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PREVENTION du CANCER du COL de l’UTERUS
PREVENTION du CANCER PREVENTION du CANCER dudu COL de l COL de l’’UTERUSUTERUS
CANCER DU COL
• 500 000 cas/an = 274 000 décès – Afrique du Sud et de l’Est – Caraïbes – Amérique Centrale
• 60 000 cas/an en Europe • 3387 cas/an en France (2000), 1004 décès • Taux de survie = 66% à 5 ans • 2 pics = 45 et 65 ans • RR (HPV) = 400 à 500
FREQUENCE du CANCER DU COL
• 4 ( Finlande) à 12,6/100 000 (Danemark)
• Mortalité de 1,8 à 5/100 000 • En France : 9,8 et 3,1/100 000
HISTOIRE NATURELLE
• Classiquement l’ Evolution : – Normal – Métaplasie malpighienne – CIN1 – CIN2 – CIN3 (ou CIS) – K infiltrant
LEXIQUE
PHYSIOLOGIE
•METAPLASIE : REPARATION A PARTIR DES CELLULES DE L’EPITHELIUM CYLINDRIQUE
•CYTOLYSE : LYSE DUE A LA PRESENCE MASSIVE DE DOEDERLEIN
•DYSTROPHIE : SIGNE UNE SOUFFRANCE CELLULAIRE (INFLAMMATOIRE OU CARENTIELLE)
PHYSIOLOGIE
•ECTROPION : EVERSION DE LA MUQUEUSE ENDOCERVICALE
•METAPLASIE : L’ECTROPION EST REMPLACE PAR DE L’EPITHELIUM MALPIGHIEN PAR TRANSFORMATION DES CELLULES CYLINDRIQUES
� ZONE DE TRANSFORMATION
Métaplasie avec épithélium malpighien (2) et cylindrique (1)
Métaplasie : Amas de cellules pavimenteuses
Métaplasie : Oeuf de Naboth
PHYSIOPATHOLOGIE
•C’EST UNE ZONE DE JONCTION (OU DE TRANSITION) PROGRESSIVE FRAGILE
•LES H.P.V. INFECTENT LES CELLULES GERMINALES AU NIVEAU DE CETTE ZONE.
LES VIRUS PEUVENT ENSUITE :
•SE MULTIPLIER = CONTAMINANTS
•S’ INTEGRER AU GENOME CELLULAIRE = C.I.N.OU DYSPLASIE
•DISPARAÎTRE = GUERISON (temps moyen = 6 à 12 mois)
PHYSIOPATHOLOGIE
PATHOLOGIE
•ATYPIES : ANOMALIES NUCLEAIRES (DYSCARYOSE), OU CYTOPLASMIQUES
•DYSPLASIE ou CIN : ANOMALIE DE LA MATURATION ET DE L’ARCHITECTURE
•KOILOCYTES : CELLULES A TROU, SIGNANT UNE INFECTION A H.P.V.
CIN1, KOÏLOCYTES
HISTOIRE NATURELLE
• CIN1 CIN2-3 Régression Persistance
10 à 15 %
> 60 %
30 %
CIS progresse vers invasion dans 12 à 70 % des cas, régression = 10 à 30 %
SUR LE PLAN THERAPEUTIQUE
(ET PRONOSTIC)
2 GROUPES
HPV ET CIN 1
CIN 2 et CIN 3
RISQUE +++
Faible risque
FACTEURS de CANCER du COL
• Age des premiers rapports : RR = 2 si 1ers rapports avant 16 ans vs > 20 ans
• RR = 3 si plus de 10 partenaires • Risque si ATCD MST, HPV chez partenaire • Rôle de la circoncision ? • Durée des OPS, nombre de grossesses
HPV et Cancer
• HPV obligatoire • Persistance HPV obligatoire • RR (H-SIL) = 37 si HPV +
HPV et Cancer
RR/OR Facteur d’Attribution
500 HPV et Kcol 99 % 10 Tabac et KPoumon 80 %
HPV et Cancer
• Sérotypes +/- oncogènes – HPV 16 – HPV 18 – HPV 31, 33 …
• Importance des co-facteurs
Présents dans 82% des prélèvements K.*
* : Selon étude EDITH. J Cancer 2008
PERSISTANCE HPV
• HPV à 20 ans – 24 à 50 % à 6 mois – 4 à 30 % à 12 mois – 1 à 10 % à 24 mois
• HPV à 30 ans – 35 % à 12 mois – 19 % à 24 mois
7mois à 1 an au-delà de 5 ans au-delà de 15 ans
Infection HPV
Initiale
Infection Persistante
CIN 1
CIN 2/3 CANCER
Elimination infection HPV
D’après Monsonego. Gynecol Obst Pratique 2006
IMPORTANCE des CO-FACTEURS : – HIV, Tabac, HSV – Immunosuppresseurs – HLA – CO, hydrocarbures par combustion du bois – Vit C, folates et caroténoïdes = protection
HPV et Cancer
HPV • # 120 génotypes de HPV • + de 40 peuvent infecter les voies aéro-digestives sup et les zones ano-génitales
• 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 … oncogènes • 6, 11, 42- 44 peu ou pas oncogènes … Condylomes
HPV
• Petits ADN virus, 45 à 55 nm • Classification permet de distinguer :
– HPV cutanés (1, 2 ou 4 = verrues) – HPV muqueux
• À bas risque (6, 11 = condylomes) • A haut risque (16, 18, 31 et 45)
HPV 6 et 11
• Non Oncogènes • Condylomes (verrues génitales)
HPV 16 et 18
Virus à potentiel oncogène : HPV à Haut Risque (HPV HR) Koïlocytes, CIN 1 CIN2-3 Cancers du col
Ne sont pas les seuls (31, 33, 45 …)
HPV
• Infestation des cellules BASALES • Nécessite une microlésion (zone de remaniement ++)
• Effet cytopathogène � cellules vacuolisées à gros noyau
• Réplication virale uniquement dans les couches superficielles très différenciées
KOÏLOCYTES
HPV
• Contamination sexuelle • 7 femmes/10 seront au contact • 15 à 40 % des filles de 15 ans sont sexuellement actives
• 28 % des 18-20 ans (étudiantes USA) • Pic de prévalence entre 20 et 25 ans • Infections le plus souvent transitoires
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
15ans
16ans
17ans
18ans
19ans
20ans
21ans
22ans
23ans
Série1
Jeunes filles Et
Rapports
HPV
• HPV HR = – < 10 % avant 25 ans – < 5 % après 35 ans – < 2 % après 55 ans Peu de valeur prédictive de l’HPV avant 35 ans
DEPISTAGE
• SAUVAGE en France • Kcol = - 31% en 20 ans • Décès par KCol = - 48 % en 20 ans
• En France : – 6 Millions de Frottis/an – 85 200 (1,42 %) d’ASC-US – 69 000 (1,15 %) de L-SIL – 15600 (0,26 %) de H-SIL – 3387 Cancers du col – 1000 Décès
DEPISTAGE
• Taux de couverture : – 20-49 ans : 60 % – 50-59 ans : 48 %
• ANAES : de 25 à 65 ans
– 2 frottis normaux à 1 an – Puis 1 frottis tous les 3 ans
DEPISTAGE
• TEST HPV :
– Pas en dépistage systématique – Pas pour les lésions LSIL et au-delà – UNIQUEMENT pour ASCUS
DEPISTAGE
FROTTIS de DEPISTAGE • Frottis sur lame
– Fixation modifie les cellules – Multicouche – Taux de récupération insuffisant – Sensibilité faible (63 %) – A répéter ++
FROTTIS de DEPISTAGE • COUCHE MINCE
– Automatique • Liquide hémolyse et mucolyse • Agitation pour séparer • Filtrage • Dépose sur lame
– Monocouche – Plus de cellules récupérées
FROTTIS de DEPISTAGE • COUCHE MINCE
– Moins de frottis ininterprétables – Sensibilité meilleure (83 % vs 63 %) – + 50 % LSIL, 39 % L et HSIL – Tests complémentaires
• Recherche HPV • Imunomarquage (P 16)
OMS RICHART BETHESDA
Dysplasie légère Condylome Lésion épidermoïde CIN 1 avec koïlocytose intraépithéliale de bas grade
(Cervical Intraepithelial Neoplasia) (L-SIL) Dysplasie moyenne CIN2 avec ou sans Lésion épidermoïde koïlocytose intraépithéliale de haut grade
Dysplasie sévère CIN 3 avec ou sans (H- SIL)
Carcinome in Situ (CIS) koïlocytose
Carcinome Epithélial Carcinome Epithélial Invasif Carcinome Epithélial Invasif Invasif
PRISE en CHARGE des Frottis anormaux
• ASCUS : Atypique Squammous Cells od Undetermined Significance – 2 % et moins avec l’expérience – Soit modif bénigne soit lésion à potentiel patho – Peuvent être col normal à Cancer
• 20 à 50 % L-SIL • 5 à 18 % H-SIL • Majorité = col normal
PRISE en CHARGE : ASCUS • Définition des ASC-H
– Ne permet pas d’exclure une lésion de haut grade (< 10 %) � Colpo biopsie
TRES DIFFERENT DES ASCUS vrais (> 90 %) avec risque de HSIL < 10 % � TEST HPV ou …
PRISE en CHARGE : ASCUS • Test HPV :
– si négatif, exclue une lésion de haut grade – Si positif (30 à 53 %), colposcopie
• Contrôle cytologique … bof • Colposcopie immédiate : peu spécifique d’où biopsies inutiles
PRISE en CHARGE • CIN :
– Néoplasies Intra-Epithéliales – De 26 à 70 % des CIN1 régressent entre 18 et 18 mois.
– De 4 à 43 % progressent parfois rapidement (ou CIN2-3 associé)
– CIN1 par groupe hétérogène d’HPV • De 29 à 92 % d’HPV oncogènes
PRISE en CHARGE : CIN • Taux de progression :
– CIN1 < 8 % – CIN2/3 = 39 %
• Délai moyen entre CIN2/3 et cancer > 10 ans mais des évolutions plus rapides sont observées
PRISE en CHARGE : CIN 1 • Recommandations Françaises (et USA)
– 83 % HPV HR + – Colposcopie avec biopsies
• Si normale = Suivi à 1 an (HAS) +/- recherche HPV – Suivi cytologique à 6, 12 et 18 mois – Si colpo impossible : conisation – De toute façon, traitement chir si persistance à 18 mois
PRISE en CHARGE : HPV + • Couplé au Frottis, valeur prédictive négative à 5 ans pour les CIN2/3 # 100 %
• Si femme < 30 ans, pas de colpo immédiate • Si > 30 ans :
– Persistance HPV à 9-12 mois – Charge virale élevée (avenir ?) – Surexpression prot P16 (avenir ?)
TRAITEMENT DES LESIONS HPV
• Condylomes acuminés : – Laser C02 (récidive > 20 %) – Aldara – Imiquimol- (récidive > 50 %) : 3 fois/7j pendant 6 à 10 heures
– Efudix : 1 à 2 fois/j, 2 à 4 semaines – Condyline (podophyllotoxine): 2x/j pdt 3 jours. 1 à 5 semaines
TRAITEMENT DES LESIONS HPV
• Col Utérin : – Laser C02 (7 à 8 mm) sous colposcopie pour bas grades (H-SIL sous conditions)
– Conisation pour hauts grades, endocol, jonction non visible, AIS, CIS • Électrorésection • Laser
• Hystérectomie SUIVI +++ (6 mois, 1 an puis 1/an pdt 10 ans)
CONSEQUENCES
CONTAMINATION du partenaire ? Pas de concordance HPV au sein d’un même couple Préservatifs ne protègent pas Contamination des années avant ? Forme virale contaminante c’est-à-dire REPLICANTE
�PAS DE PROTECTION ANTIVIRALE sauf : �Verrues génitales � Post traitement (cicatrisation)
CONSEQUENCES
CONISATION : De plus en plus modérée (anse diathermique) Risque immédiat : Hémorragie au 8ème jour Risque distance : Sténose Orifice externe - Stérilité cervicale - Suivi cervical difficile ++ - Risque obstétrical * Accouchement prématuré * Dystocie dynamique
VACCINATION • Principes : Supprimer le risque d’infestation par le HPV pour prévenir le risque de Kcol
• Se souvenir : HPV HR = 16, 18 ++ mais seulement 70 à 80 % des Kcol
• HPV 6 et 11 = Condylomes acuminés
VACCINATION • GARDASIL = 4 génotypes : 6 – 11 – 16 – 18
• CERVARIX : 2 génotypes : 16-18 uniquement
• Différence : Prévention des condylomes, Immunité différente ??
VACCINATION • Sûr : Obtention de taux d’Ig importants, permanents > 5 ans
• Sûr : diminution du nombre de CIN • A voir : diminution du nombre de Kcol (paraît plus que probable mais ….)
VACCINATION • 3 Injections : 0, 2 et 6 mois • Remboursement • Rappel à prévoir ??????????????????
VACCINATION • Avant tout contact avec le HPV (jeunes filles naïves)
• AVANT PREMIERS RAPPORTS ou dans l’année qui suit
• 12 ans ?, 13 ans ?, 14 ans ? • Pas les garçons • Question : jeunes filles ou femmes HPV négatives ?
VACCINATION • NON DEMONTRE :
– Intérêt sur HPV persistant – Intérêt en cas de traitement immunodépresseur
– Protection en cas de séropositivité préalable
THE END