Kety Maya Carrasco

Instituto Hispalense de Pediatría

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON MARCAPASOS EN LA CONSULTA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA

Kety Maya Carrasco

MARCAPASOS: El terror del Cardiologo Pediatrico

Su objetivo: Restaurar y mantener un ritmo y una frecuencia cardiaca suficientes para

cubrir las necesidades metabólicas Debe poder ESTIMULAR al miocardio (CAPTURAR) Debe saber cuándo hacerlo en función de la actividad intrínseca de ese

corazón: SENSANDO

Proporciona información diagnóstica acerca de El marcapasos El paciente

Bi-polar Uni-polar

Tricameral :

Bicameral :

Unicameral:

I II III IV V Cámara (s) Estimulada Cámara (s) Detectada/Sentida Respuesta a lo

Sentido Modulación Frecuencia

Estimulación Multisitio

O = Ninguna A = Atrio/Aurícula V = Ventrículo D = Doble (A + V) S = Sencillo (A o V)

O = Ninguna A = Atrio/Aurícula V = Ventrículo D = Doble (A + V) S = Sencillo (A o V)

O = Ninguna T = Disparado I = Inhibido D = Doble

(T + I)

O = Ninguna R = Modula Frecuencia

O = Ninguna A = Atrio/ Aurícula V = Ventrículo D = Doble (A

+V)

Código NBG

NBG=NASPE/BPEG Ajuste de frecuencia por actividad física

(The NASPE/BPERG Generic Pacemaker Code for Antibradyarrhythmia and Adaptive Rate Pacing and Antitachyarrhythmia Devices)

PACE 25: 261-264, 2002

AOO AAI AAT

VOO VVI VVT

UNICAMERALES

La cabina. 1972

VVI

Estimulación Ventricular a una frecuencia de 60 ppm

Mantiene la sístole ventricular pero pierde secuencia AV y cronotropismo sinusal. Puede tener cronotropismo si es VVIR

BICAMERALES

VAT VDD DOO DVI DDI DDD

Poltergeist. 1982

VDD

*

- Tras sensar P dispara en ventriculo tras un tiempo estimado (AV).

-Si no detecta onda P dispara en ventrículo a una frecuencia determinada

- Si detecta despolarizacion ventricular se inhibe

- Si el nodo sinusal funciona se conserva cronotropismo por estimulación simpática

- Para pacientes con aurículas sanas

DDD

DDD

DDD

DDD

DDD

- Deben existir siempre ondas P y ondas R emparejadas, propias o inducidas

- Ritmos rápidos propios inhiben el marcapasos.PR propios más cortos que AV del marcapasos

- La frecuencia auricular debe estar mantenida o variable si tenemos sensores para cambio de frecuencia pero nunca elevada para la edad o el estado del paciente y NUNCA SUFRIRÁ CAMBIOS BRUSCOS

- Ante una extrasístole el marcapasos se debe inhibir reiniciando el ritmo una onda P propia o del marcapasos

DDD

DDI

I

* I

*

DDD DDI

VOO

Características en el ECG

- Espigas: son ondas de variable amplitud y de muy corta duración

- Puede ser difícil verlas en todas las derivaciones.

- los electrodos bipolares y epicárdicos dan lugar a espigas más pequeñas en el ECG

- Siempre precede justamente al QRS que provoca sin línea isoeléctrica entre ellos.

- ST y ondas T suelen ser discordantes con el QRS

Características en el ECG

Características en el ECG

Características en el ECG

Características en el ECG

Fallos del Marcapasos Debe poder ESTIMULAR al miocardio Debe saber cuándo hacerlo en función de la actividad intrínseca de ese corazón:

SENSANDO

Fallo en ESTIMULAR: Fallo de Captura Fallo de Salida (Exit Block)

Fallo en SENSAR: Infra-Sensar Sobre-Sensar

Sobresensado Inhibición del marcapasos por eventos que el generador debería ignorar: miopotenciales (unipolares), ondas T, interferencias electromagnéticas…

En el ECG aparecen pausas sin espigas y sin complejos

CAUSAS:

- FALLO EN EL ELECTRODO: desconectado, fracturado, descolocado o con pérdida de aislante.

- SENSIBILIDAD DEL MARCAPASOS MAL CALIBRADA.

- INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS

Infrasensado El marcapasos falla en detectar ondas R u ondas P intrínsecas del paciente

En el ECG vemos espigas muy cerca de complejos del paciente que no han sensado, compitiendo con el ritmo del paciente

Sub-Sensibilidad

(?) No hay detección

CAUSAS: - Agotamiento de la Batería - Sensibilidad mal calibrada - Cable descolocado/fracturado/con pérdida de aislante - Cambio en la morfologia de los complejos del paciente: IAM, cardiomiopatias, alteraciones metabólicas y algunos fármacos

Infrasensado

Fallo de Captura El estímulo eléctrico del marcapasos no inicia una despolarización auricular o ventricular, de forma mantenida o intermitente. La espiga no va seguida de ningún complejo.

Fallo de Captura El estímulo eléctrico del marcapasos no inicia una despolarización auricular o ventricular, de forma mantenida o intermitente. La espiga no va seguida de ningún complejo.

CAUSAS:

- ELECTRODOS:

- precoz: Desplazamiento o perforación

- semanas- primeros meses: MADURACIÓN

- meses-años tras colocación: daño del electrodo.

- Batería agotándose

- Aumento del umbral: alteraciones electrolíticas o metabólicas, cardiomiopatiías, fármacos…

- Fallo en la programación.

Maduración del electrodo

Silicone rubber plug

containing steroid

Tines for

stable

fixation

Porous, platinized tip

for steroid elution

Maduración del Cable

1 2 3 4 5 10 15

Inicial

x3

x2

Dias desde la aplicación de los cables

Um

bra

l d

e A

mp

litu

d

Bloqueo de Salida o Exit Block

El marcapasos no emite ningún estímulo en miocardo. No existen espigas en el ECG.

Bloqueo de Salida o Exit Block Pérdida de Salida

(?) No hay disparos

CAUSAS:

- SOBRESENSADO

- FALLO EN EL ELECTRODO: desconectado, fracturado o descolocado

- BATERIA AGOTADA O MARCAPASOS APAGADO O DISFUNCIONANTE

- INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS

Taqui-arritmias por marcapasos

1.- Taquicardia mediada por marcapasos o taquicardia de asa

Es una taquicardia por reentrada en el que el marcapasos forma parte del circuito de la taquicardia, normalmente es la via anterógrada mientras que el impulso viaja retrógradamente a las aurículas a través del nodo AV Vamos a ver una racha de taquicardia regular y cada complejo es precedido por una espiga

Atracción fatal. 1987

Taqui-arritmias por marcapasos

1.- Taquicardia mediada por marcapasos o taquicardia de asa

Arritmias por marcapasos

2.- Respuesta ventricular rápida ante una taquicardia auricular

Taqui-arritmias por marcapasos

3.- Runaway o marcapasos sin freno El resplandor 1980

Taqui-arritmias por marcapasos

4.- Inducidas por un fallo en los sensores de actividad (R) o por desplazamiento de los electrodos

DDD

DDI DDD DDI

Pseudofallos

Pseudofallos

Intrinsic Beat Paced Beat

Fusion Beat Pseudofusion Beat

Latidos de Fusión/Pseudofusión

Latido intrínseco Latido Estimulado

Latido de Fusión

Latido de

Pseudofusión

Latidos de fusión y pseudofusión

Eduardo

Manostijeras

1990

Pseudofallos Intrinsic Beat Paced Beat

Fusion Beat Pseudofusion Beat

Latidos de Fusión/Pseudofusión

Latido intrínseco Latido Estimulado

Latido de Fusión

Latido de

Pseudofusión

Latidos de fusión y pseudofusión

Lower Rate 70 ppm Hysteresis Rate 50 ppm

Histéresis Pseudofallos

Pseudofallos

Conducción retrógrada a aurículas

Pseudofallos Wenckebach

Consejos prácticos

Consejos prácticos

1.- La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.- Debemos conocer los datos más básicos del marcapasos que vamos a evaluar: modo, motivo, tiempo de uso, tipo de electrodos..

AAI

Matar a un ruiseñor

1962

Consejos prácticos

1.- La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.- Debemos conocer los datos más básicos del marcapasos que vamos a evaluar: modo, motivo, tiempo de uso, tipo de electrodos..

3.- Realizar EKG de 12 derivaciones con tira larga de ritmo

- ¿Captura cada espiga que veo?¿la morfologia del complejo corresponde al sitio donde está colocado hipotéticamente el electrodo?

- ¿La frecuencia cardiaca es razonable y no se evidencian cambios bruscos?

- ¿Está el marcapasos compitiendo con el ritmo del paciente? (¿hay espigas cerca de ondas T?)

- Si hay defecto en la estimulación sospechar sobresensado y si hay competencia pensar en infrasensado

- En un paciente asintomático con EKG mostrando un marcapasos normofuncionante es extremadamente raro que tenga un problema importante

Consejos prácticos

1.- La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.- Debemos conocer los datos más básicos del marcapasos que vamos a evaluar: modo, motivo, tiempo de uso, tipo de electrodos..

3.- Realizar EKG de 12 derivaciones con tira larga de ritmo

4.- Hay aspectos importantes que no podemos valorar: estado de la batería, impedancia, revisar umbrales…

5.- Mantener contacto con el equipo que colocó el marcapasos y con la casa comercial.

6.- Habrá que realizar en ocasiones Rx de tórax o analítica y siempre función ventricular con ecocardiografía.

ketymaya@ihppediatria.com

“Ser, en verdad, un gran médico es el amor invariable al que sufre y la generosidad en la

prestación de la ciencia... con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el

saber, llega siempre el amor.”

Dr. Gregorio Marañón