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UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ANAacuteLISIS DE CASO CLIacuteNICO SOBRE
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Requisito previo para optar por el Tiacutetulo de Meacutedico
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
PORTADA
Ambato ndash Ecuador
Diciembre 2016
ii
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor en el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
de Mireya Andrea Medina Aguilar estudiante de la Carrera de Medicina considero
que reuacutene los requisitos y meacuteritos suficientes para ser sometido a evaluacioacuten del
jurado examinador designado por el H Consejo Directivo de Facultad de Ciencias de
la Salud
Ambato Junio del 2016
EL TUTOR
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
iii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico ldquoABDOMEN
OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo como tambieacuten
los contenidos ideas anaacutelisis conclusiones y propuestas son de mi exclusiva
responsabilidad como autora del presente Trabajo de grado
Ambato Junio del 2016
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Medina Aguilar Mireya Andrea
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Anaacutelisis de Caso
Cliacutenico o parte de mismo un documento disponible para su lectura consulta y
proceso de investigacioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi Anaacutelisis de Caso Cliacutenico dentro de
las regulaciones de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga
una ganancia econoacutemica y se realice respetando mis derechos de Autora
Ambato Junio del 2016
LA AUTORA
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Medina Aguilar Mireya Andrea
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN
INGUINALrdquo de Mireya Andrea Medina Aguilar estudiante de la Carrera de
Medicina
Ambato diciembre de 2016
Para constancia firman
1er VOCAL 2do VOCAL
PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico eacuteste trabajo en primer lugar a Dios Todopoderoso a mi madre por su
paciencia carintildeo amor incondicional y su constancia por ensentildearme que todo se
puede en esta vida que los liacutemites no existen y que para pasar los obstaacuteculos se
requiere de mucha fortaleza empentildeo honestidad y humildad
A mi padre quien me llenaba de inspiracioacuten y quien siempre me incentivaba a dar un
poco maacutes de miacute A mis hermanos por apoyarme siempre Y a todas las personas que
han pasado por mi vida todos me han ensentildeado algo algunos me han dejado mucho
y otros poco pero todos han hecho de mi vida una experiencia maravillosa
Medina Aguilar Mireya Andrea
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios infinitamente porque me ha dado la luz la sabiduriacutea suficiente y ha estado
conmigo a cada paso que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar
Agradezco a mi madre y padre por apoyarme constantemente moral y
econoacutemicamente a mis hermanos y amigos por hacer de cada situacioacuten una grata
experiencia De manera especial reconozco a la Universidad Teacutecnica de Ambato por
abrirme las puertas al conocimiento y sobre todo me encuentro muy agradecida con
todos mis profesores doctores que siempre me incentivaron e inspiraron de una u
otra forma a ser maacutes consiente en mi trabajo Al Dr Patricio Pozo quien me brindoacute
sus conocimientos para la culminacioacuten de este trabajo Y por uacuteltimo pero no menos
importante agradezco a Daniel por su apoyo incondicional y por acompantildearme a
conseguir este logro en mi vida
Gracias
Medina Aguilar Mireya Andrea
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
RESUMEN xi
SUMMARY xiii
II-INTRODUCCIOacuteN 1
III- OBJETIVOS 2
IIIa- OBJETIVO GENERAL 2
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS 2
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS 5
VI-DESCRIPCIOacuteN DEL CASO 7
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO 13
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO 22
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS 23
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN 23
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN 24
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS 24
ix
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUIDADES DE MEJORA 25
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA 25
XIII-CONCLUSIONES 28
Referencias bibliograacuteficas 29
BIBLIOGRAFIacuteA 29
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
ii
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor en el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
de Mireya Andrea Medina Aguilar estudiante de la Carrera de Medicina considero
que reuacutene los requisitos y meacuteritos suficientes para ser sometido a evaluacioacuten del
jurado examinador designado por el H Consejo Directivo de Facultad de Ciencias de
la Salud
Ambato Junio del 2016
EL TUTOR
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
iii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico ldquoABDOMEN
OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo como tambieacuten
los contenidos ideas anaacutelisis conclusiones y propuestas son de mi exclusiva
responsabilidad como autora del presente Trabajo de grado
Ambato Junio del 2016
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Medina Aguilar Mireya Andrea
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Anaacutelisis de Caso
Cliacutenico o parte de mismo un documento disponible para su lectura consulta y
proceso de investigacioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi Anaacutelisis de Caso Cliacutenico dentro de
las regulaciones de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga
una ganancia econoacutemica y se realice respetando mis derechos de Autora
Ambato Junio del 2016
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Medina Aguilar Mireya Andrea
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN
INGUINALrdquo de Mireya Andrea Medina Aguilar estudiante de la Carrera de
Medicina
Ambato diciembre de 2016
Para constancia firman
1er VOCAL 2do VOCAL
PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico eacuteste trabajo en primer lugar a Dios Todopoderoso a mi madre por su
paciencia carintildeo amor incondicional y su constancia por ensentildearme que todo se
puede en esta vida que los liacutemites no existen y que para pasar los obstaacuteculos se
requiere de mucha fortaleza empentildeo honestidad y humildad
A mi padre quien me llenaba de inspiracioacuten y quien siempre me incentivaba a dar un
poco maacutes de miacute A mis hermanos por apoyarme siempre Y a todas las personas que
han pasado por mi vida todos me han ensentildeado algo algunos me han dejado mucho
y otros poco pero todos han hecho de mi vida una experiencia maravillosa
Medina Aguilar Mireya Andrea
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios infinitamente porque me ha dado la luz la sabiduriacutea suficiente y ha estado
conmigo a cada paso que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar
Agradezco a mi madre y padre por apoyarme constantemente moral y
econoacutemicamente a mis hermanos y amigos por hacer de cada situacioacuten una grata
experiencia De manera especial reconozco a la Universidad Teacutecnica de Ambato por
abrirme las puertas al conocimiento y sobre todo me encuentro muy agradecida con
todos mis profesores doctores que siempre me incentivaron e inspiraron de una u
otra forma a ser maacutes consiente en mi trabajo Al Dr Patricio Pozo quien me brindoacute
sus conocimientos para la culminacioacuten de este trabajo Y por uacuteltimo pero no menos
importante agradezco a Daniel por su apoyo incondicional y por acompantildearme a
conseguir este logro en mi vida
Gracias
Medina Aguilar Mireya Andrea
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
RESUMEN xi
SUMMARY xiii
II-INTRODUCCIOacuteN 1
III- OBJETIVOS 2
IIIa- OBJETIVO GENERAL 2
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS 2
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS 5
VI-DESCRIPCIOacuteN DEL CASO 7
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO 13
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO 22
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS 23
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN 23
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN 24
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS 24
ix
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUIDADES DE MEJORA 25
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA 25
XIII-CONCLUSIONES 28
Referencias bibliograacuteficas 29
BIBLIOGRAFIacuteA 29
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
iii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el Anaacutelisis de Caso Cliacutenico ldquoABDOMEN
OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo como tambieacuten
los contenidos ideas anaacutelisis conclusiones y propuestas son de mi exclusiva
responsabilidad como autora del presente Trabajo de grado
Ambato Junio del 2016
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Medina Aguilar Mireya Andrea
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Anaacutelisis de Caso
Cliacutenico o parte de mismo un documento disponible para su lectura consulta y
proceso de investigacioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi Anaacutelisis de Caso Cliacutenico dentro de
las regulaciones de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga
una ganancia econoacutemica y se realice respetando mis derechos de Autora
Ambato Junio del 2016
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Medina Aguilar Mireya Andrea
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN
INGUINALrdquo de Mireya Andrea Medina Aguilar estudiante de la Carrera de
Medicina
Ambato diciembre de 2016
Para constancia firman
1er VOCAL 2do VOCAL
PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico eacuteste trabajo en primer lugar a Dios Todopoderoso a mi madre por su
paciencia carintildeo amor incondicional y su constancia por ensentildearme que todo se
puede en esta vida que los liacutemites no existen y que para pasar los obstaacuteculos se
requiere de mucha fortaleza empentildeo honestidad y humildad
A mi padre quien me llenaba de inspiracioacuten y quien siempre me incentivaba a dar un
poco maacutes de miacute A mis hermanos por apoyarme siempre Y a todas las personas que
han pasado por mi vida todos me han ensentildeado algo algunos me han dejado mucho
y otros poco pero todos han hecho de mi vida una experiencia maravillosa
Medina Aguilar Mireya Andrea
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios infinitamente porque me ha dado la luz la sabiduriacutea suficiente y ha estado
conmigo a cada paso que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar
Agradezco a mi madre y padre por apoyarme constantemente moral y
econoacutemicamente a mis hermanos y amigos por hacer de cada situacioacuten una grata
experiencia De manera especial reconozco a la Universidad Teacutecnica de Ambato por
abrirme las puertas al conocimiento y sobre todo me encuentro muy agradecida con
todos mis profesores doctores que siempre me incentivaron e inspiraron de una u
otra forma a ser maacutes consiente en mi trabajo Al Dr Patricio Pozo quien me brindoacute
sus conocimientos para la culminacioacuten de este trabajo Y por uacuteltimo pero no menos
importante agradezco a Daniel por su apoyo incondicional y por acompantildearme a
conseguir este logro en mi vida
Gracias
Medina Aguilar Mireya Andrea
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
RESUMEN xi
SUMMARY xiii
II-INTRODUCCIOacuteN 1
III- OBJETIVOS 2
IIIa- OBJETIVO GENERAL 2
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS 2
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS 5
VI-DESCRIPCIOacuteN DEL CASO 7
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO 13
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO 22
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS 23
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN 23
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN 24
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS 24
ix
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUIDADES DE MEJORA 25
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA 25
XIII-CONCLUSIONES 28
Referencias bibliograacuteficas 29
BIBLIOGRAFIacuteA 29
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
iv
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Teacutecnica de Ambato para que haga de este Anaacutelisis de Caso
Cliacutenico o parte de mismo un documento disponible para su lectura consulta y
proceso de investigacioacuten
Cedo los Derechos en liacutenea patrimoniales de mi Anaacutelisis de Caso Cliacutenico dentro de
las regulaciones de la Universidad siempre y cuando esta reproduccioacuten no suponga
una ganancia econoacutemica y se realice respetando mis derechos de Autora
Ambato Junio del 2016
LA AUTORA
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Medina Aguilar Mireya Andrea
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN
INGUINALrdquo de Mireya Andrea Medina Aguilar estudiante de la Carrera de
Medicina
Ambato diciembre de 2016
Para constancia firman
1er VOCAL 2do VOCAL
PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico eacuteste trabajo en primer lugar a Dios Todopoderoso a mi madre por su
paciencia carintildeo amor incondicional y su constancia por ensentildearme que todo se
puede en esta vida que los liacutemites no existen y que para pasar los obstaacuteculos se
requiere de mucha fortaleza empentildeo honestidad y humildad
A mi padre quien me llenaba de inspiracioacuten y quien siempre me incentivaba a dar un
poco maacutes de miacute A mis hermanos por apoyarme siempre Y a todas las personas que
han pasado por mi vida todos me han ensentildeado algo algunos me han dejado mucho
y otros poco pero todos han hecho de mi vida una experiencia maravillosa
Medina Aguilar Mireya Andrea
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios infinitamente porque me ha dado la luz la sabiduriacutea suficiente y ha estado
conmigo a cada paso que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar
Agradezco a mi madre y padre por apoyarme constantemente moral y
econoacutemicamente a mis hermanos y amigos por hacer de cada situacioacuten una grata
experiencia De manera especial reconozco a la Universidad Teacutecnica de Ambato por
abrirme las puertas al conocimiento y sobre todo me encuentro muy agradecida con
todos mis profesores doctores que siempre me incentivaron e inspiraron de una u
otra forma a ser maacutes consiente en mi trabajo Al Dr Patricio Pozo quien me brindoacute
sus conocimientos para la culminacioacuten de este trabajo Y por uacuteltimo pero no menos
importante agradezco a Daniel por su apoyo incondicional y por acompantildearme a
conseguir este logro en mi vida
Gracias
Medina Aguilar Mireya Andrea
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
RESUMEN xi
SUMMARY xiii
II-INTRODUCCIOacuteN 1
III- OBJETIVOS 2
IIIa- OBJETIVO GENERAL 2
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS 2
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS 5
VI-DESCRIPCIOacuteN DEL CASO 7
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO 13
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO 22
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS 23
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN 23
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN 24
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS 24
ix
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUIDADES DE MEJORA 25
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA 25
XIII-CONCLUSIONES 28
Referencias bibliograacuteficas 29
BIBLIOGRAFIacuteA 29
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
v
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el anaacutelisis de Caso Cliacutenico sobre
el tema ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN
INGUINALrdquo de Mireya Andrea Medina Aguilar estudiante de la Carrera de
Medicina
Ambato diciembre de 2016
Para constancia firman
1er VOCAL 2do VOCAL
PRESIDENTE
vi
DEDICATORIA
Dedico eacuteste trabajo en primer lugar a Dios Todopoderoso a mi madre por su
paciencia carintildeo amor incondicional y su constancia por ensentildearme que todo se
puede en esta vida que los liacutemites no existen y que para pasar los obstaacuteculos se
requiere de mucha fortaleza empentildeo honestidad y humildad
A mi padre quien me llenaba de inspiracioacuten y quien siempre me incentivaba a dar un
poco maacutes de miacute A mis hermanos por apoyarme siempre Y a todas las personas que
han pasado por mi vida todos me han ensentildeado algo algunos me han dejado mucho
y otros poco pero todos han hecho de mi vida una experiencia maravillosa
Medina Aguilar Mireya Andrea
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios infinitamente porque me ha dado la luz la sabiduriacutea suficiente y ha estado
conmigo a cada paso que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar
Agradezco a mi madre y padre por apoyarme constantemente moral y
econoacutemicamente a mis hermanos y amigos por hacer de cada situacioacuten una grata
experiencia De manera especial reconozco a la Universidad Teacutecnica de Ambato por
abrirme las puertas al conocimiento y sobre todo me encuentro muy agradecida con
todos mis profesores doctores que siempre me incentivaron e inspiraron de una u
otra forma a ser maacutes consiente en mi trabajo Al Dr Patricio Pozo quien me brindoacute
sus conocimientos para la culminacioacuten de este trabajo Y por uacuteltimo pero no menos
importante agradezco a Daniel por su apoyo incondicional y por acompantildearme a
conseguir este logro en mi vida
Gracias
Medina Aguilar Mireya Andrea
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
RESUMEN xi
SUMMARY xiii
II-INTRODUCCIOacuteN 1
III- OBJETIVOS 2
IIIa- OBJETIVO GENERAL 2
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS 2
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS 5
VI-DESCRIPCIOacuteN DEL CASO 7
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO 13
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO 22
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS 23
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN 23
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN 24
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS 24
ix
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUIDADES DE MEJORA 25
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA 25
XIII-CONCLUSIONES 28
Referencias bibliograacuteficas 29
BIBLIOGRAFIacuteA 29
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
vi
DEDICATORIA
Dedico eacuteste trabajo en primer lugar a Dios Todopoderoso a mi madre por su
paciencia carintildeo amor incondicional y su constancia por ensentildearme que todo se
puede en esta vida que los liacutemites no existen y que para pasar los obstaacuteculos se
requiere de mucha fortaleza empentildeo honestidad y humildad
A mi padre quien me llenaba de inspiracioacuten y quien siempre me incentivaba a dar un
poco maacutes de miacute A mis hermanos por apoyarme siempre Y a todas las personas que
han pasado por mi vida todos me han ensentildeado algo algunos me han dejado mucho
y otros poco pero todos han hecho de mi vida una experiencia maravillosa
Medina Aguilar Mireya Andrea
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios infinitamente porque me ha dado la luz la sabiduriacutea suficiente y ha estado
conmigo a cada paso que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar
Agradezco a mi madre y padre por apoyarme constantemente moral y
econoacutemicamente a mis hermanos y amigos por hacer de cada situacioacuten una grata
experiencia De manera especial reconozco a la Universidad Teacutecnica de Ambato por
abrirme las puertas al conocimiento y sobre todo me encuentro muy agradecida con
todos mis profesores doctores que siempre me incentivaron e inspiraron de una u
otra forma a ser maacutes consiente en mi trabajo Al Dr Patricio Pozo quien me brindoacute
sus conocimientos para la culminacioacuten de este trabajo Y por uacuteltimo pero no menos
importante agradezco a Daniel por su apoyo incondicional y por acompantildearme a
conseguir este logro en mi vida
Gracias
Medina Aguilar Mireya Andrea
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
RESUMEN xi
SUMMARY xiii
II-INTRODUCCIOacuteN 1
III- OBJETIVOS 2
IIIa- OBJETIVO GENERAL 2
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS 2
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS 5
VI-DESCRIPCIOacuteN DEL CASO 7
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO 13
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO 22
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS 23
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN 23
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN 24
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS 24
ix
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUIDADES DE MEJORA 25
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA 25
XIII-CONCLUSIONES 28
Referencias bibliograacuteficas 29
BIBLIOGRAFIacuteA 29
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
vii
AGRADECIMIENTO
A Dios infinitamente porque me ha dado la luz la sabiduriacutea suficiente y ha estado
conmigo a cada paso que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar
Agradezco a mi madre y padre por apoyarme constantemente moral y
econoacutemicamente a mis hermanos y amigos por hacer de cada situacioacuten una grata
experiencia De manera especial reconozco a la Universidad Teacutecnica de Ambato por
abrirme las puertas al conocimiento y sobre todo me encuentro muy agradecida con
todos mis profesores doctores que siempre me incentivaron e inspiraron de una u
otra forma a ser maacutes consiente en mi trabajo Al Dr Patricio Pozo quien me brindoacute
sus conocimientos para la culminacioacuten de este trabajo Y por uacuteltimo pero no menos
importante agradezco a Daniel por su apoyo incondicional y por acompantildearme a
conseguir este logro en mi vida
Gracias
Medina Aguilar Mireya Andrea
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
RESUMEN xi
SUMMARY xiii
II-INTRODUCCIOacuteN 1
III- OBJETIVOS 2
IIIa- OBJETIVO GENERAL 2
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS 2
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS 5
VI-DESCRIPCIOacuteN DEL CASO 7
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO 13
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO 22
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS 23
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN 23
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN 24
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS 24
ix
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUIDADES DE MEJORA 25
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA 25
XIII-CONCLUSIONES 28
Referencias bibliograacuteficas 29
BIBLIOGRAFIacuteA 29
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
viii
IacuteNDICE GENERAL
PORTADA i
APROBACIOacuteN DEL TUTOR ii
AUTORIacuteA DEL TRABAJO DE GRADO iii
DERECHOS DE AUTOR iv
APROBACIOacuteN DEL JURADO EXAMINADOR v
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
RESUMEN xi
SUMMARY xiii
II-INTRODUCCIOacuteN 1
III- OBJETIVOS 2
IIIa- OBJETIVO GENERAL 2
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS 2
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO 3
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS 5
VI-DESCRIPCIOacuteN DEL CASO 7
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO 13
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO 22
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS 23
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN 23
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN 24
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS 24
ix
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUIDADES DE MEJORA 25
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA 25
XIII-CONCLUSIONES 28
Referencias bibliograacuteficas 29
BIBLIOGRAFIacuteA 29
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
ix
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUIDADES DE MEJORA 25
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA 25
XIII-CONCLUSIONES 28
Referencias bibliograacuteficas 29
BIBLIOGRAFIacuteA 29
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
x
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso 8
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso 9
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control 10
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control 11
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea 12
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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laparoscopic barbed sutures an unknown complicationRev Esp Enferm Dig
107(11) 677-680 nov 2015 tab ilus IBECS | ID ibc-145296 (25)
25 EBRARY Sippey M Mozer AB Grzybowski M Obstructing ventral hernias
are not independently associated with surgical site infections J Surg Res
199(2) 326-30 2015 Dec Medline | ID mdl-26004497 (26)
26 EBRARY Trilling B Girard E Locclusion intestinale eacutetat des lieux
[Intestinal obstruction an overview]Rev Infirm 217 16-8 2016 Jan
Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
xi
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Fecha Junio 2016
RESUMEN
El presente caso se presentoacute en el hospital provincial general de Latacunga se trata de
un paciente masculino de 78 antildeos de edad el cual refiere dolor a nivel inguinal
continuo de maacutes omenos 24 horas de evolucioacuten el cuadro se acompantildea de
imposibilidad para la deambulacioacuten motivo por el cual paciente acude a facultativo
Al examen fiacutesico inicial presenta dolor a la palpacioacuten a nivel de regioacuten inguinal
ademaacutes se puede palpar masa no reductible en el mismo lugar de consistencia soacutelida
Se realizan exaacutemenes de laboratorio los mismos que se encuentran normales los
exaacutemenes de imagen se encuentran alterados mostrando patroacuten de tipo obstructivo y
de herniacioacuten inguinal incacerada motivo por el cual el paciente el llevado a sala de
operaciones donde encuentran peritonitis y dejan una bolsa de Bogotaacute
A las 48 horas se realiza lavado de cavidad y su cierre pero paciente comienza a
tener empeoramiento en su estado general llevaacutendolo nuevamente a quiroacutefano donde
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
xii
se evidencia perforacioacuten del asa intestinal se realiza su resercion paciente no mejora
y comienza con cuadro de tos sin expectoracioacuten en el examen de imagen se ve la
presencia de infiltrados a nivel de bases por lo que se antildeade a la patologiacutea neumoniacutea
nosocomial Paciente es transferido a tercer nivel de atencioacuten para su tratamiento
PALABRAS CLAVE ABDOMEN OBSTRUCTIVO_SECUNDARIO
HERNIACIOacuteN INGUINAL
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
xiii
UNIVERSIDAD TEacuteCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ldquoABDOMEN OBSTRUCTIVO SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINALrdquo
Autora Medina Aguilar Mireya Andrea
Tutor Dr Pozo Mayorga Fernando Patricio
Date June 2016
SUMMARY
The following case raised in the Provincial General Hospital of Latacunga It relates
about a 78 years old male patient in which it shows continuum pain at an inguinal
level with an evolution of 24 hours approximately The frame is accompanied with
the inability of ambulation for this reason the patient attends the physician
The initial physical examination shows pain when performing the palpation at an
inguinal region level besides it can be palpated non reducible mass in the same place
with solid consistency
The laboratory examinations are performed with normal results however the image
examinations are altered and show a gaseous pattern that suggest an acute abdomen
of obstructive kind The patient is urgently taken to the operations room determining
a peritonitis which requires a Bogota bag to be constructed
48 hours later a cavity washing is performed including its closure Yet the patient
presents a lousy evolution which requires him to be taken once again to the
operations room where it can be evidenced a perforation of the small intestine bail
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
xiv
which does resection and ileostomy later it is complicated by the respiratory system
with a frame of dry cough In the image examination it can be seen the presence of
infiltrators at a base level which are added to the nosocomial pneumonia pathology
The patient is transferred to tertiary level attention for its treatment
KEYWORDS ABDOMEN OBSTRUCTIVE INCIDENTAL HERNIATION
INGUINAL
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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33
1
II-INTRODUCCIOacuteN
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es uno de los casos mas
frecuentes que se hallan a nivel de nuestro paiacutes es un problema en los paiacuteses
subdesarrolladosLa edad maacutes comuacuten de presentacioacuten de abdomen agudo ronda entre
los 21- 40 antildeos con 39 el segundo grupo de maacutes incidencia 41 ndash 60 antildeos El
abdomen agudo es una patologiacutea maacutes comuacuten en el sexo masculino Del total de casos
se observoacute que maacutes del 70 corresponden a abdomen agudo inflamatorio el oclusivo
intestinal 118 el perforativo con 18 y finalmente el oclusivo vascular con 17
La sensibilidad de la ecografiacutea es de 90 pero su especificidad es 51 lo que
repercute en el iacutendice de Yoden (043)
Constituye uno de los cuadros quiruacutergicos urgentes que se observan con maacutes
frecuencia en la praacutectica cliacutenicaEn general la causa maacutes frecuente de obstruccioacuten
intestinal en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal son las adherencias oacute bridas
postoperatorias (35-40) Tanto es asiacute que debe ser considerada siempre como la
causa en pacientes intervenidos mientras no se demuestre lo contrario La segunda
causa maacutes frecuente son las hernias externas (20-25) ya sean inguinales crurales
umbilicales oacute laparotomiacuteas La causa maacutes frecuente de obstruccioacuten intestinal baja son
las neoplasias de colon y recto
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
2
III- OBJETIVOS
IIIa- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de atencioacuten que recibioacute el paciente del cual se analiza el
siguiente caso cliacutenico
IIIb- OBJETIVO ESPECIacuteFICOS
Analizar los procedimientos y el diagnoacutestico oportuno que tuvo el paciente
para el presente caso
Investigar el manejo y el diagnostico de ABDOMEN OBSTRUCTIVO
SECUNDARIO A HERNIACIOacuteN INGUINAL
Identificar las principales alteraciones analiacuteticas que se manifiestan en dicha
patologiacutea
Proponer acciones de prevencioacuten y promocioacuten de salud que puedan modificar
los factores de riesgo involucrados en la patologiacutea
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
3
IV- DESARROLLO DEL CASO CLIacuteNICO
El caso que se presenta a continuacioacuten es de un paciente de sexo masculino de 78
antildeos de edad residente en el cantoacuten de La Mana Provincia de Cotopaxi no posee
ninguacuten antecedente cliacutenico quiruacutergico traumaacutetico ni familiar aparentemente
Su padecimiento actual se presenta desde hace maacutes o menos un mes y hace
aproximadamente 1 diacutea presenta dolor de moderado a intenso localizado a nivel
inguinal sin ninguna causa aparente el cual se irradia a extremidad de lado derecho
dificultando a la deambulacioacuten el paciente no posee ninguna otra sintomatologiacutea
motivo por el cual es llevado a emergencias en el cantoacuten de La Mana donde
prescriben analgesia e hidratacioacuten y solicitan exaacutemenes de imagen Posterior es
referido a HPGL (HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA) al servicio de
emergencias
Al examen fiacutesico inicial la presencia de dolor a la digito presioacuten a nivel de regioacuten
inguinal ademaacutes se palpa masa en el mismo lugar la misma que posee las siguientes
caracteriacutesticas muy dolorosa a la palpacioacuten no reductible solida El paciente se
encuentra consiente orientado en las tres esferas aacutelgico
Se realizan exaacutemenes del laboratorio los cuales reportan alteracioacuten leve a nivel de
ceacutelulas blancas con 48 kul hemoglobina de 14gdl hematocrito de 431 el
examen elemental y microscoacutepico de orina revelan ceacutelulas 1-2 por campo piocitos 3-
5 por campo hematiacutees 8-10 por campo bacterias + moco++ uratos amorfos ++
Gram de gota fresca positivo para Gram + el estudio de imagen realizado en el primer
nivel de atencioacuten reporta hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares pareacutenquima
hiperecogenico por infiltrado de tejido adiposo difuso Se visualiza claramente los
conductos de bilis permeables sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos venosos y
supra hepaacuteticas permeablesvesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes
delgadas regulares sin imaacutegenes de litiasis
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
4
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aereo
abdomen muy distendido con abundante contenido hidro-aereo Se realiza radiografiacutea
de abdomen la misma que reporta imaacutegenes con patroacuten oclusivo mecaacutenico Se ingresa
al paciente como tratamiento inicial se coloca sonda nasogaacutestrica analgesia con
tramadol a 100 miligramos cada 8 horas hidratacioacuten con solucioacuten salina al 09
1000 centiacutemetros cada 8 horas y antibioacutetico ampicilina maacutes sulbactam 15 gramos
endovenoso cada 6 horas y se decide el ingreso a sala de operaciones donde se
realiza laparotomiacutea maacutes reseccioacuten y sutura intestinal dejando una bolsa de Bogotaacute
por la peritonitis difusa encontrada En el transoperatorio se encuentra asa intestinal
perforada a 20 centiacutemetros de vaacutelvula cecal En el posoperatorio inmediato el
paciente se encuentra tranquilo no presenta ninguna modificacioacuten se le coloca viacutea
central para su nutricioacuten parenteral Dos diacuteas despueacutes se ingresa a quiroacutefano donde se
realiza lavado y cierre de cavidad peritoneal sin ninguna complicacioacuten A los 20 diacuteas
posteriores a la intervencioacuten quiruacutergica se realizan exaacutemenes de laboratorio
hemoglobina de 10 gdl y hematocrito de 32 motivo por el cual se le colocan dos
paquetes globulares al paciente Comienza con tos huacutemeda alza teacutermica y a la
auscultacioacuten estertores en ambos campos pulmonares se realiza radiografiacutea de toacuterax
evidenciando infiltrados inflamatorios por lo cual se diagnostica neumoniacutea
nosocomial y recibe medicacioacuten En este periodo tambieacuten se constata una fistula
intestinal motivo por el cual ingresa a quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten Lo
anterior empeora el estado general por lo cual se decide su transferencia a tercer
nivel para cuidados intensivos
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
5
IVa-DESCRIPCIOacuteN DE LAS FUENTES DE INFORMACION UTILIZADAS
Las fuentes de informacioacuten utilizadas para el anaacutelisis de caso cliacutenico de un paciente
con abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal son
La historia cliacutenica que es revisada en junio y julio del presente de la cual se
obtuvieron la mayoriacutea de los datos los cuales de detallan de manera
cronoloacutegica desde el inicio de la sintomatologiacutea tiempos de permanencia en
las diferentes unidades y servicios hospitalarios
Informes de anamnesis donde se recogen los datos epidemioloacutegicos factores
de riesgo asiacute como los registros del seguimiento intrahospitalario y todos los
eventos hasta la transferencia del paciente
Guiacuteas de praacutectica cliacutenica artiacuteculos de revisioacuten actualizados que resumen y
evaluacutean todas las evidencias encontradas para ayudar a elegir la mejor
estrategia de manejo posible para el tratamiento medico individual ademaacutes de
protocolos estandarizados para las mejores medidas terapeacuteuticas en este tipo
de pacientes
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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33
6
Datos del paciente
Paciente masculino de 78 antildeos de edad nacido en Sigchos y residente en el
cantoacuten La Mana casado analfabeta de ocupacioacuten agricultor religioacuten
catoacutelico tipo de sangre desconoce
No presenta antecedentes cliacutenicos quiruacutergicos ni familiares aparentemente
Haacutebitos
Alimenticio 3 veces al diacutea dieta rica en harinas grasas
Consumo de alcohol esporaacutedico
Consumo de medicamentos no refiere
Antecedentes socio econoacutemicos
Paciente posee una vivienda de una sola planta cuenta con todos los servicios
baacutesicos agua potable vive actualmente solo posee animales extra
domiciliarios perros Condicioacuten econoacutemica es regular
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
7
VI-DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 78 antildeos de edad nacido e Sigchos ndash Chugchilan actualmente residente el
canto La Mana desde aproximadamente 40 antildeos sin ninguacuten antecedente personal ni
familiar de importancia
Paciente acude por presenta dolor a nivel inguinal de maacutes o menos 24 horas de
evolucioacuten de moderado a intenso en una escala del dolor de 8 10 continuo que se
exacerba cuando el paciente deambula el mismo que se irradia a pierna de lado
derecho acude a primer nivel de atencioacuten donde realizan ecografiacutea inicial donde se
puede apreciar abdomen distendido asas intestinales con abundante contenido aeacutereo
en fosa iliaca derecha se evidencia masas con contenido abdominal y contenido
hidro-aereo diagnosticando de abdomen obstructivo y herniacioacuten inguinal y lo
transfieren a segundo nivel para su resolucioacuten quiruacutergica El dolor se exacerba con el
transcurso de las horas motivo por el cual es ingresado a sala de operaciones para su
tratamiento
Examen fiacutesico
Paciente afebril hidratado orientado en las tres esferas aacutelgico
signos vitales
Tensioacuten arterial 12080
Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto
Temperatura axilar 365 C
Peso 59 kilogramos
Talla 150 centiacutemetros
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
8
piel- normoteacutermica elasticidad y turgencia disminuida no presenta
laceraciones ni escoriaciones llenado capilar 2 segundos
Cabeza normocefaacutelica cabello de implantacioacuten de acuerdo a la edad y al sexo
Ojos pupilas isocoacutericas normo reactivas a la luz y acomodacioacuten escleras
anicteacutericas conjuntivas rosadas
Nariz piraacutemide nasal sin ninguna lesioacuten aparente
Boca mucosas orales huacutemedas piezas dentales en regular estado de
conservacioacuten halitosis
Toacuterax expansibilidad conservada buena entrada bilateral de oxigeno
murmullo vesicular conservado
Corazoacuten riacutetmico normofoneacutetico no se auscultan soplos ni ruidos sobre
antildeadidos
Abdomen globoso doloroso a la palpacioacuten ruidos hidro-aereos disminuidos
Regioacuten inguinal masa palpable dolorosa de consistencia solida
Extremidades simeacutetricas
Se solicitan exaacutemenes complementarios los mismos que reportan
Tabla Nordm 1 biometriacutea hemaacutetica al ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 48 kul
Neutroacutefilos 363
Linfocitos 18
Monocitos 452
Hemoglobina 14 gdl
Hematocrito 431
Plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica de Hospital General de Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
9
Tabla Nordm 2 Quiacutemica sanguiacutenea al ingreso
QUIMICA SANGUINEA
TGO 38ul
TGP 37 ul
BUN 23 mgdl
Fosfatasa alcalina 83 uml
Glucosa 132mgdl
Creatinina 1 mgdl
Acidourico 42 mgdl
Cloro 107 mmolL
Sodio 136 mmolL
potasio 35 mmolL
Fuente Historia Cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Ecografiacutea al ingreso
Hiacutegado homogeacuteneo de contornos regulares Con pareacutenquima hiperecogenico por
infiltrado de tejido adiposo difuso se visualiza claramente los conductos biliares
intrahepaticos permeables regulares sin imaacutegenes de litiasis ni ectasias senos
venoso portal y suprhepaticas permeables
Vesiacutecula muy distendida llena de liacutequido de paredes delgadas regulares sin imaacutegenes
de litiasis
Abdomen muy distendido con asas intestinales con abundante contenido hidro-aeacutereo
Fosa iliaca derecha masas con contenido abdominal y contenido hidro-aeacutereo
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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26 EBRARY Trilling B Girard E Locclusion intestinale eacutetat des lieux
[Intestinal obstruction an overview]Rev Infirm 217 16-8 2016 Jan
Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
10
Radiografiacutea de abdomen muestra signos de obstruccioacuten mecaacutenica
IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA
Abdomen Obstructivo por hernia inguinal incacerada
Por lo que el paciente es sometido a intervencioacuten quiruacutergica la cual reporta lo
siguiente
Hallazgos
Liquido inflamatorio aproximadamente 200 centiacutemetros
Muacuteltiples gleras fibrino purulentas en asas intestinales
Asa intestinal perforada a 20 centiacutemetros de la vaacutelvulaileocecal
Asas intestinales distendidas
Paciente se le coloca una bolsa de Bogotaacute
Se encuentra tranquilo no refiere ninguna sintomatologiacutea se le coloca viacutea central para
su alimentacioacuten parenteral no presenta ninguna novedad y continua con el
antibioacutetico
Tabla Nordm 3 Biometriacutea de control
Biometriacutea hemaacutetica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 129 gdl
Hematocrito 443
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
11
Tabla Nordm 4 Quiacutemica sanguiacutenea de control
Quiacutemica sanguiacutenea
Creatinina 08 mgdl
Glucosa 121 mgdl
Aacutecido uacuterico 41 mgdl
Proteiacutenas totales 47gdl
Albumina 19 gdl
Sodio 138 mmolL
Cloro 108 mmolL
Potasio 31 mmolL
BUN 22 mg dl
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
El paciente se encuentra tranquilo no refiere molestia alguna aparentemente tiene
colocada una bolsa de Bogotaacute a demaacutes viacutea central para su nutricioacuten por los niveles
bajos de proteiacutenas y de albumina
A las 48 horas el paciente es reingresado a quiroacutefano y se le realiza lavado de cavidad
maacutes el cierre de la misma dejando drenaje Dos diacuteas despueacutes se cambia de medicacioacuten
endovenosa a ceftriaxona 1 gramo cada doce horas
Se realizan curaciones diarias tanto de la herida como de la viacutea central
Se realizan exaacutemenes del laboratorio diariamente
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
12
Paciente se encuentra tranquilo no refiere molestias aparentemente
Se rota de medicacioacuten a mero penen paciente se encuentra decaiacutedo
Se notifica a medicina interna de cuadro de tos del paciente quien valora y decide
realizar placa de toacuterax teniendo como resultado infiltrados y diagnostica de neumoniacutea
nosocomial
Se realiza biometriacutea de control
Tabla Nordm 5 biometriacutea de control 20 dias posterior a la cirugiacutea
Biometriacutea hematica
Leucocitos 68 kul
Neutroacutefilos 78
Linfocitos 12
Monocitos 9
Hemoglobina 109 gdl
Hematocrito 343
plaquetas 271 103mm3
Fuente Historia Cliacutenica Hospital General Latacunga
Elaborado por Andrea Medina
Se colocan dos paquetes globulares al paciente por su baja hemoglobina y
hematocrito
En este periodo tambieacuten se constata una fistula intestinal motivo por el cual ingresa a
quiroacutefano donde se realiza su reseccioacuten
Paciente se encuentra en malas condiciones generales por lo que se decide su
transferencia a tercer nivel
13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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13
VII-ANAacuteLISIS DEL CASO
Para que exista un abdomen obstructivo debe conocerse primero la causa del cual este
se origine la herniacioacuten a nivel inguinal constituye una de las causas mas relevantes
de este proceso y es de ahiacute de donde se debe partir para realizar un buen diagnosticoa
demaacutes el tartamiento a cualestara encaminado
Se puede definir una hernia como una protusioacuten del contenido de la cavidad
abdominal a traveacutes de defectos ya sean eacutestos congeacutenitos o adquiridos de la pared
abdominal El contenido protruido estaacute acompantildeado siempre del peritoneo parietal
que constituye el saco de la hernia Los elementos que con mayor frecuencia estaacuten
contenidos en el saco herniario son el intestino delgado el epiploacuten y el colon
H Inguinales Las maacutes frecuentes El saco herniario se encuentra en el conducto
inguinal A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas
cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigaacutestricos e
indirectas u oblicuas externas cuando protuyen de forma lateral a los vasos
epigaacutestricos Las indirectas son las maacutes frecuentes dentro de este grupo y su recorrido
es por dentro del cordoacuten inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-
escrotal)
Dentro de la patologiacutea herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del
hombre que son las hernias incisionales o eventraciones que llegan a constituir hasta
el 10 de la patologiacutea herniaria y que se consideran una complicacioacuten de un proceso
quiruacutergico abdominal
-Hernia incarcerada Es eacutestas la irreductibilidad se acompantildea de un trastorno del
traacutensito intestinal con un cierto grado de obstruccioacuten intestinal pero sin existir
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
14
compromiso vascular ni isquemia intestinal La incarceracioacuten se suele seguir de la
estrangulacioacuten2
La oclusioacuten intestinal se constituye como una causa importante de atencioacuten meacutedico
quiruacutergica seguacuten estudios recientes esta enfermedad es la responsable del 15 de la
totalidad de ingresos hospitalarios por causa abdominal
La oclusioacuten intestinal en su mayoriacutea estaacute localizada en el intestino delgado donde las
principales causas son adherencias (75) hernias (20) compresioacuten extriacutenseca
(3) otras causas (2)19 Cuando el cuadro cliacutenico y la causa son evidentes el
tratamiento deberaacute realizarse de manera oportuna sin embargo en pocos
padecimientos existen tantos motivos de controversia como en eacuteste es por ello que se
han planteado diversos puntos de controversia que desembocan en dilemas (del
griego sendero con dos caminos) que es necesario responder para acceder a la
eleccioacuten correcta que nos permita intervenir de manera oportuna para modificar de
manera favorable el curso de la historia natural de esta enfermedad Para fines
didaacutecticos exponemos los puntos de controversia maacutes relevantes para el tratamiento
de la oclusioacuten intestinal desde el establecimiento del diagnoacutestico y hasta la eleccioacuten
del tratamiento y medidas necesarias
Existen dos cuadros cliacutenicos distintos que es importante diferenciar y que responden a
entidades diferentes Hablamos de obstruccioacuten mecaacutenica cuando existe un obstaacuteculo
al paso del contenido intestinal (pudiendo acompantildearse de compromiso vascular) y
de iacuteleo paraliacutetico cuando no hay una verdadera interrupcioacuten del traacutensito intestinal
sino una detencioacuten o enlentecimiento
En la obstruccioacuten simple la irrigacioacuten del intestino no estaacute comprometida en la
estrangulada los vasos de un segmento intestinal estaacuten ocluidos en general por
adherencias Probablemente el iacuteleo adinaacutemico supone en conjunto la causa maacutes
frecuente de obstruccioacuten En el desarrollo de este cuadro interviene el componente
hormonal del sistema suprarrenal El iacuteleo adinaacutemico aparece cuando la ausencia de
estimulacioacuten nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo demaacutes
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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33
15
normal Puede aparecer despueacutes de cualquier agresioacuten al peritoneo y su intensidad y
duracioacuten dependen hasta cierto grado del tipo de lesioacuten peritoneal El iacuteleo funcional
puede dar lugar a una paresia difusa (iacuteleo adinaacutemico) que afecta sobre todo a
intestino delgado y es secundaria a cirugiacutea abdominal o bien dar lugar a una paresia
segmentaria generalmente coloacutenica dando lugar al denominado siacutendrome de Ogilvie
(pseudoobstruccioacuten intestinal aguda primaria)
FISIOPATOLOGIacuteA
El contenido intestinal normal contiene gases secreciones intestinales y alimentos La
acumulacioacuten intraluminal de secreciones gaacutestricas biliares y pancreaacuteticas continuacutea
incluso en ausencia de consumo oral Cuando la obstruccioacuten evoluciona el intestino
se congestiona y el contenido intestinal no se reabsorbe a esto siguen los voacutemitos y la
reduccioacuten del consumo oral La combinacioacuten de disminucioacuten de la absorcioacuten e
ingestioacuten origina desequilibrio electroliacutetico lo que ocasiona en uacuteltima instancia
insuficiencia renal o choque La distensioacuten intestinal suele acompantildear a la
obstruccioacuten mecaacutenica con acumulacioacuten de liacutequidos en la luz intestinal incremento de
la presioacuten intraluminal y del nuacutemero de contracciones peristaacutelticas con aumento de
los ruidos hidroaeacutereos y dilucioacuten de aire Cuando la presioacuten intraluminal excede a la
presioacuten capilar y venosa en la pared intestinal la absorcioacuten y el drenaje linfaacutetico
disminuyen En esta etapa las bacterias ingresan al torrente sanguiacuteneo (traslocacioacuten
bacteriana) el intestino se torna isqueacutemico y puede surgir septicemia y necrosis
intestinal sobreviene el choque con rapidez4
Las complicaciones de las hernias son la causa maacutes frecuente de cirugiacutea urgente en
pacientes ancianos Las hernias incarceradas pueden originar obstruccioacuten intestinal
pero praacutecticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y siacutentomas de obstruccioacuten intestinal y un alto riesgo de
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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Reporte de caso y revisioacuten de la bibliografiacutea [Intestinal volvulus Case
report and a literature review] Cir Cir 83(6) 522-6 2015 Nov-Dec Medline
| ID mdl-26144269 (24)
24 EBRARY Segura-Sampedro Juan Joseacute Small bowel obstruction due to
laparoscopic barbed sutures an unknown complicationRev Esp Enferm Dig
107(11) 677-680 nov 2015 tab ilus IBECS | ID ibc-145296 (25)
25 EBRARY Sippey M Mozer AB Grzybowski M Obstructing ventral hernias
are not independently associated with surgical site infections J Surg Res
199(2) 326-30 2015 Dec Medline | ID mdl-26004497 (26)
26 EBRARY Trilling B Girard E Locclusion intestinale eacutetat des lieux
[Intestinal obstruction an overview]Rev Infirm 217 16-8 2016 Jan
Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
16
necrosis intestinal La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e
irreducible seraacute indicacioacuten de cirugiacutea urgente3
Las personas con obstruccioacuten gastrointestinal pueden tener los siguientes siacutentomas
Naacuteuseas y voacutemitos en ocasiones el voacutemito puede contener alimentos liacutequidos
o medicamentos que se tomaron muchas horas antes del voacutemito
Dolor debido a la obstruccioacuten que es posible que disminuya despueacutes del
voacutemito
Coacutelicos producidos por el movimiento de los intestinos al intentar desplazar
los alimentos
Imposibilidad de realizar deposiciones o evacuar gases pese a la necesidad de
hacerlo
Un aspecto importante del tratamiento y la atencioacuten del caacutencer es aliviar los efectos
secundarios lo que tambieacuten se denomina control de los siacutentomas cuidados paliativos
o atencioacuten meacutedica de apoyo
Dolor abdominal
Es el siacutentoma maacutes frecuente y generalmente el primero en aparecer sobre todo en
los mecaacutenicos Es de tipo coacutelico insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacioacuten) perforacioacuten o peritonitis Aunque existe una amplia
variacioacuten individual en la obstruccioacuten mecaacutenica de intestino delgado el dolor suele
localizarse en mesogastrio y tiende a ser maacutes intenso cuanto maacutes alta sea la
obstruccioacuten el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensioacuten En la
obstruccioacuten coloacutenica en general el dolor es de menor intensidad pudiendo incluso
estar ausente En la obstruccioacuten mecaacutenica del colon el dolor suele localizarse en el
piso abdominal inferior Voacutemitos Presentes desde el comienzo si la obstruccioacuten es
alta de aspecto biliogaacutestrico o alimenticio En la obstruccioacuten del intestino grueso los
17
voacutemitos aparecen mucho maacutes tarde o faltan y son en general fecaloideos Ausencia
de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
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de ventoseo y deposicioacuten Es signo tiacutepico de que la obstruccioacuten es completa
Acuacutemulo del contenido intestinal Disminucioacuten de la absorcioacuten Creacioacuten de un tercer
espacio Proliferacioacuten bacteriana Aumento presioacuten intraluminal Edema y estasis
venoso Alteracioacuten hidroelectroliacutetica Traslocacioacuten bacteriana Gangrena perforacioacuten
Sepsis Trombosis isquemia Traacutensito gastrointestinal ladas diarreicas La existencia
de diarreas frecuentes sin embargo es signo de obstruccioacuten incompleta y de
pseudoobstruccioacuten y si eacutestas se acompantildean de sangre puede ser signo de
estrangulacioacuten o isquemia en las asas
Distensioacuten abdominal Localizada selectivamente en los mecaacutenicos y difusa en el
adinaacutemico
Exploracioacuten fiacutesica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva valorando la afectacioacuten
del estado general el estado de hidratacioacuten la fiebre la alteracioacuten del pulso y tensioacuten
arterial asiacute como la actitud en que estaacute el paciente Tempranamente en el iacuteleo
mecaacutenico complicado y maacutes tardiacuteamente en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis
Inspeccioacuten hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de
intervenciones previas y de hernias inguinales Apreciaremos si el abdomen estaacute
distendido (de forma general en el iacuteleo adinaacutemico o local en el iacuteleo mecaacutenico)
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
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bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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33
18
Auscultacioacuten previa a la palpacioacuten para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales
Se valora la frecuencia y caracteriacutesticas de estos ruidos Al principio presenta ruidos
hidroaeacutereos aumentados de lucha y metaacutelicos (en intestino delgado) borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal
Percusioacuten ayuda a evaluar la distensioacuten dependiendo de su contenido gaseoso
(timpanismo) o liacutequido (matidez) y seraacute dolorosa si hay afectacioacuten de las asas o
peritoneo
Palpacioacuten debe ser superficial y profunda realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas maacutes distales al dolor El dolor selectivo a la
descompresioacuten abdominal considerado esencial en el diagnoacutestico de irritacioacuten
peritoneal estaacute ausente en gran nuacutemero de ancianos El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores y el signo de rebote tiacutepico dependeraacute de la
localizacioacuten del proceso de la integridad del sistema nervioso asiacute como de la
velocidad de instauracioacuten del cuadro
Tacto rectal detecta presencia o no de tumores fecaloma o restos hemaacuteticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacioacuten peritoneal Debe realizarse despueacutes
del estudio radioloacutegico
Signos de alarma para descubrir la estrangulacioacuten
a Fiebre
b Taquicardia
c Hipersensibilidad abdominal
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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[Intestinal obstruction an overview]Rev Infirm 217 16-8 2016 Jan
Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
19
d Leucocitosis
Estudios de laboratorio
a Biometriacutea hemaacutetica completa que puede demostrar hemoconcentracioacuten
leucocitosis con desviacioacuten a la izquierda en las formas graves con compromiso
vascular
b Urea y creatinina medir funcioacuten renal
c Ionograma y gasometriacutea ambos mostraraacuten alteraciones de acuerdo a la severidad
del trastorno hidroelectroliacutetico y aacutecido baacutesico existente
d Examen general de orina aumento de la gravedad especiacutefica
e Prueba de Imbert cetonuria
Exaacutemenes radioloacutegicos
a Radiografiacutea de abdomen simple (4 vistas)
bull Mostraraacute los tiacutepicos niveles hidroaeacutereos horizontales coronados por una
caacutemara gaseosa
bull Cambio de posicioacuten de los gases dentro del intestino en las placas seriadas
lo cual indicaraacute la existencia de un iacuteleo mecaacutenico mientras que su inmovilidad
estaraacute a favor del iacuteleo paraliacutetico
bull Localizacioacuten central (intestino delgado) o marginal (colon) de la distensioacuten
bull Presencia de un asa dilatada (proceso local voacutelvulo)
b Radiografiacutea de colon por enema a baja presioacuten y control fluoroscoacutepico
bull Se utilizaraacute si no hay signos de irritacioacuten peritoneal
bull Es muy demostrativo en los voacutelvulos caacutencer de colon e invaginacioacuten
ileocecal (imagen en pico de ave en llama de vela o muela de cangrejo)
20
bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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bull En la radiografiacutea puede observarse ademaacutes fractura de columna de cadera
litiasis biliar pancreaacutetica o renal que pueden intervenir por viacutea refleja en el
desarrollo del siacutendrome asiacute como caacutelculos y cuerpos extrantildeos responsables
del bloqueo intestinal Exaacutemenes endoscoacutepicos Sigmoidoscopiacutea Se indicaraacute
de urgencia cuando se sospeche oclusioacuten causada por afecciones del
rectosigmoide incluido el voacutelvulo del sigmoides (puede constituir el
tratamiento de urgencia eliminando el voacutelvulo del asa intestinal)
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Historia cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga Numero de historia
207362 (1)
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21 EBRARY Oller Navarro I Moya Forcen P Voacutelvulo de ciego y colon
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22 EBRARY Romera Barba E Lage Laredo A et at Obstruccioacuten intestinal en
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23 EBRARY Santiacuten-Rivero J Nuacutentildeez-Garciacutea E Voacutelvulo de intestino delgado
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Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
21
TRATAMIENTO
Se trata al inicio de forma conservadora con descompresioacuten nasogaacutestrica si aparecen
voacutemitos reposo digestivo rehidratacioacuten analgesia y antibioterapia
empiacutericaterapeacuteutica En casos de impactacioacuten fecal se procederaacute a su eliminacioacuten de
forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado El iacuteleo mecaacutenico
complicado (si el diagnoacutestico es seguro de obstruccioacuten completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador) o hay estrangulacioacuten por
hernia se indica tratamiento quiruacutergico urgente La cirugiacutea de urgencia inmediata
debe ser maacutexima para evitar complicacioacuten isqueacutemica y peritoniacutetica
mdash Hernias estranguladas e incaceradas
mdash Peritonitisneumoperitoneo
mdash Estrangulacioacuten intestinal y sospecha
mdash Voacutelvulos no sigmoideos
mdash Voacutelvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
mdash Obstruccioacuten completa
La laparotomiacutea permite una exploracioacuten abdominal completa liberacioacuten de bridas o
hernias extirpacioacuten de causas obstructivas cuando es posible (reseccioacuten intestinal
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
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[Intestinal obstruction an overview]Rev Infirm 217 16-8 2016 Jan
Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
22
tumoral) o derivacioacuten del traacutensito bien por derivaciones internas (entero-
enterostomiacuteas) o hacia el exterior (ileostomiacutea colostomiacutea)
VIII-DESCRIPCIOacuteN DE LOS FACTORES DE RIESGO
La obstruccioacuten del intestino se puede dar por un iacuteleo en el cual el intestino no
funciona de manera correcta pero no existe un problema mecaacutenico (anatoacutemico) o
por causas mecaacutenicas El iacuteleo paraliacutetico tambieacuten llamado seudoobstruccioacuten es una de
las principales causas y factores que lo determinan son
Edad nintildeos y ancianos
Sexo afecta maacutes a masculino
Antecedentes de herniacioacuten
Medicamentos especialmente narcoacuteticos
Infeccioacuten intraperitoneal
Alteraciones metaboacutelicas tales como la disminucioacuten de niveles de potasio
Complicaciones de una cirugiacutea intraabdominal
Si la obstruccioacuten bloquea el suministro de sangre al intestino el tejido puede morir y
causar infeccioacuten y gangrena Los factores de riesgo para la muerte del tejido son
entre otros malignidad intestinal enfermedad de Crohn hernia y cirugiacutea abdominal
previa3
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
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207362 (1)
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20 EBRARY Martino Marcello Di et at Signo del peine en la obstruccioacuten
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22 EBRARY Romera Barba E Lage Laredo A et at Obstruccioacuten intestinal en
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23 EBRARY Santiacuten-Rivero J Nuacutentildeez-Garciacutea E Voacutelvulo de intestino delgado
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26 EBRARY Trilling B Girard E Locclusion intestinale eacutetat des lieux
[Intestinal obstruction an overview]Rev Infirm 217 16-8 2016 Jan
Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
23
IX-ANAacuteLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS
Oportunidades en la atencioacuten de emergencia en los subcentros de salud
Se identifica al tiempo transcurrido que tiene el paciente para ser atendido en el
primer nivel de salud a demaacutes deberiacutea realizarse el diagnoacutestico oportuno de estas
patologiacuteas con las visitas domiciliares de las cuales no se las realizan o solo estaacuten
encaminadas a otros problemas de salud
IXa-ACCESO A LA ATENCIOacuteN
El presente trabajo se encuentra encaminado y tambieacuten estaacute basado en los derechos
que rige el gobierno legislativo del Ecuador en el tiacutetulo II en el capiacutetulo segundo de
los derechos del buen vivir en la seccioacuten seacuteptima que enuncia
El paciente es de condiciones socioeconoacutemicas regulares el paciente es atendido bajo
el ministerio de salud puacuteblica por que no cuenta con seguro social ni tampoco
campesino la primera atencioacuten tiene una demora significativa por que el proceso que
el paciente presenta es netamente quiruacutergico y raacutepido para evitar las complicaciones
la tardanza y la falta de pruebas diagnoacutesticas que hay en el primer nivel hacen que las
complicaciones sean evidente
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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intestinal Disponible en fileCUsersCyberPlanet_Estandarpc01-
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9 Quevedo Guanche Oclusioacuten intestinal Clasificacioacuten diagnoacutestico y
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10 Quesada Nicolaacutes leoacuten Felipe Tratamiento Laparoscoacutepico De La Obstruccioacuten
Intestinal Por Bridas Disponible en
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11 Rodriacuteguez-Hermosa JI et al Hernia diafragmaacutetica de Bochdalek en el adulto
Cir Esp 2004 [citado 27 Nov 2012]76(3)191-Disponible en
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12 Sandstrom CK Stern EJ Diaphragmatic Hernias A Spectrum of
Radiographic Appearances Current Problems in Diagnostic Radiology 2011
[citado 1 Dic 2012]40(3)95-115 Disponible en
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13 Tapias L Tapias-Vargas L Tapias-Vargas LF Hernias diafragmaacuteticas
desafiacuteo cliacutenico y quiruacutergico Diafragmaacuteticas Rev Colombiana Cir 2009
[citado 30 Oct 2012]2495-105 Disponible en
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20 EBRARY Martino Marcello Di et at Signo del peine en la obstruccioacuten
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21 EBRARY Oller Navarro I Moya Forcen P Voacutelvulo de ciego y colon
derecho una causa infrecuente de obstruccioacuten intestinal Cecal and right
colon volvulus a infrequent cause of intestinal obstruction Rev esp investig
quir 19(1) 28-31 2016 Ilus LILACS-Express | ID ibc-SMB-10423 (22)
22 EBRARY Romera Barba E Lage Laredo A et at Obstruccioacuten intestinal en
paciente joven Small bowel obstruction in a young adult Rev Clin Esp
215(9) 539-539 dic 2015 Ilus IBECS | ID ibc-146463(23)
23 EBRARY Santiacuten-Rivero J Nuacutentildeez-Garciacutea E Voacutelvulo de intestino delgado
Reporte de caso y revisioacuten de la bibliografiacutea [Intestinal volvulus Case
report and a literature review] Cir Cir 83(6) 522-6 2015 Nov-Dec Medline
| ID mdl-26144269 (24)
24 EBRARY Segura-Sampedro Juan Joseacute Small bowel obstruction due to
laparoscopic barbed sutures an unknown complicationRev Esp Enferm Dig
107(11) 677-680 nov 2015 tab ilus IBECS | ID ibc-145296 (25)
25 EBRARY Sippey M Mozer AB Grzybowski M Obstructing ventral hernias
are not independently associated with surgical site infections J Surg Res
199(2) 326-30 2015 Dec Medline | ID mdl-26004497 (26)
26 EBRARY Trilling B Girard E Locclusion intestinale eacutetat des lieux
[Intestinal obstruction an overview]Rev Infirm 217 16-8 2016 Jan
Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
24
IX b-OPORTUNIDAES DE ATENCIOacuteN
El paciente que deacute inicio no presenta un buen manejo por parte del primer nivel de
atencioacuten por la tardanza que este presenta al traslado para segundo nivel donde existe
la misma problemaacutetica al no haber disponibilidad de meacutedico tratante de cirugiacutea en el
horario nocturno donde acuden con maacutes frecuencia este tipo de patologiacuteas a demaacutes no
hay anestesioacutelogo que permita que estos pacientes sean ingresados a sala de
operaciones con la rapidez que lo necesitan
Las dificultades en este caso son las geograacuteficas por el tiempo de transferencia q
existe desde el cantoacuten de donde es el paciente hasta la unidad de atencioacuten que se
encuentra en Latacunga
En el HPGL se valora al paciente se le da soporte necesario pero la falta de
disponibilidad de quiroacutefanos hace que el proceso empeore produciendo las
complicaciones dado que el paciente acude sin exaacutemenes desde el primer nivel solo
una ecografiacutea se requieren otros exaacutemenes de mejor exactitud y exaacutemenes de rutina
los mismos que se los debioacute haber realizado en al primer nivel de atencioacuten
X-IDENTIFICACIOacuteN DE PUNTOS CRIacuteTICOS
En este caso se identificaron varios puntos criacuteticos
Difiacutecil acceso al nivel de atencioacuten
Demora en el tiempo de diagnoacutestico y de remisioacuten de paciente
Inadecuado manejo
Falta de exaacutemenes del laboratorio en el primer nivel de atencioacuten
Examen de imagen no realizado en el primer nivel de atencioacuten
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
Capacitacioacuten al personal de salud en el diagnoacutestico y manejo de la patologiacutea
Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Historia cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga Numero de historia
207362 (1)
LINKOGRAFIacuteA
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10 Quesada Nicolaacutes leoacuten Felipe Tratamiento Laparoscoacutepico De La Obstruccioacuten
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11 Rodriacuteguez-Hermosa JI et al Hernia diafragmaacutetica de Bochdalek en el adulto
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13 Tapias L Tapias-Vargas L Tapias-Vargas LF Hernias diafragmaacuteticas
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19 EBRARY Hor T Paye F Occlusion intestinale du diagnostic au traitement
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21 2016 Jan Medline | ID mdl-26743365 (20)
20 EBRARY Martino Marcello Di et at Signo del peine en la obstruccioacuten
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21 EBRARY Oller Navarro I Moya Forcen P Voacutelvulo de ciego y colon
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22 EBRARY Romera Barba E Lage Laredo A et at Obstruccioacuten intestinal en
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23 EBRARY Santiacuten-Rivero J Nuacutentildeez-Garciacutea E Voacutelvulo de intestino delgado
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107(11) 677-680 nov 2015 tab ilus IBECS | ID ibc-145296 (25)
25 EBRARY Sippey M Mozer AB Grzybowski M Obstructing ventral hernias
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199(2) 326-30 2015 Dec Medline | ID mdl-26004497 (26)
26 EBRARY Trilling B Girard E Locclusion intestinale eacutetat des lieux
[Intestinal obstruction an overview]Rev Infirm 217 16-8 2016 Jan
Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
25
Dificultad en la transferencia del paciente
Falta de cirujano en el segundo nivel de atencioacuten
Falta de anestesioacutelogo en el segundo nivel de atencioacuten
Estadiacutea hospitalaria prolongada que promueve a la complicacioacuten del paciente
Dificultad en la remisioacuten del paciente a tercer nivel de atencioacuten
XI-CARACTERIZACIOacuteN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Disentildear campantildeas de salud para prevenir este caso de patologiacutea
Fomentar el autocuidado en los pacientes
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Socializar este anaacutelisis con el personal involucrado
Sensibilizar y educar al personal administrativo de las instituciones en el
proceso de atencioacuten a los pacientes y la prioridad de referencia
Mejorar el sistema de remisiones y transferencias para que sea maacutesaacutegil y que
los pacientes sean remitidos al nivel de atencioacuten que corresponda de acuerdo a
su gravedad
Promover la creacioacuten de guiacuteas cliacutenicas y protocolos de manejo en nuestro paiacutes
en donde se describa el manejo adecuado para pacientes con obstruccioacuten
abdominal y herniacioacuten inguinal
XII-ELABORACIOacuteN DE UN PLAN DE MEJORA
Despueacutes del anaacutelisis es importante establecer un plan de mejoramiento que consiste
en realizar actividades tendientes a controlar las condiciones meacutedicas y no meacutedicas
que contribuyen al proceso de la evolucioacuten de la patologiacutea y evitar el riesgo de las
complicaciones a posterior
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
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Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
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Acciones de mejora Fecha de
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en el primer nivel
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Visitas
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6 meses Grupos de atencioacuten
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Cooperacioacuten
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Mejoramiento en
los mecanismos de
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paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
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REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
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9 Quevedo Guanche Oclusioacuten intestinal Clasificacioacuten diagnoacutestico y
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10 Quesada Nicolaacutes leoacuten Felipe Tratamiento Laparoscoacutepico De La Obstruccioacuten
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12 Sandstrom CK Stern EJ Diaphragmatic Hernias A Spectrum of
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13 Tapias L Tapias-Vargas L Tapias-Vargas LF Hernias diafragmaacuteticas
desafiacuteo cliacutenico y quiruacutergico Diafragmaacuteticas Rev Colombiana Cir 2009
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14 EBRARY Carrera-Garciacutea L Rivas-Crespo MF Las crisis abdominales
recidivantes pueden tener origen geneacutetico Recurrent abdominal crises can
have genetic originAn Pediatr (Barc) 83(4) 293-294 oct 2015IBECS | ID
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15 EBRARY Fernaacutendez-Ibieta M Opciones de tratamiento del siacutendrome de
obstruccioacuten intestinal distal iquesty si los enemas fallan Treatment options of
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(Barc) 84(1) 54-55 ene 2016 Ilus IBECS | ID ibc-147630 (16)
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17 EBRARY Gore RM Silvers RI Thakrar KH et at Bowel Obstruction
Radiol Clin North Am 53(6) 1225-40 2015 Nov Medline | id mdl-
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18 EBRARY Hagos M Acute abdomen in adults a two year experience in
mekelle ethiopia Ethiop Med J 53(1) 19-24 2015 Jan MEDLINE | ID
mdl-26591288 (19)
32
19 EBRARY Hor T Paye F Occlusion intestinale du diagnostic au traitement
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20 EBRARY Martino Marcello Di et at Signo del peine en la obstruccioacuten
intestinal por reaccioacuten desmoplaacutesica de tumor neuroendocrino ileal Rev Esp
Enferm Dig 107(11) 697-698 nov 2015 Ilus IBECS | ID ibc-145299 (21)
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derecho una causa infrecuente de obstruccioacuten intestinal Cecal and right
colon volvulus a infrequent cause of intestinal obstruction Rev esp investig
quir 19(1) 28-31 2016 Ilus LILACS-Express | ID ibc-SMB-10423 (22)
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paciente joven Small bowel obstruction in a young adult Rev Clin Esp
215(9) 539-539 dic 2015 Ilus IBECS | ID ibc-146463(23)
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Reporte de caso y revisioacuten de la bibliografiacutea [Intestinal volvulus Case
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are not independently associated with surgical site infections J Surg Res
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26 EBRARY Trilling B Girard E Locclusion intestinale eacutetat des lieux
[Intestinal obstruction an overview]Rev Infirm 217 16-8 2016 Jan
Medline | ID mdl-26743364 (27)
33
26
Este plan de mejoramiento toma en cuenta las condiciones de la comunidad y de los
hospitales acorde al anaacutelisis realizado Se asigna responsables y plazos de ejecucioacuten
crea condiciones de seguimiento y de evaluacioacuten
Idealmente se involucran las direcciones de salud los organismos de control y
calidad las organizaciones comunitarias y los representantes de instituciones
prestadoras de salud
Uacutenicamente el trabajo en equipo continuo y perseverante permitiraacute mejorar la
situaicon de salud actual en nuestro paiacutes
Oportunidades de
mejora
Acciones de mejora Fecha de
cumplimiento
Forma de
acompantildeamiento
Control perioacutedico
en el primer nivel
de salud
Visitas
domiciliarias
6 meses Grupos de atencioacuten
primaria
Cooperacioacuten
institucional
Mejoramiento en
los mecanismos de
transferencia del
paciente
1 antildeo Directores de salud
Reduccioacuten en el
tiempo de demora
y cantidad de
tramites
Dar prioridad de
atencioacuten a quienes
lo necesitan de
acuerdo a la
gravedad de la
patologiacutea
6 meses Directores de salud
y trabajo social
Implementar guiacuteas
de manejo propias
para el manejo y
control de las
hernias inguinales
Establecer guiacuteas de
praacutecticameacutedica
para el diagnoacutestico
y la deteccioacuten de la
patologiacutea
6 meses Juntas medicas
27
y abdomen
obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
la patologiacutea en los
servicios de
emergencia y
cirugiacutea
6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
este tipo de patologiacutea para promover asiacute su mejor manejo y tratamiento a
tiempo
29
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Historia cliacutenica Hospital Provincial General Latacunga Numero de historia
207362 (1)
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22 EBRARY Romera Barba E Lage Laredo A et at Obstruccioacuten intestinal en
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obstructivo
Diagnoacutesticos
correctos y
manejos propicios
Capacitaciones de
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emergencia y
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6 meses Personal de salud
meacutedicos enfermeras
e internos rotativos
Implementar
medidas de
autocontrol
Capacitar a las
personas sobre la
patologiacutea y
concientizar de las
posibles
complicaciones
6 meses Personal de salud
Implementar
protocolo de
mejoramiento en el
diagnoacutestico y
tratamiento
Capacitacioacuten sobre
los exaacutemenes de
primera liacutenea para
la deteccioacuten
oportuna de la
patologiacutea
6 meses Personal de salud
28
XIII-CONCLUSIONES
El abdomen obstructivo secundario a herniacioacuten inguinal es una patologiacutea no
muy comuacuten en nuestro medio pero requiere de un diagnostico preciso para
evitar las complicaciones a posterior como las fistulas intestinales
Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
afectadas si no se realiza el diagnostico precoz de las mismas
El manejo de la hernia inguinal incacerada es quiruacutergico y se debe realiza con
la prontitud del caso puesto que promueve a que existan patologiacuteas
subyacentes
Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
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XIII-CONCLUSIONES
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Las principales causas de abdomen obstructivo son los sacos herniarios
inguinales que pueden hacer que las complicaciones del paciente se vean maacutes
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Se debe realizar charlas explicativas al personal de salud y la poblacioacuten de
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