VIRUS VIRUS ET MEDICAMENTS ET MEDICAMENTS

ANTIVIRAUXANTIVIRAUX

Agents infectieux qui doivent Agents infectieux qui doivent obligatoirement devenir intracellulaires obligatoirement devenir intracellulaires pour se reproduirepour se reproduire

Formés d’un ou plusieurs brins d’ac. Formés d’un ou plusieurs brins d’ac. nucléique linéaire ou hélicoïdal nucléique linéaire ou hélicoïdal constituant soit un ADN soit un ARNconstituant soit un ADN soit un ARN

ADN = ADN = adénovirusadénovirus ARN = ARN = rétrovirusrétrovirus

Parasites intracellulaires détournant Parasites intracellulaires détournant l’activité de la cellule hôte pour leur l’activité de la cellule hôte pour leur propre comptepropre compte

Attachement et pénétrationAttachement et pénétration DécapsidationDécapsidation RéplicationRéplication Assemblage des protéines viralesAssemblage des protéines virales Libération des nouveaux virusLibération des nouveaux virus

A.A. Le système immunitaireLe système immunitaire

B.B. La chimiothérapie antiviraleLa chimiothérapie antivirale

Ac Ac Protéines spécifiques à chaque virus Protéines spécifiques à chaque virus Interférons Interférons Protéines non spécifiques Protéines non spécifiques

du virus mais d’action rapidedu virus mais d’action rapide

destruction des cellules infectées destruction des cellules infectées (apoptose ou phagocytose) ou contrôle (apoptose ou phagocytose) ou contrôle permanent de ces cellules permanent de ces cellules

actifs sur rétrovirusactifs sur rétrovirus anti herpétiquesanti herpétiques anti hépatite B Canti hépatite B C anti cytomégalovirusanti cytomégalovirus antivirus de la grippeantivirus de la grippe

1. Infection par VIH et approche thérapeutique

Infection apparue il y a 20 ans2 virus : VIH1 et VIH2 rétrovirusTransmission: sang + sperme + Sécrétions cervico vaginalesVirus se développe dans un sous type des LT = CD4 helpers( la réponse lymphocytaire et mobilisent les défenses)La déplétion des CD4 de nbx désordres immunitairesà type d’infections opportunistes et de néoplasies

Phase asymptomatique = séropositivité Sida

Résultat optimalRésultat optimal

normalisation des CD4 > 500normalisation des CD4 > 500

charge virale indétectablecharge virale indétectable

(< 20 copies /ml de plasma )(< 20 copies /ml de plasma )

depuis 1997 : survie actuarielle > 20 ansinfections opportunistes disparaissent dès que CD4 > 200 ce qui est la règle sous trithérapie( même en cas de sida évolué ) sauf résistances

Inhibiteurs nucléosidiques de la Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse = transcriptase inverse = INTIINTI

Inhibiteurs non nucléosidiques de la Inhibiteurs non nucléosidiques de la transciptase inverse = transciptase inverse = INNTIINNTI

Inhibiteurs des protéases = Inhibiteurs des protéases = antiprotéasesantiprotéases

Actifs sur VIH 1 & 2

Nécessitent pour être actifs Nécessitent pour être actifs une métabolisation une métabolisation intracellulaire en dérivés intracellulaire en dérivés triphosphorylés.triphosphorylés.

Inhibent la transcriptase Inhibent la transcriptase reversereverse

AMMAMM Zidovudine Zidovudine AZT AZT (rétrovir)(rétrovir) Didanosine Didanosine ddIddI (videx) (videx) Zalcitabine Zalcitabine ddCddC (Hivid (Hivid

Roche)Roche) Lamivudine Lamivudine 3TC3TC (Epivir) (Epivir) Stavudine Stavudine d4Td4T (Zerit) (Zerit)

Actifs sur VIH1Actifs sur VIH1

Inhibiteur de la Inhibiteur de la transcriptase inversetranscriptase inverse

!! Développement de !! Développement de mutants résistantsmutants résistants

Eruptions cutanéo – Eruptions cutanéo – muqueuses parfois muqueuses parfois graves (Stevens – graves (Stevens – Johnson, Lyell)Johnson, Lyell)

AMMAMM

Névirapine Névirapine (Viramune)(Viramune)

Efavirenz (Sustiva)Efavirenz (Sustiva)

Actifs sur VIH1 & 2

formation de formation de particules virales particules virales immatures non immatures non infectieusesinfectieuses

Employées en Employées en trithérapie car seulestrithérapie car seules

résistancesrésistances

AMMAMM Saquinavir (Invirase)Saquinavir (Invirase) Ritonavir (Norvir)Ritonavir (Norvir) Indinavir (Crixivan)Indinavir (Crixivan) Nelfinavir (Viracept)Nelfinavir (Viracept) Iopinavir+Ritonavir Iopinavir+Ritonavir

(Kaletra)(Kaletra) Amprenavir Amprenavir

(Agenerase)(Agenerase)

Inhibiteurs de fusionInhibiteurs de fusionImmunothérapie = stimulation de la production Immunothérapie = stimulation de la production des CD4 + protection contre leur destructiondes CD4 + protection contre leur destruction

spécifique active = vaccinationspécifique active = vaccination non spécifique = IFN non spécifique = IFN cytokines (IL2-IL7) essais en cytokines (IL2-IL7) essais en

courscoursRéflexion sur fenêtres thérapeutiques pour Réflexion sur fenêtres thérapeutiques pour

Des effets 2airesDes effets 2aires

Prendre en compte les risques infectieux et Prendre en compte les risques infectieux et hémorragiqueshémorragiques

Risque hémorragique = Risque hémorragique = risques de risques de thrombopénies thrombopénies et de et de thrombopathiesthrombopathies

bilan d’hémostasebilan d’hémostase

Prise en compte du risque infectieuxPrise en compte du risque infectieux respect des règles d’hygiène et d’aseptierespect des règles d’hygiène et d’aseptie en cas d’exposition accidentelle à du sang en cas d’exposition accidentelle à du sang

contaminécontaminé lavage plaie eau + savonlavage plaie eau + savon antiseptie dakin ou eau de javel à 12°diluée à antiseptie dakin ou eau de javel à 12°diluée à

1/101/10 sérologie avant le 8ème jsérologie avant le 8ème j déclaration d’accident dans les 48hdéclaration d’accident dans les 48h sérologie à 3mois et avant la fin du 6ème moissérologie à 3mois et avant la fin du 6ème mois parfois prophylaxie anti VIHparfois prophylaxie anti VIH

AB prophylaxieAB prophylaxie si neutropénie sévère < 500 / mm3si neutropénie sévère < 500 / mm3

( souvent qd CD4 < 100 / mm3 )( souvent qd CD4 < 100 / mm3 ) si risque oslérien ( toxicomane par voie si risque oslérien ( toxicomane par voie

IV IV risque d’endocardite de la valve risque d’endocardite de la valve tricuspidienne )tricuspidienne )

2. Anti herpétiques2. Anti herpétiques

2 types de virus = HSV1 et HSV22 types de virus = HSV1 et HSV2Appartiennent à la famille des Appartiennent à la famille des herpes viridae herpes viridae ( 50 dont 8 ( 50 dont 8

chez l’homme )chez l’homme ) HSV1 HSV2 : HSV1 HSV2 : herpesherpes VZV : VZV : varicelle – zonavaricelle – zona CMVCMV EBVEBV VHH6 : VHH6 : exanthème subit de l’enfantexanthème subit de l’enfant VHH7 : VHH7 : ?? VHH8 : VHH8 : KaposiKaposi

Transmission par contact direct Transmission par contact direct

sécretions oralessécretions orales

sécrétions génitalessécrétions génitales

Primo – infectionPrimo – infection

RécurrencesRécurrences

Primo - infectionPrimo - infection

Le virus atteint les cellules épithéliales + Le virus atteint les cellules épithéliales + terminaisons nerveuses sensitivesterminaisons nerveuses sensitives

gg nerveux sensitifgg nerveux sensitif

A ce stade, virus à l’abri - des défenses A ce stade, virus à l’abri - des défenses immunitairesimmunitaires

- des thérapeutiques- des thérapeutiques

Le virus s’installe sous forme épisomaleLe virus s’installe sous forme épisomale

RécurrencesRécurrences

Réplication viraleRéplication virale

migration centrifugemigration centrifuge

infection sur ou près du site infection sur ou près du site d’inoculationd’inoculation

RécurrencesRécurrences

Fièvre, soleil, menstruations, émotions, Fièvre, soleil, menstruations, émotions, traumatismes locaux …traumatismes locaux …

Formes bénignesFormes bénignes H. orofacial H. génital H. cutané

Formes graves Kératite herpétique H. néonatal H. de l’immunodéprimé Encéphalite herpétique : urgence thérapeutique

Primo infection

Incubation : 2 à 12jIncubation : 2 à 12j

AsymptomatiqueAsymptomatique dans 90 à dans 90 à 95% des cas95% des cas

SymptomatiqueSymptomatique = gingivo – stomatite herpétique

+ dysphagie

+ adénopathie submandibulaire

+ fièvre

Régresse en environ 15j sans séquelles

RécurrencesVésicules qui se Vésicules qui se

rompent et forment rompent et forment une croûte au niveau une croûte au niveau cutanécutané

Guérison en 8 – 10jGuérison en 8 – 10j• H. chronique :

patients immunodéprimés

Récurrences + fréquentes, sans propension à la guérison spontanée

Pseudo panaris herpétique

Contamination bouche doigt

Guérison en 2 à 3 semaines

Rarement utilisé : la clinique primeRarement utilisé : la clinique primeinfections atypiques de l’immuno dépriméinfections atypiques de l’immuno dépriméo Méthode classiqueMéthode classiqueIsolement viral sur culture cellulaireSéro diagnostico Méthode rapideImmunodétection ou microscopie électronique

pour visualiser le virus à partir d’un prélèvement

o PCR : dans encéphalites herpétiques

Gingivo – stomatite herpétique

soulager la douleur

palier la dysphagie

BB, anesthésiques locaux, antipyrétiques,

+ alimentation ½ liquide + hydratation Récurrences

Médicaments anti herpétiques

Médicaments anti herpétiques

systémiquessystémiques

locauxlocaux

Systémiques = Aciclovir = Zovirax

Agit surtout sur HSV1

Action: phosphorylation par enzyme virale

blocage de la multiplication virale

Indications Patient immunocompétent à + de 6

récurrences par an

Tt prophylactique : 200 mg 4/j pdt qqs mois

patient immunodéprimé

Prophylaxie même dose durée

fréquence

Tt : 5 mg/kg 3/j pddt 10 à 15j Encéphalites virales : IV

Effets indésirablesRisque d’IRC donc surveillance de la

créatinine

Locaux = Aciclovir crème dermique à 5% Zovirax Activir

Stricte observance des règles d’hygiène Stricte observance des règles d’hygiène et d’aseptieet d’aseptie

Report des actes en cas de lésions Report des actes en cas de lésions évolutivesévolutives

Urgences : protection des yeuxUrgences : protection des yeux Attention aux contacts cutanéo-muqueuxAttention aux contacts cutanéo-muqueux Attention aux contacts doigt/muqueuse Attention aux contacts doigt/muqueuse

oculaireoculaire

3. Anti hépatites

6 virus déterminent 6 types d’ hépatites6 virus déterminent 6 types d’ hépatites

A B C D E GA B C D E G

Hépatites virales aiguesHépatites virales aigues Hépatites virales chroniquesHépatites virales chroniques

Hépatites AHépatites ATransmission orofécaleEvolution bénignePortage chronique –

Hépatites BSang, sperme,salive80% asymptomatique20% H.cytolytique aigue< 1% H. fulminanteChronique 5 à 10%

Pas de tt spécifiqueAttention à la toxicité hépatique des

médicaments

Hépatites CTransmission par voie sanguineChronicité dans 60 à 80% des cas

Hépatites DToujours associées aux hépatites B(coinfection ou surinfection)

Hépatites EContamination par voie entérale

Hépatites GSangPouvoir pathogène ?

Persistante

Pronostic en général bon

Active

cirrhose IH carcinome hépato-cellulaire

médicaments anti hépatite B, C

Agents anti viraux + interférons Agents anti viraux + interférons Critères qui définissent les indications thérapeutiques = Critères qui définissent les indications thérapeutiques =

charge virale circulante + score de fibrosecharge virale circulante + score de fibrose

1. édicaments anti hépatite B: virus ADNVidarabine phosphate = VIRA MPVidarabine phosphate = VIRA MPAnalogue de nucléotideAnalogue de nucléotidePhosphorylation Phosphorylation inhibe l’ ADN polymérase virale inhibe l’ ADN polymérase virale arrêt arrêt

de l’allongement des brins d’ADNde l’allongement des brins d’ADN

2. Médicaments anti hépatite C: virus ARN2. Médicaments anti hépatite C: virus ARN

= interférons = interférons 3 grandes propriétés = antivirale3 grandes propriétés = antivirale

antiproliférativeantiproliférative

immunomodulatriceimmunomodulatrice

Glycoprotéines sécrétées par certaines Glycoprotéines sécrétées par certaines cellules ( fibroblastes, leucocytes )cellules ( fibroblastes, leucocytes )

3 types : IFN 3 types : IFN , IFN , IFN IFN IFN

IFN : leucémies cancer métastasé du rein carcinome métastasé Hépatites B et C chroniques actives

IFN : sclérose en plaque

IFN : granulomatose sceptique chronique

Les IFN ne sont pas spécifiques d’1 virus mais protègent contre tous les virus.

Elles permettent la dégradation des ARNm et empêchent les virus de produirent leurs protéines.

Respect des règles d’hygiène et Respect des règles d’hygiène et d’aseptied’aseptie

Antécédents d’hépatite, tests Antécédents d’hépatite, tests sérologiques et hépatiques normaux = sérologiques et hépatiques normaux = patients sainspatients sains

Tests sérologiques HB + , HC +, tests Tests sérologiques HB + , HC +, tests hépatiques anormaux symptomatologie hépatiques anormaux symptomatologie d’hépatite = d’hépatite = soins non urgents reportéssoins non urgents reportés

Idem, soins urgents = Idem, soins urgents =

bilan d’hémostase avant intervention bilan d’hémostase avant intervention chirurgicalechirurgicale

éviter les médications à métabolisme éviter les médications à métabolisme hépatique:hépatique:

( ( codéine, paracétamol, AINS, ac. acétylsalicique, barbituriques, codéine, paracétamol, AINS, ac. acétylsalicique, barbituriques, benzodiazépines: adaptation des doses si indispensable )benzodiazépines: adaptation des doses si indispensable )