UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA - COP · 2012. 8. 6. · 1 “farmacoterapia en periodoncia”...
77
“FARMACOTERAPIA EN PERIODONCIA” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA TANIA LIZBETH RAMÍREZ RODRÍGUEZ Lima – Perú 2010 UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
Transcript of UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA - COP · 2012. 8. 6. · 1 “farmacoterapia en periodoncia”...
1
“FARMACOTERAPIA EN PERIODONCIA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
TANIA LIZBETH RAMÍREZ RODRÍGUEZ
Lima – Perú
2010
UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
2
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Hugo Ghersi Miranda
SECRETARIO : Dr. Gabriel Flores Mena
ASESORA : Dra. Cristina Ikeda Artacho
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 08 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO : APROBADO
3
A Dios.
A mis abuelos.
A mis padres, Edwin y Daisy y a mi hermano
Patrick por su apoyo incondicional para cumplir esta meta.
4
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Cristina Ikeda por su dedicación, tiempo y apoyo para la
realización de la presente investigación.
5
RESUMEN
La enfermedad periodontal es una infección bacteriana multifactorial, cuyo tratamiento
tiene como pilar fundamental el control de la placa (biofilm). La terapia periodontal
puede realizarse mediante desbridamiento mecánico, aunque muchas veces requiere de
la intervención quirúrgica.
La antibioterapia puede proporcionar grandes beneficios a pacientes con enfermedad
periodontal que no responden bien al tratamiento periodontal convencional, pero debido
a su etiología múltiple, en la actualidad no hay un antibiótico ideal para tratar la
enfermedad periodontal, aunque se han combinado éstos fármacos con el objetivo de
ampliar el espectro de los antibióticos y aprovechar su potencial frente a los diversos
microorganismos. Los antibióticos utilizados se administran por vía sistémica o local
(fibras, microesferas, gel) los cuales tienen como objetivo reducir o eliminar bacterias,
modifican el huésped para fomentar su capacidad para resistir la pérdida ósea o ayudar
en su capacidad para regenerar el hueso.
Los antiinflamatorios modifican la respuesta inflamatoria del huésped a las bacterias,
por tanto reducen la pérdida ósea. El uso de los antisépticos controla o inhibe la
formación de la placa dental, ayudando así a mejorar la salud periodontal del paciente.
El uso de todos estos fármacos, colaboran en la prevención, profilaxis o recuperación de
la enfermedad periodontal, contribuyendo a la mejora de la salud periodontal de los
pacientes buscando su bienestar y confort.
Palabras claves: Enfermedad periodontal, terapia coadyuvante, terapia antibiótica,
antiinflamatorios, analgésicos, antisépticos.
6
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Asociación de patógenos periodontales y periodontitis. 3
Tabla 2 Datos farmacológicos y reacciones adversas más frecuentes 14
para los antibióticos.
Tabla 3 Comparación entre terapia antibiótica local y sistémica. 16
Tabla 4 Terapias antibióticas más usadas en el tratamiento de la 37
periodontitis.
7
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Terapia mecánica exclusiva de una infección periodontal. 6
Figura 2: Terapia antibiótica exclusiva de una infección periodontal. 6
Figura 3: Terapia combinada con antibióticos y mecánicamente de
una infección periodontal. 7
Figura 4: Pautas para el uso de antibióticos en la terapia periodontal. 9
Figura 5: Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de
antimicrobianos. 13
Figura 6: Colocación de Actisite ®. 19
Figura 7: Aplicación de Atridox®. 22
Figura 8: Atridox después de 14 días de su aplicación. 23
Figura 9: Atridox después de ser removido por la cureta. 24
Figura 10: Aplicador del gel dental Elyzol ® 29
Figura 11: Cascada de la inflamación. 45
Figura 12: Sucesión en la formación de la placa bacteriana. 47
Figura 13: Colocación de Periochip. 56
8
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I.- INTRODUCCIÓN 1
II.- MARCO TEÓRICO 2
II.1.-DEFENICIÓN DE FARMACOTERAPIA 2
II.2.-PATÓGENOS EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL 2
II.3.-FARMACOS EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL 4
II.3.1.- ANTIBIÓTICOS 4
II.3.1.1.- TETRACICLINA 17
II.3.1.2.- DOXICICLINA 20
II.3.1.3.- MINOCICLINA 25
II.3.1.4.- METRONIDAZOL 27
II.3.1.5.- CIPROFLOXACINA 29
II.3.1.6.- PENICILINA 30
II.3.1.7.- CLINDAMICINA 31
II.3.1.8.- COMBINACIÓN DE TERAPIA
ANTIBIÓTICA 32
II.2.2.- ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS 38
II.2.2.1.- ANTIIFLAMATORIOS ESTEROIDEOS
O CORTICOIDES 38
II.2.2.2.- ANTIIFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
A. SALICATOS 41
B. DERIVADOS DE AMINOFENOL 42
C. DERIVADOS DE PIRROLPIRROLICOS 43
D. DERIVADOS DE ACIDO PROPIONICO 43
E. NIMESULIDA, SULFONAMIDA 44
9
II.2.3.- ANTISÉPTICOS: 46
II.2.3.1.- CARACTERÍSTICAS DE LOS AGENTES
ANTISÉPTICOS 48
II.2.3.2.- EFECTOS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS 50
II.2.3.3.- VEHÍCULOS PARA LA ADMINISTRACIÓN
DE AGENTES QUÍMICOS 52
II.2.3.4.- SUSTANCIAS UTILIZADAS PARA EL
CONTROL DE LA PLACA DENTAL 53
IV.- CONCLUSIONES 62
V.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 63
1
I.- INTRODUCCIÓN
Si bien la enfermedad periodontal es una infección bacteriana, su tratamiento difiere del
resto de las infecciones ya que la flora bacteriana asociada a dicha enfermedad es
particularmente heterogénea, compleja y varía significativamente de un paciente a otro.
Incluso algunos patógenos periodontales poseen la capacidad de invadir las células
epiteliales gingivales o el tejido conectivo, pudiendo recolonizar la superficie dentaria
después del tratamiento. 1
La prevalencia y severidad de estas enfermedades puede ser disminuida por remoción
mecánica de la placa dental, si es necesario mediante una intervención quirúrgica. Por
lo general, este tratamiento es lento, costoso y a veces preocupante para los pacientes; es
por ello que ha sido prioritario para muchos investigadores y clínicos en el campo de la
periodontología encontrar una forma distinta de que ciertos pacientes no continúen
experimentando la destrucción periodontal a pesar de los cuidados ideales o del
tratamiento correcto. Ello explica por qué se empiezan a incluir fármacos que ayuden a
prevenir, suprimir o invertir la pérdida de inserción de tejido conectivo mediante la
reducción de bacterias en el surco gingival o la de lograr una modulación de la respuesta
del huésped a las bacterias. 2,3
Por otro lado, la naturaleza inflamatoria de la enfermedad periodontal así como la
necesidad de control del dolor que de ella o de su tratamiento puede derivar, han
considerado el manejo de antiinflamatorios o analgésicos como ayuda en la terapia
periodontal.3
La siguiente investigación bibliográfica revisa la aplicación de la farmacoterapia en el
tratamiento de la enfermedad periodontal, como un coadyuvante a la terapia mecánica
convencional. Se describirán una gran variedad de agentes antimicrobianos aplicados
sistémicamente y de forma local, cuyo propósito es inhibir a los patógenos de las
bacterias; además detallaremos el uso de los analgésicos y antiinflamatorios que tienen
por propósito disminuir la inflamación periodontal y la destrucción tisular.2,3
Finalmente
se presentan antisépticos que colaboran en el control de la placa dental. Se evaluarán sus
propiedades, ventajas y desventajas, aplicaciones y su uso potencial.
2
II.- MARCO TEÓRICO
II.1.-DEFINICIÓN DE FARMACOTERAPIA
La farmacoterapia es el estudio de la acción de los medicamentos sobre
un organismo enfermo; es decir, el empleo terapéutico de los
medicamentos. Se encarga de dar a conocer las indicaciones,
contraindicaciones, vías de administración, efectos adversos e
incompatibilidades de fármacos para el tratamiento de algún tipo de
enfermedad.4
La farmacoterapia en periodoncia proporciona conocimientos sobre los
fármacos que se utilizan en la enfermedad periodontal, como un
coadyuvante a la terapia periodontal que se vaya a realizar, sea ésta un
tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, con el objetivo de mejorar los
resultados de dicho tratamiento, buscando la efectividad en el control o
prevención de la enfermedad periodontal.5
II.2.- PATÓGENOS EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
El uso más eficaz de los fármacos para el tratamiento de la periodontitis
presupone el conocimiento de la microbiota patógena. Al respecto, más
de 500 tipos de bacterias han sido identificadas dentro de las bolsas
periodontales.6
En la enfermedad periodontal no hay una única especie bacteriana, sino
que podríamos considerarla como una infección polimicrobiana en la que
están implicados diversos microorganismos, bien en combinación en un
mismo periodo de tiempo, o bien de una forma secuencial.2,3,7
Entre las
bacterias que se han implicado más directamente en la patogenia de la
enfermedad periodontal se encuentran Actinobacillus
actinomycetemeomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia, Tannerella forsythensis y Treponema denticola. Otras
especies bacterianas como Prevotella nigreseens, Campylobaeter rectus,
Peptostreptococcus micros, Eikenella corrodens, Fusobacterium
nucleatum, entre otras, 8.9.10.11
tienen un papel menos relevante, aunque
ocasionalmente se han relacionado con algunas formas de enfermedad
periodontal. (Ver Tabla 1). 6
3
*Anteriormente: Bacteroides forsytus
Tomado de: American Academic of Periodontology. Position paper Systemic
Antibiotics in Periodontics. J periodontal 2004; 75:1554.6
Los microorganismos que participan en la enfermedad periodontal no son
patognomónicos para cada tipo de periodontitis, por tal motivo se
describirá las bacterias que predominan en cada enfermedad:
Periodontitis Crónica:
En esta enfermedad las bacterias más predominantes son:
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella
forsythensis, Pesptostreptococcus micros, Campylobacter rectus,
Treponema denticola.10,12
Periodontitis Agresiva:
Suelen iniciarse en edades infantiles o en adultos jóvenes y muestran una
evolución rápida. En este tipo de enfermedad predominan bacterias
como: Actinobacillus actinomycetemcomitans y Prevotella intermedia.12
Tabla 1.- Asociación de patógenos periodontales y periodontitis
Muy resistente Resistente Moderado Fase inicial de
investigación
Porphyromonas
gingivalis
Actinobacillus
actinomicetemcomitans
Tannerella
forsythensis*
Espiroquetas de
gingivitis aguda
necrotizante
Prevotella intermedia
Dialister
pneumosintes/Dialister
invisus
Eubacterium nodatum
Treponema denticola
Campolybacter
rectus
Peptostreptococcus
micros
Fusobacterium
nucleatum
Selenomonas noxia
Eikenella
corrodensemolyt
Estreptococos
beta-hemolíticos
Gram
negativos,
bacilos
Pseudomonas
Staphylococcus
Enterococcus
faecalis
Candida
albicans
4
Enfermedades Periodontales Necrotizantes (Gingivitis y periodontitis
ulcero necrotizantes
Aparte de diversos factores asociados, se relacionan con
microorganismos como Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens,
Treponema denticola y Fusobacterium nucleatum.10,12
II.3.-FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL
Con frecuencia el tratamiento que se realiza frente a la enfermedad
periodontal, sea un procedimiento quirúrgico o no quirúrgico, requiere
de fármacos como una ayuda a esta terapia.
En este sentido, la terapia antibiótica funciona como un complemento de
manera combinada en el tratamiento periodontal, por lo cual es
denominada terapia coadyuvante, combinada o complementaria.
También se la puede llamar terapia adicional, porque no siempre
acompaña a la terapia periodontal.
Para facilitar el estudio de la intervención de estos medicamentos en el
tratamiento periodontal, el presente trabajo los ha dividido en tres grupos
principales: antibióticos, analgésicos-antiinflamatorios y antisépticos;
que a continuación serán tratados de manera más detallada:
II.3.1.- ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos son una forma de agente antimicrobiano, producidos u
obtenidos de microorganismos, que tiene la capacidad de destruir a otros
microorganismos o inhibir su crecimiento, los cuales pueden ser de
espectro específico o de amplio espectro, 1,2,13.14
y tienen un origen
natural o sintético.6
Se pueden prescribir antibióticos en la terapia periodontal para los
pacientes que no respondan a la terapia mecánica convencional, en
pacientes con infecciones periodontales agudas asociadas con
manifestaciones sistémicas, y como complemento al tratamiento
quirúrgico y no quirúrgico en la terapia periodontal; 6,15
estas
indicaciones se describirán más adelante.
5
El diagnóstico clínico es determinante para definir la necesidad para una
posible terapia con antibióticos, como un complemento en el control de
la enfermedad periodontal activa (Ver Fig. 1-3); por dicho motivo se
consideran diferentes criterios de selección de pacientes a los cuales se
les indicaría este tratamiento 16,17
, dentro de éstos criterios, podemos
considerar los siguientes:
Los principales candidatos para la terapia con antibióticos son
aquellos pacientes que presentan continua pérdida de inserción
periodontal que no respondan a la terapia mecánica convencional,
pacientes que presentan una periodontitis recurrente.8 Si continúa
la actividad de la enfermedad, con pérdida de inserción, exudado
purulento y / o bolsas periodontales que sangran al sondaje, es
una indicación para realizar un análisis microbiológico.1
(Ver fig.
4)
La importancia de este análisis microbiológico radica que el
odontólogo tendría conocimiento de qué microorganismos
patógenos y específicos, se encuentran interviniendo en la
enfermedad, con el objetivo de evitar la prescripción de
antibióticos contra patógenos que son resistentes al tratamiento.2,
45 Por ello se recomienda realizar éste análisis, el cual puede
llevarse a cabo después de la finalización del tratamiento
mecánico convencional (Ver Fig 4). 1
También pueden necesitar de terapia periodontal aquellos
pacientes con infecciones periodontales agudas o graves como
absceso periodontal, gingivitis necrotizante y periodontitis
necrotizante. 6
Se debe considerar el estado sistémico del paciente, para
administrar estos medicamentos como una terapia profiláctica.
6
Fig 1a,b: Terapia mecánica exclusiva de una infección periodontal causado por A
actinomicetemconmitans. a) Los depósitos subgingivales que contienen A
actinomicetemconmitans, son removidos de la superficie radicular. Sin embargo el
agente patógeno periodontal continúa dentro de los tejidos. b) de donde recoloniza de
nuevo la bolsa periodontal.
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in Periodontal
Therapy. Clinc and Research reports 2005; 2(4): 241.15
Fig 2a, b: Terapia con antibióticos de forma sistémica exclusiva de una infección
periodontal causado por A actinomicetemconmitans. a) el antibiótico mata a A
actinomicetemconmitans dentro de los tejidos sin embargo se rehusa a penetrar en el
biofilm pegados en la superficie de la raíz. b) de donde recoloniza de nuevo el tejido
periodontal.
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in Periodontal
Therapy. Clinc and Research reports 2005; 2(4): 241.15
7
Fig 3a, b: Terapia combinada con antibióticos y mecánica con una lesión periodontal
infectada por A actinomicetemconmitans. a) Los depósitos subgingivales que contienen
A actinomicetemconmitans son removidos de la superficie radicular; el antibiótico mata
A actinomicetemconmitans dentro de los tejidos; la instrumentación mecánica destruye
el biofilm b) El resultado tejido sin inflamación y sin infección y establecimiento del
tejido periodontal.
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in Periodontal
Therapy. Clinc and Research reports 2005; 2(4): 242. 15
La Asociación Americana de Periodoncia en el año 20046 propuso un
protocolo para el uso de la terapia antibiótica, que a continuación se
presenta:
La terapia periodontal inicial debe incluir el desbridamiento
mecánico convencional, seguido del acceso quirúrgico, si fuera
necesario.
Se pueden prescribir antibióticos de acuerdo al diagnóstico
clínico, por el cual se determina necesidad de estos
medicamentos para continuar el tratamiento, también se requiere
el hallazgo de las pruebas microbiológicas, la situación médica y
si el paciente se encuentra consumiendo fármacos.
La respuesta clínica debe evaluarse 1 a 3 meses después de la
finalización de la terapia mecánica. Si la enfermedad periodontal
reaparece o si la inflamación no se resuelve, un examen
microbiológico de la zona subgingival puede ayudar a determinar
8
la presencia y cantidad de los supuestos patógenos restantes, con
la finalidad de prescribir la terapia antibiótica coadyuvante.
Ya habiendo cumplido con la terapia antibiótica periodontal, se
puede requerir otro análisis microbiológico para verificar la
eliminación de patógenos subgingivales y detectar posibles
microorganismos superinfectantes.
Ya resuelto el problema periodontal, el paciente debe cumplir un
programa de mantenimiento, diseñado de forma individual. El
control de la placa dental (ver capítulo II.2.4) en la fase de terapia
periodontal de apoyo puede ayudar a prevenir la recolonización
por supuestos patógenos periodontales.6
Las características farmacológicas de los antibióticos son fundamentales
para decidir su uso, dosis, frecuencia y vías de administración.
Importantes factores farmacológicos determinantes influyen en la
administración de antibióticos, incluyendo: peso corporal, grado de
absorción, tasa de metabolismo, y duración de los niveles efectivos de
los antimicrobianos. (Ver Tabla 2)
La eficacia de la terapia antibiótica periodontal está determinada por el
espectro de los antibióticos y las características farmacocinéticas del
mismo, así como por factores ambientales; dentro de este aspecto
podemos considerar:
a) Fijación de los fármacos a los tejidos
b) Protección de los agentes patógenos a través del consumo
obligatorio o la degradación de los fármacos por los
microorganismos no específicos.
c) Protección de los agentes patógenos del biofilm de la placa
subgingival.
d) La carga bacteriana total en relación con la concentración máxima
alcanzable a los antibióticos.
e) La eficacia de las defensas del huésped.
f) Los agentes patógenos en los tejidos periodontales, en las
superficies radiculares y lugares extradentales orales, no se ve
afectado por la terapia.8
9
Fig.4: Pautas para el uso de antibióticos en la terapia periodontal.
Tomado de: Newman MG, Takei H, Carranza F. Clinical Periodontology.
9na ed. New York; Saunders; 2002. p. 669.1
La farmacología de los antibióticos podemos dividirla en dos
componentes: la farmacocinética y la farmacodinámica.16
El efecto bactericida, también llamado "actividad microbiológica" es
logrado mediante 3 mecanismos requeridos, Primero, el agente
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Salud Periodontitis
Crónica
Periodontitis Agresiva,
recurrente o medicamente
relacionados
La terapia periodontal incluye:
- Higiene oral
- Desbridamiento de la raíz no quirúrgico
- Tratamiento periodontal complementario y/o
- Acceso quirúrgico para
debridamiento de la raíz o terapia regenerativa.
- Antibióticos indicados por
análisis microbiano.
Análisis
microbiano
Efectivo Inefectivo
Tratamiento periodontal complementario
10
antimicrobiano debe unirse a sitios específicos de ataque en una bacteria,
que es diferente para cada clase de fármaco. Segundo, el fármaco debe
obtener suficientes concentraciones para poder ocupar un número crítico
de sitios. Finalmente, el fármaco debe permanecer en los sitios de unión
por un periodo suficiente de tiempo de tal manera que mientras la
bacteria trata de llevar su metabolismo bioquímico normal, falle por la
presencia del antibiótico. La muerte bacteriana es consecuentemente una
función de la concentración del antibiótico en el suero y el tiempo de
exposición de la bacteria al fármaco. La concentración clave a medir es la
concentración alrededor del sitio activo. Como se mencionó
anteriormente, el tiempo de permanencia del antibiótico en el sitio de
unión es otro parámetro importante, lo cual es controlado por las
propiedades farmacocinéticas del fármaco.17
Cuando hablamos de las características farmacocinéticas de un fármaco
nos estamos refiriendo a la capacidad de pasar por membranas
(absorción), difundirlas por el fluido extracelular (distribución), sufren
biotransformación por enzimas hepáticas (metabolismo) y se eliminan
del cuerpo por rutas renales o fecales (eliminación) ,18
factores que
unidos al régimen posológico determinan la concentración que alcanza el
fármaco en el suero y en los tejidos a lo largo del tiempo.
Los parámetros usados tradicionalmente para caracterizar los efectos
antimicrobianos son la concentración inhibitoria mínima (CIM) y la
concentración mínima bactericida (CMB). La concentración inhibitoria
mínima es definida como la mínima cantidad de fármacos
antimicrobianos que previene el crecimiento visible de un número
predeterminado de organismos, seguido de una incubación por una noche
bajo condiciones estandarizadas. La concentración mínima bactericida es
la concentración más baja de droga que da como resultado la muerte del
inóculo original.18
Por su parte, la farmacodinamia se ocupa de la interrelación entre las
concentraciones séricas del antibiótico y su actividad antimicrobiana para
un determinado microorganismo, utilizando como medida de esta última
la concentración inhibitoria mínima del antibiótico para el
microorganismo en estudio.19
11
Según su actividad y duración del efecto, los antibióticos se clasifican en
2 grandes grupos: concentración-dependientes y tiempo-dependientes.
El primer grupo estaría representado por los aminoglucósidos,
fluoroquinolonas, azitromicina y vancomicina, antimicrobianos con
prolongado efecto postantibiótico (el efecto antibiótico persiste durante
varias horas, aun cuando su concentración esté por debajo de la
concentración inhibitoria mínima y cuyo efecto bactericida se incrementa
a medida que aumenta la concentración del antimicrobiano. Esta es la
razón por la cual está justificado el empleo de los aminoglucósidos en
una dosis al día, que produce una eficacia similar a la del esquema
clásico de dosificación, pero con un costo más bajo y con menor
toxicidad. En el segundo grupo se incluirían los betalactámicos
(penicilinas, cefalosporinas, entre otros), macrólidos (eritromicina,
claritromicina) y clindamicina, siendo lo fundamental en este grupo
mantener concentraciones ligeramente superiores a la concentración
inhibitoria mínima durante el mayor tiempo posible. En este grupo de
antibióticos, concentraciones mayores de 4-5 veces la concentración
inhibitoria mínima generalmente no se traduce en un mayor efecto
bactericida. Por esta razón, cuando se administran penicilinas,
clindamicina, eritromicina, entre otros, es importante la prescripción de
una posología (tanto en dosis corno en número de tomas) acorde a las
características farmacocinéticas del antibiótico, con el fin de mantener
durante el mayor tiempo posible concentraciones adecuadas.17
En función del tipo de antibiótico, hay una serie de parámetros
farmacodinámicos que se correlacionan con la eficacia bacteriológica y
clínica, y que pueden utilizarse para seleccionar antibióticos y pautas
posológicas con la máxima capacidad de erradicación y el mínimo
potencial para desarrollar resistencias. Los parámetros farmacodinámicos
que más se correlacionan con la eficacia clínica y bacteriológica en los
antibióticos concentración-dependientes son por un lado el cociente
resultante al dividir el área bajo la curva de concentración sérica de 24
horas del antibiótico por la concentración inhibitoria mínima del
microorganismo (AUC24h/CMI) que predice eficacia bacteriológica y
clínica de aminoglucósidos, fluoroquinolonas, azitromicina,
12
telitromicina, vancomicina, tetraciclinas y quinupristina/dalfopristina y
por otro el cociente inhibitorio, que no es más que el resultado de dividir
la concentración sérica máxima del antibiótico por la concentración
inhibitoria mínima del microorganismo (Cmax/ CIM) y que predice
eficacia de fluoroquinolonas y aminoglucósidos.(Ver Fig. 5) En ambos
casos, únicamente debe considerarse la proporción de antibiótico no
unido a proteínas o antibiótico libre. Diferentes estudios realizados tanto
en animales corno en humanos con fluoroquinolonas han mostrado que
mientras que en infecciones por bacilos gramnegativos son necesarios
valores de AUC24h/CIM superiores a 100-125 para predecir eficacia
terapéutica, en infecciones por grampositivos (sobre todo en neumococo)
serían suficientes índices por encima de 25-30. 19,20
Con respecto a los antibióticos tiempo-dependientes, el parámetro que
mejor se correlaciona con eficacia terapéutica es el tiempo que la
concentración del antibiótico permanece por encima de la concentración
inhibitoria mínima del microorganismo entre dos dosis (T>CMI).Datos
procedentes de estudios realizados tanto en animales corno en humanos
confirman que el tiempo durante el cual la concentración sérica libre de
antibiótico debe estar por encima de la concentración inhibitoria mínima
del microorganismo (T>CMI)es de un 40% para penicilinas y de un 40-
50% para cefalosporinas y macrólidos.19
13
Fig. 5. Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos (PK/PD) que definen
la actividad de los antimicrobianos, indicando los antimicrobianos que mejor se
ajustan a cada uno de ellos. CMI: concentración mínima inhibitoria; AUC: área
bajo la curva; T: tiempo.
Tomado de: Cantón R. Interpretación del antibiograma en la elección del
antibiótico y vía de administración. Rev Clin Esp 2003; 203(12): 608-611.21
La facilidad de acceder al lugar de la infección en el tratamiento de la
enfermedad periodontal permite escoger como forma de administrar
antibióticos no solo la vía sistémica, sino también la aplicación local.
Cada uno de los métodos tiene ventajas y desventajas específicas.6,20
La terapia antibiótica sistémica tiene ciertas ventajas sobre la aplicación
de agentes locales antimicrobianos.6
(Ver Tabla N°3) La utilización de la
vía sistémica posibilita tratar múltiples bolsas simultáneamente y también
alcanzar otros lugares de la cavidad bucal (dorso de lengua, mucosa
bucal, pilares amigdalinos, etc) que pueden funcionar como reservorios
de bacterias.21
14
Tomado de: American Academic of Periodontology. Position paper Systemic
Antibiotics in Periodontics. J periodontal 2004; 75:15546
Los parámetros farmacodinámicos también son de utilidad a la hora de
seleccionar pautas posológicas. Tan importante es la selección del
antibiótico correcto corno la de su posología, la cual debería adecuarse al
nivel local de resistencias.16
Las desventajas de la terapia con antibióticos sistémicos en comparación
con los administrados de forma local, incluyen incapacidad de casi todos
Tabla N° 2: Datos farmacológicos y reacciones adversas más frecuentes para los antibióticos
Antibióticos
% de
absorción
después de la
administraci
ón oral
Pico de
nivel de
suero
( g/ml)
Vida
media en
suero
(Horas)
Reacciones
adversas más
comunes (%
ocurrencia)
Dosis oral diaria
habitual de
adultos(promedio)
en adultos
Metronidazol 90 20-25 6-14 Náusea/Vómitos:1
2%
500 mg 2 ó 3 veces
al día
Clindamicina 90 5 2.4 Diarrea: 7% 300 mg 3 ó 4 veces
al día
Penicilins
(amoxicillin) 75 5-8 1.2
Hipersensibilidad
(Sarpullido): 5%
Diarrea: 5%
250 mg – 500 mg
tres veces al día
Tetraciclinas
(doxiciclina) 93 2-4 18
Fotosensibilidad
(se recomienda
protección solar)
200 mg una vez al
día
Azitromicina 37 0.4 12 Diarrea: 5% 250 – 500mg una
vez al día
Claritromicina 50 2-3 5-7
Diarrea: 3%
Fotosensibilidad
500 mg 2 veces al
día
Fluoroquinolonas
(ciprofloxacin) 70 1-5 4
Náusea/vómito:
5%
Fotosensibilidad
Riesgo de
trastornos del
tendón de Aquiles
con los ejercicios
500 mg 2 veces al
día
15
los fármacos sistémicos para alcanzar un nivel elevado de concentración
en líquido del surco gingival, una mayor selección de múltiples
microorganismos resistentes a los antibióticos, y el cumplimiento del
paciente dudoso.6,22,23,24
Así mismo algunas reacciones adversas más
Frecuentes (peligro de no utilización por parte del paciente) y un mayor
riesgo de causar resistencias bacterianas, lo que se traduce por
limitaciones a nivel de dosis y terapéutica a utilizar. 20,21,22,26
Los antibióticos administrados localmente permiten, a su vez, alcanzar
concentraciones dentro de la bolsa periodontal 10 a 100 veces superiores
que las conseguidas con la vía sistémica y, además, con mucho menor
riesgo de provocar reacciones adversas o resistencia bacteriana en otros
lugares del organismo.21
El importe de la entrega de drogas a menudo
supera el equivalente de 1 mg / ml (1000 ug / ml). Este nivel se considera
bactericida para la mayoría de los microorganismos que presentan
resistencia a la concentración sistémica de entrega. 21,27,28
Sin embargo, y cuando se comparó con la vía sistémica, las técnicas más
eficaces de aplicación local de antibióticos dan más trabajo, son más
lentas y debido a su restringido campo de acción (bolsa) aumentan el
riesgo de recidiva. Analizando cuidadosamente las ventajas y desventajas
del uso de antibióticos en los tratamientos periodontales, la conclusión
que se puede sacar es que solo se deben utilizar en situaciones de clara
necesidad, independientemente de la vía escogida.21
La eficacia de la administración de medicamentos locales y sistémicos se
compararon directamente en personas con periodontitis crónica, los
resultados no fueron estadísticamente diferentes, sin embargo, existen
pocos datos que comparen directamente la eficacia de los antibióticos
sistémicos y locales.22,26
16
Tomado de: Lindhe J. Periodontología Clínica e implantología odontológica. 4ta
ed. Buenos Aires; Médica Panamericana; 2005. p. 522 3
Tabla 3.- Comparación entre terapia antibiótica local y sistémica
Características Administración sistémica Administración local
Distribución del
medicamento
Concentración del
medicamento
Potencial terapéutico
Problemas
Limitaciones clínicas
Problemas diagnósticos
Amplia distribución
Niveles variables en diferentes
compartimientos corporales
Puede alcanzar mejor a
microorganismos ampliamente
distribuidos
Efectos colaterales sistémicos
Requiere buen cumplimiento
por parte del paciente
Identificación del patógeno,
selección del medicamento
Eficacia en un radio reducido
Dosis elevada en el sitio tratado,
bajo nivel en otros sitios
Puede actuar mejor localmente
sobre bacterias asociadas con el
biofilm
Reinfección proveniente de sitios
no tratados
Infección limitada al sitio tratado
Patrón de distribución de
lesiones y patógenos,
identificación de los sitios por
tratar.
17
A continuación se describen los antibióticos más utilizados como terapia
periodontal:
II.3.1.1.-TETRACICLINA:
Son un grupo de antibióticos producidos de manera natural en
ciertas especies de Streptomyces o derivados semisintéticos,
como la doxiciclina y moniciclina, las cuales describiremos
posteriormente. Son bacteriostáticos y eficaces contra las
bacterias de multiplicación rápida.3,9
Por lo general son más
eficaces contra las grampositivas que las gramnegativas. Son
eficaces para tratar la enfermedad periodontal en parte porque su
concentración en el surco gingival es de 2 a 10 veces mayor que
en el suero, esto permite una mayor concentración del fármaco a
administrar en las bolsas periodontales. Además varios estudios
demuestran que las tetraciclinas con una concentración baja en el
líquido del surco gingival (2-4 g/ml) son muy eficaces contra
muchos patógenos periodontales.2,3,5,7
Se utilizan en gran medida para el tratamiento de enfermedades
periodontales. Con frecuencia en periodontitis recurrente que
incluye periodontitis agresiva localizada; tienen la capacidad de
concentrarse en los tejidos periodontales y destruir Actinobacillus
actinomycetemcomitans. Además, ejercen un efecto
anticolagenasa que inhibe la destrucción de tejido y ayuda a la
regeneración ósea.1,2
La administración de este fármaco se realiza de manera local y
sistémica. El uso clínico del modo sistémico, como coadyuvante
al raspado y alisado radicular, en la periodontitis crónica, al
inicio reduce la inflamación, pero después de varias semanas no
produce resultado benéfico clínico sustancial. 2,5,13
En la
periodontitis agresiva, causada por Actinobacillus
actinomycetemcomitans que invade el tejido, por tanto la
eliminación mecánica del cálculo y la placa de las superficies
radiculares no elimina esta bacteria de los tejidos periodontales.
18
La tetraciclina elimina las bacterias de los tejidos que junto al
raspado y alisado radicular demuestra tener la pérdida ósea y
suprimir a Actinobacillus actinomycetemcomitans.3,5
Esta forma
combinada de tratamiento permite la eliminación mecánica de los
depósitos en la superficie radicular y eliminación de las bacterias
patógenas dentro de los tejidos. 3,5
Se puede producir algunos efectos adversos como el dolor
epigástrico, vómitos o diarrea; la tetraciclina puede alterar la flora
intestinal y originar sobreinfección por microorganismos no
bacterianos por ejemplo Candida albicans. También se depositan
en áreas en calcificación de dientes y huesos, donde producen una
pigmentación amarilla.3,9
Administración de 250 mg. Es económica, difícil de administrar
al tener que tomar cuatro cápsulas al día.29
La administración de forma local se puede realizar bajo algunos
dispositivos, que se describen a continuación:
- Actisite ®: Es uno de los primeros dispositivos, consiste
en una fibra no reabsorbible de acetato de etileno-vinilo-
polímero (Ø 0,5 mm, longitud 35 cm) que fue cargado con
25% clorhidrato de tetraciclina. Se utiliza después de la
instrumentación mecánica, se coloca subgingivalmente en
la zona a tratar con una sonda periodontal (Fig 6.a-c).
Luego se cierra la bolsa periodontal con cianoacrilato para
que la fibra no sea expulsado por el fluido crevicular (Fig
6.c). Las fibras deben ser eliminados en una segunda cita
de siete a 13 días después de la aplicación. Las fibras de
tetraciclina tienen buenas propiedades farmacocinéticas: se
detectó, por un período de siete días después de la
aplicación de tetraciclina, una concentración media de más
de 1300 mg / ml (dispositivo de liberación controlada)15
19
Fig. 6. a) la profundidad de sondaje de bolsillo de 7 mm,
Fig. 6. b) la aplicación subgingival fibras Actisite ®
Fig. 6. c) cierre de bolsa periodontal utilizando cianoacrilato.
Fig.6 a-b: Colocación de fibras de Actisite ®
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in Periodontal
Therapy. Clinc and Research reports 2005; 2(4): 244.15
20
II.3.1.2.- DOXICICLINA:
Es una tetraciclina semisintética, presenta menos absorción con
los alimentos y es más liposoluble que la Tetraciclina (natural);
en el fluido crevicular se encuentra entre 1.2 a 8.1ug/ml. Bajas
dosis han sido efectivas para reducir la actividad colagenolítica en
la inflamación gingival; es la tetraciclina más potente en la acción
anticolagenasa.1,31
Tiene concentración en el fluido crevicular en niveles muy
elevados; tras la administración de doxiciclina han demostrado
disminuir significativamente a espiroquetas y bacilos móviles.5
Dosis bajas de Doxiciclina han demostrado controlar la
efectividad de reducir significativamente la actividad de la
colagenasa en el fluido crevicular y la inflamación gingival.5,6
En la periodontitis crónica, se utiliza la Doxiciclina en dosis
bajas, donde actúa contra microorganismos como bacilos,
levaduras y estafilcocos.5,30
Un estudio investiga la eficacia de la
doxiciclina administrado a dosis bajas en el tratamiento
periodontal no quirúrgico en pacientes fumadores, donde no se
evidencia un beneficio del uso de doxiciclina a baja dosis, en este
tipo de pacientes.24
El uso de dosis subantimicrobianas de Doxiciclinas como
coadyuvante a la terapia no quirúrgica del tratamiento de las
periodontitis se basa en el supuesto en que podrían regular la
producción de las metaloproteinasas que son liberadas en
elevados niveles durante el proceso infamatorio infeccioso que
ocurre en los tejidos periodontales, específicamente en la matriz
extracelular, permitiendo la destrucción del tejido conectivo.28
Caton y col. 32
(2001) realizan un estudio sobre la eficacia de la
doxiciclina en dosis subantimicrobial de 20 mg administrada dos
veces al día cada doce horas, concluye en que este fármaco es
favorable para la reducción de las bolsas periodontales. 32
21
Su administración sistémica es una vez al día con una dosis de
200 mg, esto es una ventaja debido a que la absorción desde el
tracto gastrointestinal no está alterada por calcio, iones metálicos
ni antiácidos, como ocurre en la absorción de otras tetraciclinas.3,
5
Su administración local de este antibiótico es aplicado en forma
de gel, 33
el cual es descrito a continuación:
- Atridox ® (Atrix Laboratories, Fort Collins, CO, EE.UU.) es
un gel bioabsorbible que contiene 10% en peso de doxiciclina,
el 33% en peso de poli (DL-lactida) y 57% en peso de N-
metil-2-pirrolidona. El agente antibiótico viene en forma de
polvo que ha de ser mezclada con el polímero inmediatamente
antes de su uso (Fig. 7a-c). Se hace contacto con el líquido de
los tejidos, el gel de fluido ligero se aplica mediante una
jeringa de punta roma, cuyo contenido es una sustancia
altamente viscosa (Fig. 7d). La jeringa es introducida al fondo
de la bolsa periodontal y, moviendo la jeringa lentamente
hacia la corona, el gel se introduce en la bolsa hasta que el
exceso del líquido sea visible en el margen gingival. Después
de este exceso de gel se ha endurecido puede ser empujado
hacia apical en la bolsa periodontal. En algunos casos, el gel
de alta viscosidad no se degradan totalmente y los restos
tienen que ser eliminadas mediante una cureta en otra cita15
(Fig. 8, 9)
22
Fig. 7 a: De arriba hacia abajo, jeringa que contiene el polímero,
jeringa que contiene el polvo de doxiciclina y aguja de punta
roma.
Fig. 7 b: Jeringa con polímero y jeringa con doxiciclina
enroscadas para la mezcla.
Fig. 7 c: jeringa con gel de aplicación conteniendo la mezcla de
polímeros y polvo de doxiciclina.
23
Fig. 7 d: Aplicación subgingival del gel de Atridox®.
Fig 7 a-d: Aplicación de Atridox®.
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in
Periodontal Therapy. Clinc and Research reports 2005; 2(4): 246.15
Fig. 8: Atridox® después de 14 días de su aplicación sungingival
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in Periodontal
Therapy. Clinc and Research reports 2005; 2(4): 246. 15
24
Fig. 9 a,b: Atridox® 14 días después de su aplicación, a) el agente
sujeto in situ b) después de ser removido por la cureta.
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in Periodontal
Therapy. Clinc and Research reports 2005; 2(4): 248.15
Eickholz y col.34
(2002) realizaron un estudio donde evalúan los
efectos clínicos y microbiológicos de tres sustancias de liberación
sostenida, polímeros biodegradables, administrados en las bolsas
periodontales después de la terapia periodontal inicial; 47
pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir, Atrodix™
,
Elizol® gel dental o PerioChip
®, en todas las bolsas periodontales
con una profundidad de > o igual de 5 mm. Los pacientes tratados
con Atrodix™
demostraron un aumento significativamente mayor
de adhesión de sondaje en comparación a los pacientes tratados
con Elizol® gel dental, similares resultados se encontraron con la
administración de PerioChip®
. La aplicación de estas tres
sustancias de liberación sostenida, tuvo resultados significativos
en cuanto a la reducción significativa de la profundidad de
sondaje.34
Algunos efectos adversos pueden ser vómitos, diarreas, dolores
epigástricos; así como todas las tetraciclinas, tiene reacciones
adversas con respecto a los dientes y a los huesos.6
25
II.3.1.3.-MINOCICLINA
Es una tetraciclina semisintética, de igual espectro que la
Tetraciclina (natural), pero más efectiva para los staphylococos
particularmente los resistentes a la Tetraciclina, inhibe
microorganismos periodontopatógenos.2,29
Bacteriostático contra microorganismos gram positivos
(Actinomyces, Peptostreptococcus, Propionibacterium,
Eubacteria y Lactobacillus), gram negativos,
Mycoplasma,
Chlamydia y espiroquetas.32
Es eficaz contra un amplio espectro de microorganismos, en
pacientes con periodontitis crónica, tan efectivamente como el
raspado y alisado radicular. 3,5
La minociclina es liposoluble y por lo tanto pueden penetrar
fácilmente en los fluidos corporales, tales como la saliva
y fluido gingival, y en varios tejidos del cuerpo incluyendo el
hueso y los tejidos blandos.35,36
La substantividad de la minociclina en superficies radiculares y
hueso permite a estos sitios actuar como reservorios de una baja
pero activa liberación de concentraciones efectivas del fármaco
por varios días, lo que permite ejercer su acción antimicrobiana y
anticolagenasa en sitios infectados por un extenso período de
tiempo. Se ha demostrado la presencia de niveles terapéuticos de
minociclina en fluido crevicular en 7 días posteriores al cese de la
medicación sistémica con dosis de 100 y 200 mg por día en un
período de 8 días. 37
La minociclina está contraindicada en pacientes con antecedentes
de hipersensibilidad a las tetraciclinas, en embarazo y lactancia,
en niños de edades inferiores a 12 años y en pacientes con
afecciones renales.16,38
En lo que respecta a interacciones farmacológicas, no se debe
administrar este medicamento junto a una terapia con antiácidos,
debido a que estos últimos pueden absorber el fármaco en las vías
gastrointestinales reduciendo su absorción gastrointestinal.
26
Otra interacción, puede producirse si se administra junto con
sulfato ferroso y otros productos de hierro, zinc, porque estos se
fijan con el fármaco en las vías gastrointestinales y disminuyen su
absorción.32
Minociclina tiene propiedades anti-inflamatorias, así como
propiedades antibióticas que lo hace adecuado para aliviar
síntomas en pacientes. El fármaco posee varias ventajas sobre
otros en su clase, incluyendo la mejor absorción, aumento de
actividad antimicrobiana, y poca o ninguna fototoxividad.34
Una propiedad importante de los antimicrobianos del grupo de las
tetraciclinas en la modulación de la enfermedad periodontal es su
capacidad de concentrarse en el fluido crevicular después de la
administración sistémica.23,39
Las tetraciclinas exhiben
substantividad en la dentina, además de mantener su actividad
antimicrobiana dentro del saco periodontal. Se obtienen
concentraciones mayores al aplicar el fármaco en forma local, se
mejoran sus propiedades bacteriostáticas y se inhibe el desarrollo
de especies resistentes.36,40
Para la minociclina se han desarrollado tres formas de aplicación
local para el tratamiento de la enfermedad periodontal, en
película, microencapsulada y en ungüento:
- Película, es un agente de etilcelulosa contiene 30% de
minociclina, cloroformo o cloroformo con glicol polietileno.
El glicol polietileno incrementa la liberación de minociclina.31
- Ungüento Minociclina (Dentomycine ®, Lederle, Reino
Unido; Periocline ®, Sunstar, Japón) es un agente
biodegradable, que consta de 2% minociclina HCl en una
matriz de hidroxietil-celulosa, aminoalquilo-metacrilato,
triacetina y glicerina. El ungüento se coloca
subgingivalmente, utilizando un aplicador especial. El agente
es biodegradable y comunicados de la minociclina durante la
biodegradación.15
27
- Microesferas de minociclina (Arestine ®, Inc. OraPharma,
Warminster, PA, EE.UU.) es un polvo de microesferas que el
hidrocloruro de minociclina encapsule en un polímero
bioabsorbible (polyglycolide-co-lactida DHLI). Este polvo se
coloca subgingivalmente a la base de la bolsa periodontal por
medio de un cartucho de plástico desechable colocada en un
mango de acero inoxidable. Inmediatamente después de
contacto con la humedad, el polímero comienza a hidrolizar y
liberar minociclina.15
Pueden causar algunos efectos adversos como pigmentación
cutánea, debido a que es de lípidos soluble y por lo tanto pueden
penetrar fácilmente en los fluidos corporales, tales como la saliva
y fluido gingival, y en varios tejidos del cuerpo incluyendo el
hueso y los tejidos blandos. 35,36
La minociclina puede causar
pigmentación intraoral en distintas manifestaciones como
oscurecimiento de las coronas de dientes permanentes, coloración
verde oscuro o manchas negruzcas en raíces, hueso alveolar negro.
A diferencia de la tetraciclina que causa deposición pigmentaria
únicamente en dientes en desarrollo, la minociclina causa
pigmentación en dientes totalmente desarrollados.36
II.3.1.4.-METRONIDAZOL:
Es un compuesto nitroimidazol desarrollado para tratar
infecciones de protozoarios; es un bactericida de los organismos
anaeróbicos y se cree que rompe la síntesis de DNA bacteriano en
condiciones en las cuales hay una posible reducción; no es el
fármaco de elección para tratar las infecciones por Actinobacillus
actinomycetemcomitans, pero es eficaz a niveles terapéuticos
debido a su metabolito hidroxi. Sin embargo, es eficaz contra
Actinobacillus actinomycetemcomitans cuando se utiliza
combinado con otros antibióticos. También es eficaz contra
anaerobios obligados como Porphyromonas gingivalis y
Prevotella intermedia.2,3
28
Este fármaco reduce el crecimiento de la flora anaerobia,
incluidas las espiroquetas, y disminuye los signos clínicos e
histopatológicos de la periodontitis.2, 30
Se utiliza para tratar gingivitis, gingivitis ulcerativa necrosante
aguda, periodontitis crónica y periodontitis agresiva. Se emplea
como tratamiento simple y también combinado con raspado y
alisado radicular y cirugía, o con otros antibióticos. Se utiliza con
más éxito para tratar gingivitis ulceronecrosante aguda.6
La administración de este medicamento se realiza de manera
sistémica cuya dosis es 250 mg por vía oral, dosis única ó 750 a 1
000 mg/día durante dos semanas3; otra forma de administración
es localmente que se efectúa mediante dispositivos como:
- Elyzol ®; es un dispositivo bioabsorbible de liberación lenta,
es un gel dental (25%) (Colgate-Palmolive Company, Nueva
York, NY, EE.UU.). El gel se compone de 250 mg de
benzoato de metronidazol en una matriz compuesta de mono
oleato de glicerilo y aceite de sésamo en 1 g de gel. El gel se
presenta en cápsulas o aplicadores desechables (Fig. 10). Dos
aplicaciones del agente con un intervalo de una semana se
recomiendan. En contacto con el fluido crevicular gel se
transforma en una sustancia muy viscosa y adhesivo. Si bien
la disolución, el agente libera continuamente metronidazol.
Sin embargo, la concentración de metronidazol en el líquido
crevicular gotas de forma exponencial después de la
aplicación del gel. Un aplicador proporciona el material para
el tratamiento de tres a cinco lesiones, dependiendo de la
profundidad y el alcance de las bolsas periodontales.15
29
Fig. 10: Aplicador del gel dental Elyzol ®
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics
in Periodontal Therapy. Clinc and Research reports 2005;
2(4): 244. 15
Efectos adversos como antabus, cuando se ingiere alcohol, puede
producir calambres graves, náuseas y vómitos. Inhibe el
metabolismo de la warfarina; a pacientes que son sometidos a
tratamientos con anticoagulantes no se les administra
Metronidazol, porque prolonga el tiempo de protrombina.
También se debe evitar administrar a los pacientes que son
tratados con litio.2,3,5
Sabor metálico, vértigo, náuseas (12%),
disulfiram (Antabus) de reacción, en altas dosis la neuropatía
periférica.6
II.3.1.5.- CIPROFLOXACINA:
Pertenece a la familia de fluoroquinolonas, es un agente con gran
espectro bactericida, que activa contra bacilos gramnegativos, que
incluyen a todos los facultativos y algunos patógenos
periodontales putativos anaerobios.5
Penetran fácilmente en los tejidos periodontales enfermos y
líquido del surco gingival e incluso puede llegar a
concentraciones más altas que el suero. 6
Como muestra un efecto mínimo a las especies de Streptococcus,
que están asociadas con la salud periodontal, la Ciprofloxacina
facilita el establecimiento de una microflora asociada con salud
30
periodontal.2,3,5
Es el único antibiótico en el tratamiento
periodontal del cual son susceptibles todas las cepas de A
actinomycetemcomitans. También se puede usar combinada con
Metronidazol.3,16
Las fluoroquinolonas son absorbidas y acumuladas por los
transportadores dependientes de energía en la membrana
plasmática de los leucocitos polimorfonucleares, lo mencionado
permite mejorar la administración de este agente en el periodonto
inflamado. 29
II.3.1.6.- PENICILINA:
Estos son los fármacos de elección para el tratamiento de muchas
infecciones graves en los seres humanos y es el antibiótico más
utilizado. Inhiben la producción de la pared de la célula bacteriana
y por lo tanto son bactericidas; inducen reacciones alérgicas y
resistencia bacteriana, más del 10% de los pacientes son alérgicos
a ella.3,16
Este fármaco puede producir hipersensibilidad. Dentro de este
grupo encontramos:
AMOXICILINA:
Es una penicilina simesintética con un espectro antimicrobiano
extenso que incluye bacterias grampositivas y gramnegativas.
Muestra absorción excelente después de la administración oral. Es
susceptible a la penicilinasa, una - lactamasa producida por
ciertas bacterias que rompe la estructura del anillo de penicilina y
por lo tanto la hace ineficaz.2,3,10
Utilizado en la periodontitis recurrente y periodontitis agresiva.2,3
Se recomienda una dosis de 500 mg, cada 8 horas por un lapso de
7 días.2,3
31
Se pueden presentar algunos efectos adversos como trastornos
gastrointestinales, diarrea, reacciones cutáneas (exantema) en el
20% de los casos, la colitis ulcerosa.6,9
II.3.1.7.-CLINDAMICINA:
Este medicamento pertenece al grupo lincosamida, de acción
bacteriostática, que actúa sobre la subunidad 50s de los
ribosomas, alterando la síntesis proteica 3,11
. Su espectro de
acción incluye la Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia y Fusobacterium nucleatum, siendo inactivo sobre la
Actinobacillus actinomycetemcomitans. Su vida media permite
administraciones entre cada 6-8 horas, teniendo concentraciones
en el fluido crevicular semejantes a las séricas. Entre sus efectos
secundarios se destacan los de tipo digestivo (que incluyen
náuseas, vómitos y diarreas) y el principal que es la posibilidad de
presentación de colitis pseudomembranosa, que puede ocurrir
durante el tratamiento, normalmente entre el cuarto y el noveno
día, o algunas semanas después de finalizar la administración del
fármaco. Su eliminación se hace principalmente por vía renal. 37
La posología adoptada ha sido de 150 mg 4 veces/día durante 7
días. Los autores han verificado que la clindamicina aumentaba la
eficacia del tratamiento mecánico por la disminución del número
de lugares activos de enfermedad (pasaron de un porcentaje de
10,7% al 0,5%) y por la mejoría de parámetros clínicos como
inflamación gingival, hemorragia, eritema, supuración y
profundidad de bolsa a los 12 meses post-tratamiento.37
La flora cultivada antes del tratamiento con clindamicina
consistía esencialmente de Gram-negativos (Porphyromonas
gingivalis y Prevotella intermedia, principalmente), y la cantidad
de las especies cultivadas se mantuvo prácticamente igual a los
12meses post-tratamiento cuando se comparó con el periodo pre-
tratamiento.6,37
32
II.3.1.8.-COMBINACIÓN DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA
La combinación de antibióticos tiene como principal ventaja el
aumento del espectro de acción que el que se consigue por cada
fármaco individualmente, 37
representando así un valioso enfoque
en la terapia periodontal. El tratamiento combinado con
antibióticos puede contribuir a:
En ampliar la gama de los antimicrobianos del régimen
terapéutico más allá de la alcanzada por cualquier
antibiótico administrado individualmente.
A prevenir o evitar la aparición de resistencia bacteriana
por el uso de agentes antimicrobianos con espectros que
interfieren.
A disminuir la dosis de antibióticos individuales y
aprovechar las sinergias posibles entre dos fármacos
contra organismos específicos.3
Algunas consideraciones que debemos tener en cuenta en la
combinación de antibióticos:
Algunas combinaciones de antibióticos incrementan
reacciones adversas; como náuseas, vómitos, diarreas.
Se producen interacciones antagónicas con antibióticos
incorrectamente seleccionados. Un antibiótico bactericida
( -lactámicos o metronidazol) no debe usarse
simultáneamente con un agente bacteriostático
(tetraciclinas), porque el agente bactericida ejerce la
actividad durante la división celular que se ve afectada por
la droga bacteriostática. 3,6
33
A continuación mencionamos algunas combinaciones de
antibióticos más utilizadas en la terapia periodontal:
a. Metronidazol/Amoxicilina:
Esta combinación ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de
las periodontitis avanzadas y periodontitis agresiva,
especialmente infecciones asociadas con Actinobacillus
actinomycetemcomitans.2,3,40
López y col. 41
(2006), evaluó durante una semana la
administración sistémica de metronidazol combinado con
amoxicilina como única terapia; en 22 pacientes, al término de los
7 días se detuvo la progresión de la periodontitis crónica, mejoró
significativamente los parámetros clínicos de la enfermedad,
como reducción de las bolsas periodontales y disminuye
significativamente el número de lugares afectados con
Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia similares a los
obtenidos en el grupo placebo. Sin embargo, ningún estudio ha
determinado el efecto de la combinación de metronidazol y
amoxicilina, como única terapia periodontal, sobre una amplia
gama de especies microbianas subgingival.41
Guerrero y col.42
(2005) realizan un estudio donde se evaluó la
acción del metronidazol y amoxicilina en pacientes con
periodontitis agresiva generalizada en 41 pacientes, durante 6
meses, a quienes se les realizó un raspado y alisado radicular y se
administró metronidazol (500mg) y amoxicilina (500mg) tres
veces al día durante siete días, como resultado se obtuvo mejora
en los parámetros clínicos evaluados; se redujo la profundidad de
bolsas periodontales y se recuperó el nivel de inserción clínica.
Estos datos indican que un ciclo de 7 días de metronidazol y
amoxicilina como coadyuvante de la terapia periodontal, mejora
significativamente los resultados clínicos, a corto plazo, en un
tratamiento no quirúrgico en pacientes con periodontitis agresiva
generalizada.42
34
Xajigeorgiou y col. 43
(2006) realizaron un estudio donde se
comparó la eficacia de tres antibióticos (doxiciclina, metronidazol
y metronidazol/amoxicilina) en la periodontitis agresiva, en 43
pacientes, los cuales fueron divididos en cuatro grupos; al primer
grupo se le administró metronidazol/amoxicilina, metronidazol
(500 mg) y amoxicilina (500 mg) durante siete días, al segundo
grupo se administró doxaciclina (200 mg) una vez al día durante
14 días; al tercer grupo con metronidazol (500 mg) tres veces al
día durante siete días y el cuarto grupo fue el control (no se le
administra ningún antibiótico). A todos los pacientes se les realizó
raspado y alisado radicular; además se les realizó controles a las
seis semanas y a los seis meses. Los resultados de este estudio
demuestran que la combinación de metronidazol/amoxicilina y
metronidazol solo, es efectivo en la reducción de las bolsas
periodontales de pacientes con este tipo de periodontitis; pues se
produjo una reducción estadísticamente significativa de la
proporción de los cuadrantes donde se realizo el raspado y alisado
radicular.43
Otro estudio de Akincibay y col.44
(2008), se evaluó la efectividad
de la doxiciclina y la combinación de metronidazol con
amoxicilina, frente a la periodontitis agresiva localizada en la
eliminación de Actinobacillus actinomycetemcomitans, los
resultados obtenidos se evaluaron en 10, 30, 60 y 90 días, donde
se demostró la mejoría en los parámetros clínicos y
microbiológicos; después de los 90 días no se encontraron
muestras de Actinobacillus actinomycetemcomitan, se concluye
que doxiciclina y la combinación de metronidazol con
amoxicilina obtienen similar efectividad en pacientes con
periodontitis agresiva .44
35
b. Metronidazol/Amoxicilina + ácido clavulánico:
Esta combinación antibiótica ha demostrado excelentes resultados
en la eliminación de microorganismos en la periodontitis crónica
y en la periodontitis agresiva.2, 3
La unión de éstos fármacos
tiene un efecto sustancial en sobre la supresión de Actinobacillus
actinomycetemcomitan. 6, 7
Amoxicilina/ácido clavulánico esta combinación posee gran
actividad contra microorganismos Gram positivos y Gram
negativos. Es conveniente aclarar que el ácido clavulánico es un
inhibidor de las -lactamasas presentando una mínima actividad
antibacteriana intrínseca y una acción sinérgica con el antibiótico,
potencializando su efecto. 17
La terapia con Amoxicilina/Ácido Clavulánico sistémico, puede
eliminar patógenos periodontales con procedimientos de
regeneración tisular guiada y aumenta la posibilidad para obtener
ganancias de inserción clínica. 17
Posee un amplio espectro de acción que incluye la gran mayoría
de las bacterias anaerobias estrictas, incluyendo también las
productoras de -lactamasas. Sus características farmacológicas
permiten la administración cada 8-12 horas y una buena
penetración en los tejidos y fluidos gingivales. Además posee una
acción bactericida y normalmente no provoca reacciones
adversas, aunque ocasionalmente puedan producir diarreas. 2,3, 6
En un estudio con pacientes con Periodontitis recurrente,
Magnusson y col. administraron amoxicilina + ác. Clavulanico
en una dosis de 250mg/ 3 veces al día durante 14 días después de
un raspado y alisado radicular, obtuvieron disminución de la
pérdida de inserción, de la profundidad de sondaje y del número
de lugares con enfermedad activa a los 9 meses. Usando el mismo
protocolo, pero a 24 meses, los mismos autores han verificado
ganancia de inserción en algunos lugares. Sin embargo, a partir de
los 12-15 meses empezaron a observar un nuevo aumento de las
36
profundidades de sondaje y tendencia a una nueva pérdida de
inserción.42
c. Metronidazol/Ciprofloxacina:
Esta combinación es eficaz contra los anaerobios estrictos
(objetivo del Metronidazol) y contra los anaerobios facultativos
(objetivo de Ciprofloxacina), lo cual origina buenos resultados
en las infecciones mixtas.2, 3, 5
Esta combinación proporciona un
beneficio terapéutico al reducir o eliminar organismos patógenos
y un beneficio profiláctico al elevar una microflora estreptocócica
predominante. 3
Esta combinación también es efectiva contra
pseudomonas y enterobacterias. 6
El metronidazol/ciprofloxacina puede sustituir al
metrinidazol/amoxocilina en las personas que son alérgicas a los
- lactámicos. 6,28
Slots y col. han descrito una serie de pasos con los antibióticos para
aumentar la curación regenerativa. Se recomienda iniciar antibióticos 1
a 2 días antes de la cirugía y continuando por un total de al menos
8 días.2,8,28
(Ver Tabla N°4)
37
Tomado de: American Academic of Periodontology. Position paper Systemic
Antibiotics in Periodontics. J periodontal 2004; 75: 1554.8
Tabla N°4.- Terapias antibióticas más usadas en el tratamiento de la periodontitis
Antibióticos Dosis para adultos
Metronidazol 500 mg/tres veces al día/8 días
Clindamicina 300mg/tres veces al día/8 días
Doxiciclina o Minociclina 100-200mg/cuatro veces al día/21 días
Ciprofloxacina 500mg/dos veces al días/8 días
Azitromicina 500mg/dos veces al día/4-7 días
Metronidazol + Amoxiciclina 250mg/tres veces al día/8 días (ambos
fármacos)
Metronidazol + Ciprofloxacina 500mg/dos veces al día/8 días (ambos
fármacos)
38
II.3.2.- ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS:
La terapia periodontal dependiendo del tipo de tratamiento que se brinde
ya sea un proceso quirúrgico o no quirúrgico, puede originar inflamación
o dolor, por lo cual se requiere evaluar si es necesario el uso de
analgésicos o anti-inflamatorios antes o después del procedimiento.
Dentro de los antiinflamatorios se presentan dos grupos: el primero;
antiinflamatorios esteroideos o corticoesteroides y, el segundo, los
antiinflamatorios no esteroideos.45
II.2.3.1-ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS O
CORTICOESTEROIDES:
Los corticoides tienen un potente efecto inhibidor de la inflamación, y
han sido utilizados con distintas pautas y vías para disminuir las secuelas
inflamatorias. Inducen la síntesis de proteínas endógenas, las cuales
bloquean la actividad enzimática de la fosfolipasa A2. El bloqueo en este
punto inhibe la liberación del ác. araquidónico por los constituyentes de
la membrana celular, impidiendo finalmente la síntesis de
prostaglandinas, leucotrienos, o sustancias relacionadas con el
tromboxano. Estos efectos son la base de la utilización clínica, pero
también son responsables de algunos de los graves efectos producidos
por la administración crónica de corticoides (Ver Fig. 11). Aunque tiene
buenos resultados frente a la inflamación, estos fármacos no son
utilizados en periodoncia.
II.2.3.2.-ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Grupo de fármacos estudiado como inhibidor de la respuesta del huésped
en la enfermedad periodontal.
Después de que las bacterias activan las células inflamatorias en el
periodonto, los fosfolípidos en las membranas plasmáticas de las células
se hacen disponibles para las acciones de la fosfolipasa; lo que conduce a
liberar el ácido araquidónico en el área. Este se puede metabolizar en
prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina por la enzima
ciclooxigenasa. La vía de la ciclooxigenasa produce leucotrienos y ácidos
39
hidroxiecosatetraenoicos del ácido araquidónico (Ver Fig. 11) Una buena
evidencia sugiere que los productos de la vía de la ciclooxigenasa (p.ej.,
prostagladinas) son mediadores importantes para algunos de los eventos
patológicos que se presentan en la enfermedad periodontal.(Ver Fig 11)
Por tanto, la modulación en la respuesta inflamatoria del huésped para las
bacterias altera la incidencia en la gravedad de la enfermedad
periodontal.2
Los AINEs suprimen la síntesis de prostanoides por inhibición de la
actividad enzimática COX1 y COX2. Por ello, se ha especulado desde
hace tiempo con la posibilidad de ejercer dicha acción a nivel periodontal
evitando o disminuyendo la destrucción tisular. Se ha explicado cómo
está relacionada la COX2 en la síntesis de prostanoides implicados en la
inflamación. Sin embargo, la mayoría de los fármacos AINEs son
inhibidores de ambas isoenzimas, aunque varían en el grado de inhibición
de cada una de ellas 47
:
- Relativamente selectivos de COX1: ácido acetil salicílico,
indometacina, sulindaco, piroxicam, tolmetín.
- Menos selectivos para la COX1: ibuprofeno y paracetamol.
- Equipotentes sobre ambas enzimas: naproxeno, flurbiprofeno,
diclofenaco, nabumetona.
Más selectivos para la COX2: nimesulida , celecoxib y rofecoxib.
La capacidad que poseen los AINEs de inhibir la COX2 explicaría su
acción terapéutica, y la capacidad de inhibir la COX1, los efectos
secundarios. Por lógica, nuestro objetivo sería la inhibición específica de
la acción COX2, que es la implicada en la producción de los
prostanoides, y por ende, de las citadas prostaglandinas, sin embargo, en
muchos estudios, se han venido empleando desde el principio, distintos
AINEs (la mayoría no COX-específicos) con resultados bastante
alentadores. A lo mencionado lo llamamos AINEs no selectivos, un
ejemplo de este tipo de AINEs es el flurbiprofeno.18,19,47
En la mayoría de los pacientes no se producen efectos secundarios y
reacciones adversas de los AINEs no selectivos. En principio, si no existe
ninguna intolerancia al fármaco por parte del paciente, sólo a dosis altas
40
y continuadas en el tiempo suelen aparecer reacciones adversas. Estas
reacciones son más frecuentes a nivel gastrointestinal (las náuseas y las
molestias o dolor de estómago son las más frecuentes). En algunas
ocasiones se puede producir diarrea y rara vez, hemorragia digestiva. Los
pacientes que utilizan piroxicam o meloxicam tienen un mayor riesgo de
hemorragia gástrica. Con diclofenaco y naproxeno el riesgo es menor,
con ibuprofeno el riesgo es aún menor y con nimesulida es mínimo. Estas
reacciones se deben a la inhibición de la COX1, que actúa inhibiendo la
secreción ácida.47
Se considerara a la PGE2 como molécula fundamental en la mediación de
la destrucción tisular inflamatoria, posteriormente se fueron descubriendo
nuevos mediadores que también estaban implicados. Por otro lado, se
descubrieron las isoformas de la COX. Con el avance en el conocimiento
de las cascadas de la inflamación, se vio que los datos tan alentadores
que arrojaban los estudios sobre los AINEs no selectivos eran sólo
aplicables a la disminución de los niveles de la PGE2, pero no en cuanto a
otros mediadores como la PGF2α, los leucotrienos, el factor de
agregación plaquetaria o la IL6. Muy pocos estudios mostraban, por
ejemplo, claros descensos en la secreción de IL6 (implicada también
junto con la PGE2 en la producción de PMMs) mediante indometacina,
por ejemplo, mientras que la mayoría concluían que los AINEs no
selectivos tenían poco o ningún efecto sobre su secreción. Otros estudios
veían cómo estos fármacos no tenían ningún efecto sobre la otra vertiente
del metabolismo del ácido araquidónico, aquella que generaba los
leucotrienos. Realmente no se sabe con certeza por qué algunos AINEs
como la indometacina son incapaces de regular la secreción de IL6, pero
se piensa que posiblemente se deba a la acción de estos fármacos en otras
cascadas de la inflamación.46,47
Se producen algunos efectos secundarios y reacciones adversas
inicialmente, los inhibidores de la COX2 se convirtieron en una
importante alternativa en el arsenal de los antiinflamatorios no
esteroideos, considerados tan eficaces como los no selectivos, pero sin
efectos secundarios como los gastrointestinales.47
41
A. SALICATOS: ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (ASPIRINA):
Los efectos antiinflamatorios de la aspirina, radica en su
capacidad para inhibir la síntesis de prostanoides (prostaglandinas
y tromboxanos). Entre sus acciones, la aspirina inhibe
irreversiblemente la ciclooxigenasa, que como ya se mencionó se
presenta en dos formas. La COX-1 se encuentra en todas las
células como una enzima constitutiva que produce las
prostaglandinas que regulan la homeostasis normal (por ejemplo,
la regulación de las respuestas vasculares y la coordinación de las
acciones de las hormonas circulantes) y la COX-2 es la
ciclooxigenasa inflamatoria que es inducido sólo por los
estímulos inflamatorios, la liberación de la prostaglandina E2
(PGE2).48,49
La aspirina debe tener el mismo efecto inhibidor sobre la
ciclooxigenasa en dosis bajas y altas. En dosis bajas de aspirina
inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa sobre toda la vida de
las plaquetas y por lo tanto es ampliamente utilizado por los de
mediana edad y las personas de edad debido a sus beneficios en la
prevención de la inflamación, enfermedad coronaria, accidente
cerebrovascular y enfermedades vasculares periféricas y sus
menores efectos secundarios gastro-intestinales.48
Drouganis y col.48
(2001) realizaron un estudio, donde se evalúo
la eficacia de la aspirina en pacientes no fumadores y ex
fumadores con enfermedad periodontal, se les administra aspirina
300 mg una vez al día a 392 pacientes varones mayores de 50
años de edad, este medicamento aparentemente tuvo una
asociación protectora en la pérdida de inserción periodontal, lo
cual debe ser confirmado por un estudio prospectivo, se concluye
que los resultados de este estudio sugieren que las personas
mayores de 50 años, sobre todo los ex fumadores, pueden
beneficiarse al tomar dosis bajas de aspirina diariamente para
reducir el riesgo de la pérdida de inserción periodontal.
42
Kim y col.49
(2007) realizaron un estudio, cuyo objetivo fue
evaluar los efectos a corto plazo de la administración sistémica de
dos concentraciones diferentes de aspirina (81 y 325 mg / día, por
vía oral, durante 7 días) sobre parámetros clínicos periodontales y
fluido crevicular gingival; como resultado se obtiene que la
aspirina tiene efecto sobre el sangrago al sondaje, los resultados
demostraron un aumento significativo en el sangrado al sondaje
en pacientes que se administró aspirina (325 mg) en comparación
con el grupo placebo y el grupo de pacientes que se administró
aspirina de 81 mg.
B. DERIVADOS DEL PARA-AMINOFENOL:
ACETAMINOFEN (PARACETAMOL)
El paracetamol (acetaminofeno) es un analgésico y anti-
ntipiréticos con acciones similares a los de la aspirina. Ni el sitio
ni los mecanismos del efecto analgésico de paracetamol han sido
claramente definidas, y diferentes trabajadores han concluido que
el sitio de acción es puramente periférico, central o simplemente
una combinación de ambos. Mientras que el paracetamol tiene
casi la misma potencia que la aspirina en la inhibición de la
sintetasa de prostaglandinas, es mucho menos eficaz que la
aspirina como inhibidor de la enzima periférica 50
Shymodr (1983)50
realizó un estudio cuyo objetivo era investigar
la eficacia de 2 dosis de paracetamol (500 y 1000 mg) en el dolor
post-operatorio después de cirugía de colgajo periodontal. Ambas
dosis de paracetamol proporcionó una mayor analgesia que el que
el grupo placebo. La analgesia de ambas dosis de paracetamol no
difirió significativamente durante el período de 3 días de
observación, sin embargo, una mayor analgesia fue atribuible a
1000 mg de paracetamol en el periodo inmediato post-operatorio.
Los resultados de este estudio sugieren que el paracetamol es un
analgésico eficaz para control del dolor postoperatorio después de
cirugía de colgajo periodontal, con dosis de 1000 mg son más
eficaces que 500 mg inmediatamente después de la cirugía.50
43
C. DERIVADOS CARBOXÍLICOS Y PIRROLPIRRÓLICOS
(KETOROLACO):
Ketorolaco, es un AINE potente inhibidor de la resorción ósea
más que flurbiprofeno, naproxeno, piroxicam, o ibuprofen.
Debido a su de alta potencia, una excelente solubilidad en el agua,
la falta de irritación en tejido mucoso, y falta de gusto, ketorolaco
fue elegido como el AINE de elección para su uso como agente
tópico para tratar la periodontitis. Además, la administración
tópica de ketorolac trometamina fue elegido con el fin de reducir
al mínimo sistémica la exposición. Estudios realizados en
animales demuestran que el Ketorolaco es absorbido por el tejido
gingival y es suficiente para inhibir la biosíntesis de PGE2.51
Kelm y col.51
(1996) realizaron un estudio cuyo objetivo es
comparar la concentración de Ketorolaco aplicado localmente en
el fluido gingival crevicular y aplicado sistémicamente en 10 mg
de ketorolaco vía oral. Para la administración local de este
medicamento se utilizaron dentífricos y colutorios en diferentes
concentraciones. Los resultados de este estudio mostraron que en
el fluido gingival crevicular se encontraron concentraciones de
ketorolaco suficiente para inhibir la PGE2 en comparación con las
concentraciones encontradas en aplicadas sistémicamente. Se
concluye que enjuagues bucales y dentífricos son eficaces y
vehículos preferidos para la administración de ketorolaco para el
uso en el tratamiento de la periodontitis.
D. DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO (IBUPROFENO,
NAPROXENO, KETOPROFENO, FLURBIPROFENO,
FENOPROFENO, OXAPROZINA):
Sekino y col. 52
(2005), realizan un estudio donde se evalúa los
efectos de la administración sistémica de Ibuprofeno
(comprimidos de 200mg dos veces al día) en la gingivitis y en la
nueva formación de placa dental, se demuestra que después de
dos semanas de administración de Ibuprofeno los pacientes
44
presentaron un número significativamente menor de índice
gingival, lo cual demuestra su eficacia sobre la gingivitis.52
El flurbiprofeno ha sido bastante estudiado, inhibe la migración
de los PMN, reduce la permeabilidad vascular e inhibe la
agregación plaquetaria por la inhibición de la ciclooxigenasa. En
un estudio de tres años, Williams y col. informaron que el
flurbiprofeno inhibe a nivel radiográfico la pérdida de hueso
alveolar cuando se compara con el placebo. Por desgracia,
durante 24 meses la diferencia en la velocidad de pérdida ósea
desaparece. Este grupo también informa un regreso a la base de
velocidad de la pérdida ósea después de tratamiento
descontinuado.53,54
Vardar et al (2003) realizaron un estudio sobre 30 pacientes con
periodontitis crónica evaluando el naproxeno (no selectivo) en
comparación con la nimesulida (muy selectivo de COX2) y
vieron cómo la nimesulida disminuía significativamente los
niveles tisulares de PGF2α, pero no mucho los de PGE2.
Llevaron a cabo mediciones clínicas en las que no vieron muchas
diferencias en comparación con el placebo.53
E. NIMESULIDA, SULFONANILIDA:
Nimesulida es un novedoso agente antiinflamatorio no esteroideo
con singulares propiedades, pertenece a una nueva clase química,
los derivados sulfonanilídicos, los cuales no presentan en su
estructura el grupo carboxílico ni enólico de otros AINEs. Esta
característica le confiere propiedades que representan una ventaja
frente a otros compuestos clasificados como AINEs. En relación a
ello, se le atribuye menor producción de trastornos
gastrointestinales que otros AINEs, debido a que no afecta la
producción de PGE2 y PGI2 gastroprotectoras, ni de tromboxano
A2 en mucosa gástrica. Así mismo, al parecer, afecta menos, la
función renal.55
45
Salazar y col.55
(2002) realizaron un estudio donde se evaluó la
eficacia de Nimesiluda después de una cirugía periodontal, para
lo cual se administró este fármaco antes y después de la
intervención quirúrgica a diferentes grupos de pacientes, los
resultados evidencian que la dosificación con nimesulida
inmediatamente antes o inmediatamente después de la cirugía
periodontal retrasa significativamente la existencia inicial o
síntomas de dolor.
Fig. 11.- Cascada de la inflamación
Tomado de: http://doctorquico.files.wordpress.com/2008/03/inflamacion-
1.jpg.
46
II.3.3.-ANTISÉPTICOS: CONTROL QUÍMICO DE LA PLACA
COMO TERAPIA COADYUVANTE:
La limpieza mecánica de los dientes con cepillado dental y pasta
dentífrica se acepta como la forma de higiene bucal más común y
potencialmente eficaz. Lamentablemente, es un hecho que una
proporción significativa de las personas no logre practicar el control de
la placa con estándares suficientemente altos, por lo cual la gingivitis y
periodontitis tienen una prevalencia elevada desde temprana edad.3
En este sentido, el uso de productos químicos como auxiliares aparece
como una forma de contribuir a superar las deficiencias en los hábitos de
higiene dental mecánica, tal como es practicada por muchos
individuos.3,9
La formación de placa sobre una superficie dental es un
proceso ordenado y mecánico, que comienza con la fijación de bacterias
formadoras de la placa primaria. La fijación de estos microorganismos
parece esencial para iniciar la secuencia de fijación de otros gérmenes, de
manera que con el paso del tiempo aumentan la masa y la complejidad de
la placa.3,10
Se notará que este proceso puede ser interrumpido,
interferido, revertido o modificado en diversos puntos y antes de que la
masa de placa y/o la complejidad lleguen a un nivel en que sufra
deterioro la salud gingival. El propósito de la limpieza mecánica es
eliminar regularmente microorganismos suficientes, que no induzcan
inflamación gingival. Por otra parte los agentes químicos pueden influir
cualitativa o cuantitativamente en la placa, mediante diversos procesos. 4
(Fig. 12)
47
Fig. 12. Sucesión en la formación de la placa bacteriana. La masa y la
complejidad bacteriana aumentan a medida que las bacterias se adhieren y
proliferan.
Tomado de: Lindhe J. Periodontología Clínica e implantología odontológica.
4ta ed. Buenos Aires; Médica Panamericana; 2005. p. 489.3
Las sustancias químicas actúan sobre la placa cuantitativa y
cualitativamente por los siguientes medios:
Evitando la adherencia bacteriana, con agentes antiadhesivos. Las
sustancias antiputrefacción o los hipocloritos son antiadhesivos, pero
son tóxicos en el medio oral, no hay compuestos hoy en día con estas
características.
Deteniendo o retrasando la proliferación bacteriana con
antimicrobianos.
Eliminando la placa establecida con lo que a veces es llamado el
“cepillo dental químico”.
Alterando la formación de la placa. Esto no se ha intentado dado la
incompleta comprensión de la etiología bacteriana de la gingivitis.39
DIE
NT
E
AN
TIA
HE
SIV
O
AN
TIM
ICR
OB
IAN
O
EL
IMIN
AC
IÓN
DE
LA
PL
AC
A
Edad de la placa
Complejo
anaerobio
grammnegativo
Aerobios
grampositivos
simples
ALTERACIÓN DE LA PATOGENICIDAD
48
Los agentes inhibitorios más eficaces son aquellos cuya acción persiste
en la boca durante el mayor tiempo posible. La persistencia de la acción
o sustantividad depende de varios factores:
- Retención prolongada por adsorción en las superficies bucales,
incluidos los dientes cubiertos por película.
- Conservación de la actividad antimicrobiana una vez adsorbidos.
- Neutralización mínima o lenta de la actividad antimicrobiana en el
medio bucal o lenta desaparición de las superficies.40
II.3.3.1.-CARACTERÍSTICAS DE LOS AGENTES
ANTISÉPTICOS:
Una revisión de los agentes químicos para el control de placa, exige
discutir los requisitos básicos que deben reunir:
A. Especificidad: El control de placa no debe basarse en antibióticos,
siendo reservados para uso sistémico en infecciones dentales o
enfermedades sistémicas específicas.56
B. Eficacia: La pauta terapéutica viene determinada por la concentración
mínima inhibitoria para las bacterias asociadas a patologías dentales.
Aceptando la naturaleza no específica de la placa dental, las
características antimicrobianas de los antisépticos bucales hacen que
sean el fármaco de elección. En el modelo de gingivitis experimental
de Löe en el año 1965, en ausencia de control mecánico de la placa
durante 21 días, el agente antimicrobiano, debería eliminar placa,
prevenir su formación o reducir su cantidad por debajo del nivel
patógeno.56
C. Sustantividad: Cualidad que mide el tiempo de contacto entre una
sustancia y un sustrato en un medio dado. Al tratar infecciones
dentales ésta es una cualidad muy importante, ya que el agente
antimicrobiano necesita cierto tiempo de contacto con el
microorganismo para inhibirlo o eliminarlo, a diferencia de las
49
infecciones sistémicas en las que el tiempo de contacto deseado puede
obtenerse mediante aplicaciones periódicas parenterales o enterales
del fármaco.56
Esta propiedad de los antisépticos ha dado lugar a una clasificación en
generaciones de los agentes como de primera generación (baja
sustantividad) donde clasificamos algunos antibióticos, compuestos de
amonio cuaternario, compuestos fenólicos, y agentes oxidantes y
fluoruros. Los agentes antimicrobianos de segunda generación (alta
sustantividad) son las bisguanidas (clorhexidina). Las sustancias de
tercera generación son las que inhiben o interfieren la adhesión
bacteriana. Estas sustancias están todavía en vías de estudio. Para la
utilización habitual en clínica los antimicrobianos de segunda
generación son los de elección. Por su potencia de acción se clasifican
de alta potencia, los de acción similar a los antibióticos, en este grupo
se encuentran la sanguinaria y la clorhexidina. De baja potencia el
fluoruro sódico, y de muy baja potencia timol y cetilpiridinio.56
D. Seguridad: Los agentes antimicrobianos se han ensayado
extensamente con lo que su uso está avalado científicamente. La
seguridad de un fármaco viene condicionada por su:
Permeabilidad. Se deben absorber en el tracto intestinal, y pasar
después a torrente sanguíneo. 56
- La permeabilidad de la membrana es una característica
importante de los agentes de peso molecular relativamente alto
como la clorhexidina y la sanguinaria, que se absorben mal y su
toxicidad es baja. 56
– Potencial de toxicidad, debe ser bajo. Los compuestos más
tóxicos son las soluciones de fluoruros en concentraciones de 0,2
a 2%, siendo los menos tóxicos, los antibióticos como las
tetraciclinas. 56
50
E. Eficacia intrínseca: es el porcentaje de efecto máximo que puede
conseguirse con las limitaciones de solubilidad del agente. No todos
los agentes utilizados, son capaces de conseguir por enjuagues una
supresión completa del crecimiento bacteriano. 56
II.3.3.2.- EFECTOS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS:
Se clasifican en cuatro categorías:
A. Antiadhesivos.- Este tipo de agentes actúan sobre la película
superficial para prevenir la fijación inicial de las bacterias
formadoras de la placa primaria. Estos productos químicos evitan la
adherencia y el desarrollo de diversas biopelículas y suelen
describirse como agentes antisuciedad.4 Lamentablemente, las
sustancias químicas usadas en esas aplicaciones son demasiado
tóxicas para aplicarse en la boca o son ineficaces contra la placa
bacteriana dental.1,10
B. Antimicrobianos.- Este tipo de agentes pueden inhibir la formación
de la placa por dos mecanismos:
- La inhibición de la proliferación bacteriana y está dirigido, como
ocurre con los agentes antiadhesivos, contra las bacterias
formadoras de la placa primaria. Por lo tanto, los agentes
microbianos pueden ejercer sus efectos ya sea sobre la superficie
dental revestida por una película antes de que los formadores de
placa primaria se fijen o bien después de esta fijación, pero antes
de la división de estas bacterias. Este efecto sería de tipo
bacteriostático y la resultante ausencia de proliferación bacteriana
no permitirá la fijación ulterior de tipos bacterianos sobre las
bacterias formadoras de placa primaria.1
- El agente antibacteriano destruye todos los microorganismos que
se están adhiriendo o que ya están adheridos en la superficie
dental; este efecto es de tipo bactericida. 1 Existen muchos agentes
antimicrobianos capaces de producir este efecto, sin embargo,
51
para ser eficaz en la prevención de la placa, el efecto bactericida
debe ser absoluto o persistente, de no ser así, otras bacterias de la
cavidad bucal colonizarán la superficie dental inmediatamente
después de la desaparición del efecto bactericida y restablecerán
la biopelícula. 1,11
C. Controladores de placa.- la idea de utilizar una agente químico que
pueda actuar de manera idéntica a un cepillo dental y eliminar
bacterias de la superficie dental es una propuesta atractiva. Cabe
esperar que un agente de este tipo, contenido en un colutorio, alcance
todas las superficies dentales y sea así totalmente eficaz. Por tal razón,
esta idea dio lugar a la denominación “cepillo dental químico”. Como
ocurre con los antiadhesivos, existen posibles agentes como los
hipocloritos, de los que se podría esperar que eliminen los depósitos
bacterianos y que son utilizados comúnmente en el ambiente
doméstico.1
D. Antipatogénicos.- este tipo de agente puede tener un efecto inhibidor
de la expresión patogénica de los microorganismos de la placa, sin
necesariamente destruirlos. En cierto sentido, los agentes
antimicrobianos que ejercen efectos bacteriostáticos producen estos
resultados.1
52
II.3.3.3.- VEHÍCULOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
AGENTES QUÍMICOS:
La conducción de agentes químicos al interior de la cavidad bucal para
controlar la placa dental ha involucrado una relación de vehículos pero
variada.
A. Pasta dentífrica.- Es un vehículo ideal para conducir agentes
para el control de la placa, dado su uso tan común. Diversos
ingredientes componen la pasta dentífrica y cada uno tiene un
papel influyente en la consistencia y la estabilidad del producto o
en su función.3, 18
Entre las diferentes marcas de dentífricos
podemos encontrar a: Colgate®, Crest®, Kolynos®, Dento®,
entre otros.
B. Colutorios.- a pesar de la naturaleza ideal de la pasta dentífrica
como vehículo, la mayor parte de los agentes para control
químico de la placa fueron evaluados y luego formulados en
colutorios. Éstos varían en cuanto a sus componentes, pero son
menos complejos que las pastas dentífricas. Pueden ser simples
soluciones acuosas, pero la necesidad de que los productos que
adquiere el público sean estables y de gusto aceptable requiere a
menudo el agregado de saporíferos, colorante y persevantes,
como el benzoato de sodio. 3
En el mercado encontramos diversas marcas de colutorios entre
ellas podemos mencionar: Listerine®, Colgate®, Oral B®,
Reich®, entre otros.
C. Aerosoles.- los aerosoles tienen la ventaja de centrar la
administración en el sitio requerido. La dosis resulta netamente
reducida y para antisépticos como la clorhexidina esto tiene
ventajas, en razón del gusto.1
Dentro de estos vehículos encontramos al Spray de clorhexidina.
53
D. Irrigadores.- fueron diseñados para rociar agua a presión en
torno de los dientes. Como tales, solo eliminan detritos, con poco
efecto sobre los depósitos de placa. En los reservorios de estos
dispositivos se agregaron antisépticos y otros agentes químicos
para control de la placa. 1,8
Dentro de los irrigadores podemos encontrar a soluciones con
clorhexidina al 2% y con tetraciclina al 10%
E. Barnices.- fueron utilizados para dispensar antisépticos, pero su
propósito fue más bien prevenir la caries radicular que funcionar
como reservorio para controlar la placa en toda la boca.1
Los barnices son más utilizados como anticariogénicos.
Encontramos dentro de las marcas más conocidas a Duraphat®,
Duraflor®.
II.3.3.4.- SUSTANCIAS UTILIZADAS PARA EL CONTROL DE
LA PLACA DENTAL:
A. Compuestos de amonio cuaternario: entre los cuales
encontramos al cloruro de cetilpiridinio y al cloruro de
benzalconio. Estas sustancias reducen la placa en un 35%.56
Su
mecanismo de acción parece deberse al aumento de la
permeabilidad de la pared bacteriana favoreciendo la lisis y
disminuyendo la capacidad de la bacteria para adherirse a la
superficie dentaria. Estos compuestos son de eficacia moderada
y se eliminan rápidamente de las superficies bucales. Los
efectos colaterales indeseables que tienen son la tinción y
sensación de quemazón en la mucosa bucal y lesiones ulcerosas.
Principalmente el cloruro de cetilpiridinio que generalmente se
usa en pastas dentífricas y colutorios al 0,5%. De acuerdo a los
estudios de Harper y col. (1995) al comparar una serie de
productos comerciales franceses entre los que se encontraba uno
cuyo compuesto era cetilpiridino al 0,5% con otros, encontró
que el cetilpiridino era el tercero que producía un menor
54
descenso de carga bacteriana en saliva siendo significativamente
inferior a otros compuestos de clorhexidina y hexetidina.16,35
Esta sustancia se encuentra en colutorios como: Scope®
(EEUU), Cepacol® (EEUU); además los podemos encontrar en
las pastas dentales.56
B. Bisguanidas: dentro de este grupo encontramos a compuestos
tales como el digluconato de clorhexidina, hexetidina, alexidina
y octenidina. A continuación describiremos a la clorhexidina y
hexetidina:
B.1.- Clorhexidina: es una sustancia antiséptica. Pertenece al
grupo de las bisguanidas y se utiliza ampliamente en
odontología a concentraciones de 0.2%,0.12% y 0.10 % en
presentaciones para el uso como colutorio o enjuague
bucal. El efecto antimicrobiano del Gluconato de
Clorhexidina es causado por disrupción de la membrana
de la célula microbiana. Si bien esta molécula es de amplio
espectro, tiene más efectividad sobre gérmenes gram
positivos que para gram negativos.61
Agente antibacteriano
de alta sustantividad.56
Este compuesto es una base fuerte dicatiónica a pH
superior a 3,5 con dos cargas positivas en cada extremo
del puente de hexametileno, es esta naturaleza dicatiónica
la que la hace extremadamente interactiva con los aniones,
lo que es relevante para su eficacia, seguridad, efectos
secundarios locales y dificultad para formularla en
productos. Aunque es una base, la clorhexidina se
mantiene más estable en forma de sal y la preparación más
común es la sal de digluconato por su alta solubilidad en
agua.56
Se une fuertemente a la membrana celular bacteriana, lo
que a bajas concentraciones produce un aumento de la
permeabilidad con filtración de los componentes
intracelulares incluido el potasio (efecto bacteriostático),
55
en concentraciones más altas produce la precipitación del
citoplasma bacteriano y muerte celular (efecto
bactericida). En boca se adsorbe rápidamente a las
superficies, incluidos los dientes con película adquirida,
proteínas salivales y a la hidroxiapatita. La clorhexidina
adsorbida se libera gradualmente en 8-12 horas en su
forma activa. Después de 24 horas aún pueden recuperarse
concentraciones bajas de clorhexidina, lo que evita la
colonización bacteriana durante ese tiempo.56
PerioChip ® (Dexxon Ltd., Hadera, Israel) es un
dispositivivo bioabsorbible de liberación lenta que no está
cargado con un antibiótico, pero con un agente
antimicrobiano.15
El chip tiene una forma cuadrada con aristas redondeadas
en uno de los lados cortos con 5 mm de longitud, 5 mm de
de ancho y 1 mm de espesor (figura 13a). La matriz
bioabsorbible está compuesta de gelatina glutaraldheido
policondensado de agua, de glicerina y purificada. Esto
vehículo esté cargado con 34% de clorhexidina-bis-D-
gluconato. Periochip se aplica utilizando fórceps dentales
(Figura 13b-d). Después del contacto con los fluidos del
chip se convierte en muy pegajoso.15
56
F
i
g
.
1
Fig 13 a-b.- Bolsa periodontal en incisivo lateral
inferiorizquierdo: a) la profundidad de sondaje de 6 mm, b)
PerioChip.
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in
Periodontal Therapy. Clinc and Research reports 2005; 2(4):
245.15
Fig. 13 c-d.- Bolsa periodontal en incisivo lateral
inferiorizquierdo: c) la aplicación subgingival de PerioChip
utilizando pinzas dentales, d) PerioChip in situ.
Tomado de: Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in
Periodontal Therapy. Clinc and Research reports 2005; 2(4):
245.15
57
Por una prolongada exposición o uso excesivo del
antiséptico, ocasiona pigmentación de tejidos duros y
tejidos blandos. Esta pigmentación no es permanente y
puede ser removida con una profilaxis sencilla o limpieza
profesional. Un efecto adicional a su uso prolongado, es
una ligera disminución en el gusto.
Encontramos clorhexidina principalmente en colutorios de
distintas marcas comerciales así tenemos a Bexident
Encías® al 0,12% y al 0,2%, Corsodyl® 0,2%, Peridex®
0,12% (EEUU), Perio-Aid® 0,12%, Cariax® Gingival
0,12% (con fluor 0,05%). Las pastas dentales también
contienen a esta sustancia en su composición.56
B.2.- Hexetidina: La hexetidina es un derivado de pirimidina al
que se le atribuyen propiedades antisépticas así como la de
acelerar la cicatrización post-cirugía periodontal. La
hexetidina tiene una acción inhibitoria limitada de la
placa. Su acción antiplaca se reforzaría con las sales de
Zinc. Su sustantividad es de 1-3 horas, al estudiar su
efectividad en la curación de úlceras aftosas, no se
encontró ningún beneficio sobre una higiene oral
convencional. Además la hexetidina en concentraciones
mayores del 0,1% puede producir úlceras orales. 56
Bokor y col. 57
(1996) realizan un estudio donde su
objetivo fue comparar el efecto en forma de spray, con un
placebo en la curación de una zona tras una cirugía
periodontal, se observó que el índice gingival era
significativamente menor al usar Hexetidina.
Harper y col. 58
(1995) realiza un estudio donde compara
el efecto antibacteriano en saliva tras un enjuague de
Hextril (hexetidina al 0,2%) con 4 marcas de clorhexidina,
una de cetilpiridino y un control, se observó que todos los
enjuagues producían una disminución de los recuentos
58
bacterianos a los 30 min. similares, siendo los resultados
mejores para Hextril que para el control, Eludril
(clorhexidina 0,1%) y Alodont (cetilpiridino al 0,005%),
pero a las cinco y siete horas, Hextril obtenía los mismos
resultados que la solución de cetilpiridino y la
clorhexidina al 0,1% siendo los resultados
significativamente peores que con las otras clorhexidinas
(Hibident, Paroex, Prexidine), en cuanto al acúmulo de
placa, hexetidina obtuvo unos resultados ligeramente
peores que las clorhexidinas más efectivas y mejores que
el compuesto de cetilpiridino y Eludril.
Addy y Wade 59
(1989) estudiaron la capacidad de tinción
de estos mismos productos in vitro, observando que la
hexetidina obtenía un nivel de tinción similar a la
clorhexidina, en este estudio también se observaba la
capacidad antibacteriana in vitro de estos colutorios,
observando que la hexetidina obtenía unos resultados
similares a las clorhexidinas. Concluiremos diciendo que
la hexetidina tiene algún efecto inhibidor de placa y
aunque éste se ve mejorado en combinación con Zn, sigue
siendo menor en comparación con el efecto antigingivitis
y antiplaca de clorhexidina al 0,2%.
Encontramos esta sustancia en colutorios como por
ejemplo Oraldine®.56
C. Fenoles y aceites esenciales: dentro de estos grupos se
encuentran sustancias como timol, hexilresorcinol, eucaliptol y
triclosan.56
C.1.- Triclosán: Es un antiséptico bisfenol clorado 56
,
lípido-soluble, agente antibacteriano que se incluye en los
dentífricos y colutorios. Con amplio espectro de actividad
antimicrobiana contra las bacterias orales. Varios ensayos
clínicos han reportado que el triclosán presenta un efecto
59
inhibitorio sobre la inflamación gingival, además de lo
que puede explicarse por la reducción de la placa.2
Además, el uso a largo plazo de una triclosán / copolímero
de dentífrico ha demostrado reducir la pérdida de
inserción clínica en los adolescentes y retrasa la
progresión de la enfermedad periodontal en adultos.60
Además, la aplicación local de triclosán ha informado que
tienen un efecto antiinflamatorio en la mucosa oral 61
. El
triclosán ha demostrado que inhiben la formación de
prostanoides en los fibroblastos gingivales humanos
desafió con el factor de necrosis tumoral a (TNF) o la
interleucina-1b (IL-1b).60
Muller y col.62
(2006) realizaron un estudio donde se
evalúa la asociación del sangrado gingival y la placa
supragingival después de administrarse una pasta dental
con contenido de 0.24% de monofluorofosfato sódico,
0.3% triclosán y 2% de polivinilo-éter metílico del ácido
maleico, como resultado se obtuvo que el triclosán parece
atenuar la asociación causal entre la placa supragingival y
sangrado gingival en la gingivitis.62
Encontramos al triclosán en las pastas dentales y en los
colutorios por ejemplo en Gincilácer® (con cloruro de
Zinc 0,20%). 56
D. Fluoruros: podemos mencionar a compuestos como fluoruro
sódico, monofluorofosfato sódico, fluoruro estañoso, fluoruro
de amina. Tienen propiedades antiplaca. Los más utilizados
localmente son: el fluoruro de estaño, fluoruro de sodio y el
fluoruro fosfato acidulado. Parece ser que el mecanismo de
acción del fluoruro de estaño es la alteración de la agregación
bacteriana y de su metabolismo. Especialmente indicados en
el control de la caries, generalmente administrados en pasta
dentífrica. Su efecto a la hora de prevenir la formación de
nueva placa dental usándolos como colutorios es similar a la
60
del triclosan, pero estos resultados son muy inferiores a los
obtenidos con clorhexidina. El fabricante recomienda usarlo
cada 12 horas. 56
Un estudio de control de placa desarrollado por Reich y col.
63 (2001) demuestra mejores resultados para el fluoruro
aminoestañoso que para clorhexidina al 0,1% ambos en
solución no alcohólica.63
E. Alcoholes aminados: se encuentran sustancias como
octapinol, delmopinol y xilitol, este último se describirá a
con:tinuación
- Xilitol: es un alcohol asociado al control de la placa
bacteriana, en altas concentraciones.64
Battellino y col.64
(2003), desarrollaron un estudio
experimental para determinar la influencia de xilitol sobre la
formación de película adquirida con el uso de hidroxiapatita y
sobrenadante de saliva mixta, en la proporción de 20 mg/mL.
La formación de película adquirida se logró al incubar
hidroxiapatita y saliva mixta durante 90 minutos a 37 °C,
luego de lo cual la suspensión fue centrifugada a 12.000 g x
10 min, lavado el sedimento con solución salina y
nuevamente centrifugado. La dispersión de la película
adquirida se realizó al tratar el sedimento con buffer fosfatos
0.2 M pH 7.0. La incorporación al sistema formador de
película adquirida de xilitol, sorbitol o manitol hasta lograr
una concentración de 10% produjo una significativa
reducción en la cantidad de proteínas (28-31%),
glucoproteínas (20-24%) y amilasa (41-44%) retenida por
hidroxiapatita, en forma proporcional a la concentración del
poliol (r = 0.92; p = 0.0002). La inhibición producida por
xilitol al 10% fue revertida adicionando Ca++
3, 6 o 12 mM.
Al ser incubada con Streptococcus mutans, la película
adquirida formada en presencia de xilitol al 10% produjo
alrededor de 40% menos de placa bacteriana que la película
61
adquirida control. Se concluye que el xilitol, al reducir la
formación de película adquirida, disminuye la colonización
microbiana de los dientes, lo cual sumado a otras
propiedades, convierten a este azúcar-alcohol en un
recomendable agente preventivo de las enfermedades bucales
dependientes de la placa bacteriana.65,66
F. Productos naturales:
- Sanguinarina: Es un agente antiplaca y antigingivitis. Es
derivado de un extracto alcaloide tomado de una planta,
sanguinarina canadiensis y se presenta en una concentración
de 0,01%. El extracto de la planta se emplea en numerosas
formulaciones, comercialmente la más conocida es el
VEADENT en crema dental o gel y enjuague bucal. También
se incorporaron sales de zinc, lo que torna difícil evaluar la
eficacia de la sanguinarina por sí sola. Su mecanismo de
acción todavía no ha sido clasificado. Los efectos adversos
asociados a su utilización son, sensación de quemadura y
manchas.64,65
Esta sustancia la podemos encontrar en colutorios como por
ejemplo Periogard®56
62
IV.- CONCLUSIONES
La enfermedad periodontal es una infección bacteriana multifactorial originada
por una amplia gama de microorganismos; por ello, además de la terapia
convencional mecánica no quirúrgica o la necesidad de realizar una cirugía, lo
mencionado sustenta el posible uso de fármacos como coadyuvante en el
tratamiento periodontal.
La terapia antibiótica no debe ser utilizada como monoterapia, sino, como un
tratamiento coadyuvante a la terapia convencional de la enfermedad periodontal.
También se puede recurrir a la combinación de antibióticos, con la finalidad de
aumentar su potencial y eficacia para algún tipo específico de periodontitis como
la agresiva.
La terapia antibiótica no se administra en todos los casos con enfermedad
periodontal, sino a aquellos pacientes que habiéndoseles realizado su tratamiento
convencional no mejoran su salud periodontal, pero es bueno recordar que
también se puede administrar estos fármacos como un tratamiento en la etapa de
mantenimiento.
El uso de analgésicos y antiinflamatorios como coadyuvante al tratamiento de la
enfermedad periodontal es controversial, se dice que modifican la respuesta
inflamatoria del huésped y por tanto reducen la pérdida ósea, pero su uso
principalmente aporta al confort del paciente.
El uso de antisépticos contribuye al control e inhibición de la formación de
placa dental, ayudando así a mejorar químicamente el control mecánico de la
misma.
63
V.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Newman MG, Takei H, Carranza F. Clinical Periodontology. 9na ed. New York;
Saunders; 2002. p. 675-86.
2. Newman MG, Takei H, Carranza F. Periodontología Clínica. 3era ed. Mexico DF
Editorial interamericana; 1998. p. 550-61.
3. Lindhe J. Periodontología Clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos
Aires; Médica Panamericana; 2005. p. 487-537.
4. www.elsevier.com/wps/find/bookdescription.cws_home/705286/descriptionnavopenmenu=4.
Rev 19.01.2010
5. Newman MG, Tibbetts L, Adams D, Caton J, Ciancio S, Ferris R y cols. Annals of
Periodontology 1996 World Workstop in periodontics.1996. p. 491-554.
6. American Academic of Periodontology. Position paper Systemic Antibiotics in
Periodontics. J periodontal 2004; 75:1553 - 65
7. Van Winkelhoff A, Rams T, Slots J. Systemic antibiotic therapy in periodontics.
Periodontology 2000 1996; 10: 45 -78.
8. Sedlacek M, Walker C. Antibiotic resistance in an in vitro subgingival biofilm model.
Oral Microbiol Immunol 2007; 22: 333- 9.
9. Abu-Ta’a M, Quirynen M, Teughels W, van Steenberghe D. Asepsis during
periodontal surgery involving oral implants and the usefulness of peri-operative
antibiotics: a prospective, randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol
2008; 35: 58-63.
10. Liñares J, Martín-Herrero JE. Bases farmacomicrobiológicas del tratamiento
antibiótico de las enfermedades periodontales y periimplantarias. Av Periodon
Implantol 2003; 15(3): 139-47.
11. Herrera D, Alonso B, León R, Roldán S, Sanz M. Antimicrobial therapy in
periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J
Clin Periodontol 2008; 35: 45-66.
12. Liébana J, Castillo A, Alvarez M. Periodontal diseases: Microbiological
Considerations, Med Oral Patol Cir Bucal 2004; 9: 75-91.
13. Watts T, Dunitz M. Periodontics in practice. Science with Humanity; Chicago;
Quintessence Publishing Co; 2000. p. 329-54.
14. Nevins M, Melloning J. Periodontal therapy: Clinical Approaches and Evidence of
success; Illinois; Quintessence Publishing Co, Inc; 1998. p. 219-25.
64
15. Eickholz P, Dannewitz B, Kim T. Antibiotics in Periodontal Therapy. Clinc and
Research reports 2005; 2(4): 235- 51.
16. Heitz-Mayfield LJA, Systemic antibiotics in periodontal therapy. Australian Dental
Journal 2009; 54: S96–S101.
17. Cunha-Cruz J, Hujoel P, Maupome G, Saver B. Systemic Antibiotics and Tooth Loss
in Periodontal Disease. J Dent Res. 2008; 87(9): 871- 6.
18. Pallasch J. Pharmacokinetic principles of antimicrobial therapy. Periodontology 2000
1996; 10: 5-11.
19. Aquique A, De KoK I. antibióticos en el tratramiento periodontal. Revisión
bibliográfica. Acta Odontológica Venezolana. 1998; 36(2): 65 - 72.
20. Van Winkelhoff AJ. Antibiotics in periodontics: are we getting somewhere? J Clin
Periodontol 2005; 32: 1094- 5.
21. Faldío Costa C, Moura e Sá A, Faria Almeida R, Bascones A. Antibioterapia en
Periodoncia. Situación actual.- antibióticos Sistémicos. Av Periodon Implantol.
2001; 13(1): 39-47.
22. Greenstein G. Local Drug Delivery in the Treatment of Periodontal Diseases:
Assessing the Clinical Significance. J Periodontal 2007; 77: 565-578.
23. Slots J, Rams T. Antibiotics in periodontal therapy: advantages and disadvantages. J
Clin Periodontol 1990; 17: 479-93.
24. Sims P, Sims K. Drug interactions important for periodontal therapy. Periodontol
2000 2007; 44: 15-28.
25. Choudhury M, Needleman I, Gillam D, Moles DR: Systemic and local antimicrobial
use in periodontal therapy in England and Wales. J Clin Periodontol 2001; 28: 833-9.
26. Seymour R. Effects of medications on the periodontal tissues in health and disease.
Periodontology 2000 2006; 40: 120- 9.
27. Walker C, Karpinia K. Rationale for use antibiotics in periodontics. J periodontal
2002; 77 (10): 1188- 96
28. Acuña A.1, Hernández M. Use of Systemic Antibiotics in the Treatment of Chronic
Periodontitis: Literature Review Rev. Chil Period Oseoint 2006; 3(3):14-22.
29. Needleman I, Suvan J, Gilthorpe M, Tucker R, Geoff St, Giannobile W, Tonetti M,
Jarvis M. A randomized-controlled trial of low-dose doxycycline for periodontitis in
smokers. J Clin Periodontol. 2007 ; 34(4): 325- 33.
65
30. Lavda M, Clausnitzer E, Walters J. Distribution of Systemic Ciprofloxacin and
Doxycycline to Gingiva and Gingival Crevicular Fluid. J Periodontol. 2004
December; 75(12): 1663 - 7.
31. Powell A, Mealey B, Deas D, McDonnell H, Moritz A. Post-Surgical Infections:
Prevalence Associated With Various Periodontal Surgical Procedures. J Periodontol
2005; 73 (3): 329-33.
32. Caton JG, Ciancio SG, Blieden TM, Bradshaw M, Crout RJ, Hefti AF, Massaro JM,
Polson AM, Thomas J, Walker C: Subantimicrobial dose doxycycline as an adjunct
to scaling and root planing: post-treatment effects. J Clin Periodontol 2001; 28: 782-
9.
33. Hanes P, Purvis J. Local Anti-Infective Therapy: Pharmacology Agents. A systematic
Review. Ann Periodontol 2003; 8: 79-89.
34. Eickholz P, Kim T-S, Schacher B. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive
topical doxycycline: a double blind randomized controlled multicenter study. I.
Study design and clinical results. J Clin Periodontol 2002; 29: 108-17.
35. LaPorta V, Nikitakis N, Sindler A, Reynolds M: Minocycline-associated intraoral
soft-tissue pigmentation: clinicopathologic correlations and review. J Clin
Periodontol 2005; 32: 119- 22.
36. Beikler T, Prior K, Ehmke B, Flemming T. Specific antibiotics in the treatment of
periodontits – A proposed strategy. J Periodontol 2004; 75 (1): 169-175.
37. Olate S, Soto M. Antimicrobianos locales en periodoncia: revisión literaria, Acta
Odont Venezol 2007; 44 (3): 6-10.
38. Van Winkelhoff A, Winkel E. Antibiotics in periodontics: right or wrong. J
Periodontol 2009; 80 (10): 1555- 8.
39. Hung H-C, Douglass CW. Meta-analysis of the effect of scaling and root planing,
surgical treatment and antibiotic therapies on periodontal probing depth and
attachment loss. J Clin Periodontol 2002; 29: 975- 86.
40. Walters J, Nakkula R, Maney P. Modulation of Gingival Fibroblast Minocycline
Accumulation by Biological Mediators. J Dent Res. 2005; 84(4): 320–323.
41. López NJ, Socransky SS, Da Silva I, Japlit MR, Haffajee AD. Effects of
metronidazole plus amoxicillin as the only therapy on the microbiological and
clinical parameters of untreated chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2006; 33:
648 - 60.
66
42. Guerrero A, Griffiths GS, Nibali L, Suvan J, Moles DR, Laurell L, Tonetti MS.
Adjunctive benefits of systemic amoxicillin and metronidazole in non-surgical
treatment of generalized aggressive periodontitis: a randomized placebo controlled
clinical trial. J Clin Periodontol 2005; 32: 1096-107.
43. Xajigeorgiou C, Sakellari D, Slini T, Baka A, Konstantinidis A. Clinical and
microbiological effects of different antimicrobials on generalized aggressive
periodontitis. J Clin Periodontol 2006; 33: 254–64.
44. Akincibay H, Örsal S, Sengün D, Tözüm T. Systemic use of doxycycline or
metronidazole plus amoxicillin as an adjunct to conventional therapy may be used
for the treatment of patients with LAP. Quintessence Int 2008; 39: 33-39.
45. Prieto I, Prieto-Fechech A, Bascones A. Corticoesteroides y cirugía del tercer molar
inferior. Revisión de la literatura Revisión de la literatura. Av. Odontoestomatol
2005; 21-5: 251- 8.
46. Zavarella M, Gbemi O, Walters J. Accumulation of Non-steroidal Anti-inflammatory
Drugs by Gingival Fibroblasts. J Dent Res 2006; 85(5): 456-2.
47. Beca C, Hernández G, Bascones A. AINEs como tratamiento coadyuvante de la
enfermedad periodontal. Av Periodon Implantol 2007; 19 (2): 101-13.
48. Drouganis A, Hirsch R: Low-dose aspirin therapy and periodontal attachment loss in
ex- and non-smokers. J Clin Periodontol 2001; 28: 38- 45.
49. Kim D, Koszeghy K, Badovinac R, Kawai T, Hosokawa I, Howell H and Col. The
Effect of Aspirin on Gingival Crevicular Fluid Levels of Inflammatory and Anti-
Inflammatory Mediators in Patients With Gingivitis 2007; 78(8): 1620- 6.
50. Shymodr R. Efficacy of paracetamol in reducing post-operative pain after
periodontal surgery. J of Clinical Periodontol 1983: 10: 311 - 6.
51. Kelm G, Buchanan W, Meredith M, Offenbacher S, Mankodi S, Dobrozsi D, y col.
Evaluation of Ketorolac Concentrations in Plasma and Gingival Crevicular Fluid
following Topical Treatment with Oral Rinses and Dentifrices. J of Pharmac Scien
1996; 85(8): 842- 7.
52. Shiva BM, Vijaya M, Sridhara B, Sudhir R, Nagaraj B. The effect of ibuprofen on
bleeding during periodontal surgery. Indian J Dent Res 2008; 19: 22-25.
53. Ettlin DA, Ettlin A, Bless K, Puhan M, Bernasconi C, Tillmann H-C, y et al..
Ibuprofen arginine for pain control during scaling and root planing: a randomized,
triple-blind trial. J Clin Periodontol 2006; 33: 345- 50.
67
54. Sekino S, Ramberg P, Lindhe, J: The effect of systemic administration of ibuprofen in
the experimental gingivitis model. J Clin Peridontol 2005; 32: 182- 7.
55. Salazar E, Perrone M, Escalona L, Plaza Y. Eficacia Analgésica del Nimesulide en el
dolor periodontal postoperatorio. Acta Odont Venezol 2002, 40(1): 30-7.
56. Bascones A, Morante S. Antisépticos orales. Revisión de la literatura y perspectiva
actual. Av Periodon Implantol. 2006; 18 (1): 31-59.
57. Bokor M. The effect of hexetidine spray on dental plaque following periodontal
surgery. J Clin Periodontol 1996, 23:1080- 3.
58. Harper P, Milson S, Addy M, Morm J, Newcombe R. An aproach to efficacy
screeming of mouthrinses: Studies on a group of French products (I) stainning and
antimicrobial properties in vitro. J Clin Periodontol 1995; 22: 718- 22.
59. Addy M, Wade WG, Jenkins S y Gooldfield S. Comparison of two commercially
available clorhexidine mouthrinses: I stainning and antimicrobial effects in vitro.
Clin Prevent Dent 1989; 11: 10-14.
60. Mustafa M, Wondimu B, Yucel-Lindberg T, Kats A-Hallstro¨m T, Jonsson AS,
Mode´er T. Triclosan reduces microsomal prostaglandin E synthase-1 expression in
human gingival fibroblasts. J Clin Periodontol 2005; 32: 6–11
61. Wara-aswapati N, Krongnawakul D, Jiraviboon D, Adulyanon S, Karimbux N,
Pitiphat W: The effect of a new toothpaste containing potassium nitrate and triclosan
on gingival health, plaque formation and dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol
2005; 32: 53- 8
62. Muller HP, Barrieshi-Nusair KM, Kononen E, Yang M. Effect of
triclosan/copolymercontaining toothpaste on the association between plaque and
gingival bleeding: a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2006; 33:
811- 8.
63. Reich E, Arweiler N, Neuschul L. Alcohol free mouthrinse solutions to reduce
supragingival plaque regrowth and vitality. A controlled clinical study. J Clin
Periodontol 2001; 28:168-74.
64. Battellino Valenti Luis José, Lissera Rosa Guadalupe, de Yankilevich ERLM,
Francia Catalina Melchora. Efecto del xilitol sobre la formación de película
adquirida bajo condiciones in viro. Med Oral 2003; 5 (1): 13-21.
68
65. Wara-aswapati N, Krongnawakul D, Jiraviboon D, Adulyanon S, Karimbux N,
Pitiphat W: The effect of a new toothpaste containing potassium nitrate and triclosan
on gingival health, plaque formation and dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol
2005; 32: 53- 8.
66. Meiller TF, Silva A, Ferreira SM, Jabra-Rizk MA, Kelley JI, DePaola LG. Efficacy
of Listerines Antiseptic in reducing viral contamination of saliva. J Clin Periodontol
2005; 32: 341- 6.
