Vol 1 issue 2 esp definitivo

Mar-Apr 2015 | vol. 1 | issue 2 www.hysteroscopy.info

EN ESTE NÚMERO

BIENVENIDA 1

Entrevista del mes 3

Talking about.. 5

Tips and tricks 7

Artículos destacados 8

¿Sabías que...? 9

Debate 10

¿Tu diagnóstico? 11

Congresos 13

Editorial 14

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HYSTEROSCOPYPICTURES

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En los años 90, la aparición en el mercado de ópticas miniaturizadas e histeroscopios

quirúrgicos con diámetro externo de 5 mm, ha permitido la difusión de procedimientos quirúrgicos ambulatorios sin recurrir a la premedicación o a la anestesia. El concepto de “see and treat” se ha convertido desde entonces en patrimonio cultural de los ginecólogos endoscopistas, difundiéndose por todo el mundo.

Gracias al empleo de instrumentos mecánicos de 5 Fr y electrodos mono y bipolares, se ha podido tratar un número cada vez mayor de patología intrauterina. La introducción en el mercado de un miniresector de 16 Fr de flujo continuo, ha ampliado nuevamente las indicaciones y las posibilidades terapeúticas.

Todo lo anterior ha conseguido además de una clara reducción del disconfort, una disminución del tiempo de recuperación quirúrgica en pacientes que anteriormente eran dirigidas al tratamiento quirúrgico resectoscópico, suponiendo también, un claro ahorro en términos económicos.

El número de ginecólogos que decide tratar a las pacientes en un régimen ambulatorio, es aún demasiado bajo. Las razones pueden deberse al costo elevado del material y a la necesidad de un personal adecuadamente formado.

Es cierto que muchos han iniciado su actividad histeroscópica sin una formación teórico-práctica adecuada, basándose exclusivamente en lo observado en otros colegas o en la lectura de un libro o algunos trabajos científicos, en ausencia de una formación cualificada, ideal para superar el fenómeno “autodidacta”.

Este Newsletter se presenta como una óptima plataforma de base para aumentar el conocimiento y la difusión de los más recientes progresos en términos de tecnología, técnica e indicaciones clínicas. Todo con el objetivo de permitirnos compartir a todos de manera inmediata experiencias y conocimientos así como crear un soporte válido para la formación de nuevos histeroscopistas. El lenguaje simple e inmediato, así como los patrones histeroscópicos que pueden ser transmitidos y confrontados, representan instrumento insustituible de formación para todos.

Soy consciente de que el éxito de este proyecto, nacido de la ilusión, dependerá de la participación activa y de la implicación de muchos de nosotros.

Os invito por tanto a todos a participar y a difundir este proyecto. Gracias a todos por haberme permitido continuar viviendo esta estimulante aventura en el mundo de la histeroscopia.

Dr G. Gubbini

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

USAJ. Carugno

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINAA. Martin

ITALIAA. Laganà

VENEZUELAJ. Jimenez

SCIENTIFIC COMMITTEE

A. Tinelli (ITA)L. Bradley (USA)A. Úbeda (Spa)

M. Rodrigo (Spa)E. de la Blanca (Spa)

J. Rios (Spa)M. Bigozzi (Arg)

S. Haimovich (Spa)

Copyright: All rights reserved.

The responsibility of the signed contributions is primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or scientific

committees.

Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

HYSTEROSCOPY

PICTURES

Mar-Apr 2015 | vol. 1 | issue 2www.hysteroscopy.info

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La escasez de imágenes histeroscópicas de fístulas arteriovenosas uterinas que acontecen tras un embarazo, hace imposible buscar patrones definidos de esta patología, sin embargo, sí existen una serie de características histeroscópicas comunes.

En casos de fístulas arteriovenosas uterinas, hallamos una masa mal definida y altamente vascularizada. Las dilataciones vasculares pueden aparecer como vasos tortuosos o bien como zonas aneurismáticas pulsátiles.

Es importante destacar que tanto la clínica como la ecografía son fundamentales en el diagnóstico de esta inusual patología.

Masa intrauterina pulsátil profusamente vascularizada.

Detalle de la vascularización tortuosa.

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ENTREVISTA CON... La Dra. L. Bradley es una referencia a nivel internacional en el mundo de la histeroscopia. La publicación en 2009 de su libro “Hysteroscopy: Office Evaluation and Management of the Uterine Cavity” supuso una visión muy detallada tanto de la histeroscopia diagnóstica como quirúrgica.

“Hysteroscopy: Office Evaluation and Management of the Uterine Cavity, nos ofrece una cobertura en profundidad de la histeroscopia, un procedimiento ambulatorio rápido para un diagnóstico preciso del sangrado uterino anormal, las adherencias uterinas, los cuerpos extraños, los defectos estructurales, los defectos anatómicos y la infertilidad. Más de 380 imágenes a todo color que nos ofrecen una perspectiva útil de las condiciones que nos encontramos en la práctica diaria junto a un DVD adicional con 3 horas de vídeo que demuestra los procedimientos histeroscópicos realizados paso a paso.”

Linda BradleyProfessor of Surgery at Cleveland Clinic

Ohio, U.S.A

En ralación a la selección del material para la realización de una histeroscopia diagnóstica. ¿Histeroscopio rígido o flexible?¿Cuál de los dos prefiere y por qué? Para lo que es una simple histeroscopia diagnóstica, yo prefiero el histeroscopio flexible. En la Cleveland Clinic, dispongo de un sistema flexible de Olympus y otro de Karl Storz. Cada histeroscopio es de 3.5 mm. Entre los beneficios se encuentra su longitud, que puede resultar útil en pacientes obesas o con sobrepeso que requieren una longitud adicional para atravesar el canal vaginal. El histeroscopio flexible navega fácilmente a través de las lesiones, no requiere dilatación en la mayoría de las mujeres y es muy cómodo para fines diagnósticos Cuando realizo esterilizaciones histeroscópicas o cuando debo extraer algún dispositivo intrauterino atrapado, prefiero el histeroscopio rígido de 5 Fr. El histeroscopio rígido también me permite la toma de biopsias dirigidas o la exéresis de pequeñas lesiones intracavitarias.

En los más de 20 años que lleva realizando histeroscopias, ¿Cuáles son los principales cambios que ha observado durante este tiempo? El principal cambio es la aceptación de la histeroscopia en la práctica diaria de la ginecología. El segundo cambio es la vecina e inminente muerte de la dilatación y el legrado “a ciegas”. Finalmente, existe un énfasis en la inclusión de la histeroscopia en la residencia y en los programas de capacitación, con el objetivo de conseguir la maestría en la histeroscopia durante el tiempo de formación. Nunca más se considerará la histeroscopia como experimental o de dudoso valor. Mi histeroscopio es mi estetoscopio. Me permite evaluar una multitud de condiciones ginecológicas: infertilidad, pólipos endometriales, sangrado menstrual abundante, ciclos menstruales irregulares, hallazgos dudosos en la ecografía transvaginal, sangrado postmenopaúsico, leucorrea, miomas intracavitarios, restos abortivos retenidos, valoración postquirúrgica tras Asherman, miomectomía y extracción de cuerpos extraños.

“El principal cambio es la aceptación de la

histeroscopia en la práctica diaria de la ginecología”

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www.hysteroscopy.info Mar-Apr 2015 | vol. 1 | issue 2

La ablación endometrial es una alternativa mínimamente invasiva para el tratamiento del sangrado uterino anormal. ¿Cual cree que es el papel actual de la ablación endometrial en la ginecología actual? Creo que aún puede jugar algún papel solo tras una evaluación completa y cuando fallan el tratamiento médico y el tratamiento hormonal. Creo que si no existen contraindicaciones, deberían considerarse el uso del dispositivo intrauterino (Mirena), el ácido tranexámico (Lysteda) o el tratamiento hormonal en píldora, anillo intravaginal o implante. Es fundamental un trabajo cuidadoso que excluya patología intracavitaria, patología maligna e hiperplasia (de cualquier tipo). Los profesionales deben aconsejar y dar un consentimiento informado sobre los fallos, especialmente si la paciente es menor de 40 años. Los pacientes deben igualmente saber que se han dado casos de embarazos tras la ablación, por lo que el uso de anticoncepción es necesaria. También deben estar informados sobre el desarrollo tardío de dolor pélvico crónico o cíclico, hematometra, imposibilidad de evaluar la cavidad endometrial mediante ecografía o histeroscopia diagnóstica y un riesgo mayor de precisar una histerectomía por dichos motivos.

Con la rápida y constante evolución de la tecnología y si fuese a publicar una segunda edición, ¿Hay algún capítulo que le gustaría añadir a su libro? Estoy actualmente trabajando en mi próximo libro. En él se incluye una actualización sobre la morcelación histeroscópica con el dispositivo de Smith Nephew, Myosure y Symphion (que utiliza radiofrecuencia). También quiero añadir información adicional sobre el nuevo histeroscopio desechable Endosee que será comercializado pronto por Cooper Surgical. Este histeroscopio desechable no requiere una fuente de luz ni grandes equipos voluminosos, es una unidad con todo incluido. La pantalla es del tamaño de un iphone y podría ser utilizado en el servicio de urgencias o en el hospital cuando se solicita una interconsulta. Creo que un capítulo sobre embrioscopia sería fascinante. Además, creo que un capítulo sobre el uso del histeroscopio en la evaluación y el tratamiento de los restos abortivos retenidos sería de gran ayuda para disminuir el número de casos de Asherman que aparecen tras el tratamiento utilizado actualmente (legrado por aspiración o con legras fenestradas) de estos restos.

Según su opinión, ¿La histeroscopia ha alcanzado sus límites? ¿Cuál es el futuro de la histeroscopia?Ya no estamos en la etapa neonatal de la histeroscopia. Estamos en la etapa infantil de la histeroscopia. El uso futuro requiere que el 100% de los ginecólogos sean formados durante la residencia, familiarizados con la histeroscopia durante la carrera de medicina y que lo abracen activamente en una especialidad que evalúa la salud uterina. Debe sustituir a la evaluación a ciegas del endometrio en la mayoría de las ocasiones. Nuestro colegas no ginecólogos deben saber de la existencia de la histeroscopia y solicitarnos la realización de la misma para alteraciones menstruales.

¿Tiene algún consejo para el joven que está empezando en el mundo de la cirugía? Recuerde que el tiempo medio de educación médica es de sólo 3 años. Yo nunca vi un histeroscopio durante mi residencia o mis primeros años de práctica. Mantente actualizado. Acude a reuniones científicas. Publica. Encuentra a un mentor quirúrgico. Aprende de tus errores y de los errores de los demás. No repitas tus errores. Tras tu formación, acércate a tantas personas como sea posible. Sé un eterno estudiante. Enseña lo que sabes a la siguiente generación de cirujanos. Trabaja con la industria médica y aconséjales sobre equipamiento que podría ayudar a tus pacientes. Recuerda el viejo dicho... Eres un buen cirujano si sabes como hacerlo... eres mejor cirujano si sabes cuando hacerlo... y eres el mejor cirujano si sabes cuando no hacerlo.

“Sé un eterno estudiante. Enseña lo que sabes a las siguientesgeneraciones de cirujanos.”


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TALKING ABOUT Clasificaciones sobre malformaciones uterinas

Alanis-Fuentes J. - Jáuregui Meléndez A. H. Dr. Manuel Gea González. Mexico

Las malformaciones congénitas del aparato genital femenino representan una entidad clínica más frecuente de lo que se pensaba, especialmente en pacientes con problemas de infertilidad. Si se considera cualquier problema en la organogénesis que involucre al seno urogenital, los conductos Müllerianos y conductos Paramesonéfricos, resultarán en una anormalidad de los órganos sexuales femeninos. De estas pueden ser tan variadas ya que dependen del momento de la organogénesis en que se presenta la alteración o en su diferenciación.

La prevalencia de las malformaciones Müllerianas varía de acuerdo a la población que se estudie, desde la población general en un 6.7% a las pacientes con problemas de fertilidad que varía desde un 0.1% hasta un 16.7% y se sabe que pueden estar o no asociadas a otras malformaciones como por ejemplo las renales.

Los sistemas de clasificación utilizan la categorización de grupos de pacientes con características en común y para las necesidades en su diagnóstico para una terapéutica adecuada.

Si bien existe evidencia de malformaciones desde 300 años AC, la primera descripción aparece en el siglo XVI por Colombo. No fue hasta 1979 en que Buttram y Gibbons introducen una propuesta de clasificación que fue adoptada en 1988 por la American Fertility Society (AFS) ahora Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). Clasificando únicamente a las referentes al útero aduciendo a que las demás no se asociaban a pérdida fetal.


6

En 2004 Acién plantea un sistema basado en el origen embriológico de las diferentes estructuras del aparato genitourinario con antecedente de los trabajos de Magge en 1979.

En 2005 Opplet propone una clasificación basada en la anatomía de cada uno de los órganos independientemente, a la cual de denomina VCUAM, vagina, cuello uterino, útero, anexos y malformaciones asociadas.

En los últimos 20 años la mayoría de los médicos adoptamos la clasificación de la Sociedad Americana de Fertilidad, por su facilidad de uso y ser clara, enfocándonos hacia el útero únicamente, muy probablemente debido a que estas malformaciones suelen ser las más frecuentes y su tratamiento se correlaciona con buenos resultados perinatales, lo que explica dicha aceptabilidad. Desafortunadamente, se observan anomalías congénitas que no se encuentran incluidas, como lo son los úteros septados con doble cérvix con o sin septo vaginal por mencionar una, o en su defecto, el agrupar las hipoplasias cervical y/o vaginal en una sola cuando su origen embriológico es diferente, esto la hace poco funcional.

La base del sistema propuesto por Acién considera el origen embriológico, pudiendo conducir a un mejor entendimiento de su patogenia.Debiendo considerarse que las recientes teorías embriológicas del aparato genital femenino pudiesen ser modificadas en lo futuro.

Esto comentado anteriormente atenta completamente en la base de las clasificaciones y clasificaciones actuales. Se deben considerar las manifestaciones clínicas, el pronóstico y su tratamiento, para poder fundamentar un sistema de clasificación, debido a las múltiples opciones terapéuticas considerar cual es su finalidad, por lo regular primeramente aliviar el dolor restaurando la anatomía funcional y con fines reproductivos, lo que concluye que los clínicos le damos más importancia al aspecto anatómico lo que sugiere ser una base funcional para los sistemas de clasificación. Lo que sí es claro, es que se tiene que individualizar a cada paciente y evaluar su terapéutica a seguir.

En conclusión los sistemas de clasificación propuestos hasta la fecha no son sencillos de utilizar ya que algunos son incompletos (ASRM) y otros que a pesar de ser más completos (VCUAM) son poco prácticos debido a su complejidad. De tal manera que se tiene que seguir trabajando en ello.

“...se tiene que individualizar a cada paciente y evaluar su terapéutica a seguir”


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Histeroscopia en el tratamiento de los pólipos placentarios

El concepto de pólipo placentario hace referencia a la existencia de restos placentarios, deciduales o fetales retenidos a nivel intrauterino tras haber presentado un aborto, una interrupción del embarazo, un parto o una cesárea. Se estima que la aparición de tejido retenido se produce en alrededor de un 1% de los

partos a término y probablemente tenga una incidencia mayor en los partos pretérmino y en abortos.Entre los síntomas clínicos de presentación destacan el sangrado genital, más abundante o prolongado de

lo habitual, y el dolor abdominal acompañado o no de fiebre, debido a que los restos retenidos tienen predisposición a infectarse por la flora cérvico-vaginal.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración ginecológica, los hallazgos ecográficos y la confirmación de restos placentarios en el estudio anatomopatológico una vez evacuada la cavidad.

La opción de tratamiento más utilizada continúa siendo el legrado uterino, otras opciones incluyen el tratamiento médico con misoprostol por vía oral o vaginal, la resección ecoguiada del tejido trofoblástico, la

extracción con control histeroscópico y la evacuación de restos con resectoscopio bajo visión directa.

Debido a que la persistencia de restos suele ser focal, la extracción de los mismos bajo visión directa y de manera dirigida constituye una alternativa más adecuada que la

extracción «a ciegas» de los mismos, disminuyendo la posibilidad de complicaciones como la perforación uterina, la evacuación incompleta con persistencia de restos y la posibilidad

de lesión del endometrio basal y desarrollo de adherencias uterinas. La técnica de extracción de restos utilizando el resectoscopio a modo de legra, sin uso de

electrocirugía, constituye una alternativa segura, sencilla y con baja tasa de complicaciones, cada vez más utilizada en las distintas unidades histeroscópicas

TIPS and TRICKS... 4U

Algunas cosas no se pueden aprender en los libros. Algunas cosas sólo se pueden aprender con experiencia. En esta sección los mejores histeroscopistas compartiran sus trucos contigo.

El objetivo fue evaluar si las fibras nerviosas están presentes en la capa endometrial de pacientes sometidos a histeroscopia ambulatoria y su potencial contribución a la patogénesis del dolor durante el procedimiento. Mediante un estudio prospectivo de casos-control, se recogieron muestras de endometrio durante la histeroscopia ambulatoria de 198 mujeres que anteriormente se sometieron a laparoscopia y /oRMN para evaluación de la infertilidad .Las muestras se clasificaron de acuerdo con el grado de dolor experimentado por las mujeres y se puntuó con valores que van desde 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor intolerable). La presencia de marcadores de fibras nerviosas en el endometrio también fue evaluada por análisis morfológico e inmunohistoquímico.Hemos encontrado que los marcadores de fibras nerviosas, fueron inmunolocalizados en muestras de endometrio, en niveles significativamente más altos en las pacientes con VAS > 5 (grupo A) que en ≤ 5 (grupo B) correlacionándose significatívamente de una manera positiva con los niveles de la EVA. Se halló una mayor prevalencia estadísticamente significativa (p = 0,018) de endometriosis y/o adenomiosis fue encontrada en los pacientes del grupo A que en el grupo B. Se concluye que las fibras nerviosas se expresan a nivel de la capa funcional del endometrio y que pueden contribuir a la generación del dolor durante la histeroscopia ambulatoria, sobre todo en las mujeres afectadas por endometriosis y adenomiosis.


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Los fallos de implantación representan una causa importante de estrés tanto para los profesionales como para las pacientes que se someten a un ciclo de ICSI. Incluso las pequeñas anomalías de la cavidad uterina como pólipos, pequeños miomas submucosos, adherencias o septos, se considera que poseen un impacto negativo en conseguir el embarazo a través de una ICSI. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el papel de la utilización de la histeroscopia de rutina en consulta en la mejora de la tasa de embarazo de ICSI. Se realizó ICSI en dos grupos de infértiles sin anomalías detectadas en el examen ecográfico transvaginal,grupo I: n = 97 y grupo II: n = 96. Las mujeres del grupo I fueron sometidas a histeroscopia previa al ciclo de ICSI, mientras que las del grupo II no se sometieron a la histeroscopia. El 43.3 % de mujeres del grupo I presentaban hallazgos histeroscópicos anormales. El grupo I obtuvo tasas de embarazo significativamente mayores (70,1%) que el grupo II (45,8%) (p=0,001). Existe una asociación estadísticamente significativa entre el uso de histeroscopia previa a ICSI y la tasa de embarazo (OR 2.77, 95 % CI [1.53-5.00]). Además la histeroscopia detectó anomalías en cerca del 50% de los casos en los que la ecografía era normal.La histeroscopia rutinaria es un paso esencial en el estudio de la infertilidad previa a ICSI incluso en pacientes con ecografía transvaginal normal.

El objetivo es investigar el número y tipo de efectos adversos asociados a la morcelación histeroscópica. Se realizo una revisión sistemática de la base de datos MAUDE (fabricantes y experiencias de usuarios) desde 2005 hasta junio del 2014. Se incluyeron mujeres que se sometieron a cirugía histeroscópica para exéresis de pólipos o miomas con morcelador. Desde 2005 hasta junio del 2014, 119 efectos adversos fueron comunicados a la base de datos MAUDE. Basándose en la gravedad, los efectos adversos fueron clasificados como complicaciones mayores y menores. Las complicaciones mayores incluían admisión en unidad de cuidados intensivos (n=14), daño intestinal (n=12), histerectomía (n=6), y fallecimiento (n=2). Las complicaciones menores incluían la perforación uterina que no precisaba otro tratamiento (n=29), fallo del dispositivo (n=25), sobrecarga de líquido sin complicación (n=19), sangrado postquirúrgico controlado mediante medidas no invasivas (n=6) e infección pélvica (n=4). El estudio concluye que los efectos adversos complican la morcelación histeroscópica en menos de un 0,1% de los casos. Basándonos en la información limitada que nos ofrece la base de datos MAUDE, parece que las complicaciones que comprometen la vida como la sobrecarga hídrica, la perforación uterina y el sangrado postquirúrgico ocurren también con la morcelación histeroscópica, pero con una menor frecuencia que con los métodos de electrocirugía tradicionales.

ARTICULOS DESTACADOSPublicados en los últimos dos meses en diferentes medios


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DID YOU KNOW...?

La resección endometrial superficial supone una alternativa en el tratamiento del endometrio polipoideo cuando éste se asocia a menorragia, dismenorrea e infertilidad. Corrige los síntomas menstruales de una manera exitosa, sin efectos adversos en la

fertilidad.

Diversos estudios han demostrado la existencia de pólipos endometriales en aproximadamente un 24-25% de la población femenina general. Los pólipos aparecen con más frecuencia en mujeres entre los 40 y 50 años.


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Repuesta a numero anterior:La imagen corresponde a una lesion focal de

hiperplasia compleja con atipias

Tirso Pérez-Medina and Enric, Cayuela Font

Jaypee 2012, 232 Pages

Este libro, escrito por reconocidos especialistas de los Estados Unidos y Europa, realiza una revisión crítica de los distintos aspectos de la histeroscopia y ofrece una perspectiva equilibrada de la utilidad de este procedimiento en rápida expansión. En la actualidad, la histeroscopia se ha convertido en el estándar de referencias para fines diagnósticos y terapéuticos de la mayor parte de los trastornos localizados en la cavidad uterina y constantemente surgen nuevos campos para su aplicación. Un texto claro y conciso, con principios teóricos sólidos, consejos prácticos y excelentes ilustraciones. Un DVD-ROM de una hora de duración con imágenes de histeroscopias en los procedimientos más habituales, algunas de sus complicaciones, y sus usos en la infertilidad.

Mujer de 36 años de edad. Antecedente de tres abortos previos en los que hubo que realizar

legrado uterino. Se realiza histeroscopia diagnóstica tras realizar una ecografía que nos

hacia sospechar de.....

¿CUAL ES TU DIAGNÓSTICO?


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DEBATE Histeroscopia de rutina antes del primer ciclo de FIV

Rios Castillo J. E. Assisted Reproduction Unit. H. U. Reina Sofía. Córdoba. Spain.

La infertilidad, definida como la incapacidad para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales sin protección, afecta aproximadamente a un 15% de parejas. En aproximadamente el 50% de ellas la causa identificada es el factor femenino, mientras que en un 20% de los casos la etiología es desconocida. A pesar de los numerosos avances que se han producido en el campo de la fecundación in vitro (FIV) y la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI), la tasa máxima de implantación por embrión transferido, sigue estabilizada alrededor del 30%.

La prevalencia de patología intrauterina no sospechada en mujeres asintomáticas que presentan fallo de implantación, puede llegar a cifras que rondan el 50% según las series. Por otra parte, es un hecho conocido que la presencia de patología intracavitaria puede condicionar negativamente las probabilidades de implantación (Cenksoy et al 2013). Incluso anomalías de menor entidad, tales como pólipos endometriales, pequeños miomas submucosos, adherencias y septos, pueden tener un impacto negativo en las probabilidades de concebir por medio de FIV.

La utilidad de la histeroscopia previa a la FIV va más allá del diagnóstico. Varios estudios han concluido que existen evidencias de que la realización de una técnica histeroscópica antes de comenzar el tratamiento para FIV puede aumentar las tasas de embarazo en el ciclo posterior en mujeres con uno o más ciclos previos fallidos (Bosteels et al. 2010, Demirol et al. 2004).

Pese a todas estas consideraciones, no existe ninguna recomendación formal por parte de las instituciones. La guía NICE sugiere que la histeroscopia no debería formar parte del estudio inicial de infertilidad, a menos que exista una indicación clínica para ello [NICE 2004]. La ESHRE (European Society for Human Reproduction and Embryology) y la RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) no recomiendan la realización de sonohisterografía con suero salino ni de histeroscopia dentro del estudio inicial previo a FIV, en base a que el valor del tratamiento de las anomalías uterinas no sospechadas está aún por demostrar [Crosignani et al 2000, RCOG 2004].

Por otra parte, carecemos de estudios que valoren la relación costo-beneficio de la histeroscopia previa a FIV. En un reciente estudio, Fatemi et al proponen un cálculo interesante en base a sus propios resultados. En un grupo de pacientes con fallo recurrente tras FIV, el tratamiento de anomalías histeroscópicas previo al ciclo de FIV resultó en un incremento en la tasa de embarazo entre el 9 y el 13%. Asumiendo que el tratamiento de anomalías intrauterinas no sospechadas resultase en un incremento del 5% en la tasa de embarazo después de un primer ciclo de FIV, una prevalencia de anomalías del 11% implicaría la necesidad de realizar 184 histeroscopias para obtener un embarazo adicional.Si el screening histeroscópico no está implementado, se necesitarían 28 ciclos FIV extra


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tras el primer intento de FIV para obtener el mismo número de embarazos después de dos intentos para un grupo de 1000 pacientes infértiles, en comparación con un grupo similar de pacientes a las que se hubieran realizado histeroscopia y hubieran sido tratadas por la patología detectada.

Sería necesario pues dilucidar si los costos de 28 ciclos de FIV adicionales compensarían los costos supuestos por la realización rutinaria de 1.000 histeroscopias [Fatemi et al 2010].

Es interesante advertir, que la mejora observada en los resultados del primer ciclo de FIV tras la realización de histeroscopia, es de menor cuantía que la que se observa cuando la histeroscopia se realiza después de un intento fallido de FIV (El-Toukhy et al 2008) lo que da como resultado un NNT superior para conseguir un embarazo adicional (11 frente a 7, respectivamente).

Las mujeres a las que se realiza su primer ciclo de FIV probablemente tienen diferente potencial de fertilidad en comparación con las que ya han sido sometidas a uno o más ciclos de FIV sin resultado. Por lo tanto, el margen de mejora en los resultados de la FIV tras la realización de histeroscopia, podría ser menor, reflejando de alguna manera que la patología uterina esperada tiene menor peso en los resultados de las mujeres que van a someterse a un primer ciclo.

El escenario descrito anteriormente, no tiene en cuenta la tolerancia del paciente al procedimiento histeroscópico, aunque este problema se irá minimizando progresivamente con los nuevos endoscopios empleados para la realización de minihisteroscopias ambulatorias que permiten la obtención de imágenes de gran calidad con diámetros de 2.7mm o menores.

Por tanto, en el momento actual, la mayoría de las evidencias sugieren que la realización de histeroscopia en mujeres asintomáticas antes del primer ciclo de FIV puede asociarse a una mejora en los resultados cuando se realiza justo antes de comenzar el ciclo. No obstante, esta conclusión está basada en un metaanálisis, y existen aún ciertas controversias debido a la falta de ensayos consistentes, bien diseñados y adecuadamente aleatorizados [Pundir et al. 2014].

El estudio inSIGHT es un gran ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado, coordinado por el Centro Médico de la Universidad de Utrecht y realizado con datos procedentes de 25 hospitales holandeses. El estudio está siendo realizado en mujeres infértiles asintomáticas con indicación para la realización de un primer ciclo de FIV/ICSI, sin hallazgos patológicos en el estudio ecográfico transvaginal. En este ensayo se analizarán los efectos sobre las tasas de embarazo y la relación costo-beneficio de la sonohisterografía y la histeroscopia. Los resultados del estudio se espera que estén disponibles a lo largo del presente año y ayudarán a clarificar la importancia de la realización de la histeroscopia antes del tratamiento mediante FIV/ICSI [Smit JG et al 2012]

Hasta que tengamos mejores evidencias, el debate está servido. Los beneficios de la histeroscopia antes del ciclo FIV parecen estar claros, y existen evidencias de que la realización de la misma antes de la FIV aumenta significativamente la probabilidad de embarazo en mujeres que han tenido uno o más ciclos fallidos previos [Bosteels et al 2010, Demirol et al 2004, El-Toukhy et al 2008]. Sin embargo, las cosas no están tan claras cuando se trata de la evaluación histeroscópica previa al primer ciclo de FIV, y no existe acuerdo a la hora de establecer recomendaciones sobre la inclusión de la histeroscopia como procedimiento de rutina en la evaluación previa al primer ciclo.


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ESGE 23rd anual congress Your Key to endoscopyReproductive Medicine and BeyondSquare, Brussels |September 24-27|2015

6th International IVI CongressReproductive Medicine and BeyondAlicante, Spain |April 23-25|2015

Gineco-endoscopy ClubLaparoscopy and Hysteroscopy Procedures in Gynecology and InfertilityPrague, Czech Republic |May 20-22|2015

Miomas BCN 2015Jornada nacional de miomas 2015Barcelona, Spain |May 15|2015

11th AAGL International Congress on minimally Invasive gynecological surgeryJerusalem, Israel |jun 16-19|201530

XVII Congreso federacion Mexicana de endoscopia ginecológicaMexico, Mexico | April 30-May 3|2015

3rd ISGE African Conference Kenia Society Endoscopic SpecialitiesNairobi, Kenia | August 23-26|2015

Oslo Endoscopic Winter meeting 2015 International Medical ConferenceNorefjell, Norway. |March 5-8|2015

41st Annual Scientific Meeting SGSWalt Disney World DolphinFlorida, EEUU |March 22-25|2015

3rd Annual MESGE & 6th Congress Of TSGEAntalya, Turkey |April 8-11|2015

22nd World Congress onControversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility Budapest, Hungary |Sept. 17-20|2015

I Congreso Argentino de Cirugía Ginecológica Córdoba, Argentina|March 25-28|2015

CongresSINTERNATIONAL

Con la llegada de la Web 2.0 a internet, las redes sociales y los blogs se han situado en un lugar privilegiado en el campo de la comunicación interpersonal, permitiendo colaborar y compartir información a tiempo real con el resto de usuarios. Ello ha originado que dentro del campo médico podamos presenciar el nacimiento de una nueva vía de contacto directo entre profesionales, que facilita la difusión de información de forma masiva y económica mejorando así la comunicación y el intercambio de conocimientos.

Hysteroscopy Newsletter surge de la necesidad de tener una publicación con la que los diferentes profesionales de todo el mundo compartan su trabajos, comentarios y opiniones sobre Histeroscopia. De este modo, a través del grupo de profesionales en Linkedin –Hysteroscopy-, surge una publicación bimensual con difusión inicial a través de internet y con la valiosa colaboración de relevantes profesionales en el mundo de la histeroscopia.

La publicación alojada en www.hysteroscopy.info, disponible para su descarga gratuita tanto en español como en inglés, precisa de una estrategia de difusión a través de la red para llegar al mayor número de profesionales posible. Porque... ¿de qué sirve tener un Newsletter excepcional si no conseguimos que la gente lo conozca?. En esta dirección, nace la necesidad de aumentar nuestra presencia en internet, aprovechando el efecto viral de redes sociales como Facebook y Twitter para conseguir llegar al mayor número de profesionales posible. Así como nuestro nuevo canal en YouTube, donde podréis compartir interesantes y didácticos vídeos de histeroscopia.

Hysteroscopy Newsletter es un pequeño rincón para ginecólogos, residentes en formación o apasionados de la histeroscopia abierto a la participación activa. Puedes enviarnos opiniones, comentarios, vídeos, sugerencias...

Ayúdanos a hacer de Hysteroscopy Newsletter una publicación más activa y más completa. ¡¡Ayúdanos a la difusión en el mundo 2.0!!

DR. L. Nieto

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Vol 1 issue 2 esp definitivo

Health & Medicine

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