UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDOarterial (hipotensão e hipertensão), e de sua...
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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO CAMILA MAUL DE CASTRO MIRANDA PRINCÍPIOS BÁSICOS DA PRESSÃO ARTERIAL EM PEQUENOS ANIMAIS: REVISÃO DE LITERATURA NITERÓI – RJ 2011
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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO
CAMILA MAUL DE CASTRO MIRANDA
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA PRESSÃO ARTERIAL EM
PEQUENOS ANIMAIS:
REVISÃO DE LITERATURA
NITERÓI – RJ
2011
1
CAMILA MAUL DE CASTRO MIRANDA
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA PRESSÃO ARTERIAL EM
PEQUENOS ANIMAIS:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada a Universidade Federal
Rural do Semi-Árido (UFERSA), Departamento
de Ciências Animais para obtenção do título de
especialista em Clínica Médica de Pequenos
Animais.
Orientadora: Professora M.Sc.Valéria Natascha
Teixeira.
NITERÓI – RJ
2011
CAMILA MAUL DE CASTRO MIRANDA
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA PRESSÃO ARTERIAL EM
PEQUENOS ANIMAIS:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Departamento de
Ciências Animais para obtenção do título de
especialista em Clínica Médica de Pequenos
Animais.
Orientadora: Professora M.Sc. Valéria Natascha
Teixeira.
APROVADA EM: ........../........../...........
BANCA EXAMINADORA:
.......................................................................
Professor (a) (UFERSA)
Presidente
.......................................................................
Professor (a) (UFERSA)
Primeiro Membro
.......................................................................
Professor (a) (UFERSA)
Segundo Membro
Para Mamãe, Isabela e Vovó Inah,
por todo o apoio para a realização dessa pós-graduação;
Para Rodrigo, Olívia e Dudu,
que, mais do que um abrigo, me emprestaram um lar.
AGRADECIMENTOS
A professora Valéria, que gentilmente e atenciosamente prestou-me sua orientação.
A minha amada família, pelo apoio de sempre à minha carreira profissional.
A minha querida sócia Joana, pelo apoio incondicional, e ao meu braço direito,
Simone, por apoiá-la em minhas ausências.
Aos professores do curso, que ensinaram muito mais do que conteúdo acadêmico e
toda a equipe Equalis.
Aos meus queridos novos amigos, companheiros nessa jornada, que tornaram tudo
mais fácil, e muito mais divertido.
E, sobretudo a Deus.
RESUMO
A pressão arterial é um dos parâmetros fisiológicos mais importantes, vital para a manutenção
da homeostasia do organismo. Além disso, as últimas duas décadas testemunharam o
reconhecimento da ocorrência das desordens da pressão arterial (hipotensão e hipertensão), e
sua significância na clínica médica de pequenos animais. Dessa forma, a mensuração da
pressão arterial em cães e gatos é de extrema importância, e essencial em determinadas
situações. Embora essa importância seja reconhecida pela maioria dos clínicos, sua utilização
vem sendo sistematicamente negligenciada. O presente estudo, realizado através de revisão da
literatura, objetivou fundamentar a importância da mensuração da pressão arterial na rotina da
clínica médica de pequenos animais, e fornecer ao clínico as informações básicas para sua
realização.
Palavras-chaves: Pressão arterial; pressão sanguínea; cão; gato
ABSTRACT
Arterial blood pressure is one of the most important physiological parameters, vital for
organism homeostasis maintenance. Moreover, the last two decades have witnessed the
recognition of arterial blood pressure disorders (hypotension and hypertension), and its
significance in small animal clinical medicine. Thus, arterial blood pressure measurement in
dogs and cats is extremely important, and essencial in certain situations. Although its
importance is recognized by most clinicians, its use has been systematically neglected. This
study, conducted by literature review, aimed to substantiate the arterial blood pressure
measurement importance in routine small animal clinical medicine, and provide the clinician
with the basic information for its realization.
Key-words: Arterial blood pressure; blood pressure; dog; cat
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Cateterização arterial (LOVE; HARVEY, 2006)………………………………32
Figura 2: Monitor do transdutor de pressão (LOVE; HARVEY, 2006)...........................33
Figura 3: Utilização do Doppler ultrassônico em cão (LOVE; HARVEY, 2006).............36
Figura 4: Diversos cuff utilizados nos métodos Doppler ultrassônico e oscilométrico
(LOVE; HARVEY, 2006).......................................................................................................41
Figura 5: Local de posicionamento da artéria no cuff (LOVE; HARVEY, 2006)............42
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Valores de pressão arterial (mmHg) para cães e gatos normais,
compilados de diversas referências .............................................................
20
Tabela 02 - Classificação da pressão arterial (mmHg) para cães e gatos, baseada no
risco de desenvolvimento de dano a órgão-alvo.
Fonte: BROWN et al. (2007).......................................................................
23
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 - Comparação entre os diferentes métodos de mensuração da pressão
arterial.
Fonte: RABELO (2003)...............................................................................
33
Quadro 02 - Protocolo para a sessão de mensuração da pressão arterial
Fonte: BROWN et al. (2007).......................................................................
34
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACVIM – American College of Veterinary Internal Medicine
ADH – Hormônio antidiurético
DC – Débito cardíaco
FC – Frequência cardíaca
IRA – Insuficiência renal aguda
LEC – Líquido extracelular
mmHg – Milímetros de mercúrio
NaCl – Cloreto de sódio
PA – Pressão arterial
PAD – Pressão arterial diastólica
PAM – Pressão arterial média
PAS – Pressão arterial sistólica
PV – Pressão venosa
RPT – Resistência vascular periférica total
SN – Sistema nervoso
SNA – Sistema nervoso autônomo
SNC – Sistema nervoso central
SRAA – Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
SUMÁRIO
RESUMO..................................................................................................................................05
ABSTRACT..............................................................................................................................06
LISTA DE FIGURAS..............................................................................................................07
LISTA DE TABELAS..............................................................................................................08
LISTA DE QUADROS............................................................................................................09
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.............................................................................10
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................13
2. REVISÃO DE LITERATURA............................................................................................14
2.1. FISIOLOGIA DA PRESSÃO ARTERIAL........................................................................14
2.1.1. Definição..........................................................................................................................14
2.1.2. Fatores determinantes da pressão arterial...................................................................15
2.1.2.1. Débito cardíaco..............................................................................................................15
2.1.2.2. Resistência periférica total............................................................................................15
2.1.3. Regulação da pressão arterial.......................................................................................16
2.1.3.1. Regulação nervosa da circulação sistêmica...................................................................17
2.1.3.2. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona..................................................................19
2.1.3.3. Relaxamento por estresse da vasculatura......................................................................20
2.1.3.4. Mecanismo de deslocamento de líquido capilar............................................................20
2.1.3.5. Papel dos rins na regulação a longo prazo da pressão arterial......................................20
2.2. VALORES FISIOLÓGICOS DA PRESSÃO ARTERIAL EM CÃES E GATOS............21
2.2.1. Fatores que poderiam afetar a pressão arterial normal.............................................25
2.2.1.1. Idade..............................................................................................................................25
2.2.1.2. Sexo...............................................................................................................................25
2.2.1.3. Raça...............................................................................................................................26
2.2.1.4. Obesidade......................................................................................................................26
2.3. DESORDENS DA PRESSÃO ARTERIAL: HIPERTENSÃO E HIPOTENSÃO............26
2.3.1. Hipertensão.....................................................................................................................26
2.3.1.1. Classificação..................................................................................................................27
2.3.1.2. Clínica...........................................................................................................................28
2.3.2. Hipotensão.......................................................................................................................29
2.3.2.1. Clínica...........................................................................................................................30
2.4. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NA CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS
ANIMAIS...................................................................................................................................30
2.4.1. Importância.....................................................................................................................30
2.4.2. Indicações........................................................................................................................30
2.4.3. Métodos...........................................................................................................................31
2.4.3.1. Mensuração direta ou invasiva da pressão arterial........................................................31
2.4.3.2. Mensuração indireta ou não-invasiva da pressão arterial..............................................33
2.4.3.2.1. Oscilometria...............................................................................................................33
2.4.3.2.2. Doppler ultrassônico.................................................................................................34
2.4.3.2.3. Pletismografia............................................................................................................35
2.4.3.2.4. Comparação entre os diferentes métodos de mensuração da pressão arterial.......36
2.4.4. Fatores técnicos a serem observados na mensuração indireta da pressão arterial
(métodos oscilométrico e Doppler ultrassônico)....................................................................37
2.4.4.1. Dispositivo utilizado......................................................................................................38
2.4.4.2. Minimização da “hipertensão do jaleco branco”...........................................................38
2.4.4.3. Posicionamento do paciente..........................................................................................39
2.4.4.4. Tamanho do cuff...........................................................................................................39
2.4.4.5. Local de posicionamento do cuff..................................................................................40
2.4.4.6. Operador da mensuração...............................................................................................41
2.4.4.7. Número de mensurações...............................................................................................41
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................................42
REFERÊNCIAS.......................................................................................................................4
4
1 INTRODUÇÃO
A pressão arterial (PA) é um dos parâmetros fisiológicos mais importantes, vital para a
manutenção da homeostasia do organismo. Em medicina humana, é considerada o quarto
sinal vital (acompanhando temperatura, pulso e respiração) e há muito tempo, sua mensuração
faz parte do exame clínico de rotina.
Nas últimas duas décadas, o reconhecimento da ocorrência das desordens da pressão
arterial (hipotensão e hipertensão), e de sua significância na clínica médica de pequenos
animais, conduziu a mudanças fundamentais no entendimento e na abordagem a várias
doenças.
Dessa forma, a mensuração da PA em cães e gatos é de extrema importância, e
essencial em determinadas situações.
Embora essa importância seja reconhecida pela maioria dos clínicos, durante anos sua
utilização foi negligenciada. Em parte, isso se deve ao fato de que, até há pouco tempo, a
única forma fidedigna para a obtenção desse parâmetro era através de métodos invasivos, que
tornavam a mensuração da PA extremamente difícil e restrita.
A partir da década de 90, o advento de técnicas não-invasivas para a mensuração da
PA passou a permitir sua utilização na rotina da clínica médica de pequenos animais.
Entretanto, apesar de a mensuração da PA, teoricamente, ser possível em animais como é em
seres humanos, sua realização na rotina ainda é extremamente rara.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 FISIOLOGIA DA PRESSÃO ARTERIAL
A função da circulação é atender às necessidades metabólicas dos tecidos corporais.
Para isso, o sistema cardiovascular é controlado para fornecer o débito cardíaco [quantidade
de sangue] e a pressão arterial necessários para promover o fluxo sanguíneo adequado para
cada tecido (GUYTON; HALL, 2006).
O fluxo sanguíneo através de um vaso é inteiramente determinado por dois fatores
(GUYTON; HALL, 2006):
(A) Diferença de pressão entre as duas extremidades do vaso, que é a força que empurra o
sangue ao longo do vaso.
(B) Resistência vascular, que é o impedimento ao fluxo sanguíneo, exercido pelo próprio
vaso.
A diferença de pressão existe porque o sangue flui da parte da circulação de alta
pressão – aorta, para a parte da circulação de baixa pressão – veias cavas (GUYTON; HALL,
2006). Daí a grande importância da pressão arterial para a circulação sanguínea.
2.1.1 Definição
Conceitualmente, a pressão sanguínea é a força lateral exercida pelo sangue contra
qualquer área unitária da parede do vaso (GUYTON; HALL, 2006; LOVE; HARVEY, 2006;
RABELO; MELO, 2002). No sistema arterial, a pressão sanguínea é denominada pressão
arterial (PA), e, no sistema venoso, pressão venosa (PV) (GUYTON; HALL, 2006). Quase
sempre, a pressão sanguínea é medida em milímetros de mercúrio (mmHg) (GUYTON;
HALL, 2006).
A PA é gerada durante a sístole cardíaca, quando o sangue ejetado pelo ventrículo
esquerdo na artéria aorta promove a distensão de suas paredes (CUNNINGHAM; KLEIN,
2009; GUYTON; HALL, 2006; RABELO; MELO, 2002), produzindo nela uma pressão
máxima, denominada pressão arterial sistólica (PAS) (CUNNINGHAM; KLEIN, 2009;
GUYTON; HALL, 2006; LOVE; HARVEY, 2006; NELSON, 2003). Durante a diástole, não
há entrada de sangue na aorta, porém, a retração elástica de suas paredes mantem a pressão,
que decresce lentamente à medida que o sangue flui através dos vasos periféricos. A pressão
mínima antes de cada nova sístole é denominada pressão arterial diastólica (PAD)
(CUNNINGHAM; KLEIN, 2009; GUYTON; HALL, 2006; LOVE; HARVEY, 2006;
NELSON, 2003).
A pressão arterial média (PAM) é a pressão média [ponderada] na aorta a cada ciclo
cardíaco (CUNNINGHAM; KLEIN, 2009), calculada da seguinte forma (CUNNINGHAM;
KLEIN, 2009; LOVE; HARVEY, 2006; NELSON, 2003):
PAM = (PAS – PAD) / 3 + PAD
2.1.2 Fatores determinantes da pressão arterial
A PA é determinada pelo débito cardíaco (DC) e pela resistência periférica total
(RPT) (CUNNINGHAM; KLEIN, 2009; GUYTON; HALL, 2006; LOVE; HARVEY, 2006;
NELSON; COUTO, 2001):
PA = DC x RPT
2.1.2.1 Débito cardíaco (DC)
O DC é a quantidade de sangue bombeada pelo ventrículo esquerdo, na aorta, a cada
minuto (GUYTON; HALL, 2006).
Sob a maior parte das circunstâncias normais, o DC é regulado em resposta às
necessidades metabólicas teciduais (DETWEILER et al., 1996; GUYTON; HALL, 2006),
através do Mecanismo de Frank-Starling do coração, que promove a adaptação da força de
contração (contratilidade) do miocárdio às variações de retorno venoso (quantidade total de
sangue que chega ao coração). Além deste mecanismo, e menos importante, o estiramento do
nodo sinusal promove um aumento da freqüência cardíaca (GUYTON; HALL, 2006).
Entretanto, se as necessidades metabólicas teciduais aumentam sobremaneira, o
coração torna-se um fator limitante na regulação do DC, e passa, então, a necessitar do auxílio
do sistema nervoso (SN) para promover o fluxo sanguíneo necessário. O SN atua de forma
global sobre a circulação (GUYTON; HALL, 2006), conforme será visto adiante.
2.1.2.2 Resistência periférica total (RPT)
Resistência vascular é o impedimento ao fluxo sanguíneo exercido pelo próprio vaso,
decorrente do atrito entre o sangue e o endotélio intravascular (GUYTON; HALL, 2006).
A resistência vascular é determinada principalmente pelo diâmetro do vaso, uma vez
que nos pequenos vasos (arteríolas e capilares) a maior parte do fluxo está em contato com o
endotélio, enquanto nos grandes vasos (artérias) a maior parte do fluxo ocorre no centro, sem
exercer atrito (CUNNINGHAM; KLEIN, 2009; GUYTON; HALL, 2006). A lei de Poiseuille
estabelece a relação de quarta potência entre o diâmetro do vaso e a resistência exercida por
ele. Isso significa que um pequeno aumento no diâmetro do vaso (em quatro vezes) é capaz de
diminuir grandemente a resistência vascular, gerando um grau extremo de aumento do fluxo
sanguíneo (de 256 vezes) (GUYTON; HALL, 2006).
Além do diâmetro do vaso, a viscosidade do sangue, determinada principalmente pelo
número de eritrócitos em suspensão, também pode influenciar a resistência vascular
(GUYTON; HALL, 2006; MELBIN; DETWEILER, 1996).
Resistência periférica total (RPT) é a soma das resistências exercidas por todos os
vasos sanguíneos. Na circulação sistêmica, aproximadamente ⅔ da RPT são exercidos pelas
arteríolas (GUYTON; HALL, 2006).
2.1.3 Regulação da pressão arterial
A PA é regulada por vários sistemas de controle inter-relacionados, cada qual
realizando uma função específica, e em três fases (GUYTON; HALL, 2006):
(A) Controle rápido da PA: atua na regulação momento a momento da PA (que, sob
circunstâncias normais, sofre variações cíclicas), e atua também diante de alterações súbitas.
Inicia-se imediatamente e perdura por segundos a minutos. Consiste na regulação nervosa,
que atua de forma global sobre a circulação sistêmica, através de três mecanismos reflexos
principais:
- Mecanismo de feedback barorreceptor;
- Mecanismo de feedback quimiorreceptor;
- Mecanismo de resposta isquêmica do sistema nervoso central (SNC).
(B) Controle intermediário da PA: inicia-se cerca de 30 minutos após a alteração da PA e
perdura por algumas horas. É realizado através de três mecanismos principais:
- Mecanismo vasoconstritor do sistema renina-angiotensina;
- Relaxamento por estresse da vasculatura;
- Mecanismo de deslocamento de líquido capilar.
(C) Controle a longo prazo da PA: atua quando a PA permanece alterada por muito tempo, e
ocorre ao longo de dias, meses ou anos. É desempenhado principalmente pelos rins, através
do sistema rim - líquidos corporais.
2.1.3.1 Regulação nervosa da circulação sistêmica
A regulação nervosa da circulação sistêmica é feita quase inteiramente pelo sistema
nervoso autônomo (SNA) (CUNNINGHAM; KLEIN, 2009; GUYTON; HALL, 2006).
O principal centro autonômico relacionado a essa regulação é o centro vasomotor,
localizado no tronco cerebral inferior, que possui três áreas principais (GUYTON; HALL,
2006):
(A) Área sensorial: recebe, através dos nervos vagos e glossofaríngeos, os sinais nervosos do
sistema cardiovascular que, então, são transmitidos para a área vasoconstritora ou para a
área vasodilatadora, que, então, promovem um feedback para a circulação.
Além disso, o centro vasomotor também é modulado por centros nervosos superiores,
especialmente pelo hipotálamo e pelo córtex límbico cerebral.
(B) Área vasoconstritora: sua ativação resulta em estimulação simpática.
Sob condições normais, a área vasoconstritora está continuamente ativa, estimulando
as fibras simpáticas adrenérgicas dos vasos sanguíneos, resultando em um estado constante de
vasoconstrição parcial, que é denominado tônus vasoconstritor simpático ou tônus
vasomotor.
(C) Área vasodilatadora: sua ativação resulta em inibição da área vasoconstritora, com
conseqüente inibição do tônus vasoconstritor simpático, o que resulta em vasodilatação
(GUYTON; HALL, 2006).
Dessa forma, observa-se que o sistema nervoso simpático desempenha o principal
papel na regulação nervosa da circulação sistêmica. A maior parte das fibras simpáticas é
constituída por fibras adrenérgicas, que secretam norepinefrina, e promovem os seguintes
efeitos sobre o sistema cardiovascular (GUYTON; HALL, 2006):
(A) Nos vasos sanguíneos: a norepinefrina atua sobre os receptores α-adrenérgicos (α1 e α2),
presentes em todos os vasos sanguíneos, exceto metarteríolas e capilares. A norepinefrina
estimula a contração do músculo liso vascular, o que resulta em vasoconstrição e, por
conseqüência promove (CUNNINGHAM; KLEIN, 2009; GUYTON; HALL, 2006):
- Aumento da RPT, decorrente da vasoconstrição das arteríolas;
- Aumento do retorno venoso e, consequentemente, do DC, decorrente do deslocamento do
sangue venoso de volta para o coração, como conseqüência da vasoconstrição das veias.
(B) No coração: a norepinefrina atua sobre os receptores β-adrenérgicos (β1 e β2),
promovendo um aumento do DC através de (CUNNINGHAM; KLEIN, 2009; GUYTON;
HALL, 2006):
- Aumento da frequência cardíaca
- Aumento da força de contração ou contratilidade cardíaca.
O DC aumenta diretamente a PA. Porém, a maior parte (90%) do aumento da PA
deve-se à autorregulação tecidual, que consiste na vasoconstrição das arteríolas teciduais,
em resposta ao aumento do fluxo sanguíneo. Como a vasoconstrição ocorre de forma
generalizada, ocorre um aumento da RPT.
(C) Nas glândulas adrenais: a norepinefrina estimula a secreção de norepinefrina pela região
medular (CUNNINGHAM; KLEIN, 2009; GUYTON; HALL, 2006). A norepinefrina
secretada pelas adrenais possuí efeitos semelhante aos da norepinefrina das fibras simpáticas,
exceto que tem ação mais duradoura.
Aproximadamente 80% da norepinefrina sofre metilação, transformando-se em
epinefrina. A epinefrina, comparada à norepinefrina, possui maior ação sobre os receptores β
(coração), e menor sobre os receptores α (vasos sanguíneos) (GUYTON; HALL, 2006).
Por sua vez, o sistema nervoso parassimpático tem um papel muito menos
significativo no controle da circulação sistêmica, uma vez que atua somente sobre os
receptores muscarínicos do coração (GUYTON; HALL, 2006). As fibras parassimpáticas são
colinérgicas, ou seja, secretam acetilcolina. A acetilcolina diminui o DC das seguintes formas
(GUYTON; HALL, 2006):
- Acentuada redução da freqüência cardíaca;
- Leve redução da contratilidade cardíaca, uma vez que atua somente sobre os átrios.
Os principais mecanismos de ativação do centro vasomotor, que atuam no controle
rápido da PA são (GUYTON; HALL, 2006):
(A) Mecanismo de feedback barorreceptor: os barorreceptores são terminações nervosas,
sensíveis ao estiramento, localizados nas paredes de grandes artérias sistêmicas,
principalmente nas carótidas e na aorta. O sistema de controle barorreceptor é sensível ao
aumento ou à diminuição da PA e é considerado o sistema tampão da pressão arterial
(GUYTON; HALL, 2006).
(B) Mecanismo de feedback quimiorreceptor: os quimiorreceptores são células
quimiossensíveis à concentração sanguínea de oxigênio (diminuída), e de dióxido de carbono
e íons hidrogênio (aumentadas), localizados em estreita associação aos barorreceptores nas
carótidas e na aorta (GUYTON; HALL, 2006).
O reflexo quimiorreceptor só é significativo diante de PA suficientemente baixa para
diminuir o fluxo sanguíneo arterial (PAM < 80 mmHg em seres humanos) e desempenham
seu principal papel no controle da respiração, e não no controle da PA (GUYTON; HALL,
2006).
(C) Resposta isquêmica do SNC: uma diminuição significativa da PA (PAM ≤ 60 mmHg em
seres humanos) é capaz de diminuir o fluxo sanguíneo encefálico, a ponto de causar isquemia
cerebral. O acúmulo de dióxido de carbono, íons hidrogênio e outras substâncias ácidas é
capaz de atuar diretamente sobre o centro vasomotor, estimulando sua área vasoconstritora
(GUYTON; HALL, 2006).
A resposta isquêmica do SNC é considerada um sistema de emergência no controle da
PA, que atua de forma muito rápida e eficaz diante de fluxo sanguíneo encefálico
perigosamente próximo do nível letal (GUYTON; HALL, 2006).
2.1.3.2 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)
A renina é uma enzima sintetizada e estocada, sob forma inativa (pró-renina), nas
células justaglomerulares dos rins (localizadas nas paredes das arteríolas aferentes). A queda
da PA estimula reações intrínsecas do rim, resultando na liberação de renina para a circulação
(GUYTON; HALL, 2006).
A renina atua sobre uma globulina, o angiotensinogênio, promovendo a liberação de
um peptídeo, a angiotensina I que, ao passar pelos pulmões, sofre a ação da enzima
conversora de angiotensina (presente no endotélio vascular pulmonar), transformando-se em
angiotensina II (GUYTON; HALL, 2006).
A angitensina II possuí dois efeitos principais para aumentar a PA (GUYTON; HALL,
2006):
(A) Vasoconstrição, resultando em:
- Aumento da RPT, decorrente da vasoconstrição das arteríolas;
- Aumento do DC, decorrente do aumento do retorno venoso como conseqüência da
vasoconstrição das veias.
(B) Retenção de água e sódio pelos rins, desencadeando o sistema rim-líquidos corporais,
promovida de duas formas:
1. Ação direta da angiotensina II sobre os rins, promovendo:
- Vasoconstrição das arteríolas renais, diminuindo o fluxo sanguíneo renal, resultando em
diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), e diminuição da pressão dos capilares
peritubulares, estimulando a reabsorção rápida tubular de fluido.
- Efeito direto sobre as células tubulares, estimulando a reabsorção tubular osmótica de água e
sal.
2. Ação da angiotensina II sobre as glândulas adrenais, estimulando a secreção de
aldosterona, que, por sua vez, aumenta a reabsorção tubular de sódio.
2.1.3.3 Relaxamento por estresse da vasculatura
O termo relaxamento por estresse significa que um vaso exposto a um aumento de
volume, em um primeiro momento, exibe um grande aumento na pressão, mas, em um
período de minutos a horas, o estiramento do músculo liso da parede vascular permite que a
pressão retorne ao normal (GUYTON; HALL, 2006).
2.1.3.4 Mecanismo de deslocamento de líquido capilar
Consiste no deslocamento de líquidos para dentro e para fora dos capilares para
reajustar o volume sanguíneo necessário. A entrada de líquidos na circulação é determinada
pela queda da pressão capilar. Ao contrário, a saída é determinada por alta pressão capilar
(GUYTON; HALL, 2006).
2.1.3.5 Papel dos rins na regulação a longo prazo da PA
A regulação a longo prazo da PA está estreitamente interligada à homeostasia do
volume dos líquidos corporais.
A homeostasia do volume do líquido extracelular (LEC), obtida pelo equilíbrio entre
as taxas de ingestão e excreção de líquidos, é uma tarefa desempenhada por múltiplos
controles nervosos e hormonais e, principalmente, por um sistema de controle local, o sistema
rim-líquidos corporais, através do qual os rins regulam sua excreção de água e sódio, a fim
de manter esse equilíbrio.
A PA está relacionada à homeostasia do volume do LEC devido ao fato de que o
equilíbrio entre as taxas de ingestão e excreção de líquidos só ocorre diante de um valor
específico de PA, denominado ponto de equilíbrio. Dessa forma, os dois únicos fatores
determinantes da PA a longo prazo são a ingestão e a excreção de líquidos, e somente a
alteração de um ou de ambos, pode alterá-la, de forma a adequá-la como um novo ponto de
equilíbrio (GUYTON; HALL, 2006). As alterações de volume do LEC alteram a PA das
seguintes formas:
(A) Aumento de volume do (LEC): a principal causa de aumento de volume do LEC é o
acúmulo de cloreto de sódio (NaCl). O acúmulo de NaCl aumenta a osmolaridade do LEC,
resultando em um aumento de seu volume, a fim de diluir o NaCl até sua concentração
normal. Esse aumento de volume do LEC ocorre através de duas formas (GUYTON; HALL,
2006):
- Estimulação do centro da sede, com conseqüente aumento da ingestão de água;
- Estimulação da secreção hipofisária do hormônio antidiurético (ADH), com conseqüente
aumento da reabsorção tubular de água, diminuindo o débito urinário.
O aumento de volume do LEC aumenta o retorno venoso e, consequentemente, o DC.
A PA aumentada atua diretamente sobre os rins que, então, aumentam sua excreção de água
(diurese de pressão) e sódio (natriurese de pressão), para excretar o excesso de LEC até que a
PA retorne exatamente ao ponto de equilíbrio.
(B) Diminuição de volume do LEC, com conseqüente diminuição da PA, resultando em
ativação do SRAA.
2.2 VALORES FISIOLÓGICOS DA PRESSÃO ARTERIAL EM CÃES E GATOS
Vários estudos têm reportado os valores de PA para cães e gatos normais. Esses
valores variam, refletindo as diferenças nas populações estudadas e nas técnicas de
mensuração utilizadas (BROWN et al., 2007). A maioria dos estudos de cães e gatos tem
demonstrado valores normais de PA maiores do que os de seres humanos (LOVE; HARVEY,
2006), mas ainda não existe concordância entre os diversos autores (tabela 01).
Tabela 01: Valores de pressão arterial (mmHg) para cães e gatos normais, compilados de
diversas referências.
PESQUISADOR
OBJETO
DA
PESQUISA
MÉTODO
NOME
COMERCIAL
PAS
PAD
PAM
Bodey; Michell,
1996 apud
Brown et al.,
2007; Mishina et
al., 1997
1267 cães Oscilométrico Não informado 131,3 73,8 96,9
Bodey, Sansom,
1998 apud
Brown et al.,
2007
104 gatos Oscilométrico Não informado 139 77 99
Coulter; Keith, 51 cães Oscilométrico Não informado 144 91 110
1984 apud
Brown et al.,
2007; Mishina et
al., 1007
Detweiler, 1996 Não informado Cão
120 70 100
Gato
140 90 110
Haberman et al.,
2004
13 gatos - Doppler
- Artéria mediana
Dopler Model
811 Parks
eletronics
145,5 Não
fornecidas
pelo método
- Oscilométrico
- Artéria coccígea
Dinamap
Model 8.300
Critikon
131,7 96,7 111,4
- Oscilométrico
- Artéria mediana
133,4 95,7 112,4
Haberman et al.,
2006
12 cães - Doppler
- Artéria
metatarsiana
Dopler Model
811 Parks
eletronics
149,2 Não
fornecidas
pelo método
- Oscilométrico
- Artéria coccígea
Dinamap
Model 8.300
Critikon
150,2 86,3 109,2
Kallet et al.,
1997 apud
Brown et al.,
2007
14 cães Oscilométrico Não informado 137 82 102
Lin et al., 2006
apud Brown et
al., 2007
53 gatos Doppler Não informado 134 Não
fornecidas
pelo método
Love; Harvey,
2006
Não informado 80 -
150
≤ 100
Meurs et al.,
2000 apud
Brown et al.,
22 cães
geriátricos
Oscilométrico Não informado 136 81 101
2007
Mishina et al.,
1997¹
102 cães - Oscilométrico
- Artéria coccígea
e artéria mediana
USM-
700GTM:
UEDA
Eletronic
works, Ltd.
118 67,4 93,8
Mishina et al.,
1998²
60 gatos - Oscilométrico
- Artéria coccígea
e artéria mediana
USM-
700GTM:
UEDA
Eletronic
works, Ltd.
115,5 73,7 96,2
Nelson, 2003 Não informado Cão
100 -
160
65 -
100
Gato
100 -
180
70 -
110
Nelson; Couto,
2001
Não informado ≤ 160 ≤100
Rabelo; Melo,
2002
Não informado Cão
110-
160
70-
90
Gato
160 70-
90
Remillard et al.,
1991 apud
Brown et al.,
2007; Mishina et
al., 1997
Cão Oscilométrico Não informado 147 83 104
Sparkes et al.,
1999 apud
50 gatos
Doppler
Não informado
162
Não
fornecido
Formatado: Inglês (EUA)
Brown et al.,
2007
pelo método
Stepien;
Rapoport, 1999
apud Brown et
al., 2007
28 Cães Não informado 150 71 108
Weiser et al.,
1977 apud
Mishina et al.,
1997
Cão Doppler Não informado 130 -
180
Não
fornecido
pelo método
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão arterial média
¹ Os autores consideram os seguintes valores para hipertensão em cães: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 mm Hg.
² Os autores consideram os seguintes valores para hipertensão em gatos: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 95 mm Hg.
A declaração de consenso sobre hipertensão sistêmica, do American College of
Veterinary Internal Medicine (ACVIM) - “Guidelines for the Identification, evaluation, and
management of systemic hypertension in dogs and cats” (BROWN et al., 2007) reconhece a
variabilidade dos valores de PA considerados normais para cães e gatos e recomenda, até que
valores fisiológicos de referência sejam estabelecidos, a categorização da PA, com base no
risco de desenvolvimento de dano a órgão-alvo (tabela 02).
Tabela 02: Classificação da pressão arterial (mmHg) para cães e gatos, baseada no risco de
desenvolvimento de dano a órgão-alvo (BROWN et al., 2007):
CATEGORIA DO
RISCO
PAS
PAD
RISCO DE
DESENVOLVIMENTO
DE DANO A ÓRGÃO-
ALVO
I < 150 < 95 Mínimo
II 150-159 95-99 Leve
III 160-179 100-119 Moderado
IV ≥ 180 ≥ 120 Severo
Obs.: Quando mensurações confiáveis produzirem valores de PAS e PAD que se encaixem em diferentes
categorias, a categoria de risco do paciente deve ser tomada como a de maior risco (BROWN et al., 2007).
2.2.1 Fatores que poderiam afetar a pressão arterial normal
Além dos fatores relacionados à técnica da mensuração, fatores como idade, sexo, raça
e obesidade poderiam afetar os valores de PA em animais saudáveis (BROWN et al., 2007;
NELSON; COUTO, 2001).
2.2.1.1 Idade
Em seres humanos, um aumento progressivo na PA relacionado à idade está bem
caracterizado (BROWN et al., 2007; GUYTON; HALL, 2006). Esse aumento resulta dos
efeitos do envelhecimento sobre os rins (afetando os mecanismos de controle a longo prazo da
PA) e/ou da arteriosclerose (enrijecimento das artérias, resultando em aumento da RPT)
(GUYTON; HALL, 2006).
Os efeitos da idade sobre a PA são menos claros em cães e gatos (BROWN et al.,
2007). Em cães, um pequeno aumento na PA, de 1-3 mmHg/ano, já foi observado (BODEY;
MICHELL, 1996 apud BROWN et al., 2007; MISHINA et al., 1997; BRIGHT; DENTINO,
2002 apud BROWN et al, 2007). Porém, outros estudos não observaram qualquer relação
entre idade e PA (BROWN et al., 2007; MISHINA et al., 2007). O mesmo ocorre em estudos
com gatos, que observam uma possível relação entre idade e PA (MISHINA et al., 1998),
enquanto outros descartam essa possibilidade (KOBAYASHI et al., 1990 apud BROWN et
al., 2007; SPARKES et al., 1999 apud BROWN et al., 2007).
2.2.1.2 Sexo
Estudos observaram que cães machos apresentam valores de PA significativamente
mais altos do que fêmeas (MISHINA et al., 1997; BODEY; MICHEL, 1996 apud BROWN et
al., 2007), com diferenças de até 10 mmHg (BODEY; MICHEL, 1996 apud BROWN et al.,
2007). A razão pela qual isso acontece não está completamente estabelecida, mas supõe-se
que se deva à diferença de temperamento e de sensibilidade ao estresse entre os gêneros. Essa
diferença deve ser levada em conta para o estabelecimento dos valores normais de PA em
cães (MISHINA et al., 1997).
Com relação aos gatos, aparentemente não há efeito do gênero sobre a PA (MISHINA
et al. 1998; BROWN et al. 2007). Deve-se observar que a maioria dos gatos avaliados pelos
pesquisadores são castrados (BROWN et al., 2007).
2.2.1.3 Raça
De acordo com os dados compilados por Brown et al. (2007), há diferenças
significativas nos valores de PA entre as diferentes raças de cães. A maior diferença foi
observada entre sighthounds e mestiços, os primeiros apresentando PA cerca de 10 a 20
mmHg mais alta (SCHNEIDER et al., 1964 apud BROWN et al., 2007; NELSON, 2003).
Entre outras raças, os valores de PA variaram entre 7 e 10 mmHg (BODEY; MICHELL, 1996
apud BROWN et al., 2007).
Também de acordo com Brown et al. (2007), aparentemente não há efeito das raças
sobre a PA em gatos.
2.2.1.4 Obesidade
Em seres humanos, a obesidade aumenta em 65 a 70% o risco de desenvolvimento de
hipertensão primária (GUYTON; HALL 2006).
Em cães e gatos, a relação entre obesidade e PA não está bem estabelecida (BROWN
et al., 2007). Um pequeno aumento da PA (< 5 mmHg) foi notado em cães obesos avaliados
por oscilometria (BODEY; MICHELL, 1996 apud BROWN et al., 2007), mas nenhuma
relação foi observada mediante emprego do Doppler (REMILLARD et al., 1991 apud
BROWN et al., 2007). Segundo Nelson; Couto (2001) a obesidade é considerada como causa
de hipertensão secundária.
2.3 DESORDENS DA PRESSÃO ARTERIAL: HIPERTENSÃO E HIPOTENSÃO
Desordens da pressão arterial são comuns e potencialmente ameaçadoras para a vida
de cães e gatos (LOVE; HARVEY, 2006).
2.3.1 Hipertensão
Hipertensão sistêmica é definida como o aumento patológico sustentado da pressão
sanguínea (BROWN et al., 2007; LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA et al., 1997; NELSON;
COUTO, 2001). Entretanto, ainda não se esclareceu o nível em que a PA passa a apresentar
uma “elevação anormal” (LOVE; HARVEY, 2006; NELSON; COUTO, 2001).
A prevalência de hipertensão em cães e gatos ainda não é bem determinada (BROWN
et al., 2007), mas sua ocorrência tem se tornado mais amplamente reconhecida (LOVE;
HARVEY, 2006). A hipertensão clínica parece ser mais freqüente em cães e gatos de meia-
idade a idosos, provavelmente devido a doenças associadas (NELSON; COUTO, 2001) e
parece ser rara em animais jovens e saudáveis (BROWN et al., 2007).
2.3.1.1 Classificação
Há dois tipos de hipertensão (BROWN et al., 2007; LOVE; HARVEY, 2006;
MISHINA et al., 1997; 1998): Hipertensão idiopática ou Hipertensão primária (BROWN
et al., 2007) ou Hipertensão essencial (MISHINA et al., 1997; 1998; LOVE; HARVEY,
2006) e Hipertensão secundária (BROWN et al., 2007; LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA
et al., 1997; 1998).
O termo hipertensão idiopática é recomendado por Brown et al. (2007) para o uso
em animais.
A hipertensão idiopática é definida como a hipertensão que ocorre na ausência de
qualquer causa identificável que predisponha a sua ocorrência (BROWN et al., 2007; LOVE;
HARVEY, 2006). Sua prevalência parece ser rara em pacientes veterinários (LOVE;
HARVEY, 2006), porém, em gatos, pode ser mais comum do que é reconhecido atualmente
(MAGGIO et al., 2000).
A hipertensão secundária é definida como a hipertensão que ocorre em associação a
outro processo patológico que determine o aumento da pressão sanguínea (BROWN et al.,
1997). É o principal tipo de hipertensão encontrado em cães e gatos (BROWN et al., 2007;
NELSON; COUTO, 2001).
As doenças associadas à hipertensão secundária são:
(A) Doença renal crônica, tubular, glomerular ou vascular (BROWN et al., 2007;
HABERMAN et al., 2006; LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA et al., 1997; 1998; NELSON,
2003; NELSON; COUTO, 2001). É a causa mais comum de hipertensão em pacientes
veterinários (LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA et al.,, 1997; 1998; NELSON, 2003).
(B) Doença renal aguda em cães (BROWN et al., 2007).
(C) Hiperadrenocorticismo em cães (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006;
MISHINA et al., 1997; 1998; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001). É considerada
uma causa comum de hipertensão em cães (LOVE; HARVEY, 2006; NELSON; COUTO,
2001).
(D) Diabetes melitus em cães (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006; MISHINA et
al., 1997; 1998; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001).
(E) Hiperaldosteronismo primário em cães (BROWN et al., 2007; MISHINA et al., 1997;
1998; NELSON, 2003; SIEBER-RUCKSTUHI, 2010) e gatos (BROWN et al., 2007;
NELSON, 2003; SIEBER-RUCKSTUHI, 2010).
(F) Feocromocitoma em cães e gatos (.BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006;
MISHINA et al., 1997; 1998; NELSON; COUTO, 2001).
(G) Hipertireoidismo em gatos (BROWN et al., 2007; LOVE; HARVEY, 2006; NELSON,
2003; NELSON; COUTO, 2001). Em gatos com hipertireoidismo, observa-se alta incidência
de hipertensão (LOVE; HARVEY, 2006; NELSON; COUTO, 2001), pelo menos discreta.
(H) Hipotireoidismo em cães (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006; MISHINA et
al., 1997; 1998; NELSON; COUTO, 2001).
(I) Acromegalia (NELSON, 2003).
(J) Coração hipercinético (NELSON, 2003).
(K) Anemia (NELSON, 2003) crônica em gatos (NELSON; COUTO, 2001).
(L) Doença intracraniana (NELSON, 2003).
(M) Doença hepática (NELSON; COUTO, 2001).
2.3.1.2 Clínica
A hipertensão sistêmica progride sem demonstrar nenhum sinal clínico específico
(MISHINA et al., 1998). Porém, o aumento da pressão de perfusão, a longo prazo, pode lesar
os leitos capilares, causando injúrias aos tecidos (BROWN et al., 1997; NELSON; COUTO,
2001). Os tecidos mais comumente afetados pela hipertensão são referidos como órgãos-
finais ou órgãos-alvo (BROWN et al., 2007; LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA et al.,
1997; 1998; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001). Os danos aos órgãos-alvo mais
comumente encontrados são:
(A) Rins (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006; LOVE; HARVEY, 2006;
MISHINA et al., 1997; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001): doença renal crônica
progressiva (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006; NELSON, 2003; NELSON;
COUTO, 2001).
(B) Olhos (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006; LOVE; HARVEY, 2006;
MAGGIO, 2000; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001).: Retinopatia e coroidopatia
(BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006; LOVE; HARVEY, 2006; NELSON, 2003;
NELSON; COUTO, 2001). Lesões retinianas (descolamento da retina, hemorragia, edema e
degeneração) são comuns em gatos com hipertensão (MAGGIO, 2000). O descolamento de
retina é o achado clínico mais comum em gatos hipertensos (LOVE; HARVEY, 2006).
(C) Encéfalo (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006; LOVE; HARVEY, 2006;
MISHINA et al., 1997; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001): encefalopatia, com
sinais clínicos de SNC (BROWN et al., 2007).
(D) Coração (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2006; MISHINA et al., 1997;
NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001): hipertrofia ventricular esquerda (BROWN et al.,
2007; HABERMAN et al., 2006; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001) e insuficiência
cardíaca (BROWN et al., 2007; MISHINA et al., 1997; NELSON; COUTO, 2001).
O diagnóstico de hipertensão raramente é estabelecido com base em uma única sessão
de mensuração da PA. Mensurações múltiplas, assim como uma ampla pesquisa para dano a
órgão-alvo e condições que causem hipertensão secundária devem ser consideradas antes do
estabelecimento do diagnóstico. Em pacientes com sinais consistentes de dano a órgão-alvo, a
hipertensão pode progredir rapidamente, e uma sessão única pode ser usada para estabelecer
temporariamente a razão para a terapia anti-hipertensiva (BROWN et al., 2007).
2.3.2 Hipotensão
É geralmente bem aceito na literatura veterinária que PAS ≤ 80 mmHg e PAM ≤ 60
mmHg são os valores em que intervenções terapêuticas para a correção da hipotensão devem
ser consideradas (LOVE; HARVEY, 2006).
A hipotensão é bastante comum na prática veterinária diária (CARR et al., 2008).
Os três mecanismos básicos de patofisiologia da hipotensão são (CARR et al., 2008;
LOVE; HARVEY, 2006):
(A) Diminuição do tônus vascular;
(B) Diminuição do DC;
(C) Hipovolemia.
Os principais estados patológicos que podem levar ao aparecimento de hipotensão em
animais conscientes são:
- Anafilaxia (LOVE; HARVEY, 2006);
- Hemorragia (LOVE; HARVEY, 2006);
- Sepse (CARR et al., 2008; LOVE; HARVEY, 2006);
- Neoplasias (LOVE; HARVEY, 2006);
- Estágios avançados de doença cardíaca (CARR et al., 2008);
- Hipóxia (CARR et al., 2008);
- Choque (CARR et al., 2008);
- Drogas (CARR et al., 2008; LOVE; HARVEY, 2006).
A hipotensão é o principal efeito adverso da anestesia, e desenvolve-se com freqüência
(CARR et al., 2008; LOVE; HARVEY, 2006).
2.3.2.1 Clínica
A severidade da hipotensão está relacionada ao risco de mal-perfusão tecidual (CARR
et al., 2008). Os órgãos mais suscetíveis à hipoperfusão são o coração, o encéfalo e os rins
(CARR et al., 2008; LOVE; HARVEY, 2006). Insuficiência renal aguda (IRA) é uma
conseqüência potencial da hipotensão (CARR et al., 2008).
A hipotensão é mais prontamente reconhecida do que a hipertensão, porque sua
apresentação clínica é geralmente aguda (LOVE; HARVEY, 2006). Os sinais clínicos da
hipotensão são (CARR et al., 2008):
- Fraqueza
- Letargia
- Extremidades frias
- Diminuição do tempo de preenchimento capilar
- Síncope
2.4 MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NA CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS
ANIMAIS
2.4.1 Importância
A PA fornece uma gama de informações sobre o paciente (RABELO; MELO, 2002),
sendo um indicador rápido e confiável da função cardiovascular (LOVE; HARVEY, 2006). A
PAM é o principal determinante da perfusão tecidual (LOVE; HARVEY, 2006).
Além disso, a ocorrência das desordens da PA em pequenos animais constitui mais um
motivo para sua avaliação clínica.
2.4.2 Indicações
Não há recomendação para a mensuração da PA na triagem de rotina de todos os
animais (BROWN et al., 2007; LOVE; HARVEY, 2006). Entretanto, há pelo menos duas
indicações para sua avaliação:
(A) Em pacientes com anormalidades clínicas compatíveis com dano a órgão-alvo secundário
à hipertensão sistêmica (BROWN et al., 2007; NELSON; COUTO, 2001);
(B) Em pacientes com doenças associadas ao desenvolvimento de hipertensão secundária
(BROWN et al., 2007; LOVE; HARVEY, 2006; MAGGIO et al., 2000; NELSON; COUTO,
2001).
Como as doenças associadas à hipertensão secundária são mais frequentemente
observadas em pacientes geriátricos, alguns autores recomendam a triagem de cães e gatos
acima de 10 anos de idade (BROWN et al., 2007; LOVE; HARVEY, 2006; MAGGIO et al.,
2000).
Outra alternativa, seria a mensuração da PA de triagem, para o estabelecimento dos
valores de referência de cada animal Essa triagem é feita através de uma mensuração inicial
entre dois a três anos de idade, e posteriormente, a cada dois a três anos (BROWN et al.,
2007).
Também há indicação para a mensuração da PA em todos os pacientes críticos
(NELSON, 2003; RABELO; MELO, 2002) e em todos os pacientes que façam uso de drogas
vasoativas (LOVE; HARVEY, 2006).
A mensuração da PA é recomendada durante os procedimentos anestésicos (MOENS,
2010; RABELO; MELO, 2002), pois é um dos indicadores mais úteis da função
cardiovascular disponíveis para o anestesista (MOENS, 2010).
2.4.3 Métodos
Atualmente, em medicina veterinária, a PA pode ser mensurada de duas formas:
diretamente (técnicas invasivas) ou indiretamente (técnicas não-invasivas) (BROWN et al.,
2007; LOVE; HARVEY, 2006; HABERMAN et al., 2006; MISHINA et al., 1997; 1998;
NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001; RABELO; MELO, 2002). Todos os métodos
possuem vantagens e limitações (LOVE; HARVEY, 2006).
Clinicamente, os métodos não-invasivos são considerados mais aceitáveis (BROWN et
al., 2007; LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA et al., 1997), porque são, relativamente, de
simples realização (LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA et al., 1997), passíveis de repetição,
causam menos estresse ao paciente (MISHINA et al., 1997) e não são caros. De uma forma
geral, são considerados razoavelmente acurados (LOVE; HARVEY, 2006), desde que todos
os cuidados relacionados à técnica sejam observados. Idealmente, a PA deve ser
mensurada através de dispositivos que tenham sido validados para a espécie. Infelizmente, até
o presente momento, nenhum dispositivo para a mensuração indireta da PA cumpriu os
critérios de validação para uso em cães e gatos conscientes (BROWN et al., 2007;
HABERMAN et al., 2004; 2006).
2.4.3.1 Mensuração direta ou invasiva da pressão arterial
A mensuração direta da PA é realizada através da canulação de uma artéria (BROWN
et al., 2007; HABERMAN et al., 2004; 2006; LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA et al.,
1998; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001), com o cateter conectado a um transdutor
de pressão (LOVE; HARVEY, 2006; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001).
A cateterização arterial necessita que o paciente esteja minimamente responsivo
(LOVE; HARVEY, 2006).
Os locais de posicionamento do cateter mais utilizados em pequenos animais são a
artéria metatarsiana dorsal e artéria femoral. Entretanto, qualquer artéria acessível pode
ser utilizada, incluindo a lingual, a auricular e a carótida. Para a localização da artéria, o
pulso deve ser palpado; se isso não for possível, pode-se utilizar uma técnica de dissecção
(LOVE; HARVEY, 2006).
Após tricotomia e assepsia no local da cateterização, um cateter 18 a 24G estéril deve
ser pocisionado, de forma semelhante à cateterização venosa. Geralmente, utiliza-se lidocaína
no sítio de inserção do cateter, a fim de diminuir o espasmo arterial. Após o posicionamento,
o cateter deve ser preparado com 1 a 2 ml de salina heparinizada. A visualização de um fluxo
sanguíneo rápido e pulsátil através do cateter indica que seu pocisionamento foi bem sucedido
(LOVE; HARVEY, 2006).
Figura 1: Cateterização arterial (LOVE; HARVEY, 2006)
Uma torneira de três via é conectada ao cateter e a uma tubulação não-complacente,
também preparada com salina heparinizada, que, por sua vez, é conectada a um transdutor de
pressão, posicionado ao nível do coração (LOVE; HARVEY, 2006).
O transdutor de pressão converte os sinais mecânicos em energia elétrica, fornecendo
uma curva de pressão contínua, assim como uma leitura numérica da PAS, PAM e PAD
(LOVE; HARVEY, 2006).
Figura 2: Monitor do transdutor de pressão (LOVE; HARVEY, 2006)
Como alternativa ao transdutor de pressão, pode-se também utilizar um manômetro
anaeróbico, que provê apenas a PAM (LOVE; HARVEY, 2006).
A radiotelemetria é outra técnica que vem sendo utilizada experimentalmente em cães
e gatos, mas sua utilização clínica ainda precisa ser comprovada (BROWN et al., 2007).
A mensuração direta da PA provê uma medida muito acurada e precisa desse sinal
vital (HABERMAN et al., 2004; 2006; LOVE; HARVEY, 2006; MALCON et al., 1995;
NELSON, 2003). Entretanto, não é utilizada na rotina, pois requer um alto nível de habilidade
técnica (LOVE; HARVEY, 2006; HABERMAN et al., 2004; 2006; MALCON et al., 1995;
NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001), além de sedação/anestesia do paciente
(HABERMAN et al., 2004; 2006; LOVE; HARVEY, 2006; MALCON et al., 1995;
NELSON, 2003). Além disso, o procedimento pode trazer complicações como sepse
(HABERMAN et al., 2004; MALCON et al., 1995), hemorragias (HABERMAN et al., 2004),
trombose, hematoma (LOVE; HARVEY, 2006; RABELO, 2003) e necrose isquêmica
(LOVE; HARVEY, 2006).
A mensuração direta da PA pode produzir artefatos nos valores apurados, devido ao
uso de sedação/anestesia do paciente, o que acarreta diminuição da PA (HABERMAN et al.,
2004; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001). Mesmo assim, é considerada o padrão-
ouro para mensuração da PA. Por isso, é o método indicado para a monitoração de pacientes
com qualquer instabilidade hemodinâmica (LOVE; HARVEY, 2006).
2.4.3.2 Mensuração indireta ou não-invasiva da pressão arterial
A mensuração indireta da PA pode ser obtida através de três técnicas:
(A) Doppler ultrassônico (HABERMAN et al., 2004; 2006; MISHINA et al., 1998; NELSON,
2003; RABELO; MELO, 2002; NELSON; COUTO, 2001);
(B) Oscilometria (HABERMAN et al., 2004; 2006; MISHINA et al., 1998; NELSON, 2003;
RABELO; MELO, 2002; NELSON; COUTO, 2001);
(C) Pletismografia (RABELO; MELO, 2002).
De forma geral, as técnicas indiretas são consideradas menos acuradas, e tendem a
subestimar os valores de PA (HABERMAN et al., 2006; LOVE; HARVEY, 2006; NELSON;
COUTO, 2001). Entretanto, a forte correlação entre os valores mensurados diretamente e os
valores estimados indiretamente, indica que a mensuração indireta provê uma estimativa útil
da PA (HABERMAN et al., 2006; LOVE; HARVEY, 2006; NELSON; COUTO, 2001).
As técnicas de Doppler e oscilometria são as mais utilizadas em medicina veterinária
(NELSON; COUTO, 2001). Estas utilizam um cuff (manguito) inflável externo (BROWN et
al., 2007; HABERMAN et al., 2004; NELSON, 2003), que é inflado para ocluir o fluxo
sanguíneo. A liberação gradual da pressão do cuff é monitorada para detectar o sinal de
retorno do fluxo, o que corresponde à PAS (NELSON, 2003).
2.4.3.2.1 Oscilometria
A oscilometria utiliza um sistema automático que mensura e tira a média das variações
de amplitude da parede arterial, resultantes das oscilações da pressão (HABERMAN et al.,
2006; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001). O método fornece a frequência cardíaca e
as PAS, PAM e PAD (HABERMAN et al., 2006; NELSON, 2003).
Diversas empresas possuem dispositivos oscilométricos disponíveis no mercado
(LOVE; HARVEY, 2006):
CardioCommand, Inc.;
Digicare Biomedical Technology, Inc.;
Dinamap (GE Healthcare)
DRE Medical Equipment
Grady Medical Systems, Inc.:
S & B MedVet
Sharn Veterinary, Inc.;
SurgiVet
Os diversos dispositivos tem sido investigados para uso em cães e gatos, conscientes e
anestesiados, e tem apresentado diferenças significativas de acurácia e eficiência. De forma
geral, verificou-se que o método tende a subestimar os valores de PA (HABERMAN et al.,
2006; LOVE; HARVEY, 2006; MALCON et al., 1995; NELSON, 2003; RABELO, 2003),
especialmente em cães pequenos (NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001) e gatos
(HABERMAN et al., 2004; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001). Porém, Malcon et
al. (1995) considera que este método é apropriado para uso em cães pequenos. A
concordância geral, é que a oscilometria é mais apropriada para uso em animais acima de
cinco quilos (LOVE; HARVEY, 2006). Além disso, estudos apontam sua baixa eficiência
diante de hipotensão (LOVE; HARVEY, 2006; NELSON; COUTO, 2001).
A inacurácia do dispositivo oscilométrico pode dever-se à movimentação no local de
posicionamento do cuff (HABERMAN, 2004; 2006; LOVE; HARVEY, 2006) e à própria
labilidade da PA, uma vez que este método determina valores sequenciais, de
aproximadamente 30 a 150 segundos de duração (HABERMAN, 2004).
Uma nova tecnologia, a oscilometria de alta definição, tem sido avaliada em cães e
gatos sob anestesia. Resultados preliminares são promissores (BROWN et al., 2007).
2.4.3.2.2 Doppler ultrassônico
A técnica de Doppler ultrassônico utiliza as alterações na freqüência entre o ultrassom
emitido e os ecos que retornam (resultantes do movimento das células sanguíneas ou da
parede dos vasos) para detectar o fluxo sanguíneo em uma artéria superficial. Essa alteração
na freqüência, o desvio do Doppler, é convertida em um sinal audível, correspondente à PAS
(HABERMAN et al., 2004; 2006; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001).
Após o posicionamento do cuff no local escolhido, este é conectado a um manômetro
anaeróbico (LOVE; HARVEY, 2006).
Para o posicionamento da probe, sobre a artéria, distal ao cuff, a área pode ser
tricotomizada, mas a utilização de álcool sobre o pêlo pode ser adequada e utiliza-se um gel
de transmissão ultrassônico. Uma vez que o som do fluxo sanguíneo é detectado, a probe pode
ser fixada no local com uma fita (LOVE; HARVEY, 2006).
O cuff é insuflado até que o pulso torne-se inaudível e, então, é desinsuflado
lentamente, enquanto o manômetro é observado. A pressão correspondente ao primeiro pulso
audível é a PAS. Leituras de PAD não podem ser obtidas de forma confiável através deste
método (LOVE; HARVEY, 2006).
Figura 3: Utilização de Doppler ultrassônico em cão (LOVE; HARVEY, 2006)
De uma forma geral, a técnica tende a subestimar os valores da PA em cães (LOVE;
HARVEY, 2006) e gatos (HABERMAN et al., 2004; LOVE; HARVEY, 2006). Porém esta
técnica parece ser mais precisa que os demais métodos indiretos (LOVE; HARVEY, 2006),
fornecendo resultados acurados, particularmente em animais pequenos (NELSON, 2003), e
sendo o método indicado para uso em gatos conscientes (HABERMAN et al., 2004).
2.4.3.2.3. Pletismografia
A técnica de pletismografia utiliza a transmissão de raios infravermelhos para a
detecção da PA (LOVE; HARVEY, 2006).
O cuff inflável, posicionado na região metatarsiana, mantem um volume constante de
sangue arterial, de forma que a pressão medida pelo cuff iguala-se à pressão intra-arterial
(LOVE; HAREVEY, 2006).
O cuff, designado para utilização em seres humanos, foi projetado para
posicionamento no dedo indicador, impossibilitando seu uso em regiões muito maiores
(RABELO, 2003).
Há poucos estudos realizados sobre sua utilização em medicina veterinária (LOVE;
HARVEY, 2006).
2.4.3.2.4 Comparação entre os diferentes métodos de mensuração da pressão arterial
Desde que todos os métodos atualmente disponíveis para mensuração da PA possuem
vantagens e desvantagens, torna-se importante compará-los (Quadro 01).
Quadro 01: Comparação entre os diferentes métodos de mensuração da pressão arterial
( RABELO, 2003 modificada )
TÉCNICA VANTAGENS DESVANTAGENS
Mensuração direta ou
invasiva
- Monitoração contínua 1,4, 5
- Acurada em todas as
condições 1,3,4
- Fornece curva de pressão 1,4
- Risco de infecções 1,2,4
,
trombose, hematoma 1,4
e
necrose isquêmica 1
- Tecnicamente difícil 1,2,3,4,5
- Requer sedação/anestesia
2,3,5
- Não pode ser prolongada
1,2,4
- Alto custo 1
- Alto consumo de tempo 1
Doppler ultrassônico
- Sensível 4
- Acurada em baixo fluxo 4
- Possível em qualquer
paciente 1,4
- Provê informação de fluxo 4
- Baixo custo 1
- Não é automática 1,4
- Dificuldade de mensuração
da PAD 3,4
- A PAM tem que ser
calculada 4
- Requer mais técnica e é
mais trabalhosa que os outros
métodos indiretos 1,3
Oscilometria
- Provê PAS, PAD e PAM,
além da FC,
automaticamente 1,2,3,4
- Apropriada para cães
pequenos (até 12 kg) 2
- Medidas intermitentes 4
- Inacurada em pacientes
pequenos 1,3,4
- Inacurada em baixas
pressões 4
- Pode ocasionar lesões
compressivas na área
utilizada 4
- Alto custo 4
- Inconsistência entre os
diferentes dispositivos 1
Pletismografia
- Artefatos mínimos 1,4
- Monitoração contínua 1,4
- Fornece curva de pressão 4
- Custo elevado 4
- Limitada para uso em
animais acima de 10 kg 1,4
¹ LOVE; HARVEY, 2006; ² MALCON et al., 1995; ³ NELSON, 2003; 4
RABELO, 2003; 5
HABERMAN et al.,
2006
2.4.4 Fatores técnicos a serem observados na mensuração indireta da pressão arterial
(métodos oscilométrico e Doppler ultrassônico)
A declaração de consenso sobre hipertensão sistêmica do ACVIM - “Guidelines for
the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats”
(BROWN et al., 2007), estabelece o “Protocolo para a sessão de mensuração da pressão
arterial”, com a finalidade de aumentar a confiabilidade da mensuração da PA (Quadro 02):
Quadro 02: Protocolo para a sessão de mensuração da pressão arterial (BROWN et al., 2007)
- A acurácia (calibrage) do dispositivo de mensuração da PA deve ser testada semi-
anualmente.
- O procedimento deve ser padronizado.
- O ambiente deve ser silencioso e afastado de outros animais. Geralmente, o proprietário
deve estar presente. O paciente não deve ser sedado e deve ser permitido que permaneça
quieto na sala de mensuração por cinco a dez minutos antes de se iniciar a sessão.
- O animal deve ser gentilmente restringido em uma posição confortável, idealmente em
decúbito ventral ou lateral para limitar a distância entre a base do coração e o cuff (se esta for
maior que dez centímetros, um fator de correção de +0,8 mmHg/cm abaixo da base do
coração pode ser aplicado).
- [A largura] do cuff deve corresponder a aproximadamente 40% da circunferência do local
de posicionamento do cuff em cães, e a 30 a 40% em gatos. O local de posicionamento do
cuff deve ser anotado no prontuário médico para referência futura.
- O cuff deve ser posicionado em um membro ou na cauda do animal, o que irá variar com a
conformação do animal e preferência do usuário. O local de posicionamento do cuff deve ser
registrado no prontuário médico.
- O mesmo indivíduo (preferencialmente um técnico) deve proceder todas as mensurações da
PA seguindo este protocolo de padronização. O treinamento deste indivíduo é essencial.
- O paciente deve estar calmo e imóvel.
- A primeira mensuração deve ser descartada. Pelo menos três, e preferencialmente cinco a
sete valores consecutivos e consistentes (até 20% de variabilidade nos valores sistólicos)
devem ser registrados.
- Repita tanto quanto for necessário, trocando o local de posicionamento do cuff conforme
necessário para obter valores consistentes.
- Faça a média de todos os valores para obter a mensuração da PA.
- Se em dúvida, repita a mensuração subsequentemente.
- Os registros escritos devem ser mantidos de uma forma padronizada e incluir o tamanho do
cuff e seu local de posicionamento, valores obtidos, a razão para a exclusão de qualquer
valor, o resultado final (média), e a interpretação dos resultados pelo médico veterinário.
2.4.4.1 Dispositivo utilizado
Os critérios de validação de dispositivos para a mensuração indireta da PA em seres
humanos, indicam que a média dos valores obtidos através do dispositivo avaliado deve
diferir dos métodos de referência em até 8 mmHg. Além disso, indicam que 95% das
estimações indiretas devem diferir em até 10 mmHg e 85% delas em até 5 mmHg
(HABERMAN et al., 2004; 2006).
Até o presente momento, nenhum dispositivo para a mensuração indireta da PA
cumpriu os critérios de validação para uso em cães e gatos conscientes (BROWN et al., 2007;
HABERMAN et al., 2004; 2006).
2.4.4.2 Minimização da “hipertensão do jaleco branco”
A ansiedade e o estresse relacionados ao contexto clínico podem causar uma falsa
elevação da PA, decorrente da ativação da área vasoconstritora do centro vasomotor
(BROWN et al., 2007), denominada hipertensão do jaleco branco (“white coat
hypertension”) (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2004; 2006; MISHINA et al.,
2007; NELSON; COUTO, 2001).
É com a finalidade de minimizar a sua ocorrência, que o protocolo de Brown et al.
(2007) estabelece medidas para reduzir a ansiedade/estresse do paciente. Segundo Belew et al.
(1999), a aclimatação do paciente à sala de exame é capaz de produzir uma redução de 20
mmHg na PA de gatos. Resultados semelhantes poderiam ser esperados em cães (BROWN et
al., 2007). Outros autores (HABERMAN et al., 2004; 2006; LOVE; HARVEY, 2006;
MISHINA et al., 1997; 1998; NELSON; COUTO, 2001) reconhecem a ocorrência da
hipertensão do jaleco branco e preconizam medidas semelhantes para minimizar a sua
ocorrência.
A familiarização do paciente ao ambiente também é importante para a minimização de
tremores, que podem interferir na utilização dos dispositivos indiretos (HABERMAN et al.,
2006).
2.4.4.3 Posicionamento do paciente
Outros autores (HABERMAN et al., 2006; LOVE; HARVEY, 2006) também
enfatizam a necessidade do cuff estar no mesmo nível do coração. Porém, não recomendam a
utilização de um fator de correção quando isso não for possível.
Além do posicionamento do paciente em decúbito ventral ou lateral, Love; Harvey
(2006) afirmam que o posicionamento do cuff na base da cauda de cães em estação é
geralmente bem tolerado, permitindo uma mensuração satisfatória.
2.4.4.4 Tamanho do cuff
Cuffs maiores subestimam, e cuffs menores superestimam os valores da PA (LOVE;
HARVEY, 2006; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001). Por isso, além de Brown et al.
(2007), outros autores (HABERMAN et al., 2004; LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA et al.,
1997; 1998; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001) enfatizam a importância da
utilização do cuff de tamanho adequado. Se o cuff adequado não estiver disponível, optar por
um maior (LOVE; HARVEY, 2006).
Vários fabricantes fornecem cuffs utilizados em pediatria humana que servem para
cães e gatos (NELSON; COUTO, 2001).
Figura 4: Diversos cuffs utilizados nos métodos Doppler ultrassônico e oscilometria (LOVE;
HARVEY, 2006)
2.4.4.5 Local de posicionamento do cuff
A escolha do local de posicionamento do cuff deve ser feita de acordo com a
conformação do animal e a preferência do operador (BROWN et al., 2007), e de forma que
permita que a mensuração seja realizada sob as condições de maior estabilidade possível
(MISHINA et al., 1997; 1998). Há estudos que observam diferenças significativas nos valores
de PA obtidos em diferentes locais de posicionamento do cuff (HABERMAN et al., 2004;
2006) e outros em que estas não são observadas (MISHINA et al., 1997; 1998).
Os locais de posicionamento do cuff recomendados pela maioria dos autores estudados
são (BROWN et al., 2007; HABERMAN et al., 2004; 2006; MISHINA et al., 1997; 1998;
NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001): artéria coccígea, para oscilometria, e artéria
mediana, para oscilometria e Doppler ultrassônico.
(A) Artéria coccígea: para a oclusão da artéria coccígea, o cuff deve ser posicionado cerca de
1 cm distal da base da cauda, com sua superfície destinada ao posicionamento da artéria
voltada para a linha média ventral (HABERMAN et al., 2004; 2006).
(B) Artéria mediana: para a oclusão da artéria mediana, o cuff deve ser posicionado a meia
distância entre o cotovelo e o carpo, com sua superfície destinada ao posicionamento da
artéria voltada para a superfície medial do membro (HABERMAN et al., 2004; 2006). Na
utilização do Doppler, a sonda de fluxo linear (probe) deve ser posicionada na superfície
palmar do membro torácico.
Figura 5: Local de posicionamento da ateria no cuff (LOVE; HARVEY, 2006)
Além destes locais de posicionamento do cuff, também há recomendação da artéria
tibial cranial, para cães e gatos (HABERMAN et al., 2004; NELSON; COUTO, 2001), e
artérias metacarpiana e metatarsiana, para cães (HABERMAN et al., 2006).
O cuff deve envolver a área confortavelmente, sem ficar muito apertado. Usa-se uma
fita (e não apenas o velcro do cuff) para mantê-lo em posição (NELSON; COUTO, 2001).
2.4.4.6 Operador da mensuração
O operador da mensuração deve ser paciente e qualificado para lidar com os animais,
proprietários e com o equipamento (BROWN et al., 2007).
Segundo Brown et al. (2007), a principal causa de falhas na mensuração indireta da
PA é o erro de técnica associado à inexperiência do operador. A aquisição de experiência no
uso de dispositivos indiretos requer horas de treinamento (BROWN et al., 2007).
2.4.4.7 Número de mensurações
Outros autores (HABERMAN et al., 2004; 2006; LOVE; HARVEY, 2006; MISHINA
et al., 1997; 1998; NELSON, 2003; NELSON; COUTO, 2001), em concordância com o que é
estabelecido pelo protocolo de Brown et al. (2007), recomendam a realização de mensurações
consecutivas para a obtenção de valores confiáveis de PA. Haberman et al. (2004) observaram
um aumento da correlação entre valores de PA obtidos direta e indiretamente, quando
utilizaram a média de cinco mensurações consecutivas. Mishina et al. (1997) observou que os
valores de PA e FC tendem a diminuir conforme o número de mensurações.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A importância da PA como parâmetro fisiológico e a alta prevalência das desordens da
PA (hipotensão e hipertensão) na clínica médica de pequenos animais, justificam a
importância da realização de sua mensuração.
Embora a mensuração da PA não seja recomendada na triagem de rotina de todos os
animais, esta é amplamente indicada em pelo menos duas situações:
- Em pacientes com anormalidades clínicas compatíveis com dano a órgão-alvo como
consequência de hipertensão sistêmica, quais sejam: doença renal crônica progressiva,
retinopatias, coroidopatias, encefalopatias com sinais clínicos de SNC, hipertrofia ventricular
esquerda e insuficiência cardíaca;
- Em pacientes com doenças associadas ao desenvolvimento de hipertensão secundária, quais
sejam: doença renal, hiperadrenocorticismo, diabetes melitus, hiperaldosteronismo primário,
feocromocitoma, hipotireoidismo e hipertireoidismo.
Apesar de haver recomendações expressas para a avaliação da PA, até o presente
momento, não há valores fisiológicos de PA de referência estabelecidos para cães e gatos.
Para que esses valores possam ser estabelecidos, é necessário que haja a padronização dos
métodos e técnicas de mensuração da PA para essas espécies. Dessa forma, até que a
padronização seja realizada, a PA deve ser categorizada de acordo com o risco de
desenvolvimento de dano a órgão-alvo, da seguinte forma:
CATEGORIA DO
RISCO
PAS
PAD
RISCO DE
DESENVOLVIMENTO
DE DANO A ÓRGÃO-
ALVO
I < 150 < 95 Mínimo
II 150-159 95-99 Leve
III 160-179 100-119 Moderado
IV ≥ 180 ≥ 120 Severo
Além da necessidade da padronização dos métodos e técnicas de mensuração da PA,
há também necessidade de estudos para a avaliação da possibilidade de certos fatores, como
idade, sexo e obesidade poderem interferir nos valores de PA em animais normais, além da
necessidade do estabelecimento de valores de referência raça-específicos.
Com relação aos métodos de mensuração da PA, observa-se que todos os que estão
atualmente disponíveis possuem vantagens e desvantagens. A mensuração direta é
considerada o padrão-ouro, mas sua utilização na rotina é restrita. Já os dispositivos para a
mensuração indireta disponíveis, não estão validados para uso em cães e gatos conscientes,
mas parecem prover uma boa estimativa dos valores de PA
Com relação às técnicas de mensuração da PA, sabe-se que a “hipertensão do jaleco
branco” pode ocorrer durante o procedimento, afetando os valores apurados e, dessa forma,
medidas para minimizar a sua ocorrência devem ser tomadas. Sabe-se também que a
utilização de um cuff de tamanho adequado é essencial para uma mensuração confiável; sua
largura deve corresponder a aproximadamente 40% da circunferência do local escolhido para
seu posicionamento, cujas principais recomendações são: a artéria coccígea (para
oscilometria) e a artéria mediana (para oscilometria e Doppler ultrassônico). Além disso, a
realização de diversas medidas (pelo menos 5), a fim de obter-se uma média dos valores
apurados, parece aumentar a confiabilidade do procedimento. Por fim, o treinamento do
operador é fundamental.
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Formatado: Inglês (EUA)
