Curriculum VitaeCurriculum VitaeNama : dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb

Nama : dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb

Pendidikan & Pekerjaan:Pendidikan & Pekerjaan:

1988 : Lulus dokter umum FK UGM1988 – 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang1997 – 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM2000 – skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM2003 – 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM2004 – skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito2007 – 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia)2008 – skrg : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM2009 : Konsultan Serebrovaskuler

1988 : Lulus dokter umum FK UGM1988 – 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang1997 – 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM2000 – skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM2003 – 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM2004 – skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito2007 – 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia)2008 – skrg : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM2009 : Konsultan Serebrovaskuler

Update Management of Acute Stroke – Focused Thrombolitic

Stroke Unit Department of Neurology Faculty of Medicine Gadjah Mada University/ Sardjito General Hospital Yogyakarta

Ismail Setyopranoto

Pendahuluan

Stroke – Gangguan peredaran darah otak akut, >24 jam dg gejala fokal maupun global yg bukan disebabkan oleh infeksi, trauma maupun tumor.

Stroke atau Cerebrovascular disease merupakan keadaan emergensi sehingga akhir-akhir ini muncul istilah brain attack

Tujuan Penanganan Emergensi Pada Stroke

Menyelamatkan penumbra, menghindari secondary insult, mengendalikan faktor risiko

Developed of Plaque AtheroscleroticDeveloped of Plaque Atherosclerotic

1. Lipoprotein acumulation in endoth. 2. Stress oxidative

3. Cytokine activation 4. Monocyte penetration

5. Makrofag migration foam cell 6. Muscle Cell Smooth

7. Matrix extracelluler 8. Calcification & fibrosis

Risk factor of Risk factor of AtherosclerotrombosisAtherosclerotrombosis

Lifestyle• Smoking• Diet• Lack of exercise

Genetic Traits• Gender• PlA2

GeneralizedDisorders• Age• Obesity

SystemicConditions• Hypertension• Hyperlipidemia• Diabetes• Hypercoagulable

states• Homocysteinemia

Stroke as manifestation

Atherosclerothrombosis

Inflammation• Elevated CRP• CD40 Ligand, IL-6 • Prothrombotic factors (F I and II)• Fibrinogen

Local Factors• Blood flow patterns• Shear stress• Vessel diameter• Arterial wall structure• % arterial stenosis

JENIS PATOLOGIS STROKE

StrokeIskemik

Trombus pada arteri

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan di dalam otak

Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di sekitar otak

Disfungsi Otak Fokal

Disfungsi Otak Global

85% 10% 5%

STROKE ISKEMIK AKUT & TIAPenurunan CBF di fokal area otak

Patofisiologi:• Biasanya thromboembolism

(pembentukan jendalan darah di sistem vaskuler)

Terapi akut:• Thrombolisis (atau

thrombektomi)• Jangan menurunkan tekanan

darah• Hindari aspirasi

Prevensi sekunder:• Antithrombotik• Terapi faktor risiko• Carotid endarterectomy (CEA)

atau angioplasti

JendalanJendalan

INFARKINFARK

Stroke Iskemik = Infark dengan sekuele

Transient ischemic attack = Tidak ada jaringan infark dan tanpa sekuele

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) & “ACUTE NEUROVASCULAR SYNDROME”

Disfungsi neurologis sementara yang disebabkan oleh iskemia fokal pada jaringan otak tanpa infark

Biasanya < 1 jam, tetapi bisa juga lebih sesuai dengan definisi TIA (<24 jam)

Risiko untuk stroke = 5% Bisa diberikan antithrombotik sesuai etiologinya Segera dicari penyebabnya dengan pemeriksaan:

• MRI atau DWI, MRA intrakranial, carotid duplex, echo

Ketahui penyebabnya, tentukan terapinya, turunkan risikonya!

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIKdalam beberapa jam dari serangan

Penumbra

Core

Clot in Artery

“TIME IS BRAIN:SELAMATKAN PENUMBRA”

Penumbra adalah zona iskemia reversible disekitar core infark irreversible – penyelamatan harus dilakukan dalam beberapa jam setelah onset stroke iskemik

Kerusakan penumbra dapat terjadi oleh karena:• Hipoperfusi• Hiperglikemia• Demam• Seizure

PANUMBRA ISKEMIK: PATOFISIOLOGITHERAPEUTIC WINDOW

Penumbra

Core

CEREBRALBLOODFLOW(ml/100g/min)

CBF< 8

CBF8-18

TIME (hours)

1 2 3

20

15

10

5

PENUMBRA

CORE

Disfungsi Neuronal

Kematian

Neuronal

Fungsi Normal

PENANGANAN PASIEN STROKE:

Tim Stroke

Tim Stroke multidisipliner

Unit Stroke

SOP stroke

Catatan asmed & askep harian stroke

Pendekatan secara organisasi memungkinkan kelancaran penanganan emergensi, evaluasi, dan akan meningkatkan

outcome pasien serta menurunkan cost.

Penanganan pasien stroke di Unit Stroke terbukti menurunkan angka aspirasi pneumonia, decubitus, perburukan stroke, komplikasi stroke, stroke ulang

maupun kematian

Supportive medical careTreatment of acute strokeRehabilitationOutpatient planningKeep away future strokesEtiologic evaluation

STROKE EMERGENCY BRAIN IMAGING:NONCONTRAST CT SCAN

Infark Akut (4 jam)

Gambaran gray-white junction hampir tak kelihatan & sulcus

tidak tampak

Infark Subakut (4 hari)

Perubahan zona gelap tampak jelas & “mass

effect” (kompresi ventrikel)

RR L L

STROKE EMERGENCY BRAIN IMAGING

CT secara cepat dapat mendeteksi ICH

CT dapat mendeteksi 90% SAH;Jika curiga SAH &

CT negatif dilakukan LP

Intracerebral Hemorrhage Subarachnoid Hemorrhage

Manajemen Stroke Akut dengan Trombolitik

Pengertian obat-obat yg berhubungan dgn koagulasi

Antikoagulan• Menghambat pembentukan clotting factor• Mencegah clotting formatian

Antiplatelet• Menghambat agregasi platelet• Mencegah platelet untuk saling bersambungan

Trombolitik• Melisiskan clot

Hemostatik atau Antifibrinolitik• Meningkatkan koagulasi darah

OBAT-OBAT TROMBOLITIK

Merusak atau melisiskan clotting formation Obat lama

• streptokinase dan urokinase Obat baru

• Tissue plasminogen activator (TPA)• Anisoylated plasminogen-streptokinase

activator complex (APSAC)

Mekanisme aksi obat trombolitik

Mengubah proenzim plasminogen menjadi enzim aktif plasmin dan selanjutnya melisiskan clot.

Plasminogen diubah dari plasmin melalui perusakan ikatan peptida Arg-Val (560-561).

Plasmin, merupakan 2 rantai polipeptida aktif, dan juga serine protease nonspesifik yang akan merusak fibrin, seperti halnya fibrinogen dan faktor V serta VIII

Lanjutan…

Molekul plasminogen mempunyai ikatan dgn lysine dan selanjutnya mendegradasi fibrin

Fibrin-specific agents lebih aktif mengandeng fibrin, sehingga meningkatkan afinitas plasminogen pada permukaan clot.

Faktor-faktor yg meningkatkan & menghambat trombosis

Trombolisis

Fibrinolisis

TERAPI EMERGENSI STROKE ISKEMIK AKUT → rT-PA Intravena (Class I, Level of Evidence A)

< 3 jam• Merupakan batas mutlak• Tidak ada batasan luas lesi• Dapat diberikan pada

pasien yg sebelumnya riwayat penggunaan warfarin dan INR < 1.7

3 - 4.5 jam• Jangan diberikan jika:

• Usia > 80 tahun• NIHSS > 25• DM, riwayat stroke

sebelumnya• Riwayat pemakaian

warfarin

Onset < 3 jam – jika diberikan segera outcome lebih baik Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg% Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110 Risiko kecacatan 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik

TARGET WAKTU MANAJEMEN STROKE ISKEMIK AKUT

I. Triage– 10 menit• Tentukan kriteria terapi rt-

PA• Lapor Tim Stroke• Periksa pre t-PA labs*

II. Medical Care– 25 menit• Berikan O2 , NaCl IV• Periksa TD, BB, NIHSS• Periksa 12-lead ECG• Periksa CT Scan kepala

III. CT & Labs– 45 menit• Baca hasil lab• Baca hasil CT Scan• Kirim ke Unit Stroke

IV. Treatment– 60 menit• Mulai terapi rt-PA i.v• Monitor ICH

• Hipertensi, nyeri kepala

• Vital sign, status neurologis

*pemeriksaan darah rutin, trombosit, PT/INR, PTT, kimia darah, fungsi jantung

Terapi Lain Stroke Iskemik Akut:Mungkin IA, ASA ok, No High Dose Heparin, LMWH ongoing

Intra-arterial t-PA• Masih preliminari, FDA belum menyetujui• Teoritis jendela terapi bisa 6 jam• Penelitian masih berlangsung kombinasi dengan rt-PA i.v.

MERCI atau Penumbra device• Mechanical embolectomy devices• Teoritis jendela terapi bisa 8 jam• Keduanya FDA setuju

Aspirin• Aspirin 325 mg per hari dimulai dalam waktu 48 jam dari

onset stroke menurunkan morbiditas & mortalitas (dapat dimulai 24 jam setelah terapi rt-PA)

Heparin• Bukti masih insufficient untuk pemberian rutin high-dose IV

heparin Low Moleculer Weight Heparin

• Diberikan setelah terapi rt-PA

HUBUNGAN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN TEKANAN DARAH

Pada serangan stroke akut, tekanan darah tinggi adalah suatu respon,

Bukan penyebab –

jangan diturunkan!

• Peningkatan TD o.k. oklusi arterial (suatu upaya utk perfusi ke penumbra)

• Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa terapi thrombolitik) menyebabkan TD meningkat dan outcome neurologi jelek

• TD turun → suplai O2 penumbra ↓, outcome jelek

Penumbra

Core

Clot in Artery

TERAPI ANTIHIPERTENSI BUKAN TINDAKAN EMERGENSI PADA SIA

ASA/AHA Stroke Guidelines → anti hipertensi tidak diberikan kecuali untuk pasien yg direncanakan pemberian rt-PA

Jangan diberi antihipertensi kecuali TD >220/120:• Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau

memerlukan terapi antihipertensi• Terbukti bahwa TD yg turun memperburuk outcome• Tujuannya hindari over treating sampai data pasti sdh

terkumpul

Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:• AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati• Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110

PENURUNAN TD PRA rt-TPA

Jika Tekanan Darah > 185/110:

Infus Normal Salin i.v. 75 cc/jam Pasien tenang, kosongkan bladder Ulang pemeriksaan TD, turunkan perlahan jika:

• TDS > 220 atauTDD > 120

• TDS > 185 dan < 220 atau TDD > 110 dan < 120

Hindari penurunan TD berlebihan walaupun akan dilakukan terapi rt-PA → “Don’t kill the penumbra to save the penumbra”

Turunkan TDPre rt-PA

TD tdk turun,Jangan R/ rt-PA

ANTIHIPERTENSI UNTUK PASIEN YANG AKAN DIBERI rt-PA

Nicardipine 5 mg/jam i.v. infus• Increase 2.5 mg/h q5min to max 15 mg/h• Dengan titrasi

Labetalol 10-20 mg IV• Dimulai dengan pemberian 10-15 min• Pre-t-PA: pemberian labetalol kedua hanya

dilakukan jika membutuhkan

Note Different Target BPs Pre & Post T-PAPre t-PA: < 185/110Post t-PA: < 180/105

ETIOLOGI STROKE ISKEMIK:6 KATEGORI UTAMA

Hypercoagulablestates

Nonatheroscleroticvasculopathies

Pasien dewasa(< 55)

Terapi stroke sangat tergantung dari jenis patologis stroke!“Cause” & “risk factor” tidak sama – keduanya harus diterapi!

Large-arteryatherosclerosis

Small-arterydisease

Pasien Lansia(> 55)

Kardioembolism

Hipotensi

EVALUASI TERHADAP ETIOLOGIIdentifikasi stroke, cari sumber sumbatan

INVASIFHari 2

*Catheterangiogram

*TEE

NONINVASIFHari 1

ARTERIA

JANTUNG

DARAH

ECG & monitorCardiac biomarkers

Transthoracic echo (TTE)

MRI & intracranial MRACarotid duplex (CD)

*Hypercoagulable profile *in selectpatients

PROFIL HYPERCOAGULABLEPasien usia < 55 tahun

CBC w/ diff & platelets PT/aPTT Fibrinogen Factor VIII Factor VII C-reactive protein Antithrombin III Protein C Protein S (total & free) Lipoprotein (a)

Activated protein C resistance (APCR) (& Leiden factor V mutation if APCR -)

Prothrombin G20210A mutation Antiphospholipid antibodies

• Lupus anticoagulant• Anticardiolipin abs• Anti-β-2-glycoprotein I abs• Antiphosphatidylserine abs

Methyltetrahydrofolatereductase (MTHFR) C677T & A1298C mutations

Sickle cell screen

Manajemen Trombolisis

Kriteria Inklusi Stroke iskemik akut onset < 3 jam. Usia > 18 tahun ; < 75 tahun Dx stroke iskemik dibuat oleh ahli stroke dan CT

Scan otak dibaca oleh ahli pemeriksaan imajing. Sebaiknya digunakan CT Scan generasi 3 atau 4,

dengan tebal irisan 5-10 mm tanpa kontras. Waktu scan 3 detik utk fossa posterior dan 2 detik

utk daerah supratentorial. Informed consent tertulis dari penderita atau

keluarganya

Penggunaan antikoagulan oral atau waktu protrombin >15 detik (INR lebih dari 1,7)

Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan masa tromboplastin parsial memanjang.

Trombosit <100.000. Stroke sebelumnya atau trauma kapitis hebat dalam waktu 3

bulan sebelumnya. Operasi besar dalam waktu 14 hari TDS sebelum terapi >185 mmHg atau TDD >110 mmHg. Tanda-tanda neurologis yg cepat membaik (kontraindikasi

relatif). Defisit neurologis ringan dan tunggal (ataksia, ggn sensorik saja,

disartria saja, atau kelemahan minimal (kontraindikasi relatif).

Kriteria eksklusi

Riwayat ICH sebelumnya atau perkiraan SAH. Glukosa darah < 50 mg/dl. Kejang dgn sisa ggn neurologi post iktal (kontraindikasi relatif). Perdrhan GI atau urin dlm waktu 21 hr. Infark miokard baru (3 bulan). Hati-hati tx rt-PA pd stroke berat (NIHSS > 22). Permulaan stroke tak dapat dipastikan. Pasca punksi arteri dalam waktu <7 hari. Riwayat perdrhan aktif atau trauma akut (fraktur). CT scan terdapat perdarahan. Hati-hati pd pasien dgn defisit berat. Hati-hati pd pasien dgn infark multi lobar dgn hipodensitas

mayor >1/3 hemisfer (periksa kembali onset).

Protokol Terapi Trombolitik

Lakukan CT scan otak dan buat ekspertise segera. Pasang jalur i.v. perifer (pada dua lokasi terpisah). Periksa hitung darah lengkap, panel kimia darah, masa

protrombin & masa tromboplastin parsial, dan urinalisis. Pastikan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Timbang berat badan pasien Berikan rt-PA sbb: Rt-PA i.v. 0,9 mg/kg BB (maks 90 mg),

10% dari dosis diberikan sbg bolus pada menit pertama, dan sisanya 90% diberikan sbg infus terus menerus selama 60 menit (dosis maks 90 mg).

Monitor adanya perdarahan dan perburukan neurologis. Observasi di ICU selama 24 jam

Monitor tekanan darah, monitoring yang teliti dari tekanan darah arterial selama 24 jam pertama pemberian rt-PA.

Jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif, atau suntikan IM selama 24 jam pertama.

Pengukuran vena sentralis dan pungsi arterial dibatasi selama 24 jam pertama.

Pemasangan kateter dauer harus dihindari bila mungkin selama 24 jam pertama setelah pengobatan.

Lakukan CT Scan otak 24 jam pasca-infus sebelum pemberian antikoagulan untuk mencegah rekanalisasi atau dilakukan lebih awal jika terjadi perburukan neurologis.

Penatalaksanaan penyulit perdarahan bila ada

PREVENSI STROKE SEKUNDER:Terapi antithrombotik berdasarkan penyebab

High-flow states:platelets cause clots

Platelets are like Velcrosticking to bumpy walls

Low-flow & hypercoagulable states:clotting factors cause clots

Clotting factors are like dissolved powdered gelatinthat forms clumps of Jello when liquid is static

large-arteryatherosclerosis

small-arterydisease

cardioembolismhypercoagulable

state

ANTIPLATELET AGENTaspirin 81-325/dclopidogrel 75/d

aspirin + dipyridamole XR 25/200 twice/d

ANTICOAGULANTwarfarin

INR 2.0-3.0or

INR 2.5-3.5

PREVENSI STROKE SEKUNDER:Antiplatelet untuk penyakit arterial

Aspirin• Mencegah MI & stroke• Stroke dosis 50-365 mg/hari, tetapi MI dosis 75-162 mg/hari• Dosis rendah dengan side effect kurang, > 1200 mg/hari

inefektif• Enteric coating, NSAID dapat mengurangi efikasi

Clopidogrel 75 mg per day• Mencegah MI & stroke• Kombinasi rutin dengan aspirin bukan indikasi untuk pasien

stroke• Proton Pump Inhibitor mengurangi efikasi

Aspirin / dipyridamole dosis 25/200 dua kali sehari• Data menunjukkan manfaat untuk profilaksi MI• Side effect dipyridamole adalah nyeri kepala• Tidak lebih baik dibandingkan Clopidogrel dan kemunginan side

effects perdarahan lebih tinggi

PREVENSI SEKUNDER STROKE:Warfarin untuk kardioembolisme

Dosis awal 5 mg qPM Monitor INR

• Target 2.5, (antara 2.0-3.0)• Pengaruh dosis 2-3 hari kemudian, stabil pada

10-14 hari• Vitamin K

MANAJEMEN STROKE PERDARAHAN

Perburukan pada stroke perdarahan

Efek massa Hb → Hemosiderin Global iskemia

Terapi Umum Stroke Perdarahan

Masuk ICU jika vol darah >30 cc, perdrh intraventrikel dgn hidrosefalus dan memburuk,

Tensi diturunkan 15-20% bila sistolik >180, diastolik >120, MAP >130, dan volume darah bertambah.

Gagal jantung, tensi diturunkan dgn labetolol i.v. dosis 10 mg (dlm 2 mnt) sampai 20 mg (dlm 10 mnt) maks 300 mg; enelapril i.v. 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3 kali 6,25-25 mg peroral,

Jika TIK meningkat, posisi kepala 300, bisa diberi manitol dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg),

Manajemen terapi umum sama dengan stroke iskemik, Jika ada tukak dapat diberi antagonis H2, sukralfat, atau

inhibitor pompa proton Komplikasi respirasi → fisioterapi dan antibiotika

Terapi Khusus Stroke Perdarahan

Pemberian neuroprotektor kecuali bersifat vasodilator.

Pembedahan dgn pertimbangan usia dan letak lesi (serebelum dgn diameter >3 cm3), hidrosefalus → pemasangan VP-shunt dan perdarahan lobar >60 cc dgn tanda-tanda TIK meningkat.

Pada SAH dpt diberi Calsium antagonis (nimodipine) maupun pembedahan (aneurisma, AVM) dengan ligasi, embolisasi, ekstirpasi, gamma knife

Lanjutan …………..

14. Jika kejang beri diazepam 5-20 mg i.v. pelan (3 mnt) maks 100 mg perhari dan dilanjutkan pemberian fenitoin atau carbamazepin selama > 1 bulan. Bila kejang timbul setelah 2 minggu beri antikonvulsan peroral jangka panjang.

15. TIK meningkat beri manitol bolus i.v. 0,25-1 g/kgBB per 30 menit, dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari, dapat juga diberi NaCl 3%atau furosemid

KESIMPULAN

Prescribe:• Terapi antithrombotik berdasarkan penyebab pada stroke

iskemik• Cegah TIK meningkat• ARB atau ACE-I dapat diberikan untuk menurunkan TD• Statin dapat diberikan untuk menurunkan cholesterol

Maintain:• Hgb A1C < 7.0• TD < 120/80, sudah diberi ARB atau ACE-I• LDL < 70, sudah diberi statin• Nutrisi cukup• BMI 18.5-24.9 kg/m2

• Latihan Aerobik > 20 menit/hari, > 3 hari/minggu

Lanjutan ……………..

STOP:• Merokok• Obat-obat Simpatomimetik (dekongestan)• Estrogen

Treat:• Carotid stenosis 50/70-99% (CEA or CAS)• Sleep apnea (CPAP)• Sickle cell disease (monitor TCD, Hgb S < 30%)

TERIMAKASIH