UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA -...

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de EstomatologíaRoberto Beltrán

“MANEJO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES NIÑOS Y

ADOLESCENTES CON PROBLEMAS MÉDICOS”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

MATHEWS HARRY ISLA RUCABADO

Lima-Perú

2009

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Edgar Quenta Silva

SECRETARIA : Dr. Rocío Lazo Navarro

ASESORA : Dra. Mónica Huamán Palacios

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 5 de Marzo del 2009

CALIFICATIVO : APROBADO

A mis abuelos y padres.

A mi pequeño Mathias

AGRADECIMIENTO

• A la Dra. Mónica Huamán Palacios por su apoyo y comprensión para el

desarrollo de este trabajo.

RESUMEN

El manejo odontológico de pacientes niños con problemas médicos es muy complejo

debido a que las enfermedades que aquí presentamos pueden tener repercusión en la

cavidad oral de nuestros pacientes niños, el odontólogo no solo debe tener un amplio

conocimiento de las enfermedades más prevalentes que se presentan en nuestros pacientes

niños, si no también tener en cuenta, los cuidados que especiales que ellos requieren, a si

como un amplio conocimiento sobre el propio manejo de la conducta.

En el presente trabajo monográfico se contemplará las principales enfermedades sistémicas

de origen respiratorio, metabólico, neurológico, cardiaco y hematológico que se presentan

en niños y adolescentes. Así como también la neoplasia de más prevalencia en niños como

la leucemia linfática aguda e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

El texto proporciona información sobre las principales características de las enfermedades

más prevalentes tales como el asma, diabetes mellitus, hemofilia, epilepsia, cardiopatías,

leucemia y VIH, las manifestaciones orales más resaltantes, producidas por la enfermedad o

como efecto adverso de sus tratamientos.

La información que aquí se brinda, describe detalladamente las consideraciones especiales

que se debe tener en cuenta para el manejo odontológico de cada una de las enfermedades

sistémicas que se presentan en nuestros pacientes niños y por medio de ello ofrecer una

mejor atención odontológica.

INDICE DE TABLAS

Página

Tabla 1. Comparación clínica entre leucemia aguda y crónica. 14

Tabla 2. Fármacos utilizados en la quimioterapia. 15

INDICE DE GRÁFICOS

Página

Gráfico 1. Representación de la cascada de la coagulación. 19

INDICE DE CONTENIDO

Página

I. INTRODUCCIÓN. 1

II. MARCO TEÓRICO. 2

II.1. HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA. 2

II.2. EXAMENES AUXILIARES. 3

II.3. TRASTORNOS RESPIRATORIOS: ASMA. 4

II.3.1. MANIFESTACIONES ORALES. 6

II.3.2. MANEJO ODONTOLÓGICO. 7

II.4. TRASTORNOS METABÓLICOS: DIABETES MELLITUS. 8



II.5. NEOPLASIAS: LEUCEMIA. 12



II.6. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS: HEMOFILIA. 18



II.7. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS: EPILEPSIA. 22



II.8. ENFERMEDADES CARDIACAS: CARDIOPATÍA CONGÉNITA. 26


II.8.2. MANEJO ODONTOLÓGICO 28

II.9 VIRUS DE LA INMUNIDEFICIENCIA HUMANA 28


II.9.2. MANEJO ODONTOLÓGICO 31

III. CONCLUSIONES. 32

IV. BIBLIOGRAFIA. 33

1

I. INTRODUCCIÓN

La revalorización del odontólogo como profesional de la salud es una tarea importante

para la odontología, ya que nosotros como odontólogos nos encontramos preparados

para conseguir como objetivo prioritario realizar tratamientos odontológicos estéticos,

funcionales con materiales de buena calidad para así incrementar la calidad de vida de

las personas.

La calidad de vida que conseguimos en estos casos es el bienestar y la satisfacción

personal, y suele primar mayormente la estética sobre la salud.

Cuando tratamos con pacientes, en este caso niños con diversos problemas médicos o

deficiencias graves de salud no debemos evocarnos en conseguir solo una buena

estética que en muchos de estos casos es muy difícil, innecesario y casi imposible de

conseguir debido a la condición en la que se encuentran.

El objetivo del tratamiento en estos pacientes es devolverle la salud de toda la cavidad

oral, evitar la propagación de enfermedades orales propias de la condición sistémica,

eliminar cualquier foco infeccioso que pueda causar algún daño sistémico y

finalmente tratar de devolver la estética.

El manejo odontológico que pacientes con problemas médicos está orientado

principalmente a la prevención de la salud oral; ya que en estos pacientes se debe

evitar la progresividad de las patologías de la cavidad oral.

Para lograr todo aquello el odontólogo deberá ser un profesional competente y tener

conocimientos previos sobre los problemas médicos que pudiesen presentarse en los

pacientes niños; además tendrá que interactuar con los demás profesionales que la

salud que se encargan del cuidado y del manejo de la salud de estos pacientes.

2

I. MARCO TEÓRICO

II.1 HISTORIA CLÍNICA:

Cuando el niño acude a la consulta odontológica, nosotros como odontólogos

debemos generar un acercamiento hacia él y a sus padres, debemos brindarles

seguridad para adaptar al niño al ambiente odontológico.

Anamnesis:

Es el primer paso que se realiza en la historia clínica, en esta etapa el odontólogo se

encargará de realizar un pequeño cuestionario al niño y en especial a los padres que

son importantes para conocer la condición del niño.

- Historia familiar: Se recaudará de forma muy confidencial y

cuidadosa información sobre la condición social del niño y su

familia, así como también información sobre la existencia de

enfermedades de carácter genético.

- Historia médica: Son datos importantes y pueden ser fundamentales

para la realización del plan de tratamiento. Se debe informar a los

padres que la información que nos brinden es importante para la

ejecución segura del tratamiento y para evitar complicaciones.

Es muy importante indagar sobre datos médicos pasados y

presentes, preguntar si el paciente padece de alguna enfermedad de

carácter sistémico, alergias a medicamentos, intervenciones

quirúrgicas, etc.

Examen clínico:

En esta etapa de la historia clínica el odontólogo realizará una exploración extraoral e

intraoral con el objetivo de observar alguna alteración que pueda ser manifestación

clínica de alguna enfermedad o trastornos sistémicos, ya que muchas enfermedades

sistémicas presentan manifestaciones a nivel de la cavidad oral.

En caso de que exista la sospecha de la presencia de alguna enfermedad sistémica ya

sea por lo recolectado en la anamnesis sobre datos familiares o historia médica pasada

3

del niño o por alguna manifestación clínica encontrada se debe hacer uso de los

exámenes auxiliares correspondiente y la interconsulta a su médico tratante. (1)

II.2 EXAMENES AUXILIARES:

Los exámenes auxiliares constituyen una ayuda invaluable para el odontólogo junto a

la historia clínica y un examen físico minucioso, pueden ayudar al diagnóstico de

muchas enfermedades sistémicas que si no son diagnosticadas pueden conllevar a

complicaciones serias durante y después del tratamiento. (2)

Dentro de los principales exámenes auxiliares se encuentran los siguientes:

Hematológicos:

- Hemograma completo.

- Hematocrito.

Química sanguínea:

- Creatinina.

- Fosfatasa alcalina.

- Glucosa.

- Colesterol.

Coagulación:

- Tiempo de sangría.

- Tiempo de coagulación.

- Tiempo parcial de tromboplastina.

- Tiempo de protrombina.

- Tiempo de trombina

- Razón Normalizada Internacional (INR).

Pruebas especiales:

- Anticuerpos VIH (ELISA).

4

En la consulta odontológica pediátrica siempre se nos van a presentar pacientes con

características o algunas condiciones que lo hacen singular frente al otro grupo de

pacientes aparentemente sanos sin ninguna condición en especial. Estas características

pueden ser las siguientes:

- Existencia de riesgo médico por padecer un proceso importante.

- Dificultad de manejo clínico por conducta o técnica odontológica.

- Existencia de lesiones orales que hacen más vulnerable al paciente ante el

tratamiento odontológico.

- La posible interacción entre el proceso sistémico del paciente y el

tratamiento odontológico. (3)

A continuación se describirá detalladamente cada una de las enfermedades más

prevalentes que se presentan en nuestros pacientes niños y adolescentes, así como sus

manifestaciones clínicas y el adecuado manejo odontológico que ellos requieren.

II.3 TRASTORNOS RESPIRATORIOS:

De todas las enfermedades respiratorias el asma es una de las enfermedades crónicas

más común que se presenta con mayor prevalencia en niños y adolescentes, llegando a

ser así un serio problema de salud global que afecta a más de cien millones de

personas en el mundo (4).

En el continente europeo los países con mayor prevalencia de asma bronquial son el

Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia con una prevalencia mayor al 30% en cada

país. En América Latina el Perú ocupa el primer lugar en presentar asma bronquial

con un 27% seguido de Brasil con un 26% y Costa Rica con un 22%. Estas cifras

reflejan resultados de estudios epidemiológicos efectuados en un grupo etáreo de

personas entre 6 y 14 años (5).

Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia 2001 (ISAAC), revela que el

Perú ocupa el tercer lugar a nivel mundial en menores de 14 años (26%), y primer

lugar en América Latina.

5

Debido a ello y siendo el asma uno de los problemas respiratorios que se presentan

con mayor frecuencia en nuestros pacientes niños, es de suma importancia tener

conocimiento de las repercusiones de esta enfermedad en la cavidad oral, así como

cada una de las consideraciones para el manejo odontológico del paciente niño

asmático .

Asma:

El asma es la enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias más común que

se desarrolla en la infancia (6),

Es una enfermedad difusa caracterizada principalmente por la obstrucción de las vías

aéreas y el aumento de su capacidad de respuesta ante diversos estímulos, (3).

La obstrucción de la vía aérea en pacientes asmáticos es multifactorial incluyendo la

contracción del músculo liso, el edema de la mucosa y el aumento de secreción de

moco. También colabora en este proceso la infiltración de eosinófilos y linfocitos de

las paredes bronquiales y la lesión y descamación del epitelio respiratorio (3, 4)

Las primeras manifestaciones clínicas de la crisis de asma son generalmente episodios

reversibles de tos, disnea y silbidos en el pecho, opresión toráxica, respiración

jadeante (5); según estudios realizados se sabe que los ataques agudos de asma se

producen también durante la noche entre la medianoche y las 8 de la mañana. (6)

Etiología:

Es una enfermedad multifactorial de etiología desconocida pero se describieron cinco

tipos de asma y son los siguientes:

- Asma extrínseca o alérgica: Es el que se presenta con mayor frecuencia en

niños y adolescentes, es producida por factores alérgenos como polvo,

humedad, polen, etc.) (8)

- Asma intrínseca o idiosincrática: Se da mayormente en la edad adulta

como consecuencia de un resfriado, estrés emocional; no se encuentra

asociado con historia familiar.

- Asma inducida por fármacos: Es producida por aspirina, AINES o beta

bloqueadores que producen bronco-constricción.

6

- Asma inducida por ejercicio: Se produce al realizar esfuerzo físico por

irritación de la mucosa de las vías aéreas.

- Asma producida por infecciones respiratorias. (3, 9)

Entre los fármacos utilizados a largo plazo se encuentran los antiinflamatorios

inhalados para prevenir la inflamación de las vías aéreas, dentro de ellos se encuentran

los corticosteroides inhalados como la beclometasona, budesonida, fluticasona.

También se utilizan los bronco dilatadores que se encargan de relajar la musculatura

lisa, entre ellos se encuentran los agonistas b-adrenérgicos como el salmeterol y el

formoterol para evitar las crisis nocturnas de asma. (3)

Otro grupo de fármacos de acción inmediata para el alivio rápido son los agonistas b-

2-adrenérgicos como el salbutamol y la terbutalina y los anticolinérgicos inhalados.

(3)

II.3.1. Manifestaciones orales:

Se ha demostrado que los fármacos beta agonistas utilizados por niños asmáticos

producen cierto grado de xerostomía y de inmunosupresión que permite el aumento

considerable de microorganismos cariógenos en la cavidad oral como el S. mutans y

Lactobacillos sp, aumentando así el riesgo a desarrollar caries dental. (4, 10)

Otra causa que incrementa el riesgo a desarrollar caries dental es el consumo de

medicamentos líquidos (jarabes) vía oral por las noches, debido a que contienen altos

niveles de azúcar que son metabolizados durante la noche por bacterias cariogénicas.

(10)

El uso de nebulizadores corticosteriodes causan irritación de la garganta, disfonía y

sequedad de la boca, además se puede presentar candidiasis a nivel orofaringeo y

lingual. (4)

El aumento de los niveles gingivitis se debe mayormente al uso de inhaladores

esteroideos, también se observó que los niveles de placa calcificada son mayores en

niños asmáticos y esto se debe al incremento de los niveles de calcio y fosfato en las

glándulas submaxilares y parótida. (4)

7

El asma también se ha asociado las deformidades orofaciales adquiridas debido a los

diversos problemas naso respiratorios producidos por el asma, mayormente se produce

aumento de la altura facial, aumento del overjet y la tendencia a desarrollar mordidas

cruzadas posteriores en los casos de respiración oral (4)

II.3.2. Manejo odontológico del paciente asmático:

El objetivo de conocer el manejo odontológico del paciente asmático es evitar que

sufra de una crisis durante la consulta dental.

Antes del tratamiento:

- Contar con una buena historia médica del paciente donde refiera el tipo y la

severidad de asma que presenta.

- El paciente debe acudir con el inhalador para reducir el riesgo de

desarrollar un ataque asmático.

- Se le debe citar de preferencia en las últimas horas de la mañana y de la

tarde.

- Evitar las situaciones de estrés y de ansiedad, ofrecer al paciente un

ambiente agradable y un trato cordial y de confianza (4, 10, 11)

- En pacientes asmáticos graves se recomienda el uso de bronco dilatadores

antes del tratamiento. (3)

Durante el tratamiento:

- Existen diversos factores que pueden desencadenar una crisis asmático

para eso se debe evitar utilizar rollos de algodón, dique de goma, eyectores

de saliva, radiografías, etc.

- Durante el tratamiento se tiene que evaluar si el paciente es alérgico al

vasoconstrictor en especial al sulfito. (4, 10)

- Mantener al paciente en una posición que facilite el paso del aire por las

vías aéreas, se recomienda semireclinado y posición supina (4)

- Es recomendable disponer de un balón de oxígeno en el consultorio por si

se presentase una crisis de asma (3)

Después del tratamiento:

8

- Evitar medicar con aspirina o algún tipo de analgésico, antiinflamatorio no

esteroideos porque contribuyen a generan episodios de bronco

constricción. (4)

- Utilizar antihistamínicos con precaución porque poseen un efecto

desecante. (9)

- Recomendar una mejor higiene, de preferencia enjuagarse la boca después

de cada inhalada y/o nebulizada. (4)

Manejo de una crisis asmática:

- Detener el procedimiento.

- Retirar todo el material que tenga en la boca.

- Mejorar su posición.

- Utilizar el inhalador (hasta 3 veces cada 20 minutos)

- En caso sea un ataque grave suministrar adrenalina intradérmica 0,5ml en

caso no responda al salbutamol.

- Suministrar oxígeno.(3)

II.4. TRASTORNOS METABÓLICOS:

Actualmente en el Perú existen aproximadamente 20 mil niños y adolescentes que

sufren de diabetes mellitus tipo 1. (12)

Diabetes mellitus:

La diabetes mellitus es una enfermedad de origen metabólico, es compleja y

perniciosa caracterizada por el metabolismo anormal de lípidos carbohidratos y

proteínas, que resulta de la ausencia o de la insuficiencia relativa de insulina, puede

ser causada por la baja producción por el páncreas (órgano responsable de la

producción de insulina) o por la falta de respuesta de los tejidos periféricos a esta

hormona. (13, 14)

La insulina actúa principalmente en la regulación del metabolismo de los

carbohidratos, su deficiencia ocasiona disminución del ingreso de la glucosa a los

tejidos por lo tanto se produce el aumento de los niveles de glucosa en la sangre. (14)

9

Los síntomas principales de la diabetes son la pérdida de peso inexplicable, polidipsia,

polifagia, poliuria, debilidad y fatiga. (3)

En el año de 19997 la Organización Mundial de la salud (OMS), la Asociación

Americana de Diabetes (ADA) y el Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of

Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) propusieron la nueva clasificación de la

diabetes mellitus cambiando especialmente los términos insulinodependientes y no

insulinodependientes y dando como resultado la siguiente clasificación:

- Diabetes mellitus tipo 1: (Anteriormente llamada diabetes mellitus inslino-

dependiente o diabetes mellitus tipo I). (9).Afecta principalmente a

personas menores de 30 años principalmente niños y adolescentes, su

característica principal es la incapacidad del organismo para producir

insulina debido a una reacción autoinmune que destruye progresivamente

las células del páncreas responsables de la producción de dicha hormona.

Los síntomas principales son polidipsia polifagia, poliuria, pérdida de peso.

Este grupo de pacientes desde el momento ser diagnosticados como

diabéticos tienen que llevar una dieta saludable, balanceada y eucalórica y

requieren de la suministración diaria de insulina.(3, 14)

- Diabetes mellitus tipo 2: (Anteriormente llamada diabetes mellitus no

insulino-dependiente o diabetes mellitus tipo II). (9). Afecta principalmente

a personas mayores de 40 años es debida en la mayoría de los casos a la

resistencia de los tejidos a la acción de la insulina o por la disfunción en la

secreción de la insulina. Las personas que padecen de este tipo de diabetes

son generalmente obesos, por lo que el tratamiento está orientado al

cambio de estilos de vida, incremento de actividad física y alimentación

adecuada. (1, 12)

- Síndrome metabólico: Son diversos factores de riesgo como hipertensión,

sobrepeso, aumento de niveles de colesterol, etc. Presentes en un mismo

individuo que condicionan a desarrollar enfermedades cardiovasculares y

diabetes mellitus. Su etiología está asociada a los malos hábitos

alimenticios y a la falta de ejercicio. (3)

10

- Diabetes mellitus gestacional: Se produce aproximadamente en el 2% de

gestantes, la etiología se atribuye a los cambios hormonales propios de la

gestación que originan una resistencia a la acción de la insulina. Es un

proceso reversible que culmina con el parto; suele preceder a la diabetes

mellitus tipo 2 en un 50% de los casos. (3)

Actualmente en el Perú es frecuente encontrar casos de niños y adolescentes que

adquieren diabetes tipo 2, enfermedad que se pensaba que solo afectaba a personas

mayores de 40 años. Esto se debe a la nueva adquisición de nuevos estilos de vida

(consumir una dieta inadecuada rica en grasas y carbohidratos y en horarios distintos,

la disminución de prácticas de deportes y reemplazo de estos por juegos de videos, la

falta de actividad física, el sedentarismo) que causan obesidad y sobrepeso. (12)


Enfermedad gingival y periodontal:

- Los pacientes niños y adolescentes diabéticos presentan mayor tendencia a

desarrollar enfermedad gingival y periodontal, la causa no se conoce con

exactitud pero se atribuye a un cambio en la microvasculatura gingival y

periodontal, disminución de la inmunidad humoral, actividad elevada de la

colagenasa que destruye las fibras colágenas de los tejidos de inserción que

origina así la rápida pérdida de soporte y por consiguiente la pérdida de

piezas dentarias.(3, 15)

- Se observa también recesión gingival, presencia de placa calcificada.

- Suele presentarse aliento cetónico debido al incremento de cetoácidos en el

plasma.

Composición salival:

- En niños diabéticos se producen cambios en la composición de la saliva, un

estudio realizado demostró que los pacientes diabéticos presentan mayor

viscosidad y menor flujo salival que altera el medio oral dejándolo

11

susceptible al desarrollo de infecciones oportunistas como candidiasis,

mucositis y lógicamente a caries dental y al deterioro de piezas dentarias.

(13, 16)

Caries dental:

- Como se mencionó anteriormente el riesgo de caries se ve aumentado por

las condiciones en las que se encuentra la cavidad oral como son

disminución en el flujo saliva, aumento de la viscosidad salival y aumento

de glucosa en la saliva; que generan un medio favorable para la

proliferación de microorganismos cariógenos. (16)

- Sin embargo otros autores refieren que los niños con diabetes llevan una

dieta muy controlada de carbohidratos (principalmente de sacarosa) lo cual

hace que la prevalencia de caries sea mucho menor (14)

II.4.2. Manejo odontológico del paciente diabético:

El odontólogo debe estar capacitado para reconocer al paciente diabético, preguntar el

tipo de diabetes mellitus que padece, el tiempo de la enfermedad, la sintomatología y

también sobre complicaciones pasadas como hipertensión arterial, insuficiencia renal,

enfermedad cardiovascular; en caso haya presentado se debe interconsultar al médico

tratante para establecer el estado actual del paciente.

Indicar a los padres del paciente y al paciente de no alterar su medicación ni su

tratamiento integral de la diabetes por causa del tratamiento odontológico.

Se debe indicar a los padres de familia que no traigan al paciente en ayunas para evitar

la posibilidad de una descompensación como un shock hipoglucémico. En el

consultorio siempre se debe disponer de una fuente de glucosa para detener el inicio

de la hipoglucemia. (17)

Se debe minimizar y controlar la ansiedad y el posible estrés adicional, ofrecer citas

cortas y por las mañanas sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ya que

usualmente reciben una dosis matutina única de insulina. La insulina empieza su

12

actividad a las dos horas de su aplicación y alcanza el máximo de acción entre las 8 y

12 horas posteriores a su aplicación.

Instituir un manejo preventivo para la preservación de la salud oral, resaltar hábitos de

higiene oral y erradicar todos los focos sépticos existentes.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 que se encuentran bien controlados

pueden recibir tratamiento odontológico normalmente. (18)

II.5. NEOPLASIAS:

Las neoplasias son la principal causa de muerte en niños de cero a 14 años de edad.

Dentro de las neoplasias más frecuentes que afectan a este grupo etáreo tenemos a la

leucemia linfocítica aguda con una prevalencia de 24% y los sarcomas con 22% (19)

En el Perú se reportan anualmente 1500 casos nuevos de leucemia de los cuales la

tercera parte son pacientes niños (20)

Leucemia:

Le leucemia es una neoplasia con proliferación de células blásticas de tipo linfoide o

mieloide en la médula ósea y/o en la sangre periférica así como en diversos órganos y

tejidos. (3)

Suele presentarse en todas las razas y tiene un ligero predominio por el sexo

masculino en cualquier edad; además presenta 3 picos de mayor incidencia, la primera

es entre los 2 y 5 años (predominio leucemia linfocítica), el segundo a partir de los 30

años (leucemias mieloides) y el tercero a partir de los 50 años (mayormente presentan

leucemias linfoides crónicas) (3, 9)

La causa de la leucemia es desconocida y es improbable que la transformación de

células neoplásicas sea resultado de un evento único, se asume que es resultado de

múltiples procesos como interacción entre la susceptibilidad del hospedero, daños

cromosómicos resultados de exposición a agentes químicos o físicos y la posible

incorporación de información genética viral transmitida a las células progenitoras

13

susceptibles. La presencia de anormalidades genéticas como el Síndrome de Down,

ataxia y telangectasia pueden predisponer a la leucemia linfática aguda. (21)

Según el desarrollo de la enfermedad y la sintomatología la leucemia se puede

clasificar de la siguiente manera:

Leucemia aguda:

Presenta un inicio súbito y puede provocar la muerte del paciente rápidamente (de 1 a

3 meses) si no es tratada. Su principal característica es el aumento del número de

leucocitos inmaduros en la circulación sanguínea.

Los principales signos y síntomas de la leucemia aguda son fiebre, palidez, debilidad,

falta de apetito, aumento de tamaño de ganglios, amígdalas, bazo. Además el paciente

es más susceptible a las infecciones y a la presencia de hemorragias. (9, 17)

Existen dos tipos de leucemias agudas según el tipo de células afectadas y son las

siguientes:

- Leucemia linfocítica aguda

- Leucemia mielocítica aguda.

Leucemia crónica:

Este tipo de leucemias se presenta en adultos, tiene un inicio prácticamente

asintomático, mayormente es detectado por exámenes de rutina, tienen un mejor

pronóstico debido a que los leucocitos aumentados son más maduros que los presentes

en las leucemias agudas por lo que generan menos complicaciones sistémicas tales

como infecciones, anemia, trombocitopenia. (9, 17)

Existen dos tipos de leucemias crónicas de acuerdo al tipo de célula afectada y son las

siguientes:

- Leucemia linfática crónica.

- Leucemia mielocítica crónica.

14

En la siguiente tabla se muestran las características principales de ambos tipos de

leucemias:

Tabla 1: Comparación clínica entre leucemia aguda y crónica.

LEUCEMIA PARÁMETRO

AGUDA CRÓNICA

Comienzo clínico Súbito Insidioso

Curso Menos de 6 meses 2 a 6 años

Células leucémicas Inmaduras Maduras

Anemia Leve a grave Leve

Trombocitopenia Leve a grave Leve

Edad Mayormente niños Adultos

Fuente: Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N. Tratamiento odontológico del paciente bajo

tratamiento médico. 5ta Ed. España: Harcourt Brace. 1998

Leucemia linfocítica aguda

La leucemia linfoide aguda es la neoplasia maligna más común que se presenta en

niños y adolescente. La incidencia es mayor en el primer año de vida con un segundo

pico entre los 2 y 3 años seguido de un descenso hasta los 9 años, posteriormente

aumenta en la adolescencia. Afecta mayormente a hombres que a mujeres y es más

frecuente (30%) en niños caucásicos que en niños negros. (19, 21, 22)

La leucemia linfocítica aguda se caracteriza por el acúmulo de células linfoides

inmaduras en la médula ósea, lo cual genera que en los pacientes se presenten signos y

síntomas tales como: anemia, neutropenia, trombocitopenia e infiltración de células

leucémicas a diferentes tejidos del cuerpo. Este tipo de leucemia tiene mal pronóstico

si no se trata a tiempo y es más agresiva cuando se presenta en adultos. (21)

El tratamiento de la leucemia es la quimioterapia y la radioterapia ya sea en forma

individualizada o combinada, se realiza en tres fases

15

- Fase de inducción: Esta fase dura 28 días y el propósito es actuar con

energía e inducir un estado de remisión mediante la destrucción de células

tumorales con el uso de agentes citotóxicos. Tiene un 95% de éxito, es un

pre requisito para lograr la supervivencia.

- Fase de consolidación: Consolidar la destrucción de las células leucémicas

restantes utilizando menos agentes citotóxicos.

- Fase de remisión: Consiste en proporcionar el tratamiento de

mantenimiento para que no se extienda ninguna masa de células

leucémicas. Se basa en el uso del metatrexano y la 6-mercaptopurina. Esta

fase dura aproximadamente entre 2 años y medio a 3 años. (9, 19)

- En la siguiente tabla se muestran los diversos fármacos utilizados en la

quimioterapia.

Tabla 2: Fármacos utilizados en la quimioterapia.

FAMILIA FÁRMACOEsteroides PrednisonaAlcaloides Vincristina

Analolgos del ácido fólico Metotrexano6-mercaptopurina

TioguaninaAgentes alquilantes Ciclofosfamida

Enzimas AsparginasaAnálogos de pirimidina Arabinósido de citosina

DaunorrubicinaDoxorrubicina

Analogos de purina

Antibióticos

Fuente: Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N. Tratamiento odontológico del paciente

bajo tratamiento médico. 5ta Ed. España: Harcourt Brace. 1998


La leucemia condiciona al paciente a un estado de anemia, neutropenia y

trombocitopenia por lo cual a nivel de la cavidad oral se manifiesta con la aparición de

16

lesiones como equimosis, petequias, púrpura trombocitopenica, palidez de la mucosa

y también el riesgo a presentar sangrado es mayor.(9)

Los tratamientos antineoplásicos existentes y que se utilizan como parte del protocolo

de tratamiento de la leucemia (radioterapia y quimioterapia) generan un estado

sistémico de inmunosupresión en el paciente lo cual conduce a diversas alteraciones

en la cavidad oral y sus tejidos como el desarrollo de infecciones oportunistas por

cándida, herpes simple, hemorragias y xerostomía. (23)

El tratamiento con quimioterapia que reciben los pacientes con leucemia ejerce

efectos adversos sobre la mucosa de la cavidad oral, debido a que la terapia se basa en

la destrucción de células cancerosas pero a su vez afectan a las demás células del

organismo especialmente a las de recambio celular rápido como la mucosa oral. Al

alterar esta secuencia se producen patologías como la mucositis, eritemas y la

aparición de úlceras. (3)

En los niños de edad muy temprana que padecen de leucemia y sometidos a

tratamiento combinados de radioterapia y quimioterapia se puede producir anomalías

dentarias tales como agenesia dental, microdoncia, retraso en la erupción, pérdida

prematura de piezas deciduas, acortamiento y reabsorción de la raíz dentaria,

alteraciones en el esmalte (hipoplasias, amelogénesis) (24)

La caries dental es un efecto secundario de la xerostomía causada también por los

tratamientos de radioterapia y quimioterapia (24)

II.5.2. Manejo odontológico:

Historia médica.

El odontólogo debe recabar los datos necesarios en la historia clínica para poder tener

mayor conocimiento sobre el estado sistémico del paciente. Solo se puede realizar

tratamientos odontológicos en pacientes que se encuentren en estado de remisión, en

caso de pacientes que se encuentren en estados avanzados de la enfermedad y con

pronóstico limitado solo se realizará tratamientos paliativo y de urgencia.(3)

17

Debe reconocer el tipo de leucemia que presenta, tiempo de enfermedad,

complicaciones, el tipo de tratamiento que recibe, cirugías realizadas y el estado

hematológico y sistémico actual en el que se encuentra. (3)

Solo se puede realizar tratamientos odontológicos en pacientes que se encuentren en

estado de remisión, en caso de pacientes que se encuentren en estados avanzados de la

enfermedad y con pronóstico limitado solo se realizará tratamientos paliativo y de

urgencia.(3)

Estado hematológico:

En cuanto a las condiciones hematológicas del paciente leucémico se debe tener en

cuenta que debido a la quimioterapia se produce una disminución en el número de

plaquetas por lo cual se producirían complicaciones hemorrágicas al momento de

hacer algún tratamiento odontológico de rutina como una exodoncia. Por lo tanto es

necesario que el paciente presente un valor de recuento de plaquetas que esté por

encima de las 20000/mm3 porque cifras inferiores a dicho valor originan hemorragias

clínicamente significativas.

Sabemos que los neutrófilos son la primera línea de defensa ante cualquier infección

por lo tanto se debe realizar un tratamiento quirúrgico odontológico cuando los

valores de neutrófilos no estén por debajo de 1000/mm3. (19)

Higiene oral, dieta y prevención de caries:

No se debe suspender el uso del cepillo dental por miedo a ocasionar una bacteriemia,

únicamente se debe utilizar cepillos pediátricos de cerdas suaves para evitar sangrados

y daño gingival, en especial cuando el paciente está con cuadros de trombocitopenia y

neutropenia. Además se debe instruir en el uso de hilo dental.

En pacientes que presenten mala higiene, poca destreza manual y para el manejo de

los cuadros clínicos de enfermedad gingival y mucositis se indica realizar

enjuagatorios orales con clorhexidina al 0.2% hasta restaurar salud gingival, ya que se

ha comprobado que las bacterias presentes en enfermedad gingival y periodontal

pueden llegar a ocasionar bacteriemias.

18

Muchos de los pacientes pediátricos con cáncer ingieren suplementos alimenticios

ricos en carbohidratos que sumado al estado de la cavidad oral aumentan el riesgo a

desarrollar caries por lo que se debe instruir correctamente al niño y a los padres que

estén pendientes de la realización de la higiene oral. (19)

Debido a que los vómitos son un efecto secundario a la terapia de la leucemia, cuando

el paciente padece de este cuadro debe enjuagarse inmediatamente la boca ya que la

exposición de los dientes a los jugos gástricos puede desmineralizarlos y aumentar el

riesgo a desarrollar caries dental. (19)

II.6. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS:

En el Perú es una enfermedad de baja prevalencia que afecta aproximadamente a dos

mil personas

Hemofilia:

La hemofilia es un disturbio sanguíneo de carácter hereditario ligado al sexo, debido a

una alteración en el cromosoma X, donde se localizan los genes que regulan los

factores de coagulación que se encuentran alterados, siendo los varones los que

padezcan la enfermedad y las mujeres son las portadoras. (3, 25)

Existen dos tipos de hemofilia según el factor de coagulación alterado:

- Hemofilia A: Llamada también Enfermedad de Stuart. Es el desorden

hereditario de la coagulación más común (80% de los casos) que afecta a 1

de 5000 varones nacidos vivos; es producida por déficit del Factor VIII.

- Hemofilia B: Llamada también Enfermedad de Christmas. Es mucho

menos común que la hemofilia A y solo afecta a 1 de 300000 varones

nacidos vivos; es producida por déficit del Factor IX. (3, 25)

Como se observa en el gráfico estos factores de la coagulación que se ven afectados

en pacientes hemofílicos participan en el mecanismo de coagulación (vía intrínseca)

por lo tanto su alteración ocasiona problemas hemorrágicos en pacientes hemofílicos.

(3, 26)

19

En el siguiente gráfico se trata de ilustrar la cascada de la coagulación, las vías tanto

extrínseca, intrínseca y común así como también los factores de la coagulación que

participan en cada una de ellas.

Gráfico 1: Representación de la cascada de la coagulación.

Fuente: El portal de biología y ciencias de la salud. Disponible en

www.biologia.org/revista/fotos/numero22/image6.gif

Según la severidad se puede clasificar a la hemofilia en tres niveles, de acuerdo al

déficit de concentración del Factor alterado (valores normales de 5-2.0UI/ml):

- Hemofilia leve: Se encuentra una concentración mayor al 5% del factor.

Estos pacientes generalmente no desarrollan problemas hemorrágicos.

20

- Hemofilia moderada: La concentración del factor se encuentra entre el 1%

y el 5% del valor normal. Presentan esporádicamente hemorragias

articulares, también se observa sangrado ante lesiones menores.

- Hemofilia severa: La concentración del factor es menor al 1%. Estos

pacientes presentan hemorragias continuas (aproximadamente de 1 a 2

veces por semana) y se ven afectadas las articulaciones. (3)


Los trastornos hemorrágicos como la hemofilia no afectan a la salud dental, pero es de

fundamental importancia mantener los tejidos orales con buena salud para minimizar

la necesidad de procedimientos odontológicos invasivos (27)

En estos pacientes se puede observar equimosis, petequias, arañas vasculares, púrpura

trombocitopénica, además se puede observar gingivorragias espontaneas y ulceras. (9)

Existe una mayor prevalencia a desarrollar caries dental en pacientes hemofílicos, la

causa principal es la falta de una correcta higiene oral, por el temor al sangrado no se

realizan un correcto cepillado (26)


Identificar correctamente al paciente mediante su historia clínica médica, realizar una

exploración física, preguntar sobre hemorragias anteriores.

Derivar al hematólogo para la preparación del paciente antes de algún tratamiento

(suministrarle concentrados del factor que requiera). Es necesario que el odontólogo

conozca el tiempo de vida media de los factores de coagulación en especial de los que

se encuentran alterados en pacientes hemofílicos para poder determinar el tiempo del

tratamiento y el riesgo que pueda presentarse. (25)

Se debe educar y concientizar al paciente niño para que pueda mantener su salud oral

en óptimas condiciones ya que cualquier condición patológica puede ser de mayor

riesgo para su estado sistémico.

21

Cuidado de tejidos blandos:

- El uso de cepillo y de hilo dental no está contraindicado, se puede realizar

profilaxis con copas de goma y detartraje supragingival con sistema de

ultrasonido.

- Se recomienda utilizar dique de goma para proteger la gingiva, al realizar

restauraciones proximales utilizar una cuña de madera para proteger la

papila interdental.

- En caso de radiografías evitar presionar el tejido porque se pueden producir

hematomas.

- En casos de tratamiento periodontal como detartraje infra gingival evaluar

la necesidad de reposición de factor de coagulación. (28)

Exodoncia y tratamiento pulpar:

- En caso de que se produzca daño pulpar al momento de retirar una lesión

cariosa es preferible realizar un tratamiento pulpar que una exodoncia;

siempre cuidando la zona periapical.

- Evitar la colocación de anestesia troncular para evitar hemorragias

profundas, es recomendable realizar la técnica de anestesia infiltrativa,

intrapulpar e intraligamentosa.

- Tratar en los posible de no extraer piezas dentarias deciduas antes de su

exfoliación natural, realizar el menor trauma posible.

- Evaluar la necesidad de reposición de factor de coagulación cuando se van

a realizar Exodoncias. Además de debe de contar con agentes coagulantes

locales como ácido tranhexámico, hemocolágeno, evitar el uso de suturas.

- No se debe administrar aspirina ni ningún tipo de Aines debido a que estos

alteran la función plaquetaria ocasionando así mayor riesgo al sangrado,

preferentemente utilizar paracetamol. (9, 28, 29)

Tratamiento de ortodoncia:

- Se deben respetar los márgenes gingivales de las piezas dentarias al

momento de colocar las bandas.

22

- No se deben dejar extremos de alambre ortdóntico expuesto ni zonas

cortantes que puedan provocar laceraciones.

- Se debe tener un control estricto de la placa blanda. (28)

II.7. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS:

Epilepsia:

El término epilepsia describe un conjunto de trastornos caracterizados por cambios

crónicos, recidivantes y paroxísticos de la función neurológica central, determinados

por una actividad eléctrica cerebral anormal y espontánea. Las crisis pueden ser

convulsivas (acompañadas de manifestaciones motoras) o bien manifestarse por

cambios en la función neurológica (sensoriales, cognoscitivos y emocionales). (3)

La epilepsia puede estar acompañada de deterioro físico mental e intelectual. La

actitud patológica de estas personas afecta negativamente a estas personas en las

relaciones personales, oportunidades de empleo, oportunidades de estudio, carreras,

etc. (30)

Afecta a entre 1% y 2% de la población total, mayormente se da en jóvenes y es 10

veces más frecuente en niños y personas con alguna discapacidad. (3, 9)

La International League Against Epilepsy en el año de 1981 clasificó a la epilepsia de

la siguiente manera:

- Parciales (locales y focales)

* Crisis parcial simple.

* Crisis parcial compleja.

* Crisis parcial secundaria.

- Generalizada (convulsivas y no convulsivas)

* Crisis de ausencia (pequeño mal).

* Crisis de ausencias atípicas.

* Crisis mioclónicas.

* Crisis clónicas.

* Crisis tonicoclónicas (gran mal).

23

* Crisis tónicas.

* Crisis atónicas.

* Crisis epilépticas inclasificadas. (9)

Las crisis parciales afectan de manera limitada y presentan pocas características

clínicas como alteraciones motoras, sensitivas o psíquicas y pueden ser de dos tipos:

- Crisis parcial simple: Cuando no afecta la conciencia.

- Crisis parcial compleja: Cuando afecta la conciencia.

Las crisis generalizadas presentan manifestaciones clínicas más amplias incluyendo

alteración de la conciencia y con frecuencia afectan la actividad motora

Crisis de ausencia (pequeño mal):

- Se produce una pérdida de conciencia que puede durar desde unos

segundos hasta medio minuto. Se producen contracciones espasmódicas de

la musculatura

Crisis tonicoclónica (gran mal):

- Es el tipo de crisis más grave, en un tercio de los casos la convulsión se

encuentra precedido de un aura (alteración sensorial momentánea que

produce un olor no habitual e incluso un trastorno visual). Después del aura

normalmente el paciente emite un grito, consecuente al espasmo de la

musculatura diafragmática y la pérdida inmediata de la conciencia.

Seguidamente entra en la fase tónica presentando rigidez muscular

generalizada, dilatación de las pupilas, desplazamiento superior de los ojos,

detención de la respiración con posibilidad de que aparezca un fenómeno

cianótico. Posteriormente pasa a la fase clónica por un minuto y medio

aproximadamente, en el cual se producen contracciones rítmicas con

periodos de relajación de la cabeza y de los miembros.

- En la fase clónica de esta crisis se producen los mordisqueos, el cierre

brusco de la mandibula, incontinencia urinario y/o fecal

24

- La última fase es la llamada postparoxística que puede durar de minutos

hasta horas, el paciente permanece inconsciente, las pupilas no reaccionan

a la luz, después el paciente despierta confuso, agotado y con cefaleas;

necesitará dormir por varias horas para recuperarse.(3, 9)

La etiología de la epilepsia no es muy clara aunque se asocia con la existencia de

alteraciones en el potencial de las membranas neuronales, alteraciones en la

transmisión sináptica, disminución en el número de neuronas inhibidoras, aumento de

la excitabilidad neuronal o una reducción del umbral para la actividad eléctrica.

Aunque el origen no está claramente establecido puede aparecer en muchas ocasiones

tras los siguientes problemas:

- Traumatismos encefalocraneales.

- Anomalías en el desarrollo.

- Tumores intracraneales.

- Hipoglucemia.

- Supresión de determinados fármacos.

- Cuadros febriles. (31)

Sin embargo aunque se desconoce la causa algunas convulsiones se deben en

ocasiones a un estímulo específico, aproximadamente 1 de cada 15 pacientes refiere

que las convulsiones aparecen tras la exposición de una circunstancia específica, por

ejemplo luces parpadeantes, sonidos motores, música o ruidos fuertes, llama la

atención cierto informes relativos a casos de crisis epilépticas en jóvenes expuestos a

luces parpadeantes, diseño geométrico durante los juegos de video. (9)


Las manifestaciones orales están dadas mayormente por la medicación

anticonvulsivante que reciben este grupo de pacientes.

La hiperplasia gingival medicamentosa es el efecto adverso más común que producen

los fármacos como la fenitoina, debido a la generación de metabolitos tóxicos en el

proceso catalítico del fármaco por enzimas de la encía, éstos causan daño local,

respuesta inflamatoria exacerbada y una alteración en los niveles de factores de

25

crecimiento y citoquinas que provocan aumento en la síntesis de procolágeno así

como de otros componentes de la matriz extracelular. (9)

Los fármacos como la carbamazepina y el ácido valproico causan efectos adversos

como xerostomía, mayor incidencia a desarrollar infecciones microbianas,

hemorragias gingivales y retraso en la cicatrización. (9)

Otras manifestaciones clínicas que se observan en pacientes epilépticos son

traumatismos dentarios, laceraciones en lengua labios y encía. Esto se observa en

casos de que se presentes crisis convulsivas y los padres de familia no protejan al

niño del daño que se pueda ocasionar. (3, 9)


Es necesario realizar interconsulta con el médico tratante para conocer el estado actual

de la enfermedad, la estabilidad del paciente y los fármacos que está tomando.

Posponer tratamiento en pacientes no controlados.

Controlar la ansiedad y evitar el estrés antes y durante el tratamiento. Se debe citar al

paciente durante la mañana después de haber tomado su medicación, las citas deben

ser de corta duración.

El empleo de abreboca es importante ya que impide que el paciente se muerda la

lengua o alguna parte blanda; una vez iniciada la crisis no se debe intentar colocar

abreboca.

En pacientes medicados con ácido valproico se produce una alteración en la

agregación plaquetaria, por lo tanto está contraindicada la medicación con aspirina y

con analgésico antiinflamatorios no esteroideos (AINES) porque pueden aumentar el

riesgo de sangrado.

La mayoría de pacientes pueden sentir el aura, debemos pedirles que nos informen

cuando empiezan a sentirlo para poder ganar tiempo para poder protegerlo. (3, 9)

Manejo de una crisis convulsiva:

Se debe proteger al paciente y evitar que se lesione, retirar el instrumental cercano a él

y la bandeja.

26

Mantener al paciente en el sillón dental en posición supina con sujeción, no intentar

bajarlo al suelo. Cuando sea posible se debe colocar al paciente de lado para controlar

la vía aérea y reducir al mínimo la aspiración de secreciones.

Se debe recordar que la crisis convulsiva dura únicamente unos minutos, después el

paciente caerá en un profundo sueño recuperándose de forma gradual en algunos

minutos. Al recuperarse puede estar desorientado o sentirse violento y con cefaleas.

Luego de la crisis convulsiva no se debe seguir con el tratamiento y es necesario que

el paciente sea atendido por su médico para verificar si se produjo alguna lesión

importante. (3, 9)

II.8. ENFERMEDADES CARDIACAS:

Las cardiopatías constituyen una de las alteraciones del desarrollo más comunes en

niños y requieren atención odontológica debido a la susceptibilidad a desarrollar

endocarditis bacteriana como consecuencia de infecciones bucales. Las enfermedades

cardiacas pueden ser congénitas o adquiridas. Las cardiopatías congénitas son más

frecuentes en los niños en comparación con las adquiridas (fiebre reumática,

hipertensión, ateroesclerosis) que se presentan en adultos. (27)

Cardiopatías congénitas:

Las cardiopatías congénitas tienen una incidencia de 8 a 10 casos por cada 1000 niños

nacidos vivos, no existe diferencia significativa entre ambos sexos. Constituyen un

conjunto de patologías del corazón y los grandes vasos que están presentes desde el

nacimiento.

La etiología es desconocida en la mayoría de los casos, por lo general es el resultado

del desarrollo embrionario aberrante de una estructura normal. Solo en raras

oportunidades puede identificarse un factor causal en una enfermedad cardiaca. Pero

se admiten como factores causales a la cardiopatía congénita la rubeola, diabetes,

alcoholismo, irradiación, fármacos como la talidomida, difenilhidantoina, warfarina.

(17, 32)

27

Esta enfermedad tiene una aparición esporádica, muchas veces se encuentran

formando parte de algunos síndromes o anomalías cromosómicas; uno de ellos y el

más frecuente es el Síndrome de Down producido por trisomía del par 21. (27)

Desde el punto de vista clínica las cardiopatías congénitas se clasifican en cianóticas y

acianóticas

- Cianóticas: La sangre es derivada de derecha a izquierda dentro del

corazón, debido a un defecto de este, la tetralogía de Fallot es un ejemplo

de este tipo de cardiopatía que consiste en defecto de septum

interventricular, estenosis pulmonar, hipertrofia ventricular y

dextrorrotación de la aorta.

- Acianóticas: L a sangre es derivada de izquierda a derecha dentro del

corazón. La más común es la comunicación interventricular y la

comunicación interauricular. (27)

Entre las manifestaciones clínicas tenemos dedos en palillo de tambor, lechos

ungueales con cianosis, falta de aire, los lactantes con cianosis leve pueden presentar

un color rosado en reposo, pero se vuelven cianóticos al llorar o al hacer algún

esfuerzo. (27, 32).

El niño con cardiopatía congénita puede presentar otros problemas pediátricos como

retraso del crecimiento debido a la insuficiencia cardiaca e hipoxia, retraso en el

desarrollo psicomotriz por los mismos motivos; limitación para realizar actividades

físicas y ejercicios. (33)

Endocarditis bacteriana:

La endocarditis bacteriana es una enfermedad causada por infección microbiana de las

válvulas cardiacas o del propio endocardio, localizándose la mayoría cerca de defectos

cardiacos ya sea congénita o adquirida. Esta enfermedad suele ser de etiología

bacteriana siendo los estreptococos y los estafilococos responsables aproximadamente

del 80% de los casos; sin embargo en los últimos años se han identificado hongos y

otros microorganismos como agentes causantes. (3)

28


Soy muy pocas las manifestaciones orales en estos pacientes; la mucosa oral

generalmente se encuentra cianótica (labio, piel encía), y al contrastar con las piezas

dentarias reflejan un color blanco como el del papel. Además el color muy blanco de

los dientes se relaciona con alteraciones en la mineralización.

Debido a la baja oxigenación de la sangre predispone a que se desarrollen infecciones

gingivales y periodontales. (27)


El propósito principal de conocer el manejo odontológico del paciente con cardiopatía

es evitar que se produzca una complicación grave como lo es la endocarditis

bacteriana, que puede ser letal en este grupo de pacientes.

Se debe realizar una profilaxis antibiótica previa a cualquier procedimiento invasivo.

Realizar enjuagatorios con gluconato de clorhexidina al 0.2% antes de los

tratamientos, para reducir el número de bacterias presentes.

Está contraindicado realizar tratamientos pulpares en este grupo de pacientes debido al

riesgo potencial de desarrollar una bacteriemia posterior. (27)

II.9. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA:

Antes del año 1983 se creía que la infección por el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH) solo afectaba a un grupo limitado de personas ( adultos, personas con

vida sexual insegura, etc.) fue en este año de 1983 donde se empezare a reportar los

primeros casos de VIH en niños y se concluyó que el VIH también se puede transmitir

de forma vertical (la madre infectada transmite la infección al hijo).

En el Perú aproximadamente el 2% de las personas diagnosticadas con VIH son niños

y niñas de cero a 14 años, esto tiene relación con vía de contagio. La principal forma

de contagio del VIH es sexual (97%) y solo un 2% se transmite de forma vertical (de

29

madre a hijo); esto se debe a que solo un 30% de las gestantes se someten a un

examen para diagnosticar el VIH. (34)

El desarrollo de la infección por VIH en niños presenta características diferentes que

en los adultos, debido a la inmadurez del sistema inmunológico y de otras estructuras

corporales. (35)


Las manifestaciones orales en pacientes con VIH son muy variadas y a veces son los

primeros indicativos que el paciente presenta la enfermedad.

La cavidad oral es más susceptible a infecciones porque allí se encuentran un gran

número de microorganismos los cuales proliferan en condiciones de inmunosupresión

como la causada por el virus del VIH, causando así diversos tipos de lesiones

fúngicas, virales y bacterianas. (35)

Las lesiones que se presentan se deben a que el sistema inmunológico está deprimido,

se producen diversas lesiones que se pueden clasificar de acuerdo al estado de

inmunosupresión en que se encuentre el paciente; en el estadio de pre SIDA (cuando

el recuento de linfocitos CD4 disminuido pero no es inferior a 200 células por mm3) y

en el estadio de SIDA (cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 200 células

por mm3)

Leucoplasia vellosaCandidiasis oral

GingivitisPeriodontitis

Úlceras agudasGingivoestomatitis

Tuberculosis atípicaCondiloma

Angiomatosis bacilarAlargamiento de glámdula parótida

XerostomíaCarcinoma de células planas

30

Mayormente se observa en pacientes con VIH la candidiasis oral, candidiasis

pseudomembranosa y candididiasis eritematosa

Candidiasis oral:

Es una infección causada por el hongo Cándida albicans que es un comensal que se

encuentra como parte de la microflora oral normal, solo cuando hay una alteración en

la inmunidad del huésped se convierte en un microorganismo patógeno. (36)

Clínicamente se pueden observar superficies blancas que pueden eliminar fácilmente

como también no, mayormente se ubican en el dorso de la lengua y en sus bordes

laterales.

Caries dental:

Otra patología que se desarrolla de forma exacerbada en niños con VIH es la caries

dental, esto tiene principalmente dos explicaciones.

- Los pacientes VIH normalmente se encuentran inmunodeprimidos por lo

cual están más susceptibles a la proliferación de microorganismos

patógenos y al desarrollo de infecciones, esto también sucede en el medio

oral; se altera la microflora aumentando la proliferación de

microorganismo cariogénicos como son los Streptococcus mutans.

- Los fármacos antirretrovirales ingeridos diariamente por los pacientes VIH

mayormente causan xerostomía permanente por lo tanto la capacidad

buffer de la saliva se encuentra alterada y generan un medio más propicio

para el desarrollo de la caries dental.(37)

Estos factores sumados a la dieta rica en carbohidratos que normalmente consumen

los niños, los escasos conocimientos de salud oral y la poca destreza para realizar una

buena higiene oral condicionan al niño portador de VIH a tener mayor riesgo a

desarrollar la enfermedad de caries dental.

31


Se debe realizar una buena historia clínica y anamnesis y frente a cualquier sospecha

se debe preguntar a los padres si el niño padece de la enfermedad, si el paciente

presenta signos clínicos que pongan en duda al profesional se debe derivar al

especialista para que se realicen los exámenes necesarios.

Interconsultar con el médico tratante para no provocar alguna interacción entre el

tratamiento médico y odontológico.

Se debe tener todos los cuidados de bioseguridad para evitar una infección cruzada.

El manejo de los pacientes con VIH debe ser mayormente de promoción de la salud

oral debido a que están más propensos a desarrollar las patologías ya mencionadas, se

debe poner mayor énfasis en lo siguiente:

- Mejorar las técnicas de higiene oral para controlar la proliferación de placa

blanda y disminuir el riesgo de desarrollar enfermedad periodontal y caries

dental.

- Realizar un control químico de la placa bacteriana con enjuagatorios orales

no irritantes como clorhexidina al 0.2%

- Concientizar a los padres que es importante mantener una buena salud oral

para prevenir complicaciones mayores.

- Evitar los focos sépticos debido a que pueden desencadenar una infección

severa por lo que el paciente se encuentra en un estado de

inmunosupresión.

- Frente a un proceso infeccioso se debe actuar rápidamente para evitar su

diseminación. (3)

32

II. CONCLUSIONES:

El odontólogo como profesional de la salud debe estar capacitado para brindar un

tratamiento adecuado y seguro a los pacientes niños con problemas médicos y

sistémicos.

El odontólogo debe realizar una buena historia clínica a todo paciente que acuda a la

consulta, preguntar a los padres del niño y; ante cualquier sospecha de que el paciente

pueda presentar alguna alteración o enfermedad se debe realizar los exámenes o

interconsultas necesarias.

Se debe hacer tomar conciencia a los padres de pacientes con compromiso médico que

es importante mantener la salud oral en las mejores condiciones posibles para evitar

complicaciones mayores.

Los pacientes con problemas médicos deben asistir con mayor frecuencia al

odontólogo porque necesitan mantener la salud oral en buenas condiciones porque

cualquier alteración puede ser riesgosa considerando su estado sistémico.

Se debe considerar que en los niños ya sea con problemas médicos o no, siempre está

presente como un factor de riesgo a desarrollar enfermedades de la cavidad oral los

malos hábitos de higiene oral y la falta de destreza manual para realizarse la higiene,

por esta razón el odontólogo debe reforzar nuevos hábitos tanto de higiene oral como

de la dieta.

El manejo odontológico es diferente para cada situación de enfermedad pero todas

tienen como objetivo evitar que se produzca un acontecimiento inesperado que ponga

en riesgo la integridad del paciente.

33

III. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Bezerra L. Tratado de odontopediatría. Brasil: Amolca. 2008.

2. Know P, Laskin D. Manual clínico de cirugía oral y maxilofacial. 3ra Ed. España:

Amolca. 2003.

3. Silvestre F, Plaza A. Odontología en pacientes especiales. España: Maite Simón.

2007.

4. Steinbacher D, Glick M. The dental patient with asthma: An update and oral health

considerations. J Am Dent Assoc. 2001; 132(9), 1229-39.

5. Equipo Respirar. El asma, la epidemiología del siglo 21. [consultado el 02 de febrero

de 2009]. Disponible en: www.respirar.org/epidemia/index.htm.

6. Mathew T, Casamassimo P, Wilson S, Preisch J, Allen E, Hayes J. Effect of dental

treatment on the lung function of children with asthma. J Am Dent Assoc. 1998;

129(8): 1120-8.

7. Da conceicao Vieira J, Aquiles Silva A, Oliveira F. Conhecimento e impacto sobre o

manejo das crises de pacientes portadores de asma. Rev Bras Enferm. 2008; 61(6):

853-7.

8. Geist E, Díaz J. Management of the asthmatic patient undergoing dental surgery. J

Am Dent Assoc 1982; 105(1): 65-9.

9. Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N. Tratamiento odontológico del paciente bajo

tratamiento médico. 5ta Ed. España: Harcourt Brace. 1998

10. Reddy D, Hegde A, Munshi A. Dental caries status of children with bronchial asthma.

J Clin Pediatr Dent. 2003; 27(3): 293-6.

11. Priftis K, Anthracopoulos M. The causal relationship between stress and asthma.

Allergol Inmunopathol 2008; 36(6): 343-6.

12. Más de 20 mil niños sufren de diabetes en Perú. [Consultado el 02 de febrero del

2009]. Disponible en www.terra.com.pe/noticias/articulo/html/act1023699.htm.

13. Vernillo A. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus.

J Am Dent Assoc 2003; 134: Spec N° 24S-33S.

14. Costa C, Resende G, Souza J, Tavares S, Almeida I, Filho L. Estudo das

manifestações bucais em crianças com diabetes e suas variávies de correlação. Arq

Bras Endocrinol Metab 2004; 48(3): 374-8.

http://www.respirar.org/epidemia/index.htm

http://www.terra.com.pe/noticias/articulo/html/act1023699.htm

34

15. Thomas P, Kathleen E, Pinto A, Stewart J, Korostoff J. Systemic conditions

associated with periodontitis in childhood and adolescence. A review of diagnostic

possibilities. Med Oral Patol Cir Bucal 2005; 10: 142-50.

16. Lopez M, Colloca M, Paez R, Schallmach JN, Koss MA, Chervonagura A. Salivary

characteristics of diabetic children. Braz Dent J 2003; 14(1): 26-31.

17. Cameron A, Widmer R. Manual de odontología pediátrica. España: Harcourt Brace;

1998.

18. Zárate O. Actualidades en el manejo dental del paciente diabético. Revista de la

Asociación Dental Americana. 1999; 44(1): 18-26.

19. Da Fonseca M. Dental care of the pediatric cancer patient. Pediatric Dentristy 2004;

26(1): 53-7.

20. INEN. 1500 casos nuevos de leucemia se diagnostican cada año en elPerú.

[Consultado el 02 de febrero del 2009]. Disponible en

www.terra.com.pe/noticias/articulo/html/act1092583.htm

21. Pereira E, Cartaxo M, Andrade A, Ribeiro F, Lopes A, Da Fonseca C, Constantino F,

et al. Fatores prognósticos em crianças e adolescentes com leucemia linfoide aguda.

Rev Bras Saúde Matern Infant 2007; 7(4): 413-21.

22. Raja Zarina R, Nik-Hussein N. Dental abnormaliies of a long-term survivor of a

childhood hematological malignancy: literatura review and report of a case. J Clin

Pediatr Dent 2005; 29(2): 167-74.

23. Melo de Brito E, Zélia , Bezerra L, Batista L, Pereira L. Evaluation of an oral

preventive protocol in children with acute lymphoblastic leukemia. Pesqui Odontol

Bras 2003; 17(2): 147-50.

24. Cabrerizo M, Onate R, Garcia C, Ruiz J, De las Heras M. Dental anomalies caused by

oncological treatment: case report. J Clin Pediatr Dent 1998; 22(3): 261-4.

25. Gomez G, Cutando A, Arana C, Scully C. Hereditary blood coagulation disorders:

Management and dental treatment. J Dent Res 2005; 84(1): 978-85.

26. Rodrigues M, Luna A, Leal L, Lird S, Marques K. Prevalencia de cárie e fatores

associados em crianças hemofílicas. Rev Bras Hematol Hemoter. 2008; 30(2): 114-9.

27. Koch G, Modeér T, Poulsen S, Rasmussen P. Odontopediatría enfoque clínico.

Editorial Médica Panamericana. 1994.

28. Boj J, Catalá M, García C, Mendoza A. Odontopediatría. España: Masson; 2005.

http://www.terra.com.pe/noticias/articulo/html/act1092583.htm

35

29. Benito M, Morón A, Bernardoni C, Pereira S, Bracho M, Rivera N. Manejo

odontológico del paciente con terapia anticoagulante. Acta Odontológica Venezolana

2003; 42(2): 138-45.

30. Ogunbodede E, Adamolekun B, Akintomide A. Oral health and dental treatment

needs in Nigerian patients with epilepsy. Epilepsia. 1998; 39(6): 590-3.

31. Nelson L, Savelli-Castillo I. New antiepileptic agents. Pediatr Dent. 2004; 26(1): 58-

62.

32. Mc Donald R, Avery D. Odontología pediátrica y del adolescente. 5ta Ed. Argentina:

Editorial Médica Panamericana; 1991.

33. Fernandez V, Biondi A, Oliver L. Comparación del estado bucal de niños con

cardiopatías congénitas. Boletín de la Asociación de Odontología para Niños. 2005;

34: 4-7.

34. Holderbaum R, Bauer E, Willhelm H, Da silva C, Fernandes A. Comparision among

dental, skeletal and chronogical development in HIV-positive children: a radiographic

study. Bras Oral Res. 2005; 19(3): 209-15.

35. De Aguilar A, Portela M, Pomarico I. Relação entre biofilme, atividade de cárie e

gengivite em crianças HIV. Pesqui Odontol Bras. 2002; 16(2): 144-50.

36. Sapp P, Eversole L, Wysocki G. Patología oral y maxilofacial contemporânea.

España: Harcourt Brace; 1998.

37. Ferreira L, Barbosa G, Pomarico I, Pinheiro M. Manifestações bucais associadas á

infecção pelo HIV em crianças – estudo retrospectivo de cinco anos. Bras Oral Res.

2004; 18: 6-11.

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA -...

Documents

Transcript of UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA -...