Vancomicina

DOSIFICACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE

VANCOMICINA

Inmaculada Vallejo RodríguezFEA Farmacia Hospitalaria

Hospital San Cecilio Granada11 de Mayo de 2010

1. NEFROTOXICIDAD2. NEUROTOXICIDAD3. NEUTROPENIA4. SUPERINFECCIÓN

REACCIONES ADVERSAS

Absorción: Oral: Pobre; I.M.:Errática;

Intraperitoneal: ~38%Distribución: Vd: 0.4-1 L/kg

Se distribuye ampliamnte a tejidos y fluidos, excepto por CSF

Relativa difusión desde la sangre a CSF: buena sólo si inflamación (excede usualmente MICs)Protein binding: ~50%

FARMACOCINÉTICA

Vida media eliminación: Adultos: 5-11 h

Enfermedad renal terminal: 200-250h

Excreción: I.V.: Urinaria (80- 90% como fármaco

inalteradoOral: principalmente por heces

FARMACOCINÉTICA

EFICACIA

• Factor predictivo de eficacia: AUC/MIC > 400

DOSIFICACIÓN

• I.V.: 15-20 mg cada 8-12 h (Rybak, 2009) Nota: Ajuste de dosis en IR

• Oral: 500-1000 mg/d divididas c/6h

-La dosis inicial se calcula en función del peso actual.

- Las dosis siguientes se ajustan según las concentraciones valle determinadas.

DOSIFICACIÓN SEGÚN INDICACIÓN

1. INFECCIONES GRAVESDosis de carga: 25-30 mg/kg (basado en peso corporal actual) para alcanzar rapidamente concentración deseada. Dosis mantenimiento 15-20 mg/kg cada 8-12 h.


2. INFECCIONES DE CATÉTERES5 mg/mL ± 5000 units heparina/mL; instilar dentro del catéter port con un volumen suficiente para llenar el catéter (2-5 mL). Renovar a las 48 h.


3. COLITIS (C. difficile) , ENTEROCOLITI (S. aureus) Oral: 500-2000 mg/d en 3-4 dosis durante 7-10 días (dosis usual: 125-250 mg cada 6 h)


4. MENINGITIS (Pneumococcus or Staphylococcus) : I.V.: 30-60 mg/kg/d en dosis divididas cada 8-12 hours or 500-750 mg cada 6 h (+ cefalosporina de 3ª generación Intrathecal: 5-20 mg/d


5. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA: I.V.: 1 g 1 h antes de la cirugía


6. INFECCIONES POR GRAM-POSITIVOS SUSCEPTIBLES (MIC ≤1 mcg/mL): I.V.: 15-20 mg/kg/dosis (usual: 750-1500 mg) cada 8-12 hours

• Nota: Si MIC ≥2 mcg/mL, buscar terapias alternativas.

DOSIFICACIÓN EN ANCIANOS

• Individualizar terapia• Dosis (mg/Kg/d)= (0,227xClcr)

+ 5,67

DOSIFICACIÓN EN IR

• Clcr >50 mL/min: comenzar con 15-20 mg/kg/dosis (usual: 750-1500 mg) cada 8-12 h

• Clcr 20-49 mL/min: comenzar con 15-20 mg/kg/dosis (usual: 750-1500 mg) cada 24 h

• • Clcr <20 mL/min: requerirá intervalos

mayores; determinar mediante monitorización sérica del medicamento

ADMINISTRACIÓN

• IV: concentraciones ≤ a 5 mg/ml y velocidades que no excedan los 10 mg/min en adultos en al menos 60 min.

• No ventajas de la perfusión continua.• No debe usarse la vía im, riesgo de necrosis

tisular.• Cuando la dosis > 1 g, la velocidad de infusión

será de 1,5-2 h.

TOXICIDAD POR VANCOMICINA

• EN 2-3 determinaciones: > 0,5 mg/dL o un 50% de Cr

MONITORIZACIÓN

• Valle: justo antes de la siguiente dosis en equilibrio estacionario (antes de la 4ª dosis)

• Pico: no se recomiendan.

¿CUÁNDO?

MONITORIZACIÓN

• Valle: ≥10 mcg/mL. • Patógenos con un MIC ≤1 mcg/mL: 15

mcg/mL para conseguir AUC/MIC of ≥400.• Infecciones complicadas ( bacteriemia,

endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonias adquiridas en el hospital causadas por S. aureus): 15-20 mcg/mL para mejorar la penetración y resultados clínicos.

• Toxicidad: < 80 mcg/mL.

¿NIVELES TERAPEUTICOS?

MONITORIZACIÓN

• Terapia agresiva (semanalmente)• Riesgo de nefrotoxicidad• > 5 días

¿QUIENES?

1º DOSIS BASADA EN EL PESO DEL PACIENTE

≤ 50 Kg 500 mg

51-100 Kg 1000 mg

101-130 Kg 1500 mg

>130 Kg 2000 mg

2º SELECCIONAR INTERVALO SEGÚN EL ClCr

> 80 mL/min c/12 h

50-80 mL/min c/24 h

30-50 mL/min c/36 h

10-30 mL/min c/48 h

< 10 mL/min 1 dosis*

HD DC: 1000 mg DM: 500 mg

NOMOGRAMA EN PEA

Vancomicina

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