介 護 保 険 最 新 情 報...介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.71 平成21年3月31日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体に速やかに送信いただきます
Vol.726 令和元年5月7日 厚 生 労 働 省 老健局介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.726...
36
介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.７２６ 令和元年５月７日 厚 生 労 働 省 老 健 局 総務課認知症施策推進室・介護保険計画課・ 高齢者支援課・振興課・老人保健課 貴関係諸団体に速やかに送信いただきますよう よろしくお願いいたします。 各都道府県介護保険担当課（室） 各市町村介護保険担当課（室） 各 介 護 保 険 関 係 団 体 御 中 ← 厚生労働省 老健局 総務課 認知症施策推進室・ 介護保険計画課・高齢者支援課・振興課・老人保健課 今回の内容 「元号の表記の整理のための厚生労働省関係省令の一 部を改正する省令」及び「元号の表記の整理のための 厚生労働省関係告示の一部を改正する告示」の公布に ついて 計 35 枚（本紙を除く） 連絡先 TEL : 03-5253-1111(内線 3975、2164、3971、3979、3948) F A X : 03-3503-2740
Transcript of Vol.726 令和元年5月7日 厚 生 労 働 省 老健局介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.726...
介 護 保 険 最 新 情 報
Vol.７２６
令和元年５月７日
厚 生 労 働 省 老 健 局
総務課認知症施策推進室・介護保険計画課・
高齢者支援課・振興課・老人保健課
貴関係諸団体に速やかに送信いただきますよう
よろしくお願いいたします。
各都道府県介護保険担当課（室） 各市町村介護保険担当課（室） 各 介 護 保 険 関 係 団 体 御 中
← 厚生労働省 老健局 総務課 認知症施策推進室・
介護保険計画課・高齢者支援課・振興課・老人保健課
今回の内容
「元号の表記の整理のための厚生労働省関係省令の一
部を改正する省令」及び「元号の表記の整理のための
厚生労働省関係告示の一部を改正する告示」の公布に
ついて
計 35 枚（本紙を除く）
連絡先 TEL : 03-5253-1111(内線 3975、2164、3971、3979、3948)
FA X : 03-3503-2740
老発 0507第１号
令和元年５月７日
都道府県知事
各 指定都市市長 殿
中核市市長
厚生労働省老健局長
（ 公 印 省 略 ）
「元号の表記の整理のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令」
及び「元号の表記の整理のための厚生労働省関係告示の一部を改正する
告示」の公布について
介護保険制度の運営につきましては、平素より種々ご尽力をいただき、厚く御
礼申し上げます。
元号の表記の整理のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令（令和
元年厚生労働省令第１号。以下「改正省令」という。）及び元号の表記の整理の
ための厚生労働省関係告示の一部を改正する告示（令和元年厚生労働省告示第
２号。以下「改正告示」という。）については、本日公布され、同日施行されま
した。
このうち、当局所管の省令等の改正の概要等は下記の通りですので、貴職にお
かれましては、これを御了知いただくとともに、市町村（特別区を含む。）を始
め、関係者、関係団体等に対し周知をお願いいたします。
記
第一 当局所管の省令及び告示の改正の概要
改元に伴い、次に掲げる厚生省令、厚生労働省令及び厚生労働省告示によ
り定められた様式中の「平成」の語句を「令和」に改める等必要な改正を行
ったものであること。
（１）介護保険法施行規則 (改正省令第７条第 24号関係)
（２）健康保険法等の一部を改正する法律附則第百三十条の二第一項の規定
によりなおその効力を有するものとされた介護保険法施行規則（改正省
令第７条第 25号関係）
（３）老人福祉法施行規則（改正省令第８条第 10号関係）
（４）福祉用具の研究開発及び普及の促進に関する法律施行規則（改正省令
第 67条関係）
（５）介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等に関する費用等の請求
に関する省令（改正省令第 74条関係）
（６）健康保険法等の一部を改正する法律附則第百三十条の二第一項の規定
によりなおその効力を有するものとされた介護給付費及び公費負担医療
等に関する費用等の請求に関する省令（改正省令第 75条関係）
（７）介護保険法施行規則第百四十条の六十二の四第二号の規定に基づき厚
生労働大臣が定める基準（改正告示第１条第５号関係）
第二 改正省令及び改正告示の附則の概要
１ 改正省令又は改正告示による改正前のそれぞれの省令又は告示で定める様
式（以下「旧様式」という。）により使用されている書類は、改正省令又は
改正告示による改正後のそれぞれの省令又は告示で定める様式によるものと
みなすこととしたこと。(附則第２条第１項関係)
２ 旧様式による用紙については、合理的に必要と認められる範囲内で、当分
の間、これを取り繕って使用することができることとしたこと。(附則第２
条第２項関係)
第三 当局関係通知により定められた様式の取扱い
今回の省令及び告示改正に合わせ、当職始め当局から発せられた通知等によ
り定められた様式についても改正省令及び改正告示による様式の改正等に準じ
て様式の変更等が行われたものとみなして取り扱うものとすること。
なお、様式変更の主な方法は次の通りであること。
(１) 交付、申請、許可等の年月日の記載欄
例： 「平成 年 月 日」→「令和 年 月 日」
(２) 生年月日、初診日等過去の日時を特定するもの
例： 「平成 年 月 日」→「令和 年 月 日」
「平 ． ． 」→「令 ． ． 」
「／明治／大正／昭和／平成／」→「／明治／大正／昭和／平成／令
和／」
「／明／大／昭／平／」→「／明／大／昭／平／令／」
以上
火曜日
O車生労働省令第一号
健康保険法{大正十
一年法律第七十号)及び関係法令の規定に基づき‘並びに関係法令を実施する
ため.元号の表記の整理のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令を次のように定める.
令
和
元
年
五
月
七
日
厚
生
労
働
大
臣
根
本
匠
元号の表記の聾理のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令
〈健康保険法施行規則の-部改正)
第一条健康保険法施行規則{大正十五年内務省令第三十六号)の一部を次のように改正する。
様式第一号(表面)及び様式第二号(表面}中「帽mEを「44苫』に改める.
(8分冊の1)(号外第 2号)報官令和元年5月ア日
42
第十三号犠式中「帽爵」を「骨苫」に改める.
第十三号の三儀式中「平成」を「令和」に改める.
第十三号の四犠式から第十三号の七儀式まで中「者間同」を「命苫」に改める.
第十四号様式から第十六号様式まで中
『平成』を『AW和」に改める.
(企品衛生法施行規則専の
-部改正)
-m七条次に掲げる省令の規定中『朝海』を
『骨密』に改める.
一
金品衛生法施行規則(昭和二十三年厚生省令第二十三号}犠式第十五号
=
社会保険診療報酬支払基金法喧行規則A
昭和二十三年厚生省令第三十四号}別記織式(裏面}
三
社会咽祉法喧行線則(昭和二十六年厚生省令第二十八号}別記様式{底面}
四
覚
せ
い剤取締法錨仔規則{昭和二十六年厚生省令第三十号}別記第十号儀式のニ.別記第十号儀式の三及び別記第十
一号織式の二
五死産届書.死産経魯及ぴ死胎検案書に閲する省令{昭和三十七年厚生省令第十二号)別館慢式
六戦傷病者戦没者遺悠帯観纏法施符規則A
昭和=十七年厚生省令第十六号}織式第-号から様式第三号まで.鎌式第十五号から機式第十九号まで及び様式第二十二時から綴式第二十四号まで
七母体保置法曲四行鑑別A
昭和三十七年厚生省令第三十二号)別記峰式第十二号Hから別記犠式第十三号凶まで
八引揚者給付金等支給法施行規則(昭和三十三年厚生省令第二十五号)繊式第-骨及び儀式第三号から様式第七号まで
九生活衛生関係営業の運営の適正化及び娠興に関する法徳施行線則(昭和三十二年厚生省令第三十七号}様式第
一盈ぴ儀式第二
十水道法施行規則{昭和雪一目す二年厚生省令第四十五号)織式第十二から犠式第十二の三まで
十
一
毎月勤労統計調査焼則(昭和三十ニ年労働省令第十五号)繊式第
一号から様式第五号まで
十=
国民健康保険法施行規則{昭和三十三年厚生省令第五十三号)様式第三
(裏面て様式第一E
一のニ(直面て儀式第四(裏面て様式第六(裏面て様式第八
(裏面)及び様式第九(裏面)
十三
老齢福祉年金支給規則(昭和三十四年厚生省令第十七号)援式第=号から様式第六号まで
十四島低賃金法理行規則(昭和三十四年労働省令第十六号}儀式第一号から様式第笠号まで
十五社会福祉施設職員等退職手当共済法施行線則{昭和三十六年厚生省令第三十六号)別配織式{表面)
十六母子及び父子並びに寡婦福祉法施行規則(昭和三十九年厚生省令第三十=号)別記様式
十七賃金構造基本統計調査規則{昭和三十九年労働省令第八号}様式第
一号及び様式第二号
十八戦傷病者戦没者遺族等援護法等の一留を改正する法律附則第八条第二項の規定による届出に関する省令
(昭和四十六年厚生省令第二十号)別記様式
十九ボイラー及び庄力容器安全規則{昭和四十七年労働省令第三十三号)様式第十六号及び様式第十七号
二十産業安全専門官及び労働衛生専門官緑綬(昭和四十七年骨働省令第四十六号)別記様式(第
一面)
二十
一
有害物質を含有する家庭用品の規制に関する法偉施行線則(昭和四十九年厚生省令第三十四号)犠式第
-Eぴ掻式第二
二十二
建鼠労働者の雇用の改善暗に関する法衛施行線則(昭和五十-年労働省令第二十九号)様式第
一号.篠式第二号.様式第九号及び様式第十号
二十三
環境衛生監視閏鉦を定める省令{昭和五十=年厚生省令第一骨}別記織式
二十四介寝保険法館行規則{平成十-年厚生省令第三十六号V
様式第-骨{表面て織式第-号町一-A
表面て織式第-号の三のニA
表面て禄式第
一号の三{表面て様式第一一号(裏面て様式第三号
A
裏面て織式第三号の二
【息面て犠式第三号の一"一(直面て桜式第三号の四
{直前て織式第四号{直面}.繊ま第五号{裏面て織式第五号の二
{聾面て様式第五骨の三
(直面て織式第六号{裏面て
犠式第七号A直面}及び掻式第八時A
裏面}
--十五健康保険法等の
一部を改正する法律A
平成十八年法律第八十三号)附則第百三十条の--第
一項の組定によりなおその効力を有するものとされた介穫保険法路行線則梅式第-号のニ{表面)
-一十六厚生年金保険法施行線則専の-部を改正する省令{平路+四年厚生労働省令第三十玄号)別配犠式第
-Rぴ別飽峰式第ヱ
=十七身体障害者補助犬法施行線則(平成十四年厚生労働省令第百二十七号)機式第四号(裏面)
二十八障害者白日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法簿施行規則〈平成十八年厚生労働省令第十九号)別表第三号から別表第九号まで
二十九介纏給付費等の鱒求に関する省令(平成十八年原生労働省令第百七十号)犠式第一から極式第六まで
三十障害児通所給付費等の請求に関する省令(平成十八年厚生労働省令第百七十九号)儀式第F
から様式第固まで
三十
-
高齢者の医療の確保に関する法律施行線則〔平成十九年厚生労働省令第百ニ十九号)犠式第六号(直面て儀式第七号(裏面て犠式第八号(裏面ぺ様式第九号(裏面て織式第十号(裏面)及
び犠式第十
-号〈直面)
三十二厚生年金保険の保険給付及び保険料の納付の特例等に関する法律施行規則(平成十九年厚生労働省令第百五十一号}様式第一号.様式第二号及び犠式第四号から織式第六号ま
(号外第 2号)報官火曜日令和元年 5月ア日
302 (号外第 2号)報官火曜日令和元年 5月7日
様式第豆
号
石田十-一議倒僻}
救命説急士国家試験受験願書
奮枇用品目研究開艶車ぴ静車町民過に関する臨倒錯行拠則自一部改正-
軍六十七島福祉用品目研究聞曹司並び曹
EB促進に冒する棒樟随行班則A
平時亙年原生省令指園+三号-
別配蟻式寓
-Eび即時記仲間式第二中『咽諮』を
『時首」に改曲る.
明恒陣式揮三
{鹿画}中「平底』を
『令制-に時める.
由-
M
を
まゅように改宜寸292
救命救急士国家試験を受験したいので申 L込牛車十 。
日月令和 年
厚 生労働大臣
指 定 試 験 機 関 代 表 者
上記lごよ 0、
市名
1 来日1欄には、記入Lないこと。
2 該当する不動文宇をOで囲むこと
3 !Aボールペンを用い、かい書ではっきりと記入すること@
4 指定試験機関に申請する場合には、所定の手続により受験手数料を納付し、収入印紙ははらないこと。
5 修業証明書又は卒業証明書・指定科目履修証明書・第14条で定める措習の課程を修了し、第15条で定め
る期間以上教忽業務に従事した者である旨を証する書煩は、それぞれ学校、養成所、勤務先(所属長等)
の発行に係るものであること，
6 氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること，
? 用紙の大きさは、 A4とすること。
氏
殿
{帽 '"
328 (号外第2号)報官火曜日令和元年5月7日
様式第五骨(第+ニ会関係}
※印禰には、記入しないこと.
該当する不動文字をOで図むことe
黒ボールペンを用い.かい書ではっきりと記入すること。
指定試験機関に申し込む場合には、所定の手続により受験手数料を柏村L.収入印紙ははらないこと.
修業(卒業)証明書・指定科目履修証明書・:J!務経験等を証する書館については. そ仇ぞれ弔幌・ ，~成
施投・勤務先の長(所属長等)町発行に係るものであること.
6 法附則第2条に該当する者のうち、平成10年9月 1日現在、現恒毘ot!iI訟の按腹を4与えている者に酌弔
ては、受験資格を証する添付帯額は.義成地位修業 (卒業) 証明抑のhでよいこと.
記名押印に代えて、署名する二とができる.
用紙の大きさは. 1¥'1とするζと。
瓶 入 向l紙
{調印Lないこ 宮ali聴覚士関家訳書章受験願書
と砂}
ふ?f>!な. ~. .・....・---日・............・............... ..... .........・・・・ 男
務
民 名性別 世s験号
女
明 治
大正田 市 習を 綾
生 年 月 日 昭 F冒 年 月 目 本(回路館} 平民
府 県 柑望勉
令制
郡道府県 府組区-. -_....................... ....・ーー.....噂曙噌_....ーー-----------・・--.--・...........争事-噌........ー・・・φ ・ー・・・4
!li住 所
t郵便歯号 ー 〉 電話番号
聾Ib.笛詣41
且 終 学 ~;f 学削 (~f拍 串阜趨{見込)
宮路Ii当 '11 目 器付 苗 mt缶塙33呆E宵l号
戸:lt 法第33条第2号
法第33条第3号聾成施程修量{皐隷)ol明書
験 養成施設卒業者( 般・短期) 法第33条第5号
資養成値段修業{卒業)在明帯
格 法附fllJ第2条 平修成業10年9月1日現在.聾成施政において 中であったことを証する書留
指定科目履修者 法第33条第4号大学等卒業経明書指定科目履修証明書
外国養成施設卒業者 法第33;1¥第6号厚生労働大臣による愛験腎梅叩認定生徒
印(該を当つ項け目るにこO する寄顕
履E著書と.) 実務経験者 法附R'I第3条 指定講習会修了OiE明書
実務経験等を証する書類
連絡 先
f的組
上記により、言語聴覚士閣家試験を受験 Lたいので申 L込 み ます.
令和 年 月 日
厚生労働大 医殿
指定試験償閲代表 者
氏 名 郎
削除市
1
2
3
4
5
備 考
【介岨咽説H円・R及び公費負担原捜惇に関する曹府専の請求に関する宙令申一霞改革ザ
繍七十四条介損給付費及び公賢傾担低質事に鴎する央周E
守的鯛泉に闘する省令倉島十二年厚生省令第二十号)
柑陣式第
-Eぴ僧式
m-AW二申
『帽拘』圭
「4q醤』に改める.
の一献を次のように改正する.
7
s
(号外第 2号)報宮火曜日令和元年5月ア日329
犠式第三から様式第九の
Ilhミ第一(附則自区一条聞係}
居宅サーピエス 地域ltll盟ザーピス分緩給付11明結審
{訪問介IJ・紡間入m介護・ 紡問看11'訪問リハ .)6宅復11管理澗iiI・ 泊所介現 週日売 りハ 鱒栓用具貸与 ・定期選目白 陣崎対応型訪問介護司自慢・夜間対応聖別問
介鰻・ 訓e域ail型通所介現 ・認知症対応型通所介護・ 小娘倶多憐能型居宅介護〈短期利用以外)・小股様多機能型晴宅介護〈短期利用ト 繍合型サーピ;<(者捜小規m多
鎗能司自居宅介緩・ 組期利m以外ト復合明サーピス{者纏小縦機多償能羽目居老介緩 ・知間専問])
|公費負師附 I I I I I I I I I
までを次のように改める.
被保険省
I I 事業所
I I I I ~.予 ~号(フリガナ) 事業所
名称
氏名子 I I
保検被者1.明拍 2.大正 3.昭和
」他 事者z求業a 生年ss I I年II 月 国 別
1. 男 2.女 int五地
寅介護
状態E分要介穫l'2' 3・4・s
認定有効 年 月 円 から2 連絡先 電怒呑号
期間令狗 l年 月 l 日 lまで
居 宅 l 松宅介護支担事業者作成 2. I護保i険者自己作成
サーピス 事業所 事業所計画 &:':: 名称
開始月 R
中止令和 包
年月日 2 令 年月日
中1" 1.非E査当 3.医躍撤間入院 4.死亡 5.その他 ι介護老人同祉施設入所 7.介護老人保飽施置入所 広介経由慢晃型原W施世λ院
E要白 9 介IJ医療註入所
サー ピ'"内容 サービスコ}ド 単位歎 閉It サーピÄ ~t!立教公費告
公焚対象'1¥(也数 術!E!回数
首a付Ma金位， E E 耳てでサー ピλ 内寄 サーピ'"コー ド 槻位農家 回数 ザーピ;A.tfl.(立散
公安タ公安対象刷主数
値段所在繍要
回It 保険者番号
|申/骨サ名ー称ピ刈頚コ ド
s国サーピ民奥田教 日 日 日 日
oDl十両単位歎
(IJ限度額管寝対象単位数
@Il!!It額菅1l!11111外lI'位数 給付制V l00)
額集欄Z北a台t ①い給散)付+限49{立If<岨泡のうち少な 保険
守公費分限位1:¥ 公費
<ID防t位量，~院10 円/liI(~ Fレ悼位 円/単{ 円/lIt位 合計
diI保険精求書罰
⑪判R!o/I負怨領
⑫公貸m求額
。公費分本人負担
社会悩祉 榊 1 1 i % 畳慨すべき利問者
軽減繍 (円)経減後争j朗容
備考
法人等 に負担の総領(向) 負犯額(内}
よる e扱I I I I I I
機 I I I I I I I I I I I I
令制
出El配中
令和元年5月プ日火曜日 官 330 報 (号外第 2号)
係式第二の二(附則第二条聞係}
介錯予防サーピス ・縫JoIitll'l1介種予防サ-...."介護給付費明細書
(介機予防iIi間入浴介護・介護チ防蹴問者二質・ 介護予閉め問リハ・介4・予防麿宅療鍵智理指導・ 介護予防通所リ，、 ・介過でF防備位}村良貸与
・介績予防18知..対応型通所介議 介E前世イ岨aE多働能型届宅介略(姐販利用以外)・介護予防'1岨慌多機能型居宅介緩(短期利用))
l公IIAIIl者寄サ l
l公安畳1合老UP} I 「T寸ーI I I I
I Ll I J . LJ 日門
巨日同五五司
月分
核保険管 事業所 I I ーを場 III号(フリ ガナ) 事業所
名祢氏名
者開求事業
I I 保険者被
T
生年月日1.明治 2.大正 3.昭和 百世い男 a女 所存地
年 l 月l
喪主国状態E分
要支tJ!I 嬰支揖2
i8定有効l平成
年 月 円 方、ら
期間2今拘 連絡先 電話番号
令事ロ 年 M 日 議で
介11予肪 2 鍛保険.If自己作成 3 グrl・予断支出羽医薬者作成
サーピ" 宅医業所 事業所
iI偏 III号 名祢
開始年 Ii
中止月
忽~A 2 年月日
中止 l 非銭当 3 医療慢間入院 4 死亡 5 その他 6 介復老人福祉施綬入所 7 介纏老人保健脳波入所 8 介纏鍍幾型医繰絡役入院
用創 9 介11医抱腹院入所
サーピR内容 サービスコード 単位数 {'ll~ サービス単位数公費分
~II対象時l(銃数 備要田昌
給高付費盟 対賞象描特Z昌例E
ザーピλ内寄 サ-1'""コー ド 峨位11 回数 ザー ピλm位肱公安分
公安対象琳(~数IU盛岡在
術ヨ毎田敏 保険者番号
由 サーピ月 極顕コ ド
ノ曲名体
<:1:"ーピス英日数 日 日 日 日
(!;!十謝胤位数
世限度額欝環対象単位数
z額繍zaa依a u 十
骨限度額管理対象外単位数 給付帯V剛
(1:1会付 ~l(立敏((j)(岳のうち少保険
ない数)+@
嘩~J貴分単位数 公安
(!!:単位紋単価 円〆岨立 PV々樹立 円/瑚ir 再々世 合計
唖保険UPk頗
@府IJ1fI者負担額
@公費m泉観
@盆袋分布民人魚抱
役会綱祉 酬~J I % 畳鎖すべき利用者
経減額(内)f!滅後利周密
備考負砲の総額{円} 負担額(('1)
法人智iこ
よる続減
綱i
Itt'1'上」竺E
ヘ、A
331 令和元年5月ア 日火曜日 官 報 (号外第2号)
様式第二の三(附則第二条聞係)
介綾子防・日常生活支援総合事業費明細書
ぼ方問型サーピス費 ・通E奇型サーピス焚・その他の生活文揖サーピス焚)
|I I I I I I I [τ和
| 保般市献
日[い
f! ~) |…号公112持者;111号
援保険S LLIJ I I nLJ 事業所 I I I I I I I I I 番号 番号
(フりガ寸づ 事業所
名称氏名
〒II I I一II I I I 者保倹被 者理4集解|14||n||1421l男 2 女
生年月日 所在地
要主III事業対象者・要支団1・II!主担2
状忽院分匂
認定有効 ;諾LLJ年 II月 1 |司 |から連絡先 電間番待
期間 令和 I I I年 I I I月| |冒 |まで
介様子防 3 介縄予防主揖事業者・地緩包括支掴センター作成
サーピ又 事業師 I I I I I I I I I 計画 番号 名物:
開始
年月日 !令和| i年 | 1--;-1 I ~ 1 中止
年月日 i伸| |年| 1 ~ 1 I s J
サービス内容 サービスコード 1M在数 回数 サーピスIlt{立敏 公阿費佐分 公喪対象地II~数 摘II!
掴事何業z 町
サーピス内容 サービスコード I~ll:敏 田敬 サーピス1Il1立歓 公回11数分 公費対象単位寝室 保k険'"者'"番"瓦。 {宵II!
由/骨サ名ー材ピ、見積百j~ ー ド
由サーピλ実 H数 日 日 日 日
@計蘭単位数
申限度額管理対象単位歓
由限度掴管理対級外単位数 総付事(/1001
額何措求s'n 回十
@給付単位佐伯、~'のうら少な事業
い数1+掛
軍泊三黄分単位君主 会費
<ID単位数単錨 凡句位 同/官位 Rメ単位 凡骨 合計
也事業費目求額
⑪利m者負担領
@j会費調求額
。公費分本人負但
闘車 II を。畳嗣守 ペさ刊問者 '1減額{内}
ll"!長1河川者。備考
負仰の給開《円) l't納111(内}
性正....c斗竺E
令和元年 5月ア日 火曜日 宮 報 (号外第2号) 332
織"'-'11三回』剛第二条聞係)
続毛Eザーピ::it ~I)-:.t:絹付賢明阻害
t也崎入J明、生活舟冊
~\鈴nれj~t号 l帥 | |写 | R分
公骨畳'身者ot号 | 畑 時号| ?
Ilut険相f _J号所自‘吟多 ~fJ-( ~ リ ヨゴナJ 市高明
t.1j' 氏名
I I I寸 II I I 保険R 48b ndz 崎二年Jla
辛 IJ! I : I l. !!l 2. Y; 所信雄
e 要介t霊 ';P'3!1 • 2・2・トー状S象区分
!8li:有閣1..成
'" n U から..令抱 連筋l< 時E晶 It司
期間令4ロ If n a まで
l 居宅介護支盟事案者(ド且 .. !重(i:量 司自己/1'，虎 入所年J)n 怜町| 1伽! I !I I 日
事業所酎 | I I I 守 退所年JlD |帥l l年| I JJ I 亘書難所名称 l 電岡入i'I :l!図書提
サーピ'"内耳 - ピ " ロ-v H刷化1>凶f<
サーピ"剛，... t 公'分 公安材偽有Ir~n 荷電11臥 回JiI!I
: . : E : . 3 : : 『 . . . :
: . : 1 : i : : 1
. . 3 : '
量. 2 : . . : : 2 L : .
' . t ・
: ・ '・ :一
企量t /" 民会 !'¥曲分 公費分
①SトlIi単位数
z求額欄1計1n 4
o限度額智康対象胤位数
<3l限度鎖管寝るu除外単位散 : @給付単位歎
(5)1単位It単価 A |糾/単位
(IDII!付4司陣 3 lノ，制 j/I皿①Z命求制(阿)
C!l1'JIfI者負犯額{円}
サー ピJ車内容 サー ピ旦 Eー ド .1111単価{内}衿担~，腿IUI 副書E 1tJt1岡(rl! i巳康分 公安回融 公費時 育'1明占領但聞
・・-‘-・ -
! I
I J ; ー・・'・. 0 ・.
. -・ ・合併 --- 0 ・.
m w
/ 公 冊分-"!.s.
l~宮毎健a闘R分(RI .ー2 一: 公 IH爾〉 住i1111ー ，，* --.・
|‘ | 畳領...~~宇I IfIIt
盤且聞(阿1 負q担UmS骨制t阿m1s 備場R拘の総額(円}
般減欄 I " I忠明N荷主吊rfrij且 』 .
[ill三IItu
333 令和元年 5月ア日火曜日 官 報 (号外第 2号)
級式第三のニ{附見惨事二条関係〉
Ir IU'防守山ピ~-M長 1.'的 Itfl個S‘介.n・5帯旬草剤入!li!:1!'介9・〉
|ー:1I直感Eu平
92健32仰aasψ泊費受島 信SElt
世(:1!I主Mナ』LL
回〔
~ ~ 階段，....可
i
iE;i 1. fl ~ ~
""'!f 銀;:t;H!1• aXG:2. 続，\i[!:~>
""<r治期間
2 • 5|傾 倒
訂 JI I-IHI I I
Lム斗
戸「Lム」←→ i
「サ
IA..鍵
百人罰竿~ O 令和 I ， I‘こ寸方n 寸日:Uii.ttfnl EJ 苦絢 I'" I i I }I I I •
姐肩入南 :l-tlft
日銀牛ーピA 単位取 a阿aBeta弓 崎惜聞取| 鍋嬰1111
. ・ :
71 ‘寸1
r-，-， .
「.
寸 i寸 ; p 一号
" lfl . .
介得予防 12‘安保険宥自 己作成 3 介通子鴎m"'l提"t，-ft:;I.t
今 日ピス |;事業，"111母
11回 |事実m名体 |
+ーピス内容
一一-一比一一一U十三一い「区分 保検分 "・~a
①m‘臥{まII
" 求額aEa 十 ~限度原管理対象恥位絵 1 : a>RI度額併種対象外胤位"
<!lIt.H単位数 . iS'1It位"恥鏑 ? ? l同/副息
欄 Iij)鉛{寸都 / 叫 』 ノ 【国
(l):JI求額{内}
<s>利用者負般観{阿} 』
j L一一一-iiF|叩 I ~ Iぺ
認古車22L3?r| 問 問 |思2r|
Itm銅<F1，
日ムι
i伽備考 ニの周紙は、AflJ4番とすること.
令和元年5月アB 火曜日 宮 報 (号外第 2号) 334
眼孔l¥l西山Ill'J!I!二条関匝}
活宅ザーピス介車輪付貴明暗聾
(Jri豊者人11良時I\I~I:おげる短期入所/I( ~fr瞳】
公畳員組~IB号 : i 令相 | |年| Z卦
必費量給者 番号， l蝿嗣酎 |
事置所 2
'.1止 品J.J-
I(フ日ガナ)J場Mt'事E所
!I: ~
1-1 1 I 結南6 県
ヨ巨隔月目 |年| 1 )11 |日最1.舟 2.責 薗t量増
要舟事1.Z ・3.""t
時4!ff-，踊 I~: 令WEZ 年 R 信 から適絡先 電話畠号
PI!IIl 令'"
己若草しZょτァ11 開 !I!.<'
11居7i宅7ピ九
1事司 λ1Jj<j;!l D 1令和i τ 1 'Jl1 丹| 10 坦摂句三月D 1令制 l'戸 1ij 1 ID
組朗人調書DI!t
今-'t""，:.¥内容 ザーピ2ロー ド ~11{生後 闘n世/;l; v-y.~ 叫tf，立血 I 公回F世~5ヰ- 虫食剣血'"鼠鎗 目前書
. 1 -・，
; . 1
旨剖 』 ........- . ・ 1
由也時 |雲i|ili 回目白~明品 品t手H目
Ip 阻 l 単位 x 1 ロ|， ，、fリテーション 岳吏
I 語醍
1"'11 平， 点
116) 点
AI.
台n t/.
柱診回数 直主~咽~
民別曹司 向車 胤f忠世 係閣分凶IU'< 会、腎同'" 公!
I I
合計 ι ι
〆--国分 一悟寸f拙--;--j 公lt分 干ill!!!明22，E2E-醸雲
，
~給点付民$パ い制i位tl，
l円/以俄 問問/J.. 挑位 IU円/点 ・単位
lノE冊 . 1/'帥 1/1曲 1/1叩
H川E島m制J求11m者負t円但}1 a
. . サーピ"内宮 11"ピ"コ ~ 膏瑠‘I!I(I~) 負担限度削 U依 膏m相f何LJ 島最持 公Itlll'< 公費却 叫吊#且指阻
z . レ/メイ I I . ・ 2 与
I I I 止計 ~戸 I t t
/ 骨抽且量帽分本人員品I¥t弛 -闘 ・ ・ ー，・ 虫骨骨
制J~額f阿} PIR岡・ 晶・ . ・ --ー伊戸『司圃
n亘工ユ豆E
335 令和元年5月ア日火曜日 官 報 (号外第 2~号)
J車瓦罫白骨二rrom節ニ条描係)
n-，量予創サ 1<;ぇ介瞳晶fI賢明m!l
(M・l'.Ar¥:!直結置における止直下苛短期入育問罷fr出
公費負担をrlll.jf 合l固 |略| 可分
公安畳給者1iI'l' |一 I絞1II保~，険e 事定所 J
建司
(7リ1/"1") 事主所
包特氏名
ItJ 11 H 1 1 1 1 f院看陣E
し 明 桔 >;);.正 丸町相 l也i~ 望書'd' 生年il口
|保 l!l1 I 1 n 1." 2， 1< dj在地
喪主祖
状権~ké分要主担J'iI!主彊2
認定有効 円 坤司ら
期間2合 軍縮先 制 官需号
合和 1 l年 l 1 !l 1 |目 iまで
介護予防 2.後保障者自巴作成 3.介謹予防j(!f・3量首作説 λJfr..n ~ 令陶1 1 I '" I ~ I le 号同-1<" 事業所晶!号 | L I 姐所毎月口 l令/111 毎壬 I i! I 冒
It匝 事業所名'" 官1目λ所有日
す -I::."i'間宮 ず- "';<.コ-f ~<t主世 凶目露依 サ "'"崎li:tll: 公腎町向:t 11' ~IUま 簡略
? . 合計 ".......
緊急時
I I ~ I 傷病名②令書1
開拍年n日 ilD令嗣
鼎急時拍線管理(再掲} 1 11"~ IlI!fP 1 1"1 りハピリテーション n 鋳型
塁拍療 処手置術
点
島 . 麻酔 a 結射線治療 且
合計 点
在.ca桂 : I時曙同時
協荊名
療養特別受
晶別番号 内富 関l(~1I 周監 出liIi卦単位"" 公需西電車 公食分IIif呈劃 指曹
主ヤ卦
戸--区分 /j.[:M) 金J!分 fl!噛分特定治療・特別療養費 公安分特定治療特別療養費
①計画単位数
請求額集計繍
②限度額管理対象単位数
@限度額管理対象外単位数 3 @給付点数・単位数
司 '
⑤点数 ・単位数単恒 4 ・ 11'1/臨E I~円/点 ・ 同位 刊同/~， . 1背位
⑤給付事 [/1凶 [/1抽 1/1岨 1/剛
⑦踊求額(円)
~利用者負担j額(円) 1
サーピス内容 サービスヨ ド 署刷'~(IH円) 1 !¥Jo胆E岨 自慢 11111租{岡下 保晴分 金耳目畦 公費骨 同凋|栓向担掴
， I
V / ・ :
白S十戸----
1・:
f罵瞳舟公諸4明企画暗~
2周W聞分本人負E
11浪路{問} ----出Lよ」栓Il
令和元年 5月ア日火曜日
様式第四の三(附ff'J第Z条聞係)
官 報 (号外第2号) 336
居宅サーピス介護給付費明細書
(介護医療院における短期入所療養介護)
令和 日門
月分|公制四番号 I I I I I I I I
保障者醤号
後保険-If I I I I I I I 事調書業号所 I_L 1 1 LJ 11 $号
(フリガナ) 事業所
名称氏名
1'1 1 1 1→1 1 1 1
z求事業者a 被 1 附 2. *iE 3 昭和市l保 生年月日 瓦rTl月II 1" I g1] I 1 男 2 所在地者険
耳介誕要介護1・2・3・4・5
状帳区分
l 平成年 月 日 ヵ、ら
認定有効 2 令和連絡先 電話信号
期間令和 年 月 日 まで
2. 2己作r，t J入車居4年Fs月h日 I令令手「亙 Is 日
|年 l月 民
I耳王帝京 E納入所 口F目
要地調本基
術贋横須
I 一内容
サーピス内容 サービスコード 単位数回数 サーピス単位数
公費分公費対象単位数 f街要
日数 助l数等
給付費明細欄
合計 /'
紫急時 |緊急時治療3>令和 年 n ②令和 年 JI
傷病名 開始年月日@令和 年 Jl
緊急時治療管理{再拘) 単位 単位x I リハビリテ ション 点 摘要
療将官治 処二手慣術
点
点
麻酔 点
政射線拍療 点
合計 I!.
往診日数 ||122名通院回数
E療
織関名
傷病名
療特別診費眠別番号 内容 単位数 回数 保険分単位数 公費回l! 公費分単位数 繍要
I I I I I I
合計 ~
区分 保険分 公費分 保険分特定治療 ・特別診療費 公費分特定治療 ・特gri器療費
①~圃単位数
求ま欄
防 限度額管理対象単位数
降 線度額官湿対象外崎t位歎
①給付点数・単位数 I I I I I I I I I I I I I I I @点歓 ・単位敬単価 同/単位 刊円/点 ・単位 ..円 /.~ . Oll，l
I<ID給付尋1 /回目 !レm /100 /問。
aJlIi求額(円) I I I I I I I I I I IR利用者負t担割{円) I I
昨間昨rス者特定主
サーピス内容 サーピ"""ー ド 費用単価(円)負担限度額 日数 安閑額(内』 {高鳴3 公，岡敬 公開分 利用者負怨領
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
1/ / I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 官官十 --安 保険分
11 111 公舟求分レ-----
.、 会本Aj'\ l~
請求額(円) 諸額町四
1..-----
出乙よ」枚目
337 令和元年 5月ア日火曜日 官 報 (号外第2号)
傑式第四の四(附sI第二条関係)
介護予防サーピス介護給付費明細書
(介護医療院における介護予間短期入所療養介護)
令和 巴門
月分|公師同軒 1 1 1 1 1 1 1 1 1
保抽者番号
後保暁者 1 I I 司区業所
I I I I I I I 番号 番号
(フ リガナ) 事業所名称
氏名
'IIUゴ 11
被保障者
1.明f台 2.大iE 3.昭和 性別 I者
生年月日年 I I月|
!日 Ig~I I: JJ ~ 女 所在地
要支援
状態匹分要文担1・要主担2
E一平成年 月 日 から認定有効 2令和
連絡先 電話醤守期間
令~， 4ド 月 日 まで
1;問サTfZー薗集予ピ防ス ~事事業業彼所所保苔名障宅1M :
Ifht 3 l入所年月日 l令和』 月
随l所年R日 」主主短」期ー入」所月 日
|基本糊 l 繍要種顕 内容
サーピス内容 サーピスコード 判長数同教
サーピス単位数公費分
公費対象単位数 筏要日数 回数等
S{費明細欄i
合計 / 緊急時治療
①令和 年 月
岳令和 年 月傷病名 ③ 開始年月日
③令和 位 月
緊急時拍被管理(再掲} 単位 |単位~ I I 日|
リハピりテ ション 点 摘臣
療物語 処手置術
点
点
麻酔 占
放射線拍療 点
合計 広
住診臼数 1 1 1::名 通院日数医療
機関名
傷病名
ネE療診安F lj 眠妨j番号 内容 単位数 回数 保険分単位数 除費四冨 公費分単位数 摘要
I I I I I I
合計 .....-区分 保険分 公費分 保険分特定治療特別島療費 公費分符定治岨・ 特間信号置費
①計画単位数
<:l限度額管理対象単位数
間求額集計欄
@限度額管理対象外単位数
@給付点数 ー単位数 I I I I I I I I I I I I I I I <ID点数 ・単位数胤価 同11誕仲 iO同/点 4単{す '0円/点・ 単位
直給付率 /100 ノ100 ノ1曲 ノ100
⑦新求額(円} 11 @利用者負担額(円} I I I I I I I I
r. 狩定
サピス内存lサ ピ ス コ ド費用単価(円}負担限度額回数 !tlll額(円) 保検分 公費日数 公費分 利用者負犯額
LL 1 I~U L LLLLU_J 1 I I I I I γ / 切す予入所者， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， 11 11 I
合計 ---戸-1111 1
公月費匝分本人穿位ピ 保険分 公判~ス
' 請求額(円) 請求額
1--
出土..Ll枚目
令和元年 5月ア日火曜日 官 報 (号外第2号) 338
樟式:1IlJ1胡t削第二条閲保)
陪君サーピ英介1II拍f寸買明聞書
f刷院 ・ 2根市民制I~坦用入所持*'""'盤j
訟費骨組~~培
卦骨畳~*-'世畠骨
世E(7')jJナ}
氏名
H
-掴匠
隼一骨瞳
生
一史
叫
慢憶障者
1 明拍 1 女 医 ，. n~如 1 ，.
I I隼Ii I~ I ; 一一 1. }lJ 2. *' ~fI縄】 2 ・ .\ ' '.軒
zf時十叫 l
L ほ鮮半竿拝
川台
4 世f;t且者自己ftJOC了寸ーナー
小亜
|帥 i |年l 月骨
|醒蜘時 |
DJ I I 事業珂
g，祢
車3||府間
[;m1-l I I
事地哩 1 1\1晶~!l
ー十ム位
LL書
一一'ー:謂
一
-用
刊且埴
令
一昨w-
隼
一年-
順一酬一
+ ピス内容 +-I::.~ヨー ド 地i位誼閉さtロ世
v
li
I
舟11'
ぜ ピス胤位I!:
ムム」L斗よ」宇ト十→
4 っゴヨ劉竺1¥'四
日五三三十十十汁づ
芦面語4ら
l(ß'J~ 号 内容 臥{宜J監 |田監
E E 寸 T
1
..Ll 音11
li聾唖 詩主ド闘位
保段骨単位敏
工コ
仁己
竺単位
一守一
一-'-ーー品ーー
一ーで一一
/戸戸
虫冒卦
-ーーーー-
-ー一τ有面f
寸一一ー--r---!"
肱圃
圃
圃
「
日
EE--
回-
-
-
-
一
F
町民
II司
II司
Ill--a
一戸
間
-i---:-E一
一F
抱一III1jl
』
Il--1
二
世----一-
:
一
-
円ー一--一
F
明H
『---一
-
:
;
再比----一-
i
一宇
--
一叫
H--
4ド一lー一i
ー↓ーーー「
tu--
=-ip---
一J
A
T--Ill
i--z
一-
ピ四『--一
-
サ一1ITム
一
;
一
F
容
一
-
渦
円
一
戸
ス
一
F
ピ
一
F
サ 費時¥Qlf円}
L工工=
斗ムムムム1回発卦
開'"阻砕JI
国軍-0D骨IjIftl主
1と己1 I _ーーー
陣権分特定語。町骨 l 色豊分特定抽出荷
一一一==-1_---一一一一|一一-ーーーー一-ー | 一
l l ・ ーナ10円νm位 IOI'I/'~~
l/，加 1/'制
田晴分 1;;:".日伝| 世 R:Sl別mrrl¥田額
ヨパ/匡:ilii1212レ/陛ニ
比2斗 己記
339 令和元年 5月ア日火曜日 官 報 (号外第2号)
線式第五の....:(A>!闘第二条関係)
狩l' 予防司"-t:"" ~fll・結11'"朝聞書f附陣 11".河 l .:. tJ・ ' ~ 1H買 F防盛綱人柄剤取哩ftal
FP 川一一
戸T n多〉
T 出器窓.際e険?i 」 自'動'-"骨1計
4・'，)"!}J1ナJ1島F崎貧』青
母'"
i マ1 1 1 1・11 1 1 1
血相伺 E E 闘拾叩l2，iK王|』 'LiMZ|12日 4苗h L 司 1.Jc
'" 町住庖
政司ト艦):1長反崎 君主吐い曹主姐Z
路剛管院!'Ht~凶 '謂 i奇エ J " J"~ 首桶奄 1ll品Il持
令S割 l'平 '1 I u 1 :1;1;'
~ 泊予問 L 醤..."口~fn.t 1.骨直子問宜也事軍司"P.&. hiJi'''fnU l令N l'手 I1 U サ ー ピJ調 ...附t斗 也市平nll 1令"， l 竿 日 l回
齢出事‘"'"句 泊同λ可1"'"'"
'ft-t'"::-.r警官 サー ~~司副ー ド 臥位お "，:， I ザーピ~，凪位Il "買1)官""眠剛t.!1l 箇111
日包 同組智
守
・-ー， 1 1 . ・.・， 目 恥町 .
‘ L 1 I I P
1 ・
合計
---傷病名
車問，，~ 内容 皿住11: 回a 保障百回位駐 品費同属 .1!IU1単位磁 a町長
E T 1 ・ 1 E ・・，・
I I i - ，・ 且
. LLJ 司
合1> ・.噌 〆戸- ‘E 噂a ー
灰分 除問M 泊・o 1晶高抱強噌S宝飾餅昏
DD3限給限度度付額額単位管管理理数
I I 11'1""明富 10帰tl.l'1!1.t1 1伺"〆・1庇
I@給付軍 1/回 11'"帥 |〆1血 〆E国
. 』 A
.1
サーピ兄内容 サ-"耳 目- ~ S骨周『円川2田 ~沼環Ir相 "" ，，~I掴(阿』 民四町匁 治費目敏 公1f 5~ H刑者負担圃
/ ン/・ 』
ー・ ， 慣‘ 冒ー・・ ・.
I I
圃vtl 金" --- !
倫明U)1 1
o'."治 / F丘陵分本人負畑110'JSR E ..棋11'円} :'Ut錨
-------備考 この用紙は、 A夢リ4答2とすること.
口主王ユ斗民同
令和元年5月7日 火曜日 官 報 (号外第2号) 340
様式第六(附則第二条関係)
地様密着型サーピス介護給付費明細書
(，3知症対応型共同生活介護(短期利用以外))
公費負担者番号 令和|年[
月多〉
公安畳枯者番号 | 保険者番号 | 後保険者 事業所 I I I I I III号 III号(フリガナ)
事業所
名称氏名
|一 II I T
被島生年月日 1.| 明治年 2 大正月13昭和1日 嗣日 l 男 2 立 者時求事業 所在地
要介護要介謹1・2・3・4・5
状態区分
認定有効1平成
年 月 日 かも
期間k令和 連絡先 電話番号
令和 年 月 日 まで
ぷ品 1:語11 年 月日品 |怖 11 月 11 入居剖数 11 1外泊日数 ~
入居前の状況l 胆官 2 医療機関 3 介護老人福祉結侵 4.介讃老人保健施段 5 介護療養型民練施設 6 認知症対応型共同生活介讃
7 特定結世入腕者生活介護 8 その他 9.介謹医療院
退居後の状況1 居宅 3 医療機関入院 4 死亡 5 その他 6 介護老人福祉総設入所 7.介護老人保健縮政入所 8 介護稼業型医療施設入院
9 介護医療院入所
サービス内容 サービスコード 単位数回数
サービス単位数公費分
公費対象単位数 術要日数 同数号事
掴機枯付費明
合計 / 区分 保険分 公費分
欄間求額集計
①単位数合計
@単{な数単価 円J 単位
@給付'" /100 /100
@請求祖(円)
<n;利用者負担額(円)
出u一也E
341 令和元年5月ア日火曜日 官 報 (号外第 2号)
縫式第六の二(附RIj第二条関係)
地犠2若者型介護予防サーピス介機給付費明細書
(介護予防詔知症対応型共同生活介謹("'1'11利用以外))
公費負担者務号
ιιT 士七
| 令和 年 1)1# 1 | 保険者番号
事業所 1 1 番号
事業所
名称
請求霊者 | 所在地
|「I_LI卜U1J
公費畳給者番号
被保'"者香号
(フリガナ)
氏名
||年11 1月||lA|l男 2 女自|生年月日
者
要支置
状態区分要支援2
話有効団 I 1: I I 1: I I I日!こAl 羽 1 I~I 1 1月11 1ロ135|吋 1 H 11月11 1ロ|入居割引 1 1州日数1I レ~
連絡先 電話す作号
サーピス内容 サーピスコード 単位数回数日数
サーピス単位飲公費分回数等
公費対象単位数 繍紫
給付費明縮機
~ン合計
区分 保険分 公費分
①単位数合計
拍車集欄計 ②単位数単価円/単位
@給付率 /目。 /100
@間求額(阿)
喧利用者負担額(円)
l枚中 |枚目
令和元年5月7日火曜日 官 報 (号外第 2号) 342
様式第六の三(附則第三条聞係)
居官サービス・地被密着型サービス介謹給付賛明脂容
(特定箱詰入居者生活介護(短期利用以外)・ t也域省着型特定施設入居者生活介護{短期利用!以外))
公費負担者番号
川市ロ年口了
| 1 1 月分 |
|1 1 1 1
上よ
公費受給者lI'i号
夜京高石番号
(フリガナ)
事業所香号
事業所
名称
11'"
!l¥r<<'/r'lI'i号
プ[
氏名
〒111H 1111
| |年11 1月11 1刊誌 1 ，男 2 女 地在所
開求事業者
日月年生
被保険者
要介理
状態区分要介護1・2・3，4・5
期間効 4j司I I年 11 1 ~ 1 1 1: 1:'ら
Jijzl 調 I I 'F I I I月II I日|品|怖II I年II I Jl I I I日|入居叫II I州日数II レ/入酬の状配 1;需品長誕生み介FT2J号Edtztf人保闘股 5 介護療養型医療脚 6， I!!知症対応型共同生肘護
g の状況 |;524pzr閲入院 4 死亡 5 の 6 介
連絡先 電話醤号
サービス内容 サービスコード 教'fuもf
Mm
回数日数 サーピス胤位数公費分回数等
公費対象単位数 摘要
桔付費明細欄
合計 じ司E分 保険分 公費分
E外部利用型給付J限単位数
喧外部利用型 t田管理対象単位数
開求額集富個十
喧外部利用塑外給付'1'位数
@給付単位数
⑤単位監iI1面 円ノ単位
@給付率 /100 /1曲
⑦謂求額(阿)
@利用者負拘掴(円) I 」|枚中 |枚目
343 令和元年5月ア日火曜日
樺式第六の四叩付則第二条関係)
官 報
介護予防サービス介謹給付費明細書
(介護予防特定結段入居者生活介護)
(号外第 2号)
公費負担者番号 令和|年|
月分
公費量柏者番号 | 保 険 制 | 被保険-1¥- 事業所 I I I I 醤号 書廿
(フリガナ) 本Z儀所名称
氏名
干II I I I I I I I
被保障占
l 明拍 2 大正 3 昭和
目 4別't 時求事者業生年月日年 月
1 男 2 女所事地
要文担
状態区分喪主揖1・理主担2
器定有効 1 平令厳有 年 月 円 から
期 間連絡先 電話番号
令和 年 月 日 まで
品』羽| 年 日明日干LJI外 相 数 | ~ 入居前の状況
1 阻宅定sa2 医療機関 3.介謹老人福祉施綾 4.介護老人保健錨設 5.介護療養型医療施段 6 認知症対応引共同生活介捜7 特 置入居者生活介護 8 その他 9 介瞳匡療院
世居後の状況1 腐宅 3 陰線線開入院 4 死亡 5.その他 6 介濠老人絹経施設入所 7 介護老人保健範投入所 8 介護療養型也事炉施世入院
9 介護医療院入所
サービス内容 サ-e';<コード 単位数 回回数数 サービス単位数 公回数費分等 公費対象単位数 摘要
細欄
合計 / 区分 保障分 公費分
①外郎利用型給付上限単位監
②外部利用型上限管理対象単位数
額集2請求繍t
@外部利用型外給付断{if.数
@給付11¥位数
事 単位数単価 円/単位
@枯付与お /1凹 /1同
⑦請求額(円)
@I'J用者負組額(阿?
出工斗一直E
令和元年5月ア日火曜日
限虫色第-;;の"1剛鼎軍事=桑田保]
""宅局 報
明Jo1!ll!盟".-ピ)¥11"1'‘1:1 J 句柄掴畠
{祖矧定j'1:/;里民副生直売す崎w健闘掴))
(号外第2号)
公費自割• .fi留') 零細 |申|公費量JMrt.'砂 t
宮615延p岡11 z |HST号E
tフ~ 1J，~1 事晶体良野
民事
1陵高被E
Z膏 1-1 1 1 1 1 '2. 'Xr !'I相続| 事
生司rH日 : I司 111 1 .1))1 1 ' 時，. ~ 間在組長
野介諸.企"，.:.l・‘苓v:短目卦
1.'令l'国府指悶向定官~ '" " 日 t.(，
理崎、:1! 電話 回V砂;;.拘 '1' 同 ロ降で
居宅 1. IJJ宅介血J区田市怠稲作司書 敏似且.1f自己ItJa λ世相月 目 告白 I fl'. 聞
~-ピ.>; .. ~宅島号 l I I 車掴隼)11'I令旬| I " I w 野副 .串南名外 ! 句協制JII :.tn駄
."ーピ示内容 +ーピ且ヨー ド JI4亙書官 国n首a最 ナ'-l1~.LG';;控主寄骨
'よ.対象Jlll主総同臨時
2 司咽- 曹， 曹，
a
品円高相側2
' .
!唱l
1 合計 ..--/ I I
区分 '"隣日 ""守骨
也 計画単位置t
@剛奮剛容曙桝8>即位回
官級欄錨@I晶冨岡管珪孟I会外阻止監 1 置防什蹴位ヨE 4
(5)'''''立信創価 1111/1附 l骨胎1.同L 1/'" |〆l師
cr>)~Jl!!II 1珂)
<IDJ'Jffl省食担咽t内'
344
| 附|
1日
J宵買
出工上」主旦」
個埠 エ四>1Il割111...何・喜七 一J・ ~ 二と.
345 令和元年5月ア日火曜日 官 報 (号外第2号)
1l<lt.1II会のおu付加第二条聞係)
地崎電握'盟介』量子間ナ- ~混合2優位H賢明闇z
(j旨2・予ali恩師也刈串咽鳩町虫採-k:を4担周問問1)
~1I岱柑l(. :;号
公3司会館'lrH事1}E
|叫II"'}宥 l[:J !I押-，.，
氏名
E 世年11日 。珂 2.k
tEg 宜虚 聾主且zI~ 臨』世
時開書問1'1/11
令r拘 |単| i 同公
1虫歯"'.骨
ほ干T
44RP'賀ー両汗
1刷1SE H 1 |問地
|||! II I
直係先 !市首示品<;-
介調子問iL 慎血摘S自己iドb，ヨL st-碩予叫支!I''1'U fI'fdCゅー ピ"1~~帯番号 I I 師 1里型型」 jr坦但捌向111
世山
』叫 盟ゴ
ザーピス内II官明
+ーピ;t".:J-j.' 剛時~II
1
一ト÷
合叶
ゅーピ""M!!.'!::'&t
一十寸-t
-'--'
争一ー→一司
ア「ーー
一iT7
脅貧玲
阿佐"
「ー.，・m.，，'位富 情買
一←・ーー→」ーーー-・ιT・ー-ーt一.
司園-.-
一ー-
/ 区分
q 計画単位数
4F阻度額管理対象単位数
車問田醐開対象外単位数
草面記盃亘詰ほ盟主単価
喧給付'"
⑦鯖求額(肉)
申利用者負組閣(門)
関向争
ーτ±ココ14一汁ず..，此↓ !/l早十寸十寸 i
叩一一一一一一一」一コ一一日一
罰司 こ白川眠は噌 J.l~l:t砕圭ナ<>乙~ .
l亙己斗竺E
令和元年5月7日 火曜日 官
閣当a釘申七[町山圏三島問回ト
報 (号外第2号) 346
居司Eゅ-¥'" .砲揖苦置取ゅー ピ;t-j'ri'・酎tllI腕相官も
(!~>i:"""^困者生活介車{画期 ~I岬3 埴Iii臨場『由杯富島jJI-}.j~帯主情介』引恒刷利用)1
公費n困者番号 rn |怖 | G 司お
公焚畳枯者帯守 |伽卸 |
I J J 民名
1.. r-|〒wけWJ5者 事何 回
L 刷飴 L 大:iE "昭和
且，.舟主主
眉畳間型介護レ 宮 2・4・5
lI:悠区分
w |:|;: :g~;r.t剤
期間
居可包 L居宅介護主撞事業者作成 Z 屠保曲者自C./1'101
+ーピR 事業所喬号
計画 事業所名称
サ-I:!:;I.内容 | サ- t:":oI;.ヨー ド 単位磁 lBdl耽m
1 1 1 1 1 1 ・ F・
1 1 1 1 1 1 守哩 ー
'-_Lt
DI I I I I I I 合計
理師先 I :\tI~J!'号
~ I川町 l帥 I I I年 lll昼間与月日 l令蜘 I I I￥ l l 短期刷用実日邑
←印刷i四 lS23|公 附 脚 岬
| 1 1 i1 ; 1 1 1 l |I 1 I 1 1 1 1 1 1 | 1 ! 1
|1 I 1 1 I 1 1 I I .I 1 1 I : i I I
i |; 1
|1 1 1 I 1 1 I I 1
レ空 ・
時一冊
出川
E会 仔~) 位貴分
①計画単位数
@限度額管理対象単位君主
集欄請求曲富十
@限度額管理対象作単位敏 1 1 1 一@結rtl~f定数
@単位数単価 | 円/，~他
@給付ゆ I 1/剛 1/附
⑦詰求額(司}
@何周 ~jl 担llJl l l'll 1 I 1 1 1 1 1 I l仕中 |役目
347 令和元年5月ア日火曜日 官 報 (号外第2号)
詩~~百七世fl田~!高三L主刷悼}
居定骨組
主t理事量若 1'"型新を1枠
屠fi;，'frfl主鍾Jr磁拍w賢明箱書
i..J
令和 且分
県民者O"'f
Z上i二仁工三工寸ー，，'E:寵
凹一
ハ
E路交 11喧~1!1量骨
畑 町 iiー斗竺!竺唖省
← 空白 怯釦I1 周 ?.. 1:
拍付曹吋F個
個
唱昏
卜→
i|即日同?手|尉I! I日出1雲担|j|!|;i
ヰ拍
H盟明柳欄
{フ ~;Uナ}
民10
盟骨 I~寂箇l正'jl
11.平m;匝介耳 I ~協定 ，. ~和
・5I有鯛間 一品
申 月
回世 | サービスl~(~世
L三コ
TTT
レ/庇
釦
叩ド
令1
2
M布
目
λ
陣
n
ピ碑早
『作出
サ町届
ijl佐世
一-ー一一日一一
一
品一一川氏名
'IIfrl量状態I1:Jt
揖iI!"
十一市
一い
一開
占早和
平
令
計
頼
回
λ
舷耳
ピ
匝
平
-作出
f画届
~I~~世
斗 1
ii1
ー...J........i
世間 1. !Il 1.主
叫指日レ/
令和元年 5月プ目火曜日 官 報 (号外第2号) 348
韓民::d七の二附則前二量削保J
包竺竺fF一一一一一ー-.事異肩
甘守貯 下 i
商事
柑
事
4
防拙
子
事担額
介主
f草予髄宜描11'3!~白賢明細書
I計世坦
令制 月五』
ITI
悟「生害昏'}I
士 T寸IT
日一，
副総量 明i&l!l号
出位制価 l j i l |伺/甲叫
医
E
ttm者
;1…ltilN|:;?|:1アl|岡臨rl|(1j
LL4 什」
EJ...J
r|||:|::i
柏付血宵ユ明一掴欄
給付骨刷相帽
戸すす芋T
記牢l世田II 1. 1& 2. t:.
垣介商
t実I!!.K骨
一説lz
剖倒目
見位
m
r曜
平
↑剛一山
剛健曲
一.4i
←ーー・+
一-'79 'ffr}
l い.事岨， aJll ， 2.令和
国側聞 ロム
早月
間世 |サーピぷ単位陣
11寸一←
寸
+ーー←→ー→ι」ー-
ト÷，..ー~
軍主醤1'
~~国2
t-↓t・一寸l{
T
冊車
j--n・戸dI ~i2 1:;令帽
I fr輔副 「品
H手 IR
H:r; I""ーピ文相~li
斗
-コ寸
」ムー」
置骨~I ・
哩宜担Z
1¥:1. 性卸1.且己主
唖舟語
訳障u!:!t
ほ白
平
合I2
針
税
目
式首月
ピ
匝
m-n出
品
V
町届
。判長蛇
l卜レ/
349 令和元年 5月プ日火曜日 官 報 (号外第 2号)
柑Z担T宮町三{時!畳間二塁b関係}
:/1":量子間・日常生11;;長:w.怯.il"Il<韮安明輔富
;
!
j
j
号
一骨
骨
}
需
宮
山掘
調
一枯
n-量
豊
--Rj
'0・4&
(11--:・i'防ケアマキタメシト密}
皆川
事隻南
11号
事量璃11昨
トE 者I求R 1附増
| ・合和 甲I! I 且骨 | |出犠柑今 | i i i i i |
|!;jii!
寸 ||ト1I I 1 I 地名
nH nη 修生
権時除常
1.IJll8 2. i<iE ~，'~f<I ~ 1 ， 乱
輯主t皇官館区分
官踊骨骨l~官有田J剛捌
:羽 I年II且I|主 国帽元
サーピ'"内容 噌fーピス=ー ド 瞬!l'
事業費明担梱
i+i
一:-Ti----74・i
?一寸
「ー「
』一一-'-'
問一叫一f
Uji---J
Hは
田章 | ザーピ~)I(位杭
」一一一九つ一一一山一一一一一一一[一一
宮山TE--b
一ア一i?of--:T1
虫jI1封象。'l\r~融
A
住所地特間
対象者}
事盟野明畑欄
?ーピ"内事 サ-t"';t!;l-l・ 圃聾
出jr
同A他誌
一-一一一川
削 |← n 附位位 |官
室公.'ffJ回量刑位蹴
担肱f町庇傑険者Itl}
民卦 111車分 公聾卦
求開額集計欄
①サーピ"単位世音訴 ， @単位世単面 : |円/単純
@給付都 : ' . :/1凹
@事業費開求甜{拘} i・ . :
I!!Jコ竺E
令和元年5月ア日火曜日 官 報 (号外第2号) 350
様式第八{附則第二条関係)
施役サービス等・地域干密着型サ ピス介護給付費明細書
(介護福祉施設サーピス 地峻密着型介護老人福役施岨入事者生活介護)
公費負飽者醤号 l 令和 i [ 年 |月分
公費畳給者ri'号|保険柑号|
被保険者 事業所 I I It 書号 番号
{プリガナ) 事業所
氏名名称
了 11H 1111 被保険省
1.明治 2.大正 3.昭和
求者続事業生年対日!年| 月
J~リt 1.男 2.女所在地
要介護 旧締置 1 無
状降灰分要介種1・2・3・4・5
入所者特例 2 有
l 平成年 月 日 カhら認定有効 2.令和 連絡先 電話醤号
期間令和 年 月 日 まで
入所 1; 平成 | 年 退所年 月 | 日|入所実日数
戸--------年月日 令和 年月日 令和
入所前の状況l 居宅 2 医療縄問 3 介護老人循祉施段 4 介護老人保健施設 5 介纏療養型極療施設 6 臨知症対応型共同生活介護
7，約定範設入居省生活介護 8 その他 9 介趨医鍍院
退所後の状況l 居宅 3 医療峨閲入院 4 死亡 5 その他 6 介獲./!人福祉飽投入所 7 介護老人保健絶紋入所 8 介護療養型医療値段入臣
9 介護医療院入所
サービス内容 サーピスコード 単位数回数
サーピス単位数公費分
公費対象単位数 備要日数 回数等
給イ細欄費明寸
合計 /'
区分 保険分 公費分
舗求額集計縄
(j)単位致合計
@単位数単価 |内/単位
Q，給付率 /刊。 /100
a:tt求額{円)
E利用者負銅額(阿)
ザ ピス内容 サピス=ド 費用単価(円} 負担限度額 日数 費用領(門} 保険分 公費日数 公安分 利用者負担顔
合計 戸戸J 戸 F .----ス 保険分
11 公費分 公費分本人負担月額
lt 請求額(円) 請求額 I I I I
軽減率 % 受闘すべき利用者
軽減額{円)軽減後利用者
備':負鈎の総額{円) 負担額(内)
51 介護福祉施設サ ピス I I I I I I I I I I I I I I 54 地入岬域者筏生着活型介介l遁費老人福祉施役
JE::己主E
351 令和元年 5月ア日 火曜日 官 報 (号外第 2号)
様式第九t附則m::条関係》
施~サーピス毎分ØUfす発~，.，，，
{分縄保健島屋綬サービス}
|公安川i者 糾 I I I I I I I I 保険者信号
日〔
月分令fo
極度以倹<;. 事業所
毎秒 "号
(7リガナ)事業所
名称氏名
求事業者情
'1 1 1 1-1 1 U 1
織険者i見 'h2大: 3附口市生年Jl" 1， jI; :t tK.
所在嶋
要介:・要介種1・2・3・トー
状悠区分
t 平成勾 n " から
18定率"1"2令和 連絡先 .. 話番号期間
令10 年 月 " ~で
JA|;詰11 1年 11 1 1" 1';;九州 |年 月 日入ifr;M日駐 外泊目敏 -------ヨ'1・病 入所前の 1‘居宅，.医..樋間 3.介撞老人福祉蝿n4.介Ii老人保健施n5.介語障提唱医崎直R状況 ι路加症対応型共同生括合撞 7.特定瞳位入居者生活'介:t 8.その他 旦.11""医療院
過所債の状祝I.~宅 3.陸軍陣間入院 ，.死亡 E その他 6.介皐老人福祉直蹴入所 7.介現在人保健施股λ所 B 介揖療舞型h捜値段入院
由，介語属疲院入所
サ F ピス内容 サービス=ート 刊I(主It国敏
サービス単位敏公安分
公費)'~~時1(<数 繍 "日並 回数等
合.. ......-①
所定症患施股回令fn 年
所定疾患 傷術~， ② 紺興開始早月日
@令制 年
S範鈴線終!t @ ③令拘 停
胤(l(町掲1 | 胤位 | |剛山 11 1日|
申緊急時給線
①令fn 年
事急時 価病名 z 開始年月 H @令卵 年
拍幌管喧 ω @令初 'f
単位{再嶋} 凱岱 l 単位x 1 1 1日 lリハピリテ シ2ン 点 第要
処置 瓜
縦i 手術t<
麻aゃ 点
!J<射線拾銀 必
合計 点
往診目散 LI 1:ι 通院回数機関名
傷病名
.別"・1 内容 単位歓 個別歓 係.分~"It 公脅回数 公貴分単位It 鍋"I I
1 1 1 l 合計
J〆--区分 保険分 公食分 保険分特定的療 ・特別..貧賢 公費分"定飴...特Wl僚翼賛
① 点It-.. 位散合計 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 o点f(-.w.'U'I.~陣価 11司ノ同制金 10円/点-Ia位 10円/ハ ー単位
由給付.. 〆100 ノE曲 ノE冊 ノ100申lA)ktHH) 1 1 1 1 1 1 1 1 哩111JIfl者負但耳目{円】 L I I I I j 1 1
サ ピス内容 サピスコ 炉 費用単価{円1負担限度額"'実
費用組(阿} 保闘9 公費日数 公費分 利用者負侶顕
" " 1 1 1 1 1 I 1 1 I " 11 1
" 11 I 1 1 1 1 1 1 11 11 1 合.1 -..--
保険告 公費分 公費分本人負組月額
f拘束額{門) m求額 1 1 1 1
邑工LJ削
352 (号外第 2号)報官火曜日令和元年 5月ア日
様式第九の二併?則第二条関係)
施設サーピλ等介鰻給付焚明細書
(介籍医療院サービス)
巴口
ど竺"" 月分令恥1
事業所
司馬号
事業所
名称
依~険者
'"停{フ リガサ)
筒求事業者
氏名
健保険者
所。J~l 周.!.!x 生年月日
要~"， 1 . 2 品 4 ・ 5
電話番号連絡先
要介E賞状怒区分
退所後の状況
認定有効
期間
内容
サービス内容 サービスコ-r l¥<佼数回数
+ーピス単位数公安分
公費対象単位数 鏑要日数 回数等
細欄給付費明
合計 ~
緊急時 百 "，~，時治療S手 眉
②令和 年 n 傷病名 開始年月円
哩令m 年 庁
知急時治療管理(再褐) 単位 |単位λII I日|
ヲハピリテーション 点 鏑要
処置 点
苦事 岬手術点
点
歓射線治療 点
合計 点
往診H数 1 1 1::名通院日現 1122名
傷病名
1"'，番号 内容 単位数 同数 保険分単位数 公費同数 公費分単位数 嫡要
I I I ，---，-， T 7 合計 ~〆
区分 保険分 公費分 保貴分特定治療・ 特別診療費 公費分特定拍蝦 ー特sIJO療費
聖綱2求書有+
也点数・ 単位数合計 1 1 rTi寸 寸 I I ， I I I I I I @点数 ・単位数単価 |円ノ 単位 JO円J点 聞単位 JO円i"""k.・単位
@給付事 /10日 /'00 /1∞ /，∞ @請求額(阿) I ， I I I I I I 也利問者負銅銭(門) I I I I I
サービス内容 サービスコー ド 費用時1{J!i(円) 負担限度額 日数 費用額(円) 保険l' 公安日数 公費分 利用者負犯額
I I I I I I I I I I I I
合計 ----../' 保険分
11111 公費分 公安分本人負担月額
訴求額(円} Z育求額 J I I I
目空ヨ基本摘要
出El牧中
l号外錦 之号)報官火曜日令和元年s月7目353
様式第十
をま回ように故時る，
J事分1
機殺者岳号 開障者'.:， 作成区世
1 居喝介謹主謹事業者作成
乙 世保障者自己作成憧I奇険者著書せ W<l!臭宥正~ 3，介護干嚇主盛事業者・ 噌組担括支凪tンター冊i;J，
ヌリガナ i 厨宅介謹/介瞳予防
J虻盟事業所番号
生"主月目 性別 要支揖'l!介護状悠巨持時 担凶介撞支盟呼門員番号
明止昭刊女
事業)j象者型喫煙1・2 居宅介護/介箆守哨
年 月 日 要介謹1，.2，J'.I・s 文銀事業者白2終業所名
自信サーピス介謹予防サー"""主揖事業者の
韓合事業 限度額適用期間事業所所在地及び連絡先
;l(桔限度基金焼額
1. '"周 '"相書託 岳託先の主担本車所番号 j||l|11j t
単位/月1， 1平副 年 且
ι
'" 月した
栂合 介瞳支援専門員番号
居宅サーピス ・介謹予防サーピス ι結合事項直
指定/基揃11<当/サ ピス事業者向 事業所雷号 地被;t着型 サ-t:';< す-t";r.
~~f<t計百皿住世事業所高 (県睦母一事業所降毎j サーピ只 / 障関ol; 植盟コード
輯合事業識別
指定・基噂1ゑ5-治成11;着・
昆合本車
指定 ・耳鏑詰当・
地域密着・
韓合事業
指定 。基司自臨当
地域密着・
総合事業
指定 ・韮敏蹟旦 ・ -地被密着，
総合事業
指定・基態該当 ・
地域密着・
総合事業
指定・基憎諒望 ・
地域密着ー
ι 総合事業
指定・基t匹敵当 ・
地域密者
総合事業
指定・基噂該当・
地域密着・
組合事業
11l'正・基旬開眼当・ 1 . 地域密着 ・
総合事業
指定 ・基徽該当・
絶域税務・
総合事量
指定 ・基?箱詰当・
地核iIi.;'/
総合本業
指定・基主体訟当・ . 地成密着
総合事業
指定・基lI!ilゑE・ I 地峡密者 ・
総合事責
指定・基宣告詰当・
地峻癒着・ i 総合事業
指定 ・基準詰当 ・
3世様密者・
総会事業
合計 ー.
年結li暦哩盟1(令町
昨点目事十-IRl副司ニ$鳳即
(健康保険法等の一部を改正する法律附則第百三十条のニ第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令の一部改正)
第七十五条健康保険法等の
一部を改正する法律附則第百一-一十条のニ第
-項の規定によりなおその効力を有するものとされた介纏給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令の一部を次
のように改正する.
犠式第十を次のように改める.
354 (号外第2号)報官火曜日令和元年 5月ア日
様式第十(附買第三条閣係)
施設寸ーピス卑':o1r'i事時針贋明帽畠
(ゴ予想縄事時也監サ ピス1
i 告白 | |年 | l 月分 | . 雨量品開号 T | 侃険者同 |
底地障者司sWeE場iIi n .母
1， ~ tr'ナ}司区梅田事.，愉
民~
〒11 H 1111 JEz調宥持K a
t a!大:12l市街II!思..a 1.男 2.女 自FW也
宅mr・間J1'理， . 2・3・4・5
tk園H骨
Ie定平日J1. 'I{.且
可二 月 目.'ら2:脅干町 甜給正 唱e~1!i号期間
告/G 号Z n 日 孟で
年入同院日llEL事情 |年| 月 I I日|品吋 l 邑と ，T同入院耳目盈 幅四1! 1 ______ 令制
l一特昨11"揖:哲ει也圃担λ恩E皿t院g者E圃a4m住~l'l.居介sazl・ 10"鵠am知哲直そ人tの躍t屯姐地E盤'sne，問b主姐tJ寄医sFrVSE宿E'ZE 世九f<能賞ill主偶明状t兎 E aE首z r.
退院隆也武吉正1堪''l'C ;，志良圃加入鼎 " 賀C !T. ~qJ他忌;If!I .t.\鍋It埴RλjIf 7. I¥'理客人'"随篭草人目"B 合理軍民型高根縄問Nit ， ザト司揖車問λ両町
f'-~"開幕 サーピλ~- I~ 単位思凶n
't-=-~単位lI:公R分
公慢岳民司l也敏 情明EsI;t 副攻守事
司
拾貸明富
ー ・.
温 ， ・，句
-・・.
1 1 . 1 合自「
---悩州も
恩割a号 内包 I!l宜主主 固孤 臥積匁I~限lI: 日'回訓 公費骨則位tt Ii，o;;
'
，
命!I ~〆
lIt'!i) 保O!分 公費分 民県9得曜lI1tlt 会審分n~ð旅費
計盟E ①'H~肱岳I I 寸 11 7τ 寸 1 @臥fl!b.IJ¥1ii l而元{畠
」l坦Efl』fiIz叩-← IIII'IIJ/l匝位申賦何事 1/1曲 '---1-171凹 1/100
晦 @持事ni門} ， 寸哩叫18者1¥担盟11'11 I 1
!I'-1!':車内郡 サーピ，唱コ-r医附補Il<円3~閉曜Jt踊 ott lt~lEl I刊 } 似骨身 公'~阿 佐 会焚骨 刷用8合組"
丁 iTTT 寸 i . ~ i I • 1
1 1 ! 1 1 1-1 ，;;， 寸
・E寸
舎，j --F 戸-
ス..保成融和市{問。
担公H費割伶本人負
費
l亙EE亘ユ
403 令和元年5月ア日
2第第
恒条経条施 様様掴甘隙式式こ措こ期 第にの置の日則三よ省)書) 号
火曜日 官 報 (号外第2号)
員23 表様式第二号(第三十二条第二項第三号及び第四卜七条第二項第日 関係)
紙よ・ 面にる公 可つ改布 陣
い正の 主主て前日 孟はのか ~
障害
遺族
-z 品 望日本年金機構理事長理ぞ甘 桂
殿
的 れす まにのる 接
年度令和
年金生活者支援給付金 所得状況屈
令和 年
必省 零 個人番号(または基縫年金番号)要令 盆とで 2 年金コード
認定 特めめ よ王
氏 名
らる まれ様 丞
生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成・令和 年
る 式 空範 ( 占
住 所
困次 z 内項 7 でに 孟.お EF
当い 盈控除対象配偶者および扶養親族の合 (うち老人控除対象配偶者および老人扶養親伎の合計数
分て T の 「詰
問農 きこ式 よれ」出
をと ~ 取い 合りう T
繕 J 1コつに 苫てよ E 使り 色
用使 唱
す洞 宗るさ ZL これ E とて H
tJlい i、こでる Ef z霊 z.は
の省令
よる改正後のそれぞれの省令で定める様式
よるものとみなす
計数 {うち特定扶聾現践の世
(うち16歳以上19歳米摘の控除対象扶葺親族の数
同一生計配偶者(控除対象配偶者を除有 (70歳以上 70揖未満) 無
鵠 くJ の有無
前 年 所 得 ムロ 言十 額
求 雑 損
医 療 費
者 社 4 苫 保 険 車十
小 規 模 企 業 共 済 等婦金
配 {問 者 特 ~IJ
控障害者(特別障害者を除く .)である控除対象配偶者、扶養続族および同
除 一生計配偶者の合計数
特別隙害者である控除対象限偶者、
扶養親族および同ー生計記偶者の
合計数
障害者・特別障害者 ・寡婦(寡夫ト障 特障 寡 寡特
寡婦の特例 ・勤労学生の別
地方税法附財第 6条第 1項の免除に係る所得額
※控 除 後 の 所 f尋 額
そ の 他
※ 審 査
※ 上記のとおり、相違ありません。
令和 年 月 日 市町村長
。※印の欄は、記入しないでください。備 考 1 用紙の r訟は、日本工業規絡A列4番どするe
2 必要があるときは、 所亜の聖更を加えること、その他所曹の御墜を加えることができるa
月 日提出
@
月 日
人
人)
人)
人)
円
円
円
円
円
円
人
人
勤
円
円
@
O厚生労働省告示第二号
雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律(昭和四十七年法律第宵十三号)第十三条第二項及び関係法令の規定に基づき、並びに関係法令を実施するため、元号の表記の整理
(号外第2号)
のための厚生労働省関係告示の一部を改正する告示を次のように定める。
厚生労働大臣
根本
令和元年五月七日
1
元号の表記の整理のための厚生労働省関係告示の一部を改正する告示
報
{国立感染症研究所試験検査依頼規程等の一部改正}
官
第
条
次に掲げる告示の規定中「朝協」を「坤き」に改める。
火曜日
国立感染症研究所鼠験検査依頼規程(昭和三十五年厚生省告示第八十三号)別記様式
令和元年 5月フ日
国立感染症研究祈製品交付規程(昭和三十五年厚生省告示第八十三号)別記様式
妊娠中及び出産後の女性労働者が保健指導又は健康診査に基づく指導事項を守ることができるようにするために事業主が講ずべき錨霞に関する指針(平成九年労働省告示第百五号)別記様式
凹
厚生労働大臣が定める大量の雇用変動の通知の様式を定める件(平成十一-一年厚生労働省告示第三百七号)様式(表面)
443
五
介護保険法施行規則第百四十条の六十三の阻第二号の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準(平成三十七年厚生労働省告示第百九十七号)様式第一
匠
第示 十(
別第五社記四条会様百福式|社祉を回会士次号福介の)祉施ょの士福う一 介祉に部護士改を福義的次祉成るの土施.よ 建設う成指
改喜焼1[1旨則す 定第る 規七.員.11条第の七 三条第の ーニ 号第ホ
吾苦ホ社
詩会ナ
盟主
if 福学
主語学定校規指 a'1定第規七則条第の七 二条第の 一二 号第ホ
号規ホ定にす競 る
手Eる労厚働空大労匡働が大別臣にが定別めにる
ま華るの
重量{改平定成)
十
年厚生労働省告
(号外第2号)幸日官火曜日令和元年5月プ日
別記様式
実務者研修教員講習会修了証
フリガナ
生年月日
氏 名
住 所
上記の者は、社会福祉士介護福祉士養成施設指定規則(昭和 62年厚生省令第 50号)第 7条の
2第 1号ホ又は社会福祉士介護福祉士学校指定規則(平成 20年文部科学省令第 2号)第 7条の 2鳳生労働官
次のとおり修了 したことを証明する。第 l号ホに規定する講習会の課程について、
手斗 目 名 時 間 数
メ口弘、 計
令和
固
機関名
地
法人・機関代表者名
日月
在
年
法人
所
t
u
郎
町
田
自
民
(適用期日)
第一条この告示は、告示の日から適用するa
(経過措置}
第二条この告示による改正前のそれぞれの告示で定める犠式(次項において
「旧様式』というJにより使用されている書類は、この告示による改正後のそれぞれの告示で定める様式によるものとみなす・
2
旧様式による用紙については、合理的に必要と認められる範囲内で、当分の問、これを取り繕って使用することができるu
481
