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VERANO TAG/ALERTA 2019Talented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTAMauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston

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GUARDE ESTA PAGINA PARA SU REFERENCIAPROGRAMA GRATIS PARA ESTUDIANTES DE LAS

ESCUELAS PUBLICAS DE BOSTON (BPS)

SOBRE TAG & ALERTADesde 1985 y 1988 respectivamente, el Programa TAG (Talented And Gifted – talentoso y dotado) y Proyecto ALERTA han provisto programas académicos de enriquecimiento que mantiene las riquezas culturales y lingüísticas de estudiantes Latinos e inmigrantes y los usa para avanzar su aprendizaje. En colaboración con BPS, TAG trabaja con estudiantes en grados 6-12 mientras que ALERTA trabaja con estudiantes en grados 3-5. La filosofía de los programas es que todos los estudiantes son talentosos y dotados, y al darles la oportunidad y apoyo, prosperan. El programa de verano TAG/ALERTA ofrece clases académicas por la mañana (ingles, matemáticas, ciencias) y actividades atléticos y artísticos por la tarde, donde los estudiantes desarrollan su liderazgo. Para más información, visite www.tag.umb.edu y www.alerta.umb.edu.Para evaluar el impacto del programa, Boston After School & Beyond administrará aproximadamente tres (3) encuestas; detalles en la pagina 3. Participación en las encuestas es voluntaria y los estudiantes podrán para a cualquier momento sin penalización. Si desea más información, comuníquese con la oficina TAG/ALERTA para que le ponga en contacto con los administradores de las encuestas.

DETALLES DEL PROGRAMA Costo: MATRICULA GRATIS para estudiantes de BPS. Habrá cargo mínimo para los paseos. Fechas & Horarios: lunes a viernes, 8 de julio al 9 de agosto, 2019 (5 semanas), 8:30 AM-

2:30 PM. Expectativa de Asistencia: Se espera 100% asistencia. Si anticipa de alguna ausencia, por

favor comuníquese con la oficina para evitar perder su puesto en el programa. Almuerzo: Podrán escoger el plan de almuerzo pre-pagado o pueden traer su almuerzo de

casa. Orientación Familiar Obligatoria: sábado, 22 de Junio, 11:00 AM- 1:00 PM. El almuerzo será

provisto. Paseos (fechas sujetas a cambio): Viernes 12 de julio, 2019 y viernes 9 de agosto, 2019 Ceremonia de Graduación: jueves 8 de agosto, 2019 en UMass Boston. Habrá invitación

formal.

HOW TO APPLY FECHA LIMITE: Su solicitud completada debe llegar a la oficina para el viernes 25 de mayo,

2019. Someter en Persona: UMass Boston, Wheatley Hall, 4to piso, Oficina 123 (por los elevadores

posterior) Correo: TAG/ALERTA Programs, UMass Boston, 100 Morrissey Blvd, Boston, MA 02125 Fax: 617.287.7664, Attn: TAG/ALERTA Correo Electrónico: tag@umb.edu (grados 6-12) o alerta@umb.edu (grados 5-3)

LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SOLICITUD Pagina ✅Completado

Información Estudiantil y Familiar 2Consentimiento para las Academias de Verano 3Políticas de UMass Boston 4

INFORMACIÓN ESTUDIANTIL Y FAMILIARTalented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTAMauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston

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Estudiante                   Nuevo a TAG/ALERTA

Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

INFORMACIÓN ESTUDIANTILDirección                              

Numero Calle Unidad Cuidad, Estado Código Postal

Contacto                  Teléfono Principal Teléfono Secundario Correo Electrónico

Fecha de Nacimiento            Edad   

Identidad de Género      

Mes Día Año

Etnicidad/Raza      

Idiomas en Casa      

Nacido en los Estados Unidos

Nacido en país      

Tiempo en los EEUU      

Años       Meses

Numero de Estudiante BPS             Escuela      

Grado      

Clase de Ingles este Año ELA ELD 4/5 ELD 3 ELD 2 ELD 1 Otro      

Clase de Matemáticas este Año Grados 3-6

Pre-Algebra Algebra 1 Geometría

Algebra 2 Otro      

El estudiante tiene un “IEP” No Si, será

provistoNota: No tenemos la capacidad de apoyar a estudiantes con altas necesidades.

INFORMACIÓN FAMILIARPadre/Apoderado 1                   Relación      

Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Dirección

Igual que el estudiante                              

Numero Calle Unidad Cuidad, Estado Código Postal

Contacto                  Teléfono Principal Teléfono Secundario Correo Electrónico

Padre/ Apoderado 2                   Relación      

Last Name First Name Middle Name

Dirección

Igual que el estudiante                              

Numero Calle Unidad Cuidad, Estado Código Postal

Contacto                  Teléfono Principal Teléfono Secundario Correo Electrónico

Información de CUSTODIA relevante:      

CONTACTO DE EMERGENCIA – Disponibles de lunes a viernes 7:30 AM- 4:00 PM

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Summer TAG 2013 Contact InformationTalented And Gifted Latino Program Institute for Learning and TeachingCollege of Education and Human Development University of Massachusetts Boston

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Contacto #1 Nombre Completo       Teléfono      

Contacto #2 Nombre Completo       Teléfono      

Padre/Apoderado            

Firma Nombre por escrito Fecha

3

CONSENTIMIENTO PARA LAS ACADEMIAS DE VERANOTalented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTAMauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston

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Estudiante                                       

Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento (Mes |

Día | Año)

Numero de Estudiante BPS

REQUERIDO: CONSENTIMIENTO PARA LAS ACADEMIAS DE VERANO BOSTON AFTER SCHOOL & BEYONDLas Escuelas Públicas de Boston (Boston Public Schools, “BPS”, por sus siglas en inglés) y Boston Después de la Escuela y Más Allá, Inc. (Boston After School & Beyond, Inc., “BASB”, por sus siglas en inglés) administran la programación de verano.Evaluación del Programa en Toda la Cuidad: Este programa está participando en un proyecto de evaluación (el “Proyecto de Medición”) de toda la ciudad durante todo o parte del periodo comprendido entre mayo de 2019 hasta julio de 2020. Este Proyecto de Medición, administrado por BASB, intenta comprender la calidad de la programación del tiempo de aprendizaje extendido en el Gran Boston (Greater Boston) y de qué forma los programas apoyan el desarrollo de habilidades y el aprendizaje de los estudiantes. Varias organizaciones de investigación ayudarán en el Proyecto de Medición: el Instituto Nacional de Tiempo fuera del Horario Escolar (“NIOST”, por sus siglas en inglés); el Instituto Pear (“PEAR”); la Corporación RAND y Escuelas Extendidas (llamadas colectivamente “Organizaciones de Investigación”). Al completar, firmar y devolver este Formulario de Consentimiento, usted reconoce y acepta lo siguiente:1. BASB, programa y/o de BPS): asistencia del (la) estudiante al programa, escuela a la que asiste, raza, sexo, nivel de

grado, edad/fecha de nacimiento, condición de estudiante de inglés (EL, por sus siglas en inglés), condición de educación especial, condición de desamparo, código postal de residencia, asistencia durante el curso escolar (días presente, días con tardanza, frecuencia), registros de disciplina (total de incidentes de suspensión, días suspendido(a), expulsiones), puntuación en pruebas, Identificación Asignada de Estudiante Estatal (SASID, por sus siglas en inglés) e identificación de Escuelas Públicas de Boston (ID). Estos datos son confidenciales y serán usados solo para fines de evaluación con la intención de mejorar la programación del tiempo de aprendizaje extendido.

2. BPS pudieran compartir información demográfica y de asistencia de cada estudiante con el personal no lucrativo de la comunidad a cargo de la operación del sitio donde se realiza el programa. Estos datos serán usados para la planificación del programa y no serán compartidos públicamente en ningún momento.

3. Los os estudiantes pudieran completar evaluaciones académicas de diagnóstico durante el programa de verano para determinar sus destrezas y progreso. Los maestros pueden evaluar el desarrollo académico de los estudiantes y/o su aprovechamiento durante el programa de verano. Esta información podría compartirse con BASB, Organizaciones de Investigación y con el personal docente del curso de las Escuelas Públicas de Boston. Los datos individuales de los estudiantes no serán compartidos públicamente en ningún momento.

4. A los estudiantes en los grados 4 – 12 se les pedirá completar la encuesta de NIOST sobre Resultados Académicos de Jóvenes, (“SAYO Y”, por sus siglas en inglés). SAYO Y es un breve sondeo que se completará al menos una y como máximo dos veces, que pregunta a los estudiantes sobre sus experiencias en el programa y sus planes para el futuro. La participación en este sondeo es voluntaria y los estudiantes pueden interrumpirla en cualquier momento sin que se les apliquen sanciones. Las respuestas individuales no serán compartidas con el programa. Si usted tuviera alguna pregunta acerca de este sondeo, contacte a la Dra. Georgia Hall, llamando al número (781) 283-2530 o a través del correo electrónico ghall@wellesley.edu, o escriba a Nancy L. Marshall a nmarshall@wellesley.edu.

5. A los estudiantes de los grados 5 - 12 pudiera pedírseles completar una encuesta llamada Evaluación Holística del Estudiante (“HAS” por sus siglas en inglés) y/o la encuesta Instrumento Común (“CI”, por sus siglas en inglés), desarrolladas por PEAR. HSA es una herramienta que puede ayudar a profundizar en la comprensión de las necesidades y fortalezas emocionales y sociales de los estudiantes. Los estudiantes completan una breve encuesta acerca de sí mismos. Los resultados de la HSA se emplearán para desarrollar las fortalezas, habilidades y lograr el éxito académico de cada estudiante. La CI es una encuesta breve que evalúa el interés de los estudiantes en las ciencias, tecnología, ingeniería y matemáticas. Los resultados de la CI serán usados para mejorar el contenido del programa y la forma en la que se imparte. La participación en la(s) encuesta(s) es voluntaria y los estudiantes pueden dejar de hacerla(s) en cualquier momento sin que se les apliquen sanciones. BASB, BPS, y las Organizaciones de Investigación tendrán acceso a los datos y resultados de HSA y CI. PEAR se reserva el derecho de usar todos los datos de HSA y CI para fines investigativos y educacionales. Si usted tuviera cualquier pregunta respecto a HSA o CI, contacte a Jane Aibel escribiendo a jaibel@mclean.harvard.edu.

Confidencialidad de los Datos Recogidos: La participación de su hijo(a) en el Proyecto de Medición nos ayuda a comprender mejor la programación del tiempo de aprendizaje expandido en el Gran Boston. Todos los datos recogidos que pudieran identificar a su hijo(a) se mantendrán confidenciales. Cuando se informe en público acerca de los

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Summer TAG 2013 Contact InformationTalented And Gifted Latino Program Institute for Learning and TeachingCollege of Education and Human Development University of Massachusetts Boston

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resultados de la investigación, se hará referencia solo a datos de grupo y/o datos sin identificación.Divulgación de Video y Fotografías: BPS, BASB y/o sus socios/agentes pudieran grabar en video o tomar fotos de la participación de su hijo(a) en el programa, utilizando video y/o fotografía digital. Estas imágenes pudieran tomarse durante la programación o después de esta. Estas imágenes podrían usarse con el propósito de compartir la participación de su hijo(a) y las perspectivas asociadas con una audiencia. Las imágenes podrían ser publicadas, expuestas en afiches publicitarios o mostradas a través de una serie de canales de comunicación, incluyendo, pero no limitado a material impreso, televisión y/o en líneaAl firmar a continuación, doy permiso para que mi hijo participe en el programa de verano y el Measurement Project, y reconozco que he leído, entiendo y acepto todos los aspectos del programa de verano y el Measurement Project tal como se describe en el formulario.

Padre/Apoderado            

Firma Nombre por escrito Fecha

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POLÍTICAS DE UMASS BOSTONTalented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTAMauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston

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Estudiante                  

Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

POLICIES & PROCEDIMIENTOS DE LA UNIVERSIDADPERMISO PARA PARTICIPAR Al firmar el Formulario Médico usted da permiso para que su hijo/a participe en todas las actividades del programa. Si desea que su hijo/a se le impide participar en cualquier actividad, favor de notificarnos por escrito antes del comienzo del programa. No es nuestra póliza de obligar a ningún estudiante a que participe en una actividad. Hacemos nuestro mejor esfuerzo para hacer las actividades agradables para que los estudiantes participen de su propia voluntad.PROBLEMAS MÉDICOS Todos los participantes están obligados a entregar una solicitud completada antes de comenzar el programa, incluyendo el Historial de Salud de UMass Boston, registro de vacunas, el Consentimiento para el Tratamiento Médico de un Paciente Menor de Edad, y el formulario de Autorización para Administrar Medicamentos. Favor de asegurarse de que estos formularios estén completados y un profesional de salud haya firmado un examen físico su hijo/a en los últimos 24 meses. Favor de proporcionarnos toda la información posible sobre el historial de salud su hijo/a, alergias, medicamentos, y necesidades especiales. Deben incluir un registro de vacunas al día y debe ser firmado por un profesional de salud.MEDICAMENTOS Todo esfuerzo debe hacerse para administrar los medicamentos de rutina en el hogar con el fin de evitar la interrupción en las actividades diarias del programa su hijo/a. Sin embargo, si el médico de su hijo/a cree que es en el mejor interés médico de su hijo/a administrar los medicamentos durante las horas del programa, favor de entregar la Autorización para Administrar Medicamentos completada. Cada medicamento requiere su propia Autorización para Administrar Medicamentos. La ley estatal no permite la administración de medicamentos durante las horas del programa sin la autorización escrita del médico que autorizo la prescripción. No se les permite a los estudiantes del programa en ningún momento llevar medicamentos de cualquier tipo o recibir medicamentos sin autorización por escrita de un profesional médico y sin la supervisión directa del programa.AJUSTES DE CLIMA Siempre que sea posible, movemos las actividades al aire libre a instalaciones con aire acondicionado o áreas frescas y sombreadas. Nuestra primera preocupación es la seguridad de su hijo; por lo tanto, reservamos el derecho de realizar las siguientes acciones en climas muy cálidos o fríos: reducir las actividades físicas, sustituir las actividades al aire libre por actividades sedentarias y proporcionar actividades que no estén relacionadas con la especialidad de su hijo (por ejemplo, películas).NOTIFICACIÓN MEDICA Es nuestra póliza notificarle si su hijo/a se enferma durante el programa o sufre una lesión más grave que una lesión de piel menor, moretones o rasguños.OBJETOS DE VALOR Recomendamos que participantes no traigan grandes sumas de dinero u otros objetos de valor a UMass Boston. La Universidad no se hace responsable de la pérdida o robo de objetos personales.PROTECTOR SOLAR El uso de protector solar es altamente recomendado por los Servicios de Salud Universitarios. Lo mejor sería que su hijo/a se lo aplicara antes de salir de casa por la mañana. Pueda que quiera mandar protector solar adicional para el resto del día.COMPORTAMIENTO INAPROPIADO UMass Boston reserva el derecho a expulsar a cualquier participante que actúa de manera inapropiada o perjudicial, como la intimidación, acoso, o amenaza a otros individuos.

PERMISO Y CERTIFICACIÓNYo, el firmante abajo, doy mi permiso para que mi hijo/a participe en todas las actividades de TAG/ALERTA en UMass Boston desde la fecha de su aceptación hasta la duración de su participación en le programa.Nosotros (el participe y yo) nos comprometemos a apoyar las reglas administrativas del TAG/ALERTA, y las pólizas y procedimientos de UMass Boston descritas arriba, y cooperar con el personal a la mayor medida posible.Además, al firmar a continuación, afirmo que toda la información proveída en esta solicitud, por mi o cualquier otra persona, es verdadera y completa a lo mejor de mi conocimiento.

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Talented And Gifted Latino Program Institute for Learning and TeachingCollege of Education and Human Development University of Massachusetts Boston

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Padre/Apoderado            

Firma Nombre por Escrito Fecha

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RELEVOS DE UMASS BOSTONTalented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTAMauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston

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Estudiante                  Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Please read the following releases carefully and provide a signature for each section below.

REQUERIDO: RELEVO DE RESPONSABILIDAD GENERALYo,      

como el padre o apoderado legal del estudiante nombrado arriba,

considerando que a mi hijo/a se le permita participar en TAG/ALERTA, en nombre de mi hijo/a, mi familia y mío propio, libero y relevo de responsabilidad a la Universidad de Massachusetts Boston, sus administradores, directores, funcionarios, empleados, agentes, representantes y agentes de y contra cualquier y todo reclamo, pérdidas, daños, gastos (incluyendo honorarios de abogados, y todos los costos del tribunal y el litigio) y responsabilidad (incluida la responsabilidad legal), como resultado de lesiones y/o muerte de cualquier persona o de daño o pérdida de la propiedad resultantes de o en cualquier manera de TAG/ALERTA y la participación de mi hijo en este.

Padre/Apoderado            

Firma Nombre por Escrito Fecha

REQUERIDO: RELEVO DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE VERANOPor este medio doy mi consentimiento a que mi hijo/a participe en todas las actividades del programa de verano, incluyendo transporte, en la Universidad de Massachusetts Boston desde la fecha de su aceptación y durante su participación en el programa, y por la presente certifico que las declaraciones en este formulario son a mi entender verdaderos. También estoy de acuerdo con apoyar las reglas administrativas del programa y de cooperar con el personal en la medida de lo posible.

Padre/Apoderado            

Firma Nombre por Escrito Fecha

OPCIONAL: USO DE IMÁGENES PARA MEDIOS DE COMUNICACIÓNA partir de la fecha de ejecución de este relevo, fotografías, ya sea fija ó acciones, videos, películas y/o imágenes en movimiento (en lo sucesivo, "Imágenes") y/o grabaciones de audio ("Grabaciones") se le pueda tomar a mi hijo/a, individualmente o con otras personas, por o en nombre de la Universidad de Massachusetts Boston en el marco de este programa, y acepto que todos los derechos le pertenecen irrevocable, exclusiva, incondicional y perpetuamente a la Universidad de Massachusetts Boston y que tales derechos son asignables libremente por la Universidad de Massachusetts Boston. También estoy de acuerdo con que, sin ningún tipo de compensación o notificación o aprobación por mí, las fotos o grabaciones pueden ser utilizada, reproducidas o su difusión o Publicación por o en nombre de la Universidad de Massachusetts Boston, directa o indirectamente para cualquier propósito, incluyendo, pero no limitado a publicidad y/o con fines de promoción, de cualquier manera y en cualquier momento que la Universidad de Massachusetts Boston lo deseé. Entiendo que por este medio libero y descargo la Universidad de Massachusetts Boston, sus funcionarios, representantes, empleados, agentes, licenciatarios, sucesores y cesionarios de cualquier y todo reclamo, demanda o causa de acción que ahora o en el futuro pueda tener por difamación, invasión de la privacidad o derecho de publicidad, en la infracción del derecho de autor o violación de cualquier otro derecho que surja de o en relación con cualquier utilización de las imagines o grabaciones.

Padre/Apoderado            

Firma Nombre por Escrito Fecha

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FORMULARIO DE SALUD DE UMASS BOSTONTalented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTAMauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston

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Estudiante                  

Fecha de Nacimiento           

Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Mes | Día | Año

LEA CUIDADOSAMENTE Y AND PROPORCIONE LA INFORMACIÓN Y ADJUNTOS NECESARIOS.

COPIA DEL EXAMEN FÍSICO (SCHOOL/CAMP FORM)Por favor proporcione una copia del examen físico del estudiante realizado en los últimos 12 meses, a veces llamado Formulario de escuela / campamento (School/Camp Form). De lo contrario, puede someter el formulario en la página 8 completado por un médico.

Adjuntado esta la copia del Examen Físico (School/Camp Form) firmado por el médico, realizado en el ultimo año. Adjuntado esta la pagina 8 de esta solicitud, el Formulario de Examen Físico e Inmunizaciones, completado por un

médico. (En ingles)

REQUIRED: CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO DE UN PACIENTE MENOR DE EDADSu hijo/a ha sido admitido a un programa juvenil en UMass Boston. Los Servicios de Salud de La Universidad de Massachusetts Boston ofrece primeros auxilios a los menores que participan en programas de verano patrocinados por la universidad. La ley de Massachusetts requiere el consentimiento de un padre/apoderado para la atención médica de menores incluyendo primeros auxilios. Favor de completar abajo, otorgando su consentimiento y permitiendo que los Servicios de Salud puedan proporcionar primeros auxilios a su hijo/a.Yo,      

, el padre o apoderado legal del estudiante nombrado arriba (fecha de

nacimiento arriba) autorizo a Los Servicios de Salud de la Universidad de Massachusetts Boston para que proporcionen primeros auxilios a mi hijo/a. Entiendo que si mi hijo/a menor de edad necesita atención médica más amplia seré notificado por un profesional de salud de Los Servicios de Salud. También entiendo que si se determina que la lesión o enfermedad es de alto riesgo o requiera de atención médica inmediata más allá de primeros auxilios, una ambulancia será llamada para llevar a mi hijo/a al hospital y que el proveedor hará todo lo posible para ponerse en contacto conmigo. Al firmar el presente, acepto que he leído y que entiendo este consentimiento y que cualquier pregunta que tenga puede ser contestada llamando a la oficina de Servicios de Salud al (617) 287-5660 antes de firmar este documento.

Padre/Apoderado            

Firma Nombre por Escrito Fecha

REQUIRED: SEGURIDAD PERSONALla oficina de Servicios de Salud de la Universidad de Massachusetts Boston reserva el derecho de limitar o restringir la capacidad de un participante para transportar cualquier artículo, o usar ropa que se considere que representa un riesgo para la seguridad del individuo y / u otras personas mientras participa en el programa. Esto incluye, pero no se limita a armas (ya sean reales o falsas), explosivos, objetos afilados (incluidos dispositivos médicos), ropa inapropiada o ropa con gráficos que se consideren ofensivos. Si el participante o su padre / apoderado se niegan a cumplir con esta política, se puede limitar la participación del participante hasta que el problema se resuelva a satisfacción del representante de Servicios de Salud de la Universidad de Massachusetts Boston. Estoy de acuerdo en cumplir con la política.

Padre/Apoderado            

Firma Nombre por Escrito Fecha

OPCIONAL: SEGURO MÉDICOPor favor proporcione la siguiente información de seguro médico. Esta información es útil pero no necesaria.

                 Compañía de Seguro Nombre del Titular de la Póliza Numero de Póliza

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OPCIONAL: EMBARAZO¿La estudiante esta embarazada?

No Si, su fecha de nacimiento es      

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MEDICATION AUTHORIZATION & WAIVERTalented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTAMauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston

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Estudiante                  

Fecha de Nacimiento           

Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Mes | Día | Año

Se requiere la sección superior si el estudiante tomará medicamentos recetados durante el programa. La sección inferior debe completarse si NO desea que el alumno reciba medicamentos de venta libre.

AUTHORIZATION TO ADMINISTER PRESCRIPTION DRUGS - TO BE COMPLETED BY THE LICENSED PRESCRIBERI request that my patient, as listed above, receive the following medication:Diagnosis      Name of Medication      Prescribed Dosage, Frequency, and Route of Administration

     Time to be taken during program hours (8:30 AM – 2:30 PM)      Duration of Treatment      Possible side effects (if any)      Other recommendations     

PrescriberName      

Title      

Contact      Signature Date     

OPCIONAL: AUTORIZACIÓN, RENUNCIA Y CONSENTIMIENTO PARA MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRETodos los siguientes medicamentos de venta libre se administrarán según sea necesario, a menos que indique a continuación el medicamento QUE NO QUIERE que su hijo/a reciba.NO PUEDE dispensar el medicamento controlado, excepto en una emergencia:

Acetaminophen Ibuprofen Benadryl/ Antihistamine Antacid Cough Drops Sun Block

Acetaminofén Ibuprofeno Benadryl/ Antihistamínico

Neutralizador de acidez

Pastillas para la tos

Protector Solar

Triple Antibiotic Ointment Calamine Lotion Hydrocortisone Ointment Ungüento antibiótico triple Loción de calamina Ungüento de hidrocortisonaSe contactará a los padres/apoderados si se presentan condiciones que requieran tratamiento con cualquiera de los medicamentos sin receta mencionados anteriormente que usted ha marcado.

Los siguientes medicamentos se puede administrar a participantes de programas de verano siguiendo el protocolo específico de medicación de emergencia, independientemente del consentimiento de los padres: Benadryl, inhalador de albuterol, solución de inhalación de sulfato de albuterol, Epi-Pen Jr. o Epi-Pen

Cualquier condición asociada con la fiebre, inflamación significativa y/o que no responda al tratamiento descrito anteriormente será seguida por una consulta con los padres del participante.

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Verano TAG 2013 Formulario de SaludTalented And Gifted Latino Program Institute for Learning and TeachingCollege of Education and Human Development University of Massachusetts Boston

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Entiendo que dicha administración se realizará bajo la supervisión del personal médico. Autorizo la administración de medicamentos de venta libre a mi hijo según lo indicado anteriormente.

Padre/Apoderado            

Firma Nombre por Escrito Fecha

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PHYSICAL & IMMUNIZATION FORMTalented And Gifted Latino Program | Proyecto ALERTAMauricio Gastón Institute | University of Massachusetts Boston

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Student                                 Estudiante

Last Name/ Apellido First Name/ Primer Nombre Middle Name/ Segundo

Gender / Genero

Date of Birth (MM/DD/YY)Fecha de Nacimiento

OPCIONAL: USE ESTE FORMULARIO SI NO PUEDE PROPORCIONAR UN EXAMEN FÍSICO (SCHOOL CAMP FORM).

IMMUNIZATIONS - TO BE COMPLETED BY THE LICENSED MEDICAL PROVIDERVACCINE DATE/ VACCINE TYPE VACCINE DATE/ VACCINE TYPEHepatitis B (e.g., HepB, HepB- Hib, DTaP- HepB-IPV)

1       Haemophilus influenzae type B (e.g., Hib, HepB- Hib, DTaP- Hib)

1      2       2      3       3      

Diptheria, Tetanus, Pertussis (e.g., DTaP-, DT, DTap-Hib, DTaP-HepB-IPV, Td)

1       4      2       Measles, Mumps,

Rubella (MMR)1      

3       2      4       Varicella (Var) 1      5       2      6       Hepatitis A (HepA) 1      7       2      

Polio (e.g., IPV, DTap-HepB-IPV)

1       Pneumococcal Polysaccharide (PPV23)

1      2       2      

3       Influenza inactivated (intramuscular) or live

1      4       2      

Pneumococcal Conjugate (PCV7)

1       3      

2       Other: Meningococcal is recommended for overnight program

       3              4              

Serologic Proof of Immunity Check One Chickenpox History

Test (if done)Date of Test Positive Negativ

eYes, individual has a physician-certified reliable history of chickenpox.

Measles      Mumps       Date of chickenpox

(MM/DD/YY)        

Rubella       Reliable history based on:Varicella       physician interpretation of parent/guardian descriptionHepatitis B       physical diagnosis of chickenpox, orMust also check Chickenpox History Box serologic proof of immunity

SIGNATURE OF LICENSED MEDICAL PROVIDERI certify that this immunization information was transferred from the above-named individual’s medical records.

The above-named individual is physically able to participate in a general/sport program designed for participants with and without disabilities and his/her immunizations are up to date.Comments/Limitations:     

Provider Name       Title     

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Autorización para Administrar Medicamentos con RecetaTalented And Gifted Latino Program Institute for Learning and TeachingCollege of Education and Human Development University of Massachusetts Boston

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