UNIVERSITE NAZI BONI BOBO-DIOULASSO

------------- ECOLE DOCTORALE

SCIENCES NATURELLES ET AGRONOMIE

Thèse N° ……….

THESE UNIQUE

Pour l’obtention du grade de Docteur de l’Universite Nazi Boni, Bobo-Dioulasso

(DOCTORAT UNIQUE)

Doctorat Unique en Biologie Appliquée et Modélisation des Systèmes Biologiques

Par

TRAORE Ousmane

Titre : Analyse de la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme pendant le 3ème trimestre de la grossesse et le postpartum :

Etude de la réponse humorale spécifique à VAR2CSA et des profils de cytokines

Présentée et soutenue publiquement le 12 Octobre 2019 devant

le jury composé de : Président : Mr Georges Anicet OUEDRAOGO, Professeur Titulaire,

Université Nazi Boni, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso Membres :

- Mr Adrien Marie Gaston BELEM, Professeur Titulaire, Université Nazi Boni, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso

- Mr Yves TRAORE, Professeur Titulaire, Université Joseph Ki-Zerbo, Ouagadougou, Burkina Faso

- Mr Amagana DOLO, Maître de conférences agrégé, Université des Sciences, des Techniques et des Technologies de Bamako, Mali

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Dédicaces

A --------- Ma mère (In memoriam),

Mon père (tu as toujours cru en moi),

Ma sœur (Assita) ------

-------------- Ma très chère épouse, Mariam et à nos

merveilleux enfants Nelle et Ayman --------

Retrouvez en cette thèse une partie de

la récompense de votre soutien.

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Remerciements

La réalisation de ce mémoire a été possible grâce au concours de plusieurs personnes à qui je

voudrais témoigner toute ma reconnaissance.

Je souhaite avant tout d’abord remercier grandement mon directeur de thèse, Pr. Adrien Marie

Gaston BELEM, Professeur Titulaire, Université Nazi Boni, Bobo-Dioulasso, pour toute son

aide. Je suis ravi d’avoir travaillé en sa compagnie car outre son appui scientifique, il a toujours

été là pour me soutenir et me conseiller au cours de l’élaboration de cette thèse.

Je remercie en particulier Dr. Halidou TINTO, Directeur de Recherche, IRSS/CNRST, qui a

su inspirer et co-diriger cette thèse, tant sur le plan scientifique, matériel que moral…. Depuis

2009, vous n’avez cessé de nous motiver à nous former. Vous avez été plus qu’un patron pour

moi…. Merci de m’avoir donné l’occasion prodigieuse de réaliser ce travail. Entre ces lignes,

retrouvez l’expression de ma reconnaissance….

Je suis également reconnaissant envers Pr Georges Anicet OUEDRAOGO, Pr Yves TRAORE,

et Dr Ibrahim SANGARE qui m’ont fait l’honneur d’être rapporteurs de ma thèse, ils ont

également consacré un temps précieux pour l’amender. Leurs remarques m’ont permis de

parfaire le manuscript de thèse. En plus, ils (Pr Georges Anicet OUEDRAOGO et Pr. Yves

TRAORE) ont accepté de participer à mon jury de thèse. Pour leur participation scientifique

ainsi que le temps qu’ils ont consacré à ma recherche, je les remercie.

Je suis reconnaissant du soutien permanent et precieux des collègues de l’Unité de Recherche

Clinique de Nanoro (Dr. Maminata TRAORE-COULIBALY, Dr. Innocent VALEA, Dr.

Hermann SORGHO, Dr. Christian Marc TAHITA, Dr Biebo BIHOUN). Merci beaucoup pour

toutes nos discussions et vos conseils qui m’ont accompagné tout au long de la réalisation de

cette thèse.

Ce present projet de thèse fut une étude ancillaire au projet COSMIC financé par la

Communauté Européenne (Accord de subvention N° 305662). Par conséquent, je suis

exceptionnellement reconnaissant envers les investigateurs principaux du projet COSMIC (Dr.

Henk SCHALLIG, Pr. Umberto D'ALESSANDRO, Dr. Halidou TINTO, Dr. Petra F. MENS,

Dr. Alain NAHUM) pour avoir autorisé et soutenu les activités entrant dans le cadre de cette

étude ancillaire. Je dis egalement un grand merci a l’equipe COSMIC de l’URCN (Dr Serges

H. ZANGO, Dr Ousseni OUEDRAOGO et Mr Lassina YARO).

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Merci également à mes collègues du "Temple du savoir" (Dr W. Isidore YERBANGA, Dr Paul

SONDO, Dr H. Magloire NATAMA, Dr Hamidou ILBOUDO, Mr Salou DIALLO, Dr

François KIEMDE), du laboratoire clinique (Mr Benjamin W. O. KABORE, Mr Daouda

TRAORE, Mr Karim OUATTARA) et aux différents responsables de section à l’URCN (Dr.

Athanase M. SOME, Dr Toussaint ROUAMBA, Dr Florence OUEDRAOGO, Mr Karim

DERRA et Mr Eli ROUAMBA, Mr Palpouguini LOMPO) pour leurs contributions diverses.

Il m’est impossible d’oublier Dr Amagana DOLO, Maître de conférences agrégé de

Parasitologie-Mycologie, à la Faculté de Pharmacie, de l’Université des Sciences, des

Techniques et des Technologies de Bamako, Mali. Malgré votre agenda chargé, vous avez fait

preuve d’engagement pour le développement de la science, en acceptant de participer à mon

jury de soutenance. Merci pour tout.

Je remercie toutes les personnes avec qui j’ai partagé mes études et notamment ces années de

thèse.

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Sigles et abréviations

AL : Artéméther-luméfantrine

CPN : Consultation prénatale

CSA : Chondroïtine Sulfate A

CSP Protéine circumsporozoïtaire

CTA : Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisinine

DBL: Duffy Binding Like

EI: Erythrocytes infectées

HRP-II : Histidine-rich protein-II

HU Hauteur Utérine

ID1-ID2a: Inter-domaine 1 - Interdomaine 2a

IL-10 : Interleukine–10

IL-4 : Interleukine–4

IL-6 : Interleukine–6

INF-γ : Interferon -gamma

MILDA Moustiquaire Imprégnée d’insecticides à Longue durée d’Action

MiP: Paludisme pendant la grossesse

OMS Organisation Mondiale de la Santé

pLDH : Plasmodium lactate déshydrogénase

PP Paludisme Placentaire

SP : Sulphadoxine-pyriméthamine

TDR : Test de diagnostic rapide

Th : Cellule T auxiliaires

TLRs: Récepteurs de type toll

TNF-α : Facteur de nécrose tumorale alpha

TPI : Traitement préventif intermittent

URCN Unité de Recherche Clinique de Nanoro

VSA : Antigènes variants de surface

VSAPAM: Antigènes variant de surface impliquée dans le paludisme-associé à la grossesse

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Liste des tableaux

Tableau I. Caractéristiques de la population ............................................................................................................... 72

Tableau II. Séropositivité aux antigènes DBL5 et ID1-ID2a à la 3ème visite prénatale .............................................. 73

Tableau III. Corrélation entre les types d’anticorps .................................................................................................... 74

Tableau IV. Analyse de l’effet des facteurs associés au paludisme placentaire......................................................... 83

Tableau V. Caractéristiques de la population étudiée ................................................................................................. 86

Tableau VI. Relations entre la saison d’accouchement, l’anémie lors de l’accouchement, le nombre de doses de

TPIg-SP, l’infection pendant la grossesse et les niveaux d’anticorps anti-DBL5 et ID1-ID2a ............................ 89

Tableau VII. Proportion de sérums positifs en anticorps spécifiques aux fragments recombinants de VAR2CSA 91

Tableau VIII. Caractéristiques de la population à l’étude ........................................................................................... 95

Tableau IX. Corrélation entre les différentes cytokines .............................................................................................. 96

Tableau X. Balance des cytokines pro et anti-inflammatoires à l’accouchement, 1 et 3 mois après l’accouchement

............................................................................................................................................................................... 100

Tableau XI. Profil cytokinique des primigestes à 1 et 3 mois après l’accouchement .............................................. 104

Tableau XII. Corrélation entre les concentrations de cytokines et les données caractéristiques à l’accouchement 105

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Liste des figures

Figure 1 : Ultrastructure du complexe apical au niveau du mérozoïte (Bannister et al., 2003)....................................7

Figure 2 : Morphologie des différents stades sanguins par espèce (Ryan et al., 2017). ...............................................9

Figure 3 : Incidence du Paludisme en 2017 dans le monde (WHO, 2018a) ............................................................. 12

Figure 4 : Cycle de développement de P. falciparum chez l’homme et chez l’anophèle ......................................... 15

Figure 5. Représentation schématique de MSP1 de P. falciparum (Roy et al., 2006) .............................................. 16

Figure 6. Assemblage et processing du complexe MSP1. (Holder, 2009) ................................................................ 17

Figure 7 : Illustration de la protéine PfEMP-1 (Buffet et Scherf, 2001).................................................................... 20

Figure 8 : Architecture des domaines VAR2CSA (Fried et Duffy, 2015) ................................................................ 22

Figure 9 : Architecture de la protéine Apical membrane Antigen-1 (AMA1) (Kato et al., 2005b) ......................... 23

Figure 10 : Architecture de la protéine Circumsporozoite (CSP) La protéine de la « circumsporozoïte » (CSP). ... 24

Figure 11: Structure de EBA-175 (Lopaticki et al., 2011) ......................................................................................... 25

Figure 12 : Variation du risque d’infection en fonction de l’âge. Pour les individus vivant en zone d’endémie (courbes

du haut) ; et en zone de faible transmission (courbes du bas) (Kinyanjui, 2012). ................................................. 38

Figure 13 : Présentation de la zone d’étude................................................................................................................. 59

Figure 14 : Principe général de la méthode ELISA .................................................................................................... 65

Figure 15 : Principe général de la méthode ELISA Sandwich ................................................................................... 67

Figure 16 : Relation entre les titres des types d’anticorps. .......................................................................................... 75

Figure 12 : Stratification des titres d’anticorps en fonction de l’utilisation de MILDA. (17a) IgG1 anti-DBL5 ; (17b)

IgG1 anti-ID1-ID2a. La valeur de p a été déterminée par le test de Mann-Whitney............................................ 76

Figure 18 : Stratification des titres d’anticorps en fonction de la parité. (18a) IgG1 anti-DBL5; (18b) IgG totaux anti-

ID1-ID2a et (18c) IgG1 anti-ID1-ID2a. ................................................................................................................. 77

Figure 19 : Stratification des titres d’anticorps en fonction de l’intensité de la transmission du paludisme ............. 78

Figure 20 : Stratification des titres d’anticorps en fonction du nombre de SP reçu ................................................... 79

Figure 21 : Stratification des titres d’anticorps en fonction l’âge de la grossesse ...................................................... 80

Figure 22 : Stratification des titres d’anticorps en fonction de l’infection palustre périphérique .............................. 81

Figure 23 : Illustration de la corrélation entre les titres d’anticorps et le paludisme placentaire stratifiée par parité. 84

Figure 24. Niveaux d’anticorps dirigés contre les domaines VAR2CSA stratifiés par le statut palustre pendant la

grossesse. ................................................................................................................................................................. 88

Figure 25. Distribution des taux plasmatiques d’anticorps spécifiques aux fragments recombinants de VAR2CSA

chez les primigestes. ............................................................................................................................................... 93

Figure 26 : Corrélation entre les taux sériques d’IL-6 et d’IL-10 à l’accouchement. ................................................ 97

Figure 27 : Comparaison des taux de cytokines en fonction du statut palustres des primigestes à l’accouchement. 99

Figure 28 : Évaluation de l’effet de la dystocie sur les taux de cytokines à l’accouchement. ................................. 102

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Résumé

Le paludisme, maladie parasitaire potentiellement mortelle et transmise par les moustiques, est

un problème majeur de santé publique en Afrique subsaharienne. Les femmes ayant une

immunité partielle vis-à-vis de la maladie et vivant dans les zones endémiques payent un lourd

tribut au cours de leur grossesse. Ce risque accru persisterait au-delà de l'accouchement, mais

les mécanismes sous-jacents sont mal connus. En effet, le risque d’infection par le paludisme

pendant le postpartum est très peu étudié et les résultats actuellement disponibles sont

controversés. Le présent travail est une contribution à la compréhension des bases

immunologiques de la susceptibilité et/ou de l’immunocompétence des femmes après

l’accouchement.

Nous avons évalué le profil de la réponse humorale spécifique à deux fragments (DBL5 et ID1-

ID2a) hautement immunogènes de VAR2CSA afin de déterminer les titres d’anticorps

naturellement acquis et dirigés contre ces antigènes (article 1). Nous avons mis en évidence

qu’une forte association (OR = 11,96 ; 95% IC : (3.69-38.77) ; p<0,001) existait entre les IgG1

anti-DBL5 et le paludisme placentaire et que ces taux d'anticorps pourraient par conséquent

permettre de prédire le paludisme placentaire. Par la suite, nous avons évalué chez les

primipares, la dynamique des anticorps anti-DBL5 et ID1-ID2a (article 2) et le profil

cytokinique (données personnelles) selon le statut palustre pendant le postpartum. Nos résultats

ont confirmé que toute infection à P. falciparum pendant la grossesse constituait un facteur de

risque d’infection placentaire pour les femmes vivant dans les zones endémiques (pour 51,5%

de cas de paludisme, 23,8% des femmes ont fait un paludisme placentaire). De plus, nous avons

montré que les forts taux de cytokines pro-inflammatoires étaient associés à l’infection palustre

à l’accouchement. Aussi, pendant la période postnatale immédiate, l’équilibre des cytokines

inflammatoires qui avait basculé vers les réponses de type 2 pendant la grossesse, se trouve

progressivement inversée. Nos résultats suggèrent que toute infection palustre pendant la

grossesse doit être considérée comme grave, car sans traitement, elle pourrait induire un

paludisme placentaire. En outre, pendant le postpartum, les niveaux d’anticorps spécifiques au

paludisme placentaire baissent progressivement, pendant qu’une tendance vers la production

accrue de cytokines anti-inflammatoires s’installe.

Mots clés : postpartum, P. falciparum, paludisme placentaire, cytokines, VAR2CSA, anticorps.

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Abstract

Malaria transmitted by mosquitoes is a potentially fatal parasitic disease. In sub-Saharan

Africa, it represents a major public health problem. Women with partial immunity to the

disease and living in endemic areas are at high risk to be infected during their pregnancy. This

increased risk persists beyond childbirth, but the mechanisms underlying this risk are poorly

invetsigated. Indeed, postpartum malaria is a poorly investigated topic and existing data are

controversial. The aim of this thesis is to contribute to understand the immunological basis of

women susceptibility and / or immunocompetence after delivery.

We evaluated the specific humoral immune responses to two highly immunogenic fragments

(DBL5 and ID1-ID2a) of VAR2CSA, to determine the profiles of naturally acquired antibodies

(article 1). We found a strong association between IgG1 anti-DBL5 and placental malaria (OR

= 11.96; 95% CI: (3.69-38.77); p<0.001); and we found also that this antibody type could

therefore be used as biomarkers to predict the disease.

Subsequently, during postpartum period, we assessed the dynamics of antibodies produced

against DBL5 and ID1-ID2a (article 2), and also the cytokine profiles (data not published) with

regards to primiparous malaria status. Our results confirmed that any P. falciparum infection

during pregnancy constitutes a risk factor for placental infection in women living in endemic

areas (in 51.5% of malaria cases, 23.8% of women experienced placental malaria). In addition,

we have shown that high pro-inflammatory cytokine levels were associated with malaria

infection at delivery. Furthermore, during the immediate postnatal period, the inflammatory

cytokines balance that was shifted toward the type 2 cytokine responses during pregnancy is

gradually inverted.

Our results suggest that any malaria infection during pregnancy should be considered as serious

because without treatment it could induce placental malaria. In addition, during the postpartum

period, specific antibody levels to placental malaria decrease gradually, while a trend toward

increased anti-inflammatory cytokines production is observed.

Key words : postpartum, P. falciparum, placental malaria, cytokines, VAR2CSA, antibodies.

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Sommaire

Dédicaces ....................................................................................................................................................... i

Remerciements ............................................................................................................................................ ii

Sigles et abréviations .................................................................................................................................. iv

Liste des tableaux ........................................................................................................................................ v

Liste des figures .......................................................................................................................................... vi

Résumé ....................................................................................................................................................... vii

Abstract ..................................................................................................................................................... viii

Introduction ................................................................................................................................................. 1

Première partie : Synthèse Bibliographique ........................................................................................... 4

Chapitre I. Situation globale et historique du paludisme ...................................................................... 4 I.1. Situation globale du paludisme ........................................................................................................... 4 I.2. Historique et pathologie ...................................................................................................................... 6 I.3. Le parasite ........................................................................................................................................... 7

I.3.1. Morphologie des parasites et de l’hématie parasitée ........................................................................ 7 I.3.2. Mode de transmission .................................................................................................................. 10 I.3.3. Répartition géographique ............................................................................................................. 10 I.3.4. Cycle biologique du parasite ........................................................................................................ 13 I.3.4.1. Phase sexuée chez le moustique ................................................................................................ 13 I.3.4.2. Phase asexuée chez l’homme .................................................................................................... 13

Chapitre II. Antigènes de surface de Plasmodium falciparum ............................................................ 16 II.1. Antigène de surface du mérozoïte 1 (MSP1) ................................................................................... 16 II.2. La protéine "Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein 1" (PfEMP-1) ...................... 17 II.3. La protéine VAR2CSA .................................................................................................................... 21 II.4. La protéine Apical membrane Antigen-1 (AMA1) .......................................................................... 22 II.5. La protéine Circumsporozoite (CSP) ............................................................................................... 23 II.6. Les ligands parasitaires : la protéine erythrocyte binding antigen-175 (EBA-175) ......................... 24

Chapitre III. Pathogénèse et diagnostic du paludisme à Plasmodium falciparum ........................... 26 III.1. Pathogénèse du paludisme à Plasmodium falciparum .................................................................... 26

III.1.1. Séquestration et cytoadhérence .................................................................................................. 26 III.1.2. Les rosettes ............................................................................................................................... 27 III.1.3. Variation antigénique ................................................................................................................ 28

III.2. Facteurs de résistance contre le paludisme ..................................................................................... 28 Chapitre IV. Diagnostic biologique du paludisme ............................................................................... 29

IV.1. Examen microscopique direct par frottis sanguin (FS) et goutte épaisse (GE) .............................. 29 IV.2. Quantitative Buffy Coat (QBC) Malaria test .................................................................................. 30 IV.3. Détection des antigènes palustres par tests de diagnostic rapide (TDR) ........................................ 30

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IV.3.1. Principe .................................................................................................................................... 30 IV.3.2. Les TDR disponibles ................................................................................................................. 31 IV.3.2.1. L’antigène HRP-II (histidine-rich protein-II) .......................................................................... 31 IV.3.2.2. L’antigène pLDH (Plasmodium lactate déshydrogénase)......................................................... 31 IV.3.2.3. L’aldolase .............................................................................................................................. 31

IV.4. Détection des acides nucléiques par les techniques d’amplification génique................................. 31 IV.5. Détection des anticorps antipalustres ............................................................................................. 32 IV.6. Le diagnostic du paludisme placentaire : diagnostic histologique ................................................. 32 IV.7. Les innovations du diagnostic biologique du paludisme potentiellement utilisables pour le diagnostic du paludisme placentaire ........................................................................................................ 34

IV.7.1. La technique d'amplification isothermale LAMP (Loop-mediated isothermal AMPlification) ..... 34 IV.7.2. La Spectrométrie de masse ........................................................................................................ 35 IV.7.3. La cytométrie en flux et les compteurs automatisés d’élements figurés du sang .......................... 36

Chapitre V. Immunité antipalustre ........................................................................................................ 37 V.1. Réponse immune spécifique acquise ............................................................................................... 37 V.2. Mécanismes effecteurs de protection contre le paludisme............................................................... 38 V.2.1. Immunité au stade pré-érythrocytaire ........................................................................................... 38

V.2.2 Immunité au stade érythrocytaire ................................................................................................. 40 V.2.3. Immunité dirigée contre les antigènes variables de surface .......................................................... 41 V.2.4. Mémoire immunologique ........................................................................................................... 43

V.3. Rôle des cytokines dans l’infection palustre .................................................................................... 43 V.3.1. Cytokines pro-inflammatoires et paludisme ................................................................................ 44 V.3.1.1. Facteur de nécrose tumorale (TNF-a) ...................................................................................... 44 V.3.1.2. Interféron-gamma (IFN-g) ....................................................................................................... 45

V.3.2. Cytokines anti-inflammatoires ...................................................................................................... 46 V.3.2.1. Interleukine-4 .......................................................................................................................... 46 V.3.2.2. L’interleukine-10 (IL-10) ........................................................................................................ 46

Chapitre VI. Paludisme de la femme enceinte ...................................................................................... 48 VI.1. La transmission transplacentaire .................................................................................................... 48 VI.2. Vulnérabilité de la femme enceinte face au paludisme .................................................................. 49 VI.3. Physiopathologie du paludisme gestationnel .................................................................................. 49 VI.4. L’immunité antipalustre chez la femme enceinte ........................................................................... 50 VI.5. Prévention du paludisme chez la femme enceinte .......................................................................... 53 VI.6. Traitement préventif intermittent (TPI) chez la femme enceinte ................................................... 53 VI.7. Moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée (MILDA) .................................................. 54

Chapitre VII. Problématique et objectifs de la thèse ........................................................................... 55 VII.1. Problématique ............................................................................................................................... 55 VII.2. Les objectifs de la thèse ................................................................................................................ 57

VII.2.1. Objectif principal ..................................................................................................................... 57

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VII.2.2. Objectifs spécifiques ................................................................................................................ 57 Deuxième partie : Etude expérimentale ................................................................................................ 58

Chapitre I : Présentation du site d’étude ............................................................................................... 58

Chapitre II. Description de l’étude ......................................................................................................... 60 II.1. Description de l’étude COSMIC ...................................................................................................... 60 II.2. Notre étude ....................................................................................................................................... 61

II.2.1. Profil de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire pendant la grossesse .......... 61 II.2.2. Profils de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire et cytokinique pendant le postpartum ........................................................................................................................................... 61

Chapitre III. Activités de laboratoire ..................................................................................................... 63 III.1 Parasitologie : identification des espèces plasmodiales ................................................................... 63 III.2. Test diagnostic rapide (TDR) du paludisme : SD BIOLINE Ag PfHRP2 ...................................... 63 III.3. Diagnostic du paludisme placentaire par biopsie placentaire ......................................................... 64 III.4. Immuno-enzymologie : dosage des anticorps par le test ELISA indirect ....................................... 64

III.4.1. Principe du test ELISA indirect ................................................................................................. 64 III.4.2. Le test ELISA indirect pour la détection des anticorps spécifiques aux fragments DBL5 et ID1-ID2a de VAR2CSA....................................................................................................................................... 65 III.4.3. Principe du test ELISA en Sandwich ......................................................................................... 66 III.4.4. Le test ELISA en Sandwich pour le dosage des cytokines .......................................................... 67

Chapitre IV. Gestion des données et analyses statistiques .................................................................. 68 IV.1. Gestion des données ....................................................................................................................... 68 IV.2. Analyses statistiques ...................................................................................................................... 68

IV.2.1. Analyse statistique des données de l’étude pour la détection des anticorps spécifiques aux fragments DBL5 et ID1-ID2a de VAR2CSA pendant la grossesse ......................................................................... 68 IV.2.2. Analyse statistique pour l’étude de la dynamique des anticorps spécifiques aux fragments DBL5 et ID1-ID2a de VAR2CSA pendant le postpartum .................................................................................... 69 IV.2.3. Analyse statistique pour l’étude de la réponse cytokinique chez les femmes pendant le postpartum ............................................................................................................................................................ 70

Troisième partie : Résultats - Discussions.............................................................................................. 71

Chapitre I. Résultats ................................................................................................................................. 71 I.1. Profil de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire pendant la grossesse ............ 71

I.1.1. Caractéristiques de la population étudiée ...................................................................................... 71 I.1.2. Titres d’anticorps chez les femmes enceintes lors de la troisième visite de CPN ............................ 73 I.1.3. Relations entre les titres d’anticorps ............................................................................................. 74 I.1.4. Évaluation de l’effet des certains paramètres caractéristiques de la population sur les titres d’anticorps spécifiques aux antigènes du paludisme placentaire ............................................................................... 76 I.1.5. Analyse de l’association entre les facteurs qui influencent les titres d’anticorps et la survenue du paludisme placentaire à l’accouchement ................................................................................................ 82

I.2. Profil de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire pendant le postpartum ......... 85 I.2.1. Caractéristiques de la population étudiée ...................................................................................... 85 I.2.2. Effet du paludisme pendant la grossesse sur les réponses spécifiques anticorps anti-DBL5 et ID1-ID2a à l’accouchement .................................................................................................................................. 87

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I.2.3. Relation entre les anticorps spécifiques aux fragments recombinants de VAR2CSA et les variables caractéristiques à l’accouchement. ........................................................................................................ 89 I.2.4. Proportions des échantillons de sérums positifs en anticorps spécifiques aux fragments recombinants de VAR2CSA à l’accouchement et à 1, 3 mois après l’accouchement .................................................... 90 I.2.5. Dynamique des anticorps sériques spécifiques à DBL5 et ID1-ID2a au cours du suivi ................... 92

I.3. Profil de la réponse cytokinique pendant le postpartum ................................................................... 94 I.3.1. Caractéristiques de la population étudiée ...................................................................................... 94 I.3.2. Profil des cytokines et leurs corrélations chez les primigestes à l’accouchement ............................ 96 I.3.3. Comparaison des taux cytokiniques entre les femmes infectées et non infectées lors de l’accouchement ............................................................................................................................................................ 98 I.3.4. Balance des cytokines pro et anti-inflammatoires et le risque d’infection palustre chez les primipares pendant le post-partum ........................................................................................................................ 100 I.3.5. Évaluation de l’effet de la dystocie sur les taux de cytokines chez les femmes à l’accouchement .. 100 I.3.6. Comparaison des niveaux de cytokines chez les femmes selon le statut d’infection palustre pendant la période post-partum ............................................................................................................................. 103 I.3.7. Corrélation entre les concentrations sériques des cytokines et les données relatives aux caractéristiques générales initiales des femmes ............................................................................................................. 105

Chapitre II. Discussions ......................................................................................................................... 106 II.1. Dicussion des résultats de l’étude du profil de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire pendant la grossesse ............................................................................................................ 106 II.2. Dicussion des résultats de l’étude du profil de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire pendant le postpartum ......................................................................................................... 109 II.3. Dicussion des résultats de l’étude du profil de la réponse cytokinique pendant le postpartum ..... 111

Quatrième partie : Conclusion générale – Perspectives - Recommandations ................................ 114 I. Conclusion générale ........................................................................................................................... 114 II. Perspectives ...................................................................................................................................... 116

III. Recommandations............................................................................................................................ 118

Références bibliographiques ................................................................................................................. 119

ANNEXES .................................................................................................................................................... I Annexe 1: Liste des publications ................................................................................................................ I I. Publications dans le cadre de la thèse ..................................................................................................... I II. Autres articles publiés au cours de la thèse............................................................................................ I III. Communications scientifiques ............................................................................................................. II Annexe 2: Copies des publications .......................................................................................................... IV Annexe 3: FICHES DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ .................................................................. XXVII I. Recrutement des primipares .......................................................................................................... XXVII II. Recrutement des nullipares ......................................................................................................... XXXIII

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Introduction

En Afrique sub-saharienne, le paludisme est responsable d’environ 80% des décès rapportés dans

le monde (World Health Organization, 2017). Parmi les cibles les plus vulnérables figurent les

femmes enceintes parmi lesquelles les primipares sont à un niveau de risque plus élevé que les

multipares. En effet, l'infection palustre pendant la grossesse représente un problème de santé

publique majeur, comportant des risques aussi bien pour la mère, le fœtus que le nouveau-né. Les

symptômes et les complications liés au paludisme pendant la grossesse varient en fonction de

l'intensité de la transmission dans une zone géographique donnée, ainsi que du niveau individuel

d'immunité acquise. Ainsi, dans les zones de forte transmission, où les niveaux d'immunité acquise

ont tendance à être élevés, l'infection par P. falciparum est habituellement asymptomatique

pendant la grossesse. Toutefois, les parasites peuvent être séquestrés dans le placenta et contribuer

à une anémie maternelle même en l'absence d'une parasitémie périphérique avérée. La

conséquence directe d’une parasitémie placentaire est le faible poids de l’enfant à la naissance qui

est un facteur important de la mortalité infantile. Pour la prévention et le traitement du paludisme

pendant la grossesse, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande : (i) l'utilisation des

Moustiquaires Imprégnées d'insecticide à Longue Durée d’Action (MILDA), (ii) un traitement

préventif intermittent (TPI) des femmes enceintes avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) dans

les zones d’Afrique sub-saharienne où la transmission du paludisme est stable, (iii) un diagnostic

rapide et un traitement efficace des infections palustres. Toutefois, malgré la mise en œuvre de ces

recommandations, le paludisme pendant la grossesse constitue toujours un problème de santé

majeur dans les zones endémiques.

Le diagnostic du paludisme placentaire qui est une conséquence de l’infection palustre pendant la

grossesse constitue un défi pour les pays d’endémie car jusqu’à nos jours ce diagnostic se fait

toujours sur des échantillons placentaires qui ne sont disponibles qu’après l’accouchement

(Bulmer et al., 1993). Il n’existe aucune méthode de diagnostic du paludisme placentaire avant

l’accouchement (Traore et al., 2018a). En plus de ce défi, il existe très peu d’informations sur le

risque d’infection par le paludisme pendant la période du postpartum, et celles disponibles sont

très controversées. En effet, pendant qu’environ 21% (D’Ambruoso et al., 2010) des cas de décès

sont attribués au paludisme pendant le postpartum au Burkina Faso et que les femmes demeurent

encore à haut risque d’attaques palustres pendant cette période (Diagne et al., 2000; Ramharter et

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al., 2005; Serra-Casas et al., 2011), d’autres auteurs évoquent l’hypothèse d’une clairance

parasitaire spontanée après l’accouchement (Nguyen-Dinh et al., 1988; Bottero et al., 2011a).

Dans ce contexte, la mise en œuvre d’un outil diagnostic à base d’antigène spécifique du paludisme

placentaire et utilisant du sang périphérique, pourrait constituer une alternative pour le diagnostic

du paludisme placentaire (Traore et al., 2018a). Un tel outil diagnostic contribuerait ainsi à une

prise en charge précoce de la maladie pendant la grossesse. Le présent travail effectué dans le cadre

de notre thèse de doctorat vise à contribuer à une meilleure compréhension des réponses

cytokiniques et immunitaires humorales dirigées contre des fragments hautement immunogènes

de l’antigène spécifique du paludisme placentaire pendant et après la grossesse.

L’objectif principal de cette thèse est d’étudier les profils de la réponse humorale spécifique à

VAR2CSA et cytokinique chez les femmes pendant la grossesse et le postpartum. Pour atteindre

cet objectif, nous avons dans un premier temps, évalué le profil de la réponse humorale spécifique

à deux fragments (DBL5 et ID1-ID2a) hautement immunogènes de VAR2CSA chez des femmes

(primi- et multigestes) afin de déterminer les titres d’anticorps naturellement acquis et dirigés

contre ces antigènes. Dans un deuxième temps, nous avons analysé les facteurs qui influencent les

titres d’anticorps. Cela nous a permis de déterminer parmi les anticorps analysés, le type

d’anticorps qui était associé au paludisme placentaire à l’accouchement. Enfin dans un troisième

temps, nous avons sélectionné des primipares au moment de leur accouchement que nous avons

suivis pendant 3 mois afin d’analyser leurs profils immunitaires. Avec les profils immunologiques

ainsi établis, nous avons évalué la dynamique des anticorps anti-DBL5 et ID1-ID2a et le profil

cytokinique selon le statut palustre des femmes.

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Organisation de la thèse

Cette thèse comprend 4 parties décrivant l’ensemble du contenu de notre document :

• La première partie intitulée " Synthèse Bibliographique" présente une revue de la

littérature sur le paludisme ainsi que les aspects liés au paludisme et à l’immunité

antipalustre chez la femme enceinte.

• La deuxième partie intitulée "Etude Expérimentale", présente le site de l'étude, la

description de l’étude, les activités de laboratoire et les analyses statistiques.

• La troisiéme partie présente les résultats et les discussions des résultats issus de nos

investigations.

• Enfin la quatriéme partie contient la conclusion générale, les perspectives et les

recommandations.

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Première partie : Synthèse Bibliographique

Chapitre I. Situation globale et historique du paludisme

I.1. Situation globale du paludisme

Le rapport sur le paludisme dans le monde, publié en novembre 2017, indique que sur la base des

données concernant la période 2015-2017, aucun progrès significatif vers une diminution du

nombre de cas de paludisme à l’échelle mondial, n’a été observé. De plus, les cas de paludisme et

le nombre de décès ont été estimés à 219 millions et 435 000 respectivement (WHO, 2018a).

Comparées aux données épidémiologiques de 2010, on note en 2017 une reduction du nombre de

cas de 20 millions ; cependant, il faut noter que la période 2015-2017 n’a connu aucune avancée

significative par rapport à l’indicateur de la reduction globale des cas de paludisme dans le monde.

Toutefois le rapport souligne qu’entre 2010 et 2017, l’incidence du paludisme a reculé de 18% au

niveau mondial et que le taux de mortalité a baissé de 29%. On estime à 435 000 le nombre de

décès dus au paludisme pour la seule année de 2017.

La plupart des cas (200 millions ou 92 %) ont été enregistrés dans la région Afrique de l’OMS.

Même si les 10 pays où le paludisme sévit le plus en Afrique ont rapporté une hausse du nombre

de cas en 2017 par rapport à 2016, il est important de noter qu’à eux seuls, 15 pays de l’Afrique

subsaharienne et l’Inde supportent 80% de la charge mondiale du paludisme. À elle seule, la région

Afrique de l’OMS a enregistré 93 % des décès liés au paludisme au niveau mondial en 2017 ; elle

a cependant représenté 88 % des 172 000 décès en moins dus à la maladie par rapport à 2010.

La moitié (50%) de la population à risque en Afrique subsaharienne utilisait les moustiquaires

imprégnées d’insecticides en 2017, par rapport à une proportion de 29% en 2010. Il a été rapporté

(WHO, 2018a) que les investissements dans les produits de lutte antivectorielle ont pratiquement

doublé, passant de US$ 33 millions à US$ 61 millions.

Selon toujours ce récent rapport de l’OMS, même si le financement de la lutte contre le paludisme

est relativement stable depuis 2010, les investissements consentis en 2017 sont loin d’atteindre le

niveau requis pour atteindre les deux premiers objectifs intermédiaires de la Stratégie technique

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de lutte contre le paludisme 2016-2030 (GTS), à savoir réduire d’au moins 40% l’incidence du

paludisme et la mortalité associée au plan mondial par rapport à 2015.

Le Burkina Faso, selon le rapport de l’OMS 2018, est le 8ème pays dans le classement des pays où

le nombre de cas de paludisme excédait 300 000. De plus, il ressort qu’entre 2016 et 2017

l’augmentation du nombre de cas avoisinait les 100 000 (WHO, 2018a). Il affecte toute la

population mais plus particulièrement les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes. Pour faire

face à cette situation, l’OMS recommande depuis 2004, pour le contrôle du paludisme chez la

femme enceinte dans les zones de transmission stable, l’utilisation du traitement préventif

intermittent (TPI) avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP), le contrôle du vecteur à l’aide de

moustiquaires imprégnées d’insecticide et le traitement efficace des cas cliniques de paludisme.

La mise en œuvre de ces mesures, en particulier, la prévention du paludisme de la femme enceinte

par l’usage du TPIg-SP a entraîné une réduction du paludisme périphérique et placentaire, de

l’anémie maternelle et du faible poids de naissance dans les régions où cette association était

encore efficace. Malgré la mise en œuvre de ces recommandations, au Burkina Faso, le paludisme

est la première cause de consultation, d’hospitalisation et de mortalité dans les formations

sanitaires. En effet, les statistiques officielles du ministère de la santé rapportent que le paludisme

représente 43, 38% de motifs de consultation, 44, 63% de motifs d’hospitalisation, 21,84% de

causes de décès. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes paient chaque année le

plus lourd tribut à cause de cette maladie. En plus du fardeau humain, le paludisme affecte

l’économie nationale par la réduction du Produit National Brut du fait de jours de travail perdus

par les personnes actives et entrave la scolarité des enfants et le développement social. Il est ainsi

considéré comme une maladie de la pauvreté et une cause de pauvreté (Institut National de la

Statistique et de la Démographie INSD et al., 2019). Toutefois, selon le dernier rapport de l’OMS,

près de 80 % des décès dus au paludisme dans le monde en 2017 étaient concentrés dans 17 pays

de la région Afrique de l’OMS et en Inde. Malheureusement, le Burkina Faso avec 6% de décès

est parmi les sept pays qui représentent à eux seuls 53% des décès associés (WHO, 2018a).

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I.2. Historique et pathologie

Le paludisme ou malaria, est une parasitose due à des protozoaires hématozoaires du genre

Plasmodium. C’est en 1880 à Constantine que Charles Louis Alphonse Laveran a découvert la

véritable cause de la maladie qui était un parasite protozoaire du genre Plasmodium, de la famille

des Plasmodidae, du phylum des Apicomplexa (Cox, 2010). En l’absence de restes fossiles directs

(empreintes du parasite) ou indirects (traces de la maladie sur les squelettes), la première trace de

paludisme est la présence d’ADN de Plasmodium falciparum chez des momies datées de 3200 av.

J.-C (Miller et al., 1994). On trouve mention des fièvres intermittentes, éventuellement attribuables

au paludisme, en Mésopotamie, en Inde, en Chine et en Europe, en Grèce, dans l’Iliade (vers 800

av. J.-C.). L’utilisation de moustiquaires dans l’Égypte ancienne peut être considérée aussi bien

comme une mesure de protection contre les nuisances que comme une mesure de prévention des

maladies. Hippocrate (Vème siècle av. J.-C.) est le premier à avoir décrit les fièvres tierces bénignes

et les quartes, observé leur aspect saisonnier, noté la présence de splénomégalies et fait une relation

avec la présence des eaux stagnantes des marais (Mouchet et al., 2004). Héritières des idées des

Anciens, les populations n’eurent que deux modes de protection : éviter les régions insalubres et

drainer les eaux stagnantes. Aucun moyen curatif ne semble avoir existé ni dans la pharmacopée

du Moyen Âge, ni dans celle des Arabes. Ce n’est que récemment que l’on sait que l’Artemisiana

annua était utilisée depuis 2 000 ans en Chine (Mouchet et al., 2004).

Cette maladie est transmise par des moustiques femelles du genre Anopheles. Les parasites du

paludisme de l'homme appartiennent au genre Plasmodium, à la famille des Plasmodiidae, au sous-

ordre des Haemospondiidae et à l’ordre des coccidies. Les parasites de l'homme appartiennent à

deux sous-genres : Laverania et Plasmodium. Les espèces du genre Plasmodium sont regroupées

en 9 sous-genres dont 3 sous-genres parasites des mammifères (Plasmodium (P.), Vinckeia (V.) et

Laverania (L.)) (Garnham, 1964). Pour le cas du paludisme humain, on distingue les espèces

suivantes: P. falciparum, P. malariae, P. vivax, P. ovale (renfermant les sous-espèces P. o. curtisi

et P. o. wallikeri) (Oguike et al., 2011) (Plasmodies humains), P. knowlesi (Singh et al., 2004) et

P. cynomolgi (Plasmodies des macaques pouvant parasiter l’homme) (Ta et al., 2014). Les cinq

espèces responsables du paludisme chez l'homme se retrouvent dans les régions tropicales et

subtropicales du monde, mais leur répartition est variable.

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Plasmodium falciparum est le parasite répandu en Afrique subsaharienne, pendant que

Plasmodium vivax est plutôt le parasite le plus fréquemment trouvé en Asie, en Amérique du Sud

et Central ; il est toutefois absent en Afrique de l'Ouest où la majorité de la population ne porte pas

le facteur Duffy qu’utilise le parasite pour entrer dans les globules rouges de l’hôte. Plasmodium

malariae et P. ovale sont des parasites beaucoup moins fréquents dans la plupart des régions

d'Afrique. La grande majorité des cas cliniques de la maladie et notamment la quasi-totalité des

décès liés au paludisme sont dues à P. falciparum.

I.3. Le parasite

I.3.1. Morphologie des parasites et de l’hématie parasitée

Le phylum des Apicomplexa regroupe un ensemble d’organismes unicellulaires caractérisés par

l’existence d’une phase de sporogonie dans leur cycle évolutif ainsi que par la présence d’un

complexe apical. La sporogonie est un mode de multiplication asexuée aboutissant à la formation

de sporozoïtes à partir d’un zygote diploïde par une succession de méioses. Le complexe apical

regroupe un ensemble d’organites spécialisés que sont: rhoptries, micronèmes et granules denses

(Bannister et al., 2000). La figure 1 illustre l’ultrastructure du complexe apical au niveau du

mérozoïte.

Figure 1 : Ultrastructure du complexe apical au niveau du mérozoïte (Bannister et al., 2003)

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Les études ultrastructurales ont montré que le parasite est intracellulaire et localisé dans une

vacuole parasitophore pendant la plus grande partie de son cycle chez le mammifère (que ce soit

à l’intérieur du globule rouge ou de l’hépatocyte). Les trois stades invasifs (sporozoïte, mérozoïte

et oocinète) présentent des organelles de différenciation spécialisés dans l’attachement aux cellules

cibles et leur invasion, et situées au niveau du complexe apical (rhoptries, micronèmes). Le parasite

se développe dans le globule rouge en digérant l’hémoglobine et en accumulant un matériel

indigeste, sous forme de cristal d’hémozoine. Le développement du parasite à l’intérieur du

globule rouge induit des modifications importantes au niveau de la membrane érythrocytaire

(protrubérances électron-dense ou "knobs" dans le cas de P. falciparum et de P. malariae,

invaginations membranaires ou cavéoles dans le cas de P. vivax ou P. ovale) (Aikawa, 1988).

L’espèce P. falciparum est reconnaissable à travers les caractéristiques suivantes : hématie

parasitée de taille normale, piquetée de tâches de Maurer, trophozoïtes jeunes de 1,5 à 2 microns

de diamètre, formés d’un anneau cytoplasmique entourant une vacuole et d’un ou de deux noyaux ;

le polyparasitisme des hématies est très fréquent. Les gamétocytes sont en forme de croissant

mesurant 8 à 14 microns. Le noyau, disséminé dans le cytoplasme bleu ou rosé est souvent masqué

par un pigment comme l’indique la figure 2 ci-dessous :

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Plasmodium vivax

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Plasmodium ovale

Plasmodium knowlesi

Trophozoïtes jeunes

Trophozoïtes âgés

Schizontes immatures

Schizontes matures

Micro-gamétocytes

Macro-gamétocytes

Figure 2 : Morphologie des différents stades sanguins par espèce (Ryan et al., 2017).

Les formes invasives pour l’homme sont les sporozoïtes, les mérozoïtes et l’ookinète ; les autres

(trophozoïtes, schizontes et gamétocytes) étant des formes de croissance. Ce parasite en l’absence

de ré-infestation, disparaît en quelques mois car il n’y a pas d’hypnozoïtes (Bannister et al., 2000).

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I.3.2. Mode de transmission

En 1897, Ronald Ross montra pour la première fois dans les cas de paludisme aviaire en Sierra

Léone que le moustique jouait un rôle important dans la transmission de la maladie. Plus tard, c’est

l’italien Giovanni Battista Grassi qui montrera en 1898 que le vecteur du paludisme humain était

un moustique du genre Anopheles (Cox, 2010). Outre le mode de transmission principal par la

piqûre du moustique, il existe d’autres modes de transmission : la transmission par voie placentaire

et la transmission par transfusion sanguine.

La transmission dépend également des conditions climatiques (précipitations, la température et

l’humidité) qui peuvent influer sur l’abondance et la survie des moustiques. Dans les zones

tropicales et subtropicales, ainsi que dans les régions de climat méditerranéen, la saison sèche ou

hivernale s’accompagne d’une diminution notable des anophèles, donc d’un arrêt de la

transmission. Par contre, la saison des pluies permet la pullulation des anophèles et la transmission

de l’hématozoaire, qui sera donc saisonnière. La transmission débute quelques semaines après le

début de la saison des pluies, qui est le temps nécessaire à la maturation des vecteurs, puis se

poursuit durant toute la saison humide et se prolonge quelques semaines après le début de la saison

sèche, car les gîtes larvaires s’assèchent lentement. On parle alors de zone de transmission instable,

contrairement aux zones stables où la transmission est pérenne sur toute l’année (Carnevale et al.,

2009).

I.3.3. Répartition géographique

Le dernier Rapport sur le paludisme dans le monde publié le 20 novembre 2018 (WHO, 2018b)

indique une augmentation des chiffres mondiaux en 2017 par rapport aux deux années écoulées.

La transmission du paludisme est élevée dans toute la zone intertropicale entre le 30° de latitude

Nord et le 30° de latitude Sud. La plupart des cas ont été enregistrés en 2017 dans la Région

Afrique. Quatre pays ont enregistrés à eux seuls près de la moitié des cas : le Nigeria (25 %), la

RDC (11 %), le Mozambique (5 %), l’Ouganda (4 %). Le même rapport fait état duune hausse du

nombre de cas dans 10 pays en 2017 par rapport à 2016. Parmi eux, le Nigeria, Madagascar et la

RDC ont enregistrés les plus fortes hausses toutes estimées à plus d’un demi-million de cas. En

Afrique, seul le Lesotho est indemne de paludisme. Le paludisme est dû en Afrique intertropicale

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à P. falciparum (où il est majoritaire souvent à plus de 90 %) et à P. ovale, ou plus rarement à P.

malariae.

Dans la Région Asie du Sud-Est, c’est l’Inde qui concentre le plus grand nombre de cas : 4% du

nombre total de cas ; cependant, l’Inde a déclaré que globalement 3 millions de cas ont été évités

en 2017 par rapport à 2016, soit une baisse de 24 %. Le paludisme existe dans tous les pays de

l’Asie du sud-est, sauf à Brunei.

Aux Amériques, il y a eu une transmission accrue au Brésil, au Nicaragua et surtout au Venezuela

qui connait une nette dégradation de la situation. Il y a une forte proportion d'infection à P. vivax.

Dans, l’océan Indien, le paludisme est endémique à Madagascar, dans l’Archipel des Comores, à

Zanzibar. A Mayotte, une recrudescence des cas de paludisme autochtone à P. falciparum a été

observée en 2017. Dix neuf cas ont été observés (contre 15 cas en 2014). Les cas importés

représentent 3/4 des cas, provenant dans 79 % des cas de l’Union des Comores.

Au Proche et au Moyen Orient, le paludisme est endémique dans les pays de la zone, sauf à

Bahreïn, aux Emirats Arabes Unis et au Qatar. Dans les Caraïbes, le paludisme est endémique en

Haïti et en République dominicaine.

En Océanie, le paludisme est endémique aux Iles Salomon, au Vanuatu, en Papouasie Nouvelle

Guinée.

En Europe, depuis 2009, des cas autochtones de paludisme acquis localement surviennent chaque

année en Grèce (42 cas de Plasmodium vivax en 2011, 20 cas en 2012, 4 cas en 2016). Des cas de

paludisme sont rapportés en 2018 dans des îles grecques, mais une chimioprophylaxie n’est pas

recommandée aux voyageurs qui s’y rendent.

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Figure 3 : Incidence du Paludisme en 2017 dans le monde (WHO, 2018a)

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I.3.4. Cycle biologique du parasite

Le cycle biologique du parasite, est complexe (Figure 4). Il est caractérisé par une reproduction

asexuée chez un hôte vertébré (hôte intermédiaire), suivi d’une reproduction sexuée chez

l'anophèle femelle (hôte définitif).

I.3.4.1. Phase sexuée chez le moustique

Le sang, ingéré par l’anophèle femelle lors du repas sanguin pris sur un sujet infesté par le

Plasmodium, contient des trophozoïtes, des schizontes et des gamétocytes mâles et femelles du

parasite. Seuls les gamétocytes sont invasifs pour le moustique et seront donc les seuls à continuer

leur croissance. Par un processus d'exflagellation du gamète mâle, les gamètes femelles sont

fécondés et il en résulte un zygote mobile appelé ookinète. Celui-ci s'implante sous la paroi

stomacale en formant un oocyste sphérique. Après une division méiotique suivie par plusieurs

mitoses, les sporozoïtes sont générés. Ils se libèrent après éclatement de l'oocyste pour se

concentrer au niveau des glandes salivaires en attendant la prochaine piqûre infectante. Ce cycle

se déroule entre 10 à 40 jours, suivant la température extérieure et les espèces en cause (Talman et

al., 2004).

I.3.4.2. Phase asexuée chez l’homme

Au cours de son repas sanguin, l’anophèle infecté injecte avec sa salive des centaines de

sporozoïtes. Ils restent environ une demi-heure dans la circulation sanguine avant de gagner le

foie, où ils se développent : c’est la phase hépatique ou pré-érythrocytaire.

Phase pré-érythrocytaire : Au cours de cette phase, les sporozoïtes libérés par l’anophèle

envahissent les hépatocytes et prennent le nom de cryptozoïtes. Après environ une semaine de

maturation et de division, ils se transforment en schizonte, forme mature du parasite d’environ 40

à 100µm et contenant quelques milliers de noyaux, appelés corps bleus (Robert et Boudin, 2003).

L'éclatement du schizonte libère de nombreux mérozoїtes qui passent dans la circulation sanguine

pour entamer la phase sanguine ou phase érythrocytaire. Le cycle pré-érythrocytaire dure en

moyenne 6 jours pour P. falciparum, 8 jours pour P. vivax, 8-9 jours pour P. knowlesi, 9 jours pour

P. ovale et 13 jours pour P. malariae (Robert et Boudin, 2003). Cependant, certains mérozoïtes de

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P. ovale ou P. vivax peuvent rester cachés dans le foie plusieurs années, ou alors la vie entière pour

P. malariæ, avant de se réactiver en vagues successives. Cette phase du parasite est nommée «

phase dormante » : le Plasmodium ne se réplique pas mais dort, d'où les noms qui lui sont donnés

à ce moment-là : « hypnozoïte » (du grec « Hypnos » l'antique dieu grec du sommeil).

Phase érythrocytaire : Au cours de cette phase, les mérozoïtes envahissent les érythrocytes et se

transforment en trophozoïtes. Chaque phase érythrocytaire dure 48 heures pour P. vivax, P. ovale

et P. falciparum, 72 heures pour P. malariae, et 24 heures pour P. knowlesi (Cox-Singh et al.,

2008), rythmant ainsi les accès fébriles tels que la fièvre tierce ou quarte pour certaines espèces.

Après plusieurs cycles schizogoniques, certains trophozoïtes vont être détournés du cycle

érythrocytaire pour former les gamétocytes, première étape d'une phase sexuée ou sporogonique

chez l'hématozoaire. Les gamétocytes continueront leur développement s'ils sont absorbés par un

anophèle femelle lors de son repas sanguin pour continuer leur développement en entamant un

nouveau cycle (Prudencio et al., 2006).

Le cycle de développement de P. falciparum chez l’homme et chez l’anophèle est illustré en détails

à la figure 4.

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Figure 4 : Cycle de développement de P. falciparum chez l’homme et chez l’anophèle

(Source : https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html; consulté le 25 novembre 2018).

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Chapitre II. Antigènes de surface de Plasmodium falciparum

II.1. Antigène de surface du mérozoïte 1 (MSP1)

MSP-1 est une grosse protéine qui varie en taille et en séquence d'acides aminés dans différentes

lignées parasitaires. La protéine est synthétisée au cours de la schizogonie comme un polypeptide

précurseur unique d’environ 200 kDa et exprimé à la surface du parasite intracellulaire. La

structure primaire de la protéine a été déduite de l'analyse des séquences des gènes de plusieurs

clones de P. falciparum (Tanabe et al., 1987; Miller et al., 1993). La séquence de la protéine est

divisée en blocs numérotés de 1 à 17 (figure 5). Il existe trois types de blocs : conservés, semi-

conservés et variables.

Figure 5. Représentation schématique de MSP1 de P. falciparum (Roy et al., 2006)

Les blocs 1, 3, 5, 12 et 17 sont très conservés, les blocs 4, 6, 8, 10, 14 et 16 sont variables et les

blocs 7, 9, 11, 13 et 15 sont semi-conservés. Le bloc 4 est l’un des plus variables.

Après sa synthèse, MSP1 est associée à d'autres protéines, en particulier MSP6 et MSP7 à la

surface du schizonte et ancrée à la membrane plasmique par le glycosylphosphatidylinositol (GPI).

La protéine subit un premier « processing » juste avant la rupture des schizontes; le précurseur

polypeptidique de MSP1 est clivé par la protéase subtilisine SUB1 (Koussis et al., 2009) en quatre

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fragments, 83 (MSP183), 30 (MSP130), 38 (MSP138) et 42 (MSP142) qui restent assemblés en

un complexe à la surface du mérozoïte (Figure 6).

Figure 6. Assemblage et processing du complexe MSP1. (Holder, 2009)

Lorsque le mérozoïte envahit un globule rouge, un second processing, initié par la subtilisine SUB2

clive le fragment 42 kDa de MSP-1 en deux fragments de 33 et 19 kDa (Harris et al., 2005). En

conséquence, le fragment MSP-133 est libéré à la surface avec le reste du complexe MSP-1 et

MSP119 est retenu par son ancre GPI à la surface du parasite.

II.2. La protéine "Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein 1" (PfEMP-1)

PfEMP-1 est une protéine (200 à 350 kDa) codée par la grande famille des multi-gènes var (60

copies de gènes par génome haploïde) (Su et al., 1995; Kraemer et Smith, 2006). Bien que très

polymorphe, PfEMP-1 montre un certain niveau de conservation dans sa structure principale. Elle

est constituée d’un nombre variable de domaines Duffy Binding Like (DBL), d’une ou deux

régions Cysteine-Rich Inter-Domain (CIDR), de domaines C2, d’un domaine transmembranaire

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(TM) et d’un segment terminal acide (ATS) intracellulaire assez conservé (Smith et al., 2000; Rask

et al., 2010). Sur la base de leur séquence d’acides aminés, 6 classes de domaines DBL (α, β, γ, δ,

Ԑ et x) et 3 classes de domaines CIDR (α, β et γ) ont été proposées (Rask et al., 2010). Les protéines

"var" sont différentes les unes des autres par le nombre et le type de domaine DBL et CIDR

(Semblat et al., 2006). En effet, on observe des associations préférentielles entre les divers

domaines DBLα et CIRDα. Le site de liaison du récepteur ICAM-1 avec PfEMP-1 réside dans le

domaine DBL2β et la région C2 (Chattopadhyay et al., 2004), alors que le site de liaison de CD36

est mise en correspondance avec la région CIDRα (Baruch et al., 1997). Le site de liaison de CSA

avec les parasites associés à la grossesse se situe entre les domaines DBL1-DBL3 de PfEMP-1

(Srivastava et al., 2011). Les gènes var possèdent deux exons (Su et al., 1995): l’exon 1 code pour

la région variable de la partie extracellulaire et le domaine TM, tandis que l’exon 2 code pour la

partie intracellulaire de la protéine. Ces gènes présentent une diversité de séquence au niveau du

parasite et au sein d’un même isolat parasitaire, mais leur transcription est régulée de manière à

n’avoir qu’un PfEMP-1 unique exprimé à la surface des érythrocytes infectées (EIs) (Scherf et al.,

1998). Cependant, le processus de cette régulation transcriptionnelle des gènes var est encore mal

élucidé. En présence d’une immunité antérieure dirigée contre un variant de PfEMP-1, le système

immunitaire est capable d’inhiber l’adhérence des EIs. Le parasite va changer et exprimer un autre

gène var de manière à échapper à l’immunité existante. Cette commutation de l’expression des

gènes var à la surface des EIs n’a pas seulement pour conséquence de modifier le phénotype

d’adhérence des érythrocytes infectés, mais aussi de perturber le développement des anticorps

capables d’interférer avec PfEMP-1. Cela contribue à une construction plus lente de l’immunité

naturelle acquise contre P. falciparum (Hviid, 2005). La protéine PfEMP-1 est donc essentielle

dans la pathogenèse du paludisme à P. falciparum et dans l’induction d’une immunité spécifique.

Les gènes var peuvent être classés en 5 groupes majeurs (A-E), basés sur les polymorphismes

observés dans les séquences des régions non codantes UPS (Upstream Promoter Sequence) et des

régions codantes (Trimnell et al., 2006; Salanti et al., 2010). Plusieurs études ont montré

l’existence d’une association entre le groupe des gènes var exprimés à la surface des EIs et la

présentation clinique du paludisme. L’expression des gènes var des groupes A et/ou B a été

associée à un paludisme simple ou sévère (Kyriacou et al., 2006; Rottmann et al., 2006), tandis

que l’expression des gènes var du groupe C a été associée à un paludisme asymptomatique

(Kyriacou et al., 2006). Le gène var1CSA, unique gène appartenant au groupe D, a été initialement

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 19

associé à l’adhérence des isolats à la CSA (Winter et al., 2003; Tuikue Ndam et al., 2005), mais

ne serait probablement pas exporté à la surface des EIs (Winter et al., 2003). Le seul membre du

groupe E, var2CSA, est relativement conservé et est associé au phénotype des parasites impliqués

dans le paludisme placentaire (Tuikue Ndam et al., 2005; Salanti et al., 2010). Une autre

classification, basée sur des blocs d’homologie d’alignement des séquences, a été réalisée à partir

de la protéine entière de PfEMP-1 (Rask et al., 2010). Ce travail a abouti à la mise en évidence de

l’existence de 628 blocs d’homologie couvrant environ 83% de la protéine PfEMP-1 et il décrit

les relations entre les séquences des blocs permettant l’identification de potentiels éléments

fonctionnels conservés. Par ailleurs, une récente classification est issue d’un alignement des

architectures de sous-types de domaines de 399 PfEMP-1 définissant un ensemble de 21 domaines

conservés appelés domaines cassettes (DC) (Rask et al., 2010). De récents travaux ont montré que

l’expression des PfEMP-1, contenant les DC-8 et DC-13 chez les enfants, est associée à la

manifestation clinique d’un paludisme sévère (Avril et al., 2012; Lavstsen et al., 2012). Trois

membres de la famille des PfEMP-1 (var1, var2CSA et var3) sont fortement conservés et

présentent plus de 75% d’homologie sur plusieurs domaines. La plupart des autres PfEMP-1

affichent quant à eux, une identité des séquences d’acides aminés inférieur à 50% (Kraemer et al.,

2007; Rask et al., 2010). Cependant, la fonction des protéines codées par les gènes var1 et var3

est encore mal élucidée. Var2CSA a été identifié comme le principal médiateur de l’adhérence des

parasites au placenta au cours du paludisme gestationnel (Viebig et al., 2005; Salanti et al., 2010).

La figure 7 met en évidence une illustration de la protéine PfEMP-1.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 20

Figure 7 : Illustration de la protéine PfEMP-1 (Buffet et Scherf, 2001).

A. Antigènes de surface du globule rouge parasité par Plasmodium falciparum. Les « knob » jouent un rôle dans

l’attachement des GRP matures à la cellule endothéliale. B. Structure de la protéine PfEMP1 codée par les membres

de la famille des gènes var. Le nombre des domaines qui suivent la partie amino-terminale (DBLα-CIDR appelée

« conserved head » structure) est variable.

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II.3. La protéine VAR2CSA

La protéine VAR2CSA est un gène unique surexprimé, identifié pour la première fois dans des

isolats de parasites de P. falciparum sélectionné pour leur adhérence à la CSA (Salanti et al., 2003).

C’est une protéine d’environ 350 kDa composée de 6 domaines DBL et des régions TM et ATS.

Les domaines DBL sont de type x et ɛ (DBL1x, DBL2x, DBL3x, et DBL4ɛ, DBL5ɛ, DBL6ɛ)

(Jiang et al., 2012). Les domaines DBL de type x sont intercalés par des Inter-Domaines (ID)

riches en cystéine de taille variable qu’on ne retrouve pas dans les autres gènes var (Costa et al.,

2006; Clausen et al., 2012). Certains domaines recombinants de VAR2CSA ont été utilisés pour

montrer que VAR2CSA est reconnu par les anticorps IgG des plasmas de femmes enceintes vivants

dans des zones endémiques de façon parité- et sexe-spécifiques dépendantes. Des sérums immuns

dirigés contre les domaines VAR2CSA sont capables de se lier sélectivement à la CSA (Salanti et

al., 2004; Gamain et al., 2005) .

Les niveaux élevés d’anticorps anti-VAR2CSA ont été associés à un risque réduit de faible poids

de naissance des nouveau-nés (Salanti et al., 2004). La spécificité de VAR2CSA à la CSA est due

aux domaines DBL, dont plusieurs seraient impliqués dans la cytoadhésion des EIs aux tissus

trophoblastiques du placenta. Plusieurs études se sont intéressées au mécanisme de cytoadhérence

des érythrocytes parasités dans le placenta en vue d’identifier les domaines qui pourraient

intervenir dans la conception d’un vaccin contre le paludisme placentaire (Avril et al., 2009;

Clausen et al., 2012; Fried et Duffy, 2015). La capacité inhibitrice des IgG anti-domaine

VAR2CSA a été démontrée (Tuikue Ndam et al., 2006; Bordbar et al., 2012). Ces domaines

auraient des propriétés immunogènes importantes dans la stimulation des réponses immunitaires

spécifiques contre le paludisme associé à la grossesse. Les anticorps dirigés contre ces domaines

inhiberaient l’adhésion des érythrocytes parasités à la CSA (Bordbar et al., 2012). La protéine

VAR2CSA semble être la cible prédominante de l’acquisition naturelle de l’immunité spécifique

protectrice contre le paludisme placentaire. La figure 8 montre l’architecture des domaines

VAR2CSA.

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Figure 8 : Architecture des domaines VAR2CSA (Fried et Duffy, 2015)

Cette figure illustre l’organisation schématique de la protéine VAR2CSA, montrant sa séquence N-terminale, les 6

domaines riches en cystéine Duffy Binding Like (DBL), les régions inter-domaines (ID), et l’extrémité intra-

cytoplasmique (séquence terminale acide) (ATS). La prévalence de la variabilité de séquence sur l'étendue de la

protéine est affichée graphiquement comme le nombre de polymorphismes de nucléotides simples (SNP) par 100

nucléotides, mesurée comme une moyenne transitoire le long de la séquence. L'analyse ne comporte pas les différentes

insertions/délétions. Les données des SNP (Single Nucleotide Polymorphisms) sont obtenues à partir du clone

PlasmoDB.

Au regard de la complexité morphologique du parasite et de la multiplicité des formes parasitaires,

il est évident que la pathogénèse d’une infection à P. falciparum induirait d’énormes

conséquences.

II.4. La protéine Apical membrane Antigen-1 (AMA1)

AMA1 de P. falciparum (PfAMA1) est localisé dans les micronèmes du mérozoïte, organite

contenant des récepteurs de l’invasion, ce qui suggère qu’AMA1 pourrait jouer un rôle dans ce

processus. La protéine est exprimée en fin de schizogonie au cours du développement

érythrocytaire asexué. PfAMA1 est synthétisée sous forme d’un précurseur de 83 kDa

(PfAMA183) qui est converti en PfAMA166 (Narum et Thomas, 1994). La protéine se subdivise

en trois domaines (DI, DII et DIII) sur la base des ponts disulfures (Hodder et al., 1996) et de sa

structure cristalline (Pizarro et al., 2005). La protéine est apprêtée au stade tardif du mérozoïte ou

au cours de l'invasion érythrocytaire (Howell et al., 2001). Elle jouerait un rôle lors de la

réorientation du mérozoïte au cours de laquelle, les organites apicaux sont alignés sur la membrane

des érythrocytes (Mitchell et al., 2004). PfAMA1 pourrait également être impliqué dans l'invasion

des hépatocytes (Silvie et al., 2004). PfAMA1 jouerait un rôle dans l’invasion érythrocytaire par

l’intermédiaire de son domaine DIII (Kato et al., 2005a). PfAMA1 présente de nombreux

polymorphismes dans ses trois domaines DI, DII et DIII.

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Figure 9 : Architecture de la protéine Apical membrane Antigen-1 (AMA1) (Kato et al., 2005b)

La plupart des personnes exposées au Plasmodium produisent des anticorps anti-AMA1, leur

prévalence augmentant avec l’âge (Johnson et al., 2004; Polley et al., 2004; Chelimo et al., 2005;

Cortés et al., 2005). Chez les individus naturellement infectés par P. falciparum la réponse

immunitaire humorale est caractérisée par la production d’IgG1 et une faible réponse IgG3. La

production d’IgG2 et IgG4 est rarement observée. Les anticorps anti-AMA1 sont essentiellement

dirigés contre les domaines DI et DII de la protéine (Polley et al., 2004; Cortés et al., 2005) et ces

anticorps réagissent avec plusieurs variantes alléliques (Polley et al., 2004; Cortés et al., 2005). La

réponse humorale anticorps dirigée contre le domaine DIII de la protéine est généralement faible

mais elle se trouve augmentée chez les adultes. Il a été montré que les IgG dirigées contre une

cible d’AMA1 contenant au moins les domaines DI et DII sont associées à un risque réduit de

paludisme clinique chez les sujets présentant une parasitémie avant la saison de transmission

(Polley et al., 2004). Les anticorps anti-AMA1 purifiés à partir d’échantillons prélevés chez des

sujets immuns, inhibent aussi la croissance des parasites in vitro (Hodder et al., 2001). Dans les

populations vivant en zone d’endémie palustre les réponses immunes anti-AMA1 sont souvent

beaucoup plus élevées que celles d’autres antigènes de P. falciparum tels que MSP119, GLURP,

MSP3 (Chelimo et al., 2005). La réponse immune cellulaire dirigée contre AMA1 fait l’objet de

peu d’études. Une étude suggère que la réponse cellulaire T anti-AMA1 serait de courte durée et

qu’elle est associée à la protection contre l’infection (Udhayakumar et al., 2001).

II.5. La protéine Circumsporozoite (CSP)

La protéine circumsporozoite est l'antigène qui prédomine à la surface des sporozoïtes. La protéine

est composée d'une région N-terminal qui se lie aux protéoglycanes de sulfate d'héparine (RI), une

région centrale contenant une répétition de quatre acides aminés (Asn-Ala-Asn-Pro), et une région

C-terminal contenant un domaine thrombospondine (RII) ancrée à une GPI (Figure 10). La région

centrale répétée contient l’épitope immunodominant des cellules B. Cette région centrale induit la

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production d’anticorps qui inhibent l’invasion des hépatocytes par les sporozoïtes in vitro

(Plassmeyer et al., 2009; Herrera et al., 2015). Les anticorps dirigés contre la région centrale

répétée sont associés à la protection contre l’infection par P. falciparum (Aponte et al., 2007;

Guinovart et al., 2009) mais ne protègent pas contre la maladie (Alonso et al., 2004; Bejon et al.,

2008). Les anticorps monoclonaux dirigés contre la thrombospondine bloquent également

l'invasion des hépatocytes par les sporozoïtes, mais à un degré moindre que les anticorps de la

région centrale répétée (Plassmeyer et al., 2009). La CSP induit aussi une réponse immune

cellulaire T. En effet, elle comporte trois épitopes de lymphocytes T connus : un épitope des

cellules T CD4+ très variable en amont du domaine de la thrombospondine (Guttinger et al., 1988),

un épitope de cellules T CD8+ très variable à l’intérieur du domaine de la thrombospondine

(Kumar et al., 1988), et un épitope "universel" conservé des cellules T CD4+ à l'extrémité C-

terminal de la protéine (Sinigaglia et al., 1988).

Figure 10 : Architecture de la protéine Circumsporozoite (CSP) La protéine de la « circumsporozoïte » (CSP).

La CSP possède plusieurs caractéristiques conservées chez toutes les espèces de Plasmodium : une

région répétée centrale (région en vert), deux régions conservées (régions en cyan et orange), soit

la région I, et le domaine thrombospondine de type I (TSR en orange) impliquées dans l’adhérence

du parasite aux cellules hôtes (Crompton et al., 2010).

II.6. Les ligands parasitaires : la protéine erythrocyte binding antigen-175 (EBA-175)

Il convient de noter que cette protéine parasitaire, bien que non détectée à la surface des

mérozoïtes, présente des propriétés de liaison spécifique à des récepteurs de surface érythrocytaires

et semble assurer une interaction cruciale entre parasite et érythrocyte lors de l'invasion. Dans le

cas de P. falciparum la protéine majeure du mérozoïte (MSP-1) et une protéine sécrétée par les

micronèmes (EBA-175) sont deux protéines dont le rôle dans l'interaction entre parasite et globule

rouge semble généralement admis. La protéine EBA-175 (erythrocyte binding antigen, 175 kDa)

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des micronèmes de P. falciparum a été identifiée dans un surnageant de culture de parasite, par ses

propriétés de liaison aux érythrocytes (Camus et Hadley, 1985; Ware et al., 1993). Cette liaison se

fait à la glycophorine A en deux étapes (l'une au déterminant Neu5Ac(alpha2,3)-Gal des acides

sialiques et l'autre indépendante des acides sialiques) et est corrélée à l'invasion (Ockenhouse et

al., 2001; Duraisingh et al., 2003). Deux domaines fonctionnels ont été identifiés dans la protéine

EBA-175 (Sim et al., 1990; 1994). Jakobsen et al. (Jakobsen et al., 1998) ont montré que la liaison

indépendante des acides sialiques est médiée par l'un de ces domaines (correspondant aux résidus

1085 à 1096 dans la séquence de la protéine). Le gène spécifiant EBA-175 appartient à une famille

de gènes dont les produits, les DBP (duffy-binding proteins) sont sécrétés par les micronèmes des

mérozoïtes et impliqués dans les interactions de P. vivax et P. knowlesi avec leurs cellules-hôtes

(Wertheimer et Barnwell, 1989; Adams et al., 1990; 1992). Les protéines de cette famille

contiennent des domaines riches en cystéines séparés par une région hydrophile, que l'on trouve

également dans une autre famille de protéines parasitaires ayant des caractéristiques de ligands, la

famille des protéines Var médiant l'adhérence des érythrocytes infectés par P. falciparum aux

cellules endothéliales des capillaires profonds (Coppel et al., 1998). Un nouveau membre de cette

super-famille a été isolé chez P. falciparum, le gène ebl-1, plus proche du gène eba-175 que des

gènes var (Peterson et Wellems, 2000). Ce gène est exprimé tardivement lors du cycle

érythrocytaire du parasite. Le rôle éventuel de la protéine qu'il spécifie dans l'invasion des

érythrocytes reste à établir.

Figure 11: Structure de EBA-175 (Lopaticki et al., 2011)

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Chapitre III. Pathogénèse et diagnostic du paludisme à Plasmodium falciparum

III.1. Pathogénèse du paludisme à Plasmodium falciparum

Les mécanismes des manifestations pathologiques du paludisme sont nombreux et complexes. Ils

impliquent, entre autres, des altérations érythrocytaires et des perturbations humorales, notamment

immunologiques. Ces manifestations cliniques varient d’une infection asymptomatique à un

paludisme grave (paludisme cérébrale ou accès pernicieux) dont la complication majeure est la

mort. La phase de schizogonie érythrocytaire entraîne une lyse synchronisée des érythrocytes

infectés (EIs) provoquant quelques symptômes cliniques tels que des maux de tête, des douleurs

musculaires, la fièvre, des frissons et l’anémie (progressivement grave chez les jeunes enfants et

les femmes enceintes). La fièvre serait causée par une production de cytokines pro-inflammatoires

TNF-α et IL-6 dans la circulation (Kern et al., 1989), en réponse aux produits de destruction des

érythrocytes et des dérivés pyrogènes induits par les parasites. La baisse rapide du niveau

d’hémoglobine (anémie hémolytique) extravasculaire croissante, concomitante, a comme

conséquence une faible production compensatrice de globules rouges par la moelle osseuse

(Jakeman et al., 1999). Plusieurs autres signes graves (troubles de la conscience, détresse

respiratoire, insuffisance rénale, œdèmes pulmonaires, neuro-paludisme et anémie sévère) sont

impliqués dans les complications du système nerveux, des voies respiratoires, rénales et/ou

hématopoïétiques (Kirchgatter et Del Portillo, 2005). La virulence du paludisme est influencée par

des mécanismes de cytoadhérence des parasites aux récepteurs endothéliaux de l’hôte, de

séquestration, de formation de rosettes et par la variabilité antigénique du parasite.

III.1.1. Séquestration et cytoadhérence

La séquestration est définie comme l’élimination des érythrocytes infectés (EIs) de la circulation

périphérique grâce à leur liaison à l'endothélium vasculaire des veinules post-capillaires des tissus

profonds. La surface des EIs est recouverte d'excroissances appelées Knobs qui sont le point de

contact avec les cellules hôtes . La principale protéine parasitaire impliquée dans la cytoadhérence

est le Plasmodium falciparum Erythrocyte Membrane Protein-1 (PfEMP1) (Kirchgatter et Del

Portillo, 2005; Costa et al., 2006).

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La séquestration des EIs dans la micro vascularisation des organes vitaux est un trait marquant du

paludisme à P. falciparum (Turner et al., 1994). Du fait que plusieurs organes sont des cibles de

cette séquestration, plusieurs phénotypes cliniques peuvent être observés chez le malade, chacun

résultant de l’organe affecté. Les EIs peuvent se lier à un panel de récepteurs endothéliaux et

érythrocytaires de l’hôte y compris le récepteur CD36, la thrombospondine (TSP), ICAM-1 (Inter-

Cellular Adhesion Molecule-1) (Baruch et al., 1996; Shikani et al., 2012), VCAM-1 (Vascular

Cell Adhesion Molecule-1), ELAM-1 (Endothelial Leucocyte Adhesion Molecule-1), E-selectin

(Ockenhouse et al., 1992), PECAM-1 (Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule-1) (Chen et

al., 2000), l’acide hyaluronique (HA) (Beeson et al., 2000; Viebig et al., 2007) et la chondroïtine

sulphate A (CSA) présent sur le syncytiotrophoblaste (Reeder et al., 1999; Beeson et al., 2002),

l’IgM (Creasey et al., 2003) non immun et l’IgG (Flick et al., 2001). Différentes études ont associé

PfEMP1 à la pathogénèse du paludisme (Newbold et al., 1997; Scherf et al., 2008). Au cours de

l’accès palustre grave, PfEMP-1 se lie aux récepteurs endothéliaux ICAM-1 (CD54) et CD36 dans

les capillaires cérébraux et viscéraux. La séquestration massive des érythrocytes parasités dans le

cerveau est considérée comme la principale cause du coma dans le paludisme cérébral souvent

rapidement mortel (Kirchgatter et al., 2000). L’adhésion de PfEMP-1 à la CSA caractérise le

paludisme placentaire (Fried et Duffy, 1996; Beeson et al., 2004). Parmi toutes les espèces

plasmodiales infectant l’homme, Plasmodium vivax est la deuxième espèce adhérant à la CSA

après Plasmodium falciparum (Chotivanich et al., 2012).

III.1.2. Les rosettes

La formation des rosettes se fait par adhésion des EIs par les formes matures du parasite à des

érythrocytes non infectés (Kirchgatter et Del Portillo, 2005). Les rosettes apparaissent

généralement avec quelques érythrocytes non infectés liés à une ou deux cellules infectées. Si la

liaison se fait entre des EIs avec des cellules plaquettaires, on parle d’agglutination ou clumping

(Pain et al., 2001). Agglutination et rosettes sont associées au paludisme sévère et à l'anémie

(Rowe et al., 1995; Newbold et al., 1997). Le récepteur du complément (CR1) a été identifié

comme étant un important récepteur de PfEMP-1 lors de la formation des rosettes (Rowe et al.,

2007).

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III.1.3. Variation antigénique

Le Plasmodium est capable d’échapper au système immunitaire de l’hôte. Grâce à des variations

antigéniques, il empêche l’action des anticorps spécifiques. Il aurait également en période

d’intense transmission des propriétés immunosuppressives en inhibant la réponse lympho-

proliférative de l’hôte (Zhang et al., 2014). La variation antigénique des organismes infectieux est

un facteur majeur dans les mécanismes d’échappement aux réponses immunitaires de l’hôte (Petter

et Duffy, 2015). Au cours du développement intra-érythrocytaire de P. falciparum, de nombreux

antigènes dérivés du parasite sont exprimés à la surface des érythrocytes infectés. Ces antigènes

variant de surface (AVS) vont permettre aux EIs d’adhérer au système vasculaire de l’hôte et de

s’accumuler dans les multiples organes, ce qui est un processus clé dans la pathogenèse du

paludisme. Ces AVS constituent d’importantes cibles dans l'immunité protectrice acquise et

comprennent les protéines PfEMP-1, RIFIN (repetitive interspersed family), STEVOR

(subtelomeric variable open reading frame) et SURFIN (surface associated interspersed gene

family) (Chan et al., 2014). Ces antigènes sont hautement polymorphiques et codés par des

familles de multi-gènes, qui génèrent d’importantes diversités antigéniques imposées par la

pression sélective de l’immunité humaine.

III.2. Facteurs de résistance contre le paludisme

Bien qu’encore imparfaitement connus, il existe très probablement des facteurs génétiques qui

confèrent à certains individus une immunité naturelle, au moins partielle contre le paludisme. On

évoque des facteurs érythrocytaires : le trait drépanocytaire (individus hétérozygote AS, AC)

(Kreuels et al., 2010; Mangano et al., 2015) et la thalassémie (Labie, 2008), la déficience en

Glucose 6 phosphate déshydrogénase (G6PD) (Roth et al., 1983; Manjurano et al., 2015), le

groupe sanguin Duffy négatif (Cavasini et al., 2007; Menard et al., 2010) et des facteurs non

érythrocytaires : le groupe HLA (Human Leukocyte Antigen), les polymorphismes de la réponse

immune et les facteurs ethniques.

Par ailleurs, des résultats de recherche rapportent que le déficit en vitamine E dans des modèles

humains et animaux réduirait le risque de survenu de paludisme (Nwachukwu et al., 2016). De

plus, il a également été rapporté que la carence en fer réduit le risque de survenu de paludisme

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grave chez les enfants (Zlotkin et al., 2013). Aussi, la malnutrition sévère qui affecte presque tous

les organes, réduit la capacité d'absorption des médicaments dans le tractus intestinal (Denoeud-

Ndam et al., 2016); en effet, les deux coexistent fréquemment en même temps, mais peu de

recherches ont été entreprises afin de déterminer l’efficacité des traitements antipaludiques chez

les enfants sévèrement malnutris.

Chapitre IV. Diagnostic biologique du paludisme

Le diagnostic biologique du paludisme est basé sur les techniques classiques de la goutte épaisse

(GE) et du frottis sanguin (FS). Toutefois, ces dernières années, de nouvelles techniques ont été

développées pour améliorer la recherche sur le Plasmodium et notamment celles qui recherchent

les antigènes circulants sur bandelettes et la technique de PCR (réaction de polymérisation en

chaîne) et qui s’affirment comme les plus prometteuses (Siala et al., 2010).

IV.1. Examen microscopique direct par frottis sanguin (FS) et goutte épaisse (GE)

Il certifie le diagnostic du paludisme en mettant en évidence le parasite dans le sang circulant.

C’est une méthode de référence préconisée par l’OMS (Gold Standard) (Azikiwe et al., 2012). Les

étalements sur lames sont réalisés à partir d’un prélèvement capillaire par piqûre du bout du doigt

ou par ponction veineuse dans un tube avec un anticoagulant EDTA. Après séchage, fixation au

méthanol pour le FS et coloration au Giemsa, les lames sont observées au microscope optique.

Le FS, où les globules rouges sont intacts, permet de faire le diagnostic différentiel entre les

espèces plasmodiales à partir des critères morphologiques des parasites et des hématies infectées.

Il permet également d’exprimer en pourcentage d’hématies parasitées, utile en cas d’infection par

P. falciparum. Un pourcentage supérieur ou égal à 4% chez un sujet immun est un indicateur de

gravité de l’accès palustre. Le seuil de détection du FS est de 100 parasites/µl de sang.

La GE quant à elle permet de déterminer des parasitémies faibles de l’ordre de 10 à 20 parasites/µl.

Sa sensibilité est de 20 à 30 fois plus élevée que celle du FS. En revanche, la GE ne permet pas le

diagnostic de certitude des espèces plasmodiales en raison de la lyse des hématies qui réduit les

critères morphologiques d’identification. Malgré sa sensibilité, le diagnostic microscopique peut

être pris par défaut dans les formes pauci-parasitaires (cas de voyageurs sous chimioprophylaxie)

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et dans certains cas d’infection par Plasmodium falciparum où les parasites sont séquestrés dans

les capillaires des organes profonds.

IV.2. Quantitative Buffy Coat (QBC) Malaria test

Il permet de rechercher les parasites du paludisme par fluorescence directe. Cette technique se base

sur l’utilisation d’un fluorochrome (l’acridine orange) pour fixer les noyaux des parasites. C’est

une technique rapide avec une sensibilité comparable à celle de la GE pour des infections

supérieure à 100 parasites/µl. Elle varie de 41% à 93% pour des infections inférieures à 100

parasites/µl. Sa spécificité pour Plasmodium falciparum est élevée 93 à 98% mais chute à environ

50% pour les autres espèces. L’inconvénient de cette technique est que le diagnostic des espèces

est difficile et elle nécessite un personnel qualifié, du matériel et des réactifs assez couteux (Ahmed

et Samantaray, 2014).

IV.3. Détection des antigènes palustres par tests de diagnostic rapide (TDR)

IV.3.1. Principe

Le principe de ces tests repose sur l’immuno-chromatographie par utilisation de bandelettes

sensibilisées par des anticorps monoclonaux spécifiques, détectables par des antigènes

plasmodiaux. Si l’antigène recherché est présent (HRP2, LDH, aldolase), il se lie à un anticorps

marqué le plus souvent à l’or colloïdal. L’échantillon à tester (quelques microlitres de sang total

obtenu à partir de sang capillaire ou de sang veineux) est déposé sur l’une des extrémités d’une

membrane de nitrocellulose fixée sur un support en plastique ou en carton. Afin de faciliter la lyse

des globules rouges ainsi que la migration de l’échantillon sur la bandelette, quelques gouttes de

solution tampon/lyse sont déposées. Les complexes antigènes-anticorps vont alors migrer par

chromatographie. L’antigène sera capturé en sandwich par un anticorps de capture fixé sur la

membrane. Cette capture va alors se traduire par l’apparition d’une ligne mauve. L’excès de

conjugué va continuer à migrer et va être immobilisé par un anticorps qui peut être anti-lapin ou

anti-souris. L’accumulation de complexes colorés va là aussi entraîner l’apparition d’une ligne

mauve : cette seconde ligne ou ligne contrôle valide le bon fonctionnement de la réaction. En cas

de réaction négative seule la ligne contrôle doit apparaître.

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IV.3.2. Les TDR disponibles

IV.3.2.1. L’antigène HRP-II (histidine-rich protein-II)

L’antigène HRP-II (histidine-rich protein-II) est une glycoprotéine spécifique de tous les stades

érythrocytaires asexués. Sa sensibilité est de 96% par rapport aux techniques de microscopie

classique lorsque la parasitémie évaluée sur GE est supérieure à 100 parasites/µl. Son seuil de

détection varie de 100 à 300 parasités/µl. La persistance (43 jours après un traitement réussi) de

l’antigène après guérison et la mono-spécificité vis-à-vis de Plasmodium falciparum constituent

les inconvénients de ce test. Des faux positifs peuvent être également associés à des réactions

croisées avec les facteurs rhumatoïdes. Les faux négatifs seraient dus à des mutations du gène

codant pour cet antigène ou par la présence d’anticorps anti-HRPII (Noedl et al., 2002).

IV.3.2.2. L’antigène pLDH (Plasmodium lactate déshydrogénase)

L’antigène pLDH est une enzyme glycolytique produite par les stades asexués et sexués des

parasites de la malaria (parasites viables). Sa persistance est relativement courte après un

traitement réussi (+/- 5 jours). Il y a une possibilité de distinction entre des iso-enzymes de P.

falciparum, P. vivax et des autres Plasmodium. Son seuil de détection est identique à celui de

l’antigène HRPII.

IV.3.2.3. L’aldolase

C’est un antigène pan-spécifique des 4 espèces plasmodiales. Il disparait rapidement après

traitement. Sa persistance est relativement courte après un traitement réussi (+/- 5 jours). Les TDR

qui identifient ce type d’antigènes sont fréquemment appelés tests «combo» (test combiné).

IV.4. Détection des acides nucléiques par les techniques d’amplification génique

La technique de PCR (polymerase chain reaction) permet la détection d’infections dissimulées

avec des parasitémies très faibles (0,3 parasites/µl) ; la surveillance des gènes de résistance aux

antipaludiques ainsi que le génotypage des espèces par quantification de l’ADN plasmodial par

PCR quantitative. L’amplification du gène codant pour la petite sous unité 18S de l’ARN

ribosomal permet l’identification des espèces plasmodiales en cause en utilisant une PCR nichée

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« Nested PCR ». Ces techniques sont plus performantes et nécessitent des équipements de pointe

également très coûteux (Siala et al., 2010).

IV.5. Détection des anticorps antipalustres

La recherche d’IgG spécifiques de Plasmodium se fait par l’utilisation des tests de sérologie ou

ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay). Ces techniques ne trouvent pas leurs applications

dans le diagnostic de l’accès palustre aigu en raison de l’apparition tardive des anticorps

antipalustres par rapport à l’émergence des parasites dans le sang. Le diagnostic sérologique se

heurte également à des difficultés d’interprétation. En effet, la présence d’anticorps spécifiques

peut témoigner soit d’une infection palustre évolutive soit d’un paludisme antérieur dans la mesure

où les anticorps peuvent persister 2 à 3 ans après l’infection. Le diagnostic immunologique est

indiqué dans certaines formes cliniques chroniques telles que le paludisme viscéral évolutif et la

splénomégalie palustre hyper-immune au cours desquelles les anticorps sont à des taux élevés alors

que les recherches parasitologiques sont le plus souvent négatives. La sérologie est aussi utile en

rétrospectif en cas de traitement présomptif ou d’automédication. Elle reste par ailleurs, très

utilisée dans le dépistage des donneurs de sang dans le cadre de la prévention du paludisme post-

transfusionnel et dans les enquêtes épidémiologiques (Engvall et Perlmann, 1972).

Même si le paludisme entraîne la mort d’un très grand nombre de personnes chaque année (entre

1 et 3 millions) la mortalité est faible (<1%) par rapport au nombre présumé d’accès palustres

survenant sur une même période. La réponse clinique à l’infection est extrêmement variable allant

de l’infection asymptomatique à la survenue d’un accès grave pouvant entraîner la mort du patient.

Un facteur, jouant un rôle extrêmement important dans cette différence est l’immunité antipalustre.

IV.6. Le diagnostic du paludisme placentaire : diagnostic histologique

L'examen histologique d'une biopsie placentaire par coloration, constitue la méthode de référence

pour le diagnostic du paludisme placentaire à l'accouchement. Il a une sensibilité meilleure par

rapport aux frottis sanguins périphériques et/ou placentaires (Anchang-Kimbi et al., 2009). Grâce

à l'examen histologique, les infections sont classées comme étant "actives" lorsque la présence de

parasites du paludisme est signalée. De plus, elles peuvent être sous-catégorisées comme étant

"aiguës" si les parasites sont présents sans aucun autre changement pathologique ; ou "chroniques"

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si les cellules immunitaires et le pigment parasitaire sont présents. Les infections passées sont

identifiées par la présence d’un pigment parasitaire dans la fibrine (à ne pas confondre avec le

pigment de formaline), qui peut être identifié par biréfringence.

Pour le diagnostic histologique de l'infection palustre dans le placenta, une biopsie de pleine

épaisseur est prélevée à la surface maternelle du placenta à environ un tiers de la distance du cordon

ombilical et du bord du disque placentaire. Cet échantillon (environ 2,5 × 2,5 × 2,5 × 1 cm

d'épaisseur) doit être prélevé dès que possible après l’acouchement et placé dans du formol

tamponné neutre à 10%. En règle générale, le volume de l'échantillon doit être d'environ un

dixième du volume fixatif. Pour maintenir l'intégrité de l'échantillon, celui-ci doit être conservé à

4 °C pendant une nuit puis traité dans un délai de plusieurs jours.

L'histologie est un outil important pour comprendre les processus pathologiques du paludisme

placentaire. Les caractéristiques pathologiques du paludisme placentaire identifiées par histologie

comprennent la nécrose fibrinoïde, l'épaississement de la membrane basale, les nœuds syncytiaux

et l'infiltration mononucléaire intervitellaire (Ismail et al., 2000a). Ces changements sont plus

prononcés lors des infections chroniques et sont associés à de mauvais résultats cliniques ; ce qui

suggère que le dépistage précoce et le traitement de l'infection palustre lors de la phase aiguë de la

maladie, peuvent réduire de façon significative de mauvaises issues de grossesse. Malgré l'étendue

de l'information qui peut être obtenue par l'histologie placentaire, il existe des obstacles pratiques

à sa réalisation.

Le principal obstacle à l'utilisation de l'histologie comme objectif primaire dans les études

épidémiologiques est plus perceptible dans les régions où de nombreuses femmes accouchent à

domicile ; rendant ainsi l’accès aux échantillons placentaires chez ces femmes, une activité

extrement compliquée.

De plus, les considérations socio-culturelles (Compaoré et al., 2018)liées au statut sacré du

placenta, constituent également des obstacles pour l’utilisation des résultats d’histologie

placentaire dans les études épidémiologiques .

Par conséquent, l'histologie ne peut être considérée comme objectif primaire que dans les études

en milieu hospitalier qui recrutent des femmes à l'accouchement ou dans les études prospectives

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qui encouragent les femmes à accoucher à l'hôpital. Cependant, même dans le contexte hôpitalier,

les études sont limitées dans leur capacité d'effectuer de l'histologie dû à l’absence de personnel

de laboratoire qualifié qui peut traiter les échantillons placentaires, au coût du traitement des

échantillons et à la rareté d’histologistes qualifiés qui peuvent fournir des résultats de qualité.

Malgré ces difficultés, les études sur l'exactitude du diagnostic du paludisme placentaire devraient

inclure l'histologie comme une norme de référence utilisant des méthodes standardisées et des

définitions cliniques.

IV.7. Les innovations du diagnostic biologique du paludisme potentiellement utilisables pour

le diagnostic du paludisme placentaire

IV.7.1. La technique d'amplification isothermale LAMP (Loop-mediated isothermal

AMPlification)

C’est une technique moléculaire potentiellement utilisable sur le terrain pour le diagnostic du

paludisme pendant la grossesse qui dans principe, repose sur l'amplification isotherme en boucle

(LAMP). On peut amplifier de l’ADN sans équipement de biologie moléculaire, sans extraction et

certains protocoles permettent le diagnostic au champ avec un simple bain-marie. Elle permet

d’amplifie des séquences d'ADN double brin dans des conditions isothermes dans une réaction

d'amplification en une seule étape (Notomi et al., 2000). Dans sa forme la plus simple, une réaction

positive peut être reconnue par une inspection visuelle directe de l'échantillon, car l'amplification

de l'ADN entraîne l'accumulation d'un précipité, donnant un aspect trouble au milieu réactionnel.

La turbidimétrie peut être utilisée pour l'évaluation objective et quantitative des résultats, mais elle

est plus coûteuse. D'autres approches utilisent des lecteurs de microplaques de paillasse pour

l'évaluation calorimétrique ou fluorométrique des résultats dans un format multiplexé (Goto et al.,

2009; Abdul-Ghani et al., 2012).

Comparée la PCR nichée, LAMP est moins sensible dans le diagnostic, mais elle est par contre

plus sensible que la microscopie ou les TDR (Polley et al., 2010). Des approches plus novatrices

pour faciliter le développement de LAMP comme comme test au "lit du malade" se sont tournées

vers la technologie de la téléphonie mobile pour analyser et rapporter les résultats (Stedtfeld et al.,

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2012); en adaptant LAMP au domaine croissant des technologies de santé mobile (mHealth) qui

sont testées et appliquées dans les pays en développement.

Grâce à sa simplicité et à sa fiabilité, LAMP est à mesure de contourner bon nombre de limites de

la PCR conventionnelle. Il est robuste à l'interférence des ADN non pertinents et des composants

inhibiteurs dans le sang (hème et anticorps), ce qui élimine le besoin d'isoler l'ADN (Paris et al.,

2007; Abdul-Ghani et al., 2012). De nos jours, LAMP est de plus en plus utilisé sur le terrain et

continue de montrer une grande sensibilité et spécificité dans le diagnostic du paludisme, incluant

P. vivax sur le terrain (Abdul-Ghani et al., 2012).

Dans les régions où une grande proportion de femmes souffre d'infections palustres

submicroscopiques qui peuvent (ou non) avoir un impact sur l'issue de la grossesse, LAMP, avec

une sensibilité comprise entre celle de la PCR, de la microscopie et des TDR classiques, peut être

la solution pour diagnostiquer les infections cliniquement délétères avec un haut débit, faible coût

et dans les délais. Toutefois, il s'agit d'une hypothèse : il faut mettre au point des tests normalisés

pour une utilisation sur le terrain et évaluer systématiquement la performance du LAMP dans le

contexte de la grossesse.

IV.7.2. La Spectrométrie de masse

La spectrométrie de masse par désorption au laser (LDMS) diagnostique l'infection palustre par la

détection de l'hémozoïne - le premier biomarqueur du paludisme - reconnu il y a plus de 100 ans

(Ross, 1902). LDMS utilise un faisceau laser ultra-violet (UV) pulsé pour désorber les ions de la

surface de l'échantillon, puis ceux-ci sont accélérés par un champ électrostatique qui leur confère

une énergie cinétique proportionnelle à sa charge. Cette énergie peut être mesurée par un détecteur

en un rapport unique "masse/charge". Les propriétés structurales et photochimiques uniques de

l'hémozoïne font de la LDMS un outil très sensible et spécifique pour la détection de l'hémozoïne

circulante lors d’une infection palustre. En règle générale, le LDMS implique une série d'étapes

de préparation des échantillons qui prennent beaucoup de temps et qui impliquent la purification

et la concentration des molécules cibles. Cependant, ces processus peuvent être contournés pour

l'hémozoïne car le parasite concentre l'hème en structure cristalline d'hémozoïne, évitant ainsi le

besoin de fractionnement et de purification complexes. La préparation de l'échantillon est aussi

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simple qu'une dilution décuplée de sang total dans une solution saline tamponnée au phosphate,

suivie du dépôt de l'échantillon sur une lame (ou plaque de 96 puits) où il sèche à l'air et est prêt

pour le test (Demirev, 2004).

La LDMS est limitée par le coût des instruments ; cependant, si des formats plus petits, portatifs

et utilisables sur le terrain peuvent être mis au point, la spectrométrie de masse aurait le potentiel

d'intégrer les outils diagnostics de routine du paludisme pendant la grossesse. Les coûts par test

sont raisonables, la préparation des échantillons est simple et les échantillons peuvent être analysés

en moins d'une minute (Scholl et al., 2004). Cependant, comme l'hémozoïne est un sous-produit

du métabolisme du parasite et peut demeurer dans la circulation après l'élimination des parasites,

la spécificité de la LDMS à détecter les infections actives peut être réduite.

IV.7.3. La cytométrie en flux et les compteurs automatisés d’élements figurés du sang

La cytométrie en flux est une autre approche qui a été adaptée pour identifier les leucocytes

contenant de l'hémozoïne, partant de l'hypothèse que les cellules contenant ce pigment palustre

pourraient constituer une mesure plus sensible de l'infection que la microscopie puisqu'elle ne

dépend pas de la reconnaissance des parasites séquestrés. Au fur et à mesure que les cellules

traversent le canal du cytomètre, la lumière laser dépolarisée est capable de détecter l'hémozoïne

dans les leucocytes.

Dans certains contextes, ces analyseurs sont souvent couplés et permettent de mener aussi bien des

analyses cytométriques que hématologiques. Comparée à la microscope, la cytométrie en flux

affiche une sensibilité avoisinant 87% et une spécificité d’environ 79% pour la détection du

paludisme (Hanscheid et al., 2009).

Malgré l’utilité de la cytométrie en flux comme outil diagnostic dans le cadre de la numération

globulaire de routine, des efforts supplémentaires sont nécessaires pour mettre au point des

analyseurs robustes et aux coûts abordables, capables de détecter l'hémozoïne. Bien que les

machines elles-mêmes puissent être coûteuses, leur fonctionnalité polyvalente constituerait une

ressource inestimable dans les laboratoires hospitaliers dépourvus de compteurs cellulaires.

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Chapitre V. Immunité antipalustre

V.1. Réponse immune spécifique acquise

L’immunité naturelle se définit comme étant un état infranchissable d’un sujet humain vis-à-vis

du Plasmodium. L’homme est immunisé contre les parasites des rongeurs (P. berghei) mais cette

protection est inefficace dans le cas des Plasmodium humains (Newbold et al., 1992). Ainsi, après

plusieurs années d'infections répétées, les sujets vivant en zone d’endémie peuvent acquérir une

immunité, appelée prémunition. Il s’agit donc d’un état immunitaire conférant une protection

relative acquise progressivement (2-10 ans), provoqué et entretenu par la présence du parasite dans

l’organisme de l’hôte. Cette immunité s’estompe après le départ de la zone d’endémie, peu après

la disparition des parasites dans l’organisme.

La figure 12 présente la variation du risque d’infestation plasmodiale en fonction de l’âge montrant

l’effet de la prémunition chez les sujets âgés vivant en zone d’endémie et de faible transmission

(respectivement en haut et en bas).

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Figure 12 : Variation du risque d’infection en fonction de l’âge. Pour les individus vivant en zone d’endémie (courbes du haut) ; et en zone de faible transmission (courbes du bas) (Kinyanjui, 2012).

V.2. Mécanismes effecteurs de protection contre le paludisme

Les êtres humains vivant dans les zones endémiques développent une immunité contre le

paludisme. En effet, les enfants âgés de plus de cinq ans et les adultes sont résistants au paludisme

grave, tout en demeurant sensibles à l’infection. L’immunité anti palustre se développe face à tous

les stades du cycle parasitaire et notamment aux stades pré-érythrocytaire et érythrocytaire.

V.2.1. Immunité au stade pré-érythrocytaire

L’immunité au stade pré-érythrocytaire du parasite pourrait être dirigée contre le sporozoïte libre,

du site de son injection dans la peau à son entrée dans l'hépatocyte, ou sous sa forme de schizonte

intra-hépatique. Bien que les humains vivant dans les zones endémiques soient exposés aux

sporozoïtes à intervalles réguliers, il est peu probable que l’immunité pré-érythrocytaire y soit

acquise naturellement.

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Chez l’homme et dans les modèles expérimentaux d’infection, Il a été montré que l’injection de

sporozoïtes atténués par irradiation entraîne une résistance complète contre l’infection pendant une

durée variable (Nardin et al., 1999). On n’a pas encore compris pourquoi la vaccination avec les

sporozoïtes atténués provoque une plus forte réponse immune que celle induite par l’infection

naturelle. La différence pourrait cependant s’expliquer d’une part par le grand nombre de

sporozoïtes utilisés (des centaines ou des milliers par la vaccination par rapport à 1 à 100

sporozoïtes par piqûre dans les infections naturelles) . D’autre part, la persistance de sporozoïtes

atténués dans le foie (Scheller et Azad, 1995) et l'induction de l’apoptose d’hépatocytes observée

en présence de sporozoïtes atténués pourraient également être considérées ; cependant, cette

dernière éventualité n’est pas observée en présence de sporozoïtes normaux qui sont à l’origine de

l'exposition des antigènes au système immunitaire .

La protection contre le stade pré-érythrocytaire du parasite est assurée par les anticorps. En effet,

les anticorps dirigés contre le sporozoïte permettraient de protéger, soit par opsonisation en

entraînant l’élimination du parasite avant l'atteinte de l'hépatocyte soit par interférence avec

l'invasion des hépatocytes. La réponse humorale anti-CSP est dirigée contre une région immuno-

dominante composée d'une séquence répétée d’acides aminés (Asn-Ala-Asn-Pro) (Esposito et al.,

1988). Les anticorps anti-CSP inhibent aussi l’invasion des hépatocytes par les sporozoïtes in vitro.

L'immunité au stade pré-érythrocytaire est aussi assurée par une réponse immunitaire à médiation

cellulaire (Tsuji et Zavala, 2003). Les modèles murins ont permis une meilleure compréhension

des mécanismes effecteurs mis en jeu, en révélant leur complexité. Doolan et Hoffman ont montré

au moins cinq mécanismes de protection distincts avec les lignées de souris consanguines

d’origines génétiques diverses. Chez certaines souris (C57BL/6) la protection contre la maladie

était associée aux cellules T CD4+ et NK. Dans la plupart des cas, la protection dépendait des

cellules T CD8+. La protection assurée par les cellules T CD8+ ne dépendait pas de la voie

cytotoxique classique comprenant, la synthèse de perforine et de granzyme, mais plutôt par

l'induction de cascades cellulaires et cytokiniques incluant : les cellules T CD4+ ou NK et les

cytokines IL-12 et IFN-g; et déclenchant la production d'effecteurs finaux tels que le NO.

La complexité de la réponse cellulaire décrite chez les souris existe aussi chez l’homme, avec un

mécanisme de protection différent. Dans une étude menée en Gambie, Reece et al. (Reece et al.,

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2004) ont montré que la sécrétion de l’IFN-g par les cellules T CD4+ en réponse à une séquence

conservée de CSP était associée à la fois à la protection contre l’infection et contre la maladie.

V.2.2 Immunité au stade érythrocytaire

Le stade érythrocytaire du parasite est marqué par l’invasion des globules rouges. C’est une étape

clé dans l’établissement de l’infection palustre. Elle est susceptible d’être aussi une importante

cible pour les réponses immunes protectrices. La preuve la plus directe que les anticorps sont des

médiateurs importants de l'immunité palustre provient d'études de transfert passif d'anticorps dans

lesquels les sérums d’adultes immuns ont été utilisés avec succès pour traiter les patients atteints

de paludisme grave.

Les anticorps pourraient empêcher l'invasion des érythrocytes par les mérozoïtes par différents

mécanismes : opsonisation favorisant leur phagocytose par les macrophages, destruction par le

complément, inhibition du processing des protéines d'invasion ou blocage de leurs sites de liaison

sur les érythrocytes.

En outre, les anticorps cytophiliques (IgG1 et IgG3 chez l'homme) peuvent en collaboration avec

les monocytes détruire les globules rouges parasités par le mécanisme d’immunité cellulaire

dépendante d’anticorps (ADCI). Osier et al, (Osier et al., 2008) ont montré qu’une forte réponse

humorale était associée à la protection contre le paludisme et que les associations les plus fortes

étaient obtenues en combinant les réponses dirigées contre MSP2 et MSP3.

Le rôle des anticorps dirigés contre les antigènes du mérozoïte dans la protection contre le

paludisme demeure controversé. En effet, certaines études suggèrent que les anticorps dirigés

contre des épitopes des protéines telles que MSP1, MSP2 et AMA1 (Egan et al., 1996; Conway et

al., 2000; Metzger et al., 2003; Polley et al., 2004) mesurés par ELISA peuvent être des marqueurs

de la protection contre le paludisme clinique ; d'autres études ne corroborent pas ces résultats

(Dodoo et al., 1999; Corran et al., 2004; Okech et al., 2004).

Les mérozoïtes libres et les hématies infectées, n’exprimant pas à leurs surfaces de molécules

HLA, sont souvent négligés comme cibles pour des réponses immunes protectrices à médiation

cellulaire. Cependant, l’un des résultats les plus étonnants sur le rôle de l’immunité à médiation

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cellulaire dans la protection contre le paludisme a été la démonstration faite par Pombo et al, que

les personnes non immunes infectées à maintes reprises par des doses ultra faibles de parasites du

stade sanguin, et soignées, développent une immunité subséquente en l'absence de réponse

anticorps détectable. Dans cette étude, les personnes protégées présentaient de fortes proliférations

cellulaires T CD4+ et T CD8+, une réponse cytokinique composée d’IFN-g, mais une absence

d’interleukine 4 ou d’interleukine 10 et la production de fortes concentrations de NO dans les

cellules.

Le rôle des cellules T spécifiques de Plasmodium a été mis en évidence grâce au transfert adoptif

de la protection en absence de réponse humorale détectable (van der Heyde et al., 1994; Weid et

al., 1996). Les cellules T ont la capacité d'inhiber la croissance du parasite in vitro (Taylor-

Robinson et al., 1993; Fell et al., 1994; Amante et Good, 1997). La destruction des parasites a lieu

essentiellement dans la rate. L’IFN-g produite par les cellules T peut également contribuer à

produire des anticorps cytophiliques qui interviennent dans l’immunité cellulaire dépendante

d’anticorps (ADCI) (Bouharoun-Tayoun et al., 1995). La contribution relative de l'immunité

humorale et cellulaire dépend à la fois du parasite et de l’hôte mais aussi de la complexité de la

relation hôte-parasite.

V.2.3. Immunité dirigée contre les antigènes variables de surface

Les antigènes variables de surface (VSA) exprimés à la surface des globules rouges parasités par

P. falciparum sont des cibles importantes de l'immunité protectrice acquise qui se développe après

une exposition au parasite (Fried et Duffy, 1998; Bull et al., 1999; Nielsen et al., 2004). Il a été

démontré que chez les femmes ayant souffert de paludisme placentaire, la présence d’anticorps

antiadhésifs spécifiques de VSA est associée à la protection contre le paludisme lors de grossesses

ultérieures. Ces anticorps différencient les femmes primipares et multipares dans leur sensibilité

au paludisme. Les anticorps protecteurs sont dirigés contre des antigènes conservés du parasite.

En effet, des réactions croisées entre sérums et parasites provenant de régions endémiques

différentes ont été démontrées (Fried et al., 1998b). La protection contre le paludisme pendant la

grossesse est associée au VAR2CSA. L’acquisition d’anticorps dirigés contre ce VSA est effective

pendant la grossesse en réponse à l’infection parasitaire . Les taux plasmatiques élevés d'anticorps

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anti-VAR2CSA en début de grossesse sont associés à un risque réduit de faible poids à la naissance

(Salanti et al., 2004) et d’infections placentaires de longue durée .

Le mécanisme humoral de protection contre le paludisme placentaire implique à la fois, les

anticorps bloquant l'adhérence, tout comme des processus cytophiliques tels que la phagocytose et

l’activation du complément. En effet, il a été montré que les IgG secrétées pendant la grossesse

chez les femmes camerounaises impaludées sont essentiellement composées de sous-classes IgG1

et IgG3 (Megnekou et al., 2005). L’immunité à médiation cellulaire joue aussi un rôle dans le

paludisme placentaire, mais sa contribution dans la protection demeure ambiguë. Au début de la

grossesse il y a un biais dans l’équilibre Th1/Th2 pour faciliter le développement de l'allogreffe

fœtale, en favorisant une diminution des cytokines de type Th1 (TFN-a et IFN-g) et une

augmentation des cytokines de type Th2 (IL-4, IL-10, TGF-β) (Wegmann et al., 1993; Chaouat et

al., 1999).

Les cytokines placentaires modulent la fonction des cellules présentatrices d’antigènes (CPA) en

inhibant ou en stimulant l’expression de molécules à la surface des monocytes, des cellules

dendritiques (DC) et des macrophages. La sécrétion d’IFN-g par les cellules mononuclées du sang

intervilleux est associée à la protection contre le paludisme placentaire, montrant le rôle de

l’implication de la réponse cellulaire.

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V.2.4. Mémoire immunologique

L’immunité anti palustre se développe lentement, et n’est jamais totale, elle est perdue chez les

adultes qui quittent une zone d’endémie palustre, suggérant que l’exposition constante aux

antigènes du parasite est nécessaire pour la mise en place de la mémoire immunologique mais aussi

de son entretien.

Il est généralement admis que les réponses immunes anti palustres et notamment les réponses

humorales sont de très courte durée (Achtman et al., 2005). Cependant, la notion de mémoire

immunologique suite aux infections palustres reste controversée. Chez les adultes, il a été mis en

évidence, la présence de cellules B mémoires spécifiques au P. falciparum pendant une période

supérieure à 8 années en absence évidente d’exposition au paludisme. Une étude plus récente

confirme la persistance des cellules B mémoires spécifiques de P. vivax et P. falciparum pendant

une période de 6 ans en absence de toute transmission dans une zone endémique à faible

transmission (Wipasa et al., 2010). De même, une autre étude récente a montré que le répertoire

des cellules B mémoires spécifiques de P. falciparum augmentait avec l’exposition au paludisme

(Weiss et al., 2010). En revanche, une étude précédente avait rapporté de très faibles fréquences

de cellules B mémoires spécifiques du parasite chez les enfants exposés au paludisme.

V.3. Rôle des cytokines dans l’infection palustre

Au cours des infections palustres à Plasmodium, la réponse inflammatoire est nécessaire pour

l’élimination du parasite. Cependant, elle peut conduire à des lésions tissulaires considérables.

L’activation des phagocytes pour l’élimination des parasites intracellulaires ou extracellulaires,

nécessite la production des cytokines inflammatoires, ce qui peut provoquer des effets systémiques

tels que l’anémie sévère ou le paludisme cérébral (McGuire et al., 1994; Luty et al., 2000). Le

pronostic d’une infection palustre dépend d’un délicat équilibre entre une induction appropriée ou

inappropriée de ces médiateurs.

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V.3.1. Cytokines pro-inflammatoires et paludisme

V.3.1.1. Facteur de nécrose tumorale (TNF-a)

TNF-a est la première cytokine caractérisée, induite par le parasite. La production de TNF-a est

induite chez les macrophages par les érythrocytes infectés par Plasmodium, l’hémozoïne et

certains glycolipides comme le glycosylphosphatidylinositol (GPI) (Channe Gowda, 2002). Le

GPI stimule aussi la synthèse d’oxyde nitrique synthétase (NOS) par les macrophages et active

les cellules endothéliales par la transduction d’un signal médié par la tyrosine-kinase (Schofield et

al., 1996). Les anticorps dirigés contre le GPI bloquent la production de TNF-a par les cellules

mononuclées en réponse à l’activation de lysats de globules rouges infectés par différents clones

de parasites.

TNF-a joue un rôle important dans la phagocytose des érythrocytes infectés en augmentant

l’expression des récepteurs Fc sur les monocytes. TNF-a agit également sur les lymphocytes et

monocytes en augmentant l’inhibition de P. falciparum par un mécanisme indépendant de la

phagocytose. TNF-a joue aussi un rôle dans la régulation de la production d’autres cytokines. En

effet, TNF-a régule la production de l’interleukine-12 (IL-12) par les macrophages. C’est aussi un

important cofacteur de l’IL-12 dans la production d’IFN-g par les cellules NK (Tripp et al., 1993).

Les concentrations plasmatiques de TNF-a et NO sont associées à la résolution rapide de la fièvre

et à l’élimination des parasites. Toutefois, il convient de noter que TNF-a semble également avoir,

chez environ 1% des individus atteints de paludisme, des propriétés néfastes telles que la fièvre,

les courbatures et douleurs en relation avec la phase aiguë de la maladie, une hypoglycémie, des

hémorragies et un coma réversible. En outre, une étude a montré une étroite association entre

l’anémie sévère, des concentrations élevées de TNF-a et un grand nombre de monocytes circulants

contenant l’hémozoïne. Ceci suggère que la production de TNF-a induite par l’hémozoïne joue un

rôle dans l’initiation ou l’exacerbation de l’anémie comme pronostic clinique d’une parasitémie

chronique incontrôlée (Luty et al., 2000).

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V.3.1.2. Interféron-gamma (IFN-g)

L'interféron est un facteur d'activation des macrophages impliqués dans la réponse immunitaire

innée au paludisme. Il est produit principalement dans la réponse immunitaire spécifique par les

lymphocytes T CD4+ et T CD8+et par les cellules NK dans la réponse immunitaire non spécifique.

Les études faites dans les modèles murins expérimentaux ainsi que chez l'homme suggèrent un

rôle important de l’IFN-g dans les réponses immunitaires protectrices contre le paludisme au stade

sanguin. La production d’IFN-g par les cellules T CD4+ spécifiques d’antigènes du stade sanguin

est associée à une protection contre la réinfection (Luty et al., 1999). La sécrétion cellulaire de

l’IFN-g pourrait également contribuer à stimuler la synthèse des immunoglobulines cytophiliques

spécifiques du stade sanguin et jouer un rôle dans les mécanismes cellulaires inhibiteurs dépendant

d’anticorps.

Les cellules cibles de l’IFN-g lors d'une infection à P. falciparum sont des monocytes/macrophages

(Bate et al., 1988), les neutrophiles (Kumaratilake et al., 1991) , les cellules Th2 et les hépatocytes

infectés par le parasite (Klotz et al., 1995). Les macrophages activés par l’IFN-g libèrent le TNF-

a, le facteur de croissance transformant-beta (TGF-β), l'interleukine 1 (IL-1), l’interleukine 6 (IL-

6), les radicaux libres oxygénés et le NO (Clark et al., 1997). L’IFN-g par l’intermédiaire de

signaux de transducteurs associés à la transcription, active l’oxyde nitrique synthétase inductible

(iNOS) et induit la L-arginine par la voie dépendante du NO, entrainant l'élimination d’hépatocytes

ou de schizontes hépatiques infectés. Le NO jouerait donc un rôle important dans la destruction

des parasites intra hépatiques en réponse à l’IFN-g et à d'autres cytokines libérées par les cellules

T et les cellules NK.

Le traitement d’hépatocytes infectés par Plasmodium in vitro avec de l’IFN-g entraîne

l’élimination de P. falciparum du milieu de culture. Chez l’homme, il a été montré que les enfants

ayant une hyper-parasitémie à P. falciparum avaient des concentrations plus faibles en cellules T

CD4+ sécrétrices d’IFN-g comparativement à ceux ayant un paludisme simple (Winkler et al.,

1999). Il semblerait que l’IFN-g soit essentiel dans la résolution de l'infection primaire en limitant

la phase initiale de la réplication du parasite, mais contribuerait également aux symptômes de la

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phase aiguë du paludisme, comme la fièvre, les nausées, des maux de tête à travers l’induction de

TNF-a et l’IL-1.

V.3.2. Cytokines anti-inflammatoires

Les réponses précoces des cytokines pro-inflammatoires semblent assurer une immunité

protectrice, tandis que les réponses tardives contribuent à la pathologie. Ceci suggère qu’un

équilibre crucial devrait exister au cours de la réponse inflammatoire dans l’infection palustre ;

une réponse asymétrique conduisant à une maladie grave. Dans le paludisme simple, la réponse

inflammatoire devrait être régulée par les cytokines anti-inflammatoires telles que l’IL-4, l’IL-10

et TGF-β.

V.3.2.1. Interleukine-4

L’IL-4 est produite par les lymphocytes de type Th2 et les basophiles/mastocytes activés. Elle est

impliquée dans l’activation des lymphocytes T cytotoxiques (LTC), les cellules NK et les

macrophages. L’IL-4 est une composante importante de la réponse immunitaire. Elle stimule la

croissance des lymphocytes Th2 et inhibe la réponse Th1 par la réduction de la production d'IFN-

g (Luty et al., 2000). L’IL-4 et les lymphocytes Th2 sont importants dans la réponse immunitaire

humorale contre Plasmodium. Les cellules T CD4+ sont cruciales pour le développement de

réponses T CD8+ dirigées contre les hépatocytes infectés. Il a été montré que la production d’IL-

4 stimulée chez les cellules T par les antigènes du parasite in vitro était associée à l’augmentation

d’anticorps sériques en réponse aux mêmes antigènes plasmodiaux in vivo. Cependant, une autre

étude a montré que l’IL-4 inhibait la capacité des macrophages de donneurs naïfs à éliminer P.

falciparum (Kumaratilake et Ferrante, 1992). Cette étude est en contradiction avec celle montrant

que l’IL-4 contribuait à la réponse humorale dirigée contre les parasites.

V.3.2.2. L’interleukine-10 (IL-10)

L’Interleukine-10 a été trouvé dans le plasma des patients atteints de paludisme aigu (Wenisch et

al., 1995). L’IL-10 est produite par les monocytes, les lymphocytes Th2 et les cellules B. Cette

cytokine inhibe la production des cytokines des lymphocytes Th1 et des cellules T CD8+, mais

pas celle des lymphocytes Th2. Néanmoins, l'IL-10 n'affecte pas la prolifération des lymphocytes

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Th1 et T CD8+, mais induit la prolifération des cellules B et la production d'immunoglobulines,

qui est essentiel pour le développement et la maturation des anticorps antipaludéens. L’IL-10

semble avoir un rôle important dans la définition de la réponse des cellules T auxiliaires du

paludisme. En outre, l'IL-10 réduit l’expression du CMH II sur les macrophages, conduisant à la

réduction de la présentation d’antigènes et inhibe la production des radicaux libres oxygénés et le

monoxyde d’azote (NO). De plus, elle empêche la sensibilisation et la prolifération des cellules T

et supprime la production par les cellules T d'IFN-g, d’IL-6, de TNF-a et de GM-CSF (Marshall

et al., 1996). L'inhibition de la sécrétion de l’IFN-g et de TNF-a par l'IL-10 a été rapportée comme

un mécanisme pour contrecarrer le rôle pathologique des macrophages dans le paludisme cérébral.

Une étude réalisée au Gabon chez des enfants et adultes infectés par P. falciparum a montré de

nombreuses cellules T CD4+ et T CD8+ productrices d’IL-10 co-exprimant l’IFN-g (Winkler et

al., 1999). Enfin, l'augmentation du niveau d'IL-10 est plus prononcée et plus spécifique que celle

de l'IL-6 et l'IL-8 chez les patients ayant une infection palustre par rapport à d'autres infections

(Jason et al., 2001). Toutefois, il n'est pas encore clair si l'augmentation de la concentration d’IL-

10 a un rôle bénéfique en réduisant la réponse inflammatoire induite par le parasite, ou est

préjudiciable en diminuant les réponses immunitaires cellulaires.

Bien que l’immunité joue un rôle important dans la pathogénèse du paludisme, et que des efforts

soient déployés pour réduire l’incidence de la maladie, des groupes d’individus demeurent très

vulnérables. Il s’agit essentiellement des enfants de moins d 5 ans et les femmes enceintes. Dans

le cadre de cette thèse, nous nous sommes intéressés particulièrement au paludisme chez les

femmes pendant et après la grossesse.

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Chapitre VI. Paludisme de la femme enceinte

Le paludisme est beaucoup plus fréquent chez la femme enceinte, surtout pendant le 3ème trimestre

de la grossesse et à l’accouchement. Des complications aiguës et graves sont quelques fois notées:

mortalité fœto-maternelle, accès pernicieux palustre dans les régions d’endémie instable où les cas

sont peu fréquents en dehors des épisodes épidémiques. En zone de paludisme stable, les

problèmes d’anémie chez la mère et le retard de croissance fœtale responsable d’un déficit

pondéral à la naissance, sont principalement marqués chez les primipares. On note également chez

ces dernières une fréquence accrue d’hypoglycémie sévère après le début du traitement par la

quinine (qui favorise la libération d’insuline), des œdèmes pulmonaires et l’anémie. La

prophylaxie pendant la grossesse dans les zones d’endémie devrait par conséquent être

systématique.

VI.1. La transmission transplacentaire

Le paludisme congénital est consécutif à la transmission transplacentaire du Plasmodium. Il est

défini par la présence de formes asexuées du parasite dans le sang périphérique du nouveau-né

dans les sept premiers jours de vie (Loke, 1982). On en distingue deux formes: (i) le paludisme

congénital infestation, défini par la présence du Plasmodium dans le sang du cordon ou sur sang

périphérique chez un nouveau-né asymptomatique âgé de moins de sept jours et (ii) le paludisme

congénital maladie où le nouveau-né est symptomatique (Balaka et al., 2000; Uneke, 2007). Sa

prévalence qui varie selon les régions est imparfaitement connue en zone d'endémie palustre

(Uneke, 2007). Le paludisme congénital a longtemps été considéré comme une entité nosologique

rare, même en zone d'endémie palustre (Natama et al., 2017). En effet, la transmission materno-

fœtale d'anticorps anti-palustres (Rogerson et al., 2007), la présence de l'hémoglobine fœtale chez

le bébé (Pasvol et al., 1977), le jeune âge et le milieu enzymatique des hématies du nouveau-né

qui sont défavorables au développement du parasite (Fischer, 2003) sont des facteurs qui joueraient

un rôle protecteur vis-à-vis du paludisme. Si des Plasmodium peuvent être transmis par la mère à

son enfant pendant la grossesse, 70% d'entre eux seraient détruits deux à trois jours après la

naissance de celui-ci (Okafor et al., 2006; Falade et al., 2007). De ce fait, le paludisme congénital

infestation est la forme de paludisme congénital la plus fréquemment rapportée dans de

nombreuses études (Obiajunwa et al., 2005). Ils ne resteraient alors que 7 à 10% (Falade et al.,

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2007), voire seulement 1,7% (Balaka et al., 2000) les nouveau-nés parasités qui développent la

maladie et des études plus anciennes mentionnaient déjà la relative rareté des cas symptomatiques

du paludisme congénital (Covell, 1950; Bruce-Chwatt, 1952; McGregor, 1984).

VI.2. Vulnérabilité de la femme enceinte face au paludisme

La femme enceinte vivant dans la région intertropicale où le paludisme sévit de façon endémique

est plus vulnérable à l’infection palustre. Chez une femme gestante, le paludisme peut prendre une

forme grave. Le paludisme figure ainsi parmi les causes majeures de la morbi-mortalité matérno-

fœtale et périnatale (World Health Organization, 1990; Ansell et al., 2002). Les mécanismes de

cette vulnérabilité ne sont pas encore bien élucidés. Cependant trois hypothèses ont été évoquées

pour expliquer cette vulnérabilité. Premièrement, il a été rapporté que les femmes gestantes

seraient plus attractives aux moustiques du genre anophèle et, par conséquent, elles pourraient

subir plusieurs piqûres. Deuxièmement, on note une cytoadhérence placentaire des parasites qui

leur permet d’échapper à la réponse immunitaire (Beeson et al., 2001). Troisièmement et enfin, il

a été mis en exergue l’immuno-modulation, favorisée par l’augmentation de facteurs plasmatiques

(le cortisol et la prolactine), qui inhiberaient les réponses inflammatoires nécessaires au contrôle

des parasites.

VI.3. Physiopathologie du paludisme gestationnel

Au cours du paludisme gestationnel, on note une accumulation d’hématies parasitées au niveau du

placenta, où le Plasmodium va être séquestré et se multiplier. Cette accumulation, engendrera

l’altération du placenta avec des perturbations d’échanges materno-fœtaux, et un afflux de

macrophages dans la chambre intervilleuse. Par la suite, se formeront un dépôt de fibrine péri-

villositaire et d’un dépôt d’hémozoïne et épaississement de la membrane basale trophoblastique.

Ces lésions placentaires entraineront une hypoxie et une baisse de l’apport en nutriments au fœtus.

Ce qui va causer un retard de croissance intra-utérin qui justifiera le faible poids de naissance.

Cette situation peut être réversible après traitement. Lors de l’infestation au Plasmodium, les

densités parasitaires dans le placenta sont beaucoup plus importantes que dans le sang

périphérique, et l'architecture placentaire est souvent altérée (Watkinson et Rushton, 1983). Il a été

établi que dans les régions d’endémie palustre, environ 19% des faibles poids de naissance sont

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causés par l’infection palustre maternelle et 6% de décès d’enfants ont été attribués au faible poids

de naissance lié au paludisme (Guyatt et Snow, 2004). Selon l’importance de l’altération

placentaire et l’âge gestationnel on pourra observer plusieurs conséquences dont : l’anémie sévère

fœtale et/ou maternelle, des avortements, la mort fœtale in utero, le retard de croissance intra-

utérin aboutissant à un faible poids de naissance. De plus, la souffrance fœtale aiguë à

l’accouchement, les accouchements prématurés et la mortalité néonatale sont à signaler (Rogerson

et al., 2007).

Dans les zones endémiques, le paludisme est l’une des principales causes d’anémie chez la femme

gestante. Pendant que les réserves maternelles en fer sont épuisées au début de la grossesse du fait

de l’augmentation des besoins d’infestation entrainant l’hémolyse, accentuant ainsi le risque

d’anémie. Celle-ci étant plus prononcée chez les primigestes que chez les multipares. L’anémie

ainsi que l’infection placentaire sont des causes d’accouchement prématuré. En Afrique

subsaharienne, 100 000 décès d’enfants sont dus au faible poids de naissance causé par le

paludisme gestationnel (Steketee et al., 1996), et 6 à 14% de faible poids de naissance serait dû au

paludisme .

VI.4. L’immunité antipalustre chez la femme enceinte

Les facteurs de risque maternels de contracter le paludisme pendant la grossesse sont liés à l’âge

de la mère, à la parité et à l'âge gestationnel. Indépendamment de la parité (Espinoza et al., 2005;

Walker-Abbey et al., 2005; Hamer et al., 2009), les jeunes femmes, en particulier les adolescentes,

sont plus à risque de contracter le paludisme comparée aux femmes plus âgées (Poespoprodjo et

al., 2008; Hamer et al., 2009; Ayoola et al., 2012). Dans les zones où le paludisme est endémique,

les primipares sont à un niveau de risque plus élevé que les multipares (Poespoprodjo et al., 2008;

Hamer et al., 2009; Ayoola et al., 2012), alors que cela n'est pas le cas chez les sujets vivant dans

les zones épidémiques (Newman et al., 2003; Rijken et al., 2012). Le pic de la prévalence du

paludisme survient au cours du deuxième trimestre de grossesse (Agbor-Enoh et al., 2003).

Toutefois, cette observation serait probablement liée à la rareté des données au cours du premier

trimestre (Hamer et al., 2009; Rantala et al., 2010; Ayoola et al., 2012).

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Pendant la grossesse, des changements sur le plan immunologique surviennent chez les femmes,

les rendant très susceptibles à l’infection palustre. La cause principale serait liée aux changements

immunologiques induites par la grossesse et également par les facteurs hormonaux qui surviennent

durant la grossesse. Il a été également observé pour la première fois, des cas de paludisme maternel

associés à des issues de grossesse défavorables et des modifications dans la production des

cytokines placentaires. Il s’agit pour ce dernier cas, du déplacement de l'équilibre immunologique

Th1/Th2 vers la production des cytokines du type 1 (Fried et al., 1998a). Les mécanismes actuels

qui retiennent l’attention des chercheurs sont ceux liés à la tolérance immunitaire impliquant les

cellules régulatrices T et l’immunité innée impliquant les cellules "natural killer" et

l’inflammation.

L'augmentation de l’activité des Tregs a été aussi observée pendant les infections palustres (Riley

et al., 2006). En effet, les cellules portant les marqueurs propres aux Tregs

(CD4+CD25+FOXP3+), sont immédiatement induites pendant le stade sanguin de l’infection et

sont associées à une régulation des cytokines anti-inflammatoires, à une diminution de la

production des cytokines pro-inflammatoires et enfin à une diminution de la réponse immunitaire

spécifique aux antigènes.

Pour ce qui concerne les réponses lymphocytaires T et B, il est couramment soutenu que les

réponses immunitaires à médiation cellulaire sont réduites au cours de la grossesse. Cependant, il

y a peu de preuves pour appuyer cette hypothèse. En effet, la manière par laquelle les réponses

lymphocytaires T antipaludiques évoluent pendant la grossesse et l'influence que celles-ci

pourraient avoir sur les issues de grossesse sont très peu étudiées. Par conséquent, la baisse des

réponses lymphocytaires T pourrait être due à l'absence de mémoire lymphocytaire dans la

circulation sanguine périphérique et non à une immunosuppression.

D’autres parts, des concentrations élevées d’IgG spécifiques au VSAPAM (antigènes variants de

surface impliqués dans le paludisme-associé à la grossesse) produites en réponse à l’infection

palustre durant la grossesse et une fréquence élevée de lymphocytes B mémoires spécifiques au

VSAPAM ont été récemment observées chez les multipares. Certains auteurs ont rapporté

l’existence d’une dépendance conformationelle de certaines parties exposées du VAR2CSA

(antigène de surface exprimé par les érythrocytes infectées et impliqué dans leur adhésion à la

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chondroïtine sulfate A) et qui seraient les principales cibles des anticorps produits (Dahlback et

al., 2006; Barfod et al., 2007).

Les transformations immunologiques durant la grossesse affectent également les cellules de

l'immunité innée. En effet, les cellules dendritiques (DC), les macrophages, les cellules tueuses

naturelles (NK), les lymphocytes T NK, et les cellules γδ T contribuent à façonner la nature de la

réponse immunitaire adaptative au paludisme. Les érythrocytes infectés adhèrent directement aux

cellules NK et amorcent la production d'INF-γ; ils adhèrent également aux cellules dendritiques

via CD36 en modulant leurs fonctions . Par ailleurs, P. falciparum entrave la présentation croisée

par les cellules dendritiques et les réponses antiviraux à travers une interaction avec les récepteurs

de type toll (TLRs) (Wilson et al., 2006).

Les études chez les humains sont rares. Cependant, dans une étude chez la souris, les lymphocytes

T NK1.1 protègent les souris privées de thymus contre les infections palustres au stade sanguin.

Les réponses lymphocytes T NK privés de CD1d renforcent l’expansion clonale des lymphocytes

B et la production d'anticorps chez les souris exposées au paludisme (Hansen et al., 2005). Il est

intéressant de noter que le stade asexué de P. falciparum est reconnu par les cellules innées via les

TLRs et également que le polymorphisme des récepteurs TLR4 et TLR9 est associé à un faible

poids à la naissance. Chez les femmes souffrant d’infection transplacentaire chronique, le

polymorphisme du TLR4 est associé à la limitation de croissance fœtale et à l'anémie maternelle

(Mockenhaupt et al., 2006). Il a également été observé que les cellules NK du sang périphérique

des primipares ont une faible cytotoxicité contre les érythrocytes infectés par rapport à celles des

multipares et des femmes non enceintes (Bouyou-Akotet et al., 2004).

L’association négative entre la gravidité et la susceptibilité au paludisme suggère que la protection

acquise est dirigée par une réponse immunitaire contre une cible qui est spécifique à la grossesse

et hautement immunogène. Les antigènes variants de surface impliqués dans le paludisme-associé

à la grossesse, répondent à ces exigences. Les taux d'anticorps inhibant l'adhérence à la

chondroïtine sulfate A sont inversement associés à la susceptibilité de naissance prématurée et de

faible poids à la naissance (Duffy et Fried, 2003). Bien que VAR2CSA soit la principale cible de

l'immunité spécifique au paludisme associé à la grossesse (Salanti et al., 2004; Tuikue Ndam et

Deloron, 2008), d’autres cibles et mécanismes de protection pourraient bien exister. Cependant, le

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maintien des anticorps antipaludiques au cours de la grossesse est un phénomène très peu connu.

La manière dont la production de ces anticorps est amplifiée après une réinfection par Plasmodium

falciparum est également très peu décrite. Il est généralement admis que les anticorps

antipaludiques ont une durée de vie très courte (Akpogheneta et al., 2008), pourtant les données

sur la longévité des anticorps peuvent être utiles pour prédire la durée des réponses induites. Bien

qu'il existe des preuves de relance de la réponse immunitaire dirigée contre P. falciparum, avec les

infections successives, suggérant ainsi la présence d’une mémoire immunitaire, le temps que dure

les réponses anticorps dirigées contre Plasmodium est relativement court par rapport celles dirigées

contre PfVAR2CSA (Fowkes et al., 2012).

VI.5. Prévention du paludisme chez la femme enceinte

A ce jour, la stratégie de lutte contre le paludisme chez la gestante est axée sur la lutte anti-

vectorielle par l’utilisation des Moustiquaires Imprégnées d’insecticide à Longue durée d’Action

(MILDA), et la prophylaxie à la sulfadoxine-pyrimethamine (SP) à des doses curatives

administrées systématiquement en l’absence de signes cliniques du paludisme (Kayentao et al.,

2005). Cette stratégie devrait être complétée par l’assainissement du milieu. Des travaux de

recherche sont en cours en vue de trouver un vaccin antipaludique sûr et efficace pour protéger les

femmes enceintes contre le paludisme (Doritchamou et al., 2017; Gbedande et al., 2017; Chene et

al., 2019).

VI.6. Traitement préventif intermittent (TPI) chez la femme enceinte

Dans le cadre de la prévention du paludisme chez la femme enceinte dans les régions d'Afrique où

le niveau d'endémicité du paludisme est modéré ou élevé, l'OMS recommande que : lors d’au mois

quatre visites de consultations prénatales (CPN), chaque femme gestante bénéficie du TPIg-SP à

partir du deuxième trimestre de la grossesse (dès la seizième semaine d’aménorrhée) jusqu'au

moment de l'accouchement à un mois d'intervalle. Toutefois, ce TPIg-SP n’est pas applicable au

cours du premier trimestre de grossesse en raison de l’effet tératogène de la sulfadoxine (Kuile et

al., 2007; Menéndez et al., 2010).

Le TPIg-SP est administré en dose unique sous forme de trois comprimés de sulfadoxine-

pyriméthamine (chaque comprimé contenant 500 mg/25 mg de SP). La SP peut être administrée à

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jeun ou avec de la nourriture, elle ne doit pas être administrée aux femmes enceintes séropositives

au VIH, sous prophylaxie avec le cotrimoxazole en raison du risque plus élevé des effets

indésirables notamment leur action redondante et de l’aggravation synergique de ces réactions

indésirables. Malgré la résistance de P. falciparum à la SP dans certaines zones où il a été décrit

des mutations multiples (Ruizendaal et al., 2017) du parasite ayant conduit à des situations d’échec

thérapeutique in vivo, le TPIg-SP reste efficace pour prévenir les effets indésirables du paludisme

gestationnel dans les régions à endémicité forte ou modérée. Le TPIg-SP diminue la prévalence de

l’infection placentaire et de l’anémie maternelle due au paludisme (Kuile et al., 2007).

VI.7. Moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée (MILDA)

Face à la chimiorésistance de P. falciparum aux antipaludéens, la lutte anti-vectorielle demeure

l’une des composantes majeures dans la lutte contre le paludisme en prévenant ou en réduisant la

transmission du paludisme. Les MILDA offrent une protection mécanique pour limiter le contact

entre les vecteurs et l’hôte (l’être humain). En plus, les anophèles qui se posent sur la MILDA sont

fortement exposés à l’insecticide et leur durée de vie se trouve ainsi diminuée. La transmission des

plasmodiums peut alors de ce fait être réduite. L’utilisation de la moustiquaire confère une double

protection, au niveau individuel ainsi qu’au niveau de l’ensemble de la communauté humaine

(WHO, 2018b).

La susceptibilité des femmes à l’infection palustre pendant la grossesse est bien documentée, et

elle serait attribuable à l'absence d'anticorps capables de bloquer la fixation de P. falciparum à la

chondroïtine sulfate A (CSA) au niveau du placenta. Cependant, peu de choses sont connues sur

les réponses immunitaires antipaludéennes chez les femmes au cours des premiers mois après

l’accouchement. Cette observation constitue la principale problématique abordée dans cette thèse.

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Chapitre VII. Problématique et objectifs de la thèse

VII.1. Problématique

Les femmes enceintes sont plus susceptibles aux infections palustres que les femmes non

enceintes, et cette susceptibilité est plus prononcée lors de la première et de la deuxième grossesse

(Rogerson et al., 2007). Bien que d’autres maladies infectieuses soient aggravées pendant la

grossesse, le paludisme semble être un cas particulier. La susceptibilité au paludisme associée à la

grossesse s’explique par une combinaison de modifications immunologiques et hormonales

associée à la grossesse. En effet de nombreuses études confirment que les anticorps dirigés contre

la surface des érythrocytes infectés et séquestrés dans le placenta sont importants pour la protection

et sont généralement absents lors de la première grossesse (Rogerson et al., 2007). Cependant, en

ce qui concerne le risque d’infection palustre pendant le postpartum, il existe très peu

d’informations et celles disponibles sont très controversées. Certains auteurs soutiennent

l’hypothèse d’une clairance parasitaire spontanée (Nguyen-Dinh et al., 1988; Bottero et al., 2011b)

après l’accouchement. En effet, cette observation se base sur le fait que le placenta, site privilégié

pour la séquestration des parasites, faciliterait la présence et la persistance des parasites au cours

de la grossesse. Ainsi, son élimination à l’accouchement pourrait rapidement induire une clairance

parasitaire. Par contre, d’autres auteurs soutiennent que les femmes demeurent encore à haut risque

d’attaques palustres pendant la période post-accouchement (Diagne et al., 2000; Ramharter et al.,

2005; Serra-Casas et al., 2011). En dépit du fait que les infections durant le postpartum soient

considérées comme des infections nouvellement acquises en zone de faible transmission

saisonnière, ces femmes sont moins susceptibles de développer la maladie comparativement à

celles qui n’y vivent pas (Boel et al., 2013). Sur le plan immunitaire, la susceptibilité des femmes

à l’infection palustre pendant la grossesse est généralement attribuée à l'absence d'anticorps

capables de bloquer la fixation de P. falciparum à la chondroïtine sulfate A (CSA) au niveau du

placenta (Fried et al., 1998b). De façon générale, l'immunité maternelle développe non seulement

une tolérance vis-à-vis du fœtus en pleine évolution dans l’utérus (Wegmann et al., 1993), mais

elle assure également le maintien d’un environnement favorable à une issue heureuse de cette

grossesse (Singh et Perfect, 2007). De plus, les bases immunologiques de la susceptibilité des

femmes au cours des premiers mois après l’accouchement demeurent très peu investiguées.

Toutefois, en l'absence de placenta, aucune infection palustre pendant le postpartum n’est à mesure

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de relancer la réponse immunitaire spécifique aux antigènes du paludisme placentaire (Traore et

al., 2018b). Cependant, même si l’immunité des femmes se rétablit après l’accouchement, durant

la fenêtre de réaménagement, elles peuvent également être plus vulnérables aux nouvelles

infections palustres et/ou être réinfectées par les parasites résiduels de la grossesse (Ramharter et

al., 2005). Par conséquent, en prenant en compte la rareté des données relatives à la dynamique de

l’immunité acquise contre P. falciparum au fil des grossesses successives (Cox et al., 2005; Aitken

et al., 2010) et des conséquences de la pathologie après l’accouchement (D’Ambruoso et al.,

2010), d’importantes questions restent sans réponses. Ce sont : (i) « Quelle est la dynamique de la

réponse humorale spécifique au paludisme placentaire, naturellement acquise dans une zone

d’endémie palustre ? ». (ii) « Quels sont les facteurs immunologiques qui sous-tendent la

susceptibilité à l’infection palustre pendant le postpartum ? ». C’est pour contribuer à répondre à

ces questions que nous avons conduit le présent travail qui vise à fournir des informations utiles à

la compréhension des mécanismes par lesquels l'immunité humorale spécifique au paludisme

placentaire et naturellement acquise, évolue pendant la période post-natale.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 57

VII.2. Les objectifs de la thèse

VII.2.1. Objectif principal

L’objectif principal de cette thèse est d’étudier les profils de la réponse humorale spécifique à

VAR2CSA et cytokinique chez les femmes pendant la grossesse et le postpartum.

VII.2.2. Objectifs spécifiques

Trois objectifs spécifiques ont été déclinés à partir de l’objectif principal :

• Evaluer la réponse anticorps spécifique au paludisme placentaire pendant la grossesse chez

des femmes enceintes lors de leur 3ème consultation prénatale ;

• Evaluer la réponse anticorps spécifique au paludisme placentaire chez des femmes

primigestes pendant le postpartum ;

• Evaluer la réponse cytokinique chez des femmes primigestes pendant le postpartum.

Pour atteindre ces objectifs, dans un premier temps nous avons évalué le profil de la réponse

humorale spécifique à deux fragments (DBL5 et ID1-ID2a) hautement immunogènes de

VAR2CSA chez des femmes (primi- et multigestes) afin de déterminer les titres d’anticorps

naturellement acquis et dirigés contre ces antigènes. Dans un deuxième temps, nous avons analysé

les facteurs qui influencent les titres d’anticorps. Cela nous a permis de déterminer parmi les

anticorps analysés, le type d’anticorps qui était associé au paludisme placentaire à l’accouchement.

Enfin dans un troisième temps, nous avons sélectionné des primipares au moment de leur

accouchement que nous avons suivis pendant 3 mois afin d’analyser leurs profils immunitaires.

Avec les profils immunologiques ainsi établis, nous avons évalué la dynamique des anticorps anti-

DBL5 et ID1-ID2a et le profil cytokinique selon le statut palustre des femmes.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 58

Deuxième partie : Etude expérimentale

Chapitre I : Présentation du site d’étude

L'étude a été réalisée dans l’aire géographique du Système de Surveillance Démographique et de

Santé (SSDS) de Nanoro, situé à 85 km de Ouagadougou, capitale du Burkina Faso. Le SSDS a

été mis en place depuis 2009 par l’Unité de Recherche Clinique de Nanoro (URCN) pour soutenir

les activités de recherche. Le SSDS produit des moyens hautement standardisés pour surveiller la

dynamique de la population humaine vivant sur l’aire sanitaire couvert par le district sanitaire de

Nanoro. Dans la base de données du recensement initial, 54 781 personnes ont été enregistrées

dont 56,1 % étaient des femmes (Derra et al., 2012). Dans la zone, Plasmodium falciparum est le

parasite prédominant dans la transmission du paludisme. La transmission du paludisme est

extrêmement saisonnière et chevauche avec la saison des pluies (Juin-Octobre). Les vecteurs

identifiés son principalement Anopheles gambiae, Anopheles coluzzii, Anopheles arabiensis et

Anopheles funestus. Les taux d’inoculation entomologiques obtenus en 2010 étaient de 8,64 pi/h/a

à Poéssi et 21,60 pi/h/a à Soum (Soma et al., 2017). En se basant sur les données disponibles,

pendant et peu après la saison des pluies, le paludisme représente près de la moitié (48,6 %) de

toutes les consultations externes ; et la prévalence du paludisme placentaire (toute catégorie, y

compris les infections précédentes) est d'au moins 30% dans ce site d'étude (Scott et al., 2018).

La figure 13 illustre la présentation de la zone d’étude qui correspond égalament à l’aire

géographique du Système de Surveillance Démographique et de Santé (SSDS).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 59

Figure 13 : Présentation de la zone d’étude

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 60

Chapitre II. Description de l’étude

Notre étude a utilisé comme base de travail un grand projet dénomé "COSMIC" qui nous a permis

de recruter les particpantes à notre étude.

II.1. Description de l’étude COSMIC

Le sigle COSMIC signifie en anglais "COmmunity-based Scheduled screening and treatment of

Malaria in pregnancy for improved maternal and Infant health: a Cluster-randomized trial in The

Gambia, Burkina Faso and Benin". Cela signifie en français "dépistage régulier et traitement à

base communautaire du paludisme pendant la grossesse pour l'amélioration de la santé maternelle

et infantile : un essai randomisé en grappes en Gambie, au Burkina Faso et au Bénin". Ce projet a

testé l’hypothèse selon laquelle le dépistage et le traitement programmé à base communautaire

(CSST) plus le traitement préventif intermittent avec la Sulfadoxine Pyriméthamine pendant la

grossesse (TPIg-SP) permettront de réduire le paludisme placentaire par rapport au TPIg-SP tout

seul (Scott et al., 2014). Il s'est agi d’une étude multicentrique à laquelle ont participé trois

variantes d'endémicité du paludisme : transmission faible (Gambie) versus transmission élevée

(Burkina Faso) versus transmission intermédiaire (Bénin), et à des degrés différents de résistance

de la SP (élevée au Bénin et modérée en Gambie et Burkina Faso). C’etait un essai clinique

contrôlé et randomisé en grappe à deux bras. Au Burkina Faso, elle a concerné 1800 femmes

enceintes de 30 villages du district sanitaire de Nanoro, qui ont été sélectionnées de façon aléatoire

pour recevoir soit l'intervention (TPIg-SP plus CSST) ou la méthode de prévention de routine, à

savoir le TPIg-SP dans les formations sanitaires lors des consultations prénatale (CPN). Dans le

bras d’intervention, en plus du TPIg-SP, des agents de santé communautaire (ASC) effectuaient

entre les CPN des tests de dépistage rapide (TDR) mensuel jusqu’à la dernière semaine de la

gestation et toutes les femmes testées positives étaient traitées à l’Artemether Lumefantrine (AL).

Toutes les femmes ont été encouragées à accoucher dans les formations sanitaires où le taux de

l’hémoglobine a été mesuré et la recherche du P. falciparum dans le sang a été réalisé avant

l’accouchement. De plus lors de l’accouchement, une biopsie du placenta était prélevée et le poids

du nouveau-né était mesuré.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 61

II.2. Notre étude

II.2.1. Profil de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire pendant la

grossesse

Il s’est agi d’une étude transversale descriptive, ancillaire au projet COSMIC (Scott et al., 2014)

chez des femmes enceintes vues en consultations prénatales (CPN) au troisième trimestre de la

grossesse dans le district sanitaire de Nanoro. Les participantes (263 femmes enceintes) à cette

étude ont bénéficié d’un examen clinique réalisé par les infirmières de notre équipe de recherche

et le personnel soignant des centres de santé de la localité. Les informations socio-démographiques

et les antécédents de maladies, les informations cliniques et les traitements étaient notifiés et

consignés sur un formulaire de report des cas (CRF). Le taux d’Hb maternelle a été mesuré à l’aide

de l’HemoCue Hb 301. Le résultat s’affiche à l’écran en g/dl. L’âge de la grossesse (en semaine

d’aménorrhée) a été estimé à partir de la hauteur utérine ou de la date des dernières règles. Les

potentielles participantes ont été informées des objectifs de cette recherche, l’impact du paludisme

sur la santé de la mère, le risque de survenue du paludisme pendant la grossesse ainsi que les

risques potentiels et les avantages que procurera l’analyse des échantillons de sang qui seront

prélevés durant l’étude. Ensuite celles qui ont donné leur consentement à participer à l’étude ont

été enrôllées.

II.2.2. Profils de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire et cytokinique

pendant le postpartum

Il s’est agi d’une étude de cohorte dans laquelle les potentielles participantes ont été informées des

objectifs de cette recherche, l’impact du paludisme sur la santé de la mère, le risque de survenue

du paludisme après l’accouchement et les risques potentiels et les avantages que procurera

l’analyse des échantillons de sang qui seront prélevés durant l’étude. Les informations socio-

démographiques et les antécédents de maladies, les informations cliniques et les traitements étaient

notifiés et consignés sur un formulaire de report des cas (CRF). Le taux d’Hb maternelle a été

mesuré à l’aide de l’HemoCue Hb 301. Le résultat s’affiche à l’écran en g/dl. L’âge de la grossesse

(en semaine d’aménorrhée) a été estimé à partir de la hauteur utérine ou de la date des dernières

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 62

règles. Les femmes primigestes étaient la population cible. Trente et trois (33) femmes ont donné

un consentement éclairé. Elles ont été suivies dépuis leur accouchement jusqu’à trois (03) mois

après. Il est important de noter que les primipares ont été recrutées à partir du bras contrôle de

COSMIC dans lequel, les femmes enceintes ont été motivées à participer aux CPN. Les

participantes ont également été informées des différentes étapes de l’étude et des prélèvements

sanguins à effectuer (10 mL de sang à l’accouchement, au 1er et au 3ème mois après

l’accouchement) pour les analyses immunologiques (isolement des cellules mononucléées du sang

périphérique (PBMCs) et aliquotage de sérum) et le dépistage du paludisme.

Parallèlement à ce bras de COSMIC, nous avons constitué un groupe contrôle, composé de 15

femmes nullipares en considérant les critères suivants : non paludéennes (absence de Plasmodium

falciparum par TDR, microscopie ou PCR), non enceintes (Test rapide de grossesse) et adultes (au

moins 18 ans). Ces femmes n’ont pas été suivies pour la suite de l’étude. Les informations socio-

démographiques et les antécédents de maladies, les informations cliniques et les traitements étaient

notifiés et consignés sur un formulaire de report des cas (CRF). Seules les informations collectées

durant leur recrutement ont été examinées. Le taux d’Hb maternelle a été mesuré à l’aide de

l’HemoCue Hb 301. Le résultat s’affiche à l’écran en g/dl. L’intérêt de recruter cette population

particulière est qu’elle constitue une population de référence de choix (en termes du genre et

également de spécificité de reponses immunitaires contre les antigènes spécifiques au paludisme

placentaire).

La participation à l’étude était volontaire et précédée par l’obtention d’un consentement libre et

éclairé de toutes les participantes. Tous les cas d’infection palustre détectés pendant l’étude ont

été traités avec les antipaludiques recommandés au Burkina Faso. Le protocole de l’étude a reçu

l’approbation du Comité d’Éthique institutionnel du Centre Muraz à Bobo-Dioulasso (A007-

2014/CEI-CEI-CM du 12 février 2014).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 63

Chapitre III. Activités de laboratoire

III.1 Parasitologie : identification des espèces plasmodiales

Le diagnostic des cas d’infection palustre a été fait par la technique de la goutte épaisse (GE) et

frottis sanguin (FS). Brièvement, une goutte de sang a été déposée sur une lame porte-objet propre

et défibrinée rapidement par un mouvement en spirale à l’aide d’un coin d’une autre lame. Une

seconde goutte déposée sur la lame a été étalée afin d’obtenir un frottis mince. Après avoir fixé le

frottis avec du méthanol, les lames ont été colorées avec une solution de Giemsa diluée au dixième

pendant 10 à 20 minutes puis rincées avec de l’eau tamponnée et séchées. La lecture des lames

s’est faite au microscope optique à l’objectif 100. En cas de positivité de la goutte épaisse, la

densité parasitaire était déterminée. Pour cela, les parasites étaient comptés par rapport aux

leucocytes. Sur la base de 8000 leucocytes/mm3 de sang sur un bon étalement, l’expression de la

densité parasitaire (DP) était estimée selon la formule ci-dessous :

III.2. Test diagnostic rapide (TDR) du paludisme : SD BIOLINE Ag PfHRP2

Lors de chaque visite dans les CSPS de l’étude, les femmes étaient systématiquement dépistées

pour l'infection palustre par Plasmodium falciparum dans le sang périphérique à l'aide du test de

diagnostic rapide PfHRP2 (TDR SD-Bioline Malaria Antigen P.f® (Standard Diagnostics, Inc,

Korea)), tel que recommandé par le programme national de contrôle du paludisme. Les TDR ont

été utilisés selon les instructions du fabricant. Un volume de 5 µL de sang a été placé dans le puits

de la cassette du TDR. Puis deux gouttes du réactif de révélation ont été ajoutées. La lecture du

résultat a été effectuée au bout de 15 minutes. Tout épisode de paludisme détecté était traité

conformément aux directives nationales.

comptésleucocytesdeNombrecomptésparasitesdeNombre

DP8000´

=

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 64

III.3. Diagnostic du paludisme placentaire par biopsie placentaire

Dès que possible, après l'accouchement le personnel de santé formé a procédé à la collecte et au

nettoyage des échantillons placentaires avec du sérum physiologique stérile. Une biopsie d’1 cm2

a été prelevé, à partir de la face maternelle du placenta de chaque participante. Les biopsies ont été

conservées dans 10% de formol neutre tamponné puis traitées et intégrés dans la paraffine par les

techniques standards (Maynard et M, 2003). Une évaluation histologique de toutes les biopsies a

été réalisée sur des coupes de paraffine de 4 mm d'épaisseur. Les coupes ont été colorées à

l'hématoxyline-éosine et au Giemsa, puis expédiées pour lecture au MRC en Gambie. Apres

lecture, les biopsies placentaires ont été classées selon les définitions suivantes (Ismail et al.,

2000b) :

1. Infection aiguë (présence du parasite, absence du pigment malarique) ;

2. Infection chronique (présence du parasite, presence du pigment malarique) ;

3. Infection passée (aucun parasite mais pigment présent) ;

4. Aucune infection (parasites et pigments malariques absents).

III.4. Immuno-enzymologie : dosage des anticorps par le test ELISA indirect

III.4.1. Principe du test ELISA indirect

Le principe du test ELISA indirect est basé sur un dosage immuno-enzymatique qui détecte et/ou

quantifie les anticorps présents dans du sérum ou du plasma. L’antigène spécifique de l’anticorps

recherché est préalablement fixé électrostatiquement dans les puits d’une plaque de microtitration

qui va permettre la capture de l’anticorps. Le complexe immun anticorps-antigène ainsi formé sera

détecté par l’ajout d’un anticorps secondaire anti-immunoglobuline. Cet anticorps secondaire est

couplé à une enzyme (peroxydase). En présence de son substrat, l’enzyme va catalyser sa

dégradation et une coloration apparaît. L’intensité de cette coloration est proportionnelle à la

concentration d’anticorps recherchés dont l’absorbance est mesurée par spectrophotométrie ultra-

violet (UV)-visible (Figure 14).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 65

Figure 14 : Principe général de la méthode ELISA

III.4.2. Le test ELISA indirect pour la détection des anticorps spécifiques aux fragments

DBL5 et ID1-ID2a de VAR2CSA

Les réponses immunitaires humorales dirigées contre DBL5 et ID1-ID2a ont été mesurées dans

les plasmas par la technique ELISA indirect. Avant l’analyse de l’ensemble des sérums, une mise

au point préalable de la méthode ELISA par titration a été effectuée. Cela a permis la détermination

des concentrations optimales d’antigènes et de sérums à utiliser. Les puits des plaques ELISA ont

été recouvertes avec une solution à 1 µg/mL d’antigène (DBL5 ou ID1-ID2a) dans du tampon de

PBS (phosphate buffer saline) 1X, puis les plaques ont été incubées pendant 12 à 24 heures à 4°C.

Les plaques ont ensuite été lavées trois fois avec une solution de PBS-Tween 1X (0,01 M Na

phosphate ; 0,15M Nacl ; 0,05 Tween®-20), puis nous avons ajouté dans chaque puits 200 µL

d’une solution de blocage composée de 3 mg de lait écrémé en poudre dissoute dans 100 mL de

solution de PBS 1X. Les plaques ont ensuite été incubées à la température ambiante pendant 1 à 2

heures. Après le blocage, les puits ont été vidés sans lavage, et une dilution des plasmas au 1/100

a été ajoutée dans les puits correspondants des plaques qui ont ensuite été incubées pendant 1 à 2

heures à la température ambiante. Après un cycle de trois lavages, les anticorps secondaires qui

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 66

étaient constitués de l’IgG anti-humain de chèvre conjugué à la peroxydase (Horseradish

Peroxidase : HRP) de Thermo Fisher Scientific® a été ajouté. Ces anticorps secondaires ont été

préalablement dilués aux 1/10000, 1/2000 et 1/1000 respectivement pour les anticorps anti-IgG-

HRP, anti-IgG1-HRP et IgG3-HRP. Les plaques ont ensuite été incubées à la température ambiante

pendant 1 à 2 heures, puis lavées 3 fois. La réaction colorée a été développée en ajoutant 100 µL

de tetramethyl-benzidine (TMB) dans chaque puits, suivi d’une incubation de 15 à 30 minutes à

l’obscurité. Puis, la réaction a été stoppée en ajoutant 100 µL de solution d’acide sulfurique 2M.

Les densités optiques (DO) ont été lues au spectrophotomètre (ELISA-Reader MultiskanTM GO)

à la longueur d’onde de 450 nm. Chaque échantillon a été analysé en paire sur chaque plaque et le

coefficient de variation (CV) de chaque paire a été calculé grâce au logiciel SkanIt®. Les paires

dont le CV était supérieur ou égal à 15% ont été testées à nouveau. La DO moyenne de chaque

échantillon a été calculé grâce au logiciel SkanIt®. Cette DO moyenne a été utilisée pour l’analyse

des données et pour l’évaluation des niveaux des immunoglobulines G.

III.4.3. Principe du test ELISA en Sandwich

Cette technique fortement spécifique, consiste à isoler une protéine que l’on cherche à doser entre

deux anticorps dirigés contre elle mais reconnaissant des épitopes différents. Concrètement, le

premier anticorps est fixé sur un support, suivi d’une incubation de la protéine à doser. Enfin, le

deuxième anticorps vient reconnaître le complexe protéine/premier anticorps, on dit alors que la

protéine est prise en sandwich entre les deux anticorps, d’où le nom de cette méthode. Une

coloration de plus en plus forte indique une concentration croissante d’antigènes (Figure 15)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 67

Figure 15 : Principe général de la méthode ELISA Sandwich

III.4.4. Le test ELISA en Sandwich pour le dosage des cytokines

Des kits ELISA de cytokines disponibles dans le commerce pour des échantillons humains ont été

utilisés conformément aux instructions du fabricant pour déterminer les niveaux des biomarqueurs

suivants : IL-4 (eBioscience BMS225 / 2 / BMS225 / 2TEN), IL-10 (Invitrogen # KHC0101),

TNF-α (Invitrogen # KHC3011), IL-6 (BioSource Europe SA # KAC1261), INF-γ (Invitrogen #

KAC1231). Chaque plaque incorporait des échantillons standardisés pour l’élaboration d’une

courbe standard de cytokine humaine recombinante et de contrôles positifs et négatifs connus.

Tous les échantillons ont été mesurés en double et la moyenne des 2 valeurs a été prise. Le seuil

de détection pour chacun des dosages de cytokines était de 15 pg / ml.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 68

Chapitre IV. Gestion des données et analyses statistiques

IV.1. Gestion des données

Les données produites durant cette étude ont été enregistrées doublement en vue d’en vérifier la

qualité. Elles ont ensuite été traitées et gérées en conformité avec les principes de bonnes pratiques

cliniques requises pour la protection de la confidentialité des participants. Tous les documents

contenant les noms des participants et les données cliniques sont conservés dans un placard

verrouillé et sont uniquement accessibles par les chercheurs du site. L’ensemble des données sont

protégées par un mot de passe et accessible uniquement par le gestionnaire de données et

l’investigateur principal.

IV.2. Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel Stata : Version 15 (College Station,

TX)

IV.2.1. Analyse statistique des données de l’étude pour la détection des anticorps spécifiques

aux fragments DBL5 et ID1-ID2a de VAR2CSA pendant la grossesse

Une analyse descriptive a été realisée et à consister à une analyse de la distribution des variables.

Les variables quantitatives (DO des anticorps) ont été évaluées pour leur normalité à l’aide du test

W de Shapiro-Wilks. Ensuite, les variables continues non Gaussiennes ont été transformées par la

fonction logarithmique (Altman et Bland, 2009). Les variables quantitatives ont été resumées en

moyennes (avec leur déviation standard (SD)) et en médianes (avec leurs intervalles inter-quartiles

(IIQ)). Les varibles quanlitatives ont été resumées en frequence.

Pour évaluer la différence les taux d'anticorps dirigés contre DBL5 et ID1-ID2a entre les différents

groupes générés par stratification la population à l'étude en fonction des variables (utilisation de

MILDA (utilisateur versus non-utilisateur), anémie (anémique versus non-anémique), gravidité

(multigeste versus primigeste), saison d'accouchement (forte transmission versus faible

transmission), âge (≥ Age médian versus < Age médian), TPI-SPg (≥ 2 doses versus < 2 doses),

âge gestationnel (≥ Age médian versus < Age médian) et statut du paludisme à la troisième CPN

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(paludéènne versus non-paludéènne)), le test de Mann-Whitney a été appliqué. Pour etudier le

degré de corrélation entre les différents types d’anticorps (IgG, IgG1 et IgG3) dirigés contre DBL5

et ID1-ID2a, le test de Spearman a été utilisé.

Une régression linéaire simple a été réalisée pour évaluer l'association entre les niveaux d'anticorps

dirigés contre DBL5 et ID1-ID2a et la saison de transmission, la gravidité, le statut du paludisme

à la troisième visite de CPN tel que déterminé par la microscopie, le nombre de doses de TPI-SP,

l'âge gestationnel et l'âge de la femme. Ensuite, une régression linéaire multiple incluant toutes les

variables avec un p<0,005 a la régression linéaire simple été effectuée.

Des régressions logistiques simples ont été effectuées pour idenfifier les facteurs de risques

associés à l’infection placentaire. Ces regressions incluaient toutes les variables (utilisation de

MILDA, anémie, gravidité, saison d'accouchement, âge TPI-SPg, âge gestationnel et statut du

paludisme à la troisième CPN) et tous les types d’anticorps (IgG, IgG1 et IgG3) dirigés contre

DBL5 et ID1-ID2a. Ensuite, une régression logistique multiple (incluant toutes les variables

significativement associées au paludisme placentaire et les types d’anticorps associés de manière

significative au paludisme placentaire) a été effectuée afin de construire un modèle explicatif du

paludisme placentaire. Les valeurs de p <0,05 ont été considérées comme statistiquement

significatives.

IV.2.2. Analyse statistique pour l’étude de la dynamique des anticorps spécifiques aux

fragments DBL5 et ID1-ID2a de VAR2CSA pendant le postpartum

Les distributions des variables continues ont été évaluées par une analyse decriptive. Pour

déterminer la normalité des variables quantitatives (DO des anticorps), le test W de Shapiro-Wilks.

Les transformations logarithmiques des variables continues non Gaussiennes ont été effectuées

conformement à la méthode décrite par Altman et al. (Altman et Bland, 2009). Pour étudier les

variables quantitatives les moyennes (SD) et les medianes (IIQ) ont été calculées. Quant aux

variables quanlitatives, elles ont été resumées en frequence.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 70

Le test de Spearman a été utilisé pour étudier le degré des corrélations entre les différents types

d’anticorps (IgG, IgG1 et IgG3) dirigés contre DBL5 et ID1-ID2a. Le test U de Mann Whitney a

été utilisé pour comparer les taux d'anticorps chez les primipares infectés et non infectés à

l'accouchement et à 1 et 3 mois après l'accouchement. Les valeurs de p <0,05 ont été considérées

comme statistiquement significatives.

IV.2.3. Analyse statistique pour l’étude de la réponse cytokinique chez les femmes pendant

le postpartum

Les distributions des variables continues ont été évaluées à travers une analyse descriptive. Pour

déterminer la normalité des variables quantitatives (taux sériques des cytokines (IL-6, TNF-α, IFN-

γ, IL-4 et IL-10)), le test W de Shapiro-Wilks. Les variables continues non Gaussiennes ont été

transformées à l’aide de la fonction logarithmique. Les moyennes (SD) et les medianes (IIQ) ont

été calculées pour l’analyse des variables quantitatives. Les variables quanlitatives ont été

resumées en frequence. Le test de Spearman a été utilisé pour étudier le degré des corrélations

entre les types de cytokines. La comparaison des taux de cytokines initiaux, à 1 mois et 3 mois

après l’accouchement, entre les femmes infectées et non infectées a été effectuée à l’aide du test

U de Mann-Whitney ou du test t de Student ou encore du test de Kruskal-Wallis.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 71

Troisième partie : Résultats - Discussions

Chapitre I. Résultats

I.1. Profil de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire pendant la

grossesse

I.1.1. Caractéristiques de la population étudiée

Au total 263 femmes enceintes ont été incluses dans cette étude (Tableau I). Leur âge moyen était

estimé à 25,6 ± 5,9 ans et la majorité d’entre elles (83,3%) étaient multigestes (gravidité ≥ 2) et

77,2% de la population étudiée avait un âge gestationnel supérieur ou égal à l’âge gestationnel

médian (32 semaines). Lors de la troisième visite prénatale, le paludisme a été diagnostiquée par

microscopie chez 14,1% (37/263) des femmes et la densité parasitaire médiane était estimée à 733

[95% IC : 0 – 58860.5] parasites/µL de sang. A l’accouchement, 17,1% (n = 45/263) des femmes

étaient anémiés et plus de la moitié avaient un paludisme placentaire, bien que dans la majorité

des cas, seul le pigment du paludisme était présent, sans parasites. La couverture en TPIg-SP était

élevée car la plupart d’entre elles avaient reçu au moins 3 doses de SP et l’utilisation de la

moustiquaire imprégnée d’insecticide était également élevée (91%) (Tableau I).

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Tableau I. Caractéristiques de la population

Caractéristiques Valeurs Age —Années, Moyenne ± SD 25,57 ± 5,89

Age ≥ Moyenne —n (%) 120 (45,6) Age gestationnel (semaines) au 3ème CPN —n (%)

≥ Age médian 203 (77,2) Parité —n (%)

Primigeste 44 (16,8) Multigeste 219 (83,3)

Taux moyen d’hémoglobine à l’accouchement—g/dL Moyenne ± SD 12,1 ±1,5

Anémie à l’accouchement (Hb≤ 11g/dl) —n (%) Anémie 45 (17,1)

Paludisme placentaire (N = 211) —n (%) Aigu 1 (0,5) Chronique 3 (1,4) Passé 113 (53,6)

Infection palustre lors de la 3ème CPN—n (%) Non-infectées 226 (85,9) Infectées 37 (14,1)

Densité parasitaire lors de la 3ème CPN – Parasite/µL, Médiane (IIQ)

733 (0 – 58860,5)

Doses de TPIg-SP du recrutement la 3ème CPN – n (%) ≤ 2 doses 177 (67,3)

Possession de MILDA avant la 3ème CPN – n (%) Oui 245 (93,2) Non 16 (6,1) Autres (Ne sait pas) 2 (0,7)

Utilisation de MILDA la nuit précédente (N = 233) - n (%) Oui 212 (91) Non 21 (9)

Saison d’accouchement— n (%) Haute transmission (Juillet-Décembre) 147 (55,9) Faible transmission (Janvier-Juin) 116 (44,1)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 73

I.1.2. Titres d’anticorps chez les femmes enceintes lors de la troisième visite de CPN

L’analyse des titres d’anticorps anti-DBL5 chez les 263 femmes enceintes lors de leur 3ème visite

prénatale a montré que 100% (263/263) des femmes étaient séropositives pour IgG1, 96,6% (n/N :

254/263) pour les IgG totaux et 30,8% pour les IgG3.

En ce qui concerne ID1-ID2a, nous avons trouvé 48,3% (127/263) de séropositivité pour les IgG3,

100% pour les IgG1 et 94,7% (249/263) pour les IgG totaux (Tableau II).

Tableau II. Séropositivité aux antigènes DBL5 et ID1-ID2a à la 3ème visite prénatale

DBL5 IgG IgG1 IgG3

Sérologie Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage

Négative 9 3,42 182 69,20

Positive 254 96,58 263 100,00 81 30,80

ID1-ID2a IgG IgG1 IgG3

Sérologie Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage

Négative 14 5,32 136 51,71

Positive 249 94,68 263 100,00 127 48,29

Les sujets séropositifs sont définis comme étant ceux qui ont des titres d’anticorps > 2 fois la

déviation standard de l’absorbance moyenne obtenue à partir des échantillons de sérum provenant

des donneurs non-exposés à la maladie.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 74

I.1.3. Relations entre les titres d’anticorps

DBL5 et ID1-ID2a sont deux fragments de l’antigène VAR2CSA. Pour évaluer la qualité des

antigènes, les relations entre les titres des types d’anticorps ont été déterminées sur la base de

l’interprétation graduelle du test de corrélation de Spearman (Tableau III). Les titres des différents

types d’anticorps corrélaient positivement mais faiblement, les valeurs de rho (coefficient de

corrélation) ne dépassant pas la valeur limite fixée entre 0,1 et 0,3. Néanmoins, des corrélations

modérées ont été trouvées entre IgG1 anti-DBL5 et IgG1 anti-ID1-ID2a (rho = 0,660, p <0,001)

(Fig.16a) et entre IgG anti-DBL5 et IgG anti-ID1-ID2a (rho = 0,423, p <0,001) (figure 16b).

Tableau III. Corrélation entre les types d’anticorps

IgG anti-DBL5

IgG1 anti-DBL5

IgG3 anti-DBL5

IgG anti-ID1-ID2a

IgG1 anti-ID1-ID2a

IgG3 anti-ID1-ID2a

IgG anti-DBL5 1 263 -

- - - - -

IgG1 anti-DBL5 0,365a 262b <0,001c

1 263 -

- - - -

IgG3 anti-DBL5 0,322 263 <0,001

0,358 263 <0,001

1 263 -

- - -

IgG anti-ID1-ID2a 0,423 263 <0,001

0,375 263 <0,001

0,160 263 0,009

1 263 -

- -

IgG1 anti-ID1-ID2a 0,161 263 0,009

0,660 263 <0,001

0,306 263 <0,001

0,398 263 <0,001

1 263 -

-

IgG3 anti-ID1-ID2a -0,016 263 0,797

0,022 262 0,723

-0,062 263 0,317

0,139 263 0,024

0,003 263 0,957

1 263 -

a : Spearman’s rho (coéfficient de corrélation) ; b : nombre de sujets ; c : valeur de p. Ce tableau présente les

coefficients du test de corrélation de Spearman visant à évaluer les relations entre les titres des différents types

d’anticorps analysés dans cette étude. L’interprétation graduée de la corrélation de Spearman est définie comme

suit : (i) rho entre 0,1 et 0,3 = faible ; (ii) rho entre 0,4 et 0,7 = modéré et (iii) rho entre 0,8 et 1,0 = forte

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 75

corrélation. Les données ont montré que IgG1 anti-DBL5 et IgG1 anti-ID1-ID2a d’une part (s = 0,660, p

<0,001), et IgG anti-DBL5 et IgG anti-ID1-ID2a (s = 0,423, p <0,001) d’autre part, étaient moyennement

corrélés. Seules, ces deux corrélations ont été présentés dans ce manuscrit.

(16a)

(16b)

Figure 16 : Relation entre les titres des types d’anticorps.

Les nuages de points représentent les corrélations modérées entre (l6a) IgG1 anti-DBL5 et IgG1

anti-ID1-ID2a et (16b) IgG anti-DBL5 et IgG anti-ID1-ID2a.

-3-2

-10

1lo

g (I

gG1

anti-

DB

L5) -

DO

-3 -2 -1 0log (IgG1 anti-ID1-ID2a) - DO

rho = 0,660 et p < 0.001

-2-1

01

2lo

g (to

tal I

gG a

nti-D

BL5

) - D

O

-3 -2 -1 0 1log (total IgG anti-ID1-ID2a) - DO

rho = 0,423 et p < 0.001

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 76

I.1.4. Évaluation de l’effet des certains paramètres caractéristiques de la population sur les

titres d’anticorps spécifiques aux antigènes du paludisme placentaire

Les paramètres inclus dans cette analyse sont ceux ayant montré des associations pertinentes

(utilisation des MILDA, la gravidité, la saison de transmission, le nombre de doses de TPIg-SP,

l’âge gestationnel et le statut palustre à la 3ème CPN). Ceux-ci sont illustrés sous forme de figures

dans la présentation des résultats comme indiqué ci-dessous.

L’utilisation des moustiquaires

Les femmes qui utilisaient la MILDA présentaient des taux d’IgG1 anti-DBL5 élevés (Fig. 17a ;

p = 0,003) et anti-ID1-ID2a (Fig. 17b ; p = 0,033). L’importance de cette observation est que les

marqueurs d’exposition étaient plus élevés chez les utilisatrices de MILDA que chez les non-

utilisatrices.

(17a)

(17b)

Figure 12 : Stratification des titres d’anticorps en fonction de l’utilisation de MILDA. (17a) IgG1 anti-DBL5 ; (17b) IgG1 anti-ID1-ID2a. La valeur de p a été déterminée par le test de Mann-Whitney.

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non0.29020.26180.05714

Oui0.48200.31530.02171

Non Oui-5

-4

-3

-2

-1

0

1

log

(IgG

1 an

ti-D

BL5)

- D

O

p = 0.003---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non0.15860.087450.01908

Oui0.26150.21450.01473

Non Oui-5

-4

-3

-2

-1

0

1

log

(IgG

1 an

ti-ID

1-ID

2a) -

DO

p = 0.033---------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 77

La gravidité

Les multigestes ayant probablement expérimenté une infection palustre pendant les précédentes

grossesses, ont présenté des titres d’anticorps supérieurs à celles des primigestes. Ainsi, des

niveaux élevés d’IgG1 anti-DBL5 (figure 18a ; p = 0,001), d’IgG totaux anti-ID1-ID2a (figure

18b ; p = 0,021) et d’IgG1 anti-ID1-ID2a (figure 18c ; p = 0,049) ont été observés chez les

multigestes comparativement aux primigestes.

(18a)

(18b)

(18c)

Figure 18 : Stratification des titres d’anticorps en fonction de la parité. (18a) IgG1 anti-DBL5; (18b) IgG totaux anti-ID1-ID2a et (18c) IgG1 anti-ID1-ID2a.

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Primigravidae0.31830.23760.03582

Multigravidae0.49320.31620.02142

Primigravidae Multigravidae-5

-4

-3

-2

-1

0

1

log

(IgG

1 an

ti-D

BL5)

- D

O

p = 0.001---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Primigravidae1.0490.38390.05788

Multigravidae1.2050.37870.02559

Primigravidae Multigravidae-4

-3

-2

-1

0

1

2

log

(IgG

ant

i-ID

1-ID

2a) -

DO

p = 0.021---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Primigravidae0.18870.14830.02235

Multigravidae0.25860.20960.01416

Primigravidae Multigravidae-5

-4

-3

-2

-1

0

1

log

(IgG

1 an

ti-ID

1-ID

2a) -

DO

p = 0.049---------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 78

La saison de transmission

Cette étude a été menée dans une zone de transmission intense et saisonnière du paludisme, au

cours de laquelle les personnes vivant dans la zone d’étude sont davantage exposées aux piqûres

de moustiques. Les femmes enceintes qui ont effectué leur 3ème visite prénatale au cours de cette

période ont présenté des niveaux plus élevés de marqueurs d’exposition. Ainsi, les taux d’IgG

totaux anti-DBL5 (Fig. 19a ; p = 0,013), d’IgG totaux anti-ID1-ID2a (Fig. 19b ; p <0,001) étaient

plus élevés chez les femmes ayant effectué leur CPN3 pendant la saison de transmission par

rapport à celles qui l’ont effectué pendant la saison de faible transmission.

(19a)

(19b)

Figure 19 : Stratification des titres d’anticorps en fonction de l’intensité de la transmission du paludisme

(19a) IgG totaux anti-DBL5 ; (19b) IgG totaux anti-ID1-ID2a.

Le nombre de doses de TPIg-SP

La stratification des titres d’anticorps en fonction du nombre de doses de TPIg-SP reçu a montré

que la prise de plus de deux doses de SP était négativement associée aux taux d’IgG1 anti-DBL5

(Fig. 20a ; p = 0,032) et d’IgG3 anti-DBL5 (Fig. 20b ; p = 0,015). Le même constat a également

été fait avec les IgG totaux anti-ID1-ID2a (Fig. 20c ; p = 0,039) chez les femmes ayant reçu plus

de deux doses de SP.

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Faible transmission1.3110.32600.03027

Haute transmission1.3790.35890.02970

Faible transmission Haute transmission-3

-2

-1

0

1

2

log

(IgG

ant

i-DBL

5) -

DO

p = 0.013---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Faible transmission1.0510.34450.03199

Haute transmission1.2800.38310.03160

Faible transmission Haute transmission-4

-3

-2

-1

0

1

2lo

g (I

gG a

nti-I

D1-

ID2a

) - D

O

p < 0.001---------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 79

Cette observation indique que le TPIg, administré en tant que traitement thérapeutique complet à

base de sulfadoxine-pyriméthamine (SP) et supposé prévenir l’infection du paludisme en induisant

une pression médicamenteuse parasitaire, aurait induit en réalité une diminution des titres

d’anticorps spécifiques à l’antigène VAR2CSA.

(20a)

(20b)

(20c)

Figure 20 : Stratification des titres d’anticorps en fonction du nombre de SP reçu

(20a) IgG1 anti-DBL5; (20b) IgG3 anti-DBL5 ; (20c) IgG totaux anti-ID1-ID2a.

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

< = 2 doses 0.49650.32830.02468

> 2 doses0.39680.25890.02792

< = 2 doses > 2 doses-5

-4

-3

-2

-1

0

1

log

(IgG

1 an

ti-D

BL5)

- D

O

p = 0.032---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

< = 2 doses 0.38410.43650.03281

> 2 doses0.31120.49620.05351

< = 2 doses > 2 doses-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

log

(IgG

3 an

ti-D

BL5)

- D

O

p = 0.015---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

< = 2 doses 1.2120.39110.02940

> 2 doses1.1120.35950.03877

< = 2 doses > 2 doses-4

-3

-2

-1

0

1

2

log

(IgG

ant

i-ID

1-ID

2a) -

DO

p = 0.039---------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 80

L’âge gestationnel

Lorsque nous avons procédé à la stratification des niveaux d’anticorps en fonction de l’âge de la

grossesse, il apparaît que les femmes ayant effectué leur CPN3 avec un âge gestationnel avancé

présentaient également des taux significativement plus élevés d’IgG totaux anti-DBL5 (Fig. 21a ;

p <0,001) et d’IgG1 anti-DBL5 (Fig. 21b ; p <0,016).

(21a)

(21b)

Figure 21 : Stratification des titres d’anticorps en fonction l’âge de la grossesse

(21a) IgG totaux anti-DBL5 ; (21b) IgG1 anti-DBL5.

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Age gestationnel court1.2190.37390.04827

Age gestationnel avancé1.3880.32810.02309

Age gestationnel court Age gestationnel avancé-3

-2

-1

0

1

2

log

(IgG

ant

i-DBL

5) -

DO

p < 0.001---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Age gestationnel court0.41410.32220.04160

Age gestationnel avancé0.47860.30680.02159

Age gestationnel court Age gestationnel avancé-5

-4

-3

-2

-1

0

1

log

(IgG

1 an

ti-D

BL5)

- D

O

p = 0.016---------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 81

Le statut palustre à la 3ème CPN

L’évaluation de la relation directe entre les réponses en anticorps et l’infection palustre

périphérique a montré que seuls les niveaux d’anticorps spécifiques à ID1-ID2a étaient plus élevés

dans les échantillons de sérum provenant de femmes infectées à la CPN3 [IgG totaux (Fig. 22a). ;

p = 0,014) et IgG1 (Fig. 22b ; p = 0,023)].

(22a)

(22b)

Figure 22 : Stratification des titres d’anticorps en fonction de l’infection palustre périphérique

(22a) IgG totaux anti- ID1-ID2a; (22b) IgG1 anti-ID1-ID2a

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non-infectées1.1560.37330.02483

Infectées1.3190.41840.06878

Non-infectées Infectées-4

-3

-2

-1

0

1

2

log

(IgG

ant

i-ID

1-ID

2a) -

DO

p = 0.014---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non-infectées0.23780.19900.01324

Infectées0.30230.21450.03526

Non-infectées Infectées-5

-4

-3

-2

-1

0

1

log

(IgG

1 an

ti-ID

1-ID

2a) -

DO

p = 0.023---------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 82

I.1.5. Analyse de l’association entre les facteurs qui influencent les titres d’anticorps et la

survenue du paludisme placentaire à l’accouchement

Les associations entre les facteurs qui influencent les titres d’anticorps et la survenue du paludisme

placentaire à l’accouchement sont présentées dans le Tableau IV. Nos résultats ont montré que les

titres d’IgG1 anti-DBL5 étaient positivement associés à un risque plus élevé de paludisme

placentaire à l’accouchement [OR = 9,545 ; IC 95% : 3,45 – 26,40 ; p <0,001], alors que la prise

de plus de deux doses de TPIg-SP [OR = 0,51 ; IC 95% : 0,27 – 0,95 ; p = 0,035] et les âges

avancés, bien que limites, [OR = 0,57 ; IC 95% : 0,33 – 0,99 ; p = 0,045] étaient associés à un

faible risque de paludisme placentaire. De plus, l’utilisation des MILDA était également associée

à un risque plus élevé de paludisme placentaire [OR = 7,00 ; IC 95% : 1,95 – 25,10 ; p = 0,003].

La régression logistique multiple a été utilisée à cet effet pour rechercher le modèle le mieux adapté

à même d’expliquer la survenue du paludisme placentaire au sein de la population étudiée. Dans

ce modèle, les titres d’IgG1 anti-DBL5 [OR = 11,96 ; IC 95% : 3,69 – 38,77 ; p <0,001] et

l’utilisation de MILDA [OR = 5,17 ; IC 95% : 1,36 – 19,61 ; p = 0,016] demeurent positivement

associés au paludisme placentaire à l’accouchement, tandis que les femmes les plus âgées étaient

plus protégées [OR = 0,45 ; IC 95% : 0,23 – 0,88 ; p = 0,021].

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 83

Tableau IV. Analyse de l’effet des facteurs associés au paludisme placentaire

Analyse bivariée Analyse multivariée Odds ratio

(95% IC) p Odds ratio (95% IC) p

Utilisation de MILDA Oui

7,00 (1,95 – 25,10) 0,003 5,17

(1,36 – 19,61) 0,016

Anémia Anemique

0,85 (0,40 – 1,79) 0,666 - -

Parité Multigeste

0,57 (0,26 – 1,25) 0,162 - -

Saison de transmission Haute

1,03 (0,59 – 1,78) 0,922 - -

Age ≥ moyenne

0,57 (0,33 – 0,99) 0,045 0,45

(0,23 – 0,88) 0,021

TPIg-SP >2 doses

0,51 (0,27 – 0,95) 0,035 0,52

(0,24 – 1,13) 0,098

Age gestationnel Avancé

1,77 (0,90 – 3,48) 0,098 - -

Statut palustre à la 3ème CPN Infectées

2,19 (0,95 – 5,01) 0,064 - -

Titres d’anticorps

IgG anti-DBL5 1,58 (0,79 – 3,16) 0,200

IgG1 anti-DBL5 9,545 (3,45 – 26,40) <0,001 11,96

(3,69 – 38,77) <0,001

DBL5IgG3 anti-DBL5 1,67 (0,79 – 1,97) 0,187 - -

IgG anti-ID1-ID2a 1,81 (0,85 – 3,59) 0,123 - -

IgG1 anti-ID1-ID2a 4,36 (0,98 – 19,34) 0,053 - -

IgG3 anti-ID1-ID2a 0,47 (0,20 – 1,10) 0,083 - -

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 84

Pour examiner plus en détail le type d’infection placentaire associé aux niveaux élevés d’IgG1

anti-DBL5, nous avons procédé à une stratification des titres d’IgG1 en fonction des types

d’infection du placenta (Figure 23). Comme résultat, nous avons trouvé que les titres élevés

d’anticorps étaient associés aux infections passées et la différence entre multigestes et primigestes

était significative (p = 0,009). En outre, tant dans le sous-groupe des primigestes que celui des

multigestes, les femmes avec un paludisme placentaire avaient des taux plus élevés d’IgG1 anti-

DBL5 par rapport à celles non infectées.

Figure 23 : Illustration de la corrélation entre les titres d’anticorps et le paludisme placentaire stratifiée par parité.

Les valeurs de p ont été déterminées par le test de Mann-Whitney ; NS : non significatif ; ** : p =

0,009

**

NSNS

0

.5

1

1.5

PP Actif Pas d'infection Infection passée PP Actif Pas d'infection Infection passée

Primigravidae Multigravidae

Titre

s d'Ig

G1

anti-

DB

L5 (D

O)

Graphes par gravidité; PP: Paludisme placentaire

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 85

I.2. Profil de la réponse immunitaire spécifique au paludisme placentaire pendant le

postpartum

I.2.1. Caractéristiques de la population étudiée

Pour cette étude, 33 femmes primipares et 15 nullipares ont été recrutées. Parmi les primipares, 17

femmes (51,5%) étaient positives au paludisme par la microscopie (Tableau V). L’âge médian était

similaire entre les primipares et les nullipares (19 ans pour les femmes infectées et 18,5 ans pour

les femmes non infectées). A l’accouchement, l’infection palustre périphérique a été diagnostiquée

chez 3 femmes (9,1%). La densité parasitaire moyenne était de 540,9 [IC 95% : 0 – 5584]

parasites/µL de sang. En outre, 5 femmes (plus de 20%) avaient le paludisme placentaire, bien que

la plupart d’entre elles ne présentait que le pigment du paludisme, sans parasites. L’anémie (Hb

<11 g / dL) a été rapportée chez 6 femmes primipares qui étaient infectées par Plasmodium

falciparum (35,3%) et chez 5 femmes parmi les non infectées (31,3%), tandis que seulement 2

femmes nullipares (13,3%) étaient anémiées. L’analyse des données relatives au nombre de dose

de TPIg-SP en fonction de l’infection palustre a montré qu’il y avait plus de cas de paludisme chez

les femmes ayant reçu plus de 2 doses (n = 10) que chez celles ayant reçu moins de 2 doses (n =

7). La majorité des nullipares (93,3%) ont été recrutés pendant la saison sèche. Au total, 20 femmes

ont accouché pendant la saison de transmission (juillet-décembre), ce qui indique que la majorité

avait un risque d’être infectée pendant la grossesse (Tableau V).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 86

Tableau V. Caractéristiques de la population étudiée

Caractéristiques Nullipares

Primipares

Infectées pendant la grossesse

Non- Infectées pendant la grossesse

Nombre de femmes par groupe– n (%)

15 17 (51,5)

16 (48,5)

Age médian (IIQ) 19 (18 – 20,5) 19 (18 – 19) 18,5 (18 – 20,2)

Taux moyen d’hémoglobine (SD) 11,9 (1,5) 11,6 (35,3) 11,4 (1,5)

Résultats TDR à l’accouchement – n

(%) Négatif - 14 (82,4) 15 (93,8)

Positif - 3 (17,7) 1 (6,3)

Densité parasitaire à l’accouchement –

Parasite/µL, Moyenne (min – max)

- 540,9 (0 – 5584) 0 (0,0)

Paludisme placentaire à l’accouchement (N =

21) – n (%) Active - 1 (9,1) 0 (0,0)

Passée - 2 (18,2) 2 (20,0) Pas d’infection - 8 (72,7) 8 (80,0)

Anémie – n (%) 2 (13,3) 6 (35,3) 5 (31,3)

TPIg-SP – n (%) ≤ 2 doses - 7 (41,2) 10 (62,5) >2 doses - 10 (58,8) 6 (37,5)

Saison de recrutement – n (%) Forte trans. 1 (6,7) 12 (70,6) 8 (50,0)

Faible trans. 14 (93,3) 5 (29,4) 8 (50,0)

IIQ : Intervalle interquartile ; SD : déviation standard ; Hb : hémoglobine ; TPIg-SP : Traitement préventif intermittent

par la sulfadoxine-pyriméthamine. Forte trans. : saison de forte transmission (Juillet à Décembre) ; Faible trans. :

saison de faible transmission (Janvier à Juin).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 87

I.2.2. Effet du paludisme pendant la grossesse sur les réponses spécifiques anticorps anti-

DBL5 et ID1-ID2a à l’accouchement

Les femmes qui avaient contracté le paludisme pendant leur grossesse ont également présenté des

titres d’anticorps anti-DBL5 et ID1-ID2a plus élevés à l’accouchement. Les valeurs moyennes

d’IgG totaux (Fig. 24a et Fig. 24b), d’IgG1 (Fig. 24c et Fig. 24d) et d’IgG3 (Fig. 24e et Fig. 24f)

spécifiques à DBL5 et ID1-ID2a étaient statistiquement plus élevées chez les femmes infectées

pendant la grossesse que chez celles non infectées. Ces résultats indiquent qu’au cours de la

grossesse, les infections palustres aient pu induire une production accrue d’anticorps spécifiques

aux fragments recombinants de VAR2CSA éventuellement lors des infections placentaires.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 88

(24a)

(24b)

(24c)

(24d)

(24e)

(24f)

Figure 24. Niveaux d’anticorps dirigés contre les domaines VAR2CSA stratifiés par le statut palustre pendant la grossesse.

(24a) les niveaux d’IgG totaux anti-DBL5, (24b) les niveaux d’IgG totaux anti-ID1-ID2a, (24c) les niveaux

d’IgG1 anti-DBL5, (24d) les niveaux d’IgG1 anti-ID1-ID2a, (24e) les niveaux d’IgG3 anti-DBL5 et (24f) les

niveaux d’IgG3 anti-ID1 -ID2a. Les différences statistiques entre primigravidés infectés et non infectés sont

indiquées avec les valeurs p obtenues à l’aide du test U de Mann Whitney.

Infectées Non-infectées0

0.5

1

1.5

2

IgG

anti-

DBL

5 (O

D)

p < 0.001------------------------

Infectées Non-infectées0.6

0.8

1

1.2

1.4

IgG

anti-

ID1-

ID2a

(OD

) p < 0.001------------------------

Infectées Non-infectées0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

IgG

1 an

ti-D

BL5

(OD

) p < 0.001------------------------

Infectées Non-infectées-0.1

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

IgG

1 an

ti-ID

1-ID

2a (O

D) p < 0.001

------------------------

Infectées Non-infectées0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

IgG

3 an

ti-D

BL5

(OD

) p < 0.001------------------------

Infectées Non-infectées0

0.2

0.4

0.6

0.8

IgG

3 an

ti-ID

1-ID

2a (O

D)

p < 0.001------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 89

I.2.3. Relation entre les anticorps spécifiques aux fragments recombinants de VAR2CSA et

les variables caractéristiques à l’accouchement.

Les coefficients de corrélation de Spearman pour évaluer la relation entre la saison

d’accouchement, l’état d’anémie à l’accouchement, le nombre de doses de TPIg-SP reçues pendant

la grossesse, le statut palustre pendant la grossesse et les niveaux d’anticorps et de sous-classes

dirigés contre les fragments recombinants de VAR2CSA sont présentés dans le Tableau VI.

Les données ont montré des corrélations positives entre les titres d’anticorps spécifiques à DBL5

et ID1-ID2a et le paludisme pendant la grossesse (toutes les valeurs de p étaient <0,001 ; Tableau

6). Une corrélation similaire a également été observée entre IgG1 anti-DBL5 et l’anémie (s = 0,37,

p = 0,033). Par ailleurs, des corrélations négatives ont été observées entre IgG3 anti- DBL5 (s = -

0,47, p = 0,006), IgG3 anti-ID1-ID2a (s = -0,55, p = 0,001) et la saison d’accouchement.

Tableau VI. Relations entre la saison d’accouchement, l’anémie lors de l’accouchement, le

nombre de doses de TPIg-SP, l’infection pendant la grossesse et les niveaux d’anticorps anti-

DBL5 et ID1-ID2a

Saison d’accouchement

Anémie lors de l’accouchement

Nombre de doses de TPIg-SP

Infection pendant la grossesse

s p s p s p s p

IgG anti-DBL5 -0,14 0,426 0,11 0,540 0,07 0,699 0,82 <0,001

IgG1 anti-DBL5 -0,24 0,177 0,37 0,033 0,07 0,699 0,68 <0,001

IgG3 anti-DBL5 -0,47 0,006 0,07 0,719 0,25 0,163 0,83 <0,001

IgG anti-ID1-ID2a -0,29 0,098 0,22 0,216 0,20 0,271 0,83 <0,001

IgG1 anti-ID1-ID2a -0,20 0,260 0,22 0,216 0,19 0,287 0,87 <0,001

IgG3 anti-ID1-ID2a -0,55 0,001 0,07 0,719 0,02 0,916 0,73 <0,001

s: Spearman rho

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 90

I.2.4. Proportions des échantillons de sérums positifs en anticorps spécifiques aux fragments

recombinants de VAR2CSA à l’accouchement et à 1, 3 mois après l’accouchement

Les données relatives aux proportions d’échantillons de sérums positifs en anticorps spécifiques

aux fragments recombinants DBL5 et ID1-ID2a sont rapportées dans le Tableau VII.

A l’accouchement, pour ce qui concerne les anticorps IgG et IgG3, les proportions des échantillons

de sérums positifs à l’antigène DBL5 étaient similaires chez les femmes infectées et non infectées.

Des résultats similaires ont été obtenus avec l’antigène ID1-ID2a pour ce qui concerne les

anticorps IgG et IgG3 anti-ID1-ID2a. Cependant, ces proportions étaient plus élevées pour les

IgG1 spécifiques de DBL5 et ID1-ID2a chez les femmes infectées par rapport à celles non

infectées (les valeurs p étaient respectivement de 0,001 et <0,001).

A un mois après l’accouchement, le nombre de cas de paludisme était faible (n = 3). Par contre,

des proportions plus élevées d’individus positifs ont été trouvées dans le groupe non infecté (n =

28). Une tendance similaire a été observée à 3 mois après l’accouchement. A ce stade, 7 cas de

paludisme ont été enregistrés parmi les primipares.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 91

Tableau VII. Proportion de sérums positifs en anticorps spécifiques aux fragments recombinants de VAR2CSA

Accouchement Seuil * Primipares (N = 33)

Infectées pendant la grossesse (n= 17) (%)

Non-infectées pendant la grossesse (n = 16) (%) p

IgG anti-DBL5 0,01 100,0 51,5 48,5 - IgG1 anti-DBL5 0,12 66,7 72,7 27,3 0,001 IgG3 anti-DBL5 0,02 100,0 51,5 48,5 - IgG anti-ID1-ID2a 0,03 100,0 51,5 48,5 - IgG1 anti-ID1-ID2a 0,05 54,6 94,4 5,6 <0,001 IgG3 anti-ID1-ID2a 0,03 100,0 51,5 48,5 -

1 mois après accouchement Seuil Primipares (N = 31)

Infectées (n = 3) (%)

Non-infectées (n = 28) (%)

IgG anti-DBL5 0,01 100,0 9,7 90,3 IgG1 anti-DBL5 0,12 58,1 11,1 88,9 0,751 IgG3 anti-DBL5 0,02 41,9 15,4 84,6 0,361 IgG anti-ID1-ID2a 0,03 100,0 9,7 90,3 IgG1 anti-ID1-ID2a 0,05 58,1 11,1 88,9 0,751 IgG3 anti-ID1-ID2a 0,03 96,8 10,0 90,0 0,814

3 mois après accouchement Seuil Primipares (N = 32)

Infectées (n = 7) (%)

Non-infectées (n = 25) (%)

IgG anti-DBL5 0,01 100,0 21,9 78,1 - IgG1 anti-DBL5 0,12 62,5 25,0 75,0 0,581 IgG3 anti-DBL5 0,02 56,3 16,7 83,3 0,419 IgG anti-ID1-ID2a 0,03 100,0 21,9 78,1 - IgG1 anti-ID1-ID2a 0,05 75,0 20,8 79,2 0,805 IgG3 anti-ID1-ID2a 0,03 71,9 21,7 78,3 0,976

* Les niveaux ont été jugés positifs s’ils dépassaient les valeurs limites calculées à partir des résultats obtenus avec les 15 échantillons

de sérum recueillis chez les nullipares.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

92

I.2.5. Dynamique des anticorps sériques spécifiques à DBL5 et ID1-ID2a au cours du suivi

La figure 25 illustre la tendance de la distribution des anticorps spécifiques à DBL5 et ID1-

ID2a à l’accouchement et à 1, 3 mois après l’accouchement, quel que soit le statut du paludisme

des femmes.

Par rapport à celles rapportées lors de l’accouchement, les proportions de seropositives ont

considérablement varié pendant le suivi à 1 et à 3 mois après l’accouchement. Cela concerne

particulièrement les sous-classes d’anticorps spécifiques à DBL5 et ID1-ID2a. Pour ce qui

concerne la sous-classe IgG3 anti-DBL5, la proportion de seropositives a diminué de manière

significative entre l’accouchement et un mois après (p <0,001). Une diminution similaire a

également été observée entre l’accouchement et 3 mois après l’accouchement (p <0,001). Pour

les IgG3 anti-ID1-ID2a, la différence était statistiquement significative entre les proportions à

l’accouchement et 3 mois après (p = 0,001).

Cependant, nous avons observé une augmentation légère mais pas significative des proportions

de séropositives pour IgG1 anti-ID1-ID2a (accouchement versus 1 mois après : p = 0,832 ;

accouchement versus 3 mois après : p = 0,167).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

93

Figure 25. Distribution des taux plasmatiques d’anticorps spécifiques aux fragments recombinants de VAR2CSA chez les primigestes.

1 M ap. accouch : 1 mois après accouchement ; 3 M ap. accouch : 3 mois après accouchement.

Les proportions ainsi représentées sont indépendantes du statut palustre des femmes. Chaque

triplet constitue un paquet de barres graphiques séparées illustrant l’évolution des proportions

d’individus séropositifs vis-à-vis d’un antigène particulier (DBL5 ou ID1-ID2a) à partir de

l’accouchement jusqu’à trois mois après.

Accouchement

1 M ap. accouch

3 M ap. accouch

Accouchement

1 M ap. accouch

3 M ap. accouch

Accouchement

1 M ap. accouch

3 M ap. accouch

Accouchement

1 M ap. accouch

3 M ap. accouch

Accouchement

1 M ap. accouch

3 M ap. accouch

Accouchement

1 M ap. accouch

3 M ap. accouch0

50

100

Pro

porti

on d

e se

ropo

sitiv

es (%

)

IgG anti-DBL5 IgG1anti-DBL5 IgG3 anti-DBL5

IgG anti-ID1-ID2a ID1-ID2a IgG1 IgG3 anti-ID1-ID2a

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

94

I.3. Profil de la réponse cytokinique pendant le postpartum

I.3.1. Caractéristiques de la population étudiée

L’âge moyen des 33 primigestes inscrites à cette étude était de 19 ± 1,6 ans. A l’accouchement,

le paludisme a été diagnostiquée par microscopie chez 9,1% (n = 3) des femmes et la densité

parasitaire moyenne détectée par microscopie optique était de 540,9 [95% IC : 0 – 5584]

parasites/µL de sang. L’anémie a été rapportée chez 60,6% (n = 20) des femmes et ce taux est

passé à 15,2% (n = 5) à un mois après l’accouchement puis à 24,2% (n = 8) à 3 mois après

l’accouchement. L’analyse de la prise du TPIg-SP a montré que 51,5% (n = 17) des femmes

avaient reçu moins de 2 doses. La détection du paludisme par la méthode PCR a montré qu’à

l’accouchement, P. falciparum était présent dans 48,5% (n = 16) des échantillons analysés. Ce

taux a considérablement diminué à 1 mois après l’accouchement, passant à 9,7% (n = 3) avant

d’atteindre 21,9% (n = 7) à 3 mois après l’accouchement. A l’accouchement, 23,8% (n = 5)

des femmes présentaient un paludisme placentaire, bien que dans la plupart des cas, seul le

pigment du paludisme était présent, sans parasites. Une dystocie a été observée dans 18,9% (n

= 6) des accouchements. La majorité (60,6%, n = 20) des femmes ont accouché pendant la

saison de haute transmission (Tableau VIII).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

95

Tableau VIII. Caractéristiques de la population à l’étude

Caractéristiques Valeurs

Age —années, moyenne ± SD 19 ± 1,6

Anémia

Accouchement —n (%) Anémie 20 (60,6)

1 mois après accouchement—n (%) Anémie 5 (15,2)

3 mois après accouchement —n (%) Anémie 8 (24,2)

Doses de TPIg-SP— n (%) ≤ 2 doses 17 (51,5)

Densité parasitaire (infection sang périphérique à

l’accouchement) – moyenne (min – max) Parasite/µL

540,9 (0 - 5584)

Infection palustre—n (%)

Accouchement —n (%) Infectées 16 (48,5)

1 mois après accouchement—n (%) Infectées 3 (9,7)

3 mois après accouchement —n (%) Infectées 7 (21,9)

Paludisme placentaire à l’accouchement

(N = 21) – n (%)

Actif 1 (4,8)

Passé 4 (19,1)

Pas d’infection 16 (76,2)

Conditions d’accouchement —n (%) Dystocique 6 (18,2)

Periode d’accouchement (saison de transmission)

— n (%)

Haute 20 (60,6)

Faible 13 (39,4)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

96

I.3.2. Profil des cytokines et leurs corrélations chez les primigestes à l’accouchement

Dans les échantillons de sérum analysés, deux des cytokines pro-inflammatoires (IL-6 et TNF-

α) et deux cytokines anti-inflammatoires (IL-4 et IL-10) n’étaient pas normalement distribuées.

Par conséquent, des tests non paramétriques ont été utilisés pour analyser ces variables. Toutes

les cytokines à l’accouchement étaient positivement corrélées (Tableau IX). La corrélation la

plus étroite a été observée entre IL-6 et IL-10 (s = 0,8, p <0,001), illustrée par la figure 26. De

plus, des corrélations modérées ont également été observées entre IL-10 et IL-4 (s = 0,7, p

<0,001), IL-6 et IL-4 (s = 0,6, p <0,001) et également entre TNF-α et IL-4 (s = 0,5, p = 0,002).

Pour refléter l’équilibre entre les cytokines pro et anti-inflammatoires, les rapports IL-6 : IL-

10 ont été utilisés.

Tableau IX. Corrélation entre les différentes cytokines

IL-10 IL-6 TNF-α IL-4 IFN-γ

IL-10 1,0 -

IL-6 0,8a < 0,001b

1,0 -

TNF-α 0,4 0,013

0,5 0,003

1,0 -

IL-4 0,7 < 0,001

0,6 < 0,001

0,5 0,002

1,0 -

IFN-γ 0,4 0,0169

0,3 0,075

0,4 0,017

0,5 0,007

1,0 -

a : Spearman’s rho (coéfficient corrélation) ; b : valeur de p.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

97

Figure 26 : Corrélation entre les taux sériques d’IL-6 et d’IL-10 à l’accouchement.

Cette figure présente le résultat de corrélation le plus élevé d’après les coefficients du test de corrélation de

Spearman. L’interprétation graduelle de la corrélation de Spearman est définie comme suit : (i) rho entre 0,1 et

0,3 = faible ; (ii) rho entre 0,4 et 0,7 = modéré et (iii) rho entre 0,8 et 1,0 = forte corrélation.

2

4

6

8

log

(IL-

6)

1 2 3 4 5log (IL-10)

log (IL-6) Fitted values

rho = 0,8 et p < 0.001

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

98

I.3.3. Comparaison des taux cytokiniques entre les femmes infectées et non infectées lors

de l’accouchement

A l’accouchement, les taux de cytokiniques pro-inflammatoire (IL-6 : p <0,001, Fig. 27a ;

TNF-α : p = 0,005, Fig. 27b ; et IFN-γ : p = 0,003, Fig. 27c) et anti-inflammatoire (IL-4 : p

<0,001, Fig. 27d ; IL-10 : p <0,001, Fig. 27d) étaient plus élevés chez les femmes infectées par

rapport à celles non-infectés. Cependant, les données ont montré le contraire pour ce qui

concerne le rapport IL-6/IL-10. En effet, ce rapport était significativement plus élevé chez les

femmes non infectées comparativement aux femmes infectées (p = 0,005, figure 27e).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

99

(27a)

(27b)

(27c)

(27d)

(27e)

(27f)

Figure 27 : Comparaison des taux de cytokines en fonction du statut palustres des primigestes à l’accouchement.

(27a) IL-6 ; (27b) TNF-α ; (27c) IFN-γ ; (27d) IL-4 ; (27e) IL-10 et (27f) IL-6 / IL-10 (* valeurs

p ont été déterminées par le test de Mann-Whitney).

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non-infectées101.9102.024.74

Infectées464.1449.0112.2

Non-infectées Infectées3456789

1011

log

(IL

-6) -

pg/

mL

p < 0.001---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non-infectées179.4255.662.00

Infectées390.3292.673.14

Non-infectées Infectées123456789

1011

log

(TN

F-α)

- IU

/mL

p = 0.005---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non-infectées0.034330.031510.007643

Infectées0.071200.026110.006528

Non-infectées Infectées-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

log

(IFN

-γ) -

pg/

mL

p = 0.003---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non-infectées24.747.4781.814

Infectées68.6522.405.600

Non-infectées Infectées3

4

5

6

7lo

g (I

L-4

) - p

g/m

L

p < 0.001---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non-infectées8.6732.6630.6459

Infectées38.3431.047.759

Non-infectées Infectées2

3

4

5

6

7

8

log

(IL

-10)

- pg

/mL

p < 0.001---------------------------

MeanStd. DeviationStd. Error of Mean

Non-infectées1.9820.32930.07988

Infectées1.7170.27950.06987

Non-infectées Infectées0

1

2

3

log

(IL

-6)

/ log

(IL

-10)

p = 0.005---------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

100

I.3.4. Balance des cytokines pro et anti-inflammatoires et le risque d’infection palustre

chez les primipares pendant le post-partum

Pour évaluer cette balance, les valeurs moyennes des rapports IL-6/IL10 ont été comparées

entre femmes infectées et celles non infectées. A l’accouchement, le rapport IL-6/ IL10 était

significativement plus élevé (p = 0,019) chez les patientes non infectées [1,98 (1,81 – 2,15)]

comparativement aux infectés [1,72 (1,57 – 1,87)].

A 1 et 3 mois après l’accouchement, l’infection palustre n’a pas affecté de manière significative

la tendance du rapport IL-6/ IL10 entre les femmes infectées [moyennes : 1,81 (1,54 – 2,09) et

1,88 (1,65 – 2.11) respectivement] et celles non infectées [moyennes : 1,56 (0,72 – 2,41) et

1,49 (1,01 – 1,97) respectivement] (Tableau X).

Tableau X. Balance des cytokines pro et anti-inflammatoires à l’accouchement, 1 et 3

mois après l’accouchement

Rapports IL-6 : IL-10

Non-infectées Infectées p*

Accouchement n = 17 1.98 (1.81 – 2.15)

n = 16 1.72 (1.57 – 1.87)

0.019

1 mois après

l’accouchement n = 28

1.81 (1.54 – 2.09) n = 3

1.56 (0.72 – 2.41) 0.558

3 mois après

l’accouchement n = 25

1.88 (1.65 – 2.11) n = 7

1.49 (1.01 – 1.97) 0.105

* les valeurs de p ont été calculées en utilisant le t-test.

I.3.5. Évaluation de l’effet de la dystocie sur les taux de cytokines chez les femmes à

l’accouchement

Pour rechercher d’autres causes de modification des taux de cytokines lors de l’accouchement,

l’effet de la dystocie a été évalué chez les femmes incluses dans cette étude. Les sous-groupes

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

101

« accouchement non dystocique » et « dystocique » ont été définis en fonction des conditions

d’accouchement des femmes. Dans le sous-groupe dystocique, bien que la différence ne soit

statistiquement significative [pro-inflammatoire (IL-6 : p = 0.643 ; TNF-α : p = 0,064 ; et IFN-

γ : p = 0,165) et anti-inflammatoire (IL-4 : p = 0,064 ; IL-10 : p = 0,064)] entre les femmes

infectées et non infectées, les niveaux de cytokines étaient plus abondants chez les individus

présentant une infection palustre. Dans le sous-groupe non dystocique, les femmes infectées

avaient des taux de cytokines significativement plus élevées par rapport à celles non-infectés

[pro-inflammatoires (IL-6 : p <0,001 ; TNF-α : p = 0,019 ; et IFN-γ : p = 0,022) et anti-

inflammatoires (IL-4 : p <0,001 ; IL-10 : p <0,001)]. L’effet de la dystocie est illustré sur la

figure 25 [pro-inflammatoire (IL-6 : Fig. 28a ; TNF-a : Fig. 28b ; et IFN-γ : Fig. 28c) et anti-

inflammatoire (IL-4 : Fig. 28e ; IL-10 : figure 28f)].

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 102

(28a)

(28b)

(28c)

(28d)

(28e)

Figure 28 : Évaluation de l’effet de la dystocie sur les taux de cytokines à l’accouchement.

(28a) IL-6 ; (28b) TNF-α ; (28c) IFN-γ ; (28d) IL-4 ; (28e) IL-10.

p < 0.001 p = 0.643

050

01,

000

1,50

02,

000

Non-infectées Infectées Non-infectées Infectées

Non-dystocique Dystocique

Niv

eaux

d'IL

-6 à

l'ac

couc

hem

ent (

pg/m

L) p = 0.019

p = 0.064

020

040

060

080

01,

000

Non-infectées Infectées Non-infectées Infectées

Non-dystocique Dystocique

Niv

eaux

de

TNF-α

à l'a

ccou

chem

ent (

pg/m

L)

p = 0.022 p = 0.165

0.0

5.1

.15

Non-infectées Infectées Non-infectées Infectées

Non-dystocique Dystocique

Niv

eaux

d'IF

N-γ

à l'

acco

uche

men

t (IU

/mL)

p < 0.001

p = 0.064

2040

6080

100

120

Non-infectées Infectées Non-infectées Infectées

Non-dystocique Dystocique

Niv

eaux

d'IL

-4à

l'acc

ouch

emen

t (pg

/mL)

p < 0.001 p = 0.064

050

100

150

Non-infectées Infectées Non-infectées Infectées

Non-dystocique DystociqueN

ivea

ux d

'IL-1

0 à

l'acc

ouch

emen

t (pg

/mL)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

103

I.3.6. Comparaison des niveaux de cytokines chez les femmes selon le statut d’infection

palustre pendant la période post-partum

A un mois après l’accouchement, les femmes infectées présentaient des taux d’IL-10

significativement plus élevés que celles non infectées (p = 0,012). En général, même si les

différences statistiques n’étaient pas significatives dans certains cas, les moyennes

géométriques des niveaux de cytokines étaient généralement plus élevées chez les femmes

infectées comparativement à celles non-infectées. Cependant, les femmes non infectées

présentaient des taux légèrement élevés d’IFN-γ et d’IL-4 par rapport à celles infectées, bien

qu’aucune différence statistique n’ait été observée.

A trois mois après l’accouchement, à l’exception des niveaux d’IL-4 qui étaient légèrement

plus élevés chez les femmes infectées comparativement aux femmes non infectées, la tendance

générale montrait des taux de cytokines plus élevés en faveur des femmes non infectées, bien

qu’aucune différence statistiquement significative n’ait été observée (Tableau XI).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 104

Tableau XI. Profil cytokinique des primigestes à 1 et 3 mois après l’accouchement

1 mois après l’accouchement 3 mois après l’accouchement

Cytokines Non-infectées (n=28)

Infectées (n=3) p* Non-infectées

(n=25) Infectées

(n=7) p*

IL-6 (pg/mL) 66,57 (34,21 – 129,57)

238,43 (113,27 – 501,89) 0,150 260,73

(103,75 – 655,23) 74,53

(12,35 – 449,87) 0,327

TNF-α (pg/mL) 54,01 (25,39 – 114,90)

198,75 (97,43 – 405,44) 0,242 104,81

(44,93 – 244,49) 41,33

(9,60 – 177,83) 0,494

IFN-γ (IU/mL) 0,05 (0,03 – 0,09)

0,09 (0,06 – 0,17) 0,664 0,10

(0,06 – 0,17) 0,06

(0,02 – 0,16) 0,121

IL-4 (pg/mL) 48,99 (37,47 – 64,08)

77,35 (61,45 – 97,38) 0,170 35,57

(26,35 – 48,00) 31,85

(18,34 – 55,33) 0,820

IL-10 (pg/mL) 10,56 (8,44 – 13,22)

36,39 (7,89 – 167,72) 0,012 19,56

(13,18 – 29,02) 19,53

(6,40 – 59,58) 0,715

* les valeurs de p ont été calculées en utilisant le t-test.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 105

I.3.7. Corrélation entre les concentrations sériques des cytokines et les données relatives

aux caractéristiques générales initiales des femmes

Les taux de cytokines à l’accouchement étaient particulièrement corrélés au statut d’infection

palustre. Les plus fortes corrélations ont été observées entre le statut d’infection et les taux

sériques d’IL-10 (s = 0,9, p <0,001) et d’IL-4 (s = 0,9, p <0,001). En outre, des corrélations

modérées ont été trouvées avec l’IL-6 (s = 0,7, p <0,001), l’IFN-γ (s = 0,5, p = 0,002) et le

TNF-α (= 0,5, p = 0,004).

De plus, la densité parasitaire et l’IL-10 (s = 0,5, p = 0,008) étaient modérément corrélés.

Cependant, une corrélation négative a été observée entre le statut d’infection palustre et le ratio

IL-6/ IL-10 (s = -0,5, p = 0,004) d’une part, et d’autre part entre la densité parasitaire et le

ratio IL-6/IL-10 (s = -0,4, p = 0,012) (Tableau XII).

Tableau XII. Corrélation entre les concentrations de cytokines et les données

caractéristiques à l’accouchement

Statut des primigestes à l’accouchement

Paludisme Dystocie Anémie Parasitémie

Cytokines s p s p s p

IL-6 0,7 <0,001 0,2 0,213 -0,2 0,293 0,3 0,148

IL-10 0,9 <0,001 0,1 0,493 0,0 0,971 0,5 0,008

IL-4 0,9 <0,001 0,1 0,409 0,0 0,857 0,2 0,288

IFN-γ 0,5 0,002 0,2 0,359 -0,1 0,614 0,3 0,135

TNF-α 0,5 0,004 0,0 0,784 -0,1 0,516 0,1 0,457

IL-6 : IL-10 -0,5 0,004 0,0 0,820 0,0 0,943 -0,4 0,012

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 106

Chapitre II. Discussions

II.1. Dicussion des résultats de l’étude du profil de la réponse immunitaire spécifique au

paludisme placentaire pendant la grossesse

Dans cette étude, les titres élevés d’IgG1 anti-DBL5 tels que mesurés au troisième trimestre de

la grossesse, étaient significativement associés au paludisme placentaire à l’accouchement.

Cette association confirme notre hypothèse selon laquelle DBL5 anti-IgG1 pourrait prédire le

paludisme placentaire. Cependant, 96,6% des infections placentaires détectées à

l’accouchement étaient des infections passées, caractérisées uniquement par la présence

d’hémozoïne dans le placenta. Cela indique probablement qu’au moins une infection est

survenue plus tôt pendant la grossesse (Bulmer et al., 1993). En outre, ces résultats pourraient

également signifier que IgG1 anti-DBL5 protège contre les infections placentaires actives,

parce que certaines études indiquent que des titres élevés d’IgG1 anti-DBL5 étaient

significativement associés au paludisme placentaire passé (Elliott et al., 2005). Le mécanisme

de protection contre le paludisme placentaire réside dans la capacité de certains anticorps à se

lier à la surface des érythrocytes infectés au stade trophozoïte (Piper et al., 1999). En effet,

parmi les anticorps opsonisant les trophozoïtes in vitro, la sous-classe IgG1 jouerait un rôle clé

(Groux et Gysin, 1990; Tebo et al., 2002). Bien que nous n’ayons pas effectué des tests de

neutralisation dans la présente étude, les anticorps spécifiques naturellement acquis contre les

fragments recombinants de VAR2CSA ont été trouvés dans les échantillons de sérum testés

par ELISA. Cette constatation constitue non seulement une preuve que le paludisme placentaire

demeure un problème de santé publique (Natama et al., 2017) dans la zone d'étude et constitue

également une alerte sur l'efficacité de l'application des directives nationales relatives à la prise

en charge du paludisme pendant la grossesse.

Par ailleurs, l’observation relative à l'association entre l'utilisation de moustiquaire imprégnée

d’insecticides (MILDA) et le risque élevé de paludisme placentaire pourrait avoir plusieurs

implications. Tout d’abord, sur le plan immunologique, le scénario observé dans cette étude

indique une inefficacité de l'utilisation des MILDA en termes de protection antipaludique, car

des niveaux élevés de marqueurs d'exposition (anticorps) ont été détectés chez les utilisatrices.

Ceci indique que les femmes enceintes ont été infectées malgré l'utilisation de MILDA. Une

étude antérieure avait révélé l’importance de l’intensité de la transmission de P. falciparum,

qui influencerait de manière significative l’acquisition de l’immunité spécifique au paludisme

associé à la grossesse (Megnekou et al., 2005). Ainsi donc, l'utilisation adéquate des MILDA,

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 107

telle que recommandée par l'OMS pour la prévention du paludisme pendant la grossesse dans

les zones de transmission modérée à élevée (Tako et al., 2005) devrait normalement réduire le

contact humain-vecteur. Ce qui contribuerait du même coup à réduire la maladie et donc de

faibles titres d'anticorps. Dans la présente étude, les données relatives à la possession de

MILDA (93,2%) et à leur utilisation (91%) constituent plutôt un indicateur à prendre en compte

lors des analyses épidémiologiques du paludisme dans la zone d’étude.

Ensuite, des taux élevés d'anticorps ont été observés chez les femmes ayant effectué leur CPN

3 pendant la saison de forte transmission, malgré une utilisation massive de MILDA rapportée.

Les femmes seraient probablement recrutées, soit avec une immunité préexistante (Ofori et al.,

2018), soit elles auraient été infectées avant la survenue de la grossesse (Tuikue Ndam et al.,

2018) ; auquel cas, des parasites résiduels pourraient provoquer plus tard une infection

placentaire, induisant ainsi la production d'anticorps spécifiques à VAR2CSA. Aussi, si nous

partons du constat que les IgG1 anti-DBL5 soient produites très tôt au début de la grossesse et

progressivement jusqu’au dernier trimestre de la grossesse (Jefferis et Kumararatne, 1990;

Tutterrow et al., 2012), nos résultats suggèrent que le paludisme placentaire pourrait également

être diagnostiqué en dosant ce biomarqueur dans les échantillons de sérum à chaque étape de

la grossesse.

Concernant la diminution des taux d'anticorps chez les femmes ayant reçu au moins deux doses

de TPIg-SP, nos résultats confirment ceux déjà rapportés par Staalsoe et al. (Staalsoe et al.,

2004). Malgré la différence d’endémicité entre nos deux zones d'étude, il est évident qu’en

réduisant le risque d'infection pendant la grossesse par la prise régulière et adéquate de TPIg-

SP, l’on réduirait à la fois le risque de paludisme placentaire et la production d'anticorps anti-

VAR2CSA.

Par rapport à la susceptibilité des femmes de contracter le paludisme placentaire, nos résultats

sont en accord avec ceux rapportés par d’autres études qui montraient que les femmes âgées

présentaient un faible risque de faire un paludisme placentaire comparativement aux plus

jeunes (Guyatt et Snow, 2001; Shulman et al., 2001). En effet, la majorité (83,3%) des femmes

de cette étude était multigestes et principalement des adultes. Ainsi, les grossesses successives

sont supposées induire chez les femmes, une immunité croissante aux parasites exprimant

l’antigène VAR2CSA et de réduire ainsi la fréquence et la gravité de la maladie (Fried et Duffy,

1996). En outre, les résultats des études antérieures ayant évalué le risque d'infection palustre

chez les femmes enceintes ont montré que les plus jeunes (en particulier celles de moins de 20

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 108

ans) indépendamment de la parité, étaient plus susceptibles que les adultes (Poespoprodjo et

al., 2008; Hamer et al., 2009; Ayoola et al., 2012).

D’autre part, il est évident que pour qu'un biomarqueur puisse être qualifié d’indicateur de

prédiction d’événement biologique, il est nécessaire d’analyser sa sensibilité et sa spécificité.

Dans la présente étude, ces caractéristiques n'ont pas été testées directement. Néanmoins,

l’approche utilisée fournit des informations précieuses qui pourront être utiles pour les enquêtes

futures sur le diagnostic du paludisme pendant la grossesse. En effet, nos résultats suggèrent

que les IgG1 anti-DBL5 pourraient être utilisés comme biomarqueurs pendant la grossesse

pour la détection du paludisme placentaire. Ainsi, un outil de diagnostic basé sur les IgG1 anti-

DBL5 (fragment très immunogène de VAR2CSA) pourrait alors être utilisé pour guider les

praticiens dans la prise en charge clinique des femmes enceintes vivant dans les zones de forte

transmission.

La présente étude n’a certes pas étudié le profil des anticorps non cytophiliques (IgG2 et IgG4),

ce qui aurait pu nous permettre d’évaluer l’implication de ces sous-types d’anticorps dans la

prédiction du paludisme placentaire à l’accouchement. Cela pourrait être considéré comme une

limite de l’étude. Cependant, une récente étude a montré que ces sous-classes d'anticorps ne

constituaient pas les éléments majeurs de la réponse des IgG au VSA placentaire (Elliott et al.,

2005). En outre, bien que seulement deux domaines VAR2CSA recombinants aient été utilisés

dans notre étude, les résultats d’une étude récente réalisée au Mali dans laquelle onze fragments

de VAR2CSA ont été utilisés, indiquent que les taux d'anticorps variaient avec la parasitémie

à P. falciparum, l'âge gestationnel et la gravidité. Par contre, ils ne permettaient pas de prévoir

l'issue de la grossesse (Fried et al., 2018). Une autre limite de cette étude est liée au fait que

les titres d'anticorps n'ont été mesurés qu'au troisième trimestre, alors que la plupart des

infections par le paludisme se produisent en début de grossesse (Huynh et al., 2015). Toutefois,

notre étude a néanmoins mis en évidence la nécessité de mettre l'accent sur la sensibilisation

des populations sur l'utilisation correcte des outils actuels utilisés pour le contrôle du

paludisme ; et aussi sur l'élaboration de nouvelles stratégies d'intervention (incluant la mise en

œuvre d’outil diagnostic, la recherche systématique des éventuelles infections et leur

traitement) pour la prise en charge du paludisme pendant la grossesse.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 109

II.2. Dicussion des résultats de l’étude du profil de la réponse immunitaire spécifique au

paludisme placentaire pendant le postpartum

Nos résultats ont montré que plus de la moitié des participants à cette étude ont fait au moins

un épisode de paludisme pendant la grossesse. Ce qui confirme les observations faites par une

étude précédente menée dans la même zone d’étude. Cette étude avait pour objectif d’évaluer

l’importance du paludisme pendant la grossesse (Natama et al., 2017). La conséquence

immédiate du paludisme pendant la grossesse est la séquestration du parasite dans le placenta,

c'est-à-dire le paludisme placentaire (PP) (Mens et al., 2010) et les primigestes sont plus

susceptibles en raison de l'absence d'anticorps spécifiques (Fried et al., 1998a; Gowda et

Ockenhouse, 1999).

Chez ces primigestes, à l’accouchement, de forts taux d’anticorps dirigés contre DBL5 et ID1-

ID2a ont été retrouvés chez les femmes infectées par le paludisme pendant la grossesse. Cette

observation confirme que l’infection par le paludisme pendant la grossesse joue un rôle

important dans l’établissement de la réponse immunitaire anti-VAR2CSA. En effet, la majorité

des infections placentaires détectées à l'accouchement étaient des infections passées, c'est-à-

dire caractérisées uniquement par la présence d'hémozoïne. Le mécanisme le plus plausible

pour étayer ces résultats serait que lors d’une infection placentaire, P. falciparum est séquestré

dans le placenta à travers la liaison entre le variant VAR2CSA de PfEMP1 à la surface des

érythrocytes infectés et le récepteur de la chondroïtine sulfate A (CSA) du placenta (Fried et

Duffy, 1996; Achur et al., 2000; Beeson et al., 2000). Ensuite, le système immunitaire de la

femme enceinte est mis à contribution à travers la reconnaissance de l’antigène et la production

d’anticorps spécifiques.

Nos résultats ont montré des corrélations positives entre les anticorps spécifiques aux

fragments recombinants de VAR2CSA et le paludisme pendant la grossesse. Cette observation

suggère qu'au cours de la grossesse, les infections palustres seraient à l’origine de l’induction

de la production d'anticorps spécifiques à VAR2CSA. Cela passera naturellement par une

éventuelle séquestration d’érythrocytes infectés dans le placenta. Ainsi, l’on pourrait supposer

que chaque infection palustre pendant la grossesse constituerait une exposition antigénique, et

donc une stimulation du système immunitaire des femmes enceintes à produire des anticorps

contre des antigènes cibles. Ce qui est probablement certain, car en réduisant le risque

d’infection pendant la grossesse par la prise régulière du TPIg-SP, aucune corrélation

significative n’a été constatée entre les titres d’anticorps spécifiques et la prise de plus de 2

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 110

doses de SP. Par ailleurs, l’anémie et la production d’anticorps sont toutes deux considérées

comme étant les conséquences de l’infection à P. falciparum. Par conséquent, les interactions

entre ces deux paramètres confirment l’hypothèse selon laquelle la survenue d’une infection

palustre pendant la grossesse serait intimement lié au paludisme placentaire (Petter et Duffy,

2015).

Comparée aux autres sous-classes d'immunoglobulines, IgG3 est caractérisée par sa capacité à

renforcer l’opsonisation des érythrocytes infectés, mais aussi par sa fonction effectrice très

prononcée (Stapleton et al., 2011; Mathiesen et al., 2013). En effet, les corrélations négatives

remarquées entre IgG3 anti-DBL5, IgG3 anti-ID1-ID2a et la saisonnalité a plusieurs

implications. Tout d’abord, cette observation pourrait se traduire comme étant l’expression de

l’intensité de la transmission du paludisme dans la zone d’étude, car de forts taux de marqueurs

d’exposition ont été observés (particulièrement IgG3). De plus, les IgG3 sont connues pour

être hautement polymorphes, avec des variantes distinctes qui donnent lieu à des allotypes. En

outre, pendant la saison de transmission intense, les femmes sont davantage exposées aux

infections palustres, ainsi qu’à la multiplicité des antigènes en présence. Dans ces conditions,

l’on pourrait imaginer que seul un sous-ensemble d'allotypes d'IgG3 spécifiques aux fragments

recombinants de VAR2CSA ait été quantifié au moment de l'échantillonnage. Une étude

récente a en effet rapporté (Dobbs et Dent, 2016) que les réponses IgG3 spécifiques aux

antigènes de P. falciparum étaient plus fortement associées à une immunité spécifique contre

le paludisme. Cependant, une autre étude confirme que ces réponses IgG3 sont caractérisées

par un temps de demi-vie assez court (Vidarsson et al., 2014).

Il ressort des résultats de cette étude, que la proportion de sujets séropositifs (à la fois en

anticorps anti-DBL5 et anti-ID1-ID2a) était plus élevée chez les femmes ayant connu au moins

un épisode de paludisme pendant la grossesse comparées à celles non infectées. La sous-classe

d’anticorps IgG1 était particulièrement impliquée. De même, une étude précédente a rapporté

une association entre des taux croissants d’IgG1 spécifiques de VSA (PAM) et l’âge

gestationnel (Megnekou et al., 2005). Considérant que la période allant du travail à

l'accouchement constitue l'âge gestationnel le plus avancé, nos données confirment donc les

résultats de l’étude de Megnekou et al., (Megnekou et al., 2005). En effet, le rôle de cet

anticorps cytophilique dans la protection contre le paludisme clinique est bien décrit dans la

population générale (Oeuvray et al., 2000; Ndungu et al., 2002; Lusingu et al., 2005).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 111

Pour ce qui concerne la dynamique des anticorps spécifiques à VAR2CSA, des études

antérieures menées chez les femmes enceintes (Staalsoe et al., 2001; Ampomah et al., 2014),

ont rapporté une augmentation progressive des taux d'IgG spécifiques anti-VAR2CSA ainsi

que du nombre des cellules B chez les primigravides et multigravides pendant la grossesse.

Puis, s’en est suivie une baisse pendant le postpartum. Nos résultats de suivi de la dynamique

des anticorps anti-VAR2CSA de l’accouchement jusqu’à 3 mois après sont similaires,

confirmant ainsi l’hypothèse selon laquelle VAR2CSA est exclusivement exprimé par les

parasites du placenta. En effet, de forts taux d'anticorps ont été dosés à l'accouchement,

particulièrement chez les femmes ayant connu au moins une infection à P. falciparum au cours

de la grossesse. Par la suite, ces titres d’anticorps anti-VAR2CSA ont diminué

progressivement, suggérant ainsi qu'en l'absence de placenta, les parasites exprimant des

épitopes similaires à ceux exprimés sur les domaines de VAR2CSA ne sont pas non plus

disponibles pour relancer la réponse immunitaire à ces antigènes. En effet, Ramharter et al.,

(Ramharter et al., 2005) dans une étude similaire, a rapporté que les réponses anticorps anti-P.

falciparum placentaire ne sont pas stimulées par les nouvelles parasitémies.

Comme limite, cette étude a analysé les données sur un nombre limité de participants. A cela

s'ajoute le faible nombre d'infections placentaires enregistrées. En effet, ces facteurs nous ont

limités dans l’application de certaines analyses au risque d’induire des biais statistiques.

Néanmoins, nous estimons que les analyses effectuées dans cette étude pourraient contribuer à

améliorer nos connaissances sur le sujet.

II.3. Dicussion des résultats de l’étude du profil de la réponse cytokinique pendant le

postpartum

En plus des cellules T, des cellules tueuses naturelles (NK) et des macrophages, les cytokines

jouent un rôle important dans la résolution de l'infection palustre ou dans la régulation négative

de la réponse immunitaire (Taylor-Robinson, 1995; Winkler et al., 1998). Les résultats de notre

étude n’étaient pas très différents de ce constat. En effet, la comparaison des taux de cytokines

entre les femmes paludéennes et celles non infectées à l’accouchement, a montré

qu’indépendamment du type de cytokine, les premières avaient des taux de cytokines plus

élevés. Des résultats similaires ont été rapportés par une étude récente ayant analysé les profils

de cytokines chez des personnes présentant un paludisme simple (Mandala et al., 2017). Ce

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 112

constat relatif aux taux sériques élevés de cytokines pourrait être le résultat de l'activation de

plusieurs types de cellules immunitaires.

Le rapport IL-6/IL-10 était plus bas chez les femmes paludéennes, indiquant que pendant le

postpartum, l’infection palustre induirait de forts taux d'IL-10. Néanmoins, à la lumière de nos

résultats, il semble que la production d’IL-10 ait pu induire la sous-production de cytokines

pro-inflammatoires, car de faibles taux d’IL-6 ont été trouvés chez les sujets paludéens. En

effet, l’IL-10 qui est une cytokine anti-inflammatoire est reconnue pour ses effets régulatrices

de la production et des fonctions cytokiniques pro-inflammatoires (incluant TNF-α et IL-6)

(Day et al., 1999). De plus, des auteurs (Lyke et al., 2004) ont récemment rapporté que les

individus présentant de forts taux de TNF-α et d’IL-6 seraient plus susceptibles de développer

un paludisme grave comparés à ceux qui en ont en faible quantité. Le postpartum étant

considéré comme une période physiologique pendant laquelle le système immunitaire de la

femme se rétablit de la tolérance immunitaire développée vis à vis du fœtus (Wegmann et al.,

1993; Singh et Perfect, 2007), nos résultats traduiraient le rôle de l’IL-10 dans la régulation des

titres de l’IL-6 pour en éviter les conséquences (Day et al., 1999; Crompton et al., 2014). En

effet, dans le processus de réponse immunitaire à une infection à P. falciparum, un équilibre

subtile existerait entre les cytokines pro- et anti-inflammatoires (Frosch et John, 2012;

Crompton et al., 2014), et une quelconque rupture de cet équilibre induirait des lésions

organiques ou la mort (Crompton et al., 2014).

Indépendamment de leur état palustre à 1 et 3 mois après l'accouchement, la tendance des

rapports IL-6/IL-10 était en faveur des individus infectés comparativement aux non-infectées.

Ces résultats indiquent que les individus infectés produisent de faibles taux de cytokines anti-

inflammatoires, confirmant ainsi que le postpartum est une période au cours de laquelle le

système immunitaire de la femme subit un réajustement (Ramharter et al., 2005). En effet, pour

permettre la tolérance du fœtus en croissance in utero l’équilibre Th1/Th2 est basculé vers les

réponses de type 2 (Achidi et al., 2007). Bien que les profils cytokiniques soient individus-

dépendants, ce biais serait toujours persistant au début du postpartum avant de se normaliser

plus tard.

Nos résultats indiquent qu’une forte parasitémie était associée aux forts taux d’IL-10. De

même, une étude précédente (Hugosson et al., 2004) a rapporté que des forts taux d’IL-10

étaient associés à une clairance moins efficace de P. falciparum. Les auteurs ont suggéré que

cette observation serait attribuable au fait que les parasites induiraient délibérément chez les

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 113

sujets infectés, une production accrue d'IL-10 afin d'interférer dans l'équilibre entre les

réponses pro et anti-inflammatoires et d'éviter ainsi une destruction efficace du parasite. Cette

observation a été confirmée 3 mois après l'accouchement, car sur les 7 cas de paludisme

enregistrés de fortes parasitémies étaient associées aux taux légèrement élevés de cytokines

anti-inflammatoires (IL-4 et IL-10).

Par ailleurs, nous avons mené des investigations sur d’autres causes de variation des niveaux

cytokiniques chez les femmes au moment de l’accouchement. Nos résultats ont révélé qu’il

était important de prendre en compte les facteurs physiques tels que la dystocie lors de

l’accouchement dans l’analyse des niveaux de production de cytokines. En effet, il a été

démontré que la dystocie contribuait aux modifications cytokiniques lors de l'accouchement

(Scaffidi et al., 2002; Tian et al., 2007). Ces auteurs ont relevé que ce facteur pouvait induire

une inflammation par l'intermédiaire des motifs moléculaires associés aux dégâts cellulaires

(DAMP), qui sont libérées par les cellules nécrotiques ou sécrétées par des macrophages

activés, de manière similaire aux réponses dirigés contre les motifs moléculaires associés aux

pathogènes (PAMP).

L’un des facteurs clé de la résistance précoce de l'hôte aux infections dues aux agents

pathogènes intracellulaires tels que P falciparum est la production rapide de cytokines pro-

inflammatoires et activatrices de phagocytes par les cellules NK (Bancroft, 1993; Hunter,

1996). Cependant, la présente étude n’échappe pas au biais lié au choix du moment durant

laquelle la première infection serait survenue et également celui relatif aux premiers moments

de l’inoculation des sporozoïtes par les moustiques. Il est tout de même important de noter que

suivant les processus de la pathogénèse de la maladie, la plupart des cytokines pourraient être

éliminées très précocement, si bien que les niveaux de cytokines circulant soient influencés par

le moment du prélèvement (Hack et al., 1997). En effet, les cytokines détectées peuvent ne pas

être biologiquement actives et les taux plasmatiques ne reflèteraient pas nécessairement les

événements survenus au niveau cellulaire. Par conséquent, le rattachement de l'analyse des

cytokines intracellulaires dans le répertoire des cellules productrices de cytokines pourrait

permettre une évaluation efficace des niveaux cytokiniques.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 114

Quatrième partie : Conclusion générale – Perspectives - Recommandations

I. Conclusion générale

La principale problématique abordée dans cette thèse est celle liée à l’évolution de la réponse

humorale spécifique au paludisme placentaire pendant et après la grossesse. L’objectif

principal était d’analyser les profils de la réponse humorale spécifique à VAR2CSA et de celle

cytokinique chez les femmes pendant la grossesse et le postpartum.

L’étude du profil de la réponse anticorps spécifique au paludisme placentaire pendant la

grossesse chez les femmes lors de la 3ème consultation prénatale a permis de mettre en évidence

une forte association entre les IgG1 anti-DBL5 quantifiées au 3ème trimestre de la grossesse et

le paludisme placentaire à l'accouchement et que ces taux d'anticorps pourraient par

conséquent, permettre de prédire le paludisme placentaire. De plus, ces résultats constituent

une fenêtre sur la possibilité de mettre en place un outil diagnostic du paludisme placentaire,

qui jusque-là, se fait sur des échantillons biologiques obtenus uniquement à l’accouchement.

Cela pourrait constituer une avancée majeure, car l’IgG1 anti-DBL5 qui est un marqueur

d’exposition, produit assez tôt lors des infections, pourrait également servir de biomarqueur

pour détecter très tôt les infections palustres. L’évaluation continue de ce biomarqueur pourrait

être utile pour la prise en charge du paludisme chez les femmes enceintes dans les zones de

forte transmission.

Les résultats de l’étude du profil de la réponse anticorps spécifique au paludisme placentaire

chez des femmes primigestes pendant le postpartum qui est un sujet très peu investigué, ont

confirmé que toute infection à P. falciparum pendant la grossesse constituait un facteur de

risque d’infection placentaire pour les femmes vivant dans les zones endémiques. De plus, nos

résultats ont montré qu'en l'absence de placenta, aucune infection palustre pendant le

postpartum n’est à mesure de relancer la réponse immunitaire spécifique aux antigènes du

paludisme placentaire. Les résultats de cette recherche constituent une information utile pour

la mise en place d’un schéma fiable pour l'administration d’un vaccin anti-VAR2CSA, dans

les zones d'endémie palustre.

Enfin, les résultats de l’évaluation du profil de la réponse cytokinique chez des femmes

primigestes pendant le postpartum ont montré que des relations complexes existaient entre les

niveaux de cytokines et l’infection palustre à P. falciparum pendant le postpartum. De plus,

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 115

nos résultats ont révélé que de forts taux de cytokines pro-inflammatoires étaient associés à

l‘infection palustre à l’accouchement. Nous avons trouvé que pendant la période postnatale

immédiate, l’équilibre des cytokines inflammatoires qui avait basculé vers les réponses de type

2, se trouve progressivement inversée à 1 et 3 mois après l’accouchement. En dépit de ces

résultats, des investigations supplémentaires pourraient améliorer considérablement notre

compréhension du mécanisme qui sous-tend la base immunologique de la susceptibilité des

femmes au paludisme pendant le postpartum.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 116

II. Perspectives

Le présent travail ouvre de nouvelles perspectives quant à la définition des bases

immunologiques de la susceptibilité des femmes aux infections palustres pendant le

postpartum. Tout d’abord, nous envisageons de collecter des échantillons biologiques (sang)

supplémentaires pour évaluer la susceptibilité des femmes aux infections palustres après

l’accouchement. Par la suite, nous prévoyons d’analyser les aspects cellulaires (phénotypage

et fonctionnalités) de la réponse immunitaire des femmes pendant le postpartum.

1. Recherche approfondie sur les possibilités de mise au point d’un outil diagnostic du

paludisme placentaire.

De nos jours, le diagnostic du paludisme placentaire se fait uniquement aux moyens

d’échantillons placentaires prélevés à l’accouchement. La mise au point d’un outil diagnostic

à partir d’un biomarqueur tel que les anticorps permettrait de détecter précocement le

paludisme placentaire. En plus des moyens de lutte actuels contre la maladie, cet outil

diagnostic contribuera à réduire les conséquences du paludisme placentaire dans les zones

d’endémie.

2. Analyse des réponses humorales dirigées contre CSP, AMA-1 et EBA-175.

Les niveaux de production, des anticorps (IgG et sous-classes) développés contre certains

antigènes P. falciparum (CSP, AMA-1 et EBA-175) seront étudiés par la méthode ELISA.

La réponse humorale dirigée contre CSP servira à évaluer davantage la susceptibilité des

femmes à l’infection palustre. Selon le niveau de la réponse humorale, il permettra d’évaluer

l’état d’exposition des femmes à l’infection paludisme durant le postpartum.

Pour ce qui concerne la réponse anti-AMA-1 que nous allons également investiguer, elle

servira à l’évaluation de l’immunocompétence des femmes vis-à-vis des attaques palustres. En

effet, AMA-1 est un antigène plasmodial qui joue un rôle essentiel lors de l'invasion des

érythrocytes par les mérozoïtes. Cette fonction peut être anéantie avec des anticorps inhibiteurs

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 117

dirigés contre celui-ci. De plus, les anticorps anti-AMA-1 sont associés à l’immunité

naturellement acquise contre les infections palustres.

Il convient de noter que EBA-175, bien que non détectée à la surface des mérozoïtes, présente

des propriétés de liaison spécifique à des récepteurs de surface érythrocytaires et semble

assurer une interaction cruciale entre parasite et érythrocyte lors de l'invasion. L’analyse de

réponses immunitaires dirigées contre cet antigène également permettra de confirmer la

spécificité des anticorps.

3. Analyse des réponses cellulaires

Les lymphocytes NKs et les Tregs seront caractérisés à travers l’expression des marqueurs

spécifiques par la méthode de culture cellulaire. Les marqueurs qui seront analysées sont : pour

les NK : CD56 et CD16 ; pour les Tregs : FoxP3. L’analyse des données obtenues permettra

d’évaluer la variation de ces populations lymphocytaires immunorégulatrices chez les femmes

après l’accouchement. Elle servira également à apprécier l’association avec le risque

d’infection palustre après l’accouchement.

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III. Recommandations

1. Pour la recherche d’un outil diagnostic du paludisme placentaire pendant la

grossesse

De nos jours, il n’existe aucun moyen non-invasif pour diagnostiquer le paludisme placentaire

durant la grossesse. Pendant que ses conséquences sont dévastatrices, cette infection n’est

diagnostiquée qu’à l’accouchement par hystologie des biopsies placentaires. Les résultats

présentés dans cette thèse suggèrent fortement la nécessité de développer un outil diagnostic

pour combler ce vide. Cet outil diagnostic permettrait la détection précoce des cas afin

d’assurer une meilleure prise en charge et de réduire les effets néfastes de la pathologie.

2. Au Programme National de lutte contre le Paludisme (PNLP)

En attendant que les recherches aboutissent à la mise au point d’un outil efficace de diagnostic

du paludisme placentaire pendant la grossesse et au regard des résultats obtenus dans cette

thèse, nous recommandons au PNLP :

i. De développer un système de suivi des stratégies de lutte (tels que recommandés

par l’OMS) afin que les populations bénéficient des avantages qu’elles

procurent. Ceci pourrait se faire par des campagnes de sensibilisation incluant

des séances de démonstration.

ii. D’effectuer des contrôles d’utilisation adéquate et permanente des moyens de

prévention (TPIg-SP et MILDA). Ceci pourrait se faire en collaboration avec

les agents de santé communautaires. En effet, lors de nos recherches, nous avons

pu observer que ces derniers pouvaient contribuer au dépistage (avec les TDRs)

du paludisme et de motiver les femmes à participer massivement aux

consultations prénatales dans les centres de santé primaires.

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267. Traore, O., Sorgho, H., Yerbanga, W.I., Rouamba, T., Sanou, G.S., Valea, I., Traore-Coulibaly, M., Scott, S., Mens, P.F., Schallig, H., Traoré, Y., Belem, A.M.G., D'Alessandro, U. et Tinto, H. 2018b. Naturally acquired antibody to DBL5 and ID1-ID2a dynamics in primigravid women during postpartum in a rural setting of Burkina Faso. African Journal of Immunology Research 5: 453–462.

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300. Zhang, Q., Siegel, T.N., Martins, R.M., Wang, F., Cao, J., Gao, Q., Cheng, X., Jiang, L., Hon, C.-C., Scheidig-Benatar, C., Sakamoto, H., Turner, L., Jensen, A.T.R., Claes, A., Guizetti, J.,

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I

ANNEXES

Annexe 1: Liste des publications

I. Publications dans le cadre de la thèse

1. Traoré O, Benjamin Kaboré WO, Ruizendaal E, Sorgho H, Valéa I, Maminata Traoré-

Coulibaly, Susana Scott, Petra F. Mens, Henk D. F. H. Schallig, Yves Traoré, Adrien M. G.

Belem, Umberto D’Alessandro et Halidou Tinto. High titres of immunoglobulin g class 1

antibodies to Duffy Binding-Like (DBL) 5 during the third trimester of pregnancy are

associated with past placental malaria at delivery in an area of high seasonal transmission in

Burkina Faso. Res Rep Immunol. 2018;2(1):11-2

2. Traoré, Ousmane; Sorgho, Hermann; Yerbanga, W Isidore; Rouamba, Toussaint; Sanou,

Guillaume S; Valea, Innocent; Traoré-Coulibaly, Maminata; Scott, Susana; Mens, Petra F;

Schallig, Henk, Yves Traoré, Adrien M. G. Belem, Umberto D’Alessandro et Halidou Tinto.

Naturally acquired antibody to DBL5 and ID1-ID2a dynamics in primigravid women during

postpartum in a rural setting of Burkina Faso. African Journal of Immunology Research.

2018;5(12): 453-462

II. Autres articles publiés au cours de la thèse

1. Scott S, D'Alessandro U, Kendall L, Bradley J, Bojang K, Correa S, Njie F, Tinto H, Traore-

Coulibaly M, Natama HM, Traoré O, Valea I, Nahum A, Ahounou D, Bohissou F, Sondjo G,

Agbowai C, Mens P, Ruizendaal E, Schallig H, Dierickx S, Grietens KP, Duval L, Conteh L,

Drabo M, Guth J, Pagnoni F. Community-based Malaria Screening and Treatment for Pregnant

Women Receiving Standard Intermittent Preventive Treatment With Sulfadoxine-

Pyrimethamine: A Multicenter (The Gambia, Burkina Faso, and Benin) Cluster-randomized

Controlled Trial. Clin Infect Dis. 2019 Feb 1;68(4):586-596. doi: 10.1093/cid/ciy522.

2. Valéa I, Adjei S, Usuf E, Traore O, Ansong D, Tinto H, Owusu Boateng H, Leach A,

Mwinessobaonfou Some A, Buabeng P, Vekemans J, Nana LA, Kotey A, Vandoolaeghe P,

Ouedraogo F, Sambian D, Lievens M, Tahita MC, Rettig T, Jongert E, Lompo P, Idriss A,

Borys D, Ouedraogo S, Prempeh F, Habib MA, Schuerman L, Sorgho H, Agbenyega T.

==================================================================================== Thèse Ousmane Traoré : -- Profil immuno –Postpartum

II

Immune response to the hepatitis B antigen in the RTS,S/AS01 malaria vaccine, and co-

administration with pneumococcal conjugate and rotavirus vaccines in African children: A

randomized controlled trial. Hum Vaccin Immunother. 2018 Jun 3;14(6):1489-1500.

3. Ruizendaal E, Schallig HDFH, Scott S, Traore-Coulibaly M, Bradley J, Lompo P, Natama

HM, Traore O, Valea I, Dierickx S, Drabo KM, Pagnoni F, Alessandro U, Tinto H, Mens PF.

Evaluation of Malaria Screening during Pregnancy with Rapid Diagnostic Tests Performed by

Community Health Workers in Burkina Faso. Am J Trop Med Hyg. 2017 Oct;97(4):1190-

1197.

4. RTS,S Clinical Trials Partnership (Agnandji ST, Lell B, Fernandes JF, Abossolo BP,

Kabwende AL, Adegnika AA, Mordmüller B, Issifou S, Kremsner PG, Loembe MM, Sacarlal

J, Aide P, Madrid L, Lanaspa M, Mandjate S, Aponte JJ, Bulo H, Nhama A, Macete E, Alonso

P, Abdulla S, Salim N, Mtoro AT, Mutani P, Tanner M, Mavere C, Mwangoka G, Lweno O,

Juma OA, Shekalaghe S, Tinto H, D'Alessandro U, Sorgho H, Valea I, Ouédraogo JB, Lompo

P, Diallo S, Traore O, et al.). Efficacy and safety of the RTS,S/AS01 malaria vaccine during

18 months after vaccination: a phase 3 randomized, controlled trial in children and young

infants at 11 African sites. PLoS Med. 2014 Jul 29;11(7):e1001685. doi:

10.1371/journal.pmed.1001685.

III. Communications scientifiques

Traoré Ousmane, Sorgho Hermann, Kaboré W,O, Benjamin, Valéa Innocent, Traoré-

Coulibaly Maminata, Tinto Halidou (2018). Facteurs associés à la production d’anticorps

dirigés contre les domaines DBL5 et ID1-ID2a de VAR2CSA au cours du 3ème trimestre de

la grossesse à Nanoro, Burkina Faso. 19ème Journées des Sciences de la Santé de Bobo-

Dioulasso (JSSB), 8-11 Mai 2018, Bobo-Dioulasso/Burkina Faso (Communication Orale).

Traoré O., Sorgho H., Kaboré W. O. B., Rouamba T., Traoré-Coulibaly M., Valéa I., Belem

A.M.G., Traoré Y., Tinto H (2018). Levels of immunoglobulin subclass IgG1 anti-DBL5

quantified at the third trimester of pregnancy predict placental infection at delivery in Nanoro,

Burkina Faso. 7ème concférence du MIM (“Multilateral Initiative on Malaria -Pan African

Malaria”), 15-20 Avril 2018, Dakar, Sénégal (Communication Orale).

==================================================================================== Thèse Ousmane Traoré : -- Profil immuno –Postpartum

III

Traore O, Yerbanga WI, Sorgho H, Rouamba T, Ouedraogo NI, Traore-Coulibaly M, Valea

I, Tinto H, Belem AM, Traore Y (2017). Influence of age, IPTp-SP, malaria infection and

anaemia on naturally acquired antibodies levels to DBL5 and ID1-ID2a and the antibodies'

dynamic during postpartum in a rural setting of Burkina Faso. In TROPICAL MEDICINE &

INTERNATIONAL HEALTH 2017 Oct. 1 (Vol. 22, pp. 127-127). 111 RIVER ST,

HOBOKEN 07030-5774, NJ USA: WILEY. 10ème Congrès Européen sur la Médecice

Tropicale et de la Santé (European Congress on Tropical Medicine and International

Health), 16 – 20 Octobre 2017, Anvers, Belgique (Poster).

Traore O., Sorgho H., Ouedraogo N.I., Valea I, Traore-Coulibaly M., Belem A.M.G, Tinto H

(2016). Analyse de la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme pendant le postpartum.

8ème Congrès du “SOAP” et 1er Congrès du “SOAMYM”. 5-7 Decembre 2016, Bamako, Mali

(Communication Orale).

Traore O., Sorgho H., Ouedraogo N.I., Valea I, Traore-Coulibaly M., Belem A.M.G, Tinto H

(2016). Analysis of the women’s anti-malaria immune response during postpartum. XIIIème

Conférence MEEGID "Molecular Epidemiology and Evolutionary Genetics of Infectious

Diseases". 10-13 mai 2016, Anvers, Belgique (Poster).

==================================================================================== Thèse Ousmane Traoré : -- Profil immuno –Postpartum

IV

Annexe 2: Copies des publications

Premier article :

Traoré O, Benjamin Kaboré WO, Ruizendaal E, Sorgho H, Valéa I, Maminata Traoré-

Coulibaly, Susana Scott, Petra F. Mens, Henk D. F. H. Schallig, Yves Traoré, Adrien M. G.

Belem, Umberto D’Alessandro and Halidou Tinto. High titres of immunoglobulin g class 1

antibodies to Duffy Binding-Like (DBL) 5 during the third trimester of pregnancy are

associated with past placental malaria at delivery in an area of high seasonal transmission in

Burkina Faso. Res Rep Immunol. 2018;2(1):11-2

==================================================================================== Thèse Ousmane Traoré : -- Profil immuno –Postpartum

V

==================================================================================== Thèse Ousmane Traoré : -- Profil immuno –Postpartum

VI

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VII

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VIII

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IX

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X

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XI

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XII

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XIII

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XIV

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XV

==================================================================================== Thèse Ousmane Traoré : -- Profil immuno –Postpartum

XVI

Deuxième article :

Traoré, Ousmane; Sorgho, Hermann; Yerbanga, W Isidore; Rouamba, Toussaint; Sanou,

Guillaume S; Valea, Innocent; Traoré-Coulibaly, Maminata; Scott, Susana; Mens, Petra F;

Schallig, Henk, Yves Traoré, Adrien M. G. Belem, Umberto D’Alessandro et Halidou Tinto.

Naturally acquired antibody to DBL5 and ID1-ID2a dynamics in primigravid women during

postpartum in a rural setting of Burkina Faso. African Journal of Immunology Research.

2018;5(12): 453-462

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XVII

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XVIII

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XIX

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XX

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XXI

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XXII

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XXIII

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XXIV

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XXV

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XXVI

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XXVII

Annexe 3: FICHES DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

I. Recrutement des primipares

Unité de Recherche Clinique de Nanoro

CMA St Camille de Nanoro 11 BP 218 Ouaga CMS 11, Burkina Faso

Tél/Fax : (226) 50 33 08 81

N° d’identification du patient : |___| |___| |___| |___| |___|

FICHE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Recrutement des primipares

Cette fiche s’adresse aux primipares ayant accouché, qui participaient à l’étude COSMIC-WP2 et qui sont invitées à participer dans une étude sur la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme pendant le postpartum.

Titre de l’étude : "Analyse de la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme pendant le postpartum"

Version du ICF : V02 du 24 Février 2014

Centre de recherche : Unité de Recherche Clinique de Nanoro

Cette fiche de consentement éclairé comporte deux parties:

• La fiche d’information (pour donner les informations sur l’étude aux participantes) ;

• La déclaration du consentement éclairé (pour les signatures si vous acceptez de participer)

Fiche d’information de la participante

Qu’est-ce que le consentement ?

Donner votre consentement signifie accepter que nous vous prélevions des échantillons de sang et que nous les analysions afin de comprendre le fonctionnement de votre réponse immunitaire anti-palustre après l’accouchement. C’est à vous que revient la décision de nous autoriser ou non à recueillir ces échantillons de sang. Veuillez prendre tout le temps nécessaire afin de lire avec attention les informations ci-après et d’en discuter si vous le souhaitez avec votre époux, votre famille, vos amis et vos prestataires de santé. En cas d’incertitude ou si vous souhaitez obtenir davantage d’informations, veuillez nous consulter. Si vous nous autorisez à vous prélever des

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XXVIII

échantillons de sang, vous devrez signer les pages figurant à la fin de ce document. Un exemplaire de ce formulaire vous sera remis pour vos archives personnelles.

Pourquoi menons-nous cette étude ?

L'objectif principal de cette étude est d’identifier les facteurs immunologiques qui influencent la susceptibilité des primipares aux infections palustres durant la période qui suit immédiatement l’accouchement. Pendant la grossesse, l’immunité de la femme baisse pour favoriser l’évolution normale de la grossesse. Au même moment, dans les zones endémiques, la femme enceinte doit également faire face au paludisme, particulièrement les primipares qui sont les plus touchées. Certains pensent qu’après l’accouchement, les femmes semblent revenir à nouveau au même niveau de risque de faire le paludisme comparativement aux adultes qui vivent dans les mêmes localités. C’est parce qu’il n’y a pas assez d’information en la matière que nous menons cette étude pour mieux comprendre la situation qui prévaut sur le plan immunologique. Cette étude permettra de faire la différence entre le niveau de risque des femmes après l’accouchement et celui des adultes vivant dans les mêmes localités. Notre objectif est de recruter 40 femmes, dont 20 paludéennes et 20 non paludéennes après examen du paludisme à l’accouchement et participant à l’étude COSMIC-WP2, à laquelle vous participez déjà. Leurs réponses immunitaires seront comparées avec celles de 20 autres femmes adultes qui n’ont pas encore accouché et qui n’ont pas le paludisme. Cette étude permettra de déterminer le/les facteur(s) immunologique(s) de risque aux infections palustres chez les femmes à partir de l’accouchement jusqu’à trois (3) mois après.

Pourquoi souhaitons-nous recueillir des échantillons de votre sang et les implications ?

Nous souhaitons recueillir les échantillons de sang pour analyser la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme après l’accouchement. Si vous acceptez de participer, il vous sera demandé de fournir trois échantillons de sang (10 mL = 2 cuillerées à café) respectivement à l’accouchement, 1 mois et 3 mois après.

Qu’adviendra-t-il de vos échantillons de sang ?

Votre participation à ce recueil d’échantillon sanguin restera totalement confidentielle. L’Unité de Recherche Clinique de Nanoro veillera à ce que seul le personnel médical nécessitant de connaître les résultats de vos analyses puisse y avoir accès. Les membres du personnel qui auront accès à ces résultats ne les communiqueront à personne d’autre. Les informations obtenues à partir de l’analyse de vos échantillons de sang seront gardés dans des lieux sécurisés à l’URCN. En cas de publication des résultats de cette recherche dans des journaux scientifiques, votre vie privée sera respectée.

En autorisant le recueil d’un échantillon de sang, vous autorisez le personnel du centre d’étude à l’utiliser aux fins suivantes :

• Déterminer si vous êtes infectée par le paludisme ;

• Analyser votre système immunitaire ; • Prélever du sang sur papier filtre ; • Prélever du sang sur lame de

microscopie ; • Prélever 10 mL = 2 cuillerées à café dans

tube Sodium héparine ; • Conserver vos échantillons à l’URCN

afin de mener des recherches plus approfondies dans les centres de recherche collaborateurs.

Quels sont les risques ou effets indésirables possibles si vous participez à l’étude ?

Pendant et après la prise de sang, il est possible que vous ressentiez une gêne ou

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XXIX

une douleur ou qu'un bleu apparaisse au site de prélèvement. Suite à la prise de sang, certaines personnes présentent parfois des vertiges ou des étourdissements pendant quelques minutes. Le risque de survenue d’une infection au site de ponction est extrêmement faible dans la mesure où la procédure de réalisation de cette prise de sang implique l’utilisation d’un matériel stérile et l’application d’une compresse imbibée d’alcool. Dans le cas (rare) où vous subiriez un dommage résultant directement de cette prise de sang, des soins vous seront dispensés gratuitement.

Quels bénéfices peuvent être attendus d’une participation à l’étude ?

• Vous allez connaître votre statut palustre pendant le postpartum ;

• Si vous êtes paludéenne, vous recevrez une prise en charge selon le protocole de prise en charge du paludisme au Burkina Faso.

• Si vous souffrez d’une autre maladie, vous recevrez des conseils concernant cette maladie et vous serez dirigée vers les spécialistes pour votre soin ;

• Vous recevrez une moustiquaire imprégnée d’insecticide pour votre protection contre le paludisme ;

Qui dois-je contacter en cas de questions ?

En cas d’incertitude ou si vous souhaitez obtenir davantage d’informations

concernant un quelconque point relatif à ce prélèvement sanguin, n’hésitez pas à nous consulter.

Personne à contacter pour toute question relative à ce prélèvement de sang : M. TRAORE Ousmane (Ingénieur de Recherche à l’URCN), 11 BP 218 Ouaga CMS 11. IRSS/URCN, Tel 00226 50 44 62 49 ou 00226 70 58 99 41 ou si vous avez des questions par rapport à vos droits comme participante à l’étude ou que vous voulez parler de l’étude à quelqu’un qui ne fait pas partie de l’équipe de cette étude, veuillez contacter le Dr Abdoulaye OUEDRAOGO (président du Comité d’Ethique du Centre Muraz de Bobo Dioulasso) à l’adresse suivante: Tél. 20 97 01 02.

Qui aura accès à mes informations personnelles ?

Seul le personnel autorisé du centre d’étude aura accès à vos données personnelles.

Quelle sera la rémunération reçue pour ces prises de sang ?

Aucune forme de paiement direct n’est prévue pour votre participation à ce recueil d’échantillons sanguins; les frais d’analyses de sang ne seront pas à votre charge. L’équipe de recherche se chargera d’assurer votre déplacement à l’aller comme au retour ou de rembourser les frais éventuels occasionnés pour vous rendre à l’hôpital dans le cadre de ce prélèvement de sang.

Déclaration de consentement

Je soussigné(e), (Nom en majuscules de la patiente ayant accouché)

• confirme avoir lu les informations écrites (ou avoir écouté ces informations lues par une tierce personne) concernant l’étude “Analyse de la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme pendant le

postpartum" et confirme que les procédures relatives à cette étude m’ont été expliquées par le personnel de l’étude au cours du processus de recueil de

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XXX

consentement pour la participation à cette étude.

• confirme avoir eu la possibilité de poser des questions sur les 3 prélèvements d’échantillons de sang et sur les analyses dont ces derniers feront l’objet et être satisfaite des réponses et explications qui m’ont été fournies.

• atteste comprendre que j’autorise l’accès aux données me concernant aux

personnes autorisées telles que décrites dans le formulaire d’information ci-avant.

• confirme avoir disposé du temps nécessaire à ma réflexion concernant ma décision d'accepter ou non ces prélèvements d'échantillons de sang.

• atteste être informée de ce qu’il adviendra de mes échantillons de sang.

Je consens aux 3 prélèvements d'échantillons de mon sang prévus dans cette étude

_______________________________ ______________

Signature de la patiente ayant accouché date

_________________________________________________

Nom en majuscules de la participante ayant accouché

Je confirme avoir mené le processus de recueil du consentement conformément à la réglementation applicable.

_____________________________________________ _________________

Signature de la personne ayant recueilli le consentement date

______________________________________________________

Nom en majuscules de la personne ayant recueilli le consentement

Empreinte du pouce (si la participante ayant accouché

est incapable de lire et d’écrire)

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XXXI

Si la femme est incapable de lire et d’écrire, un témoin impartial doit également signer ce formulaire

Je confirme n’être en aucune manière lié(e) à l’étude, avoir assisté au processus de recueil du consentement éclairé et avoir lu les informations écrites relatives à l’étude et au prélèvement d’un échantillon de sang veineux à mon accouchement, aux 1er et au 3ème mois après l’accouchement.

________________________ __________________

Signature du témoin date

____________________________________________________

Nom en majuscules du témoin

Consentement annexé pour le stockage d’échantillons de sang

Titre de l’étude: “Analyse de la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme

pendant le postpartum”

Nous voudrions garder une partie des échantillons de sang collectés dans le cadre de cette étude pour éventuellement faire d’autres tests de laboratoire après la fin de l’étude. Nous n’allons pas garder vos échantillons sans votre autorisation.

Si vous donnez votre accord pour le stockage de vos échantillons, vous pouvez toujours changer d’avis et retirer l’accord jusqu’à un mois après avoir fini l’étude. Si vous voulez faire enlever vos échantillons stockés, vous devriez contacter M. TRAORE Ousmane au numéro de téléphone suivant: 70 58 99 41.

Un mois après la fin de l’étude, nous allons enlever votre nom des échantillons. Une fois le nom enlevé, il ne sera plus possible d’identifier vos échantillons pour les enlever.

Vous pouvez participer à l’étude même si vous ne voulez pas qu’on garde vos échantillons de sang pour des analyses plus tard.

Veuillez cocher une des cases ci-dessous pour indiquer si vous acceptez ou non le stockage de vos échantillons.

¨ NON, je voudrais que mes échantillons de sang soient détruits à la fin de cette étude.

¨ OUI, je donne l’autorisation de garder mes échantillons de sang de façon anonyme pour des recherches futures.

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XXXII

___________________________________ _______________________ _______________

Nom en imprimé de la participante Signature Date

Si la participante est illettrée:

Par ma signature je témoigne que la fiche d’information sur le stockage d’échantillons de sang a été correctement lue à la participante et qu’elle a eu l’opportunité de poser des questions. J’atteste que la personne a librement donné son consentement.

___________________________________ _______________________ _______________

Nom en imprimé du témoin Signature Date

ET Empreinte digitale de la participante

J’ai lu la fiche d’information à la participante et je me suis assuré de mon mieux qu’elle a compris les démarches pour le stockage des échantillons de sang et son droit de retirer son accord jusqu’à un mois après la fin de l’étude. J’affirme que la participante a eu l’occasion de poser des questions sur le stockage d’échantillons et

que toutes les questions ont été répondues. J’affirme que la participante n’a pas été forcée à consentir et que le consentement a été librement donné.

Une copie signée de cette fiche a été remise à la participante.

ayant administré le consentement

___________________________________ _______________________ _______________

Nom du chercheur/ de la personne Signature Date

Empreinte du pouce (si la participante ayant accouché

est incapable de lire et d’écrire)

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XXXIII

II. Recrutement des nullipares

FICHE DE CONSENTEMENT ECLAIRE

Recrutement des femmes nullipares

Cette fiche s’adresse aux femmes âgées de 18 à 24 ans qui n’ont pas encore accouché et qui sont invitées

à participer dans une étude sur la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme pendant le

postpartum.

Titre de l’étude: “Analyse de la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme pendant le

postpartum”

Version: V01 du 24 Février 2014

Centre de recherche : Unité de Recherche Clinique de Nanoro

Cette fiche de consentement éclairé comporte

deux parties :

I. Fiche d’information (pour donner les informations sur l’étude aux participantes)

II. Certificat de consentement éclairé (pour les signatures si vous acceptez de participer)

Fiche d’information pour la participante

Veuillez lire attentivement cette fiche

d’information et de consentement.

Vous êtes invitée à participer à une étude

conduite par l’Unité de Recherche Clinique de

Nanoro. Cette fiche d’information explique vos

droits et nos responsabilités envers vous dans le

cadre de cette étude. Avant de décider, il est

important que vous compreniez pourquoi cette

étude est conduite et ce qu’on vous demande.

Vous n’êtes pas obligée de décider aujourd’hui.

Prenez le temps de lire ou de vous faire lire cette

fiche d’information et de consentement. Si vous

avez des questions, n’hésitez pas à vous

adresser à un membre de l’équipe ou à contacter

M. TRAORE Ousmane, à l’Unité de

Recherche Clinique de Nanoro ou au numéro

suivant : 70 58 99 41.

Vous recevrez une copie signée de ce document

qu’on vous demandera de garder avec vous.

Pourquoi menons-nous cette étude ?

L'objectif principal de cette étude est

d’identifier les facteurs immunologiques qui

influencent la susceptibilité des primipares aux

infections palustres durant la période qui suit

immédiatement l’accouchement. Pendant la

grossesse, l’immunité de la femme baisse pour

favoriser l’évolution normale de la grossesse.

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XXXIV

Au même moment, dans les zones endémiques,

la femme enceinte doit également faire face au

paludisme, particulièrement les primipares.

Certains pensent qu’après l’accouchement, les

femmes semblent revenir à nouveau le même

niveau de risque de faire le paludisme

comparativement aux adultes qui vivent dans

les mêmes localités. C’est parce qu’il n’y a pas

assez d’information en la matière que nous

menons cette étude pour mieux comprendre la

situation qui prévaut sur le plan

immunologique. Cette étude permettra de faire

la différence entre le niveau de risque des

femmes après l’accouchement et celui des

adultes vivant dans les mêmes localités. Notre

objectif est de recruter 20 femmes adultes qui

ne sont jamais tombées enceintes dans cette

étude. Leurs réponses immunitaires seront

comparées avec celles de 40 autres femmes qui

viennent d’accoucher et qui participaient à une

étude (CSMIC-WP2) qui travaillait sur les

femmes enceintes.

A qui il est demandé de participer à cette

étude?

Toutes les jeunes filles ou femmes âgées de 18

à 24 ans qui vivent dans la zone de Nanoro et

qui n’ont pas encore d’enfants sont invitées à

participer à cette étude. Nous voulons recruter

20 participantes chez qui nous prendrons un

échantillon de sang pour comparer sa

composition avec celles des femmes qui ont

accouché.

Comment l’étude sera conduite?

Dans cette étude 40 femmes seront recrutées à

partir de l’étude COSMIC-WP2, et affectées

dans 2 deux sous-groupes différents selon leur

résultat diagnostic du paludisme. En plus, 20

jeunes filles ou femmes nullipares non

enceintes et non paludéennes seront recrutées

de façon ponctuelle, et constitueront la

population de référence. La population de

référence ne fera pas l’objet de suivi et sera

recrutée séquentiellement de sorte à couvrir une

année complète.

Qu’est-ce qu’on vous demande de faire ?

• Si vous acceptez de participer on vous invitera à la consultation de recrutement ;

• L’infirmière va vous poser quelques questions, vous examiner et prélever un peu de sang (quelques gouttes) sur lame de microscope et sur papier filtre pour voir si vous avez le paludisme;

• On vous demandera de faire un examen d’urine pour confirmer que vous n'êtes pas enceinte;

• Si après ces examens vous êtes non paludéenne, non enceinte et nullipare, on vous demandera de venir à l’Unité de Recherche Clinique de Nanoro pour fournir un échantillon de sang de 10 mL ;

• Vous recevrez un traitement contre les infections à vers et une moustiquaire imprégnée d’insecticide pour votre protection contre le paludisme ;

• Vous serez traitée gratuitement si les examens montrent que vous souffrez de paludisme ;

• On vous demandera aussi l’autorisation de conserver votre sang pour des recherches ultérieures puisqu’il se peut qu’on veuille faire d’autres analyses plus tard. Néanmoins, vous pouvez changer votre avis par rapport à cela jusqu’à un mois après la fin de l’étude ;

Est-ce que je cours des risques ou

inconvénients en participant ?

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XXXV

Les risques d’une prise de sang sont minimes.

Elle peut être suivie d’une douleur passagère

après la piqûre, d’une ecchymose, d’une

infection de la peau ou, très rarement, d’un

évanouissement. Nous allons bien nettoyer

votre bras avant de prélever le sang et nous

n’utiliserons que des aiguilles neuves. La

quantité de sang qu’on va prélever est trop

petite pour jouer sur votre santé. Une Seule

fois on vous demandera de donner 10 mL de

sang (deux cuillérées à café), c’est vraiment

une petite quantité.

Est-ce que j’ai des avantages en

participant ?

Vous n’aurez pas à payer de frais de

consultation pour la visite médicale dans le

cadre de cette étude. Ceci comprend la

consultation pour paludisme et le test de la

grossesse. Tous ces examens seront

disponibles gratuitement. En plus, vous allez

recevoir une moustiquaire et un traitement

contre les vers. Les nouvelles connaissances

obtenues grâce à cette étude permettront à

notre pays de prendre des décisions pour une

bonne prise en charge des femmes pendant et

après la grossesse.

Est-ce que je serais récompensée pour ma

participation ?

• En ayant connaissance de votre statut palustre durant cette période, vous recevrez une prise en charge selon le protocole national de prise en charge du paludisme au Burkina Faso.

• Vous recevrez une moustiquaire imprégnée d’insecticide pour votre protection contre le paludisme ;

Est-ce que je suis obligée de participer ?

Non. Votre participation à l’étude est

entièrement volontaire. C’est à vous de

choisir. Même si vous décidez de participer,

vous pourrez toujours retirer votre accord plus

tard. Au cours de l’étude on vous transmettra

à temps toute nouvelle information

susceptible de faire changer votre volonté à

participer.

Si je retire mon consentement, quelles

seront les conséquences pour moi ?

Si vous retirez votre consentement avant la fin

de l’étude, vous garderez les mêmes avantages

dont vous auriez bénéficié en restant dans

l’étude. Vous aurez toujours accès aux

consultations curatives et à la prise en charge

gratuite du paludisme pendant la durée de

votre participation à l’étude.

Est-ce que l’information sera tenue

secrète ?

Nous garderons toutes les informations

collectées dans cette étude strictement

confidentielles. Les informations vous

concernant personnellement ne seront

divulguées à personne, y compris à aucun

membre de votre famille, sauf sur votre

demande explicite.

Qui sera informé des résultats de l’étude ?

Les résultats de l’étude seront publiés dans des

revues scientifiques et présentées à des

réunions pour permettre à d’autres chercheurs

==================================================================================== Thèse Ousmane Traoré : -- Profil immuno –Postpartum

XXXVI

d’apprendre à partir de nos résultats. Votre

nom n’apparaîtra pas dans ces rapports. Nous

allons aussi rapporter nos résultats au

ministère de la santé.

Qui contacter ?

Si vous avez encore des questions ou des

doutes par rapport à votre participation à

l’étude, vous pouvez parler à tout membre de

l’équipe de recherche.

Si vous avez des questions plus tard ou vous

pensez que vous avez subi des dommages,

veuillez contacter M. TRAORE Ousmane à

l’URCN à Nanoro (Tél. 70 58 99 41). Si vous

avez des questions par rapport à vos droits

comme participante à l’étude ou que vous

voulez parler de l’étude à quelqu’un qui ne fait

pas partie de l’équipe de cette étude, veuillez

contacter le Dr Abdoulaye OUEDRAOGO

(président du Comité d’Ethique du Centre

Muraz de Bobo Dioulasso) à l’adresse

suivante: Tél. 20 97 01 02.

Que signifie ma signature sur la fiche de

consentement ?

Si vous donnez votre consentement de rester

dans l’étude, vous devez signer ou placer votre

empreinte digitale sur la fiche de

consentement éclairé écrit. Votre signature ou

empreinte signifie que vous avez compris

toutes les informations reçues sur l’étude et

que vous choisissez librement de continuer, en

sachant que vous pouvez vous retirer plus tard.

On vous demandera de signer deux copies de

la fiche de consentement, une pour vous-

même et l’autre pour nos documents.

Certificat de consentement éclairé

Titre de l’étude: “Analyse de la réponse immunitaire anti-palustre chez la femme pendant le

postpartum”

J’ai lu la fiche d’information ¨ Oui ¨ Non

(ou elle m’a été lue).

J’ai eu l’opportunité de poser des questions. ¨ Oui ¨ Non

Je suis satisfaite des réponses données à mes questions. ¨ Oui ¨ Non

Je sais que je peux retirer mon consentement. ¨ Oui ¨ Non

Je sais que toute information que je donne sera tenue secrète. ¨ Oui ¨ Non

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XXXVII

Je consens librement à participer à l’étude. ¨ Oui ¨ Non

___________________________________ _______________________ _______________

Nom en imprimé de la participante Signature Date

Si la participante est illettrée:

Par ma signature je témoigne que la fiche d’information a été correctement lue à la participante

potentielle et qu’elle a eu l’opportunité de poser des questions. J’atteste que la personne a librement

donné son consentement.

___________________________________ _______________________ _______________

Nom en imprimé du témoin Signature Date

ET Empreinte digitale de la participante

J’ai lu la fiche d’information à la participante

potentielle et je me suis assuré de mon mieux

qu’elle a compris le déroulement de l’étude et

son droit de se retirer de l’étude. J’affirme que

la participante a eu l’occasion de poser des

questions sur l’étude et que toutes les questions

ont été répondues. J’affirme que la participante

n’a pas été forcée à consentir et que le

consentement a été librement donné.

Une copie signée de cette fiche a été remise à la

participante.

==================================================================================== Thèse Ousmane Traoré : -- Profil immuno –Postpartum

XXXVIII

___________________________________

_______________________

_______________

Nom du chercheur/ de la personne

Signature Date

ayant administré le consentement

Consentement additionnel pour le stockage

d’échantillons de sang

Titre de l’étude: “Analyse de la réponse

immunitaire anti-palustre chez la femme

pendant le postpartum”

Nous voudrions garder une partie des

échantillons de sang collectés dans le cadre de

cette étude pour éventuellement faire d’autres

tests de laboratoire après la fin de l’étude. Nous

n’allons pas garder vos échantillons sans votre

autorisation.

Si vous donnez votre accord pour le stockage

de vos échantillons, vous pouvez toujours

changer d’avis et retirer l’accord jusqu’à un

mois après avoir fini l’étude. Si vous voulez

faire enlever vos échantillons stockés, vous

devriez contacter M TRAORE Ousmane au

numéro de téléphone suivant: 70 58 99 41.

Un mois après la fin de l’étude, nous allons

enlever votre nom des échantillons. Une fois le

nom enlevé, il ne sera plus possible d’identifier

vos échantillons pour les enlever.

Vous pouvez participer à l’étude même si vous

ne voulez pas qu’on garde vos échantillons de

sang pour des analyses plus tard.

Veuillez cocher une des cases ci-dessous pour

indiquer si vous acceptez ou non le stockage

de vos échantillons.

¨ NON, je voudrais que mes échantillons de sang soient détruits à la fin de cette étude.

¨ OUI, je donne l’autorisation de garder mes échantillons de sang de façon anonyme pour des recherches futures.

___________________________________ _______________________ _______________

Nom en imprimé de la participante Signature Date

Si la participante est illettrée: Par ma signature je témoigne que la fiche

d’information sur le stockage d’échantillons de

==================================================================================== Thèse Ousmane Traoré : -- Profil immuno –Postpartum

XXXIX

sang a été correctement lue à la participante

potentielle et qu’elle a eu l’opportunité de poser

des questions. J’atteste que la personne a

librement donné son consentement.

___________________________________ _______________________ _______________

Nom en imprimé du témoin Signature Date

ET Empreinte digitale de la participante

J’ai lu la fiche d’information à la participante

potentielle et je me suis assuré de mon mieux

qu’elle a compris les démarches pour le

stockage des échantillons de sang et son droit

de retirer son accord jusqu’à un mois après la

fin de l’étude. J’affirme que la participante a eu

l’occasion de poser des questions sur le

stockage d’échantillons et que toutes les

questions ont été répondues. J’affirme que la

participante n’a pas été forcée à consentir et que

le consentement a été librement donné.

Une copie signée de cette fiche a été remise à la

participante.

___________________________________ _______________________ _______________

Nom du chercheur/ de la personne Signature Date