ROSOLIA

dal racconto alla clinica

a cura di giovanni gabutti

VARICELLA

VaricellaDal racconto alla clinica

A cura di Giovanni Gabutti

Realizzato con il contributo educazionale di

© copyright 2015 by Percorsi Editoriali di Carocci editore, Roma

Progetto grafi co e impaginazioneUlderico Iorillo e Valentina Pochesci

Riproduzione vietata ai sensi di legge(art. 171 della legge 22 aprile 1941, n. 633)

Senza regolare autorizzazione, è vietato riprodurre questo volumeanche parzialmente e con qualsiasi mezzo, compresa la fotocopia,

anche per uso interno o didattico.

Indice

Storie per riflettere La maestra di Giovanni Gabutti I test di specializzazione di Giorgio Conforti E se rimango incinta? di Rocco Russo Un amico filosofo di Alberto Tomasi

Schede informative Il responsabile Epidemiologia L’infezione e la malattia Complicanze La varicella in gravidanza Herpes zoster Come diagnosticare con i test Come si cura la varicella La profilassi La vaccinazione Le strategie vaccinali Controindicazioni e precauzioni Profilassi postesposizione Comunicazione ai genitori

Per approfondire…

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La maestra di Giovanni Gabutti

Ambulatorio del Dipartimento di Prevenzione-S.C. Igiene e Sani-tà Pubblica.

Giovane donna Buongiorno, avrei bisogno di alcune informa-zioni sulla varicella. A chi potrei rivolgermi?

Operatore sanitario Buongiorno! Se è per un appuntamento per la vaccinazione posso provvedere io. Se invece ha bisogno di indicazioni di carattere tecnico/scientifico chiamo subito il me-dico in servizio.

Giovane donna Grazie. Vorrei avere qualche informazione su come comportarmi. Ieri ho avuto un contatto con un bambino affetto da varicella.

Operatore sanitario Chiamo subito il medico.

Medico Buongiorno signora. In cosa posso esserle utile? L’infer-miera mi ha detto che ha bisogno di informazioni sulla varicella.

Giovane donna Sì, grazie. Sono una maestra, insegno alle scuo-le elementari. Oggi ho saputo che un mio allievo è a casa con la varicella e mi sono un po’ preoccupata! Stando ai ricordi di mia madre, infatti, non ho avuto questa malattia. Alcune colleghe mi hanno detto che in questi casi il rischio di contagio è molto alto.

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Medico In effetti, l’avere avuto un contatto stretto e prolungato, come probabilmente ha avuto lei, con una persona contagiosa comporta un alto rischio di infezione.

Giovane donna Corro qualche rischio particolare?

Medico La varicella, ovvero il virus varicella zoster (VZV), è rite-nuta da molti una malattia infettiva banale e senza conseguenze. Questa convinzione nasce dal fatto che, nella maggior parte dei casi, la malattia si registra nei bambini che, se sono sani, non han-no solitamente complicanze. Nell’infanzia, infatti, la malattia de-corre nel modo classico: eruzione cutanea, prurito intenso, feb-bre, malessere generale; tutto si risolve nell’arco di alcuni giorni. Tuttavia, anche in età pediatrica vengono riportate a volte del-le complicanze, talora gravi. In età adulta, poi, l’infezione ha un decorso più lungo e una sintomatologia più importante. Inoltre, considerato che lei è giovane e in età fertile, l’infezione da VZV in una donna gravida recettiva, seppur raramente, può esitare in forme clinicamente molto gravi, sia nella donna che nel bambino. Lei è in gravidanza?

Giovane donna No, non sono incinta. Tra le tante cose che ho sentito, mi è sembrato di capire che la varicella ha anche a che fare con il “fuoco di Sant’Antonio”. È vero?

Medico Sì, è vero, è proprio così. Durante la varicella, il virus ha la capacità di latentizzarsi, di “nascondersi” cioè a livello dei gangli dei nervi sensoriali. La riattivazione, anche a distanza di molti anni dalla varicella, determina lo zoster, conosciuto come fuoco di Sant’Antonio, la cui frequenza aumenta notevolmente con l’avanzare dell’età. Clinicamente lo zoster è caratterizzato da una manifestazione cutanea simile a quella della varicella, ma localizzata in genere in un solo distretto corporeo; persiste circa

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2-3 settimane e si accompagna a dolore moderato/severo. In una percentuale di pazienti il dolore rimane alcune settimane e tal-volta mesi o anni, diventando dolore cronico.

Giovane donna Ora sì che sono preoccupata! Cosa posso fare? Devo prendere qualche medicina?

Medico Tenga presente che il soggetto affetto da varicella, in questo caso il suo alunno, era contagioso già da qualche giorno prima della comparsa della manifestazione cutanea e continuerà a esserlo fino alla caduta delle croste dell’ultima gettata di vesci-cole. Ciò significa che lei è sicuramente stata esposta al rischio di contagio. Detto questo, ha fatto bene a venire subito a chiedere informazioni perché proprio nel caso della varicella c’è un’indi-cazione specifica all’uso del vaccino anche post-contagio.

Giovane donna Non ho capito bene. Mi può dire qualcosa in più?

Medico Certo! In generale, la vaccinazione serve a proteggere le persone nei confronti di una malattia infettiva e va eseguita pri-ma dell’esposizione all’agente infettante. In alcuni casi, e la va-ricella è uno di questi, è possibile invece intervenire anche dopo il presunto contagio, massimo entro 72 ore, in modo da evitare l’insorgenza della malattia o da attenuarne comunque i sintomi. Nel suo caso, quindi, siamo nella condizione ideale per procede-re alla vaccinazione.

Giovane donna Ma la vaccinazione è sicura? Cosa devo aspet-tarmi?

Medico La vaccinazione è ben tollerata e sicura. Lei dovrebbe ricevere 2 dosi: una, se vuole, anche oggi stesso e la seconda tra 4-6 settimane circa. Cosa dice, procediamo?

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Cosa abbiamo imparato...

Giovane donna Ho capito. La ringrazio per tutte le informazio-ni e sono pronta a ricevere la prima dose del vaccino! Posso già fissare l’appuntamento per la seconda dose?

Medico Certamente. Prendo il vaccino e lo facciamo subito.

Il contatto stretto e prolungato con una persona infetta comporta un alto rischio di infezione

L’infezione da VZV in una donna gravida recettiva, seppur raramente, può esitare in forme clinicamente molto gravi, sia nella donna che nel bambino

Durante la varicella il virus può latentizzarsi a livello dei gangli dei nervi sensoriali, riattivandosi, anche a distanza di molti anni, e provocando il cosiddetto fuoco di Sant’Antonio

La vaccinazione contro la varicella può essere eseguita an-che dopo il presunto contagio, massimo entro 72 ore, in modo da evitare l’insorgenza della malattia o da attenuar-ne comunque i sintomi

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I test di specializzazione di Giorgio Conforti

Ambulatorio del pediatra di famiglia, dottor Giovanni. Squil-la il telefono. È la sua allieva Anna, specializzanda in Medi-cina.

Giovanni Pronto?

Anna Ciao Giovanni, sono Anna!

Giovanni Ciao, come va? Hai dato l’esame di specialità? Sei fi-nalmente una dei nostri?

Anna No, l’hanno spostato di un mese per il solito ricorso al TAR di un non ammesso... Tu, piuttosto, come stai?

Giovanni Bene bene, sommerso di appuntamenti... Veramente ora no, mi sono preso un’oretta di buco per preparare il mio in-tervento al Congresso della FIMP di Roma...

Anna Ascolta, a dir la verità, ti volevo chiedere il solito favore...

Giovanni Dimmi!

Anna L’esame prevede dei test a risposta multipla e credo che alcuni vertano sulle malattie infettive e sui vaccini. Ci hanno dato un file con le possibili domande. Non è che hai un po’ di tempo... tu dall’alto della tua esperienza…

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Giovanni Ecco! Mi hai incastrato un’altra volta! Passa domani a fine studio che vediamo assieme questi test.

Anna Grande! A domani!

Il giorno successivo, alle ore 18, in ambulatorio.

Giovanni Allora, vediamo questi test.

Anna Li ho scorsi, non sono facilissimi, almeno per me, e riguar-dano tutti casi clinici di varicella. Ecco il primo.

La mamma di Giacomo telefona al pediatra molto preoccupata perché ha saputo che il giorno prima suo figlio ha giocato con un amichetto poi ammalatosi di varicella. Siccome lei è sottoposta a chemioterapia per un tumore al seno e non è immune per la malattia, chiede cosa deve fare, se andare all’IST o altro.

Le possibili risposte sono:

a) somministrare subito l’aciclovir al figlio

b) vaccinarlo contro la varicella subito

c) assumere l’aciclovir alla prima insorgenza della malattia nel figlio

d) fare lei subito la vaccinazione

Secondo te, Giovanni, qual è la risposta giusta?

Giovanni Direi la b), vaccinare il figlio. Il contagio è recentissi-mo, non è un’epidemia da asilo che non sai quando sia partita e quindi è circoscrivibile a 12 ore prima. Si fa in tempo a immuniz-zare il bambino e a evitare, probabilmente, una varicella in un soggetto a rischio, la mamma...

Anna Dici? E vaccinare lei, invece?

Giovanni Ragiona: è immunodepressa e il vaccino è a virus vivo. O non risponde o potrebbe avere qualche reazione in più... me-glio bloccarla nel figlio.

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Anna Convincente! Vediamo il secondo quesito.

Angela, una bambina di tre anni, presenta 5 pustole sul pancino che il pediatra ha diagnosticato come varicella. In casa c’è un fratellino di sei mesi. Cosa pensate di fare?

a) dare subito al lattante l’aciclovir per evitare la malattia

b) dare l’aciclovir al lattante solo al comparire delle pustole

c) non fare nulla perché l’aciclovir non è efficace

d) dare l’aciclovir subito a entrambi

Giovanni Ora rispondi te però! Non far fare tutto a me!

Anna Beh, visto che il lattante a quell’età non è vaccinabile…

Giovanni Giusto... quindi?

Anna Dare l’aciclovir alla grande?

Giovanni Possibile. Forse le durerà meno ma è probabile che, vi-vendo nella stessa casa, abbia contagiato il fratello già nei giorni precedenti.

Anna Allora lo darei al lattante. Forse, a quell’età, la varicella può essere più forte.

Giovanni Già, meglio prevenire con il farmaco che può ridurre la comparsa della varicella dopo esposizione a persona suscetti-bile. Ricordati che l’uso sotto l’anno di età è off label, ma se spie-ghi bene tutto alla madre e le fai firmare il consenso, puoi usarlo con relativa tranquillità. Aspettare gli eventi non serve.

Anna Bene, mi hai convinto! Ma ora senti questa…

Federico, 13 anni, ha fatto la vaccinazione antimorbillo parotite rosolia 20 giorni fa. Ora la madre, siccome a scuola ci sono dei casi di varicella, vuole vaccinarlo. Cosa è giusto fare:

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a) vaccinarlo subito

b) aspettare tre mesi

c) aspettare un mese

Giovanni Tu che faresti?

Anna Beh, se a scuola ci sono dei casi meglio farla subito, no?!

Giovanni Bocciata! Sono vaccini con virus vivi!!! Devono passa-re almeno 30 giorni fra una vaccinazione e l’altra. O li fai insie-me oppure l’intervallo è questo. È per evitare che il secondo sia meno efficace.

Anna Capisco che devo studiare di più... Ma questo?

La mamma di Carlo vuole vaccinare suo figlio per la varicella ma ha timore perché il ragazzo ha manifestato in passato shock anafilattico da alimenti, uova e arachidi. Consigli di:

a) vaccinarlo in ambiente protetto

b) vaccinarlo come tutti i bambini perché nel vaccino non ci sono pro-teine dell’uovo

c) non vaccinarlo affatto perché non si sa mai

Giovanni Secondo te, Anna, ci sono proteine dell’uovo nel vac-cino?

Anna Non dovrebbero…

Giovanni Infatti, però…

Anna …però ha avuto uno shock da alimenti...

Giovanni Anche se fosse stato uno shock da farmaci o da puntu-ra di insetto non cambierebbe. Ne ha avuto almeno uno, quindi è un soggetto a rischio e serve un ambiente protetto.

Anna Ma costa!

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Giovanni Costa, è vero, ma un rischio c’è! Pur di vaccinare ben venga la disponibilità del collega ospedaliero. Qui c’è l’indicazione.

Anna Poi l’amministrazione della ASL ti farà le pulci sulla spesa…

Giovanni A ciascuno il suo mestiere! Voglio vedere...

Anna Ok, dritto allo scopo, mi piaci... Ne ho imparate qui di cose, facendo tutoraggio… Senti ora l’ultimo quiz.

Carla ha fatto il vaccino antivaricella 20 giorni fa e questa sera ha un forte torcicollo. La mamma le vorrebbe dare un’aspirina perché con lei ha sempre funzionato, Può dargliela tranquillamente?

a) perché no? Basta che sia a stomaco pieno e non prenda più di 4 compresse al giorno

b) non prima di 6 settimane

c) non prima di 4 settimane

Giovanni Che faresti?

Anna Di sicuro, se hanno fatto questa domanda, significa che c’è qualcosa che non va in questo abbinamento.

Giovanni Fuochino…

Anna Aspirina e influenza non vanno bene insieme. Ma anche l’aspirina e la varicella?!

Giovanni Brava, in effetti l’incidenza della sindrome di Reye au-menta se si somministra il farmaco entro 6 settimane dalla vac-cinazione antivaricella.

Anna Allora è meglio evitare, visto che ci sono delle alternative...

Giovanni Giusto! Che si fa ora? Si va a prendere una pizza? Io chiamo mia moglie e tu il tuo ganzo se non è da qualche parte a vedere la Samp che mi pare giochi stasera.

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Anna No, l’hanno rimandata per pioggia, campo impraticabile, vada per la pizza, lo chiamo... Ma nel frattempo, in attesa che risponda su what’s app, senti questa. È l’ultimissima, lo giuro!

La mamma di Vittoria chiama il pediatra per sapere se, avendo sospe-so la terapia con gli immunosoppressori per l’artrite, può vaccinare la figlia contro la varicella, In quale caso può farla?

a) se sono stati sospesi da almeno un mese

b) se sono stati sospesi da tre mesi

c) può farlo subito

Giovanni Tu che dici?

Anna Il pediatra di solito è uno prudente... direi tre mesi.

Giovanni Concordo. Però, se sono steroidi assunti a dosi piene, basta un mese: poi se necessario, una volta vaccinata, si atten-dono almeno 15 giorni per riprenderli. Se invece sono immuno-soppressori per una leucemia, ad esempio, vanno sospesi per tre mesi come pensavi tu o dopo un anno dalla remissione completa.

Anna Ho capito. Certo che vaccinare un soggetto così...

Giovanni Hai ragione! Meglio vaccinare chi gli sta attorno: pa-renti, amici, compagni di scuola… È un dovere civico da diffon-dere.

Anna Grazie Giovanni! Domani vado preparata, e stasera ti pago una pizza ai 4 formaggi...

Giovanni No, invece. Stasera è il massimalista che paga. Tu pen-sa a specializzarti che fra un mese vado in ferie e ti lascio la so-stituzione…

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Cosa abbiamo imparato...

In un soggetto immunodepresso non è consigliabile ese-guire la vaccinazione contro la varicella; è bene però immu-nizzare le persone con cui è a stretto contatto

Il vaccino MPR e quello contro la varicella vanno sommini-strati insieme oppure a distanza di almeno un mese l’uno dall’altro

In presenza di pregresso shock anafilattico è necessario eseguire la vaccinazione contro la varicella in un ambiente protetto

Per 6 settimane dopo il vaccino contro la varicella non si dovrebbe assumere l’aspirina perché, dopo l’esposizione al virus della varicella, l’aspirina ha maggior probabilità di causare la sindrome di Reye

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E se rimango incinta? di Rocco Russo

Centro vaccinale pediatrico di una ASL: madre di un bambino e medico vaccinatore.

Madre Salve dottore! Dovrei vaccinare mio figlio di 20 mesi con la prima dose del vaccino MPR, cioè contro il morbillo, la paro-tite e la rosolia.

Medico Bene, signora. Come mai viene così tardi per vaccinare suo figlio? Ha avuto dei problemi?

Madre No, dottore. Il problema è stato solo mio. Questo vaccino mi ha sempre un po’ spaventata, soprattutto per quello che ave-vo letto in qualche sito internet in rapporto all’autismo... Poi ho deciso di approfondire la ricerca, di informarmi meglio, e così ho scoperto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità e altre im-portanti istituzioni dichiarano, in maniera chiara e trasparente, sulla base di numerosi studi scientifici, l’assenza di associazione tra il vaccino MPR e l’autismo. In realtà, quindi, non ci sono dati a supporto di questo supposto nesso di causalità. Allora mi sono finalmente convinta a proteggere mio figlio contro queste malat-tie.

Medico Bene, signora! È a conoscenza delle informazioni sul vaccino contro la varicella?

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Madre Varicella? Non sapevo che esistesse un vaccino contro la varicella! Mi aiuti lei, per favore! Che tipo di vaccino è?

Medico Il vaccino antivaricella è ottenuto con virus vivi ma resi inoffensivi; viene somministrato per via sottocutanea ed è in gra-do di prevenire la malattia. Esiste in due formulazioni: singola (V), oppure combinata (MPRV); quest’ultima presenta il grande vantaggio di praticare un’unica iniezione, con la quale si ha la possibilità di protezione contro quattro malattie infettive: mor-billo, parotite, rosolia e varicella.

Madre Mi scusi dottore, posso chiederle una cosa? In caso di contagio della varicella in gravidanza, esistono dei rischi per il feto?

Medico Perché mi fa questa domanda?

Madre Perché non ho avuto la varicella e ho in programma un’al-tra gravidanza.

Medico Beh, signora, devo proprio risponderle di sì. In caso di contagio in gravidanza, esistono dei rischi per il feto. Il virus della varicella, infatti, attraversa la barriera placentare in circa un terzo dei casi; nel III trimestre si arriva al 50%. Il rischio di conseguenze fetali, in realtà, è molto basso. Il virus, infatti, non si associa ad aumento di abortività spontanea e la maggioranza dei dati pubblicati in letteratura fino a oggi riporta un rischio di varicella congenita compreso tra l’1 e il 2%; probabilmente è anche più basso.

Madre Varicella congenita? Cos’è? Quali sono i segni di una va-ricella congenita?

Medico La varicella congenita è quella che si manifesta entro i primi dieci giorni di vita del neonato. Comprende cicatrici

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cutanee a distribuzione dermatomerica, che seguono cioè un singolo nervo spinale, difetti oculari, sviluppo anormale degli arti e alterazioni neurologiche.

Madre Una domanda! Il rischio di varicella congenita varia a se-conda della fase di gravidanza in cui la madre contrae la varicella o è sempre uguale?

Medico Il rischio è variabile. Dai dati scientifici in nostro pos-sesso il rischio sembra essere estremamente basso nel corso del primo trimestre (0,4%), mentre tra la 13a e la 24a settimana si at-testa su valori compresi tra lo 0,5 e il 2%; dopo quest’epoca, fino al termine della gravidanza, non si riportano rischi di varicella congenita. Nel terzo trimestre di gravidanza, però, se l’infezione materna si verifica entro 1-4 settimane prima del parto, circa il 23% dei neonati sviluppa varicella nel primo mese di vita. Se la madre poi si ammala nel periodo compreso dai 5 giorni prece-denti ai 2 giorni successivi al parto, il rischio di infezione severa per il neonato è piuttosto elevato. Si parla, in questo caso, di va-ricella neonatale.

Madre Ma le moderne tecniche diagnostiche prenatali, quali, ad esempio, il prelievo dei villi coriali, l’amniocentesi e il prelievo del sangue fetale, possono permettere di scongiurare una vari-cella congenita?

Medico No. Le metodiche di diagnosi prenatale invasiva, a cui si riferisce, risultano poco utili nella valutazione del rischio di infe-zione congenita, in quanto la presenza del virus nei tessuti fetali non offre alcuna informazione riguardo alla possibilità di danno. Attualmente non vengono prese in considerazione.

Madre A questo punto, dottore, mi dica! Dopo quanto tempo dalla vaccinazione antivaricella posso pensare a una gravidanza?

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Medico Le linee guida internazionali raccomandano di procra-stinare la gravidanza di almeno un mese dopo l’ultima dose di vaccino.

Madre Dottore, non so come ringraziarla! Ho molto apprezzato le modalità con cui mi ha fornito le giuste informazioni sui be-nefici della vaccinazione antivaricella. Sono fermamente decisa, quindi, a vaccinare non solo mio figlio ma anche me stessa.

Medico Bene, signora! Mi fa molto piacere di averla indotta a una scelta libera e consapevole!

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Cosa abbiamo imparato...

Quando si cercano informazioni di carattere medico su in-ternet è necessario accertarsi dell’autorevolezza del sito. È consigliabile affidarsi a siti di istituzioni governative e/o scientifiche

La vaccinazione MPRV presenta il grande vantaggio di pra-ticare un’unica iniezione e proteggere contro quattro ma-lattie infettive: morbillo, parotite, rosolia e varicella

Il virus della varicella passa attraverso la placenta e può dare una varicella congenita, cioè presente alla nascita. Il rischio dipende dalla fase della gravidanza: è basso nel cor-so del primo trimestre (0,4%); aumenta tra la 13a e la 24a settimana (0,5- 2%); dopo quest’epoca, fino al termine della gravidanza, non si riportano rischi di varicella congenita

La varicella congenita si manifesta entro i primi dieci giorni di vita del neonato. Comprende cicatrici cutanee a distribu-zione dermatomerica, difetti oculari, ipoplasia degli arti, al-terazioni neurologiche

Se la madre contrae la varicella in prossimità del parto o subito dopo il rischio di infezione severa per il neonato è piuttosto elevato (varicella neonatale)

Le linee guida internazionali raccomandano di procrastina-re la gravidanza di almeno un mese dopo l’ultima dose di vaccino

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Un amico filosofo di Alberto Tomasi

Il signor G., 49 anni, è un simpatico e colto professore di filosofia, insegnante di liceo. Ci incontriamo una domenica pomeriggio, in occasione della presentazione del suo primo libro.

G. mi appare fin da subito piuttosto stanco e agitato. Non fa che grattarsi il capo. “Non me lo ricordavo così emotivo”, penso.

Dopo la presentazione, durante il rinfresco, ci salutiamo.

“Ho un quesito per te, caro A.”, mi fa. “Non esiste vanità intelli-gente!”.

Sono ormai abituato ai modi surreali di G., specie quando si trat-ta di pormi quesiti clinici che lo riguardano. Gli rispondo: “Che hai combinato stavolta?”.

“Ho, ahimè, ceduto all’acquisto di un intruglio erboristico contro la calvizie e ora ho un prurito tremendo a tutta la testa. Inol-tre, forse per aver passato interminabili nottatacce a preparare la presentazione del libro, mi sento piuttosto affaticato, come se stesse per venirmi la febbre”.

“La febbre, caro amico filosofo, si misura e non si suppone”, ri-spondo.

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“Hai ragione”, prosegue, “più tardi misuro la temperatura. Credi che possa prendere qualcosa per alleviare il prurito?”.

Osservo meglio la cute tra i radi capelli e mi pare di vedere delle papule rosa. “Allergia? Follicolite?” penso.

“Posso consigliarti un antistaminico. Sospendi qualsiasi intru-glio ti stia applicando sul capo, misura la febbre e domani passa pure in ambulatorio, se vuoi, oppure chiamami”.

Il giorno seguente ricevo la telefonata di G. “Oggi per guarire si va dal medico e non dal filosofo!” mi fa. Tuttavia, un tempo l’ars curandi prevedeva entrambe le prerogative, giacché la therapeía era ancella della sophía”.

“Il che − tradotto − significa che vuoi che passi a darti un’occhia-ta, vero?” rispondo divertito.

“Sì. La febbre non è molto alta, ma ho un gran mal di testa. Inol-tre, sono pieno di macchioline rosse che mi danno un prurito tremendo. Sembrerebbero punture di insetto... Scusa tanto il di-sturbo, ma non è che potresti passare?”.

“Ma certo!” rispondo.

Dopo poco sono a casa di G. All’esame obiettivo noto che altre papule sono comparse sul viso, sulle gambe e sul tronco. Quelle presenti sul capo, invece, che non sono numerose, hanno assun-to un aspetto lievemente vescicolare. La temperatura corporea, in effetti, non è alta: 37,5 C°. Non si tratta di punture di insetto, non ci sono cunicoli da scabbia. E poi, il poverino ha la febbre, ha prurito ma non dolore e le papule non hanno una disposizione tipica: posso escludere che si tratti del “fuoco di Sant’Antonio”. Sembrerebbe una forma attenuata di varicella: le papule sono in numero inferiore, ma tipiche, anche se la febbre non è elevata.

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“Mio caro G., durante il Medioevo il termine ‘vaiolo’ era assegna-to a una serie di malattie che si credevano il risultato di una ma-ledizione. Tra queste c’era la varicella. Si pensava che attaccasse i bambini che erano stati maledetti dalla magia nera!”.

“Stavolta tocca a te tradurre!” replica G.

Posso sbilanciarmi con G., siamo amici da tempo e, anche se non sono certo della diagnosi, espongo la mia ipotesi: “Non è proprio un quadro tipico, ma mi verrebbe da pensare che si tratti di va-ricella. Sembrerebbe una forma attenuata… tuttavia, per esserne sicuri, dovresti fare degli esami”.

“Questo è impossibile!” ribatte. “Sono stato vaccinato molto tem-po fa, verso la metà degli anni Novanta. Prima di passare al liceo, infatti, insegnavo in una scuola elementare e ricordo bene di es-sermi sottoposto al vaccino perché non avevo avuto la varicella da piccolo”.

“Strano, proprio strano allora! Sei sicuro? Hai conservato la do-cumentazione?”.

G. fruga tra i suoi mille libri, ma non trova nulla.

Perplesso e meravigliato, consiglio comunque a G. di prendersi un periodo di riposo dal lavoro e gli prescrivo una terapia sinto-matica con tachipirina e pomata antistaminica per il prurito. Gli suggerisco di chiamarmi immediatamente in caso di improvvisi peggioramenti e, se fosse riuscito a trovarla, di farmi avere la do-cumentazione inerente la vaccinazione.

Gli prescrivo anche degli esami sierologici per verificare il titolo anticorpale e, in attesa del risultato, comincio le mie ricerche bi-bliografiche per risolvere l’arcano.

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Dopo tre giorni arrivano i risultati degli esami. Il profilo anti-corpale mostrava segni di un’infezione acuta da varicella zoster. Il vaccino, evidentemente, non aveva funzionato! Cosa aveva in-terferito col funzionamento del vaccino all’epoca della sommini-strazione? G. aveva fatto entrambe le dosi previste?

Nel frattempo, la mia ricerca bibliografica aveva prodotto risul-tati interessanti. Innanzitutto, avevo trovato un articolo di Katial et al.1: una giovane dottoressa di 29 anni, immunocompetente, frequentante il reparto di pediatria, era stata ripetutamente ri-mossa dalle sue mansioni cliniche a causa di un’anamnesi ne-gativa per varicella e assenza di titolo anticorpale contro il virus della varicella zoster. La giovane donna aveva ricevuto 3 dosi di vaccino e continuato a presentare un titolo anticorpale negativo che era stato saggiato tramite test ELISA. Aveva avuto 3 contatti con bambini affetti da varicella, ma non aveva mai avuto manife-stazioni cliniche della malattia. Il titolo anticorpale della donna presentava IgG specifiche per la varicella, ma con un titolo anti-corpale insufficiente, mentre la risposta antigenica era risulta-ta adeguata. La conclusione era stata che la donna rientrava in un sottogruppo di popolazione in cui la risposta anticorpale al vaccino VZV può essere bassa nonostante un’adeguata risposta cellulo-mediata.

Purtroppo non potevo sottoporre G. a esami tanto sofisticati e, inoltre, a differenza della donna, lui aveva contratto la malattia.

Dall’anamnesi recente era venuto fuori che nelle settimane pre-cedenti aveva svolto un progetto presso una scuola elementare:

1 Katial RK, Ratto-Kim S, Sitz KV, Moriarity R, Engler RJ. Varicella immunity: persistent serologic non-response to immunization. Ann Allergy Asthma Immunol 1999 May;82(5):431-4.

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“Filosofia con i bambini”. Erano dei laboratori di arte e filoso-fia di un’ora ciascuno nelle varie classi. Nella scuola, venti giorni prima, si era verificato un piccolo outbreak di varicella tra bam-bini appartenenti a famiglie contrarie alle vaccinazioni in età pe-diatrica.

Approfondendo ulteriormente la ricerca scopro che, in realtà, i casi di varicella tra persone vaccinate non sono poi una rarità. Uno studio condotto dal 1998 al 20052 mostra che, proporzio-nalmente all’aumento della copertura vaccinale nella popolazio-ne statunitense, i “breakthrough varicella cases”, ovvero i casi di varicella in individui vaccinati, erano passati dallo 0,3% del 1995 al 68,7% del 2008. Secondo i dati epidemiologici più recenti, i casi di varicella in individui vaccinati possono presentarsi dal 20 al 27% della popolazione3. Il caso corrispondeva proprio a quel-lo del mio amico: una forma attenuata con febbre non elevata, meno di 50 lesioni per lo più maculopapulari e poche vescicole… in letteratura è denominata VMVS, ossia Vaccine-Modified Vari-cella Syndrome.

G. aveva sviluppato la malattia dunque e, a questo punto, restava soltanto da capire come mai il vaccino non avesse funzionato. Probabilmente la spiegazione era più “banale” rispetto al caso della dottoressa ventinovenne dell’articolo di Katial. LA VMVS può essere dovuta a diversi fattori, tra cui l’interferenza della replicazione virale del vaccino da parte di anticorpi circolanti, errori di stoccaggio, conservazione o manipolazioni del vaccino, errori nella registrazione delle dosi. Inoltre, recenti indagini han-no rilevato che l’uso di corticosteroidi, anche per via inalatoria,

2 CDC Atlanta. Varicella Active Surveillance Project” 1995-2008.3 CDC Atlanta. Varicella and Breakthrough Varicella: To Test or Not to Test.

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negli asmatici nel periodo di somministrazione e azione del vac-cino può costituire un fattore di rischio per VMVS4.

Nel frattempo, il caso di G. si era risolto senza complicazioni: dopo dieci giorni di malattia e cinque di convalescenza, il mio amico era tornato in cattedra dai suoi studenti. Per fortuna, data la minor contagiosità delle forme attenuate nei soggetti vacci-nati, non si erano verificati altri contagi tra i contatti diretti del professore.

Non mi rimaneva, dunque, che una serie di ipotesi per spiegare il caso. Quella più probabile rimaneva la terapia condotta per l’asma. G. ricordava bene che nel periodo in cui aveva effettuato il vaccino ne aveva particolarmente sofferto e ricordava anche che, in quella fase della sua vita, non usciva mai di casa senza l’inalatore.

Decido di passare da lui per discuterne. La soluzione si rivela più semplice del previsto. G., nel frattempo, era riuscito a ritrovare la documentazione relativa al vaccino, da cui risultava che era stata effettuata un’unica dose nel dicembre 1998. Le dosi di vaccino vivo attenuato da somministrare sono di norma due, a distanza di 4/8 settimane.

“Il tuo caso rimane comunque infrequente ma, dalla letteratura ritrovata, non raro. Tuttavia, è uno spunto per riflettere sull’im-portanza di certe azioni, quali una corretta conservazione del vaccino, un’adeguata anamnesi farmacologica in seduta vaccinale

4 Galil K, Lee B, Strine T et al. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. N Engl J Med 2002;347:1909-15; Verstraeten T, Jumaan AO, Mullooly JP et al. A retrospective cohort study of the association of varicella vaccine failure with asthma, steroid use, age at vaccination, and measles-mumps-rubella vaccination. Pediatrics 2003 Aug;112(2):e98-103.

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e una corretta registrazione delle dosi”, gli dico. “Sembrerà bana-le, ma è così”.

“È stato un episodio increscioso”, mi risponde. “Non ricordo più se all’epoca ho dimenticato io di presentarmi alla seconda seduta oppure se non mi è stato segnalato o ricordato. Tuttavia, ho ap-profittato della “pausa” concessami dalla malattia per leggere e, in un libro di un noto filosofo del Novecento, ho trovato una frase che fa proprio al caso nostro: “Più che l’imprevisto, è il previsto che coglie di sorpresa l’uomo esperto”.

“Hai ragione!” rispondo ridacchiando. “Pensavo già di utilizzarti come caso in letteratura e invece si è trattato soltando di un caso di ‘ordinaria sbadataggine’”.

“Immagino la tua delusione”, mi fa, “ma ti rispondo con un altro aforisma: ricordati che da distrazione a distruzione è un attimo!”.

28

Cosa abbiamo imparato...

Anche individui vaccinati possono contrarre la varicella. Si manifesta in una forma attenuata, con febbre non elevata, meno di 50 lesioni per lo più maculopapulari e poche vesci-cole… In letteratura è denominata VMVS, ossia Vaccine-Mo-dified Varicella Syndrome

Tra i fattori di rischio della VMVS c’è l’uso di corticosteroidi, anche per via inalatoria, negli asmatici nel periodo di som-ministrazione e azione del vaccino

Per evitare il rischio di VMVS è opportuno somministrare due dosi di vaccino a distanza di 4/8 settimane

Per la buona riuscita della vaccinazione è importante una corretta conservazione del vaccino, un’adeguata anamnesi farmacologica in seduta vaccinale e una corretta registra-zione delle dosi

29

Schede informative Il responsabile

Il virus della varicella-zoster (VZV) è un herpes virus ( Figura 1) che nel corso dell’infezione primaria, denominata varicella, ha la capacità di latentizzarsi, localizzandosi soprattutto a livello dei gangli sensoriali. La ripresa della fase litica, o slatentizzazione, comporta il quadro clinico noto come herpes zoster o fuoco di Sant’Antonio (HZ).

Figura 1. Il virus della varicella-zoster

30

La riattivazione è associata a un calo della risposta cellulo-me-diata (CMI) come conseguenza naturale dell’immunosenescenza o come risultato di immunosoppressione. Il VZV riattivato causa un rash cutaneo che interessa uno o più dermatomeri innervati da un singolo nervo sensitivo.

La risposta immunitaria all’infezione da VZV coinvolge l’immu-nità innata, l’immunità umorale, con la produzione di IgM e di IgG specifiche, e l’immunità cellulo-mediata (CMI). Gli anticor-pi di classe IgM tendono a scomparire entro pochi mesi, mentre le IgG persistono dopo l’infezione primaria contribuendo a pro-teggere dalle reinfezioni. La CMI è ritenuta essenziale e necessa-ria per l’eliminazione intracellulare degli agenti patogeni.

L’infezione naturale da VZV induce una risposta immune di lunga durata nei confronti della forma clinica, che tende a perdurare in rapporto sia a contatti con l’agente presente nell’ambiente (boo-ster esogeni) sia a riattivazioni asintomatiche (booster endogeni). Su quest’ultimo punto, tuttavia, non esiste un consenso uniforme.

L’immunità acquisita naturale che si sviluppa nel corso dell’in-fezione da VZV non previene né la latentizzazione né la possibile successiva riattivazione che esita in HZ.

La mancanza di anticorpi specifici non implica necessariamente una suscettibilità; circa il 20% delle persone >55 anni di età non ha una CMI specifica misurabile anche se è anamnesticamente positivo per varicella e presenta anticorpi anti-VZV. Certamente ogni caso di HZ è correlato a una diminuzione dei linfociti T-spe-cifici ( Figura 2).

EpidemiologiaL’uomo costituisce l’unico serbatoio di infezione. La varicella è una malattia endemica, con riaccensioni epidemiche. L’epidemiologia

31

dello zoster risulta assolutamente non correlata agli outbreak epi-demici di varicella.

In epoca prevaccinale la varicella era una malattia tipica dei bam-bini nelle fasce d’età scolastiche, con un impatto notevole in ter-mini di incidenza, ospedalizzazioni e decessi. Ad esempio, negli USA in epoca preimmunizzazione si stimavano circa 4.000.000 di casi/anno, 10.000 ospedalizzazioni e 100 decessi.

Figura 2. VZV: etiopatogenesi

Riattivazione sintomatica:

herpes zoster

Il VZV diventa latente a livello del ganglio e

persiste per tutta la vita dell’individuo:

latenza

Infezione

primaria da VZV:

varicella

Il VZV segue la terminazione

sensitiva corrispondente

sino alle diramazioni

cutanee e causa l’herpes zoster clinicamente

evidente

Durante la riattivazione, il

ganglio nervoso è sede di replicazione

virale con conseguente danno neuropatico della

fibra nervosa

Il VZV migra attraverso la fibra nervosa sensitiva sino al ganglio corrispondente

della radice nervosa dorsale

epoca preimmunizzazione

4.000.000 casi/anno10.000 ospedalizzazioni

100 decessi

3

1 2

32

Le prime esperienze di vaccinazione hanno permesso di dimo-strare che con l’incremento progressivo dei tassi di copertura si conseguiva una diminuzione dell’incidenza, particolarmente evidente nella fascia d’età 1-4 anni direttamente coinvolta dagli interventi vaccinali, ma anche nelle altre fasce di età (effetto im-munità di gregge).

Negli USA, dieci anni dopo l’inizio della vaccinazione, avvenuta nel 2005, l’incidenza della varicella era scesa dell’89,8%, con un decremento maggiore (90-95%) nei primi nove anni di vita, ma con evidenza di herd immunity anche negli adulti.

Ugualmente in Europa, nell’epoca prevaccinale, la varicella era una malattia della prima infanzia.

Gli studi sieroepidemiologici condotti nei diversi paesi europei hanno dimostrato l’impatto del virus soprattutto nella fascia 5-9 anni, età coincidente con la frequentazione della scuola prima-ria. La diversa strutturazione sociale, scolastica ed educativa nei singoli paesi potrebbe spiegare le differenze, anche significative, nella diffusione del virus nelle diverse nazioni ( Figura 3).

2005. 10 anni dopo inizio vaccinazione

riduzione dell’89,9%

dell’incidenza della varicella

33

Figura 3. Sieronegatività per VZV in alcuni paesi europei

Fonte: modificata da Nardone A et al., Vaccine, 2007; 25: 7866-72.

34

Nel 2009, in Europa il tasso di ospedalizzazione per varicella va-riava da 1,3 a 4,5/100.000 persone per anno. In Italia è stata dimostrata una modalità di circolazione del VZV significativa-mente diversa da quella degli altri paesi, specie del Nord Europa, essendo il numero di suscettibili più elevato per tutte le fasce di età, specialmente nei giovani adulti, dove le manifestazioni cli-niche dell’infezione possono essere più severe e l’incidenza di complicazioni maggiore. Da sottolineare la prevalenza elevata (17-27%) di donne sieronegative tra i 17 e i 30 anni, indicativa di un potenziale aumentato rischio nel nostro paese di varicella in gravidanza.

In Italia, nell’epoca prevaccinale, si stimava un numero di casi annui di varicella che approssimava quello di una coorte di nuovi nati (circa 500.000). Nel periodo 2001-2010 l’incidenza del-la varicella in Italia è stata complessivamente pari a 150,7 casi per 100.000 abitanti, raggiungendo 948,6 casi/100.000 nell’età pediatrica; nel corso degli anni, il tasso di incidenza è progres-sivamente diminuito (102,6/100.000 nel 2010) ( Figura 4).

2009

1,3 a 4,5 su 100.000

persone per anno

tasso di ospedalizzazion

e

35

Figura 4. Andamento delle notifiche per varicella in Italia, 2001-2010

Fonte: modificato da Trucchi C. et al., J Med Microbiol jmm.0.000061; published ahead of print, March 26, 2015.

Num

ero

di c

asi

Inci

denz

a (p

er 1

00.0

00)

140000

120000

100000

80000

60000

40000

20000

02001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0

50

100

150

200

250

Numero di casi Incidenza (x 100.000)

Nel periodo 2001-2010 sono state complessivamente registrate 20.295 ospedalizzazioni (media annuale 3,4/100.000), il 68,4% delle quali nella fascia fino a 14 anni di età. I decessi da varicella sono stati in media 4-5 ogni anno.

20.295 ospedalizzazioni

2001 - 2010

68,4% fascia fi no

a 14

ann

i

36

Nelle Regioni che per prime hanno implementato la vaccinazio-ne universale, i tassi di notifica e di ricoveri sono significativa-mente diminuiti nel corso degli anni ( Figura 5).

Nei paesi che hanno introdotto la vaccinazione si è riscontrata una diminuzione delle segnalazioni in tutte le fasce d’età pedia-triche per il progressivo instaurarsi di una herd immunity e non si è assistito al temuto shift dell’età media dei casi verso le fasce d’età adulte.

L’infezione e la malattiaIl virus della varicella-zoster viene trasmesso da persona a perso-na per via aerea attraverso le goccioline di Flügge o per contatto di un soggetto suscettibile con le lesioni cutanee di un paziente

Fonte: modificato da Trucchi C et al., J Med Microbiol jmm.0.000061; published ahead of print, March 26, 2015.

Figura 5. Andamento delle coperture vaccinali e dei ricoveri per varicella in Sicilia, Veneto, Puglia e nelle Regioni che non avevano ancora introdotto la vaccinazione, 2001-2010

Num

ero

di ri

cove

ri os

peda

lieri

(per

100

.000

)

CV -

Cope

rtur

a va

ccin

ale

(%)

Sicilia Veneto Puglia Altre regioni Sicilia Veneto Puglia

37

affetto da varicella o herpes zoster. Il paziente affetto da HZ dif-fonde il virus prevalentemente attraverso le lesioni cutanee.

L’incubazione solitamente dura da 14 a 21 giorni (fino a 28 giorni in riceventi di immunoglobuline). All’incubazione segue il tipico esantema con il susseguirsi di diverse gittate di vescicole per cir-ca 3-4 giorni ( Figure 6, 7 e 8).

Figura 6. Vescicola della varicella

Figura 7. Varicella: esantema in vari stadi evolutivi

38

Figura 8. Distribuzione dell’esantema della varicella

39

Il periodo di massima contagiosità inizia 1- 2 giorni prima dell’e-santema e continua fino alla caduta delle croste dell’ultima git-tata di vescicole. Alcuni giorni prima dell’esantema, si può avere una fase prodromica aspecifica con febbre, malessere, cefalea, dolori addominali.

ComplicanzeLa varicella viene generalmente considerata una malattia infettiva a decorso benigno; questo è vero per i bambini sani che presen-tano un tasso di complicanze pari al 3-5% degli ammalati. Tutta-via, il tasso di complicanze aumenta sostanzialmente nei neonati (<1 anno di età) e nei soggetti di età >15 anni ( Figure 9 e 10). Il decorso della varicella è quindi più aggressivo nell’adolescente, nell’adulto e soprattutto nelle persone immunodepresse. Le com-plicanze di questa patologia infettiva possono essere classificate in infettive, neurologiche ed ematologiche.

La sovrainfezione batterica delle lesioni cutanee (da S. aureus o S. pyogenes) e le forme invasive da Streptococco gruppo A rappresentano le principali complicanze nei bambini. Le infezioni cutanee costi-tuiscono il 20-50% di tutte le complican-ze della varicella e nella maggioranza dei casi esitano in cicatrici.

INCUBAZIONE ESANTEMA

da 14 a 21 gg (fino a 28 in riceventi di immunoglobine) da 3 a 4 ggcaduta croste ultime

vescicole

MASSIMA CONTAGIOSITÀ

infezioni cutanee

20-50%di tutte le complicanze

40

Figura 9. Varicella grave nel neonato

41

Figura 10. Varicella grave nel bambino

42

Le complicanze neurologiche sono una delle principali cause di ospedalizzazione e si manifestano più frequentemente nei bambini tra i 5 e i 15 anni età. La forma più frequente è l’a-tassia cerebellare acuta (1/400 casi) che può comparire circa 1 settimana dopo l’insorgenza dei sintomi e la cui prognosi è buona.

L’encefalite è la più grave complican-za neurologica con un’incidenza di 1/100.000 casi di varicella; il rischio è maggiore negli adolescenti e negli adul-ti, i tempi di guarigione sono lunghi e sono possibili sequele anche gravi.

L’infezione da VZV è stata associata alla sindrome di Reye (encefalopatia acuta e degenerazione grassa del fegato), una condizione grave e tal-volta fatale. Tuttavia, da quando è stato chiarito il legame esi-stente tra varicella, uso di farmaci antinfiammatori non steroi-dei (FANS) e sindrome di Reye, l’incidenza di tale complicanza è diminuita in modo significativo.

La polmonite, generalmente batterica secondaria, può manife-starsi 1-6 giorni dopo l’insorgenza della varicella ed è correlata con circa il 10% delle ospedalizzazioni da varicella. La polmo-nite virale da VZV è rara e si registra soprattutto negli adulti (1/400 casi) e nei bambini immunodepressi.

La varicella in gravidanzaUn quadro particolarmente temibile è quello associato all’in-fezione da VZV in gestante recettiva. L’incidenza dell’infezione

1incidenza dell’encefalite

100.000 casi di varicella

43

da VZV durante la gesta-zione è stimata pari a 0,7 casi ogni 1.000 gravidanze. Il virus acquisito durante l’ultimo trimestre di gravi-danza può comportare un aumentato rischio per la gravida di sviluppare polmonite. Inol-tre, il virus VZV può infettare il feto o il neonato in fase intraute-rina (infezioni congenite), durante il travaglio del parto (infezio-ni perinatali) oppure dopo la nascita (infezioni postnatali).

Le conseguenze della trasmissione verticale dell’agente patogeno possono essere morte intrauterina, aborto, nascita prematura, ri-tardo di crescita intrauterino e infine difetti di diversa entità, già evidenti alla nascita ( Figure 11 e 12) o che, più frequentemente, si manifestano come sequele.

Se la madre contrae l’infezione primaria nei primi due trimestri di gravidanza, la trasmissione verticale del virus si può verificare fino al 25% circa dei casi.

La sindrome da varicella congenita comporta lesioni cutanee, patologie oculari (cataratta, corioretiniti), difetti neurologi-ci, ipoplasia degli arti, ritardo psicomotorio e atrofia muscolare ( Figura 13). Il 30% circa dei neonati affetti da sindrome da va-ricella congenita muore nel corso dei primi mesi di vita.

Nel caso in cui la madre contragga l’infezione primaria da VZV pochi giorni prima del parto, le conseguenze possono variare da un’infezione neonatale lieve a un’infezione neonatale grave.

Nel caso in cui il parto avvenga in un intervallo di tempo che va dai 4-5 giorni successivi ai 2 giorni precedenti l’insorgenza della malattia nella madre, il neonato non sarà provvisto degli anticorpi

0,7 casi ogni 1.000 gravidanze

INCIDENZA INFEZIONE VZV DURANTE LA GESTAZIONE

44

materni e quindi svilupperà una forma grave di varicella (con una mortalità del 20% circa).

Figura 11. Varicella neonatale

45

Figura 12. Varicella neonatale

Figura 13. Varicella congenita

46

Se, al contrario, la madre sviluppa la malattia fra i 20 e i 6 giorni precedenti il parto, è probabile che il neonato sviluppi varicella in una forma lieve, venendo parzialmente protetto dagli anticorpi materni.

Herpes zosterLa riattivazione del virus latente, a distanza di molti anni dall’in-fezione primaria, determina il quadro clinico tipico denominato herpes zoster (HZ) ( Figure 14 e 15). Circa il 10-30% della popo-lazione è a rischio di HZ nel corso della propria vita e questo rischio è età-correlato aumentando con l’in-vecchiamento.

Figura 14. Herpes zoster pediatrico

10-30% della

popolazione a rischio

di HZ

47

Il neurotropismo del VZV correla con il dolore nella fase acuta; una quota, pari fino al 20-30% dei casi, riferisce dolore persi-stente. Il dolore cronico da HZ, definito come nevralgia poster-petica (PHN), può comportare una grave disabilità e un signifi-cativo peggioramento della qualità della vita.

Come diagnosticare con i testLa diagnosi di varicella è essenzialmente su base clinica. È possi-bile, tuttavia, procedere alla diagnosi microbiologica che prevede l’isolamento virale da liquidi di vescicola evidenziando un effetto citopatico, o mediante metodica di immunofluorescenza (IFA) con anticorpi monoclonali su materiale prelevato direttamente dalle lesioni. È possibile utilizzare tecniche di biologia molecolare (PCR) (ad esempio, su liquor in caso di infezione del SNC). Si

Figura 15. Herpes zoster nell’adulto

48

può anche procedere con la diagnosi indiretta documentando la sieroconversione su due campioni di siero prelevati a distanza di almeno 2 settimane, oppure la presenza di anticorpi specifici di classe IgM. Si può valutare anche l’avidità degli anticorpi di classe IgG.

Come si cura la varicellaLa terapia è sintomatica con antipiretici e antistaminici. Gli an-tivirali (aciclovir in particolare, ma anche valaciclovir e famci-clovir) vengono usati in ambito sia terapeutico che preventivo.

In ambito terapeutico, gli antivirali sono indicati per i soggetti a rischio di complicanze severe in caso di infezione, quali sog-getti altrimenti sani di età >12 anni, soggetti affetti da patologie croniche cutanee o polmonari o in trattamento con corticoste-

roidi.

Per conseguire il migliore risultato, la terapia dovrebbe essere iniziata nelle prime 24 ore dall’insorgen-za della manifestazione cutanea. L’ACIP (The Advisory Committee on Immunization Practices) negli USA non raccomanda l’uso dell’a-ciclovir in bambini sani senza se-gni di complicanze.

Per quanto concerne l’HZ, attualmente non sono disponibili trat-tamenti che possano prevenire l’insorgenza dell’herpes zoster e della nevralgia posterpetica e le opzioni terapeutiche per le com-plicanze sono subottimali.

terapia antivirale iniziata nelle prime 24 ore

dall’insorgenza della manifestazione cutanea

MASSIMO

RISULTATO

soggetti a rischio di complicanze severe

49

La profilassiLe misure di profilassi per esigenze di sanità pub-blica in Italia prevedono nei confronti del malato l’isolamento domiciliare per almeno 5 giorni dal-la comparsa della prima gittata di vescicole, con restrizione dei contatti con altri soggetti suscetti-bili, particolarmente donne in stato di gravidanza e neonati.

In caso di ricovero ospedaliero, è previsto l’isolamento stretto, in considerazione della possibilità di trasmissione dell’infezione a soggetti suscettibili immunodepressi. I provvedimenti nei con-fronti dei contatti e dei conviventi non indicano alcuna restrizione per la frequenza scolastica o di altre collettività.

In caso di ricovero ospedaliero dei contatti, per altre cause, è in-dicata la separazione per un periodo di 10-21 giorni, prolungato a 28 giorni in caso di somministrazione di immunoglobuline speci-fiche, dall’ultimo contatto con un caso di varicella.

È indicata la vaccinazione dei soggetti ad alto rischio di compli-canze da infezione con virus VZV secondo le indicazioni della Cir-colare n. 8 del 10 marzo 1992.

La vaccinazione

Il vaccino varicella contiene virus vivi attenuati ed è stato realizzato in Giap-pone nel 1974 utilizzando il ceppo Oka, dal cognome del bambino di 3 anni af-fetto da varicella da cui venne isolato il virus selvaggio.

isolamento domiciliare

dalla prima gittata di vescicole

almeno 5 giorni

1974

realizzazione del vaccino attraverso il ceppo Oka

50

Inizialmente, il vaccino è stato utilizzato per prevenire l’insorgen-za di varicella in bambini ospedalizzati, specialmente affetti da pa-tologie neoplastiche o immunocompromessi, per i quali la varicel-la avrebbe potuto comportare complicanze severe o esiti infausti.

La dimostrazione della sicurezza e dell’efficacia generò sul finire degli anni Settanta un interesse per questa opzione preventiva an-che per i pazienti immunocompetenti e nel 1995 il vaccino venne autorizzato negli USA nei bambini con età superiore a 12 mesi, negli adolescenti e negli adulti.

Nel 1996 venne estesa la raccomandazione della vaccinazione di routine per la varicella ai bambini tra i 12 e i 18 mesi. Più recente-mente, sono stati introdotti sul mercato due vaccini quadrivalenti Morbillo-Rosolia-Parotite-Varicella (MPRV).

Per quanto concerne l’herpes zoster, nel 2006 è stato licenziato un vaccino a virus vivo e attenuato a elevato contenuto antigenico; contiene lo stesso ceppo del vaccino monovalente varicella per uso pediatrico prodotto negli USA ma in un quantitativo almeno 14 volte superiore.

L’utilizzo di milioni di dosi nel mondo dei vaccini contro la vari-cella ne ha dimostrato l’eccellente profilo di sicurezza ed effica-cia. I vaccini antivaricella sono in grado di conferire un’immunità nell’87-90% dei casi dopo singola dose e nel 95-100% dopo la se-conda dose. Il vaccino combinato MPRV si è dimostrato immuno-geno almeno quanto il vaccino monovalente.

IMMUNITÀ

87-90%

95-100%

dopo singola dose vaccino

dopo seconda dose vaccino

51

Tuttavia, l’elevata immunogenicità riscontrata nel corso di nu-merosi trial clinici non ha impedito l’insorgenza di eventi brea-kthrough, cioè la comparsa, almeno 42 giorni dall’immunizzazio-ne, di un quadro clinico similvaricella solitamente caratterizzato da meno di 50 lesioni cutanee in un soggetto vaccinato.

La breakthrough è causata da VZV selvaggio e può derivare da un insuccesso vaccinale primario (mancata risposta al vaccino) o da un insuccesso vaccinale secondario (diminuzione della prote-zione nel tempo). Occorre sottolineare, però, che un caso brea-kthrough è meno infettivo rispetto a un caso di varicella naturale in un soggetto non vaccinato. I numerosi studi clinici condotti su casi di breakthrough hanno contribuito a definire l’insufficienza di una singola dose nel garantire un elevato livello di efficacia sul campo. Il ciclo vaccinale deve pertanto prevedere 2 dosi, in-tervallate tra di loro rispettando gli intervalli minimi riportati nelle schede tecniche dei prodotti, indipendentemente dall’età del soggetto vaccinato.

I vaccini contro la varicella monovalenti sono stati ampiamente utilizzati nel mondo evidenziando un elevato profilo di sicurezza e tollerabilità. Gli effetti avversi più frequenti sono rappresentati da quelli non severi nel sito di inoculo (rossore, dolore e gonfio-re) generalmente lievi, a risoluzione spontanea e senza sequele. Il dolore nella sede di somministrazione si rileva nel 20-25% dei pazienti.

Il virus vaccinale può causare talvolta (5%) un rash varicella-si-mile, generalmente di limitata estensione, che si verifica tra i 15 e i 42 giorni dopo la somministrazione. La vaccinazione non correla con l’insorgenza di casi di zoster. L’incidenza di effetti avversi severi, come meningoencefaliti e atassia cerebellare, è estremamente rara.

52

Esiste la possibilità di una latentizzazione del ceppo vaccinale; la latentizzazione è più frequente nei pazienti che presentano un rash cutaneo postvaccino. Diversi studi hanno dimostrato la possibili-tà che il vaccino non prevenga la latentizzazione del virus selvag- gio, pur impedendo lo sviluppo di varicella clinicamente evidente.

La trasmissione del virus vaccinale è estremamente rara; avviene in genere in pazienti immunocompromessi a contatto con vacci-nati che hanno sviluppato un rash cutaneo.

Per quanto concerne i vaccini combinati quadrivalenti MPRV, probabilmente l’eccesso segnalato di reazioni e di convulsioni febbrili post-prima dose è correlabile con una maggiore reatto-genicità della componente morbillo, che tra l’altro implica una più elevata risposta immunitaria. In molti contesti, in rappor-to al rischio di convulsioni febbrili, si è preferito procedere per la prima dose con la co-somministrazione in sedi separate dei vaccini MPR e varicella. Occorre sottolineare, comunque, che la co-somministrazione riduce ma non elimina il rischio di convul-sioni febbrili, a prescindere dal tipo di vaccino usato.

Inoltre, è importante ricordare come le convulsioni febbrili, a prescindere da qualsiasi intervento vaccinale, siano comunque eventi relativamente frequenti nei primi anni di vita, associando-si a episodi infettivi e interessando circa il 4-5% dei bambini pic-coli con un picco di insorgenza tra i 14 e 18 mesi. ( Figura 16).

Le strategie vaccinali

I risultati ottenuti negli USA hanno reso evidenti i vantaggi di una strategia di vaccinazione universale; l’incidenza è notevol-mente diminuita e le morti per varicella negli USA hanno visto un’ampia riduzione. La vaccinazione estensiva è raccomandata

53

anche in Europa al fine di ridurre morbosità e mortalità della varicella, consigliando la vaccinazione ai bambini con la prima dose tra i 12 e i 18 mesi e a tutti i suscettibili prima del loro tre-dicesimo compleanno.

Inoltre, occorre garantire un intervento di recupero per i sog-getti con anamnesi negativa e a rischio elevato di complicanze e ai loro contatti con una anamnesi negativa di malattia.

La vaccinazione è consigliata, infine, agli operatori sanitari su-scettibili, agli insegnanti e agli impiegati delle strutture scola-stiche-educative, agli studenti universitari, al personale e ai de-tenuti nei riformatori, ai militari, alle donne in età fertile, agli adulti e agli adolescenti che vivono con bambini e ai viaggiatori internazionali. Le donne incinte sieronegative dovrebbero esse-re vaccinate al termine della gravidanza.

L’intervento vaccinale deve prevedere la somministrazione di due dosi, la prima tra 13 e 15 mesi di vita e la seconda rispettando l’in-tervallo minimo indicato nella scheda tecnica del vaccino utilizzato.

Fonte: modificato da Gabutti G et al., Neurol Sci 2015. doi 10.1007/s10072-015-2230-1.

Figura 16. Tassi di incidenza delle convulsioni febbrili (CF) in età pediatrica (0-14 anni), Italia 2006-2010

Tass

o CF

/100

.000

ab.

Anni di età0 1 2 3 4-14

200

400

600

800

1000

1200

266

1047

558

302

33,4

54

Per quanto concerne l’intervallo tra le due dosi sono state for-mulate tre diverse ipotesi.

La prima (schedula accelerata) prevede la somministrazione della seconda dose a distanza di circa un mese dalla prima e avrebbe il vantaggio di facilitare l’incremento dei tassi di coper-tura vaccinale.

L’opzione più utilizzata (schedula standard) (USA e molti pa-esi europei) prevede la somministrazione della seconda dose in un intervallo di 1-6 anni, tipicamente nel quinto-sesto anno di vita. Il vantaggio è legato alla migliore risposta immune le-gata all’aumento dell’intervallo di tempo tra le due sommini-strazioni; il rischio di questa opzione è quello di avere eventi breakthrough nel periodo compreso tra le due somministrazioni.

L’ultima opzione prevede un intervallo lungo tra le dosi (sche-dula lunga), pari a 7-12 anni. Il vantaggio è quello di ridurre il decadimento della risposta immune nell’adolescenza e nell’età adulta dove il rischio di complicanze è maggiore, a scapito tut-tavia di un evidente maggior rischio di eventi breakthrough nell’intervallo tra le dosi.

13 mesi

15 mesi

5 anni

6 anni

1a DOSE

2a DOSE

SOMMINISTRAZIONE STANDARD

55

Nella Tabella 1 è riportato il Calendario Vaccinale per la Vita predisposto dalle società scientifiche italiane e nella Tabel-la 2 il calendario del Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014.

Tabella 1. Calendario Vaccinale per la Vita 2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)

Tabella 2. Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione

Controindicazioni e precauzioniIl vaccino contro la varicella è controindicato nei pazienti con storia di ipersensibilità verso i suoi componenti, specialmente la neomicina. Analogamente agli altri vaccini vivi attenuati, la somministrazione è controindicata nelle donne gravide; la gra-vidanza, inoltre, è sconsigliata nel mese successivo alla vaccina-zione. Tuttavia, nei casi di somministrazione non intenzionale in corso di gestazione, non sono stati riportati rischi per la madre o per il feto sia durante la gestazione che il postparto.

L’uso del vaccino antivaricella è sconsigliato in presenza di deficit primari parziali o totali dei linfociti T ed è generalmente controindicato in presenza di neoplasie, terapie immunodepri-menti e nel paziente trapiantato. Trova invece un’indicazione nei soggetti HIV-infetti con un grado non severo di immuno-compromissione. Permane la controindicazione in caso di re-cente somministrazione di emoderivati e di tubercolosi attiva non trattata.

Tra le precauzioni sono comprese alcune immunodeficienze (sin-drome di Di George), infezioni gravi o ricorrenti, malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre.

Tabella 1. Calendario Vaccinale per la Vita 2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)

Vaccino 0 gg-30 gg

3° mese

4° mese

5° mese

6° mese

7° mese

11° mese

13° mese

15° mese ð

6° anno

12°-18° anno

19-49 anni

50-64 anni

>64 anni

DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa** dTpaIPV 1 dose dTpa*** ogni 10 anni IPV IPV IPV IPV IPV

Epatite B EpB- EpB* Ep B Ep B* Ep B

3 Dosi: Pre Esposizione (0, 1, 6 mesi) 4 Dosi: Post Esposizione (0, 2, 6 sett. + booster a 1 anno) o Pre Esposizione imminente (0, 1, 2, 12)

Hib Hib Hib HibPneumo-

cocco PCV13 PCV13 PCV13 PCV13^^ PCV13/PPV23 (vedi note) PCV13

MPRV MPRV MPRV

MPR MPRo p p u r e

MPR oppure

MPR + V

2 dosi MPR****+V^ (0-4/8 settimane)

MPR + VVaricella V

Meningo-cocco C

Men C o MenACWY coniugato§

Men C o MenACWY coniugato§

MenACWY coniugato 1 dose

Meningo-cocco B*^ Men B Men B Men B Men B Men B

HPVHPV°. 2-3 dosi (in funzione di età e vaccino); fino a età massima in scheda tecnica

Influenza Influenza°° 1 dose all'anno 1 dose all'annoHerpes Zoster 1 dose#

Rotavirus Rotavirus##Epatite A EpA### EpA### 2 dosi (0-6-12 mesi)

Cosomministrare nella stessa seduta Opzioni di somministrazione nella stessa seduta o somministrazione in sedute separate

Somministrazione in sedute separate Vaccini per categorie a rischio

LegendaIPV: vaccino antipolio inattivatoEp B: vaccino contro il virus dell’epatite BHiB: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo bDTPa: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellularedTpa: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formulazione per adultidTpa-IPV: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare e polio inattivato, formulazione per adultiMPRV: vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicellaMPR: vaccino trivalente per morbillo, parotite e rosoliaV: vaccino contro la varicellaPCV13: vaccino pneumococcico coniugato tredici valentePPV23: vaccino pneumococcico polisaccaridico puro 23-valenteMenC: vaccino contro il meningococco C coniugatoMenB: vaccino contro il meningococco BHPV: vaccino contro i papilloma virusInfluenza: vaccino trivalente contro l’influenza stagionaleRotavirus: vaccino contro i rotavirusEp A: vaccino contro il virus dell’epatite A

* Nei figli di madri HBsAg positive, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle Ig specifiche, la prima dose di vaccino. Il ciclo va completato con la 2a dose a distanza di 4 settimane dalla prima; a partire dalla 3a dose, che deve essere effettuata dal 61° giorno, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente.

*^ Pur lasciando ai decisori territoriali la valutazione finale della schedula migliore in funzione dell’offerta vaccinale locale e delle sue tempistiche, si ritiene utile suggerire uno schema di inserimento della vaccinazione anti-meningococco B. La sequenza di vaccinazione raccomandata è la seguente (i giorni sono ovviamente indicativi e non cogenti):

• Esavalente + Pneumococco ad inizio 3° mese di vita (61° giorno di vita)• Meningococco B dopo 15 giorni (76° giorno)• Meningococco B dopo 1 mese (106° giorno)• Esavalente + Pneumo dopo 15 giorni, ad inizio 5° mese di vita (121° giorno)• Meningococco B dopo 1 mese, ad inizio 6° mese di vita (151° giorno)• Esavalente + Pneumococco a 11 mesi compiuti• Meningococco B al 13° mese• Meningococco C, sempre dopo il compimento dell’anno di vita• Somministrazione di MPR o MPRV in possibile associazione con meningococco C o meningococco B, in funzione dei diversi calendari regio-

nali (vedi schema per possibili combinazioni)Si sottolinea che in caso di co-somministrazione di meningococco B + vaccino MPR o MPRV dovrà essere effettuato un attento counselling ai genitori, spiegando la possibilità del verificarsi di febbre entro le prime ore dopo la vaccinazione e anche dopo circa 10 giorni dalla stessa. La schedula potrebbe essere testata inizialmente in alcune Regioni pilota.** La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda. La quarta dose, l’ultima della serie primaria, va somministrata nel 5°-6° anno. È possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che siano garantite elevate coperture vaccinali in età adolescenziale.*** I successivi richiami vanno eseguiti ogni 10 anni.**** In riferimento ai focolai epidemici degli scorsi anni, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia di età (catch-up) anche una ricerca attiva dei soggetti non vaccinati (mop-up).^ Soggetti anamnesticamente negativi per varicella. Somministrazione di due dosi a distanza ≥1 mese l’una dall’altra.^^ Bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita devono eseguire due dosi; qualora iniziassero nel corso del terzo anno è suf-ficiente una dose singola. L’offerta di una dose di PCV13 è fortemente raccomandata a bambini mai vaccinati o che abbiano in precedenza completato il ciclo di vaccinazione con PCV7. Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono raccomandate due dosi.§ Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C o con vaccino Men ACWY coniugato viene eseguita per coorte al 13°-15° mese di vita. Per la seconda coorte a 12-14 anni, si raccomanda che una dose di vaccino Men ACWY coniugato sia effettuata sia ai soggetti mai vaccinati in precedenza, sia ai bambini già immunizzati nell’infanzia con Men C o Men ACWY. Nei soggetti a rischio la vaccinazione contro il meningococco C può iniziare dal terzo mese di vita con tre dosi complessive, di cui l’ultima, comunque, dopo il compimento dell’anno di vita.° Somministrare due dosi a 0 e 6 mesi (vaccino bivalente tra 9 e 14 anni; vaccino quadrivalente tra 9 e 13 anni), tre dosi ai tempi 0, 1, 6 (bivalente) o 0, 2, 6 mesi (quadrivalente) nelle età successive. Per accelerare la campagna di prevenzione, è raccomandata una strategia multi coorte nelle femmine, estensione a una coorte di adolescenti maschi, e comunque il co-pagamento (social-price) per le categorie senza offerta gratuita.°° Vaccinare con il vaccino stagionale, oltre ai soggetti a rischio previsti dalla Circolare Ministeriale, anche i bambini che frequentano stabilmente gli asili o altre comunità. Si raccomanda il progressivo abbassamento dell’età adulta per l’offerta universale fino ai 50 anni.# Somministrazione raccomandata per età ad almeno una coorte di soggetti ≥60 anni e per rischio.## Raccomandato in offerta universale, co-somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.### Indicazioni per aree geografiche ad elevata endemia (2 coorti, 15/18 mesi & 12 anni). Offerta universale gratuita per bambino (0-14 anni) viag-giatore all’estero.

com

bina

to

Tabella 2. Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione

Vaccino Nascita 3° mese

5° mese

6° mese

11° mese

13° mese

15° mese

5-6 anni

11-18 anni

>65 anni

ogni10 anni

DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa1 dTpa dT2

IPV IPV IPV IPV IPV

HBV HBV3 HBV HBV HBV

Hib Hib Hib Hib

MPR MPR MPR MPR4

PCV PCV PCV PCV

Men C Men C5 Men C5

HPV HPV6 (3 dosi)

Influenza Influenza

Varicella Var7

(2 dosi)

LegendaPopolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti a tutta la popolazione; in questo schema non è considerata l’offerta rivolta a gruppi o categorie a rischio, trattata nei paragrafi successivi.3° mese: si intende dal 61° giorno di vita5-6 anni: si intende dal 5° compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni(7° compleanno)12° anno: si intende da 11 anni e 1 giorno (11° compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12° compleanno)11-18 anni: si intende da 11 anni e un giorno (11° compleanno) fino ai 17 anni e 364 giorni (18° compleanno)DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellularedTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per adolescenti e adultidT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adultiIPV: vaccino antipolio inattivatoHBV: vaccino antiepatite BHib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae bMPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosoliaPCV: vaccino antipneumococcico coniugatoMen C: vaccino antimeningococco C coniugatoHPV: vaccino antipapilloma virusVar: vaccino antivaricella

1 Dopo il compimento dei 7 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetani-co-pertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa).2 Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare o comple-tare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti è composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite (dT) e una terza dose con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane l’una dall’altra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dTpa.3 Per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, con-temporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andrà completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'un-dicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni.4 In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscet-tibili in questa fascia d’età (catch-up) anche una ricerca attiva e immunizzazione dei soggetti conviven-ti/contatto, non vaccinati (mop-up).5 Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell’infanzia.6 Per il sesso femminile, nel corso del 12° anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi.7 Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati è prevista la somministra-zione di due dosi a distanza di un mese l’una dall’altra.

Fonte: Ministero della Salute. Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014.

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In presenza di soggetti con anamnesi di grave reazione allergica, indipendentemente dall’allergene che ne era stato la causa, è rac-comandata la vaccinazione in ambiente protetto.

Profilassi postesposizioneEsiste un consenso uniforme sull’utilità della vaccinazione po-stesposizione. Nei contatti immunocompetenti è possibile sia evitare lo sviluppo della varicella che attenuare un quadro clinico che si verifichi comunque. Il periodo finestra per la somministra-zione è generalmente indicato in 3 giorni.

La somministrazione di immunoglobuline specifiche ad alto titolo (ZIG) è indicata nei pazienti severamente immunocom-promessi o non candidabili alla vaccinazione. Consigliata ini-zialmente fino a 4 giorni dal contatto, ne sono stati dimostrati i benefici fino a 10 giorni, riducendo sia l’incidenza che la gravità del quadro clinico.

Non esiste un consenso uniforme sulla profilassi nei confronti di bambini immunocompromessi VZV-IgG positivi, ma l’interven-to sembra consigliabile. Anche la somministrazione di antivirali (aciclovir, valaciclovir) comporta risultati soddisfacenti, con tassi di infezione ridotti 9 volte nei contatti immunocompromessi e 14 volte negli immunocompetenti.

Attualmente, non si registra un consenso su quale strategia adot-tare (antivirale o immunoglobuline) nei pazienti immunocompro-messi. La somministrazione combinata sembrerebbe ridurre in modo significativo il rischio di sviluppare la patologia. Una pro-filassi postesposizione con immunoglobuline specifiche ad alto ti-tolo si è rivelata efficace anche nelle donne gravide, sia nel ridurre l’incidenza di malattia fetale sia nel tutelare la salute della gestante.

I dati epidemiologici confermano che la varicella è ancora oggi la malattia infettiva prevenibile mediante vaccina-zione, a maggior impatto sia in termini di morbosità che di complicanze, anche severe e fatali.L’errata percezione di una relativa benignità della varicella ha comportato una scarsa attenzione all’implementazione di programmi vaccinali in molti paesi del mondo. Tuttavia, i successi sanitari ed economici della vaccinazione estensiva, riscontrati nei paesi dove questa strategia è stata applicata, evidenziano l’importanza di una sua introduzione.

Quindi, è fondamentale comunicare ai genitori che: La varicella è una patologia altamente contagiosa e può provocare gravi complicanze È importante aderire alla proposta vaccinale perché non esiste nessun altro trattamento preventivo efficace Se la varicella viene contratta durante la gravidanza sia la mamma che il bambino possono avere complicanze molto serie

Gravi complicanze si hanno anche in età adolescenziale e adulta e nei pazienti immunocompromessiPer tutti questi motivi, la vaccinazione deve essere consigliata non solo in età pediatrica, ma anche agli adolescenti, alle don-ne in età fertile e a tutte le categorie a rischio.

COMUNICAZIONE AI GENITORI

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Per approfondire…

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Bechini A, Boccalini S, Baldo V et al. Impact of universal vac-cination against varicella in Italy. Hum Vaccin Immunother 2015;11(1):63-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25483517

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Zhang HJ, Patenaude V, Abenhaim HA. Maternal outcomes in pregnancies affected by varicella zoster virus infections: popu-lation-based study on 7.7 million pregnancies admissions. J Obstet Gynaecol Res 2015;41(1):62-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25164540