Vol 1 issue 4 esp definitivo

Jul-Aug 2015 | vol. 1 | issue 4 www.hysteroscopy.info

EN ESTE NÚMERO

BIENVENIDA 1

Entrevista del mes

Talking about ..

Tips and Tricks

Artículos destacado

¿Tú diagnóstico?

Caso clínico

Dispositivos

Dilemas Histeroscópicos

Hystero Projectos

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La histeroscopia por muchos años solamente manejó el diagnóstico precoz del

adenocarcinoma de endometrio, ya que su tratamiento quirúrgico histeroscópico no estaba planteado y era una contraindicación absoluta, hoy en día esa visión está cambiando y va en aumento su incorporación al tratamiento conservador del adenocarcinoma de endometrio focal en pacientes en edad reproductiva. Es algo similar a la evolución del tratamiento endoscópico de otros tipos de cáncer ginecológico, ya que hasta hace no más de una década, los procedimientos endoscópicos estaban contraindicados en casi todos los tipos de cáncer. Esa conducta es hoy muy distinta.

Esto ha sucedido por dos razones: la primera ha sido el cambio tecnológico dado en 1.998 con la puesta en servicio del set de Bettocchi que potenció la práctica rutinaria de la histeroscopia de consultorio y en segundo lugar al desarrollo del resector bipolar que ha permitido al joven endoscopista que aunque tenga menor experiencia, se le haga asequible la cirugía histeroscópica en etapa más precoz, ya que ofrece una cirugía más limpia, rápida y con menos riesgos.

El set de Bettocchi y la técnica sin espéculo que hemos llamado vaginohisteroscopia, ha permitido que la mujer se explore histeroscópicamente a edades más tempranas y así el adenocarcinoma endometrial se detecte en nulíparas, en etapas más precoces y por lo tanto en forma focal, sin invasión miometrial. Por lo que lógicamente surge la posibilidad del tratamiento conservador preferiblemente con el resector bipolar que da una sección más precisa del tejido y con menor daño tisular circunvecino.

Estas dos razones han hecho que un mayor número de ginecólogos manifiesten interés por aprender y practicar estas técnicas, lo cual ha motivado a los más expertos a realizar mayor docencia, no solo a nivel de centros asistenciales públicos sino también privados. Por lo que se ha multiplicado aceleradamente el número de histeroscopistas en todos los países del mundo.

Sin embargo, aun falta que muchos más ginecólogos incorporen la Histeroscopia a su rutina diaria de trabajo. Ya sea porque la ejercen directamente o por qué trabajando en equipo uno de sus integrantes se debe integrar a su uso diario. Los que ya tenemos algunos décadas en su práctica estamos a la disposición de las más jóvenes para su entrenamiento formal.

Dr. Alfonso Arias

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Los pólipos endometriales son áreas de crecimiento localizadas en la mucosa endometrial. Están formados por estroma fibroso y glándulas endometriales que se disponen alrededor de un eje vascular.

Constituyen una de las patologías endometriales más frecuentes y pueden dar lugar a cuadros de sangrado irregular y a infertilidad. La prevalencia en la población general se establece alrededor de un 24% siendo aún mayor en mujeres postmenopáusicas.

La etiología y la patogénesis de los pólipos endometriales ha sido tema de discusión durante años. Existen diversas teorías que tratan de explicar su aparición. Los estudios parecen concluir que para su aparición se precisa de un proceso proliferativo relacionado con factores hormonales y factores inflamatorios.

Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de pólipos endometriales entre los que se encuentran la edad, la proteína BLC-2, la obesidad y la terapia estrogénica.

Crecimiento de glándulas endometriales y estroma

alrededor de un eje vascular

Detalle del eje vascular de un pólipo inicial.

Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINAGonzalez A. M.

VENEZUELAJ. Jimenez

SCIENTIFIC COMMITTEE

A. Tinelli (ITA)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio (Ita)

E. de la Blanca (Spa)J. Rios (Spa)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)C. Sutton (UK)

I. Alkatout (Ger)

All rights reserved. The responsibility of the signed contributions is primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial

or scientific committees.

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ENTREVISTA CON... Sentado en su despacho del nuevo edificio de Salud de la Mujer Dexeus, es difícil no sentir admiración por la persona que puso en marcha la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica en nuestro país con trabajo, esfuerzo y dedicación hace ahora 40 años. No sé si dejarle hablar o empezar a preguntarle sin parar, y decido que reflexione en voz alta cómo ve aquella acometida y en qué cree que se convertirá la histeroscopia en los próximos tiempos.

El libro "Tratado y atlas de histeroscopia" publicado hace ya 25 años, supuso una verdadera revolución en el mundo de la histeroscopia. El libro, ampliamente ilustrado, está dividido en una primera parte general, una segunda parte que estudia la aplicación de las histeroscopia en las situaciones clínicas más habituales y finalmente, un ultimo capitulo dedicado a la cirugía. Un clásico aun vigente

Ramón Labastida Nicolau

Consultor de Ginecología Hospital Universitario Quirón

Dexeus Barcelona, España.

Lo cierto es que fue el empuje de mis maestros lo que me impulsó a enfrentarme con la histeroscopia, una técnica que en la década de los 70 estaba en pañales. Ni las ópticas eran tan estrechas como hoy en día, ni los medios distensores eran agradables por su viscosidad, ni había bombas de presión, ni disponíamos de cámaras de vídeo para agrandar la imagen. Era todo un hito conseguir llevar a cabo una sola exploración. Pero lo peor de todo era el desprecio de tus colegas hacia la información que les podías proporcionar dada la hegemonía que tenía el legrado sobre cualquier otra técnica.

¿Cómo la ha visto crecer?? A pasos agigantados gracias a las mejoras tecnológicas. La posibilidad de reproducir imágenes y captar vídeos permitió objetivar lo que en un principio parecían valoraciones subjetivas del endoscopista. Los diagnósticos han pasado de ser groseros a ser muy finos, tanto en patología estructural, como orgánica y funcional. Hoy en día se diagnostican defectos hormonales e infecciosos gracias a los aumentos que ofrece el instrumental óptico. Y la cirugía ha representado la mejor relación esfuerzo-recompensa tanto para el endoscopista como para la paciente por su eficacia diagnóstico-terapéutica tan excepcional.

¿Qué lugar piensa que ocupa hoy en la Ginecología actual? El único inconveniente de la histeroscopia es la dificultad inicial para introducir el endoscopio con seguridad y con el mínimo dolor posible. El aprendizaje es sencillo y rápido. Hoy en día, quien no sea consciente del papel que juega hoy la histeroscopia en cualquiera de sus vertientes en la Ginecología actual, es que no la ha comprendido en absoluto. Y me refiero a su aplicación tanto en Sanidad Pública como en Sanidad Privada. Alta eficacia con mínimo coste. Dar respuesta diagnóstica inmediata a cualquier

“ ¡A un histeroscopista convencido nunca se le ocurriría indicar un legrado!”

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patología uterina, planificar adecuadamente la cirugía uterina o desaconsejarla, reducir el número de histerectomías, hacer desaparecer el legrado como técnica diagnóstica o quirúrgica y convertir las cirugías en régimen ambulatorio es un logro que pocos procedimientos más han conseguido con tan excelentes resultados.

¿Cree que la HSC tiene hoy un buen nivel? ¿Hay una buena formación en HSC? Mejorable, sin duda. No se puede emplear la histeroscopia sólo con la finalidad de conseguir entrar para asomarse al endometrio sin ver más allá de lo evidente. Hay que afinar diagnósticos funcionales, inflamatorios y orgánicos, con el fin de que explique, en la medida de lo posible, la etiología del cuadro clínico que requiere la exploración. Y ahí está la verdadera calidad técnica del histeroscopista. Y lo extrapolo a la cirugía: no es fácil ser un buen histeroscopista en el manejo de miomas intracavitarios o en casos de adherencias intrauterinas extensas, incluso de tabiques y pólipos, sin tener presente el funcionamiento del endometrio y del propio útero.

¿Por qué cree que se le da más importancia a la Laparoscopia que a la histeroscopia? Porque la cirugía es el gran atractivo de la medicina y por tanto, cuanto más compleja sea, más atractiva es. La laparoscopia es evidentemente mucho más compleja que la histeroscopia, pero pocas cirugías son más resolutivas e inocuas que la histeroscopia.

Reflexiones de futuro y sus mejores deseos para la HSC. Creo que se le debe el reconocimiento de ser una técnica que en Ginecología, bien realizada y aplicada, ha sido de las de mejor rendimiento tanto diagnóstico como quirúrgico, disminuyendo espectacularmente los costes económicos y sociales de la cirugía que le corresponde, en términos de tratamiento y recuperación de las pacientes seleccionadas.

¿Tiene algún consejo para el joven que se inicia en el mundo de la histeroscopia? En primer lugar, debe de comprender qué significa la histeroscopia y qué aporta entre todas las herramientas de la especialidad. Supone poder ver el endometrio "in situ" y, por lo tanto, implica la eliminacón del tradicional legrado ginecológico diagnóstico. ¡A un histeroscopista convencido nunca se le ocurriría indicar un legrado! En segundo lugar, debe de comprender que aporta información de la salud cavitaria más allá de lo que informe una buena ecografía ginecológica. Patologías como la endometritis y patología funcional que no engrose el endometrio (como una hiperplasia compleja o un adenocarcinoma endometrial inicial) se benefician enormemente de un histeroscopista avezado, con inquietudes por encima del diagnóstico de la patología orgánica (pólipos endometriales y miomas submucosos) y estructural (tabiques y adherencias). Por último, no debe de olvidar la inmensa efectividad de una cirugía histeroscópica bien indicada y correctamente realizada, tanto en consulta (donde deberá aprovecharse de la excelente tolerancia por parte de la mayoría de las pacientes) como en quirófano. Las adhesiolisis y la septoplastia nunca convirtieron en tan fácil la recuperación de la fertilidad. La endometrectomía, resección endometrial o ablación endometrial permiten recuperar la calidad de vida a mujeres cuya menstruación les condiciona su día a día, sin efectos secundarios medicamentosos con una inmediatez sorprendente y con una recuperación de su vida ordinaria como ninguna otra cirugía.

Así, pues, animo a todos aquellos que quieran aprender histeroscopia a que la entiendan, la apliquen, peleen por ella por encima de problemas logísticos, porque acabarán amándola como aquéllos que la vimos nacer y crecer. Espero y deseo que tenga la misma implantanción que han tenido otras técnicas de la especialidad, como la ecografía.

“ ..Hoy en día, quien no sea consciente del papel que juega hoy la histeroscopia ... es que no

la ha comprendido en absoluto”



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TALKING ABOUT

En 2005, desarrollamos una clasificación histeroscópica de miomas, la clasificación “STEPW” o de Lasmar. Nuestro objetivo era desarrollar una nueva clasificación prequirúrgica de los miomas submucosos, tratando de evaluar la viabilidad y el grado de dificultad de la miomectomía histeroscópica. La clasificación de la ESGE considera solo el grado de penetración del mioma en el miometrio subyacente, y a veces no es un buen predictor de la dificultad de la miomectomía. Nuestra clasificación considera no sólo el grado de penetración del mioma en el miometrio, sino que además añade parámetros como la extensión de la base del mioma con respecto a la pared uterina, el tamaño del mioma (cm) y la topografía de la cavidad uterina. Cada parámetro recibe una puntuación y la suma total indica el grupo al que pertenece el mioma.

Submucous myomas: a new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment--preliminary report. Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA.J Minim Invasive Gynecol. 2005.

En 2011 probamos esa clasificación junto a los profesores Indman PD, Sardo ADS and Xinmei Z en un estudio multicéntrico internacional. Resultó evidente que la clasificación de Lasmar podía predecir la dificultad de la miomectomía mejor que la clasificación de la ESGE. El balance hídrico, la tasa de complicaciones y el tiempo quirúrgico, así como la realización de la miomectomía en uno o dos tiempos, podían se predecidas, encuadrando las miomectomías de alta complejidad en los grupos 2 y 3. Feasibility of a new system of classification of submucous myomas: a multicenter study. Lasmar RB et al. FertilSteril. (2011)

Clasificación STEP-W: Mi punto de vistaR. Lasmar Discipline of Gynecology of Universidade Federal Fluminense. Brasil

Hysteroscopy Newsletter



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"Existía una clara relación entre la clasificación STEPW y la posibilidad de exéresis completa del mioma. Todos (100%) los miomas clasificados como Grupo I – con puntuaciones de 1 a 4 – fueron completamente resecados.”

"Existieron complicaciones en todos los grupos, sin embargo, las complicaciones mayores aparecieron en el Grupo II (perforación) y en el Grupo III (sobrecarga hídrica).”

"Una de las principales ventajas de la clasificación STEPW reside en su capacidad de agrupar los miomas submucosos según puntuación, identificando un grupo en el que podrán completarse el 100% de las miomectomías y otro grupo en que se darán algunas miomectomías incompletas. Esto permitirá al cirujano planear y preparar mejor la cirugía, informar mejor a la paciente antes de realizar el procedimiento y establecer la asignación de los casos, cuando hay intención de enseñar la técnica quirúrgica a estudiantes y médicos en formación, según su grado de experiencia.”

En 2012 publicamos junto a un grupo de ginecólogos brasileños un estudio multicéntrico. A new system to classify submucous myomas: a brazilian multicenter study. Lasmar RB, Lasmar BP, Celeste RK, da Rosa DB, Depes Dde B, Lopes RG.J Minim Invasive Gynecol. 2012.

"El tiempo quirúrgico se calculó como el intervalo entre el inicio de la cirugía hasta el final del procedimiento. Los tiempos quirúrgicos variaron entre 1 y 120 minutos; siendo la media 30,6 minutos. Mayores puntuaciones de STEPW se asociaron a mayor tiempo quirúrgico (p<0.01), mientras que las puntuaciones de la ESGE no presentaban asociación estadística con el tiempo quirúrgico (p=0.13)."

"El Balance hídrico varió entre 0 y 6000 ml, siendo la media 448 ml. La media fue de 357,3 ml entre las miomectomías completas y de 1596,7 ml entre las incompletas. Una vez más, las puntuaciones de la ESGE no se asociaban de una manera estadísticamente significativa con el balance hídrico (p=0.30), mientras que puntuaciones mayores de STEPW predecían niveles mayores (p<0.01)."

"Aparecieron complicaciones en 15 casos (7.3%). No se reportaron casos de fallecimiento. Siete complicaciones aparecieron en miomas con puntuaciones STEPW ≤ 4, que incluían dos casos de fiebre, dos casos de dolor y tres casos de sangrado. Hasta ocho complicaciones aparecieron en el grupo de miomas con puntuaciones STEPW >4, que incluian seis casos de sangrado, una perforación uterina y en un caso, en el que la puntuación STEPW era de 8, hubo sobrecarga hídrica. Usando la clasificación de la ESGE, el sangrado ocurrió en dos miomas tipo 0, cinco en los de tipo I y dos en los de tipo II; la perforación en uno tipo I, la fiebre en dos tipo 0, el dolor en dos tipo I y la sobrecarga hídrica en uno tipo II.”

"Las puntuaciones STEPW>4 se asociaron de una manera estadísticamente significativa (P<0.01) con mayores tiempos quirúrgicos, mayor número de complicaciones, más sobrecarga hídrica y más uso de análogos de la GnRH."

"Los miomas fueron completamente resecados en los 140 (100%) miomas con puntuación STEPW ≤ 4 (Grupo I) y en 50 (76.9%) de los 65 miomas con puntuación > 4."

Una de las principales ventajas de la clasificación STEPW reside en su capacidad de agrupar los miomas submucosos según

puntuación, identificando un grupo en el que podrán completarse el 100% de las miomectomías y otro grupo en que se darán algunas

miomectomías incompletas



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Entre junio del 2009 y abril del 2013, 61 pacientes con miomas submucosos sintomáticos fueron sometidas a enucleación histeroscópicas de dichos miomas en consulta. No se utilizo ni anestesia

ni profilaxis antibiótica. Todos los miomas enucleados fueron dejados libres en cavidad tras tomar una muestra para estudio histológico. Se les realizo a todas las pacientes una ecografía

transvaginal entre 60 y 90 días tras el procedimiento histeroscópico, demostrando la ausencia de mioma intracavitario en el 100% de los casos. El diámetro medio de los miomas medido por

ecografía fue de 22,6mm. En 29 casos (47,5%) el diámetro del mioma era mayor de 20mm y en 10 casos (16,4%) mayor de 30mm. Tras un periodo medio de seguimiento de 68,2 días, ninguna

de las pacientes mostraba mioma residual. No se reportaron casos de expulsión dolorosa del mioma. El grado de satisfacción de las pacientes fue muy alto.

El presente trabajo indica que dejar el mioma submucoso enucleado en la cavidad, sin necesidad de extraerlo, es una opción terapéutica segura y factible.

Los miomas uterinos representan el tumor uterino benigno más frecuente del tracto genital femenino y se estima que aparece en un 30% de las mujeres de 35 años y hasta en un 70% de las mujeres de más de 50 años. Desde un punto de vista histeroscópico, los miomas importantes son los submucosos, que suponen entre el 5,5 % y el 16,6% de todos los miomas. Los síntomas que aparecen más frecuentemente relacionados con los miomas submucosos son sangrado menstrual anormal, infertilidad y dolor pélvico. El tratamiento más efectivo de estos miomas consiste en la resección quirúrgica histeroscópica. La técnica denominada “Resectoscopic slicing” continúa representando el gold standard para el tratamiento de los miomas submucosos.

En los últimos años se han desarrollado diferentes alternativas a la resección resectoscópica del mioma. Estas técnicas se basan o bien en extraer el mioma en pequeños fragmentos (miniresector, morceladores y shaver) o en destruir el tejido a nivel intracavitario (vaporización láser).

Recientemente un grupo de investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona encabezados por el Dr. Haimovich han presentado un estudio prospectivo, que puede cambiar en los próximos años la forma de tratar esta patología.


TIPS and TRICKS... 4U

Algunas cosas no se pueden aprender en los libros. Algunas cosas sólo se pueden aprender con experiencia. En esta sección los mejores histeroscopistas compartirán sus trucos contigo.


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Effectiveness and feasibility of hysteroscopic sterilization techniques: a systematic review and meta-analysis

la Chapelle CF1, Veersema S2, Brölmann HA3, Jansen FW4.Fertil Steril. 2015 Apr 21. pii: S0015-0282(15)00208-3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.03.009. [Epub ahead of print]

Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy.Al-Fozan H1, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T.

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 23;4:CD005998. doi: 10.1002/14651858.CD005998.pub2.


OBJETIVO: Determinar si la preparación cervical prequirúrgica favorece la dilatación cervical y reduce las complicaciones de la histeroscopia quirúrgica en mujeres sometidas a dicho procedimiento. MÉTODOS DE BUSQUEDA: En agosto del 2014 realizamos una búsqueda en distintas bases entre las que se incluían los de la Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, ClinicalTrials.gov así como una lista de referencia de diversos artículos relevantes. Buscamos artículos publicados y aún por publicar en cualquier idioma. CONCLUSIONES: Existe evidencia moderada en que el uso de misoprostol para la preparación cervical previa a la histeroscopia quirúrgica es más efectiva que el placebo o que la ausencia de tratamiento y que se asocia a menores complicaciones intraoperatorias como laceraciones cervicales y falsas vías. De todas formas, el misoprostol se asocia a mayores efectos secundarios, como dolor preoperatorio y sangrado vaginal. Existe un bajo nivel de evidencia para sugerir que el misoprostol tiene menos complicaciones intraoperatorias que la dinoprostona. También hay bajo nivel de evidencia que sugiera que los tallos de laminaria puedan ser más efectivos que el misoprostol, con efectos inciertos sobre las tasas de complicaciones. Sin embargo, los posibles beneficios de los tallos de laminaria deben sopesarse frente a la inconveniencia de su inserción y retención durante uno o dos días.

OBJETIVO: Determinar si la esterilización histeroscópica es factible y eficaz en la prevención del embarazo. En segundo lugar, identificar los factores de riesgo para el fracaso de la esterilización histeroscópica.DISEÑO: Revisión sistemática y metaanálisis.PACIENTES: Mujeres sometidas a esterilización histeroscópica.INTERVENCIONES: Esterilizaciones histeroscópicas con alguno de los sistemas comerciales disponibles (Ovabloc Intra Tubal Device, Essure system, or Adiana permanent contraception system).VARIABLES PRINCIPALES: Éxito de inserción en el primer intento, confirmación de colocación correcta, complicaciones, incidencia de embarazo y factores de riesgo para el fallo de la esterilización histeroscópica.RESULTADOS: De las 429 citas encontradas, se seleccionaron 45 artículos para el análisis. No se hallaron ensayos controlados randomizados (RCTs), solo estudios de cohortes. Seis artículos se referían al Ovabloc, 37 al Essure, y dos a Adiana. Las probabilidades para una colocación exitosa en un primer intento para Ovabloc, Essure, y Adiana, fueron respectivamente entre 78%-84%, 81%-98%, y 94%. Las probabilidades para una colocación exitosa en un primer intento no pudieron ser agrupadas debido a la heterogeneidad de los estudios. La tasa acumulada de embarazo a 36 meses de Adiana fue de 16 de 1000. No se pudieron calcular tasas de embarazo fiables tras esterilización con Ovablock o con Essure. Para las tres técnicas histeroscópicas, la incidencia de complicaciones y su severidad no han sido estudiadas de una manera adecuada y permanecen sin clarificar. Igualmente hallamos escasa evidencia al identificar los factores de riesgo para un fallo de inserción.CONCLUSIONES: La esterilización histeroscópica parece factible, pero la efectividad y los factores de riesgo para un fallo de la esterilización permanecen sin clarificar debido a la escasa evidencia. Tanto las técnicas actuales como las técnicas futuras, deben ser adecuadamente evaluadas para establecer su viabilidad y eficacia. Se necesitan ensayos controlados randomizados y estudio observacionales adecuados, así como completar los datos sobre embarazo y complicaciones en un seguimiento a largo plazo (> 10 años).

ARTÍCULOS DESTACADOSPublicados en los últimos meses en diferentes medios


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SABÍAS QUE...?

No se produce paso de fluido a través de las trompas uterinas normales hasta que la presión de perfusion intrauterina supera los

70 mm Hg

Aunque no existen signos patognomónicos para el diagnóstico histeroscópico de la adenomiosis, la existencia de defectos

endometriales, vascularización alterada y lesiones quísticas hemorrágicas, sugieren su diagnóstico.


¿CUAL ES TU DIAGNÓSTICO?


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Resad P. Pasic, Ronald Leon CRC Press 2004, 284 Páginas

En concordancia con el rápido crecimiento en este campo, este libro cubre los diferentes procedimientos actuales y novedosos de ablación endometrial. Proporciona descripciones ilustradas paso a paso de las técnicas básicas y avanzadas así como de los nuevos métodos. Los editores, Resad Pasic y Ronald L. Levine, han reunido a un grupo de expertos de renombre no sólo por sus conocimientos sino también su capacidad para enseñar.

Contiene la información más actualizada, el libro aborda las actuales terapias histeroscópicas, proporcionando una discusión a fondo de los conocimientos actuales de las técnicas de histeroscopia y de la ablación. Cada capítulo tiene los principales puntos resaltados en cuadros separados del texto para facilitar su revisión. Las ilustraciones, tanto dibujos o fotografías en color real, ofrecen claramente el mensaje. Puede aprender rápidamente qué hacer y aún más importante, qué no hacer.


A veces, al realizar la histeroscopia, es importante prestar atención a cada rincón del útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que

busca, encuentra»

Respuesta al número anterior:

Pólipo tubárico a nivel del ostium izquierdo


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CASO CLÍNICOTumor Mülleriano Mixto Maligno

AM Gonzalez.Hospital Naval. Buenos Aires, Argentina

Los tumores müllerianos mixtos malignos (TMMM) son neoplasias constituidas por un componente epitelial y otro mesenquimatoso, ambos con histología maligna, carcinoma y sarcoma. Generalmente es más importante el componente epitelial, aunque en las localizaciones que tienen un crecimiento de tipo polipoideo predomina el componente sarcomatoso. Pueden ser de carácter homólogo o heterólogo, conteniendo elementos con diferenciación de tejido musculoesquelético, hueso y cartílago. Son extremadamente raras y de mal pronóstico, normalmente diagnosticadas en estadios avanzados. Se presentan entre la sexta y séptima década de la vida, y se manifiestan de forma más frecuente con cuadros de metrorragia de la posmenopausia y dolor abdominal.

CASO CLÍNICO Se recibe paciente derivada de 70 años con diagnóstico ecográfico de pólipo endometrial asintomático. Antecedentes gineco-obstétricos: FUM 52 años Gestas 3 Partos 3. Ultimo control reciente: Mamografía/Ecografía mamaria BIRADS 1, PAP negativo; Colposcopia: Mucosa atrófica. Ecografía Transvaginal: útero en posición intermedia; endometrio con imagen de aspecto polipoide fúndica de 6x3mm; anexos libres de patología. Otros antecedentes: HTA en tratamiento Se realiza histeroscopia donde se observa pólipo fúndico izquierdo (clase V) menor a 1 cm, resto de endometrio atrófico. Resectoscopia: polipectomía completa hasta plano muscular con resectoscopio Storz de 10mm. Anatomía patológica: Proliferación carcino-sarcomatosa con necrosis y hemorragia, con sectores cartilaginosos, compatible con Tumor Mülleriano Mixto Maligno. RMN pelvis y abdomen: quiste simple en riñón derecho de 57mm, resto de estudio sin hallazgos de mención. Se completó tratamiento con anexohisterectomía total laparoscópica con ganglio centinela negativo.

DISCUSIÓN

Los TMMM de endometrio son neoplasias bifásicas cuyos componentes epiteliales y estromales son malignos. Su etiología es incierta, aunque varios estudios inmunohistoquímicos, basados en alteraciones en la proteína p53 y en tinciones con vimentina, citoqueratina, antígeno de membrana epitelial y otros marcadores, apoyan la teoría de un origen común para ambos componentes a partir de un clon celular único. Macroscópicamente, en el interior del útero se encuentran grandes masas, en general friables y de aspecto polipoide, que suelen originarse en el fondo de la cavidad o en uno de los cuernos, para extenderse hasta el cérvix y

hacia la vagina. La edad media de presentación es de 65 años y, al igual que para el adenocarcinoma de endometrio, la hipertensión, la obesidad y la diabetes son enfermedades asociadas, aunque su papel etiológico no está definido. La manifestación clínica más frecuente es la metrorragia de la postmenopausia. No existen reportes en la literatura sobre su presentación en un pólipo asintomático menor a 1cm. El tratamiento es quirúrgico, y puede necesitar de acuerdo a la invasión miometrial radioterapia externa. Tienen alta tasa de recidiva, hasta en el 50% de los casos. Las recidivas pélvicas se acompañan en un 40% de los casos con metástasis a distancia. Los lugares más frecuentes de metástasis son el abdomen superior, los pulmones y los ganglios linfáticos, aunque también se han descrito en el cerebro. La radioterapia como único tratamiento es de poca utilidad, y sólo se empleará en pacientes inoperables. Debido a la elevada tasa de recidivas y a la tendencia a producir metástasis a distancia, la quimioterapia podría ser una opción (ifosfamida y cisplatino), aunque la respuesta parecería ser pobre. El pronóstico global es malo, con una supervivencia a los 5 años entre el 25 y el 40%.


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Nuestra nueva sección se llamará: Dilemas

histeroscópicos

Próximo número:

Hablaremos de

micropólipos y

endometritis

Necesitamos

aumentar

miembros de

Asia y Africa

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estudio multicéntrico?

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Contactar con el

Dr. E. Ciccinelli

para que nos

hable de

endometritis

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http://www.hysteroyou.com/


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ESGE 24rd anual congress Your Key to endoscopyBudapest, Hungary |October 7-10|2015

18th World Congress In Vitro Fertilization (ISIVF 2015) Copenhagen , Den |Sep 27-30|2015

3rd ISGE African Conference Kenia Society Endoscopic SpecialitiesNairobi, Kenia | August 23-26|2015

22nd World Congress onControversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility Budapest, Hungary |Sept. 17-20|2015

CongresSINTERNATIONAL

44th AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology Las Vegas, Nevada |nov 15-19|2015

52 Congreso Mexicano de medicina de la reproducción Mérida, Mexico |jul 15-18|2015

44th AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology Las Vegas, Nevada |nov 15-19|2015

16th APAGE Annual Congress Beijing, China |nov 5-8|2015


XXI FIGO World CongressLaparoscopy and Hysteroscopy Procedures in Gynecology and InfertilityVancouver, Canada |Oct 4-9|2015

New European Surgical Academy days 2015Berlin, Germany |Sep 18-20|2015

ASMR 2015 Annual MeetingBaltimore, USA |OCT 17-21|2015

Minimally invasive surgery weekNew York, USA |Sep 2-5|2015

11 Congress European Society Gynecology Prague, Czech Republic |Oct 21-24|2015

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www.hysteroscopy.info Jul-Aug 2015 | vol. 1 | issue 4

DISPOSITIVOSMini Histero-Resectoscopio de Gubbini

El mini-resectoscopio de Gubbini ofrece una multitud de opciones para la ginecología diagnóstica y terapéutica mínimamente invasiva. El sistema del mini-resectoscopio de Gubbini permite la realización tanto de histeroscopia como de resectoscopia con

un reducido calibre. El mini-resectoscopio de 16 Fr. con flujo continuo y canal operatorio opcional de 5 Fr. Proporciona la posibilidad de una terapia endoscópica rápida y delicada para una amplia gama de patologías intrauterinas. Mediante

la introducción de asas miniaturizadas, modeladas para mantener las proporciones anatómicas, se reduce claramente la molestia en la paciente. Las asas miniaturizadas se ofrecen actualmente en dos modalidades distintas, con y sin conexión a corriente de alta frecuencia para la coagulación. El asa sin corriente de alta frecuencia se utiliza

típicamente para la preparación roma.

Nació en 1947 en Acqualanga (Italia). Obtuvo su título en obstetricia y Ginecología en la universidad de Bolonia en 1972 y su especialidad en 1976.

Desde 1976 trabaja en el hospital S. Orsola en Bolonia. Actualmente es médico jefe en el Hospital "Madre Fortunate" de Bolonia. En 2009 creó y desarrolló el miniresectoscopio de Gubbini

Nuevo mini-resectoscopio: análisis de los resultados preliminares de calidad en la polipectomía histeroscópica ambulatoria.

Arch Gynecol Obstet. 2013 Aug;288(2):349-53 Dealberti D1, Riboni F, Prigione S, Pisani C, Rovetta E, Montella F, Garuti G.

OBJETIVO: Se investigó la viabilidad y aceptabilidad de la polipectomía histeroscópica en consulta utilizando el nuevo mini-resectoscopio de flujo continuo de 16 Fr. de Gubbini. Es un estudio clínico prospectivo (Canadian Task Force classification III).

MÉTODO: La polipectomía histeroscópica en consulta se realizó con el mini-resectoscopio sin analgesia o anestesia. Evaluamos el tamaño del pólipo y su número, la eficacia de la resección, el tiempo quirúrgico, el dolor pélvico y las complicaciones.

RESULTADOS: La polipectomía histeroscópica en consulta fue realizada con éxito en las 33 pacientes. El tamaño de los pólipos variaba entre 5 y 50 mm, con una media de 18,15 ± 11.45 mm. Analizamos el tiempo quirúrgico con una media de 11.45 ± 4.71 min: 29 procedimientos duraron menos de 15 min desde el principio de la vaginoscopia hasta el final de la cirugía. La media en la escala analógica visual (VAS) fue de 2.48 ± 1.37 (rango entre 0-6). La relación entre el tamaño de los pólipos y el tiempo quirúrgico fue estadísticamente significativo (p < 0.001). No hubo complicaciones importantes.

CONCLUSIÓN: Nuestros datos preliminares demuestran que es posible resecar los pólipos endometriales por histeroscopia utilizando el mini-resectoscopio en consulta. Todos los procedimientos se completaron con éxito y fueron bien tolerados con un pequeño disconfort, que permitió incluso la resección de pólipos de gran tamaño sin que existiese una correlación entre la VAS y el tamaño de los pólipos o el tiempo quirúrgico. La polipectomía en consulta es un procedimiento menos costoso y representa una alternativa aceptable y efectiva a la polipectomía histeroscópica en quirófano, permitiendo además la exéresis completa del pólipo en casi todas las pacientes.

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Resident'sCORNER

Se trata de una paciente de 27 años que acude a consulta de urgencias por metrorragia. No presenta antecedentes personales de interés ni familiares y destaca un IMC de 49 kg/cm2. Menarquia a los 11 años, fórmula menstrual 5/30 y es nuligesta. La exploración, además del sangrado, no arroja otros hallazgos relevantes. En ecografía, se aprecia un endometrio engrosado que incluye una formación de 2 cm difícil de delimitar. Ante el hallazgo se solicita histeroscopia donde se toman biopsias que vienen informadas como adenocarcinoma endometrioide G2. La RMN informa de formación en fundus uterino que no invade miometrio. Ante el diagnóstico y el deseo genésico de la paciente se instaura tratamiento con acetato de medroxiprogesterona con la cual podemos obtener tasas de regresión de hasta el 76.2%. Como hemos visto en numerosas ocasiones, resulta indudable la utilidad de la histeroscopia al permitir la visualización directa y la toma selectiva de biopsias para el diagnóstico. Pero, ¿qué funciones debe cumplir la histeroscopia en el seguimiento? Una vez instaurado el tratamiento, se debe realizar histeroscopia trimestral con distintos fines. Primero, definir la formación, así como la extensión de la misma dentro de la cavidad endometrial. Esto nos permitirá comparar con histeroscopias previas y controlar el avance de la enfermedad. La histeroscopia de control en nuestra paciente se informó como cavidad ocupada, a expensas de fondo y laterales, por formación algodonosa, con vascularización atípica además de formaciones en alga marina en alguna de las zonas.

En segundo lugar, la de realizar biopsia. Para el caso que nos atañe, se tomaron diversas biopsias de las zonas más significativas. La anatomía patológica informo de “decidua necrótica” Ante estos hallazgos y según la anatomía patológica disponemos de distintas opciones. Continuar con la misma terapia y con controles trimestrales mediante histeroscopia o resección endometrial. Respecto esta última, aunque son pequeñas las series, ya existen trabajos que indican su utilidad en la preservación de la fertilidad. Del mismo modo si conseguimos la respuesta completa, podremos permitir el embarazo.

Papel de la histeroscopia en el tratamiento conservador del cáncer de endometrio.Duro Gómez J. H. U. Reina Sofía. Córdoba. España

Se pretende mostrar el papel de la histeroscopia en el tratamiento conservador del carcinoma de endometrio a través de un caso clínico.


Dilemas HisteroscópicosSangrado post cesárea

37 AÑOS. Gestación gemelar tras FIV. Endometriosis. Cesárea a la semana 32 por preeclampsia- Sangrado profuso por acretismo placentario- Sutura uterina hemostática de Alcides Pereira que solucionó el episodio de sangrado

Durante las 6 semanas posteriores la paciente continuó sangrando (no mucha cantidad), no apareció dolor abdominal ni fiebre. La ecografía mostró un pequeño área de posibles restos placentarios junto a restos hemáticos. B-HCG: 1 (normal). La paciente se sometió a evacuación uterina mediante aspiración, obteniéndose una pequeña cantidad de liquido hemático.3 semanas después (9 semanas tras el parto): persistía un escaso sangrado continuo, sin dolor ni fiebre acompañantes. Se muestran las imágenes: parece una probable placenta pércreta que alcanza la serosa y que afecta a 1/3 del total uterino. No existe vascularización aumentada. No hay debris intrauterinos. B-HCG<1

¿Que se puede hacer?

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Alicia UbedaSi he entendido bien, el manejo hasta ahora ha sido mediante legrado. Las opciones podrian ser:*Histeroscopia diagnóstica*Si hay tejido placentario retenido, exéresis histeroscópica con asa sin electrocirugía.*Si hay endometrio hipotrófico por debido a la lactancia o a que no se ha restaurado el ciclo ovárico, instaurar terapia hormonal*Reevaluar tras dos ciclos mediante histeroscopia

Ricardo LasmarEstoy de acuerdo con la profesora Ubeda, pero creo que queda una cosa importante por hacer, una laparoscopia para controlar la posible perforación uterina en la histeroscopia quirúrgica.

Alicia UbedaEn nuestro centro no hemos tenido ninguna perforación en la histeroscopia quirúrgica bajo visión directa y todas se han realizado de manera ambulatoria, bajo sedación y sin laparoscopia.

David StoneConsidere realizar una biopsia histeroscópica dirigida y presente el estudio anatomopatológico para compartir la experiencia!

Jose Alanis-FuentesComo han realizado una ecografía doppler de alta resolución, se puede descartar una malformación arteriovenosa. Tomen una biopsia mediante histeroscopia.

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Coordinador: Dr. S. Haimovich

Diseño:Dr. A. S. Laganá

Propósito del estudio:Evaluar la prevalencia

de las adherencias intrauterinas (IUAs) tras cirugía histeroscópica.

Tipo de estudio:Multicéntrico, estudio

de cohortes.

ResultadosSe evaluará el riesgo de desarrollar adherencias intrauterinas tras cirugía

histeroscópica en relación con diferentes

variables analizadas (edad, IMC, paridad, uso

de tratamiento médico para la preparación

endometrial y tipo de patología endouterina)

Contacto:Si estas interesado en

participar en este estudio, por favor

contacta con [email protected]

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Proyectos

Ética y metodología:El estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki, con las guías del

Committee on Publication Ethics (COPE) (http://publicationethics.org/) y será aprobado por la Junta de Revisión Institucional de cada hospital que se una al proyecto.

Cada paciente que participe en este estudio será correctamente informada sobre los procedimientos a los que se someterá y firmará un consentimiento informado para la recogida de datos necesarios para la investigación (importante: cada hospital que participe en el proyecto dispondrá de un consentimiento informado acorde a los propósitos del presente estudio en el propio idioma de los pacientes incluidos en el estudio). Un comité de control y seguridad de los datos, independiente, evaluará los resultados del estudio. Todo el diseño, análisis, interpretación de los resultados, redacción y revisiones seguirán las normas del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), disponible a través de la network EQUATOR (Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research) (http://www.equatornetwork.org/).

Material y métodosLas pacientes serán seleccionadas de entre aquellas con sospecha de patología

endouterina con alto riesgo de desarrollar adherencias intrauterinas postquirúrgicas y que probablemente requieran una resectoscopia (miomas/septos), diagnosticadas mediante ecografía transvaginal 2D. Posteriormente, se someterán a una histeroscopia diagnóstica que confirmará la presencia de la patología intrauterina (si no se confirma la patología, la paciente no se incluirá en el presente estudio). Esta prueba será realizada siempre por la misma persona en cada centro, durante la fase proliferativa inicial del ciclo menstrual (días 7-8 del ciclo).

Quedan excluidas del estudio pacientes con enfermedad anexial o uterina concomitante (incluyendo las oncológicas) para las que la histeroscopia no representa el manejo gold standard; igualmente las patologías cardiovasculares, renales o hepáticas así como otras patologías médicas que puedan incrementar el riesgo durante la cirugía. De todas las pacientes, se recogerán la edad, IMC, paridad, uso de terapia médica para preparación endometrial y tipo de patología intrauterina. Todas las pacientes se someterán a una histeroscopia quirúrgica (T0), realizadas por el mismo profesional de cada centro utilizando un resectoscopio mono o bipolar (hay que describir el tipo de resectoscopio utilizado).

A los 3 meses, todas las pacientes incluidas en el estudio se someterán a una histeroscopia diagnóstica (T1) como se describió con anterioridad, realizada siempre por el mismo profesional de cada centro (debe ser diferente del que realizó la histeroscopia quirúrgica en la primera fase del estudio), para valorar si existen adherencias intrauterinas.

La presencia de adherencias intrauterinas se definirán y clasificarán según la European Society for Hysteroscopy (Grados I-IV), según lo reportado por la AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopists).

Evaluación epidemiológica de las adherencias intrauterinas tras cirugía histeroscópica


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Contra portadAHYSTEROSCOPY

La Nueva Academia Europea de Cirugía (NESA), es una academia de cirugía multidisciplinar e internacional, con miembros de 51 países diferentes y cuyo propósito es revisar los métodos quirúrgicos existentes así como introducir modificaciones a los distintos procedimientos quirúrgicos. La NESA puso en marcha el primer grupo de trabajo europeo sobre la cirugía por orificios naturales, desarrolló modificaciones quirúrgicas sobre la cesárea y la histerectomía vaginal y patrocinó el sistema europeo de telecirugía con un fuerte feedback. Las conferencias de la NESA son interdisciplinares y dan la oportunidad a cirujanos de diferentes especialidades a exponer a los demás participantes diferentes ideas que afectan a diferentes campos. La tiroidectomía transoral es un claro ejemplo en el que la colaboración de cirujanos generales, cirujanos otorrinolaringólogos y anatomistas han desarrollado este nuevo abordaje. Creemos que los nuevos métodos no deberían se aplicados a menos que aporten beneficios sobre los métodos ya existentes. La histeroscopia, que fue inicialmente introducida como diagnóstica, se convirtió en una importante herramienta quirúrgica. Los miomas y los septos, que antiguamente eran tratados mediante cirugía abierta, hoy pueden ser tratados de manera ambulatoria; ocurre de manera similar con los pólipos y las adherencias. Es por esto, que la NESA promociona este tipo de avances, dándole un gran énfasis durante sus conferencias internacionales. La conferencia NESA DAYS 2015 tendrá lugar en Berlin entre el 18-20 de septiembre en el Leonardo Royal Hotel Berlin Alexanderplatz. Las conferencias se dedicarán a las urgencias quirúrgicas, a la cirugía de cuidados intensivos así como a las novedades en endoscopia, histeroscopia y telecirugía. Los participantes adquirirán conocimientos sobre la manera óptima de afrontar situaciones inesperadas. Diferentes líderes de opinión de distintas disciplinas y países presentaran sus experiencias e ideas sobre estos temas importantes. Os esperamos en los NESA Days 2015 en la hermosa ciudad de Berlín. Los presidentes de la conferencia os invitamos a visitar nuestra web oficial www.comtecmed.com/nesa

Dr. Michael Stark

Hysteroscopy Newsletter es un foro abierto a todos

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internacional

Presidente, The New European Surgical Academy (NESA). Berlin. Germany

Vol 1 issue 4 esp definitivo

Health & Medicine

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