Vagale manoeuvres & (modified) valsalva

Niels Pijnenburg

AIOS cardiologie

13:30-14:00 Venticare 5 juni 2019

Disclosures

(potentiële)

belangenverstrengelingGeen

Voor bijeenkomst mogelijk

relevante relaties met bedrijven

• Sponsoring of onderzoeksgeld

• Honorarium of andere

(financiële) vergoeding

• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk …

Vagale manoeuvres: welke kennen jullie?

• Sinus carotis massage

• Persen (Valsalva; normaal / modified)

• Braakreflex

• Hoestreflex

• Duikreflex

• Rectaal toucher

• Oogboldruk

Vagale manoeuvres

• (N.) Vagus stimulatie -> Parasympaticus

Welke mee te beëindigen?

Zowel diagnostisch als therapeutisch

Demosthenes et al. – Europace (2017) 19, 465-511

Effectiviteit vagale manoeuvres (1)

• Mehta et al, Lancet 1988:

– SVT EFO lab opgewekt

– Valsalva 54%, SC rechts 17%, SC links 5%, Duikreflex 17%

– Grotere reactie pols in SR = grotere kans slagen bij SVT

– Jonger > ouder

– AVRT > AVNRT

Smith et al, Emerg Med J. 2015 Jan;32(1):51-4

Effectiviteit vagale manoeuvres (2)

Valsalva manoeuvre

Verhoging van intrathoracale druk, bereikt door geforceerde uitademing tegen een gesloten

bovenste luchtweg

• Wiskundige/filosoof/chirurg

• Bologna Italië

• Specialisme: het oor

• Valsalva: pus evacuatie oor

• Sinus van valsalva!

Jacobs et al. - J Intensive Care Soc. 2018 May;19(2):161-163

Instructie normale valsalva

• Liggend

• Normale inademing

• Sterke uitademing tegen dichte luchtweg (hand / spuit / neus & mond dicht)

• 10-15 sec

• Dan uitademen en normaal doorademen

• Check: halsvenen, buik aangespannen, rood hoofd

• Check: altijd aan (12 kanaals) monitor!

Fysiologie

• Cardiac output (CO)CO = hartfrequentie (HR) x slagvolume (SV)

• Bloeddruk (BP)BP = CO x Perifere vaatweerstand (PVR)

• BP in aorta is omgekeerd evenredig met HRBaroreceptoren

Sinus van valsalva

Fase 1

Compressie aorta, vena cava, atria en ventrikels

Druk in aorta is omgekeerd evenredig met HR

Fase 2

Verlaagde veneuze return wordt gecompenseerd door hogere HR en toename PVR

CO = HR x SV en BP = CO x PVR

Fase 3

Plotselinge drukverlaging intrathoracaal

Hoge veneuze return

Fase 4

Preload hoog, CO sterk verhoogd maar PVR ook nog hoog

Hoge Ao druk leidt tot hoge vagale tonus om HR te verlagen

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD009502.

Jacobs et al. - J Intensive Care Soc. 2018 May;19(2):161-163

Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53

Modified Valsalva

REVERT trial

• RCT in 10 ziekenhuizen in Engeland

• 412 patiënten

• Inclusie: smalcomplextachycardie

• Exclusie: atriumfibrilleren/flutter, glaucoom, recent myocardinfarct, aortaklepstenose

• Therapie: modified Valsalva versus standaard

• Uitkomst: % sinusritme

Figuren

Appelboam et al. - Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53

Appelboam et al. - Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53

Appelboam et al. - Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53

Take home

• Fysiologie achter vagale manoeuvre & valsalva

• Zowel diagnosticum als therapie

• Succes modified valsalva: tot 43% succes

• Veilig & gratis!

Durf te dromen:

Goed idee? Lancet!

Bronnen / naslagewerk

• Jacobs et al. - J Intensive Care Soc. 2018 May;19(2):161-163• Demosthenes et al. – Europace (2017) 19, 465-511• https://www.ems1.com/ems-products/cpr-

resuscitation/articles/397955-Why-the-Valsalva-Maneuver-breaks-SVT-and-causes-syncope

• Smith et al. - Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD009502.

• Appelboam et al. - Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53.• Pstras et al in Am J Emerg Med. 2016 Nov;34(11):2247• Uptodate.com• Smith et al. - Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar

28;(3):CD009502.• Extra dank voor: R. Halbmeijer, Cardioloog OLVG

Vragen?