RENSEIGNEMENT SUR LE PARTICIPANT

Nom et prénom : _________________________________Âge : ___________________________________________Date de naissance : _______________________________Adresse : _______________________________________Ville : __________________________________________Code postal : ____________________________________Nom du parent à charge : _________________________Numéro de téléphone : __________________________Courriel : _____________________________________Numéro d’assurance maladie : ____________________

PAIEMENT : Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est demandé à l’inscriptionCe dépôt n’est pas remboursable. INITIALE : ___________

Date pour les chèques postdatés

Il y a 2 façons d’effectuer votre paiement1. Payer la totalité avant le 15 juin, ou bien2. Donner des chèques postdatés aux dates

identifiées et remettre avant le 15 juin. Aucun paiement ne sera pris sur place lors des camps. Vous pouvez faire vos chèques àl’attention de : Camp Boulo Richelieu.NB. Des frais administratifs de quinze dollars (15 $) seront exigés pour des chèquesretournés. INITIALE : ___________

COCHER VOTRE CHOIX

Un dépôt de 5 $ par semaine, par enfant est payable à l’inscription.Frais de camp 55 $ par semaine.Maximum de 50 enfants par semaine.

** À noter que chaque semaine, il y a des jeux variés, jeux dans le gymnase et à l’extérieur, un film,des sports ainsi que nos jeux gonflables en plus des activités vedettes et de sortie

CONFIRMATION D’INSCRIPTION : Une confirmation vous sera envoyée par la poste.

DÉPÔT CHÈQUE POST-DATÉS : Aucun remboursement ne sera effectué après la date indiquée ci-haut. INITIALE : ___

Semainedu camp

Dates de paiement

Semainedu camp

Dates de paiement

  Semaine 1(29 juin au 3

juillet)

15 juin Semaine 4(20 au 24

juillet)

6 juillet

Semaine 2(6 au 10 juillet)

22 juin Semaine  5(27 au 31

juillet)

13 juillet

Semaine  3(13 au 17

juillet)

29 juin Semaine 6(3 au 7 août)

20 juillet

Date Programmation pour les enfants de maternelle à la 2e année

Titre et description de la semaine

Date Programmation pour les enfantsde 3e à la 6e année

Titre et description de la semaine

29 juin au3

juillet

« Boulo dans le monde de Minecraft »Boulo a besoin d’aide afin de construire sa forteresse. Viens lui démontrer tes habiletés dans des jeux d’habiletés et de groupe. L’union fait la force.

29 juin au3

juillet

« Boulo dans le monde de Minecraft »Boulo a besoin d’aide afin de construire sa forteresse. Viens lui démontrer tes habiletés dans des jeux d’habileté et de groupe. L’union fait la force.

6 au 10

juillet

« Frozen »Plongez dans l’univers aquatique et sautez dans cette mare d’activités qui vous attendent! N’oubliez pas votre costume de bain sinon vos vêtements seront tous trempés!

6 au 10

juillet

« Les Simpsons »Plongez dans l’univers aquatique de Boulo et Bart et sautez dans cette mare d’activités qui vous attendent! N’oubliez pas votre costume de bain sinon vos vêtements seront tous trempés!

13 au 17

juillet

« Gare aux pirates »Aide Boulo et le Pirate des Caraïbes à découvrir le fameux trésor des Caraïbes, découvre la carte au trésor et ses indices. C’est le début d’un fabuleux voyage à la découverte du trésor des Caraïbes.

13 au 17

juillet

« Boulo rencontre Harry Potter »Boulo et Harry Potter découvrent une carte au trésor dans le sac à dos d’un élève, oublié à la fin de l’année scolaire. C’est le début d’un fabuleux voyage vers la découverte du mystérieux trésor de la Mosaïque.

20 au 24

juillet

« Les défis des Minions »Fait partie de l’équipe de Boulo et Gru afin de relever les défis que les Minions vont vous préparer. La semaine va être remplie de défis style « une minute pour gagner ». Rire et jeux d’équipe sont au rendez-vous.

20 au 24

juillet

« La chocolaterie de Boulo »Une délicieuse semaine remplie d’activités colorées est au programme. Un bingo chocolat et une fabrication de chocolat sont au menu.

27 au 31

juillet

« Les Olympiques de Boulo »Êtes-vous un athlète prêt à découvrir le monde des sports? La semaine va être remplie de défis amusants. Rencontre les différents partenaires de Boulo, tels que Pluto et Mickey et autres personnages de Walt Disney.

27 au 31

juillet

« Boulo, Astérix et Obélix aux Olympiques »Êtes-vous un athlète prêt à découvrir le monde des sports et de la culture olympienne? La semaine va être remplie de défis amusants.

3 au 7 août

« Boulo en fête »Venez découvrir les activités préférées de Boulo, ses repas favoris, la musique, les films et les sports qu’il aime faire et écouter. Et surtout avec qui il aime passer du temps et s’amuser….

3 au 7

août

« Boulo, Mario et Luigie en action »Faites partie de la super équipe de Boulo, Mario et Luigie et démontrez votre savoir-faire dans les jeux d’agilité du style « une minute pour gagner ». Qui arrivera le premier à la ligne d’arrivée?

PERSONNES DÉSIGNÉES POUR VENIR CHERCHER MON ENFANT

1 Nom et prénom : Téléphone :

2 Nom et prénom : Téléphone :

PERSONNE À JOINDRE EN CAS D’URGENCE

1 Nom et prénom : Téléphone :

2 Nom et prénom : Téléphone :

QUESTIONS MÉDICALES Le participant souffre-t-il d’allergies ou autres problèmes de santé OUI ___________ NON ____________ Si oui, lesquels :_________________Nom du docteur : ___________________________________ En cas d’allergie, votre enfant aura-t-il son épipen au camp? OUI ___________ NON ____________Si votre enfant prend régulièrement des médicaments prescrits par un médecin, veillez en informer la directrice. INITIALE : ___________

COMPORTEMENT ET RÈGLEMENTS À noter qu’il y a des règlements à suivre lors du camp, si un enfant reçoit 3 fiches il sera retiré du camp pour le reste de la semaine ainsi que les semaines auxquels il est déjà inscrit, et ce, sans aucun remboursement. INITIALE : ___________

PUBLICITÉ ET PROMOTION J’autorise le Camp Boulo Richelieu à utiliser, les photos et les images vidéo qui pourraient être prises de mon enfant pour des fins publicitaires et promotionnelles. Je comprends que ni moi ou mon enfant ne pouvons, en aucune façon être rémunérés pour cette publicité. OUI ________ NON __________ INITIALE : __

CONSENTEMENT, RENONCIATION ET AUTORISATIONJe suis conscient que la participation de mon enfant aux activités du camp comporte certains risques pour sa santé et sa sécurité. En inscrivant mon enfant au camp, je consens à sa participation aux activités et j’accepte librement tous les risques en matière de santé et de sécurité. S’il y a lieu, je m’engage à informer l’organisation du camp de toutes les conditions médicales particulières, dont mon enfant souffre ainsi que ses antécédents médicaux. INITIALE : ___________

En contrepartie de son utilisation des installations et services et/ou de sa participation aux activités offertes par l’organisation, en mon nom et au nom de mon enfant, je libère le Camp Boulo Richelieu, ses administrateurs, ses employés, étudiants, et autres représentants de toute responsabilité, réclamation, demande, poursuite, découlant de toute perte, dommage, préjudice ou dépense que mon enfant ou moi pourrions subir ou encourir, maintenant ou à l’avenir, à la suite de son utilisation des installations et services ou de sa participation aux activités. INITIALE : ___________

Si mon enfant se blesse ou tombe malade pendant le camp, j’autorise l’organisation à lui prodiguer les premiers soins ou à prendre les arrangements nécessaires en ce sens. Je comprends que l’organisation entrera par a suite en communication avec une des personnes responsables désignées sur ce formulaire. INITIALE : ___________

AUTORISATION DE SORTIE : J’autorise mon enfant à participer aux sorties et activités organisées par le comité du Camp Boulo Richelieu. INITIALE : ___________

J’ai pris connaissance de toutes les informations mentionnées dans ce formulaire et accepte de respecter mes engagements, et je comprends que si l’un ou l’autre de mes engagements n’est pas respecté, cela autorise les administrateurs du camp à annuler l’inscription de mon enfant, et ce, sans aucun remboursement

Signature : _________________________________ Témoin : _____________________________ Date : ________________________________