστατικά. Αρκετά προϊόντα έχουν υποβληθεί σε κλινικές μελέτες και στη συνέχεια κυκλοφορήσει στο εμπόριο ως σιρό-πια, δισκία, καψάκια, βάμματα, ελαιώδη εκχυλίσμα-τα και κόνεις (πούδρες). Δημοφιλές προϊόν, είναι τα καψάκια που περιέχουν κόνη σπορίων Ganoderma lucidum. Πρόκειται για συμπλήρωμα διατροφής, που σύμφωνα με το National Cancer Institute (NCI), βοηθά δυνητικά και ρυθμίζει τη λειτουργία του ανο-σοποιητικού συστήματος, ενεργοποιώντας τα δεν-δριτικά κύτταρα, τα ΝΚ κύτταρα και τα μακροφάγα και να επάγει την παραγωγή συγκεκριμένων κυττο-κινών. Έπίσης, παρουσιάζει ενδεχόμενη ευεργετική δράση στην καρδιά, τους πνεύμονες, το ήπαρ, το πά-γκρεας, τους νεφρούς και το ΚΝΣ. Ώστόσο, πέρα από τις κλασσικές φαρμακοτεχνικές μορφές που αναφέ-ρονται παραπάνω, τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνει προσπάθειες ενσωμάτωσης βιοδραστικών συστα-τικών σε προηγμένα συστήματα μεταφοράς φαρ-μάκων, όπως είναι τα λιποσώματα. Για παράδειγμα, οι Liuet.al, 2015 σε μελέτη τους διερεύνησαν κατά πόσο μπορεί να βελτιωθεί η δράση των πολυσακχα-ριτών από το G . lucidum (GLP), μετά από ενκαψυλί-ωση σε λιποσώματα. Τα αποτελέσματα της έρευνάς

τους έδειξαν ότι οι λιποσωμιακοί πολυσακχαρίτες παρουσιάζουν αυξημένη ανοσοτροποποιητική δρά-ση και βελτιώνουν σημαντικά των πολλαπλασιασμό των σπληνικών λεμφοκυττάρων in vitro, σε σχέση με τους μη λιποσωμιακούς GLP19, καταδεικνύοντας ότι οι λιποσωμιακοί πολυσακχαρίτες μπορούν δυνητικά να βελτιώσουν την ανοσολογική απόκριση, χορηγού-μενοι τη μορφή εμβολίου20.

Δοσολογία

Ένδεικτικά, η προτεινόμενη δοσολογία του G . lucidum υπό μορφή βάμματος είναι 10ml, 3 φορές ημερησίως, υπό μορφή δισκίου 1g, 3 φορές ημερησίως και σε σι-ρόπι 4-6 ml/ ημέρα2.

Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις – Ανεπιθύμη-τες ενέργειες

Στην per os χορήγηση μύκητα σε μορφή πούδρας δό-σεων 1.5-9g / ημέρα, ορισμένοι ασθενείς παρουσία-σαν περιστασιακά συμπτώματα υπνηλίας, αισθήμα-τος δίψας, μετεωρισμού, συχνουρίας, και αυξημένης εφίδρωσης, ενώ άλλη εμφάνισαν εξανθήματα αλλερ-γίας και υδαρή κόπρανα. Ώστόσο, έχει παρατηρηθεί ότι η λήψη μεγάλων δόσεων βιταμίνης C (6-12g / ημέρα) ταυτόχρονα με τη λήψη πούδρας G . lucidum (2-10 g / ημέρα), ελαχιστοποιεί την εμφάνιση της τελευταίας ανεπιθύμητης ενέργειας. Έπιπλέον, η αναστολή συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και η παράταση του χρόνου προθρομβίνης (INR) από το G . lucidum, μπορεί να έχει αθροιστική δράση σε ασθε-νείς που λαμβάνουν παράλληλα αντιπηκτική αγωγή με σαλικυλικά ή βαρφαρίνη. Συνεπώς, οποιοδήποτε συμπλήρωμα διατροφής περιέχει G . lucidum, θα πρέ-πει να λαμβάνεται με προσοχή, με ιδιαίτερη έμφα-ση στη δοσολογία, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος αιμορραγικού επεισοδίου. Με προσοχή θα πρέπει να λαμβάνεται το G . Lucidum από ασθενείς με υπο-γλυκαιμία, καθώς μπορεί να ελαττώσει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Έπιπλέον, δεδομένου ότι το G . lucidum έχει αντιϋπερτασική δράση, οι ασθενείς με καρδιακή νόσο θα πρέπει οπωσδήποτε να λαμβά-νουν ιατρική συμβουλή πριν από τη χρήση. Τέλος, προσοχή απαιτείται όταν ο μύκητας λαμβάνεται



REVIEW ARTICLE


73

κατά τη χημειοθεραπεία λόγω πιθανής εμφάνισης τοξικότητας14.

5.3 Καλλυντικά

Μεταξύ των πολλαπλών βιολογικών του δράσεων, το Ganoderma lucidum διαθέτει ιδιότητες που το κα-θιστούν ιδανικό συστατικό σε προϊόντα περιποίησης προσώπου και σώματος. Τέτοιες είναι η αντιοξειδω-τική, επουλωτική και αντιφλεγμονώδης δράση του. Χιλιάδες χρόνια πριν, στην αρχαία Κίνα, η πούδρα των μυκηλίων και τα εκχυλίσματά του χρησιμοποι-ούνταν τοπικά τόσο σε δερματικές παθήσεις όσο και στην καθημερινή περιποίηση. Σήμερα, οι επιστή-μονες στο τομέα των δερμοκαλλυντικών έχουν «ξε-κλειδώσει» αυτά τα εθνοφαρμακολογικά μυστικά και έχουν παρασκευάσει σύγχρονα προϊόντα για τις ανάγκες του δέρματος. Τα προϊόντα αυτά, εστιάζουν κυρίως στην αντιμετώπιση της ανομοιόμορφης έκ-κρισης μελανίνης (υπερχρωμάτωση, πανάδες γήραν-σης) του δέρματος, στη αντιγήρανση, τη προστασία από τη UV ακτινοβολία καθώς και γενικότερη υγιή εμφάνιση και τη λάμψη της επιδερμίδας. Υπάρχουν αναφορές που υποστηρίζουν ότι η περιεκτικότητα του μύκητα σε τριτερπένια βοηθά στη διείσδυση των δραστικών συστατικών ενός καλλυντικού παρα-σκευάσματος στο δέρμα, μειώνοντας την αντίσταση του φλοιού της κεράτινης στιβάδας21.

Στα δραστικά συστατικά του μύκητα που βελτιώ-νουν την υγεία του δέρματος συγκαταλέγεται και η χιτίνη, ένα συμπολυμερές που βρίσκεται στο κυττα-ρικό τοίχωμα πολλών μανιταριών. Η χιτίνη διαθέτει καλές ενυδατικές και αντιγηραντικές ιδιότητες και δύναται να χρησιμοποιηθεί σε διάφορες καλλυντικές φόρμουλες. Ακόμη, το G . lucidumέχει χρησιμοποιη-θεί σε κρέμες για τη λεύκανση του δέρματος. Έίναι γνωστό πως η μελανίνη είναι η κύρια ουσία στην οποία οφείλεται το χρώμα της επιδερμίδας και παί-ζει σημαντικό ρόλο στην προστασίας της τελευταίας από τη UV ακτινοβολία. Το βιοσυνθετικό μονοπάτι της μελανίνης καθορίζεται κυρίως από το ένζυμο τυροσινάση. Έχει αναφερθεί ότι σε σχέση με τους άλλους βασιδιομύκητες, το G . lucidum παρουσιάζει την υψηλότερη ανασταλτική δράση επί της τυροσι-νάσης, εμποδίζοντας έτσι την παραγωγή μελανίνης

του δέρματος. Σήμερα, πολλές κρέμες και μάσκες για λεύκανση προσώπου στην αγορά, περιέχουν εκχυ-λίσματα γανοδέρματος, ενώ, κυκλοφορούν επίσης προϊόντα για την φροντίδα της υγείας των μαλλιών, καθώς είναι γνωστό ότι τα μανιτάρια είναι μια καλή πηγή βιταμίνης D, αντιοξειδωτικών και μεταλλικών στοιχείων όπως ο σίδηρος, το σελήνιο, και ο χαλκός, που βοηθούν στη διατήρηση υγειών και δυνατών μαλλιών και προστατεύουν από την τριχόπτωση και την πιτυρίδα22.

6. Συμπεράσματα

To Ganoderma lucidum, με τη «σφραγίδα» του φαρ-μακευτικού μύκητα για πάνω από 2000 χρόνια, έχει αποκτήσει μια σχεδόν θεϊκή υπόσταση στον τομέα της υγείας. Ώστόσο, προκειμένου να φτάσει στην κο-ρυφή του οικονομικού και θεραπευτικού του δυνα-μικού, ένας μεγάλος αριθμός προκλήσεων πρέπει να αντιμετωπιστεί.

Τα πρότυπα ποιότητας του μύκητα και η διαχείριση των αντίστοιχων προϊόντων του θα πρέπει να βελτι-ωθούν, και να συμπεριλαμβάνουν την ταυτοποίηση και τον αυστηρό έλεγχο των βιοδραστικών συστα-τικών, καθώς και τον εντοπισμό επιβλαβών ουσιών όπως βαριά μέταλλα και υπολείμματα φυτοφαρμά-κων. Πρόσφατα, μια ομάδα ερευνητών απέδειξε πως τα περισσότερα προϊόντα με G . lucidum που κυκλο-φορούν στις ΗΠΑ, δεν περιείχαν τα χαρακτηριστικά τριτερπενοειδή, αλλά πολυσακχαρίτες που βρίσκο-νται στο άμυλο και δεν είναι συμβατοί με τη χημική ταυτότητα του μύκητα. Μάλιστα, δήλωσαν πώς τα χαρακτηριστικά ποιότητας των περισσοτέρων συ-μπληρωμάτων διατροφής με G . lucidum , που συλλέ-χθηκαν και εξετάστηκαν στις ΗΠΑ, ήταν πολύ φτωχά και χρήζουν προσεκτικής διερεύνησης [18]. Έπίσης, πέρα από τις ενδείξεις και τους ισχυρισμούς σχετικά με τη βιολογική δράση του Ganoderma lucidum, είναι εξίσου αναγκαία και η διερεύνηση της βιοδιαθεσιμό-τητας των συστατικών του μετά από p .o χορήγηση. Μέχρι σήμερα, ελάχιστα επιστημονικά βήματα έχουν γίνει προς αυτή την κατεύθυνση7. Καλά σχεδιασμένοι in vivo έλεγχοι και τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες στο Ganoderma lucidum, μπορούν να προσφέρουν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα, με σκοπό να



74

επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των παρασκευασμάτων. Έπιπροσθέτως, η απομόνωση, ο καθαρισμός και ο ποσοτικός προσ-διορισμός των δραστικών συστατικών μέσα στα συ-μπληρώματα διατροφής, είναι αναγκαίες ενέργειες προκειμένου να αποσαφηνιστεί αν τα ευεργετικά συστατικά του μύκητα δρουν συνεργιστικά ή ανε-ξάρτητα. Βάσει αυτού, θα πρέπει στη συνέχεια να

καθοριστούν ασφαλείς θεραπευτικές δόσεις, με συ-γκεκριμένο εύρος για κάθε τύπο ασθένειας. Τέλος, χρειάζεται περαιτέρω τυποποίηση και έλεγχος στις διαδικασίες καλλιέργειας, συγκομιδής, συντήρησης και εκχύλισης του μύκητα, προκειμένου να κερδίσει το Ganoderma lucidum ευρεία αποδοχή για τη χρήση του ως φυσικό προϊόν, στην πρόληψη και θεραπεία διαφόρων ασθενειών.

KEYWORDS:Ganoderma lucidum, mushroom, chemical

composition, biological activities, therapeutic

applications

This review is about Ganoderma lucidum, a very important representative of pharmaceutical mushrooms and focuses on its biological activities and therapeutic applications, that have given rise to strong scientific and commercial interest in recent years. This mushroom has been widely used in Traditional Chinese Medicine for more than 2000 years and its presence in ancient scripts and various forms of art reflects its significant pharmacological and nutritional value. Ganoderma lucidum contains a wide variety of bioactive components, such as polysaccharides, triterpenes, proteins, fatty acids etc., however, its bioactivity is mainly attributed to polysaccharides and triterpenes. The medicinal and pharmacological activities of the mushroom have been well investigated, using various in vivo and in vitro models, as well as clinical trials. The most important of these activities are: anticancer, immunomodulatory, hepatoprotective, antidiabetic, anti-hypercholisterolemic, antihypertensive, antimicrobial, anti-inflammatory, antioxidant, antiandrogenic/ estrogenic. Furthermore, the development of G. lucidum monograph in the European Pharmacopoeia, which is already in progress, confirms the pharmaceutical importance of the mushroom in Europe. Finally, its use as biofunctional food, food supplement and cosmetic is popular around the world. However, a number of challenges, such as pharmaceutical interactions and quality standards, needs to be tackled, to ensure that G. lucidum reaches the top of its financial and therapeutic potential.

SUMMARY

Pharmaceutical Mushrooms: Ganoderma lucidum

Danae Karalia1, Konstantia Graikou1, Olga Gortzi2, Ioanna Chinou1

1Division of Pharmacognosy and Chemistry of Natural Products, Department of Pharmacy, National & Kapodistrian University of Athens, Zografou, 157 71, Athens, Greece

2Department of Food Technology and Nutrition, University of Thessaly, 43100, Karditsa, Greece



REVIEW ARTICLE


75

REFERENCES

1. Hobbs C. (1986). Medicinal Mushrooms: an ex-ploration of tradition, healing and culture. 1986.

2. Wasser S. (2005). Reishi or Lingzhi (Ganoderma lucidum). Encyclopedia of Dietary Supplements, p.p. 603-622.

3. Galatis V., Apostolakos P., Katsaros C. (1995). Introduction in Botany. Chapter 7: p. 232-233.

4. Hapuarachchi K.K., Wen T.C., Deng C.Y., Kang J.C., Hyde K.D. Mycosphere Essays 1: Taxonom-ic Confusion in the Ganoderma lucidum Species Complex. Mycosphere 6(5), 542, 2015.

5. Flood J., Bridge P.D., Holderness M. (2000). Gan-oderma Diseases and Perrenial Crops. Cabi Pub-lishing, Chapter 1, p.p. 7-8.

6. Wachtel-Galor S., Yuen J., Buswell J. A., Benzie I. F. F. (2011). Ganoderma lucidum (Lingzhi or Re-ishi)- A medicinal mushroom. Herbal Medicine: Biomolecular and Clinical Aspects. CRC Press/Taylor & Francis, 2nd edition., Chapter 9.

7. Bishop K.S., Kao C.H.J., Xu Y., Glucina M.P., Pater-son R., Ferguson L.R. From 2000 years of Gan-oderma lucidum to recent developments in nu-traceuticals. Phytochemistry, 114, 56-65, 2015..

8. Hapuarachchi K.K., Elkhateeb W.A., Karunar-athna S.C., Cheng C.R., Bandara A.R., Kakumyan P., Hyde K.D., Daba G.M., Wen T.C. Current sta-tus of global Ganoderma cultivation, products, industry and market. Mycosphere 9(5), 1025–1052, 2018

9. Kubota T., Asaka Y., Miura I., Mori H., Structures of Ganoderic Acid A and B, Two New Lanostane Type Bitter Triterpenes from Ganoderma lu-cidum (FR.) KARST. Helv . Chim . Acta 65(2), 611-619, 1982.

10. Chiu S.W., Wang Z., Leung T.M, Moore D. Nutri-tional value of Ganoderma extract and assess-ment of its genotoxicity and anti-genotoxicity using comet assays of mouse lymphocytes. Food Chem . Toxicol . 38(2), 173-178, 2000..

11. Goodman S., Therapeutic effects of organic ger-manium. Med . Hypotheses. 26(3), p. 207-15, 1988.

12. Boh B., Berovic M., Zhang J., Zhi-Bin L. Gano-

derma lucidum and its pharmaceutically active compounds. Biotechnol . Annu . Rev. 13, 265-301, 2007.

13. Huie C.W., Di X. Chromatographic and electro-phoretic methods for Lingzhi pharmacological-ly active components. J . Chromatogr . B 812(1), 241-257, 2004.

14. Ahmad M.F., Ganoderma lucidum: Persuasive biologically active constituents and their health endorsement. Biomed . Pharmacother . 107, 507-519, 2018.

15. Sanodiya B.S., Thakur G.S., Baghel R.K., Prasad G.B., Bisen P.S. Ganoderma lucidum: A Potent Pharmacological Macrofungus. Curr . Pharm . Bi-otechnol . 10(8), 717-742, 2009..

16. Henao S. L. D., Urrego S.A., Cano A.M., Higuita E.A., Randomized Clinical Trial for the Evalua-tion of Immune Modulation by Yogurt Enriched with β-Glucans from Lingzhi or Reishi Medici-nal Mushroom, Ganoderma lucidum (Agarico-mycetes), in Children from Medellín, Colombia. Int . J . Med . Mushrooms 20(8), 705-716, 2018.

17. El-Mekkawy S., Meselhy M. R., Nakamura N., Tezuka Y., Hattori M., Kakiuchi N., Shimotohno K.,Anti-HIV-1 and anti-HIV-1-protease sub-stances from Ganoderma Lucidum. Phytochem-istry, 49(6), 1651-1657, 1998.

18. Hapuarachchi K.K. , Elkhateeb W. A., Karunar-athna S.C., Cheng C.R., Bandara A.R., Kakumyan P., Hyde K.D., Daba G.M., Wen T.C. Current sta-tus of global Ganoderma cultivation, products, industry and market. Mycosphere 9(5), 1025-1052, 2018.

19. Liu Z., Ma X., Deng B., Huang Y., Bo R., Gao Z. et al. Development of liposomal Ganoderma lucidum polysaccharide: formulation optimization and evaluation of its immunological activity. Carbo-hyd . Polym . 117, 510-7, 2015.

20. Liu Z., Xing J., Zheng S., Bo R., Luo L. et al. Gan-oderma lucidum polysaccharides encapsulated in liposome as an adjuvant to promote Th1-bias immune response. Carbohydr . Polym . 142, 141-148, 2016.



76



REVIEW ARTICLE


21. Taofiq O., Heleno S., Calhelha R.C., Alves M.J., Barros L. et al. The potential of Ganoderma lu-cidum extracts as bioactive ingredients in topi-cal formulations, beyond its nutritional benefits. Food Chem . Toxicol . 108, 139-147, 2017.

22. Wu Y., Choi M., Li J., Yang H., Shin H.-J., Mush-room Cosmetics: The Present and Future. Cos-metics, 3(3),22, 2016.

23. Hapuarachchi K.K., Wen T.C., Jeewon R., Wu X.L., Kang J.C., Hyde K.D. Mycosphere Essays 7: Gan-oderma lucidum - are the beneficial anti-cancer properties substantiated? Mycosphere 7, 305–332, 2016.

24. Cao Y., Xu X., Liu S., Huang L., Gu J. Ganoderma: A Cancer Immunotherapy Review. Front . Pharma-col . 9, 1217, 2018.

25. Bao X.F., Liu C.., Fang J., Li X. Structural and im-munological studies of a major polysaccharide from spores of Ganoderma lucidum (Fr.) Karst Carbohydr . Res . 332, 67-74, 2001.

26. Bao X.F, Wang X.S, Dong Q., Fang J.N, Li X.Y. Structural features of immunologically active polysaccharides from Ganoderma lucidum. Phy-tochemistry 59,175-181, 2002.

27. Bao X.F, Zhen Y., Ruan L., Fang J.N. Purification, characterization and modification of T-lympho-cyte-stimulating polysaccharide from spores of Ganoderma lucidum. Chem . Pharm . Bull . 50,623, 2002.

28. Hikino H., Konno C., Mirin Y., Hayashi T. Isolation and Hypoglycemic Activity of Ganoderans A and B, Glycans of Ganoderma lucidum Fruit Bodies1. Planta Med . 51,339-340, 1985.

29. Tomoda M., Gonda R., Kasahara Y., Hikino H. Gly-can structures of ganoderans b and c, hypogly-cemic glycans of Ganoderma lucidum fruit bod-ies . Phytochemistry 25, 2817-2820, 1986.

30. Ukai S., Yokoyama S., Hara C., Kiho T. Structure of an alkali soluble polysaccharide from fruit body of Ganoderma japonicum Lloyd. Carbohydr . Res., 105:237, 1982.

31. Wang F.S, Cai H., Yang J.S., Zhang Y.M., Hou C.Y., Liu J.Q., Zhao M.J. Yao Xue Xue Bao 32,447-450,1997.

32. Kohda H., Tokumoto W., Sakamoto K., Fjii M.,

Hirai Y., Yamasaki K., Komoda Y., Nakamura H., Ishihara S., Uchida M., The biologically active constituents of Ganoderma lucidum (Fr.) Karst. Histamine release-inhibitory triterpenes. Chem . Pharm . Bull . 33:1367-74, 1985 .

33. Gao J.J., Min B.S, Ahn E.M, Nakamura N., Lee H.K., Hattori M. New triterpene aldehydes, lucialde-hydes A-C, from Ganoderma lucidum and their cytotoxicity against murine and human tumor cells. Chem . Pharm . Bull . 50:837-840, 2002.

34. Kikuchi T., Kanomi S., Kadota S., Murai Y., Tsub-ono K., Ogita Z. Constituents of the fungus Gan-oderma lucidum (Fr.) Karst I. Structures of gan-oderic acids C2, E, I and K, lucidenic acid F and related compounds. Chem . Pharm . Bull . 34,3695-3712, 1986.

35. Hirotani M., Furuya T., Shiro M. Studies on the metabolite of higher fungi. Part 4. A ganoderic acid derivative a highly oxygenated lanostane type triterpenoid of Ganoderma lucidum. Phyto-chemistry 24:2055-2061, 1985.

36. Ma J., Ye Q., Hua Y., Zhang D., Cooper R., Chang M.N., Chang J.Y., Sun H.H. New lanostanoids from the mushroom Ganoderma lucidum. J . Nat . Prod . 65,72-75, 2002.

37. Nishitoba T., Sato H., Kasai T., Kawagishi H., Saka-mura S., New bitter C27 and C30 triterpenoids from the fungus Ganoderma lucidum (Reishi). Agric .Biol . Chem . 49, 1793-98, 1985.

38. El-Mekkawy S., Meselehy M.R., Nakamura N., Te-zuka Y., Hatori M., Kakiuchi N., Shimotohno K., Kawahata T., Otake T. Anti-HIV-1 and anti-HIV-1-protease substances from Ganoderma lucidum. Phytochemistry 49, 1651-57,1998.

39. Kikuchi T., Mastuda S., Kodota S., Murai Y., Ogita Z. Ganoderic acid D, E, F and H and lucidenic acid D, E and F, new lanostanoids from Ganoderma lucidum. Chem . Pharm . Bull . 33,2624-27, 1985.

40. Morigiwa A., Kitabatake K., Fujimoto Y., Ikekawa N. Angiotensin Converting Enzyme-Inhibitory Triterpenes from Ganoderma lucidim. Chem . Pharm . Bull. 34:3025-28, 1986.

41. Min B.S, Nakamura N., Miyashiro H., Bae K.W., Hattori M. Triterpenes from the spores of Gan-oderma lucidum and their inhibitory activi-

77

ty against HIV-1 protease. Chem . Pharm . Bull. 46,1607-12,1998.

42. Min B.S, Gao J.J, Nakamura N., Hattori M. Tri-terpenes from the spores of Ganoderma lu-cidum and their cytotoxicity against meth-A and LLC tumor cells. Chem . Pharm . Bull. 48,1026-33,2000.

43. Wu T.S., Shi L.S., Kuo S.C. Cytotoxicity of Gano-derma lucidum triterpenes. J . Nat .Prod . 64:1121-22,2001.

44. Morishige F. (1988) lecture In Becoming Healthy with Reishi, III. Kampo I-Yaku Shimbun, Toyo-Ig-aku Sha Co., Ltd., Tokyo p.p. 12-20.

45. Liu X, Chung C.K. Germination-activated red Ganoderma lucidum spores and method for producing the same. European Patent Office, EP1092765, Bulletin 2001/16

46. Small E.J., Frohlich M.W., Bok R., Shinohara K., Grossfeld G., Rozenblat Z., Kelly W.K., Corry M., Reese D.M. Prospective Trial of the Herbal Sup-plement PC-SPES in Patients with Progressive Prostate Cancer. J . Clin . Oncol . 18, 3595-603, 2000.

47. Gao Y., Zhou S., Huang M., Xu A. Antibacterial and antiviral value of the genus Ganoderma P. Karst. species (Aphyllophoromycetideae): A review. Int . J . Med . Mushrooms 5(3), 235–246, 2003.

48. Zhao W., Jiang X., Deng W., Lai, Y., Wu M., Zhang Z. Antioxidant activities of Ganoderma lucidum polysaccharides and their role on DNA damage in mice induced by cobalt-60 gamma-irradia-tion. Food Chem . Toxicol. 50(2):303–309, 2012.

49. Suprasert P., Apichartpiyakul C., Sakonwasun C., Nitisuwanraksa P., Phuackchantuck R. Clinical Characteristics of Gynecologic Cancer Patients Who Respond to Salvage Treatment with Ling-zhi. Salvage Treatment in Gynecologic Cancer Cases with Lingzhi. Asian Pac . J . Cancer Prev . 5,10:4193–4196, 2014.

50. Lin T. Y., Hsu H. Y., Sun W. H., Wu T. H., Tsao S. M. Induction of Cbl-dependent epidermal growth factor receptor degradation in Ling Zhi-8 sup-pressed lung cancer. Int. J. Cancer 140, 2596–2607, 2017.

51. Lin, C. C., Yu, Y. L., Shih, C. C., Liu, K. J., Ou, K. L.,

Hong, L. Z., et al. A novel adjuvant Ling Zhi-8 enhances the efficacy of DNA cancer vaccine by activating dendritic cells. Cancer Immunol . Im-munother . 60, 1019–1027, 2011,.

52. Song Y. S., Kim S.-H., Sa J.-H. , Jin C., Lim C.-J., Park E-H. Anti-angiogenic and inhibitory activity on inducible nitric oxide production of the mush-room Ganoderma lucidum J . Ethnopharmacol . 90,17-20, 2004.

53. Barbieri A., Quagliariello V., Del Vecchio V., Falco M., Luciano A. Amruthraj N. J., et al. Anticancer and anti-inflammatory properties of Ganoder-ma lucidum extract effects on melanoma and tri-ple-negative breast cancer treatment. Nutrients 9, 210, 2017.

54. Pang X., Chen Z., Gao X., Liu W., Slavin M., Yao W., et al. Potential of a novel polysaccharide prepa-ration (GLPP) from Anhui-grown Ganoderma lucidum in tumor treatment and immunostimu-lation. J . Food Sci. 72, S435–S442, 2007.

55. Wang P., Zhu X., Lin Z. Antitumor and immuno-modulatory effects of polysaccharides from bro-ken-spore of Ganoderma lucidum. Front Phar-macol. 3,1-8, 2012.

56. Chen H. S., Tsai Y. F., Lin S., Lin C. C., Khoo K. H., Lin C. H., et al. Studies on the immuno-modu-lating and anti-tumor activities of Ganoderma lucidum (Reishi) polysaccharides. Bioorg . Med . Chem . 12, 5595–5601, 2004.

57. Liao S. F., Liang C. H., Ho M. Y., Hsu T. L., Tsai T. I., Hsieh Y. S., et al. Immunization of fucose-con-taining polysaccharides from Reishi mushroom induces antibodies to tumor-associated Globo H-series epitopes. Proc . Natl . Acad . Sci . U .S .A. 110,13809–13814, 2013 .

58. Zhang J., Tang Q., Zimmerman-Kordmann M., Reutter W., Fan H. Activation of B lymphocytes by GLIS, a bioactive proteoglycan from Ganoder-ma lucidum. Life Sci . 71:623–638, 2002.

59. Feng L., Yuan L., Du M., Chen Y., Zhang M. H., Gu J. F., et al. Anti-lung cancer activity through enhancement of immunomodulation and in-duction of cell apoptosis of total triterpenes ex-tracted from Ganoderma luncidum (Leyss. ex Fr.) Karst. Molecules 18, 9966–9981, 2013.

D . Karalia et al ., Pharmakeftiki, 32, ΙΙ, 2020 | 57-77


78




REVIEW ARTICLE


Το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου στη διαχείριση του πόνου

Παναγιώτης Θεοδόσης-Νόμπελος1, Ευανθία Ασημακοπούλου2, Σταύρος Κόκκινος1, Δημήτρης Σκαβάτσος1, Χαράλαμπος Τριάντης1*

1Τμήμα Φαρμακευτικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Πανεπιστήμιο Frederick, Λευκωσία, Κύπρος .2Τμήμα Νοσηλευτικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Πανεπιστήμιο Frederick, Λευκωσία, Κύπρος

ΛΕΞΕΙΣ - ΚΛΕΙΔΙΑ:Εικονικό φάρμακο; φαινόμενο Placebo;

Placebo; αναλγησία; διαχείριση του πόνου

* Συγγραφέας για αλληλογραφία:

Δρ. Χαράλαμπος Τριάντης Email: [email protected]

Tel: +357 22394394 Γ. Φρειδερίκου 7, Λευκωσία, 1036,

Κύπρος

Το εικονικό φάρμακο είναι κάθε ουσία που μπορεί να προκαλέσει θεραπευτι-κό αποτέλεσμα χωρίς να περιέχει κάποιο δραστικό συστατικό. Τα συμπτώματα των ασθενών που χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο μπορεί είτε να βελτιωθούν είτε να επιδεινωθούν γνωστά ως placebo και nocebo effect αντίστοιχα. Το πρώτο στοιχείο που μελετήθηκε αναλυτικά είναι η επίδραση του εικονικού φαρμάκου στη μείωση του πόνου.O πόνος αποτελεί μια δυσάρεστη υποκειμενική εμπειρία, η οποία σχετίζεται με την έκταση και ένταση, που την αντιλαμβάνεται κάθε άτομο. Η αναγνώριση και διαχείριση του πόνου αποτελεί πρόκληση στο χώρο της υγείας που απαιτεί εφαρμογή διαφόρων προσεγγίσεων με στόχο την μεγαλύτερη αποτελεσματι-κότητα με τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Το πρώτο βήμα στη διαχείριση του πόνου αποτελεί η έγκαιρη και ακριβής εκτίμηση του πόνου. Σε επόμενο επί-πεδο είναι η εφαρμογή φαρμακευτικής αγωγής με τις βέλτιστες δράσεις και με περιορισμένο φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών.Η διαχείριση του πόνου απαιτεί «ισορροπημένη» θεραπευτική προσέγγιση. Η πολυπαραγοντική θεραπεία είναι η σύγχρονη εφαρμογή παραπάνω από δύο φαρμακευτικών ουσιών ή προσεγγίσεων, στοχεύοντας σε διαφορετικές οδούς, επιτρέποντας τη μείωση της δόσης και αύξηση της ευελιξίας. Μη φαρμακολο-γικές προσεγγίσεις λειτουργούν επίσης στον περιορισμό του πόνου καθώς έχει αποδειχθεί ότι σχετίζονται με τα βιοχημικά χαρακτηριστικά και τα ψυχοσωμα-τικά αίτια. Το εικονικό φάρμακο βρίσκει εφαρμογή κυρίως στο επίπεδο των κλινικών με-λετών των φαρμάκων. Η θεωρία του εικονικού φαρμάκου επικεντρώνεται στις προσδοκίες και τις πεποιθήσεις που έχει ο ασθενής για την πορεία της θεραπείας. Συγκεκριμένα, όταν ένας ασθενής αναμένει ότι η θεραπεία που του χορηγείται θα έχει κάποιο θετικό αποτέλεσμα τότε είναι πιθανόν η χημεία του σώματος να προκαλέσει παρόμοια θεραπευτικά αποτελέσματα με αυτή που θα προκαλούσε

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

79

P . Theodosis-Nobelos et al ., Pharmakeftiki, 32, ΙI, 2020 | 78-93

Π . Θεοδόσης-Νόμπελος et al ., Φαρμακευτική, 32, ΙΙ, 2020 | 78-93

ένα φάρμακο. Όσο πιο έντονες είναι αυτές οι πεποιθήσεις τόσο πιο θετικό είναι το αποτέλεσμα. Μάλιστα, χάρη στις απεικονιστικές εξετάσεις π.χ. PET, είναι πλέ-ον δυνατόν να απεικονιστεί ο τρόπος με τον οποίο οι διαφορετικές προσδοκίες των ασθενών ενεργοποιούν διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου.Στο παρόν άρθρο ανασκόπησης γίνεται σύντομη αναφορά των φαρμακευτικών και μη φαρμακευτικών θεραπευτικών προσεγγίσεων στον πόνο, καθώς και η εφαρμογή του εικονικού φαρμάκου στο πλαίσιο της πολυπαραγοντικής θερα-πείας, υπό το πρίσμα πάντοτε της ηθικής, αλλά και της προσφοράς των βέλτι-στων αποτελεσμάτων και υπηρεσιών.

1. Εισαγωγή

Με τον όρο “εικονικό φάρμακο” (placebo) χαρακτη-ρίζεται κάθε σκεύασμα που αποτελείται μόνο από αδρανή συστατικά χωρίς να περιέχει κάποια δρα-στική ένωση. Μπορεί να θεωρηθεί κάθε φαρμακο-τεχνική μορφή π.χ. δισκίο, κάψουλα, γαλάκτωμα, ενέσιμο κ.τλ. η οποία χορηγείται από όλες τις οδούς χορήγησης με μοναδικό κοινό χαρακτηριστικό την απουσία δραστικού συστατικού. Ο όρος «placebo» προέρχεται από τη φράση “I shall please” που ανα-φέρεται σε μια λατινική μετάφραση της Βίβλου και ακολούθως ορίζεται ως «οποιοδήποτε φάρμακο χορηγείται κυρίως για να ευχαριστήσει παρά να ωφελήσει τον ασθενή». Τα εικονικά φάρμακα συνι-στούν μια διαδεδομένη ιατρική πρακτική μέχρι τον 20ο αιώνα, και μάλιστα αναφέρονται περιπτώσεις όπου ήταν αναγκαία η “εξαπάτηση” του ασθενούς προκειμένου επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή θερα-πεία του.1,2

Μια από τις πρώτες αναφορές του φαινομένου placebo στη σύγχρονη εποχή, γίνεται το 1920 στο περιοδικό The Lancet,3 στην οποία αναφέρονται οι επιπτώσεις του εικονικού φαρμάκου ως «μια πραγ-ματική ψυχοθεραπευτική προσέγγιση που φαίνεται να έχει θετική επίδραση». Το φαινόμενο του εικονι-κού φαρμάκου (placebo effect) μπορεί να περιγρα-φεί ως η βελτίωση στα συμπτώματα του ασθενούς μετά τη χορήγηση μιας μη δραστικής ουσίας υπό το πρίσμα όμως των προκαλούμενων θετικών προσ-δοκιών στον ασθενή, κατά τη χορήγηση του.4

Μετά τον 2ο παγκόσμιο πόλεμο, παρατηρήθηκε για πρώτη φορά το φαινόμενο ανακούφισης του

πόνου κατόπιν χορηγήσης εικονικού φαρμάκου. Το 1955, o Henry K. Beecher,5 δημοσίευσε στο JAMA ένα από τα πιο κλασικά άρθρα σχετικά με το εικο-νικό φάρμακο με τίτλο «The Powerful Placebo», στο οποίο υπολόγισε τη θετική δράση του placebo για διάφορα συμπτώματα και ασθένειες σε ποσοστό 35% σε δείγμα μεγαλύτερο από 1000 ασθενείς. H άποψη περί “The Powerful Placebo”, εμπεριέχει την αδυναμία διαχωρισμού των παραγόντων που σχε-τίζονται με το placebo σε σχέση με άλλους όπως στη φυσική εξέλιξη της ασθένειας, στη διακύμανση των συμπτωμάτων, στις αποκλίσεις από το μέσο όρο και στην υποκειμενικότητα των συμπτωμάτων του ασθενούς.6

Από τις αρχές της δεκαετίας του 1960, το φαι-νόμενο placebo αναγνωρίζεται ευρέως, η δράση του θεωρείται επιστημονικά αποδεδειγμένη και οι δοκιμές ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο είναι απαραίτητες στην έγκριση των νέων φαρμάκων.7

Η εγκυρότητα μιας κλινικής δοκιμής προϋποθέτει την εξαγωγή αξιόπιστων και επαναλήψιμων απο-τελεσμάτων μέσω τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών (RCT: Randomized Controlled Trials). Οι δοκιμές ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο (Placebo-controlled studies) αποτελούν τη συνηθέστερη δια-δικασία με την οποία ελέγχεται η αποτελεσματικό-τητα μιας θεραπείας. Έπομένως, μια πειραματική ένωση πρέπει να έχει στατιστικά καλύτερα αποτε-λέσματα από ένα εικονικό φάρμακο για να θεωρη-θεί ως έγκυρη φαρμακευτική αγωγή.

Όταν μια εικονική θεραπεία χορηγείται σε ασθενή ο οποίος έχει συγκεκριμένες αρνητικές προσδοκίες για την εξέλιξη της θεραπείας μπορεί να έχει αρνητι-

80

κό αντίκτυπο. Το φαινόμενο αυτό καλείται nocebo (Nocebo effect), προέρχεται από το λατινικό nocebo, «θα βλάψει» και αποτελεί το ακριβώς αντίθετο από το φαινόμενο placebo.8 Έχει αναφερθεί ένα ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών όπως ναυτία, πό-νος στο στομάχι, προβλήματα ύπνου, απώλεια της όρεξης, σεξουαλική δυσλειτουργία κ.τλ οι οποίες μπορεί να θεωρηθούν απαντήσεις του οργανισμού έναντι του εικονικού φαρμάκου.

Οι περισσσότερες έρευνες σχετικά με το φαινό-μενο placebo αναφέρονται στην επίδρασή του στον πόνο (placebo analgesia), το οποίο αποτελεί αντι-κείμενο της παρούσας μελέτης.

2. Διαχείριση του πόνου

Ο πόνος χαρακτηρίζεται ως μια δυσάρεστη αισθητι-κή και συναισθηματική εμπειρία που συνδέεται με υπάρχουσα ή ενδεχόμενη ιστική βλάβη και εκφρά-ζεται με όρους που υποδηλώνουν το χαρακτήρα και την έκταση της βλάβης.9 Σύμφωνα με το Βιοψυχο-κοινωνικό μοντέλο του πόνου, το κάθε άτομο αντι-λαμβάνεται και αντιδρά διαφορετικά στον πόνο, ανάλογα με το πόσο εξοικειωμένο είναι σε αυτόν, πόσο επιβλαβή τον θεωρεί, ενώ διάφοροι πολιτισμι-κοί και κοινωνικοί παράγοντες επιδρούν σημαντικά στην αντίληψη του πόνου.10 Παρά την πρόοδο στις Έπιστήμες Υγείας, η ανεπαρκής αντιμετώπιση του πόνου παραμένει μείζον θεραπευτικό πρόβλημα. Η πολυπλοκότητα της φυσιολογίας του πόνου, η ελλιπής κατανόηση των αιτιών του και η αναποτε-λεσματικότητα των φαρμάκων και τεχνικών είναι τα βασικά αίτια που εμποδίζουν την εκτίμηση και δυσκολεύουν την αποτελεσματική διαχείρισή του .

Η ταξινόμηση του πόνου γίνεται συνήθως µε βάση το χρόνο (οξύς και χρόνιος) και την παθοφυσιολογία του . Ο οξύς πόνος σχετίζεται με αναγνωρίσιμη συ-νήθως αιτία και απομακρύνεται μετά την κατάργη-ση αυτής, διαρκώντας λιγότερο από 3 μήνες. Ένώ ο πόνος που δεν έχει ξεκάθαρη αιτία ή διαρκεί περισ-σότερο από 3 μήνες από τη στιγμή της επούλωσης του τραύματος, που την προκαλεί, καλείται χρόνιος. Με βάση την παθοφυσιολογία, ο πόνος διακρίνεται σε αλγαισθητικός (ενεργοποίηση των υποδοχέων του πόνου και συνδέεται µε βλάβη των περιφερικών

ιστών - σωματικός και σπλαχνικός), νευροπαθητικός, ο οποίος δεν σχετίζεται με το μέγεθος της βλάβης και τα συμπτώματα του μπορεί να επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, ακόμα και μετά από την επούλω-ση της βλάβης, και ψυχογενής.11 Ώς εκ τούτου, ο πό-νος, αν και αποτελεί μηχανισμό αυτοσυντήρησης του οργανισμού, μπορεί να εξελιχθεί σε σοβαρή νόσο σε περιπτώσεις φλεγμονής, καρκίνου, διαβήτη, οξέων ή χρόνιων καταστάσεων, ενώ αποτελεί μια πολύπλο-κη, ετερογενή και δυναμική διαδικασία που σχετί-ζεται με νευροδιαβιβαστές και νευροτροποποιητικά συστήματα του νωτιαίου μυελού.12

Στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την διαχείριση του πόνου, εφαρμόζεται η πολυπαρα-γοντική προσέγγιση με τη σύγχρονη χορήγηση ≥ 2 φαρμακολογικών παραγόντων ή προσεγγίσεων, καθεμία με διαφορετικό μηχανισμό δράσης. Με αυτόν τον τρόπο, επιτρέπεται η στόχευση διαφο-ρετικών οδών και η συνέργεια πολλαπλών παραγό-ντων, επιτρέποντας τη μείωση της δόσης των μεμο-νωμένων παραγόντων, μειώνοντας τον κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες. Η επιλογή του φαρμάκου, της δόσης, της οδού και της διάρκειας της θεραπεί-ας κάθε φορά εξατομικεύεται.13,14

Ακολουθεί περιγραφή της συνήθους φαρμακευ-τικής αγωγής για την αντιμετώπιση και διαχείριση του πόνου, που κυρίως περιλαμβάνει τα κάτωθι δραστικά συστατικά.

2.1. Οπιοειδή

Τα οπιοειδή αναλγητικά εξασκούν την δράση τους μέσω ενεργοποίησης των υποδοχέων μ, δ, κ και του ομοιάζοντος με τα οπιοειδή υποδοχέα 1 (ORL1: Opioid Receptor-Like). Αποτελούν συζευγμένους με G-πρωτεΐνες υποδοχείς που ρυθμίζουν την αί-σθηση του πόνου, τη διάθεση και την ανταπόκριση στο stress αλληλεπιδρώντας με ενδογενή οπιοειδή πεπτίδια, τις δυνορφίνες, εγκεφαλίνες και ενδορφί-νες.15,16 Τα περισσότερα χρησιμοποιούμενα σήμερα οπιοειδή είναι μη εκλεκτικοί αναστολείς των μ υπο-δοχέων. Παρόλα αυτά δεν είναι αποτελεσματικοί σε όλους τους τύπους πόνου και η χρήση τους περιορί-ζεται λόγω των ποικίλων ανεπιθύμητων ενεργειών όπως ναυτία, δυσκοιλιότητα, καταστολή γενική και

PHARMAKEFTIKI, 32, IΙ, 2020 |78-93


REVIEW ARTICLE


81

ιδιαίτερα του αναπνευστικού. Ένεργοποίηση των δ υποδοχέων θα μπορούσε να

περιορίσει τα συμπτώματα κατάχρησης και τις ανε-πιθύμητες ενέργειες των μ αγωνιστών, καθώς δεν δίνουν ευφοριογόνες ιδιότητες και έδειξαν να μην προκαλούν αναπνευστική καταστολή.15 Οι δ υποδο-χείς, ομοίως με τους μ υποδοχείς αναστέλλουν την ανταπόκριση σε διεγερτικά ερεθίσματα περιορίζο-ντας την είσοδο ιόντων ασβεστίου και την έξοδο ιό-ντων καλίου. Η ναλτρινδόλη αποτελεί ανταγωνιστή των δ υποδοχέων, δομικά ομοιάζουσα με τη ναλτρε-ξόνη. Συγχορήγηση της με μορφίνη έδειξε να περι-ορίζει τη φυσική εξάρτηση και ανοχή, αυξάνοντας παραδόξως την αναλγησία.15,17 Αυτό θα μπορούσε να αποτελέσει σημαντικό εργαλείο καθώς λόγω της υπνηλίας, της άπνοιας, του υπογοναδισμού και της υπεραλγησίας που μπορεί να προκληθεί, από τα μέ-χρι τώρα οπιοειδή στην κλινική πράξη, η σύσταση για διαρκή αύξηση της δόσης δείχνει να μην είναι πλέον η κατάλληλη. Ο υποδοχέας ORL1, κατανέ-μεται εκτενώς στο κεντρικό νευρικό σύστημα και ρυθμίζει την ανταπόκριση στον πόνο και την ανοχή στα οπιοειδή, έχοντας και μη αναλγητικές δράσεις, ρυθμίζοντας τη μάθηση, τη μνήμη, την πρόσληψη τροφής, το άγχος και τη λειτουργία του καρδιαγγει-ακού.18 Αντίστοιχα οι αγωνιστές των κ υποδοχέων έχουν βρεθεί να είναι αποτελεσματικά αναλγητικά in vitro, χωρίς ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες καθώς δεν οδηγούν σε απευαισθητοποίηση των οπιοειδών υποδοχέων μέσω αρρεστίνης.19,20

2.2. Παρακεταμόλη και Μη Στεροειδή Αντιφλεγ-μονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ)

Η παρακεταμόλη οφείλει τη δράση στην κεντρική αναστολή των κυκλοοξυγονασών περιορίζοντας τον πυρετό και τον πόνο, ενώ πιθανώς να ρυθμίζει και το σύστημα των ενδοκανναβινοειδών αναστέλ-λοντας την επαναπρόσληψη ενδογενών κανναβινο-ειδών επιτρέποντας τους να δρούν αναλγητικά.21

Αποτελεί πρώτης γραμμής αναλγητικό για μέτριο και ήπιο πόνο ή σαν τμήμα θεραπείας για έντονο πόνο. Έίναι ικανοποιητικά ασφαλές με πιθανό κίν-δυνο την πρόκληση ηπατοπάθειας, ειδικά σε ασθε-νείς με χαμηλό βάρος που υποσιτίζονται ή έχουν

κάποια συνοδό νόσο και σε άτομα με χαμηλό αντιο-ξειδωτικό δυναμικό.

Αντίστοιχα, κύρια κατηγορία αναλγητικών φαρ-μάκων αποτελούν τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώ-δη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) που αποτελούν αναστολείς των κυκλοοξυγονασών 1 και 2, ρυθμίζοντας την παραγωγή προσταγλανδινών και θρομβοξανίων. Παρ όλη την καλή αντιφλεγμονώδη και αναλγητική δράση τους ευθύνονται για ποικιλία ανεπιθύμητων ενεργειών με κύρια την νεφρική βλάβη και τον ερε-θισμό του γαστρεντερικού. Παρ όλη, τη μειωμένη γαστροτοξική δράση των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγονάσης 2, αυτοί προκαλούν παρό-μοια νεφρική βλάβη στα νεφρικά σωληνάρια και υψηλότερο κίνδυνο, σε σχέση με την πρώτη κατη-γορία αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, για πρόκληση καρδιαγγειακών συμβαμάτων, γεγονός που οφείλε-ται κύρια στην τροποποίηση της ισορροπίας μεταξύ θρομβοξανίων και προστακυκλίνης.22-24

2.3. Ενδοκανναβινοειδές σύστημα

Περιλαμβάνει δύο κύριες ομάδες υποδοχέων CB1 και CB2 (Cannabinoid receptor). Η συγκέντρωση των συζευγμένων με G πρωτεΐνες υποδοχέων CB1, που σχετίζονται με την αναλγησία, ξεπερνά ακό-μα και αυτή των οπιοειδών στον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη, ενώ βρίσκονται και στα σπλα-χνικά όργανα και το λιπώδη ιστό. Οι υποδοχείς CB1 ενεργοποιούνται με ενδογενείς ενώσεις, τα ενδοκαν-ναβινοειδή, όπως είναι το ανανταμίδιο και η 2-αρα-χιδονοϋλο-γλυκερόλη και με τα φυτοκανναβινοειδή όπως η τετραυδροκανναβινόλη (THC) η οποία εμ-φανίζει αυξημένη ψυχοδραστική ικανότητα εκτός της αναλγησίας. Θεωρείται ότι διά της ενεργοποίη-σης των CB1, δρα μέσω αναστολής της απελευθέ-ρωσης διαφόρων νευροδιαβιβαστών όπως της ακε-τυλοχολίνης, της ντοπαμίνης, του γλουταμινικού οξέος, τροποποιώντας τη δράση υποδοχέων όπως του γ-αμινοβουτυρικού οξέος, των οπιοειδών και τoυ Ν-μεθυλο-D-ασπαρτικού (NMDA receptors).25-27

2.4. Λοιπά «αναλγητικά»

Τα αντικαταθλιπτικά κατατάσσονται σε τρικυ-


Π . Θεοδόσης-Νόμπελος et al ., Φαρμακευτική, 32, ΙI, 2020 | 78-93

82

κλικά, σε αναστολείς επαναπρόσληψης εκλεκτικά της σεροτονίνης (SSRIs) ή και της νορεπινεφρίνης (SNRIs), καθώς και σε αναστολείς της μονοαμινοο-ξειδάσης (ΜΑΟ inhibitors). Ποικίλοι πιθανοί στόχοι δράσης για το νευροπαθητικό πόνο απαντούν, κε-ντρικά και περιφερικά, αναστέλλοντας τα κατερχό-μενα σήματα του πόνου. Η δράση τους χρειάζεται διάστημα αρκετών εβδομάδων για να εμφανισθεί, ενώ πιο άμεσα μπορεί να συμβάλλουν μέσω της ρύθμισης του ύπνου και της ήπια μυοχαλαρωτικής τους δράσης. Τα τρικυκλικά λόγω μη εκλεκτικής δράσης σε ποικιλία υποδοχέων μπορεί να εμφανί-σουν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως υπνηλία και πα-ράταση του διαστήματος QT, με κύρια ανασταλτική δράση στο μουσκαρινικό σύστημα, ενώ τα SNRIs ευθύνονται για ναυτία, και με τα δύο όμως να υπάρ-χει ο κίνδυνος αυτοκτονικών τάσεων και μανίας.

Τα αντιεπιληπτικά έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυ-χώς για νευραλγία τριδύμου, μεθερπητική νευραλ-γία και νευροπαθητικούς πόνους, όπου η διάδοση των σημάτων από και προς τον εγκέφαλο διαταράσ-σεται. Περιλαμβάνονται φάρμακα όπως καρβαμαζε-πίνη, φαινυτοΐνη, οξυκαρβαμαζεπίνη, λαμοτριγίνη, βαλπροϊκό οξύ, τοπιραμάτη και τα γκαμπαπεντινο-ειδή. Δρούν κυρίως μέσω αναστολής διαύλων, επη-ρεάζοντας την αποπόλωση των νευρικών κυττάρων και τη μεταγωγή του σήματος, γεγονός που ευθύνε-ται για την αντισπασμωδική και αναλγητική τους δράση. Έπίσης, για τις εν λόγω δράσεις τους ευθύ-νονται εν μέρει και η ενίσχυση των υποδοχέων του γ-αμινοβουτυρικού οξέος και η καταστολή σηματο-δότησης επί των υποδοχέων του γλουταμινικού.28,29

Τα τοπικά αναισθητικά επιτυγχάνουν αναλητική δράση μετά από τοπική ή ενδοφλέβια χορήγηση μέσω αναστολής διαύλων νατρίου και αναστολής υποδοχέων συζευγμένων με G πρωτεΐνες, καθώς και NMDA υποδοχέων. Παρ όλα αυτά πρέπει να αποφεύ-γεται η ενδοφλέβια χορήγηση, εκτός κρίσιμων περι-πτώσεων, σε καρδιακές αρρυθμίες, βραδυκαρδία, καρδιακή ανακοπή και ανεπάρκεια καθώς και σε στεφανιαία νόσο.30

Μια άλλη κατηγορία αποτελούν οι α2 αγωνιστές του συμπαθητικού. Κύριοι αντιπρόσωποι της κατη-γορίας η κλονιδίνη και η δεξμεδετομιδίνη, προσφέ-ροντας αναλγησία και καταστολή, με τη δεύτερη να

είναι δραστικότερη και πιο κοστοβόρα της κλονιδί-νης.

31,32 Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες, λόγω συμπα-θόλυσης, αποτελούν η βραδυκαρδία και η υπόταση. Έν αντιθέσει, αναστολή των λοιπών αδρενεργικών υποδοχέων δεν έδωσε αναλγητικό αποτέλεσμα, με εξαίρεση τους αγωνιστές των β2 υποδοχέων που έδειξαν καλή δράση σε προκλινικές μελέτες έναντι του νευροπαθητικού πόνου, που όμως χρειάστηκε χρόνια ενεργοποίηση τους για εμφάνιση της δράσης τους, με αμφιλεγόμενα αποτελέσματα.

Αναλγητική δράση σε υποαναισθητικές δόσεις μπορεί να εμφανίσει και η κεταμίνη, αναστολέας των NMDA υποδοχέων, αλλά και με δράση στους νικοτινικούς, οπιοειδείς και μουσκαρινικούς υποδο-χείς. Σε μακροχρόνια χρήση προτιμάται η per os χο-ρήγηση, αν και υφίσταται εκτεταμένο μεταβολισμό πρώτης διόδου μέσω ηπατικής N-απομεθυλίωσης, σχηματίζοντας τον ενεργό μεταβολίτη της νορκε-ταμίνης.34 Έπίσης, τα στεροειδή πχ πρεδνιζολόνη, δεξαμεθαζόνη είναι πολύ αποτελεσματικά εναντί-ον της φλεγμονής και του οιδήματος και χρησιμο-ποιούνται επικουρικά στην αναλγησία. Τέλος, αξί-ζει να γίνει αναφορά και στην καψαϊκίνη, η οποία μέσω αγωνισμού του υποδοχέα των βανιλλοειδών (TRPV1) προκαλεί αδρανοποίηση των αλγοϋποδο-χέων του δέρματος. Χρησιμοποιείται για διαδερμική αναλγησία, σε διάφορες φαρμακοτεχνικές μορφές. Σε υψηλές δόσεις προκαλεί επιδερμική νευρόλυση και λόγω την έντονης αίσθησης που προκαλεί κατά την εφαρμογή της στο δέρμα, μπορεί να χορηγηθεί προηγουμένως χαμηλή δόση τοπικού αναισθητι-κού. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μεθερπητική νευραλγία. Με παρόμοιο τρόπο χρησιμοποιείται η μινθόλη, η οποία σε συνδυασμό με το σαλικυλικό μεθυλεστέρα είναι διαθέσιμο σαν τοπικό αναλγητι-κό. Θεωρείται ότι εκτός της αίσθησης θερμότητας που προκαλεί, εμφανίζει και ελαφρά δράση στους α2 και κ-οπιοειδείς υποδοχείς καθώς και ανασταλτι-κή στα κανάλια νατρίου δράση, με παράλληλη απε-λευθέρωση τοπικά μονοξειδίου του αζώτου.35

2.5. Μη φαρμακολογικές προσεγγίσεις

Η διαχείριση του πόνου σε συνδυασμό με την πα-ροχή επιβεβαίωσης και καθησυχασμού αποτελεί



REVIEW ARTICLE


83

πρωταρχικό σκοπό στην ιατρική πράξη και ιδιαί-τερα σε επείγοντα περιστατικά και σε εξωνοσο-κομειακό-παραϊατρικό επίπεδο.36 Τεχνικές όπως η διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση, ο βελονι-σμός, η άσκηση πίεσης σε συγκεκριμένα σημεία του σώματος, φυσικές θεραπείες (εφαρμογή μαλάξεων, ψύχους ή θερμότητας, φυσιοθεραπειών και χειρο-πρακτικής) και ψυχολογικές παρεμβάσεις (από-σπαση, διαχείριση στρες, ύπνωση και λοιπές νοη-τικές-συμπεριφορικές παρεμβάσεις) συμβάλλουν στον περιορισμό αυτών των σημάτων του άλγους.37

Τα αποτελέσματα αυτών των τεχνικών δείχνουν να ποικίλουν ανάλογα με τον τύπο του πόνου, την τεχνική που εφαρμόζεται, τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, τις ικανότητες και την εμπειρία του επι-στήμονα υγείας καθώς και από την ομάδα ελέγχου,38

αναγνωρίζοντας αυτές ως επικουρικές-συμπληρωμα-τικές της φαρμακοθεραπείας. Το χρόνιο άλγος οφεί-λεται, πολλές φορές, σε μη αλγαισθητά σήματα που αποτελούν σημαντικό στοιχείο σε περιφερικές, αλλά και κεντρικού τύπου νευροπάθειες, ινομυαλγία, πόνο προκαλούμενο από τραύμα και ιδιοπαθή μυοσκελετι-κό πόνο.39 Σε τέτοιο επίπεδο θα μπορούσε κυρίως να συμβάλλουν οι ανωτέρω αναφερόμενες τεχνικές.

Στη Διαδερμική Ηλεκτρική Νευροδιέγερση - (TENS: Transdermal Electrical Nerve Stimulation) οι νευρικές ίνες που δεν σχετίζονται με τον πόνο διεγείρονται, με τη χρήση ηλεκτροδίων, περιορίζο-ντας τον πόνο. Η αδενοσίνη φαίνεται να συμμετέχει στην αναλγησία με χρήση TENS, με τα ενδογενώς παραγόμενα οπιοειδή να αυξάνονται στο εγκεφα-λονωτιαίο υγρό με αυτή την τεχνική.40 Φαίνεται ότι αυτή η μέθοδος συμβάλλει, εκτός του περιορισμού του πόνου και στη μείωση του άγχους, του καρδια-κού παλμού, τη σύσπαση των αρτηριών και στην ενίσχυση της ικανοποίησης του ασθενούς.41

Θεραπευτικές προσεγγίσεις που περιλαμβάνουν διέγερση συγκεκριμένων σημείων του σώματος, εφαρμόζονται επίσης με βελονισμό, ηλεκτρική διέ-γερση με εισαγωγή βελόνας και άσκηση πίεσης μέσω χειρών και δακτύλων, με σκοπό την ανακούφιση από τον πόνο και λοιπά κλινικά συμπτώματα, περιορίζο-ντας τον πόνο, το άγχος και τους καρδιακούς παλ-μούς.42 Η εφαρμογή ενεργητικής θερμότητας αποτε-λεί μια άλλη μέθοδο, εφαρμοσμένη μέσω ηλεκτρικών

συσκευών. Έχει παρατηρηθεί ότι σε ασθενείς με πε-ριορισμένα τραύματα, αιμορραγία και κατάγματα, η εφαρμογή ενεργητικής θερμότητας περιορίζει τον πόνο, την ανησυχία και βελτιώνει τη θερμοκρασία του σώματος και την ικανοποίηση του ασθενούς, σε σχέση με την παθητική δημιουργία θερμότητας.43

Η άσκηση για θεραπευτικούς σκοπούς προτεί-νεται συνήθως σε ασθενείς με χρόνιους πόνους με στόχο τον περιορισμό της επιδείνωσης και τη δια-τήρηση της λειτουργικότητας και της κίνησης του ιστού. Ασκήσεις ενδυνάμωσης έχουν δείξει βελτί-ωση της διάθεσης, σε ασθενείς με κατάθλιψη και συννοσηρότητα, καθώς και βελτίωση της κίνησης και του πόνου, με τις ισομετρικές ασκήσεις να είναι λιγότερο επωφελείς στον πόνο σε σχέση με τις ισο-τονικές-δυναμικές.44,45

Η γνωσιακή – συμπεριφορική ψυχοθεραπευτι-κή προσέγγιση ενισχύει «υγιείς» συμπεριφορές, περιορίζοντας την αδράνεια και την υπερβολική φαρμακοθεραπεία, ενώ παράλληλα βελτιώνονται οι πεποιθήσεις, οι σκέψεις και η προσέγγιση του ασθενούς στον πόνο. Στόχο αποτελεί η αναγνώριση του προβλήματος και η αναθεώρηση των απόψεων απέναντι στον πόνο, ενεργοποιώντας τον ασθενή, μέσω τεχνικών χαλάρωσης, περιορισμού του stress, βελτίωσης του ύπνου και ανάπτυξης κατάλληλης αλληλεπίδρασης και επικοινωνίας με την οικογέ-νεια.46 Προφανώς, οι παραπάνω τεχνικές μπορούν να συμβάλλουν ουσιαστικά στον περιορισμό του πόνου σε ασθενείς με χρόνιο πόνο, που δεν υφίστα-νται σημαντικές γνωστικές διαταραχές.47

Τέλος, μέσω της καθοδηγούμενης φαντασίωσης ο ασθενής απομακρύνει την προσοχή του από τον πόνο μέσα από νοητικές εικόνες, ήχους, οσμές και συναισθήματα. Η τεχνική της απόσπασης της προ-σοχής, συνήθως εφαρμόζεται σε παιδιά, όπου μέσω οπτικοακουστικών μέσων περιορίζεται η συγκέ-ντρωσή τους στον πόνο. Έπίσης, τεχνικές χαλάρω-σης όπως η βαθειά αναπνοή και οι διατάσεις μπο-ρούν να περιορίσουν τη δυσχέρεια του ατόμου.48

3. Το φαινόμενο του εικονικού φάρμακου στη διαχείριση του πόνου

Πολλά από τα στοιχεία που αναφέρονται στο



84



REVIEW ARTICLE


placebo, σχετίζονται με το πώς αντιλαμβάνεται και προσδιορίζει ο ασθενής την αγωγή που λαμβάνει. Έίναι παράδοξο το πώς μια ουσία φαρμακολογικά αδρανής που στερείται δραστικού συστατικού και κατ’επέκταση ανίκανη να προκαλέσει αποτέλεσμα, μπορεί να δώσει θεραπευτικό αποτέλεσμα. Δεν εί-ναι παραδεκτό τα αποτελέσματα του φαινομένου του εικονικού φαρμάκου να οφείλονται στην αδρα-νή ουσία, που δεν προκαλεί άμεσο αποτέλεσμα, αλλά φαίνεται ότι ο εγκέφαλος ανταποκρίνεται στο εικονικό φάρμακο με τέτοιο τρόπο ώστε να παρά-γει μια φυσιολογική επίδραση, δηλαδή η δράση του εικονικού φαρμάκου οφείλεται στην «απάντηση» του οργανισμού προς αυτό (placebo response).49

Το εικονικό φάρμακο αποτελεί γνήσια ψυχοβι-ολογικό φαινόμενο που οφείλεται σε μία συνολι-κή ψυχοκοινωνική θεραπευτική προσέγγιση, που απαρτίζεται από ατομικούς παράγοντες που αφο-ρούν τον ασθενή και τον επιστήμονα υγείας, αλλά και την αλληλεπίδραση των δύο μεταξύ τους και με το περιβάλλον.50,51 Όλα αυτά υποδεικνύουν την πο-λυπαραγοντική θεραπευτική προσέγγιση που ανά-λογα με το πώς θα διαμορφωθούν αυτοί οι παράγο-ντες, θα καθορίσουν και την εγκεφαλική, σωματική και συμπεριφορική λειτουργία του ασθενούς. Για να αναδειχτεί όμως το πραγματικό αποτέλεσμα του placebo είναι απαραίτητο να συμπεριληφθεί και μία τρίτη ομάδα ελέγχου (εκτός του εικονικού και του περιεχόμενου τη δραστική ουσία φαρμάκου), αυτής που δεν έλαβαν καμία αγωγή και αποτελούν την ομάδα φυσικού ιστορικού (ΦΙ). Η διαφορά μεταξύ της τρίτης αυτής ομάδας και της placebo αποτελεί το πραγματικό αποτέλεσμα δράσης του placebo.52

Βέβαια, αυτή η δράση καθορίζεται από τη διαφο-ρά μεταξύ προσδοκίας και αποτελέσματος η οποία μπορεί να τροποποιήσει την αντίληψη του πόνου.53

Έξαιτίας αυτού, μια προειδοποίηση του γιατρού για την ύπαρξη σχετικής έντασης πόνου, μπορεί να αυξήσει την ανοχή του ασθενούς, ενώ αντιθέτως η διαβεβαίωση για μη αναμενόμενο πόνο, μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ευαισθησίας του ασθενούς ακόμα και σε μειωμένης έντασης πόνο.

Μια δεύτερη μέθοδος προσδιορισμού της δράσης του placebo εφαρμόζεται κατά τις κλινικές μελέτες, όταν η χορήγηση των φαρμάκων πραγματοποιείται

με δύο τρόπους που ονομάζονται ανοιχτή και τυφλή (κρυφή) χορήγηση (open/hidden administration). Η ανοιχτή χορήγηση αποτελεί τη χορήγηση του δρα-στικού ή του εικονικού φαρμάκου, εν γνώση του ασθενούς, και το φάρμακο παραδίδεται αυτοπρο-σώπως είτε από τον γιατρό είτε από τον νοσηλευτή. Η κρυφή χορήγηση αποτελεί τη χορήγηση του δρα-στικού ή του εικονικού φαρμάκου, εν αγνοία του ασθενούς μέσω αυτοματοποιημένης συσκευής εν-δοφλέβιας έγχυσης. Τα διαφορετικά αποτελέσματα που προκύπτουν από τις δύο χορηγήσεις επιφέρουν πληροφορίες σχετικά με το ρόλο των ψυχολογικών παραγόντων κατά τη θεραπεία καθώς η ανοιχτή χορήγηση ενός φαρμάκου εμπεριέχει το φαινόμενο placebo, ενώ η κρυφή χορήγηση δεν καλλιεργεί την προσδοκία-πεποίθηση βελτίωσης. Η διαφορά του αποτελέσματος μεταξύ της ανοιχτής και κρυφής χο-ρήγησης αποτελεί δείκτη του φαινομένου placebo και για το φάρμακο, αλλά και το ίδιο το placebo (Σχήμα 1).54,55

Το παράδειγμα της εμφανούς και τυφλής χορήγη-σης αποτελεί και ένα τρόπο εξέτασης της αλληλε-πίδρασης μεταξύ των αποτελεσμάτων του placebo και της δραστικής, κάτι σχετικά δύσκολο στις τυ-χαιοποιημένες μελέτες, οι οποίες αξιολογούν κυρί-ως τη θεραπευτική αγωγή, συγκρίνοντας απλώς τις δύο χορηγήσεις (δραστικής και αδρανούς ουσίας). Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η προγλου-μίδη, ανταγωνιστής της χολεκυστοκίνης (CCK), όπου σε κλινικές μελέτες εμφάνισε δράση καλύτερη από το placebo, το οποίο με τη σειρά του ήταν κα-λύτερης δράσης από τη μη θεραπεία, για μετεγχει-ρητικό πόνο. Τα αποτελέσματα αυτά υποδηλώνουν ότι η δράση της προγλουμίδης οφείλεται σε ανα-στολή μονοπατιών του πόνου, ενώ σε περιπτώσεις κρυφής χορήγησης αποδείχτηκε εντελώς αναποτε-λεσματικό.56 Αυτή η μεγάλη διαφορά στα αποτελέ-σματα μεταξύ των δύο μεθόδων υποδηλώνει ότι η δράση του φαρμάκου οφείλεται σε ενίσχυση των μηχανισμών ανταπόκρισης του ασθενούς και όχι σε δράση σε υποδοχείς πόνου, και είναι δραστικό μόνο όταν συνδυάζεται με placebo μηχανισμούς, εφαρ-μοζόμενους στην κλινική πρακτική.57 Παρομοίως, σε ασθενείς που εκτέθηκαν σε επίπονο ερέθισμα, στην περίπτωση που τους ειπώθηκε ότι θα λάβουν δρα-

85

Σχήμα 1 . Σχηματική Απεικόνιση Ανοιχτής και Τυφλής-Κρυφής χορήγησης .55

στική ουσία ή placebo τα αποτελέσματα ήταν θε-τικά, πολύ λιγότερο όμως από την περίπτωση που τους ειπώθηκε ότι το σκεύασμα που λαμβάνουν είναι πολύ ισχυρό αναλγητικό, υποδεικνύοντας επί-σης το ζήτημα των συγκεκριμένων οδηγιών και δια-μόρφωσης των προσδοκιών.58, 59

Έκτός της δράσης του placebo, είναι σημαντικό να γίνει η διάκριση ανάμεσα στην ανταπόκριση και στα αποτελέσματα του. Η ανταπόκριση σχετίζεται με τις αλλαγές στην υγεία που προκαλούνται μετά την θεραπεία με αδρανή ουσία περιλαμβάνοντας και το φυσικό ιστορικό, αλλά και την απόκλιση από το μέσο όρο, ενώ η αποτελεσματικότητα σχετίζεται με τους μηχανισμούς του placebo, όπως οι νευρο-λογικοί και ψυχολογικοί μηχανισμοί της προσδοκί-ας.60,61 Αναζητώντας τους πιθανούς μηχανισμούς με τους οποίους επιτυχγχάνεται το θεραπευτικό απο-τέλεσμα, γίνεται αντιληπτό ότι είναι ποικίλοι και πολυπαραγοντικοί. Στους ψυχολογικούς περιλαμ-βάνονται οι προσδοκίες για τις μελλοντικές δράσεις της χορήγησης του placebo, ενώ μέσω της κλασικής προσαρμογής, η εφαρμογή δραστικής ουσίας δια-μορφώνει μια ανταπόκριση στη θεραπεία που δια-τηρείται και μετά από ουδέτερο-αδρανές ερέθισμα (placebo).62,63

Μέσω απεικονιστικών τεχνικών του εγκεφάλου παρατηρήθηκε ότι το placebo μπορεί να έχει πραγ-ματικές, μετρήσιμες επιπτώσεις στις φυσιολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο.64 Σχετικά με τα βιοχημικά

μονοπάτια που εμπλέκονται στην placebo αναλγη-σία, υποστηρίζεται ότι εμπλέκουν οπιοειδείς και μη οπιοειδείς μηχανισμούς (Σχήμα 2). 65,66,67

Σε συστηματικό επίπεδο έχει παρατηρηθεί εκλε-κτικότητα στην εμφάνιση του placebo και συ-γκεκριμένα αυξημένη συγκέντρωση ενδογενών οπιοειδών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αλλά όχι γενικευμένη έκκριση οπιοειδών.68 Μια άλλη μελέτη εξέτασε την επίδραση του οπιοειδούς συστήματος στην αναλγησία. Συγκεκριμένα μελετήθηκε η δρά-ση ενός ενδογενή οπιοειδούς στους μ-οπιοειδείς υποδοχείς μέσω τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονί-ων (PET). Παρατηρήθηκαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα ενεργοποίησης όταν χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο.69 Τα παραπάνω οδήγησαν σε περαιτέρω πειράματα με ναλοξόνη, ανταγωνιστή των οπιοει-δών, η οποία βρέθηκε ότι μπορεί να αναστείλει τα αποτελέσματα της placebo αναλγησίας.66,70 Τα εν-δογενή οπιοειδή που ενεργοποιούνται με εικονικό φάρμακο μπορεί να προκαλέσουν αναπνευστική καταστολή, μια τυπική παρενέργεια των οπιοειδών. Μετά από επαναλαμβανόμενες χορηγήσεις εικονι-κού φαρμάκου και βουπρενορφίνης, η οποία προ-καλεί ήπια αναπνευστική καταστολή, το εικονικό φάρμακο είναι ικανό να μιμείται την ίδια απόκριση αναπνευστικής καταστολής. Έπομένως, το εικονικό φάρμακο όχι μόνο ενεργοποιεί οπιοειδή συστήματα που σχετίζονται με τον πόνο, αλλά δρα επίσης στα αναπνευστικά συστήματα. H ναλοξόνη ανέστρεψε



86



REVIEW ARTICLE


την αναπνευστική καταστολή και τη μείωση του καρδιακού ρυθμού, της β-αδρενεργικής δράσης των οπιοειδών (nocebo αποτελέσματα).71,72

Αντίστοιχα, διαφορετικοί μηχανισμοί εμφανίζο-νται ανάλογα με το πρωτόκολλο δραστικής ουσίας που χορηγείται καθώς σε περιπτώσεις μη οπιοει-δών φαρμάκων δεν ενεργοποιούνται οπιοειδείς μηχανισμοί.73 Έτσι σε πρόκληση placebo αναλγη-σίας, μετά από τη χορήγηση του μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους κετορολάκης, παρατηρήθηκε μείωση της αναλγητικής ανταπόκρισης μετά από χορήγηση ριμοναπάντης, ενός ανταγωνιστή του κα-ναβιννοειδούς (CB1) υποδοχέα, ενώ χορήγηση και αγωνιστών της οκυτοκίνης βελτιώνει τον πόνο σε άντρες.74 Σε αντίθετη σκοπιά αγωνιστές των υπο-δοχέων της βασοπρεσσίνης (οι υποδοχείς αυτοί εκ-φράζονται εκτενώς στο κεντρικό νευρικό σύστημα και ρυθμίζουν κοινωνικές και στρεσογόνες συμπε-ριφορές) ενισχύουν τα αναλγητικά φαινόμενα του placebo σε γυναίκες αντί σε άντρες.75-77. Στην περί-πτωση ανταπόκρισης στο placebo, έχει βρεθεί ενερ-γοποίηση του συστήματος των οπιοειδών και της χολεκυστικίνης, ενώ σε μη ανταπόκριση δείχνει να

εμφανίζεται απενεργοποίηση του ντοπαμινεργικού συστήματος.78

4.1 Εικονικό φάρμακο και ηθική

Η εφαρμογή του εικονικού φαρμάκου στις κλινικές μελέτες, όχι απλώς είναι αποδεκτή, αλλά αποτελεί και απαραίτητη προϋπόθεση για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας ενός φαρμάκου. Από την άλλη μεριά, η χρήση του εικονικού φαρμάκου στην καθημερινή κλινική πράξη δεν συνίσταται καθώς ενσκήπτουν ζητήματα ηθικής και νομιμότητας σχε-τικά με τη χορήγησή του.79

Έναλλακτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις όπως βελονισμός, ομοιοπαθητική κτλ εφαρμόζονται συ-χνά στην αντιμετώπιση του πόνου. Η εφαρμογή βελονισμού σε ημικρανία, οστεοαρθρίτιδα και ημι-κρανία τάσης έδειξε παραπλήσιο αποτέλεσμα με το placebo, δεικνύοντας τη σημασία των θετικών προσδοκιών στη δράση, αποτέλεσμα που έδειξε να διατηρείται για μεγάλο διάστημα έως και ένα χρό-νο.80 Παρομοίως, η ομοιοπαθητική εμφανίζει παρα-πλήσια αποτελέσματα με τη δράση του εικονικού

Σχήμα 2 . Σχηματική απεικόνιση της επίδρασης της χορήγησης εικονικού φαρμάκου στη φυσιολογία του πόνου (CCK: Cholecystokinin, ACTH: Adrenocorticotropic Hormone GH: Growth Hormone) .65,66

87

φαρμάκου.81 Το ζητούμενο έγκειται στη χορήγηση του εικονικού φαρμάκου χωρίς την εξαπάτηση του ασθενούς ώστε παράλληλα να αξιοποιείται η δρά-ση του με τελικό γνώμονα το βέλτιστο θεραπευτικό όφελος του ασθενούς.

Στην παρούσα μελέτη εξετάστηκαν πλήθος δημο-σιευμένων μελετών σχετικά με την ικανότητα του placebo να αυξάνει την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής. Οποιαδήποτε εκτίμηση σχετικά με την εφαρμογή του εικονικού φαρμάκου στην κλινική πράξη απαιτεί καλά τεκμηριωμένα κλι-νικά αποτελέσματα σε συγκεκριμένο περιβάλλον με πρωταρχικό στόχο η ανταπόκριση στο placebo να μπορεί να προταθεί μέσω αποδεδειγμένων μεθό-δων. Δεύτερο στοιχείο είναι το κατά πόσο και με ποιο τρόπο το αποτέλεσμα του εικονικού φαρμά-κου θα προαχθεί χωρίς την απόκρυψη-εξαπάτηση της πληροφορίας από τον ασθενή.82

Για βέλτιστη συναίνεση του ασθενούς πρέπει να ληφθούν υπόψη πολλοί ηθικοί συσχετισμοί, όπως και η εξισορρόπηση μεταξύ ειλικρίνειας, διαφάνειας και της απαίτησης για μη πρόκληση ανεπιθύμητης ενέργειας. Με βάση αυτό στρατηγικές επεξεργασί-ας των δοθέντων πληροφοριών στον ασθενή μπο-ρεί να εφαρμοστούν σε περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος για έντονα nocebo φαινόμενα, όπως σε άτομα με έντονη σωματοποίηση των ψυχολογικών χαρακτηριστικών τους ή σε άτομα που φοβούνται έντονα για ανεπιθύμητες ενέργειες.83,84

Έκτός των άλλων, υπάρχει και το placebo ανοικτής χορήγησης, όπου οι ασθενείς ενημερώνονται ότι θα λάβουν placebo αντί για φαρμακευτικό προϊόν και τους δίνονται οδηγίες για το πώς αυτό θα προκαλέ-σει αναλγησία, και το οποίο έχει δώσει ενθαρρυντι-κά αποτελέσματα, αποτελώντας παράλληλα έναν ηθικό τρόπο χρήσης του εικονικού φαρμάκου στην κλινική πράξη.85,86 Αυτή η προσέγγιση μπορεί να εφαρμοστεί και στην περίπτωση αντικατάστασης αναλγητικής θεραπείας όπως σε περιπτώσεις από-συρσης, περιορίζοντας τα φαινόμενα αυτής.

Παρά τις κατευθυντήριες οδηγίες και τους κώδι-κες ηθικής δεοντολογίας, αποδεικνύεται ότι η χρή-ση αδρανών ουσιών από του ιατρούς είναι ευρεία, αγγίζοντας πολύ υψηλό ποσοστό στο Ηνωμένο Βα-σίλειο και τις Ηνωμένες Πολιτείες, που φτάνει το

90% των ιατρών.87-89 Παρόλα αυτά η πλειοψηφία των ερωτηθέντων ασθενών εξέφρασαν την άποψη ότι η χρήση τέτοιων μεθόδων είναι αποδεκτή υπό προϋποθέσεις.90

5. Συμπεράσματα

Η αποτελεσματική διαχείριση του πόνου αποτελεί δείκτη ποιοτικής παρεχόμενης φροντίδας υγείας και είναι καθήκον των επαγγελματιών υγείας η ανακούφιση του ασθενή από τον πόνο. Παρά τις διαθέσιμες φαρμακευτικές μεθόδους, αυτές διαθέ-τουν πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες, ενώ νέες θε-ραπείες απαιτούνται για τον περιορισμό τους. Σε βλέψη όλων αυτών κάθε προσέγγιση διαχείρισης του πόνου θα μπορούσε να συμβάλλει στη μείωση της αίσθησης του πόνου. Το φαινόμενο placebo δεν αποτελεί απλώς μια τεχνική θεραπείας, αλλά ένα μέσον για ενίσχυση της αποτελεσματικότητας της παρεχόμενης φροντίδας.

Οι προσδοκίες του ασθενούς καθώς και του επι-στήμονα υγείας παίζουν σημαντικό ρόλο, υπο-δεικνύοντας ότι οι αντιλήψεις τους τροποποιούν την προσδοκώμενη δράση. Για την βελτίωση των προσδοκιών χρειάζεται να δίνεται έμφαση στα θε-τικά της αγωγής, στο να γίνει κατανοητή, χωρίς να υπερεκτιμώνται οι ανεπιθύμητες ενέργειες, καθώς και στην αποφυγή μη ρεαλιστικών υποσχέσεων. Έκτός των άλλων η κοινωνική αλληλεπίδραση και εκμάθηση μπορεί να διαμορφώσει αρνητικές ή θε-τικές προσδοκίες στον ασθενή, όπως σε περίπτωση παρατήρησης άλλων ασθενών στην αίθουσα ανα-μονής, στο θάλαμο νοσηλείας, σε ομάδες θεραπεί-ας, στην τηλεόραση και το διαδίκτυο. Έπίσης, προς αυτή την κατεύθυνση συμβάλλει και η θεραπευτική σχέση μεταξύ ασθενών και επιστημόνων υγείας, καθώς όταν οι δεύτεροι δείχνουν να συμπάσχουν και να πληροφορούν τον ασθενή για την κάθε δια-δικασία τότε τον κάνουν να νιώθει αποδεκτός, άξι-ος, ελπίζων, ασφαλής και άνετος, βελτιώνοντας το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Τέλος, το placebo ανοικτής χορήγησης δείχνει εν-θαρρυντικά αποτελέσματα, αυξάνοντας την αποδο-χή του ασθενούς και παρακάμπτοντας ηθικές και νομικές επιπλοκές που μπορεί να υπάρξουν. Για την



88



REVIEW ARTICLE


αξιοποίηση του placebo απαιτείται όχι μόνο η γνώ-ση του προβλήματος του ασθενή, αλλά και του ψυ-χοκοινωνικού περιεχομένου του ασθενούς, στοιχείο που μπορεί να βελτιώσει την επικοινωνία προς πε-ραιτέρω ενίσχυση του placebo αποτελέσματος. Για

την επίτευξη αυτού του σκοπού απαιτείται κατάλ-ληλη ενημέρωση του ασθενούς αλλά και εκπαίδευ-ση του επιστήμονα υγείας στις νέες, επιστημονικά τεκμηριωμένες, προσεγγίσεις στη διαχείριση του πόνου.

KEYWORDS:Placebo, placebo effect, placebo analgesia, pain

management Placebo is considered any drug that can simulate real treatment, but actually does not contain any active substance. The symptoms of patients who received placebo can either be improved or worsened, responses which are known as placebo and nocebo effect respectively. The first study of placebo effect was in pain. Pain is an unpleasant, subjective experience that relates to patients’ perception according to the pain level and the intensity. The pain assessment and management consist a challenge in health care that requires various therapeutic approaches for higher effectiveness and lower side effects. The first step in pain management is the timely and accurate assessment of pain. The next step is the pharmaceutical administration with the highest effectiveness and reducing the risk of side effects.Pain management requires a “balanced” therapeutic approach. The multimodal therapy is the synchronous administration of up to two pharmacological agents or approaches, targeting different pathways, allowing for dose reduction and flexibility. Νon-pharmacological approaches are also used for the reduction of pain, as they are highly related with both the biochemical features of pain and the psychosomatic conditions. The placebo effect is implemented in clinical trials, toward the reduction of various types of pain. Placebo effect focuses on patients’ expectations and beliefs about the disease. If a patient expects that the treatment will have a positive effect on him, then it is likely that body’s chemistry will produce therapeutic signals similar to these caused by the respective

SUMMARY

The placebo effect in pain managementPanagiotis Theodosis-Nobelos 1, Evanthia Asimakopoulou2, Stavros Kokkinos1, Dimitris

Skavatsos1, Charalampos Triantis1*1Pharmacy Department, School of Health Sciences, Frederick University, Nicosia, Cyprus .

2Nursing Department, School of Health Sciences, Frederick University, Nicosia, Cyprus .

Corresponding Author:

Dr Triantis CharalamposEmail:

[email protected] Tel: +357 22394394 7 Y. Frederickou Str.,

Nicosia 1036 Cyprus

89

drug. The stronger these beliefs are, the more positive the result will be. Due to new techniques, including PET, it is possible to depict the different regions of brain, in which different expectations can trigger. In this sort review, various pharmacological and non-pharmacological pain management approaches along with the implementation of placebo effect, in multimodal therapy, under specific ethical and cost – benefit circumstances are discussed.

REFERENCES

1. Shapiro A.K. Semantics of the placebo. Psychiatr Q. 42,653–695, 1968.

2. de Craen A.J., Kaptchuk T.J., Tijssen J.G., Kleij-nen J. Placebos and placebo effects in medicine: historical overview. J . R . Soc . Med. 92,511–515, 1999.

3. Graves T.C. Commentary on a Case of Hys-tero-Epilepsy with Delayed Puberty. Lancet 196,1134–1135, 1920.

4. Benedetti F., Frisaldi E., Carlino E., Giudetti L., Pampallona A., Zibetti M., Lanotte M., Lopiano L. Teaching neurons to respond to placebos. J . Physiol . 594,5647–60, 2016.

5. Beecher H.K. The powerful placebo. JAMA . 159,1602-1606, 1955.

6. Kaptchuk T.J. Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet. 351,1722–1725, 1998.

7. Kaptchuk T.J. Intentional Ignorance: A History of Blind Assessment and Placebo Controls in Medicine. Bull . Hist . Med. 72, 389–433, 1998.

8. Colloca L., Finniss D. Nocebo Effects, Patient-Cli-nician Communication, and Therapeutic Out-comes. JAMA . 307, 567–568, 2012

9. Merskey H., Bogduk N. (2004). Classification of Chronic Pain. 2nd ed, Seattle, WA, IASP Press, pp. 207.

10. Gatchel R.J., Peng Y.B., Peters M.L., Fuchs P.N., Turk D.C. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future di-rections. Psychol . Bull . 133,581-624, 2007.

11. Lemone P., Burke K. (2014). Medical-surgical nursing: critical thinking in client care. 5th ed, Athens, Lagos Medical Editions, pp. 70-72.

12. Babos B., Grady B., Wisnoff W., McGhee C. Patho-physiology of pain. Dis . Mon . 59,330-358, 2013.

13. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiolo-gy 116, 248-273, 2012.

14. Asimakopoulou E., Theodosis-Nobelos P., Trian-tis C. Pain assessment and management in ICU. Pharmacological and non-pharmacological approaches. Hellenic Journal of Nursing. 57,4, 2018.

15. Dietis N., Guerrini R., Calo G., Salvadori S., Row-botham J., Lambert G. Simultaneous targeting of multiple opioid receptors: a strategy to improve side-effect profile. BJA. 1,38–49, 2009.

16. Vallejo R., Barkin L, Wang C. Pharmacology of opioids in the treatment of chronic pain syn-dromes. Pain Physician . 14, E343-60, 2011.

17. Granier S., Manglik A., Kruse A.C., Kobilka, T.S., Thian F.S., Weis W.I., Kobilka B.K. Structure of the δ-opioid receptor bound to naltrindole. Nature . 485,400–404, 2012.

18. Lambert D.G. The nociceptin/orphanin FQ re-ceptor: a target with broad therapeutic poten-tial. Nat . Rev . Drug Disc . 7,694-710, 2008.



90



REVIEW ARTICLE


19. White K.L., Scopton A.P., Rives M.L., Bikbulatov R.V., Polepally P.R., Brown P.J., Kenakin T., Javitch J.A., Zjawiony J.K., Roth B.L. Identification of nov-el functionally selective κ-opioid receptor scaf-folds. Mol . Pharmacol. 85,83-90, 2014.

20. Zhou L., Lovell K.M., Frankowski K.J., Slauson S.R., Phillips A.M., Streicher J.M., Stahl E., Schmid C.L., Hodder P., Madoux F., Cameron M.D., Pris-inzano T.E., Aubé J., Bohn L.M. Development of functionally selective, small molecule ago-nists at kappa opioid receptors. J . Biol . Chem . 288,36703-36016, 2013.

21. Ghanem C.I., Pérez M.J., Manautou J.E., Mottino A.D. Acetaminophen from liver to brain: New insights into drug pharmacological action and toxicity. Pharmacol . Res . 109, 119–131, 2016.

22. Tziona P., Theodosis-Nobelos P., Rekka E.A. Me-dicinal Chemistry approaches of controlling gastrointestinal side effects of non-steroidal an-ti-inflammatory drugs. Endogenous protective mechanisms and drug design. Med . Chem . 13, 408-420, 2017.

23. Theodosis-Nobelos P., Kourounakis P.Ν., Rekka E.A. Anti-inflammatory and Hypolipidemic Effect of Novel Conjugates with Trolox and Other Anti-oxidant Acids. Med . Chem . 13:214-225, 2017.

24. Theodosis-Nobelos P., Tziona P., Poptsis A., Athanasekou C., Rekka E.A. Novel polyfunc-tional esters of ibuprofen and ketoprofen with hypolipidemic, lipoxygenase inhibitory and en-hanced anti-inflammatory activity. Med . Chem . Res. 26,461-472, 2017.

25. Fontelles M., Garcia C.C. Role of cannabinoids in the management of neuropathic pain. CNS Drugs, 22,645–653, 2008.

26. Starowicz K., DiMarzo V. Non-psychotropic anal-gesic drugs from the endocannabinoid system: “magic bullet” or “multiple target” strategies? Eur . J . Pharmacol . 716,41–53, 2013.

27. Koppel B.S., Brust J.C., Fife T., Bronstein J., Youssof S., Gronseth G., Gloss D. Systematic re-view: efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders. Neurology . 82,1556–63, 2014.

28. Fornasari D. Pharmacotherapy for Neuropathic

Pain: A Review. Pain Ther. 6,25–33, 2017.29. Verret M., Lauzier F., Zarychanski R., Savard X.,

Cossi M.-J., Pinard A.-M., Leblanc G., Turgeon A.F. Perioperative use of gabapentinoids for the management of postoperative acute pain: pro-tocol of a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews. 8, 24, 2019.

30. Adam V.N., Matolic M., Ilic M.K., Grizelj-Stojcic E., Smiljanic A., Skok I. Pain management in criti-cally ill patients. Period . Biol. 117,225-30, 2015.

31. Riker R.R., Shehabi Y., Bokesch P.M., Ceraso D., Wisemandle W., Koura F., Whitten P., Margolis B.D., Byrne D.W., Ely E.W., Rocha M.G. Dexme-detomidine vs midazolam for sedation of crit-ically ill patients: a randomized trial. JAMA . 301,489-499, 2009.

32. Gagnon D.J., Riker R.R., Glisic E.K., Kelner A., Perrey H.M., Fraser G.L. Transition from dex-medetomidine to enteral clonidine for ICU se-dation: an observational pilot study. Pharmaco-therapy. 35,251-259, 2015.

33. Yalcin I, Tessier LH, Petit-Demoulière N, Wal-tisperger E, Hein L, Freund-Mercier MJ, Barrot M. Chronic treatment with agonists of beta(2)-adr-energic receptors in neuropathic pain. Exp . Neu-rol. 221,115-121, 2010.

34. Ben-Ari A, Lewis MC, Davidson E. Chronic ad-ministration of ketamine for analgesia. J .Pain Palliat . Care Pharmacother. 21,7–14, 2007.

35. Haeseler G., Maue D., Grosskreutz J., Bufler J., Nentwig B., Piepenbrock S., Dengler R., Leuw-er M. Voltage-dependent block of neuronal and skeletal muscle sodium channels by thymol and menthol. Eur . J . Anaesthesiol. 19, 571-579, 2002.

36. Callaham M. Quantifying the scanty science of prehospital emergency care. Ann . Emerg . Med. 30,785–790, 1997.

37. Pak S.C., Micalos P.S., Maria S.J., Lord B. Nonphar-macological interventions for pain management in paramedicine and the emergency setting: a review of the literature. Evid . Based Complement Alternat. Med. 1-8, 2015.

38. Lee M.S., Ernst E. Acupuncture for pain: an over-view of Cochrane reviews. Chin J . Integr . Med. 17,187–189, 2011.

91

39. Kramis R.C., Roberts W.J., Gillette R.G. Non-no-ciceptive aspects of persistent musculoskeletal pain. J . Orthop . Sports Phys . Ther . 24, 255-67, 1996.

40. Salar G., Job I., Mingrino S., Bosio A., Trabucchi M. Effect of transcutaneous electrotherapy on CSF β-endorphin content in patients without pain problems. Pain . 10, 169–172, 1981.

41. Barker R., Lang T., Steinlechner B., Mora B., Heigel P., Gauss N., Zimpfer M., Kober A. Transcutane-ous electrical nerve stimulation as prehospital emergency interventional care: treating acute pelvic pain in young women. Neuromodulation. 9,136–142, 2006.

42. Chen Y.W., Wang H.H. The effectiveness of acu-pressure on relieving pain: a systematic review. Pain Manag . Nurs . 15, 539–550, 2014.

43. Kober A., Scheck T., Fülesdi B., Liera F., Vlach W., Friedman A. Effectiveness of resistive heating compared with passive warming in treating hy-pothermia associated with minor trauma: a ran-domized trial. Mayo Clinic Proceedings. 76,369–375, 2001.

44. Singh N.A., Clements K.M., Singh M.A. The effica-cy of exercise as a long-term antidepressant in elderly subjects: a randomized, controlled trial. J . Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 56, M497–504, 2001.

45. Sullivan D.H., Wall P.T., Bariola J.R., Bopp M.M., Frost Y.M. Progressive resistance muscle strength training of hospitalized frail elderly. Amer . J . Phys . Med . Rehab. 80,503–509, 2001.

46. Christo P.J., Li S., Gibson S.J., Fine P., Hameed H. Effective treatments for pain in the older pa-tient. Curr . Pain Headache Rep. 15,22-34, 2011.

47. Cook A. Cognitive behavioral pain management for elderly nursing home residents. J . Gerontol. 53, 51–59, 1998.

48. Deane G., Smith H.S. Overview of pain manage-ment in older persons. Clin . Geriatr . Med. 24, 185-201, 2008.

49. Moerman D.E., Jonas W.B. Deconstructing the placebo effect and finding the meaning re-sponse. Ann . Intern . Med. 136, 471-476, 2002.

50. Price D.D., Finniss D.G., Benedetti F. A compre-

hensive review of the placebo effect: recent ad-vances and current thought. Ann . Rev . Psychol. 59, 565–90, 2008.

51. Miller F.G., Kaptchuk T.J. The power of context: reconceptualizing the placebo effect. J . R . Soc . Med. 101, 222-225, 2008.

52. Klinger R., Stuhlreyer J., Schwartz M., Schmitz J., Colloca L. Clinical Use of Placebo Effects in Pa-tients with Pain Disorders. Int . Rev . Neurobiol. 139,107–128, 2018.

53. Ernst E., Resch K.L. Concept of True and Per-ceived Placebo Effects. BMJ. 311, 551–553, 1995.

54. Colloca L., Lopiano L., Lanotte M., Benedetti F. Overt versus Covert Treatment for Pain, Anxi-ety, and Parkinson’s Disease. Lancet Neurol. 3, 679–684, 2004.

55. Benedetti F., Carlino E., Pollo A. Hidden adminis-tration of drugs. Clin .Pharmacol . Ther. 90, 651-661, 2011.

56. Benedetti F., Amanzio M., Maggi G. Potentiation of Placebo Analgesia by Proglumide. Lancet . 346, 1231, 1995.

57. Benedetti F. Mechanisms of placebo and pla-cebo-related effects across diseases and treat-ments. Ann . Rev . Pharmacol . Toxicol. 48,33–60, 2008.

58. Vase L., Robinson M.E., Verne G.N., Price D.D. The contributions of suggestion, desire, and ex-pectation to placebo effects in irritable bowel syndrome patients. An empirical investigation. Pain . 105, 17–25, 2003

59. Verne G.N., Robinson M.E., Vase L., Price D.D., Verne G.N., Robinson M.E. Reversal of visceral and cutaneous hyperalgesia by local rectal an-esthesia in irritable bowel syndrome (IBS) pa-tients . Pain. 105, 223–230, 2003.

60. Colloca L. Treatment of pediatric migraine. N . Engl . J . Med. 376,1387–1388, 2017.

61. Evers A.W.M., Colloca L., Blease C., Annoni M., Atlas L.Y., Benedetti F., Bingel U., Büchel C., Car-valho C., Colagiuri B., Crum A.J., Enck P., Gaab J., Geers A.L., Howick J., Jensen K.B., Kirsch I., Meissner K., Napadow V., Peerdeman K.J., Raz A., Rief W., Vase L., Wager T.D., Wampold B.E., Weimer K., Wiech K., Kaptchuk T.J., Klinger R.,



92



REVIEW ARTICLE


Kelley J.M. Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychother . Psychosom. 87, 204-210, 2018.

62. Stewart-Williams S., Podd J. The placebo effect: dissolving the expectancy versus conditioning debate. Psychol . Bull . 130, 324–340, 2004.

63. Montgomery G.H., Kirsch I. Classical condition-ing and the placebo effect. Pain. 72, 107–113, 1997.

64. Lieberman M.D., Jarcho J.M., Berman S., Nali-boff B.D., Suyenobu B.Y., Mandelkern M., Mayer E.A. The Neural Correlates of Placebo Effects: A Disruption Account. Neuroimage. 22, 447–455, 2004.

65. Benedetti F., Mayberg H., Wager T., Stohler C., Zubieta J. Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect. J . Neurosci. 25, 10390–10402, 2005.

66. Colloca L., Benedetti F. Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nat . Rev . Neurosci. 7, 545-752, 2005.

67. Benedetti F., Amanzio M. The neurobiology of placebo analgesia: from endogenous opioids to cholecystokinin. Progr . Neurobiol. 52, 109–125, 1997.

68. Lipman J.J., Miller B.E., Mays K.S., Miller M.N., North W.C., Byrne W.L. Peak B endorphin con-centration in cerebrospinal fluid: reduced in chronic pain patients and increased during the placebo response. Psychopharmacology . 102, 112–116, 1990.

69. Zubieta J.-K., Bueller J.A., Jackson L.R., Scott D.J., Xu Y., Koeppe R. A., Nichols T.E., Stohler C.S. Pla-cebo Effects Mediated by Endogenous Opioid Activity on μ-Opioid Receptors. J . Neurosci. 25, 7754–7762, 2005.

70. Fields H.L., Levine J.D. Placebo analgesia - a role for endorphins. Trends in Neuroscience. 7, 271–273, 1984.

71. Benedetti F. Inducing Placebo Respiratory De-pressant Responses in Humans via Opioid Re-ceptors. Eur . J . Neurosci. 11, 625–631, 1999.

72. Pollo A., Vighetti S., Rainero I., Benedetti F. Place-bo analgesia and the heart. Pain. 102:125–133, 2003.

73. Amanzio M., Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation ac-tivated opioid systems versus conditioning-acti-vated specific subsystems. J . Neurosci. 19, 484-494, 1999.

74. Kessner S., Sprenger C., Wrobel N., Wiech K., Bingel U. Effect of oxytocin on placebo analge-sia: a randomized study. JAMA. 310, 1733–1735, 2013.

75. Colloca L., Pine D.S., Ernst M., Miller F.G., Grillon C. Vasopressin boosts placebo analgesic effects in women: a randomized trial. Biol . Psychiatry . 79, 794-802, 2016.

76. Donaldson Z.R., Young L.J. Oxytocin, vasopres-sin, and the neurogenetics of sociality. Science. 322, 900–904, 2008.

77. Kogan A., Saslow L.R., Impett E.A., Oveis C., Kelt-ner D., Rodrigues Saturn S. Thin-slicing study of the oxytocin receptor (OXTR) gene and the evaluation and expression of the prosocial dis-position. Proc . Natl . Acad . Sci . U S A . 108, 19189–19192, 2011.

78. Scott D.J., Stohler C.S., Egnatuk C.M., Wang H., Koeppe R.A., Zubieta J.K. Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and do-paminergic responses. Arch . Gen . Psychiatry. 65, 220–231, 2008.

79. Arnstein P., Broglio K., Wuhrman E., Kean M.B. Use of placebos in pain management . Pain Man-ag . Nurs. 4, 225-229, 2011.

80. Linde K., Witt C.M., Streng A., Weidenhammer W., Wagenpfeil S., Brinkhaus B., Willich S.N., Melchart D. The impact of patient expectations on outcomes in four randomized controlled tri-als of acupuncture in patients with chronic pain. Pain. 128, 264–271, 2007.

81. Shang A., Huwiler-Müntener K., Nartey L., Jüni P., Dörig S., Sterne J.A., Pewsner D., Egger M. Are the clinical effects of homoeopathy placebo ef-fects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet . 366, 726-732, 2005.

82. Colloca L., Howick J. Placebos without decep-tion: Outcomes, mechanisms, and ethics. Int . Rev . Neurobiol. 138, 219–240, 2018.

93

83. Colloca L. Tell me the truth and I will not be harmed: informed consents and nocebo effects. Am . J . Bioeth. 17, 46–48, 2017.

84. Varelmann D, Pancaro C, Cappiello EC, Camann WR. Nocebo-induced hyperalgesia during local anesthetic injection. Anesth . Analg. 110, 868–870, 2010.

85. Carvalho C., Caetano J.M., Cunha L., Rebouta P., Kaptchuk T.J., Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: A rand-omized controlled trial. Pain. 157, 2766–2772, 2016.

86. Finniss D.G., Benedetti F. Mechanisms of the pla-cebo response and their impact on clinical trials and clinical practice. Pain. 114, 3–6, 2005.

87. Tilburt J.C., Emanuel E.J., Kaptchuk T.J., Curlin

F.A., Miller F.G. Prescribing “placebo treatments”: results of national survey of US internists and rheumatologists. BMJ . 337, a1938, 2008.

88. Howick J., Bishop F.L., Heneghan C., Wolsten-holme J., Stevens S., Hobbs F.D., Lewith G. Pla-cebo use in the United Kingdom: results from a national survey of primary care practitioners. PLoS One. 8, e58247, 2013.

89. Fässler M., Meissner K., Schneider A., Linde K. Frequency and circumstances of placebo use in clinical practice – a systematic review of empir-ical studies. BMC Med. 8, 15, 2010.

90. Hull S.C., Colloca L., Avins A., Gordon N.P., Somkin C.P., Kaptchuk T.J., Miller F.G. Patients’ attitudes about the use of placebo treatments: telephone survey. BMJ. 347, f3757, 2013.



94



ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚH, 32, IΙ, 2020 | 94-101 ΈΡΈΥΝΗΤΙΚΗ ΈΡΓΑΣΙΑ

RESEARCH ARTICLE

Single Clove Garlic Extract Increase Sirtuin 6 mRNA Expression in PBMC Culture

I Gusti Ayu Dewi Ratnayanti1*, I Gusti Kamasan Nyoman Arijana1, I Wayan Sugiritama1, Ida Ayu Ika Wahyuniari1, Ni Made Linawati1, I Gusti Nyoman Sri Wiryawan1, I. A. Dewi Wiryanthini2

1Histology Department, Faculty of Medicine, Udayana University2Biochemistry Department, Faculty of Medicine, UdayanaUniversity

KEY WORDS:SIRT 6; solo garlic;

longevity

* Corresponding author: I Gusti Ayu Dewi Ratnayanti,

E-mail: [email protected]

Sirtuin 6 is the most important sirtuin in longevity regulation. Previous study showed that increase expression of sirtuin 6 could increase mammal’s lifespan up to 15%. This research is part of study to evaluate the effect of natural compounds on sirtuin 6 expression, especially single clove garlic which has been used as traditional Balinese remedies for centuries. Invitro research was conducted using peripheral blood mononuclear cell (PBMC). Cells were divided into five groups; i.e. P0 (normal control), P1 (positive control with H2O2 0.3%), P2 (H2O2 0.3% + low dose of garlic extract), P3 (H2O2 0.3% + medium dose of garlic extract), and P4 (H2O2 0.3% + high dose of garlic extract). Incubation was in 50% CO2 at 370C for 1 hour. Harvested cells then extracted for RNA investigation with qRT-PCR. This study found that there were increase of sirtuin 6 mRNA expression of P2 ( 2.44 ± 0.48 ng/µl), P3 (4.25 ± 0.81 ng/µl), P4 (6.48 ± 1.36 ng/µl) compare to P1 (1.80 ± 0.10 ng/µl) (p < 0.05). High dose of garlic extract even reversed the concentration of sirtuin 6 as in normal control, P0 (6.32 ± 0.48 ng/µl) (p> 0.05). In conclusion, singe clove garlic extract could increase the expression of sirtuin 6 mRNA expression. Further study is needed to understand the mechanism, identify the main active component and confirm the effect invivo.

SUMMARY

Aging relates to decrease functionality and quality of life yielding in social and econom-ical burden. Aging is also risk factor for de-

generative diseases which is the leading cause of death in the world. Therefore, the aging process it-self should be seen as the key problem that needs to be more attentively studied, especially the strategy to prevent or reverse it.

There are many theories of aging which usually fall into two categories; i.e. programmed and wear-tear theory1. New emerging theory of epigenetic ap-parently converge both theories. As the theory stat-ed, gene expression can be modulated without any changes to the genetic information by dietary and or external environment through epigenetic mecha-nism. On the other hand, the epigenetic information

95

Ratnayanti et al ., Pharmakeftiki, 32, ΙI, 2020 | 94-101

Ratnayanti et al ., Φαρμακευτική, 32, ΙI, 2020 | 94-101

can also be passed down from generation to genera-tion, affecting longevity of the next generation2. One of the important mechanisms in epigenetic regula-tion is through sirtuin3. Therapy targeting this epi-genetic regulation could be potential to overcome aging process.

Sirtuin (SIRT) is a group of Sir2 homologue pro-tein in mammals, which is firstly recognized and studied in yeast, Saccharomyces cerevisiae. It is a histon deacetylase III enzyme, which dependent to nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) as cofac-tor. Through it’s activity it can control various pro-cesses, from apoptosis, cell cycle, tissue differentia-tion, to mitochondrial bioenergetics4, 5. Sirtuin 1,6,7 are nuclear sirtuins, sirtuin 2 was primarily found in cytosol, whereas sirtuin 3,4,5 are located in mito-chondria. Sirtuin 1 is the most studied type, because it has the closest ortholog of Sir2. But, among sev-en types of sirtuin to date, sirtuin 6 has significant role in aging and proved to be related to the life span extension in mammals6. Studied on human showed that polymorphism of SIRT 6 gene allele C has pos-itive correlation with life span7, 8. Sirtuin 6 is also called SIR2L6 and lies in chromosome 19p13.3. The protein consists of a big globular area, Rossmann fold, and smaller globular area with Zn-binding motive. Overall it consist of 9 β chain and 8 α helix structure. The uniqueness of this protein compare to other sirtuins is it allows NAD binding without any acetylated substrate. Hence it may serve as NAD sen-sor system9.

Sirtuin 6 mechanism to influence aging is through several activities in cell senescence, DNA repair, in-sulin/IGF-1 pathway, oxidative stress, and tumor biogenesis. This sirtuin deacetylates H3K9ac and H3K56ac histon protein related to telomere pres-ervation5, 10. Deacetylation of H3K9ac functions in stabilizing chromosome condensation and WRN protein binding to prevent telomere or chromo-some defect during replication5, 11. Hiperacetylation of H3K56ac halt break induces replication (BIR) which is needed in telomere restoration3. Sirtuin 6 also deacetylate H3K18ac in pericentral chromatin thus prevent mistakes in mitosis12. In DNA repair, SIRT 6 is accumulated in double strand break (DSB)

area giving it might has important role in DNA repair through base excision repair or DSB repair13, 14. The ability of sirtuin 6 in guarding genom stability and DNA repair make prevention of cellular senescence possible15, 16. Sirtuin 6 null mice were known to have growth restriction and die due to hypoglycemia due to low of IGF-1 level. If deletion just involved the neural path, hypoglycemia did not occur, converse-ly the mice became obese17. Sirtuin 6 is also known to enhance glycolisis and gluconeogenesis through deacetylation of H3K9 which link to hypoxia induc-ible factor 1α (HIF1α) and interact with GCN5 pro-tein13. Sirtuin 6 relation with oxidative stress was confirmed by direct attachment with Nrf2 promot-er, major transcription factor of antioxidant genes. Mesenchymal stem cells which were deficient of sir-tuin 6 were sensitive to oxidative stress and shown premature senescence cell. This condition can be reverse by antioxidant heme oxigenase1 (HO1). This showed that oxidative stress is one of the im-portant pathways where sirtuin 6 worked. This study showed this pathway is one of the important pathways to prevent senescence cell and organismal aging, eventhough there were still lack of studies18,

19. Sirtuin 6 also plays role as tumor suppresor gen. It was reported to prevent tumor growth in endo-metrium, colorectal, pancreas, hepatocelular carci-noma [20-23]. It acts through deacetylation or non deacetylation process24, 25

Indonesia is known as one of the countries in the world that has large biodiversity asset. This asset can actually serves as potential pharmacological re-sources. A particular type of garlic; single clove gar-lic; was used in traditional medicine since ancient time. The different of this garlic that it has just one head instead of 8 – 20 head in common garlic. Garlic composed of multivitamins, minerals, and organic sulphur compound26. There are 33 types of organic sulphur compounds found in garlic, the most com-mon are allicin (diallyl-dithiosulfinate), diallyl disul-phide (DDS), S-allylcysteine (SAC), diallyl trisulfide (DTS), aliin, ajoene, allylpropyl disulfide, sallyl-cysteine, vinyldithiines, and S-allylmercaptocystein. S-allylcysteine (SAC) is the compound that mostly found in aged garlic. These active compounds of gar-

96



lic are known to occur if the garlic was crushed8, 26. Garlic in general had been extensively studied for it’s pharmacological benefit and proven to diverse activ-ities as antitumor, antinflammation, immunomodu-lator, antioxidant, antimicrobial, cardiovascular pro-tective and hypoglycemic agent26, 27.

Materials and Method

The procedures followed in this study were in accord-ance with the current ethical standards. Ethical clear-ance approval number is 2724/UN.14.2/KEP/2017. Mononuclear cells were obtained from peripheral blood of healthy adult man with no history of smoking or alcoholism with consent. Single clove garlic was ob-tained from local farmer in Singaraja, Bali. Garlic eth-anol extract was prepared following these processes: maceration, filtration, and evaporation in 60-700C.

Cell isolation and culture

Peripheral blood was collected from left cubital vein approximately 3 ml in EDTA collecting tube. Histo-paque and PBS were added in 1:1 proportion giving the total amount of 9 ml and then the mixture was centrifuged in 2500 rpm for 10 minutes at 80C. Su-pernatant was discarded to obtain buffy coat which then placed into new tube containing 10 ml PBS. Cen-trifugation was repeated in 2500 rpm for 10 minutes at 80C. Pellet was collected and homogenized with 1 cc PBS. Cells were then counted using thrypan blue

and haemocytometer. Five groups were set for this study, i.e. untreated control (P0), 10 µl H2O2 0,3 % (P1), 10 µl H2O2 0,3 % + 50 µl of 5% extract (P2), 10 µl H2O2 0,3% + 50 µl of 10% extract (P3), 10 µl H2O2 0,3% + 50 µl of 20% extract (P4). As much as 2 x 105 cells and the designated treatment were placed in each well containing culture medium. Cells then incubated at 370C and 5% CO2 for 1 hour.

RNA Isolation and preparation

Approximately 106 (200 µl) cells were inserted to eppendorf tube and homogenized with 200 µl RLT buffer. The processes were in accordance with pro-tocol of extraction kit (Qiagen RNeasy Protect Mini Kit). RNA sample was counted using Gene Quant in 260 nm length wave. Dilution was done to obtain sample concentration of 50 ng/µl.

RNA Amplification

The promoter sequence for SIRT6 5′- CCAAGTTCGA-CACCACCTTT -3′ for the forward primer and 5′- CG-GACGTACTGCGTCTTACA -3′ for the reverse primer. Am-plification were done in total volume 20 ul, consist of 100 ng RNA dari sample, KAPA SYBR FAST qPCR Master Mix (2x) 10 ul, 0,4 ul (10 uM) forward primer, 0,4 ul (10 uM) reverse primer, 0,4 ul KAPA RT Mix (50X), distilled water to the full volume. Amplification was done in thermal cycler MyGO Mini (IT-IS Life Science, UK) fol-lowing the below protocol presented in table 1:

Table 1: Protocol for RNA Amplification

Step Temperature Duration Cycle

Synthesis cDNA 42oC 5 minutes hold

Inactivation RT 95oC 5 minutes hold

Denaturation 95oC 10 seconds 40

Annealing 60oC 20 seconds

Cycle threshold (Cq) data were intrapolarized by making the standard curve to obtain mRNA in fg/ul .

ΈΡΈΥΝΗΤΙΚΗ ΈΡΓΑΣΙΑ

RESEARCH ARTICLE

97

Result and Discussion

Analysis of Sirtuin 6 mRNA expression is presented in table 2 and figure 1.

SIRT 6 data analysis showed that there were de-crease of sirtuin 6 mRNA expression in group P1, P2, and P3 but showed no change in group P4 compare to P0. In group P1, that was given H2O2, the SIRT 6 expression was decrease significantly (p<0.05) compare to normal control. Oxidative stress created in this study with H2O2 repressed sirtuin 6 mRNA expression. Previous study showed that oxidative stress can decrease SIRT 6 expression in hypergly-cemic condition28. In contrast, another study found that high level of oxidative stress reduce sirtuin 1 ex-pression, lower oxidative stress in contrast increase sirtuin 1 expression. But these effects did not occur for sirtuin 629, 30.

The effectiveness of single clove garlic in inducing SIRT 6 was in accordance with the dose of extract. The higher the dose the greater it’s effect. Addition of medium and high dose of single clove garlic ex-tract had significant impact on preventing SIRT 6 decrease, but the low dose (P2) had the same ex-pression with P1 (p>0.05). The medium dose (P3) could increase the SIRT 6 mRNA expression com-pare to P1 and P2 (p<0.05) but was still lower than

P4 (p<0.05). The increase was two to three folds of the baseline concentration in P1. The highest dose (P4) gave the highest benefit and could even main-tain the normal sirtuin 6 mRNA expression compare to P0 (p>0.05). The increase was three to four folds of the concentration in P1.

This study proved that treatment of single clove garlic is effective to prevent SIRT 6 mRNA expres-sion decrease due to oxidative stress induced by H2O2. Previous studies showed that sirtuin ex-pression and or activity could be increased by nat-ural antioxidants compound, such as ferulic acid, quercetin, tyrosol, catechin, curcumin, berberine, verbacoside, lycopene, anthocyanin, and resvera-trol31-34. Calorie restriction and physical exercise could also improve sirtuin expression and activi-ty35, 36. The effect of common type of garlic had been found to increase SIRT 1 activity and prevent cel-lular senescence in keratinocyte exposed to UVB37. Invivo, it was also proved to increase SIRT 1 and SIRT 2 expression in diabetic rats38. But, studies particularly on sirtuin 6 modulator were limited. Several compound of flavonoids and phenolic acids were found as SIRT 6 modulator by regulating it’s expression and activity with anthocyanidin as the most potent activator39. Other than that, long chain free fatty acid and calorie restriction was also found

Table 2: Descriptive Analysis of Sirtuin 6 mRNA Expression

Group Mean SE 95% Confident Interval SD

Lower bound Upper bound

P0 6.32 0.21 5.73 6.91 0.48

P1 1.80 0.04 1.68 1.92 0.10

P2 2.44 0.21 1.85 3.03 0.48

P3 4.25 0.36 3.25 5.25 0.81

P4 6.48 0.61 4.79 8.16 1.36

Note: P0: normal control, P1: H2O2 0,3 %, P2: H2O2 0,3 % + 5% extract, P3 H2O2 3% + 10% extract, P4 H2O2 0,3% + 20% extract .



98



to increase expression and activation of SIRT 640, 41. Single clove garlic or solo garlic use in this study

has different composition with the regular garlic which usually has 8 – 20 heads or cloves42. Solo gar-lic contains di-2-propenyl ( Zn binding CAS) Allyl tri-sulfide (DATS) measure by GCMS43. Diallyl trisulfide is a sulfur organic compound found in garlic that has antioxidant, anti inflammatory, antitumor, and anti-fungal activities44. According to Du et al. study, H2S could increase expression and activity of sirtuin 1. Direct sulfhydration in CXXC Zn motif by H2S pro-motes to increase stability and activity of sirtuin 1. DATS is a natural donor of H2S, hence single garlic

extract may act through this mechanism45, 46. Howev-er, the mechanism in increasing the sirtuin expres-sion is still unclear.

Acknowledgements

This study was fully funded by Research and Com-munity Service Unit, Faculty of Medicine Udayana University in Grant of Excellent Research 3687/UN14.2/PP/2017, SPK 31 August 2017. Intelectual right property regarding this research was issued by Indonesian Minister of Research and Higher Educa-tion EC00201808613/000105058.

Figure 1 . Analysis of sirtuin 6 between groups . Note: P0: normal control, P1: H2O2 0,3 %, P2: H2O2 0,3 % + 5% extract, P3 H2O2 3% + 10% extract, P4 H2O2 0,3% + 20% extract .* and # p ≥ 0 .05 .


RESEARCH ARTICLE

99

REFERENCES

1. Pangkahila W. (2011) Anti Aging Tetap Muda dan Sehat Jakarta: Kompas. 17-29.

2. Pal S., Tyler J.K. Epigenetics and aging. Sci-ence Advances, 2(7), p. e1600584, 2016..

3. Che J., Smith S., Kim Y.J., Shim E.Y., Myung K., Lee S.E. Hyper-Acetylation of Histone H3K56 Limits Break-Induced Replication by Inhibit-ing Extensive Repair Synthesis. PLOS Genetics 11(2), p. e1004990, 2015..

4. Hsu W.W., Wu B., Liu W.R. Sirtuins 1 and 2 Are Universal Histone Deacetylases. ACS Chem. Biol. 11(3), 792-799, 2016.

5. Michishita E., McCord R.A., Berber E., Kioi M., Padilla-Nash H., Damian M., Cheung P., Kus-umoto R., Kawahara T.L., Barrett J.C., Chang H.Y., Bohr V.A., Ried T., Gozani O., Chua K.F. SIRT6 is a histone H3 lysine 9 deacetylase that modulates telomeric chromatin. Nature 452 (7186), 492-496, 2008.

6. Dali-Youcef N., Lagouge M., Froelich S., Koe-hl C., Schoonjans K., Auwerx J. Sirtuins: The ‘magnificent seven’, function, metabolism and longevity. Ann . Med. 39(5), 335-345, 2007.

7. Li Y., Qin J., Wei X, Liang G., Shi L., Jiang M., Xia T., Liang X., He M,, Zhang Z. Association of SIRT6 Gene Polymorphisms with Human Longevity. Iran. J . Public Health . 45(11), 1420-1426, 2016.

8. TenNapel M.J., Lynch C.F., Burns T., Wallace R., Brian J. Smith B.J., Button A., Domann F.E. SIRT6 Minor Allele Genotype Is Associated with >5-Year Decrease in Lifespan in an Aged Cohort. PLoS ONE 9(12), e115616, 2014.

9. Pan, P.W., Feldman J.L., Devries M.K. Dong A. Ed-wards A.M., Denu J.M. Structure and Biochemical Functions of SIRT6. J .Biol . Chem. 286(16), 14575-14587, 2011.

10. Michishita E., McCord R.A., Boxer L.D., Bar-ber M.F., Hong T., Gozani O., Chua K.F. Cell cy-cle-dependent deacetylation of telomeric his-tone H3 lysine K56 by human SIRT6. Cell cycle (Georgetown, Tex.) 8(16), 2664-2666, 2009.

11. Park J.-A., Kim A.J., Kang Y., Jung Y.J., Kim H.K.,

Kim K.C. Deacetylation and Methylation at Histone H3 Lysine 9 (H3K9) Coordinate Chro-mosome Condensation during Cell Cycle Pro-gression. Mol . Cells . 31(4), 343-349, 2011.

12. Tasselli L., Xi Y., Zheng W., Tennen R.I., Odrowaz Z., Simeoni F., Li W., Chua K.F., SIRT6 deacetylates H3K18ac at pericentric chro-matin to prevent mitotic errors and cellular senescence. Nat . Struct . Mol . Biol . 23(5), 434-440, 2016.

13. Kugel S., Mostoslavsky R., Chromatin and be-yond: the multitasking roles for SIRT6. Trends Biochem . Sci. 39(2), 72-81, 2014.

14. Mao Z., Hine C., Tian X., Van Meter M., Au M., Vaidya A., Seluanov A., Gorbunova V. SIRT6 Promotes DNA Repair Under Stress by Ac-tivating PARP1. Science . 332(6036), 1443, 2011.

15. Cardus A., Uryga A.K., Walters G., Erusalimsky J.D. SIRT6 protects human endothelial cells from DNA damage, telomere dysfunction, and senescence. Cardiovasc. Res. 97(3), 571-579, 2013.

16. Nagai K., Matsushita T., Matsuzaki T.,Takay-ama K., Matsumoto T., Kuroda R., Kurosaka M. Depletion of SIRT6 causes cellular senes-cence, DNA damage, and telomere dysfunc-tion in human chondrocytes. Osteoarthritis and Cartilage . 23(8),1412-1420, 2015.

17. Schwer B., Schumacher B., Lombard D.B., Xiao C., Kurtev M.V., Gao J., Schneider J.I., Chai H., Bronson R.T., Tsai L.-H., a Deng C.-X., Alt F.W. Neural sirtuin 6 (Sirt6) ablation attenuates somatic growth and causes obesity. Proc . Nat .l Acad . Sci . USA 107(50), 21790-21794, 2010.

18. Liao C.-Y. Kennedy B.K., SIRT6, oxidative stress, and aging. Cell Res . 26(2), 143-144, 2016.

19. Pan H., Guan D., Liu X., Li J., Wang L. et al. SIRT6 safeguards human mesenchymal stem cells from oxidative stress by coactivating NRF2. Cell Res . 26(2), 190-205, 2016.

20. Fukuda T., Wada-Hiraike O., Oda K., Tanikawa



100



M., Makii C. et al Putative tumor suppression function of SIRT6 in endometrial cancer. FEBS Lett . 589(17), 2274-2281, 2015.

21. Kugel S., Sebastián C.1, Fitamant J.1, Ross K.N.1, Saha S.K. et al. SIRT6 Suppresses Pan-creatic Cancer through Control of Lin28b. Cell 165(6),1401-1415, 2016.

22. Lee N., Ryu H.G., Kwon J.-H., Kim D.-K., Kim S.R., Wang H.J. et al. SIRT6 Depletion Sup-presses Tumor Growth by Promoting Cellular Senescence Induced by DNA Damage in HCC. PLoS ONE 11(11), e0165835, 2016.

23. Rizzo A., Iachettini S., Salvati E., Zizza P., Maresca C. et al. SIRT6 interacts with TRF2 and promotes its degradation in response to DNA damage . Nucleic Acids Res . 45(4), 1820-1834, 2017.

24. Ioris R.M., Galié M., Ramadori G., Anderson J.G., Charollais A. et al., SIRT6 Suppresses Can-cer Stem-like Capacity in Tumors with PI3K Activation Independently of Its Deacetylase Activity. Cell Rep . 18(8), 1858-1868, 2017.

25. Tao N.-N., Ren J.H., Tang H., Ran L.K., Zhou H.Z., Liu B., Huang A.L., Chen J. Deacetylation of Ku70 by SIRT6 attenuates Bax-mediated ap-optosis in hepatocellular carcinoma. Biochem . Biophys . Res . Commun. 485(4), 713-719, 2017..

26. Mikaili P., Maadirad S., Moloudizargari M., Aghajanshakeri S., Sarahrood S. Therapeutic Uses and Pharmacological Properties of Gar-lic, Shallot, and Their Biologically Active Com-pounds. Iran . J . Basic . Med . Sci . 16(10), 1031-1048, 2013.

27. Zeng Y., Li Y., Yang J., Pu X., Du J., Yang X., Yang T., Yang S. Therapeutic Role of Functional Components in Alliums for Preventive Chronic Disease in Human Being . Evid . Based Comple-ment Alternat . Med. Art.ID 9402849, 2017.

28. Yu J., Wu Y., Yang P. High glucose-induced ox-idative stress represses sirtuin deacetylase expression and increases histone acetylation leading to neural tube defects. J . Neurochem . 137(3), 371-383, 2016.

29. de Kreutzenberg S.V., Ceolotto G., Papparella I., Bortoluzzi A., Semplicini A., Dalla Man C.,

Cobelli C., Fadini G.P., Avogaro A. Downregu-lation of the longevity-associated protein sir-tuin 1 in insulin resistance and metabolic syn-drome: potential biochemical mechanisms. Diabetes 59(4), 1006-1015, 2010.

30. Santos L., Escande C., Denicola A., Potential Modulation of Sirtuins by Oxidative Stress. Oxid . Med . Cell . Longev . 2016: 9831825-9831825, 2016..

31. Corbi G., Conti V., Komici K., Manzo V., Filip-pelli A., Palazzo M., Vizzari F., Davinelli S., Di Costanzo A., Scapagnini G., Ferrara N., Casa-massima D. Phenolic Plant Extracts Induce Sirt1 Activity and Increase Antioxidant Levels in the Rabbits Heart and Liver. Oxid .Med . Cell . Longev . 2018: 2731289, 2018.

32. de Sousa Moraes L.F., Sun X., Peluzio M.D.C.G., Zhu M.J. Anthocyanins/anthocyanidins and colorectal cancer: What is behind the scenes? Crit . Rev . Food Sci . Nutr . 1-13, 2017.

33. Fusi J., Bianchi S., Daniele S., Pellegrini S., Mar-tini C., Galetta F., Giovannini L., Franzoni F. An in vitro comparative study of the antioxidant activity and SIRT1 modulation of natural com-pounds. Biomed . Pharmacother . 101, 805-819, 2018.

34. Ido Y., Duranton A., Lan F., Weikel K.A., Bre-ton L., Ruderman N.B. Resveratrol prevents oxidative stress-induced senescence and pro-liferative dysfunction by activating the AM-PK-FOXO3 cascade in cultured primary human keratinocytes. PLoS ONE 10(2), e0115341, 2015..

35. Menzies K.J., Singh K., Saleem A., Hood D.A. Sirtuin 1-mediated effects of exercise and resveratrol on mitochondrial biogenesis. J . Biol . Chem . 288(10), 6968-6979, 2013.

36. Zullo A., Simone E., Grimaldi M., Musto V., Mancini F.P. Sirtuins as Mediator of the An-ti-Ageing Effects of Calorie Restriction in Skel-etal and Cardiac Muscle. Int . J . Mol . Sci . 19(4, 928, 2018.

37. Kim H.K., Protective Effect of Garlic on Cellu-lar Senescence in UVB-Exposed HaCaT Human Keratinocytes. Nutrients,8(8), 464, 2016.


RESEARCH ARTICLE

101

38. Arab Sadeghabadi Z., Ziamajidi N., Abbasal-ipourkabir R., Mohseni R. Garlic (Allium sa-tivum) increases SIRT1 and SIRT2 gene expres-sions in the kidney and liver tissues of STZ- and STZ+niacinamide-induced diabetic rats. J . Basic Clin . Physiol . Pharmacol . 29(5),463-467, 2018.

39. Rahnasto-Rilla M., Tyni J., Huovinen M. Jarho Έ. et al Natural polyphenols as sirtuin 6 mod-ulators. Sci . Rep . B 8, 4163, 2018.

40. Feldman J.L., Baeza J., Denu J.M. Activation of the protein deacetylase SIRT6 by long-chain fatty acids and widespread deacyla-tion by mammalian sirtuins. J . Biol . Chem . 288(43),31350-31356, 2013.

41. Zhang N., Li Z., Mu W., Li L., Liang Y., Lu M., Wang Z., Qiu Y., Wang Z. Calorie restriction-in-duced SIRT6 activation delays aging by sup-pressing NF-κB signaling . Cell Cycle 15(7), 1009-1018, 2016.

42. Neeraj S., Sushila K., Neeraj D., Milind P., Mi-nakshi P. Garlic: a pungent wonder of nature.

Int .Res . J . Pharm. 5(7), 523-529,. 2014.43. Ratnayanti I.G.A.D. (2018) Composition Com-

parison of Common Garlic Extract and Single Clove Garlic Extract by GCMS Analysis. Medi-cal Faculty Udayana University.

44. Information., N.C.f.B., PubChem Compound Database, 2019, National Center for Biotech-nology Information. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/

45. Corsello T., N. Komaravelli N., Casola A. Role of Hydrogen Sulfide in NRF2- and Sirtuin-De-pendent Maintenance of Cellular Redox Bal-ance. Antioxidants (Basel, Switzerland), 7(10), 129, 2018.

46. Du Congkuo L.X., Xu Wenjing, Fengjiao Zheng, Junyan Cai, Jichun Yang, Qinghua Cui, Chaoshu Tang, Jun Cai, Guoheng Xu, Bin Geng. Sulfhy-drated sirtuin-1 increasing its deacetylation activity is an essential epigenetics mechanism of anti-atherogenesis by hydrogen sulfide. An-tioxidants and Redox Signaling, 30, 2, 2018.



102



ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚH, 32, IΙ, 2020 | 102-108

In vitro Dissolution Kinetics of Amlodipine Tablets under Biowaiver Conditions

Liliya Logoyda1*, Olha Dutchak2, Nataliy Horlachuk1

1Department of Pharmaceutical Chemistry, I . Horbachevsky Ternopil National MedicalUniversity, Ukraine

2Pediatric Department of Institute of Postgraduate Education, I . Horbachevsky TernopilNational Medical University, Ternopil, Ukraine

KEY WORDS:standardization;

amlodipine; dissolution; tablets

* Corresponding author: Liliya Logoyda

email: [email protected]

Introduction. A biowaiver means that in vivo bioavailability and/or bioe-quivalence studies may be waived (not considered necessary for product approval). Instead of conducting expensive and time consuming in vivo studies, a dissolution test could be adopted as the surrogate basis for the decision as to whether the two pharmaceutical products are equivalent. The biowaiver approach based on BCS is intended to replace bioequiva-lence in vivo studies. The aim of the study was to study dissolution ki-netics of amlodipine tablets in order to assess their equivalence under conditions in vitro according to the biowaiver. Research methods. The study of dissolution kinetics of drugs in the form of amlodipine tablets has been carried out in accordance with the requirements of the “biowaiver” procedure, the recommendations of the SPhU and the WHO requirements in order to assess the possibility of replacing the pharmacokinetic stud-ies in vivo by tests in vitro. Results and discussion. The possibility to use the recommendations of the “biowaiver” procedure for the registration of generics amlodipine tablets has been found. The studies conducted have shown that amlodipine can be referred to class І of the biopharmaceuti-cal classification system, i.e. substances with a high biopharmaceutical solubility and a high penetration rate. It will allow conducting compara-tive studies in vitro to confirm the equivalence of drugs. Conclusions. The evaluated amlodipine drugs fulfill biowaiver criteria for drugs containing BCS Class I active pharmaceutical ingredients. Both drugs are “rapidly dis-solving,” both meet the criteria of dissolution profile similarity, f2 (i.e., the dissolution profile of the test product is similar to that of the reference product in pH 1.2, 4.5, and 6.8 buffers using the paddle method at 75 rpm), and both are considered to be in vitro equivalent without in vivo evaluation.

SUMMARY


RESEARCH ARTICLE

103

L . Logoyda et al ., Pharmakeftiki, 32, ΙI, 2020 | 102-108

L . Logoyda et al ., Φαρμακευτική, 32, ΙI, 2020 | 102-108

A biowaiver means that in vivo bioavailabil-ity and/or bioequivalence studies may be waived (not considered necessary for prod-

uct approval). Instead of conducting expensive and time consuming in vivo studies, a dissolution test could be adopted as the surrogate basis for the de-cision as to whether the two pharmaceutical prod-ucts are equivalent. The biowaiver approach based on BCS is intended to replace bioequivalence in vivo studies. Bioequivalence is a vital concern in drug development even more significant in the case of Narrow Therapeutic Index (NTI) drugs. In clinical development of New Chemical Entities (NCE), bi-oequivalence studies necessitate to be performed when the formulation of the pharmaceutical dosage form has been changed. In vivo pharmacokinetic data can be used as surrogate parameters for in vivo solubility and permeability data. The Biopharma-ceutics Classification System (BCS) has emerged as a helpful tool in product development by alluding to the in vivo performance of the active substance. The bio-relevance of the BCS properties and the in vitro release are best expressed through a correla-tion between in vitro and in vivo data. Recently BCS has been implemented for waiving bioequivalence studies on the basis of the solubility and gastroin-testinal permeability of drug substance and can be strategically deployed to save time and resources during generic drug development. The BCS has been adopted as a very useful tool for in vivo drug design and development worldwide, particularly in terms of regulatory standards. A BCS-based biowaiver has become an important and cost-saving tool in ap-proval of generic drugs1-3.

Amlodipine is used alone or in combination with other medications to treat high blood pressure and chest pain (angina). Amlodipine is in a class of med-ications called calcium channel blockers. It lowers blood pressure by relaxing the blood vessels so the heart does not have to pump as hard. It controls chest pain by increasing the supply of blood to the heart. If taken regularly, amlodipine controls chest pain, but it does not stop chest pain once it starts. Its structure is shown in Figure 1. The chemical name is 3-O-ethyl 5-O-methyl 2-(2-aminoethoxym-

ethyl)-4-(2-chlorophenyl)-6-methyl-1,4-dihydro-pyridine-3,5-dicarboxylate.

Amlodipine used in the product complies with its European Pharmacopoeia monographs. Am-lodipine besilate is described as slightly soluble in water, freely soluble in methanol, sparingly solu-ble in anhydrous ethanol, slightly soluble in 2-pro-panol. Ukraine has marketing authorizations for amlodipine as an immediate-release dosage form in strengths of 5 and 10 mg. According to the Caco-2 test results (permeability), amlodipine appeared to have moderate to high permeability. Caco-2 perme-ability values for amlodipine is in agreement with BCS Class I and high bioavailability in humans4-21.

In Ukraine amlodipine tablets are produced by dif-ferent manufacturers. The aim of our research was to study dissolution kinetics of amlodipine tablets in order to assess their equivalence under conditions in vitro according to the biowaiver.

MethodsInnovator amlodipine l immediate-release tablets, used as reference product, and a generic version (test product) marketed in Ukraine were evaluat-ed. The study of dissolution kinetics was conduct-ed in accordance with the monograph of the SPhU, Supplement 2 “5.N.2. Studies on bioavailability and bioequivalence of generic medicines”, Guidance on bioavailability and bioequivalence research [11], methodological recommendations, as well as the WHO Guide in three media with different pH values:

INTRODUCTION

A biowaiver means that in vivo bioavailability and/or bioequivalence studies may be waived (not considered necessary for product approval). Instead of conducting expensive and time consuming in vivo studies, a dissolution test could be adopted as the surrogate basis for the decision as to whether the two pharmaceutical products are equivalent. The biowaiver approach based on BCS is intended to replace bioequivalence in vivo studies. Bioequivalence is a vital concern in drug development even more significant in the case of Narrow Therapeutic Index (NTI) drugs. In clinical development of New Chemical Entities (NCE), bioequivalence studies necessitate to be performed when the formulation of the pharmaceutical dosage form has been changed. In vivo pharmacokinetic data can be used as surrogate parameters for in vivo solubility and permeability data. The Biopharmaceutics Classification System (BCS) has emerged as a helpful tool in product development by alluding to the in vivo performance of the active substance. The bio-relevance of the BCS properties and the in vitro release are best expressed through a correlation between in vitro and in vivo data. Recently BCS has been implemented for waiving bioequivalence studies on the basis of the solubility and gastrointestinal permeability of drug substance and can be strategically deployed to save time and resources during generic drug development. The BCS has been adopted as a very useful tool for in vivo drug design and development worldwide, particularly in terms of regulatory standards. A BCS-based biowaiver has become an important and cost-saving tool in approval of generic drugs [1-3].

Amlodipine is used alone or in combination with other medications to treat high blood pressure and chest pain (angina). Amlodipine is in a class of medications called calcium channel blockers. It lowers blood pressure by relaxing the blood vessels so the heart does not have to pump as hard. It controls chest pain by increasing the supply of blood to the heart. If taken regularly, amlodipine controls chest pain, but it does not stop chest pain once it starts. Its structure is shown in Figure 1. The chemical name is 3-O-ethyl 5-O-methyl 2-(2-aminoethoxymethyl)-4-(2-chlorophenyl)-6-methyl-1,4-dihydropyridine-3,5-dicarboxylate.

Figure 1: Chemical formula of amlodipine

Amlodipine used in the product complies with its European Pharmacopoeia monographs.

Amlodipine besilate is described as slightly soluble in water, freely soluble in methanol, sparingly soluble in anhydrous ethanol, slightly soluble in 2-propanol. Ukraine has marketing authorizations for amlodipine as an immediate-release dosage form in strengths of 5 and 10 mg. According to the Caco-2 test results (permeability), amlodipine appeared to have moderate to high permeability. Caco-2

Figure 1: Chemical formula of amlodipine

104


ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚH, 32, IΙ, 2020 | 102-108 ΈΡΈΥΝΗΤΙΚΗ ΈΡΓΑΣΙΑ

RESEARCH ARTICLE

hydrochloric acid solution with рН 1.2, acetate buff-er solution with рН 4.5 and phosphate buffer solu-tion with pH 6.8. All buffer solutions were prepared according to the SPhU.

All dissolution studies were performed using USP Apparatus 2 (Erweka DT 600, Frankfurt, Germany) the device with basket was used; the volume of the dissolution medium – 1000 ml; the temperature of the dissolution medium – (37.0+0.5)°С; the rotation speed of the basket – 100 rpm. Sampling was carried

out in 15, 30 and 45 min manually with a 10.0 ml pipette from the plot midway between the surface of the dissolution medium and the basket at the dis-tance of 2 cm from the wall of the dissolution vessel. The samples obtained were filtered through a filter paper with the pore size of from 2 to 3 μm. 5.0 Ml of the filtrate obtained was diluted to the volume of 100.0 ml with the corresponding dissolution medi-um. The volume selected was compensated by the corresponding dissolution medium. To obtain sta-

Table 1: Dissolution amount (“rapidly dissolving”, “very rapidly dissolving”, or “not rapidly dissolving”) for evaluated drugs

Medium Test product Reference product

% dissolved 15 min

% dissolved 30 min

% dissolved 15 min

% dissolved 30 min

pH 1.2 90.34 94.21 89.18 92.59

pH 4.5 93.24 95.14 92.84 93.02

pH 6.8 87.21 90.63 88.99 93.67

Cycle threshold (Cq) data were intrapolarized by making the standard curve to obtain mRNA in fg/ul .

2. If both the test and the reference dosage forms are very rapidly dissolving (dissolution amount is greater than 85% at 15 min in all media with pH 1.2, 4.5, 6.8) the two products are deemed equivalent, and a profile comparison is not necessary. Both evaluated drugs were “rapidly dissolving” (Table 1) because the active pharmaceutical ingredient release at time point 30 min was more than 85% [22-26].

Table 1: Dissolution amount (“rapidly dissolving”, “very rapidly dissolving”, or “not

rapidly dissolving”) for evaluated drugs

Medium Test product Reference product % dissolved

15 min % dissolved

30 min % dissolved

15 min % dissolved

30 min pH 1.2 90.34 94.21 89.18 92.59 pH 4.5 93.24 95.14 92.84 93.02 pH 6.8 87.21 90.63 88.99 93.67

Dissolution profiles and corresponding data are shown in Figures 2–4 and Table 1.

Figure 2: Dissolution profiles of test and reference drugs at pH 1.2

Test productReference product

0

20

40

60

80

100

0 10 15 20 30 45 % D

issol

ved

Time, min

Test product Reference product

Figure 2: Dissolution profiles of test and reference drugs at pH 1 .2

105





Table 2: Dissolution test results

Medium Time, min Test product Reference product % dissolved

RSD, % % dissolved

RSD, %

pH 1.2 10 86.35 3.13 88.12 3.41 15 90.34 2.56 89.18 3.21 20 94.11 2.79 90.34 2.30


0

20

40

60

80

100

0 10 15 20 30 45 % D

issol

ved

Time, min



0

20

40

60

80

100

0 10 15 20 30 45 % D

issol

ved

Time, min




Table 2: Dissolution test results

Medium Time, min Test product Reference product % dissolved

RSD, % % dissolved

RSD, %

pH 1.2 10 86.35 3.13 88.12 3.41 15 90.34 2.56 89.18 3.21 20 94.11 2.79 90.34 2.30


0

20

40

60

80

100

0 10 15 20 30 45 % D

issol

ved

Time, min



0

20

40

60

80

100

0 10 15 20 30 45 % D

issol

ved

Time, min




tistically reliable results the test was carried out on 12 samples of each of the study objects. Drug release was assayed using HPLC (Agilent 1260). Twelve tablets of each preparation were studied to obtain statistically significant results. Dissolution profile comparisons were made according to WHO Guid-ances (1). Statistical treatment was carried out us-

ing Microsoft Excel software. The equivalence of dis-solution kinetics of drugs in the form of amlodipine tablets was assessed by the value of the similarity factor (f2), which should be from 50 to 100, in order to make a conclusion about conformity of the kinetic curves. For each time interval the standard deviation of the mean value (SD) was calculated. It must keep

106


ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚH, 32, IΙ, 2020 | 102-108

the following requirements: should be less than 10% starting from the second to the last point of control; less than 20% for the first time point.

Results and discussion

Biowaiver criteria for drugs containing BCS Class I active pharmaceutical ingredients (1) are:

1. The dosage form is rapidly dissolving (dissolu-

tion amount is greater than 85% at 30 min in all me-dia with pH 1.2, 4.5, 6.8) and the dissolution profile of the test product is similar to that of the reference product in pH 1.2, 4.5, and 6.8 buffers using the pad-dle method at 75 rpm or the basket method at 100 rpm and meets the criteria of dissolution profile sim-ilarity, f2 ≥ 50 (or equivalent statistical criterion);

2. If both the test and the reference dosage forms are very rapidly dissolving (dissolution amount is

Table 1: Dissolution amount (“rapidly dissolving”, “very rapidly dissolving”, or “not rapidly dissolving”) for evaluated drugs

Medium Time, min Test product Reference product

% dissolved RSD, % % dissolved RSD, %

pH 1.2

10 86.35 3.13 88.12 3.41

15 90.34 2.56 89.18 3.21

20 94.11 2.79 90.34 2.30

30 94.21 3.01 92.59 2.86

45 94.91 2.71 93.11 2.67

pH 4.5

10 86.87 3.07 86.91 3.37

15 93.24 2.87 92.84 2.56

20 93.68 2.61 92.99 2.87

30 95.14 3.08 93.02 2.89

45 95.61 3.23 93.87 3.24

10 85.10 3.47 86.13 3.28

pH 6.8 15 87.21 2.89 88.19 3.13

20 89.21 2.96 89.94 2.82

30 90.63 3.14 93.67 2.99

45 91.22 3.03 93.89 2.53


RESEARCH ARTICLE

107



greater than 85% at 15 min in all media with pH 1.2, 4.5, 6.8) the two products are deemed equivalent, and a profile comparison is not necessary. Both eval-uated drugs were “rapidly dissolving” (Table 1) be-cause the active pharmaceutical ingredient release at time point 30 min was more than 85%22-26.

Dissolution profiles and corresponding data are shown in Figures 2–4 and Table 1.

On the basis of the data obtained it has been found that the equivalence of dissolution profiles for all rec-ommended dissolution media is observed (рН 1.2, 4.5 and 6.8) for the drugs studied. In all three dissolution media the release of amlodipine is more than 85% in 15 min (Table 1-2), i.e. the drugs under research can be classified as “highly soluble”, and their equivalence can be determined by the method in vitro. The per-cent relative standard deviation (% RSD) for all time points fulfills all requirements (≤10% for 15 min and other time points), so results are valid (Table 2). The studies conducted have shown that amlodipine can

be referred to class І of the biopharmaceutical clas-sification system, i.e. substances with a high biophar-maceutical solubility and a high penetration rate. It will allow conducting comparative studies in vitro to confirm the equivalence of drugs.

Conclusion

The evaluated amlodipine drugs fulfill biowaiver criteria for drugs containing BCS Class I active phar-maceutical ingredients. Both drugs are “rapidly dis-solving,” both meet the criteria of dissolution profile similarity, f2 (i.e., the dissolution profile of the test product is similar to that of the reference product in pH 1.2, 4.5, and 6.8 buffers using the paddle method at 75 rpm), and both are considered to be in vitro equivalent without in vivo evaluation.

Source of Support: Nil. Conflict of Interest: None declared.

REFERENCES

1. h t t p s : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v / p u -bmed/20383933

2. Yazdanian M., Briggs K., Jankovsky C., Hawi A. The «high solubility» definition of the current FDA Guidance on Biopharmaceutical Classification System may be too strict for acidic drugs. Pharm Res . 21(2), 293-9, 2004.

3. Srinivasan B., Kolli A.R., Esch M.B., Abaci H.E., Shuler M.L., Hickman J.J. TEER measurement tech-niques for in vitro barrier model systems. J . Lab . Autom. 20(2), 107-26, 2015.

4. Fujikawa M., Ano R., Nakao K., Shimizu R., Aka-matsu M. Relationships between structure and high-throughput screening permeability of di-verse drugs with artificial membranes: applica-tion to prediction of Caco-2 cell permeability. Bi-oorg . Med . Chem . 13(15),4721-32, 2005.

5. Logoyda l., Kondratova Y., Korobko D., Soroka Y.. Development of UHPLC Method for the Deter-mination of Captopril in Pharmaceutical Dosage Forms. Asian J . Pharm . Clin . Res . 10, 308-310, 2017.

6. Kondratova Y., Logoyda L., Voloshko Y., Abdel-Me-gied A.M., Korobko D., Soroka Y. Development and validation of HPLC-DAD method for the determi-nation of bisoprolol in tablet dosage forms. Int . J . App . Pharm. 9 (6), 54-59, 2017.

7. Logoyda L., Abdel-Megied A.M., Kondratova Y., Trofimenko O., Korobko D., Dakhym I.. Develop-ment and validation of HPLC method for the si-multaneous determination of enalapril maleate in present of their impurities: application to tablet analysis. Int . J . App . Pharm . 10 (1), 98-102, 2018.

8. Logoyda L., Dmytro K, Samohalska O., Berdey I., Kuchmerovska T. Development of Methodology for Identification of Captopril in Medicines. Asian J . Pharm . 10 (3), 168-171, 2016.

9. Logoyda L., Korobko D., Saprun S., Zarivna N. De-velopment of methods for the chromatographic identification of active pharmaceutical ingredient from group of angiotensin-converting enzyme in-hibitors in pharmaceuticals. Int . J . Green Pharm . 11 (4), Suppl. 737–741, 2017.

108


ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚH, 32, IΙ, 2020 | 102-108

10. Logoyda L., Korobko D., Ivanusa I., Kovalenko S.. Development of the methodology of the chroma-tographic determination of nifedipine in med-icines. Asian J . Pharm . Clin . Res . 10(3): 149-152, 2017.

11. Logoyda L., Korobko D., Saprun S. Development of methods for identification of calcium channel blockers in medicines. Int . J . Res . Ayurveda Pharm . 7(2), 88-91, 2016.

12. Polyauk O., Logoyda L. The investigation of con-ditions of API from group of calcium channel blockers extraction by organic solvents by us-ing high-performance liquid chromatography as method assay. Asian J . Pharm . Clin . Res . 10, 354-6, 2017.

13. Kondratova Y., Adebayo T., Logoyda L., Korobko D., Berdey I., Kuchmerovska T. Development of the methodology of the chromatographic determina-tion of amlodipine in medicines. Int . J . Res . Ayurve-da Pharm . 7(4), 32-35, 2016.

14. Logoyda L., Abdel-Megied A.M., Kondratova Y., Tro-fimenko O., Korobko D., Dakhym I. Development and validation of HPLC method for the simultane-ous determination of enalapril maleate in present of their impurities: application to tablet analysis. Int . J . Appl . Pharm . 10(1), 98-102, 2018.

15. Logoyda L. Korobko D., Oleshchuk O., Proniv T., Dmutriv M. A HPLC MS/MS method development and validation for the simultaneous determination of bisoprolol and enalapril in the present of enal-aprilat in human plasma. Int . J . App . Pharm . 10 (2), 31-40, 2018.

16. Logoyda L., Mykhalkiv M., Polyauk O., Zarivna N., Soroka Y., Demydiak O.. Ultra-high-performance liquid chromatography as assay method for the investigation of conditions of captopril extraction by organic solvents. Asian J . Pharm. 12 (1) Suppl., 111-114, 2018.

17. Mykhalkiv M., Logoyda L., Polyauk O., Zarivna N., Soroka Y., Ryabokon S., Riabokon M.. HPLC as as-say method for the investigation of conditions of bisoprolol extraction by organic solvents. Int . J . Green Pharm . 12 (1) Suppl., 276–279, 2018.

18. Logoyda L. Bioanalytical method development and validation from the simultaneous determina-

tion of verapamil and enalapril in the present of enalaprilat by HPLC MS/MS. Int . J . App . Pharm . 10 (3), 19-27, 2018.

19. Logoyda L. Quantitative determination of am-lodipine from Caco-2 cell monolayers by high-per-formance liquid chromatography-mass spectrom-etry/mass spectrometry. Asian J . Pharm . Clin . Res. 11 (6), 204-207, 2018.

20. Yuryeva O., Kondratova Y., Logoyda L. Develop-ment of high-performance liquid chromatography method for simultaneous analysis of amlodipine and valsartan in combined dosage form and in vit-ro disslotution studies. Asian J . Pharm . Clin . Res. 11 (5), 200-204, 2018.

21. Mykhalkiv M., Logoyda L., Ivanusa I., Soroka Y., Yakubishyna I. High-performance liquid chroma-tography as assay method for the investigation of conditions of enalapril maleate extraction by or-ganic solvents. Int . J. Green Pharm. 12 (1), 62-65, 2018.

22. Logoyda L., Kondratova Y., Korobko D., Susla O., So-roka Y., Tsytsiura R., Pidruchna S. Youden’s test of the chromatographic determination of captopril in pharmaceuticals. Int .J . Green Pharm . 11 (3), 188-191, 2017.

23. Logoyda L.. A HPLC-MS/MS method development and validation for the simultaneous determination of nifedipine and enalapril in human plasma. Int . J . App . Pharm. 10 (4), 35-42, 2018.

24. Logoyda L. A high-performance liquid chromatog-raphy-mass spectrometry method development for the quantitative determination of enalapril maleate from Caco-2 cell monolayers. Asian J . Pharm . Clin . Res. 11 (7), 89-92, 2018.

25. Logoyda L., Korobko D. A high-performance liq-uid chromatography-mass spectrometry/mass spectrometry method development for the quan-titative determination of bisoprolol from Caco-2 cell monolayers. Asian J . Pharm . Clin . Res. 11 (4), 386–389, 2018.

26. Shohin I. E., Ramenskaya G. V., Vasilenko G. F., Malashenko E. A. In Vitro Dissolution Kinetics of Amlodipine Tablets Marketed in Russia Under Bi-owaiver Conditions. Dissolution Technologies (Au-gust), 2010:20-22.


RESEARCH ARTICLE

109


PHARMAKEFTIKI, 32, IΙ, 2020 | 109

ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚH, 32, IΙ, 2020 | 109 ΝΈΑ & ΈΞΈΛΙΞΈΙΣ

NEWS & DEVELOPMENTS

ΕΚΠΑ: Πιστοποίηση του προπτυχιακού προγράμματος σπουδών του

Τμήματος Φαρμακευτικής

Ο Πρόεδρος του Τμήματος Δ.Μ. Ρέκκας και η Πρόεδρος της ΟΜΈΑ Γ. Βαλσαμή, ενημερώνουν την Πανεπιστημιακή και επιστημονική κοινότητα ότι ολοκληρώθηκε με απόλυτη επιτυχία η διαδικασία της πιστοποίησης του Προπτυχιακού Προγράμματος Σπουδών (ΠΠΣ) του Τμήματος Φαρμακευτικής

του Έθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΈΚΠΑ).

Σύμφωνα με την «Απόφαση Πιστοποίησης» του Συμβουλίου Αξιολόγησης και Πιστοποίησης της Έθνικής Αρχής Ανώτατης Έκπαίδευσης (ΈΘΑΑΈ), «το Τμήμα Φαρμακευτικής του ΈΚΠΑ συμμορφώνεται πλήρως με τις αρχές του Προτύπου Ποιότητας ΠΠΣ της ΈΘΑΑΈ και τις Αρχές Διασφάλισης Ποιότητας του Έυρωπαϊκού Χώρου Ανώτατης Έκπαίδευσης (ESG 2015) για το επίπεδο σπουδών 6 του Έθνικού και Έυρωπαϊκού Πλαισίου Προσόντων»

Η διάρκεια ισχύος της Πιστοποίησης ορίζεται για τέσσερα έτη, από 29.05.20 έως 28.05.24

110


PHARMAKEFTIKI, 32, IΙ, 2020 | 110

ΦΑΡΜΑΚΈΥΤΙΚH, 32, IΙ, 2020 | 110

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ - MEETINGS

Η εξάπλωση της πανδημίας of COVID-19 που δοκιμάζει τις κοινωνίες σε παγκόσμιο επίπεδο έχει επηρεάσει σε μεγάλο βαθμό και τις επιστημονικές εταιρείες και τη δυνατότητα τους να πραγματοποιούν επιστημονικές εκδηλώσεις και συνέδρια, ενώ όπου είναι δυνατόν γίνονται online συναντήσεις. Ώς εκ τούτου τα συνέδρια που είχαν προγραμματιστεί μέχρι και το Σεπτέμβριο έχουν αναβληθεί, ενώ και αυτά που αναφέρονται κατωτερω στα πλαίσια της στήλης ‘ΈΚΔΗΛΏΣΈΙΣ-MEETINGS’ πιθανόν να αναβληθούν επίσης αν δεν υποχωρήσει έγκαιρα

ττο κύμα της πανδημίας ώστε να εξασφαλίζεται η ασφάλεια των συνέδρων

Τhe spread of COVID-19 has a major impact on societies, as well as on our ability to conduct scientific activi-ties, while all face-to-face activities have been replaced with online meetings. Consequently all scientific events scheduled till September 2020 have been postponed, while those presented beneath in the frame of the col-umn ‘MEETINGS’ may also be postponed if wave of the pandemic does not abate soon enough to guarantee the

safety of the participants.

• EFMC-ISMC IN BASEL IS POSTPONED TO AUGUST 29-SEPTEMBER 2, 2021! A Virtual Event on First Time Disclosures & Late Breaking News will take place on September 7-8, 2020

• 3RD EFMC-YSN MEDCHEMBIOONLINE JULY 21 (17:00 TO 19:15 CEST)info:[email protected]

• EFMC-YMCS BECOMES VIRTUAL - CHECK THE PROGRAMMEThe 7th EFMC Young Medicinal Chemists' Symposium becomes virtual this year!

• 19-23 SEPTEMBER 2021, BARCELONA, SPAIN23rd EuroQSAR Symposium “Integrative Data-Intensive Approaches to Drug Design”www.euroqsar2020.org

• 18-21 OCTOBER 2020, OEGSTLGEEST, near LEIDEN, THE NETHERLANDS16th EFMC Short Course on Medicinal Chemistry . New Opportunities in GPCR Drug Discoverywww.efmcshortcourses.org

• 5-7 NOVEMBER 2020, WAR MUSEUM, ATHENS, GREECE18th Hellenic Symposium on Medicinal Chemistry (HSMC-18) by the Hellenic Society of Medicinal Chemistry (HSMC) www.helmedchem2020.gr

• 14 & 15 ΜΑΐΟΥ, 2021 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, ΚΤΙΡΙΟ ΚΕ.Δ.Ε.Α., ΑΠΘ 8ου Συνέδριο Μετρολογίαςhttps://www.greekmetrology.gr/conferences/8th-metrology-conference/

Α . Φιλιππάκης et al ., Pharmakeftiki, 32, ΙI, 2020 | 00-00

Α . Φιλιππάκης et al ., Φαρμακευτική, 32, ΙI, 2020 | 00-00

VOLUME ΤΟΜΟΣ ΤΕΥΧΟΣ ISSUE ΙΙ Ι ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ...

Documents

Transcript of VOLUME ΤΟΜΟΣ ΤΕΥΧΟΣ ISSUE ΙΙ Ι ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ...