Artículo de revisió~-. ~- lUPCH.BIBLiiEcAl

Innuencia del apego y el temperamento en el tratamientoodontológico del infante

Influenceaf attachment and temperament an paediatric dental care

Resumen

Cabrera Ailin R. 1

Valdivieso Mónica 2

Enel presente artículo se desarrolla el concepto de temperamento, seexplica como influye este en la interacción del infante con su medio yse revisa evidencia reciente al respecto. También se presenta la teoríadel apego, sus tipos y partiendo de los planteamientos iniciales, losaportes más recientes al respecto. Finalmente se discute la forma comoinfluyenel temperamento y el estilo de apego del infante en el campode la odontopediatría.

Palabrasclave:

. Temperamento,

. Apego,

. Desarrollo psicosocial,

. Infante

Abstract

Keywords:. Temperament,. Attachment,. Psychosocial

Development,. Infant

This article develops the concept of temperament, explaining how itinfluences the relationship between the infant and its environment andexamines the /iterature about it. It 0150presents the attachment theory,its classification, starting with the initial approachand the most recentcontributions. Final/y, we discuss the way how temperament and thetype of attachment influence the dental care of the infant.(Odontol Pediatr 2009;8(2):25-30)

Introducción

Al analizar las características de los infantes, algunasveces se asume que todos los niños "normales" son muyparecidos, que todos reaccionan de manera similary pre-decible, que las diferencias individuales observadas enlos niños mayores no son evidentes en los muy pequeños.Sin embargo, en realidad, las diferencias individualesson detectables muy poco después del nacimiento, sonconsistentes y se relacionan con diferencias evidentes enetapas posteriores de la vida. Esprobable que los infan-tes a los que no perturban las situaciones desconocidas,según Kagany Snidman, lleguen a ser niñossociables, en-tusiastase intrépidosa los10años.1 Eltérminoutilizadopara las diferencias consistentes e identificables entre losinfantes es temperamento, analizado más adelante. Esasí que mientras los bebes comparten patrones comunesde desarrollo, también, desde el principio, manifiestanpersonalidades diferentes, las cuales reflejan el efecto

de las influencias innatas y ambientales. En el cuadroN°1se presenta un resumen del desarrollo psicosocialdurante la infancia. 2

TemperamentoCuando los psicólogos hablan de las diferencias en lasmaneras habituales de reaccionar y comportarse quedistinguen a los adultos entre sí, suelen referirse a lasdiferencias de personalidad. El término personalidadincluye todas las facultades, predisposiciones, hábitos ydemás características que hacen de cada uno de nosotrosalguien único. Al grupo de características afines se lellama rasgo. Cuandose habla de las diferencias entre losinfantes, a menudo no se utiliza el término personalidad,porque es demasiado global para las características de losniños pequeños; implicaun gradode aprendizaje que aúnno se ha alcanzado. Másbien se habla del temperamen-

1. Docente del Departamento de Estomatología del Niño y del Adolescente. Sección de Prevención. Residente de Odontología Pediátrica. Universidad Peruana (ayetano Heredia, Perú

2. Docente del Departamento de Estomatología del Niñoy del Adolescente. Sección de Estomatologia Pediátrica. Universidad Peruana (ayetano Heredia. Facultad de Estomatología, Perú

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Ailín Cabrera Mónica Valdivies9 ,-~:, ' :c- --'

to del infante, o de sus respuestasemocionales distintivas.

Una diferencia importante entre eltemperamento y la personalidad esque se supone que el primero tieneuna basesobretodo genética, 3 entanto que la segunda se desarrollapor medio de la interacción con elentorno. En consecuencia, Buss yPlomin definen el temperamentocomo "[os rasgos de personalidadheredados presentes en la niñeztemprana". 4 Enestostérminos, unniño nace con cierto temperamentopero no con cierta personalidad. Ob-servamos este temperamento en elhumor y los estados predominantes.La personalidad que se desarrolladespués es el fruto de la interac-ción entre temperamento innato einfluencias ambientales. 5

En la investigación clásica del tem-peramento de los infantes, cono-cida como Estudio Longitudinal deNueva York (ELNY), Thomas, Chessy Birch estudiaron a 141 niños de85 familias de profesionales de grancultura. Las metas principales delestudio eran desarrollar maneraspara identificar los temperamentos

de los infantes y para examinar larelación entre el temperamento yel ajuste posterior. Las principalestécnicas para recabar datos que seutilizaron en las primeras etapas delestudio fueron entrevistas estruc-turadas regulares con los padres yobservacionesdirectas de los propiosinfantes. En las fases posterioresdel ELNYse empleó diversidad depruebas, entrevistas y enfoques deobservación. El análisis de los datosdel ELNYsugiere por lo menosnuevecaracterísticas distintas (ver cuadroW2) fácilmente observables en losinfantes -en particular después delos dos a tres meses de edad y conbase en las cuales se los puede ca-lificar como altos, medios o bajos6.Además algunos infantes parecentener pautas de características muysimilares.

Estas pautas encajan en tres distin-tos tipos de infantes que los padresparecen reconocer con facilidad. Delos 141 niños originales del ELNY.65%pudo clasificarse dentro de uno deestos tres tipos de temperamento(40% de fáciles: 15%de difíciles:10%de lentos para entusiasmarse):el 35%restante manifestó mezclas

~-

diversas de las nueve características

de temperamento (ver cuadro N°3).

Existen muchas maneras diferentes

de clasificar el temperamento de losinfantes. Buss y Plomin sugieren quepuede ser útil clasificar a los infantesen función de tres dimensiones prin-cipales: emocionabilidad, actividady sociabilidad 4 (llamado enfoqueEAS). La emocionalidad se refierea la facilidad con que el infante seexcita, en especial en situacionesque pueden originar miedo o ira. Laactividad alude al "vigor y tempo"habitual del infante en su conducta

real. Y la sociabilidad tiene que vercon su tendencia a acercarse o aevitar a los demás.

Aunque existen muchas teorías sobreel temperamento infantil, la mayoríaconcuerda en que el temperamentose refiere a las diferencias indi-

viduales estables y que aparecentempranamente en las tendencias decomportamiento y que además tieneuna base biológica. Inmediatamentedespués del nacimiento, los bebesmuestran una gran variación en lasdimensiones del comportamientoconsideradas como temperamentales

Cuadro W1. Principales aspectos del desarrollo psicosocial en la infancia

~-Ea~d-m-..! aproximada

en meSesCaracteristicas

Están abiertos a la estimulación. Empiezan a mostrar interés y curiosidad. Sonríenabiertamentea las personas.

Anticipa!} lo que va a suceder y se desilusionan cuando no es así. Manifiestan esto al enojarse oactuar con descolLfianza. Sonríen, hacen, sonidos de arrullos y ríen a carcajadas con frecuencia.

Es un tiempo de despertar social y de los prímeros intercambios recíprocos entre el cuidador

Juegan "juegos sociales" y tratan de obtener respuestas de las personas que los rodean. Ex-

presan emociones más diferenciadas, como alegría, miedo, enojo y sorpresa.

5e'p¡-eocll¡pai'1intenSamerlterporsucuidador pnin<i1ipal,pUedenvolverse temerosos a los extraños'icU¡;túal'lqe¡-l')a!'1iera'qaqte{oSaiei11.SitUaGionesnUevas.,.A(.añode edad, comunican sus emocionesCoi'1maYQ"C~al"ic;lad,ma!'1tfjestanest,adO$ ánimO,ai"I;1lDi!}alenciay grados de sentimientos.

Exploran su ambiente y utilizan a las personas con quienes están más apegados como una base

segura para ello. Conforme dominan el ambiente, adquieren mayor confianza y mayor entu-siasmo para afirmarse a sí mismos.

etapa de tQS'pri¡-l')el"os pasos$e vuelven ansiosos debido a queestiln separaodode su cUidador; Resuelven la conciencia

0-3

6-9

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12-18

26

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Influenciadelapegoy el temperamentoenel tratamientoodon.tr~ico del infaut"

(emocionalidad, nivel de actividad,atención / persistencia, sociabilidad,reactividad, etc). Por ejemplo,algunos niños lloran fácilmente e in-tensamente, mientras que otros sonmásamigablesy tranquilos; otros sonmuy activos, mientras que otros sonsedentarios. Son estas diferenciasindividualesy susvariaciones las que

interesan al campo de la genéticadel comportamiento. La mayoría deteorías del temperamento sugierenque estas diferencias individualestienen una base biológica.7

el desarrollo de la personalidad einfluencia el resultado del desarro-llo. El temperamento infantil hasido visto como posible precursorde problemas del comportamientoy del desarrollo. Al respecto seha relacionado la dificultad en elentrenamiento para ir al baño yel temperamento en infantes. Los

La importancia del temperamentorecae en parte en la asunción de queel temperamento temprano moldea

Cuadro W 2. Características del temperamento de los infantes

Nivel y grado deactividad motora

Aislamiento oacercamiento

Intensidad dereacción

Estado de ánimoo disposición

Lapso de atencióny persistencia

li>escripción

Elcomponente motor en el funcionamiento del niño. La proporción diurna de periodosde actividad e inactividad

como comer, dormjr y eljminar

La naturaleza de la respuesta del niño a situaciones y personas nuevas

que el cOlIlportamiento actual puede ser modificadoestructt:lra del ambiente

Elnivel de energía de las respuestas, independientemente de su calidad o dirección

El nivel de jntensidad de estímulo requerjdo para provocar una respuesta a estímulosi5ensoriales,objetos del ambiente y cOQ:tactossociales

La cantidad de comportamiento positivo comparada con el comportamiento negativo.

de 'los estímulos ambientales externos de interferir con las actividades

Ellapso de atención se refiere al tiempo que el infante invierte en la ejecución de una ac-tividad. La persistencia es la continuación de una actividad a pesar de los obstáculos.

Cuadro N°3. Temperamento de los infantes

Fácil

Lento paraentusiasmarse

Regularidad en el comer y el dormir; gran tendencia de acercamiento en situacionesnovedosas; gran adaptabilidad al cambio; preponderancia de estados de ánimo positivos;intensidad baja o moderada de las respuestas a los estímulos.

IrregÜlaricladéJnélcómer yél dormjr;r:e.traimié@to ante situaciones novedosas; lentaadaptacipl1C\l<:a~bi();predQminiodeéstadbsdeánimonegativos; gran intensidad de lasreádeiúrlei5a.laestimulacióf'1.

Bajonivelde actividad;granretraimientoinicialante lo desconocido;lenta adaptaciónal cambio; estado de ánimo algo negativo; intensidad baja o moderada de reacción a laestimulación.

Diver:i5asmezclas; no clasificado

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Ailin Cabrera, Mónica Valdivieso ~ :

datos sugieren que los niños en lapoblación estudiada con dificultadpara aprender a ir al baño tuvieronmayor probabilidad de tener carac-terísticas de temperamento difíciles,como ser menos adaptables, tenerestados de ánimo más negativos yser menospersistentes. 8

ApegoEntre las interacciones principalesenla vida temprana de los infantes es-tán las que se relacionan con el afec-to padre-infante. Losniñospequeñostienen dos tareas importantes, dicenGreenspany Lieberman.9 Laprime-ra es biológica: lograr un equilibrioentre lo que el organismo necesitay lo que asimila, equilibrio llamadohomeostasis. En este contexto, lahomeostasis se mantiene cuando elinfante no tiene demasiada hambre,sed, frío o calor. Laconservación dela homeostasis se facilita mucho porla creciente capacidad del infantede regular o controlar su conductacuando interactúa con su entorno. Lasegunda tarea, relacionada muy es-trechamente con la homeostasis, im-plica desarrollar un afecto, primeropor lo general con la persona que leprovee cuidados, ydespués con otrosindividuosdel entorno inmediato (elmicrosistema).Losneonatosdebencrear lazoscon sus madrespara re-cibir el sustento, la protección y elbienestar que requieren para crecery desarrollarse.

El lazo madre-infante describe laformación de un lazo emocional

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o afectivo entre la madre y el in-fante.1o Aunque el término lazo seutiliza a menudo como sinónimode afecto, el lazo madre-infantese refiere sobre todo al afecto muyprecoz, de base biológica, que unamadre desarrolla hacia su hijo. Elafecto o apego es un término másgeneral que incluye la multiplicidadde emociones positivas que vinculana los padres y a los hijos y tambiéna otras personas. Según los etólogoscomo Bowlby, parece evidente larazón del afecto infantil. Despuésde todo, la misma supervivenciadel infante requiere un proveedorde cuidados solicito. La naturalezano programa el afecto por sí mismo,más bien, el afecto se desarrolladespués. Tampoco los genes delinfante limitan el apego a la madreo al padre biológicos.

Durante los años sesenta, Schaffery Emerson realizaron en Escociauna serie de observaciones sobresesenta bebés y sus familias duran-te los dos primeros años de vida.11Este estudio puso de manifiesto queel tipo de vínculo que los niños es-tablecían con sus padres dependíafundamentalmente de la sensibilidady capacidad de respuesta del adultocon respecto a las necesidades delbebé. MaryAinsworth, en el análisisde los datos que había recogido ensus observaciones de los Ganda enUganda, encontró una informaciónmuy rica para el estudio de las dife-rencias en la calidad de la interac-ción madre-hijo y su influencia sobre

Cuadro N°4. Clasificación del apego

la formación del apego. Estos datostambién revelaron la importancia dela sensibilidadde la madre a las peti-ciones del niño. Ainsworthencontrótres patrones principales de apego:niños de apego seguro que llorabanpoco y se mostraban contentoscuando exploraban en presencia dela madre; niños de apego inseguro,que lloraban frecuentemente, in-cluso cuando estaban en brazos desus madres; y niños que parecíanno mostrar apego ni conductas di-ferenciales hacia sus madres. Otrotrabajo realizado posteriormente enBaltimoreconfirmóestos datos. 12

Lostres tipos de apego descritos porAinsworth han sido los consideradosen la mayoría de las investigacionessobre apego. Sin embargo, másrecientemente se ha propuesto laexistencia de un cuarto tipo deno-minado inseguro desorganizado/desorientado que recoge muchas delas características de los dos gruposde apego inseguroya descritos, yque inicialmente eran consideradoscomo inclasificables.13 Se trata delos niños que muestran la mayorinseguridad. Cuando se reúnen consu madre tras la separación, estosniños muestran una variedad de con-ductas confusasy contradictorias.La mayoría de ellos comunican sudesorientación con una expresión deofuscación, algunos lloran de formainesperada tras mostrarse tranquiloso adoptan posturas rígidas y extrañaso movimientos estereotipados (vercuadro W4).

Apego Conducta común cuando la madre sale o regresa

SeguroUtiliza a su madre como base desde la cual explora; perturbado cuando ella se va;recibe su regresopositivamentey restableceel contactofísico.

Inseguro evita¡:¡te orecoazante

Raras veces llo¡:a cuando su madre se va; pasa por altosLJpresencia cuando ella vuelve

o la evita a toda costa, algunas veces no mirándola.

Muy perturbado cuando su madre se va, a menudo enojado cuando ella regresa; puede

empujarla aunque busca su proximidad (por eso la ambivalencia).

Manifiestacondüctas inconsistentes y cOl1tradictorias. Reciben a la madre alegremente

cuando regresa, pero después se alejan o se cercan sin mirarla. Parecen confundidos

Inseguro resistenteo Ambivalente

desorjen't:ado

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Aunque Bowlby admitió que el niñopuede llegar a establecer vínculosafectivos con distintas personas,pensaba que los niños estaban pre-dispuestosa vincularse especialmen-te con una figura principal, y que elapegocon esta figura, generalmentela madre, sería diferente cualitati-vamente del establecido con otrasfiguras secundarias. 14 Sin embargo,el panorama de la madre cuidadoray el padre compañero de juegosestá variando como resultado delcambio de roles tradicionales. Así,las madres que trabajan fuera decasa tienden a implicarse más enla interacción lúdica con sus hijosque las madres no trabajadoras,mientras que susespososparticipanmás en tareas de cuidados, aunquemantienen su rol de compañeros dejuegos. 15 Pareceincuestionable quelos niños son capaces de establecervínculos de apego con distintas figu-ras, siempre que éstas se muestrensensibles y cariñosas. Además, laexistencia de varias figuras de ape-go puede resultar muy convenientepara el niño, facilitando la elabora-ción de emociones, el aprendizajepor imitación y la estimulación ricay variada.

El apego y el temperamento en eltratamiento odontológico

El tratamiento odontológico delinfante plantea una serie de retosdebido al estadio de desarrollo, fí-sico, psicosocial y cognitivo, en quese encuentra el niño. El manejo deconducta es particularmente difícily requiere un conocimiento ampliode las características del desarrollopsicosocialy cognitivo en estaetapa.Parapoder explicar porque los niñosreaccionan de manera diferente altratamiento dental, es importanteexaminar el rol de la familia, ladíada madre-niño, el desarrollo psi-cológico y las experiencias vividaspor el niño. 16,17

El rol de la madre en la vida del

infante es de central importanciaen diversas teorías. En 1950 Erikson

postuló que la confianza del niño ensu madre estaba basada en la con-

sistencia, continuidad y uniformidadde su experiencia con la misma. Esta

Influenciadel apegoy el temperamentoenel tratamientoodon~ico del inf(Wte

experiencia, significa que el niñocrecerá para convertirse en un adul-to seguro y empático. Describiendola importancia de la empatía y elaltruismo, se ha sugerido que la fun-cionalidad de la familia en términos

de calidad de relación padre-niño,cohesión familiar y la seguridad delapego en la familia, son la bases dela empatía y el altruismo. La consis-tencia y predicción de las respuestasde los padres a las necesidades ydificultades experimentadas por losniños, son también esenciales si losniños van a enfrentar situaciones queles provocan ansiedad o temor. 18

Elpaciente infante llega a la primeraconsulta dental con característicasinternas que pueden facilitar o im-pedir suadaptación al stress. Ciertascaracterísticas del desarrollo y deltemperamento pueden predisponeral infante a distorsionar su percep-ción del grado de amenaza real y ainterpretar de manera no realistala incomodidad realmente experi-mentada. 19

En la literatura se encuentra una

evidencia clara que relaciona eltemperamento con el miedo y la an-siedad dental y con los problemas demanejo de de conducta. Como otrosproblemas internalizados, el miedoy la ansiedad dental estuvieronmás conectados con características

temperamentales como la timidez,la inhibición y la emocionalidad ne-gativa, mientras que los problemasde manejo de conducta estuvieronmayormente asociados con actividade impulsividad. 20-23 Desde la décadapasada, el interés en el tempera-mento, en términos de reactividad(qué tan rápida e intensamente,las diferentes partes del sistemanervioso reaccionan a los estímulos)ha sido suplementado con un interésen los aspectostemperamentales dela regulación del comportamiento(qué tan bien el niño puede regu-lar su sistema nervioso activado).Conceptos, como la regulaciónemocional y el control esforzado sonusados para explicar estas teorías.Futuros estudios que relacionen eltemperamento con el miedo y laansiedad dental y con los problemasde manejo de conducta deben incluir

medidas de los diferentes aspectosdel temperamento para llegar a unmejor entendimiento de cómo y porqué el temperamento del niño afectasu comportamiento en el consultoriodental. 24

Se ha sugerido también que algunascaracterísticas del temperamento

están r~lacionadas con el comporta-miento del niño durante la sedación

consciente. Entre ellas, la impulsi-vidad y el acercamiento/aislamientoparecen ser indicadores o determi-nantes del comportamiento negativodurante la sedación, sin embargo laevidencia actual no permite hacerafirmaciones concluyentes al res-pecto. 25,26

Se ha asociado el temperamento delos infantes con diversas condiciones

médicas y fisiológicas, se ha reporta-do que los niños con temperamentodifícil tienen una mayor incidenciade cólicos, disturbios del sueño,accidentes, alergias y desórdenesdel comportamient01. 27-29 Los niñoscon caries de aparición tempranahan sido descritos como niños contemperamento fuerte, irritable einquieto, sugiriéndose así que eltemperamento podría predisponeral infante a la caries dental. Sinembargo no hay suficiente evidenciapara establecer una relación claraentre caries de aparición tempranay temperamento. Al respecto se hareportado que no existen diferen-cias en el temperamento de niñoscon caries de aparición tempranay sus controles, y que es probableque existan otros factores más po-derosos que sólo el temperamentoque conllevan a desarrollar estaenfermedad. 29 Por otro lado, en otrainvestigación, cuyo objetivo fue de-terminar si el temperamento podíapredecir la duración del amaman-tamiento y relacionar esta prácticacon caries de aparición temprana,se concluyó que el temperamentopor sí solo no predecía la duracióndel hábito de amamantamiento peroque la timidez (un componente deltemperamento) y la duración delhábito estaban moderadamenteasociadoscon la caries de aparicióntemprana 30.

Odontol Pediatr Vol 8 W 2 Julio-Diciembre 2009 [K]'"

Ailín Cabrera, Mónica Valdivieso . .~-- ...'=

Referencias

Recibido: 02 febrero 2009Envío evaluación: 08 febrero 2009

Aprobado: 04 marzo 2009Correspondencia: aílincabrera@hotmail.com

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