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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
PAULO ROBERTO DOS SANTOS
COBERTURA DE EQUIPE DE SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA
E SUA RELAÇÃO COM A PROPORÇÃO DE EXODONTIAS NOS
MUNICÍPIOS DO ESTADO DE SÃO PAULO.
HEALTH TEAM COVERAGE MOUTH AT ATTENTION BASIC AND ITS
RELATIONSHIP WITH THE PROPORTION OF DENTAL EXTRACTION
IN SÃO PAULO STATE.
PIRACICABA
2018
PAULO ROBERTO DOS SANTOS
COBERTURA DE EQUIPE DE SAUDE BUCAL NA ATENÇÃO BASICA
E SUA RELAÇÃO COM A PROPORÇÃO DE EXODONTIAS NOS
MUNICÍPIOS DO ESTADO DE SÃO PAULO.
HEALTH TEAM COVERAGE MOUTH AT ATTENTION BASIC AND ITS
RELATIONSHIP WITH THE PROPORTION OF DENTAL EXTRACTION
IN SÃO PAULO STATE.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior
PIRACICABA
2018
Dissertação do curso de Mestrado Profissionalizante
apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos
requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em
Odontologia em Saúde Coletiva.
Dissertation of Professional Master presented to the
Piracicaba Dental School of the University of Campinas in
partial fulfillment of the requirements for the degree of Master
in Public Health Area.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSAO
FINAL DA DISSERTAÇAO DEFENDIDA PELO ALUNO
PAULO ROBERTO DOS SANTOS E ORIENTADO
PELO PROF.DR. LUIZ FRANCESQUINI JUNIOR
Ficha Catalográfica
DEDICATÓRIA
Dedico este Trabalho à minha esposa Nena Rossetti. Aos meus
filhos Paulo Roberto e Ana Flávia, meus companheiros e
incentivadores deste desafio e que não medem esforços para
estarem ao meu lado.
“Tudo parece impossível até que seja feito”. Nelson Mandela
AGRADECIMENTOS
Primeiramente ao Grande Arquiteto do Universo por ter me oferecido a
oportunidade, saúde e concentração para realização dessa dissertação.
Agradeço meus pais, Pedro Paulo e Marta Maria, pela dedicação,
amizade, apoio e companheirismo em todas as etapas da minha vida .Aprendi com
vocês a não desanimar, a ter coragem, acreditar e saborear a vitória. Adoro vocês.
Ao Magnífico Reitor da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr.
Marcelo Knobel.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa de seu diretor
Prof.Dr.Guilherme Elias Pessanha Henriques.
À Coordenação do Programa do Mestrado Profissionalizante, na pessoa
de sua coordenadora Profa. Dra. Luciane Miranda Guerra.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Pereira pelo apoio, dedicação e paciência.
Ao meu orientador Prof. Dr. Luiz Francesquini Junior, que pacientemente
me motivou, me ajudou, ensinou e compartilhou seu conhecimento e amizade.
Minha eterna gratidão.
À Profa. Dra. Glaucia Maria Bovi Ambrosano, pelos ensinamentos e
elaboração da análise estatística desse trabalho.
À Profa. Dra. Jaqueline Vilela Bulgareli, pelos ensinamentos e ajuda para
realização do trabalho.
Á Profa. Valéria Silva Candido Brizon, pela ajuda e aconselhamentos para
realização desse trabalho.
Aos Professores do curso de Mestrado Profissionalizante em Odontologia
em Saúde Coletiva, pela amizade e conhecimentos dedicados.
Aos Professores Convidados, pelos conhecimentos dedicados.
Ao Departamento Regional de saúde de Registro, na pessoa de seu
Diretor, Nilson Rezende Lara, pelo apoio, motivação e incentivo para realização
desse curso de mestrado.
A Secretária Municipal de Saúde do Município de Registro, na pessoa da
sua secretária, Josefa Maria Rangel da Cruz, pelo apoio, motivação e incentivo para
realização desse curso de mestrado. Aos meus amigos do mestrado, vocês me
ajudaram na discussão de conceitos e modelos da saúde coletiva e gestão em
saúde, ajudando-nos a evoluir simultaneamente na construção da Saúde Coletiva.
RESUMO
A garantia do acesso da população a serviços de saúde Bucal é medido
pelo indicador Cobertura populacional estimada de equipes básicas de Saúde Bucal
sendo constatado que uma baixa cobertura de equipe de saúde bucal reflete em
altas taxas de exodontias. O objetivo do estudo foi avaliar a cobertura de equipe de
saúde bucal na atenção básica e sua relação com a proporção de exodontias nos
municípios do Estado de São Paulo. O presente estudo foi do tipo ecológico analítico
com 645 municípios do estado de São Paulo no ano 2012. Os dados foram
coletados de bancos de dados de domínio público obtidos do Sistema de Informação
da Atenção Básica (SIAB), disponíveis no site do Departamento de Atenção Básica
do Ministério da Saúde (MS) e no site da Fundação Sistema Estadual de Análise de
Dados (SEADE). A proporção de exodontias foi considerada como variável de
desfecho e cobertura pelas equipes básicas de saúde bucal, PIB per capita, índice
de desenvolvimento humano (IDH) e Índice Paulista de responsabilidade social
(IPRS) foram consideradas como variáveis independentes. Os dados foram
analisados por meio de modelos lineares generalizados. A distribuição que melhor
se ajustou aos dados foi a distribuição binomial negativa. A significância e a
qualidade do ajuste do modelo foram avaliados pelo p-valor do teste de Wald
(p<0,05 foi considerado como significativo), AICC (critério de informação de Akaike)
e Deviance/grau de liberdade. Os resultados encontrados evidenciaram que a
proporção de extrações dentárias nas cidades do Estado de São Paulo aumenta
com a diminuição da cobertura pelas equipes básicas de saúde bucal (p<0,0001),
com a diminuição do IDH (p<0,0001) e com o aumento do IPRS (p=0,0018).
Concluiu-se que a baixa cobertura de equipe básica de saúde bucal e as
desigualdades socioeconômicas contribuem para o aumento das mutilações
dentárias (exodontias) no estado de São Paulo.
Palavras-chave: Saúde Bucal; Atenção primária em saúde; extração dentária.
ABSTRACT:
The guarantee of the population's access to oral health services is
measured by the indicator. Estimated population coverage of basic Oral Health
teams. It was verified that a low coverage of oral health staff reflects in high rates of
exodontia. The objective of the study was to evaluate the coverage of oral health
care team in primary care and its relationship with the proportion of dental extractions
of the State of São Paulo. The present study was of the ecological analytical type
with 645 city in the state of São Paulo in the year 2012. Data were collected from
databases of public domain obtained from the Basic Attention Information System
(SIAB), available on the website of the Department of Attention The Ministry of
Health (MS) and the website of the State System of Data Analysis Foundation
(SEADE). The proportion of dental extractionswas considered as an outcome
variable and coverage by the basic oral health teams, GDP per capita, human
development index (HDI) and Paulista Social Responsibility Index (IPRS) were
considered as independent variables. Data were analyzed using generalized linear
models. The distribution that best fit the data was the negative binomial distribution.
The significance and quality of the fit of the model were assessed by the p-value of
the Wald test (p <0.05 was considered significant), AICC (Akaike's information
criterion) and Deviance / degree of freedom. The results showed that the proportion
of dental extractions in the cities of the State of São Paulo increased with the
reduction of coverage by the basic oral health teams (p <0.0001), with a decrease in
the HDI (p <0.0001) and with the increase of IPRS (p = 0.0018). It was concluded
that low coverage of basic oral health staff and socioeconomic inequalities contribute
to the increase of dental mutilations (dental extractions) in the state of São Paulo.
Keywords: Oral Health; Primary HealthCare,Dental Extractions.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS – Agente Comunitário de Saúde
ASB – Auxiliar em Saúde Bucal
COAP- Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde
ESB – Equipe de Saúde Bucal
ESF – Estratégia Saúde da Família
IBGE-Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH-Índice de Desenvolvimento Humano
IPRS - Índice Paulista de Responsabilidade Social
MS - Ministério da Saúde
OMS - Organização Mundial de Saúde
PIB - Produto Interno Bruto
PNAB- Política Nacional de Atenção Básica
PMAQ- Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica
PSF -Programa Saúde da Família
SEADE-Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados
SESP -Serviço Especial da Saúde Pública
SIA - Sistema de Informações Ambulatoriais
SIAB- Sistema de Informação da Atenção Básica
SUS- Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO 10
2. ARTIGO: 14
Proporção de Exodontia no Estado de São Paulo e sua relação com a cobertura da
Equipe de Saúde Bucal
3. CONCLUSÃO 29
REFERÊNCIAS 30
ANEXOS 33
ANEXO 1: Certificado Comitê de Ética 33
ANEXO 2: Relatório de Originalidade 34
ANEXO 3: Submissão do Artigo 35
10
1. INTRODUÇÃO
A garantia do acesso da população a serviços de saúde Bucal é medido pelo
indicador Cobertura populacional estimada de equipes básicas de Saúde Bucal sendo
constatado que uma baixa cobertura de equipe de saúde bucal reflete em altas taxas
de exodontias (Brasil2013).
O surgimento das primeiras atividades odontológicas sob a responsabilidade
do poder público no estado de São Paulo iniciou-se com a Lei nº 1.280, de 19/12/1911,
que organiza o serviço sanitário da Força Pública do Estado de São Paulo, foi criado
cargos de cirurgião-dentista na administração pública paulista. A partir da mesma,
inicia-se o atendimento odontológico público ao efetivo da então Força Pública e
lugares onde sua presença fosse necessária, no âmbito da Secretária de justiça e
segurança pública (Narvai2006).
Com a promulgação da Lei N. 2.393 de dezembro de 1929, que estabelece
várias medidas com relação à Instrução Pública do Estado, os profissionais de
odontologia passaram a integrar os quadros da inspeção Medico-Escolar da secretária
do Interior, então responsável pelas atividades ligadas à educação e à saúde do estado
de São Paulo (Narvai2006).
Com a publicação do Decreto N. 5.394, de 25 de fevereiro de 1932, institui-
se a Inspetoria de Higiene e Assistência Dentária lotada a Secretária da Educação e
Saúde Pública do Estado de São Paulo, para atender a população de escolares da
rede pública estadual (Narvai2006).
Em 1947 o Decreto-Lei N. 17030 de 06 de março, que dispõe sobre a
reestruturação da Divisão do Serviço do Interior, do Departamento de Saúde do
Estado, da Secretária da Educação e Saúde Pública.
O Decreto Lei N. 17.339, de 28 de junho de 1947, dispõe sobre a criação da
secretária de estado dos Negócios da Saúde Pública e da Assistência Social,
recomendou que os centros de saúde contassem com um Serviço de Higiene Buco-
Dentária (Narvai2006).
Após o surgimento das primeiras atividades odontológicas sob a
responsabilidade do poder público, surge os modelos assistenciais na saúde bucal.
Sendo a Odontologia Sanitária e Sistema incremental o modelo que priorizou a atenção
aos escolares introduzidos na década de 50 pelo Serviço Especial de Saúde Pública
(Brasil2006).
11
A Odontologia Simplificada e Odontologia Integral, instituída ao final dos
anos70, enfatizou a mudança dos espaços de trabalho e suas principais características
foram a promoção e prevenção da saúde bucal com ênfase coletiva e educacional
(Brasil2006).
O Programa Inversão da Atenção, sua principal característica baseava-se
em intervir antes e controlar depois. Por meio de sua matriz programática, buscou
adaptar–se ao SUS, porém sem a preocupação com participação comunitária
(Brasil2006).
Com a declaração de ALMA-ATA em setembro de 1978, os cuidados
primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e
tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis,
colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua
plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada
fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem
parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constitui a função central e
o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade.
Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade
com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais
proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o
primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (Alma-Ata 1978).
O relatório final VIII Conferencia Nacional de Saúde realizada em 1986
inspirou o capitulo saúde da constituição de 1988, desdobrando-se, posteriormente,
nas leis orgânicas da saúde (8.080/90 e 8.142/90), que permitiram a implantação do
SUS (Paim2009).
Durante anos, foram estabelecidos modelos de atenção à saúde bucal, com
a definição de Atenção Primaria pela declaração de ALMA – ATA e o SUS em
construção. O Ministério da saúde no começo da década de 90 institucionalizou o
programa de saúde da Família (PSF), para reorganizar a atenção básica e solidificar o
Sistema Único de Saúde, sem inclusão da odontologia.
Uma nova perspectiva para política nacional de Saúde Bucal, com a
publicação da portaria 1.444 de 28 de dezembro de 2000, pelo ministério da Saúde,
estabelecendo incentivo financeiro para reorganização da atenção á saúde bucal
prestada nos municípios por meio do Programa de Saúde da Família (PSF), garantindo
a atenção integral aos indivíduos e as famílias mediante o estabelecimento de vinculo
12
territorial. Ressalta-se que a Portaria 673 de 03 de junho 2003 estabeleceu que
poderão ser implantadas, quantas equipes de saúde bucal forem necessárias, a critério
do gestor, desde que não ultrapassem o número existente de equipes de saúde da
família (Narvai 2008).
Em 2006, os gestores do SUS (União, Estado e Município), assumiram o
compromisso da construção do Pacto pela Saúde (Pacto em Defesa do SUS; Pacto
pela Vida e Pacto de Gestão), que teve como objetivo promover inovações nos
processos e instrumentos de gestão, com intuito de alcançar maior eficiência,
efetividade e qualidade das respostas do SUS ao mesmo tempo, redefine as
responsabilidades de cada gestor em função das necessidades de saúde da população
e na busca da equidade social (Brasil2015).
Em 2011, com a edição pelo Decreto no7.508, que regulamenta a Lei
no8.080, de 1990, incorporando novas estruturas organizacionais, tais como o Contrato
Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), que objetiva a organização e a
integração das ações e dos serviços, em regiões de saúde, com a finalidade de garantir
a integralidade da assistência aos usuários (Brasil,2014). Devido as desigualdades no
acesso, nas ações e serviços de saúde no Brasil, publicou-se também em 2011 a
segunda edição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (Departamento,2011).
Incorporando o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica (PMAQ-AB) como uma estratégia de estímulo a ampliação do acesso da
melhoria da qualidade da Atenção Básica, com garantia de um padrão de qualidade
comparável nos três níveis de gestão (Fausto2014).
Em 2006, os indicadores de saúde bucal eram quatro sendo dois principais:
Cobertura de primeira consulta odontológica programática e Cobertura da ação coletiva
escovação dental supervisionada; e dois complementares: média de procedimentos
básicos individuais e Proporção de procedimentos odontológicos especializados
(DAB2006).
Na transição entre o Pacto pela saúde e o Contrato Organizativo da Ação
Pública eram dois indicadores de saúde bucal: Média da ação coletiva de escovação
dental supervisionada e Cobertura populacional estimada pelas Equipes de Saúde
Bucal, de acordo com a nota técnica dos indicadores de transição pacto pela saúde e
COAP (DAB2012).
No rol de diretrizes, objetivos, metas e indicadores 2013-2015 os indicadores
de saúde bucal eram três: Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada,
13
Cobertura populacional estimada pelas Equipes de Saúde Bucal e Proporção de
Exodontia, estabelecidos pela resolução Nº 5da comissão intergestores tripartite de 19
de junho 2013 (Brasil 2013).
No rol de diretrizes, objetivos, metas e indicadores 2017-2021 o único
indicador de saúde bucal a ser avaliado é a Cobertura populacional estimada pelas
Equipes de Saúde Bucal (CVS2016).
Sendo o ano de 2012 escolhido para o estudo devido a disponibilidade dos
os indicadores Cobertura populacional estimada pelas Equipes de Saúde Bucal e
Proporção de Exodontia ao acesso público.
Apesar da falta de prosseguimento dos indicadores de saúde bucal
pactuados nos sistemas de informação do SUS, os indicadores de saúde bucal
representam um importante subsidio para identificar, monitorar e avaliar as ações e
subsidiar as decisões do gestor quanto ao planejamento dos fundos destinados a
saúde bucal na atenção básica e para avaliação do impacto da aplicação destes fundos
no serviço de Saúde Bucal prestados à população (Fischer2010).
Durante muitos anos, no Brasil, a inserção da saúde bucal e das práticas
odontológicas no SUS deu-se de forma paralela e afastada da evolução da
organização dos demais serviços de saúde. Atualmente, essa tendência vem sendo
revertida, observando-se o esforço para promover uma maior integração da saúde
bucal nos serviços de saúde em geral, a partir da conjugação de saberes e práticas
que apontem para a promoção e vigilância em saúde, para revisão das práticas
assistenciais que incorporam a abordagem familiar e a defesa da vida (Brasil 2006).
Comumente são usados em estudos os indicadores de primeira consulta
odontológica programática, escovação dental supervisionada e números de cirurgiões
dentistas e a relação com a proporção de exodontia e os indicadores socioeconômicos
e a relação com a proporção de exodontia.
Em vista a estes acontecimentos, o propósito do presente estudo foi avaliar
a cobertura populacional estimada de equipe de saúde bucal na atenção básica e sua
relação com a proporção de exodontias nos municípios do Estado de São Paulo.
14
2. ARTIGO
Esta dissertação foi realizada em formato alternativo conforme informação
da Comissão Central de Pós-Graduação (CCPG), da Universidade Estadual de
Campinas – UNICAMP nº 001/2015, contendo um artigo, submetido para publicação no
periódico Revista Brasileira de Epidemiologia.
Proporção de exodontia no Estado de São Paulo e sua relação com a cobertura
da Equipe de Saúde Bucal.
Proportion of exodontia in the state of São Paulo and its relation with the
coverage of the oral health team.
Paulo Roberto dos Santos1
Inara Pereira da Cunha2
Valéria Silva Cândido Brizon2
Jaqueline Vilela Bulgareli3
Gláucia Maria Bovi Ambrosano3
Luiz Francesquini Júnior3
1 Mestrando do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp.
2Doutoranda do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp.
3Docentes do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp.
Autor responsável pela correspondência:
Prof. Dr. Luiz Francesquini Júnior
Avenida Limeira, 901 – CEP 13.414-903, Piracicaba, SP.
Telefone: (19) 2106-5283
E-mail: [email protected]
15
Resumo
Objetivo: Avaliar o indicador proporção de exodontia nos municípios do Estado de São
Paulo e a sua relação com os indicadores socioeconômicos e cobertura da Equipe de
Saúde Bucal (ESB).
Método: Trata-se de um estudo ecológico analítico utilizando dados secundários
obtidos do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) dos 654 municípios do
estado de São Paulo do ano de 2012. A variável dependente foi o percentual de
exodontia mensurado pelo indicador de proporção de exodontia em relação aos
procedimentos individuais realizados pelas ESB, disponibilizado pelo SIAB. Foram
consideradas como variáveis independentes o Produto Interno Bruto (PIB), Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH) e Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS).
Os dados foram analisados por meio de modelos lineares generalizados, avaliados
pelo p-valor do teste de Wald, AICC e grau de liberdade.
Resultados: Apresentaram maior proporção de extrações dentárias as cidades do
Estado de São Paulo com menor cobertura pelas equipes básicas de saúde bucal
(p<0,0001), com menor valor do IDH (p<0,0001) e com maior valor do IPRS
(p=0,0018).
Conclusão: A baixa cobertura de equipe básica de saúde bucal e as desigualdades
socioeconômicas contribuem para aumentar as extrações dentárias no Estado de São
Paulo.
Palavras-chave: Saúde Bucal; Atenção primária em saúde; Exodontia.
16
Abstract
Objective: To evaluate the ratio of extraction in the municipalities of the State of São Paulo
and its relation with the socioeconomic indicators and coverage of the Oral Health Team
(ESB).
Method: It is an ecological analytical study using secondary data obtained from the Basic
Attention Information System (SIAB) of the 654 municipalities of the state of São Paulo in
2012. The dependent variable was the percentage of exodontia measured by the ratio
indicator to the individual procedures performed by the ESB, made available by SIAB. The
Gross Domestic Product (GDP), the Human Development Index (HDI) and the Paulista
Social Responsibility Index (IPRS) were considered as independent variables. The data
were analyzed using generalized linear models, evaluated by the p-value of the Wald test,
AICC and degree of freedom.
Results: A higher proportion of dental extractions occurred in the cities of the State of São
Paulo, with lower coverage by the basic oral health teams (p<0.0001), with a lower HDI
value (p <0.0001) and higher IPRS value (p=0,0018).
Conclusion: Low coverage of basic oral health care and socioeconomic inequalities
contribute to increase dental extraction in the State of São Paulo.
Keyword: Oral Health; Primary Health Care; Dental Extraction.
17
Introdução
A perda dentária é um dos maiores agravos de saúde bucal em âmbito
mundial1. Considerada um problema de saúde pública, a ausência dos dentes prejudica
não apenas a estética dos indivíduos acometidos, mas também compromete as
atividades comuns do dia-a-dia, como se alimentar, sorrir e se comunicar com o
próximo2, promovendo até mesmo a exclusão social3.
Além do impacto negativo para a pessoa que sofreu a perda dentária, essa é
uma condição bucal que afeta principalmente os serviços odontológicos. Há uma
demanda acumulada no Brasil para a reabilitação oral, e esse é um tratamento que
necessidade de considerável recurso financeiro4. Esse fato é encontrado nos dados
epidemiológicos do país. No Brasil, a última Pesquisa Nacional de Saúde Bucal,
revelou que 69% dos adultos brasileiros necessitavam de algum tipo de prótese
dentária5. Observando o componente perdido do Índice de experiência de cárie
dentária (CPOD – dentes cariados, perdidos e obturados) dos inquéritos de saúde
bucal dos anos de 2003 e 2010, é possível afirmar que apesar da diminuição das
perdas dentárias ao longo das pesquisas, a mesma manteve-se significativa entre os
adultos, com média de 13,5 a 7,4 dentes perdidos por pessoa nos respectivos anos 6.
As extrações dentárias correspondem a um reflexo do acúmulo de doenças
bucais ao longo da vida, como a presença da cárie e das alterações periodontais. A dor
causada por essas condições e a dificuldade de tratamento, já foi apontada como
motivos pessoais que levaram os sujeitos a optaram pela exodontia7. É importante
ressaltar que no que tange os determinantes sociais, a situação socioeconômica, o
acesso a bens e serviços bem como o aporte municipal, são características contextuais
que operam na mutilação bucal 6,8,9,10. No entanto, são escassos os estudos que
investigam a relação da qualidade de vida e do desenvolvimento econômico da
população com essa realidade.
Sabe-se que a Equipe de Saúde Bucal (ESB) inserida na Estratégia Saúde
da Família, desde o ano de 2001, em conformidade com a Política Nacional de Saúde
Bucal em 2004 (PNSB), buscou instituir um novo perfil de atendimento odontológico,
reorganizando as atividades em vista da proteção, prevenção e recuperação da saúde
bucal da população brasileira.
18
No entanto, a ESB ainda apresenta um modelo conflitante, em alguns locais
do país os números de procedimentos invasivos sobrepõem à quantidade de ações
educativas e preventivas9. Um estudo de tendência histórica realizada no Estado de
Minais Gerais revelou que entre os anos de 1998 a 2012 as taxas de exodontia
permaneceram constantes11. Isso reforça a necessidade da avaliação contínua dos
indicadores a fim de identificar aspectos relevantes da organização dos serviços, e do
entendimento da evolução da saúde bucal da população.
Os procedimentos realizados pela ESB são lançados mensalmente no
Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS)12, embora criado inicialmente para
repasse de recursos, é considerado como uma importante ferramenta da avaliação e
do planejamento em saúde13. Esse banco de dados de domínio público concentra
todas as informações das produções dos serviços públicos em saúde, o que permite a
construção de indicadores quantitativos das ações desenvolvidas. Sendo o ano de
2012 escolhido para o estudo devido a existência de dados disponíveis dos indicadores
Cobertura populacional estimada pelas Equipes de Saúde Bucal e Proporção de
Exodontia.
Na odontologia, um dos indicadores relevantes para o estudo da perda
dentária é a proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas
individuais12. Esse indicador corresponde a um cálculo do número de exodontias de
dentes permanentes realizadas em determinado local e período, dividido pelo número
de procedimentos odontológicos básicos individuais no mesmo local e indivíduo
multiplicado por 10012. A análise dessa porcentagem já foi realizada em diversos locais
do país, apresentando resultados discrepantes do Norte ao Sul do país, com poucas
investigações realizadas no Sudeste 9,14,11.
A região Sudeste é mais populosa do Brasil, de acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia e Pesquisa, apenas no Estado de São Paulo há 12,1 milhões
de brasileiros15. Em relação à saúde bucal, mesmo com a expansão dos números de
ESB no território nacional, alcançando em 2017 o número de 24.061 ESB, São Paulo é
o Estado que conta com quase 10% desse número16. O relatório final do SB São Paulo
realizado em 2015 constatou que persiste um alto número de dentes extraídos em
adultos (6,30), embora se observe melhoras nas últimas décadas (11,25 em 2002),
principalmente quando se compara com o levantamento estadual de 2002. Além disso,
um percentual considerável necessita de restaurações, extrações e endodontias,
demonstrando limitações dos serviços na atenção primária e secundária17.
19
O conhecimento dos fatores que desempenham um papel importante na
perda dentária pode contribuir com a tomada de decisões por parte dos gestores e dos
profissionais de saúde. Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar o
indicador proporção de exodontia nos municípios do Estado de São Paulo e a sua
relação com os indicadores socioeconômicos e cobertura da Equipe de Saúde Bucal.
Métodos
Aspectos Éticos
O Estudo foi aprovado em 26/05/2016 pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
FOP- UNICAMP, CAAE 54303715.8.0000.5418 por satisfazer as exigências das
resoluções especificas sobre ética em pesquisa com seres humanos do Conselho
Nacional de Saúde – Ministério da Saúde.
Delineamento do estudo
O Estudo realizado foi do tipo ecológico analítico com 645 municípios do
estado de São Paulo no ano de 2012. Os dados foram provenientes de bancos de
dados públicos obtidos do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB),
disponíveis no site do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (MS) e
no site da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE). As mutilações
Dentárias, que correspondem ao indicador proporção de exodontias em dentes
permanentes em relação aos procedimentos individuais, preventivos e curativos foram
analisadas no período indicado em relação a proporção de cobertura populacional
pelas equipes básicas de saúde bucal ajustado pelos indicadores PIB, IDH e IPRS.
Variáveis do estudo
A variável dependente foi o percentual de exodontia pelo indicador de
proporção de exodontia em relação aos procedimentos individuais, preventivos e
curativos, dados obtidos pelo Sistema de Informação ambulatorial (SIA) do sistema
único de saúde (SUS), disponibilizado pela Secretaria Estadual de Saúde do Estado de
São Paulo (SESSP).
As variáveis independentes consideradas foram as seguintes:
20
-Cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de saúde bucal:
Método de cálculo soma de carga horária dos cirurgiões dentistas/40 X 3.000 X 100 /
População no mesmo local e período7,18.
- IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) é um índice que serve de
comparação entre os municípios, estados e regiões e países, com objetivo de medir o
grau de desenvolvimento econômico e a qualidade de vida oferecida à população.
Este índice é calculado com base em dados econômicos e sociais. O IDH varia de 0
(nenhum desenvolvimento humano) a 1 (desenvolvimento humano total). O índice
varia de zero até 1, sendo considerado:
• Muito Alto, de 0,800 a 1 (24 municípios)
• Alto, de 0,700 a 0,799 (556 municípios)
• Médio de 0,600 a 0,699 (61 municípios)
• Baixo de 0,500 a 0,599 (nenhum município)
• Muito Baixo de 0,000 a 0,499 (nenhum município)
- Índice Paulista de Responsabilidade Social esse indicador foi criado para
servir como parâmetro de mensuração do grau de desenvolvimento humano dos
municípios paulistas, visa fornecer à sociedade e especialmente aos Gestores
subsídios para refletir a respeito dos elementos que induzem diferentes desempenhos
econômicos e sociais dos municípios do Estado. Baseado nos mesmos termos de
desenvolvimento humano abarcados pelo Índice de Desenvolvimento Humano – IDH, o
IPRS considera que medidas de condições de vida devem incluir, ao lado dos aspectos
econômicos, as dimensões relativas à vida social e à qualidade de vida dos indivíduos.
Assim, o indicador corresponde ao estágio de desenvolvimento de cada município nas
mesmas três dimensões consideradas pelo IDH: renda, escolaridade e longevidade8,
conforme descrito a seguir:
• Grupo 1: reúne 70 municípios com elevado nível de riqueza e bons
indicadores sociais
• Grupo 2: reúne 82 municípios com bons níveis de riqueza que não se
refletem nos indicadores sociais
• Grupo 3: reúne 194 municípios com nível de riqueza baixo, mas com
bons indicadores nas dimensões escolaridade e longevidade.
• Grupo 4: reúne 206 municípios, esse grupo apresenta baixa riqueza e
níveis intermediários de longevidade e/ou escolaridade.
21
• Grupo 5: reúne 93 municípios pobres, com baixos níveis de riqueza,
longevidade e escolaridade.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram excluídos das análises os municípios sem informação da proporção
de exodontia e/ou de cobertura pelas equipes básicas de saúde bucal.
Análise dos dados
Os dados foram analisados por meio de modelos lineares generalizados. A
distribuição que melhor se ajustou aos dados foi a distribuição binomial negativa. A
significância e a qualidade do ajuste do modelo foram avaliados pelo p-valor do teste
de Wald (p<0,05 foi considerado como significativo), AICC (critério de informação de
Akaike) e Deviance/grau de liberdade.
Resultados
Do total de 645 municípios selecionados, 24 foram excluídos, devido a
inexistência de informações dos indicadores estudados. Portanto foram analisados os
dados de 621 municípios do Estado de São Paulo.
Na tabela 1 pode-se observar a média de proporção de exodontia, a média
de cobertura pelas equipes básica de saúde bucal, a média do PIB per capita e do IDH.
O IDH situa o estado como de médio desenvolvimento Humano e a média do IPRS
situa os municípios com nível de riqueza baixo, mas com bons indicadores sociais.
Tabela 1. Análise descritiva das variáveis estudadas.
Variável Média Desvio padrão
Coeficiente de variação
Valor mínimo
1º quartil (25%)
Mediana (50%)
3º quartil (75%)
Valor máximo
Prop. de exodontia
8,44 5,95 70,5% 0,03 4,61 6,94 10,59 43,40
CobertEqBasica
106,08 83,12 77,8% 3,97 45,12 82,00 148,03 480,44
PIB per capita
22687,98 18628,0 82,1% 7232,6 14063,22 18075,81 24634,71 283589,47
IDH 0,72 0,04 5,55% 0,59 0,69 0,72 0,74 0,89
IPRS 3,27 1,18 36,1% 1,00 3,00 3,00 4,00 5,00
22
Na tabela 2 pode-se observar que apresentaram maior proporção de
extrações dentárias as cidades com menor cobertura pelas equipes básicas de saúde
bucal (p<0,0001), com menor valor de IDH (p<0,0001) e com maior valor de IPRS
(p=0,0018).
Tabela 2. Análise das estimativas dos parâmetros dos modelos lineares generalizados para proporção de exodontia como variável de resposta.
Variável Estimativa Erro padrão p-valor
CobertEqBasica -0,0013 0,0003 <0,0001 IDH -4,0963 0,7869 <0,0001 IPRS 0,0783 0,0251 0,0018
Discussão
O presente estudo constatou que há um maior número de extrações
dentárias nos municípios do Estado de São Paulo que apresentam menor percentual
de cobertura de equipe de saúde bucal, baixo desempenho no Índice de
desenvolvimento humano (IDH) e alto no Índice Paulista de Responsabilidade Social
(IPRS).
Os estudos ecológicos investigam os efeitos do contexto social sobre a
saúde de uma determinada população, para isso, podem-se comparar indicadores da
situação de saúde e os indicadores sociodemográficos locais19. Há tempos os estudos
ecológicos mostraram que a perda dentária é suscetível às desigualdades de
distribuição de renda e a cobertura dos serviços de saúde7, 9, 14, 19,20.
No Estado de Pernambuco, por exemplo, esse fato foi encontrado por
Pimentel et al. (2014)9 ao afirmarem que o indicador de proporção de exodontias em
relação as ações odontológicas básicas individuais nos municípios de pequeno porte
(média de extrações entre 22,5) realizaram 2,6 vezes mais exodontia quando
comparados com os municípios de grande porte (média de extrações entre 8,5). Em
um estudo de série temporal, no Estado de Minas Gerais revelou que em um período
de 15 anos o número de extrações dentárias foi constante, dos 220.832.377
procedimentos realizados na atenção básica, 19.066.434 foram exodontia em dentes
permanentes11. Isso porque, a região norte deste Estado e o vale do Jequitinhonha
apresentam altos níveis de diferença social e baixo desenvolvimento econômico19.
23
Esse é um achado também encontrado nos Estados de Santa Catarina,
Paraná e no Rio Grande do Sul. Fisher et al. (2010)14, revelaram dentre outros
resultados da pesquisa, que quanto menor o IDH dos municípios dessas regiões,
menor a cobertura da Equipes de Saúde Bucal e maior a proporção de exodontias. Em
um estudo retrospectivo Pessoa et al. (2017)21 identificaram que as regiões brasileiras
com menor IDH apresentavam um maior número de pessoas edêntulas.
Portanto o Estado de São Paulo apresenta uma realidade que se assemelha
as diferentes regiões brasileiras. O efeito contextual das cidades, mensurado pelo IDH
como o IPRS tiveram impactos significativos no indicador de extração dentária. O
presente estudo buscou compreender melhor a mediação dos fatores sociais com o
desfecho abordado, por meio do IPRS.
Em 2012, 645 municípios paulistas foram classificados em grupos de 1 a 5
de acordo com aspectos que envolvessem longevidade, riqueza e escolaridade da
população. Os municípios do grupo 1 apresentavam elevado índice de riqueza e bons
indicadores sociais, de forma descrente o grupo 5 era composto por 93 municípios
desfavorecidos, com uma população de aproximadamente 2,4 milhões. Esses
municípios situam-se primordialmente, nas localidades Registro, Itapeva, Presidente
Prudente e Marília e na Região Metropolitana do Vale do Paraíba e Litoral Norte21. A
relação entre os grupos de maior IPRS e maiores valores de extrações dentárias,
reforça a necessidade de estudos estratificados pelas diferentes regiões do Estado, a
fim de contribuir para o planejamento regional das ações de saúde em SP.
A análise do indicador de exodontia é uma forma de avaliar as práticas de
trabalho que estão sendo realizadas, especialmente dentro das Unidades Básicas de
Saúde da Família, principal responsável pela coordenação das ações de promoção,
prevenção e recuperação da saúde no âmbito da saúde pública. Assim duas hipóteses
podem contribuir para explicar a associação do alto número de extrações dentárias
com a baixa cobertura da ESB: O modelo de assistência odontológica tecnicista e a
falta de capacidade resolutiva dos serviços de especialidades odontológicas.
As ações coletivas representam como a organização dos serviços está
voltada para a prevenção e promoção da saúde bucal e um dos indicadores que revela
a potencialidade das ações coletivas é o indicador de escovação supervisionada12. Em
uma análise dos indicadores de escovação supervisionada, foi observado baixos
percentuais dos municípios de pequeno porte quando comparados aos municípios
24
maiores9. Essa informação revela uma tendência de uma menor valorização das ações
preventivas nas localidades de menor desenvolvimento, podendo ser uma
consequência da prioridade dada aos procedimentos clínicos, seja devido a uma alta
demanda, ou devido a um reflexo das atividades tecnicistas ainda incorporadas no
processo de trabalho dos Cirurgiões-dentistas e seus auxiliares.
Hirookaet al. (2017)23, analisaram os dados da avaliação externa do 1 Ciclo
do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da atenção Básica (PMAQ-AB),
aplicada em 2012 no estado de São Paulo. Os autores identificaram uma falta de
interação entre a ESB e a ESF e uma ênfase nos procedimentos curativos. Dentre os
achados, foram identificados uma baixa participação das ESB no ambiente escolar, no
acolhimento dos usuários, pouco compartilhamento das agendas e limitadas
realizações de visitas domiciliares. Destacou-se também uma defasagem de recursos
humanos, principalmente de técnicos em saúde bucal (TSB), cuja atuação possibilita o
fortalecimento das ações educativas.
A estruturação da rede de atenção e o longo tempo de espera para o
atendimento especializado podem ser considerados como fatores de risco para as
perdas dentárias na saúde pública. No Brasil, observa-se que o acesso a assistência
na saúde bucal restringe-se quase que completamente aos serviços básicos, sendo
essencial os investimentos direcionados a outros níveis de atenção, em especial, para
os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO)24. Ressalta-se que os protocolos
de atendimentos dos Centros de Especialidades Odontológicas restringem o acesso de
parte da população e a falta de uma rede assistencial de saúde bucal preconizada pelo
ministério, provavelmente gerará a possibilidade de judicialização na área da saúde
bucal.
Cerca de 10 anos após o lançamento da Política Nacional de Saúde Bucal,
ainda há municípios no estado de São Paulo, que não tem referência para nenhuma
especialidade odontológica. Além disso, há o desafio da resolutividade da rede, ao ser
observado que o tempo de espera para a endodontia em algumas localidades do
estado é superior a um ano23. O obstáculo da integralidade da Rede de Atenção à
Saúde bucal parece ocorrer em todos os territórios nacionais, no Rio de Janeiro, por
exemplo, a endodontia é a especialidade odontológica com maior tempo de espera
para o atendimento do usuário (91 a 365 dias)25.
Pelo fato de ser um estudo ecológico, há limitações inerentes. Por ter sido
utilizado dados secundários, houve a impossibilidade de controlar e/ou garantir a sua
25
qualidade. Os dados deste estudo foram provenientes do Sistema de Informações
Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), preenchido pelos profissionais, o que dificulta a
padronização dos lançamentos. Além disso, pode haver subnotificação dos dados,
ainda mais quando não há auditorias ou validações dessas informações nos sistemas
de informação da saúde. Porém não prejudicou o achados e análise dos dados do
presente estudo.
Salienta-se a importância da disponibilidade pública destes dados e sua
utilização por pesquisadores e gestores, a fim de ajudar no processo de planejamento
das ações e serviços de saúde.
Conclusão
Conclui-se, neste estudo, que a baixa cobertura de equipe básica de saúde
bucal e as desigualdades socioeconômicas contribuem para aumentar as extrações
dentárias no Estado de São Paulo.
Assim a extrações dentárias são influenciadas pelas desigualdades
socioeconômicas e cobertura dos serviços. Por possuir efeitos na qualidade de vida da
população, deve ser alvo de políticas públicas que visem o enfrentamento do problema.
26
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27
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28
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29
3. CONCLUSÃO
Conclui-se, neste estudo, que a baixa cobertura de equipe básica de saúde
bucal e as desigualdades socioeconômicas contribuem para aumentar as extrações
dentárias no Estado de São Paulo.
Assim a extrações dentárias são influenciadas pelas desigualdades
socioeconômicas e cobertura dos serviços. Por possuir efeitos na qualidade de vida da
população, deve ser alvo de políticas públicas que visem o enfrentamento do problema.
30
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8_241116.pdf.
33
ANEXOS
ANEXO 1: Certificado Comitê de Ética
34
Anexo 2: Relatório de Originalidade
35
Anexo 3: Submissão do Artigo