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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA

PATRÍCIA LEAL DANTAS LOBO

AVALIAÇÃO in vivo DO ÓLEO ESSENCIAL DE Lippia sidoides, NAS

APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS: BOCHECHO, GEL E DENTIFRÍCIO, NA

INIBIÇÃO DE Streptococcus mutans EM CRIANÇAS COM CÁRIE

FORTALEZA 2009

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PATRÍCIA LEAL DANTAS LOBO

AVALIAÇÃO in vivo DO ÓLEO ESSENCIAL DE LIPPIA SIDOIDES, NAS

APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS: BOCHECHO, GEL E DENTIFRÍCIO, NA

INIBIÇÃO Streptococcus mutans EM CRIANÇAS COM CÁRIE

Tese submetida à coordenação do Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Grau de Doutor em Farmacologia. Orientadora: Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes

FORTALEZA 2009

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L784a Lobo, Patrícia Leal Dantas Avaliação in vivo do óleo essencial de Lippia sidoides nas apresentações farmacêuticas: bochecho, gel e dentifrício, frente aos Streptococcus mutans em crianças com cárie/ Patrícia Leal Dantas Lobo. – Fortaleza, 2009.

111 f. : il. Orientadora: Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes

Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Farmacologia, Fortaleza-Ce.

1. Lippia 2. Clorexidina 3. Cárie Dentária 4. Criança I. Moraes, Maria Elisabete Amaral de (orient.) II. Título.

CDD: 615.1

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PATRÍCIA LEAL DANTAS LOBO

AVALIAÇÃO in vivo DO ÓLEO ESSENCIAL DE LIPPIA SIDOIDES NAS APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS: BOCHECHO, GEL E DENTIFRÍCIO, FRENTE AOS Streptococcus mutans EM CRIANÇAS COM CÁRIE

Tese submetida à Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Farmacologia. Área de Concentração: Farmacologia Clínica.

Aprovada em: ____/____/______

BANCA EXAMINADORA _______________________________________________

Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes (Orientadora) Universidade Federal do Ceará - UFC

_______________________________________________

Profa. Dra. Cristiane Sá Roriz Fonteles Universidade Federal do Ceará - UFC

_______________________________________________

Prof. Dr. Manuel Odorico de Moraes Universidade Federal do Ceará - UFC

_______________________________________________

Prof. Dr. Manasses Claudino Fonteles Universidade Presbiteriana Mackenzie

_______________________________________________

Profa. Dra. Danielle Silveira Macêdo Universidade Federal do Ceará - UFC

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Dedico este trabalho a DEUS, que me deu a vida,

a saúde, o amor pelo que faço e a missão de ser

uma profissional da saúde. Obrigada também a

Nossa Senhora de Fátima, pela graça que sempre

me acompanha e pela oportunidade de concluir

esta nova etapa: o doutorado.

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AGRADECIMENTO ESPECIAL

Às Profas: Dra. Elisabete e Dra. Cristiane,

Agradeço a confiança em mim depositada, o incentivo sempre presente, o

carinho com que me acompanharam durante a elaboração de todo o trabalho, e,

sobretudo, a sábia orientação para a conclusão de mais uma etapa de minha vida. E

especialmente por acreditarem que eu seria capaz, dando-me os exemplos

necessários pra seguir em frente e superar todas as dificuldades. Os ensinamentos

grandiosos que me tornarão uma profissional mais dedicada e responsável, devo-

lhes e nunca esquecerei.

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AGRADECIMENTOS

Aos meus pais queridos e muito amados, Fernando e Lilá, que são as pessoas mais importantes na minha vida. Devo essa conquista pelo amor e pelo trabalho a mim dedicados. Obrigada por sempre estarem ao meu lado nos momentos mais importantes da minha vida. Obrigada por vibrarem com as minhas conquistas. Foi com vocês que descobri as coisas boas da vida, principalmente dignidade, honestidade e a alegria de viver. Amo vocês.

Ao meu amor Heraldo, pelo seu companheirismo em todas as horas, pelo cuidado, zelo e entusiasmo que me fizeram perseverar até o fim e crescer como pessoa e como profissional, meu maior incentivador. Em todos os momentos esteve ao meu lado me ensinando importantes valores humanos. Agradeço a Deus por me fazer uma pessoa tão feliz. Amo você mais que tudo.

Aos meus queridos irmãos Fernanda e Guilherme, que sempre me incentivaram e acreditaram que eu tornaria esse sonho realidade. Agradeço por todo amor, amizade, carinho, conselhos e confiança. Amo muito vocês.

Aos meus avós: Júlia Teixeira Leal, Irene Barreto Dantas, Moacir Ribeiro Dantas, pelo exemplo de vida e amor, e também à avó do meu marido Heraldo, Artamilce Moreira Guedes Lobo pelo carinho e amizade.

Um agradecimento especial ao meu avô Francisco Cauby Leal Bandeira, homem do sertão, que com clara sabedoria venceu as dificuldades do seu meio e atingiu a glória da educação dos seus sete filhos. Modelo de pacificador, esposo, amigo, pai e avô, traçou os dias de sua vida de forma serena, da mesma forma como se conduziu ao encontro de Deus.

A toda a minha família, cunhado (Dr. José Gerardo Pimentel Neto), sobrinhos (Isaac e Maria Eduarda), tios, tias (especialmente Lúcia de Fátima Teixeira Leal), sogro (Dr. Heraldo Guedes Lobo), sogra (Dra. Maria Stael Torres de Melo Santiago Filha), cunhadas (Juliana e Nayana, amigas- irmãs que tenho) e primos, que vibram pelo meu crescimento pessoal e profissional. Amo todos vocês.

Aos meus queridos companheiros da UNIFAC, especialmente Fábia e Tereza, Flávia, Demétrius, Jonaina, Malu e principalmente ao Vagnaldo. Sem a presença, trabalho e estímulo de vocês nada disso teria sido alcançado. Vocês são especiais para mim. Obrigada pela paciência.

À querida Professora. Doutora. Cibele Mano Barreto, pela amizade e pelo compromisso além das orientações constantes em microbiologia e a disponibilidade para me receber sempre que precisava. Obrigada por me acolher tão bem no laboratório.

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À querida aluna de graduação Elaine, pela presença nesta etapa da minha vida, pela amizade, carinho e pela contribuição na realização da parte clínica dessa pesquisa. Faltam-me palavras para agradecer a sua participação.

Ao Professor Doutor, Said da Cruz Fonseca, pela amizade e confiança, desde o Mestrado. Obrigada pela elaboração das formulações farmacêuticas e pelos conselhos e ensinamentos.

Às minhas queridas amigas Natércia, Juliana e Marina, pelo amor, carinho, cuidado, amizade e alegria que contagiam a minha vida. Obrigada por sempre estarem ao meu lado em todas as etapas importantes.

Aos Professores Doutores, José Glauco Lobo Filho e Carlos Augusto de Oliveira Fernandes e ao querido professor Ricardo Martins pelo carinho, amizade, incentivo e entusiasmo doados à minha vida profissional.

A todos os integrantes do Projeto Semente, alunos de graduação e pós-graduação. Obrigada pelo encorajamento com palavras de entusiasmo, atenção e ânimo.

A todos as crianças e responsáveis, que colaboraram e se dispuseram a participar desta pesquisa. Sem vocês nada disso teria sido possível.

À direção da escola Monsenhor Linhares e a todos os funcionários, pela atenção e disponibilidade em nos receber para realização de parte dessa pesquisa.

Ao Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, especialmente, à Aura, pela sua presença e paciência durante esses anos na pós-graduação.

Aos membros da banca examinadora, por aceitarem gentilmente a participação e pelas valiosas contribuições científicas.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); pelo incentivo científico e financeiro para o desenvolvimento dessa pesquisa.

A todos aqueles que de forma direta ou indireta contribuíram para a realização desse trabalho, os meus mais sinceros agradecimentos.

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RESUMO

Patrícia Leal Dantas Lobo. Orientadora: Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Farmacologia do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará para obtenção do título de Doutor em Farmacologia. Fortaleza, 2009. Durante um longo período de tempo, plantas têm sido avaliadas como fonte de produtos naturais para prevenção de doenças orais, especialmente cárie e doença periodontal. A atividade antimicrobiana dessas plantas tem sido estudada para combater os microorganismos patogênicos da boca, dentre elas a Lippia sidoides Cham. Tendo em vista a cárie ser a principal doença bucal que afeta crianças na idade escolar, deve-se encontrar uma forma segura e eficaz de prevenção desta doença. O presente trabalho objetivou realizar um ensaio clínico randomizado, a partir de um estudo piloto, para avaliar a eficácia de três diferentes formas farmacêuticas, bochecho, gel e dentifrício, do óleo essencial de Lippia sidoides Cham, frente a uma das principais bactérias relacionadas à doença cárie: os Streptococcus mutans. A pesquisa foi realizada em três fases: a primeira consistiu em um estudo piloto no qual 20 pacientes foram randomicamente distribuídos em quatro diferentes grupos, com 5 pacientes em cada grupo. O grupo I recebeu tratamento tópico com Lippia sidoides bochecho a 0,6%, o grupo II Lippia sidoides bochecho a 0,8%, o grupo III a 1% e o grupo IV usou bochecho a concentração de 1,2%. A partir da melhor concentração encontrada (0,8%) procedeu-se da mesma maneira com o gel de Lippia sidoides, também para se verificar a melhor concentração (1,4%). A segunda fase do estudo consistiu de 100 crianças que foram divididas em cinco diferentes grupos, de forma randomizada. O grupo I recebeu tratamento tópico com Lippia sidoides bochecho, o grupo II Lippia sidoides gel, o grupo III clorexidina bochecho, o grupo IV recebeu clorexidina gel e o grupo V recebeu dentifrício de Lippia sidoides. Tratando-se das formulações bochecho e gel, a identificação de cada substância foi feita com letras de modo a não saber qual antimicrobiano estava sendo aplicado. O paciente também desconhecia qual substância estava sendo aplicada a ele, garantindo o estudo duplo-cego. Em cada um dos tratamentos com bochecho foram utilizados 5ml, durante 1 minuto, 1 vez ao dia, durante 5 dias consecutivos. Em cada tratamento com gel, foram utilizados 5ml, aplicados em moldeiras individuais por 4 minutos, 1 vez ao dia, durante 5 dias consecutivos. No tratamento com dentifrício foi utilizada uma quantidade correspondente a um caroço de ervilha, durante 1 minuto, 1 vez ao dia, durante 5 dias consecutivos. A saliva de cada paciente foi coletada antes de se iniciar o tratamento (D1), no último dia do tratamento (D5), 30 dias após o dia 1 (D30), 60 dias após o dia 1 (D60), 6 meses após o início do tratamento (D180) e 1 ano após o início do tratamento (D360), para se verificar a eficácia das formas farmacêuticas de Lippia sidoides na redução dos Streptococcus mutans. Antes do início do tratamento foi feito um exame por apenas um examinador através do método visual/tático para se calcular o número de superfícies cariadas, perdidas e obturadas (CPOS) para avaliar o aparecimento de novas lesões de cárie no decorrer de um ano após o tratamento. A melhor formulação encontrada foi o dentifrício, embora quando todas as formulações foram comparadas à clorexidina, esta demonstrou possuir maior eficácia na redução de Streptococcus mutans. Isso nos levou a concluir que o problema poderia estar relacionado ao número de aplicações insuficientes (apenas 1 vez ao dia). Logo, deu-se início à terceira fase do estudo, que consistiu nos mesmos princípios descritos anteriormente, porém foram selecionadas apenas 20 crianças com cárie, que foram submetidas à aplicação de dentifrício de Lippia sidoides durante 1 mês, com escovação 3 vezes ao dia. Outras 20 crianças, também com cárie, foram selecionadas para fazerem escovação com pasta fluoretada comum, pelo mesmo período, com o mesmo número de escovações diárias. Todas as crianças receberam instrução de higiene de forma padronizada, para que as escovações feitas no domicílio se aproximassem ao máximo da maneira a qual foi estabelecida. A melhor eficácia na redução dos índices de

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Streptococcus mutans foi observada no grupo do dentifrício de Lippia sidoides em relação ao grupo que utilizou a pasta comum. Não foram relatados efeitos colaterais, pelo contrário, alguns responsáveis relataram melhora no hálito das crianças que utilizaram o dentifrício de alecrim. Esses dados indicam que a planta estudada pode servir como uma alternativa de baixo custo e culturalmente aceitável para a prevenção da cárie em crianças de 6 a 12 anos quando utilizada 3 vezes ao dia na forma de dentifrício.

Palavras-Chave: Lippia sidoides, clorexidina, cárie, crianças.

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ABSTRACT Patricia Dantas Leal Lobo. Advisor: Prof.. Dr. Maria Elisabete Amaral de Moraes. Thesis presented to the Post-Graduate Studies in Pharmacology, Department of Physiology and Pharmacology, Faculty of Medicine, Federal University of Ceará for obtaining a doctorate in pharmacology. Fortaleza, 2009. During a long period of time, plants have been evaluated as a source of natural products for prevention of oral diseases, especially caries and periodontal disease. The antimicrobial activity of these plants has been studied to combat pathogenic microorganisms of the mouth, among them the Lippia sidoides Cham. Considering that caries are the main oral disease affecting children at school age, it is necessary to find a safe and effective prevention of this disease. This study aimed to conduct a randomized clinical trial, from a pilot study to evaluate the effectiveness of three different dosage forms, rinses, gels and toothpaste, essential oil of Lippia sidoides Cham, facing one of the major bacteria-related disease caries: Streptococcus mutans. The survey was conducted in three phases: the first consisted of a pilot study in which 20 patients were randomly assigned to four different groups, with 5 patients in each group. Group I was treated with topical Lippia sidoides mouthrinse with 0.6%, group II Lippia sidoides mouthrinse to 0.8%, group III at 1% and group IV used mouthwash concentration of 1.2%. From the best dosage (0.8%) proceeded in the same way with the gel Lippia sidoides, also to study the best concentration (1.4%), this concentration was also used for toothpaste. The second phase of the study consisted of 100 children who were divided into five different groups at random. Group I was treated with topical Lippia sidoides mouthrinse, group II Lippia sidoides gel, chlorhexidine mouthwash group III, group IV received chlorhexidine gel and group V received toothpaste Lippia sidoides. In the case of mouthwash and gel formulations, the identification of each substance was made with letters so as not to know which antimicrobials were being applied. The patient was also unaware of which substance was being applied to it, ensuring the double-blind study. In each of the treatments were used with mouthwash 5ml, 1 minute, 1 time a day for 5 consecutive days. In each treatment gel, were used 5ml, applied in individual trays for 4 minutes, 1 time a day for 5 consecutive days. In the treatment with toothpaste was used an amount corresponding to a lump of sweet, 1 minute, 1 time a day for 5 consecutive days. The saliva of each patient was collected before starting treatment (D1), the last day of treatment (D5), 30 days after day 1 (D30), 60 days after day 1 (D60), 6 months after initiation of treatment (D180) and 1 year after initiation of treatment (D360), to verify the effectiveness of dosage forms of Lippia sidoides in the reduction of Streptococcus mutans. Before the start of treatment was a survey done by a single examiner using the visual method / tactic to calculate the number of surfaces decayed, missing and filled (DMF) to assess the emergence of new carious lesions during the course of one year after treatment. The best formulation was found the toothpaste, although when all the formulations were compared to chlorhexidine, it has shown greater efficacy in the reduction of Streptococcus mutans. This led us to conclude that the problem could be related to insufficient number of applications (only 1 time a day). So has begun the third phase of the study, which consisted of the same principles described above, but were selected only 20 children with caries, which were sprayed with Lippia sidoides dentifrice for 1 month, brushing 3 times a day. Another 20 children, also with caries, were selected to make brushing with

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fluoridated common folder for the same period, with the same number of daily brushings. All children received hygiene instruction in a standardized manner, so that the brushing done at home to approach the maximum of the way it has been established. The best efficacy in reducing the levels of Streptococcus mutans was observed in the dentifrice of Lippia sidoides in the group that used the common folder. There were no reported side effects; however, it was reported some improvement in the breath of children who used toothpaste rosemary. These data indicate that the plant studied can serve as an low cost alternative and culturally acceptable to the prevention of dental caries in children aged 6 to 12 years if used 3 times a day as toothpaste.

Keywords: Lippia sidoides, chlorhexidine, caries, children.

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LISTA DE TABELAS 1: Média e Desvio Padrão das diferentes concentrações testadas de enxaguatório de Lippia sidoides ................................................... 2: Média e Desvio Padrão das diferentes concentrações testadas de gel de Lippia sidoides.................................................................... 3: Média e Desvio Padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans, mensurados antes e após o tratamento com solução para bochecho ou gel, considerando todas as concentrações..................................................................... 4: Média e desvio padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans, mensurados antes e após o tratamento com solução para bochecho......................................... 5: Média e desvio padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans, mensurados antes e após o tratamento com gel, considerando as seguintes concentrações: 0,8; 1,0; 1,2 e 1,4%............................................................................ 6: Média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de clorexidina e alecrim.......................................................................... 7: Média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de clorexidina e gel de alecrim.. 8: Valores da média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício...................... 9: Valores da média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício comum (Controle) e dentifrício de Alecrim..........................................................................

61 62 62 63 64 69 69 70 81

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LISTA DE FIGURAS

1: A curva dose-resposta das diferentes concentrações de enxaguatório de Lippia sidoides......................................................... 2: Curva dose-resposta das diferentes concentrações de gel de Lippia sidoides................................................................................... 3: Comparação das formas Bochecho e gel de Lippia sidoides pré e pós-tratamento................................................................................ 4: Comparações entre as diferentes concentrações de Enxaguatório de Lippia sidoides com redução no número de colônias nas concentrações 0,6% e 1%............................................ 5: Comparações entre as diferentes concentrações de Gel de Lippia sidoides sem redução estatística em nenhuma das concentrações.................................................................................... 6: Quantidade de Streptococcus mutans, expressada como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de clorexidina e alecrim................................................................................................ 7: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com solução para bochecho de clorexidina....................................... 8: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com solução para bochecho de alecrim............................................. 9: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de clorexidina e alecrim.......................................... 10: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de clorexidina.......................................................................

61 62 63 64 65 70 71 71 72 72

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11: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de alecrim............................................................................. 12: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício de alecrim.................................................................. 13: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício............................................ 14: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução e gel de Clorexidina e dentifrício de Alecrim... 15: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de Clorexidina e Alecrim.............................................................................................. 16: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de Clorexidina e Alecrim........................................ 17: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício comum (Controle) e dentifrício de Alecrim............... 18: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos pacientes do grupo tratado com dentifrício comum (Controle) que realizaram todas as avaliações............................................................................ 19: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos pacientes do grupo tratado com dentifrício de Alecrim que realizaram todas as avaliações.......................................................................................... 20: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício de Alecrim e dentifrício comum (Controle)...........................................................................................

73 73 74 74 75 76 78 79 80 82

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

%- Porcentagem

μL- Microlitro

AV- Alta Viscosidade

CEDEFAM- Centro de Desenvolvimento Familiar

CID- Código Internacional de Doenças

cm- centímetro

CPOD- Dentes Cariados Perdidos e Obturados

CPOS- Superfícies Cariadas Perdidas e Obturadas

EGM- Estreptococos do Grupo Mutans

FFOE- Faculdade de Farmácia Odontologia e Enfermagem

g-grama

LS- Lippia sidoides

LSO- Óleo Essencial de Lippia sidoides

mL- mililitro

MSB- Mitis Salivarius Bacitracina

OMS- Organização Mundial de Saúde

PECs- Polissacarídeos extracelulares

pH- Potencial hidrogenionte

PICs- Polissacarídeos intracelulares

PPM- partes por milhão

q.s.p- quantidade suficiente para

S. mutans: Streptococcus mutans

UBASF- Unidades Básicas de Atenção à Saúde da Família

ufc- Unidades Formadoras de Colônias

UFC- Universidade Federal do Ceará

UNESCO- Organização das Nações Unidas para a Educação, a

Ciência e a Cultura

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 17 1.1 Relevância e justificativa........................................................................... 19 2 OBJETIVOS ................................................................................................. 22 2.1 Objetivo geral.............................................................................................. 22 2.2 Objetivos Específicos................................................................................. 22 3 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................ 23 3.1 Microbiota Oral............................................................................................ 23 3.2 Os Estreptococos do grupo mutans......................................................... 25 3.3 A doença cárie/ O papel da saliva/Dieta................................................... 29 3.4 Antimicrobianos utilizados no controle da cárie: Histórico................... 38 3.5 Lippia sidoides............................................................................................ 43 3.6 Clorexidina.................................................................................................. 46 4 MÉTODO .................................................................................................... 49 4.1 Tipo de estudo............................................................................................ 49 4.2 Período, local e população/ Aspectos éticos e legais............................ 49 4.3 Extração e análise química do óleo essencial de Lippia sidoides ....... 51 4.4 Processo de coleta de dados e fases do estudo..................................... 51 4.4.1 Primeira etapa do estudo: estudo piloto...................................................... 52 4.4.2 Randomização, Aplicação do Tratamento e Coleta da Saliva do estudo

piloto.............................................................................................................. 52

Análise Estatística do estudo piloto.............................................................. 53 4.4.3 4.4.4 Segunda etapa do estudo: comparação do enxaguatório e gel de Lippia

sidoides com enxaguatório e gel de clorexidina, respectivamente e observação da ação do dentifrício a base de Lippia sidoides......................

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Coleta de saliva e análise microbiológica da segunda etapa do estudo...... 4.4.5 55 Análise Estatística da segunda etapa do estudo.......................................... 55 4.4.6

4.4.7 Terceira etapa do estudo: comparação de dentifrício a base de Lippia sidoides com dentifrício comum....................................................................

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4.4.8 Randomização, Aplicação do Tratamento e Coleta da Saliva da terceira etapa do estudo............................................................................................

57

Análise Estatística da terceira fase do estudo.............................................. 4.4.9 58 5 RESULTADOS............................................................................................. 60 5.1 Resultados da primeira etapa do estudo: estudo piloto......................... 60 5.2 Resultados da segunda etapa do estudo................................................. 65

Resultados da terceira etapa do estudo................................................... 5.3 76 6 DISCUSSÃO................................................................................................. 83 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................... 90 8 CONCLUSÃO............................................................................................... 91 REFERÊNCIAS........................................................................................................ 92 APÊNDICES............................................................................................................. 103ANEXOS................................................................................................................... 110

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1 INTRODUÇÃO

A cárie é caracterizada pela destruição de estruturas da superfície dental

causada por ácidos que são produzidos pelo metabolismo de carboidratos em

bactérias cariogênicas e apresenta etiologia multifatorial (LOESCHE, 1986). Os

estreptococos do grupo mutans (EGM) representam um dos maiores responsáveis

pelo desenvolvimento da cárie dentária precoce (SLAVKIN, 1999), principalmente

por suas propriedades acidogênicas (produção de ácidos) e acidúricas (capacidade

de sobreviverem em meios ácidos). Imersa numa matriz de polímeros de origem

bacteriana e salivar, denominada por placa dental ou biofilme, uma diversa e

complexa comunidade microbiana é abrigada na cavidade bucal, cuja presença tem

sido associada com a etiologia e progressão da cárie dentária.

A visão da cárie como doença infecto-contagiosa (BERKOWITZ; JORDAN,

1975) levou à busca do controle da placa dentária por meio de agentes mecânicos e

químicos. O controle da placa por meios mecânicos é um fator importante na

prevenção da cárie. No entanto, diversos autores confirmam ser um método

laborioso, existindo dificuldade na sua remoção quando realizada pelo próprio

paciente. Frente a essas limitações dos métodos mecânicos de higiene, agentes

antimicrobianos têm sido propostos por apresentarem ação específica no controle do

desenvolvimento do biofilme dental (DRUMOND et al., 2004).

É relatado por alguns autores que até os dias atuais somente a clorexidina e o

povidine foram identificados como agentes efetivos potenciais na remoção de EGM

(LOPEZ et al., 1999; LOPEZ et al., 2002; TWETMAN, 2004; MALTZ; RIBEIRO;

HASHIZUME, 2007). Porém alguns efeitos colaterais desses antimicrobianos têm

estimulado novas alternativas que sejam mais apropriadas para crianças jovens

(AMIN et al., 2004). Esses efeitos adversos e o aumento da resistência a alguns

antimicrobianos têm atraído a atenção da comunidade científica por fármacos de

origem natural (OLIVEIRA et al., 2006; ANTUNES et al., 2006).

Óleos essenciais, em geral, têm demonstrado atividade antimicrobiana contra

microorganismos cariogênicos (NUNES, 1999; DRUMOND et al., 2004; BOTELHO

et al., 2007a) e contra fungos (FONTENELLE et al., 2007), podendo representar

alternativas para superar a resistência microbiana. Esses óleos e extratos de

plantas, há muito tempo, têm servido de base para diversas aplicações na medicina

popular, entre elas a produção de anti-sépticos tópicos (NASCIMENTO et al., 2006).

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Tal realidade serviu de base para diversas investigações científicas, comprovando

as ações antimicrobianas, antiinflamatórias, fungicidas e larvicida, através de

extratos de plantas (CORREA, 1984; MATOS, 1991; COSTA, 1992; DINIZ et al.,

1997; MARTINS, 1998; OYEDEJI et al., 1999; VEIGA-JÚNIOR; PINTO, 2002;

CARVALHO, 2003; CAVALCANTI et al., 2004; BOTELHO et al., 2007b; BOTELHO

et al., 2008).

Esses produtos naturais têm sido recentemente investigados como agentes

utilizados para prevenção e tratamento de doenças. No Brasil, estão localizadas

cerca de 20% das 250 mil espécies medicinais catalogadas pela UNESCO e oito mil

dessas espécies estão na região do semi-árido nordestino (NOVAIS et al., 2003).

Estudos indicam o aproveitamento do potencial curativo dos vegetais para o

tratamento das doenças na área da odontologia (NUNES, 1999), especialmente

aquelas relacionadas ao biofilme dental, como a cárie e a gengivite (NUNES et al.,

2005a). Outros estudos demonstraram a atividade antibacteriana de produtos

fitoterápicos sobre bactérias cariogênicas (DRUMOND et al., 2004; TAKARADA et

al., 2004; OLIVEIRA et al., 2006).

De acordo com a OMS, plantas medicinais deveriam ser a melhor fonte para

obter-se uma variedade de fármacos (PRASHAR et al., 2003), embora o sistema

público de saúde no Brasil não possua uma política de assistência farmacêutica

capaz de suprir as necessidades medicamentosas da população, sobretudo no

Nordeste brasileiro (MATOS, 1998).

Lippia Sidoides Cham (Verbenaceae), popularmente conhecida como “alecrim

pimenta”, é um arbusto que cresce na região nordeste do Brasil (COSTA et al.,

2001; SOUSA et al., 2002). Essa planta contém em sua composição um óleo

essencial rico em Timol e Carvacrol, que apresenta propriedades bactericidas,

fungicidas, moluscicidas e larvicidas (COSTA et al., 2001; FONTENELLE et al.,

2007; OLIVEIRA et al., 2006; CARVALHO, 2003; CAVALCANTI et al., 2004;

BOTELHO, 2007a, 2007b). Dentro da odontologia, o óleo essencial de Lippia

Sidoides já foi estudado em adultos na prevenção da doença cárie e doença

periodontal (FERNANDES-FILHO, 1998; GIRÃO et al., 2003; DRUMOND et al, 2004;

NUNES et al., 2005a; BOTELHO, 2007b; BOTELHO, 2008).

A clorexidina é empregada na forma de gluconato, cuja fórmula é

C22H30C12N102C6H2O7 e que recebe a denominação química de 1,1-bis-

hexametileno (5p-clorofenil biguanida) di D-gluconato. No Brasil, a clorexidina é

19

comercializada com o nome de Periogard®. Essa substância já foi estudada

anteriormente e demonstrou apresentar amplo espectro contra os principais

microorganismos patogênicos, relacionados à doença cárie, os Streptococcus

mutans, e tem demonstrado ser um excelente coadjuvante aos procedimentos de

controle da placa bacteriana com excelentes resultados. Em altas concentrações, a

clorexidina apresenta propriedades bactericidas com ação imediata sobre o

microorganismo e em pequenas concentrações apresenta efeito bacteriostático

(MORAES, 2008).

Sabe-se que a cárie é uma doença infecciosa de origem multifatorial,

relacionada principalmente com fatores relacionados à dieta, ao hospedeiro, ao

tempo e ao fator microbiota. Logo qualquer tratamento que elimina ou

substancialmente reduza a colonização por bactérias cariogênicas representa uma

estratégia preventiva para a doença cárie, apresentando um forte impacto contra o

seu desenvolvimento (FEATHERSTONE, 2000; SVENSATER et al., 2003; TAMAKI

et al., 2006; LAW; SEOW, 2007). Dessa forma e juntamente com a atuação nos

outros fatores relacionados, pode-se obter o controle da doença cárie,

principalmente em crianças jovens, nas quais devido ao grau de mineralização

insuficiente dos dentes, dieta rica em carboidratos e deficiência na escovação,

constitui um grupo de maior risco.

Assim sendo, diversos trabalhos vêm sendo realizados no intuito de se

controlar a doença cárie, principalmente em crianças.

1.1 Relevância e Justificativa

Embora tenha havido uma melhora a partir da fluoretação das águas e do

advento dos dentifrícios fluoretados, o Brasil vive um período difícil no setor da

saúde bucal, principalmente com relações as doenças cárie e periodontal, levando

crianças a permanecerem com dificuldade de tratamento odontológico devido à

escassez persistente de recursos públicos para o custeio do deficiente sistema de

saúde bucal. Nesse contexto, sem querer minimizar nenhum dos componentes

dessa complexa crise, o setor de prevenção das doenças bucais, especialmente a

doença cárie é parte crucial da problemática por seu evidente papel preventivo nas

20

enfermidades que acometem a cavidade bucal dos seres humanos. Por outro lado,

o Brasil é reconhecido em todo o mundo como possuidor de uma das maiores

biodiversidades do planeta. Infelizmente, ainda não existe uma política

governamental direcionada para a exploração desse enorme manancial de riquezas

biológicas e, muito menos voltada para a sua utilização como instrumento de

acesso social. Apesar disso, as plantas brasileiras vêm demonstrando de forma

bastante convincente o seu valor preventivo e terapêutico principalmente quando

utilizada como fitoterápico. É notório o número crescente de trabalhos científicos

publicados com a utilização de plantas medicinais no controle da doença cárie. Mas

pouco foi relatado em crianças.

A fisiopatologia das enfermidades que acometem a cavidade bucal está

associada principalmente a uma microbiota extremamente cariogênica,

representada principalmente pelos Streptococcus mutans. Embora a doença cárie

seja de etiologia multifatorial, associada à dieta, fatores do hospedeiro e fator

tempo, a presença de uma microbiota cariogênica é fundamental para o

desenvolvimento dessa doença. Sendo assim, a diminuição no nível dessas

bactérias poderia representar um modo importante para o controle da cárie.

Dentre as opções terapêuticas convencionais que se dispõe para combater a

cárie, além de controle da dieta e higiene bucal adequada, temos a utilização de

substâncias antimicrobianas para auxílio na prevenção e controle da doença.

Dentre as substâncias mais potentes temos a clorexidina, porém é um componente

que apresenta alguns efeitos colaterais, quando utilizados por mais de 14 dias. Por

outro lado, o uso de plantas medicinais pela população para o tratamento de

afecções da cavidade bucal na forma de enxaguatório, gel ou dentifrício tem sido

uma prática comum na atualidade.

No Nordeste do Brasil, é muito comum o uso de preparações a partir da

planta Lippia sidoides Cham, popularmente conhecida como alecrim pimenta no

tratamento de afecções da boca, como cárie e doença periodontal.

Assim, em virtude da utilização popular de Lippia sidoides para fins

preventivos e terapêuticos e da escassez de relatos na literatura com a utilização

dessa planta no controle da cárie em crianças, tornou-se imprescindível à realização

de um estudo, visando à avaliação da eficácia terapêutica da espécie através do

controle das principais bactérias relacionadas à doença cárie: os Streptococcus

mutans, como também por utilização dos parâmetros clínicos convencionais de

21

avaliação de novas lesões cariosas. Os resultados desse estudo repassados à

população possibilitarão o seu uso terapêutico com um baixo custo, mas dentro dos

padrões de segurança farmacológica, que é de grande importância prática e social.

22

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

- Avaliar a ação in vivo de um agente antimicrobiano de uso tópico, Lippia

sidoides, em três formulações: enxaguatório, gel e dentifrício, frente à clorexidina (as

duas primeiras formulações), na experiência de cárie, e nível de Streptococcus

mutans em saliva de crianças com cárie.

2.2 Objetivos específicos

- Estabelecer as concentrações ideais de três formulações farmacêuticas de

Lippia sidoides: enxaguatório, gel e dentifrício, através de um estudo piloto, para

posterior utilização das concentrações adequadas no ensaio clínico;

- Realizar um ensaio clínico, onde as formulações enxaguatório e gel serão

comparadas com a clorexidina, para se verificar a eficácia das formulações

enxaguatório e gel de Lippia sidoides, frente à clorexidina na redução de

Streptococcus mutans e na experiência de cárie através do índice CPOS

(acompanhamento de 12 meses);

- Observar qual a melhor formulação encontrada: enxaguatório, gel ou

dentifrício de Lippia sidoides em termos de redução de Streptococcus mutans;

- Avaliar a eficácia da formulação dentifrício de Lippia sidoides na redução de

Streptococcus mutans e na experiência de cárie através do índice CPOS

(acompanhamento de 12 meses), quando utilizada da mesma maneira das outras

formulações;

- A partir da melhor formulação encontrada, observar a eficácia do composto,

aumentando-se o número de vezes utilizadas ao dia e por um maior período de uso,

avaliando a posologia adequada para o uso clínico dessa substância;

23

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Microbiota Oral

A aquisição da microbiota no corpo humano ocorre ao nascimento e é um

processo natural, durante o qual todas as superfícies do corpo, expostas ao

ambiente, são colonizadas. Os microorganismos que se estabelecem e predominam

sobre determinadas superfícies variam, dependendo das propriedades biológicas e

físicas de cada local. O mesmo acontece com a cavidade bucal, onde espécies

distintas de bactérias podem ser isoladas da boca de bebês após poucas horas do

seu nascimento, dentre elas S. salivarius, S. mitis e S. oralis (ABO et al., 1991). E

com o desenvolvimento do bebê e a erupção dos dentes, o acúmulo de novos

microorganismos na superfície dentária resulta na formação da placa dentária,

dentre eles S. mutans e S. sanguis (SOCRANSKY; HAFFAJEE, 1994).

A boca é altamente seletiva para esses microorganismos, devido às

propriedades biofísicas e distintas da cavidade oral, sendo notoriamente aeróbia,

embora bactérias anaeróbias e anaeróbias facultativas sejam capazes de persistir

na profundidade de biofilmes sobre a língua e dentes (KOLENBRANDER, 2000).

Antes da colonização por esses microorganismos, forma-se sobre a superfície

dentária uma fina camada protéica acelular, denominada película adquirida,

composta principalmente por glicoproteínas salivares, fosfoproteínas, lipídeos e

componentes do fluido gengival (LEVINE; PITTS; NUGENT, 2002). A essa película

são aderidas células bacterianas, o que posteriormente dará origem ao biofilme

dentário e conseqüentemente à placa bacteriana (KOLENBRANDER, 2000).

A rápida colonização à qual é exposta a superfície dentária tem sido

extensivamente investigada, sendo a placa dental que é formada, um exemplo de

um biofilme microbiano (MARSH, 1994). Logo, o que há é a formação de uma

comunidade microbiana, significando que as propriedades da comunidade são

maiores que a soma das propriedades das espécies constituintes. Em um biofilme

complexo como a placa, populações de bactérias estão próximas umas das outras e,

em conseqüência disso, interagem. Essas interações podem ser benéficas para uma

ou mais das espécies que interagem, enquanto para outras podem ser antagonistas

(KOLENBRANDER, 2000).

24

A literatura mostrou evidências da placa bacteriana com a cárie dental, sendo

os Streptococcus mutans um dos fatores necessários para o início e progressão da

lesão cariosa em crianças, logo após a erupção dos primeiros dentes decíduos. A

colonização dos Streptococcus mutans começa cedo na vida e é um dos

microorganismos responsáveis pela formação de um biofilme maduro, sendo este

imprescindível para a ocorrência da doença (NISENGARD; NEWMAN, 1994). O

metabolismo microbiano na placa produz gradientes localizados em fatores que

afetam o crescimento de outras espécies. Esses gradientes incluem fatores como: o

pH, o oxigênio dissolvido, os nutrientes essenciais e o acúmulo de produtos do

metabolismo e inibidores (MARSH, 1994). Dessa forma as bactérias estão aptas a

mudar seu ambiente local e segundo Johansson (1995), comunidades microbianas

são mais aptas a competir com perturbações ambientais menores e estresses e, em

alguns casos, a bactéria demonstra alto potencial patogênico.

No final do século XIX, Miller resumiu a informação disponível, relacionando

bactérias e ácido com a etiologia da cárie dental, denominando a teoria de químico-

parasitária. As experiências de Miller mostraram que um pH baixo solubilizava o

mineral do dente (IMFELD, 1993). Análises químicas revelaram que o dente é

composto, principalmente, de sais de fosfato de cálcio, dispostos em uma estrutura

cristalina denominada hidroxiapatita, e que, dependendo das condições do meio,

esse dente pode sofrer um processo de desmineralização ou remineralização. Trata-

se de uma reação reversível, que prossegue em direção à desmineralização quando

os íons hidrogênio deslocam os íons de cálcio e fosfato da porção mineral. Isso

acontece por geração de ácidos causada pelas bactérias da placa, os quais

dissolveriam a hidroxiapatita do dente. O ácido lático é o produtor final dominante,

formado pelas placas cariogênicas e é formado, quase exclusivamente, pelos

Streptococcus mutans durante períodos de excesso de carboidratos.

Essa dissolução inicial pode avançar dando origem ao primeiro indício de

cárie in vivo: a lesão de mancha branca, que dependendo das condições favoráveis

do meio pode sofrer um processo de remineralização. Em condições fisiológicas, as

superfícies bacterianas e dentárias têm predomínio de cargas negativas, e a saliva

encontra-se saturada de íons cálcio e fosfato, o que favorece o estado cristalino da

hidroxiapatita do esmalte dentário (TENUTA, 2005). Os ácidos decorrentes do

25

metabolismo bacteriano atuam reduzindo o pH da placa bacteriana, e ligam-se às

hidroxilas da hidroxiapatita, favorecendo a formação de fosfato de cálcio, e a

subseqüente dissolução do esmalte dentário. Esse processo de desmineralização

pode ser revertido com o aumento da concentração de íons cálcio e a normalização

do pH (TENUTA, 2005).

Esses ciclos de desmineralização-remineralização se alternam através do

período de vida do dente na boca. O progresso da cárie, até a formação da

cavidade, ocorre quando a magnitude e freqüência da produção de ácido na placa

sobrepujam o processo de reparo, ou quando este está comprometido por fatores

tais como a redução do fluxo salivar, o que será melhor explicado no tópico: A

doença cárie e o papel da saliva.

3.2 Os Estreptococos do grupo mutans

Os estreptococos são bactérias esféricas Gram-positivas que tipicamente

formam pares ou cadeias durante o seu crescimento. Apresentam-se amplamente

distribuídos na natureza, sendo parasitas de humanos ou outros animais (MURRAY,

2003). A maioria dos estreptococos cresce em meios sólidos, como colônias

discóides, geralmente com 1 a 2 mm de diâmetro, o que é muito importante para a

sua identificação. A energia para o crescimento dessas bactérias é obtida,

sobretudo, a partir da utilização de açúcares. São catalase-negativos e constituem a

principal população de microorganismos da cavidade oral, com muitas espécies

distintas, associadas a diferentes nichos ecológicos da boca (LENDENMANN, 2000).

Os principais estreptococos da cavidade bucal são os do grupo viridans, que fazem

parte da placa dentária, principalmente Streptococcus mutans e Steptococcus

sobrinus (MURRAY, 2003). A colonização por esses microorganismos inicia-se com

a erupção dos dentes, ainda na dentição decídua, que é a bactéria mais relacionada

com a cárie de estabelecimento precoce (ECC). Todavia esse fator isolado não é

suficiente para o desenvolvimento da cárie (SLAVKIN, 1999), embora em uma

população, quanto maior e mais precoce a colonização por Streptococcus mutans,

maior a susceptibilidade ao desenvolvimento de lesões de cárie (MILGROM, 1998).

Os estreptococos orais constituem um dos mais populosos grupos de

bactérias da boca, e estreptococos do grupo mutans (EGM) é um termo geral usado

26

para várias espécies intimamente relacionadas de estreptococos, originalmente

descritas como diferentes sorotipos de Streptococcus mutans (S. mutans). Essa é a

mais comum das espécies isoladas da placa bacteriana humana, encontrada na

placa bacteriana, na saliva e na língua, em aproximadamente 90% dos indivíduos. A

segunda espécie mais prevalente é o Streptococcus sobrinus (S. sobrinus), embora

encontrado em uma prevalência menor na população, ao redor de 20%. E essas

duas espécies são consideradas as mais relacionadas à doença, como foi dito

anteriormente (ABO et al.,1991).

Evidências mostram que a fonte de infecção primária está na mãe, e

pesquisas indicam que 90% das famílias abrigam a mesma cepa. Mães e filhos

compartilham a mesma cepa de S. mutans, comprovando que elas são as maiores

fontes para aquisição desse microorganismo pelas crianças (LY; CAUFIELD, 1995).

Portanto, a infecção na criança dependerá do nível de infecção da mãe ou da

pessoa que mais tem contato com ela. Quando a mãe apresenta níveis salivares

altos de S. mutans, superiores a 105 unidades formadoras de colônias, a freqüência

de infecção na criança aumenta 9 vezes. O veículo de transmissão principal é a

saliva, e o contágio pode ocorrer pelo uso de talheres, quando a mãe alimenta a

criança e experimenta sua comida, através de beijos nos lábios, pelo hábito da

criança de colocar a mão dentro da boca da mãe e, eventualmente, de volta para a

sua boca, ou qualquer outro comportamento que permita a transmissão de gotículas

de saliva da mãe para a criança. O inóculo inicial pode ser o fator determinante e,

dessa forma, na clínica, é fundamental a redução desses microorganismos, durante

a erupção da dentição decídua e antes da erupção dos primeiros molares

permanentes.

Os S. mutans aderem à superfície do dente para colonização.

Significativamente há um período de maior colonização que vai dos 19 meses aos

31 meses de idade (Janela da infectividade) (SLAVKIN, 1999). Mas alguns outros

estudos encontraram S. mutans em 53% de crianças entre 6 e 12 meses, sugerindo

que a janela da infectividade pode ser maior do que previamente considerada

(MILGROM, 1998). Segundo Ly e Caufield (1995), eventos biológicos importantes

definem esse período: idade cronológica (para a aquisição da bactéria é necessária

a presença de dentes) e dentes com fissuras que retêm mecanicamente os S.

27

mutans, através do seu “aprisionamento” na profundidade da fissura, permitindo sua

instalação sem utilizar mecanismos de aderência para a colonização.

Os S. mutans são os principais e mais virulentos dos microorganismos

cariogênicos, devido a suas características acidogênicas (capacidade de produzir

ácidos) e acidúricas (capacidade em permanecer em ambiente ácido) (SANCHES-

PEREZ, 2001). Os S. mutans, pela ação da enzima glicosiltransferase, sintetizam

polímeros de alfa-glucan intracelular e extracelular, solúvel e insolúvel (glucano),

utilizando a sacarose como fonte de energia (WUNDER, 1999). O glucano apresenta

forças repulsivas, e, conseqüentemente, estabelece a ligação do microorganismo de

forma irreversível ao dente, favorecendo a formação da placa bacteriana. A

permanência da placa na superfície do esmalte dentário acarretará a perda de

minerais do dente, pela ação dos ácidos produzidos pelo metabolismo bacteriano,

ocasionando a instalação da doença cárie.

Assim sendo, Loesche (1986) enumerou as principais características

peculiares de bactérias cariogênicas, como os S. mutans:

- A capacidade de transportar rapidamente açúcares fermentáveis, quando

em competição com outras bactérias da placa, e a conversão de açúcar em ácido.

Os S. mutans possuem muitos sistemas de transporte de açúcar, incluindo alta

afinidade pelos sistemas fosfoenolpiruvato e fosfotransferase, que são capazes de

procurar e encontrar (rastrear) açúcares, mesmo quando estes estão presentes em

baixas concentrações;

- A produção de polissacarídeos extracelulares (PECs) e polissacarídeos

intracelulares (PICs). Os PECs incluem glucanos e frutanos, que contribuem para a

matriz da placa. Os PICs são como compostos de estoque de glicose e podem ser

usados para produzir energia e convertidos em ácido quando açúcares livres não

estão disponíveis;

- A capacidade de manter o metabolismo do açúcar sob condições

ambientais extremas, tais como em pH baixo. Poucas bactérias orais são capazes

de tolerar condições ácidas por longos períodos; entretanto S. mutans e lactobacilos

vivem nessas condições (acidúricos), bem como produzem ácidos (acidogênicos).

28

Esta capacidade depende da habilidade em manter um ambiente intracelular

favorável e bombear prótons mesmo sob condições ácidas, da presença de enzimas

com um pH ácido ótimo, e da produção de proteínas específicas de resposta a

estresse ácido.

Os S. mutans são os organismos com a combinação ideal das três amplas

propriedades cariogênicas descritas anteriormente. Portanto, não é surpreendente

que os estreptococos sejam comumente encontrados em altas proporções em locais

cariados, nos quais outras bactérias podem estar envolvidas, embora a doença

possa ser considerada específica de um aspecto funcional, isto é, em termos

acidogênicos e acidúricos (JACKSON; LIM; DAO, 1997).

Tendo em vista essa grande relação dos estreptococos do grupo mutans

(EGM) com a doença cárie, verificou-se que, tipicamente, aqueles indivíduos que

ostentam muitas lesões de cárie também apresentam altos níveis de EGM na sua

microbiota bucal. Ao contrário, os que exibem exames bacteriológicos negativos – o

que usualmente significa a presença desses microorganismos em um nível

indetectável ou menos freqüentemente a sua ausência no ecossistema – não

apresentam lesões cariosas (KOGA et al., 1995). Entretanto, em algumas pessoas

podem ser observadas lesões cariosas na ausência de um nível crítico de EGM ou,

no outro extremo, podem ser encontradas pessoas com altas percentagens de EGM

na saliva, sem que ostentem lesões de cárie ou as apresentem em um número bem

reduzido. Os autores que afirmam isso justificam, dizendo que o crescimento e a

dominância desses microorganismos na placa seria uma conseqüência das

condições ácidas existentes nas lesões cariosas e não a sua causa. Ou seja, os

EGM seriam microorganismos indicadores, que aumentariam numericamente

quando o pH do ambiente permanecesse em nível baixo. Mas há controvérsia sobre

o assunto. Podendo-se sugerir que a quantidade de biofilme não está associada a

sua qualidade, sendo razoável que em alguns indivíduos com níveis baixos de

Streptococcus mutans, o biofilme se encontre espesso na cavidade bucal (KIMMEL,

1991).

Um estudo clássico de Stephan (1966) demonstrou que a atividade de cárie

em humanos aumenta quando o pH da placa diminui, ficando inferior a 4,0. E que os

S. mutans são os principais microorganismos que sobrevivem nessas condições.

29

Logo, Svensater (2003) afirma que essa tolerância ao meio ácido faz desses

microorganismos os principais contribuintes para a iniciação e progressão da doença

cárie.

Segundo Cury (2002) a perfeita adaptação dos EGM ao hospedeiro humano

lhes garante uma “boa vida” nesse reservatório e é confirmada principalmente pelas

seguintes evidências:

- Essa doença infecciosa não mata o hospedeiro, pois produz um quadro

crônico, insidioso, e muitas vezes apenas subclínico;

- Os EGM infectam praticamente todos os homens, mas nem todos

apresentam lesões cariosas, o que confirma mais uma vez que infecção não é igual

a doença infecciosa, e que a doença cárie é de natureza multifatorial;

- Esse grupo microbiano apresenta especificidade para a espécie humana

e, nela, para certos tecidos e estruturas bucais, colonizando-se nos biofilmes sobre

os dentes;

- O homem é, conseqüentemente, o reservatório natural desses

microorganismos;

- A transmissão vertical assegura a perpetuação da espécie,

subseqüentemente, nos novos hospedeiros.

Esse microorganismo é sacarose dependente e, como foi dito anteriormente,

com uma boa tolerância aos ácidos, tornando-se um ser oportunista no momento do

desequilíbrio da cavidade oral e causando, assim, lesões cariosas (YANG, 2006).

3.3 A doença cárie/ O papel da saliva/ A Dieta

A doença cárie ainda é um desafio para a odontologia, apesar dos programas

e projetos realizados na área de promoção da saúde bucal.

A cárie dental é uma doença infecciosa crônica que atinge mais de 90% de

todos os adultos nos Estados Unidos (BADER, 1993). No Brasil, a doença cárie é

verificada através do índice CPOD, que significa o número médio de dentes

30

permanentes cariados, perdidos e obturados, aos 12 anos de idade, em determinado

espaço geográfico, no ano considerado. Esse índice estima a experiência presente e

passada do ataque da cárie dental à dentição permanente. A idade de 12 anos é

adotada internacionalmente como parâmetro básico para uso do indicador. Os

valores do índice correspondem aos seguintes graus de severidade: muito baixo (0,0

a 1,1), baixo (1,2 a 2,6), moderado (2,7 a 4,4), alto (4,5 a 6,5) e muito alto (6,6 e

mais). Valores elevados indicam más condições de saúde bucal da população,

freqüentemente associadas a condições socioeconômicas desfavoráveis, à

dificuldade de acesso aos serviços e a hábitos deletérios, como alto consumo de

açúcares. Também pode indicar limitado acesso ao flúor. A cárie dental corresponde

ao código K02 da CID-10 (BRASIL, 2008).

No Brasil, vários levantamentos nacionais ou mesmo os realizados em níveis

locais, ao longo dos anos, relatam um declínio da experiência de cárie na população

infantil (NARVAI et al., 2006). Embora o decréscimo da cárie dentária seja uma

realidade comprovada em estudos epidemiológicos, ainda é reconhecida como uma

das doenças que mais acometem a população de crianças e adultos jovens

(AZEVEDO et al., 2004). Apresenta alta prevalência em todas as idades, sendo a

doença crônica mais prevalente na infância nos Estados Unidos (PSOTER; REID;

KATZ, 2005), representando um grande desafio para a odontologia em geral.

Em uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, comparando os dados

de 2003 com os de 1996, na qual foram examinados somente escolares das capitais

brasileiras, observou-se uma ligeira queda do índice CPOD nas crianças de 12 anos

de idade, de 3,1 em 1996 para 2,8 em 2003. A meta da OMS, estabelecida para o

ano 2000, para o índice CPOD aos 12 anos foi de no máximo três. Segundo esse

critério, a prevalência de cárie nas crianças de 12 anos, no Brasil, é considerada

moderada, tendo sido atingida a meta estabelecida para o ano 2000 em todo o país.

Ainda assim, a cárie nesta idade representa um grave problema de saúde pública,

merecendo a atenção dos gerentes da área da saúde, uma vez que cerca de três

quintos dos dentes atingidos pela doença se encontram sem tratamento. A análise

dos resultados por região aponta grandes diferenças entre os índices observados

nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste em relação aos índices das regiões Sul

31

e Sudeste. Além dos maiores valores de ataque de cárie, as primeiras apresentaram

também as maiores proporções de dentes cariados não tratados (DATASUS, 2008).

Segundo Lenander-Lumikari e Loimaranta (2000), a cárie é um fenômeno

complexo que envolve fatores de defesa internos, como a saliva, a morfologia do

dente, a saúde geral, o estado nutricional e hormonal e alguns fatores externos,

como por exemplo: a dieta, a flora microbiana que coloniza o dente, a higiene oral e

a presença de flúor. O desenvolvimento da lesão cariosa ocorre da combinação

simultânea desses vários fatores na cavidade oral.

A cárie dentária é, então, uma doença de etiologia multifatorial que envolve

uma combinação de aspectos relacionados, de uma maneira geral, à dieta alimentar,

à higiene oral, à flora bacteriana específica, a fatores do hospedeiro e a fatores

sócio-econômicos. Segundo Cury (2002) os principais fatores responsáveis pelo

desenvolvimento da cárie dental são: o acúmulo de bactérias sobre os dentes e a

ingestão freqüente de açúcar, e quando este é ingerido, penetra na placa dental

onde é convertido em ácido, provocando uma queda instantânea do pH.

Experiências in vitro mostraram que a queda do pH está relacionada a uma

dissolução da superfície do esmalte, dando origem a uma lesão inicial de cárie. Essa

lesão inicial do esmalte pode ser dividida em quatro zonas, com base no seu

aspecto histológico. Há uma zona transparente, a qual é caracterizada

microscopicamente por possuir uns poucos poros grandes e um conteúdo reduzido

de carbonato e magnésio; uma zona escura que fica imediatamente abaixo da zona

transparente e apresenta poros pequenos e grandes; o corpo da lesão que localiza-

se acima da zona escura e é caracterizado por perda mineral suficiente,

caracterizada por uma desmineralização nos núcleos centrais dos prismas de

esmalte; e por fim a zona de superfície que se localiza superficialmente ao corpo da

lesão, que parece estar relativamente intacta pelo ataque da cárie (LOESCHE,

1986).

Quando o pH atinge níveis críticos para esmalte ou dentina, estes perderão

cálcio e fosfato, sofrendo desmineralização. O pH permanece crítico por um tempo

que varia de 20 minutos a horas, e então retorna ao normal. O tempo para haver a

reversão ao pH normal depende da forma como o açúcar é ingerido, em que período

32

do dia, sendo também relevante a ação da saliva. Assim, se o açúcar for ingerido na

forma líquida, o pH volta ao normal mais rapidamente do que se alimentos sólidos

forem consumidos. Por exemplo, biscoitos recheados, por serem mais retentivos,

são 45% mais cariogênicos que açúcar puro (CURY, 2002).

Recentemente, vários pesquisadores têm apontado o açúcar como principal

fator dietético na etiologia da cárie dental. Miyares, Muñiz e Alvarez (1989)

consideraram a cárie uma “doença da civilização”, vinculada à ingestão de alimentos

processados. Historicamente, o açúcar tem sido sinônimo de um alimento luxuoso e

a cárie uma aflição dos ricos (MINTZ, 1985); entretanto, hoje ele tem se mostrado

uma fonte barata de energia para os pobres. Os componentes de uma dieta rica em

açúcares podem favorecer a formação de um biofilme espesso, e este quando não

removido, é capaz de realizar a desmineralização dentária, devido ao baixo pH que

dificulta a remineralização na interface dente biofilme (DINI; HOLT; BEDI, 2000).

Para Sheiham (1984), o aumento da cárie esteve associado ao aumento no

consumo do açúcar, pois em todos os países, nos quais a prevalência da cárie

aumentou, houve também o aumento no consumo “per capita” desse produto. Isso é

justificado em função dos carboidratos da dieta serem estimuladores do processo de

desmineralização e exercerem seu efeito cariogênico, localmente na superfície do

dente. Todos os açúcares comuns da dieta alimentar (sacarose, glicose, frutose e

lactose) são utilizados no metabolismo de energia de muitas bactérias da placa,

portanto, estando sujeitos a serem fermentados por esses microorganismos

(JOHANSSON, 1995).

Outro fator importante para a cariogenicidade de um alimento é o seu grau de

solubilidade: quando baixo, restos alimentares permanecem aderidos à superfície

dental por maior período de tempo, aumentando o seu potencial cariogênico. Ainda,

a freqüência de ingestão e o tempo de remoção do alimento da boca influem

profundamente na sua cariogenicidade (LANKE,1957; KRASSE, 1985; NEWBRUN,

1988). Esses parâmetros são considerados importantes na etiologia das lesões de

cárie e a potencialidade de inúmeros alimentos tem sido bastante estudada. Está

bem estabelecido que certos alimentos podem aumentar o risco à cárie dental, o que

é particularmente verdadeiro para aqueles ricos em sacarose (TOLEDO; BEZERRA;

33

BEZERRA,1989). A sacarose é considerada de maior potencial cariogênico, quando

comparada a outros carboidratos, por razões como o pequeno tamanho de suas

moléculas e a sua facilidade de difusão pela placa (KATZ et al., 1981; KRASSE,

1985). Entretanto, seu potencial cariogênico parece ser aumentado quando

associada ao amido. É o caso dos cereais adocicados, bolachas doces, bolos e

biscoitos (JOHANSSON, 1995).

Com relação a esses aspectos relacionados à dieta, não podemos deixar de

ressaltar a conseqüência de uma amamentação noturna com leite açucarado,

principalmente, pois isso origina o que chamamos de cárie precoce na infância e que

exige um enfoque multiprofissional, e a saliva terá um papel muito importante no

controle da cárie precoce (TENOVUO; MÄKINEN; PAUNIO, 1998), o que será

abordado posteriormente.

Outro fator muito importante relacionado à doença cárie, além da dieta, é o

fator relacionado ao hospedeiro. A cárie dental ocorre de modo relativamente lento,

requerendo de 1 a 2 anos para sua progressão através do esmalte, isso

dependendo das condições do meio. Aparentemente, existem fatores do hospedeiro

que favorecem a formação da cárie e mecanismos que inibem o seu

desenvolvimento. O primeiro fator do hospedeiro que favorece a cárie são os

contornos anatômicos dos dentes e a forma da arcada. O dente molar possui muitos

sulcos e fissuras profundos que favorecem o desenvolvimento da placa, e o

desenvolvimento evolucionário da forma do arco humano levou ao contato proximal

dos dentes e ao aparecimento de apinhamentos. Um outro componente importante é

a higiene oral, pois a desorganização do biofilme, através da escovação, impede que

ele se torne espesso, facilitando assim a auto-limpeza pela saliva e equilibrando o

processo de desmineralização-remineralização. A higiene oral deficiente permite que

um maior número de superfícies sejam cobertas por biofilme maduro, tornando-as

mais susceptíveis ao desenvolvimento de lesões cariosas (HABIBIAN et al., 2001).

E, por fim, o principal fator do hospedeiro que está relacionado à cárie é a saliva

(GIBBONS, 1977).

A saliva, juntamente com os contornos anatômicos dos dentes, e a forma da

arcada são fatores do hospedeiro que estão relacionados à doença cárie. A saliva

34

contém uma grande variedade de substâncias que agem em união, como defesa

primária contra a cárie (ROLLA, 1988). Um exemplo de defesa da saliva é através

de sua ação mecânica, pois ela passa pelos dentes em diferentes velocidades,

diluindo o açúcar e o ácido produzido, explicando por que a prevalência de cárie é

maior nos dentes anteriores superiores que nos inferiores, pois há um maior número

de glândulas salivares abaixo da língua. Deste modo, o clínico deve estar atento não

só para diagnosticar a ocorrência de hipossalivação nos pacientes, como para

remover fatores retentivos das superfícies dentais ou minimizar seu efeito com

medidas individualizadas (TENOVUO; MÄKINEN; PAUNIO, 1998).

A saliva participa da formação da película adquirida que é formada após a

erupção dentária (LENDENMANN, 2000). Os microorganismos não colonizam

diretamente a superfície mineralizada do dente. Os dentes são sempre cobertos por

uma camada protéica acelular denominada película, que se forma sobre a superfície

“nua” do dente em minutos ou horas. Os constituintes principais da película são

glicoproteínas salivares, fosfoproteínas, lipídeos e, em menor extensão,

componentes do fluido gengival (LEVINE; PITTS; NUGENT, 2002). Várias enzimas

isoladas da saliva são antimicrobianas. A lisozima, isolada da saliva da parótida, é

eficaz para matar vários tipos de bactérias Gram-positivas, por promover uma

desorganização da parede celular com lise posterior da célula, embora possa ter um

papel menor do que parece (ROLLA, 1988).

As proteínas salivares da película também exercem uma função protetora

para o hospedeiro. A superfície do esmalte é mais resistente aos ácidos bacterianos

do que a subcamada mineral. Acredita-se que a película adquirida superficial possa

estabilizar a superfície de hidroxiapatita, aumentando a resistência aos ácidos. Esta

hipótese é suportada pelo fato de que a desmineralização ácida da hidroxiapatita in

vitro não produz a mesma lesão cariosa que in vivo, a não ser que ambas, placa

bacteriana e película salivar, estejam presentes na superfície dental (ROLLA, 1988).

A aquisição da película adquirida é importante como foco principal para uma

variedade de questões esclarecidas dentro da pesquisa científica, como

mineralização/desmineralização, aderência bacteriana, atividade antimicrobiana

dentre outras (LENDENMANN, 2000). A película desempenha um importante papel

35

modificador na cárie e erosão dentária, devido à sua permeabilidade seletiva, que

restringe o transporte de íons para dentro e para fora dos tecidos. A presença da

película inibe a desmineralização superficial do esmalte in vitro (ZAHRADNIK;

MORENO; BURKE, 1976). Ela também tem recebido considerável interesse, devido

ao seu papel de determinar a composição da microbiota inicial. Assim, tem-se

especulado que as características de diferentes tecidos dentários duros e materiais

dentários podem influenciar no perfil de aminoácidos da película e, desse modo,

modificar o número de locais potenciais para a adsorção de diferentes espécies

bacterianas (ROLLA, 1988).

A saliva possui papel importante nas defesas do hospedeiro contra cáries,

atuando como sistema tampão. O maior sistema tampão encontrado na saliva é o

bicarbonato-carbonato, que rapidamente neutraliza ácidos fortes. Portanto, funciona

eficazmente com os ácidos lático e acético, produzidos pelas bactérias da placa,

reduzindo a desmineralização do esmalte. Embora o fosfato presente na saliva

também possa funcionar como tampão, o bicarbonato aparenta ser mais importante

(ROLLA, 1988).

Como foi dito anteriormente, a saliva tem papel importante na formação da

película adquirida, bem como, e conseqüentemente, na formação da placa

bacteriana. O desenvolvimento desta pode ser dividido em vários estágios: formação

da película, adesão de células bacteriana simples, crescimento de bactérias

aderidas, levando à formação de microcolônias distintas, sucessão e co-agregação

microbiana que levam a uma alta diversidade de espécies, concomitantemente com

o crescimento continuado de microcolônias e, por fim, formação de uma comunidade

clímax ou placa madura que será uma das principais responsáveis pelo

desenvolvimento da doença cárie (MARSH, 1994).

Uma extensa literatura tem procurado verificar a influência da dieta,

particularmente dos carboidratos fermentáveis, sobre o desenvolvimento da cárie

dental. O termo dieta refere-se à ingestão costumeira de alimentos e bebidas

realizada por qualquer pessoa, diariamente, que pode exercer um efeito direto,

causando a cárie através da sua ação sobre a superfície do esmalte e por servir

como substrato para microrganismos cariogênicos (NEWBRUN, 1988).

36

Há evidências substanciais relacionando hábitos alimentares com cárie

dental, sendo consenso que o aumento na incidência da doença seja resultado do

processo de civilização do homem, que acarretou alterações nos padrões de vida

mais naturais (SREEBNY, 1982; JOHANSON, 1995; KRAMER; FELDENS;

ROMANO, 1997).

Os Streptococcus mutans têm sido encontrados em correlação com os

principais fatores causadores da doença cárie (dieta e hábitos alimentares

inadequados), particularmente com o consumo de carboidratos fermentáveis,

principalmente a sacarose (YANG et al., 2006). Porém, um estudo recente realizado

por Paula et al. (2009) não encontrou correlação estatisticamente significante entre

os microorganismos e fatores relacionados à dieta e hábitos de higiene, o que os

autores justificam, devido ao pequeno número da amostra ou ao tipo de população.

O potencial cariogênico dos alimentos está relacionado ao conteúdo de vários

açúcares (monossacarídeos, dissacarídeos e polissacarídeos). Todos podem ser

fermentados, originando ácidos pelas bactérias da placa e, além disso, podem

influenciar a quantidade e a qualidade e, conseqüentemente, a cariogenicidade dos

agregados microbianos nos dentes. Por diversas razões, a sacarose refinada,

proveniente da cana-de-açúcar e da beterraba, foi chamada de arquicriminosa da

cárie, por ser de alguma forma mais cariogênica que os outros açúcares, uma vez

que favorece a colonização por microrganismos bucais e aumenta a viscosidade da

placa, permitindo sua aderência aos dentes em quantidades maiores. O

desenvolvimento de lesões cariosas torna-se grave quando a ingestão é excessiva

ou a resistência é diminuída (JOHANSON, 1995).

Achados interessantes a respeito do efeito da dieta sobre a cárie surgiram

também a partir do estudo em crianças internas da Hopewood House, em Bowral,

Austrália, cuja alimentação era restrita a uma dieta lactovegetariana. De acordo com

Sullivan e Goldsworthy (1958), apesar de uma higiene bucal deficiente,

aproximadamente um terço dessas crianças eram livres de cárie e aquelas que

deixaram a instituição em uma idade mais avançada passavam a ter um aumento

significante no número de lesões.

37

A investigação da correlação entre esse componente da dieta cariogênica

com a cárie dentária é importante na medida em que esse conhecimento pode

contribuir na prevenção da doença, principalmente quando diários de dieta são

solicitados aos pais ou responsáveis pelas crianças, a partir dos quais pode-se

acompanhar a alimentação diária do paciente.

Segundo Sreebny (1982), é mais difícil obter informação relevante em relação

aos dentes decíduos. A comparação entre consumo de açúcar e prevalência de

cárie em dentes decíduos não tem produzido resultados conclusivos. Um estudo

sueco mostrou que padrões de dieta na infância têm um efeito profundo sobre a

ocorrência de cárie (GRANATH et al., 1978). A influência deletéria de uma dieta

desfavorável, especialmente o uso inadequado de mamadeira, evidencia-se pelo

aumento na freqüência de cárie nos dentes decíduos em alguns países

(HOLBROOK, 1993; MULLER, 1996). O uso inadequado de açúcar é um dos fatores

mais determinantes nas crianças que desenvolverão um maior número de lesões

cariosas, aos seis anos de idade. Crianças com uma alta ingestão de lanches e

freqüência de escovação irregular têm uma experiência de cárie maior (STECKSÉN-

BLICKS, 1995). Por outro lado, algumas investigações não demonstraram uma clara

associação entre a ingestão total de açúcar com a experiência de cárie (BURT et al.,

1988; MARQUES, 1992). No Brasil, Nacao, Chuan e Rodrigues (1996), mediante

análise dos dados obtidos de 81 diários alimentares, observaram que a freqüência

de ingestão de lanches e de sacarose foram bastante altas, indicando a necessidade

de orientação dos pais pelo profissional.

Há evidências de que a prevalência de cárie vem diminuindo nas duas últimas

décadas em muitos países da Europa e da América do Norte (HOLM, 1990). Nos

países em desenvolvimento, contudo, há ainda um alto índice de cárie. Segundo

Mazengo, Tenovuo e Hausen (1996), nestes países, um aumento no consumo de

alimentos açucarados e mudanças nos hábitos alimentares têm sido associados a

um aumento na prevalência de cárie.

Assim, como salientado por Kramer, Feldens e Romano (1997), frente à

realidade brasileira, a orientação de dieta ainda desempenha um papel importante

no controle da cárie, principalmente quando se considera a tendência atual da

38

Odontologia, de promoção de saúde, de direcionar sua atenção para os primeiros

anos de vida da criança, fase em que são estabelecidos os padrões alimentares.

Nos dias atuais, no Brasil, muitas crianças em idade pré-escolar freqüentam

creches regularmente, nas quais fazem, em geral, suas principais refeições, cuja

composição tem importância tanto do ponto de vista dietético quanto nutritivo; e um

grande problema é a presença de carboidratos nessas refeições.

Os fatores sócio-econômicos-culturais também apresentam relação

importante com a doença cárie. Tomita et al. (1996) realizaram um estudo onde foi

correlacionada a experiência de cárie com a idade, a escolaridade e a renda dos

responsáveis. A baixa renda dos pais foi relacionada com uma alta experiência de

cárie e a alta escolaridade foi relacionada a uma baixa experiência de cárie.

3.4 Antimicrobianos utilizados no controle da cárie: Histórico

O uso de antimicrobianos para o tratamento dessa infecção vem sendo

estudado há mais de cinco décadas (HILL; KNIESNER, 1949; PAOLA; JORDAN;

BERG, 1974; LOPEZ et al., 1999; AMIN et al., 2004). Um número crescente de

trabalhos indicou que, além da atividade durante a mineralização, o íon fluoreto

contribui para efeitos cariostáticos porque também influi na ecologia da placa

bacteriana onde a proporção de EGM no total da flora da placa pode ser reduzida

por até uma semana (OSTROM, 1984). Mas, devido à necessidade de grandes

concentrações e muita freqüência de aplicação, o uso das preparações de flúor

como antimicrobiano não tem aceitação na comunidade odontológica (CAUFIELD;

CUTTER; DASANAYAKE, 1993).

Um outro antimicrobiano que vem sendo testado com freqüência contra EGM

em crianças com extensiva cárie dental é o povidine-iodado (LOPEZ et al., 1999;

LOPEZ et al., 2002), onde Amin et al. (2004) demonstraram boa aceitação pelos

familiares e redução nos níveis de S. mutans por seis meses.

Há poucos relatos na literatura científica especializada, demonstrando a

eficácia do uso de antibióticos no tratamento da cárie dental em crianças jovens.

Estudos prévios estabeleceram que os antibióticos podem reduzir temporariamente

39

ou eliminar S. mutans da cavidade oral (MARIRI et al., 2003). No passado, foi

testada a administração tópica de antibióticos (EMSLIE; CROSS; BLAKE, 1962;

HILL; KNIESNER, 1949; ZANDER, 1950; JACOBSON; POY; LENGELER, 1990;

COLLINS; HOOD, 1967; COLLINS, 1968; VOLPE; KUPCZAK; BRANT, 1969;

KASLICK; TUCKMAN; CHASENS, 1973; PAOLA; JORDAN; BERG, 1974; PAOLA et

al., 1977; JORDAN et al., 1977; SVINHUFVUD; HEIMDAHL; NORD, 1988) no

tratamento da doença cárie, não para eliminar completamente todos os EGM, mas

para estabelecer uma mudança no perfil ecológico de um biofilme cariogênico para

um não-cariogênico (CAUFIELD; CUTTER; DASANAYAKE, 1993). Para tal,

buscava-se um antimicrobiano de estreito espectro antibacteriano, com espectro de

ação específico contra estreptococos, bactericida, e com baixo grau de

alergenicidade, embora ainda seja sugerido na atualidade que eles têm apenas um

pequeno papel na prevenção da doença quando comparados ao flúor (MARIRI et al.,

2003).

A penicilina, dentre outros antibióticos, foi bastante estudada (EMSLIE;

CROSS; BLAKE, 1962; HILL; KNIESNER, 1949; ZANDER, 1950), mas seu alto

potencial alergênico aliado a uma possível sensibilização por meio de administração

tópica, logo inviabilizaram seu uso. Outro antibiótico, a estreptozotocina foi utilizada

na tentativa de redução de EGM, mas só é disponibilizada na África (JACOBSON;

POY; LENGELER, 1990). Uma planta, Miswak, também foi testada contra bactérias

cariogênicas, mas apresentava potencial cancerígeno (ALMAS, 2004). Logo, deveria

haver um antimicrobiano com disponibilidade de uso e com o mínimo de efeitos

colaterais possíveis.

A vancomicina foi testada no passado no tratamento contra a cárie, onde

observou-se eficácia na redução de S. mutans presentes da placa dental (COLLINS;

HOOD, 1967; COLLINS, 1968; VOLPE; KUPCZAK; BRANT, 1969; KASLICK;

TUCKMAN; CHASENS, 1973; PAOLA; JORDAN; BERG, 1974; PAOLA et al., 1977;

JORDAN et al., 1977). Caracterizando-se por ser um antibiótico com desejáveis

propriedades na cavidade oral (PAOLA; JORDAN; BERG, 1974), a vancomicina

possui características farmacocinéticas e farmacodinâmicas favoráveis, com baixa

absorção por via oral, baixo potencial alergênico, estreito espectro antibacteriano,

específico contra bactérias gram positivas, com ação em geral bactericida, tendo

40

efeito bacteriostático contra enterococos. Collins e Hood (1967) utilizaram a

vancomicina tópica no tratamento da gengivite ulcerativa necrosante aguda. O autor

também a utilizou no tratamento do herpes recorrente e lesões traumáticas da

mucosa oral (COLLINS, 1968). Kaslick, Tuckman e Chasens (1973) testaram o seu

efeito na placa e na inflamação gengival crônica. Barlett, Lexington e Howell (1973)

testaram-na quanto à perspectiva de redução de incidência de bacteremia após

extrações dentárias. Englander e Keyes (1971) reportaram que aplicação tópica de

vancomicina inibiu cárie dental e eliminou S. mutans em hamsters alimentados com

uma dieta de sacarose.

Paola, Jordan e Berg (1974) aplicaram uma formulação de vancomicina gel a

15% em uma comunidade não-fluoretada, sendo moldeiras individuais

confeccionadas para cada criança e, no primeiro dia do tratamento, escovas e

dentifrícios não-fluoretados foram distribuídos. Instruções de higiene oral foram

dadas e durante cinco dias consecutivos, reduzidos aplicadores com fina camada de

gel de vancomicina a 15% foram inseridos simultaneamente por cada criança por 15

minutos duas vezes ao dia, uma aplicação pela manhã e outra à tarde, sendo

instruídas a não beber ou lavar a boca por 30 min após a aplicação. Nas

observações após o tratamento nenhum efeito adverso foi observado, somente uma

mancha amarelo-amarronzada foi visualizada em três pacientes, facilmente

removidas com pedra pomes e água. Já posteriormente, o mesmo autor utilizou uma

menor concentração, um menor tempo de aplicação, também com aplicações

diárias. Crianças de 10 a 12 anos foram submetidas à aplicação de 3% de

vancomicina gel por 10 min, 1 vez ao dia durante 5 dias consecutivos. Em ambos os

estudos foi encontrada redução do número de EGM na cavidade oral.

Paola et al. (1977) estudaram novamente a relação da vancomicina com a

inibição de cárie dentária em crianças escolares e observaram que a vancomicina

tópica atuou de maneira mais efetiva em fissuras do que em superfície lisa, e mais

em dentes recém-erupcionados, por serem talvez mais susceptíveis às ações do

antibiótico. Fukuda (2005) observou que a utilização de terapia antibiótica sistêmica

por um longo período de tempo, em crianças com anemia, provocou redução na

cultura positiva para S. mutans, tendo também reduzido o índice de dentes cariados,

perdidos e obturados (CPOD) e cáries interproximais.

41

No campo da pesquisa clínica odontológica, apenas um trabalho comparou a

eficácia antibacteriana da clorexidina com a vancomicina. Svinhufvud, Heimdahl e

Nord (1988) estabeleceram uma comparação entre o uso de vancomicina em forma

de pomada e o uso de clorexidina em forma de solução para a redução das colônias

de estreptococos alfa-hemolíticos (dentre os quais EGM).

A atividade antimicrobiana de uma variedade de óleos essenciais vem sendo

documentada desde 1974 (GUENTHER, 1974). Esses óleos constituem os

elementos voláteis, contidos em muitos órgãos vegetais, e estão relacionados com

diversas funções necessárias à sobrevivência vegetal, exercendo papel fundamental

na defesa contra microorganismos (SIANI et al., 2000). Tem sido estabelecido

cientificamente que cerca de 60% dos óleos essenciais possuem propriedades

antifúngicas e 35% exibem propriedades antibacterianas (BHAVANANI; BALOOW,

2000).

De acordo com a OMS, plantas medicinais deveriam ser a melhor fonte para

obter-se uma variedade de drogas (PRASHAR et al., 2003), pois o sistema público

de saúde, no Brasil, não possui uma política de assistência farmacêutica capaz de

suprir as necessidades medicamentosas da população, sobretudo no Nordeste

brasileiro (MATOS, 1998).

Além disso, nos últimos anos, a resistência de microorganismos patogênicos

tem aumentado, devido ao uso indiscriminado de antimicrobianos, comumente

comercializados e usados no tratamento de doenças infecciosas (NOVAIS et al.,

2003). Portanto, ações estão sendo tomadas para reduzir esse problema, pois o

aumento da resistência tem atraído a atenção da comunidade científica à procura de

novas drogas de origem natural ou sintética.

Estes produtos naturais têm sido recentemente investigados como agentes

utilizados para prevenção de doenças. No Brasil, estão localizadas cerca de 20%

das 250 mil espécies medicinais catalogadas pela UNESCO, onde oito mil espécies

estão no semi-árido brasileiro (NOVAIS et al., 2003), facilitando o aproveitamento do

potencial curativo dos vegetais para o tratamento das doenças, inclusive na área da

odontologia (NUNES, 1999), especialmente doenças relacionadas à placa dental,

42

como a cárie e a gengivite (NUNES et al., 2005a). A literatura já demonstrou estudos

comparativos da atividade antibacteriana de produtos fitoterápicos sobre bactérias

cariogênicas (DRUMOND et al., 2004; TAKARADA et al., 2004; OLIVEIRA, 2006).

Algumas afecções bucais vêm sendo tratadas com a fitoterapia. Espécies

como Cravo da Índia, Romã, Malva, Tanchagem, Amoreira, Sálvia, Camomila, entre

outras, são indicadas nos casos de gengivite, abscesso na boca, inflamação e aftas

(OLIVEIRA et al., 2007). Com base no uso e no conhecimento popular, o importante

crescimento mundial da fitoterapia dentro de programas preventivos e curativos tem

estimulado a avaliação de diferentes extratos de plantas para o controle do biofilme

dental.

Estudos in vitro, sobre a ação anticariogênica de taninos (polifenóis) extraídos

de plantas, têm sido relatados nas últimas décadas por Kakiuchi et al. (1986) e

Ooshima et al. (1993). Pereira (1998) observou em pesquisa in vitro que os

Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis possuem

sensibilidade ao extrato da romã (Punica granatum Linn.) no que se refere ao seu

crescimento apresentando halos de inibição de até 20 mm de diâmetro.

O óleo de copaíba vem sendo indicado, há mais de quatro séculos, para

diversos fins farmacológicos. Os estudos de atividade antibacteriana mostraram

atividade bactericida e bacteriostática do óleo frente ao Streptococcus mutans

(VEIGA JÚNIOR; PINTO, 2002). A malva é uma planta herbácea, dispersa no

continente europeu, africano e americano. Para fins farmacológicos utilizam-se suas

folhas, flores, raízes. É utilizada para inflamações da pele, boca, garganta (laringite,

faringite), para tratamento de problemas respiratórios e irritações gastrintestinais

(CORREA, 1984). A hortelã graúda apresenta propriedade antibacteriana, atribuída

às substâncias carvacrol e tenol (BERTINI et al., 2005). O Eucalipto é um dos

remédios caseiros mais comuns. Oyedeji et al. (1999) descreveram a ação

antibacteriana e antifúngica de extratos de eucalipto. A própolis é uma substância

com composição bastante complexa, variando de acordo com sua origem botânica,

tendo sido isolados mais de 300 componentes químicos. Um dos seus principais

efeitos biológicos é a atividade antimicrobiana (bacteriana, micótica e viral). As

ações anti-sépticas, antiinflamatórias e cicatrizantes da própolis já estão

43

comprovadas, tanto cientificamente como popularmente (COSTA, 1992; DINIZ et al.,

1997; MARTINS, 1998; MATOS, 1991).

O Brasil é um país que possui grande potencial para a Fitoterapia,

especialmente dentro da Odontologia, já que apresenta a maior diversidade vegetal

do mundo, com o uso de plantas medicinais, vinculado ao conhecimento tradicional

e à tecnologia para validar cientificamente esse conhecimento (MARTINS, 1998).

3.5 Lippia sidoides Cham

Foi relatado que o óleo essencial obtido das folhas de Lippia sidoides tem

como principal constituinte o Timol, cujo teor tem variado entre 34,2 a 95,1% em

várias determinações (LEAL et al., 2003). Esses autores realizaram um estudo para

analisar os teores de Timol nas tinturas das folhas de alecrim-pimenta preparadas

em diferentes momentos de seu desenvolvimento. Foi observado que o melhor

momento para a coleta da planta parece ser após a sua floração, pois foi obtido o

maior teor de Timol.

Foi estudada também a atividade larvicida do óleo essencial de Lippia

sidoides contra o mosquito Aedes aegypti, onde foi encontrada uma atividade

excelente causando 100% de mortalidade das larvas quase instantaneamente (1 a 5

minutos), podendo representar uma alternativa natural contra o mosquito,

representando um controle das epidemias de dengue (CARVALHO, 2003;

CAVALCANTI et al., 2004).

Nunes et al. (2005b) objetivaram caracterizar a Lippia sidoides como matéria-

prima vegetal para uso em produtos farmacêuticos e foi confirmada a presença dos

constituintes voláteis nas folhas e a influorescência da Lippia sidoides. Havia sido

descrito na literatura que a presença destes voláteis nos vegetais está diretamente

relacionada com a sua atividade biológica (FERNANDES-FILHO, 1998).

Bertini et al. (2005) estudaram o perfil de sensibilidade de bactérias frente a

óleos essenciais de algumas plantas do Nordeste do Brasil, dentre elas a Lippia

44

sidoides. As bactérias utilizadas no estudo foram: S. aureus, P. aeruginosa e E. coli.

Nesse trabalho, a única bactéria resistente à ação da Lippia sidoides foi a P.

aeruginosa, concordando com Lemos et al. (1990) que mostraram que o alecrim tem

mais atividade contra Gram-positivo do que contra Gram-negativo, as demais se

apresentaram sensíveis.

Nunes et al. (2005a) desenvolveram um estudo objetivando padronizar a

matéria prima e o extrato do vegetal Lippia sidoides, bem como determinar sua

atividade antimicrobiana frente ao Streptococcus mutans, através de um estudo in

vitro. O estudo concluiu que a matéria prima e o extrato de Lippia sidoides podem

ser usados na produção de formulações de uso odontológico, pois a mesma foi

padronizada e o extrato possui atividade antimicrobiana.

Foi realizada uma pesquisa quanto à utilização de fitoterápicos nas unidades

básicas de atenção à saúde da família (UBASF), no Município de Maracanaú (CE),

onde pacientes acima de 18 anos, atendidos na UBASF, foram selecionados para o

estudo, tendo como critério de inclusão aqueles pacientes que utilizavam pelo

menos um medicamento fitoterápico produzido pelo Programa Farmácias Vivas. O

sabonete de alecrim foi o segundo composto mais prescrito, assim como a

antisséptico bucal à base de alecrim e a tintura de alecrim (uso interno). O

antisséptico tem indicações terapêuticas para aftas, mau hálito e inflamações da

boca e garganta e a tintura é utilizda para antissepsia da garganta. O sabonete de

alecrim é indicado para diversas formas de afecções cutâneas (SILVA et al., 2006).

Oliveira et al. (2006) mostraram destacável atividade anti-S. aureus do óleo

essencial de Lippia sidoides, notada por grandes halos de inibição do crescimento

bacteriano, caracterizando um efeito bacteriostático, suportando a possibilidade de

seu uso racional como agente antimicrobiano alternativo.

A Lippia sidoides tem sido prescrita por odontólogos em Natal/RN,

principalmente para faringite na forma de bochecho e para aftas também na forma

de bochecho (LIMA-JÚNIOR; DIMENSTEIN, 2006).

45

Foi feita uma análise da atividade antimicrobiana dos óleos essenciais,

fazendo uma abordagem multifatorial dos métodos e analisando os fatores que

influenciam na atividade antimicrobiana dos óleos essenciais, in vitro, com base nos

resultados descritos na literatura. Foi verificado que os testes e avaliações da

atividade antimicrobiana dos óleos essenciais podem ser dificultados pela

volatilidade do óleo, sua incompatibilidade em água e sua complexidade química.

Logo para realização de testes que visam verificar essa atividade antimicrobiana é

necessário definir e adotar uma metodologia adequada e bem padronizada

(NASCIMENTO et al., 2006).

Durante o 47º Congresso Brasileiro de Química foi apresentado um trabalho

que teve como objetivo avaliar a toxicidade aguda do extrato metanólico de folhas de

Lippia sidoides que, até então, ainda não havia sido estudado a dose letal 50 (DL50)

para Lippia sidoides (FARIAS et al., 2007). O extrato foi administrado via intra-

peritoneal em fêmeas de camundongos. As doses variaram entre 980 mg/kg e 2000

mg/kg. Os efeitos foram predominantemente acentuados nas doses mais elevadas e

a DL50 determinada foi de 1329,17 mg/kg (FARIAS et al., 2007).

Fontenelle et al. (2007) analisaram a atividade antifúngica, bem como a

composição química e os aspectos toxicológicos do óleo essencial de Lippia

sidoides. A atividade antifúngica foi verificada in vitro contra Cândida spp e

Microsporum canis. Os efeitos toxicológicos agudos e subcrônicos foram verificados

in vivo. Foram demonstradas uma ação antifúngica e uma baixa toxicidade.

Conseqüentemente, o autor conclui que a Lippia sidoides representa um achado

para novas drogas antifúngicas.

Um estudo realizado in vitro avaliou a atividade antimicrobiana do óleo

essencial de Lippia sidoides e dos seus constituintes químicos principais, o Timol e o

Carvacrol, separadamente, contra algumas bactérias e fungos. Os três componentes

(óleo essêncial, timol e carvacrol) apresentaram atividade antibacteriana e

antifúngica relativamente fortes, sendo a ação do carvacrol um pouco maior. Os

microorganismos mais sensíveis foram o Streptococcus mutans e a Candida

albicans (BOTELHO et al., 2007a).

46

Outros trabalhos do mesmo autor relatam a eficácia de uma preparação a 1%

de um enxaguatório bucal à base do óleo essencial de Lippia sidoides. Esse grupo

foi comparado a um grupo controle positivo com Clorexidina a 0,12%. Foram

selecionados 55 pacientes, divididos nos dois grupos, que utilizaram

aproximadamente 15 ml do respectivo enxaguatório, durante 30 segundos, duas

vezes ao dia durante um período de sete dias. Não foi encontrada diferença

estatística entre os grupos quanto à redução do índice de placa e índice de

sangramento gengival (BOTELHO et al., 2007b). Outros dois trabalhos mostraram a

importância da Lippia sidoides na prevenção de reabsorção óssea alveolar em ratos

com periodontite induzida experimentalmente (BOTELHO et al., 2007c; BOTELHO,

2008).

3.6 Clorexidina

A clorexidina corresponde a um antimicrobiano de largo espectro e sua

fórmula consiste em dois anéis simétricos de 4-clorofenil e dois grupos de

bisguanida conectados por uma cadeia central de hexametileno. O gluconato de

clorexidina é um anti-séptico químico, antifúngico e um composto bactericida

capaz de eliminar tanto microorganismos gram-positivos quanto microorganismos

gram-negativos, no entanto mostra-se menos eficiente contra os microrganismos

gram-negativos. Também é um bacteriostático, impedindo a proliferação de

bactérias (GREENSTEIN, 1986).

A clorexidina tem grande afinidade pelas bactérias, provavelmente em

decorrência da adsorção da molécula catiônica (positiva) à parede celular

aniônica (negativa) do microorganismo. Essa adsorção aumenta a permeabilidade

da membrana bacteriana, abrindo verdadeiras crateras, permitindo a penetração

da clorexidina no citoplasma, causando a morte da bactéria. É um antimicrobiano

que apresenta alta substantividade, ou seja, alta capacidade de manutenção por

um tempo prolongado na cavidade bucal e apresenta uma ação contra os

Streptococcus mutans, principalmente por sua capacidade de se aderir aos

polissacarídeos extracelulares (FARDAL, 1986).

47

A clorexidina é uma clorofenil biguanida que possui atividade

antimicrobiana de largo espectro. Sua ação microbicida baseia-se na capacidade

de produzir alterações e danos irreversíveis na membrana celular microbiana. A

clorexidina, em função de suas cargas positivas, reage com a superfície da célula

microbiana, destruindo a integridade da membrana celular, principalmente pela

ligação dos grupos biguanida aos fosfolipídios da membrana. Assim, ela induz

modificações estruturais como a ruptura da membrana, o vazamento de

componentes intracelulares, precipitando o citoplasma e a morte da célula

(MALTZ; RIBEIRO; HASHIZUME, 2007).

É o agente antimicrobiano mais utilizado pelos profissionais na prevenção da

cárie dentária em crianças. Trabalhos demonstram que a aplicação clínica da

clorexidina na cavidade bucal, na forma de gel ou bochecho, apresenta um efeito de

redução dos níveis de EGM na saliva e placa dental, ainda que, posteriormente, os

níveis bacterianos eventualmente aumentem para níveis encontrados antes do

tratamento (TWETMAN; PETERSSON, 1997). Essa substância hidrossolúvel em pH

fisiológico dissocia-se, liberando o componente catiônico (FIGUEIREDO et al.,

2004), apresenta alta substantividade, e a sua atuação sobre a película adquirida,

microorganismos gram-positivos e gram-negativos, leva a uma redução significativa

nos níveis de placa bacteriana.

A clorexidina tem sido utilizada na Odontologia em diferentes concentrações e

em diferentes veículos: verniz de clorexidina a 1%, 10%, 20%, 25%, 33% e 40% (DU

et al., 2006), gel de clorexidina numa concentração a 1% (LOBO, 2008), em

enxaguatórios com uso diário em concentrações a 0,12 % (MORAN; ADDY;

ROBERTS, 1992; LOBO, 2008) e 0,2% (HILDEBRANDT et al., 2000) e finalmente

como goma de mascar (HILDEBRANDT et al., 2000).

Devido à ação antimicrobiana bem estabelecida, a clorexidina tem sido

utilizada, segundo mostra a literatura, como controle positivo em diversos estudos

clínicos e laboratoriais (FIGUEIREDO et al., 2004). Mas a sua necessidade de

freqüência de aplicação, o gosto desagradável, o manchamento dos dentes, dentre

outros efeitos maléficos, têm estimulado a procura por alternativas mais apropriadas

para crianças jovens (AMIN et al., 2004). Portanto, embora sendo considerada como

48

padrão-ouro para a inibição da formação da placa bacteriana dental (JONES, 2000),

a clorexidina vem sendo questionada para uso como antimicrobiano contra cárie

(AMIN et al., 2004).

49

4 MÉTODO

4.1 Tipo de estudo

Este estudo tratou-se de um ensaio clínico randomizado e foi realizado em

três etapas. A primeira etapa constituiu-se de um estudo piloto para verificação das

melhores concentrações de Lippia sidoides nas formulações enxaguatório e gel. A

segunda etapa teve a primeira parte dessa fase do estudo duplo-cega, realizado

com o objetivo de analisar a eficácia do óleo essencial de Lippia sidoides (LSO) nas

formulações farmacêuticas: enxaguatório, gel e dentifrício, sendo as duas primeiras

formulações comparadas à clorexidina. A terceira etapa do estudo constituiu-se da

comparação de dentifrício de Lippia sidoides com dentifrício comum.

4.2 Período, local e população/Aspectos Éticos e Legais

O estudo piloto e a primeira etapa do estudo foram desenvolvidos na Clínica

de Odontopediatria da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (FFOE)

da Universidade Federal do Ceará (UFC) e no laboratório de Microbiologia do

departamento de Patologia da mesma Universidade. E a terceira etapa do estudo

foi realizada na escola municipal Monsenhor Linhares, localizada no município de

Fortaleza-Ceará e também no mesmo laboratório. O estudo foi realizado no

período de setembro de 2007 a abril de 2009.

Antes de se iniciar o estudo, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética e

Pesquisa da Universidade Federal do Ceará para aprovação. Portanto, foi elaborado

segundo as normas que regulamentam pesquisas em seres humanos, do Conselho

Nacional de Saúde, conforme a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde (BRASIL,

1996). Obtida a aprovação pelo referido comitê com o número 182/07 em reunião

realizada no dia 23 de agosto de 2007 (ANEXO A), deu-se início à coleta

propriamente dita.

Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pais

ou responsáveis pelas crianças (APÊNDICE A), 40 voluntários participaram do

estudo piloto (primeira fase do estudo), com idade entre 6 e 12 anos, de ambos os

sexos, com pelo menos uma lesão de cárie cavitada ou não, foram recrutadas a

50

participarem do estudo. Crianças com história de doenças alérgicas, asma, urticária,

rinite, sinusite ou alguma lesão intra-oral foram excluídas.

Para participar da segunda fase do estudo, 100 voluntários, com idade entre

6 e 12 anos, de ambos os sexos, com pelo menos uma lesão de cárie cavitada ou

não, foram recrutadas a participarem do estudo em uma população de 500

crianças que procuraram o serviço de Odontopediatria da UFC, após os pais ou

responsáveis terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido

(APÊNDICE A). E para a terceira fase do estudo, foram selecionadas 40 crianças

dentre 800 que estudam na escola Monsenhor Linhares e que tinham idade entre 6

e 12 anos, após os pais ou responsáveis terem assinado o termo de consentimento

livre e esclarecido (APÊNDICE A).

As crianças que foram selecionadas na faculdade foram avisadas do estudo

através de cartazes que foram afixados nos diversos corredores e salas de espera

da faculdade de Odontologia para anamnese e realização de exame clínico inicial.

As crianças da escola Monsenhor Linhares foram contatadas por meio de reunião

com os pais e responsáveis, pois diversos projetos sociais são desenvolvidos na

escola. Visitou-se a instituição e expuseram-se à direção os propósitos do estudo.

Caso alguém se interessasse em participar deveria procurar a pesquisadora para

preenchimento de uma ficha clínica e caso se enquadrasse nos critérios de

inclusão da pesquisa, a criança realizaria um exame clínico também para

verificação de enquadramento nos critérios de inclusão do estudo.

Desse modo, optou-se por incluir nessa recruta de pacientes o maior

número possível de crianças, após assinatura do termo de consentimento livre e

esclarecido pelos pais ou responsáveis, onde se explicou detalhadamente os

objetivos do trabalho e foram esclarecidas todas as dúvidas, além de se ter

prestado informações sobre o direito de desistir em qualquer fase da coleta de

dados, sem prejuízo algum para sua vida e saúde.

Todos os responsáveis pelas crianças responderam a ficha clínica que foi

elaborada pela pesquisadora (APÊNDICE B), onde todas foram devidamente

preenchidas e assinadas.

51

A pesquisadora teve o auxílio de duas acadêmicas de Odontologia do último

semestre do curso e uma acadêmica do terceiro semestre, que foram devidamente

calibradas para todas as fases clínicas do estudo e para a fase laboratorial. Os

contatos foram mantidos continuamente durante todo o estudo e da mesma forma

explicaram-se os objetivos da pesquisa e foram esclarecidas todas as dúvidas

pertinentes.

4.3 Extração e Análise Química do Óleo Essencial de Lippia sidoides

Para todas as fases do estudo, amostras de Lippia sidoides Cham foram

coletadas em junho de 2006 no horto de plantas medicinais do Centro de

Desenvolvimento Familiar da UFC (CEDEFAM) o qual se originou do horto matriz do

Laboratório de Produtos Naturais da UFC sob a responsabilidade do Professor

Francisco José de Abreu Matos. Foi realizada a identificação botânica da espécie no

Departamento de Biologia. As folhas coletadas foram secas à sombra, depois

trituradas e armazenadas em sacos plásticos selados e identificadas para posterior

utilização. O óleo essencial foi extraído em março de 2007 pela técnica de arraste a

vapor em um aparelho de Clevenger Modificado e posteriormente foi armazenado

em frascos de vidro e mantido sob refrigeração até o momento do uso. Especialistas

do Departamento de Química realizaram a caracterização dos constituintes químicos

do óleo essencial de Lippia sidoides Cham e os principais constituintes químicos

encontrados foram: Cicloheptatrieno (0,98%), Butil-benzeno (2,07%), Cariophileno

(3,59%); Carvacrol (3,36%) e Timol (90%).

4.4 Processo de coleta de dados e etapas do estudo

O processo de coleta de dados foi dividido em três momentos distintos: um

grupo de crianças que participou do estudo piloto, um segundo grupo que participou

da segunda fase do estudo que foi realizada na faculdade, e um terceiro grupo de

crianças que participou da última fase do estudo (na escola Monsenhor Linhares)

com a utilização de dentifrícios.

Os três momentos do estudo foram divididos em períodos de tempo que

serão detalhados a seguir:

52

4.4.1 Primeira etapa do estudo: estudo piloto

Durante o mês de setembro de 2007, procedeu-se à fase de coleta de dados

do grupo de crianças que foram alocadas no estudo piloto. Enquanto isso, foi

realizado, no laboratório de Análises Clínicas do curso de Farmácia da Faculdade de

Farmácia, Odontologia e Enfermagem (FFOE) da UFC, pelo professor Said da Cruz

Fonseca, o preparo das diversas formulações do enxaguatório e do gel de Lippia

sidoides. Foram utilizadas quatro concentrações para o enxaguatório: 0,6%, 0,8%,

1% e 1,2%. A composição consistiu em: óleo essencial de Lippia sidoides (0,60mL,

0,80mL, 1,00mL e 1,20mL); Polissorbato 80 (6,00mL, 8,00mL, 10,0mL e 12,0mL);

Essência de Mentha arvensis (0,10mL); Ácido cítrico (0,60g); Sacarina sódica

(0,40g); Água purificada q.s.p. (100,00mL). Foi realizada a preparação do

enxaguatório em cada concentração e posteriormente foi armazenado em frascos de

vidro âmbar identificados. A melhor concentração encontrada no enxaguatório seria

a concentração inicial do gel, para posterior comparação entre quatro

concentrações, que teve como composição: Hietelose 250 (1,20g); óleo essencial de

Lippia sidoides a partir da melhor concentração encontrada para o enxaguatório

(0,80mL, 1,00mL, 1,20mL e 1,40mL); Polissorbato 80 (2,56mL, 3,20mL, 3,80mL,

4,44mL); Essência de Mentha arvensis (0,10mL); Ácido cítrico (0,60g); Sacarina

sódica (0,40g); Água purificada q.s.p. (100,00mL). O gel foi preparado e armazenado

em bisnagas de alumínio internamente revestidas com resina e identificadas.

4.4.2 Randomização, Aplicação do Tratamento e Coleta da Saliva do estudo piloto

Os primeiros 20 pacientes foram randomicamente distribuídos em um dos

quatro diferentes grupos, com 5 pacientes em cada grupo. O grupo I recebeu

tratamento tópico com Lippia sidoides bochecho a 0,6%, o grupo II Lippia sidoides

bochecho a 0,8%, o grupo III a 1% e o grupo IV usou bochecho à concentração de

1,2%. Os pacientes fizeram uso do enxaguatório antes da coleta de saliva e foram

utilizados 5mL, durante 1 minuto. Após essa fase, a saliva de cada paciente foi

coletada. Os pacientes mascaram um fragmento de Parafilm® (3x3cm) durante 60

segundos para estimular a produção de saliva e liberar as bactérias do biofilme

dentário. Esta foi coletada através de um dispositivo plástico e armazenada em

53

Eppendorfs® estéreis para subseqüente análise. As amostras foram transportadas

ao Laboratório de Microbiologia em um isopor, contendo gelo, e analisadas em não

mais do que 2 horas depois de coletadas. Um volume de 0,1 mL de cada amostra foi

transferido para um tubo de hemólise estéril, contendo 0,9mL de solução salina.

Esse processo foi repetido duas vezes, estabelecendo diluições de 1:10 e de 1:100.

Um volume correspondente a 10µL de cada diluição foi semeado em um meio de

agar mitis salivarius bacitracina (MSB) em triplicatas. As placas foram incubadas a

37º C, durante 48 horas, em jarras de microaerofilia e colocadas em estufa. Colônias

com características morfológicas dos Streptococcus mutans foram contadas e

confirmadas bioquimicamente. As bactérias foram expressas na forma de UFC/mL

de saliva.

Os 20 pacientes restantes, também foram randomicamente distribuídos em

mais quatro grupos, também com 5 pacientes em cada um. Cada grupo recebeu o

óleo essencial de Lippia sidoides (LSO) na forma gel, nas seguintes concentrações:

0,8%, 1%, 1,2% e 1,4%. Em cada tratamento com gel, foram utilizados 5mL e

aplicados em moldeiras individuais por 4 minutos para depois ser coletada a saliva

de cada paciente. A fase seguinte se deu da mesma forma em que foi feita nos

pacientes que utilizaram o enxaguatório.

4.4.3 Análise Estatística do estudo piloto

Tanto para a fase do estudo que analisou as diferentes concentrações para o

enxaguatório, como para a fase que analisou o gel, os resultados foram expressos

em termos de redução de Unidades Formadoras de Colônias (UFC) antes e após a

aplicação do tratamento (Redução UFC (%) = {[UFC(Antes) – UFC(Depois)]

/UFC(Antes).100).

Para comparar as quatro concentrações do LSO na forma de enxaguatório e

gel, utilizou-se a análise de variância (ANOVA), complementada pelo teste de

comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre as concentrações,

duas a duas.

54

As comparações entre os grupos Gel e Enxaguatório no pré e pós-tratamento

foram feitas mediante o teste t para variáveis não emparelhadas.

Em cada concentração de Gel e Enxaguatório, comparações entre o pré e

pós-tratamento foram realizadas mediante o uso do teste t para variáveis

emparelhadas.

4.4.4 Segunda etapa do estudo: comparação do enxaguatório e gel de Lippia

sidoides com enxaguatório e gel de clorexidina, respectivamente, e observação da

ação do dentifrício à base de Lippia sidoides

Nessa etapa foi preparado o dentifrício de Lippia sidoides com a concentração

de 0,8%. A composição foi: Carboximetilcelulose sódica AV (0,5 g); Sorbitol 70% (48

g); Dióxido de silício (20 g); Sacarina sódica (0,2 g); Lauril sulfato de sódio (0,9 g);

Fluoreto de sódio (0,22 g); Macrogol 400 (3,5 g); Essência de menta (0,5 g);

Essência de alecrim pimenta (0,8 g); Polissorbato 80 (7,2 g) e Água (18,2 g).

Os pacientes foram randomicamente distribuídos em um dos quatro diferentes

grupos, usando um sistema de loteria. O grupo I recebeu tratamento tópico com

Lippia sidoides bochecho, o grupo II Lippia sidoides gel, o grupo III clorexidina

bochecho, o grupo IV recebeu clorexidina gel e o grupo V recebeu dentifrício de

Lippia sidoides. As formulações em bochecho tinham a mesma cor e sabor, assim

como as formulações em gel, e foram manipuladas, como descrito anteriormente,

pelo Laboratório de Análises Clínicas da UFC. A identificação de cada substância foi

feita com letras, de modo a não saber qual antimicrobiano estava sendo aplicado. O

paciente também desconhecia qual substância estava sendo aplicada a ele,

garantindo o estudo duplo-cego. Antes do início do tratamento, foi feito um exame

por apenas um examinador, através do método visual/tático para se calcular o

número de superfícies cariadas, perdidas e obturadas (CPOS). Em cada um dos

tratamentos com bochecho foram utilizados 5mL, durante 1 minuto, 1 vez ao dia,

durante 5 dias consecutivos. Em cada tratamento com gel, foram utilizados 5ml,

aplicados em moldeiras individuais por 4 minutos, 1 vez ao dia, durante 5 dias

consecutivos. E no tratamento com dentifrício foi utilizada uma quantidade

55

correspondente a um caroço de ervilha, durante 1 minuto, 1 vez ao dia, durante 5

dias consecutivos.

4.4.5 Coleta de saliva e análise microbiológica da segunda etapa do estudo

A saliva de cada paciente foi coletada antes de se iniciar o tratamento (D1),

no último dia do tratamento (D5), 30 dias após o dia 1 (D30), 60 dias após o dia 1

(D60), 180 dias após o dia 1 (D180) e 365 dias após o dia 1 (D360). Os pacientes

mascaram um pedaço de Parafilm® (3x3 cm) durante 60 segundos para estimular a

produção de saliva, que foi coletada através de um dispositivo plástico e

armazenada em Eppendorfs® estéreis para subseqüente análise. As amostras foram

transportadas ao Laboratório de Microbiologia em um isopor, contendo gelo, e

analisadas em não mais do que 2 horas depois de coletadas. Um volume de 0,1 mL

de cada amostra foi transferido para um tubo de hemólise estéril, contendo 0,9 mL

de solução salina. Esse processo foi repetido duas vezes, estabelecendo diluições

de 1:10 e de 1:100. Um volume correspondente a 10 µL de cada diluição foi

semeado em um meio de agar mitis salivarius bacitracina (MSB) em triplicatas. As

placas foram incubadas a 37ºC, durante 48 horas, em jarras de microaerofilia e

colocadas em estufa. Colônias com características morfológicas do Streptococcus

mutans foram contadas e confirmadas bioquimicamente. As bactérias foram

expressas na forma de Unidades Formadoras de Colônias por mililitro de saliva

(UFC/mL de saliva).

4.4.6 Análise Estatística da segunda etapa do estudo

Os dados relativos ao número de UFC foram inicialmente transformados com

o propósito de homogeneizar as variâncias e tornar a distribuição mais próxima da

normalidade. Para tanto, utilizou-se uma transformação logarítmica conforme a

seguinte equação:

)log()(log 1x1xy 10 +=+= .

A adição da unidade decorreu do fato de existirem valores zero, considerando

que a função logarítmica está definida apenas para x > 0.

56

Os dados relativos ao número de UFC foram inicialmente transformados com

o propósito de homogeneizar as variâncias e tornar a distribuição mais próxima da

normalidade. Em seguida, o teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para confirmar

a normalidade dos dados. Assim, constatando-se tal requisito, calcularam-se, para a

estatística descritiva, a média e o desvio padrão, bem como foram empregados

testes paramétricos para a análise dos dados. Comparações entre dois grupos de

tratamento foram feitas mediante o uso do teste t para variáveis não emparelhadas.

Para comparar três ou mais grupos, utilizou-se a análise de variância (ANOVA),

associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças

entre os grupos, dois a dois. A análise de variância para medidas repetidas,

associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, foi usada para comparar os

diversos tempos em um mesmo grupo.

Em todos os casos, estabeleceu-se em 0,05 (5%) a probabilidade α do erro

tipo I (nível de significância), sendo considerado como estatisticamente significante

um valor P bicaudal menor que 0,05.

Para a análise dos dados, assim como para a elaboração dos gráficos,

utilizou-se o software estatístico GraphPad Prism® versão 5.00 para Windows®

(GraphPad Software, San Diego, California, USA, 2007).

4.4.7 Terceira etapa do estudo: comparação de dentifrício a base de Lippia sidoides

com dentifrício comum

Tendo como base os resultados não muito satisfatórios com a utilização das

formulações farmacêuticas (bochecho, gel e dentifrício) do óleo essencial de Lippia

sidoides, quando utilizadas apenas uma vez ao dia, essa fase do estudo objetivou

observar a ação do dentifrício de alecrim, comparada à de dentifrício comum quando

utilizado 3 vezes ao dia, com análise da quantidade de Streptococcus mutans nos

dias 01, 30, 60, 180, 365. Nessa fase, foi preparado o dentifrício de Lippia sidoides

com a concentração de 0,8%, da mesma maneira que anteriormente. A composição

foi: Carboximetilcelulose sódica AV (0,5 g); Sorbitol 70% (48 g); Dióxido de silício (20

g); Sacarina sódica (0,2 g); Lauril sulfato de sódio (0,9 g); Fluoreto de sódio (0,22 g);

57

Macrogol 400 (3,5 g); Essência de menta (0,5 g); Essência de alecrim pimenta (0,8

g); Polissorbato 80 (7,2 g) e Água (18,2 g).

Durante o mês de abril de 2008, foram selecionados 40 pacientes na Escola

Municipal Monsenhor Linhares, onde 20 utilizaram dentifrício de Lippia sidoides, 3

vezes ao dia, durante um mês, e 20 utilizaram pasta comum com a mesma

freqüência diária e o mesmo período de uso total.

4.4.8 Randomização, Aplicação do Tratamento e Coleta de Saliva da terceira etapa

do estudo

Os 40 pacientes foram randomicamente distribuídos em um dos dois

diferentes grupos, com 20 pacientes em cada grupo. O grupo I recebeu tratamento

tópico com Lippia sidoides dentifrício a 0,8%, o grupo II utilizou pasta comum

fluoretada. Ambos os grupos receberam escovas da mesma marca e orientações

iguais de dieta e utilização dos dentifrícios 3 vezes ao dia, com horários

padronizados (7 horas da manhã, 1 hora da tarde e 8 horas da noite) e a duração de

cada escovação por três minutos. Essa fase do estudo teve o acompanhamento da

pesquisadora durante a primeira semana, quando a mesma compareceu à escola

nos 5 primeiros dias de utilização dos dentifrícios para supervisão da escovação das

7 horas da manhã, e as outras escovações foram realizadas no domicílio das

crianças, sob acompanhamento dos pais, e como foi dito, elas foram devidamente

orientadas com relação ao modo correto e padronizado da escovação, bem como

com relação à freqüência e duração do tratamento.

Os pacientes fizeram a coleta de saliva antes do início do tratamento, após 5

dias de utilização do dentifrício, após 15 dias, 30 dias, 60 dias, 6 meses e 1 ano. A

saliva de cada paciente foi coletada como descrito anteriormente. Os pacientes

mascaram um pedaço de Parafilm® (3x3cm) durante 60 segundos para estimular a

produção de saliva, que foi coletada através de um dispositivo plástico e

armazenada em Eppendorfs® estéreis para subseqüente análise. As amostras foram

transportadas ao Laboratório de Microbiologia em um isopor, contendo gelo, e

analisadas em não mais do que 2 horas depois de coletadas. Um volume de 0,1 mL

de cada amostra foi transferido para um tubo de hemólise estéril, contendo 0,9mL de

58

solução salina. Esse processo foi repetido duas vezes, estabelecendo diluições de

1:10 e de 1:100. Um volume correspondente a 10µL de cada diluição foi semeado

em um meio de agar mitis salivarius bacitracina (MSB) em triplicatas. As placas

foram incubadas a 37º C, durante 48 horas, em jarras de microaerofilia e colocadas

em estufa. Colônias com características morfológicas do Streptococcus mutans

foram contadas e confirmadas bioquimicamente. As bactérias foram expressas na

forma de UFC/ml de saliva.

4.4.9 Análise Estatística da terceira etapa do estudo

Os dados relativos ao número de UFC foram inicialmente transformados com

o propósito de homogeneizar as variâncias e tornar a distribuição mais próxima da

normalidade. Para tanto, utilizou-se uma transformação logarítmica conforme a

seguinte equação:

)log()(log 1x1xy 10 +=+= .

A adição da unidade decorreu do fato de existirem valores zero,

considerando-se que a função logarítmica está definida apenas para x > 0.

Em seguida, o teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para confirmar a

normalidade dos dados. Assim, constatando-se tal requisito, calcularam-se, para a

estatística descritiva, a média e o desvio padrão, bem como foram empregados

testes paramétricos para a análise dos dados. Comparações entre dois grupos de

tratamento foram feitas mediante o uso do teste t para variáveis não emparelhadas.

Para comparar três ou mais grupos, utilizou-se a análise de variância (ANOVA),

associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças

entre os grupos, dois a dois. A análise de variância para medidas repetidas,

associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, foi usada para comparar os

diversos tempos em um mesmo grupo.

Em todos os casos, estabeleceu-se em 0,05 (5%) a probabilidade α do erro

tipo I (nível de significância), sendo considerado como estatisticamente significante

um valor P bicaudal menor que 0,05.

59

Para a análise dos dados, assim como para a elaboração dos gráficos,

utilizou-se o software estatístico GraphPad Prism® versão 5.00 para Windows®

(GraphPad Software, San Diego, California, USA, 2007).

60

5 Resultados

5.1 Resultados da primeira etapa do estudo: estudo piloto

Não foram constatadas diferenças estatisticamente significantes (ANOVA: F =

0,2432; P = 0,8650) entre as diferentes concentrações de enxaguatório estudadas

(Tabela 01), embora a média de redução das colônias, quando utilizada a

concentração a 0,8%, tenha sido maior (77,69%) (Figura 01).

A comparação das diferentes concentrações de gel não mostrou diferenças

estatisticamente significantes (ANOVA: F = 1,4272; P = 0,2833) (Tabela 02),

possivelmente em virtude da grande variabilidade observada nas concentrações

0,8%, 1,0% e 1,2%. Portanto, embora sem significância estatística, o desempenho

do gel a 1,4% foi claramente superior ao das demais concentrações (Figura 02).

Como não houve diferença estatística entre as concentrações do bochecho e

do gel, foi feita uma análise comparando todas as crianças que fizeram uso do

bochecho e todas as crianças que utilizaram o gel (Tabela 03), não havendo

diferença estatística entre os dois grupos, mas havendo redução significativa no

número de colônias no grupo do bochecho e no grupo do gel (***P = 0,0003: pós-

tratamento < pré-tratamento no grupo bochecho; +P = 0,0223: pós-tratamento < pré-

tratamento no grupo gel) (Figura 03).

Os resultados das comparações entre cada concentração (0,6%; 0,8%; 1,0%

e 1,2%) de enxaguatório de Lippia sidoides mostraram diferenças estatisticamente

significantes (Tabela 4) nas seguintes concentrações: 0,6% (P = 0,0495) e 1,0% (P =

0,0066) (Figura 4).

Também foram observados os valores da média e desvio padrão, do número

de unidades formadoras de colônia (ufc) de Streptococcus mutans, mensurados

antes e após o tratamento com gel, considerando-se as seguintes concentrações:

0,8%; 1,0%; 1,2% e 1,4% (Tabela 5). Após a utilização dessa forma farmacológica,

não foram constatadas diferenças estatisticamente significantes em nenhuma das

concentrações (Figura 5).

61

Tabela 1: Média e desvio padrão da variação no número de Streptococcus mutans, expressa em termos percentuais, mensurada em 5 ou 6 crianças tratadas com bochecho nas seguintes concentrações: 0,6; 0,8; 1,0 e 1,2%.

Concentração (%) Média Desvio padrão

0,6 68,17 37,46

0,8 77,69 21,48

1,0 72,35 25,24

1,2 62,77 29,29 Nota: Não foram verificadas diferenças estatisticamente significantes entre as concentrações (ANOVA: F = 0,2432; p = 0,8650)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.40

20

40

60

80

100

120

Concentração Lippia sidoides (%)

Red

ução

UFC

(%)

Figura 1: A curva dose-resposta das diferentes concentrações de enxaguatório de Lippia sidoides.

62

Tabela 2: Média e Desvio Padrão das diferentes concentrações testadas de gel de Lippia sidoides mensurada em 4 crianças tratadas com gel nas seguintes concentrações: 0,8; 1,0; 1,2 e 1,4%.

Concentração (%) Média Desvio padrão

0,8 39,72 47,48

1,0 40,34 38,19

1,2 52,37 28,79

1,4 83,05 8,95 Nota: Não foram verificadas diferenças estatisticamente significantes entre as concentrações (ANOVA: F = 1,4272; P = 0,2833).

0.8 1.0 1.2 1.4-20

0

20

40

60

80

100

120

Concentração Lippia sidoides (%)

Red

ução

UFC

(%)

Figura 2: Curva dose-resposta das diferentes concentrações de gel de Lippia sidoides.

Tabela 3: Média e Desvio Padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans mensurados antes e após o tratamento com solução para bochecho (n=21) ou gel (n=16), considerando todas as concentrações.

Pré-tratamento Pós-tratamento Grupo

Média Desvio padrão Média Desvio

padrão

Significância (valor p)

Bochecho 2762,53 2152,27 614,76 568,53 0,0003

Gel 1886,40 2238,13 548,43 451,20 0,0223

Significância (valor p) 0,2360 - 0,7038 - -

63

Pré-tratamento Pós-tratamento0

1000

2000

3000

4000

5000BochechoGel

*** +Núm

ero

de U

FC

Figura 3: Comparação das formas Bochecho e gel de Lippia sidoides pré e pós-tratamento. Tabela 4: Média e desvio padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans mensurados antes e após o tratamento com solução para bochecho.

Pré-tratamento Pós-tratamento Significância (valor p) [%] Desvio

padrão Desvio padrão Média Média

0,6 3012,00 1792,00 446,00 388,00 0,0495

0,8 3005,00 2869,00 537,70 504,40 0,1379

1,0 1349,00 909,90 518,60 723,50 0,0066

1,2 3967,00 2393,00 976,00 580,40 0,0768

64

0.6 0.8 1.0 1.20

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000Pré-tratamentoPós-tratamento

* **

Concentração Lippia sidoides (%)

Núm

ero

de U

FC

Figura 4: Comparações entre as diferentes concentrações de Enxaguatório de Lippia sidoides com redução no número de colônias nas concentrações 0,6% e 1%. Tabela 5: Média e desvio padrão do número de unidades formadoras de colônia (UFC) de Streptococcus mutans mensurados antes e após o tratamento com gel, considerando as seguintes concentrações: 0,8; 1,0; 1,2 e 1,4%.

Pré-tratamento Pós-tratamento [%]

Média Desvio padrão Média Desvio padrão

Significância (valor p)

0,8 1083,33 877,63 585,00 468,52 0,1774

1,0 1148,12 384,20 785,83 678,14 0,1031

1,2 1640,41 2042,71 377,49 214,98 0,2690

1,4 3673,74 3745,50 445,41 402,84 0,1491

65

0.8 1.0 1.2 1.40

2000

4000

6000

8000Pré-tratamentoPós-tratamento

Concentração Lippia sidoides (%)

Núm

ero

de U

FC

Figura 5: Comparações entre as diferentes concentrações de Gel de Lippia sidoides sem redução estatística em nenhuma das concentrações. 5.2 Resultados da segunda etapa do estudo

A figura 06 demonstra a quantidade de Streptococcus mutans, mensurada

nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados

com solução para bochecho de clorexidina e alecrim. Os dados correspondem à

média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 20 (D1 e

D5) e 17 (D30, D60, D180 e D365) em pacientes do grupo clorexidina e 20 (D1 e

D5), 18 (D30 e D60) e 17 (D180 e D365) em pacientes do grupo alecrim. O teste t

(Tabela 06) para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois

grupos em cada tempo. Constatou-se uma diferença estatisticamente significante

entre os grupos no dia 5 (***P < 0,0001).

Na figura 07 podemos observar a quantidade de Streptococcus mutans,

mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo

tratado com solução para bochecho de clorexidina. Os dados correspondem à média

e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 17 pacientes. A

análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi usada para comparar os

diversos tempos, associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para

verificar diferenças entre os tempos, dois a dois. Constatou-se que a quantidade de

S. mutans, mensurada no dia 05 foi significantemente menor (***P < 0,001) que a

verificada nos dias 1, 30, 60, 180 e 365.

66

A figura 8 representa a quantidade de Streptococcus mutans, mensurada nos

dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com

solução para bochecho de alecrim. Os dados correspondem à média e desvio

padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 17 pacientes. Constatou-

se que: D180 foi significantemente menor que D1 (*P < 0,05); D365 foi

significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (*P < 0,05), D30 (**P < 0,01) e

D60 (**P < 0,01).

A figura 9 representa a quantidade de Streptococcus mutans, mensurada nos

dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com

gel de clorexidina e alecrim. Os dados correspondem à média e desvio padrão das

medições efetuadas nas amostras de saliva de 19 (D1, D5 e D30), 18 (D60 e D180)

e 17 (D365) em crianças do grupo Clorexidina e 19 (D1, D5, D30, D60 e D180) e 17

(D365) em pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas

foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo. Constataram-se diferenças

estatisticamente significantes entre os grupos nos dias 1 (*P = 0,0361), 5 (***P <

0,0001), 60 (**P = 0,0048) e 180 (*P = 0,0186). As médias e desvios-padrões podem

ser observados na tabela 7.

A figura 10 mostra a quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log

(número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor

basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de clorexidina. Os dados

correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de

saliva de 15 pacientes. Constatou-se que a quantidade de S. mutans mensurada no

dia 5 foi significantemente menor (***P < 0,001) que a verificada nos dias 1, 30, 60,

180 e 365.

A figura 11 mostra a quantidade de Streptococcus mutans, mensurada nos

dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel

de alecrim. Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições

efetuadas nas amostras de saliva de 17 pacientes. Não foram constatadas

diferenças estatisticamente significantes nos dias analisados (ANOVA: F = 2,3285; P

= 0,0847).

67

A Figura 12 representa a quantidade de Streptococcus mutans, expressa

como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido

como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício de alecrim.

Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas

amostras de saliva de 15 pacientes. Constatou-se que: D5 foi significantemente

menor que D1 (*P < 0,05); D180 foi significantemente menor que D1 (**P < 0,01);

D365 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001) e D30 (*P < 0,05).

A Tabela 08 apresenta os valores da média e desvio padrão do número de

Streptococcus mutans, mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30,

60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes

formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício. Em cada tempo,

comparações entre as formulações de alecrim foram realizadas mediante o uso do

teste t para variáveis não emparelhadas. A Figura 13 mostra os resultados onde se

constatou que a quantidade de S. mutans, mensurada no grupo Dentifrício foi

significantemente menor que a verificada nos grupos Enxaguatório e Gel nos dias

30, 60, 180 e 365. Dia 30: *P < 0,05 em relação aos grupos Enxaguatório e Gel. Dia

60: **P < 0,01 em relação a Enxaguatório; *P < 0,05 em relação a Gel. Dia 180: *P <

0,05 em relação aos grupos Enxaguatório e Gel. Dia 365: ***P < 0,001 em relação a

Gel; **P < 0,01 em relação a Enxaguatório.

Comparações intra grupais

A diferença entre os níveis salivares de S. mutans entre os tratamentos só foi

verificada com a LSO dentifrício, gel de clorexidina e bochecho de clorexidina. Os

tratamentos dos grupos que utilizaram Clorexidina gel e Clorexidina bochecho

demonstraram uma eficácia significativamente maior na redução de S. mutans após

5 dias de tratamento (ANOVA e teste de Tukey, p <0.001), mas um aumento

significativo nos níveis de S. mutans foi observado após o período de tratamento

(p=0,0136) (Figuras 7 e 10). O uso de gel e bochecho de (LSO) não causou uma

variação estatisticamente significativa nos níveis salivares de S. mutans durante

todo o período do estudo (Figuras 08 e 11). Mas, o tratamento com LSO dentifrício

demonstrou uma eficácia significativamente maior na redução de S. mutans após 5

68

dias de tratamento (ANOVA e teste de Tukey, p <0,05), após 180 dias de tratamento

(ANOVA e teste de Tukey, p <0,01) e após 365 dias de tratamento (ANOVA e teste

de Tukey, p <0.001) (Figura 12).

Comparações entre grupos A comparação entre os grupos de pacientes que utilizaram bochecho,

dentifrício e gel de LSO demonstrou que a quantidade de S. mutans medida no

grupo do dentifrício foi significativamente menor do que a do bochecho e do gel, nos

dias 30 (p <0,05 em comparação a grupos de gel e bochecho), 60 (p <0,01 em

comparação com bochechos e p <0,05 em comparação com o gel), 180 (p <0,05 em

comparação com grupos de bochecho e gel) e 365 (p <0,01 comparado ao gel e p

<0,01 em relação ao enxaguatório bucal). (Todos foram utilizados ANOVA e teste-

de-Tukey) (Figura 13).

A comparação entre os grupos que utilizaram bochecho de clorexidina, gel de

clorexidina e dentifrício de LSO demonstrou que após 5 dias de tratamento, a

quantidade de S. mutans medido no grupo clorexidina gel (*** P <0,001) foi

significativamente menor que a dos grupos de bochecho de clorexidina e dentifrício

de LSO (* P <0,05). No dia 30, a quantidade de S. mutans medida no grupo

dentifrício de LSO foi significativamente menor (** P <0,01) do que a observada no

grupo do bochecho de clorexidina. Além disso, em 60 dias, as quantidades de S.

mutans medidas no grupo do dentifrício de LSO (** P <0,01) e gel de clorexidina (**

P <0,01) foram significativamente menores do que a observada no grupo que utilizou

bochecho de clorexidina. Além disso, foi observado que em 180 dias, as

quantidades medidas nos níveis de S. mutans do grupo dentifrício de LSO (** P

<0,01) e gel de clorexidina (* P <0,05) foram significativamente menores do que a

observada no grupo bochecho de Clorexidina. Por último, verificou-se que em 365

dias, a quantidade de S. mutans medida no grupo dentifrício de LSO foi

significativamente menor do que a observada nos grupos: bochecho de clorexidina

(*** P <0,001) e gel de clorexidina (P ** < 0,01) (Figura 12). Houve também um

aumento na contagem de S. mutans nos grupos que utilizaram clorexidina ao longo

do tempo e uma tendência a diminuir as contagens de S. mutans com a utilização do

dentifrício de LSO ao longo do tempo (Figura 14).

69

Tabela 6: Média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de clorexidina e alecrim

Clorexidina Alecrim Dia

Média (n) Desvio padrão Média (n) Desvio padrão

Significância (valor p)

1 5,322 (20) 0,605 5,308 (20) 0,557 0,9412

5 3,238 (20) 1,580 5,077 (20) 0,569 p<0,0001

30 5,198 (17) 0,236 5,150 (18) 0,565 0,7458

60 5,224 (17) 0,501 5,159 (18) 0,383 0,6710

180 4,836 (17) 0,445 4,748 (17) 0,325 0,5141

365 4,881 (17) 0,354 4,632 (17) 0,426 0,0732

Tabela 7: Média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de clorexidina e gel de alecrim

Clorexidina Alecrim Dia

Média (n) Desvio padrão Média (n) Desvio padrão

Significância (valor p)

1 4,998 (19) 0,561 5,352 (19) 0,434 0,0361

5 1,328 (19) 1,859 4,763 (19) 1,237 p<0,0001

30 4,859 (19) 0,488 5,117 (19) 0,525 0,1260

60 4,502 (18) 0,551 5,000 (19) 0,454 0,0048

180 4,396 (18) 0,411 4,803 (19) 0,575 0,0186

365 4,600 (17) 0,440 4,836 (17) 0,388 0,1127

70

Tabela 8: Valores da média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício

Enxaguatório Gel Dentifrício Dia

Média (n) Desvio padrão Média (n) Desvio

padrão Desvio padrão Média (n)

1 5,308 (20) 0,557 5,352 (19) 0,434 4,962 (19) 0,540

5 5,077 (20) 0,569 4,763 (19) 1,237 4,468 (19) 0,636

30 5,150 (18) 0,565 5,117 (19) 0,525 4,619 (18) 0,631

60 5,159 (18) 0,383 5,000 (19) 0,454 4,553 (19) 0,605

180 4,748 (17) 0,325 4,803 (19) 0,575 4,285 (16) 0,593

365 4,632 (17) 0,426 4,836 (17) 0,388 4,034 (16) 0,670

1 5 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6ClorexidinaAlecrim

***

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l + 1

)

Figura 6: Quantidade de Streptococcus mutans, expressada como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de clorexidina e alecrim.

71

1 5 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6

***

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l + 1

)

Figura 7: quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com solução para bochecho de clorexidina.

1 5 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6

* ******

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l + 1

)

Figura 8: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com solução para bochecho de alecrim.

72

1 5 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6ClorexidinaAlecrim

****** *

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l + 1

)

Figura 9: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de clorexidina e alecrim

1 5 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6

***

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l + 1

)

Figura 10: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de clorexidina.

73

1 5 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l + 1

)

Figura 11: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com gel de alecrim

1 5 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6

* ** ****

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l + 1

)

Figura 12: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício de alecrim

74

1 5 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6EnxaguatórioGel

***

Dentifrício

** *****

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l + 1

)

Figura 13: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com alecrim, considerando as seguintes formulações: solução para bochecho, gel e dentifrício

1 5 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6

Clorexidina-enxaguatórioClorexidina-gel

**

Alecrim-dentifrício

***

* ******* ** * **

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l + 1

)

Figura 14: Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com solução e gel de Clorexidina e dentifrício de Alecrim

75

Com relação ao índice CPOS, não foram constatadas diferenças

estatisticamente significantes entre os grupos que utilizaram bochecho de Lippia

sidoides e bochecho de clorexidina (Figura 15), como também entre os grupos que

utilizaram gel de Lippia sidoides e gel de clorexidina (Figura 16) em nenhum dos

dias avaliados.

0

3

6

9

12

15

18

21

24

1 180 365

ClorexidinaAlecrim

Tempo (dias)

Índi

ce C

POS

Figura 15: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com solução para bochecho de Clorexidina e Alecrim. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas em 20 (D1), 16 (D180) e 15 (D365) pacientes do grupo Clorexidina e 21 (D1), 16 (D180) e 14 (D365) pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo.

76

0

3

6

9

12

15

18

21

24

1 180 365

ClorexidinaAlecrim

Tempo (dias)

Índi

ce C

POS

Figura 16: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com gel de Clorexidina e Alecrim. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas em 19 (D1), 12 (D180) e 10 (D365) pacientes do grupo Clorexidina e 20 (D1), 12 (D180) e 11 (D365) pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo.

5.3 Resultados da terceira etapa do estudo

A figura 17 representa a quantidade de Streptococcus mutans, expressa

como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido

como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício

comum e dentifrício de alecrim. Os dados correspondem à média e desvio padrão

das medições efetuadas nas amostras de saliva de 21 (D1), 20 (D5), 17 (D15 e D30

e D60), 13 (D180) e 14 (D365) em pacientes do grupo Controle e 22 (D1), 19 (D5),

15 (D15), 16 (D30), 18 (D60), 13 (D180) e 14 (D365) em pacientes do grupo Alecrim.

O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos

em cada tempo. Constataram-se diferenças estatisticamente significantes entre os

grupos nos dias 30 (**P = 0,0042), 60 (***P = 0,0001), 180 (***P = 0,0002) e 365

(***P < 0,0001).

A figura 18 representa a quantidade de Streptococcus mutans, expressa

como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido

77

como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício

comum. Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas

nas amostras de saliva de 11 pacientes. A análise de variância (ANOVA) para

medidas repetidas foi usada para comparar os diversos tempos, associada ao teste

de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre os tempos, dois

a dois. Constatou-se que a quantidade de S. mutans, mensurada no dia 30 foi

significantemente menor que a verificada nos dias 1 (***P < 0,001), 5 (*P < 0,05), 15

(*P < 0,05) e 365 (*P < 0,05).

A figura 19 nos mostra a quantidade de Streptococcus mutans, expressa

como log (número de UFC por mL de saliva + 1), mensurada nos dias 1 (definido

como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 no grupo tratado com dentifrício de

alecrim. Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas

nas amostras de saliva de 11 pacientes. A análise de variância (ANOVA) para

medidas repetidas foi usada para comparar os diversos tempos, associada ao teste

de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre os tempos dois a

dois. Constatou-se que: D30 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5

(***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01); D60 foi significantemente menor que D1 (***P <

0,001), D5 (**P < 0,01) e D15 (*P < 0,05); D180 foi significantemente menor que D1

(***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01); D365 foi significantemente

menor que D1 (***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01).

A tabela 9 representa os valores da média e desvio padrão do número de

Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por mL de saliva + 1),

mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos

grupos tratados com dentifrício de alecrim e dentifrício comum. Em cada tempo,

comparações entre os grupos entre dentifrício comum e dentifrício de alecrim foram

realizadas mediante o uso do teste t para variáveis não emparelhadas.

78

1 5 15 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6ControleAlecrim

** *** *** ***

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l)

Figura 17 – Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício comum (Controle) e dentifrício de Alecrim. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 21 (D1), 20 (D5), 17 (D15, D30 e D60), 13 (D180) e 14 (D365) pacientes do grupo Controle e 22 (D1), 19 (D5), 15 (D15), 16 (D30), 18 (D60), 13 (D180) e 14 (D365) pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo. Constataram-se diferenças estatisticamente significantes entre os grupos nos dias 30 (**P = 0,0042), 60 (***P = 0,0001), 180 (***P = 0,0002) e 365 (***P < 0,0001).

79

1 5 15 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6

****

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l)

Figura 18 – Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos pacientes do grupo tratado com dentifrício comum (Controle) que realizaram todas as avaliações. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 12 pacientes. A análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi usada para comparar os diversos tempos, associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre os tempos dois a dois. Constatou-se que a quantidade de S. mutans mensurada no dia 30 foi significantemente menor que a verificada nos dias 1 (***P < 0,001), 5 (*P < 0,05), 15 (*P < 0,05) e 365 (*P < 0,05).

80

1 5 15 30 60 180 3650

1

2

3

4

5

6

***** ****************

Tempo (dias)

log

(U F

C/m

l)

Figura 19 – Quantidade de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos pacientes do grupo tratado com dentifrício de Alecrim que realizaram todas as avaliações. Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas nas amostras de saliva de 10 pacientes. A análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi usada para comparar os diversos tempos, associada ao teste de comparações múltiplas de Tukey, para verificar diferenças entre os tempos dois a dois. Constatou-se que: D30 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01); D60 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (**P < 0,01) e D15 (*P < 0,05); D180 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01); D365 foi significantemente menor que D1 (***P < 0,001), D5 (***P < 0,001) e D15 (**P < 0,01).

81

Tabela 9 – Valores da média e desvio padrão do número de Streptococcus mutans, expressa como log (número de UFC por ml de saliva), mensurada nos dias 1 (definido como o valor basal), 5, 15, 30, 60, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício comum (Controle) e dentifrício de Alecrim.

Controle Alecrim Dia

Média (n) Desvio padrão Média (n) Desvio padrão

Significância (valor P)

1 5,026 (21) 0,400 5,014 (22) 0,704 0,9450

5 4,856 (20) 0,366 4,609 (19) 0,517 0,0919

15 4,855 (17) 0,412 4,567 (15) 0,546 0,1002

30 4,498 (17) 0,711 3,705 (16) 0,765 0,0042

60 4,713 (17) 0,430 3,865 (18) 0,687 0,0001

180 4,769 (13) 0,514 3,816 (13) 0,590 0,0002

365 4,808 (14) 0,432 3,728 (14) 0,566 P<0,0001 Nota: Em cada tempo, comparações entre os grupos Controle e Alecrim foram realizadas mediante o uso do teste t para variáveis não emparelhadas.

Com relação ao índice CPOS, Não foram constatadas diferenças

estatisticamente significantes entre os grupos que utilizaram dentifrício de Lippia

sidoides ou dentifrício comum em nenhum dos dias avaliados (Figura 20).

82

0

2

4

6

8

10

12

1 180 365

ControleAlecrim

Tempo (dias)

Índi

ce C

POS

Figura 20: Índice CPOS mensurado nos dias 1, 180 e 365 nos grupos tratados com dentifrício de Alecrim e dentifrício comum (Controle). Nota: Os dados correspondem à média e desvio padrão das medições efetuadas em 23 (D1 e D180) e 12 (D365) pacientes do grupo Controle e 18 (D1 e D180) e 10 (D365) pacientes do grupo Alecrim. O teste t para variáveis não emparelhadas foi usado para comparar os dois grupos em cada tempo.

83

6 DISCUSSÃO

A busca por recursos alternativos no controle da doença cárie já é uma

realidade. Tendo em vista que a cárie é uma doença multifatorial e apresenta os

Streptococcus mutans como agentes fundamentais para o seu desenvolvimento,

estudos foram realizados no controle desses microorganismos, representando uma

alternativa para o controle da doença cárie (LOBO et al., 2008).

Havendo a necessidade de se estudar a ação de fitoterápicos sobre os

microorganismos formadores do biofilme dental, uma vez que a Lippia sidoides

Cham é uma planta encontrada na região Nordeste e comumente utilizada pela

população, seus efeitos no controle da cárie e doença periodontal já foram

estudados na forma de enxaguatório bucal (GIRÃO et al., 2003; BERTINI et al.,

2005; BOTELHO et al., 2007b; FERNANDES-FILHO et al., 2000), havendo a

necessidade de novos estudos utilizando outras formulações farmacêuticas, como

gel e dentifrício, principalmente porque o gel geralmente é utilizado em uma maior

concentração, já que não permanece em contato direto com a mucosa oral, pois é

aplicado com o auxílio de moldeiras individuais, e o dentifrício, além da ação isolada

do antimicrobiano, tem-se também a ação mecânica associada.

Como não há na literatura um estudo que demonstre as melhores

concentrações nas diferentes formulações farmacêuticas (enxaguatório, gel e

dentifrício), este estudo realizou uma etapa inicial para se verificar as melhores

concentrações que poderiam ser utilizadas em crianças. Com relação a este estudo

piloto, ele foi projetado no intuito de estabelecer a melhor concentração do óleo

essencial de Lippia sidoides na forma gel, bochecho e dentifrício para uso em

ensaios clínicos posteriores em populações pediátricas. O uso clínico da Lippia

sidoides teve como base o trabalho de Nunes et al. (2005a) que objetivaram

padronizar a matéria prima e o seu extrato vegetal, bem como determinar sua

atividade antimicrobiana frente ao Streptococcus mutans, através de estudo in vitro.

Os autores concluíram que a matéria prima e o extrato de Lippia sidoides podem ser

usados na produção de formulações de uso odontológico, pois a mesma foi

padronizada e o extrato demonstrou ter atividade antimicrobiana contra os

Streptococcus mutans.

84

Um estudo anterior in vitro demonstrou que uma concentração a 0,6% do óleo

essencial de Lippia sidoides apresentou efeito contra os Streptoccus mutans

(BOTELHO et al., 2007a), conseqüentemente foi a primeira concentração utilizada

neste estudo piloto, que foi comparada a outras três concentrações, 0,8%, 1% e

1,2%. Os resultados deste presente estudo mostraram que, embora sem

significância estatística, o desempenho do bochecho a 0,8% foi superior ao das

demais concentrações, inclusive por não ter apresentado nenhum efeito colateral

nas crianças estudadas, sobretudo com relação ao sabor do produto, pois numa

concentração mais alta as crianças se queixaram de sensação ardosa na boca.

Como no bochecho a substância permanece 1 minuto em contato direto com a

língua e mucosas, uma concentração a 0,8% foi considerada satisfatória. Essa

primeira concentração a 0,6% foi determinada baseada no trabalho de Fernandes-

Filho et al. (1998) que utilizaram uma formulação em bochecho a 0,6% do óleo

essencial de Lippia sidoides e houve um impedimento no crescimento da placa

bacteriana e uma diminuição na ordem de 6%, já mostrando que essa concentração

teria efeito clínico.

Em 2007 foi publicado estudo no qual se avaliou o uso de formulação de

enxaguatório bucal a 1% do óleo essencial de Lippia sidoides em pacientes adultos

entre 17 e 63 anos. Houve redução no índice de placa e de sangramento gengival,

mas essa concentração causou uma moderada sensação de queimação e ardor

(44% dos pacientes), bem como náusea (apenas 1 paciente) e descamação do

epitélio (2 pacientes) (BOTELHO, 2007). Considerando as características especiais

inerentes à população pediátrica, sobretudo no que concerne ao sabor e outros tipos

de sensações presentes em medicações administradas, deve-se buscar alcançar a

concentração mais adequada, o que se procurou realizar em nosso estudo.

No contexto da utilização do óleo essencial de Lippia sidoides na formulação

gel, embora também não tenha havido diferença estatística entre os grupos, o

desempenho do gel a 1,4% foi claramente superior ao das demais concentrações,

como pode ser observado na curva dose-resposta. Uma vez que a administração

dessa formulação se faz com o auxílio de moldeiras individuais, é fato que ocorre

substancial redução na percepção do sabor característico da Lippia sidoides, o que

85

poderia facilitar e justificar o seu uso, numa concentração a 1,4%, em ensaios

clínicos envolvendo população pediátrica. Dessa forma, considerando o fato de não

haver na literatura estudos envolvendo o emprego do óleo essencial de Lippia

sidoides na formulação gel em população pediátrica, buscamos preencher tal lacuna

por meio desse estudo piloto.

Como foi discutido anteriormente, quando comparadas as diversas

concentrações estudadas, não houve diferença estatística entre as diferentes

concentrações das formulações enxaguatório e gel. Por conseguinte, por tratar-se

de uma amostra pequena em cada grupo, foi feita uma análise unindo as

concentrações do bochecho comparando-se com os pacientes que fizeram uso das

diferentes concentrações do gel. Houve redução estatística no número de colônias

em ambos os grupos e não houve diferença estatística entre eles, demonstrando

que enxaguatório e gel são igualmente eficazes.

Quando comparamos o pré-tratamento com o pós-tratamento em cada

concentração separadamente do enxaguatório, encontramos redução estatística nas

concentrações de 0,6% e 1%. Isso provavelmente devido a uma menor variabilidade

nos dados, o que não pode ser observado nas concentrações a 0,8% e a 1,2% e

embora na concentração a 0,8% observamos uma maior redução visual, mas com

grande variabilidade nos dados, não dando para demonstrar essa redução de

maneira estatística. O mesmo ocorre com as diferentes concentrações do gel, que

devido à grande variabilidade dos dados não houve diferença estatística entre as

diferentes concentrações, embora, como foi dito anteriormente, a concentração a

1,4% foi a que apresentou maior redução.

Com relação à segunda etapa do estudo, diversos trabalhos sobre o uso

empírico de plantas medicinais, utilizadas para o tratamento e prevenção das

principais doenças da boca (cárie e doença periodontal) têm sido publicados (LIMA

JÚNIOR; DIMENSTEIN, 2006). Algumas dessas substâncias apresentam efeitos

sobre bactérias cariogênicas, incluindo o óleo essencial de Lippia sidoides (LSO),

inclusive tendo sido estudada a ação do óleo essencial e seus principais

componentes isolados, timol e carvacrol (BOTELHO et al., 2007 a). Todavia, não há

muitos registros na literatura de estudos adequadamente controlados.

86

Até o presente momento, foram realizados ensaios clínicos, utilizando Lippia

sidoides, uma planta popularmente conhecida como "alecrim pimenta" que cresce na

região Nordeste do Brasil, apenas em adultos (FERNANDES-FILHO et al., 1998;

BOTELHO et al., 2007a; BOTELHO et al., 2008). De acordo com a revisão de

literatura realizada, esse é o primeiro trabalho da atividade antimicrobiana do óleo

essencial de Lippia sidoides em crianças contra microorganismos relacionados à

doença cárie, especificamente Streptococcus mutans.

Alguns agentes naturais e sintéticos, incluindo a clorexidina e o povidine

iodado, têm sido utilizados para o controle da cárie dentária. Entretanto, devido a

efeitos adversos desses componentes, a comunidade científica odontológica vem

procurando novas alternativas de controle da doença cárie e doença periodontal.

Em estudos prévios, um enxaguatório bucal com LSO, sendo utilizado duas

vezes ao dia, foi capaz de reduzir gengivite e índices de placa em humanos e

cachorros com características clínicas de gengivite (FERNANDES-FILHO et al.,

1998; GIRÃO et al., 2003; BOTELHO et al., 2007a). Outro estudo demonstrou que

além do óleo essencial, seus principais componentes isolados (Timol e Carvacrol)

apresentaram atividade in vitro contra Streptococcus mutans isolados (BOTELHO et

al., 2007 a).

O presente estudo duplo-cego, controlado e randomizado, testou o LSO em

diferentes formulações (enxaguatório, gel e dentifrício) em crianças de 6 a 12 anos

com atividade de cárie. As formulações contendo LSO foram comparadas com

enxaguatório e gel com a clorexidina (controle positivo). Também foi verificada a

atividade do dentifrício de LSO que não foi comparado à clorexidina, pois esta

quando utilizada por mais de 14 dias aumenta a possibilidade de aparecimento de

manchas nos dentes, logo não apresenta a formulação dentifrício.

Quando se comparou o bochecho e o gel de LSO com o bochecho e o gel de

clorexidina, respectivamente, a clorexidina mostrou-se mais eficaz, reduzindo de

maneira estatisticamente significante o número de Streptococcus mutans. Um

recente estudo sugeriu um antagonismo de óleos essenciais com altas porcentagens

87

de p-cymene e phenolic monoterpenes (Timol e Carvacrol), que poderia estar

relacionado a uma redução da atividade antimicrobiana do óleo essencial de Lippia

sidoides (BASSOLE, 2003). Esse antagonismo poderia justificar também a pequena

redução de Streptococcus mutans com o uso do dentifrício de LSO.

Nas três formulações estudadas de LSO houve redução no número das

bactérias, mas essa redução não foi estatisticamente significativa nas formas

enxaguatório e gel, tendo sido significativa apenas após a utilização de cinco dias do

dentifrício. Talvez, se houvesse um número de crianças maior, a diferença seria

encontrada após 30 e 60 dias de análise. Em outros trabalhos publicados que

utilizaram formulações de LSO para controle de gengivite, (FERNANDES- FILHO et

al., 1998; GIRÃO et al., 2003; BOTELHO et al., 2007a) os voluntários fizeram uso do

produto duas vezes ao dia. Esse fato poderia justificar a redução estatística não

significante do número de bactérias, uma vez que nosso protocolo foi executado

aplicando as formulações apenas uma vez ao dia. A aplicação única e diária das

formulações no referido ensaio clínico foi realizada, já que não havia dados na

literatura de estudos em população pediátrica, utilizando LSO. As aplicações foram

feitas em consultório dentário com a supervisão direta do cirurgião-dentista.

Durante todo o período de aplicação não foram relatados, tampouco

observados efeitos adversos na população estudada. Dessa forma, torna-se

necessária a realização de outros estudos, aplicando as formulações de LSO mais

vezes ao dia, especialmente o dentifrício, pois comparadas as três formulações

(enxaguatório, gel e dentifrício), este mostrou ser a melhor formulação. Nenhum

efeito colateral importante foi descrito pelos filhos ou pais, ao contrário, os

responsáveis pelas crianças que utilizaram dentifrício LSO, relataram uma melhora

no hálito das crianças após 5 dias de tratamento.

Com relação à terceira etapa do estudo, sabe-se que o uso de plantas

medicinais já é bastante difundido na medicina popular. Porém, é recente o uso de

dentifrício contendo princípios ativos a partir de óleos essenciais. Estudos são

necessários para se determinar o mecanismo de ação da Lippia sidoides. Nesse

estudo, pela primeira vez, utilizou-se em crianças.

88

Os resultados com o dentifrício a base de alecrim foram satisfatórios após o

uso constante por trinta dias, com freqüência de três vezes ao dia, sendo observada

uma redução de S. mutans com 30 dias após o dia 01, quando essa redução se

manteve até o período de um ano. Essa redução provavelmente foi eficaz devido à

adição do flúor, juntamente com princípios ativos do alecrim (ação de sinergismo). A

pasta comum não apresentou redução de S. mutans nas análises microbiológicas,

embora estudos anteriores mostrassem a importância da adição do flúor como

agente terapêutico nas formulações das pastas dentais, presente com uma

quantidade de 1.500 ppm, sendo demonstrada eficácia contra cepas de

Streptococcus mutans in vitro (ROSSEL, 2004).

Todos os pacientes receberam a mesma escova e pasta de dentes ao longo

do estudo, com troca de escova a cada 3 meses. O uso de LSO foi baseado em

trabalhos anteriores, relatados por Nunes et al. (2005) que padronizaram a Lippia

sidoides em matérias-primas e determinou a sua atividade antimicrobiana contra

Streptococcus mutans em um estudo in vitro. Os autores concluíram que a ação do

óleo essencial de Lippia sidoides está relacionada a uma ação biológica intrínseca e,

portanto, poderia ser empregada na produção de formulações para uso clínico

odontológico, desde que a sua eficácia contra Streptococcus mutans foi

demonstrada. O mecanismo de ação da Lippia sidoides representado por essa ação

biológica intrínseca, necessita ser mais bem estudado, pois além de reduzir o

número de Streptococcus mutans, como foi demonstrado em nosso estudo, pode

haver também alguma modificação na estrutura da bactéria. Em 1990, Lemos et al.,

analisaram a ação antimicrobiana de diferentes óleos essenciais, e verificaram a

atividade do LSO contra E. coli, S. aureus, P. aeruginosa, B. subtilis e M. smegmatis.

Uma limitada atividade antimicrobiana foi observada contra bactérias gram-

negativas, tais como P.aeruginosa e E.coli. Um estudo posterior do efeito

antibacteriano de óleos essenciais de plantas do Nordeste do Brasil demonstrou

sensibilidade de S. aureus e E. coli a LSO, porém, P. aeruginosa apresentou

resistência à ação deste óleo essencial. Esses resultados têm confirmado a ação do

LSO, principalmente contra gram positivos, além de uma ação limitada contra

bactérias gram-negativas. No entanto, a nosso conhecimento, apenas dois ensaios

89

clínicos testando a eficácia de formulações LSO foram relatados na literatura e

nenhum testou LSO na formulação de um gel ou creme dental em crianças, sendo

esse o primeiro ensaio clínico sobre a eficácia do LSO na redução de S. mutans

salivar em crianças com cárie dentária.

Um ponto importante seria uma combinação possível de produtos naturais

com produtos químicos, como o flúor, o que poderia melhorar o desempenho dos

agentes antimicrobianos, como um sinergismo entre o fluoreto e LSO no que diz

respeito à redução de S. mutans e, portanto, o controle da cárie. Esses resultados

foram observados em estudos anteriores que utilizaram produtos naturais

juntamente com o flúor (ROSELL, 2004; DITTERICH et al., 2007). Alguns estudos

mostraram a atividade antimicrobiana de substâncias naturais nas pastas. Ditterich

et al. (2007) avaliaram a ação antimicrobiana in vitro de 7 dentifrícios, que tinham na

composição substâncias naturais, onde houve a formação de halos de inibição, e

concluiram que a adição de agentes antimicrobianos naturais a dentifrícios pode

atuar como coadjuvante no controle mecânico do biofilme dental. Em outro estudo,

também in vitro, foi avaliada a atividade antimicrobiana de dentifrícios contra S.

mutans nos indivíduos com altos níveis de bactérias na saliva, observando-se a

inibição das cepas, e concluiu que a combinação de ingredientes naturais pode

ajudar a maximizar o desempenho das pastas dentais contra a bactéria principal que

provoca a cárie dentária (ROSELL, 2004).

A utilização de produtos naturais na forma de dentifrício pode representar

uma excelente alternativa na prevenção e controle dos Streptococcus mutans,

principalmente pela possibilidade de uso contínuo sem causar efeitos adversos na

população. Nessa terceira etapa do nosso estudo houve uma utilização contínua por

um período de trinta dias sem efeitos colaterais nas crianças estudadas.

90

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

- Através do estudo piloto, foi observada que a melhor concentração do

enxaguatório de Lippia sidoides foi a 0,8% e a melhor concentração para o gel foi a

1,4%.

- Na segunda etapa do estudo, as formulações contendo clorexidina, nas

formas enxaguatório e gel, foram mais eficazes que as formulações contendo LS,

nas mesmas formas, em termos de redução de Streptococcus mutans, após o

período de tratamento, embora tenha sido observado que os valores retornam aos

valores iniciais nas contagens subseqüentes e que não houve diferença em termos

do índice CPOD entre os grupos.

- A melhor formulação de Lippia sidoides encontrada no estudo foi na forma

dentifrício, quando comparado ao enxaguatório e ao gel.

- A formulação dentifrício de Lippia sidoides utilizada apenas uma vez ao dia

mostrou redução na contagem de Streptococcus mutans após o período de

tratamento, embora não tenha sido estatisticamente significativa e não houve o

aparecimento de novas lesões de cárie após um período de um ano de observação.

- O dentifrício a base de Lippia sidoides foi mais eficaz na redução de

Streptococcus mutans que a pasta comum fluoretada.

91

8 CONCLUSÃO

- O dentifrício a 0,8% de LS quando utilizado três vezes ao dia durante 30

dias mostrou-se superior na redução de Streptoccus mutans, quando comparado à

pasta comum fluoretada, podendo representar uma posologia adequada para

crianças com cárie.

92

REFERÊNCIAS

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103

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO “Avaliação in vivo do óleo essencial de Lippia sidoides, nas apresentações

farmacêuticas: bochecho, gel e dentifrício na inibição de Streptococcus mutans em crianças com cárie”

Seu filho ou filha está sendo convidado a participar de um projeto de

pesquisa. Sua participação é importante, porém, ele(a) não deve participar contra

vontade própria ou contra a sua vontade. Leia com atenção as informações abaixo,

sentindo-se livre para fazer qualquer pergunta que desejar, para que não haja

dúvida alguma sobre os procedimentos a serem realizados.

a) O objetivo da pesquisa é testar o uso tópico (aplicado aos dentes), na

forma de bochecho, gel ou dentifrício de um medicamento no tratamento da cárie

b) Durante o estudo você deverá fornecer informação sobre o estado geral

de saúde do seu filho ou filha, bem como possíveis reações alérgicas que ele(a) já

possa ter tido

c) A participação neste estudo consistirá de:

• Exame dentário de seu filho ou filha para verificar os dentes presentes

na boca e o tipo de cárie que ele (a) possa ter;

• Utilização de um medicamento sobre os dentes de seu filho ou filha

(aplicação tópica) de um “remédio”, durante 5 dias seguidos, com

freqüência de 1 (uma) vez ao dia, ou dependendo do grupo do seu

filho, 3 (três vezes) ao dia;

• Coleta de saliva de seu filho ou filha no primeiro e no último dia do

tratamento, e depois com 30 e 60 dias, 6 e 12 meses. Para que seja feita

a coleta seu filho ou filha terá que mastigar um pequeno pedaço de

“chiclete” por um minuto, e a mesma se encontrará ligada a um pedaço

de fio dental para evitar que o seu filho ou filha venha a engolir material.

Depois de decorrido o tempo o mesmo será retirado da boca e colocado

em um pequeno frasco.

104

d) A aplicação do “remédio”, a coleta de saliva e o exame dentário NÃO

causarão DOR ao seu filho ou filha.

f) Seu filho ou filha NÃO RECEBERÁ INJEÇÃO de anestésico local.

g) Essa pesquisa oferece o raro risco de seu filho(a) ter alergia ao

medicamento (remédio). Para diminuir as chances de alergias solicitamos

informações sobre a saúde dele ou dela, estando preparados para suspender o

tratamento, e usar remédios para alergia caso isso ocorra. Qualquer falta de

informação de sua parte (responsável pela criança) a respeito das condições de

saúde do seu filho (a) exclui totalmente a responsabilidade da equipe de pesquisa.

h) Após a aplicação do tratamento a saliva recolhida (conforme descrito

acima) e analisada para descobrir se o remédio usado nos dentes de seu filho ou

filha foi capaz de diminuir a número de bactérias da boca que causam cárie,

podendo trazer como beneficio um tratamento para cárie no futuro.

i) A participação neste estudo lhe dá o direito de seu filho ou filha ser

acompanhado (a) por um aluno estagiário para prevenção de novas cáries.

j) Você tem a liberdade de desistir ou interromper a participação do seu filho

ou filha neste estudo no momento que desejar, sem necessidade de qualquer

explicação.

k) Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo. A

Faculdade de Odontologia, Farmácia e Enfermagem (FFOE) não o identificará por

ocasião da exposição e/ou publicação dos mesmos (os dados serão publicados

somente em revista científica e/ou congressos científicos não identificando o nome

de seu filho ou filha).

l) O surgimento de resfriados ou viroses no dia da pesquisa, com conseqüente

uso de medicações por período de tempo limitado, exclui seu filho ou filha do

estudo.

m) Caso venham a surgir dúvidas ou perguntas, sinta-se livre para contactar a

Dra. Patrícia Lobo (responsável pelo projeto) na Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal do Ceará (sala 1), ou no telefone 3366-8408. Endereço rua:

Monsenhor Furtado S/N.

Ao assinar este termo que consta de seu nome, nome de seu filho ou filha,

105

idade, e número do prontuário, você estará declarando que por meio de livre e

espontânea vontade sua e de seu filho ou filha, ele(a) estará participando como

voluntário do projeto de pesquisa citado acima, de responsabilidade da Dra Patrícia

Leal Dantas Lobo da Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal do Ceará.

Fortaleza, ____de_____________de 200___.

Nome da criança ___________________________________

Data de nascimento____________

____________________________________________RG:____________________

_

Assinatura do pai ou responsável

_____________________________ __________________________ Assinatura da Testemunha1 Assinatura da Testemunha2

________________________________________

Assinatura do responsável pelo projeto

106

APÊNDICE B- FICHA CLÍNICA FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS E EXAME DENTÁRIO

NOME:______________________________________________________________

___________

IDADE_______

DATA DE NASCIMENTO_____________________________________________

NOME DO PAI______________________________________________________

NOME DA MÃE_____________________________________________________

RESPONSÁVEL LEGAL_____________________________________________

ENDEREÇO_________________________________________________________

____________

TELEFONE PARA CONTATO__________________________________________

NOME DA ESCOLA_________________________________________________

ENDEREÇO DA ESCOLA____________________________________________

ESTADO DE SAÚDE GERAL DA CRIANÇA

FAVOR LER E RESPONDER COM ATENÇÃO. 1) O seu filho ou filha se encontra sob tratamento médico? SIM NÃO

Especifique. Caso a sua resposta tenha sido

SIM.______________________________

2) O seu filho ou filha tem alguma doença crônica? SIM NÃO

107

Especifique. Caso a sua resposta tenha sido SIM.

_________________________________

3) O seu filho ou filha está tomando algum medicamento (remédio)? SIM

NÃO

Especifique. Caso a sua resposta tenha sido SIM.

________________________________

4) O seu filho ou filha tem algum tipo de doença alérgica? SIM NÃO

Especifique. Caso a sua resposta tenha sido SIM.

_________________________________

_____________________________

5) O seu filho ou filha já apresentou alergia a algum tipo de medicamento? SIM

NÃO

Identifique o(s) medicamento(s). Caso sua resposta tenha sido SIM.

______________________

5) O seu filho ou filha já esteve hospitalizado (a)? SIM NÃO

Especifique o motivo. Caso a sua resposta tenha sido SIM.

______________________________

Afirmo que as informações acima são verdadeiras.

Data__________________

Assinatura ____________________________________________

RG: __________________________________

Testemunha1:

___________________________________________________________

Testemunha2:________________________________________________________

____

108

Pesquisador:_________________________________________________________

____

EXAME DENTÁRIO NOME DA CRIANÇA______________________________________________________ IDADE________ DATA DE NASCIMENTO_________________________ DATA________________________

EXAME EXTRA-ORAL LINFADENOPATIA: PRESENTE AUSENTE ASSIMETRIA FACIAL POR INFECÇÃO: PRESENTE AUSENTE

EXAME INTRA – ORAL TECIDOS MOLES: NORMAIS PATOLÓGICOS

EXAME INTRA-ORAL

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

• Cor vermelha - corresponde a superfícies cariadas. • Cor azul - - corresponde a superfícies restauradas.

109

• X - corresponde a superfícies ausentes devido à cárie. COMENTÁRIOS:_______________________________________________________

110

ANEXO A – Aprovação do comitê de ética e pesquisa da UFC

Universidade Federal do Ceará Comitê de Ética em Pesquisa

Of. N° 742/07 Fortaleza, 24 de agosto de 2007 P rotocolo COMEPE no. 182/07 Pesquisador responsável: Patrícia Leal Dantas Lobo Dept°.Serviço: Título do Projeto: AVALIAÇÃO in vivo DO ÓLEO ESSENCIAL DE Lippia sidoides,

NAS APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS BOCHECHO, GEL E DENTIFRÍCIO,

NA INIBIÇÃO DE Streptococcus mutans EM CRIANÇAS COM CÁRIE

Levamos ao conhecimento de V.Sa. que o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará - COMEPE, dentro das normas que regulamentam a pesquisa em seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde - Ministério da Saúde, Resolução no. 196 de 10 de outubro de 1996 e complementares, aprovou o projeto supracitado na reunião do dia 23 de agosto de 2007.

Outrossim, informamos, que o pesquisador deverá se comprometer a enviar o relatório final do referido projeto.

Atenciosamente,

Dra. Mirian Parente Monte

Coordenadora Adjunta do Comitê de Ética em Pesquisa