Ventura County VCHCP Health Care Plan · 2699.209 de los Reglamentos del Programa de Acceso para...

Formulario de Constancia Combinada de Cobertura YPresentación de Información

Julio 1, 2006 — Juñio 30, 2007

Combined Evidence of Coverage and Disclosure FormJuly 1, 2006 — June 30, 2007

Ventura CountyHealth Care PlanVCHCP

Plan de Salud del Condado de Ventura

AIM EOC – MRMIBv1 -DMHCv1 7-01-06- 6/06

La información que se presenta a continuación está en conformidad con la Sección 2699.209 de los Reglamentos del Programa de Acceso para Infantes y Madres:

La cobertura para la afiliada será para un embarazo e incluirá 60 días de cobertura posterior al embarazo. La cobertura para los bebés de las afiliadas calificadas como aptas para el Programa AIM antes del 1º de julio de 2004 termina dos años después de la fecha de nacimiento. Los bebés de las afiliadas calificadas como aptas para el Programa AIM a partir del 1º de julio de 2004 no son elegibles para cobertura bajo el Programa AIM. En su lugar, estos infantes son elegibles para cobertura mediante el Programa Healthy Families (“HFP”).

AIM EOC - MRMIBv1 DMHCv1 7-01-06 - i - 6/06

ÍNDICE SECCIÓN PÁGINA Introducción ........................................................................................................................................1 Elegibilidad E Inscripción....................................................................................................................1 Cobertura De Salud Para Infantes......................................................................................................1 Presentación De Información..............................................................................................................1 Matriz De Resumen De Los Beneficios ..............................................................................................3 Acceso A La Atención Médica ............................................................................................................5 Evaluación De Utilización ...................................................................................................................6 Servicios De Atención Urgente Y De Emergencia..............................................................................8 Responsabilidad Por Los Pagos.........................................................................................................9 Beneficios .........................................................................................................................................10 Descripción Detallada De Los Beneficios .........................................................................................10 Beneficios Excluidos .........................................................................................................................19 Beneficios Farmacéuticos.................................................................................................................21 Descripción Detallada De Los Beneficios Farmacéuticos ................................................................21 Exclusiones Y Limitaciones De Los Beneficios Farmacéuticos........................................................22 Limitaciones De Los Beneficios ........................................................................................................24 Información General .........................................................................................................................26 Coordinación De Cobertura Con Otros Pagadores ..........................................................................27 Cese De Cobertura (Terminación De Beneficios).............................................................................27 La Participación De Afiliados En El Comité Fijo ...............................................................................28 Estipulaciones De Reembolso – Si Usted Recibe Una Factura .......................................................28 Restricciones De Otras Coberturas ..................................................................................................28 Donación De Órganos Y Tejidos ......................................................................................................28 Acceso Físico Al Incapacitado ..........................................................................................................29 Procedimiento Para Presentar Quejas O Apelaciones .....................................................................30 Sistema De Revisión Médica Independiente ....................................................................................31 Revisión Médica Independiente Para Tratamientos Experimentales / Investigativos.......................32 Mediación..........................................................................................................................................33 Arbitraje Obligatorio ..........................................................................................................................33 Derechos De Apelación De Beneficios Para Afiliadas Del Programa Aim .......................................34 Revisión Por Parte Del Departamento Administrativo De Salud ......................................................34 Lista De Proveedores Participantes..................................................................................................36 Glosario De Términos .......................................................................................................................38 Derechos y Responsabilidades del Afiliado......................................................................................44 Mapa de la Area de Servicio.............................................................................................................45

PLAN DE SALUD DEL CONDADO DE VENTURA PROGRAMA DE ACCESO PARA INFANTES Y MADRES (“AIM”)

FORMULARIO COMBINADO DE CONSTANCIA DE COBERTURA Y PRESENTACIÓN DE INFORMACIÓN

INTRODUCCIÓN Bienvenidas al Plan de Salud del Condado de Ventura (“VCHCP” o el “Plan”), administrado por el Condado de Ventura. El Área de Servicio del Plan es el Condado de Ventura. Este Formulario Combinado de Constancia de Cobertura y Presentación de Información manifiesta los términos y condiciones de la cobertura que pondremos a la disposición de toda Afiliada e Hijo en el Programa AIM. Usted tiene derecho de ver este documento antes de inscribirse en el Plan. Debe leer este documento por completo y con cuidado, y si tiene necesidades especiales, debe leer cuidadosamente aquellas secciones que corresponden a su caso. Para su conveniencia, hay un glosario de términos utilizados en este documento empezando en la página 38.

Elegibilidad e Inscripción En el Manual de Acceso para Infantes y Madres (“AIM”), enviado a usted por correo por el Programa AIM, se incluye la información respecto a elegibilidad, inscripciones, la fecha de inicio de la cobertura, limitaciones de la cobertura, traslados a otros planes de salud, inscripción de bebés, aportes de las afiliadas, y desafiliación. Si usted tiene alguna pregunta sobre estos temas o si quisiera otra copia del Manual, contacte al Programa AIM a la dirección indicada más abajo.

Cobertura de Salud para Infantes De conformidad con el Proyecto de Ley 1762 de la Asamblea, si usted fue calificada como apta para el Programa AIM antes del 1º de julio de 2004, su hijo es elegible para cobertura bajo el Programa AIM hasta cumplir los dos años. Si usted fue calificada como apta para el Programa AIM a partir del 1º de julio de 2004, su bebé no es elegible para cobertura bajo el Programa AIM. En su lugar, su bebé es elegible para cobertura mediante el Programa Healthy Families (“HFP”). El Estado le enviará un paquete de información acerca del HFP treinta (30) días antes de la fecha de alumbramiento prevista. Luego del parto, para inscribir a su bebé en el HFP debe llenar y enviar el formulario de inscripción de bebé y otra información requerida por correo al Estado, junto con toda prima pagadera, a la siguiente dirección:

Access for Infants and Mothers (AIM) P.O. Box 15559 Sacramento, CA 95852 (800) 433-2611 Las personas con deficiencia auditiva deben llamar al servicio de transmisión “California Relay Service” al 711(TTY).

Como se ha indicado en el Manual de AIM, se le solicitará información respecto a su bebé, incluyendo su preferencia de Médico de Atención Primaria para él o ella. Usted puede obtener información adicional acerca del Programa AIM en la página-web http://www.mrmib.ca.gov del Comité de Administración de Riesgos de Seguro Médico.

Presentación de Información

Este Formulario Combinado de Constancia de Cobertura y Presentación de Información es solamente un resumen de las políticas y la cobertura del Plan bajo el Programa de Acceso para Infantes y Madres (AIM). Se debe consultar el contrato del Plan y los reglamentos de

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http://www.mrmib.ca.gov/

AIM (Código de Reglamentos de California, Título 10, Capítulo 5.6), promulgados por el Comité de Administración de Riesgos de Seguro Médico (“MRMIB”), para determinar los términos y condiciones exactos de la cobertura. Estos reglamentos pueden consultarse en Internet en la dirección http://www.mrmib.ca.gov. Además, los reglamentos de AIM requieren que el Plan cumpla con todos los requisitos de la Ley del Plan de Servicios de Atención a la Salud Knox-Keene de 1975, conforme a sus reformas (Sección 1340 y siguientes, del Código de Salud y Seguridad de California), y los reglamentos de dicha Ley (Código de Reglamentos de California, Título 28). Toda disposición que conforme a la Ley o sus reglamentos debe convertirse en un beneficio del programa, será obligatoria para el Plan de Salud, aun cuando no esté incluida en el formulario de Constancia de Cobertura o en el contrato del Plan de Salud.

Usted puede contactar al Plan por teléfono al (805) 677-8787 o por fax al (805) 677-5179, o puede enviar una carta a Ventura County Health Care Plan, 2323 Knoll Drive, # 417, Ventura, California 93003. El número telefónico del Plan para llamadas gratuitas es (800) 600-8247. Los representantes de Asistencia al Afiliado son bilingües en español e inglés y atienden los días laborables de 8:30 a.m. hasta las 4:30 p.m., Hora del Pacífico. Un intérprete de idiomas profesional presta servicios de comunicación telefónica las veinticuatro horas al día para los Afiliados que no hablan inglés y que necesiten ayuda para lograr acceso a los Beneficios del Plan. Después de las horas normales de atención, este acceso se puede hacer por medio de su Proveedor de Atención Primaria. Las personas con deficiencias auditivas o del habla pueden contactar al Plan mediante el servicio de transmisión “California Relay Service” al (800) 735-2929 para comunicarse en inglés, o al (800) 855-3000 para comunicarse en español. Usted puede llamar al Plan en caso de necesitar los servicios de un intérprete para sus citas médicas. Toda reclamación por reembolso de pagos efectuados por usted por servicios de la cobertura la puede presentar a VCHCP en la dirección arriba indicada.


http://www.mrmib.ca.gov/


Plan de Salud del Condado de Ventura MATRIZ DE RESUMEN DE LOS BENEFICIOS

Programa de Acceso para Infantes y Madres Máximo Máximo monetario del Beneficio Cubierto, anual o de por vida Máximos por año de beneficio:

Salud Mental Visitas de Consulta Externa por Alcoholismo o Drogadicción Servicios de Salud a Domicilio Terapia física, ocupacional o del habla

Ninguno

20 visitas de consulta externa y 30 días equivalentes como paciente internado, excluyendo tratamientos para Perturbación Emocional Seria (“SED”) y Enfermedades Mentales Severas (“SMI”), a los cuales no se aplican límites

20 visitas 100 visitas Ninguno

Beneficio Su Pago SERVICIOS HOSPITALARIOS Servicios hospitalarios para pacientes internados Servicios de trasplante de órganos Centro Médico de salud mental para pacientes internados Desintoxicación de drogas para pacientes internados Servicios urgentemente requeridos y de emergencia (Sala de Emergencias) Otros servicios de centros médicos de consulta externa Terapia para pacientes internados y medicamentos administrados en el Hospital

Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

SERVICIOS DE PROFESIONALES MÉDICOS Exámenes de salud periódicos, pruebas diagnósticas, exámenes de la vista y del oído Visitas para tratamiento de alergias Visitas para atención de bebé sano (Estos beneficios serán disponibles únicamente para los bebés de las afiliadas calificadas como aptas para el Programa AIM antes del 1º de julio de 2004. Los bebés de las afiliadas de AIM que fueron elegibles a partir del 1º de julio de 2004 serán inscritos y cubiertos por el Programa Healthy Families. Sírvase consultar la sección “Cobertura de Salud para Infantes” en la página 1 de este formulario) Inmunizaciones típicas y otros medicamentos administrados en el consultorio Servicios quirúrgicos y de anestesia Radiación, quimioterapia, o diálisis (Servicios profesionales y de centro médico) Servicios profesionales para pacientes internados Visitas de atención prenatal Visitas de planificación familiar Dispositivos anticonceptivos Otros servicios profesionales de consulta externa (visitas en consultorio o a domicilio)

Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

BENEFICIOS FARMACÉUTICOS Recetas al por menor (provisión de 30 días a la vez) Recetas de mantenimiento (90 días en compras por correo a la vez o 30 días de provisión al por menor a la vez.)

Sin costo Sin costo


Programa de Acceso para Infantes y Madres Máximo OTROS BENEFICIOS Terapia física, ocupacional y del habla en consulta externa o a domicilio Enfermera(o) de servicios de salud a domicilio o auxiliar de salud a domicilio Visitas de salud mental por consulta externa Aparatos ortopédicos, protésicos y equipos médicos duraderos Servicios diagnósticos de laboratorio y radiológicos Ambulancia u otros servicios de transporte médico aprobados Sangre y productos sanguíneos Terminación voluntaria del embarazo Educación de la Salud, incluyendo evaluación nutricional

Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA

SÍRVASE LEER LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉNES O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA

CÓMO ESCOGER UN MÉDICO: Si al inscribirse en VCHCP, usted no seleccionó un Médico de Atención Primaria, VCHCP le pedirá que escoja uno. Usted tiene veinte (20) días después de la fecha efectiva de su cobertura para realizar la selección de un Médico de Atención Primaria. Si no escoge un Médico de Atención Primaria, VCHCP seleccionará un médico de Atención Primaria para usted, teniendo en cuenta su ciudad de residencia y el idioma principal indicado en su Formulario de Inscripción. Su Médico de Atención Primaria es el encargado de dirigir su atención médica y de coordinar la entrega de los Beneficios Médicamente Necesarios, incluyendo las Referencias a Médicos Especialistas, pedidos de radiografías y pruebas de laboratorio, recetas de medicamentos, así como de hacer los arreglos para su hospitalización. Usted debe ponerse en contacto con su Médico de Atención Primaria o grupo médico por todos los Servicios de Cobertura, excepto por servicios de emergencia y de atención urgente fuera del área de cobertura. Algunos de nuestros Médicos de Atención Primaria trabajan con y supervisan a otros miembros de un Equipo de Atención Médica que posiblemente le atenderán a usted, incluyendo profesionales de enfermería autorizados, auxiliares médicos certificados, personal titulado de enfermería-anestesistas, asistentes quirúrgicos-no médicos certificados, médicos en programas de entrenamiento de residencia, y enfermeras(os). Para su conveniencia, se ha incluido en este formulario una lista de proveedores.

CAMBIO DE GRUPO MÉDICO O DE MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Si usted desea cambiar de Médico de Atención Primaria o de grupo médico, puede hacerlo contactando al Departamento de Asistencia al Afiliado. Los cambios entrarán en efecto el primer día del mes después de su solicitud. Se permite cambiar de grupo médico o de Médico de Atención Primaria con una frecuencia de cada treinta (30) días.

AVISO A LA AFILIADA CUANDO UN MÉDICO YA NO ESTÉ DISPONIBLE: En el caso de que su Médico de Atención Primaria ya no esté disponible, VCHCP seleccionará otro Médico de Atención Primaria para usted, teniendo en cuenta su ciudad de residencia y el idioma principal indicado en su Formulario de Inscripción. Le enviaremos una carta de explicación con una nueva Tarjeta de Identificación. Si usted prefiere otro médico, siga los pasos en el párrafo anterior. Para informarse sobre la continuidad de atención cuando su médico ya no esté disponible, remítase a la sección “Continuidad de Atención por Proveedor Determinado”.

PLANIFICACIÓN DE CITAS: Para programar sus citas, póngase en contacto con su Médico de Atención Primaria o grupo médico. Se debe recibir las citas para Servicios Urgentemente Requeridos dentro de veinticuatro horas, las citas para servicios de rutina dentro de dos semanas, y las citas para exámenes de salud periódicos dentro de cuatro semanas.

REFERENCIAS PARA SERVICIOS DE SALUD: El Plan ha contratado con una amplia gama de Proveedores que están convenientemente ubicados para brindar acceso a los Beneficios Médicamente Necesarios. Su Médico de Atención Primaria (“PCP”) tiene que pedir a VCHCP una aprobación previa de las referencias para servicios de salud, incluyendo consultas con Médicos Especialistas. El Plan procesa las solicitudes rutinarias para servicios de salud hechas por su PCP dentro de cinco días laborables, y las solicitudes urgentes presentadas por el PCP o el proveedor tratante dentro de setenta y dos horas de recibir la información razonablemente necesaria solicitada por el Plan para efectuar la determinación. Si el Plan recibe una solicitud de autorización de servicios después de haberse recibido los servicios, le notificaremos de nuestra decisión dentro de treinta (30)

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días luego de recibir la información razonablemente necesaria para efectuar esta determinación. El Plan envía por fax la autorización escrita, tanto al PCP como al especialista recomendado. Las decisiones que resulten en rechazo, retraso o modificación de todo o una parte del servicio de salud solicitado se enviarán a la Afiliada. Si el Plan no puede procesar la solicitud de su PCP dentro del plazo especificado, usted recibirá una aclaración por escrito respecto a la tardanza.

ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MENTAL/ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN: Tanto la información como la autorización de los beneficios de salud mental y de alcoholismo y drogadicción del Plan están disponibles al llamar al Administrador de Salud del Comportamiento del Plan, Estrategias de Vida/PBHC, al (800) 851-7404. Un Representante de Estrategias de Vida está disponible las 24 horas al día para ayudarle en la coordinación de atención de salud mental o atención de toxicomanía de emergencia. Para las solicitudes que no son de emergencia, la Afiliada o el Médico de Atención Primaria de la Afiliada pueden tomar contacto con Estrategias de Vida para la correspondiente autorización de beneficios previa a la obtención de servicios de salud mental o de toxicomanía.

AUTORIZACIÓN PREVIA PARA PROVEEDORES FUERA DE LA RED: Su Médico de Atención Primaria (“PCP”) tiene que solicitar a VCHCP una aprobación previa para referencias a proveedores que no pertenecen a la red. VCHCP aprobará la solicitud si los servicios solicitados están dentro de la cobertura y el Plan determina que son médicamente necesarios, y si VCHCP no tiene un Proveedor Contratado que pueda prestar los servicios solicitados. Si el Plan toma la decisión de modificar la solicitud de modo que se autorice la atención por medio de un proveedor contratado, VCHCP les notificará al “PCP” y a la Afiliada por escrito. La Afiliada tiene derecho a apelar esta decisión.

REFERENCIAS PERMANENTES: Se le puede enviar a un especialista en forma permanente por una condición o enfermedad degenerativa, o que incapacita o pone su vida en peligro, la cual requiere atención médica especializada por un período de tiempo prolongado. Usted puede obtener copias de la Política de VCHCP respecto a la Referencia Permanente a Un Especialista. Las Afiliadas pueden conseguir servicios obstétricos y ginecológicos directamente de una Clínica del Centro Médico del Condado de Ventura que ofrece estos servicios, o de un obstetra/ginecólogo contratado para prestar servicios cubiertos por el Plan a Afiliadas de AIM. Las Afiliadas también pueden solicitar cuidados de maternidad directamente de su Médico de Atención Primaria. El Directorio de Proveedores de VCHCP indica los proveedores OB/GYN de acceso directo y los Médicos de Atención Primaria que proporcionan cuidados obstétricos.

EVALUACIÓN DE UTILIZACIÓN

AUTORIZACIONES PREVIAS PARA REFERENCIAS Su Médico de Atención Primaria (“PCP”) debe solicitar, concertar, y obtener la Autorización Previa para referencias a especialistas, hospitalizaciones, y ciertos otros beneficios.

CRITERIOS Y PLAZOS PARA LA AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Cuando se solicitan Servicios Cubiertos, el Plan utiliza criterios de administración de utilización elaborados conforme a las normas de la industria para aprobar, negar o modificar la autorización de beneficios en base a la Necesidad Médica. Los criterios empleados para negar, posponer, o modificar los servicios solicitados en su caso específico serán proporcionados a usted y al Proveedor Participante cuando se los solicite. Las decisiones de negar, posponer o modificar las solicitudes de autorización de Servicios Cubiertos, basadas en la Necesidad Médica, se toman dentro de los siguientes plazos, conforme a las disposiciones legales del estado de California:


• Las decisiones basadas en la Necesidad Médica se tomarán de una manera oportuna, según la naturaleza de su condición, que no debe exceder los cinco (5) días laborables a partir de la recepción por parte del Plan de la información razonable necesaria para tomar la decisión.

• Si su condición presenta una amenaza seria e inminente para su salud, incluyendo mas sin limitarse a dolor severo, posible pérdida de la vida o de un miembro u otra función corporal importante, o si la falta de oportunidad sería perjudicial para la recuperación máxima de funciones, entonces la decisión se tomará de una manera oportuna, según la naturaleza de su condición, que no debe exceder las setenta y dos (72) horas después de la recepción de la información razonablemente necesaria y solicitada por el Plan para efectuar la determinación.

Si la decisión no puede tomarse dentro de esto plazos porque (i) el Plan no tiene toda la información razonablemente necesaria y solicitada, o (ii) el Plan requiere consultar con un perito analista, o (iii) el Plan ha solicitado la realización de un examen o prueba adicional, siempre y cuando el examen o prueba sea razonable y de acuerdo con la buena práctica médica, el Plan notificará al Proveedor Participante y a usted, por escrito, que no se ha podido tomar una decisión dentro del plazo reglamentario. Esta notificación especificará la información solicitada pero no recibida, las pruebas o exámenes adicionales necesarios, y la fecha prevista en la cual se podría tomar una decisión, luego de contar con toda la información razonablemente necesaria y solicitada. Al recibir toda la información razonablemente necesaria y solicitada por el Plan, el Plan luego aprobará o rechazará la solicitud de autorización dentro del plazo antes especificado, según el caso.

NOTIFICACIONES Dentro de veinticuatro (24) horas de haber tomado la decisión, el Plan notificará a los Proveedores Participantes solicitantes respecto a las decisiones de negar o modificar solicitudes de autorización por Servicios Cubiertos. A usted se le notificará por escrito, dentro de dos (2) días laborables luego de haber tomado la decisión. La decisión escrita incluirá el (los) motivo(s) específico(s) de la decisión, la (las) base(s) clínica(s) por la modificación o el rechazo por falta de Necesidad Médica, así como la información respecto a cómo presentar un recurso de apelación ante el Plan. Además, se le facilitará, a petición suya, los criterios internos o la política de interpretación de los beneficios, si existe, en los cuales se ha basado la toma de esta decisión.

SEGUNDAS OPINIONES MÉDICAS: El Plan tiene una política de segundas opiniones, según la cual se autorizarán segundas opiniones en las siguientes circunstancias:

1. Si la Afiliada cuestiona un diagnóstico o plan de atención por una condición con riesgo de pérdida de la vida, de un miembro o de una función corporal, o de un deterioro grave, incluyendo mas sin limitarse a una condición crónica seria.

2. Si la Afiliada cuestiona la sensatez o necesidad de los procedimientos quirúrgicos recomendados.

3. Si las indicaciones clínicas no son claras o son complejas o confusas, o si un diagnóstico queda en duda debido a resultados de exámenes contradictorios, o si el profesional médico tratante no puede diagnosticar la condición, y la Afiliada solicita un diagnóstico adicional.

4. Si el plan de tratamiento vigente no mejora la condición médica de la Afiliada dentro de un período de tiempo adecuado, dado el diagnóstico y plan de atención, y la Afiliada pide una segunda opinión respecto al diagnóstico o la continuación del tratamiento.

5. Si la Afiliada ha intentado seguir el plan de atención o ha consultado con el proveedor inicial con relación a preocupaciones serias en cuanto al diagnóstico o al plan de atención.

6. Toda otra circunstancia razonable autorizada por el Director Médico del Plan.


Se puede conocer el plazo del Plan para la autorización de segundas opiniones médicas llamando a Asistencia al Afiliado al (805) 677-8787, o escribiendo al Plan a la dirección 2323 Knoll Drive, #417, Ventura, CA 93003. En casos de inminentes y serias amenazas para la salud, se pueden obtener segundas opiniones agilizadas.

UBICACIONES DE CENTROS MÉDICOS Y PROVEEDORES: El Directorio de Proveedores le será enviado por correo al momento de su inscripción. Usted puede pedir una copia actualizada del Directorio de Proveedores en cualquier momento contactando al Departamento de Asistencia al Afiliado del Plan. También puede ver e imprimir el Directorio de Proveedores desde la página de Internet de VCHCP www.vchca.org/hcp. El Directorio de Proveedores incluye los Médicos Participantes, farmacias, hospitales, laboratorios, centros de diagnóstico por imágenes, dietistas, podólogos, y terapeutas físicos del Plan. Los médicos aparecen en orden alfabético por nombre, con una referencia a su grupo médico y especialidad. Los grupos médicos de atención primaria y prácticas unipersonales aparecen en orden alfabético por ciudad, con información respecto a la ubicación de los consultorios. Los Médicos Especialistas aparecen en orden alfabético por especialidad con información respecto a la ubicación de los consultorios. Si el Médico o el personal de planta del Médico son bilingües en español e inglés, esto también se indica en cada mención correspondiente. El Directorio de Proveedores no indica los nombres de los Médicos Participantes que atienden en hospitales, tales como radiólogos, médicos de salas de emergencia y patólogos. El Directorio de Proveedores tampoco incluye los nombres de Médicos Participantes asociados con hospitales de atención terciaria por recomendación. Usted puede obtener los nombres y certificaciones de los profesionales e instalaciones de tratamiento de salud mental y toxicomanía participantes llamando al (800) 851-7407. Se puede solicitar al Departamento de Asistencia al Afiliado del Plan los nombres, títulos profesionales, certificaciones de junta médica, y competencias en subespecialidades de todos los otros Proveedores Participantes.

ÁREA DE SERVICIO: Para inscribirse en el Plan, la Afiliada debe residir dentro del Área de Servicio aprobada del Plan. El Área de Servicio de VCHCP es el Condado de Ventura. Si usted ya no vive en el Área de Servicio de VCHCP, debe ponerse en contacto con el Programa de Acceso para Infantes y Madres al (800) 433-2611 y solicitar el traspaso de su inscripción a otro Plan.

SERVICIOS DE ATENCIÓN URGENTE Y DE EMERGENCIA

LO QUE SE DEBE HACER CUANDO SE NECESITE SERVICIOS DE EMERGENCIA: Si usted cree razonablemente que existe una Condición Médica o Psiquiátrica de Emergencia, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano, o llame al 911. Si no está segura que existe una Condición Médica de Emergencia, puede llamar a su Médico de Atención Primaria, durante o después de las horas normales de atención. No se requiere una Autorización Previa del Plan ni de su Médico de Atención Primaria. Si recibe tratamiento en una instalación aparte del Centro Médico del Condado de Ventura (“VCMC”), esa instalación debe pedir al Plan una Autorización Previa en el caso de que usted requiera cuidados adicionales después de que se estabilice su Condición Médica de Emergencia. Luego podrá ser trasladada al VCMC.

LO QUE SE DEBE HACER CUANDO SE NECESITE SERVICIOS URGENTEMENTE REQUERIDOS: Usted puede auto-referirse a una de las Instalaciones de Atención Urgente del Centro Médico del Condado de Ventura enumeradas en el Directorio de Proveedores del Plan, o a cualquier Clínica autorizada de Atención Urgente, sea o no dentro del área. De ser necesaria, la atención de seguimiento la debe proporcionar su Proveedor de Atención Primaria.


http://www.vchca.org/hcp

ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO DE EMERGENCIA: La atención de seguimiento asociada con Servicios Urgentemente Requeridos y de Emergencia debe ser proporcionada por el Médico de Atención Primaria o el médico obstétrico/ginecólogo de la Afiliada.

LO QUE SE DEBE HACER CUANDO SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA NO ESTÉ DISPONIBLE: Cuando el consultorio de su Médico de Atención Primaria o grupo médico está cerrado para atención que no se ajusta a la definición de “Servicios de Emergencia” o “Servicios de Atención Urgente”, usted puede llamar a su Proveedor de Atención Primaria para sus instrucciones y consejo. Los Proveedores Participantes tienen la obligación de brindar cobertura las 24 horas al día, 7 días a la semana. Si usted prevé que frecuentemente va a necesitar servicios fuera de las horas normales de atención, debe pensar en seleccionar uno de los Proveedores de Atención Primaria con horarios ampliados indicados en el Directorio de Proveedores.

SERVICIOS NO CUBIERTOS: El Plan no cubre servicios que no son de atención urgente o de emergencia ni servicios de atención de seguimiento que se proporcionen en Salas de Emergencia.

RESPONSABILIDAD POR LOS PAGOS

RESPONSABILIDAD DE LA AFILIADA POR SERVICIOS DE EMERGENCIA: Usted, u otra persona a nombre suyo, debe comunicar al Plan en cuanto sea posible luego de ser internada en una instalación aparte del Centro Médico del Condado de Ventura. Debe aceptar un traslado arreglado por el Plan tan pronto lo permita su condición. Usted debe cumplir con estos procedimientos para acceder a la cobertura de los servicios. Cuando una Afiliada experimenta una Condición Médica de Emergencia, VCHCP tiene la responsabilidad de rembolsar a los proveedores de los Servicios de Emergencia, ya sean contratados directamente con VCHCP o no.

RESPONSABILIDAD DE LA AFILIADA POR SERVICIOS QUE NO SON DE EMERGENCIA: Su Médico de Atención Primaria debe solicitar, concertar y obtener la Autorización previa del Plan para Referencias a Especialistas, hospitalizaciones, y ciertos otros Beneficios. Las Excepciones a esta política son las siguientes:

• Las Afiliadas sólo pueden auto-referirse a un Médico Obstétrico o Médico Familiar contratado por el Plan para proveer Cobertura de Servicios OB/GYN de Acceso Directo. Los Beneficios se cubren solamente si son Médicamente Necesarios.

• El Plan cubrirá los servicios que no son de emergencia prestados por un Proveedor No Contratado únicamente si los servicios quedan previamente autorizados por el Plan. (Como se ha indicado anteriormente, usted puede auto-referirse a cualquier centro de atención urgente). Si recibe servicios de salud sin seguir estos requisitos, puede resultar económicamente responsable por los costos de los servicios. La determinación en cuanto a la Necesidad Médica de los servicios, la existencia de una Emergencia o la Autorización de la hospitalización y los servicios y suministros de un proveedor No Participante será tomada por VCHCP. Esta determinación se basará en una evaluación objetiva consecuente con las normas médicas profesionalmente reconocidas.

RESPONSABILIDAD DE LA AFILIADA POR SERVICIOS DE COBERTURA PROPORCIONADOS POR PROVEEDORES CONTRATADOS: En caso de que VCHCP no pagara a un Proveedor Participante por servicios Autorizados bajo la Cobertura, la Afiliada no tendrá responsabilidad para con el Proveedor Participante por la cancelación de suma alguna pagadera por VCHCP.


Conforme a las disposiciones legales de California, cada contrato entre VCHCP y un Proveedor Participante contiene una disposición en este sentido.

BENEFICIOS

Esta sección describe sus Beneficios bajo el Plan. Estos Beneficios están sujetos a las Exclusiones y Limitaciones en las siguientes secciones y a los máximos indicados en la Matriz de Resumen de los Beneficios. Estos beneficios corresponden a bebés de afiliadas calificadas como aptas para el Programa AIM antes del 1º de julio de 2004. Los bebé de las afiliadas de AIM calificadas como aptas a partir del 1º de julio de 2004 serán inscritos y cubiertos por el Programa Healthy Families. Sírvase consultar la sección “Cobertura para Infantes” en la página 1 de este formulario.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS

1. Instalaciones de Salud (A) Servicios Hospitalarios para Pacientes Internadas: Los servicios generales de hospital

recibidos en un cuarto para dos o más personas que contiene los muebles y equipos acostumbrados, con alimentación (incluyendo dietas especiales, según sean médicamente necesarias), y atención general de enfermería. Todos los servicios ancilares médicamente necesarios, tales como: uso del quirófano y las instalaciones afines; unidad y servicios de terapia intensiva; fármacos, medicamentos, y productos biológicos; anestesia y oxígeno; servicios de laboratorio diagnóstico y radiológicos; servicio especial de enfermería, según sea médicamente necesario; terapia física, ocupacional y del habla; terapia respiratoria; administración de sangre y productos sanguíneos; otros servicios diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación, según el caso; y planificación coordinada para dar de alta a la paciente, incluyendo la planificación de aquellos servicios que por necesidad deban continuarse..

Se proveerán servicios hospitalarios para pacientes internadas durante 48 horas luego de un parto vaginal normal y durante 96 horas luego de un parto por operación cesárea. Usted no tiene que salir del hospital antes de 48 horas luego de un parto vaginal o 96 horas luego de una operación cesárea a menos que usted y su médico lo decidan entre sí. Si después de consultar con usted, su médico decide darle de alta antes del período de 48 o 96 horas, el Plan cubrirá la visita de seguimiento dentro de las primeras 48 horas luego de ser dada de alta, cuando así lo recomiende su médico. La visita incluye instrucción para padres, asistencia y enseñanza respecto a la lactancia materna o la alimentación con biberón, y la realización de toda evaluación física maternal o neonatal necesaria. Usted y el médico decidirán si la visita posterior al alta ocurrirá en su domicilio, en el hospital, o en el consultorio del médico, dependiendo de cuál sea la mejor solución para usted.

La duración de la hospitalización para cuidados relacionados con mastectomías y disecciones de los ganglios linfáticos será determinada por el médico y el cirujano tratantes en consulta con la paciente, de acuerdo con los buenos principios y procesos clínicos. El Plan no requiere que los médicos y cirujanos tratantes reciban aprobación previa del Plan para determinar el período de permanencia en el hospital luego de estos procedimientos.

Exclusiones: Están excluidos los artículos de uso personal o de comodidad, y el acceso a un cuarto privado en el hospital, a menos que sean médicamente necesarios.


(B) Servicios de Consulta Externa: Servicios diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos prestados en un hospital o instalación de consulta externa. Incluye terapia física, ocupacional y del habla, según el caso; y aquellos servicios hospitalarios que se puedan brindar razonablemente en forma ambulatoria, inclusive cirugía por consulta externa. Servicios y suministros afines en conexión con estos servicios, incluyendo el quirófano, sala de tratamiento, servicios ancilares, y medicamentos suministrados por el hospital o centro médico para uso durante la permanencia de la afiliada en dicha instalación.

2. Equipos Médicos Duraderos: Equipos médicos adecuados para uso en el domicilio, que: 1) son diseñados para el uso repetido; 2) generalmente no son de utilidad para las personas que no estén enfermas o lesionadas, y 3) sirven principalmente un propósito médico. El Plan de salud puede determinar si se alquila o se compra el equipo convencional. La reparación o reposición está cubierta, a menos que se haga necesaria por motivos de uso indebido o pérdida. Oxígeno y equipos de oxígeno; monitores de la glucosa en la sangre y monitores de la glucosa en la sangre para personas con deficiencia visual, según corresponda en casos de diabetes insulinodependiente, insulinoindependiente, o gestacional; bombas para insulina y todos los suministros afines; ayudas visuales, excluyendo anteojos, lentes y gafas, para ayudar con la adecuada dosificación de insulina a personas con deficiencia visual, y monitores de apnea; dispositivos podiátricos para prevenir o tratar complicaciones diabéticas; ayudas para la respiración y suministros afines; máquinas nebulizadoras, tubos y suministros afines, y dispositivos espaciadores para inhaladores de dosis medida; bolsas de ostomía, catéteres urinarios y suministros.

Exclusiones: Cobertura para artículos de comodidad o conveniencia; suministros desechables, con excepción de las bolsas de ostomía, catéteres urinarios y suministros acordes con las normas generales de la cobertura de Medicare; equipos para ejercicios e higiene; equipos experimentales o para investigación; dispositivos que no son de naturaleza médica, tales como baños sauna y ascensores, o modificaciones para el domicilio o el automóvil; equipos de lujo, o más de un equipo para el mismo propósito.

3. Servicios de Transporte Médico: En conexión con los servicios de emergencia, el transporte en ambulancia de emergencia al primer hospital que de hecho acepte a la Afiliada para atención de emergencia. Incluye transporte en ambulancia y servicios de ambulancia prestados mediante el sistema de respuesta de emergencia “911”.

Transporte que no es de emergencia para el traslado de la Afiliada de un hospital a otro hospital o instalación, o desde una instalación al domicilio, cuando sea: (A) médicamente necesario, y (B) solicitado por un proveedor del Plan, y (C) autorizado por el plan de salud participante por anticipado

Exclusiones: Cobertura para transporte en avión, automóvil de pasajeros, taxi, u otras formas de transporte público.


4. Servicios de Atención Médica y Psiquiátrica de Emergencia y Servicios de Atención Urgente: Atención de emergencia las veinticuatro horas al día para Labor de Parto o una condición médica que se manifieste con síntomas agudas de suficiente gravedad (incluyendo dolor severo) como para esperarse razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata pudiera resultar en cualquiera de las siguiente situaciones: (A) Poner en serio peligro la salud mental o física del (de la) paciente, (y en el caso de

una mujer embarazada, pondría en serio peligro la salud de su hijo aún no nacido). (B) Causar serios daños a las funciones corporales, (C) Causar una disfunción seria de cualquiera de los órganos o partes corporales.

Esta atención se proporcionará tanto dentro como fuera del área de servicio del Plan, y en instalaciones participantes del Plan así como no participantes.

Los servicios de atención urgente son servicios necesarios para evitar el serio deterioro de su salud a causa de una enfermedad imprevista, una lesión, dolor prolongado, o la complicación de una condición existente, incluyendo el embarazo, cuyo tratamiento no puede postergarse. VCHCP cubre servicios de atención urgente en cualquier momento en que usted esté fuera de nuestra área de servicio, o en las noches y fines de semana en que esté dentro del área de servicio. Para recibir cobertura, el servicio de atención urgente debe ser necesario porque la enfermedad o lesión se volvería mucho más seria si usted esperara hasta su cita normal con el médico. En su primera vista al proveedor de atención primaria, converse sobre lo que él o ella recomienda que haga cuando el consultorio esté cerrado y usted piense que pudiera necesitar atención urgente. De ser necesaria, la atención de seguimiento debe ser proporcionada por su Proveedor de Atención Primaria.

5. Servicios Profesionales: Servicios profesionales médicamente necesarios y consultas realizadas por un médico, u otro proveedor de atención médica autorizado practicando dentro del área de sus actividades permitidas. Cirugía, asistencia en cirugía y anestesia (para pacientes internados o en consulta externa); visitas como paciente internado(a) en hospital o instalaciones de enfermería especializada; visitas a consultorios profesionales, incluyendo visitas para pruebas y tratamiento de alergias, radioterapia, quimioterapia, y tratamiento con diálisis; y visitas a domicilio cuando sean médicamente necesarias. Ejemplos de la cobertura de beneficios bajo esta sección son: exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de seno, y mastectomía o disección de ganglios linfáticos. Además, los servicios profesionales incluyen:

(A) Exámenes del Ojo: Refracciones del ojo para determinar la necesidad de lentes correctivos, y exámenes del ojo con dilatación de la retina.

(B) Exámenes del oído, aparatos auditivos y servicios afines: Evaluación auditiva para medir el grado de pérdida de la audición, y una evaluación del aparato auditivo para determinar la marca y modelo del aparato auditivo apropiado. Aparato auditivo: Aparatos auditivos monoauriculares o biauriculares, incluyendo el(los) molde(s) auricular(es), el instrumento de ayuda auditiva, la pila inicial, cables y otros equipos ancilares. Las citas para la medición, asesoría, ajustes, reparaciones, etc., son gratuitas durante un año a partir de la entrega de un aparato auditivo cubierto por el Plan.

Exclusiones: La compra de pilas y otros equipos ancilares, con excepción de lo cubierto en los términos de la compra del aparato auditivo inicial y los costos de un aparato auditivo que exceda las especificaciones de la pérdida de audición. Las piezas de repuesto para los aparatos auditivos, la reparación del aparato auditivo después del período de garantía de un año cubierto por el Plan, la reposición de un aparato auditivo más de una vez en un período de treinta y seis meses, y los dispositivos auditivos implantados quirúrgicamente.


(C) Inmunizaciones para infantes: Inmunizaciones de acuerdo con la versión más reciente de la

Tabla de Vacunas Infantiles Recomendadas/Estados Unidos aprobada por el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (“ACIP”). Las inmunizaciones necesarias para viajar, conforme a las recomendaciones del ACIP, y otras inmunizaciones apropiadas según la edad, conforme a las recomendaciones del ACIP.

Inmunizaciones para Afiliadas/hijos: Inmunizaciones para adultos, según las recomendaciones del ACIP. Las inmunizaciones necesarias para viajar, conforme a las recomendaciones del ACIP. Las inmunizaciones tales como Hepatitis B, para personas que corran riesgo profesional, y otras inmunizaciones apropiadas según la edad, conforme a las recomendaciones del ACIP.

(D) Exámenes de salud periódicos para bebés: exámenes de salud periódicos, incluyendo todas las pruebas diagnósticas de rutina, y servicios de laboratorio correspondientes a dichos exámenes de acuerdo con las más recientes Recomendaciones para los Cuidados de Salud Preventivos Pediátricos aprobadas por la Academia Americana de Pediatría y la versión vigente de la Tabla de Vacunas Infantiles Recomendadas/Estados Unidos aprobada por la Academia Americana de Pediatría, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización, y la Academia Americana de Médicos Familiares.

La frecuencia de estos exámenes no se aumentará por razones ajenas a las necesidades médicas del bebé, incluyendo: el deseo de la afiliada de hacer exámenes físicos; o informes o servicios afines con el fin de obtener o mantener un empleo, licencias, seguros, o para la exoneración o aprobación de la práctica de deportes escolares.

Exámenes de Salud Periódicos para Afiliadas: Exámenes periódicos de la salud, incluyendo toas las pruebas diagnósticas de rutina (incluyendo mas sin limitarse a cáncer de seno), exámenes de rutina de detección de cáncer (incluyendo mas sin limitarse a cáncer de seno y cáncer cervical), y servicios de laboratorio correspondientes a estos exámenes.

La frecuencia de estos exámenes no se aumentará por razones ajenas a las necesidades médicas de la afiliada, incluyendo: el deseo de la afiliada de hacer exámenes físicos; o informes o servicios afines con el fin de obtener o mantener un empleo, licencias, seguros, o para la exoneración o aprobación de la práctica de deportes escolares.

(E) Atención de bebé sano durante los primeros dos años de vida, incluyendo visitas del recién nacido al hospital, exámenes de salud, y otras visitas al consultorio.

6. Ensayos Clínicos de Cáncer: Costos rutinarios de atención a pacientes relacionados con un ensayo clínico de cáncer si el médico tratante de la Afiliada recomienda su participación en el ensayo clínico de cáncer porque él o ella cree que el ensayo tendrá un potencial significativo en beneficio de la Afiliada. Los costos rutinarios incluirían medicamentos, artículos, dispositivos, y servicios que bajo otras circunstancias estarían cubiertos por VCHCP si la Afiliada no estuviera en el programa de ensayos clínicos de cáncer.

Exclusiones: los “costos rutinarios de atención a pacientes” relacionados con un programa de ensayos clínicos de cáncer no incluyen costos asociados con: (1) fármacos o dispositivos no aprobados por la FDA; (2) servicios que no sean de atención médica, tales como viajes, alojamiento, gastos de acompañante; (3) cualquier artículo o servicio suministrado únicamente para satisfacer las necesidades de recolección de datos y de análisis; (4) servicios de salud que bajo otras circunstancias quedan específicamente excluidos de la cobertura; y (5) gastos de atención médica normalmente cubiertos por la entidad que financia el programa de ensayos clínicos de cáncer.


7. Servicios de Educación de la Salud: Servicios eficaces de educación de la salud, incluyendo educación sobre la conducta personal en lo que respecta a la salud y cuidados de la salud, y recomendaciones en cuanto al uso óptimo de los servicios de atención médica ofrecidos por VCHCP o por las organizaciones de servicios de salud asociadas con VCHCP. Los servicios de educación de la salud incluyen servicios relacionados con el uso del tabaco y con toxicomanía.

Los servicios de educación de la salud relacionados con el uso del tabaco son servicios de educación sobre el uso y la prevención del uso del tabaco, incluyendo servicios para dejar de usar el tabaco, de acuerdo con los protocolos establecidos por el comité en coordinación con la Sección de Control del Tabaco del Departamento Estatal de Servicios de Salud.

8. Servicios Nutricionales: Servicios nutricionales directos de atención para pacientes, incluyendo la evaluación nutricional.

9. Medicamentos Bajo Receta: Medicamentos médicamente necesarios, cuando sean recetados por un profesional autorizado practicando dentro del área de sus actividades permitidas. Incluye medicamentos inyectables, agujas y jeringas necesarias para la administración de los medicamentos inyectables cubiertos por el Plan. También incluye Insulina, glucagón, jeringas y agujas, y sistemas tipo pluma para la administración de la insulina; tiras de prueba de la glucosa en la sangre, tiras de prueba de la cetona en la orina; lancetas y dispositivos tipo lanceta para pinchar, en cantidades médicamente adecuadas para el monitoreo y tratamiento de la diabetes insulinodependiente, insulinoindependiente, y gestacional. Vitaminas prenatales y suplementos de fluoruro incluidos con vitaminas, o independientes de vitaminas, si dichas vitaminas requieren receta médica. Medicamentos médicamente necesarios administrados cuando una afiliada esté internada como paciente o residente en una casa de reposo, asilo de ancianos, hospital para convalecientes, o instalación similar, siempre y cuando sean recetados por un médico del Plan en conexión con un servicio cubierto bajo el mismo, y se obtengan a través de una farmacia de VCHCP designada. VCHCP puede especificar que se suministren medicamentos genéricos equivalentes, si están disponibles, siempre y cuando no existan contraindicaciones médicas. Si el proveedor que emite una receta por un medicamento de marca ha añadido una nota a la misma diciendo “No Sustituir” o “Suministrar Tal Como Se Ha Formulado”, el farmacéutico debe suministrar los medicamentos según las órdenes del proveedor. Usted puede llamar al Departamento de Asistencia al Afiliado del Plan (805-677-8787) para determinar si un medicamento específico se incluye en el Formulario o Lista Preferencial de Medicamentos del Plan, o para solicitar una copia de esta Lista. Además, la Lista Preferencial de Medicamentos del Plan está disponible mediante un vínculo en la página-web del Plan de Salud del Condado de Ventura, en www.vchca.org/hcp.

Medicamentos y Dispositivos Anticonceptivos: Están incluidos en la cobertura todos los dispositivos anticonceptivos y medicamentos anticonceptivos orales, transdérmicos, e inyectables aprobados por la FDA y de venta con receta, incluso los anticonceptivos de liberación temporizada implantados internamente, tales como Norplant.

Anticonceptivo de Emergencia: VCHCP cubre el costo de los anticonceptivos de emergencia cuando sean suministrados por un médico o farmacéutico contratado o cuando sean suministrados por un proveedor no contratado en caso de emergencia médica.

Exclusiones: Medicamentos experimentales o investigativos, a menos que sean aceptados para uso según las normas de la comunidad médica; medicamentos para tratar disfunciones sexuales; supresores del apetito y otros productos para perder peso (excepto cuando se utilicen para tratar la obesidad patológica); suplementos dietéticos (con excepción de



vitaminas prenatales, fórmulas o productos alimenticios especiales para el tratamiento de PKU); fármacos o medicamentos para propósitos cosméticos; remedios de patente o de venta sin receta médica, incluyendo jaleas, ungüentos y espumas anticonceptivos y condones, etc., disponibles sin receta; medicamentos que no requieren una orden escrita (excepto la insulina y los medicamentos para dejar el uso del tabaco, según se describen anteriormente). Remítase al Formulario Preferencial de Medicamentos del Plan para ver un listado actualizado de los fármacos excluidos.

10. Cirugía reconstructiva: Cirugía reconstructiva para restaurar y lograr simetría, y cirugía realizada para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, trama, infección, tumores o enfermedad, para lograr cualquiera de los siguiente fines:

(A) Mejorar funcionamiento (B) Crear una apariencia normal en la medida posible (C) Restaurar y lograr simetría luego de una mastectomía. Los servicios para este fin incluyen

cirugía reconstructiva y procedimientos relacionados luego de una mastectomía, y prótesis de seno necesaria luego de la cirugía.

11. Fenilketonuria (PKU): Exámenes y tratamiento de PKU, incluyendo aquellas fórmulas y productos alimenticios especiales que constituyen parte de una dieta recetada por un médico autorizado, y controlada por un profesional de atención médica en consulta con un médico especializado en el tratamiento de enfermedades metabólicas que participa en o está autorizado por el Plan, siempre y cuando la dieta se considere médicamente necesaria para evitar el desarrollo de discapacidades físicas o mentales serias, o para promover el desarrollo o funcionamiento normal, como consecuencia de PKU.

12. Trasplantes de Órganos: Cobertura para trasplantes de órganos y trasplantes de médula ósea médicamente necesarios que no sean experimentales ni de naturaleza investigativa. Los gastos médicos y hospitalarios razonables de un donante o de un individuo identificado como posible donante, si dichos gastos se relacionan directamente con el transplante para la afiliada o su hijo. Costos asociados con exámenes a los familiares para lograr compatibilidad en los trasplantes de médula ósea. Los costos asociados con la búsqueda y los exámenes de los donantes de médula ósea que no sean familiares, mediante un Registro de Donantes reconocido, y los gastos asociados con la adquisición de órganos de donantes por medio de un Banco de Trasplantes de Donantes, si los gastos están directamente relacionados con el trasplante previsto para una afiliada o su hijo.

13. Atención de Maternidad: Servicios profesionales y hospitalarios médicamente necesarios relacionados con la atención durante la maternidad, incluyendo: atención prenatal y posparto y complicaciones del embarazo; exámenes neonatales y atención infantil durante la hospitalización de la madre. Incluye cobertura para participación en el programa estatal de pruebas prenatales supervisado por el Departamento Estatal de Servicios de Salud, conocido como el Programa Ampliado de Alphafetoproteína. El Plan cubre la atención de maternidad fuera del Área de Servicio cuando la madre se encuentre en labor de parto.

14. Planificación Familiar: Los servicios de planificación familiar voluntaria, incluyendo asesoría y procedimientos quirúrgicos para la esterilización, conforme a las disposiciones legales estatales y federales; diafragmas, y cobertura para otros dispositivos y medicamentos anticonceptivos aprobados por la FDA en conformidad con el beneficio de medicamentos bajo receta.


Sírvase Notar: Algunos hospitales y otros proveedores no ofrecen uno o más de los siguientes servicios que pueden ser cubiertos bajo el contrato del Plan y que usted o su familiar pudieran necesitar: planificación familiar; servicios anticonceptivos, incluyendo anticonceptivos de emergencia; esterilización, incluyendo ligadura de trompas al momento del parto y alumbramiento; tratamientos de fertilidad; o abortos. Usted debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a su presunto médico, grupo médico, asociación independiente de consultas, o clínica, o llame al Plan de Salud al (805) 677-8787 (de lunes a viernes desde las 8:30 AM hasta las 4:30 PM) para asegurarse de que pueda obtener los servicios de atención médica que usted requiera.

15. Servicios Diagnósticos Radiológicos y Servicios de Laboratorio: Servicios diagnósticos de laboratorio, servicios diagnósticos y terapéuticos radiológicos necesarios para la correcta evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento médico de las Afiliadas o sus hijos. Otros servicios diagnósticos, que incluirán mas no se limitarán a: electrocardiografía, electroencefalografía, diagnóstico de trastornos genéticos prenatales del feto en casos de embarazo de alto riesgo, y mamografía para fines de detección o diagnóstico. Exámenes de laboratorio correspondientes al control de la diabetes, incluyendo como mínimo: colesterol, triglicéridos, micro-albuminuria, “HDL/LDL” y Hemoglobina A-1C (Glicohemoglobina).

16. Servicios Para Diabéticos: Equipos y suministros para el control y tratamiento de la diabetes insulinodependiente e independiente y de la diabetes gestacional, según sean médicamente necesarios, aún cuando los mismos sean disponibles sin receta médica, incluyendo:

a. Monitores de la glucosa en la sangre y tiras de prueba de la glucosa en la sangre b. Monitores de la glucosa en la sangre diseñados para ayudar a personas con deficiencia

visual c. Pompas de insulina y todos los suministros afines necesarios d. Tiras de prueba de la cetona en la orina e. Lancetas y dispositivos tipo lanceta para pinchar f. Sistemas tipo pluma para la administración de la insulina g. Servicios podiátricos para prevenir o tratar complicaciones diabéticas h. Jeringas para insulina i. Ayudas visuales, excluyendo anteojos, lentes y gafas, para ayudar con la adecuada

dosificación de insulina a las personas con deficiencia visual j. Insulina k. Medicamentos recetados para el tratamiento de la diabetes l. Glucagón

La cobertura también incluye capacitación en autocontrol, educación y terapia nutricional médica para pacientes de consulta externa necesarios para preparar al afiliado en el uso correcto de los equipos, suministros y medicamentos, según le hayan sido recetados y recomendados por el proveedor VCHCP.

17. Servicios de Salud a Domicilio: Servicios de salud ofrecidos en el domicilio de la Afiliada por personal de atención médica de una “agencia de salud a domicilio” autorizada. “Agencia de salud a domicilio” significa una organización autorizada por el Departamento Estatal de Servicios de Salud en conformidad con las disposiciones pertinentes del Código de Salud y Seguridad. Los Servicios de Salud a Domicilio incluyen: (1) servicios especializados de


enfermería prestados por Enfermeras(os) Tituladas(os), Enfermeras(os) Vocacionales Autorizadas(os), y auxiliares de salud a domicilio; (2) terapia física, terapia ocupacional, y terapia del habla, terapia respiratoria cuando sea recomendada por un profesional autorizado practicando dentro del área de sus actividades permitidas.

“Servicios de salud a domicilio” significa, de acuerdo con el estatuto 1374.10 del Código de Salud y Seguridad, el cuidado y tratamiento continuado de un Afiliado del Plan que se encuentra bajo el cuidado y supervisión directa de un médico, pero únicamente si: a. De no ofrecer servicios de salud a domicilio, se hubiera requerido hospitalización

prolongada; b. El plan de tratamiento de salud a domicilio se establece y se aprueba por un médico

dentro de 14 días después del confinamiento del Afiliado en calidad de paciente internado, y dicho plan de tratamiento se aplica a la misma condición por la cual fue hospitalizado, o una relacionada; y

c. Los servicios de salud a domicilio comienzan dentro de 14 días a partir del fin del confinamiento en el hospital.

Los requisitos anteriores no prohíben a las Afiliadas recibir atención en un ambiente de paciente internado, de ser necesario.

Los servicios de salud a domicilio se limitan a aquellos servicios que sean recomendados o dirigidos por el médico tratante u otra autoridad pertinente designada por el Plan, y se limitan a 100 visitas por año de beneficio. Si se puede proveer un servicio básico de salud en más de un ambiente médicamente apropiado, queda a la discreción del médico tratante u otra autoridad pertinente designada por el Plan elegir el ambiente para proveer los cuidados. VCHCP ejercerá manejo prudente de los casos médicos para asegurar que los cuidados apropiados se entreguen en el ambiente adecuado. El manejo de los casos médicos puede incluir consideración respecto a la eficiencia de determinado servicio en términos de costo cuando se puede escoger entre varios servicios o ambientes alternativos médicamente apropiados.

Exclusiones: Cuidado asistencial

18. Terapia Física, Ocupacional, y del Habla: La terapia puede proporcionarse en un consultorio médico u otro ambiente de consulta externa apropiado, hospital, instalación de enfermería especializada o a domicilio. Los Planes pueden exigir evaluaciones periódicas durante el tiempo en que se brinden los servicios de terapia médicamente necesarios.

19. Sangre y Productos Sanguíneos: Procesamiento, almacenamiento, y administración de sangre y productos sanguíneos en ambientes para pacientes internados y de consulta externa. Incluye la recolección y almacenamiento de sangre autóloga cuando sea médicamente indicado.

20. Anteojos y Lentes para Cataratas: Anteojos para cataratas, lentes para cataratas, o lentes intraoculares que reemplazan al lente natural del ojo luego de la cirugía para cataratas. Además, se cubre un par de gafas o lentes de contacto convencionales, de ser necesarios luego de una cirugía para cataratas con inserción de un lente intraocular.

21. Atención de Enfermería Especializada: Servicios recomendados por un médico o profesional de enfermería del Plan y prestados por una instalación autorizada de enfermería especializada cuando sean médicamente necesarios. Enfermería especializada en forma permanente las 24 horas al día; alojamiento y alimentación; procedimientos radiológicos y de laboratorio; terapia respiratoria; terapia física, ocupacional y del habla; servicios sociales


médicos; fármacos y medicamentos bajo receta; suministros médicos; y aparatos y equipos comúnmente proporcionados por una instalación de enfermería especializada. Este beneficio está limitado a un máximo de 100 días por año de beneficio.

22. Hospicio: El beneficio de hospicio incluirá cuidados de enfermería especializada, servicios sociales médicos, servicios de auxiliar de salud a domicilio; servicios de médico, medicamentos, suministros y aparatos médicos; y servicios de asesoría y luto. El beneficio también incluirá terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla; atención de paciente internado a corto plazo; y control de dolor y manejo de síntomas. Según el plan de salud, el beneficio de hospicio puede incluir servicios de ama de casa, servicios de voluntarios, y atención médica de alivio temporal como paciente internado a corto plazo. El beneficio de hospicio está limitado a aquellas personas que han sido diagnosticadas con una enfermedad mortal y tienen una expectativa de vida de doce meses o menos, y que opten por la atención de hospicio para dicha enfermedad en lugar de los servicios tradicionales dentro de la cobertura del Plan.

Las personas que opten por la atención de hospicio no tienen derecho a ningún otro beneficio bajo el Plan para su enfermedad terminal, mientras esté vigente la opción del hospicio, la cual podrá ser revocada en cualquier momento.

23. Aparatos Ortopédicos y Protésicos: Aparatos ortopédicos y protésicos incluyendo aparatos protésicos de reposición médicamente necesarios, conforme a lo recomendado por un profesional autorizado practicando dentro del área de sus actividades permitidas. La cobertura para aparatos protésicos iniciales y ulteriores, y los accesorios para su instalación, para restaurar un método de hablar luego de una laringectomía; y calzado terapéutico para diabéticos. También incluye aparatos protésicos para restaurar y lograr simetría luego de una mastectomía.

Exclusiones: Zapatos correctivos y apoyos para el arco, con excepción de calzado terapéutico e inserciones para personas con diabetes; dispositivos no rígidos tales como rodilleras elásticas, corsés, medias elásticas, y ligueros; aparatos odontológicos; máquinas electrónicas de reproducción de la voz; o más de un dispositivo para la misma parte del cuerpo. Tampoco incluye anteojos (excepto en el caso de anteojos o lentes de contacto necesarios después de cirugía para cataratas).

24. Servicios de Salud Mental: (A) Paciente Internado: VCHCP proveerá servicios sin límite de visitas para enfermedades

mentales severas, incluyendo esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno general del desarrollo o autismo, anorexia nervosa, bulimia nervosa, y servicios para perturbaciones emocionales serias en niños. VCHCP proveerá hasta 30 días por año de beneficio para enfermedades que no cumplan los criterios para enfermedad mental severa, y para condiciones que no cumplan los criterios para perturbaciones emocionales serias.

Con el consentimiento de la afiliada o solicitante u otro adulto responsable, de ser pertinente, VCHCP puede sustituir a cada día de hospitalización como paciente internado cualquiera de las siguientes opciones: dos (2) días de tratamiento residencial, tres (3) días de tratamiento en régimen de guardería, o cuatro (4) visitas de consulta externa.

(B) Paciente de Consulta Externa: VCHCP proveerá servicios sin límite de visitas para enfermedades mentales severas, incluyendo esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico,


trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno general del desarrollo o autismo, anorexia nervosa, bulimia nervosa, y servicios para perturbaciones emocionales serias en niños.

VCHCP proveerá hasta 20 visitas por año de beneficio para enfermedades que no cumplan los criterios para enfermedad mental severa o para perturbaciones emocionales serias de un niño.

Exclusiones: Trastornos mentales que no responden a métodos generalmente aceptados de tratamiento para trastornos mentales, tales como trastornos mentales orgánicos con disfunción cerebral permanente.

25. Servicios de Alcoholismo y Drogadicción:

(A) Paciente Internado: Hospitalización por alcoholismo o drogadicción según sea médicamente recomendable para eliminar sustancias tóxicas del organismo.

(B) Paciente de Consulta Externa: Intervención en casos de crisis, y tratamiento del alcoholismo o la drogadicción en consulta externa, según sea médicamente conveniente. VCHCP proporciona cobertura para 20 visitas por año de beneficio.

Beneficios Excluidos

Los siguientes servicios se excluyen para los bebés de las afiliadas calificadas como aptas para el Programa AIM a partir del 1º de julio de 2004. Los bebés de las afiliadas de AIM nacidos del 1º de julio de 2004 en adelante serán inscritos y cubiertos por el Programa Healthy Families. Sírvase leer la sección “Cobertura de Salud para Infantes” en la página 1 de este formulario. El plan de beneficios de salud ofrecido bajo este programa excluye todo lo siguiente:

1. Servicios que no son médicamente necesarios. "Médicamente necesario", según se aplica al diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, significa un artículo o servicio que no es investigativo y que es necesario porque: (A) Es apropiado y se proporciona de acuerdo con normas médicas aceptadas en el

estado de California, y no podría omitirse sin afectar adversamente la condición del paciente o la calidad de atención médica brindada; y

(B) En cuanto a la atención a pacientes internados, no se hubiera podido proporcionarse en el consultorio de un médico, ni en el departamento de consulta externa de un hospital, ni en una instalación menor, sin afectar adversamente la condición del paciente o la calidad de atención medica proporcionada; y

(C) Si el artículo o servicio propuesto no es de uso común, y su aplicación o propuesta aplicación ha sido precedida por una evaluación y aplicación completa de terapias convencionales; y

(D) Se ha demostrado que el servicio o artículo es de valor terapéutico mayor que otros servicios o artículos de menor costo.

2. Todo servicio recibido antes de la cobertura efectiva de la Afiliada y su hijo, excepto según las indicaciones de la Sección 2699.303, Capítulo 5.6, Título 10, del Código de Reglamentos de California.

3. Cuidado asistencial, atención domiciliaria, o curas por el reposo, que no requieran los recursos de un hospital general de cuidados intensivos. El cuidado asistencia es atención que no requiere los servicios constantes de profesionales de la salud o médicos titulados, y que está diseñado principalmente para ayudar en las actividades de la vida cotidiana. El cuidado asistencial incluye, mas no se limita a ayuda para caminar, acostarse y levantarse


de la cama, bañarse, vestirse, la preparación y alimentación de dietas especiales, y la supervisión de medicación que normalmente se auto-administra.

4. Artículos de uso personal o de comodidad, o un cuarto privado de hospital, a menos que sean médicamente necesarios.

5. Servicios de instalaciones de emergencia para condiciones que no sean de emergencia.

6. Aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos (inclusive implantes) y otros procedimientos, servicios, productos, medicamentos, o dispositivos que sean: (A) Obsoletos o ineficaces, o (B) Experimentales o investigativos, o cuya seguridad y eficacia no sean reconocidas

según las normas médicas generalmente aceptadas para uso en el tratamiento en cuestión. VCHCP brinda a las Afiliadas elegibles la oportunidad de solicitar una revisión externa independiente (“IMR”) para examinar las decisiones de cobertura del Plan respecto a terapias experimentales o investigativas. Con respecto a este proceso, sírvase consultar “REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE PARA TRATAMIENTO EXPERIMENTALES/INVESTIGATIVOS,” en la página 32 de este documento, para información acerca de este proceso.

7. Transporte excepto según se especifica en el Numeral 3, Servicios de Transporte Médico, de la sección “Descripción Detallada del los Beneficios” de este documento.

8. Implantes, excepto marcapasos, lentes intraoculares, tornillos, tuercas, pernos, bandas, clavos, placas y clavijas utilizados para la fijación de fracturas u osteotomías, y rodillas y caderas artificiales; y excepto como se especifica en el Numeral 10.(C), Cirugía Reconstructiva, de la sección “Descripción Detallada de los Beneficios” de este documento.

9. Gafas, excepto aquellas gafas o lentes de contacto necesarios después de cirugía para cataratas, que se cubren bajo el Numeral 18, Anteojos y Lentes para Cataratas, de la sección “Descripción Detallada de los Beneficios” de este documento.

10. Están excluidos los beneficios de atención a largo plazo, incluyendo cuidados de enfermería especializada a largo plazo en una instalación autorizada, y atención médica de alivio prolongado, excepto cuando un plan de salud participante determine que constituyen alternativas satisfactorias y menos costosas que los beneficios básicos mínimos. Esta sección no excluye los beneficios de cuidados de enfermería especializada o de hospicio a corto plazo que se proporcionen de conformidad con los Numerales 21, Atención de Enfermería Especializada, y 22, Hospicio, de la sección “Descripción Detallada de los Beneficios” de este documento.

11. Servicios Odontológicos, incluyendo tratamiento odontológico para problemas de la articulación temporomandibular, excepto para reparaciones necesarias por motivo de lesión accidental a dientes sanos naturales o a la quijada, siempre y cuando la reparación comience dentro de noventa (90) días de la lesión accidental, o tan pronto como sea médicamente factible después, y los procedimientos quirúrgicos reconstructivos para toda condición médica que afecte directamente la quijada superior o inferior, o que se relacione con las articulaciones óseas.

12. Cirugía cosmética, incluyendo tratamiento para complicaciones de cirugía cosmética, que se practique para alterar o reformar las estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar la apariencia, con excepción de lo dispuesto específicamente en el Numeral 10, Cirugía Reconstructiva, de la sección “Descripción Detallada de los Beneficios” de este documento.


No se excluye la cobertura de servicios de emergencia y urgentemente requeridos como consecuencia de complicaciones de la cirugía cosmética.

13. Programa de ensayos clínicos: los “costos de rutina de la atención a pacientes” relacionados con un programa de ensayos clínicos no incluyen los costos asociados con: (1) medicamentos o dispositivos no aprobados por la FDA; (2) servicios aparte de servicios de la salud, como viajes, alojamiento, gastos de acompañante; (3) todo artículo o servicio proporcionado únicamente para satisfacer las exigencias de colección y análisis de datos; (4) servicios de salud que en cualquier otro respecto sean específicamente excluidos de la cobertura; y (5) gastos de atención médica normalmente cubiertos por la entidad que financia el programa de ensayos clínicos.

14. Todo servicio o artículo cuya exclusión se especifica dentro de la Sección de Beneficios.

15. Todo beneficio que exceda los límites especificados en la Sección de Beneficios.

16. Se excluye el tratamiento de la infertilidad. No se cubre el diagnóstico de la infertilidad a menos que se facilite en relación con la cobertura de servicios ginecológicos. No se excluyen los tratamientos para condiciones médicas del sistema reproductivo.

17. El tratamiento de cualquier lesión corporal o enfermedad que resulte de, o se padezca en el transcurso de cualquier ocupación o empleo remunerado, con fines de lucro o ganancia, en el cual tales beneficios se proporcionen o sean pagaderos bajo algún plan de beneficios de Indemnización para el Trabajador. El plan de salud participante prestará los servicios en el momento de la necesidad, y la afiliada o solicitante debe cooperar para garantizar que el plan de salud participante sea reembolsado por dichos beneficios.

18. Servicios que califiquen para reembolso por parte de seguros o que tengan cobertura bajo algún otro seguro o plan de servicios de atención médica. El plan de salud participante prestará los servicios al momento de la necesidad, y la afiliada o solicitante debe cooperar para garantizar que el plan de salud participante sea reembolsado por dichos beneficios.

BENEFICIOS FARMACÉUTICOS

El Plan cubre recetas Médicamente Necesarias expedidas por un Médico Participante para pacientes de consulta externa, sujeto a ciertas exclusiones y limitaciones.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS FARMACÉUTICOS

Al presentar una tarjeta de identificación de farmacia vigente, o al enviar un formulario rellenado al Servicio de Pedidos por Correo del Administrador de Beneficios Farmacéuticos (“PBM”), usted y su hijo pueden recibir los medicamentos para pacientes de consulta externa detallados a continuación. Los Beneficios Farmacéuticos incluyen medicamentos bajo receta Médicamente Necesarios incluidos en el Formulario Preferencial de Medicamentos del Plan, así como los siguientes:

1. Medicamentos suministrados por una Farmacia Participante para que tome una Afiliada o su hijo o se le administre al estar internada o en calidad de residente en una casa de reposo, sanatorio, hospital de convalecientes, o instalación similar.

2. Agujas y jeringas necesarias para la administración de medicamentos inyectables bajo cobertura.


3. Insulina para el tratamiento de diabetes, incluyendo jeringas para insulina, monitores de la glucosa en la sangre y tiras de prueba de la glucosa en la sangre, monitores especiales de la glucosa en la sangre diseñados para las personas con deficiencia visual, tiras de prueba de la cetona en la orina, lancetas y dispositivos tipo lanceta para pinchar, y glucagón.

4. Vitaminas prenatales bajo receta y suplementos de fluoruro. 5. Dispositivos anticonceptivos aprobados por la Dirección de Alimentos y Medicamentos

(“FDA”) tales como diafragmas y medicamentos anticonceptivos orales e inyectables, incluyendo depo-provera, incluidos en el Formulario Preferencial de Medicamentos del Plan. Los métodos anticonceptivos bajo receta aprobados por la FDA pero no incluidos en el Formulario Preferencial, se pueden conseguir con una carta de necesidad médica de parte del Proveedor tratante de la Afiliada, y cuando ningún método designado por el Plan sea médicamente adecuado.

6. Drogas para dejar el uso del tabaco. El Plan debe exigir que la Afiliada asista a una clase o programa para cesar el uso del tabaco cuando esté tomando medicamentos para el cese del uso del tabaco.

7. Medicamentos para el manejo del dolor para una Afiliada/hijo con enfermedad terminal. 8. Medicamentos bajo receta Médicamente Necesarios si son recetados por el Médico de

Atención Primaria de los Afiliados o por un psiquiatra recomendado por VCHCP para el tratamiento de una Enfermedad Mental Severa a cualquier edad, o para el tratamiento de una Perturbación Emocional Seria de un niño, según se indica en este documento.

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LOS BENEFICIOS FARMACÉUTICOS

Los Beneficios Farmacéuticos están sujetos a las siguientes exclusiones y limitaciones:

1. Los Medicamentos Cubiertos deben ser suministrados por una Farmacia Participante. Las ubicaciones de las Farmacias Participantes dentro del Área de Servicio están enumeradas en el Directorio de Proveedores. Se le aconseja llamar al Administrador de Beneficios Farmacéuticos (“PBM”) a su número telefónico gratuito impreso en la tarjeta de farmacia del Afiliado, para informarse de las ubicaciones de Farmacias Participantes fuera del Área de Servicio. Si usted paga por los medicamentos de cobertura, puede presentar una reclamación por reembolso al PBM. Si en circunstancias que no sean de emergencia o de urgencia usted obtiene medicamentos no autorizados por el Plan de una Farmacia No-Participante, el PBM le reconocerá el monto que se hubiera pagado a una Farmacia Participante, sujeto a los límites de suministro y requisitos de formulario.

2. El farmacéutico debe suministrar medicamentos genéricos equivalentes, si están disponibles, siempre y cuando no existan contraindicaciones médicas. Si el proveedor que emite la receta ha añadido “No Sustituir” o “Suministrar Tal Como Se Ha Formulado” a la misma, el farmacéutico debe suministrar los medicamentos según las órdenes del proveedor. “Disponibles” significa su disponibilidad general en el mercado, y no la disponibilidad en una Farmacia determinada. Si usted opta por comprar de marca, tendrá que pagar el costo adicional. El PBM elabora una lista de costos máximos permisibles (“MAC”) para los medicamentos genéricos especificados, que establece el máximo monto que el PBM reembolsará a una farmacia por concepto de estos medicamentos.

3. El profesional que emite la receta debe ser un Médico de Atención Primaria Participante, un especialista recomendado por VCHCP, o un Proveedor de Servicios Urgentes o de Emergencia practicando dentro del área de sus actividades permitidas, ya sea dentro del área de servicio del Plan o para Servicios Urgentes o de Emergencia fuera del área.


4. La máxima provisión de una receta al por menor es de 30 días, y la máxima provisión de una receta pedida por correo es de 90 días. Se pueden hacer pedidos por correo en el caso de recetas de mantenimiento para condiciones crónicas tales como artritis, enfermedad cardíaca, diabetes, o hipertensión que se emiten para 90 días o más.

5. El Plan utiliza un Formulario o Lista Preferencial de Medicamentos, que es un listado de los medicamentos bajo receta cubiertos por el Plan, ordenado según las principales categorías terapéuticas. Esta Lista es aprobada por el Comité Farmacéutico y Terapéutico del Plan cada año. El Comité Farmacéutico y Terapéutico del Plan, el responsable de desarrollar, modificar y supervisar la Lista Preferencial de Medicamentos del Plan, revisará nuevos medicamentos a solicitud de un médico participante y al recibir información acerca del nuevo medicamento del PBM. El comité revisa el contenido de la Lista trimestralmente y considera adiciones y eliminaciones, incluyendo medicamentos aprobados por la FDA. La presencia de un medicamento en la lista no garantiza que el médico de la Afiliada recetará el medicamento. Usted puede contactar al Departamento de Asistencia al Afiliado del Plan (805-677-8787) para determinar si un medicamento específico está incluido en la Lista Preferencial de Medicamentos del Plan o para solicitar una copia de dicho listado. Además, la Lista Preferencial de Medicamentos del Plan está disponible mediante un vínculo en la página-web del Plan de Salud del Condado de Ventura en www.vchca.org/hcp.

6. Los medicamentos Médicamente Necesarios no incluidos en la Lista tienen cobertura cuando sean autorizados por el Plan. Ciertos medicamentos listados también están sujetos a la obtención de una Autorización del Plan. El médico que emite la receta puede hacer la solicitud de autorización de emergencia por teléfono al Plan después de las horas laborables corrientes. Las solicitudes de autorización que no sean de emergencia las pueden hacer la farmacia, o el médico que emite la receta, por teléfono, por escrito, o por fax al Plan. El Plan procesa dentro de 24 horas las solicitudes de nuevas recetas y de repeticiones de receta cuando los Afiliados han agotado completamente su medicación, y procesa las solicitudes de otras repeticiones de receta dentro de 48 horas de la recepción de la información solicitada por el Plan para tomar la decisión. La farmacia recibe una Autorización verbal. Todo rechazo se hará por escrito a la Afiliada y al médico que emite la receta, e indicará el motivo del rechazo, cualquier medicamento o tratamiento alternativo ofrecido por el Plan, e informará respecto al Proceso de Reclamos.

7. Están excluidos los remedios de patente o de venta sin receta médica, incluyendo jaleas, ungüentos y espumas anticonceptivos, y condones, etc., disponibles sin receta, o medicinas que no requieren una orden escrita, a menos que estén específicamente identificados en esta cobertura.

8. Se excluyen los fármacos experimentales o investigativos, a menos que sean aceptados por la Dirección de Alimentos y Medicamentos para uso en el caso particular de la Afiliada/hijo.

9. Se excluyen los medicamentos no Médicamente Necesarios para el tratamiento de la condición por la cual se administran.

10. Están excluidos los medicamentos para fines cosméticos, de apariencia, o de mejoramiento del desempeño, incluyendo, mas sin limitarse al crecimiento del cabello, desempeño atlético, desempeño mental y para contrarrestar el envejecimiento, excepto cuando sean Médicamente Necesarios. Sírvase consultar el Formulario Preferencial de Medicamentos del Plan para ver un listado actualizado de los medicamentos excluidos. Usted puede contactar al Departamento de Asistencia al Afiliado del Plan (805-677-8787) para solicitar una copia del Formulario Preferencial de Medicamentos. Además, este listado está disponible mediante un vínculo en la página-web del Plan de Salud del Condado de Ventura www.vchca.org/hcp.




11. Se excluyen los anorexiantes u otros medicamentos para perder peso (por ejemplo supresores del apetito y píldoras para hacer dieta), excepto cuando se utilicen para tratar la obesidad patológica. Algunos ejemplos de estos medicamentos son: a. Didrex® b. Diethylpropion® c. Meridia® d. Tenuate® e. Xenical® f. Dextrostat® g. Desoxyn® Sírvase consultar el Formulario Preferencial de Medicamentos del Plan para ver el listado actualizado de los medicamentos excluidos. Usted puede contactar al Departamento de Asistencia al Afiliado del Plan (805-677-8787) para solicitar una copia del Formulario Preferencial de Medicamentos del Plan. Además, este listado está disponible mediante un vínculo en la página-web del Plan de Salud del Condado de Ventura www.vchca.org/hcp.

12. Se excluyen los suplementos dietéticos (con excepción de las fórmulas o productos alimenticios especiales para el tratamiento de la fenilketonuria, o PKU), incluyendo vitaminas (excepto las prenatales) y suplementos de fluoruro, ayudas de salud o de belleza, suplementos herbales y/u otras medicinas "alternativas".

RESPONSABILIDADES DE LAS AFILIADAS: El Plan reserva el derecho de recuperación respecto a las reclamaciones de recetas procesadas por error de elegibilidad.

SERVICIOS PARA AFILIADAS: Usted puede contactar al Plan al (805) 677-8787 para recibir información sobre:

• Nombres de las Farmacias Participantes • Sobres para Pedidos por Correo • Formularios de reclamación presentados por las Afiliadas • Si ciertos medicamentos están cubiertos o incluidos en el Formulario Preferencial de

Medicamentos del Plan • Si ciertos medicamentos requieren una Autorización Previa, y el proceso a seguir

LIMITACIONES DE LOS BENEFICIOS

Su capacidad de obtener los Servicios Cubiertos de parte de VCHCP, y la obligación de VCHCP de proveer dichos Servicios, pueden ser limitadas en las siguientes circunstancias.

CIRCUNSTANCIAS MÁS ALLÁ DEL CONTROL DE VCHCP: En el caso de que se retrasara o se volviera impráctica la prestación de los servicios por circunstancias que no estuvieren razonablemente dentro del control de VCHCP, tales como una destrucción parcial o completa de instalaciones, la incapacidad de una parte considerable del personal de VCHCP, o causas similares, ni VCHCP ni los Proveedores Participantes tendrán responsabilidad u obligación alguna por motivo de dicho retraso o incapacidad de proveer los servicios. En tales circunstancias, VCHCP hará todo esfuerzo razonablemente y factible para proveer o gestionar los Servicios Cubiertos.

DESASTRES O EPIDEMIAS MAYORES: En el caso de ocurrir algún desastre o epidemia de gran alcance, VCHCP entregará los Servicios Cubiertos en la medida en que sea práctico hacerlo, de acuerdo con el mejor criterio de VCHCP y dentro de las limitaciones de las instalaciones, el



personal y los recursos financieros disponibles. Sin embargo, VCHCP no tendrá responsabilidad u obligación alguna por el retraso o incapacidad de proporcionar o de gestionar dichos servicios debido a la falta de instalaciones o de personal disponible, si a pesar de realizar esfuerzos razonables para gestionar dichos servicios, los mismos no estuvieren disponibles como resultado de una calamidad o epidemia.

CONTINUIDAD DE ATENCIÓN PARA NUEVAS AFILIADAS: Si en la fecha efectiva de su elegibilidad con VCHCP usted se encuentra en medio de un proceso de tratamiento, según se describe a continuación (incluyendo mas no limitado a hospitalización), que se está llevando a cabo por un Proveedor No Participante, usted puede solicitar al Plan que disponga de modo que usted pueda continuar recibiendo Servicios Cubiertos del Proveedor No Participante, (incluyendo mas no limitado a un Proveedor Hospitalario No Participante). Dicho tratamiento debe ser por una condición aguda; un embarazo, incluyendo la duración del embarazo y el período inmediato posterior al parto; una condición crónica; una enfermedad terminal; cuidados médicos para niños desde su nacimiento hasta los 36 meses de edad; o si tiene planificada una cirugía u otro procedimiento que ha sido recomendado y documentado por el Proveedor No Participante para su realización dentro de 180 días de la fecha efectiva de cobertura. El Proveedor No Participante debe aceptar por escrito sujetarse a y luego cumplir con todas las disposiciones contractuales impuestas sobre Proveedores actualmente contratando sin capitación que proveen servicios similares, incluyendo mas sin limitarse a cedulación, privilegios hospitalarios, evaluación de utilización, evaluación por expertos, y requisitos de control de calidad. La compensación es similar a aquella utilizada por el Plan para los Proveedores actualmente contratando sin capitación que proveen servicios similares. El Plan no tiene la obligación de continuar proporcionando tales servicios si el Proveedor No Participante no acepta los términos, condiciones y tarifas. El plazo hasta la finalización de los Servicios Cubiertos varía según la condición presentada. Para mayores informes y para recibir una copia de la Política de Continuación de Atención del Plan, o para solicitar al Plan que disponga la continuidad de atención médica de parte de un Proveedor No Participante, sírvase contactar a Asistencia al Afiliado al (805) 677-8787.

CONTINUIDAD DE ATENCIÓN PARA AFILIADAS TRASLADADAS: Si usted se encuentra hospitalizada en una instalación para pacientes internados en la fecha prevista para un traslado a otro Plan, continuará recibiendo cobertura bajo este Plan, y no será trasladada a un nuevo plan de salud hasta el primer día del mes posterior a la finalización de su estadía como paciente interna.

CONTINUIDAD DE ATENCIÓN POR PROVEEDOR TERMINADO: Sírvase notar que para los propósitos de esta sección, el término “Proveedor” incluye mas no se limita a un Hospital Proveedor. Si el Acuerdo entre el Plan y su Proveedor se da por terminado por motivos o causas que no guarden relación con una acción disciplinaria médica, fraude u otra actividad criminal, usted puede solicitar al Plan que disponga de modo que usted reciba la continuación de los Servicios Cubiertos en las siguientes situaciones: Atención médica de maternidad de un Proveedor Terminado, hasta el final de su embarazo y durante el período inmediato posterior al parto; tratamiento continuado de una condición aguda; una condición crónica seria; una enfermedad terminal; cuidados médicos para niños desde su nacimiento hasta los 36 meses de edad; o si usted tiene planificada una cirugía u otro procedimiento que ha sido autorizado por el Plan como parte de un proceso de tratamiento documentado y recomendado por el Proveedor para su realización dentro de 180 días de la fecha de terminación del contrato. El Proveedor Terminado debe aceptar por escrito sujetarse a y luego cumplir con todas las disposiciones contractuales que estuvieran vigentes antes de la terminación o no renovación del Acuerdo, incluyendo mas sin limitarse a cedulación, privilegios hospitalarios, evaluación de utilización, evaluación por expertos, y requisitos de control de calidad. La compensación es similar a aquella utilizada por el Plan para los


Proveedores actualmente contratando sin capitación que proveen servicios similares. El Plan no tiene la obligación de continuar proporcionando tales servicios si el Proveedor Terminado no acepta los términos, condiciones y tarifas. El plazo hasta la finalización de los Servicios Cubiertos varía según la condición presentada. Para mayores informes y para recibir una copia de la Política de Continuación de Atención del Plan, o para solicitar al Plan que disponga la continuidad de atención médica de parte de un Proveedor Terminado, sírvase contactar a Asistencia al Afiliado al (805) 677-8787. Por lo menos sesenta (60) días antes de la terminación, VCHCP enviará un aviso por escrito a las Afiliadas asignadas a un proveedor terminado o que residen en el área de servicio de un hospital terminado.

RECHAZO DE TRATAMIENTO: .Con excepción de los servicios médicamente necesarios o los servicios de atención médica urgente o de emergencia que resulten de complicaciones debidas al rechazo de tratamiento, la cobertura no se proporciona para la atención de condiciones que resulten como consecuencia del rechazo por parte de una Afiliada, por razones personales, de un tratamiento recomendado, cuando VCHCP ha considerado que no existe ninguna alternativa aceptable.

INFORMACIÓN GENERAL

ELEGIBILIDAD PARA LOS SERVICIOS: Usted puede inscribirse con VCHCP si usted es elegible al Programa de Acceso para Infantes y Madres y reside dentro del Área de Servicio de VCHCP, siempre y cuando usted no haya sido terminada por alguna causal. Su elegibilidad será determinada por el Administrador de Inscripciones y de acuerdo con las Reglas del Programa. Para ser elegible a beneficios, el Administrador de Inscripciones del Programa debe notificar al Plan respecto a su inscripción. TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN: Dentro de 10 días de su inscripción en el Plan, le enviaremos a usted una Tarjeta de Identificación de VCHCP. En esta tarjeta constará su nombre, el número de identificación de su Plan, junto con el nombre y número de teléfono de su Médico de Atención Primaria o grupo médico. En su Tarjeta de Identificación además consta el nombre de su Plan, dirección y teléfonos. Usted debe presentar su Tarjeta de Identificación a todo proveedor de Beneficios bajo este Plan. Si usted se involucra en fraude o engaño, o a sabiendas permite tal fraude o engaño por parte de un tercero, con el fin de obtener Beneficios mediante este Plan, VCHCP podría solicitar que el Programa de Acceso para Infantes y Madres, termine su Cobertura. Esto aplica, sin que sea un limitante, a permitir a terceros el uso no autorizado de su Tarjeta de Identificación del Plan. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA: UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE NUESTRAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA RESGUARDAR LA CONFIDENCIALIDAD DE REGISTROS MÉDICOS SE ENCUENTRA DISPONIBLE, LA MISMA QUE SERÁ FACILITADA A USTED BAJO PETICIÓN. Esta declaración incluye la siguiente información: (1) Una descripción de cómo VCHCP protege la confidencialidad de la información médica e indica que cualquier divulgación más allá de lo que estipula la ley está prohibido. (2) Una descripción de de los diferentes tipos de información médica que se podría recolectar, procedencia de la información, y la razón por la cual se recolecta información de los proveedores de atención médica. (3) Las circunstancias bajo las cuales se podría revelar información médica sin autorización previa según lo permite la ley. (4) Como la afiliada puede obtener acceso a información médica creada por y en poder del Plan o un contratista. AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA: Usted está requerida de efectuar la siguiente autorización al inscribirse: Yo autorizo al Plan y/o a mis Proveedores a revelar


información médica y/o a obtener información médica de agencias o proveedores apropiados, de ser necesario, para proporcionar servicios de atención médica para mí o mi hijo.

COORDINACIÓN DE COBERTURA CON OTROS PAGADORES

Coordinación de Beneficios: Si usted recibe Servicios bajo Cobertura por parte de VCHCP, y si usted es elegible a los mismos servicios bajo otro plan de salud u otro pagador (excepto “Medi-Cal”), nosotros no pagaremos por aquellos servicios. Esta cobertura está por encima de, y no se duplicará, otros servicios médicos a usted disponibles, ya sea que los reclame o no. En el supuesto caso de que VCHCP realice pagos por beneficios por encima de lo que corresponda, VCHCP tendrá el derecho de recuperar el exceso, de usted o cualquier otra persona o entidad que se hubiere beneficiado del sobrepago. Usted tendrá que cooperar con VCHCP para asegurar la recuperación de cualquier sobrepago. RESPONSABILIDAD DE TERCEROS: VCHCP proporcionará Cobertura en caso de una lesión o enfermedad causada por un tercero, así como para complicaciones como resultado del acontecimiento, tal como lesiones sufridas en un accidente de automóvil. Usted tendrá que estar de acuerdo con rembolsar a VCHCP o al Proveedor correspondiente, por el costo de los servicios en el caso de que usted reciba algún pago por parte de terceros, tal como una compañía de seguro de automóviles. Usted tendrá que estar de acuerdo con cooperar para proteger los intereses del Plan bajo esta estipulación, así como ejecutar y entregar a VCHCP cualquier asignación u otros documentos que sean necesarios o apropiados para efectuar y proteger a cabalidad los derechos de VCHCP. En el caso de que usted reciba una liquidación por lesiones causadas por un tercero, y aún cuando la liquidación no incluya específicamente pagos por costos médicos, VCHCP o el Proveedor según el caso, impondrá un gravamen en contra de aquella liquidación, por una suma razonable y equivalente a costos realmente desembolsados por el Plan por concepto de atención médica proporcionada, sujeto a restricciones adicionales dependiendo del método de compensación. Usted estará requerida de costear los servicios proporcionados por VCHCP en el caso de que usted no entregue la información requerida por VCHCP. NO DUPLICACIÓN DE BENEFICIOS BAJO EL PLAN DE COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR: Tratamiento por lesiones corporales o enfermedades provenientes o sufridas en el curso de un oficio o empleo remunerado, con usufructo o ganancia, por el cual se han proporcionado beneficios o se han realizado pagos bajo el plan de Compensación al Trabajador, está cubierto, pero el Plan se reserva el derecho de imponer un gravamen, o recibir reembolso o a coordinar beneficios, según lo apropiado.

CESE DE COBERTURA (TERMINACIÓN DE BENEFICIOS)

Terminación De Cobertura Bajo El Plan: Su Cobertura Termina Cuando: 1) Usted voluntariamente cancela su cobertura o transfiere su inscripción a otro Plan; 2) Usted se muda fuera del Condado de Ventura; 3) A la medianoche del día número 60 subsiguiente al nacimiento de su Hijo en este Programa u otra finalización de su embarazo; 4) A la medianoche del día anterior al segundo cumpleaños de un Hijo innato a usted en este Programa; 5) Termina el contrato entre VCHCP y el programa; 6) El Programa termina; o, 7) Según indique o apruebe el programa.

Desafiliada Por VCHCP: Si usted es desafiliada por VCHCP, usted será notificada por escrito sobre la razón de la desafiliación, fecha de efectividad de la desafiliación, su último día de Cobertura, y una explicación del proceso de apelación. El Plan solicitará la desafiliación al programa si: 1) Usted se


involucra en fraude o engaño respecto a la utilización de los servicios o instalaciones de VCHCP, o a sabiendas permite tal fraude o engaño por parte de un tercero; 2) Usted no paga o no toma medidas satisfactorias para pagar las cantidades adeudadas a VCHCP o a los Proveedores Participantes, inclusive pro sin limitar, Servicios no Cubiertos; o 3) Usted no es capaz de establecer o de mantener una buena relación con el Plan o con su Proveedor Participante.

Notificándole Sobre Cambios En El Plan: VCHCP publica un boletín trimestral titulado “Health Coverage News” que se distribuye a todos los afiliados. En este boletín se informa a los afiliados sobre cambios que ocurren en el Plan durante el Año Beneficio. Estos cambios pueden abarcar, entre otros, la puesta en marcha de nuevos reglamentos Estatales para planes de servicio de salud autorizados por el Departamento Administrativo de Salud. Esta Evidencia de Cobertura podría ser modificada sin su consentimiento o conformidad luego de una notificación con 30 días de anticipación.

Como Son Compensados Los Proveedores: La mayoría de los Proveedores Participantes son compensados en base a honorarios-por-servicio. Esto quiere decir que al Proveedor se le efectúa un pago acorde a la medida de servicios prestados a usted y a su hijo. Algunos Proveedores Participantes reciben un honorario mensual de capitación. Se trata de un monto fijo que se abona mensualmente al Proveedor Participante y que a su vez no guarda relación con la medida de servicios prestados a usted y a su Hijo. Los honorarios mensuales por capitación abonados a los Proveedores no incluyen ni dependen del costo o del número de referencias que se haga a especialistas.

LA PARTICIPACIÓN DE AFILIADOS EN EL COMITÉ FIJO

El Comité Fijo del Plan de Salud del Condado de Ventura incluye a representantes de los Afiliados. Si usted desea dirigir la palabra al Comité durante una de sus sesiones trimestrales, es necesario escribir al Comité, a la dirección de VCHCP. El Comité Fijo atenderá cualquier asunto de interés nacional relacionado al Plan.

Estipulaciones de Reembolso – Si usted recibe una factura

Si usted recibe una factura por servicios bajo cobertura, o si usted ha pagado de su bolsillo por los mencionados servicios, por favor comuníquese con nuestro Departamento de Asistencia al Afiliado para obtener información sobre pagos y reembolsos.

Restricciones De Otras Coberturas

La cobertura de este plan de salud no está diseñada para duplicar beneficios a los cuales los afiliados tienen derecho conforme ciertos programas estatales, tales como CHAMPUS/TRICARE, Medi-Cal o el Plan de Compensación al Trabajador. Al suscribir la aplicación de inscripción, la afiliada acepta efectuar y emitir a favor VCHCP el consentimiento, liberación, asignación u otros documentos lógicamente solicitados por VCHCP para obtener o asegurar el reembolso por parte de CHAMPUS/TRICARE, Medi-Cal o bajo las leyes de Compensación al Trabajador.

Donación De Órganos Y Tejidos

La donación de órganos y tejidos ofrece muchos beneficios a la sociedad. La donación de órganos y tejidos permite a los receptores de transplantes vivir sus vidas con mayor plenitud y sentido. Al momento, la necesidad de transplantes de órganos supera la disponibilidad. Si usted está


interesada en la donación de órganos, por favor hable con su médico. El proceso de donación de órganos empieza en el hospital, el momento en que un determinado paciente es declarado como fallecido y a su vez ha sido identificado como un potencial donante. Para coordinar las actividades se involucra una organización dedicada a la obtención de órganos. La página en Internet del Ministerio de Salud y Servicios Humanos (http://www.organdonor.gov) tiene información adicional sobre la donación de sus órganos y tejidos.

ACCESO FÍSICO AL INCAPACITADO

Acceso Físico: VCHCP no ha escatimado esfuerzo para asegurar que nuestras oficinas e instalaciones, así como la de los Proveedores del Plan, sean accesibles a los discapacitados. Si usted no puede ubicar a un proveedor con el acceso necesario, por favor comuníquese con nuestro Departamento de Asistencia del Afiliado llamando gratis al (800) 600-8247, y uno de nuestros representantes le ayudará a contactarse con otro proveedor.

VCHCP rutinariamente inspecciona las oficinas de sus Médicos contratistas de Atención Primaria, médicos OB/GYN, y médicos especialistas de alto volumen; con el fin de asegurarse de que sus instalaciones facilitan el acceso necesario a los afiliados con incapacidad física. De encontrarse con una barrera física que impide su acceso a las oficinas de algún Contratista Proveedor, antes de nada indague con este para que realice los arreglos necesarios. De no quedar satisfecha, puede contactarse con el Plan. VCHCP solicitará al proveedor que haga las correcciones necesarias, y a la vez le orientará a usted hacia un Proveedor con el acceso físico que usted requiere.

Acceso Para Las Personas Con Discapacidad Auditiva: Las personas con discapacidad auditiva y del habla pueden contactarse con el Plan mediante el servicio de transmisión “California Relay Service” al (800) 735-2929, para comunicarse en inglés. O, al (800) 855-3000 para comunicarse en español, lunes a viernes, de las 8:30AM y las 4:30PM. Entre las 4:30PM y las 8:30AM, y los fines de semana, por favor llamar al TTY 711 del servicio de transmisión “California Relay Service” para obtener la asistencia necesaria.

Acceso Para Las Personas Con Discapacidad Visual: Esta Evidencia de Cobertura (“EOC”) y otros materiales de importancia, estarán disponibles en letra de imprenta para aquellas personas con discapacidad visual. Para obtener otros formatos, o para obtener ayuda directa para leer este documento y otros materiales, por favor comuníquese con el Departamento de Asistencia a Afiliados al (805) 677-8787.

Ley De 1990 De Estadounidenses con Discapacidad

VCHCP acata la Ley De 1990 De Estadounidenses con Discapacidad (“ADA”). Esta Ley prohíbe la discriminación en base a la discapacidad. La Ley protege a los afiliados en contra de la discriminación respecto a los servicios del programa. Además, la sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 establece que ninguna persona calificada y discapacitada puede ser excluida, en base a su discapacidad, de participar en cualquier programa o actividad que recibe o se beneficia de asistencia económica federal, así como tampoco se le puede denegar beneficios, o de ninguna manera puede ser discriminada del programa o actividad. Trámite De Quejas Relacionadas Al Acceso De Discapacitados: Si Usted considera que el plan o sus proveedores no están respondiendo a sus necesidades de acceso, Usted puede presentar una queja con VCHCP, llamando al (805) 677-8787.


http://www.organdonor.gov/

Si su queja es relacionada a la falta de acceso permanece sin solución, usted puede contactarse con:

ADA Coordinator Managed Risk Medical Insurance Board

P.O. Box 2769 Sacramento, CA 95812-2769

(916) 324-4695 (voz)

Las personas con deficiencia auditiva pueden llamar al servicio de transmisión “California Relay Service” al 711(TTY).

PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR QUEJAS O APELACIONES

Usted puede presentar quejas en contra de VCHCP o en contra de cualquiera de sus proveedores contratados, mediante correspondencia, correo electrónico o llamando a:

Ventura County Health Care Plan 2323 Knoll Drive, #417

Ventura, California 93003 (805) 677-8787 / 1-800-600-VCHP

[email protected]

VCHCP exhorta la resolución informal de quejas y problemas, en especial si estos han resultado como consecuencia de información errónea o malentendidos. No obstante, si no es factible resolver una queja de la manera mencionada, existe un Procedimiento de Quejas. La afiliada puede presentar una queja hasta 180 días después de cualquier acontecimiento o hecho que provocó la insatisfacción.

El Procedimiento para presentar Quejas está diseñado para mantener audiencias y resolver quejas y problemas de una manera confidencial, relevante y digna. VCHCP dispone de un Formulario de Quejas en sus oficinas, así como en su página en Internet (www.vchcp.org/hcp), y además facilita los formularios a cada Proveedor Participante. La afiliada puede iniciar una queja bajo cualquier figura o manera (formulario, carta, o llamada telefónica al Departamento de Asistencia al Afiliado), y cuando VCHCP no es capaz de distinguir entre una queja y una averiguación, la comunicación será tratada como una queja, la misma que da comienzo al Procedimiento de Queja. Excepto para ciertos casos, según se menciona más adelante, el Plan deberá proveer a la Afiliada un acuse de recibo de su queja, dentro de cinco (5) días de haberla recibido; así como una respuesta por escrito y dentro de treinta (30) días, indicando la decisión tomada por el Plan. Sin embargo, si el caso involucra un peligro inminente a la salud de la Afiliada, como dolor agudo, potencial pérdida de vida o extremidad, o la pérdida de una función corporal importante; el Plan proporcionará una respuesta por escrito y dentro de tres (3) días. Afiliadas con este tipo de quejas (también conocidas como Quejas Urgentes), tienen el derecho a contactarse con el Departamento Administrativo de Salud, lo que será además comunicado por el Plan. No existe ningún requerimiento para que la Afiliada con el mencionado tipo de queja, participe en el proceso de quejas del Plan antes de solicitar al Departamento la revisión de una Queja Urgente. La información para contactarse con el Departamento está señalada más adelante, bajo “REVISIÓN POR EL DEPARTAMENTO DE ADMINISTRACIÓN DE SALUD.” El Plan proporcionará una declaración escrita de cualquier disposición o estado de situación sobre casos que requieran una revisión expedita, no más allá de tres días luego de haber recibido la queja. No se envía acuse de recibo por escrito para aquellas


http://www.vchcp.org/hcp

quejas que son recibidas por teléfono y resueltas al cierre del siguiente día hábil y que no involucren disputas de cobertura, necesidad médica, o tratamiento experimental o investigativo.

SISTEMA DE REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE

A partir del 1º de enero de 2001, usted tiene el derecho de solicitar una revisión médica independiente (“I

MR”) por concepto de un Servicio de Atención Médica en Disputa. Un Servicio de Atención Médica en Disputa se refiere a cualquier servicio de salud elegible a cobertura y pago por el Plan, pero que ha sido denegado, modificado o diferido por una decisión del Plan, o por su administrador de salud mental; fundamentándose total o parcialmente en el hecho de que el servicio no es Médicamente Necesario. Usted puede aplicar por un “IMR” cuando se cumple con todas las condiciones siguientes:

1. Su Proveedor ha recomendado una cierta atención médica como Médicamente Necesaria, o usted ha recibido Atención Urgente o servicios de emergencia, determinados como Médicamente Necesarios por un proveedor, o Usted ha sido atendida por un Proveedor del Plan para un tratamiento o diagnóstico, respecto de la condición médica para la que pretende un IMR; y

2. El Servicio de Atención Médica en Disputa ha sido denegado, modificado o diferido por el Plan, o por su administrador de salud mental; fundamentándose total o parcialmente en el hecho de que el servicio no es Médicamente Necesario; y

3. Usted ha participado en el proceso de quejas del Plan por el período de tiempo requerido por el Departamento Administrativo de Salud. Para una queja rutinaria usted debe participar por un período de 30 días; sin embargo, si el caso involucra una amenaza inminente a su salud, como dolor agudo, potencial pérdida de vida o extremidad, o la pérdida de una función corporal importante, usted no está requerida de participar por más de tres días. (En casos extraordinarios y apremiantes, habiendo usted procedido de una manera razonable, el Departamento Administrativo de Salud además podría dispensarle de la obligación de participar en el proceso de quejas del Plan), y

4. Su solicitud se ha hecho dentro de seis meses de la denegación. (El Departamento Administrativo de Salud podría extender la fecha tope para su aplicación siempre que las circunstancias así lo ameriten).

Usted puede obtener una aplicación para una “IMR” escribiendo o llamando a:

Ventura County Health Care Plan 2323 Knoll Drive, Suite 417

Ventura, CA 93003 (805) 677-8787 / 1-800-600-VCHP

Su aplicación para el “IMR” será enviada al Departamento Administrativo de Salud. Si el Departamento Administrativo de Salud considera que su queja cumple con los requerimientos para la revisión, se realizará una “IMR” sin costo para usted, por una entidad imparcial e independiente contratada por el Estado de California para este propósito. Si el Departamento Administrativo de Salud considera que su queja no cumple con los requerimientos para una “IMR”, o si la queja es un caso de Decisión de Cobertura, no se realizará una “IMR.” Una queja que resulta no aprobada para


una “IMR,” permanece elegible para una revisión por parte del Departamento (referirse al Proceso de Apelaciones de Afiliados, el mismo que se encuentra en esta Evidencia de Cobertura).

La entidad que realiza la “IMR” es seleccionada por el Departamento Administrativo de Salud por medio de un proceso que acata los requerimientos del Código de Salud y Seguridad, Sección 1374.32; estando diseñado para garantizar que no se presenten asociaciones que pueden estar prohibidas por estos reglamentos, tales como de carácter profesional, familiar o financiero.

La entidad “IMR” selecciona a profesionales médicos para determinar si el Servicio Médico en Disputa en efecto era médicamente Necesario, fundamentándose en la necesidad médica específica de la Afiliada, o cualquiera de los siguientes puntos:

1. Revisión de la evidencia médica por colegas, relativo a la efectividad del servicio en disputa; o 2. Estándares profesionales reconocidos nacionalmente; o 3. Opinión de un experto; o 4. Tratamientos que presumiblemente proporcionarían algún beneficio al paciente para

aquellas condiciones que otros tratamientos no son clínicamente eficaces.

VCHCP proporcionará a la entidad “IMR” toda la información requerida dentro de un plazo de hasta tres (3) días hábiles de haber recibido la notificación correspondiente del Departamento Administrativo de Salud. La organización “IMR” realizará su revisión y emitirá su resolución por escrito, en términos sencillos, no especializados; dentro de 30 días de haber recibido la aplicación de la afiliada junto con la documentación de apoyo, o inclusive en un tiempo menor si así lo precisa el Departamento Administrativo de Salud. Si el Servicio Médico en Disputa no ha sido suministrado y existe un peligro inminente contra la salud de la afiliada, como dolor agudo, potencial pérdida de vida o extremidad, la pérdida de una función corporal, o un deterioro serio e inmediato de la salud de la Afiliada, VCHCP proporcionará a la entidad “IMR” con toda la información requerida dentro de 24 horas de haber recibido la notificación del Departamento Administrativo de Salud. La entidad “IMR” proporcionará un análisis junto con la resolución del caso que requiera una revisión agilitada en un período no mayor a tres días de haber recibido la aplicación y documentación de apoyo. Por circunstancias extraordinarias o por causa justificada, las fecha topes para realizar las revisiones de “IMR”, ya sea para casos de rutina o para los casos que se requiera expeditar, pueden ser extendidas hasta por tres días por el Departamento Administrativo de Salud. Si la mayoría de los integrantes del “IMR” recomiendan proporcionar el tratamiento o terapia propuesta, o si están divididos, el Departamento Administrativo de Salud emitirá una disposición escrita, la misma que será obligatoria para VCHCP. Si la mayoría del grupo de expertos no están de acuerdo con recomendar el suministro de los servicios, VCHCP no tendrá la obligación de pagar por los mismos.

REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE PARA TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES / INVESTIGATIVOS

Podría ser que usted también tenga derecho a una Revisión Médica Independiente por medio del Departamento Administrativo de Salud, cuando negamos cobertura para tratamientos que hemos determinado como experimentales o investigativos.

• Nosotros le notificaremos por escrito, dentro de cinco (5) días hábiles de la decisión de negar la cobertura, sobre la oportunidad de solicitar una Revisión Médica Independiente respecto de una disposición denegando alguna terapia por ser experimental o investigativa.


• Usted no está requerida de participar en el proceso de quejas de VCHCP antes de solicitar una Revisión Médica Independiente respecto de nuestra decisión de negar cobertura para una terapia experimental o investigativa.

• Si un médico indica que la terapia propuesta sería significativamente menos efectiva de no iniciarse con prontitud, la decisión de la Revisión Médica Independiente será entregada dentro de siete (7) días de haberse completado la solicitud de revisión expedita.

MEDIACIÓN

Usted puede solicitar que desacuerdos pendientes, disputas, o controversias respecto a cualquier asunto, inclusive sobre la provisión de servicios médicos, que se originen entre usted, sus herederos legales o su representante personal, y VCHCP, sus empleados, Proveedores Participantes o agentes; se sometan a la mediación voluntaria. Para entrar en una mediación voluntaria usted debe notificar por escrito al Administrador de VCHCP (la dirección consta arriba), solicitando la mediación y describiendo la naturaleza de la disputa, mencionando los temas específicos, el costo de los servicios en cuestión, la solución esperada, y una declaración de que usted ya intentó resolver la disputa con VCHCP por medio del Procedimiento de Quejas establecido para este propósito.

VCHCP aceptará cualquier solicitud razonable de mediación, siempre que la misma anteceda al registro de cualquier queja pendiente con el Departamento Administrativo de Salud (“DMHC”) así como de cualquier solicitud de arbitraje obligatorio (según se describe más adelante). La Afiliada no está bajo ninguna restricción para discutir o dar parte de las circunstancias, desenlace, resultado o decisión con el “DMHC;” tampoco está la Afiliada imposibilitada de presentar una queja o inconformidad al DMHC (como se indica más adelante) una vez concluida la mediación. Usted no está obligada a participar en el proceso de mediación voluntaria por más de treinta (30) días antes de presentar una queja al “DMHC.”

ARBITRAJE OBLIGATORIO

El arbitraje obligatorio es el proceso final para la resolución de cualquier disputa que pueda surgir. Como un condicionante para inscribirse en VCHCP, usted debe aceptar que cualquier asunto o disputa respecto a la provisión de servicios bajo este Acuerdo, inclusive cualquier asunto relacionado a negligencia médica, será decidido por un árbitro neutral e imparcial, debiendo usted además renunciar a su derecho de proceso judicial frente a un jurado o en los tribunales. El arbitraje se llevará a cabo de acuerdo con el Decreto de Arbitraje de California, Código de Procedimientos Civiles, 1280 y siguientes. Esto se aplicará a cualquier controversia, como se ha mencionado arriba, incluyendo y no limitado al patrono, Afiliado, miembros de la familia (ya sean menores de edad o adultos), herederos legales o representantes personales de una Afiliada o proveedores de la red (inclusive sus agentes, empleados o proveedores). Cada una de las partes deberá asumir sus propios costos de arbitraje y honorarios de abogados, debiendo asimismo las partes compartir equitativamente los honorarios de un árbitro. En conformidad con el Código de Salud y Seguridad, Sección 1373.20(c), el Plan podría asumir todo o parte de los honorarios correspondientes al árbitro neutral, en caso de adversidad extrema del afiliado. El afiliado puede obtener información sobre este tipo de ayuda contactándose con el Plan. La decisión del árbitro será definitiva y obligatoria. La decisión del arbitraje no pone al afiliado bajo ninguna restricción para discutir o dar parte de las circunstancias, desenlace, resultado o decisión con el “DMHC.”


Para entrar en una mediación voluntaria usted debe notificar por escrito al Administrador de VCHCP, solicitando la mediación y describiendo la naturaleza de la disputa, mencionando los temas específicos, el costo de los servicios en cuestión, la solución esperada, y una declaración de que usted ya intentó resolver la disputa con VCHCP por medio del Procedimiento de Quejas establecido para este propósito.

DERECHOS DE APELACIÓN DE BENEFICIOS PARA AFILIADAS DEL PROGRAMA AIM

Si usted está inconforme con la resolución del Plan o con el manejo de su queja, usted puede apelar al Comité de Administración de Riesgos de Seguro Médico de California (“MRMIB”) a:

Executive Director Managed Risk Medical Insurance Board P.O. Box 2769 Sacramento, CA 95812-2769

Su apelación debe ser presentada a “MRMIB” dentro de los sesenta (60) días-calendario subsiguientes a la decisión del Plan. La apelación debe incluir lo siguiente: • Una copia de la decisión que está siendo apelada o una declaración escrita de la acción o

inacción bajo apelación; • Una declaración que específicamente describa el asunto que usted está disputando; • Una declaración indicando la resolución solicitada; y • Cualquier otra información relevante que a usted le gustaría incluir.

Apelaciones que no incluyan la información mencionada arriba serán devueltas. Usted puede volver a presentar una apelación más completa dentro de los sesenta (60) días-calendario subsiguientes a la negativa del Plan, o dentro de veinte (20) días-calendario de haber recibido la apelación devuelta, cualquiera sea más tarde.

REVISIÓN POR PARTE DEL DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE SALUD

Después de haber completado el proceso de quejas o luego de haber participado en el proceso por al menos treinta (30) días, o inmediatamente si usted considera que existe peligro inminente a su salud, como dolor agudo, potencial pérdida de vida o extremidad, o la pérdida de una función corporal importante; y si el DMHC concuerda que sí existe un peligro inminente a su salud, o en cualquier otro caso en el que el DMHC determine que una revisión adelantada es justificada, usted puede presentar disputas pendientes para revisión y resolución por parte de DMHC. El siguiente párrafo se presenta en conformidad con el Código de Salud y Seguridad, Sección 1368.03 (b):

El Departamento Administrativo de Salud de California es la entidad responsable de reglamentar los planes de atención de salud, inclusive el Plan de Atención de Salud del Condado de Ventura. En el caso de que usted tenga una queja en contra de su Plan de Salud, primeramente comuníquese telefónicamente con VCHCP al 805-677-8787 ó llame gratis al 1-800-600-VCHP y haga uso del procedimiento para presentar quejas antes de contactarse con el Departamento. El hacer uso de este procedimiento de quejas no invalida cualquier derecho legal o remedio que podría estar disponible a usted. Si usted necesita ayuda con una queja que involucra una emergencia, o una queja que no ha sido satisfactoriamente resuelta por su Plan de


Salud, o una queja que continúa pendiente por más de 30 días; usted puede llamar al Departamento para pedir ayuda. Además, usted puede ser elegible a una Revisión Médica Independiente (“IMR”). Si usted es elegible a una “IMR,” el proceso para la “IMR” facilitará una revisión imparcial de las disposiciones médicas efectuadas por el Plan de Salud en relación a la necesidad médica de un servicio o tratamiento médico propuesto, disposiciones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o investigativos, y disputas de pagos relacionados a emergencias o servicios médicos urgentes. El Departamento también cuenta con un número al que puede llamar gratis (1- 888-HMO-2219); y cuanta con una línea TDD (1-877-688-9891) para aquellas personas con discapacidad auditiva y del habla. El sitio de Internet del Departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) tiene formularios para quejas, aplicaciones para solicitar una “IMR,” e instrucciones en-línea.

El procedimiento de quejas que tiene el Plan y el procedimiento de revisión de quejas que tiene el Departamento Administrativo de Salud, son en adición a cualquier otro procedimiento disponible a usted para la resolución de disputas. El hecho de que usted no utilice estos procedimientos no invalida la posibilidad de que usted pueda hacer uso de otros recursos facilitados por la ley. Si el afiliado es menor de edad, incompetente o incapacitado; los padres, guardián, custodio, pariente u otra persona designada por el afiliado, según lo más apropiado, podrían presentar la queja o inconformidad al “DMHC” en calidad de representante del Afiliado. Más aún, un proveedor podría, de manera conjunta, o de alguna otra manera, asistir al Afiliado, o a su representante, para presentar la queja o inconformidad al “DMHC.” Además, luego de haber presentado la queja o inconformidad al “DMHC,” el Afiliado, o su representante, pueden autorizar al proveedor para que preste su asistencia, inclusive hasta abogar y hablar a favor del Afiliado. Quejas o inconformidades pueden ser presentadas al “DMHC,” para revisión y resolución, con anterioridad al arbitraje.


LISTA DE PROVEEDORES PARTICIPANTES

Fillmore

Clínicas del Camino Real, Inc. 355 Central Avenue Fillmore, CA 93015 (805) 524-4926

Christine Johnston, MD 552 Sespe Ave, #C Fillmore, CA 93015 (805) 524-2000

Moorpark

Moorpark Family Care Center 35 West Los Angeles Ave. Moorpark, CA 93021 (805) 529-4624

Ojai

Clínicas del Camino Real, Inc. (Ojai Valley Community Health Center) 1200 Maricopa Highway Ojai, CA 93023 (805) 640-8293

Ojai Valley Family Medicine Group 117 Pirie Road, Suite D Ojai, CA 93023 805) 646-7246

Oxnard

Las Islas Family Medical Group 325 W. Channel Islands Blvd. Oxnard, CA 93033 (805) 385-8662

Magnolia Family Medical Clinic 2240 E. Gonzales Rd, #100 Oxnard, CA 93036 (805) 981-5151

Clínica de la Comunidad de Oxnard 650 Meta Street Oxnard, CA 93030 (805) 487-5351

Clínicas del Camino Real, Inc. – North Oxnard 1200 N. Ventura Road, Ste. E Oxnard, CA 93030 (805) 988-0053

Clínicas del Camino Real, Inc. (Maravilla Community Health Center) 450 W. Clara St. Oxnard, CA 93030 (805) 488-0210

Clínicas del Camino Real, Inc. (Oceanview Health Center)

4400 Olds Road Oxnard, CA 93030 (805) 986-5551

Rose Avenue Family Medical Group 1100 W. Gonzalez Rd., #210 Oxnard, CA 93030 (805) 988-1443

Piru

Piru Family Care Clinic 4061 Center St. Piru, CA 93040 (805) 521-0960

Santa Paula

Santa Paula Medical Clinic 1334 E. Main St., Suite A & B Santa Paula, CA 93060 (805) 933-1122

Santa Paula Medical Clinic - West 254 W. Harvard Blvd, Suite B Santa Paula, CA 93060 (805) 921-1600

Clínicas del Camino Real, Inc. 500 East Main Street Santa Paula, CA 93060 (805) 933-0895 Valley Medical Group 247 W. Harvard Blvd. Santa Paula, CA 93060 (805) 525-0907


Alan W. Lyne, MD. 245 N. 10th St. Santa Paula, CA 93060 (805) 525-7515

Simi

Sierra Vista Family Medical Center 4531 Alamo St. Simi Valley, CA 93065 (805) 520-3248

Thousand Oaks

Conejo Valley Family Medical Group 223 E. Thousand Oaks Blvd., Suite 102 Thousand Oaks, CA 91360 (805) 370-0600

Ventura

Faculty Medical Group 133 W. Santa Clara Street Ventura, CA 93001 (805) 641-6300

Family Care Center 3291 Loma Vista Road Ventura, CA 93001 (805) 652-6635

West Ventura Medical Clinic 133 W. Santa Clara St. Ventura, CA 93001 (805) 641-5600

Clínicas del Camino Real, Inc. 200 South Wells Road, Suite 100 Ventura, CA 93004 (805) 647-6322


GLOSARIO DE TÉRMINOS

1. “ALUMBRAMIENTO ACTIVO” se refiere al alumbramiento en el que: 1) no hay suficiente tiempo para transferir a la afiliada a otro hospital antes del parto o 2) cuando la transferencia representa una amenaza a la salud y seguridad de la afiliada o del aún no nacido.

2. “SITUACIÓN GRAVE” se refiere a una condición médica que involucra un inicio repentino de síntomas como consecuencia de una enfermedad, lesión, u otro problema médico que requiere atención médica inmediata y que a su vez tiene una duración limitada.

3. “LESIÓN ACCIDENTAL” se refiere a un daño físico o incapacidad como resultado de un incidente inesperado y específico, causado por una fuerza externa. El daño físico o incapacidad tienen que haber ocurrido en un momento y sitio identificable. La lesión accidental no contempla enfermedad o infección, excepto una infección causada por un corte o herida.

4. “ADMINISTRADOR DE INSCRIPCIONES” se refiere al contratista empleado por el Programa para que maneje el trámite de aplicaciones, la determinación de elegibilidad, la cobranza de su Contribución, la transferencia de su enrolamiento a otro Plan y la terminación de cobertura.

5. “SERVICIOS MÉDICOS AUXILIARES” se refiere a aquellos Servicios Cubiertos y necesarios para el diagnóstico y tratamiento de los Afiliados, inclusive y sin limitar, ambulancia, cirugía ambulatoria, equipo médico duradero, diagnóstico por imágenes, laboratorio, farmacia, salud mental, terapia ocupacional o física, Atención de Emergencia o urgente, y demás Servicios bajo Cobertura que generalmente son considerados como auxiliares al servicio suministrado por el Médico de Atención Primaria o el Especialista y suministrado al afiliado bajo referencia.

6. “APLICANTE” se refiere a una mujer embarazada de 18 años de edad o mayor, que aplica en representación propia, o se refiere a un tutor legal o padres naturales, o padres adoptivos con quienes el niño reside, que aplican para recibir cobertura en representación de un niño. El término “aplicante” también hace referencia a una mujer embarazada que aplica en representación propia para recibir cobertura y que es menor de 18 años, emancipada, o una menor de edad que no vive en la casa de sus padres naturales o adoptivos, o con su tutor legal, o padrastros.

7. “AUTORIZACIÓN” o “AUTORIZADO” se refiere a la disposición emitida como resultado de una revisión médica para autorizar la utilización de servicios, efectuada por o en representación del Director Médico de VCHCP, que especifica una Admisión que no es de Emergencia o la provisión de Servicios Referidos bajo Cobertura, o Servicios de Emergencia que han sido suministrados a un Afiliado, tomado en cuanta el punto de alcance y duración sobre el cual los Servicios Cubiertos son o fueron Médicamente Necesarios, y que cumplen o cumplieron con otros estándares y criterios para una Autorización, conforme lo establece VCHCP. Los estándares y criterios serán consistentes con el Estándar de Atención profesional reconocido e imperante al momento en la comunidad.

8. “AÑO-BENEFICIO” O “AÑO-PLAN” se refiere a un período de doce (12) meses empezando con Julio 1, de cada año, a las 12:01 AM.

9. “HIJO” se refiere al hijo(s) / hija(s) del afiliado, nacido(s) mientras en afiliado está enrolado en el programa.


10. “FORMULARIO DE CONSTANCIA COMBINADA DE COBERTURA Y PRESENTACIÓN DE INFORMACIÓN” se refiere al documento emitido al Afiliado, que explica en resumen la Cobertura a la que el Afiliado y el Niño tienen derecho.

11. “CONTRIBUCIÓN” se refiere al monto que la Afiliada debe aportar todos los meses al Administrador de Inscripciones para permitir que la Afiliada y su hijo elegible puedan participar en el Programa “AIM.”

12. “CIRUGÍA PLÁSTICA” se refiere a una cirugía que se realiza para modificar o rediseñar las estructuras normales del cuerpo con el fin de mejorar la apariencia y la autoestima.

13. “COBERTURA” se refiere al pago de beneficios proporcionados por medio del programa.

14. “DECISIÓN DE COBERTURA” se refiere a la aprobación o denegación de servicios de salud que hace el Plan o el Administrador de Beneficios de Salud Mental del Plan, fundamentándose esencialmente en la conclusión de que la provisión de un cierto servicio está incluida o excluida de beneficios de cobertura conforme los términos y condiciones de este Acuerdo.

15. “SERVICIOS CUBIERTOS” o “COBERTURA” o “BENEFICIO” se refiere a aquellos servicios médicos que son Médicamente Necesarios y que la Afiliada e Hijo tienen derecho a recibir de VCHCP.

16. “CUIDADO ASISTENCIAL” es el cuidado que no requiere los servicios normales de médicos capacitados o profesionales de la salud, y que sirven fundamentalmente para asistir con las actividades básicas de la vida diaria. El Cuidado Asistencial incluye, sin limitar, ayuda con: caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, preparar alimentos y dietas especiales, alimentación, y la supervisión de medicamentos que normalmente son auto-dispensados. El Cuidado Asistencial no es un beneficio cubierto por el Programa “AIM.”

17. “DESAFILIAR” quiere decir la terminación de la cobertura por el programa. 18. “CONDICIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA” se refiere a un Alumbramiento Activo o

condición médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente severidad (inclusive dolor agudo) que de no recibir atención médica inmediata podría esperarse que resulte en: a. Poner la salud del paciente en serio peligro (en el caso de una mujer embarazada

pondría la salud del aún no nacido en peligro). b. Grave deterioro a una función corporal, o c. Grave disfunción de un órgano o parte.

19. “SERVICIOS DE EMERGENCIA Y ATENCIÓN” se refiere a (a) la detección de enfermedades, exámenes y evaluación por parte de un médico, o según lo permita la ley, por parte de otro personal apropiado bajo la supervisión de un médico, con el fin de determinar si existe o no una Condición Médica de Emergencia o Alumbramiento Activo y, de ser el caso, el tratamiento y cirugía necesaria por parte de un médico para aliviar o eliminar la condición médica de emergencia, dentro de las capacidades de la instalación; y (b) la detección adicional de enfermedades, exámenes y evaluación por parte de un médico, o según lo permita la ley, por parte de otro personal hasta donde faculte el alcance de su autorización y privilegios clínicos, con el fin de determinar si existe o no una condición médica de emergencia psiquiátrica y, de ser el caso, el tratamiento necesario para aliviar o eliminar la condición médica de emergencia psiquiátrica, dentro de las capacidades de la instalación.

20. “PROCEDIMIENTO DE QUEJAS” se refiere al sistema para receptar, manejar y determinar sobre las quejas e inconformidades presentadas por los Afiliados según se


manifiesta en este Formulario de Constancia Combinada de Cobertura y Presentación de Información.

21. “EQUIPO DE ATENCIÓN MÉDICA” se refiere a enfermeros(as) autorizados(as), asistentes médicos autorizados, asistentes autorizados de cirugía pero que no son médicos, médicos en práctica de residencia y enfermeras que laboran bajo la supervisión de Médicos Participantes de Atención Primaria.

22. “SERVICIOS HOSPITALARIOS” son aquellos beneficios del Plan que incluyen servicios generales hospitalarios a corto plazo para pacientes internados o externos, que incluyen además una habitación con equipo y mobiliario habitual, comidas, atención general de enfermería, uso de la sala de operaciones e instalaciones relacionadas, unidad de cuidado intensivo y servicios, Servicios de Emergencia, fármacos, medicamentos, productos biológicos, servicios de anestesia y oxígeno, cuidado ambulatorio, diagnósticos, servicios terapéuticos y de rehabilitación, y coordinación para dar de baja, según lo más apropiado.

23. “INVESTIGATIVO Y/O EXPERIMENTAL” se refiere a un procedimiento, fármaco, o dispositivo que se considera investigativo para la aplicación clínica específica bajo revisión. Un procedimiento, fármaco, o dispositivo puede ser considerado como investigativo para una cierta aplicación clínica aún cuando este sea considerado como un estándar en otras aplicaciones clínicas en donde exista suficiente información para respaldar su uso. Investigación adicional se requiere para clarificar indicaciones clínicas, contraindicaciones, dosificación/duración, comparación con tecnologías alternas, y/o impacto sobre resultados clínicos. Si se trata de un fármaco o dispositivo, podría haber sido aprobado por la “FDA” para otras aplicaciones o indicaciones. Podría contar con un endoso dentro de un entorno limitado o restrictivo por parte de una agencia federal u organización científica para la aplicación bajo consideración.

24. “DECRETO KNOX-KEENE” se refiere al Decreto del Plan de Salud Knox-Keene de 1975, reformado, División 2, Capítulo 2.2 (comenzando con la Sección 1340) del Código de Salud y Seguridad de California, y todas las regulaciones, reglas o estándares médicos examinados y adoptados por el Departamento de Corporaciones de California.

25. “MÉDICAMENTE NECESARIO” en relación a un diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, se refiere a un ítem o servicio que no es de carácter investigativo y a su vez es necesario porque: (a) Es apropiado y se suministra conforme a estándares médicos aceptados en el Estado de California, y no puede ser omitido sin afectar negativamente la condición del paciente o la calidad del servicio médico suministrado; y, (b) En cuanto a atención de pacientes internados, el servicio no podría haber sido suministrado en la oficina del médico, ni en el departamento ambulatorio de un hospital, o en una instalación inferior sin afectar negativamente la condición del paciente o la calidad del servicio médico suministrado; y, (c) Si el ítem o servicio propuesto no es utilizado comúnmente, su aplicación o aplicación propuesta ha sido precedida por una revisión exhaustiva de terapias convencionales, y (d) El ítem o servicio ha evidenciado ser de mayor valor terapéutico que otros ítems o servicios menos costosos.

26. “NO-PARTICIPANTE” hace referencia a aquellos médicos y demás proveedores que no han suscrito un contrato con VCHCP para proveer Servicios bajo Cobertura a los Afiliados.

27. “COBERTURA FUERA-DE-ÁREA” se refiere a la cobertura que tiene el Afiliado mientras se encuentra fuera del Área de Servicio del Plan, la misma que cubre servicios requeridos de una manera urgente con el fin de prevenir una seria deterioración de la salud del Afiliado como resultado de una enfermedad inesperada o lesión y que además no se pueda diferir el tratamiento hasta que el Afiliado regrese al Área de Servicio del Plan.


28. “FUERA-DE-ÁREA” se refiere al área geográfica fuera del Área de Servicio de VCHCP. 29. “PARTICIPANTE O CONTRATADO” se refiere a aquellos médicos y otros Proveedores

que han suscrito contratos con VCHCP para suministrar Servicios Cubiertos específicos a los Afiliados, bajo términos y condiciones que, entre otras cosas, requieren acatar los requerimientos aplicables del Decreto Knox-Keene respecto a la estipulación de Servicios Cubiertos para Afiliados.

30. “MÉDICO” es la persona debidamente autorizada y calificada para practicar medicina u osteopatía en el Estado de California.

31. “PLAN” o “VCHCP” o “NOSOTROS” se refiere al Plan de Salud del Condado de Ventura, manejado por el Condado de Ventura, autorizado para suministrar servicios médicos y hospitalarios prepagados bajo el Decreto Knox-Keene. El Plan ha sido contratado con el programa para suministrar Servicios bajo Cobertura a los Afiliados.

32. “MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA” se refiere al médico que ha sido seleccionado por o asignado a un Afiliado por VCHCP, y que tendrá la responsabilidad de suministrar los servicios médicos primarios e iniciales, así como recomendar, autorizar, supervisar, y coordinar el suministro de los demás servicios a los Afiliados de acuerdo con el Control de Calidad de VCHCP y la Administración de Programas de Utilización. El Médico de Atención Primaria puede ser un médico general o un médico de cabecera, internista, pediatra, u obstétrico/ginecólogo que ha suscrito o es parte de un contrato escrito con el objetivo de suministrar servicios de atención primaria, y que a su vez cumple con los requerimientos de un Médico de Atención Primaria de VCHCP.

33. “PROGRAMA” o “PROGRAMA AIM” se refiere al Programa de Acceso para Infantes y Madres.

34. “PROVEEDOR” se refiere a un médico, dentista, enfermero(a), farmacéutico, psicólogo, y cualquier otro profesional médico; farmacia, hospital, u otra instalación o entidad de atención médica; inclusive un proveedor de servicios médicos auxiliares. En la medida que se requiera, el proveedor deberá ser autorizado y/o certificado conforme leyes Federales y/o Estatales.

35. “CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA” se refiere a cirugías realizadas sobre estructuras anormales del cuerpo, provocadas por defectos congénitos, anormalidades evolutivas, traumas, infecciones, tumores o enfermedades, para lo que se hace:

36. “RECOMENDACIÓN” es el proceso por medio del cual el Médico de Atención Primaria envía al Afiliado a un especialista u otros Proveedores con el fin de obtener Servicios especializados bajo Cobertura. (a) Para mejorar la funcionalidad, (b) Para crear un aspecto normal, en la medida posible.

37. “RESIDENTE” es la persona que se encuentra presente en California con la intención de quedarse, excepto cuando deba estar ausente por razones transitorias o temporales.

38. “REGLAS DEL PROGRAMA” se refiere a las leyes del Estado de California, las mismas que se encuentran en Parte 6.3 de la División 2 (comenzando con la Sección 12695) del Código de Seguros de California, y que rigen el Programa. Las Reglas del Programa también se refieren a los reglamentos del Comité de Administración de Riesgos de Seguro Médico, los mismos que se encuentran en el Capítulo 5.6, Título 10, del Código Administrativo de California, y que opera el Programa.

39. “CONDICIÓN CRÓNICA SERIA” se refiere a una condición médica debido a una enfermedad, dolencia u otro problema médico o trastorno serio.

40. “PERTURBACIÓN EMOCIONAL SERIA DE UN NIÑO” o “SED” se refiere a un menor de edad, con menos de 18 años, que tiene más de un trastorno mental según se ha identificado en la edición más reciente del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Trastornos Mentales, siempre que no sea un trastorno por el uso de sustancias o un


trastorno evolutivo que resulta en un comportamiento inapropiado para la edad del niño según normas anticipadas de desarrollo; Y, como resultado del trastorno mental, el niño tiene un deterioro substancial en al menos dos de las áreas siguientes: cuidado personal, función escolar, relaciones familiares, o la habilidad para desempeñarse en la comunidad; y suscitándose cualquiera de los siguientes puntos: a. El niño está en riesgo de ser retirado de su casa o ya ha sido retirado de su casa; o b. El trastorno mental y deterioro han estado presentes por más de seis meses o es

muy probable que continúen por más de un año a menos que haya tratamiento; o el niño exhibe uno de los siguientes: rasgos sicóticos, riesgo de suicidio, o riesgo de violencia debido a trastorno mental; o el niño cumple con los requerimientos para obtener educación especial para niños discapacitados bojo el Capítulo 26.5 del Código de Gobierno.

41. “ENFERMEDAD MENTAL AGUDA” o “SMI” se refiere a un trastorno mental de carácter extremo y persistente en cuanto a su duración y que podría causar un comportamiento que interfiera considerablemente con actividades fundamentales del vivir diario, y que además podría resultar en la inhabilidad de adaptación estable y funcionamiento independiente sin el debido tratamiento, apoyo, y rehabilitación por un período de tiempo muy largo o indefinido. Una Enfermedad Mental Aguda incluye lo siguiente: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastorno depresivo mayor, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno evolutivo general o autismo, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Trastornos Mentales Generalizados pueden incluir los siguientes: Trastorno Autista, Trastorno de Rett, Trastorno Desintegrante de la Niñez, Trastorno de Asperger, y Trastorno Generalizado del Desarrollo que no haya sido especificado de ninguna otra manera (inclusive el Autismo Atípico), de acuerdo con el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Trastornos Mentales, Revisión –IV- (Junio 2000).

42. “ÁREA DE SERVICIO” se refiere al área geográfica aprobada para VCHCP por el Departamento de Corporaciones de California. El Área de Servicio aprobada es el Condado de Ventura.

43. “MÉDICO ESPECIALIZADO” se refiere a un Médico autorizado y certificado por el consejo médico, especialmente adiestrado para practicar una especialidad y que a su vez ha suscrito un contrato con VCHCP para suministrar Servicios Cubiertos bajo referencia o recomendación, a los Afiliados, de acuerdo con la autorización del Director Médico de VCHCP, o su designado.

44. “ESTÁNDAR DE ATENCIÓN” se refiere al procedimiento, dispositivo o fármaco aceptado como una práctica médica en el Estado de California según se ha evidenciado abundantemente en documentación científica y ensayos clínicos debidamente diseñados. Un fármaco clasificado como un Estándar de Atención habrá sido aprobado por la “FDA” para una aplicación clínica específica. Un dispositivo médico clasificado como un Estándar de Atención habrá sido aprobado por la “FDA,” pero no necesariamente para una aplicación clínica específica.

45. “AFILIADO” o “USTED” se refiere a la persona elegible y enrolada en el programa. 46. “ENFERMEDAD TERMINAL” o “AFECCIÓN TERMINAL” se refiere a una condición

incurable o irreversible que tiene una alta probabilidad de causar la muerte en menos de un año.

47. “SERVICIOS DE ATENCIÓN URGENTE” se refiere a servicios suministrados ya sea dentro o fuera del Área de Servicio del Plan para atender una enfermedad inesperada, lesión, o complicación de una condición existente, que no sea una condición médica de emergencia y que no pone en peligro la vida, pero que sí requiere atención médica


ambulatoria inmediata, la misma que no puede posponerse sin poner en riesgo una seria deterioración de la salud del afiliado. Una situación urgente requiere de una atención expedita para evitar complicaciones y sufrimiento innecesario o dolor agudo, o calentura. Esto incluye además servicios de maternidad necesarios para prevenir la deterioración de la salud de la afiliada y del feto, fundamentándose en la opinión razonable de la afiliada de que ella tiene una condición relacionada a su embarazo y que no es aconsejado esperar para recibir tratamiento por parte de de su proveedor de atención médica.


Derechos y Responsabilidades del Afiliado

El Plan de Salud del Condado de Ventura tiene el compromiso de mantener una relación de respeto mutuo con sus Afiliados y fomentar una atención médica eficaz. Los estándares del programa de Acceso para Infantes y Madres junto con los Derechos y Responsabilidades correspondientes son:

Los afiliados tienen el derecho a recibir información sobre la administración de la organización de atención médica, sus profesionales y proveedores, y sobre los derechos y responsabilidades de los Afiliados. Los afiliados tienen el derecho a ser tratados con respecto y reconocimiento de su dignidad y el derecho a la privacidad. Los afiliados tienen el derecho a participar, junto con los médicos, en la toma de decisiones respecto a su salud. Los afiliados tienen el derecho a conversaciones francas con su médico respecto a alternativas de tratamiento, sin tener en cuenta el costo o beneficios de cobertura del Plan de Salud del Condado de Ventura. Los afiliados tienen el derecho a expresar verbalmente sus quejas o apelaciones respecto a la organización de salud o el proveedor de atención médica. Los afiliados tienen el derecho a presentar una queja o inconformidad si sus necesidades relativas al idioma no son satisfechas. Los afiliados tienen la responsabilidad de proporcionar, en la medida posible, información que la organización administrativa de salud y sus médicos necesitan para poder prestar los servicios correspondientes a ellos. Los afiliados tienen la responsabilidad de cumplir con los planes e instrucciones de cuidado acordadas con su médico. Los Afiliados tienen los siguientes derechos: a) El derecho a solicitar un intérprete durante conversaciones relacionadas a información

médica como el diagnóstico de condiciones médicas y las opciones correspondientes al tratamiento médico, así como de aclaraciones sobre los planes de atención médica y de proveedores;

b) El derecho a no tener que utilizar a familiares o amigos, inclusive menores de edad, como intérpretes, excepto en casos extremos, tal como una emergencia médica;

c) El derecho a utilizar un intérprete proporcionado sin costo por el Plan o un intérprete alterno de su elección y a su costo para asistir a una cita médica, en casos cuando el proveedor a determinado la necesidad del un intérprete;

d) El derecho a recibir materiales de Afiliación, así como este Formulario De Constancia Combinada De Cobertura y Presentación De Información, en el idioma español; y

e) El derecho a presentar una queja o inconformidad si sus necesidades de carácter cultural o relativas al idioma, no son satisfechas.

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Ventura County VCHCP Health Care Plan · 2699.209 de los Reglamentos del Programa de Acceso para...

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Transcript of Ventura County VCHCP Health Care Plan · 2699.209 de los Reglamentos del Programa de Acceso para...