UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

A incontinência urinária feminina em praticantes de CrossFit®: uma revisão da

literatura

Fernanda Gonçalves de Oliveira

NATAL/RN

2019

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

A incontinência urinária feminina em praticantes deCrossFit®: uma revisão da

literatura

Fernanda Gonçalves de Oliveira

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao

Curso de Fisioterapia da UFRN, como pré requisito

para obtenção de grau de FISIOTERAPEUTA.

ORIENTADOR: Profa. Dra. Lílian Lira Lisboa

Co-orientador: FT Alef Cavalcanti Matias de

Barros

NATAL/RN

2019

AVALIAÇÃO DA BANCA EXAMINADORA

TRABALHO APRESENTADO POR FERNANDA GONÇALVES DE OLIVEIRA EM 18

DE JUNHO DE 2019

1º Examinador(a) ORIENTADOR:Prof.(a) Lílian Lira Lisboa

Nota atribuída __________

2ºExaminador(a):Prof.(a)WouberHérickson de Brito Vieira

Nota atribuída __________

3ºExaminador(a): FST Alef Cavalcanti Matias de Barros

Nota atribuída __________

APROVADO COM MÉDIA =_____

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeira e imensamente aos meus pais, pois sem vocês eu não chegaria onde

estou e não seria a mulher que me tornei, mesmo que ainda em constante crescimento.

Obrigada por todos os sacrifícios, ensinamentos e incentivos feitos por vocês.

A todos meus amigos de curso, obrigada por esses cinco anos maravilhosos. Todos

vocês fizeram parte do meu aprendizado diário, dividindo alegrias, aflições, correrias e

risadas. Mas, agradeço em especial às minhas fofinhas: Mauro, desde o início meu

companheiro pra tudo, dentro e fora da universidade. Entre você e eu, sabemos que não

existem espaços vazios. Meus sinceros e profundos agradecimentos; Priscila, minha irmã

mais velha e uma das minhas referências de mulher forte, decidida e inteligente, obrigada por

ser minha base. Tenho muito orgulho da amizade que nós estamos construindo dia após dia;

Natália, a minha debochada /afrontosa preferida, obrigada por todos os momentos que

tivemos durante todos esses anos. Você foi minha paz e meu equilíbrio desde sempre; Carol, a

fofinha mais sensível, obrigada por me ensinar a manter sempre o pensamento positivo,

mesmo quando tudo parece estar desabando; e Amanda, minha galega maravilhosa, irmã

quase gêmea, obrigada por aparecer na minha vida e mostrar que cada pequeno gesto tem

muito mais valor quando a gente ama as pessoas. Você é um mulherão exemplar, por dentro e

por fora.

Aos demais amigos, obrigada por toda paciência, ajuda e apoio que vocês me

ofereceram. Vocês foram meus anjos da guarda, cada um à sua maneira.

À Lílian, minha orientadora, obrigada por me acolher nessa missão e não abandonar

minhas ideias na hora que as coisas não deram tão certo, por ter comprado a minha causa para

com a ciência do esporte e principalmente por ter me dado tanta tranquilidade durante o

processo, pois sem você o caminho teria sido muito mais difícil. Obrigada por ser minha mãe

acadêmica.

Ao meu fisioterapeuta, amigo e co-orientador, Alef, obrigada por todos os

ensinamentos que você tornou possível, por sempre atender aos meus chamados sem titubear

e principalmente, sem perder a paciência e o bom humor. Você também abraçou esse trabalho

com todas as forças e eu sou muito grata por te ter ao meu lado. Você foi “fera”.

Finalmente, obrigada ao professor Wouber por fazer parte da banca, e também aos

demais professores e preceptores do departamento. O conhecimento é construído com a

colaboração de todos, sem exceção.

Obrigada!

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 9

1.2 Objetivos ......................................................................................................................... 10

2. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................. 12

3. RESULTADOS ................................................................................................................. 13

4. DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 15

5. CONCLUSÃO .................................................................................................................. 19

RESUMO

Introdução: oCrossfit® é uma atividade realizada em altas intensidades. Tendo em

vista que atividades de alto impacto envolvem um aumento da pressão intra-abdominal e

possivelmente maior vulnerabilidade à incontinência urinária (IU).Portanto, há necessidade

de investigar a IUno Crossfit®. Objetivo: Investigar a incontinência urinária feminina em

praticantes deCrossFit®.Materiais e métodos:este estudo é uma revisão integrativa. Foram

utilizados estudos experimentais, com os descritores de busca “CrossFit”, “incontinência

urinária”, “esporte de alto impacto”, “assoalho pélvico” e seus respectivos em língua inglesa.

As bases de dados consultadas foram SciELO e PubMed.Resultados: foram encontrados 161

artigos no total. Destes, 10 artigos foram selecionados para leitura completa eapenas 2

atendem ao temaproposto. Conclusão:o CrossFit® tem influência direta na manifestação da

IUem mulheres, sendo necessária a realização de um treinamento específico de percepção

cinestésica e força de AP.

Palavras-chave: esporte, incontinência, programa de condicionamento extremo, saúde da

mulher.

ABSTRACT

Introduction: Crossfit® is an activity performed at high intensities. Seen that high-

impact activities involve increased intra-abdominal pressure and possibly increased

vulnerability to urinary incontinence (UI). Therefore, there is a need to investigate the female

UI inCrossfit®. Objective: To investigate the female UIin CrossFit®practicing. Materials

and methods: this study is an integrative review. Were used experimental studies, with

search terms "CrossFit", "urinary incontinence", "high impact sport", "pelvic floor" and their

respective translations to english were used. The databases consulted were SciELO and

PubMed. Results: 161 matching articles found. Out of these, 10 articles were selected for

complete reading and only 2 meet the proposed theme. Conclusion:CrossFit® has a direct

influence on the manifestation of UI in women, being necessary the accomplishment of a

specific training of kinesthetic perception and force of AP.

Key-words: sport, incontinence, extreme conditioning program, women's health.

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Figura 1. Fluxograma dos estudos selecionados.

Tabela 1. Características dos estudos incluídos.

1. INTRODUÇÃO

A prática de atividade física traz benefícios tais como a prevenção de patologias

agudas, crônicas, locomotoras e psicológicas, sendo fundamental em qualquer idade (FREIRE

et al., 2014). Logo, sua relação com a saúde já é de conhecimento geral, e de acordo com

Mota et al. (2006) além do forte impacto positivo na redução da morbidade e,

consequentemente, mortalidade, também há relação entre a prática de atividades com a saúde

física, satisfação pessoal e social. A atividade física pode ser realizada em altas ou baixas

intensidades, de curta ou longa duração. Desse modo, de acordo com Tibana, Sousa e Prestes

(2017) os Programas de Condicionamento Extremo são caracterizados por volume alto de

treinamento, podendo ter como proposta, um tempo limitado para realizar maior quantidade

de repetições ou um número de repetições fixo para ser concluído no menor tempo possível,

com ou sem intervalos.

Um exemplo destes programas de treinamento intenso é o Crossfit®, desenvolvido

pelo técnico norte-americano Greg Glassman. O esporte engloba diversas modalidades como

levantamento de peso olímpico, ginástica, remo, corrida, entre outros. Dessa forma, envolve

exercícios funcionais e é definida como “treinamento funcional constantemente variado e de

alta intensidade”, objetivando a melhora do condicionamento e saúde (CROSSFIT, 2018).

Porém, dentro deste estilo de treinamento intenso, existem alguns questionamentos quanto aos

prejuízos ao assoalho pélvico, como por exemplo, surgimento da incontinência urinária (IU).

O assoalho pélvico (AP) é composto por uma base muscular que trabalha em conjunto

com esfíncteres e controle neurológico local/central, fornecendo fixação/continência para os

órgãos. Além disso, o AP contribui para a função sexual e também desempenha um papel

crítico na estabilidade do centro (CASEY; TEMME, 2017).Dessa forma, o que determina se o

suporte é suficiente, é o tônus ou estado de repouso do AP. Então, na atividade de alto

impacto, a contração do AP ocorre como resposta automática e inconsciente ao aumento da

pressão intra-abdominal e pressões intra-vesiculares que desafiam a continência (CASEY;

TEMME, 2017). Logo, durante a contração máxima, que normalmente precede ou ocorre

simultaneamente ao aumento da pressão intra-abdominal, os músculos do AP fecham ainda

mais as aberturas pélvicas através de sua ascensão superior e anterior (CASEY; TEMME,

2017).

Dentro do contexto de atividades físicas, Casey e Temme (2017) criaram duas

hipóteses opostas quanto aos efeitos causados na função do AP, especialmente em esportes de

alto impacto. A primeira é de que a atividade física pode fortalecer os músculos do AP

durante o treinamento, pois o aumento da pressão intra-abdominal promove uma pré-

contração simultânea do AP, o que pode resultar em treinamento/fortalecimento.

Inversamente, como segunda hipótese, as atividades de impacto podem sobrecarregar, alongar

e enfraquecer os músculos do AP com o tempo, se a pré-contração não superar as pressões

intra-abdominais.

Visto que há evidências de que atividades físicas de alto impacto envolvem um

aumento repetido e abrupto da pressão intra-abdominal,essas podem ser associadas a maiores

taxas de IU (GOLDSTICK; CONSTANTINI, 2013).Segundo Gephart (2018), as mulheres

que têm sido participantes ativas de atividades de alta intensidade por longos períodos podem

ser acometidas por diversas disfunções de AP, o que vai muito além da IU.

Além disso, sugere-se que um dos maiores fatores de risco para IU em atletas jovens

do sexo feminino é a participação em esportes de alto impacto, caracterizados por pouso, salto

ou corrida repetitivos (CASEY; TEMME, 2017). Ademais, segundo Casey e Temme (2017),

fatores de treinamento, incluindo frequência, duração e intensidade da atividade,

possivelmente afetam a incontinência urinária de atletas femininas de elite e recreacionais.

Deste modo, essas atletas sentem que estas disfunções podem representar problemas sociais e

higiênicos, afetando negativamente o desempenho esportivo (BØ, 2004).

Á vista disso, o presente estudo propõe-se a realizar uma revisão integrativa investigar

a presença daIUem mulheres praticantes de Crossfit®fazendo com que os leitores

desenvolvam poder crítico e as praticantes sejam conscientizadas sobre prevenção e

reabilitação desta disfunção. Portanto, o presente estudo foi realizado devido à necessidade de

novas informações para composição da literatura, já que a vinculação deste assunto ainda não

é muito difundida, tanto no meio acadêmico e clínico, quanto entre mulheres que compõe esta

população.

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo Geral

Investigar a incontinência urinária feminina em praticantes deCrossFit®.

1.2.2 Objetivo específico

Investigar as variáveis clínicas anteriores associadas à incontinência urinária;

Observar fatores influenciadores no desenvolvimento da disfunção;

Traçar as necessidades do público alvo, de acordo com os achados da literatura.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de revisãointegrativa daliteratura, fundamental para

proporcionaruma base teórica parafuturas pesquisas na área, trazendo estudos recentes, além

daexposição de resultados dos autorescom os seus diversos pontos de vistasobre a IU em

mulheres praticantes de CrossFit®. Assim, tem-se na execução deste estudo: a elaboração da

pergunta principal; busca na literatura científica sobre CrossFit®e IU; seleção dos artigos que

se enquadram como objeto do estudo. A motivaçãoque conduz esse estudo é: Descrever a

presença de IU feminina em praticantes de CrossFit®.

Com base nisso, foram utilizados e agrupados com o uso do operador booleano “AND” os

descritores de busca: “CrossFit”, “incontinência urinária”, “esporte de alto impacto”,

“assoalho pélvico” e seus respectivos em língua inglesa. As bases de dados consultadas

foramSciELOePubMed, realizando a busca entre março emaio de 2019.

Como critérios de inclusãoos estudos publicados deveriam:i) estar na faixa dos últimos

cinco anos (2014 a 2019);ii) estar disponibilizados online em texto completo; iii) estar nos

idiomas Português ou Inglês;iv) abordar a temática daIUe CrossFit® na mulher; v) serem

estudos experimentais. Sendo, portanto, o critério de exclusão os artigos duplicados e que não

correspondessem ao tema, também foram excluídas dissertações e teses.

Após ter sido feita a busca na literatura e aplicados os critérios de elegibilidade, foi

efetuada a leitura de títulos e resumos para exclusão de estudos fora do tema abordado e as

duplicações. Posteriormente, foi realizada a leitura completa dos 10 textos. Destes, apenas

dois foram incluídos nessa revisão, pois os demais não abordavam o tema da atual pesquisa.

Isto posto, prosseguiu-se com a análise da fundamentação teórica dos estudos e a

observação das características gerais dos artigos, tais como ano de publicação, autor, tipo de

estudo, seguidos de métodos e conclusão. Por fim, realizou-se a apreciação de toda

metodologia aplicada, resultados obtidos e discussão. Para analisar a produção científica

identificada, não se utilizaram técnicas qualitativas e/ou quantitativas específicas de

tratamento de dados, tendo sido feita a análise descritiva de cada um dos textos.

3. RESULTADOS

Os resultados obtidos a partir dessa metodologia estão expostos na Figura 1, de forma

que,quando colocados os descritores nas bases de dados online, foram encontrados 161

artigos no total. Destes, apenas 10 artigos foram selecionados para leitura completa.

Figura 1. Fluxograma dos estudos selecionados.

Conforme mostrado na Figura 1,após leitura detalhada dos dez artigos, apenas dois

atenderama proposta de trazer uma descriçãodaIUem mulheres praticantes deCrossFit®, e a

partir disso, foram organizados por ordem cronológicana Tabela 1.

No ano de 2018 pode-se encontrar um artigo, e em 2019 apenas uma publicação foi

feita até o presente momento. Isso mostra a escassez de estudos nessa área, sendo esses

recentes ou não.

Maioria dos achados nas bases de dados online englobam apenas o CrossFit®, mas

como a pergunta principal desta revisão também compreende a IU, vários desses estudos

foram excluídos. Percebe-se com isso, que há a preocupação dos autores em falar sobre a

atividade, mas ainda não foi despertado por completo o interesse em saber quais os seus

efeitos em curto e longo prazo no AP dentro dessa modalidade.

Tabela 1. Características dos estudos incluídos

Autor/Ano Título Tipo de

estudo

Métodos Conclusão

2018

Ludviksdottir

et al.

Comparisonofpelvicfloormusclestre

ngth in competition-

levelathletesanduntrainedwomen

Estudo

prospectiv

o de caso-

controle.

- 34

mulheres

entre 18-

30 anos;

-

Mensuraçã

o de força

de

assoalho

pélvico e

avaliação

da

habilidade

de

contração

usando o

sensor de

pressão

Myomed

932 da

Enraf-

Nonius.

- Os

músculos do

assoalho

pélvico não

são

fortalecidos

o suficiente

com o

treinamento

atlético

geral;

- É

recomendad

o que o

fortalecimen

to dessa

musculatura

seja feito

com

exercícios

específicos e

inseridos no

programa de

treinamento;

2019

Yang et al.

The effectof high

impactcrossfitexerciseson stress

urinaryincontinence in

physicallyactivewomen

Pesquisa

anônima

transversa

l.

- 105

mulheres,

>18 anos,

com boa

saúde;

-

Questionár

io e auto

relato.

- A

incontinênci

a urinária

pode ocorrer

em mulheres

jovens e

fisicamente

ativas

durante o

exercício;

- Há um

maior risco

de

incontinênci

a urinária

durante os

exercícios de

CrossFit®

4. DISCUSSÃO

Frente aos resultados e discussões dos artigos selecionados, explorando as

particularidades e ideias defendidas por cada um, abordaremos inicialmente sobre a incidência

da IUnas mulheres voluntárias destes estudos.De modo geral, todos os estudos trabalharam

com mulheres acima dos 18 anos, havendo algum grau de padronização no público alvo.

Observou-se que existem indícios de uma vinculação da IU com a prática de atividades

físicas, entretanto, a modalidade realizada não é o único fator influenciador no

desenvolvimento da disfunção, pois percebe-se que há uma importante causa hormonal, além

de casos de histórico familiar, desconhecimento/descontrole da musculatura e de falta de

treinamento específico para o centro corporal e AP.

Pormenorizando tais informações, Yang et al. (2019), traz em seu estudo com

105voluntárias que,aproximadamente 47,6% (50 mulheres) das participantes de CrossFit®

relatam episódios de incontinência urinária com o exercício.Do grupo total de mulheres,

28,7%(30) relatam menos de um vazamento por semana e 20% delas (21) por mais de uma

vez na semana, quando não estão praticando a atividade.

De acordocomo mesmo autor, durante a prática do CrossFit®, essas mesmas mulheres

elevam as estatísticas de perda urinária para 80% com menos de uma perda por semana e

comparados

a exercícios

aeróbicos.

90,5% por mais de uma vez na semana. Elas referem que normalmente associam a perda

urinária com o tipo de exercício realizado, além da frequência do ocorrido em cada um

deles.Ainda segundo esse estudo, estabeleceu-se um top 3 dos exercícios mais causadores da

perda de urina, sendo em ordem: o double-under (47,7%), o jumpingrope (41,3%) e o box

jump (28,4%).

Levando esses dados à comparação entre mulheres nulíparas e multíparas, vemos que as

mulheres que já tem algum parto prévio apresentam uma maior incidência de IU sendo

praticantes ou não (YANG et al., 2019). A partir do estabelecimento desse paralelo,Yang et

al. (2019) propõe quea lista de exercícios citada anteriormente pode ser ampliada, caso o

grupo de mulheres observado seja de multíparas, adequando da seguinte forma: jumpingrope,

double-under, thruster, squats(agachamentos com e sem carga), e saltos de trampolim.

Sabe-se que associaçõesdo aumento da pressão intra-abdominal e a perda urinária são

estabelecidas em diversos estudos e estão diretamente ligadas ao tipo de exercício realizado.

Então, diante disso, supõe-se que há maior vínculo dessas técnicas específicas com o aumento

das perdas que, por conseguinte, é intimamente relacionado ao aumento brusco e excessivo da

pressão intra-abdominal. Alémde tudo, no caso das multíparas, as alterações geradas no AP

pela gestação constituem condições clínicas obstétricas que, adicionadas a fatores irritativos

para a perda, também vão manifestar importantes consequências diante das disfunções.

Ainda fazendo a relação entre pressão intra-abdominal com disfunções de assoalho

pélvico, Gephart (2018) realizou um estudo comparativo entre nulíparas e multíparas

praticantes e não praticantes CrossFit® e observou que, há diferença significativa entre o pico

de pressão nos dois grupos avaliados, especialmente nos exercícios de push-ups,front squats,

wallballs e double-unders, pois uma gravidez prévia pode alterar o tônus ou a função

muscular da parede abdominal e/ou pélvica destas mulheres, corroborando com a constatação

do aumento do número de exercícios que acometem este grupo.Este fatopode justificaro

provável aumento da queixa de perda urinária destas mulheres, especificamente nesta

modalidade, como referido por Yang et al. (2019).

Em contiguidade, Gephart (2018) ainda estabeleceu mais duas correlações em seu estudo,

que somam como variáveis de grande importância para a análise dos efeitos do CrossFit® em

mulheres. Foi visto que ao comparar o pico de pressão intra-abdominal de praticantes e não

praticantes durante o exercício,não houve diferença significativa nos valores obtidos. Além

disso, vemos que ao testar os exercícios referidos no artigo citado, nas condições com carga

adicional e sem carga (peso corporal), não é observada diferença significativa nos dois

momentos.Isso mostra que a queixa de IUpode não estar exclusivamente associada ao

aumento do nível de pico de pressão intra-abdominal (GEPHART et al., 2018).

Dentre estes variados tipos de exercícios, foi notado também que em alguns casos a

pressão intra-abdominal ao iniciar o bloco de repetições é alta e vai diminuindo

gradativamente, como nos sit-ups, assim como houve exercícios que apresentaram a ordem

inversa, com baixa pressão ao iniciar as repetições e alcançando o aumento gradativamente,

bem como o backsquat(GEPHART et al., 2018). É sugerido ainda que, a forma de realizar o

exercício, a fadiga e a respiração estão relacionadas a esses resultados de diferentes pressões,

porém é necessária a realização de mais estudos para comprovar a existência ou o nível de

correlação entre estes fatos (GEPHART et al., 2018).

No estudo feito por Lúðvíksdóttiret al. (2018), foi utilizada a variável força para obter

mensuração das diferenças entre mulheres competidoras e não competidoras de várias

modalidades, incluindo o CrossFit® em sua amostra. Dessa vez, utilizando dados de mulheres

exclusivamente multíparas, foi visto que a mensuração de força realizada entre os grupos não

obteve diferença estatística significante, contudo, as atletas demonstraram um maior

conhecimento/controle quanto à musculatura de AP(LððVÍKSDÓTTIR et al., 2018).

Lúðvíksdóttiret al. (2018) mostra que é possível haver uma forte relação entre o nível de

treinamento dessas atletas (incluindo o tempo de prática da atividade em anos, o volume

semanal e o tempo gasto em cada sessão), com os hormônios e a IU. Visto que mulheres com

alto nível de treino e/ou processo de overtraining têm queda do estrogênio no corpo, além de

alterações hormonais devido à menopausa, tem-se reconhecido esta ligação entre essas três

variáveis como fator de predisposição à disfunção.

Das 34 mulheres investigadas pelo autor citado acima, sendo 18 atletas e 16 não atletas,

percebeu-se que além do fator hormonal, existem casos de histórico familiar,

desconhecimento/descontrole da musculatura e de falta de treinamento específico para o

centro corporal e AP. O mesmo sugere que o APdas atletas de alto impacto precisa ser

fortalecido para que haja a sustentação dos órgãos durante o exercício, além do mantimento

da continência, constatando a necessidade de desenvolver um treinamento específico dessa

musculatura para as mulheres de uma forma geral e principalmente para as que são

submetidas a altas cargas.

Em conformidade com Lúðvíksdóttiret al. (2018), Reis et al. (2011) cita atividades

envolvendo aumento de pressão intra-abdominal, notando que as fibras de contração lenta

(fibras tipo I) que são responsáveis pela manutenção do tônus muscular, têm diminuição da

sua capacidade contrátil diante de fatores que comprometam o suprimento de oxigênio,

levando o músculo á fadiga. Com isso, há o recrutamento de fibras de contração rápida (tipo

II), que não apresentam a mesma capacidade de manutenção do tônus e, consequentemente,

comprometendo a continência.

Outro importante fator influenciador é a percepção da musculatura do APque, por vezes,

essas mulheres não apresentam. Isso impossibilita que os músculos sejam recrutados e

realizem sua função. Consequentemente, há a provável necessidade de iniciar treinos

específicos, primeiramente, pela fase de percepção e somente após, a fase de fortalecimento.

Ademais, diante desta disfunção do assoalho pélvico, trazendo implicações funcionais e

emocionais para mulheres acometidas, o treinamento dessa musculatura é um importante

componente. Na investigação de Carls (2007), mais de 90% de atletas escolares do sexo

feminino disseram que não contaram a ninguém sobre seus sintomas, nem ouviram falar de

músculos do APou exercícios de fortalecimento. No entanto, 70-80% das atletas relataram

que realizariam exercícios se soubessem como fazê-los (CASEY; TEMME, 2017).

A promoção deste tema vai além de falar sobre saúde da mulher e disfunção, viabilizando

vidas saudáveis dentro das práticas esportivas de forma consciente por aquele que está

inserido nesse meio.

5. CONCLUSÃO

Com base nos dados apresentados acima, podemos concluir que o CrossFit®, por ser um

treinamento físico de alto impacto, tem influência direta na manifestação da IU em mulheres.

Assim,é necessária a realização de um treinamento específico de percepção cinestésica e força

de AP das atletas de alto impacto para que haja a sustentação dos órgãos durante o exercício e

consequente mantimento da continência.

Além disso, é evidente que a escassez de literatura acerca deste tema ainda é bastante

significativa, o que aumenta proporcionalmente a necessidade da produção de novos artigos,

explorando particularidades tais quais os dados já utilizados pelos autores aqui citados e

também outras possíveis variáveis que tenham vínculo com a prática esportiva e a IU.

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