Tromboflebitis superficial

Definición:La tromboflebitis se caracteriza por la presencia de un coágulo en la vena, con la consiguiente inflamación. Existen dos tipos. flebitis superficial y trombosis de venas profundas. La tromboflebitis superficial se define por la presencia de un coágulo en una vena superficial con inflamación del vaso. Suele deberse a un proceso infeccioso. Se trata de un problema bastante frecuente y rara vez grave que afecta por lo general las venas superficiales de las extremidades.Etiología/epidemiología:La flebitis superficial puede aparecer de forma espontánea o como consecuencia de algún traumatismo. El traumatismo puede consistir en una línea intravenosa (IV), la inyección de soluciones Irritantes (p. ej., con potasio o antibióticos) o un golpe sobre la vena o varicosidad. Los adictos a las drogas intravenosas suelen presentar flebitis superficiales. La deshidratación puede conducir al desarrollo de flebitis superficial por aumento de la viscosidad sanguínea.En Estados Unidos se comunican anualmente unos 125.000 casos. Son más habituales entre los pacientes mayores y tres veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Los pacientes con episodios recidivantes de tromboflebitis superficial, sobre todo a edad joven, son sometidos a evaluación para detectar posibles trastornos hereditarios de la coagulación.Manifestaciones clínicas:Las primeras quejas pueden consistir en molestias a nivel de una vena específica. La exploración física tal vez releve aumento de temperatura, dolor, hipersensibilidad y tumefacción. Es posible que la vena se palpe como un cordón que comienza en la zona hipersensible. En tanto que el área sea superficial y distante de la ingle (unión safenofemoral), sólo es necesaria la evaluación clínica y tal vez no se necesite ninguna intervención. Si el área está próxima a la ingle, requiere valoración para descartar trombosis de venas profundas.En algunos casos existe infección. La tromboflebitis supurada puede manifestarse por la presencia de pus en el lugar de una punción IV, con signos de infección general. La tromboflebitis supurada suele ser un problema más sistémico y no relacionado con la tromboflebitis superficial benigna

Trombosis venosa profunda

Definición:La trombosis de venas profundas (TVP) consiste en la presencia de un coágulo dentro de una vena profunda. Suele localizarse en las extremidades inferiores, aunque también puede producirse en las superiores y en la pelvis. Los casos más graves son los que afectan la región superior del muslo y las venas ilíacas. El 98% de las TVP se localizan en las extremidades inferiores y sólo un pequeño número lo hacen en las superiores (sin embargo, esta cifra está aumentando por el uso de las vías centrales). La tromboflebitis superficial puede extenderse hasta una vena profunda, sobre todo en el área de la unión safenofemoral.Etiología/epidemiología:Alrededor de 50.000-60.000 personas fallecen cada año en Estados Unidos por embolias pulmonares procedentes de una TVP, y se tratan muchos más casos. La TVP es un grave problema médico y la prevención primaria constituye un objetivo de enfermería

importante. Muchos pacientes en todas las áreas del hospital y en el contexto ambulatorio presentan riesgo de TVP. Se produce TVP en alrededor del 10-30% de todos los pacientes de cirugía general y de ortopedia mayores de 40 años. El personal de enfermería debe saber qué afecciones médicas suponen un riesgo de TVP y aplicar medidas para disminuirlo.Algunas investigaciones recientes indican que ciertos grupos étnicos, como los árabes, tienen un mayor riesgo por la elevada incidencia de alteraciones hereditarias de la coagulación. Este trabajo es preliminar y debe investigarse más.Fisiopatología:Virchow identificó en 1846 los tres factores necesarios para el desarrollo de trombosis de venas profundas: estasis de la sangre, traumatismo del vaso (daño endotelial) e hipercoagulahilidad. Las investigaciones actuales indican que la disminución del retorno venoso de las piernas (estasis) es el factor primario en el desarrollo de TVP.El estasis venoso se produce durante el reposo en cama, la anestesia general, la hipotensión, la posición intraoperatoria, la deshidratación, los episodios de hipovolemia y la inmovilización con escayola. La falta de acción de bombeo de los músculos de la pantorrilla durante la anestesia puede precipitar la formación de trombos en las piernas durante las intervenciones quirúrgicas mayores. Cuanto más prolongado es el período de estasis (p. ej., reposo en cama, anestesia, escayola), más probable es la trombosis venosa. El flujo hacia adelante o anterógrado de la sangre venosa depende casi totalmente de la acción de los músculos de la pantorrilla. Es infrecuente que el estasis se deba a la compresión externa de una vena.El traumatismo de una vena puede provocar daño endotelial, con la consiguiente agregación de plaquetas y fibrina y la formación de un coágulo. La actividad fibrinolítica disminuye con el daño endotelial. La lesión puede deberse a manipulación de la vena, golpe, punción o introducción de soluciones irritantes en el vaso. La mayor incidencia de trombosis de la vena subclavia durante los últimos años parece estar directamente relacionada con la mayor utilización de este vaso para el acceso venoso central.La hipercoagulabilidad es difícil de cuantificar, excepto en determinadas circunstancias. La alteración de la cascada de coagulación no puede medirse en muchos pacientes. Los cambios de los componentes sanguíneos, como la policitemia rubra vera, son infrecuentes. La deshidratación, el uso de anticonceptivos orales, el tabaco, la supresión brusca de anticoagulantes y la anemia pueden contribuir a un estado de hipercoagulabilidad. Algunos expertos opinan que la tasa de coagulación aumenta en las áreas de estasis. Una teoría para explicar este hallazgo afirma que la disminución de la actividad fibrinolítica en el endotelio de las venas de las piernas reduce la capacidad del cuerpo para lisar los coágulos pequeños y aumenta la probabilidad de que se formen trombos en esos vasos. Además, las venas de la pantorrilla se dilatan con la edad, lo que incrementa el riesgo de estancamiento de la sangre.La trombosis puede producirse en cualquier vena del cuerpo, pero es más frecuente en las piernas. Los trombos pueden extenderse y ocluir toda la longitud de la vena, y también es posible que la punta o "cola" del coágulo se desprenda y llegue a los pulmones. Cuando un trombo se desplaza por el torrente sanguíneo, se le conoce como émbolo; cuando el émbolo llega a los pulmones, se le denomina embolia pulmonar.Manifestaciones clínicas:Alrededor de la mitad de los pacientes con TVP no presentan signos ni síntomas obvios. El grado de sintomatología guarda a veces relación con el tamaño y la localización del trombo y con la cantidad de circulación colateral. El signo físico más habitual de TVP

es la presencia de edema unilateral en cualquier extremidad. El edema puede ser leve o intenso.El comienzo de los síntomas puede ser sutil, con ligera elevación de la temperatura y dolor en la pantorrilla. Es más probable que la palpación del músculo de la pantorrilla provoque dolor que el clásico signo de Homans (dorsiflexión del pie). El signo de Homans es positivo en menos de la tercera parte de los casos. No se recomienda la prueba de Lowenberg (inflado del manguito de presión arterial para provocar dolor). Otros signos de TVP son la dilatación de las venas superficiales, el aumento de temperatura en la pantorrilla y la sensación de pesadez en la extremidad. En la trombosis ileofemoral grave puede producirse una rara afección conocida como flegmasía cerúlea dolens, debido a la oclusión del desagüe venoso, que da lugar a un aumento de la presión arterial. Más adelante, se obstruye el flujo arterial y la muerte tisular es inminente. Estos trastornos evolucionan con rapidez y se inician con dolor agudo y coloración azulada de la piel de la pierna. El cuadro pone en peligro la vida del paciente y la supervivencia del miembro.La ecografía dúplex venosa es un método no invasivo que puede emplearse para diagnosticar la TVP. Si la prueba es equívoca o no se dispone de ella en el hospital, se puede utilizar la venografía. Esta última tiene el inconveniente de que requiere la introducción de un medio de contraste, al que el paciente pudiera ser alérgico.

Venas varicosas

Definición:

Las venas varicosas son venas superficiales, dilatadas y tortuosas por falta de funcionamiento de las válvulas o hipertensión venosa. Aparecen inmediatamente debajo de la piel como vasos abultados, por lo general en forma de sacacorchos. Las venas varicosas pueden ser primarias o secundarias, y la distinción entre ambos tipos tiene una gran importancia a la hora de planear las estrategias de tratamiento. Las varices primarias se deben a defectos en la arquitectura venosa y las secundarias tienen su origen en la lesión del sistema venoso.

Etiología/epidemiología:

Entre el 5% y el 20% de todos los adultos de Estados Unidos tienen varices. Según una revisión, las varices son en Estados Unidos la séptima enfermedad crónica más frecuente, aproximadamente nueve veces más habituales que la enfermedad arterial. El trastorno afecta más a las mujeres que a los hombres. Muchas situaciones contribuyen al desarrollo de varices. Los trabajos que requieren una prolongada permanencia de pie dan lugar a la formación de varices. La obesidad incrementa la probabilidad de varices como consecuencia de la compresión externa de las venas principales en la pelvis. El embarazo, con compresión por el útero de las venas pélvicas y aumento de la presión venosa en las piernas, es un factor contribuyente. Se considera posible que la herencia desempeñe un papel en esta enfermedad, y el factor principal sería la debilidad estructural de la pared venosa. Entre los restantes factores contribuyentes se incluyen traumatismo, tumores abdominales y síndrome de Klippel-Trenaunay (raro). Las arañas venosas o las venas reticulares más grandes no son verdaderas varices. Tienen una localización más superficial y pueden aparecer como "lluvia de estrellas" o finas líneas rojas o azuladas en la piel. No suponen un peligro, pero pueden causar molestias leves,

por ejemplo, dolor. Las arañas venosas pueden ser hereditarias o resultado de traumatismos.

Fisiopatología:

Existen dos tipos de varices: primarias y secundarias.

Las primarias son las más frecuentes y aparecen en las venas superficiales, sin un componente de anomalías de venas profundas. Suelen aparecer en fases precoces de la vida o tras embarazos o traumatismos. Las varices primarias se deben a incompetencia valvular del sistema venoso superficial. Un aumento de la presión hidrostática causada por la larga columna de sangre que se extiende desde la vena cava inferior hasta la safena hace que la sangre refluya a través de las válvulas incompetentes (no funcionantes) hasta el punto de la siguiente válvula competente. En ese lugar, el flujo retrógado se detiene y la vena se dilata. Las ramas laterales de la vena safena por encima de la válvula competente se dilatan y pueden no ser capaces de soportar el aumento de presión. Con el transcurso del tiempo, permanecen dilatadas siempre que el paciente está de pie. El traumatismo sobre una válvula competente puede convertirla en incompetente, con la consiguiente dilatación venosa. También es posible la incompetencia valvular de las venas perforantes que conectan los sistemas venosos superficial y profundo. El embarazo o cualquier enfermedad que incremente la presión intraabdominal eleva la presión en la columna de sangre y aumenta la fuerza retrógrada en la vena, con riesgo de formación de varices. Además, los cambios hormonales del embarazo reducen la distensibilidad de la pared venosa.

Las varices secundarias se deben a un episodio anterior de trombosis de venas profundas o a la incompetencia de las venas profundas o del sistema perforante. Después de estos procesos, la sangre no puede avanzar a través del sistema de venas profundas (o de parte del mismo) y es desviada hacia las superficiales, que se dilatan. La presencia de varices secundarias puede dar lugar con el paso del tiempo a síndrome posflebítico.

Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones clínicas varían con el número y la gravedad de las varices, y con su naturaleza primaria o secundaria. Algunos síntomas son comunes a las varices primarias y a las secundarias. Las quejas pueden ir desde preocupación por el aspecto estético de la pierna, hasta edema y dolor intenso. Las venas varicosas pueden estar simplemente dilatadas o aparecer bulbosas y con forma de sacacorcho. En los casos leves sintomáticos, el paciente se queja de sensación de peso, dolorimiento y edema tras permanecer de pie mucho tiempo. En ocasiones existe prurito. Estos síntomas suelen aliviarse al elevar los pies. El prurito y el edema desaparecen durante la noche. En caso de varices secundarias, el dolor y el edema pueden aparecer tras períodos más cortos, poco después de ponerse de pie. Pueden observarse también cambios posflebíticos, que comentaremos más adelante. Es posible la hemorragia por las varicosidades, ya sea espontánea o secundaria a algún traumatismo, y el paciente puede consultar por temor a episodios recidivantes.