Vol. 8 • (Nº 2) • Diciembre 2009 · -Visualizar las bases de datos ... de determinadas...

revista de

Vol. 8

Nº 2 - Diciembre, 2009

ISSN: 1579-7864

revista de

Vol.

8 •

(Nº

2) •

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200

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UCAMUCAM

Sumario / Summary

Relación entre variables físicas y calidad de vida en personas mayores de un programacomunitario de ejercicio físico para la salud.Relationship between physical and quality of life variables in elderly of a comunity-based exercise healthy programA. I. Cuesta-Vargas, A. Galán-Mercant

Epidemiología y repercusiones socioeconómicas del Síndrome de Latigazo CervicalEpidemiology and socialeconomics aspects of whiplash syndromeA. Vicente Baños

Escoliosis Idiopática y autoconcepto en el adolescenteIdiopathic Adolescent Scoliosis and self-conceptR. Vecina Dormido, A. S. M. Kesting Jiménez, J. Martínez –Fuentes, F. J. Moya-Faz

Síndrome de la salida torácica. Caso clínicoThoracic outlet syndrome. Clinical caseJ. A. Pujante Guirado

Normas para la publicación de artículos en Revista de Fisioterapia

umariosRelación entre variables físicas y calidad de vida en personas mayores de un programa

comunitario de ejercicio físico para la salud.

Relationship between physical and quality of life variables in elderly of a comunity-based exercise

healthy program

A. I. Cuesta-Vargas, A. Galán-Mercant

Epidemiología y repercusiones socioeconómicas del Síndrome de Latigazo Cervical

Epidemiology and socialeconomics aspects of whiplash syndrome

A. Vicente Baños

Escoliosis Idiopática y autoconcepto en el adolescente

Idiopathic Adolescent Scoliosis and self-concept

R. Vecina Dormido, A. S. M. Kesting Jiménez, J. Martínez –Fuentes, F. J. Moya-Faz

Síndrome de la salida torácica. Caso clínico

Thoracic outlet syndrome. Clinical case

J. A. Pujante Guirado

Normas para la publicación de artículos en Revista de Fisioterapia

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© Fundación Universitaria San Antonio.

Diplomatura de Fisioterapia

Periodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anual

ISSN: 1.579-7864

D.L.: MU-1353-2002

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San Antonio por Industrias Gráficas LIBECROM, S.A.

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COMITÉ CIENTÍFICO

ditorial Algunas Reflexiones desde la Psicología II. A María José.A Francisco de Pablo.

ESe concluía en el pasado Editorial con la importancia de comprender el comportamiento de los seres humanos como uno de los grandes

objetivos de la Psicología y de las Ciencias de la Salud a la hora de presentar una terapia determinada o a la aplicación de unos cuidados haciala persona enferma.

Por lo que el estudio, comprensión y clasificación de la personalidad del sujeto puede ser una herramienta eficiente y segura deayudar a mejorar la capacidad de respuesta y tiempo de recuperación ante una lesión de tipo neurológico, proporcionando así un granpotencial de salida para la calidad, manejo en el tratamiento y recuperación de este tipo de patologías.

Conocer cuál es la causa del desarrollo de determinadas características en el comportamiento de las personas, y saber cuáles son los ejesde la individualidad, ha sido una de las cuestiones que se ha planteado tradicionalmente la Psicología. Concretamente podríamos decir que lapersonalidad está configurada por una serie de dimensiones o componentes. Estas serían: la inteligencia, como capacidad de entender,asimilar, elaborar información y utilizarla adecuadamente en un tiempo determinado. La constitución, a la que nos referiremos en las primerasteorías de la personalidad como el resultado de un conjunto de peculiaridades psíquicas, funcionales y estructurales estrictamente congénitas,que se originan en el momento de la creación del nuevo ser. El carácter como la parte de la personalidad adquirida y que se ha ido fraguadoa lo largo de la vida merced a las influencias psicológicas, sociales y culturales en función del aprendizaje. El temperamento como la parteheredada y por tanto con una raíz neurobiológica. El rasgo es la propensión a exhibir un comportamiento consistente, similar, ante lascircunstancias más variadas de la vida. El estado como característica de la personalidad que es transitoria, pasajera, y que se da en unmomento determinado y, por tanto, resulta fugaz, temporal, efímero. Mientras que el rasgo es una dimensión que engloba un patrón derespuestas estables y reiteradas de la personalidad, el estado se refiere a una actividad mental y psicológica breve y del presente: una cosa esel comportamiento habitual y otra distinta la respuesta atípica e infrecuente, propia de una circunstancia específica. Concluyendo con lasActitudes y las Aptitudes.

En la personalidad, como ya hemos dicho, confluyen los aspectos físico, psicológico, social y cultural. Éstos se complementan formandoun entramado sencillo y complejo, único y diverso. Esta tetralogía de ingredientes principales no es sólo resultado de la herencia, ni tampocoun mero producto cultural ni el resultado de cierta elaboración social. Es eso y bastante más, todo conjugado: plasticidad, adaptación,reciprocidad de influjos... En pocas palabras, singularidad en la pluralidad.

Quiero en estas líneas, una vez propuesta la importancia de la forma de ser de un individuo, hacer un recorrido a través de la historia sobrelas distintas teorías así como la evolución de la personalidad. Ésta se ha convertido en un concepto básico dentro de la psicología, por lo queha recibido numerosas definiciones, además de las conceptualizaciones más o menos intuitivas al respecto.

Históricamente, han sido muy diversas las teorías que intentan explicar la personalidad así como sus posibles variantes. La podemosclasificar según sus autores principales.

El primer autor que hace referencia a la personalidad en cuanto a temperamento es Galeno con su clasificación en función de los cuatrohumores, es decir, de las estructuras básicas de la personalidad humana. El temperamento sanguíneo, en el que predomina la sangre, esdivertido, cordial, activa, valiente, optimista e interesado en los

placeres físicos. El flemático, en el que predomina la flema, es más bien frío, tranquilo, despegado, no emotivo, no comprometido, alejadoy dependiente. El temperamento colérico (bilis amarilla) es fácil a la cólera y al odio. El temperamento melancólico (bilis negra, quesimboliza la muerte) se siente deprimido, infeliz y desesperado.

Más tarde con Kretschmer llegaría un abordaje más científico comparando constitución física y forma de ser. Revelando tras la observacióny exploración somática tres tipos principales que designó con los nombres de lepto-somático, atlético y pícnico al que continuaría Sheldoncon la idea central que presidió su trabajo en que los factores biológicos eran extremadamente importantes como determinantes de la conductahumana y que clasificó de acuerdo con tres estructuras o tipos físicos que llamo: endomorfo (voluminoso), mesomorfo (muscular) y ectomorfo(delgado). Pasando posteriormente a relacionar la estructura física con la estructura psicológica, definiendo así tres tipos psicológicos opsicotipos: los viscero-tónicos, los somatotónicos y los cerebro-tónicos. Ambos autores formarían un grupo llamado Teorías del Tipo.

Pero sin duda es con Freud y la aparición del psicoanálisis donde los estudios de la personalidad cobrarían un papel relevante dentro de laPsicología y la Psiquiatría sobre todo con la aportación del inconsciente. Para Freud la personalidad estaba formada por tres instanciaspsicodinámicas, es decir con origen, dinamismo y funciones propias. Estas son el id o ello, el ego o yo y el super-ego o super-yo. Si Freudcomo fundador de este movimiento fue importante por lo novedoso de su teoría, aunque no científica, no menos importantes fueron susseguidores comenzando por su hija Ana Freud y su teoría sobre los mecanismos de defensa, Alfred Adler, Carl Gustav Jung, Erik Fromm,Melanie Klein en su psicoanálisis para niños o por supuesto Karen Hornay.

El siguiente grupo de teorías que surge sobre todo como respuesta en contra del Psicoanálisis son las Teorías Conductistas, totalmenteasépticas al compararlas con las anteriores donde no cabe ningún comentario hacia lo mental, quedando solo como objeto de estudio aquelloque es solamente observable y medible, es decir, la conducta. De hecho Skinner, el más polémico y agresivo conductista diría de lapersonalidad que simplemente no existe; quedando la forma de ser de un individuo reducida a puros procesos de aprendizaje según procesosde condicionamiento en función de refuerzos y castigos.

Otro grupo de teorías son las conocidas con el nombre de Teorías del Rasgo. Es muy interesante la posibilidad de predecir la conducta deun individuo a partir del conocimiento de sus principales rasgos, ya que existen evidencias biográficas respecto a su comportamiento habitual.De esta forma para Cattell, el objetivo de sus investigaciones sobre la personalidad era poder predecir lo que podría hacer una persona en unasituación determinada. Partiendo inicialmente del vocabulario de una lista de 18.000 rasgos, para posteriormente configurarlos en 16 rasgosfundamentales o fuente. Estos rasgos eran fruto de la observación y la descripción directa. Por otra parte la línea de Eysenck resulta realmentenovedosa, tratando ante todo de elaborar una teoría verdaderamente científica utilizando la psicometría y las técnicas experimentales.Clasifica la personalidad en dos grandes dimensiones ortogonales, no relacionadas entre sí, como son la extraversión y el neuroticismo a laque posteriormente añadió el psicoticismo. El extravertido es sociable, tiene muchos amigos, participa en reuniones sociales, prefiere estarhaciendo cosas, busca la excitación y resulta, por lo general, impulsivo. Es despreocupado y altruista. Pierde el humor con facilidad, nocontrola adecuadamente sus sentimientos. El introvertido, en cambio, es una persona tranquila, introspectiva, deseosa de la lectura, reservada,distante con los amigos. Tiende a planificar por adelantado. No le gusta la excitación. Es fiable, pesimista y da un gran valor a los criteriosmorales. El neurótico o inestable emocionalmente tiende a la ansiedad y resulta fácilmente perturbado. Tiene fuertes dolores de cabeza ydificultades en el sueño y la comida.

Las Teorías Humanistas, como siguiente grupo, destacan que el hombre está motivado para luchar por la auto-actualización, es decir, latendencia a desarrollar los potenciales naturales, de manera que puedan mantener o acentuar el organismo. G.W. Allport se aparta claramentede las tendencias generales en la interpretación de la personalidad. Mantiene un punto de vista idiográfico, en el sentido de que cada individuoes único y diferente a todos los demás. Destaca por encima de todo el yo y la unidad esencial de la personalidad del individuo. Cree que lapersona humana está motivada principalmente por el deseo de llegar a ser, es decir, cambiar y crecer, y que los deseos conscientes controlanla conducta humana más que los deseos o instintos inconscientes. Los rasgos más importantes en una persona son los que le motivan, puesestas fuerzas no sólo suministran la estructura de su personalidad presente, sino que guían su futuro. Rogers en la línea de G.W. Allport,desarrolló una teoría de la personalidad centrada en el yo. Señala el auto-conocimiento como la base de la personalidad. Su interés no se centraen las maneras en que los sujetos son semejantes, sino en lo que hace a cada uno diferente de los demás. Al comienzo de la vida, la personaes sólo un conjunto confuso de impresiones sensoriales, procesos biológicos y actividades motóricas (campo fenoménico). A medida que lapersona madura, el mundo exterior impone un orden o lógica en este campo, y a medida que el sujeto tiene conciencia de esta lógica, el yoemerge y se diferencia del mundo fenoménico. Rogers tiene una gran confianza en el hombre, a quien ve moverse en la dirección del progreso,de la actualización y de la madurez. Según él, la personalidad humana no es algo que esté ya fijado desde los primeros años de vida. A medidaque madura el sujeto, el yo comienza a construir expectativas sobre su propio funcionamiento. Algunos de estos valores vienen de sus propiosdeseos. Otros valores le son impuestos por la sociedad. Cuando el sujeto puede aceptar el sí mismo completamente, llega a ser un individuofuncionando en plenitud. Está abierto a toda la experiencia y no se defiende contra nada. Es consciente de sus vicios y de sus virtudes, perotiene una visión positiva de sí mismo, y sobre todo mantiene relaciones felices y humanas con los otros.

Espero y deseo que estas breves Reflexiones desde la Psicología sobre el constructo de la Personalidad acerquen a entender al terapeuta almaterial humano donde aplica sus destrezas y habilidades desde una dimensión cada vez más psicosocial.

Prof. Dr. Francisco J. Moya-Faz.

CURSO DE INDUCCIÓN MIOFASCIAL (1er Nivel):TÉCNICAS ESTRUCTURALES

Duración:

73 horas lectivas distribuidas en 3 seminarios teórico - prácticos.

Inicio 1º seminario: 9, 10, 11 y 12 de Julio de 2009.

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Inicio 3er seminario: 4, 5 y 6 de Junio de 2010.

Primer seminario(tres días y medio - 29 horas):

Es de orden teórico - práctico

y resume los conceptos

básicos sobre el Síndrome de

la Disfunción Miofascial,

evaluación del paciente, bases

del tratamiento y la aplicación

de las técnicas de Inducción

Miofascial en las disfunciones

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torácica y lumbopelviana.

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Es de orden teórico -práctico.

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las técnicas de la Inducción

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cervical y del complejo articular

del hombro.

Tercer seminario(dos días y medio – 22 horas):

Es de orden teórico- práctico.

Trata sobre la aplicación de

las técnicas de la Inducción

Miofascial en las restricciones

m á s c o m u n e s e n l a

extremidades superiores e

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UCAMUNIVERSIDAD CATÓLICA

SAN ANTONIO

Organiza:Departamento de Fisioterapia de la Universidad

Católica San Antonio de Murcia.

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Relación entre variables físicas y calidad devida en personas mayores de un programa

comunitario de ejercicio físico para la salud

� � �

A. I. Cuesta-Vargas Fisioterapeuta. Doctor por la Universidad de Málaga. Dpto. Psiquiatría y Fisioterapia.

E.U. Ciencias de la Salud. Universidad de Málaga. A. Galán-Mercant

Fisioterapeuta. Diplomado en Magisterio de Educación Física.

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Correspondencia: Paseo de Martirícos, S/N. Área de Fisioterapia, Departamento de Psiquiatría y Fisioterapia, Universidad de Málaga, Málaga. 29009. 952137551.

[email protected].

Recibido: 19 de mayo 2009-Aceptado: 12 de noviembre 2009Rev fisioter (Guadalupe). 2009; 8 N 2: 05-14

RESUMENIntroducción. El presente estudio trata de identificar los niveles de condición física (CF) de una cohorte de personas mayores que se

somete a un programa de actividad física (AF) adecuada, así como, localizar una relación entre variables de CF de los mayores consu estado general de salud (EGS) y la calidad de vida (CV).

Material y Métodos. Estudio transversal analítico sobre un universo de población de perdonas sanas mayores de 60 años, quedesarrollan un programa de AF siguiendo las pautas del Colegio Americano de Medicina Deportiva (CAMD). Se midieron variablesrelacionadas con los caracteres antropométricos, fuerza isotónica, salto, equilibrio, riesgo de caída, capacidad pulmonar, EGS y CV. Elanálisis se hizo con correlación lineal de Pearson con IC 95% zr.

Resultados más relevantes. La índices de correlación significativos encontrados, relacionan: tiempo de vuelo en salto y resultadototal Euroqol (r=0,359), tiempo de vuelo en salto y 4ª dimensión Euroqol (r= -0,367), fuerza isotónica extensores de rodilla derecha y4ª dimensión Euroqol (r= -0,269), prueba del flamenco y 5ª dimensión Euroqol (r= -0,297), levántate y anda y escala visual analógicaEuroqol (r= -0,329), levántate y anda y puntuación total Euroqol (r= -0,337), tiempo de vuelo en salto y puntos físicos en SF-12 (r=0,316).

Conclusiones principales. La estadística descriptiva que se ha obtenido del análisis de los datos recluidos, permite identificar ydeterminar el nivel de CF de la cohorte llevada a estudio. De los datos obtenidos en el presente estudio, determinamos una significacióncuantitativa entre variables de equilibrio dinámico con la CV y EGS, así como una relación entre la prueba de saltimetría con la CV yla percepción del dolor.

PALABRAS CLAVES . Actividad física, mayores, estado general de salud, calidad de vida. ABSTRACTIntroduction. This study attempts to identify the Physical Fitness (PF) levels from a cohort of elderly people who are subjected to

an appropriate physical program, and find the relationship between variables of PF with the Health Status (HS) and the Quality ofLife (QoL).

Material and Methods. Analytical cross-sectional study on a world population of healthy people over 60 years, developing aphysical activity program following the guidelines of the American College of Sports Medicine. Were measured variables related toanthropometric characteristics, isotonic strength, jumping, balance, risk of falls, lung capacity, HS and QoL. The analysis was donewith Pearson's linear correlation with 95% Zr.

Most relevant results. The correlation indexes founded, related: flight time in jump and total Euroqol result (r = 0,359), flight timein jump and 4th Euroqol dimension (r = -0,367), isotonic strength of rigth knee extensors and 4th Euroqol dimension (r = -0,269),One Leg Stand test and 5th Euroqol dimension (r = -0,297), Time Up and Go test and Euroqol visual analogue scale (r = -0,329),Time Up and Go test and Euroqol total score(r = -0,337), flight time in jump and SF-12 physical points(r = 0,316).

Main conclusions. The descriptive statistics obtained from data analysis, identify and determine the PF levels. From the data inthis study, we determined a significant quantitative relatioship between dynamic balance and the HS and QoL, and a relationshipbetween the QoL and the pain perception.

KEYWORDSMuscular transposition, neurotmesis, osteopathic treatment.Keywords. Physical fitness, elderly, health status,

quality of life.

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A. I. CUESTA BARGAS , A. GALÁN-MERCANT � RELACIÓN ENTRE VARIABLES FÍSICAS Y CALIDAD DE VIDA EN PERSONAS MAYORES EN UN PROGRAMA COMUNITARIO DE EJERCICIO FÍSICO PARA LA SALUD

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2009; 8 (Nº 2): 05 - 14

INTRODUCCIÓNLa Organización Mundial de la Salud define el

concepto Salud como el estado de completobienestar físico, mental y social, y no solo enausencia afecciones o enfermedades. La salud físicaes un concepto multifactorial, compuesto entre otrospor la talla y el peso, el índice de masa corporal, elmorfotipo, la susceptibilidad a la enfermedad,trastornos sensoriales, trastornos funcionales,capacidades funcionales, capacidad de recuperaciónfrente a la patología, componentes psicológicos y elsistema musculoesquelético. El componentemusculoesquelético consta de tres subcomponentes:la fuerza muscular, la resistencia y la flexibilidad. Sila fuerza, la resistencia y la flexibilidad no semantienen, los trastornos musculoesqueléticos quepuedan derivar de la falta de entrenamiento, puedenocasionar pérdidas significativas sobre la saludfísica y el bienestar (1).

Uno de los comportamientos y hábitossaludables, que más ayudan a la regresión de lamorbilidad y la mortalidad en los mayores ha sido elejercicio físico, el cual presenta beneficios para lasalud científicamente contrastados (2-4). En 1995los Centros para el Control y Prevención deEnfermedades junto con el CAMD, publicaron unarecomendación preventiva en la que “todo adulto delos Estados Unidos de America debería acumular 30minutos o más de actividad física en intensidadmoderada, preferiblemente todos los días de lasemana” (5). Posterior a este estudio, el CAMD y laAsociación Americana del Corazón presentan unaactualización donde el CAMD considera oportunomencionar la recomendación de actividad física parapersonas mayores. El problema surge al tratar deaunar las recomendaciones para el nuevo grupo,siendo tan numeroso y donde coexisten patologíascrónicas, niveles de baja CF y/o limitacionesfuncionales (2,6). El poder llegar a niveles más altosde CF en la población de mayores es alentador conlas recientes investigaciones, pero se encuentra enfase de expansión (7).

La indicación de AF moderada en mayorescarentes de cualquier afección patológica, es deindudable razón científica y presenta beneficiosextensos para la salud (3-6,8). Taylor et al. en 2007,evidencian la eficacia del ejercicio terapéutico frentea un gran grupo de patologías, así como dolenciasderivadas de los problemas de salud en personasmayores (4). La AF regular reduce el riesgo deenfermedad cardiovascular, accidentecerebrovascular tromboembólica, hipertensiónarterial, osteoporosis, obesidad, cáncer de colon,cáncer de mama, ansiedad y depresión (4,5). Deespecial importancia para el grupo de la senectud esel ejercicio y el trabajo de equilibrio, previniendo lascaídas (8,9), evita o reduce las limitacionesfuncionales (4,10), además de ser una terapia eficazpara el tratamiento de las enfermedades crónicas (4).Presenta un papel terapéutico frente a la cardiopatíacoronaria (4,11), hipertensión (4,12), enfermedad

vascular periférica (4,13), diabetes tipo II (14),obesidad (15), disminución del colesterol (16,17),osteoporosis (18), la osteoartritis (4,18) yenfermedad pulmonar obstructiva crónica (4,19).Existen pruebas de que la AF impide o retrasa eldeterioro cognitivo (6). La recomendación de AFpara los mayores ayuda a prevenir el sobrepeso (5).

OBJETIVOSEl presente estudio tratará de identificar los

niveles de CF de una cohorte de personas mayoresque se somete a un programa de AF adecuada, asícomo, localizar una relación entre variables de CFde los mayores con su EGS y la CV.

MATERIAL Y METODOSEl presente estudio presenta un diseño

transversal analítico sobre un universo de poblaciónde perdonas mayores de 60 años, donde la edadpromedio del grupo fue de 71 años, una talla mediade 157 centímetros, 73 kilogramos de peso promedioy el índice de masa corporal promedio fue de 29,8.Pertenecientes a las zonas geográficas de Málaga,Torremolinos y Benalmádena, que desarrollan unprograma de AF propuesto por el PatronatoMunicipal de Deportes de Torremolinos, quecomprende 3 sesiones a la semana con un mínimo de1 año de participación. Las sesiones se llevan a cabopor medio de un instructor cualificado que supervisala sesión, siguiendo las pautas del CAMD. La parteexperimental del estudio, se llevó a cabo en marzode 2008 en el Área de Control de la Condición Físicapara la Salud del Patronato de Municipal deDeportes de Ayuntamiento de Torremolinos(Málaga). Tras la aprobación por el Comité deBioética de la Universidad de Málaga, se inició lafase de experimental de reclutamiento de sujetos consu correspondiente consentimiento informado. Serealizó una valoración funcional individual de lascapacidades funcionales.

Variables funcionalesAntropométria La medición se hizo mediante los parámetros

antropométricos de las directrices de GrupoInternacional de Cineantropometría (ISAK) (20).

- Peso: con el sujeto descalzo y en ropa interior.- Talla: distancia desde el vertex a la planta e los

pies. Sujeto de pie, en posición anatómica y con laregión occipital, espalda, glúteos y talones encontacto con el tallímetro. El sujeto hará unainspiración profunda en el momento de la medidamanteniendo la cabeza en el plano de Frankfort.

El índice de masa corporal (IMC) se calculadividiendo el peso en kilogramos (kg) entre la tallaen metros al cuadrado (m2). Estima la proporción decontenido graso y magro del organismo.

Movilidad lumbosacra en flexión en el planosagital

La medición de la movilidad lumbar en flexión sehizo con un método de doble inclinometría. Para elprocedimiento se ha utilizado el protocolo descrito

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por Waddel et al. en 1992 (21). El dobleinclinómetro IQ DUALER® JtechMedical, seempleó de la siguiente forma, el inclinómetroprimario es colocado en el sujeto en bipedestaciónsobre el espacio interespinoso del segmentovertebral T12-L1 y el inclinómetro secundario sobreS1, a continuación se le solicita que realice unaflexión máxima de tronco con los manos juntas, losbrazos extendidos y manteniendo las rodillasextendidas y el IQ DUALER® JtechMedical registratodo el rango de movimiento en el cambio desentido. La repetibilidad del acelerómetro tiene unmargen de + -1 grado. Se realizó el test dos veces yse tomo el mejor valor. La fiabilidad intertest para elmetodo de doble inclinometría lumbar en flexión hamostrado un correlación de Pearson de 0.96 a 0.99(22). La validez de la inclinometria doble ha sidodemostrada con un alta correlación entre laradiografias dinámicas y el doble inclinómetro, r =0.98 para la flexión y 0.75 para la extensión (23).

Fuerza isotónica máxima de los extensoreslumbares y de cadera

La fuerza isotónica máxima de los extensoreslumbares se hizo mediante dinamometría analógicamidiendo la retroextensión de tronco, tomando losniveles T7, T8 como referencia para la medición Ladinamometría se desarrolla en parámetros deseguridad para evitar lesiones, quedando detenida laprueba en el momento en que aparece dolor, el sujetorealiza un incremento de la fuerza gradual y nuncaexplosivo. La prueba se cuantificó con elDinamómetro POWERTRACK ® JtechMedical.

El procedimiento consiste en realizar unaretroextensión de tronco desde una posición dedecúbito prono con una toalla en la zona delabdomen, donde ambos miembros inferiores seencuentran bloqueados por una cincha de sujeción anivel del segmento distal de los fémures. Elexaminador en cinta doble a un lado del paciente,coloca la mano distal a nivel del sacro paraestabilizar y controlar la pelvis y la mano proximal,la mano del transductor, se coloca a nivel medioentre los ángulos inferiores de las escápulas(segmento T7-T8). El paciente realiza unretroextensión y el examinador resiste elmovimiento quedando recogido los datos en eltransductor en Newtons. Se realizó el test dos vecescon cada sujeto, con un descanso entre las pruebassuperior a 2 minutos y se tomó el mejor registro. Lafiabilidad y validez de este procedimiento ha sidocorrelacionada en un estudio específico de fiabilidadco un Índice de Correlación Interclase (ICC) de 0,8(24).

Fuerza isotónica máxima de los extensores derodilla

La fuerza isotónica máxima de los extensores derodilla se hizo mediante dinamometría analógica. Laprueba se desarrolla en parámetros de seguridad paraevitar lesiones, quedando detenida la prueba en elmomento en que aparezca dolor, el sujeto realiza unincremento de la fuerza gradual y nunca explosivo.La prueba se cuantificó con el Dinamómetro

POWERTRACK ® JjtechMedical.El sujeto se coloca en sedestación en la camilla

sin llegar los pies a tocar el suelo, sujetándose a lacamilla con ambas manos. El examinador a un ladodel paciente coloca la mano proximal a nivel deltercio inferior del fémur para estabilizar y controlarposibles compensaciones. La mano distal, la deltransductor, se coloca a nivel de la articulación deltobillo, en la zona media entre lo maleolos tibial yperoneo (figura 1). El sujeto partiendo de unaflexión de 90º de rodilla, realiza una extensión derodilla llegando hasta los 5º de flexión, evitandollegar a realizar la extensión completa, elexaminador resiste el movimiento quedandoregistrado los datos sobre el transductor colocado anivel del tobillo. Se realizó el test dos veces concada sujeto, con un descanso entre las pruebassuperior a 2 minutos y se tomó el mejor registro.

Saltimetría, tiempo de vuelo en salto verticalcon contramovimiento

La medición de las variables relacionadas con elsalto (tiempo de vuelo y altura de vuelo), se realizópor medio de la prueba de salto vertical concontramovimiento (CMJ) y fue medida por medio dela plataforma de salto GLOBUS ® ERGOJUMP.

La prueba se realiza con el sujeto sobre la

plataforma de salto partiendo de la posición debipedestación y con las manos del sujeto colocadas ala altura de la espinas iliacas anterosuperiores, serealiza una flexión y extensión rápida de laarticulación de la rodilla con la mínima parada entrelas fases excéntrica y concéntrica (figura 2). Laplataforma de salto registrará el tiempo de vuelo ensegundos y la altura alcanzada en centímetros. Semidió en dos ocasiones, con un descanso superior alos 2 minutos y se tomó el mejor registro. En unaestudio específico para determinar la fiabilidad dediferentes test de contramovimiento, se determinó

Figura. 1 Posición inicial en la dinamometría analógica de los extensores de rodilla.

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un índice de correlación de interclase para el CMJ de0.88 (25).

Equilibrio estático y dinámicoLa medición de las variables relacionadas con el

equilibrio estático, se realizó por medio de la pruebade de alcance funcional (Duncan et al. 1990) y laprueba del flamenco, one leg stand, para elequilibrio dinámico se utilizó la prueba de levántatey anda extendida, Time up and go extended (26).

La prueba del alcance funcional (Duncan Test):consiste en medir la distancia que una persona puedealcanzar con sus brazos extendidos hacia delantemientras permanece de pie, manteniendo la base desustentación fija. Si la distancia alcanzada es menorde 15 cm., existe un mayor riesgo de caída.

La prueba del flamenco (One Leg Stand): Elejecutante se coloca en posición erguida, con un pieen el suelo y el otro apoyado sobre una tabla de 3cm. de ancho. En el caso de desarrollarse conpersonas mayores la prueba se realiza desde el suelopara disminuir el riego de caída. A la señal delcontrolador, el ejecutante pasará el peso del cuerpo auna sola pierna, flexionando la pierna libre hastapoder ser agarrada por la mano del mismo lado delcuerpo. El test se interrumpe en cada pérdida deequilibrio del sujeto, conectando inmediatamente elcronómetro cada vez que vuelva mantener elequilibrio de una forma continuada hasta un tiempototal 1 min. Si el ejecutante cae más de quince vecesen los primeros 30 segundos se finaliza la prueba. Se

contabilizará el número de intentos necesarios paraguardar el equilibrio en 1 min., y se realizarán variosintentos previos antes de cronometrar al sujeto o laprueba definitiva.

La prueba de levántate y anda (Time Up and Go):se pide al sujeto sentado en una silla con asiento altoy sin apoyabrazos que se levante sin ayuda de losbrazos, camine 10 metros, gire y vuelva hacia la sillay se siente. Cuando el tiempo trascurrido para surealización supera los 30 segundos, podemos decirque existe un riesgo alto de caídas.

La fiabilidad y validez de la prueba de Duncan yel Time up and Go han sido correlacionadas en unestudio específico para determinar el riego de caídasen personas mayores, determinando un ICC de >0.9(27). Para la prueba del flamenco, se ha determinadoen un estudio de validez de la pruebas funcionalespara mayores un ICC >0.75 (28).

Espirometría forzadaLa espirometría es la técnica que mide los flujos

y los volúmenes respiratorios útiles para eldiagnostico y seguimiento de patologíasrespiratorias. Puede ser simple o forzada. Laespirometría forzada es aquella en que, tras unainspiración máxima, se le pide al sujeto que realiceuna espiración de todo el aire, en el menor tiempoposible. La espirometría forzada es más útil que lasimple, ya que nos permite establecer diagnósticosde la patología respiratoria. Los valores de flujos yvolúmenes que más nos interesan son:

- Volumen máximo espirado en el primersegundo de una espiración forzada (FEV1s) (seexpresa en mililitros): es el volumen que se expulsaen el primer segundo de una espiración forzada. Suvalor normal es mayor al 80% del valor teórico.

- Volumen máximo espirado en los primeros seissegundo de una espiración (FEV6s) (se expresa enmililitros): es el volumen que se expulsa en los seisprimeros segundos de una espiración forzada. Suvalor normal es mayor al 80% del valor teórico.

- Cociente FEV1s / FEV6s: indica el porcentajedel volumen total espirado en el primer segundo. Suvalor normal es mayor al 70-75%.

Variables clínicasEstado general de salud con el cuestionario de

forma corta SF-12La medición del estado general de salud se

realizó mediante el cuestionario de forma corta SF-12, adaptado de la versión extensa SF-36. Se valorael componente físico y mental. El sentido de laprogresión es cuanto más alto mejorfuncionamiento. La fiabilidad del SF-12 hademostrado una alta consistencia interna con un ICCcercano al 0.9 (29).

Calidad de vida relacionada con la salud con elcuestionario EuroQoL-5D

El EuroQol 5-D es una medida multidimensionalde calidad de vida relacionada con la salud, quepuede ser expresada como un único índice en elrango de 0 a 1. Las dimensiones valoradas son: 1ªmovilidad, 2ª autocuidado, 3ª actividad habitual, 4ªdolor/malestar y 5ª ansiedad/depresión. El paciente

Figura. 2. Posición inicial en la medición de las variables relacionadas con el salto.

9



selecciona su estado de salud actual marcando laafirmación más apropiada para cada una de lasdimensiones. Cada una de ellas traduce unaseveridad progresiva (ausencia de problemas,algunos problemas, problemas extremos).

Dentro del EuroQol 5-D existe también el“Termómetro”, es una escala analógica visual (alturaestándar: 20 centímetros), que genera unaautoevaluación de la calidad de vida relacionada conla salud actual. Tiene criterios de valoración de 100(mejor estado de salud imaginable) en la zonasuperior y 0 (peor estado de salud imaginable) en lazona inferior. El paciente debe trazar una línea desdela casilla marcada “su estado de salud hoy” hasta elpunto aproximado den la escala del Termómetro. Lafiabilidad y validez del cuestionario EuroQol 5-D haquedado demostrada en estudios específicos devalidez y fiabilidad, dando registros de ICC del 0.90(30).

Tratamiento estadístico de datosPara el análisis de los resultados se constituyó

una base de datos a partir de la información que sevolcó de los cuadernos de recogida de datos de losparticipantes y de los cuestionariosautoadministrados (cuestionarios SF-12 y Euroqol).El análisis se orientó a la búsqueda de lascorrelaciones entre variables clínicas de calidad devida y estado de salud general, así como lasvariables fisiológicas de movilidad sagital lumbar enflexión, fuerza isotónica máxima de extensoreslumbares, fuerza máxima isotónica de extensores derodilla, capacidad de salto vertical, equilibrioestático y dinámico y función pulmonar.

Se realizó estadística descriptiva, con medidas detendencia central y dispersión de las variables deestudio. Para la búsqueda de relaciones entrevariables, se utilizó la correlación lineal de Pearsoncon IC 95% zr. Se utilizó el paquete estadísticoSPSS V 15.0 para Windows.

RESULTADOSLas características descriptivas de la muestra y la

estadística descriptiva de las variables llevadas a

estudio, son mostradas en las tablas 1 y 2respectivamente. La tabla 3 muestra las asociacionesentre variables con un índice de correlaciónsignificativo.

DISCUSIÓNLa estadística descriptiva que se ha obtenido del

análisis de los datos recluidos, permite identificar ydeterminar el nivel de CF de la cohorte llevada aestudio. De los datos obtenidos en el presenteestudio, determinamos una significación cuantitativaentre las variables de equilibrio dinámico con la CVy el EGS, así como una relación entre la prueba desaltimetría con la CV y la percepción del dolor.Existe una relación directa entre la capacidadfuncional del individuo y su equilibrio dinámico, deigual forma existe una relación inversamenteproporcional entre la percepción de la CV y lapuntuación obtenida en la prueba levántate y anda.

Las investigaciones sobre el grado de relaciónentre AF, EGS y CV, determinan un relaciónconceptual notable, pero en la mayoría de los casosno aportan datos cuantitativos. En relación alincremento y mantenimiento del EGS en personasmayores, el nivel de CF deberá ser mantenido eincrementado de forma paralela por medio de unprograma de actividades y ejercicios físicosadecuados (31). El interés por el grado de relaciónentre el EGS y la CF ha ido creciendo.

En estudios que han tratado de determinar eidentificar el grado de relación, se ha obsevado queen la mayoria de los casos al igual que el presenteestudio, lo han desarrollado de forma univariable ysolo se ha llegado a una descripción cualitativa delproceso. Mazzeo et al. en 2001, en su revisión parala prescripción de ejercicio físico en mayores, hablade los beneficios para la salud en aquellas personasque desarrollan programas de entrenamiento deresistencia cardiovascular, incrementandose losniveles de participación en actividades relacionadascon la vida diaria y el consiguiente incrementopositivo en la percepción de la calidad de vida, losautores al igual que en el presente estudio, describen

Tabla. 1 Estadística descriptiva de la muestra (n-62).


ANA GÓMEZ GARCÍA � TRATAMIENTO MANUAL POSTCIRUGÍA EN UN CASO CLÍNICO DE TRANSPOSICIÓN MUSCULAR DEL ROMBOIDES Y ANGULAR DE LA ESCÁPULA

10

Tabla. 2 Estadística descriptiva de las variantes de estudio.

11



Tabla. 3 Coeficiente de correlación entre variables.

12

un beneficio para el EGS y la CV, pero por elcontrario no definen el tipo de relación ni el grado derelación(32). Kell et al. en 2001, relacionando elESG con el entrenamiento del sistema

musculoesquelético, describen un impactosignificativo cualitativo en la salud física y lapercepción del estado de salud por medio del trabajode la fuerza, el equillibrio y la resistencia, el



Tabla. 3 Coeficiente de correlación entre variables.

13

presente estudio identifico la relación entre el EGS yla CV con la fuerza isotónica de los miembrosinferiores y el equilibrio aportando datos cuantitavosde la relación univariable(33). Se han encontradootros estudios que han determinado la relación entrela CV y el EGS con diferentes varibles físicas que nohan sido tratadas en el presente estudio o que por elcontrario no han dado resultado en la investigación.Lee et al. en 2002, en su estudio sobre entrenamientocardiovascular y la muerte por infarto cerebral,Oshida et al. en 1989, en su estudio sobre la accióndel incremento de la insulina sobre el índice de masacorporal y el VO2max y Huang et al. en 2005 , en suestudio sobre los cambios en el VO2max por medio delentrenamiento de la resistencia, cuantifican larelación entre diferentes varibles físicas,determinando cualitativamente la relación entre CV,ESG y las variables descritas (34-36).

Sato et al. en 2005, cuantifican el grado derelación entre el estado de salud general y el nivel decondición física en persona de mediana y alta edad,utilizando un Modelo de Análisis MultipleDiscriminante (n=3114), este modelo permitedeterminar el grado de relación entre datoscuantitativos (CF) y cualitativos (CV y EGS).Partiendo de un chequeo médico, unas pruebas decondición física y una evaluación del EGS, losautores cuantificaron el EGS formando dos gruposdenominados como grupo de sanos y grupo de nosanos. El grupo de sanos lo conformarían aquellaspersonas que una vez pasadas las pruebas terminaransin ayazgos clínicos o apareciera algún ayazgo perono que requiera tratamiento alguno. Pasarían algrupo de los no sanos aquellas personas que tras laspruebas previas necisataran tratamiento con o sinsupervisión médica. Quedan excluidos de los dosgrupos todas las personas que necesiten unseguimiento monotorizado (37). El presente estudioconvirtió el EGS en variables psicométricas pormedio de los cuestionarios genéricos de saludEuroQol-5D, el SF-12 y cuestionarios auto-administrados de cuatro categorias exhaustivas ymutuamente excluyentes de sano/no sano. Paradeterminar el nivel de CF de la cohorte del estudiode Sato et al, se midieron un total de 11 variables(Talla, Peso, IMC, % grasa, fuerza prensil,flexibilidad, equilibrio, agilidad, resistenciamuscular y cardiovascular y edad)(37), frente a las9 pruebas y 24 variables (Talla, Peso, IMC,movilidad lumbar, fuerza piernas y espalda, salto,alcance funcional, equilibrio estático y dinámico,espirometría) que se tomaron en el estudio paradeterminar el nivel de CF. Por medio del estudio deSato et al. el EGS puede ser estimado con unavariable cuantitativa individual, interviniendo elnivel de CF entre un 69,7 y un 88,5% en el EGS,para los autores el incremento de la edad aumentarála probabilidad de enfermar así como aumentará lasdiferencias individuales del nivel de CF (37). Elpresente estudio identificó el Time Up and Go comola prueba física que mejor puede determinar el EGSde forma aislada univariablemente, un modelo

multidimensional clínico y físico podría determinarcon más precisión la variedad individual.

En el presente estudio se han encontradovariables físicas (fuerza isotónica y equilibrio), queparecen influir parcialmente sobre la percepción dela CV y el EGS, de cara a futuras investigaciones ypartiendo de las variables que influyen o modificanla CV y el EGS, sería interesante el trabajo porestablecer el volumen y la intensidad de losprogramas multimodales de ejercicio físico enpersonas mayores, por medio de ensayos clínicosaleatorizados con curvas dosis-respuestaindividuales. De igual forma, aumentar el tamañodel efecto de los programas multimodales deejercicio físico en mayores con la incorporación denuevos hallazgos de investigación básica aplicada.De la literatura revisada, no se ha podido extraerningún estudio sobre la planificación y desarrollo deun programa multimodal que incluya el trabajo sobreestos dos factores que se han identificado en elpresente estudio como modificadores parciales de laCV y el EGS.

Sobre la eficacia, volúmen e intensidad, así comola cuantificación del efecto dosis-respuesta de losprogramas multimodales de ejercicio físico enpersonas mayores, existen varios estudios de interés:Van Der Big et al. en 2002, evaluó la eficacia de losdiferentes tipos de intervención, sin poder llegar apruebas concluyentes sobre la intervención conmayor índice de éxito en la iniciación ymantenimiento de la actividad física (38). Baker etal. en 2007, en su revisión sistemática sobreprogramas multimodales de fuerza, equilibrio yejercicio aeróbico para mayores, concluye con lanecesidad de realizar nuevas investigaciones sobrela eficacia de la prescripción de ejercicio fisico através de programas multimodales como tratamientopara la mejora de los factores de riesgo deenfermedad, existiendo un nivel de evidencia bajo(39). Spirduso et al. en 2001, describen que losestudios de correlaciones y estudios longitudinalesprospectivos evidencian la relación entre la mejoraen la percepción de la salud y el estilo de vida activoen personas mayores, sin llegar a determinarcuantitativamente el grado dosis-respuesta (40).

CONCLUSIÓNEl trabajo en el incremento del equilibrio en

personas mayores, en muchos casos por medio deltrabajo de la fuerza en el miembro inferior y elcontrol motor de los miembros inferiores y el tronco,dará como resultado una mayor independenciafuncional por medio de un menor riesgo a sufrir unacaída, esto parece explicar una parte importante dela percepción de la CV del sujeto.

AgradecimientosA todos los mayores que han aceptado tomar

parte en este proyecto, al Patronato Municipal deDeportes de la ciudad de Torremolinos por ceder susinstalaciones en la recogida de datos, a FrancíscoPedraza y Cristobal Montoro en su ayuda en larecogida de datos.



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Epidemiología y repercusionessocioeconómicas del Síndrome de Latigazo

CervicalEpidemiology and socialeconomics aspects of whiplash syndrome

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A. Vicente Baños

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Correspondencia: Plaza Santa Isabel 3-4º. Tlfno: 650296494. E-mail: [email protected]

Recibido: 30 de septiembre 2008-Aceptado: 04 de octubre 2009Rev fisioter (Guadalupe). 2009; 8 Nº 2: 15-26

RESUMENEl denominado Síndrome de Latigazo Cervical (SLC) es una lesión de la columna cervical que acontece

generalmente tras la colisión de vehículos a motor, al producirse una forzada extensión o flexión del cuelloy una violenta oscilación de la cabeza de delante hacia atrás o de atrás hacia delante unido amovimientos de lateralidad y torsión forzada del cuello.

Los objetivos principales de esta revisión consisten principalmente en estudiar la epidemiología de estetipo de patología, analizar la influencia de la amplificación de los síntomas por parte de los pacientes yanalizar las repercusiones socioeconómicas que supone.

Para la búsqueda bibliográfica se recurrió a diferentes bases de datos, revistas científicas, páginas web,así como libros extraídos de varias bibliotecas.

El conocimiento de su incidencia en los distintos países es variable, en sus comparaciones regionales,nacionales e internacionales. El latigazo cervical ha llegado a ser un problema significativo en aumentoen muchos países industrializados, dando lugar a casi proporciones epidémicas, y teniendo grandescostes sociales. Además de sus repercusiones a nivel sanitario, este problema va a afectar de manerasignificativa al mundo jurídico y laboral. Puede conducir a una incorrecta amplificación de los síntomas,los pacientes pueden atribuir la totalidad del patrón de sus síntomas directamente al accidente de tráfico,contribuyendo con esto a la perpetuación de su problema.

PALABRAS CLAVES Latigazo cervical, epidemiología, repercusiones sociales y económicas, amplificación de síntomas.ABSTRACTThe so-called whiplash associated disorders (WAD) are injuries of the spinal column that usually take

place after a vehicle collision, when there is a forced extension or flexion of the neck and a sudden andhard oscillation of the head, backwards or forwards, together with forced side and torsion movements ofthe neck.

The main objectives of this review consist mainly study the epidemiology of this kind of pathology,analyzing the influence of the amplification of symptoms by patients and analyze the socioeconomicimplications involved.

Different information sources were used for the bibliographic research: databases, websites, and booksfrom several libraries.

The knowledge of its incidence in different countries vary in their comparisons regional, nationaland international. The whiplash has become a significant problem on the rise in many industrializedcountries, resulting in almost epidemic proportions, and having great social cost. In addition to its impacton health level, this problem will significantly affect the legal world and workplace. Can lead to incorrectamplification of symptoms, patients can attribute the entire pattern of their symptoms directly to theaccident, contributing to the perpetuation of this problem.

KEYWORDSWhiplash, epidemiology, social and economic aspects, symptoms amplification.

PÁGINAS 5 A 10

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ALEJANDRO VICENTE BAÑOS � EPIDEMIOLOGÍA Y REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS DEL “SÍNDROME DE LATIGAZO CERVICAL”.


INTRODUCCIÓNEl denominado Síndrome de Latigazo Cervical

(SLC) es una lesión de la columna cervical queacontece generalmente tras la colisión de vehículos amotor, al producirse una forzada extensión o flexióndel cuello y una violenta oscilación de la cabeza dedelante hacia atrás o de atrás hacia delante unido amovimientos de lateralidad y torsión forzada delcuello (1).

El conocimiento de su incidencia en los distintospaíses es variable, en sus comparaciones regionales,nacionales e internacionales, no tanto en cuanto a susustantividad real que, insistiendo en ello, esenorme, sino por la falta de una uniformidad en larecopilación de datos, la ausencia de criteriosnormalizados para establecer una informaciónadecuada, un diagnóstico correcto o el mismo usoapropiado de la terminología (2).

El SLC ha sido definido como un mecanismolesional, una lesión, un dilema social y medico-legal, y un complejo síndrome de dolor crónico. Esun contribuyente frecuente crónico de losdesórdenes de los tejidos blandos. Esto no es solo unincremento financiero en las aseguradoras, sinotambién una importante carga para los pacientes y elcuidado de su salud y bienestar (3,4), así comotambién un detrimento del movimiento en lasactividades de la vida diaria o en la calidad de vida.Sin embargo se considera un padecimiento de pocaimportancia y sin ninguna trascendencia, debido aque el trastorno no es fatal y usualmente no requieretratamiento quirúrgico (5).

Factores culturales y psicosociales pueden serimportantes en la explicación de por qué las víctimasde accidentes en algunas sociedades refierensíntomas crónicos. En estos factores se puedenincluir la incapacidad, amplificación de lossíntomas, los seguros, la atribución de síntomas norelacionados con el accidente (síntomasespontáneos, síntomas ocupacionales, síntomasprevios al accidente siendo amplificados después delmismo) (6).

El latigazo cervical ha llegado a ser un problemasignificativo en aumento en muchos paísesindustrializados, dando lugar a casi proporcionesepidémicas, y teniendo grandes costes sociales. Enmás del 90% de los demandantes por lesión delatigazo cervical no se les detecta ninguna patologíaorgánica (7).

El hecho de que el SLC sea consecuencia de unaccidente de tráfico y que esta situación estéprotegida por un seguro lleva a mucha gente a lasospecha, más o menos genérica o basada enanécdotas, de que el afectado pueda exagerar odirectamente simular sus lesiones, con el fin deobtener mayores compensaciones económicas olaborales. Es una sospecha que enturbia cualquierproblema médico protegido por un seguro, como lasenfermedades comunes, los accidentes laborales olas enfermedades profesionales.

Así, algunos facultativos, tanto clínicos como

forenses, creen que la gravedad del SLC estámotivada por la reclamación de indemnizacioneseconómicas y señalan las publicaciones queconcluyen que al restringir el sistema decompensación se reducen las demandas (8).

El latigazo cervical ha experimentado en losúltimos años un aumento espectacular en lasconsultas médico forense, hasta constituirse en lapatología que ocupa más tiempo de su actividad dela clínica. Este incremento puede relacionarse convarios factores. Entre ellos, obviamente junto almayor número de accidentes de tráfico, lasimportantes repercusiones económicas que sederivan tanto para el lesionado como para las partesactuantes, desde compañías de seguros a letradosque llegan a especializarse en este tipo de casos, conhonorarios en función de la indemnizaciónconseguida (práctica expresamente sancionada porel Estatuto General de la Abogacía Española). Sinolvidar los lucrativos beneficios que supone paratraumatólogos, centros de fisioterapia y médicos devaloración del daño corporal privados. Suimportante carga de subjetividad ha propiciado unaumento desorbitado en los tiempos de sanidad,poco coherente con la naturaleza de los esguincescervicales, en la gran mayoría no complicados, y laabundancia de secuelas cuyo principal argumentoson las molestias que el propio lesionado refiere (9).

El síndrome de latigazo cervical es unaenfermedad condicionada por la cultura, y laexpectativa que se tiene de los síntomas pueden serun factor importante que hay que tener en cuenta enalguna de las “Culturas de Latigazo Cervical”,donde el síndrome de latigazo cervical está en unaproporción epidémica (por ejemplo, en la mayoríade los países occidentales), y las “ Culturas del NoLatigazo Cervical” como Lituania, Grecia y

Alemania donde la lesión por latigazo cervical escomún, pero el resultado es benigno, siendo surecuperación medida en días o semanas (11).

Los datos en los diferentes países sugieren que lavelocidad de recuperación de los pacientes conlatigazo cervical difieren, probablementedependiendo de influencias sociales y culturales. Enculturas con baja participación terapéutica y sinlitigio, los síntomas tienen una vida más corta conpoca o ninguna tendencia a la cronificación.

Figura. 1 Choque por alcance trasero entre dos vehículos (10).

17



La literatura muestra diferencias nacionales ygeográficas en los síntomas referidos y en el tiempode recuperación de los latigazos cervicales, lo queimplica que factores sociales ejercen una influenciaen la sintomatología y en la incapacidad.

Las lesiones por latigazo cervical representanpara la sociedad un elevado coste, la mayoría de loscuales prolongándose por períodos de tiemposuperiores a los 6 meses. Por lo tanto, hay una baselógica para poner en marcha estrategias deintervención tempranas para reducir lossignificativos costes individuales y sociales.

El síndrome de latigazo cervical crónico puedeconducir a una incorrecta amplificación de lossíntomas. Los pacientes pueden atribuir la totalidaddel patrón de sus síntomas directamente al accidentede tráfico, contribuyendo con esto a la perpetuaciónde su problema (12).

Desde el punto de vista médico-legal, nosencontramos con un paciente ya diagnosticado, lamayoría de las veces sin datos objetivos de la lesión,con exploraciones complementarias normales oinespecíficas en numerosas ocasiones y con unaevolución muy variable, siendo todavía difícil deexplicar el por qué de la evolución crónica en unporcentaje valorable de sujetos. Asimismo, en estoscasos crónicos se implican factores psíquicos ytambién influye sin duda el afán de lucro que puedehacer aumentar la sintomatología clínica (13).

Aunque es verdad que no todos los pacientespretenden un grado de compensación, y persisten lossíntomas incluso después de haberse terminado ellitigio.

Unos cuantos factores que influyen en el grandesconocimiento de esta patología son los estudiossobre la influencia del litigio en la persistencia delos síntomas, la falta de consenso en su tratamiento,la discrepancia existente entre los médicosasistenciales y los peritos médicos de las compañíasa la hora de establecer las secuelas, etc.

Las lesiones asociadas a latigazo cervical son unapatología influida por factores ajenos a la asistencia:obligatoriedad de indemnización, enfermedadespreexistentes, etc. (14).

Por una parte, estudios validados demuestran quelos pacientes con derecho a compensación no sondiferentes de los que no la poseen. Existe tambiénabundante literatura a favor de que la cronificacióndel SLC no dependa del derecho a litigar.

Sin embargo, por otra parte, gran cantidad deliteratura defiende que las quejas exageradas dedolor y otros síntomas están muy relacionados conlas compensaciones económicas de los seguros (15,16).

No existen evidencias científicas sobre el“fingimiento” para obtener beneficios económicosen base a alterar de una forma significativa lahistoria natural del SLC. Por lo tanto, la inevitableconclusión es que la mayoría de los SLC sonsecundarios a lesiones reales, lesiones orgánicas enpacientes genuinos (15), y no está probado que de nomediar compensaciones económicas desaparecería

el SLC (8).

OBJETIVOSLos principales objetivos que nos planteamos en

esta revisión bibliográfica son los siguientes:- Estudiar la epidemiología de este tipo de

patología.- Analizar la influencia de la amplificación de los

síntomas por parte de los pacientes.- Analizar las repercusiones socioeconómicas

que supone.

MATERIAL Y METODOSPara la realización del trabajo se han empleado

las siguientes bases de datos:- MEDLINE: usada a través del portal Pubmed.

Las palabras que se han introducido ha sido usandola función MesH Database para descriptores deltesauro y son: whiplash injuries, physical therapy,combinados entre sí con el operador lógico AND.Base de datos consultada del 22 al 27 de Febrero del2007. Se han encontrado 85 artículos completos ygratuitos, de los cuales 5 han sido utilizados en larevisión.

- IBECS: usada a través de la Biblioteca Virtualde la Salud (Bvs) del 6 al 8 de Marzo del 2007. Losdescriptores, todos combinados con el operadorlógico AND, son los usados en la base de datosMedline. Se han encontrado un sólo artículo, el cualha sido de gran utilidad.

- DOYMA: usando las palabras clave: whiplash ylatigazo cervical. Consultada del 20 al 22 de Marzodel 2007. Se han encontrado 17 y 35 artículosrespectivamente usando las palabras claveanteriores, pero sólo han sido útiles 4 de ellos paraesta revisión. También fue consultada el 3 de Juniodel 2008, en cuya búsqueda se encontraron 2artículos que fueron incluidos en la revisión.

- COCHRANE LIBRARY: usando la palabraclave whiplash, se han encontrado 71 artículos perosolamente 4 han sido utilizados. Base de datosconsultada del 23 al 25 de Marzo del 2007. Tambiénfue consultada el 1 de Mayo de 2008, en cuyabúsqueda se encontraron 8 artículos de los cualessólo uno ha sido usado en esta revisión.

- SPRINGERLINK: usando la palabra clavewhiplash, se encontraron 22 artículos de los cuales13 fueron útiles para la revisión. Base de datosconsultada el 3 de Junio del 2008 en la UCAM.

- SCIENCEDIRECT: usando la palabra clavewhiplash, se encontraron 16 artículos de los cuales12 fueron usados en la revisión. Base de datosconsultada el 3 de Junio del 2008 en la UCAM.

Aunque también se han consultado otras bases dedatos como CSIC, LILACS (a través de la Bvs y conlos descriptores anteriores en castellano) o PEDro nose ha encontrado información útil para esta revisión(consultadas del 12 al 14 de Junio del 2007).

Realizada una búsqueda en una base de datosperteneciente a los recursos electrónicos de la páginaWeb de la UCAM, llamada EBSCO Host ResearchDatabase y usando los descriptores combinados con

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el operador AND: whiplash, injuries, latigazocervical, esguince cervical y síndrome cervicalpostraumático. En la búsqueda en esta base de datosse han incluido otras como Medline o SportDiscus(consultadas el 1 de Mayo de 2008). Se encontraron15 artículos de los cuales 7 fueron útiles en estarevisión.

También se consultaron páginas web de revistascientíficas como:

- AJP (Australian Journal of Physiotherapy):consultada el 1 de Mayo del 2008 usando la palabraclave whiplash y encontrando 4 artículos, perousando solamente uno de ellos.

- Physical Therapy Journal: consultada el 1 deMayo del 2008 usando la palabra clave whiplash yencontrando un solo artículo, el cual fue incluido enla revisión.

También se ha usado el buscador de InternetGoogle (del 6 al 8 de Agosto de 2007),introduciendo en la búsqueda simple palabras comowhiplash, latigazo cervical o esguince cervical, sinutilizar ningún tipo de operador lógico. Estasbúsquedas nos han llevado a un portal especializadocomo http://www.whipguard.es., yhttp://www.fundacionfitsa.org.

En cuanto a bibliotecas, se han visitado laHemeroteca y Biblioteca de la UCAM, la BibliotecaRegional de Murcia, y tanto la Biblioteca generalcomo la específica del pabellón de Medicina, delcampus universitario de Espinardo de Murcia.

En todas las bases de datos y portales han sidoexcluidos los artículos publicados en distintosidiomas al español e inglés, aceptando únicamente laliteratura que versa sobre la epidemiología y lasrepercusiones socioeconómicas del síndrome delatigazo cervical, así como aquellos artículos quecontenían información acerca de la amplificación delos síntomas. Se han descartado aquellos artículosrelacionados únicamente con el mecanismo deproducción de la lesión o con un tratamiento médico,o en los que sólo se comenta la sintomatología de lamisma, en los que la investigación se haya llevado acabo en animales o aquellos en los que su contenidono era accesible en su totalidad.

RESULTADOSEpidemiologíaLa prevalencia del SLC no ha sido estudiada

nunca en una población base y la incidencia actualtampoco ha sido medida prospectivamente. Sinembargo, se acepta de una forma generalizada que laafección es frecuente (15).

Las lesiones por latigazo cervical han aumentadoen los últimos 10 años. El incremento del porcentajede este tipo de lesión va desde menos del 10% en1985/6 hasta por encima del 30% de 1995 enadelante. La mayor razón de este incremento puedeestar en el alto nivel de expectación que tiene estalesión hoy en día (17).

La evidencia epidemiológica sugiere que elsíndrome de latigazo cervical crónico puede ser unaentidad determinada por la cultura, muchas personas

continúan refiriendo dolor crónico sin evidencia deuna lesión crónica (18). El 20% de las personas quese han visto involucradas en un accidenteautomovilístico referirán sintomatología que loconstituye en un problema epidemiológico (19), sinembargo, Yadla S y cols. aumentan este porcentajehasta un 83% (20).

El modelo biopsicosocial del latigazo cervicalpuede ayudar a explicar la variedad en laepidemiología del síndrome de latigazo cervicalcrónico en los diferentes países.

Este modelo indica que los síntomas no sepresentan como simplemente la expresión somáticade la ansiedad o de los desórdenes psicológicos, perolos factores psicológicos están presentes en lospaíses con una cultura del latigazo cervical (unacultura con la frecuente aparición del síndrome delatigazo cervical crónico como Canadá, EE.UU.,Reino Unido, Noruega, Japón, Suiza, etc.). Estosfactores pueden entonces producir comportamientosespecíficos a raíz de la lesión aguda por latigazo, loscuales generan el patrón de los síntomas crónicos,con múltiples fuentes físicas para los síntomas (21).

Aunque el latigazo cervical puede resultar dechoques traseros, laterales o frontales, los alcancesposteriores suman el 85% de todas las lesiones porlatigazo cervical. El 15% restante de estos impactosse deben a otra configuración distinta al choqueposterior (22, 23). Según un reciente estudioepidemiológico (24), el 95 % de sus 120 pacientescon síndrome por latigazo cervical presentaba unaetiología por accidentes de tráfico de los cuáles másde la mitad sufrieron colisión trasera.

Sin embargo, otro gran estudio epidemiológicoha sugerido que las lesiones por latigazo cervicalproducidas por colisiones traseras, laterales yfrontales se dan en la misma proporción. (25, 26).

La incidencia de lesiones por latigazo cervicalcontinúa incrementándose dramáticamente, con unaestimación aproximada del Reino Unido de 250.000lesiones al año (27, 28). En este país los reclamospor síntomas persistentes ascienden al 85% de todaslas reclamaciones de lesiones por accidentes demotor. Es el tipo de accidente de tráfico más comúny esto tiene numerosas implicaciones económicasdebido a la pérdida de empleo y el litigio (28, 29).

En 1995 en EE.UU. se produjeronaproximadamente 3 millones de síndrome delatigazo cervical (whiplash) de carácter agudo (30,31). Actualmente, se dice que probablemente hay untotal de 1 millón de casos anuales aproximadamente(13, 22, 27, 32, 33), es decir, que acontecen unos trescasos/1.000 habitantes y año (cuatro casos/1.000habitantes según Yadla S. (20), y 1.107/100.000habitantes según Rosas-Medina JA (30)), enNoruega, dos casos/1.000 habitantes y año, en Suiza0,44 casos/1.000 habitantes y año (13) (aunquesegún Gómez-Conesa A y Valbuena Moya S, enUmea, Suiza, es de 4,2/1.000 habitantes), enAustralia, un caso/1.000 habitantes y año (4.000casos anuales en el sur de Australia según Osti OL ycols.); en Quèbec, 0,7 casos/1.000 habitantes y año

19



(12, 13, 34, 35), y de 188 a 325/100.000 habitantes yaño en los Países Bajos (34).

Otro estudio recogió una incidencia del14,5/1000 en EE.UU., 0,1/1.000 en Nueva Zelanda,el 0,44 de Suiza, el 0,8 de Gales del Sur, el 1/1.000de Australia y el 2/1.000 de Noruega.Desafortunadamente, la mayoría de estas últimasestimaciones provienen de reclamaciones acompañías de seguros, condicionadas por otrosfactores ajenos a la lesión en sí misma quecontribuyen a cifrar el índice de reclamaciones porencima del SLC clínico (15); en estos mismospaíses, Robaina Padrón FJ, estima la incidencia deproblemas graves derivados de un esguince cervicalpor accidente de tráfico en 1/1.000 (36).

La incidencia en Suecia es de 1/1000 habitantes.Las colisiones posteriores son las que tienen unmayor impacto en la salud en Suecia, incluso muchodespués de la colisión (37).

En Japón, el 50 % de los accidentes de tráficodesencadenan lesiones cervicales, mostrandoinformes de diversos países europeos un alarmanteincremento de este tipo de lesión en los últimos años(31). Sin Embargo, según la Non-life InsuranceRating Organization of Japan., en el año 2002, laincidencia de lesiones de cabeza y cuello trasaccidentes de tráfico era de alrededor del 30% (38).

La incidencia de síndromes de latigazoscervicales en Norteamérica y Europa occidental haincrementado en los últimos 30 años, siendo almenos de 300 casos por cada 100.000 habitantes(39).

En la práctica de la medicina privada de nuestropaís, el perfil del diagnóstico de esguince cervicalreportado solamente por traumatólogos yortopedistas indica una frecuencia de 118.034 casosagudos anuales; aunque os hallazgos patológicos soninconsistentes y además los estudios deinvestigación son frecuentemente obcecados porcuestiones de litigio (30). En varios estudiosepidemiológicos referidos a accidentes de tráfico endiferentes comunidades autónomas de España sehalló una incidencia de patología cervical del 35,7%,siendo el 84,2% de los afectados, diagnosticadoscomo lesión por aceleración-deceleración (24, 40).

Como dato general, las lesiones por latigazo

cervical tienen una incidencia estimada deaproximadamente 4 casos por cada 1000 personas(41, 42); aunque Juan García FJ amplia el rango deincidencia a 2-4 por 1.000 habitantes/año. Otrosestudios (15, 24, 40, 43, 44, 45, 46, 47) sitúan laproporción de latigazos cervicales en 1/1000 al añoen las sociedades occidentales, con una prevalenciadel 1%, aumentando paulatinamente en todo elmundo, y desarrollando síntomas crónicos entre el10 % y el 25 % de los pacientes, y siendo el dolor elsíntoma que se cronifica principalmente (47);Carroll LJ y cols. sitúan la incidencia de dolorcervical tras accidente de tráfico en 3/1.000habitantes (48); y Kamper SJ y cols. en 677/100.000habitantes (34).

Por tanto, la incidencia de la lesión por latigazovaría enormemente según los diferentes lugares delmundo, por lo que no existe acuerdo en la literaturaacerca del curso natural y la epidemiología de lalesión por latigazo (34).

Las mujeres tienen un 20% más de posibilidadesde sufrir un esguince cervical y a más largo plazoque los hombres; sobre todo las mujeres altas, conedades comprendidas entre los 20 y los 50 años. Elloes debido a la forma de sentarse en los asientos y ala menor fuerza de los músculos del cuello (49). Sinembargo, otro estudio dice que la incidencia es del58% para las mujeres, con un intervalo de edad entrelos 21 y 40 años (9); y González Ramírez S. dice quelas mujeres son afectadas en un 70% y el grupo deedad involucrado en mayor proporción es el de 20 a40 años (32).

De los pacientes estudiados por Trueba DavalilloC., el 57% fueron del sexo femenino y el 43% delsexo masculino con un promedio de edad de 45,3años (41).

Álvarez García BA explica que la incidencia esmayor en las mujeres que en los hombres (5 a 1) y enlos grupos de edad de 20 a 40 años, debido a que lasmujeres tienen un radio mayor de masa de cabeza(representado por la circunferencia de la cabeza) encomparación con los hombres, y se propone que esteradio cabeza–a–cuello puede explicar el incrementode incidencia del SDL; así como también, un menordiámetro del canal medular, que se presenta en éstas.La disminución de la fuerza cervical puede ser

Figura 2. Movimiento accidentado durante una colisión trasera, frontal y lateral entre dos vehículos (10).


responsable del incremento en la incidencia de laslesiones cervicales en mujeres (utilizando un modelomatemático basado en datos antropométricos) (5).

En otro estudio se observó que los pacientes delsexo masculino son mayormente afectados ennuestra población en un 71,4%, con edades de 26 a30 años. Siendo ésta la edad productiva y los cualesno requirieron de más de 15 días de incapacidadlaboral (50).

También en la serie de Garamendi PM se apreciaun predominio discreto del sexo masculino entre lospacientes. Con independencia de otros factoresasociados, el sexo femenino se constituye como unfactor de mal pronóstico respecto de la duración delperíodo de curación. En el mismo grupo dedistribución sexual, las que se dedican a actividadeslaborales manuales son las que tienen un peorpronóstico. Respecto del período de latencia entre elaccidente y el diagnóstico clínico de WAD, seaprecia una media superior a lo esperable en quienestienen como actividad laboral habitual la dedesempleados (casi 80 horas).

Sin embargo, otro estudio dice que la incidenciano varía con el sexo y que el promedio de edad delos pacientes parece ligado al final de la cuartadécada (15).

Este trastorno tiene un período de latencia entreel accidente y el diagnóstico clínico de 42 horas. Sucuración media se establece en un período de 78 díasy la incapacidad media estimada es de 58 días. Un95,5% de los pacientes presentan manifestacionessintomáticas residuales (secuelas) en el momento delalta médico forense. De ellos, el 50% presentancomo manifestación sintomática única la referenciade cervicalgia sin irradiación braquial.

Existe una baja incidencia de secuelas de tipopsiquiátrico admitidas como asociadas con el WAD(0,4%) y una alta incidencia relativa de la secuelaadmitida como hernia o protusión discalpostraumática (3,4%) (51).

Robaina Padrón FJ, refiere que el 20% de losaccidentados de tráfico presentan síntomascervicales. La incidencia de síntomas por esguincecervical es de 3,8/1.000 habitantes, aumentando al14,5/1.000 en mujeres trabajadoras.

En relación a la prevalencia de síntomascrónicos, ésta es del 1% con dolor moderado y del0,4% con dolor severo. Así, al año del accidente el62% de los pacientes sigue presentando síntomas, el20% tiene síntomas por los que reclama legalmentey el 8% presenta síntomas severos. Finalmente,destacar que el entre el 14-42% de los pacientes conesguince cervical desarrollarán dolor crónico y que,aproximadamente, el 10% tendrá síntomaspersistentes y dolor severo indefinidamente (13, 36,52); del 10 al 40% según Wenngren BI y cols.desarrollarán dolor crónico (46); o del 15 al 50%según Rodríguez Fernández AL y Castillo de laTorre A (24). La mayor parte de los pacientes quedesarrollan síntomas crónicos están en el grupo deentre 21 y 50 años y la mayoría son mujeres (53).

Miettinen T y cols. constatan que el 50% de esas

lesiones por latigazo cervical tienen síntomasresiduales 17 años después del accidente. Encualquier caso, los datos de incidencia de lossíntomas crónicos después de un latigazo cervicalvarían mucho de un país a otro (54).

Hay diferencias sustanciales en la epidemiologíadel latigazo cervical, según en parte, a los métodospor los cuales se ha estudiado, pero tambiénprobablemente por una diferencia real en la duraciónde la recuperación en los diferentes países (3).

En los últimos años, sin embargo, los accidentesgraves han descendido debido al uso delreposacabezas, cinturones de seguridad y airbag.Como contraste, la lesión por latigazo cervical siguesiendo un problema social, y algunas víctimas sufrendolor crónico persistente (38). Osti OL y cols.comentan que no concuerda el aumento en lasúltimas décadas de la incidencia de esta patología,con el aumento del uso del cinturón de seguridad(55).

Los reposacabezas activos y cinturones deseguridad están asociados con una reducción dedemandas a los seguros por latigazo cervical; esteefecto positivo fue mayor en los conductoresfemeninos (39). La introducción del reposacabezasha supuesto una reducción de lesiones de cuello deentre un 9% y un 18% en los turismos y deaproximadamente un 6% en furgonetas otodoterrenos.

El riesgo relativo de lesión es tres veces mayorcon reposacabezas incorrectamente ajustado que conuno en la situación óptima.

La proporción de lesiones en el cuello es todavíaelevada: entre el 24 y el 37% de los conductores delos vehículos alcanzados, incluso en el caso de losautomóviles con reposacabezas, todavía sufrenlesiones cervicales. Las lesiones más habituales trasun accidente consistieron precisamente en esguincescervicales, un tipo de daño que supuso el 25% deltotal de lesiones.

El mal ajuste del reposacabezas es el principalfactor en la incidencia de las lesiones por latigazocervical. En la mayoría de los casos los conductoresllevan el reposacabezas ajustable colocadoincorrectamente. EL porcentaje de conductores,tanto de hombres como de mujeres, que sufrenlesiones de cuello aumenta a medida que elreposacabezas se sitúa más bajo con respecto alcentro de gravedad de la cabeza.

El riesgo relativo de lesión es tres mayor con unreposacabezas mal ajustado que con uno en laposición adecuada. La posición correcta delreposacabezas es aquella en la que la parte superiordel reposacabezas queda a la misma altura que laparte superior de la cabeza, y la distancia horizontalentre cabeza y reposacabezas es mínima. Laefectividad del reposacabezas mejora a medida quelos conductores lo sitúan en posición más elevada ymás cerca de la cabeza (56).

Amplificación de los síntomasHay una información arrolladora de los

resultados del dolor crónico después de una lesión

ANA GÓMEZ GARCÍA � TRATAMIENTO MANUAL POSTCIRUGÍA EN UN CASO CLÍNICO DE TRANSPOSICIÓN MUSCULAR DEL ROMBOIDES Y ANGULAR DE LA ESCÁPULA

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de latigazo cervical, con un amplio conocimiento delos síntomas esperados, incluso en gente que no hatenido experiencia personal en accidentes de tráfico.Esta expectativa hará que la persona se vuelvahipervigilante para los síntomas, para registrarsensaciones corporales normales como anormales, ypara reaccionar a las sensaciones corporales conafectación, lo que hace que se intensifiquen y loshagan más alarmantes, amenazantes e inquietantes(amplificación de los síntomas) (3, 57, 58).

Las circunstancias de la colisión creaninmediatamente la impresión de que la mínimalesión no es benigna. El miedo del paciente puedecomenzar cuando personales sanitarios los sacanfuera del coche en una camilla especial, les aplicanun collarín duro y les recomiendan no moverse. Lossíntomas se intensifican cuando lo atribuyen más auna enfermedad seria que a causas más benignascomo falta de sueño, falta de ejercicio o un excesode trabajo.

El pronóstico del SLC depende de cual haya sidoel órgano lesionado por el traumatismo. Sinembargo, las pruebas de imagen no nos permitenconcretar cuál es. Esa inseguridad puede explicar enparte por qué a muchos de esos lesionados se les vecomo hipocondríacos o directamente comosimuladores (8).

Otro aspecto de la amplificación de los síntomases que cuanto más preguntan los pacientes por sudolor más intenso se vuelve.

La amplificación de los síntomas puede colaboraren modificar el comportamiento de la víctima porcolisión de una manera perjudicial. Sentimientos dedolor severo y miedo a una futura incapacidad,desarrollan comportamientos que provocan laretirada de actividades después de una lesión menory, por ejemplo, desarrollan posturas maladaptativas.Y es sabido que, anormalidades posturales inducidasen sujetos sanos causan dolor.

Los elementos psicosociales, los cuales puedenamplificar de otra manera los síntomas corporalesbenignos, o transformar una lesión menor en otraque es vista como seria y generadora de ansiedad,puede poner en movimiento el fenómeno deamplificación de los síntomas. Estos procesoseventualmente dirigen a la persona a atribuir nuevossíntomas e incluso síntomas previos a la “lesióncrónica”.

Cambios en el comportamiento por culpa de losmiedos que le surgen a los pacientes y lasinfluencias de otros, pueden generar nuevosproblemas físicos, generando más síntomasperpetuándose el ciclo de amplificación de síntomasy la convicción de enfermedad (57).

Cuando la compensación económica está enjuego, no es sorprendente que ocurra frecuentementela exageración. La simulación de la enfermedad y elengaño son por supuesto patrones decomportamiento elegidos conscientemente y que nodeberían interpretarse como enfermedadpsicológica.

Cuando se sospecha de posible exageración es

posible que uno o más de las siguientescaracterísticas estén presentes:

- Cuando los síntomas son discordantes con lalesión

- Cuando la restricción del movimiento de lacolumna no coincide con la patología en el canalespinal dentro de un corto tiempo dereconocimiento.

- Cuando hay “falsos” o “inapropiados” signosfísicos.

- Cuando analgésicos, collarines y un ampliorango de terapias físicas no producen un aliviorazonable.

- Cuando las actividades físicas son variables yno concuerdan con los signos clínicos y con elcomportamiento durante el reconocimiento.

La exageración deliberada puede estar motivadapor una recompensa económica y por un aumento dela atención y la compasión. (59)

Durante la década pasada, las investigaciones sehan dirigido a la importancia de los factorespsicosociales como determinantes del dolor y laincapacidad asociada con las lesiones de latigazocervical. Las investigaciones sugieren que tantovariables afectivas, como depresión y ansiedad, ovariables cognitivas como el dolor magnificado,están asociadas con un aumento del dolor y laincapacidad en gente que ha sufrido una lesión porlatigazo cervical. Los factores psicosociales sonfactores de riesgo significativos para el desarrollodel dolor prolongado y la incapacidad. Estasinvestigaciones han aumentado la necesidad dedesarrollar programas de intervención que actúenespecíficamente en las variables psicosociales quecontribuyen al dolor y la incapacidad.

Los factores de riesgo psicosociales incluyen laexcesiva atención a las sensaciones de dolor y lamagnificación, el miedo al movimiento o a larecidiva y a la incapacidad percibida (60).

En los países con una baja o nula prevalencia delatigazo cervical crónico, las víctimas de accidentesno escuchan por rutina comentarios sobre que laslesiones agudas por latigazo cervical conducen asíntomas crónicos e incapacidad. Ellos no entran enun proceso en el que no se vuelven hipervigilantescon sus síntomas, eliminando muchos factores queproducen la amplificación de los síntomas. Ellostampoco entran en el proceso de engendrar ansiedad,frustración y resentimiento (batallas con lascompañías de seguros y probar que su dolor es real).Ellos no cambian sus actividades ya que lo ven comouna lesión menor. Ellos no amplifican los síntomasanteriores al accidente o dolores de su vida diaria.Ellos no atribuirán todos estos diferentes síntomas aldaño crónico que creen que el accidente ha causado.No hay información que anime a estecomportamiento ante el dolor crónico, visto en otrasculturas (61).

Se debería promover cambios en losprocedimientos legales y de compensación queminimizarían el papel de los pacientes en laexacerbación de la severidad del dolor subjetiva y en



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otros síntomas físicos (29).Repercusiones socioeconómicasEl latigazo cervical tiene la reputación de tener

una condición incurable e incapacitante, siendo nosolo un problema médico importante, sino también,un gran impacto en los sistemas sanitarios yeconómicos en los países industrializados (62), tantoen términos de cuidados médicos administrados ydiscapacidad, como en términos de sufrimientohumano (47).

El síndrome de latigazo cervical es una cargamuy común y costosa para los sistemas sanitarios.Crea incapacidades asociadas y ausencia laboral, loque genera un gran impacto en la productividadeconómica y en la sociedad, sobre todo por parte deaquellos que desarrollan dolor e incapacidad crónica(20, 56, 63, 64, 65, 66, 67); pero a pesar de esto sehan presentado pocas investigaciones que analicenlas consecuencias a largo plazo (63).

Los altísimos costes personales y económicos delsíndrome del latigazo cervical y su gran incidenciaconvierten a esta lesión en uno de los campos clavede la tarea del médico forense. Este facultativodeberá valorar los daños somáticos y psíquicospadecidos por los afectados, los cuidados médicosque necesiten, la duración de la incapacidad laboraltransitoria y, si el lesionado tiene secuelas, cómo leafectan en su ocupación y en sus actividadeshabituales, por ejemplo, menoscabando suproductividad laboral o incluso impidiéndoletrabajar.

El hecho de que las manifestaciones del SLC, asícomo su duración, sean tan variadas, unido a laausencia de alteraciones en las pruebas de imagen,no debe ser la excusa para atribuir a la ligera elsíndrome a trastornos psíquicos del paciente o a lasimulación con el fin de conseguir unacompensación económica (43).

A la hora de las valoraciones periciales, losmédicos se ven acosados por varias partes; por unlado, el paciente y su sintomatología subjetiva, porotro lado, la compañía de seguros y su cuadromédico que quieren datos objetivos; los abogados delos pacientes y los de las mutuas de accidentes y,finalmente, por el propio juez, en caso de que elprocedimiento se dirima en los juzgados, ya que éltambién desea generalmente datos objetivos en losque basarse antes de emitir la sentencia y cuantificarla indemnización correspondiente (36).

El intervalo de tiempo entre el accidente y laliquidación de la demanda es preocupante. Amenudo los médicos y abogados son losresponsables de esto, opinando que deberíanaguardar a la estabilización de los síntomas (68).

El incremento de los métodos de compensacióntiene una influencia importante en la recuperacióndel latigazo cervical.

El estrés y la ansiedad de los demandantes hacenque se prolonguen los síntomas en la gentebuscando compensación. Las diferentes fases delproceso legal requieren que la gente cuenterepetidamente el accidente y los anima a informar de

sus síntomas y de qué manera se han afectado susvidas. No nos sorprendería si esto prolonga lossíntomas e incrementa su severidad. Una vez que elpatrón de dolor ha sido establecido no se resuelvecon el acuerdo en la reclamación. (69)

Un sistema de seguros en el cual lacompensación financiera es determinada por lacontinua presencia de dolor y sufrimiento,proporciona barreras para la recuperación. En cuantoa eso, el sistema de seguros puede promover lapersistencia de la enfermedad y la incapacidad.

La decisión de cerrar una reclamación incluyenegociaciones con el demandante, el cuidado de lasalud que se le ha proporcionado al demandante, laaceptación del seguro y en algunas ocasiones delabogado. El cierre normalmente coincide con el finaldel tratamiento o de la atención médica máxima ocon el fin del ingreso de los pagos. En algunos casos,los demandantes reabren los casos por informestardíos o síntomas recurrentes.

Para investigar la relación entre el cierre de lademanda y la recuperación de la lesión por latigazocervical, medimos la asociación entre el tiempo decierre de la demanda y la intensidad del dolor decuello, el nivel de la función física y la presencia oausencia de síntomas depresivos.

Hay alguna evidencia de que la lesión porlatigazo cervical es el menor de un problema en lajurisdicción donde hay poca expectativa de lossíntomas, incapacidad o compensación y donde laparticipación para proveer del cuidado de la salud esmínima (70).

Sin embargo, Combalia Aleu A y cols., dicen quecompetentes estudios de seguimiento en lospacientes con SLC demuestran que la evoluciónhacia la cronicidad de los síntomas es independientede la posibilidad de reclamación. Por tanto, no existeevidencia real de que la simulación para el beneficioeconómico contribuya de ninguna forma en lahistoria natural de la lesión por latigazo cervical. Lainevitable conclusión es que la mayoría de lasmolestias que origina el esguince de la columnacervical son producidas por lesiones reales yorgánicas en pacientes sinceros (71).

Las lesiones por latigazo cervical son el mayorproblema económico y sanitario del mundo. En elReino Unido, el coste anual que suponen esalrededor de 2.553 millones de libras (en 1990) (másde 3 billones de libras anuales según Gómez-ConesaA y Valbuena Moya S), representando el 18% deltotal de los costes de todos los accidentes de tráfico.Este coste está causado por la ausencia de lospacientes de sus puestos de trabajo debido a la lesióny al coste considerable de los servicios sanitarios. Lamayoría de los pacientes se recuperan rápidamentepero una proporción sustancial, estimada pordiferentes estudios en entre el 19 y el 60%, puedendesarrollar síntomas crónicos (incluso superior al60% según Sterling M (172)). Estos pacientesgeneran la mayor parte de los costes, y la prevenciónde los síntomas crónicos es la prioridad en eltratamiento de los latigazos cervicales (73, 74).



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Únicamente en EE.UU. se les ha estimado uncosto anual de 4,5 billones de dólares (30, 75); segúnotros estudios, el total de la carga económica de laslesiones por latigazo cervical, incluyendo cuidadosmédicos, incapacidad y abandono de la enfermedad,se estima en 3,9 billones de dólares anuales enEE.UU. Si se incluye el litigio, los costes sonmayores de 29 billones de dólares (20, 33, 41). Sinembargo, según la Fundación FITSA, los latigazoscervicales acumulan entre el 30 y el 40% del total delas lesiones acontecidas en accidentes de tráfico, conun coste anual de 7.000 millones de dólares (56).

En Canadá, su coste para el sistema sanitario esalto: alrededor de 2.500 dólares en costes indirectospara el sujeto (35). En Quèbec, las lesiones delcuello suponen el 20% de las reclamaciones a lascompañías aseguradoras, y en otras provinciascanadienses las indemnizaciones pagadas porlatigazo cervical acumulaban entre el 65 y 85% deltotal (56).

En Australia, el coste es del orden de 50 millonesde dólares australianos (en una población de 1,5millones de habitantes) (55).

Aunque la mejora de la seguridad de lospasajeros mediante los cinturones de seguridad y losairbag disminuyó la frecuencia de lesionesrelacionadas con los accidentes de tráfico, lafrecuencia de los latigazos cervicales ha aumentadoen los últimos años. En Europa los costes se estimanen 10 billones de euros al año, siendo los casoscrónicos los responsables de la mayor parte de estoscostes (17, 76).

Comparado con otras categorías de accidentes, esmucho más probable que las víctimas sean inocentesy que la responsabilidad de otros conductores noesté en disputa. La proporción de víctimas quereclaman compensación es mayor que las víctimasinocentes con cualquier otra lesión de tejidosblandos (abrasiones, hematomas, laceraciones). Estoes similar a la proporción de demandantes conlesiones óseas y refleja lo desagradable que resultanlos síntomas agudos y las significativas limitacionesen las actividades diarias asociadas con loscontinuos síntomas del latigazo cervical.

Es probable que el estrés postraumático y otrascomplicaciones psiquiátricas estén mantenidos porvariables psicológicas tales como el recuerdo delaccidente, continuos problemas físicos, nuevosaccidentes e incapacidades y el buscarcompensaciones con relación al dolor (29).

Factores culturales como los sistemas decompensación y la expectación general de lossíntomas a largo plazo parecen influir en elpronóstico tras un latigazo cervical (77). Porejemplo, Obelieniene no encuentra síntomas a largoplazo en un estudio de 210 pacientes con lesión porlatigazo cervical en Lituania, un país en el que haypoca actividad medicolegal (28).

También es conocida la caída de reclamacionespor SLC en algunas provincias de Australia tras laintroducción en la legislación de barrerasburocráticas, desincentivos y aumento del costo de

las solicitudes para presentar reclamaciones, durante1990. Esto explica que tomemos con muchaprecaución las estimaciones del SLC basadas endatos de las compañías aseguradoras en paísesdiversos, al no existir uniformidad de criterios ni enlas notificaciones de accidentes ni en losprocedimientos de seguros, reclamaciones ycompensaciones (8, 15).

La salud tras un latigazo cervical es por logeneral pobre, con una recuperación a corto plazo deentre 29 y 40% en los países occidentales que tienensistemas de compensación para el latigazo cervical.Los costes asociados con la rehabilitación dellatigazo cervical es el más alto de todas las lesionesmusculoesqueléticas en el sistema (78).

En una revisión extensa, la QTF, en relación conel síndrome de latigazo cervical, han observado queel tiempo medio de curación (medido por el final dela compensación por incapacidad) es de 31 días.Fuentes de variación importantes han sido usadaspara medir el resultado (liquidación de lareclamación, retorno al trabajo, persistencia de lossíntomas) y el tipo de sistema de seguros (sistemaque compensa económicamente y sistema que no lohace).

La inexplicable incapacidad prolongada y la faltade evidencia de tratamientos efectivos han dadolugar a opiniones conflictivas en cuanto al papel delos factores psicológicos y del litigio. Algunosestudios en países con diferentes sistemas de pagopor seguros han encontrado evidencia de quecuestiones psicosociales y legales puedenincrementar la morbilidad tras un latigazo cervical(55).

En Japón los pacientes son compensados por lacompañía de seguros en función de su pérdida deingresos y los pagos del tratamiento. Este sistemapromueve la entrada del paciente en un tratamiento alargo plazo, y los pacientes están excesivamenteansiosos por la lesión crónica del latigazo cervical(79).

El esguince cervical ha cobrado una importanciaextrema en los ambientes médicos legales debido alas incapacidades laborales generadas, y a lasindemnizaciones económicas que se barajan en estocasos (36).

Aunque el retorno al trabajo parece ser menortras una lesión producida en el trabajo que cuandoesta se produce conduciendo o en casa, esto nosignifica que el paciente esté exagerando osimulando. Y en cuanto a las compensaciones,también hay que distinguir entre las compensacioneseconómicas, y otras compensaciones de tipo social,como mayor reconocimiento, refuerzo social, etc.(47).

Estudios epidemiológicos de incapacidadasociada a problemas musculoesqueléticos revelanque disminuye la probabilidad de retorno al trabajoy aumenta el período de ausencia laboral. Aunquelas búsquedas en esta área han sido dirigidas aindividuos con dolor de espalda, han sidopresentados datos similares para individuos con



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latigazo cervical (80). Entre el 5 y el 8% de lospacientes con latigazo cervical desarrollan síntomascrónicos severos suficientes como para disminuir sucapacidad de trabajo (33).

Los pagos por pérdida de sueldos para laspersonas que temporal o permanentemente estánincapacitadas para volver a las actividades de trabajohabituales son el doble que los costes portratamientos médicos y explican el 20% de los costesde las reclamaciones (12).

Hay que enfatizar que los factores psicosocialesson importantes para la reintegración exitosa en elpuesto de trabajo. Las intervenciones sobre losfactores de riesgo psicosociales junto con la terapiafísica pueden incrementar la probabilidad de volveral trabajo tras una lesión por latigazo cervical. Losestudios sugieren que los profesionales de larehabilitación pueden desarrollar las técnicasnecesarias para reducir significativamente losefectos de los factores de riesgo psicosociales en eldolor prolongado y la incapacidad (60).

La recuperación lenta del latigazo cervical escostosa en términos económicos y personales, laidentificación de los factores pronósticospotencialmente modificables es un paso importanteen la disminución de la carga social y personal deeste tipo de lesiones (81), y el sistema decompensación es un factor importante en elresultado (82).

La magnitud del impacto social y personal hacecomprensivo la condición vital de hacer que lasaseguradoras permitan emplear los recursosapropiados para el cuidado de la salud, investigacióny compensación (76).

DISCUSIÓNEpidemiología

La primera diferencia que encontramosentre los autores es en el tipo de colisión que sucedemás a menudo cuando se presenta un Síndrome deLatigazo Cervical. Algunos autores citan la colisiónposterior como la más frecuente (22, 23, 24),mientras que otros la sitúan en una proporciónsimilar al resto de colisiones (laterales y frontales)(25, 26).

Las mayores diferencias que encontramos en losestudios son las referidas a la incidencia de latigazoscervicales en EE.UU., ya que en el resto de paíseslos datos son muy parecidos. En EE.UU. laincidencia es de 3 casos/1000 habitantes y año segúnuno de los estudios (13), según otro de 4 casos/1000(20), otro 11/1000 (30), 14,5/1000 (15). En Japón,un estudio calcula en un 50% los accidentes detráfico que desencadenan lesiones cervicales (31),sin embargo otro estudio refiere un 30% (38).

De forma general unos autores estiman laincidencia de esta patología en 4 casos por cada1000 personas (41, 42), otro dice de 2 a 4/1000 (14),y otros la sitúan en 1/1000 (15, 24, 40, 43, 44, 45,46, 47).

En cuanto al predominio de la lesión según elsexo; unos autores defienden un predominio del

sexo femenino (5, 9, 32, 41, 49), otros unpredominio del sexo masculino (44, 50), y otroestudio determina que la incidencia no varía con elsexo (15).

El dolor crónico que se desarrollaráposteriormente se cifra entre un 14-42% según unosautores (13, 36, 52), del 10 al 40% según otro (46),o del 15 al 50% según otro (24).

Mientras un autor comenta que no concuerda elaumento en las últimas décadas de la incidencia deesta patología, con el aumento del uso del cinturónde seguridad (55), otro asegura que gracias a losreposacabezas activos y a los cinturones deseguridad se ha producido una reducción dedemandas a los seguros por latigazo cervical (39).

Repercusiones socioeconómicasLa mayor diferencia la encontramos en la

relación entre la cantidad de compensación alpaciente y la recuperación del latigazo cervical.Mientras un autor asegura que el sistema de seguroscuya compensación financiera es determinada por lapresencia de dolor, va a dar lugar a barreras para larecuperación (8, 15, 70), otro dice que la simulaciónpara el beneficio económico no contribuye en lahistoria natural de la patología, por lo que laslesiones producidas son reales en pacientes sinceros(71).

Otra diferencia reside en el coste que supone estalesión para la sociedad. En EE.UU. que se haestimado en 4,5 billones de dólares (30,75), aunquesegún otros estudios es de 3,9 billones (20, 33, 41).

CONCLUSIÓNRespondiendo al primero de los objetivos, hay

que decir que no hay un acuerdo claro en cuanto a laepidemiología de esta patología, pero si podemosdeducir a la luz de los datos mostrados en lostrabajos, que es un problema cada vez más frecuenteen nuestra sociedad, quizá debido a los nutridoscanales de circulación, ya que los reposacabezasactivos y los cinturones de seguridad evitanproblemas de mayor gravedad pero no consiguenreducir la incidencia de los latigazos cervicales.

En cuanto al segundo de los objetivos, seproduce en determinadas sociedades, unaamplificación de los síntomas posteriores a lacolisión, lo cual no quiere decir que todos lospacientes con esta patología sean simuladores, yaque muchos de ellos presentan lesiones demostrablesevidentes.

Para concluir con el último de los objetivos,es difícil dar una cifra exacta del coste que esteproblema supone para nuestra sociedad, pero sípodemos decir que es elevadísimo, sumandocuestiones médicas, jurídicas y laborales. Lo que noestá claro es la repercusión que tiene la posibilidadde una ganancia económica con la evolución naturalde las lesiones, ya que puede haber tantoaccidentados simuladores que buscan unacompensación sin presentar dolor real, comopacientes que realmente tienen lesionesdemostrables y que no persiguen la cuestión



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económica sino la recuperación total de su salud.

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Escoliosis Idiopática y autoconcepto en el adolescente

Idiopathic Adolescent Scoliosis and self-concept � � �

R. Vecina Dormido: Diplomada en Fisioterapia. Centro de Día Vicente de Paúl Rota. Rota (Cádiz). A. S. M. Kesting Jiménez: Diplomada en Fisioterapia.

J. Martínez –Fuentes: Diplomado en Fisioterapia. Master en Osteopatia y Terapia Manual. Profesor Colaborador. Departamento de Ciencias de la Salud. Grado en Fisioterapia. Universidad Católica de San Antonio. (Guadalupe) Murcia.

F. J. Moya-Faz: Doctor en Psicología. Cátedra de Psicogeriatría. Universidad Católica de San Antonio. (Guadalupe) Murcia.

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Correspondencia: Tel.: 968 278 800 (Exts.:-188/-683) e-mail: [email protected] (FJ Moya-Faz)

Recibido: 19 de junio 2009-Aceptado: 14 de noviembre 2009Rev fisioter (Guadalupe). 2009; 8 Nº 2: 27-36

RESUMENIntroducción y objetivos. Esta investigación trata sobre adolescentes que presentan escoliosis idiopática.

Queremos estudiar si la manifestación de tal patología tiene efectos psicológicos en el adolescente que la presentay sobre todo en la imagen que percibe de sí mismo como de su entorno.

El objetivo del presente estudio se concreta en conocer la influencia de la escoliosis idiopática en el autoconceptoo imagen de si mismo en el adolescente.

Material y métodos. Estudio observacional. Muestra formada por 17 adolescentes de 10-18 años de edad. Enprimer lugar, al tratarse de menores de edad y con el fin de informar de las características del estudio, como de laparticipación en el mismo, se le pasó un consentimiento informado a los padres o tutores. Asimismo, se extrajeronuna serie de datos biográficos para identificar aspectos como el perfil clínico y personal, diagnóstico, antecedentesfamiliares, datos personal y de ocio del paciente, a través de un cuestionario de datos biográficos. Finalmente se lepasó el cuestionario de Pierre-Harris que consta de 80 ítems que abarcan las siguientes dimensiones del conceptode si mismo: comportamiento, estatus general y académico, popularidad, felicidad y satisfacción, apariencia física,ansiedad.

Tras la recogida de los datos, se realizó un análisis de distribución de frecuencias, mediante el método estadísticoSPSS v. 15.0 para Windows, con el cálculo de la media y la desviación típica, de los mismos.

Resultados. Las puntuaciones del cuestionario de Pierre-Harris por cada sujeto, están por encima de la mediaestablecida en cada dimensión. Solamente, en la dimensión de ansiedad, hay 5 sujetos por debajo de la media.

Conclusiones. No se observó una imagen de sí mismo negativa o por debajo de la media en la muestra estudiadaen ninguna dimensión del cuestionario. Solamente una de las dimensiones presentaba algunos individuos pordebajo, por lo tanto, en la muestra estudiada con escoliosis idiopática del adolescente, la imagen de sí mismo esbuena, por los valores encontrados.

PALABRAS CLAVES Escoliosis idiopática, psicología, imagen personal, autoconcepto, adolescente.ABSTRACTIntroduction and Objectives. This study is about adolescents with idiopathic scoliosis. We want to study if this

pathology has a psychological impact on adolescents, who carry this disease and mainly if it has an impact on theirself image, as on their image within the environment.

The objective of this study is to know the influence of the idiopathic scoliosis on the self concept or self image ofthe adolescent.

Instruments and Methods. Observational study. The sample consisted of 17 adolescents from 10-18 years old. Firstof all, as they are under 18 years old, to inform them about the study, as well as about the participation in it, aninformed consent was given to the parents or tutors. Also, various biographic characteristics were extracted to identifyaspects like the clinical and personal profile, the diagnosis, family history, personal and leisure data of the patient,through a biographical questionnaire. At last, we handed them the Pierre-Harris questionnaire, which consists of 80items regarding the following domains of the self image: behaviour, general and academic status, popularity,happiness and satisfaction, physical appearance and anxiety.

After gathering up the dataʼs, a frequencies distribution analysis was made, through the statistic method SPSS v.15.0 for Windows, to calculate the mean value and the standard deviation of these.

Results. The punctuation of the Pierre-Harris questionnaire for each patient, are over the mean value of eachdomain. Only, in the anxiety domain are 5 patients under the mean value.

Conclusions. A negative self image or under the mean value wasnʼt observed in the sample studied in any of thedomains of the questionnaire. Only one of the domains contained some patients under the mean value, therefore, inthe sample studied with adolescent idiopathic scoliosis, the self image was good, because of the values found.

KEYWORDSIdiopathic scoliosis, psychology, self image, self concept, adolescent.

PÁGINAS 27 A 36

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REBECA VECINA DORMIDO, ANNA-SOPHIE MICHAELA KESTING JIMÉNEZ, JUAN MARTÍNEZ FUENTES Y FRANCISCO J. MOYA-FAZ � ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Y AUTOCONCEPTO EN EL ADOLESCENTE


INTRODUCCIÓNLa escoliosis es una deformidad en los tres

planos del espacio, cuya prevalencia es de cuatromujeres por cada hombre según Hans Rudolf-Weisso de siete mujeres por cada hombre según estemismo autor, sin diferencia entre razas o etnias,siendo el 80-85% de ellas idiopáticas.Concretamente, este estudio se centra en laescoliosis idiopática del adolescente, cuyo rango deedad comprende jóvenes desde los 10 años hasta 17años, aunque según autores el rango de edad llegahasta la madurez esquelética (17-18años), tras la quela tendencia al empeoramiento de la desviacióndisminuye ostensiblemente (1, 2).

La adolescencia es una fase del desarrollocaracterizada por muchos cambios a nivel físico,cognitivo y emocional, en la que aparece unapreocupación sobre la apariencia física. Estoscambios físicos llevan consigo modificaciones en laimagen personal y en el concepto de sí mismo.

La imagen personal negativa, producto de laescoliosis, produce estados depresivos y con ellouna influencia negativa sobre la autoestima.Pudiendo impedir el logro de objetivos específicosdel desarrollo de los adolescentes.

Por tanto, el diagnóstico de escoliosis duranteesta fase sensitiva puede llegar a tener grandesrepercusiones psicológicas y físicas: hay unamodificación espacial del tronco, aparece gibosidadcostal y/o lumbar, asimetrías de la cadera, cinturaescapular y del busto, trastornos funcionales, y delsistema cardiopulmonar (solo en desviacionessuperiores de 100º reducen las expectativas de vida),restricciones del rendimiento y del aparatorespiratorio, dolor de espalda y desequilibriosneuromusculares. (1, 3)

Diferentes estudios demostraron el impacto quetiene la escoliosis sobre esa imagen personalmediante el empleo de cuestionarios. Rinella et al(4) en su estudio compararon, mediante elcuestionario SRS-24, la percepción prequirúrgica yposquirúrgica que tienen 101 adolescentesescolióticos sobre su calidad de vida, respecto a loque percibían sus padres. Observaron que antes deltratamiento quirúrgico hay mayor desacuerdo entreambos en cuanto a la imagen personal, sin embargo,tras la cirugía ese desacuerdo era menor debido auna mejora en la percepción de los niños al respecto.

Esta mejora en la imagen personal tras eltratamiento quirúrgico fue resultado de algunosestudios (5-14). Sin embargo, el tratamientoquirúrgico puede agravar esa percepción negativa dela enfermedad debido a la posibilidad de ansiedadprovocada por el ambiente hospitalario, de sufrircomplicaciones o discapacidad post quirúrgica, ypor la ausencia escolar y su consecuente perdida derelaciones sociales.

Koch et al (10), mediante la realización dediferentes cuestionarios por 42 sujetos,diferenciaron entre satisfechos e insatisfechos tras eltratamiento quirúrgico, siendo características del

grupo insatisfecho una menor estabilidad emocional,salud mental, función social e imagen personal,compuesto por 11 de los 42 pacientes queparticiparon en el estudio.

Existen pocos estudios que analicen lapercepción que tienen personas de diferentesculturas. Watanabe et al (15), en su estudio,valoraron 5 ítems mediante la utilización del SRS-24. Dentro de los cuales se encontraba la imagencorporal, que fue más negativa en los japonesesfrente a la que tienen los americanos, debido a serconsiderados más modestos y reservados.

También se ha observado que el tratamiento concorsé tiene gran influencia sobre la imagen personalde adolescentes con escoliosis (4-8, 13, 16-22).Sapountzi-Krepia et al (20), en su estudio sobre lapercepción de la imagen corporal, felicidad ysatisfacción en adolescentes que reciben tratamientocon corsé de Boston. Utilizó el cuestionario dePierre-Harris, contó con un grupo de control, yobtuvo como resultado una disminución en alpercepción de la imagen corporal respecto al grupode control y en niños con escoliosis respecto a niñasescolióticas.

Debemos destacar que los diferentes estudiosencontrados emplean escalas que contienen elautoconcepto o la imagen corporal como ítem, perono de forma aislada.

Según René l´Écuyer (23), el autoconcepto,también conocido como imagen, percepción,representación y concepto de si mismo, se definecomo una “configuración organizada depercepciones de sí mismo admisibles por laconciencia, formado por un conjunto de rasgos,imágenes y de sentimientos que el individuoreconoce como formando parte de sí mismo.Conjunto influido por el entorno y organizado demanera más o menos consciente”.

Se trata de un concepto multidimensional en elque hay que distinguir entre el sí mismo fenomenal,aquel que hace referencia a los elementosconscientes del concepto de sí mismo. Y el sí mismono fenomenal que se refiere a los elementosinconcientes. Es dentro de la escala fenomenaldonde encontramos el cuestionario Pierre-Harris, unmétodo autodescriptivo, es decir, un informe verbalo escrito que la persona interesada hace a su propiorespecto y que constituye probablemente el únicoverdadero índice valido de exploración del conceptode sí mismo (23).

Fue creado como un instrumento de evaluacióndel concepto de sí mismo general utilizable en elcaso de niños de una gran variedad de edades. Estácompuesto por 80 ítems que abarcan las siguientesdimensiones del concepto de sí mismo: yo mismo,características físicas, características personales,atuendo, salud, familia y habilidades (23).

OBJETIVOSPor todo lo planteado previamente, el objeto de

este estudio se concreta en la imagen que tiene elpaciente con escoliosis idiopática del adolescente

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sobre sí mismo, su autoconcepto o autoimágen, através del empleo del cuestionario de Pierre-Harris.De esta forma el objetivo general sería:

1. Obtener información sobre la percepción queel paciente tiene de sí mismo (autoconcepto global)y cómo valora diferentes aspectos de su forma de sery su comportamiento según las diferentesdimensiones (comportamiento, estatus general yacadémico, apariencia física, ansiedad, popularidady felicidad).

MATERIAL Y METODOSPara establecer el marco teórico de este estudio

observacional descriptivo y ver casos anteriores,buscamos en las siguientes bases de datos: Medline(a través de la plataforma pubmed), ASP y SPD (através de la plataforma EBSCO) y en la plataformaSpringer Link.

Los descriptores utilizados en las búsquedasfueron: scoliosis[MESH], self concept[MESH], selfimage[MESH], brace treatment[MESH],psychology[MESH] y rehabilitation[MESH],combinados con el operador lógico “AND”.

Las estrategias de búsqueda realizadas fueron:- “scoliosis[MESH] AND self concept[MESH]”- “scoliosis[MESH] AND self-image[MESH]”- “scoliosis/psicology[MESH] AND rehabilitation[MESH]” - “brace treatment[MESH] AND self image[MESH]”. Se seleccionaron aquellos artículos centrados en

la escoliosis idiopática, y que se basaran en elestudio de los aspectos psicológicos mediante elempleo de algún tipo de cuestionario, que incluyerael ítem del concepto de sí mismo, y solamenteestudios realizados con humanos.

Se excluyó todo artículo que desarrollara otrotipo de escoliosis u afectación del raquis y quefueran publicados antes de 1998.

Finalmente se seleccionaron 28 artículos, de loscuales 25 son estudios de campo y 3 revisionesbibliográficas.

MATERIAL:El material utilizado fue:• Cuestionario biográfico.• Cuestionario Pierre-Harris.• Consentimiento informado.Tanto el consentimiento informado, como el

cuestionario de datos biográficos fueron diseñadospor los autores del estudio.

La muestra constó de 17 pacientes con escoliosisidiopática del adolescente (12 chicas y 5 chicos),entre 10-18 años (edad media 14±2 d.t.), cuyaparticipación fue voluntaria y anónima, y queacuden a centros de rehabilitación de la región deMurcia (Inacua, Morales Messeguer, Clínica CostaCálida). Al tratarse de menores de edad y con el finde informar tanto de las características del estudio,como de la participación en el mismo se le pasarondos copias de consentimiento informado a los padreso tutores, una para los padres y otra para los autoresdel estudio.

Los criterios de inclusión que se establecieron

fueron los siguientes: la edad (10-18), que tuvieranescoliosis idiopática y que realizaran actividad físicao recibieran tratamiento fisioterápico, siendo todoslos individuos de la región de Murcia.

Y los criterios de exclusión establecidos fueron:que tuvieran otra patología, intervencionesquirúrgicas, que excedieran los límites de edadestablecidos (menores de 10 años o mayores de 18años) y que no realizaran ningún tratamiento oactividad física.

MÉTODO: En primer lugar, se le pasó un consentimiento

informado a los padres o tutores. Asimismo, seextrajeron una serie de datos biográficos paraidentificar aspectos como el perfil clínico ypersonal, diagnóstico, antecedentes familiares, datospersonal y de ocio del paciente, a través de uncuestionario de datos biográficos, diseñado por losautores.

Finalmente se le pasó el cuestionario de Pierre-Harris que fue desarrollado y estandarizado comoinstrumento de evaluación del concepto de sí mismogeneral utilizable en el caso de niños de una granvariedad de edades. La versión original implica 164ítems que fueron reducidos sucesivamente a 80, queabarcan los siguientes aspectos: yo mismo,características físicas, características personales,atuendo, salud, familia y habilidades. Poniendo derelieve los siguientes factores principales:

• Comportamiento (C): percepción decomportarse de forma apropiada en diferentes tiposde situaciones (18 preguntas).

• Estatus general y académico (I): percepción decompetencias en situaciones escolares o ensituaciones en las que se aprenden cosas nuevas (17preguntas).

• Apariencia física (F): percepción de aparienciay competencia física (12 preguntas).

• Ansiedad (A): percepción de ausencia deproblemas de tipo emocional (12 preguntas).

• Popularidad (P): percepción de éxito en lasrelaciones con otros (12 preguntas).

• Felicidad y satisfacción (FS): valora laautoestima, es decir, el grado de satisfacción ante lascaracterísticas y circunstancias personales (9preguntas).

Se distribuyeron 110 cuestionarios en varioscentros de rehabilitación de la Región de Murcia,que fueron entregados a los profesionalesresponsables de los diferentes centros, los cuales secomprometieron a entregárselos a los sujetos delestudio.

A la hora de recoger los cuestionarios solo sepudieron recoger 17 con los que se desarrollaron losresultados, debido a las dificultades encontradas: lanegativa de padres/tutores a que sus hijos realizaranel cuestionario de Pierre-Harris ya que consideraroncomo inadecuadas ciertas preguntas del mismo, aligual que algunos adolescentes lo veían muyextenso, unida a la despreocupación, olvido yextravío, por parte de los mismos, de la

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documentación entregada. Se aplica la plantilla de corrección dando 1 punto

por cada respuesta que coincida con el símbolomarcado (si, no) (tabla 1). Cada símbolo de laplantilla, corresponde con las 6 dimensiones quemide la escala. La suma de las puntuaciones de todoslos factores nos permite hallar el autoconceptoglobal.

Finalmente, con los datos recogidos, el métodoestadístico consistió en un análisis de distribución defrecuencias con el cálculo de la media y ladesviación típica de las siguientes variables:comportamiento, estatus general y académico,popularidad, felicidad y satisfacción, aparienciafísica, ansiedad, puntuación total del Pierre-Harris ydatos biográficos.

El análisis estadístico se realizó con el programaSPSS v. 15.0 para Windows.

RESULTADOS Y DISCUSIÓNMediante el cuestionario de datos biográficos, se

obtuvieron los siguientes datos a cerca del perfil dela muestra seleccionada:

• 1 sujeto con corsé• 1 sujeto con alza• Un 70,6% cursaba la Educación Secundaria

Obligatoria (ESO), seguido de un 17,6% quecursaban Bachillerato. (Anexo 1)

• Destaca la buena o muy buena relación con lafamilia: el 47,1% tenían muy buena relación tantocon el padre como con la madre y el 41,2% teníanbuena relación con los mismos. Y con los hermanosla relación era buena en un 47,1% y muy buena enun 41,2%. (Anexo 2)

• Mayor antecedente de escoliosis en la madreque en el padre: 41,2% de las madre frente a un11,8% de los padres. (Anexo 3)

Sin embargo, y debido a que la muestra fue tanpequeña, estos datos no se consideraron pararelacionarlos con los extraídos del cuestionarioPierre-Harris.

En la tabla 2 podemos observar los datosrelacionados con los valores medios de la edad (edadmedia= 14±2 d.t.), así como, de cada una de lasdimensiones de Pierre-Harris (media decomportamiento= 14,8± 2,1 d.t.; media de estatus

general y académico= 12,8± 1,6 d.t.; media depopularidad= 10,8± 1,6 d.t.; media de felicidad ysatisfacción= 7,4± 1,3 d.t.; media de aparienciafísica= 8,7± 2,6 d.t.; y media de ansiedad= 7,6± 2,5d.t.). Nuestros datos se contrastaron con estasmedias normales de las diferentes dimensiones delcuestionario Pierre-Harris.

Tabla 2. Análisis estadístico de la edad y lasdimensiones de Pierre-Harris.

Así vemos que en cada una de las dimensionesde Pierre-Harris, los participantes puntuaron porencima de la media (tablas 3-7). Solamente en ladimensión correspondiente a la ansiedad, seencontraron 5 sujetos cuya puntuación estaba pordebajo de la media (tabla 8).

Tabla 3. Tabla de frecuencia de la dimensión delcomportamiento de Pierre-Harris (media= 9)

Tabla 4. Tabla de frecuencia de la dimensión deestatus general y académico de Pierre-Harris(media=8,5)

Tabla 5. Tabla de frecuencia de la dimensión depopularidad de Pierre-Harris (media=6)

Tabla 6. Tabla de frecuencia de la dimensión defelicidad y satisfacción de Pierre-Harris (media=4,5)

Tabla 7. Tabla de frecuencia de la dimensión deapariencia física de Pierre-Harris (media= 6)

Tabla 8. Tabla de frecuencia de la dimensión deansiedad de Pierre-Harris (media= 6)

Sapountzi-Krepia DS et al (20) es el único quebasa su estudio en el empleo del cuestionario Pierre-Harris, combinado con un cuestionario de preguntasdemográficas, sobre la afección y el tratamiento.Cuenta con 150 adolescentes que padecen escoliosisidiopática, tratada con corsé de Boston; frente a ungrupo de control. Obtuvo como resultados que lapercepción de la imágen corporal era menor en losadolescentes con escoliosis que en el grupo decontrol, habiendo también gran diferencia en cuantoa la felicidad y la satisfacción de las niñas conescoliosis respecto al grupo de control. Y dentro delgrupo de pacientes con escoliosis la percepción eramas pobre en niñas que en niños.

Por lo tanto, no se encontró correlación con éstosresultados. Esto puede deberse al tamaño de lamuestra, el cual es muy superior al del presente

Tabla 2. Análisis estadístico de la edad y las dimensiones de Pierre-Harris.

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estudio. Y además, se diferencia en que basó suestudio en adolescentes que eran tratados con corsé,frente a un grupo de control.

En cambio, Olafsson Y et al (19), mediante elempleo del cuestionario ”I think I am” (“Yo creo quesoy”), obtuvo como resultados que el tratamientocon corsé no afecta negativamente a la imagen de símismo en pacientes con escoliosis idiopática. Por lotanto, encontramos coincidencia con los resultadosobtenidos, ya que en el presente estudio tampoco seencontraron modificaciones de la imagen de símismo. Además, el cuestionario que emplearon,también se basa en conocer la imagen de sí mismomediante 5 dimensiones: imagen corporal,propiedades psicológicas tales como capacidades ytalentos, bienestar emocional, relación con al familiay relación con compañeros de clase y otros.

Por consiguiente, solo se ha encontrado unestudio similar que emplea el cuestionario de Pierre-Harris. Ya que los cuestionarios normalmente usadosson:

• Quality of Life for Spine Deformities Profile

(QLPSD): cuestionario válido y fiable, que mide lacalidad de vida de pacientes con deformidades delraquis basándose en 21 ítems que se dividen en 5áreas (función psicológica, trastornos del sueño,dolor de espalda, concepto de sí mismo yflexibilidad de la espalda) (16, 21, 22).

• Scoliosis Research Society OutcomesInstrument: cuestionario desarrollado para medir elnivel de calidad de vida en adolescentes conescoliosis idiopática tras intervención quirúrgica. Sediferencia entre el SRS-24 (4, 5, 11, 12, 15, 24, 25)que incluye 7 dimensiones, de las cuales 4corresponden al periodo preoperatorio (dolor,concepto general de sí mismo, función y estado de laespalda, nivel de actividad), y 3 al periodopostoperatorio (concepto de sí mismo, funcionalidady satisfacción con el tratamiento). Y el SRS-22, queconsta de 5 dimensiones (dolor, concepto de símismo, funcionalidad, estado mental y satisfaccióncon el tratamiento) (6, 7, 9, 17, 18, 21, 26, 27, 28).

• Short Form 36 (SF36): cuestionario que mide lacalidad de vida general del individuo informando del

Tabla 3. Tabla de frecuencia de la dimensión del comportamiento de Pierre-Harris (media=9)

Tabla 4. Tabla de frecuencia de la dimensión de estatus general y académico de Pierre-Harris (media=8,5)

Tabla 5. Tabla de frecuencia de la dimensión de popularidad de Pierre-Harris (media=6)

Tabla 6. Tabla de frecuencia de la dimensión de felicidad y satisfacción de Pierre-Harris (media=4,5)

Tabla 7. Tabla de frecuencia de la dimensión de apariencia física de Pierre-Harris (media=6)

Tabla 8. Tabla de frecuencia de la dimensión de ansiedad de Pierre-Harris (media=6)


estado tanto positivo como negativos de la saludfísica y del bienestar emocional, identificando 8dimensiones de salud (función física, limitación delrol por problemas físicos, dolor corporal, saludgeneral, vitalidad, función social, limitaciones delrol por problemas emocional y salud mental) (13, 17,22, 29, 30). De éste surgen otras versiones como elSF-12 (7).

Los cuales suelen ser combinados entre sí, sobretodo el SF36 con el SRS-22 (17, 27) o el SRS-24(25).

Destacar así, que todos estos instrumentos deevaluación no abarcan el concepto de sí mismo demanera aislada, sino como una dimensión más.

Los estudios que han empleado el cuestionarioQLSPD tienen como objeto a pacientes que sontratados con diferentes tipos de corsé. Climent M etal y Korovessis P et al (21, 22) cuentan, aparte delgrupo de niños con escoliosis tratada con corsé, conun grupo de control. Ambos obtuvieron comoresultados que los niños con corsé tenían una peorpercepción de la imagen personal frente al grupo decontrol.

Climent M et al (16), realizó otro estudio en elque trata de conocer la calidad de vida enadolescentes con escoliosis idiopática con corsé,dividiéndolos en grupos según el tipo de corsé queusan (Charleston, Boston, Milwaulkee y otros). Encuanto a la imagen personal no obtuvo diferenciassignificativas entre los grupos; sin embargo,disminuía la percepción global de la calidad de vidaen aquellos que eran tratados con corsé deCharleston.

Los cuestionarios del tipo SRS (tanto el SRS-24como el SRS-22), se han empleado en estudios dediferentes tratamientos. Tones M et al (25), observacomo resultados que el tratamiento quirúrgicosupone ansiedad hospitalaria, complicaciones odiscapacidades tras el tratamiento, ausencia escolar(13) y pérdida de relaciones sociales. Sin embargo,los que valoraron a pacientes sometidos aintervención quirúrgica, comparan el concepto de símismo antes y después de la intervención.Obteniendo como resultado una mejora en lapercepción de dicha imagen tras haber sidointervenido quirúrgicamente (4, 5, 7, 9, 11, 12, 15,24, 26).

Watanabe K et al (15), fueron los únicos en basarsu estudio en la diferencia que existe en la imagenpersonal entre culturas (americanos frente ajaponeses) empleando el SRS-24. Contaron con unnúmero de 244 americanos y 144 japoneses comoobjeto de estudio. Obtuvo como resultado una menorpercepción de la imagen de sí mismo en losjaponeses frente a los americanos, destacando lapersonalidad modesta y reservada de los primeros. Apesar de que existe una gran diferencia entre ambosgrupos en cuanto al número de pacientes.

Schwab F et al cuentan con 49 pacientes mayoresde 18 años y que llevan tratándose más de 2 años.Compararon entre la población general de EstadosUnidos y con otro grupo que cursa con dolores de

espalda sin tener escoliosis. Mediante elcuestionario SF36, obtuvo peores resultados enpacientes con escoliosis frente a los otros dos gruposde control, además de un mayor impacto en lapercepción mental y psíquica de la salud (29).

Como anteriormente hemos mencionado, a pesarde las complicaciones que conlleva la intervenciónquirúrgica (pseudoartrosis, fallo del implante,infecciones y alteraciones neurológicas), losestudios que comparan la percepción de la calidad devida antes y después del tratamiento, coinciden en lamejora del concepto de sí mismo tras la cirugía (6, 8,10, 11). Además, destacan que este cambio semantiene a largo plazo (2-5 años) tras el tratamiento(5, 7, 9).

Benli T et al valoraron los resultados quirúrgicosen escoliosis idiopática tratados con TSRH,mediante un seguimiento de 10 años. El TSRH(Texas Scottish Rite Hospital System) es un sistemade fijación tridimensional de la columna, cuyosresultados fueron positivos en cuanto a la correcciónde las deformidades y también sobre la imagen de símismo, estado mental, funcionalidad y dolor, tras laintervención. Señalan también una mejora en lapercepción de la calidad de vida y no afectanegativamente en la educación, ocupación ymatrimonio (9).

Al igual que la cirugía conlleva complicaciones,el tratamiento con corsé supone un impacto a nivelpsicológico. Aparecen frecuentemente sentimientosde inferioridad y vergüenza, el deseo de esconder elcorsé y, como resultado de esto, el miedo a serdescubierto. En el caso de las mujeres, consideranque un corsé nunca va a ser atractivo. Todo esto,puede llevar a la introversión y a una pérdida delautoestima positivo. Se le añaden dolorosassensaciones de presión y sudoración intensa, quepueden llevar a problemas de la piel y trastornos delsueño (3).

Sin embargo, exceptuando los estudios deSapountzi-Krepia DS et al (20) y Olafsson Y et al(19), ninguno de los demás autores ha basado suestudio en valorar la percepción de sí mismo conrespecto al uso de corsé (7, 8, 13, 16, 17).

Aunque, Korovessis P et al (22) basaron suestudio en conocer como percibían su estado desalud adolescentes tratados con corsé en cuanto a:

• La función psicosocial llegaron a los siguientesresultados: aquellos pacientes que llevaban el corsémas tiempo tenían menor prevalencia a perderamigos y mayor prevalencia de pasar mayor tiempocon ellos, con respecto a los que llevaban el corsédurante menos tiempo.

• La opinión que tenían respecto a su cuerpo: amayor tiempo de tratamiento con corsé tenían unamayor probabilidad de avergonzarse de su cuerpo,mayor preocupación de los posibles efectos de laescoliosis sobre la deformidad; que con menortiempo de tratamiento con corsé.

• La edad: a mayor edad tenían mejor adaptaciónal corsé, pero aumentaba la preocupación sobre losposibles futuros efectos de la deformidad.


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Freidle K et al (30) compararon la calidad devida de pacientes femeninas con escoliosis, frente aun grupo de control del mismo sexo. Dividieron losgrupos según edades:

• 11-16 años: los niños con escoliosis teníanmenor autoestima, sin embargo, disfrutaban más dela vida que el grupo de control.

• Mayores 17 años: diferían en salud psicológicapero no en salud mental los niños con escoliosisrespecto al grupo de control.

En conclusión, las pacientes femeninas conescoliosis tenían mayor afectación psicológica quela población normal de la misma edad.

Al igual que Sapountzi-Krepia D et al (20)quienes obtuvieron como resultados que lapercepción de la imágen corporal era menor en losadolescentes con escoliosis que en el grupo decontrol. Éste resultado coincide también con los deTones M et al (25).

Por lo tanto ambos coinciden en el resultado, conla diferencia de que éste ultimo estudio cuenta conpacientes que eran tratados con corsé.

Las diferencias encontradas en cuanto al sexo noson relevantes. Solamente Sapountzi-Krepia D et al(20) mencionaron que los niñas con escoliosis tieneuna peor percepción de la felicidad y satisfacción,con respecto a los niños. Y Climent M et alencontraron que hay una mayor satisfacción con eltratamiento en mujeres que en hombres (21). YOlafsson Y et al mencionaron que las mujeres teníanuna peor percepción de la imágen de sí misma (19),lo que coincide con el trabajo de Reichel D et al (3).A parte de éstos, Payne WK et al también señaló queexistía diferencia entre sexos en adolescentes conescoliosis (31).

Generalmente, respecto a la edad, se ha obtenidocomo resultado que conforme aumenta la edadsuelen tener una peor percepción de la imágen de símismo y aspectos psicosociales más pobres (7, 25,30).

En resumen, no se encontró ningún estudio quetuviera las mismas características que el quenosotros hemos realizado. Pese a que la mayoría deellos contaron con pacientes con escoliosisidiopática, se basaron en conocer el impacto queconllevaba el tratamiento con cirugía o corsé enéstos. Además, era muy frecuente la comparacióncon grupos de control.

Es posible que el impacto que suponía para losadolescentes contestar a determinadas preguntas,que los pudieran enfrentar a la realidad (¿soydesgraciado?, ¿mi cara me disgusta?...), llevara a lanegación de realizar el cuestionario o de falsificarlas respuestas. Unido a la posible negación de lospadres/tutores a que sus hijos realizaran elcuestionario. Y el hecho de que era voluntario pudoser causante de que el tamaño de la muestra de ésteestudio hay sido de 20 sujetos.

Además, la buena relación familiar, datoobtenido gracias al cuestionario de datosbiográficos, podría ser causa directa de una buenaautoestima en los adolescentes. Por ello, puede ser

que los resultados sean tan positivos, y por ellopuede ser también que aquellos individuos que notuvieran buena relación familiar se negaran aresponder el cuestionario.

Esto ha supuesto grandes dificultades a la hora derealizar el estudio y de establecer los resultados,teniendo en cuenta que según los estudios revisados,la muestra mínima encontrada era de 41 pacientes.

Por consiguiente, proponemos para futurosestudios con estas características, que las muestrassean seleccionadas de manera aleatoria paraasegurar que sea más amplia. Ya que solamente seencontraron resultados relevantes en cuanto a laansiedad, podría plantearse adjuntar un test deansiedad. Además de la posibilidad de incluirpreguntas para conocer la veracidad de lasrespuestas, con el fin de evitar posiblesfalseamientos.

En el caso de que la muestra fuera más amplia,sería interesante diferenciar entre sexos y edades. Yla relación familiar se debería de tener en cuenta a lahora de realizar estudios similares.

CONCLUSIÓN1. No se observó una imagen de sí mismo

negativa o por debajo de la media en la muestraestudiada en ninguna dimensión del cuestionario.

2. Solamente una de las dimensiones presentabaalgunos individuos por debajo, por lo tanto, en lamuestra estudiada con escoliosis idiopática deladolescente, la imagen de sí mismo es buena, por losvalores encontrados.

AGRADECIMIENTOSAgradecemos a las personas, profesionales o

centros que nos han ayudado o intentado ayudar enla realización de éste estudio:

- Ana Bernal (Hospital Morales Messeguer)- INACUA- Clínica Costa Cálida- Pablo Tarifa Pérez- María Antonia Murcia- Colegio Gabriel Pérez Cárcel- Practiser (Cartagena)- Centro Médico la Seda

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35



Tabla anexo 1. Tabla de frecuencia del nivel de estudios de los sujetos.

Tabla anexo 2. Tablas de frecuencia de la relación que existe con el padre, la madre y los hermanos con el sujeto.

ANEXO 1

ANEXO 2

36



Tabla anexo 3. Tablas de frecuencia de presencia de escoliosis en los padres.

ANEXO 3

Síndrome de la salida torácica. Caso clínico

Thoracic outlet syndrome. Clinical case � � �

J. A. Pujante Guirado: Fisioterapeuta NºCol 1200 ICOFRM.

� � �

Correspondencia:e-mail: [email protected]

Recibido: 1 de septiembre 2009-Aceptado: 28 de octubre 2009Rev fisioter (Guadalupe). 2009; 8 Nº 2: 37-46

RESUMENIntroducción: el caso que se presenta a continuación es el de una mujer de 26 años que acude a consulta refiriendo

algias en la región cervicotorácica que se irradia hacia el 4º y 5º dedo de la mano derecha junto con parestesias,desde hace aproximadamente un mes. La paciente tomaba AINES y relajantes musculares.

Objetivos: Comprobar si los diferentes test de provocación que se utilizan en el SST, junto a una buena exploraciónpueden guiarnos para saber donde se ve comprometido el paquete vasculonervioso y comprobar la efectividad enun caso clínico de las diferentes técnicas de terapia manual para el SST.

Material y métodos: para el caso clínico se realizó una búsqueda documental en diferentes bases de datos.Posteriormente se realizó una anamnesis y una exploración global y luego analítica acorde a la sospecha de un SST.Tras esta se realizó un protocolo de tratamiento acordes a los objetivos marcados resultantes de la exploración.

Resultados: la paciente asistió a cuatro sesiones con recuperación total y habiéndose encontrado mejoría en lasegunda sesión y casi desaparición del problema con la tercera.

Discusión: el diagnóstico diferencial no es sencillo y en muchas ocasiones hay que descartar patologías que nospueden inducir en un error de diagnóstico de un posible SST. Además esta patología constituye una de las másfrecuentemente producidas en el ámbito laboral, prevaleciendo mucho más en mujeres que en hombres, siendo elporcentaje de tres a uno.

Conclusión: una buena anamnesis del paciente junto con una buena exploración mediante test generales yespecíficos de la patología que se sospecha nos puede guiar a un diagnostico fisioterápico suficiente para poderabarcar una posible solución al problema. Una vez localizados el o los focos donde se ve comprometido el paquetevasculonerviosos, podemos diseñar un plan terapéutico a través de la terapia manual cuya efectividad puedellevarnos a la solución del problema.

PALABRAS CLAVES Síndrome de la Salida torácica, caso clínico, terapia manualABSTRACTIntroduction: the case presented below is that of a 26-year-old woman referring pain in the cervicothoracic region

that radiates to the 4th and 5th finger right along with numbness, for about a month. Previously he had gone to medicalcenter where he had been prescribed NSAIDs and muscle relaxants

Objectives: To determine whether the different provocation test used in the TOS, with a good scan can guide us toknow where is compromised neurovascular bundle and verify the effectiveness of a clinical case of different manualtherapy techniques for the TOS.

Material and Methods: Clinical case for documentary research was carried out in different databases. Subsequentlythere was a history and an analytical global exploration and then according to the suspicion of a TOS. After this wasdone a treatment protocol in keeping with the objectives resulting from the exploration.

Results: The patient attended four sessions with full recovery and been found improvement in the second sessionand near disappearance of the problem with the third.

Discussion: The differential diagnosis is not simple and in many cases be ruled out diseases that can lead us intoa mistaken diagnosis of a possible SST. Furthermore, this pathology is one of the most frequently produced in theworkplace, much more prevalent in women than in men, where the rate of three to one.

Conclusion: a good history of the patient with a good scan through general and specific test of the clinical suspicioncan lead us to a physiotherapy diagnosis enough to cover a possible solution to the problem. Once you find whereoutbreaks or is compromised neurovascular bundle, we can design a treatment plan through manual therapy whoseeffectiveness can lead to solving the problem.

KEYWORDSThoracic Outlet Syndrome, case report, manual therapy

PÁGINAS 37 A 46

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JUAN ANTONIO PUJANTE GUIRADO � SÍNDROME DE LA SALIDA TORÁCICA. CASO CLÍNICO


INTRODUCCIÓNEl síndrome de la salida torácica (SST) se define

como aquellos trastornos clínicos que se producencomo consecuencia del atrapamiento o irritación delpaquete vasculonervioso torácico, en su paso por losdiferentes desfiladeros que va encontrando en surecorrido por la cavidad torácica superior. A nivelneurológico, éste paquete está constituido por elplexo braquial, siendo el componente vascularformado por la arteria y vena subclavia (1).

Conocer los espacios anatómicos donde seprovocan con más frecuencia los atrapamientos delpaquete vasculonervioso torácico es esencial paraacotar a una región el origen del daño. Estas zonas oregiones son fundamentalmente tres, y se les conocegeneralmente por los desfiladeros (Figura 1).

El primero de estos desfiladeros es elinterescalénico, limitado en su parte anterior por elmúsculo escaleno anterior, en su parte posterior porel escaleno medio, y en su parte inferior por laprimera costilla. Por el espacio surgido de éstasestructuras discurren el plexo braquial y la arteriasubclavia. Describiéndolos de forma craneocaudalen su paso por el espacio encontraríamosprimeramente el tronco primario superior (C5-C6),seguido del tronco medio (C7). Justo por debajoaparece la arteria, y en la zona más caudal deltriángulo estaría situado el tronco primario inferior(C8-T1). Algunos de los motivos que pueden causarla patología en esta región son la hipertonía de losmúsculos escalenos, anomalías óseas en forma deintertransversa de C7, una costilla cervical y unagran variedad de bandas fibrosas. Además unadisfunción de la primera costilla o de las vertebrascervicales donde se originan los músculos escalenospodrían ocasionar un estrechamiento del espacio,

creando con ello un efecto tijera (2).El segundo de los espacios en los que se puede

ver comprometido los nervios procedentes del plexoy los vasos subclavios, es el costoclavicular.Presenta forma triangular, delimitándoseanteriormente por la mitad medial de la clavícula,con el músculo subclavio y el ligamentocostoclavicular, medialmente por la primera costilla,y posteriormente por la escápula (3). En lo referentea las estructuras vasculares y nerviosas que por elespacio discurre, encontramos, de anterior aposterior, la vena subclavia y las tres vigas del plexobraquial, dispuestas en forma de triangulo. Unasubluxación de la parte distal de la clavícularespecto al proceso acromial de la escápula tambiénpodría dar sintomatología por atrapamiento.

Además, una presión directa sobre la clavícula endirección caudal también podría ser motivo del SST,hecho que ocurre en personas que usan bolsos obandoleras con cargas pesadas. Por último,alteraciones, ya sean congénitas o adquiridas, de laprimera costilla o de la clavícula o un engrosamientodel músculo subclavio o del ligamentocostoclavicular podrían afectar al paquetevasculonervioso.

El tercero de los espacios anatómicossusceptibles de provocar atrapamiento es el espacioretropectoral menor o espacio subcoracoideo. Ésteespacio se encuentra delimitado anteriormente por elborde posterior del pectoral menor, posteriormentepor el músculo subescapular y en la parte superiorpor la apófisis coracoides. Las raíces nerviosas eneste desfiladero se encuentran superiores yposteriores respecto a la arteria, quedando la venainferior a ésta. En algunas ocasiones, determinadasalteraciones en el correcto alineamiento postural,pueden provocar que la apófisis coracoides sea

Figura 1. Esquema de los diferentes desfiladeros inspirado en Mackinnon SE, Novak CB. Thoracic Outlet Syndrome. Curr Probl Surg. 2002 Nov; 39 (11): 1070-145

39



deprimida hacia delante, provocando con ello elestrechamiento del espacio retropectoral.

En términos generales, las distintas etiologías,independientes de la región anatómica, que podemosencontrar en el SST son fundamentalmente dos:anomalías óseas y anomalías de los tejidos, siendolas primaras las responsables directas del 30% de loscasos de SST, por lo que en la mayoría de los casos,70%, el responsable del síndrome será unaanormalidad o disfunción de los tejidos (4) (Tabla1).

El SST se divide originalmente en dos tipos,dependientes de las estructuras comprometidas, ypor tanto de su sintomatología, que son: el SSTneurológico, donde el componente atrapado sería elplexo braquial, y vascular, dónde los componentescomprometidos son la arteria y/o vena subclavia. Elprimero de esta clasificación tiene una incidenciaque oscila entre el 90-95% de los casosdiagnosticados, quedando el resto, 5-10%, para elproblema vascular (1, 5, 6).

De todos los síntomas presentes en estapatología, el más frecuente es el dolor y lasparestesias, presentándose en el 95% de los casos,siendo segmentarias en el 75% de los casos y en un90% afectando a la distribución del nervio cubital(7).

La sintomatología de origen vascular puede serde origen arterial o venoso. El primero de estoscasos puede cursar con dolor, frialdad, disminucióndel pulso, trombosis o aneurisma. En el caso deorigen venoso el síndrome puede presentar edema,dolor, distensión venosa, cianosis o síndrome dePaget-Schrotter que consiste en una trombosis de lavena subclavia.

La sintomatología proveniente de la compresiónnerviosa puede ser de origen simpático dando comoresultado el denominado fenómeno de Raynaud, queconsiste en una crisis de palidez seguida de cianosisy rubicundez, que se presenta en los dedos de la

mano (8). Cuando el componente comprometido esel sistema nervioso periférico la sintomatologíacursa con dolor, debilidad, parestesias y/o pérdida defuerza.

El caso que se presenta a continuación es el deuna mujer de 26 años, con una altura del 168 cm yun peso de 65 Kg, cuya profesión es muy sedentaria.Acude a consulta refiriendo algias en la regióncervicotorácica que se irradia hacia el 4º y 5º dedode la mano derecha junto con parestesias, desde haceaproximadamente un mes. No presenta cambiostróficos en el miembro, ni refiere frialdad en la zona.Anteriormente había acudido a consulta médicadonde se le había recetado AINES y relajantemusculares, mejorando la sintomatología duranteuna semana y regresando las molestias al poco. Enprimer lugar se realizó una historia clínica basada enla anamnesis, inspección, palpación y la realizaciónde test y pruebas de valoración. Con los resultadosobtenidos, se diseñó un plan de actuación terapéuticaacorde a la historia clínica realizada. La pacienteportó una radiografía lateral cervical donde seapreciaba una leve rectificación de la columnacervical, no apreciándose deformidades oanormalidades óseas, ni ninguna masa extraña quese pudiese apreciar mediante esta prueba (Figura 2).

OBJETIVOSLos objetivos propuestos fueron los siguientes:- Comprobar si los diferentes test de provocación

que se utilizan en el SST, junto a una buena

Tabla 1. Etiología del SST

Figura 2. Etiología del SST

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exploración pueden guiarnos para saber donde se vecomprometido el paquete vasculonervioso

- Comprobar la efectividad en un caso clínico delas diferentes técnicas de terapia manual para el SST

MATERIAL Y METODOSPara el marco teórico de este caso se ha realizado

una búsqueda documental en las bibliotecas de laUniversidad Católica de San Antonio de Murcia(UCAM) y de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Murcia (UMU). De aquí seextrajeron la mayoría de la bibliografía que hacereferencia a libros o artículos de éstos.

La mayoría de los artículos citados fueronextraídos de la base de datos de Medline a través delsistema norteamericano Pubmed. Ésta búsquedacomenzó a producirse en junio de 2009, utilizandopara ello las diferentes palabras claves, enlazadasconvenientemente con los operadores boleanos,dando como resultado los expuestos en la Tabla 2. Elúnico límite que se uso fue que los artículos que seencontrasen fueran de libre acceso y gratuitos,teniendo en cuenta que se hizo desde losordenadores de las universidades arriba expuestas,con sus respectivos convenios con las diferenteseditoriales o bases de datos.

También se accedieron a otras bases de datostales como la del Consejo Superior deInvestigaciones Científicas (CSIC) perteneciente alMinisterio de Educación y Ciencia de España, y a laBiblioteca Virtual de la Salud, base de datos queengloba a países de Centroamérica, Sudamérica yEspaña. De estas dos bases se extrajeron 2 artículoscitados en la bibliografía. En estos casos las palabrasclaves para la búsqueda fueron las mismas que paraMedline, incluyendo los límites. El resto de losartículos se encontraron en la hemeroteca de laUCAM.

En lo referente a los criterios de inclusión oexclusión, se aceptaron aquellos artículos quepudiesen aportar información sobre el síndrome, laanatomía, la etiología, la sintomatología, laevaluación y el tratamiento mediante terapia manual.Se excluyeron todos aquellos que solo hablaban decirugía o de cualquier otra dimensión sobre el SST.

Para la realización de las imágenes, se pidió un

permiso escrito de la paciente para poder fotografiarlos diferentes test o técnicas.

En primer lugar se realizó una rigurosaanamnesis cuyo objetivo era encaminarnos a undiagnóstico lo más preciso posible para localizar elorigen de la sintomatología del paciente (9). Aquí sele preguntó a la paciente la edad, la ocupación, larealización de actividad física, enfermedadesactuales o pasadas, si había sido intervenidaquirúrgicamente alguna vez, y como realizaba sutrabajo. Además se le entrevistó acerca de dondeestaba localizado el dolor, cuando aparecía y cómo.Se le preguntó por hábitos nocivos y por susdigestiones.

El siguiente paso fue la exploración del paciente,siendo primero de forma global y luego analíticacuyo objetivo era evidenciar un problema mecánicoprimario o secundario a distintas causas (10). Paraello se inspeccionó primero el plano frontal de lapaciente, buscando distintas asimetrías entre loshemicuerpos. Se observó la posición de la cabeza, laaltura de los hombros, la altura de los pechos, eltriángulo y el ángulo del talle, las EIAS, las rodillasy los pies. En un plano sagital se observó la posiciónde la cabeza, las curvas fisiológicas de la columna,la basculación pélvica, el ángulo fémoro-tibial y laposición de los pies.

También se realizó una exploración de la cinturapélvica mediante el test de Piedallú o test de flexióndel tronco, para indicar si existía o no una restricciónde la articulación sacro-iliaca. El paciente enbipedestación, flexiona el tronco, mientras elterapeuta mirando por detrás del paciente coloca suspulgares a nivel de las EIPS, siguiendo elmovimiento de flexión anterior del tronco. Si uno delos pulgares colocados en las EIPS asciende más queel otro, significa una restricción del lado queasciende de la articulación (11).

Posteriormente a este se realizó una exploracióngeneral de la movilidad de la columna lumbar ytorácica mediante movimientos de flexoextensión,inclinación y rotación, para encontrar posiblesdisfunciones que pudieran ser la causa primaria delproblema. Una vez vista la posición de la cabezaexploramos la movilidad activa de esta en los tresplanos. En posición supina y con la cabezaligeramente flexionada y apoyada sobre nuestrarodilla o nuestro abdomen comprobamos lamovilidad de la zona mediante traslación de lasvertebras. Esta posición es la más cómoda de palpar,ya que la musculatura adyacente de la región estárelajada y es más factible palpar las transversas eincluso las articulares (12). También se comprobó lamovilidad de la primera costilla colocando alpaciente en sedestación, con el terapeuta a suespalda. Se palpa la primera costilla a través de lafosa supraclavicular, retirando tejido hasta llegarhacia ella. Le vamos pidiendo al paciente que vayarealizando una serie de inspiraciones, comprobandocon ello la asimetría de la movilidad de las costillas.En esta posición se inspeccionó los tejidosadyacentes de la región mediante la palpación,

Tabla 2. Resultados de la búsqueda bibliográfica de Medline

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comprobando la temperatura y textura de las partesblandas, además de buscar bandas tensas y puntosgatillos en la musculatura. En decúbito supinotambién se exploró la clavícula, prestándole especialatención a la articulación esternoclavicular.

Entre las técnicas que se usaron para laevaluación esta el test de Jackson o test decompresión cuyo objetivo es evidenciar problemasdiscales. El paciente en posición sedente con elterapeuta a su espalda apoyando las manos sobre sucabeza, con los codos flexionados tomando contactocon los hombros del paciente. El test consiste encomprimir la cabeza del paciente hacia caudal. Si sereproduce dolor se evidenciaría una patología discal.Si no aparece se hace el mismo test con la cabeza delpaciente inclinada hacia un lado y hacia al otro. Si lamanifestación dolorosa es homolateral se evidenciapinzamiento, nódulo disco-osteofítico o herniadiscal. En el caso de que el dolor aparezca en lainclinación heterolateral se evidenciaría unestiramiento de la raíz o una protrusión (9, 13, 14).

Entre los test más característicos para lapatología del SST se encuentran aquellos que ponenen compromiso los distintos desfiladeros por dondediscurre paquete vasculonervioso. Estos test lefueron realizados a la paciente empezando por el testde Adson (Figura 3) que consiste en llevar laextremidad del paciente sintomática hacia abajo yhacia atrás, mediante una ligera abducción yrotación externa, mientras se explora el pulso radial,solicitándole al paciente que realice una inspiraciónprofunda mientras hiperextiende y rota la cabezahacia el lado explorado. Si el pulso radial disminuyeo desaparece por completo, la prueba se considerapositiva (15,17, 18). Esta prueba evalúa el paso delpaquete vasculonervioso entre el escaleno anterior yel medio en su recorrido hacia la axila.

El segundo de estos test es la maniobracostoclavicular o test de Falconer y Weddell (Figura

4) que se realiza mediante el descenso y laretropulsión del muñón del hombro del brazo aexplorar, mientras evaluamos su pulso radial. Laprueba se considera positiva si aparece disminucióno desaparición del pulso radial o si sedesencadenase la sintomatología pertinente. Eldescenso del hombro provoca un estrechamiento delespacio comprendido entre la clavícula y la primeracostilla, comprimiendo con ello el plexo braquial ylos vasos subclavios (1, 4, 18).

El tercer y último test de provocación de losdesfiladeros es la maniobra de hiperabducción deWright (Figura 5), que consiste en realizarle alpaciente de forma pasiva una hiperabducción de la

Figura 3. Test de Adson para evidenciar compromiso a nivel de los escalenos. Figura 4. Test Costoclavicular para evidenciar compromiso neurovascularen el espacio costoclavicular.

Figura 5. Test de hiperabducción para evidenciar un posiblecompromiso a nivel del desfiladero del pectoral menor.


extremidad a evaluar y una rotación externa mientrasse palpa el pulso radial. En estas tres pruebas, elresultado se considera positivo si hay unadisminución o desaparición homolateral del pulsoradial, siendo la razón que esto se debe a unatrapamiento de la arteria subclavia, y porconsiguiente, del plexo braquial (19). La duración deéstas no debe exceder los 2 minutos de duración,siendo mejor no superar el minuto (4).

También se realizó una prueba más especificadenominada el test de Roos para la sospecha de SSTneurológico, que se trataría de pedirle al pacienteuna abducción de 90º de ambos brazos, con loscodos flexionados al este mismo ángulo, mientrasabre y cierra las dos manos. Esta prueba no debesuperar los 3 minutos de duración, apareciendonormalmente la sintomatología, en el caso de quesea positiva, entre el medio minuto y el minuto (4,20, 21).

Por último y para descartar un posibleatrapamiento nervioso a nivel de la muñeca que

pudiera dar sintomatología distal a nivel de la manose realizó el signo de Tinel, que teniendo al pacienteen sedestación y con su antebrazo apoyado y ensupinación, golpeamos con nuestros dedos o con unmartillo sobre el área del túnel de carpo en lamuñeca. La sensación de hormigueo, parestesias odolor en la zona en los tres primeros dedos da unresultado positivo de la prueba, que podría indicarun atrapamiento del nervio mediano a su paso por eltúnel del carpo (22). En esta prueba hay que tenerespecial atención en no aplicar una fuerza excesivaya que lógicamente se desencadenaría dolor, aún noexistiendo atrapamiento ninguno (23).

Una vez recogidos los datos procedentes de laevaluación se realizó un protocolo de tratamientoindividualizado cuyos objetivos eran:

- Controlar la intensidad de la sintomatología.- Llevar a la normalidad las partes blandas

implicadas en el problema.- Corregir disfunciones osteopatías articulares de

la región.- Corregir la postura del paciente y su patrón

respiratorio.El primer paso que se hizo fue el de relajar la

zona torácica alta afecta mediante la palpación enlos dos planos de las zonas de restricción (Figura 6).Colocamos una mano en la zona escapular y la otrasobre la zona alta del pectoral, comprobando haciadonde están más restringidos los tejidos en los tresplanos. Una vez que los hemos localizado,acompañamos los tejidos hacia la facilidad, hastaque notemos relajación o hasta 90 segundos.

También se realizó un estiramiento de la fasciaclavideltopectoroaxilar (Figura 7), colocando alpaciente en decúbito supino con una abducciónglenohumeral de 90º y con el codo en la mismaangulación. Lo apoyamos sobre nuestra rodilla yvamos realizando rotación externa hasta notartensión. Aquí podemos hacer una pequeña técnicaarticulatoria de pocos grados, con pequeñosimpulsos balísticos. Si queremos aumentar la tensiónpodemos pedirle al paciente que incline la cabezahacia contralateral.

El siguiente paso fue normalizar la musculaturaimplicada en la patología, siendo esta los músculosescalenos, el subclavio y el pectoral menor.

Para la musculatura escalénica primero se utilizouna técnica general (Figura 8), en la que colocandoal paciente en decúbito supino y colocándose elterapeuta en la cabecera del paciente, cogemos conuna mano el occipital y apoyamos el talón de la otramano debajo de la clavícula del hemicuerpo a tratar.Aquí vamos realizando tracciones opuestas,manteniendo en la inspiración y traccionando en laespiración. También se realizaron friccioneslongitudinales sobre los vientres musculares desde elcentro del mismo hasta sus inserciones. También seinhibieron los puntos gatillos miofasciales mediantepresiones mantenidas sobre ellas en el umbral deldolor, hasta su desaparición.

Para el músculo subclavio se utilizo una técnicade Jones (Figura 9), que consiste en colocar al


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Figura 6. Relajación de la zona torácica mediante la palpación en plano transversal.

Figura 7. Estiramiento de la fascia clavideltopectoroaxilar.

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paciente en decúbito lateral con el lado afectadoarriba. Aquí localizamos el musculo subclavio y lopalpamos hasta que duela. Con nuestro esternón enel muñón del hombre del paciente vamos realizandomovimientos que implican a la clavícula, hasta queel dolor desaparezca o disminuya. En esta posiciónesperamos 90 segundos.

El último de los músculos a normalizar era elpectoral menor (Figura 10). Para ello colocamos alpaciente en decúbito supino con el miembro superiora tratar en abducción y rotación externa. En estaposición efectuaremos una palpación con lospulgares, dirigiéndolos hacia la parrilla costal eintentando localizar las bandas tensas del pectoralmenor (24), e inhibiéndolas mediante presionesmantenidas sobre los puntos gatillos y friccionandolongitudinalmente las bandas.

El siguiente paso fue la manipulación de lasdisfunciones articulares encontradas durante laexploración. Para ello se manipuló la columnacervical de la paciente mediante una técnica dethrust, colocándola en decúbito supino ycolocándose el terapeuta a la cabeza de ésta. Aquí secolocó la articulación metacarpofalángica del 2ºdedo de nuestra mano izquierda lateralmente entrelos cuerpos articulares de las vertebras lesionadas,mientras que el antebrazo y la mano derechasostienen la cabeza con una sujeción mentoniana.La tensión se efectuó hacia la zona disfuncionalmediante una combinación de flexión e inclinaciónizquierda correctora, asociada a una rotaciónderecha para proteger el eje arterial vertebral (25).Todo ello se realizó previa prueba para conocer elestado de dicha arteria.

También se efectuó una técnica de thrust para laprimera costilla izquierda con el objetivo de bajarlay restituir su movilidad (Figura 11). Para ello secoloca al paciente al borde de la camilla con laspiernas colgando, colocándose el terapeuta detrás



Figura 9. Técnica de Jones para la inhibición del músculo subclavio.

Figura 11. Manipulación de la 1ª costilla en sedestación.

Figura 8. Técnica general para los escalenos mediante el estiramiento.

Figura 10. Tratamiento del pectoral menor mediante presión yfricción sobre las bandas tensas.

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con el tórax contra su espalda. El paciente coloca suaxila derecha sobre nuestra rodilla. Colocamos laarticulación metacarpofalángica del 2º dedoizquierdo contactando sobre el borde superior de laprimera costilla, con el antebrazo dirigido hacia lacadera contraria. La mano derecha actúa de palancacervical. La tensión se efectúa con una combinaciónde movimiento de traslación derecha del tronco delpaciente asociada a una ligera rotación derecha de lapalanca cervical hasta D1. El trusth debe efectuarseen una fase espiratoria para favorecer la corrección yobtener una mayor relajación (25).

Para la corrección de la articulaciónesternoclavicular izquierda, se colocó a la pacienteen sedestación, colocándose en terapeuta detrás conel tórax contra su espalda (Figura 12). Durante laespiración levantamos el muñón del brazo izquierdo,mientras que con nuestra heminencia tenar derechavamos empujando en sentido caudal el tercioproximal de la clavícula izquierda de la paciente.

Por último, se le reeduco a la paciente tanto lapostura como la respiración mediante una serie deejercicios aprendidos en la consulta, para que losrealizara en casa.

RESULTADOS Tras la anamnesis y la exploración se obtuvieron

una serie de resultados para la elaboración de unplan terapéutico acorde al problema de la paciente.

En la entrevista clínica la paciente reveló quepasaba gran cantidad del día con una actividadsedentaria debido a su trabajo, aunque realizabanatación 2 horas por semana. No presentaba ni habíapresentado enfermedades o patologías de interés, nihabía sido intervenida quirúrgicamente nunca.Presentaba dolor y parestesias localizadas en elantebrazo izquierdo, encontrándose la mayorconcentración de la sintomatología sobre el 4º y 5º

dedo de la mano que durante las 48 horas anterioresse había mantenido en el tiempo y que se agravabadurante la elevación de la extremidad. Ademástambién refería algias en la zona cervical y escapulardurante mucho tiempo cuyo comienzo no recordaba.No presentaba cambios tróficos en la región, nirefería cambios de temperatura en la zona.

Durante la observación frontal se observaba lacabeza levemente inclinada hacia el lado izquierdo yrotada contralateralmente, lo que podía indicarnosuna contracción de los escalenos izquierdos. El restono presentaba relevancia para el caso.

En la observación sagital se observaba unarectificación de la lordosis con la cabeza adelantadarespecto al resto del cuerpo. También se apreciabacierta actitud cifótica que se corregía pidiéndoselo ala paciente. También se apreciaban los hombrosadelantados.

Presentaba un patrón respiratorio anómalo deorigen torácico, utilizando el diafragma en pocasocasiones.

El test de Pidellaú o de flexión de tronco fuenegativo, descartándose con ello disfuncionessacroiliacas que pudiesen ser el origen de lapatología. En la exploración la columna lumbar ydorsal se encontró ciertas restricciones querecuperaban la movilidad durante la exploración, porlo que no se tuvieron en cuenta.

En la columna cervical se encontraron grancantidad de disfunciones comprendidas entre C2 yC7 cuyo origen se preveía de forma secundaria alespasmo de los escalenos.

También se encontró una disfunción eninspiración en la primera costilla izquierda, ya quedurante la exploración de ésta, no regresaba a sulugar de origen durante la espiración. Estadisfunción también se creyó que estaba relacionadacon el espasmo muscular escalénico.

También se encontró una disfunción superior dela clavícula en su articulación con el esternón.

Se encontraron gran cantidad de bandas tensas encasi toda la musculatura adyacente de la zonacervical y la cintura escapular, presentando especialrelevancia los escalenos izquierdos.

El test de Jackson fue negativo, descartando conello patologías de origen discal, pinzamientos,protrusiones, etc.

El test de Adson fue positivo con la obliteracióncompleta del pulso radial, siendo los testcostoclavicular y de hiperabducción positivosmediante una disminución importante del pulso en elprimero y muy ligera en el segundo. Con ello secomprobó que el mayor atrapamiento del paquete seencontraba en el desfiladero interescalénico, seguidodel costoclavicular y el del pectoral menor.

El test de Roos fue positivo en el lado izquierdoa los pocos segundos de empezar a realizarlo. El testde Tinel resulto negativo, por lo se descartó unposible atrapamiento nervioso en la muñeca.

Tras la anamnesis y la exploración se concluyóque la paciente presentaba un síndrome de la salidatorácica, donde se estaban implicados los tres



Figura 12. Corrección de la art. Esternoclavicular mediante terapiamanual.

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desfiladeros clásicos de esta patología, siendo demayor importancia el desfiladero interescalénico.

En lo referente al tratamiento de la paciente sesiguió un orden respecto a los objetivos marcados,relajando primero la zona a tratar, volviendo anormotensar en la medida de lo posible lamusculatura implicada, restaurando la movilidad alas articulaciones disfuncionales, y mejorando unpatrón respiratorio y una postura que agravaban elproblema.

La paciente asistió a cuatro sesiones conrecuperación total y habiéndose encontrado mejoríaen la segunda sesión y casi desaparición delproblema con la tercera.

DISCUSIÓNLa exploración y la anamnesis en este caso

clínico reivindica importancia para un tratamientocorrecto y eficaz (10).

De entre todos los síntomas que presenta estapatología, el más frecuente es el dolor y lasparestesias, presentándose en el 95% de los casos,siendo segmentarias en el 75% de los casos y en un90% afectando a la distribución del nervio cubital(7), cosa que ocurre en el caso de esta paciente.

El diagnóstico diferencial no es sencillo y enmuchas ocasiones hay que descartar patologías quenos pueden inducir en un error de diagnóstico de unposible SST (26, 27).

En cuanto a la población, esta patologíaconstituye una de las más frecuentementeproducidas en el ámbito laboral (1), prevaleciendomucho más en mujeres que en hombres, siendo elporcentaje de tres a uno (5, 28). Álvarez-Hernándezy Ávila-Ocampo justifican esta distribución a lainclinación de la primera costilla, la orientación dela clavícula, los cambios posturales, las variacionesen la musculatura y a la distribución de la grasa quepresenta la mujer respecto al hombre (5). Además,de éstas mujeres, la mayoría son jóvenes contrabajos sedentarios, encontrándose rara vez lossíntomas de la patología en mayores de 50 años (19).

En el caso de la paciente se deben estas variablesfavorecedoras de la aparición del síndrome, junto asu patrón respiratorio torácico. Los músculosescalenos constituyen músculos accesoriosparticipantes en la inspiración, aunque se haobservado que también actúan en la respiracióntranquila y algunos autores los incluyen dentro delgrupo de músculos respiratorios principales en lugarde accesorios (29). Esta función, junto a la querealizan en el movimiento de la cabeza, hacen quesean músculos altamente solicitados, dando comorespuesta músculos que raramente encontramosnormotónicos y si habitualmente hipertónicos.

Además la actitud cifótica y los hombrosadelantados también constituyen un factor favorable.En algunas ocasiones, determinadas alteraciones enel correcto alineamiento postural, pueden provocarque la apófisis coracoides sea deprimida haciadelante, provocando con ello el estrechamiento delespacio retropectoral. De esta forma, la apófisis

puede bascular de forma descendente y hacia delantecomo consecuencia de la tirantez de determinadosgrupos musculares o por otros que permiten que eltubérculo adopte este tipo de posiciones. Entre lamusculatura implicada en este desequilibrio seencontraría el pectoral menor, cuya tirantezprovocaría una depresión anterior de la apófisis,ayudada por la tracción que ejerce hacia arriba elromboides y el elevador de la escápula en la parteposterior, colaborando con el desplazamiento haciaarriba de la escápula. El dorsal ancho actúaindirectamente deprimiendo el húmero. El bícepsbraquial y el músculo coracobraquial, cuyo origen seencuentra en la apófisis coracoides, también puedenser autor de la posición del tubérculo (29).

No existe una prueba de laboratorio paraconfirmar o excluir el diagnóstico, por lo que éste sebasa en los resultados de la evaluación clínica, sobretodo si los síntomas o signos pueden versereproducidos con las maniobras dinámicasanteriormente citadas (5, 6).

El tratamiento conservador debe ser siempre laprimera elección ante un SST, y su objetivo debe irdirigido a aumentar el espacio de la salida torácica ydisminuir e incluso eliminar la compresión de lasestructuras neurovasculares (5). Además,actualmente el tratamiento a través de mediosfisioterápicos aporta entre el 50 al 90% del éxito (1).

Algunos de los pacientes asocian este síndrome aun síndrome depresivo, presentando éste un efectoperjudicial sobre la postura, lo cual puede agravar elproblema anatómico (30). En estos casos seríaconveniente una valoración psicológica y enocasiones la prescripción de antidepresivos por partedel facultativo. Algunos autores especifican lamejoría de pacientes con SST con estas medidas(31).

Por último y como complemento fundamental sedebe mandar un programa de reeducacióndomiciliaria consistente en ejercicios de movilidad,elongación de los músculos escalenos y de la regiónescapular y dorsal (5), administrando con ello unprograma de reeducación postural.

CONCLUSIÓNRespondiendo a los objetivos que se marcaron al

principio de este caso clínico se puede decir que:- Una buena anamnesis del paciente junto con

una buena exploración mediante test generales yespecíficos de la patología que se sospecha nospuede guiar a un diagnostico fisioterápico suficientepara poder abarcar una posible solución al problema.

- Una vez localizados el o los focos donde se vecomprometido el paquete vasculonerviosos,podemos diseñar un plan terapéutico a través de laterapia manual cuya efectividad puede llevarnos a lasolución del problema

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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA

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detallada como para que un experto puedareproducir el trabajo y comprobar lasconclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados que, en muchos casos,ayudarán a organizar los conceptos y lainformación que se debe reflejar.En el apartado de “Resultados” se debe respondera la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se debenorganizar los resultados para una lectura clara,sencilla y ordenada. Se podrá combinar el textocon el uso de tablas y figuras. Si se desea aportarmaterial extra (por ejemplo, los ítems de unaencuesta) o detalles técnicos, es aconsejableincluirlos en un anexo para no interrumpir lasecuencia del texto.En el apartado de “Discusión” se interpretarán losresultados encontrados y se analizarán en relacióncon otros trabajos publicados sobre el tema. Esútil empezar la discusión resumiendo brevementelos principales hallazgos para continuar con laexplicación de los posibles mecanismos o de loshallazgos, con una comparación contraste de losresultados con los de otros estudios relevantes. Sedebe ser autocrítico y aclarar cuáles son laslimitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y parala práctica clínicaEn el apartado de “Conclusiones” se deberesponder de forma clara e inequívoca a losobjetivos planteados en el trabajo.Si se desea colocar un apartado deagradecimientos colocará a continuación de lasconclusiones. En este apartado se incluirán todoslos colaboradores que no cumplen los criterios deautoría expuestos más arriba. Por ejemplo: quienfacilita ayuda técnica, en la redacción, o undirector de departamento que sólo proporcionaayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en losagradecimientos. Personas o instituciones que hancontribuido materialmente al artículo pero cuyacolaboración no justifica la autoría, deberíanaparecer como “investigadores clínicos” o“investigadores participantes”, y asimismodebería describirse su contribución “asesorcientífico”, “revisión crítica”, “recogida de

datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.Puesto que la persona que lee un artículointerpreta que todas las personas que aparecen enlos agradecimientos dan su aprobación a los datosy conclusiones, éstas deberán dar su autorización,por escrito, a aparecer en esta sección.Las tablas se incluirán en hojas independientesdel texto (cada tabla en una hoja diferente) juntocon su título y pie de tabla si lo hubiere. En eltexto debe reflejarse el lugar donde debe ircolocada la tabla ente corchetes, por ejemplo:[Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamentecomo Tabla 1, Tabla 2 según el orden de laprimera vez que aparecen en el texto. Cada tabladeberá llevar un título. No usar líneas horizontalesni verticales. Cada columna debe ir encabezadapor un título breve o abreviado. Los autores debencolocar las explicaciones en notas a pie de tabla,no en el título. Explicar en notas a pie de tablatodas las abreviaturas no habituales. Para las notasa pie de tabla, usar los siguientes símbolos en esteorden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que enel texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,esquemas, gráficos, todos ellos bajo la mismadenominación: figura 1, figura 2 en relación a laprimera vez que aparecen en el texto. En el textodebe indicarse la referencia de la figura enteparéntesis, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figuradebe incluirse en una hoja independiente con sucorrespondiente título y pie de foto. Las figurasdeberían haber sido diseñadas y fotografiadas encalidad profesional o bien presentadas comofotografías digitales. El formato en el que debenpresentarse las figuras debe ser en JPG o GIF conla calidad suficiente para poderlas reproducir enpapel (se aconseja una resolución mínima de 200ppp). Las letras, números y símbolos de lasfiguras deberían ser claros y totalmenteuniformes, y tener un tamaño suficiente para queal reducirlas para su publicación sigan siendolegibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de lasfiguras no deberían faltar títulos ni explicaciones,pero estas explicaciones no deben figurar en elinterior de las ilustraciones.

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Si se usan fotografías de personas, o bien lossujetos no deben poder identificarse o bien susfotografías deben ir acompañadas de lacorrespondiente autorización escrita parautilizarlas. Siempre que sea posible deberíaobtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar eluso de abreviaturas en el título. La primera vezque se usa una abreviatura debería ir precedidapor el término sin abreviar, a menos que sea unaunidad de medida estándar. En cuanto al apartado de “Referenciasbibliográficas” deben seguirse el estilo de los“Requisitos de Uniformidad para Manuscritosenviados a Revistas Biomédicas: redacción ypreparación de la edición de una publicaciónbiomédica” en su revisión de febrero de 2006,disponible en castellano en: y en la versiónoriginal en: Las referencias deberían estar numeradasconsecutivamente, siguiendo el orden en que semencionan por vez primera en el texto. Identificarlas referencias bibliográficas en el texto mediantenúmeros arábigos entre paréntesis. Si hay variascitas correlativas se coloca la primera y la últimaseparadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10,11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto definalización del párrafo se colocará siempredespués del paréntesis.La referencias bibliográficas deben ser relevantesy actualizadas en la medida de los posible. Untrabajo original experimental no deberásobrepasar el número de 40. Si el trabajo es unarevisión bibliográfica podrá llegar hasta 60.Los títulos de las revistas deben abreviarseconforme al estilo del Index Medicus. Consultar laLista de revistas indexadas en el Index Medicus,publicado anualmente como número aparte ytambién en el número de enero del Index Medicus.Asimismo, la lista también se puede obtener en elsitio web de la NLM (). Para consultar lasabreviaturas de revistas españolas, puedeconsultar el catálogo del ( )Ejemplos para referencias bibliográficas (paracasos especiales consultar: o ).

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