Urgency: Etiology, Related

diseases/conditions and Management

Prof. Dr Rogério de Fraga

Coordenador Ambulatório de Disfunções

Miccionais – CHC / UFPR

Qual o tamanho do problema? Visão Leiga

• Urgência Urinária

– Aproximadamente 430.000 resultados (0,05 s)

• Urgência Miccional

– Aproximadamente 89.200 resultados

resultados (0,05 s)

• Bexiga Hiperativa

– Aproximadamente 41.200 resultados (0,14 s)

• Hiperatividade Vesical

– Aproximadamente 17.400 resultados (0,04 s)

• Hiperatividade Detrusora

– Aproximadamente 10.300 resultados (0,06 s )

Qual o tamanho do problema? Visão Técnica

• Bladder Dysfunction

– Results: 20421

• Voiding Dysfunction

– Results:10265

• Overactive Bladder

– Results:5191

• Urinary Urgency

– Results:4046

• Detrusor Overactivity

– Results:2063

Abrams et al, Neurourol Urodyn, 2002

Abrams et al, Neurourol Urodyn, 2009

BH Molhada BH Seca

Síndrome da Bexiga Hiperativa: BH

A urgência é o sintoma chave da síndrome, que tem como sinônimos:

síndrome da urgência ou síndrome da urge-frequência

Urgência, com ou sem incontinência , associada a

o aumento da frequencia urinária diurna e noctúria,

na ausência de infecção ou outras patologias

Prevalencia de Bexiga Hiperativa na Europa e EUA

• 17% da população adulta tem sintomas de BH

• Prevalencia de BH aumenta com a idade

• Prevalência similar entre homens e mulheres

25-34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

18-24 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Age (years)

Men

Women

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+

Age (years)

Pre

va

len

ce

(%

)

Men

Women

EU SIFO StudyMilsom I et al. 2001

US NOBLE StudyStewart et al. 2001

O que é Urgência?

Abrams P BJU Int 2005;96 (Suppl 1):1-3

• O único sintoma que o paciente

deve ter para ser descrito como

tendo bexiga hiperativa

• A referência de um desejo súbito e

inadiável de urinar

Controle neurológico do trato urinário inferior

(TUI)

• Complexo

• Integra vários sistemas em diferentes níveis.

– Armazenamento.

– Esvaziamento.

– Controle adequado.

O ciclo normal da micção

Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

Neurofisiologia

Área motora do detrusor(controle voluntário)

Núcleo pontino(controle involuntário)

Núcleo simpático

Nucleo

parassimpático

Núcleo somático

Anus

Colo vesical

Detrusor

TrigonoNervo pudendo

Nervo pélvico

Nervo hipogástrico

Cerebro

Cerebelo

Esfincter externo

e assoalho pélvico

Etiologia

Sistema Nervoso Central

Colo vesical

Detrusor

TrigonoNervo pudendo

Nervo pélvico

Nervo hipogástrico

Esfincter externo

e assoalho pélvico

Sistema Nervoso

PeriféricoAlterações Uroteliais

e Miofasciais

Bladder Filling

Kavia and Fowler 04Courtesy CJF

Micturition

Kavia and Fowler 04Courtesy CJF

Esclerose múltipla

Doença cérebro-vascular

Doença de Parkinson

Demência (trauma, encefalite, Alzheimer...)

Tumor cerebral

Trauma raqui-medular

Bexiga Hiperativa

Hiperatividade detrusora neurogênica

Idade

Obstrução infra-vesical

Fatores irritativos

Medicamentosa

Idiopática (Modificações isquêmicas com

o envelhecimento; distúrbios emocionais;

serotonina e estrógeno; genético)

Bexiga Hiperativa

Hiperatividade detrusora idiopática

Nocturia

Urgência

Incontinência

Redução

Volume Urinado/Micção

Frequência

Qualidade

de Vida

Percepção

da condição

vesical:

Aborrecida

Modified from Chapple CR , Artibani W, Cardozo LD, Castro-Diaz D, Craggs M, Haab F et al. BJU Int. 2005; 95: 335–40

Síndrome da Bexiga Hiperativa: A seqüência

sintomática com urgência como o GATILHO

7 Greatest impact (1-7 scale)

Urgência influencia a vida cotidiana

USA (n=103)

51.5

25.2

26.2

14.6

26.2

20.4

17.5

5.8

20.4

19.4

17.5

17.5

13.6

17.5

22.3

16.5

24.3

20.4 10.7

21.4

21.4

11.7

12.6

19.4

0 20 40 60 80 100

Long trip

Communicating

Working

Sports

Go to see movies/theatre/opera/concert

Socializing

Lazer

Sexual activity

6

5

Germany (n=101)

39.6

19.8

21.8

21.8

16.8

15.8

10.9

21.8

19.8

18.8

20.8

8.9

18.8

23.8

15.8

13.9

12.9

15.8 11.9

20.8

16.8

9.9

14.9

23.8

0 20 40 60 80 100

Adapted from Physicians/Patients qualitative research Astellas/TNS 2008

% %

Urgência é isoladamente um incômodo

66.0 34.0

Urgency is bothersome by itself, regardless of whether it is followed by urgency incontinence or not

Urgency is bothersome because it is followed by urgency incontinence

69.9

70.3

30.1

29.7

USA

(n=103)

Germany

(n=101)

70.3

% of patients

69.0

70.3

63.3

73.2

31.0

29.7

36.7

26.8

USA Male

(n=29)

Female (n=74)

Germany Male

(n=30)

Female (n=71)

29.7

% of patients

Adapted from Physicians/Patients qualitative research Astellas/TNS 2008

Até 50% dos pacientes com BH apresentam urgência sem incontinência

Efeitos da Urgência com ou sem Incontinência na

Depressão

CES-D = Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale.

CE

S-D

Sco

re

Dep

ress

ion

+

–

Control Urgency Urgency +

Urge Incontinence

*

* * **P < .005 vs control.

Stewart WF et al. World J Urol. 2003.20:327-36.

Efeito de urgência com ou sem incontinência na

qualidade do sono

MO

S-S

leep

Sle

ep

Qu

ality

–

+

Control Urgency Urgency +

Urge Incontinence

*

**

**P < .005 vs control

MOS-Sleep = Medical Outcomes Sleep Scale.

Stewart WF et al. World J Urol. 2003.20:327-36.

Como se pode aferir a Urgência?

• Medidas Objetivas

– Diário Vesical

– Tempo de Aviso

• Medidas Subjetivas

– Urgency Perception Score (UPS)

– Indevus Urgency Severity Scale (IUSS)

– Patient Perception of Intensity of Urgency Scale (PPIUS)

– Perception of Bladder Condition (PBC)

– OABq

– Visual Analogue Scale (VAS)

• TS-VAS (Treatment Satisfaction)

• UB-VAS (Urgency Bother)

Diário Vesical

Avaliando a Urgência:

Tempo de Aviso como Medida de Urgência

• Medida pelo cronômetro como o tempo

a partir da primeira sensação de

urgência até o momento de Urinar

• Significativa para os pacientes, pois

pode reduzir a probabilidade e evitar um

episódio de incontinência

Cardozo L et al J Urol 2005; 173: 1214-1218

0 No urgency I felt no need to empty my bladder

but did so for other reasons.

1 Mild urgencyI could postpone voiding as long as

necessary without fear of wetting myself.

2Moderate

urgency

I could postpone voiding for a short time

without fear of wetting myself.

3Severe

urgency

I could not postpone voiding but had to

rush to the toilet in order not to wet myself.

4Urgency with

urgency incontinenceI leaked before arriving at the toilet.

Total

OAB

Severe

OAB

5-Point Urgency Rating Associated with Each Micturition

Avaliando a Urgência

Patient Perception of Intensity Urgency Scale (PPIUS)

EMEA CPMP/EWP/18/01 London 2002

Rackley R et al. Urology. 2006; 67(4): 731 - 736

Avaliando a UrgênciaIndevus Urgency Severity Scale

Nixon A, et al, J Urol, 2005;174:604-7

0: None (sem urgência)

1: Mild (consciência da urgência que é facilmente tolerada)

2: Moderate (interfere ou diminui tarefas habituais ou atividades

3: Severe (extrema urgência; pára todas as tarefas ou atividades

Avaliando a Urgência:

Urgency Perception Scale (UPS)

• The Urgency Perception Scale (UPS)

– Descreve a habilidade do paciente em “segurar a urina” e finalizar

atividades antes de ir ao toilet (habilidade em esperar para urinar...)

Cardozo L et al BJU Int 2005; 95:591-596

Patient Perception of Bladder Condition

(PBC/PPBC)

• My bladder condition:

1. Does not cause me any problems at all

2. Causes me some very minor problems

3. Causes me some minor problems

4. Causes me (some) moderate problems

5. Causes me severe problems

6. Causes me many severe problems

Coyne K et al. Value Health. 2006.49:1079-1086.

Visual Analogue Scale (VAS)

• Escala 100

• Usada em várias situações clínicas

• Paciente avalia a severidade ou nível de incômodo causado pela

Urgência variando de 0 (moderada) a 100 (severa)

Haab F et al. Eur Urol. 2004.45:420-9.

Pio

r Incô

mo

do

Po

ssiv

el N

en

hu

m

Incô

mo

do

• O questionário OAB-q é composto de uma escala de sintomas de 8

itens e 26 itens de qualidade de vida

• O módulo de escala de sintomas, chamado OAB-V8, é usado como

um autoteste de diagnóstico para o paciente

• A resposta possível para cada uma das 8 questões segue a Escala

de Likert de 6 pontos, onde o incomodo causado pelos sintomas

varia de “nada” a “muitíssimo” e correspondem de 0 a 5.

• Em 40 pontos possíveis considera-se grande a probabilidade de

BH acima de 8 pontos

• É muito popular por ser de rápida aplicação.

Matza LS, et al. Neurourol Urodynam. 2005;24:215-25.

Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q)

Can Urinary Nerve Growth Factor Be a Biomarker for Overactive

Bladder?

• Hann-Chorng Kuo, MD,1 Hsin-Tzu Liu, MS,1 Michael B. Chancellor,

MD2

Increased nerve growth factor (NGF) expression in the apical cells of

urothelium, suburothelium, and nerves were noted in a patient with

painful bladder syndrome/interstitial cystitis (red arrows, A) and

decreased in response to intravesical botulinum toxin injection (B).

VOL. 12 NO. 2/3 2010 REVIEWS IN UROLOGY e69

Can Urinary Nerve Growth Factor Be a Biomarker for Overactive

Bladder?

• Hann-Chorng Kuo, MD,1 Hsin-Tzu Liu, MS,1 Michael B. Chancellor,

MD2

VOL. 12 NO. 2/3 2010 REVIEWS IN UROLOGY e69

Nerve growth factor: Considerações

• NGF could also be involved in

various psychiatric disorders, such

as dementia, depression, schizophrenia,

autism, Rett syndrome, anorexia

nervosa, and bulimia nervosa

• A Bexiga Hiperativa eleva o NGF?

• O NGF se eleva na Bexiga Hiperativa?

• A Bexiga Hiperativa é uma

manifestação Visceral de uma Doença

Psiquiátrica???

Chaldakov GN, Tonchev AB, Aloe L (2009). "NGF and BDNF: from nerves to adipose tissue, from neurokines to metabokines". Rivista Di

Psichiatria 44 (2): 79–87

Nerve Growth Factor 2.5S Beta Subunit

Diagnostico

Eficácia

Sucesso

do

Tratamento

Tolerabilidade

Avaliação Clínica e

Impacto na Qualidade de

Vida

Reduzir os sintomas

relevantes para o paciente

Minimização dos efeitos

colaterais e facilidade na

utilização

Algoritmo de Tratamento BH

• Modificações

Comportamentais

• Terapia Farmacológica

• Toxina Botulínica

• Neuromodulação

• Cirurgia

• Outros

Medidas educativas

Micção porhorário

Manejo líquidose dieta Diário

miccional

Exercícios pélvicos

Reforço instruções

Inibir urgência

Tratamento Comportamental

Ação antimuscarínica: inibe a aderência da

acetilcolina aos receptores colinérgicos

Receptores Vesicais

Eficácia da Solifenacina a longo prazo: 1 Ano

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Baseline WK 4 WK 8 WK 12 WK 16 WK 20 WK 24 WK 28 WK 32 WK 36 WK 40 WK 44 WK 48 WK 52

Frequency Urgency IncontinenceUrgencyNocturia

-28%

-50%

-86%

-100%

Med

ian

Perc

en

tag

e R

ed

ucti

on

12 week placebo-

controlled

40 week follow-up

Reduction in Key Efficacy Parameters by Exposure Time

• The initial efficacy demonstrated during the 12 week period continued for up to one year

Adapted fron Haab F et al. Eur Urol 2005; 47: 376-84 . Astellas Data on File 295144

100

Axonio terminal

Transmitter

vesicleCadeia Pesada

VAMP/

Synaptobrevi

n

SNAP-25

Cadeia Pesada

Cadeia

Leve

Mecanismo de Ação

da Toxina Botulínica

Cadeia Leve

St B

St A and E

* Inibição da liberação da acetilcolina na junção colinérgica pré-sináptica.

Toxina Botulínica: Técnica

Neuromodulação / Eletroestimulação

Neuromodulação / Eletroestimulação

Tratamento Cirúrgico: Princípios

• Paralisar a Musculatura

• Aumento da Capacidade

• Modular atividade detrusora

• Derivação Urinária

Ampliação vesical

of

Onde estamos?

O Jardim das Delícias, Hieronymus Bosch – 1504

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