UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/10782/1/TESIS...
94
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI Y SU INCIDENCIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE PERIODO DE 2007 AL 2014 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO GENERAL. AUTOR: ANDREA ESTEFANIA AGUIRRE ESPINOSA TUTOR: DRA. GUILLERMINA YONG GUAYAQUIL - ECUADOR AÑO 2015
Transcript of UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/10782/1/TESIS...
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI Y
SU INCIDENCIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS MENORES DE 5 AÑOS EN
EL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE PERIODO DE 2007 AL 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO GENERAL.
AUTOR: ANDREA ESTEFANIA AGUIRRE ESPINOSA
TUTOR: DRA. GUILLERMINA YONG
GUAYAQUIL - ECUADOR
AÑO 2015
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. AGUIRRE
ESPINOSA ANDREA ESTEFANIA, ha sido aprobada, luego de su defensa
pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado
por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de Médico
General.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. AGUIRRE ESPINOSA ANDREA
ESTEFANIA CON C.I. # 0705858769.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
„‟COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI Y SU
INCIDENCIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL
HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE PERIODO DE 2007 AL 2014‟‟.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
TUTOR: DRA. GUILLERMINA YONG
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de titulación, a mi padre y mejor amigo el Sr. Rober Ernesto
Aguirre Rogel, quién ha sido y continúa siendo el mejor ejemplo de lucha, constancia y
humildad, hombre con grandes virtudes por quién yo siento admiración.
A mi madre la Sra. Mercy Espinosa de Aguirre, por apoyarme en cada instante con
abnegación y amor; fortaleciendo en mi vida espiritual y mi trayectoria estudiantil.
A mis hermanas Evelyn y Yulen, con quiénes he compartido diversos momentos de mi
vida, mi mayor cariño y respeto, siendo un incentivo en la consecución de mi objetivo.
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios, todopoderoso por guiarme y ser la luz en mi camino, por darme la
fuerza para continuar en la formación de mi vida personal y profesional.
A mis padres, ya que sin ellos hubiese sido muy difícil alcanzar esta meta, quienes con
su amor y su apoyo económico hicieron posible la culminación de mi carrera.
A mi tutora y Directora de tesis Dra. Guillermina Yong, quién con su valiosa asesoría
hizo posible la culminación de este trabajo de investigación.
A mi tía Lcda. Deysi Espinoza Román, quién con su apoyo incondicional amistad ha
sido mi motivación en este camino.
Un Agradecimiento especial al „‟Hospital Roberto Gilbert Elizalde‟‟, con sus
autoridades quienes me permitieron realizar la investigación.
A los maestros por compartir su sabiduría en la fase de mi aprendizaje e impulsarme a
ser cada día mejor.
V
VI
RESUMEN
Introducción: La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis aguda febril, afecta
en general a niños menores de 5 años. Su etiología imprecisa género como Objetivo:
“Relacionar las complicaciones asociadas de los pacientes con Kawasaki y su incidencia
en niños menores de 5 años en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde”. Metodología: Se
fundamentó en un estudio descriptivo, de corte transversal y de carácter retrospectivo,
en los años 2007 al 2014. Resultados: De un total de 1oo pacientes ingresados con
diagnóstico presuntivo de Kawasaki, 59 tuvieron diagnóstico definitivo de Kawasaki
Se excluyeron 41 pacientes debido que no cumplían dichos criterios. De estos pacientes
59 en total 35 (59.30%) sexo masculino y sexo femenino 24 (40.7%). En cuanto a las
complicaciones Ectasia leve de las arterias coronarias en 27 pacientes (56.25%);
Moderada 2 pacientes (4.17%); y severa 1 paciente (2.08%). Derrame pericárdico leve
13 pacientes (27.08%); Insuficiencia de la válvula mitral y tricúspide 3 pacientes
(6.25%), y por último Aneurismas en 2 pacientes (4.17%). El diagnóstico de Kawasaki
Completo fue de 48 pacientes (81.36%); Kawasaki Incompleto 9 pacientes (15.25%);
Kawasaki Refractario al tratamiento 2 (3.39%). El aporte de esta investigación es
conocer las complicaciones más frecuentes y su incidencia; crear recomendaciones para
que la comunidad conozca la enfermedad, acudan de manera oportuna al Médico; el
mismo que pueda realizar un diagnóstico preciso y diferencial con enfermedades
similares prescriba tratamiento a tiempo y evitar complicaciones cardíacas.
Palabras clave: Kawasaki, Complicaciones, Incidencia, Ectasia de arterias coronarias,
aneurismas.
VII
ABSTRACT
Introduction: Kawasaki disease (KD) is an acute febrile vasculitis, affecting mostly
childrens under 5 years old. Its etiology imprecise generated as OBjective: ´´Relate the
complications associated of Kawasaki patients and their incidence in children under five
years in the Hospital Roberto Gilbert Elizalde”. Methodology: Its based in a study
descriptive, cross-sectional and retrospective in the years 2007 to 2014. Results: A
total of 1oo patients admitted with presumptive diagnosis of Kawasaki; 59 patients were
found with definite diagnosis. 41 Patients were excluded because they did not fulfill the
criteria. Of these patients a total of 59; 35 was males (59.30%) and 24 females (40.7%).
Regarding complications Mild coronary artery ectasia in 27 patients (56.25%);
Moderate 2 patients (4.17%); and severe 1 patient (2.08%), Mild pericardial effusion in
13 patients (27.08%), Insufficiency of the valve Mitral and tricuspid 3 patients (6.25%),
and finally aneurysms in 2 patients (4.17%). Full Kawasaki diagnosis was 48 patients
(81.36%); Incomplete Kawasaki 9 patients (15.25%); Kawasaki Refractory to
Treatment 2 (3.39%). The contribution of this investigation is known complications
more frequently and their incidence, create recommendations for the community Know
the disease, go to the doctor in timely, the same that you can make an accurate diagnosis
and differential, with similar diseases prescribe treatment at time and prevent heart
complications.
Keywords: Kawasaki disease, complications, incidence, coronary artery ectasia,
aneurysm
VIII
Contenido CERTIFICADO DEL TUTOR ...............................................................................................................II
DEDICATORIA ................................................................................................................................III
AGRADECIMIENTO ....................................................................................................................... IV
RESUMEN ..................................................................................................................................... VI
ABSTRACT .................................................................................................................................... VII
INTRODUCCIÓN ..............................................................................................................................1
CAPÍTULO I .....................................................................................................................................3
1 EL PROBLEMA ..........................................................................................................................3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................3
1.2 JUSTIFICACIÓN ...........................................................................................................4
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................5
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................6
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ......................................................................6
1.5.1 Objetivos General ..................................................................................................6
1.5.2 Objetivos Específicos ..............................................................................................6
CAPÍTULO II ....................................................................................................................................7
2. MARCO TEÓRICO....................................................................................................................7
2.1 ASPECTOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI ..........................................7
2.2 Definición de la enfermedad ............................................................................................7
2.3 DATOS HISTÓRICOS: QUIÉN DESCUBRIÓ LA ENFERMEDAD Y SUS OBSERVACIONES ......8
2.4 EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI ........................... 10
2.5 ETIOLOGÍA ..................................................................................................................... 13
2.6 PATOGENIA Y PATOLOGÍA ............................................................................................ 15
2.7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ........................................................................................ 16
2.8 FASES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD ........................................................................... 18
2.8.1 Fase Aguda ................................................................................................................. 18
2.8.2 Fase Subaguda ........................................................................................................... 19
2.8.3 Fase de Convalecencia ............................................................................................... 19
2.9 CARACERÍSTICAS DEL CUADRO CLÁSICO O TIPICO DE KAWASAKI ................................ 19
2.9.1 Manifestación Febril .................................................................................................. 19
IX
2.9.2 Inyección Conjuntival ................................................................................................ 20
2.9.3 Cambios en la Mucosa Bucal ...................................................................................... 21
2.9.4 Exantema Polimorfo................................................................................................... 21
2.9.5 Cambios en las extremidades .................................................................................... 22
2.9.6 Linfadenopatía Cervical .............................................................................................. 22
2.9.7 Síntomas Agregados a la Enfermedad de Kawasaki .................................................. 23
2.10 COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI ............................................. 24
Alteraciones en el Electrocardiograma ....................................................................... 25
2.11 CUADRO DE KAWASAKI ATÍPICO O INCOMPLETO ...................................................... 25
2.12 DIAGNÓSTICO ............................................................................................................. 27
2.12.1 Diagnóstico por laboratorio ..................................................................................... 28
2.12.2 Exámenes Complementarios ................................................................................... 29
2.12.3 Diagnóstico Diferencial ............................................................................................ 30
2.12.3 El diagnóstico diferencial de KD incluye: ................................................................. 31
2. 13 TRATAMIENTO ........................................................................................................... 32
2.13.1 Inmunoglobulina y Ácido Acetilsalicílico .................................................................. 32
2.13.2 Falta de Respuesta a Inmunoglobulina Intravenosa y Factores de Riesgo para Lesión
Coronaria............................................................................................................................. 35
2.13.3 Glucocorticoides ...................................................................................................... 36
2.13.4 Infliximab.................................................................................................................. 37
2. 14 KAWASAKI REFRACTARIO AL TRATAMIENTO ............................................................. 37
2.15 TRATAMIENTO A LARGO PLAZO SEGÚN ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI .............................................................................................. 38
2.15.1 Nivel 1 de riesgo cardíaco ........................................................................................ 38
2.15.2 Nivel 2 de riesgo cardiaco ........................................................................................ 38
2.15.3 Nivel 3 de riesgo cardíaco ........................................................................................ 39
2.15.4 Nivel 4 de riesgo cardíaco ........................................................................................ 39
2.15.5 Nivel 5 de riesgo cardíaco ........................................................................................ 40
2.16 SEGUIMIENTO ELECTROCARDIOGRÁFICO Y ECOCARDIOGRÁFICO EN LA ENFERMEDAD
DE KAWASAKI ...................................................................................................................... 40
2.17 PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI ..................................................... 41
2.18 MORTALIDAD Y MORBILIDAD DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI ........................... 41
2. 19 OPINIÓN DEL AUTOR .................................................................................................. 42
X
2.20 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS ........................................................... 43
2.21.1 Variables Dependientes ........................................................................................... 43
2.21.2 Variables Independientes ........................................................................................ 43
CAPÍTULO III ................................................................................................................................ 44
MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................................... 44
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................ 44
3.2 UNIVERSO ...................................................................................................................... 45
3.3 MUESTRA ................................................................................................................ 45
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................. 46
3.5.1 Criterios de Inclusión .......................................................................................... 46
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ............................. 47
3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN .......................... 50
3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................... 52
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................................. 52
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................................... 53
3.11 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ................................................................................. 54
3.12 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Y RECOLECCIÓN DE LOS DATOS ........................... 55
3.13 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON ÉNFASIS EN EL
ESTUDIO DE ESTADÍSTICA) .................................................................................................. 55
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................ 56
4.1 RESULTADOS ..................................................................................................................... 56
4.3 DISCUSIÓN .................................................................................................................. 72
CAPÍTULO V ................................................................................................................................. 75
5.1 CONCLUSIONES ................................................................................................................. 75
CAPÍTUO VI .................................................................................................................................. 77
6.1 RECOMENDACIONES O PROPUESTAS .............................................................................. 77
Bibliografía .................................................................................................................................. 78
ANEXOS ....................................................................................................................................... 80
XI
Contenido de Tablas e Ilustraciones
Tabla 1 Estadística de Kawasaki a nivel de Ecuador según datos del INEC año 2013 ..............13
Tabla 2 Incidencia de la enfermedad de Kawasaki (A. Aguirre) .................................................47
Tabla 3 Complicaciones de la enfermedad de Kawasaki (A. Aguirre) ........................................48
Tabla 4 Pruebas de laboratorio, exámenes complementarios y tratamiento (A. Aguirre) ..........49
Tabla 5 Ficha de registro de datos (A. Aguirre) ..........................................................................51
Tabla 6 Cronograma de actividades (A. Aguirre) .......................................................................52
Tabla 7 Ficha de registro de datos (A. Aguirre) ..........................................................................81
Ilustración 1 Incidencia de Kawasaki a través de los años 2007-2014 .......................................56
Ilustración 2 Sexo de los pacientes con Kawasaki.......................................................................58
Ilustración 3 Edad en ambos sexos en pacientes con Kawasaki .................................................59
Ilustración 4 Edad en sexo masculino de pacientes con Kawasaki .............................................60
Ilustración 5 Edad en sexo femenino de pacientes con Kawasaki ...............................................62
Ilustración 6 Sintomatología de pacientes con Kawasaki ...........................................................63
Ilustración 7 Diagnóstico Clínico de la enfermedad de Kawasaki ..............................................64
Ilustración 8 Pacientes con y sin complicaciones en enfermedad de Kawasaki .........................66
Ilustración 9 Tipo de complicaciones de la enfermedad de Kawasaki ........................................67
Ilustración 10 Pruebas de laboratorio en la enfermedad de Kawasaki ......................................68
Ilustración 11 Exámenes complementarios en la enfermedad de Kawasaki ...............................70
Ilustración 12 Tratamiento en pacientes con enfermedad de Kawasaki .....................................71
1
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Kawasaki, se considera poco frecuente debido al número variable de
pacientes que ingresan a salas hospitalarias; constituye un problema de salud sanitario,
desestimado en ciertos casos; y es deber de todo el personal de salud la preparación y
conocimiento de la misma.
El objetivo de tesis es “Relacionar las complicaciones asociadas de la enfermedad de
Kawasaki y su incidencia en pacientes pediátricos menores de 5 años, en el Hospital
Roberto Gilbert Elizalde periodo de 2007 al 2014”. El Interés por esta investigación se
debe a que existen pocos trabajos realizados.
Como hipótesis descriptivas se planteó:
Más del 20% de los pacientes con la enfermedad de Kawasaki en el Hospital Roberto
Gilbert Elizalde presentaron alguna complicación.
Un bajo porcentaje de los pacientes con la patología se realizaron las pruebas de
laboratorio como reactantes de fase aguda (Velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva).
El proceso metodológico se direccionó por un estudio descriptivo de corte transversal y
en forma retrospectivo que permite detallar el comportamiento de las variables
¨´Complicaciones de la enfermedad de Kawasaki y la incidencia¨
2
En lo que se refiere a la enfermedad de Kawasaki (Kd, Kawasaki Disease por sus siglas
en inglés) es una patología multisistémica, más común en la infancia y sobre todo en
niños menores de cinco años, se caracteriza por vasculitis aguda y tiene predilección
por las arterias coronarias de pequeño y mediano calibre. Su etiología es desconocida,
sin embargo se le atribuye un posible origen infeccioso; como posibles agentes causales
tenemos; toxinas bacterianas, hongos o virus. (Gómez Barreto Demóstenes, González
Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
Esta enfermedad produce confusión a nivel de diagnóstico diferencial y oportuno de la
misma, dada su forma de presentación de manera similar a las enfermedades
exantemáticas.
Las complicaciones que genera son especialmente a nivel cardiovascular como es el
caso de ectasia de las arterias coronarias, aneurismas, derrame pericárdico, arritmias y
en ciertos casos infrecuentes muerte súbita. En Estados Unidos representa la principal
causa de enfermedad coronaria adquirida.
Es preciso que los médicos realicen un diagnóstico clínico acertado mediante los
criterios clínicos de la misma, además con ayuda de exámenes complementarios de
laboratorio, ecocardiograma que indicaría alguna alteración interna cardíaca antes
mencionada, y los pacientes puedan recibir de manera oportuna Inmunoglobulina y
Ácido Acetilsalicílico. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón,
Torales Torales Andrés, 2011) 1
Se considera además que esta enfermedad genera cambios en la calidad de vida de los
pacientes y de la familia, ocasionando graves complicaciones a nivel cardiaco que
podrían afectar en la adultez; debido a la falta de un tratamiento oportuno y control
rutinario de la misma. Ya han pasado cuatro décadas desde su reconocimiento por
primera vez; y el número de pacientes alcanzando la mayoría de edad, la enfermedad ha
continuado desarrollándose. Los cardiólogos se encuentran envueltos en el manejo de
estos pacientes en la adultez. (Gordon John B, et al, 2009) 2
3
CAPÍTULO I
1 EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El número de pacientes pediátricos menores de cinco años de edad que consultan a esta
unidad hospitalaria por esta patología suele ser poco frecuente; sin embargo dada la
morbilidad y mortalidad de esta entidad clínica es importante realizar este estudio.
La enfermedad de Kawasaki es una patología que produce confusión a nivel del
diagnóstico diferencial y oportuno de la misma, por su forma de presentación de manera
similar a las enfermedades exantemáticas que se presentan con fiebre prolongada y
exantema a nivel corporal como es el caso de la varicela.
En Ecuador se ha observado cierta limitación en el de diagnóstico clínico de esta
patología, en el primer nivel de atención de Salud; posiblemente se debe a la falta de
recursos, especialmente en lo que respecta a pruebas de laboratorio como el caso de
reactantes de fase aguda PCR Y VSG, biometría hemática y exámenes
complementarios como Ecocardiograma.
Asimismo es importante mencionar que puede estar influyendo el limitado nivel de
conocimiento que posee la comunidad sobre la enfermedad de Kawasaki, situación que
pone en desventaja la atención oportuna de la misma; tomando en cuenta que los
pacientes afectados podrían no acudir tempranamente al Médico para su respectiva
valoración; además genera cambios en la calidad de vida de los pacientes y de la
familia, ocasionando graves complicaciones a nivel cardiaco que afectarían en la
adultez; debido a la falta de un tratamiento oportuno y control rutinario de la misma.
Se conocen pocos trabajos realizados en el Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde de la
ciudad de Guayaquil, lugar seleccionado para la realización de esta investigación, que
determinen la incidencia y las complicaciones de la enfermedad.
4
La problemática planteada conduce a revisar los protocolos de manejo de esta
enfermedad con la finalidad de que se fortalezcan las unidades de Salud Básicas para
dar una respuesta eficaz ante la presencia de este tipo de casos.
1.2 JUSTIFICACIÓN
La enfermedad de Kawasaki continúa siendo la segunda causa de vasculitis aguda febril
en la infancia y de etiología desconocida, sin embargo no es una enfermedad nueva.
Limita de cierta forma la calidad de vida de los pacientes y de la familia, conlleva un
tratamiento y control continuo de la misma a lo largo de la vida de estos pacientes.
Además genera gastos a nivel de salud pública e ingresos hospitalarios; en ciertos casos
prolongados debido al análisis, estudios clínicos y de diagnóstico diferencial que
requiere dicha enfermedad; más aún requiere de tratamiento precoz, evitando de esta
manera la formación de aneurismas coronarios como principal complicación.
En caso de no recibir el tratamiento oportuno, la incidencia de aneurismas de las arterias
coronarias aumenta es de alrededor de 20 a 25 %, con una tasa de mortalidad de 2%
aproximadamente. Por el contrario cuando los pacientes reciben tratamiento con
Inmunoglobulina, esta se reduce alrededor de un 5%. (Gómez Barreto Demóstenes,
González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
Se ha identificado la enfermedad de Kawasaki en algunos países, reportando el mayor
número de los mismos, en países como el este de Asia. Por ej. Corea, Taiwán, Japón; o
pacientes que viven en otras partes del mundo, pero son de descendencia asiática.
Entre los factores de riesgo están: edad entre seis meses y cinco años, sexo masculino, y
antecedentes familiares de KD. (Sundel Robert MD, 2014) 3
5
Es una enfermedad febril autolimitada cuyo predominio es mayor en el sexo masculino
y un 80% en menores de cinco años; el grupo etario más afectado es entre las edades
comprendidas de seis a doce meses de edad y en casos poco frecuente se ha visto en
menores de 3 meses. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón,
Torales Torales Andrés, 2011) 1
En Ecuador no se conoce las estadísticas precisas de morbilidad y mortalidad de esta
enfermedad. Por lo que generó la necesidad de realizar este estudio de los pacientes que
acuden al Hospital Roberto Gilbert Elizalde; que determine la incidencia anual de esta
enfermedad; por grupo etario y sexo; además para conocer las complicaciones más
frecuentes de esta patología. A través de un estudio descriptivo y de carácter
retrospectivo y empleando los datos obtenidos de la historia clínica, se concluyó y
determinó la población de pacientes con EK, que fueron ingresados a esta unidad
hospitalaria.
Los resultados de esta investigación tienen como fin ampliar las perspectivas de
investigación a otros profesionales cuyos aportes fortalecerán el conocimiento
científico respecto al manejo de esta patología, difundir recomendaciones en el manejo
clínico al personal médico y a los familiares de los pacientes. Además, servirá como
referente bibliográfico a los estudiantes del área de la salud.
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Salud pública.
Área: Infectología Pediátrica.
Aspecto: Enfermedad de Kawasaki (Síndrome Linfático Mucocutáneo).
Tema de investigación: Complicaciones asociadas a la enfermedad de kawasaki y su
Incidencia en pacientes pediátricos menores de 5 años en el Hospital Roberto Gilbert
Elizalde periodo de 2007 al 2014.
6
Lugar: Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1. Qué complicaciones más frecuentes se presentaron en pacientes pediátricos con
enfermedad de Kawasaki en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde?
2. ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad de Kawasaki en el Hospital Roberto Gilbert
Elizalde?
3. ¿Se utilizaron criterios actualizados en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
de Kawasaki en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde?
4. ¿La administración de Inmunoglobulina Intravenosa reduce las complicaciones
tempranas y a largo plazo de la enfermedad de Kawasaki?
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.5.1 Objetivos General
Relacionar las complicaciones asociadas a la enfermedad de Kawasaki y su incidencia
en pacientes pediátricos menores de 5 años en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde
periodo de 2007 al 2014.
1.5.2 Objetivos Específicos
1. Determinar las complicaciones más frecuentes, que presentaron los pacientes con la
Patología.
2. Describir los principales criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki
Utilizados en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde.
3. Especificar el tratamiento utilizado para la enfermedad de Kawasaki en el Hospital
Roberto Gilbert Elizalde.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ASPECTOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
2.2 Definición de la enfermedad
La enfermedad de Kawasaki (EK), con sus sinónimos antes utilizados “Síndrome
Linfático Mucocutáneo”, es una vasculitis multisistémica aguda y de presentación
febril. En la mayoría de casos afecta a niños previamente sanos.
Se cree que puede ser producida por un agente infeccioso o viral y se le atribuye a una
susceptibilidad genética a padecerla. Entre los grupos etarios más afectados están niños
en los primeros cinco años de vida y su porcentaje de presentación corresponde al 80%,
a diferencia de los niños bajo de 2 años cuyo porcentaje corresponde al 50% de
frecuencia. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales
Andrés, 2011) 1
Estudios han demostrado que los niños en el este de Asia tienen mayor riesgo de
padecerla; sin embargo, se presenta en diversas partes del mundo. Las principales
complicaciones que produce son de origen cardiaco, siendo la formación de aneurismas
de las arterias coronarias una de las primeras como también la ectasia, estenosis arterial
coronaria, trombosis, infarto cardiaco, arritmias o muerte súbita; incluso oclusión
arterial periférica. (Sundel Robert MD, 2014) 3
La presentación de estas complicaciones suele ocurrir generalmente en pacientes que no
recibieron tratamiento de manera oportuna. La mortalidad y la frecuencia del desarrollo
de aneurismas han disminuido de manera drástica; como resultado de la terapia de
inmunoglobulina intravenosa. Además un diagnóstico precoz es fundamental para
lograr un beneficio óptimo para el paciente. (Sundel Robert MD, 2014) 3
8
La cardiopatía, producto del EK, se desarrolla con mayor frecuencia en la niñez en
países del primer mundo, como en aquellos en vías de desarrollo. Como ejemplo, en
Estados Unidos y Japón la EK ha sustituido a la fiebre reumática como principal causa
de cardiopatía adquirida.
El tratamiento estándar más usado ha sido el uso de gammaglobulina intravenosa más
ácido acetilsalicílico oral, entre los primeros 10 días del inicio de la patología. El uso de
estos fármacos ha prevenido el desarrollo de las patologías cardiacas antes mencionadas
y el control de las mismas; cuando estos pacientes han alcanzado la adultez. (González
M. A, et al, 2013) 4
2.3 DATOS HISTÓRICOS: QUIÉN DESCUBRIÓ LA ENFERMEDAD Y SUS
OBSERVACIONES
Fue descubierta por primera vez por el Dr. Tomisaku Kawasaki en 1961; la misma que
lleva su nombre, la describió como una enfermedad febril, benigna, descamativa, que se
presenta en lactantes y niños. (Banfi Antonio, 2009) 5
Un año después, en 1962, en un congreso Japonés descubrió 7 casos de iguales
características de presentación y le designó con el nombre de "síndrome febril no
escarlatiniforme con descamación".
En el año de 1964 el Dr Kosaki y el Dr Kawasaki, presentaron 22 casos y lo
denominaron como “Síndrome Mucocutáneo Ocular”.
Posteriormente hubo un hallazgo por parte del patólogo Noboru Takana en la autopsia
de un niño que había fallecido y que tuvo el diagnostico antes mencionado, encontró un
trombo de la arteria coronaria. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña
Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
9
Alrededor del año 1967 el Dr Tomisaku Kawasaki publicó 50 casos en una revista de
alergología con el nombre de síndrome Linfonodomucocutáneo febril agudo pediátrico.
En 1968 Takajiro Yamamoto publica una serie de 23 casos de los cuales 11 (48%),
reportaron anomalías en el electrocardiograma (ECG).
Un año más tarde, 1970 se demostró que había una relación entre las formas más graves
de la enfermedad de Kawasaki y Poliarteritis Nodosa Infantil. En este año se formó el
comité de estudio para el síndrome Linfonodomucocutáneo; se establecieron los
criterios diagnósticos para la enfermedad, dando lugar además a la primera publicación
de la enfermedad de Kawasaki.
En 1971 gracias a los trabajos por parte de Melish Eumice Larson y Raquel Hicks,
realizaron las primeras notificaciones de casos en Hawaii. En Estados Unidos de
América el Dr Kawasaki reporta su experiencia de Japón en el año 1974. En 1976, se
publicó la experiencia de Hawaii.
En 1978 se publican los criterios diagnósticos de esta enfermedad por parte del Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), los cuales fueron una modificación de los
que propuso Dr. Tomisaku Kawasaki.
(Edwars Cordero M & Espinoza Trejos M, 2009) 6
En el año de 1984, Kenshi Furusho, informó del beneficio de la terapia con Ácido
Acetilsalicílico e Inmunoglobulina Intravenosa. En 1986, se publicaron los primeros
casos Atípicos o Incompletos de la enfermedad de Kawasaki, al observar la persistencia
de síntomas de aneurismas en las arterias coronarias, mediante la administración de
cuatro dosis de Inmunoglobulina Intravenosa.
Por el año de 1988 la American Association of Pediatrics, aprueba el uso de
Inmunoglobulina intravenosa más Ácido Acetilsalicílico, como tratamiento en la fase
aguda de la enfermedad de Kawasaki.
10
Tres años después, en 1991 se publican criterios diagnósticos y guías Terapéuticas para
el manejo de enfermedad de Kawasaki, por parte de la American Heart Association.
Actualmente en el 2004, la American Heart Association (AHA) emitió guías
actualizadas para el cuidado y tratamiento de los niños que padecen este síndrome.
(Gordon John B, et al, 2009) 2
2.4 EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD DE
KAWASAKI
Mediante diversos investigaciones se ha establecido que la mayoría de casos de la
enfermedad de Kawasaki es propia de niños en edad pediátrica, por lo general
conlleva un 80% de estos casos en niños menores de cinco años de edad, también se
presenta en lactantes menores de 6 y 3 meses. Se ha visto un poco de dificultad
diagnóstica, en estos últimos pacientes debido a su presentación atípica.
Esta enfermedad presenta un pico incidencia entre uno y dos años de edad. En
porcentaje el 50% comprende pacientes menores de dos años, el sexo más afectado es
el masculino que el femenino en una relación de 1.5 a 1. Además la EK se presenta
según variación estacional, en su mayor parte a finales de invierno y en primavera.
(Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés,
2011) 1
En cuanto a la frecuencia de presentación, varía de manera considerable de unos países
a otros, principalmente, de unas razas a otras, con mucho más frecuencia en el Este de
Asia; o en pacientes que viven en otros países; pero son de descendencia Asiática. En
los países subdesarrollados, la incidencia es en su mayor parte desconocida y la
determinación de esta enfermedad, puede ser incompleta, especialmente en las áreas
donde el sarampión todavía es muy significativo, debido que la enfermedad de
Kawasaki es particularmente difícil de diagnosticar, ya que ambas patologías son
similares. A nivel mundial desde principios hasta mediados del año 2000, muchas
11
naciones han demostrado un incremento significativo de niños diagnosticados con EK.
Sin embargo, no está claro, si esto representa un aumento real en la incidencia de la
enfermedad. (Sundel Robert MD, 2014) 3
La variación geográfica y étnica en la incidencia de la enfermedad de Kawasaki es
ilustrada en los siguientes estudios:
Desde la descripción inicial de Enfermedad de Kawasaki por el Dr Tomisaku
Kawasaki en 1967, en Japón es una enfermedad de notificación obligatoria y se han
registrado 250.000 casos. En el año en 2007 y 2008, la incidencia en niños < 5
años fue de aproximadamente 215 por 100.000, en niños y niñas de 0 a 4 años fue
tan alta representando 240 por 100 000. En la edad de 6 a 11 meses, se encontró
mayor incidencia; así, alrededor de 1 de cada 100 niños japoneses desarrolla
enfermedad de Kawasaki, por esto se considera una enfermedad común en Japón.
A pesar de que en 1979, 1982 y 1986, se observaron epidemias significativas de KD
en este país, no ha habido otra epidemia desde entonces. Sin embargo, las tasas de
incidencia superan las tasas observadas durante las tres epidemias anteriores.
En Estados Unidos, en estudios de registros de altas hospitalarias por los Centros
para el Control de Enfermedades (CDC) se estima una incidencia anual global de 20
por cada 100.000 niños menores de cinco años; el pico de incidencia es por lo
general en menores de un año de edad. En Estados Unidos se considera que la
aparición de esta enfermedad en la pubertad es rara y ocurre aproximadamente 10%
de las hospitalizaciones de KD. En este grupo de pacientes se presentó retrasos en
el diagnóstico y mayores tasas de enfermedad arterial coronaria.
En Inglaterra, entre los años de 1998 y 2003, la incidencia anual de KD para los
niños < 5 años fue de 8 por 100.000. Las incidencias fueron mayores para aquellos
pacientes que vivían en zonas de mayor población, niños de raza china, y con el
mayor grado de pobreza. (Sundel Robert MD, 2014) 3
12
En Israel se realizó un estudio retrospectivo en el Hospital Nacional de Israel, y se
observó en el año de 1996-99 una incidencia 5 por cada 100.000 niños menores de
cinco años de edad y en el año 2000 a 2004 una incidencia de 7 por 100 000 niños.
En México entre el año 2000 y 2011; el Instituto Nacional de Pediatría en una
encuesta, documentó 209 casos que cumplían los criterios de la American Heart
Association para la enfermedad de Kawasaki. La mayoría fueron casos clásicos de
la patología (69%), a diferencia de una minoría que fueron casos incompletos.
(Gámez G B & Yamazaki N M, 2012) 7
A nivel de América Latina no se conocen cifras exactas de incidencia; ya que no se
realizan análisis estadísticos muy frecuentes de la enfermedad de Kawasaki, siendo
en cierta parte excluida de las patologías de vasculitis cardiaca en edad pediátrica.
Al igual que en nuestro país no se tiene conocimiento a ciencia cierta de esta
estadística sobre la enfermedad realizadas anualmente tanto a nivel de Salud
Pública y privada.
En Ecuador según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, realizados en el
año 2013; correspondiente a egresos Hospitalarios fue un total de 36 casos; sin
embargo estas cifras de estadística se consideran inciertas; ya que no se realizan
encuestas de la misma enfermedad en algunos Hospitales y clínicas Pediátricas.
13
Tabla 1 Estadística de Kawasaki a nivel de Ecuador según datos del INEC año 2013
2.5 ETIOLOGÍA
No se conoce con exactitud la causa etiológica de la enfermedad de Kawasaki. De igual
manera no existe una prueba de diagnóstico específica para esta patología; siendo lo
más usados los criterios clínicos para el diagnóstico de la misma. También existe una
hipótesis que los niños con KD suelen ser genéticamente predispuestos a padecer la
enfermedad de Kawasaki. (Lisauer T & Clayden G, 2012) 8
Se han propuesto una variedad de teorías de la base patológica, epidemiológica y datos
demográficos; sin embargo se atribuye la existencia de una causa microbiana
posiblemente. La presentación de esta enfermedad suele ser escasa en niños muy
pequeños y en adultos suele ser rara, además no hay datos que demuestran la
transmisión de persona a persona (la mayoría de los pacientes se infectan de forma
asintomática).
En lo que respecta a la respuesta inmunológica la enfermedad de Kawasaki, es una
enfermedad inflamatoria sistémica que afecta especialmente a las arterias coronarias de
mediano calibre; resultado de la infiltración de células inflamatorias en los tejidos
vasculares, produciendo en ciertos casos y a largo plazo daño en las arterias coronarias.
14
No se conoce cuál es el estímulo para esta infiltración, sin embargo en las arterias
coronarias es más profundo pudiendo conllevar destrucción de las células endoteliales
de la luz del vaso sanguíneo, lámina elástica, y media y en los casos graves daño de las
células del músculo liso. (Sundel Robert MD, 2014) 3
Las células inflamatorias que intervienen en este proceso pueden incluir células T
(células T CD8, neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas (inmunoglobulina A [IgA],
y macrófagos. Se ha observado células plasmáticas de IgA en el tracto respiratorio y
las arterias y esto sugeriría que un agente etiológico no identificado, entra a través de
las vías respiratorias y se propaga a través del torrente sanguíneo a las arterias
coronarias. (Sundel Robert MD, 2014) 3
En aquellas muertes que ocurren dentro de las primeras dos semanas del inicio de la
fiebre se observa un infiltrado de neutrófilos en la pared arterial y puede representar una
respuesta inmune innata. Todo esto quizás probablemente al resultado de la
hiperreactividad inmune a una variedad de factores desencadenantes en el huésped (NA
polimorfismo en el gen ITPKC, un controlador negativo de células T, asociado al
cromosoma 19q13.2, que se le atribuye la enfermedad.
(Lisauer T & Clayden G, 2012) 8
Por otro lado en lo que se refiere a etiología infecciosa, datos epidemiológicos sugieren
que la enfermedad de Kawasaki es provocada por un agente transmisible infeccioso.
Para sustentar esta teoría se han encontrado las siguientes similitudes entre KD y otras
patologías pediátricas infecciosas:
La enfermedad de Kawasaki se caracteriza por un exantema febril acompañado de
Linfadenopatía y mucositis. Similar a las enfermedades contagiosas, el sarampión y la
escarlatina. En cuanto a predominancia según sexo los niños son más susceptibles a
padecerla que las niñas; en general el sistema inmune varía en ambos sexos y se
observa una variedad de infecciones en hombres. Por ej. Meningitis, enteritis por
Campylobacter. Otra característica es que la enfermedad suele ser común en los niños
menores de cinco años e infrecuente en menores de seis meses; en los bebés suele ser
15
rara la presentación de esta enfermedad podría ser explicado por la trasferencia de
inmunidad pasiva de anticuerpos maternos adquiridos por vía transplacentaria. (Sundel
Robert MD, 2014) 3
Por último frecuentemente se han relacionado a los virus como parvovirus humano B
19, Epstein-Barr, reacitivacion del virus de varicela zoster (VVZ), retrovirus entre ellos
Virus del VIH tipo 2, herpes humano tipo 6 o 7, especies de Yersinia, Escherichia Coli,
especies de Ehrlichia y Leptospira, o algunas toxinas de bacterias (toxina 1 del
Staphylococcus Aureus; del síndrome de shock toxico estafilocócico TSST 1, como
también la toxina eritrogénica del estreptococo).
(Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés,
2011) 1
2.6 PATOGENIA Y PATOLOGÍA
Desde el punto de vista patológico la enfermedad de Kawasaki produce una importante
vasculitis en todos los vasos sanguíneos, especialmente a nivel de las arterias coronarias
de mediano calibre. Estos cambios se han divido en tres etapas dependiendo del estadio
de la enfermedad. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales
Torales Andrés, 2011) 1
Se han determinado tres fases en el estudio anatomopatológico.
Cambios tempranos.-Se produce un infiltrado intenso de los vasos vasorum de las
arterias coronarias, presentes durante los primeros 10 días, junto con hipertrofia de
la capa intima. La capa media es intacta y no hay formación de aneurismas; existe
un infiltrado inflamatorio agudo en el sistema de conducción auriculoventricular,
pancarditis y también células dentro del miocardio como neutrófilos, linfocitos,
macrófagos y células plasmáticas. Durante esta fase hay inflamación del pericardio,
derrame endocárdico, además insuficiencia cardíaca congestiva y disfunción
16
miocárdica. La muerte que ocurre durante esta fase es súbita y es producto de las
arritmias.
Cambios subagudos.- Se presentan entre los 10 a 40 días después del inicio de la
fiebre y disminuyen progresivamente; se produce un cambio del infiltrado
inflamatorio con cambio de leucocitos polimorfonucleares a células mononucleares.
Aquí se produce aneurismas como resultado del daño de la lámina elástica interna y
de la media; por el contrario la afectación de la capa adventicia disminuye. La
afectación más intensa de las arterias coronarias se produce en su origen y suele ser
bilateral, la inflamación de las capas del corazón disminuye progresivamente. En
este estadio se suele producir infarto agudo de miocardio causado por trombosis
aguda de la arteria coronaria.
Cambios tardíos.- Se presentan después de 40 días de iniciada la enfermedad, se
manifiesta por cicatrización y fibrosis de las lesiones en las arterias coronarias y sin
ningún signo más de inflamación. Puede haber incremento de la trombosis y
trombosis organizada dentro de los aneurismas con calcificación y estenosis. En el
miocardio en su parte interna a menudo hay zonas de fibrosis, la causa de muerte
suele ser infarto de miocardio o isquemia crónica.
2.7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se manifiesta en dos formas de presentación: Una que se caracteriza con una serie de
sintomatología denominado Síndrome de Kawasaki Típico y otra de presentación
incompleta o atípica. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón,
Torales Torales Andrés, 2011) 1
En general las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Kawasaki revelan el grado
de inflamación generalizada, en las arterias coronarias principalmente de mediano
calibre. El diagnóstico de esta enfermedad usado comúnmente a través de los tiempos
y a pesar de los avances científicos, se ha basado en las manifestaciones clínicas en
17
asociación de signos de inflamación mucocutánea; debido a la ausencia de exámenes
específicos para la misma. La base de los criterios diagnósticos de KD son los signos
clínicos característicos; que se mencionarán a continuación.
2.7.1 Criterios Diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki (American Heart
Association Pediatrics 2004)
Fiebre persistente de al menos 5 días de duración.
Presencia Al menos cuatro de los criterios principales:
Inyección conjuntival bilateral bulbar (sin exudados).
Cambios en los labios y la cavidad oral: eritema, labios fisurados, lengua
aframbuesada, enantema.
Exantema polimorfo.
Cambios en las extremidades:
Agudos: eritema de palmas y plantas; edema de manos y pies
Subagudos: descamación periungueal de dedos de las manos y pies en las 2da y 3ra
semanas.
Linfadenopatía cervical (>1.5 cm de diámetro) generalmente unilateral.
Exclusión de otras enfermedades con hallazgos similares.
Se podrá realizar el diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki típico o clásico, en el
cuarto día de fiebre; en presencia de 4 o más criterios principales. Aquellos médicos
experimentados que hayan tratado muchos casos de Enfermedad de Kawasaki
previamente, podrán realizar el diagnóstico antes del cuarto día de fiebre.
Por el contrario si se cumplen menos de cuatro criterios principales y entre ellos (fiebre)
y si hubiese como hallazgos aneurismas coronarios, se determina como manifestación
de Kawasaki atípico o incompleto. (Son M B & Newburguer J, 2013) 9
18
En ciertos casos, estos pacientes con Kawasaki atípico son de edades mayores y tienen
un curso más grave de la patología; además hay una mala respuesta a la
inmunoglobulina intravenosa y por consiguiente mayor riesgo de aneurismas a nivel de
las arterias coronarias. Siendo muy importante la historia clínica y examen físico
completo y detallado.
Es preciso realizar un diagnóstico precoz de Kawasaki; en los niños que no cumplen
con todos los criterios diagnósticos de la enfermedad.
2.8 FASES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD
La enfermedad de Kawasaki se divide en tres fases clínicas que son:
Fase aguda
Fase subaguda
Fase de convalecencia.
2.8.1 Fase Aguda
Tiene aproximadamente dos semanas de duración se caracteriza por fiebre, inyección
conjuntival, lesiones en la cavidad orofaringea, exantema, eritema y edema de manos y
pies y linfadenopatía cervical, además en esta etapa se presenta miocarditis y
pericarditis; omo complicación puede haber meningitis aséptica, diarrea y falla hepática.
En esta fase los aneurismas por lo general no son visibles en ecografía, al contrario del
derrame pericárdico. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón,
Torales Torales Andrés, 2011) 1
19
2.8.2 Fase Subaguda
Esta fase se inicia cuando se han reducido las características clínicas de la enfermedad;
alrededor del día 30 de la misma, puede persistir irritabilidad, anorexia e hiperemia
conjuntival, además descamación de dedos de manos y pies. Hay formación de
aneurismas coronarios y mayor riesgo de muerte súbita.
2.8.3 Fase de Convalecencia
Esta última etapa empieza cuando todos los síntomas antes mencionados han
desaparecido, también cuando los valores de velocidad de sedimentación globular se
normalizan; se extiende por alrededor de 6-8 semanas de iniciada la enfermedad.
(Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés,
2011) 1
Como se mencionó anteriormente existen dos tipos de enfermedad de Kawasaki:
Kawasaki con cuadro clínico o típico y enfermedad de Kawasaki con cuadro clínico
atípico. Se los describirá a continuación.
2.9 CARACERÍSTICAS DEL CUADRO CLÁSICO O TIPICO DE KAWASAKI
2.9.1 Manifestación Febril
La fiebre es el primer síntoma percibido, de instalación súbita, intermitente, por encima
de 38.5ºC, ocurre en picos, se mantiene durante la mayor parte de la enfermedad, cede
de manera incompleta y es muy poco sensible a antipiréticos. Se considera como el
síntoma clave para el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki.
20
Si no es cuantificada de manera adecuada por los padres que usan el método de
temperatura timpánica, axilar, u algunos métodos de medición menos confiable que los
métodos orales o rectales; se debe considerar presuntivamente Kawasaki en todos los
niños como diagnóstico de fiebre prolongada inexplicables ≥5 días, además se debe
considerar en niños aparentemente sin fiebre que tienen otros hallazgos semejantes con
la Ek, La duración de la misma puede ser una u dos semanas sin tratamiento,
pudiéndose extender incluso hasta tres o cuatro semanas. (Sundel Robert MD, 2014) 3
2.9.2 Inyección Conjuntival
Se produce conjuntivitis bilateral no exudativa, en más de un 90% de los pacientes.
Empieza a los pocos días del inicio de la fiebre, y es predominantemente bulbar, y se
acompaña de hemorragias subconjuntivales. Los niños también sufren con frecuencia
fotofobia, y pueden desarrollar uveítis anterior o iridiociclitis aguda leve, al explorar
con la lámpara de hendidura. (Son M B & Newburguer J, 2013) 9
Figure 1 Conjuntivitis bilateral no exudativa (pedsinreview.aappublications.org)
21
2.9.3 Cambios en la Mucosa Bucal
Estas lesiones pueden ocurrir individualmente, en una forma muy leve. Se observa los
labios eritematosos, agrietados y lengua en fresa, estos signos son muy llamativos; a
diferencia de otras enfermedades no se observa ulceraciones, ni exudados. La lengua en
fresa expresa el desprendimiento de las papilas filiformes y denudación del tejido
inflamado de la lengua.
Figure 2 Lengua en fresa (pedsinreview.aappublications.org)
2.9.4 Exantema Polimorfo
Se manifiesta entre los primeros días de la enfermedad, los niños presentan un exantema
cutáneo polimorfo, es más visible cuando la fiebre está elevada; al inicio se presenta
como eritema y descamación perineal, posteriormente macular, morbiliforme, o lesiones
en el tronco y las extremidades. No se presentan lesiones de tipo vesiculares o
ampollosas. El eritema y la descamación a nivel de la ingle, por lo común se suele
confundir por (dermatitis de pañal por cándida), y esta se la observa antes de la
descamación periungueal. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón,
Torales Torales Andrés, 2011) 1
22
Los pacientes también pueden tener BCG itis, con signos de enrojecimiento o formación
de costras en el lugar de inoculación del bacilo de Calmette-Guerin.
2.9.5 Cambios en las extremidades
Es la última manifestación en aparecer; los niños presentan un edema indurado en el
dorso de las manos y los pies, un eritema difuso de sus palmas y plantas de los pies está
restringido a este nivel, adquieren un color rojo púrpura, es doloroso. Los niños se
niegan a caminar o a ser examinados.
Ocurre frecuentemente descamación que se inicia en la región periungueal de las manos
y de los pies; en las uñas aparecen pliegues lineales (líneas de Beau). (Sundel Robert
MD, 2014) 3
Figure 3 Descamación Periungueal de las manos (pedsinreview.aappublications.org)
2.9.6 Linfadenopatía Cervical
Se considera la manifestación clínica menos frecuente de la Ek, por lo general, en 50%
a 70% de los pacientes; de inicio súbito y coincide con el comienzo de la fiebre, mide
alrededor de 1,5 cm de diámetro o más, palpable y doloroso, no supura si se realiza
punción. Conlleva a ganglios cervicales anteriores que cubren los músculos
esternocleidomastoideos.
23
A la palpación se detecta un solo nódulo grande, pero mediante el examen de ecografía
de cuello revela numerosos nódulos discretos en forma de racimo de uvas. (Sundel
Robert MD, 2014) 3
2.9.7 Síntomas Agregados a la Enfermedad de Kawasaki
Adicionalmente en los primeros diez días de la enfermedad, se presentan otros síntomas
inespecíficos agregados. Estas manifestaciones clínicas no están incluidos en los
criterios de diagnóstico, sin embargo solo se encuentran como hallazgos.
Entre estos se nombran los siguientes:
Digestivos.- Dolor abdominal, diarrea, o vómitos en un 61%.
Manifestaciones del Sistema Nervioso Central.- irritabilidad, letargo, meningitis
aséptica representado por el 50% de los pacientes.
Respiratorios.-Tos o rinorrea 35 %.
En lactantes disminución de la ingesta alrededor 37 %. Artralgia un 15% y artritis que
representa un 7,5 a 25% en los pacientes con KD; en relación a esto se realizó un
estudio Canadiense retrospectivo tomando como muestra 414 pacientes con diagnóstico
de KD; se observó una prevalencia de artritis de 7,5 %; las articulaciones afectadas
fueron (rodilla, tobillo y cadera); hubo afectación oligoarticular es decir, (artritis de
cuatro o menos articulaciones) y ocurrió en 16 pacientes y afectación poliarticular
(cinco o más articulaciones) representando15 pacientes. Hubo excepciones muy raras,
y la artritis fue autolimitada y no deformante; en los parámetros de laboratorio los
marcadores como velocidad de sedimentación globular VSG, proteína C reactiva PCR,
y neutrófilos están elevados. En conclusión se observó que no hubo diferencias entre
24
pacientes con o sin artritis, con respecto a las manifestaciones clínicas y al tratamiento.
(Sundel Robert MD, 2014) 3
2.10 COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Entre las complicaciones más frecuentes puede mencionarse las siguientes:
Manifestaciones Cardíacas
Se presentan en los primeros diez días de la enfermedad y entre la primera semana de la
enfermedad sin tratamiento. No forman parte del criterio diagnóstico, simplemente
apoyan el diagnóstico. Se mencionan las siguientes:
En Relación con el Grado de Fiebre
Taquicardia, galopes, ruidos cardíacos apagados.
En Ecocardiografía Hallazgo de Aneurismas
Se utiliza ecocardiografía y puntajes Z, para determinar el diámetro de las arterias
coronarias; se pueden observar en los 10 a 14 días del comienzo de la enfermedad y sin
tratamiento. Algo importante es considerar el diámetro normal de las arterias coronarias
es < de 2mm de diámetro hasta 4 mm de diámetro; según esto se clasifican los
aneurismas:
Pequeños menos de 5mm de diámetro interno, medianos entre 5mm y 8 mm y gigantes
mayores de 8mm de diámetro. Estos últimos se observan en pacientes con fiebre
prolongada por más de dos semanas y tienen mal pronóstico.
Se ha observado en aquellos pacientes niños pequeños, muy enfermos; pueden
desarrollar aneurismas fusiformes de las arterias braquiales que se palpan o visualizan
en las axilas. Además se puede detectar insuficiencia de la válvula mitral y derrame
pericárdico (Sundel Robert MD, 2014) 3
25
Alteraciones en el Electrocardiograma
Disminución de voltaje de la onda R, depresión del segmento ST, Alteración del
segmento ST y onda T, aplanamiento o inversión de la onda T y prolongación de los
intervalos QRS, QT, PR, PT. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña
Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
2.11 CUADRO DE KAWASAKI ATÍPICO O INCOMPLETO
La enfermedad de Kawasaki atípico se presenta a través de la misma patogénesis que el
Kawasaki común, con manifestación incompleta. Existen un número significativo de
pacientes que continúan solo con fiebre y que cumplen menos de cuatro criterios, de
los usados frecuentemente y la presencia de aneurismas. En ese ámbito se considera
como “Kawasaki atípico o incompleto”. (Son M B & Newburguer J, 2013) 9
En el año 2002, mediante una observación de Rowley y revisión al respecto de la
misma, estimó oportuno los siguientes criterios clínicos; para la presentación
atípica de EK:
Fiebre de al menos cinco días de evolución.
Más cuatro de los siguientes criterios:
Inyección conjuntival bilateral, sin exudado.
Cambios en la orofaringe labios secos eritematosos, lengua en fresa, faringitis.
Descamación al comienzo periungueal, edema, eritema en pies y manos.
Eritema polimorfo no vesicular
Linfadeopatía ubicada a nivel cervical > 1.5 cm
Enfermedad no explicada por otro motivo conocido
26
Para determinar más tempranamente el diagnóstico de Kawasaki Atípico se propusieron
algunos datos de laboratorio que contribuyen al diagnóstico:
Elevación de PCR y de Velocidad de Sedimentación Globular.
Leucocitosis o predominio de neutrófilos.
Tromocitosis.
TGO (Alaninotrasferasa elevada)
Ecocardiograma que muestra derrame pericárico.
Hipoalbuminemia, anemira, orina con o sin piuria estéril, meningitis aséptica.
Siendo un poco confuso el cuadro clínico de esta presentación atípica de Kawasaki, se
cree que retrasa el diagnóstico precoz de la enfermedad. Además mediante
investigaciones se cree que no está definido si la presentación incompleta de la Ek sería
un factor de riesgo en las arterias coronarias. (Gómez Barreto Demóstenes, González
Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
En el año 2012, se realizó un estudio primario por Sudo D y colaboradores, publicado
por la revista European journal of pediatrics, sobre “Lesiones en las arterias coronarias
de la enfermedad de Kawasaki atípico: una encuesta a nivel Nacional de Japón”, cuyo
objetivo fue ´´determinar la presentación epidemiológica de EK incompleta frente a
Kawasaki común y reconocer los factores de riesgo de lesiones en las arterias coronarias
en pacientes con Kd incompleto en una encuesta nacional de 2007-2008 en Japón´´.
(Sundel Robert MD, 2014) 3
Un total de 23.263 pacientes fueron clasificados según el número de signos clínicos
principales: el 80% (n = 18.620) tenían formas completas de KD, el 14,2% tenía cuatro
signos principales, 4.6% tenían tres signos, y 1.2% tienen sólo uno o dos signos. Se
determinó en los pacientes con Kawasaki atípico que la prevalencia de desarrollo de
lesiones de las arterias coronarias tendía a ser mayor y la proporción de recibir
tratamiento oportuno e inicial con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) fueron
27
significativamente menores, contrario a los casos de presentación completa de
Kawasaki.
Además, se estableció que la asistencia a unidades hospitalarias a los 7 días de la
enfermedad o posterior a esto, se asoció significativamente con el desarrollo lesiones en
las arterias coronarias en todos los grupos incompletos (OR: 2.52 total de pacientes con
EK incompleta, 3,26 en los que tienen uno o dos signos principales, 2,94 en los de tres
signos, 2,35 en los de cuatro signos). En este estudio se concluyó que la mayor
prevalencia de las lesiones en las arterias coronarias en la forma de Kawasaki
incompleto refleja dificultades en el diagnóstico y por ende retraso en el tratamiento.
Si se realizaran más diagnósticos oportunos y tratamiento de los pacientes con KD
incompleta se podría prevenir aún más el desarrollo de las lesiones cardíacas. (Sundel
Robert MD, 2014) 3
En recomendación a esta variante de presentación y a través de las observaciones de
este tipo esta enfermedad, se sabe que no hay que esperar realizar diagnostico por
ecocardiografía para confirmar lesiones coronarias, ya que el tratamiento con IG IV+
AAS, no tendrían la utilidad esperada. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña
Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
Además mediante la mayor parte de estudios concuerdan que produce un elevado riesgo
de aneurismas coronarios y aumenta la morbimortalidad (especialmente en niños
menores de un año); se asocian enfermedades como miocardiopatía isquémica y choque
cardiogénico irreversible.
2.12 DIAGNÓSTICO
Debido a que no se conoce la etiología exacta que ocasiona el síndrome de Kawasaki y
que se diagnostica por su presentación clínica basada en los criterios antes mencionados
en el apartado de presentación clínica de la Ek. (Cardozo López M, et al, 2012) 10
28
Se han definido ciertos datos de laboratorio y exámenes complementarios entre ellos
tenemos:
2.12.1 Diagnóstico por laboratorio
No se incluyen estudios de laboratorio entre los criterios diagnósticos de la enfermedad.
Sin duda, ciertos hallazgos podrían apoyar el diagnóstico de EK, principalmente en los
casos incompletos. (Sundel Robert MD, 2014) 3
Se incluyen los siguientes exámenes de laboratorio:
En la fase aguda de la enfermedad podemos encontrar elevación de los
reactantes de fase aguda. P ej. Velocidad de sedimentación globular (VCG) y
Proteína C reactiva (PCR). Estos se mantienen elevados alrededor de 4 a 6
semanas. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales
Torales Andrés, 2011) 1
En algunos casos se ha observado que la elevación de PCR se resuelve incluso antes que
la VSG. Por el contrario en los pacientes con enfermedad más grave pueden tener los
niveles altos de PCR de manera persistente en el trascurso de una semana. El
tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) puede elevar la VSG, y el control
de la inflamación por el uso de esta inmunoglobulina IV desciende la PCR de manera
muy rápida. Además se ha encontrado leucocitosis con desviación a la izquierda, u
aumento de estos, pero en sus formas inmaduras. (Sundel Robert MD, 2014) 3
Al séptimo a décimo día, máximo la segunda semana se observa trombocitosis
importante alrededor de 1000000 de cel/ml; en la mayoría de los pacientes en un
50%, al quinto día se han encontrado más de 450000 cel/ul.
29
Por el contrario aquellos niños que presentan manifestación rara de Kd presentan
trombocitopenia debido a una coagulopatía de consumo; estos pacientes están en riesgo
de desarrollar alteraciones en las arterias coronarias. Otro reactante de fase aguda es la
ferritina.
A menudo los niños con Ek presentan anemia normocítica normocrómica en la
fase aguda de la Ek, incluso llegando a ser más grave en aquellos pacientes que
desarrollan enfermedad coronaria; también se puede asociar un descenso de las
plaquetas en el caso de coagulación intravascular difusa. (Son M B &
Newburguer J, 2013) 9
En la fase de convalecencia el número de linfocitos normalmente, se elevan de
manera drástica, siendo necesario diferenciar en aquellos casos donde el conteo
de linfocitos predominan, indicando la presencia de una enfermedad viral,
además hay aumento de las enzimas hepáticas (dos veces mayor a lo normal) y
bilirrubinas, hipoalbuminemia.
En el examen de orina se detecta piuria estéril, esta se puede perder en los
exámenes de orina obtenidos por medio de punción de la vejiga o cateterismo.
Los niños con sospecha de KD deben tener una muestra de orina limpia recogida
en bolsas para su examen microscópico. (Sundel Robert MD, 2014) 3
En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se puede observar pleocitosis a
predominio mononuclear, sin elevación de glucosa o elevación de proteínas.
2.12.2 Exámenes Complementarios
Rx Tórax.- Pudiéndose encontrar edema pulmonar en ciertos casos.
30
Electrocardograma.- Diversas alteraciones entre ellas depresión del segmento ST,
Aplanamiento o inversión de la onda T, etc.
Ecocardiograma.- Observando la presencia de aneurismas.
Ecocardiograma Doppler.- Siendo posible encontrar en ciertos casos, derrame
Pericárdico o insuficiencia de la válvula mitral.
Ultrasonografía.- ayuda a detectar hidropesía de las vías biliares en un 35% de los
Pacientes al inicio de la primera semana.
Figure 4 Múltiples Aneurismas en paciente con Kawasaki
(pedsinreview.aappublications.org)
2.12.3 Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial por lo general debe hacerse con otros procesos infecciosos
que cursen con fiebre y que se acompañen de exantemas. Existen algunas enfermedades
que presentan características clínicas que se suelen encontrar en la enfermedad de
Kawasaki tales como:
Conjuntivitis exudativa. P ej. Adenovirus.
Faringitis exudativa P ej. Faringitis estreptocócica)
Lesiones intrabucales P ej. Manchas de Koplik en el sarampión.
Erupción vesicular o bulosa P ej. Síndrome de Stevens-Johnson.
31
Linfadenopatía generalizada P ej. Virus de Epstein-Barr.
La presencia de cualquiera de los hallazgos antes mencionados o la ausencia de fiebre
sugiere un diagnóstico diferente de KD. Además en los pacientes con Ek; las
infecciones concurrentes tanto virales y bacterianas son frecuentes.
2.12.3 El diagnóstico diferencial de KD incluye:
Enfermedades virales.- En ella se incluyen el sarampión, parvovirus B 19,
virus ECHO, leptospirosis, adenovirus, enterovirus, y virus de Epstein Barr,
estas enfermedades comparten signos de inflamación mucocutánea , tienen
menos inflamación sistémica que la enfermedad de Kawasaki; sin embargo en
algunas ocasiones los pacientes con síndrome de shock tóxico por estafilococos
pueden presentar eritema a nivel de la conjuntiva. Además estos pacientes con
shock tóxico presentan de manera reiterada edema generalizado; rara vez se
limita a las manos y pies. Por el contrario aquellos pacientes que presentan
escarlatina pueden tener descamación periungueal. (Sundel Robert MD, 2014) 3
Entre otras de las patologías que se encuentran en el diagnóstico diferencial
tenemos Fiebre de las Montañas Rocosas y leptospirosis: lo más llamativo en
estas dos enfermedades es la cefalea y molestias gastrointestinales.
También se mencionan el síndrome de Stevens-Johnson.- En el cual se produce
reacciones a ciertos medicamentos, pudiéndose confundir con Kd, pero existen
diferencias discretas en la enfermedad de Kawasaki como son: a nivel de las
mucosas y a nivel ocular, como así también los parámetros de inflamación en
laboratorio suelen estar ligeramente elevados o normales.
En el diagnóstico diferencial también entra la artritis juvenil idiopática
sistémica Los niños por lo general carecen de eritema conjuntival y alteraciones
32
en la mucosa bucal como en el caso de KD. Además presentan esplenomegalia
y linfadenopatía generalizada.
Por último poliarteritis nodosa clásica, síndrome de Reiter, intoxicación por
Mercurio, entre otros. (Sundel Robert MD, 2014) 3
2. 13 TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la enfermedad de Kawasaki, se debe instaurar de manera
oportuna el tratamiento; el objetivo es disminuir la vasculitis de las arterias coronarias,
prevenir la formación de aneurismas de aparición temprana como tardía, y posterior
trombosis, lo cual conlleva a una morbilidad y mortalidad significativa. (Gómez
Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
Es preciso el uso de la terapia con inmunoglobulina intravenosa (Ig IV), ya que previene
la formación de aneurismas en las arterias coronarias y su frecuencia han disminuido de
manera significativa, debido al manejo adecuado de la misma.
Estos pacientes necesitan hospitalización, y monitorización continua, de acuerdo con su
estado clínico y hemodinámico de los mismos. Lo cual se consigue con la combinación
de ácido acetilsalicílico y gammaglobulina intravenosa.
2.13.1 Inmunoglobulina y Ácido Acetilsalicílico
En la década de los 80, comenzó el uso de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), al
principio en pacientes con agammaglobulinemia, en el año 1981 la Food and Drug
Administration (FDA), aprobó el uso de este compuesto para algunas enfermedades
entre ellas la enfermedad de Kawasaki.
33
Actualmente en el año 2004, según las guías propuestas por la American Heart
Association (AHA) y la Academia Americana de Pediatría (AAP), establecieron el
siguiente tratamiento: (Sundel Robert MD, 2014) 3
La Inmunoglobulina intravenosa (IVIG, 2 g / kg de peso), para tratamiento inicial en
una sola infusión durante 8 a 12 horas acompañado de aspirina en dosis inicial de 80 a
100 mg / kg al día dividida en cuatro dosis con la finalidad de inducir un efecto
antiinflamatorio. Posteriormente se usan 3-5 mg / kg dosis con efecto antiplaquetario,
hasta lograr que la VSG aparezca normal o el ecocardiograma de control de 6-8
semanas no presente alteraciones. Las guías de la AHA y la AAP recomiendan que esta
inmunoglobulina se debe aplicar durante los primeros diez días de la enfermedad, si es
posible dentro de los primeros siete días de la enfermedad; ya que posterior a este
tiempo trascurrido no tiene ningún efecto en la reducción de anomalías coronarias.
Indicando que si existieran anomalías en las arterias coronarias se debe mantener la
administración de aspirina de manera prolongada. (Gómez Barreto Demóstenes,
González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
Sin embargo estas mismas guías recomiendan que la inmunoglobulina se debe
administrar a pacientes que presentan la enfermedad de Kawasaki después de los 10
días de la misma, si persiste fiebre, sin otra causa aparente, presencia de aneurismas, o
elevación de marcadores inflamatorios. (Sundel Robert MD, 2014) 3
La disminución de la fiebre se produce después de 24 a 48 horas de administrado el
tratamiento, por el contrario en pacientes que persisten con fiebre después de diez días
de iniciada la misma o 24 horas después de la finalización de la inmunoglobulina
pueden indicar que no existió un efecto adecuado sobre la enfermedad y que persiste el
proceso de vasculitis aumentando el riesgo de anomalías coronarias; en estos pacientes
se debe evaluar si es indicativo aplicar una segunda dosis de Inmunoglobulina y evaluar
los factores de beneficio para disminuir lesiones coronarias. (Gómez Barreto
Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
34
En cuanto al efecto de la Inmunoglobulina IV, continúa siendo desconocido. Se
atribuye que produce un efecto antiinflamatorio generalizado, con disminución de la
fiebre y los reactantes de fase aguda. P ej. PCR y fibrinógeno, sin embargo la velocidad
de sedimentación globular (VSG) puede aumentar de manera significativa después de la
aplicación de la misma. Los posibles mecanismos de acción de la Inmunoglobulina son:
neutraliza superantígenos bacterianos u otro agente etiológico, modula la producción
de citosinas, suprime la síntesis de anticuerpos, aumenta la actividad supresora de las
células T y proporciona anticuerpos. (Sundel Robert MD, 2014) 3
Los posibles efectos adversos a la inmunoglobulina son raros pero se cita transmisión de
patógenos por la sangre de manera desconocida, toxicidad significativa, sin embargo
rara, los beneficios superan a los riesgos en los niños con EK confirmada.
Se han realizado investigaciones sobre Inmunoglobulina Intravenosa; un informe
retrospectivo realizado en Taiwán, con 128 de 162 pacientes (80%) en los que se
administró inicialmente IG Iv más ácido acetilsalisilico en dosis bajas como
antiplaquetario, prescrito posteriormente al cese de la fiebre. Se observó que la fiebre se
resolvió a las 24 horas de administrada la Ig Iv; y en el momento del diagnóstico 10%
de estos pacientes tuvieron aneurismas en las AC. En un porcentaje de 3% de los
pacientes presentaban aneurismas. Los resultados fueron comparados con los niños
tratados inicialmente con Inmunoglobulina Iv y aspirina; y se observó que los efectos
beneficiosos de IVIG no se limitan a prevenir la formación de aneurismas AC. Se
concluyó en los datos ecocardiográficos, otra manifestación común de la Ek,
disminución de la contractilidad miocárdica, la cual se puede revertir más rápidamente
por el uso de Inmunoglobuina Iv. (Sundel Robert MD, 2014) 3
En lo que respecta al uso de Aspirina no hay estudios exactos aleatorios controlados
que comparen el uso de aspirina en dosis moderadas < 50 mg/ kg día o dosis altas de
aspirina > 80 mg / kg por día; con respecto a la resolución de signos y síntomas de
inflamación en la Ek. Sin embargo hay revisión de seis estudios controlados aleatorios,
los cuales analizaron el uso de diferentes dosis de aspirina e Inmunoglobulina
Intravenosa; el mismo que no demostró diferencias en la prevalencia de aneurismas de
35
AC. Los pacientes recibieron dosis moderadas de Aspirina (30 a 50 mg / kg por día) y
dosis altas de aspirina (80 a 120 mg / kg). Se observó que el riesgo de padecer
aneurismas es dependiente de la dosis de Inmunoglobulina Intravenosa y este fue igual
en cada subgrupo cuando se observó en la fase subaguda de (30 días) y en la fase de
convalescencia (60 días), posterior al diagnóstico. Con esto se concluye que la aspirina
en diversas dosis no afecta la incidencia de cambios en las arterias coronarias.
Datos de observación Limited también sugieren que la aspirina ofrece poco beneficio
adicional al tratamiento inicial con Inmunoglobulina intravenosa. (Sundel Robert
MD, 2014) 3
2.13.2 Falta de Respuesta a Inmunoglobulina Intravenosa y Factores de Riesgo
para Lesión Coronaria
Investigadores han realizado estudios y han encontrado algunos factores de mayor
riesgo coronario. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales
Torales Andrés, 2011) 1
Según el Store de Harada`s si el paciente presenta al ingreso cuatro de los siete criterios:
Leucocitos por arriba de 12.000 por mm 3
Plaquetas mayores de 350000 por mm3
PCR mayor de 3 mg/100ml,
Hematocrito < de 35 %
Albúmina < de 3.5 mg/100 ml
Sexo masculino.
Tener menos de 12 meses
Algunos autores han observado, casos en que pacientes después de recibir su
Inmunoglobulina, presentan neutrofilia con leucocitosis y PCR elevada; se cree que
podrían ser indicios de lesión coronaria.
36
En lo que se refiere a factores predictores de mala respuesta a la administración de esta
Inmunoglobulina podrían ser:
Hemoglobina < de 11 gr/100 ml
Proteína C Reactiva > 10 mg/ 100 ml
Deshidrogenasa Láctica > 590 UI/
Ganmaglutamiltranspeptidasa y bilirrubinas totales elevadas.
Por lo que se debe considerar una dosis adicional de Inmunoglobulina intravenosa, en
fases tempranas de la enfermedad en este tipo de pacientes. (Sundel Robert MD, 2014) 3
Medicamentos adicionales se deben usar en niños que no responden a la terapia
estándar.
2.13.3 Glucocorticoides
Los glucocorticoides se suelen utilizar como terapias adyuvantes, para mejorar el efecto
en las terapias iniciales, estos medicamentos disminuyen el tiempo en que la fiebre
perdura, pero no evitan las anomalías en las arterias coronarias en los pacientes con Ek;
es por esto que no se los utiliza de manera frecuente. Pacientes que posiblemente se
beneficien con el uso de corticoides, son aquellos que tienen fiebre recurrente después
del tratamiento inicial.
Se ha analizado el efecto de los glucocorticoides en la terapia inicial, siendo
controvertido, en pacientes con enfermedad de Kawasaki que no responden a la
inmunoglobulina intravenosa, los resultados varían en cuanto a los beneficios de los
mismos. (Sundel Robert MD, 2014) 3
P Ej. Se realizó un ensayo aleatorio que comparó el tratamiento inicial estándar con
Inmunoglobulina, con el tratamiento estándar más una sola dosis de Metilprednisolona
intravenosa, el mismo que no demostró ningún beneficio de los glucocorticoides. Por el
37
contrario en pacientes refractarios a la terapia con IG IV inicial parecían tener un
menor riesgo de desarrollar aneurismas AC, si habían recibido tratamiento previo con
Metilprednisolona en dosis de 30 mg/kg día, durante tres días.
2.13.4 Infliximab
Inhibe el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) en pacientes con KD. Se lo ha
estudiado como terapia adyuvante para la enfermedad primaria y en pacientes
refractarios al tratamiento con Inmunoglobulina; sin embargo, datos disponibles no
muestran claros beneficios de acción de inhibidores de TNF como terapia adyuvante en
Ek primaria, y no avalan su uso rutinario.
Se realizó un ensayo y se asignó al azar 196 niños con EK, se usó una sola dosis de
Infliximab 5 mg / kg intravenosa y placebo además del tratamiento inicial estándar con
Inmunogobulina Intravenosa. En este estudio no se observaron diferencias entre los dos
grupos con respecto a resistencia al tratamiento. En cuanto a resistencias al tratamiento
se definió como: temperatura de 38 ° C o mayor a 36 horas en 7 días después de
terminar la Inmunogloboluna Inravenosa (11% para ambos grupos); la mediana de días
de duración con fiebre fue más corta en el grupo que recibió Infliximab, comparado con
placebo (una frente a dos días), la velocidad de acción de IG IV y algunos marcadores
de inflamación fueron menores en el grupo de tratamiento, pero la incidencia de
anomalías en las AC fue la misma; no se observó ningún efecto. (Sundel Robert MD,
2014) 3
2. 14 KAWASAKI REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
Se han observado casos de Ek refractario al tratamiento, esto significa que hay
exacerbación de los síntomas, no hay una respuesta adecuada al esquema usado con IG
IV y Ácido Acetilsalicílico. En estos casos se aconseja mantener el AAS, y de ser
necesario se debe repetir la dosis de inmunoglobulina intravenosa, he iniciar pulsos de
38
30 mg/kg dia de Metilprednisolona por vía intravenosa por tres días, y luego la
reducción progresiva del esteroide a 1-2 mg/kg día cada 12 horas.
En el caso de haber nuevamente recaídas, puede requerirse una nueva dosis de
Ganmaglobulina Intravenosa más Ácido Acetilsalicílico (dosis de efecto
antiinflamatorio), añadiendo otra dosis nueva en bolo de esteroide, incluso siendo
necesario el uso de ciclosporina en 3 mg/kg día dividida en tres dosis. (Gómez Barreto
Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
2.15 TRATAMIENTO A LARGO PLAZO SEGÚN ESTRATIFICACIÓN DE
RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
La American Heart Association propuso cinco niveles de estratificación de riesgo en la
enfermedad de Kawasaki. De ello depende si el paciente debe continuar con terapia
farmacológica o requiere seguimiento o algún método invasivo para diagnóstico o
tratamiento.
2.15.1 Nivel 1 de riesgo cardíaco
“En la cual no hay cambios en las arterias coronarias, en cualquier fase de la
enfermedad, no requiere ningún tratamiento, después del inicio de las primeras 6
u ocho semanas de la enfermedad. La evaluación de riesgo cardiovascular se
debe realizar con intervalo de cinco años; no es necesario el uso de Test
invasivos.” (Gordon John B, et al, 2009) 2
2.15.2 Nivel 2 de riesgo cardiaco
“Se produce ectasia transitoria de las arterias coronarias, la cual desaparece en las
primeras seis u ocho semanas, no necesita tratamiento en estas semanas
39
trascurridas. La evaluación de riesgo cardiovascular se debe realizar con
intervalos de 3 a 5 años. No se recomienda test invasivos de diagnóstico.”
(Gordon John B, et al, 2009) 2
2.15.3 Nivel 3 de riesgo cardíaco
“Un pequeño a mediano aneurisma arterial coronario en la arteria coronaria
mayor.
Se debe administrar Ácido Acetilsalisílico de 3 a 5 mg/kg de peso al día, hasta
Que el aneurisma presente regresión documentada. Se debe realizar un
Seguimiento anual por ecocardiografía, combinado con evaluación de riesgo
Cardiovascular, se debe realizar prueba de estrés dos veces año y evaluación por
scan de perfusión miocárdica. En angiografía sugiere isquemia.”
(Gordon John B, et al, 2009) 2
2.15.4 Nivel 4 de riesgo cardíaco
“Se observa un gran aneurisma o más aneurismas gigantes y múltiples; o un
aneurisma complejo en la misma arteria coronaria sin obstrucción. Se debe usar a
largo plazo la terapia antiplaquetaria respetando el Índice Internacional
Normalizado de 2.0 a 2.5, o heparina de bajo peso molecular el nivel de antifactor
xa debe ser de 0.5 a 1.0 u /ml, pueden ser combinados en aneurismas gigantes.
Seguimiento dos veces al año con ecocardiograma, test anual de prueba de
esfuerzo y evaluación de scanéo de la perfusión miocárdica. En los test de
diagnóstico invasivo la angiografía que se realiza al inicio es a los primeros 6 a 12
meses si el paciente está en condiciones clínicas estables. Repetir el examen de
angiografía si los exámenes de laboratorio o la clínica son sugestivos de
isquemia.” (Gordon John B, et al, 2009) 2
40
2.15.5 Nivel 5 de riesgo cardíaco
“Obstrucción de las arterias coronarias. Se recomienda Ácido Acetilsalisílico de 3
A 5 mg/kg de peso al día, warfarina o heparina de bajo peso molecular, además
Se recomienda agregar Dipiramidol en dosis de 4mg/Kg/ día tres veces al d, si el
Aneurisma gigante persiste. Se debe considerar el uso de betabloqueantes beta,
Para reducir el consumo de oxígeno y prevenir riesgo de infarto. Seguimiento dos
Veces al año con ecocardiograma y electrocardiograma, se debe realizar una
Prueba anual de esfuerzo y evaluación de la perfusión del miocardio.
La angiografía es más recomendada entre las opciones terapéuticas.”
(Gordon John B, et al, 2009) 2
2.16 SEGUIMIENTO ELECTROCARDIOGRÁFICO Y ECOCARDIOGRÁFICO
EN LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
En general en los dos primeros meses de transcurrida la enfermedad, se recomienda
realizar exámenes de monitoreo electrocardiográfico con el fin de detectar insuficiencia
cardíaca o vascular, aneurismas o arritmias. Se considera preciso el uso de
ecocardiografía realizada por un especialista a nivel pediátrico; de manera
complementaria después de la fase aguda de la enfermedad alrededor de las semanas 6 a
8 y posterior a los seis a 12 meses de haber transcurrido la enfermedad de Kawasaki.
Esto ayudará a que el médico tome la decisión de continuar o no con el tratamiento
antitrombótico. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales
Torales Andrés, 2011) 1
Por el contrario cuando se ha identificado un aneurisma gigante se debe seguir con
ecocardiografía de manera indefinida.
41
2.17 PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
En general se conoce que la enfermedad de Kawasaki tiene un pronóstico benigno, sin
embargo; está claro que en aquellos casos en que, los pacientes no son diagnosticados
y atendidos de la manera adecuada y oportuna, el 20% de estos pacientes desarrollarán
manifestaciones cardiovasculares, como aneurismas en las arterias coronarias, infartos,
arritmias. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales
Andrés, 2011) 1
2.18 MORTALIDAD Y MORBILIDAD DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
En cuanto a la mortalidad atribuida a la enfermedad de Kawasaki (EK) se considera
que es rara; a pesar de esto se la rela
ciona con el grado de afectación en las arterias coronarias (CA) a largo plazo. Además
se ha observado que la recurrencia de la enfermedad de Kawasaki es infrecuente.
Se ha reportado la tasa de mortalidad de la Ek y es baja alrededor de (0,1 a 0,3%). Hay
ciertos casos en los cuales se producen desenlaces fatales y se atribuyen a diagnósticos
tardíos o erróneos; como es el resultado de arritmias, ruptura de aneurismas, infartos
cardíacos. (Sundel Robert MD, 2014) 3
En cuanto a la morbilidad a largo plazo, después de padecer la enfermedad de
Kawasaki, se considera que esta depende del compromiso de afectación de las arterias
coronarias.
42
2. 19 OPINIÓN DEL AUTOR
Con respecto a la realización de esta investigación, esta enfermedad capto la atención de
la tesista, debido a su presentación rara y poco frecuente; sin embargo cuando se realizó
la observación de esta patología en la primera rotación del programa de internado en el
Hospital Roberto Gilbert Elizalde, en el mes de junio del 2014, mediante un sondeo de
opinión realizado a padres de pacientes; se nota que con mayor frecuencia se presenta
esta enfermedad en la provincia de Santa Elena; por lo que surge el interés de ampliar el
conocimiento sobre la presentación clínica de esta patología y sus complicaciones e
incidencia.
Cabe mencionar que a pesar de las investigaciones que se han realizado en esta
temática, no se visualiza conclusiones definitivas, es importante que en posteriores
estudios se dirija la atención hacia los factores predisponentes.
Entre los posibles factores de riesgo podrían citarse: desnutrición, alteraciones
genéticas, inmunosupresión, nivel socioeconómico bajo, o la asociación de alguna
enfermedad exantemática; que induzcan a manifestarse.
Otro aspecto de interés en este estudio es conocer la prevalencia y las complicaciones
que produjo esta patología en el grupo de investigación.
43
2.20 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS
Más del 20% de los pacientes con la enfermedad de Kawasaki en el Hospital Roberto
Gilbert Elizalde presentaron alguna complicación.
Un bajo porcentaje de los pacientes con la patología se realizaron las pruebas de
laboratorio como reactantes de fase aguda (Velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva).
2.21 VARIABLES
2.21.1 Variables Dependientes
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
2.21.2 Variables Independientes
SEXO
EDAD
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
PRUEBAS DE LABORATORIO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO.
44
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Tomando como punto de estudio a una de las grandes ciudades del Ecuador, la ciudad
Santiago de Guayaquil, provincia de Guayas se encuentra ubicada en la región costera, a
nivel de la cuenca baja del río Guayas, desemboca en el Golfo de Guayaquil en el
Océano Pacífico. Sus límites son a la derecha del río Guayas, al oeste limita con el
Estero Salado y además con los cerros Azul y Blanco; en el sur con el embocadura de la
Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná.
(www.guayaquil.gov.ec/guayaquil/lacuidad/geografía, 2012) 11
Es importante mencionar que este trabajo fue realizado en esta provincia, debido que
existe una importante entidad de tercer nivel hospitalario, como lo es Hospital Dr.
Roberto Gilbert Elizalde; pertenece a la Junta de Beneficencia de Guayaquil y trabaja
sin fines de lucro en la atención especializada de pacientes pediátricos del Ecuador, con
calidad y calidez.
Este hospital se encuentra ubicado en la Cdla. Atarazana, Av. Roberto Gilbert y Nicasio
Safadi, Guayaquil, Ecuador; está cconformado por 1,278 trabajadores, clasificados en
diversas especialidades médicas pediátricas, todos comprometidos en la recuperación y
cuidado de la salud infantil.
Es por estos motivos que la tesista eligió esta entidad hospitalaria debido a su prestigio.
45
3.2 UNIVERSO
Se trabajó con todos los casos de Kawasaki de los pacientes que fueron atendidos en el
hospital Roberto Gilbert durante el periodo comprendido desde el 2007 al 2014; en
total 1oo pacientes, dato que fue facilitado por el departamento de Estadística.
Se realizó la investigación de todos los casos en el departamento de Infectología previa
autorización de las autoridades superiores y tutorizada por los Infectólogos de dicho
departamento.
Metodológicamente fue necesario realizar la exclusión de 41 pacientes, debido a que
los mismos no cumplían con los criterios diagnósticos de la patología. Habiendo sido
ingresados con otro diagnóstico presuntivo en el momento del ingreso.
En total el universo de pacientes encontrados con la enfermedad de Kawasaki fue de 59
pacientes; correspondiendo al sexo masculino 35 pacientes y al sexo femenino 24
pacientes.
3.3 MUESTRA
La observación del comportamiento de las variables se realizó en 59 pacientes, tomando
en consideración que se excluyó a 41 pacientes por no cumplir con los criterios clínicos
previamente definidos.
3.4 VIABILIDAD
Para la realización esta investigación se contó en primer lugar con la asesoría de la
tutora la Dra. Guillermina Young, gracias a su apoyo y colaboración fundamental, para
realizarlo.
Además, la colaboración que se obtuvo de las autoridades del Hospital Roberto Gilbert
Elizalde a través del Director del Hospital Dr. Valenzuela, del Jefe del Departamento
46
de Docencia Dr. Alfredo Robalino, factores que dieron fluidez a este trabajo a este
trabajo, mediante el permiso necesario para la revisión de las Historias Clínicas.
El apoyo brindado por el Departamento de Infectología con la Dra Mildred Zambrano
Jefe encargada de dicho departamento, Dra Joyce Andrade y Dr. Juan Chang. El aporte
económico, otorgado por los padres de la tesista, facilito la realización de la
investigación.
Y por último se debe mencionar que la sociedad merece tener información sobre esta
patología, conocer las características clínicas y la implicación que trae en las
complicaciones de la misma y su incidencia.
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.5.1 Criterios de Inclusión
Pacientes con Dx de enfermedad de Kawasaki medidos con criterios clínicos,
pruebas de laboratorio y exámenes complementarios.
Pacientes de ambos sexos hasta cinco años de edad del Hospital Roberto Gilbert
Elizalde.
Pacientes con presentación atípica de la enfermedad de Kawasaki.
3.5.2 Criterios de Exclusión
Pacientes con edades mayores a cinco años.
Pacientes con enfermedad de Kawasaki en períodos fuera de los considerados en el
estudio.
Pacientes con otros diagnósticos clínicos de presunción que no sean enfermedad de
Kawasaki.
47
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Tabla 2 Incidencia de la enfermedad de Kawasaki (A. Aguirre)
VARIABLE
DEPENDIENTE
DIMENCIONES INDICADORES TÉCNICA
Incidencia de la
enfermedad de
Kawasaki.
Determinado por
número de casos
nuevos de la
enfermedad de
Kawasaki en el
período 2007 al
2014.
Identificado por
la sintomatología.
Casos de enfermedad de
Kawasaki desde el 2007
al 2014.
Sexo:
Edad del
paciente.
Sintomatología:
Fiebre persistente
de al menos 5
días de duración
Conjuntivitis
bilateral sin
exudados.
Labios
eritematosos,
secos, fisurados
enantema.
Lengua en fresa
Faringe
Hiperémica
Exantema
polimorfo
Cambios en
extremidades:
Agudos:
Eritema de
palmas y plantas
Edema de manos
y pies.
Subagudos:
Descamación
periungueal de dedos de
manos y pies en la 2da y
3ra semana.
Linfadenopatía
cervical (>1.5cm
de diámetro)
Porcentaje de casos
de EK
Masculino
Femenino
Revisión
documental de
la Historia
clínica
48
VARIABLE
DEPENDIENTE
DIMENCIONES INDICADORES TÉCNICA
Complicaciones
Estado de Salud
alterado del
paciente con
enfermedad de
Kawasaki, como
consecuencia de
las limitaciones en:
Dx clínico, pruebas
de laboratorio,
exámenes
complementarios y
tratamiento;
generando
enfermedad
asociada
Diagnóstico
clínico
Porcentaje de
pacientes con
Diagnóstico de
Kawasaki
completo
Porcentaje de
pacientes con
diagnóstico de
Kawasaki
Incompleto
Porcentaje de
pacientes con
diagnóstico de
Kawasaki
refractario al
tratamiento
Revisión
documental de
la Historia
clínica
Complicaciones
de la enfermedad
de Kawasaki
Porcentaje de
pacientes con y
sin
complicaciones:
Tipo de
complicaciones:
Aneurismas.
Ectasia de las
arterias
coronarias: leve,
moderada y
severa.
Infarto de
Miocardio
Derrame
Pericardico:
leve y moderado
Insuficiencia de
la Válvula
Mitral
tricúspide
Arritmias
Revisión
documental de
la Historia
clínica
Tabla 3 Complicaciones de la enfermedad de Kawasaki (A. Aguirre)
49
Pruebas de
laboratorio
Porcentaje de
pacientes que se
realizan la prueba
de Porteína C
Reactiva al ingreso.
Porcentaje de
pacientes que se
realizan la prueba
de Velocidad de
Sedimientación
Globular
TGO Y TGP
Leucocitosis
Trombocitosis
Revisión documental
de la Historia clínica
Exámenes
complementarios
Porcentaje de
pacientes que se
realizan
Ecocardiograma:
Ecocardiorama
normal
Ecocardiograma
Patológico
Rx de tórax
Ecografía
abdominal
Revisión documental
de la Historia clínica
Tratamiento
Porcentajes de
pacientes que
recibieron solo
Ácido
Acetilsalicílico
Porcentajes de
pacientes que
recibieron
Inmunoglobulina
Intravenosa más
Ácido
Acetilsalisílico
Revisión documental
de la Historia clínica
Tabla 4 Pruebas de laboratorio, exámenes complementarios y tratamiento (A. Aguirre)
50
3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
FICHA DE REGISTRO DE DATOS
DATOS INSTITUCIONALES: „‟HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE‟‟.
ÁREA: INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA.
CASO N° ………
VARIABLES:
A. INCIDENCIA DE KAWASAKI
1. Sexo …………….
2. Edad …………….
3. Diagnóstico Confirmado SI…………… NO……………
4. Sintomatología :
4.1. Fiebre persistente de al menos 5 días de duración SI....... NO.........
4.2. Conjuntivitis bilateral SI…… NO…….
4.3. Cambios en labios y en la cavidad oral :
-Eritema, labios fisurados, Enantema SI…… NO…….
-Lengua fresa SI....…. NO…….
-Faringe hiperémica SI……. NO…….
4.4. -Exantema polimorfo SI……. NO…….
4.5. Cambios en las extremidades:
4.5.1. Agudos:
- eritema de palmas y plantas SI……. NO…….
- edema de manos y pies SI……. NO……..
5.5.2. Subagudos:
-descamación periungueal de dedos de manos y pies en la 2da y 3era
SI…… NO…….
4.6. Linfadenopatía cervical (> 1.5 cm de diámetro) SI……. NO…….
B. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAQUI
1. Diagnóstico clínico:
51
1.1. Completo SI……. NO……..
1.2. Incompleto SI….…. NO……..
1.3. Refractario al tratamiento SI…..… NO…..…
2. Complicaciones:
1.1 Pacientes con complicaciones SI……. NO……..
1.2 Pacientes sin complicaciones SI……. NO……..
1.3 Tipo de complicaciones:
1.4 Aneurismas SI…….. NO…...…
1.5 Ectasia de las arterias coronarias:
1.6 Leve SI…….. NO……..
1.7 Moderada SI……. NO……..
1.8 Severa SI……. NO……..
1.9 Infarto de miocardio SI……. NO….….
1.10 Derrame pericárdico:
-leve SI……. NO….….
- moderado SI…….. NO……..
1.11 Insuficiencia de la válvula mitral y tricúspide SI…….. NO……..
1.12 Arritmias SI…….. NO……..
2. Pruebas de Laboratorio:
2.1 Proteina C.reactiva al momento del ingreso SI…….. NO……..
2.2 Velocidad de sedimentación globular SI…….. NO….….
2.3 TGO Y TGP SI…….. NO….….
2.4 Leucocitosis SI…….. NO…..….
2.5 Trombocitosis SI…….. NO…..….
3. Exámenes complemetarios realizados
3.1 Eco Cardiograma SI….…. NO…..….
3.2 Eco Cardiograma normal SI……. NO…..….
3.3 Eco Cardiograma patológico SI……. NO…...….
3.4 RX de tórax SI….… NO……….
3.5 Eco abdominal SI…….. NO……….
4. Tratamiento
4.1 Administración sola de Ácido acetilsalicílico SI…..… NO…….…
4.2 Administración de Inmunoglobulina Intravenosa y de Ácido acetilsalicílico
SI….… NO………
Tabla 5 Ficha de registro de datos (A. Aguirre)
52
3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Este es un estudio descriptivo, que detalla el comportamiento de las variables:
Complicaciones de la enfermedad de Kawasaki y la Incidencia, observadas a nivel
general, en tiempo retrospectivo tomando un tiempo comprendido entre el 2007 al 2014
y definido como estudio de corte transversal.
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
DESCRIPCIÓN DE
ACTIVIDADES
AÑOS
2014 2015
NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN
Aprobación de
Tema de Tesis
Recolección
Bibliográfica de
Información
Aprobación de
Anteproyecto de
Tesis
Revisión de
documentos en el
sistema informático
en el departamento
de Infectología
Tabulación y
análisis de datos.
Levantamiento de
texto
Sustentación de
tesis final
Tabla 6 Cronograma de actividades (A. Aguirre)
53
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Tomando como referencia la Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica
Mundial, la cual fue adoptada en junio de 1964 en la ciudad de Helsinki, Finlandia, el
„‟código de Helsinski‟‟, se basa en los principios éticos para las investigaciones médicas
en seres humanos”. El mismo que es considerado como el documento más importante
en la ética de la investigación. (González Tabaré, 2012) 12
Cabe mencionar que este trabajo de tesis fue realizado respetando las normas
institucionales y manteniendo la confidencialidad de la información de las historias
clínicas.; utilizando los datos específicamente para la tesis, documento que guarda los
criterios de responsabilidad en el manejo de los datos.
Además tiene un importante aporte teórico desde el punto de vista en que la
información que se obtenga, favorece al proceso de atención en Salud tomando en
cuenta, que el Medico y sus colaboradores contaran con información fidedigna que
permita un mejoramiento en las directrices de la atención a este tipo de pacientes.
54
3.11 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
1. Humanos:
-Directora de tesis y Tutora.
-Tesista.
-Director del Hospital Roberto Gilbert Elizalde
-Jefe de Docencia del Hospital Roberto Gilbert Elizalde
-Jefe encargada del Departamento de Infectología del Hospital Roberto Gilbert Elizalde
2. Físicos:
-Computadoras e insumos
-Internet.
-Cámara
-Libros
-Fichas de registro.
-Hojas de papel bon
-Esferos.
-Lápices.
55
3.12 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Y RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
La evaluación del registro de datos de los pacientes con la enfermedad de Kawasaki se
realizó en el Departamento de Infectología Pediátrica, a través de la revisión documental
de las Historias clínicas en el sistema Informático; además se utilizaron fichas de registro
para la recolección de dicha información.
3.13 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON
ÉNFASIS EN EL ESTUDIO DE ESTADÍSTICA)
Para el análisis y procesamiento de la información se utilizó el programa estadístico
MINITAB 17, para manejo adecuado de la misma.
Este programa permitió organizar la información de manera precisa y evitar de esta
forma dispersión de los datos estudiados.
Se usó estadística descriptiva, mediante el manejo de números; con el cálculo de sus
respectivos porcentajes, graficados y ordenados primero en tablas. Posteriormente
fueron graficados en cuadros, pasteles, barras e histogramas.
56
CAPÍTULO IV
4.1 RESULTADOS
Este trabajo de Tesis se realizó en la ciudad de Guayaquil, en el departamento de
Infectología Pediátrica del ´´Hospital Roberto Gilbert Elizalde´´, en el cuál ingresaron
pacientes con diagnóstico presuntivo de enfermedad de Kawasaki en el período
estudiado 2007 – 2014, en este departamento se realizó la respectiva investigación de
las historias clínicas a través del sistema informático del hospital, y se incluyeron todos
los pacientes menores de cinco años de edad con un total de 59 pacientes, que
cumplieron los criterios clínicos de la enfermedad de Kawasaki; a continuación se
detalla la información:
Ilustración 1 Incidencia de Kawasaki a través de los años 2007-2014
20142013201220112010200920082007
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Año
Fre
cu
en
cia
17
15
8
5
4
5
2
3
Incidencia de Kawasaki a través de los años
57
Año Frecuencia Frecuencia
Absoluta
Frecuencia
Acumulada
2007 3 5.08% 5.08%
2008 2 3.39% 8.47%
2009 5 8.47% 16.95%
2010 4 6.78% 23.73%
2011 5 8.47% 32.20%
2012 8 13.56% 45.76%
2013 15 25.42% 71.19%
2014 17 28.81% 100.00%
Total 59 100.00%
FUENTE: Historias clínicas en el sistema informático.
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: El periodo determinado de este estudio comprende desde el año 2007 a
2014 y se observa un incremento considerable de pacientes con Kawasaki a través de
los años. El año más representativo es del 2014, con un 28.81% del total, es decir con
17 casos presentados de esta enfermedad. Además se evidencia un salto considerable
entre el 2012 y 2013, que pasa de 8 pacientes a 15 pacientes respectivamente, es decir
un rango de 7 pacientes, lo que podría evidenciarse como un crecimiento lineal
progresivo de esta enfermedad.
58
Ilustración 2 Sexo de los pacientes con Kawasaki
Sexo Frecuencia Frecuencia
absoluta
Frecuencia
acumulada
Masculino 35 59.30% 59.30%
Femenino 24 40.7% 100%
Total 59 100%
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: Es muy importante identificar el sexo de los pacientes con la enfermedad
de Kawasaki y se evidenció que de la población encuestada, en total 59 niños
correspondiente en porcentaje al (59.30%); el sexo masculino fue (35 niños) y 24 niñas
(40.7%). Se puede comentar que esta enfermedad afecta más al grupo masculino.
Masculino
Femenino
Categoría
Femenino24, 40.7%
Masculino35, 59.3%
Sexo de pacientes con Kawasaki
59
Ilustración 3 Edad en ambos sexos en pacientes con Kawasaki
Edad Frecuencia Frecuencia
Absoluta
Frecuencia
Acumulada
0 a 1 año 13 22.0% 22.0%
1.1. a 2
años 16 27.1% 49.2%
2.1 a 3
años 15 25.4% 74.5%
3.1 a 4
años 7 11.9% 86.4%
4.1 a 5
años 8 13.6% 100.0%
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
0 a 1 año
1.1. a 2 años
2.1 a 3 años
3.1 a 4 años
4.1 a 5 años
Categoría
4.1 a 5 años8, 13.6%
3.1 a 4 años7, 11.9%
2.1 a 3 años15, 25.4%
1.1. a 2 años16, 27.1%
0 a 1 año13, 22.0%
Edad de pacientes con Kawasaki
Media 11.8
Mediana 13
Desviación estándar 4.08656335
Mínimo 7
Máximo 16
60
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: Se observó que de los 59 niños con enfermedad de Kawasaki el grupo de
edad con mayor incidencia fue de 1.1 a 2 años de edad con una representación
porcentual del 27.1% (16 niños). Sin embargo, las edades comprendidas de 0 a 3 años
conforman el 74.5% del total, es decir, existió una mayor número de pacientes con esta
enfermedad, en este grupo de edad.
Adicionalmente, la estadística demuestra que el promedio de enfermedad de Kawasaki
de 0 a 5 años es de 13.6 %.
Ilustración 4 Edad en sexo masculino de pacientes con Kawasaki
0 - 1 año
1.1 a 2 años
2.1 a 3 años
3.1 a 4 años
4.1 a 5 años
Categoría
4.1 a 5 años6, 17.1%
3.1 a 4 años6, 17.1%
2.1 a 3 años7, 20.0%
1.1 a 2 años8, 22.9%
0 - 1 año8, 22.9%
Sexo masculino de pacientes con Kawasaki
61
Edad Masculino Frecuencia Frecuencia
Acumulada
0 - 1 año 8 22.86% 22.86%
1.1 a 2 años 8 22.86% 45.71%
2.1 a 3 años 7 20.00% 65.71%
3.1 a 4 años 6 17.14% 82.86%
4.1 a 5 años 6 17.14% 100.00%
Total 35
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: En la tabla No. 4 se observó que de los 59 niños con enfermedad de
Kawasaki, 35 eran de género masculino, conformando el 59.30% del total. Se clasificó
por grupos de edad a este sexo y se evidenció que el promedio de pacientes de 0 a 5
años es de 6 niños y que de 0 a 2 años representan un 45.71% (16 niños) del total, un
valor considerable que se aproxima casi a la mitad de encuestados; adicionalmente no se
debe dejar a un lado la aproximación que tiene un grupo de otro y cómo su distribución
podría considerarse equitativa.
62
Ilustración 5 Edad en sexo femenino de pacientes con Kawasaki
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: En la tabla No. 5 se observó que de los 59 niños con enfermedad de
Kawasaki, 24 eran de género femenino, conformando el 40.70% del total. En este
grupo se observa claramente la diferencia con el sexo masculino, en donde el promedio
de pacientes femeninas es de 4.8 y los grupos con mayor concentración están de 1.1 a 3
años, es decir un 66.66% (16 niñas). El siguiente grupo con una mayor incidencia están
de 0 a 1 año de edad que representan un 20.83% del total.
0 - 1 año
1.1 a 2 años
2.1 a 3 años
3.1 a 4 años
4.1 a 5 años
Categoría4.1 a 5 años
2, 8.3%3.1 a 4 años
1, 4.2%
2.1 a 3 años8, 33.3%
1.1 a 2 años8, 33.3%
0 - 1 año5, 20.8%
Sexo femenino de pacientes con Kawasaki
Edad Femenino Frecuencia Frecuencia
Acumulada
0 - 1 año 5 20.83% 20.83%
1.1 a 2 años 8 33.33% 54.17%
2.1 a 3 años 8 33.33% 87.50%
3.1 a 4 años 1 4.17% 91.67%
4.1 a 5 años 2 8.33% 100.00%
Total 24
63
Ilustración 6 Sintomatología de pacientes con Kawasaki
Evento Frecuencia Total de
Pacientes Frecuencia Absoluta
1. Fiebre persistente de al menos 5 días de duración
59 59 100.00%
2. Conjuntivitis 49 59 83.05%
3. Cambios en labios y en la cavidad oral
3.1 Eritema, labios fisurados y enantema 34 59 57.63%
3.2.Lengua en fresa 34 59 57.63%
3.3.Faringe hiperémica 48 59 81.36%
4. Exantema polimorfo 48 59 81.36%
5. Cambios en las extremidades:
5.1. Agudos:
Eritema de palmas y plantas 15 59 25.42%
Edema de pies y manos 18 59 30.51%
5.2. Subagudos :
Descamación periungueal de dedos de manos y pies en la 2da y 3era semana
25 59 42.37%
6. Linfadenopatia cervical (>1.5cmde diámetro)
34 59 57.63%
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: De los 59 pacientes con la enfermedad de Kawasaki, se presentaron
diversos síntomas de los cuáles, el 100% presentó Fiebre persistente de al menos 5 días
6.
Linfa
denopatia c
erv
ical(>
1.5
cmde d
iám
etr
o)
Desc
am
aci
ón p
eriungueal de d
edos M
yP
(2-3
sem
)
Edem
a d
e p
ies
y m
anos
Erite
ma d
e p
alm
as
y p
lanta
s
4.
Exa
nte
ma p
olim
orf
o
3.3
.Faringe h
ipere
mic
a
3.2
.Lengua e
n f
resa
3.1
Erite
ma,labio
s fisu
rados
y e
nante
ma
2.
Conju
ntiv
itis
1.
Fie
bre
pers
iste
nte
de a
l m
enos
5 d
ías
60
50
40
30
20
10
0
Síntomas
Fre
cu
en
cia
34
251815
4848
3434
49
59
Sintomatología de los pacientes con Kawasaki
64
de duración, 49 de ellos (83.05%) presentaron Conjuntivitis, 48 de ellos (81.36%)
presentaron tanto Faringe hiperemica cómo Exantema polimorfo.
Otros síntomas que presentaron 34 de los 59 pacientes (57.63%) fueron Eritema, labios
fisurados y enantema, Lengua en fresa, Linfadenopatía cervical (>1.5cmde diámetro
generalmente unilateral).
Finalmente con una menor proporción 25 de los 59 pacientes (42.37%) presentaron
Descamación periungueal de dedos de manos y pies en la 2da y 3era semana, 18
pacientes (30.51%) presentaron Edema de pies y manos y finalmente 15 pacientes
(25.42%) presentaron Eritema de palmas y plantas.
Por lo que se podría concluir que los síntomas más comunes para detectar la enfermedad
de Kawasaki son Fiebre persistente de al menos 5 días de duración, conjuntivitis,
faringe hiperémica y exantema polimorfo.
Ilustración 7 Diagnóstico Clínico de la enfermedad de Kawasaki
Completo
Incompleto
Refractario al tratamiento
CategoríaRefractario al tratamiento
2, 3.4%Incompleto
9, 15.3%
Completo48, 81.4%
Diagnóstico Clínico de la Enfermedad de Kawasaki
65
Valoración clínica con
aplicación de los
criterios
Frecuencia Frecuencia
absoluta
Completo 48 81.36%
Incompleto 9 15.25%
Refractario al tratamiento 2 3.39%
Total 59 100%
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: Los 59 pacientes que fueron diagnosticados con la enfermedad de
Kawasaki presentaron diversos diagnósticos clínicos, en donde se destacada que el
81.36% (48 niños/as) fueron registrados con un diagnóstico de Kawasaki completo.
En una baja proporción del 15.25% (9 niños/as) mostraron un diagnóstico de Kawasaki
incompleto, mientras que 2 niños/as (3.39%) presentaron un cuadro de Kawasaki
refractario al tratamiento.
66
Ilustración 8 Pacientes con y sin complicaciones en enfermedad de Kawasaki
Total de pacientes
con y sin
complicaciones
Total Representación
porcentual
Con complicaciones 48 81.36%
Sin complicaciones 11 18.64%
Total pacientes 59 100%
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: Una vez determinado el Diagnóstico Clínico se procedió a observar el
número de pacientes que presentaban complicaciones y sin complicaciones. En este
caso, de los 59 pacientes, 48 (81.36%) presentó complicaciones detalladas en la
siguiente gráfica y 11 pacientes (18.64%) no presentó síntoma o complicación alguna.
Con complicaciones
Sin complicaciones
Categoría
Sin complicaciones11, 18.6%
Con complicaciones48, 81.4%
Total de pacientes con y sin complicaciones de Kawasaki
67
Ilustración 9 Tipo de complicaciones de la enfermedad de Kawasaki
Complicaciones Frecuencia Frecuencia
absoluta
Aneurismas 2 4.17%
Ectasia de las arterias coronarias:
Leve 27 56.25%
Moderada 2 4.17%
Severa 1 2.08%
Infarto de miocardio 0 0.00%
Derrame pericárdico :
Leve 13 27.08%
Moderado 0 0.00%
Insuficiencia de la válvula mitral y
tricúspide
3 6.25%
Arritmias 0 0.00%
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
Insuficiencia de la válvula m
itral y tricúspide
Derram
e pe
ricárdico: Leve
Ectasia de
las arterias coron
arias: Severa
Ectasia de
las arterias coronarias: M
oderad
a
Ectasia de
las arterias coron
arias: Leve
Aneu
rism
as
30
25
20
15
10
5
0
Complicaciones
Fre
cu
en
cia
3
13
12
27
2
Tipo de complicaciones en la enfermedad de Kawasaki
68
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: De las 48 personas que presentaron síntomas el 56.25% (27 pacientes)
presentaron una leve complicación de Ectasia de las arterias coronarias, seguido de un
27.08% (13 pacientes) de un leve Derrame pericárdico.
Y en una baja proporción se presentaron en un 4.17% Aneurismas (dos pacientes), un
6.25% (3 pacientes) Insuficiencia de la válvula mitral y tricúspide, entre otras.
Ilustración 10 Pruebas de laboratorio en la enfermedad de Kawasaki
Trom
bocitosis
Leucocito
sis
TGP
eleva
da
TGO elevada
Velocida
d de
sed
imen
tación
globu
lar elevad
a
Proteína
C (Rea
ctiva elev
ada)
50
40
30
20
10
0
Pruebas Realizadas
Nú
me
ro
de
pa
cie
nte
s
32
41
282934
49
Pruebas de Laboratorio
69
Pruebas Realizadas
Número
de
pacientes
Representación
porcentual
Proteína C (Reactiva elevada
al momento del ingreso)
49 83.05%
Velocidad de sedimentación
globular elevada
34 57.63%
TGO elevada 29 49.15%
TGP elevada 28 47.46%
Leucocitosis 41 69.49%
Trombocitosis 32 54.24%
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: Las pruebas de laboratorio demuestran que el 83.05% de los pacientes (49
pacientes) presentaron Proteína C Reactiva elevada al momento del ingreso, así como
41 de los 59 pacientes (69.49%) presentó Leucocitosis.
Además con una representación considerable, 34 pacientes (57.63%) presentaron
Velocidad de sedimentación globular elevada, 32 pacientes (54.24%) Trombocitosis, 29
pacientes (49.15%) TGO elevada y finalmente 28 pacientes (47.465) presentaron TGP
elevada.
70
Ilustración 11 Exámenes complementarios en la enfermedad de Kawasaki
Tipo Frecuencia Representación
Porcentual
Ecocardiograma 59
Ecocardiograma
normal
11 18.64%
Ecocardiograma
patológico
48 81.35%
RX de tórax 59
Ecografía abdominal 10
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: De los 59 pacientes diagnosticados con la enfermedad de Kawasaki el 100
% de los pacientes fueron valorados con exámenes de imágenes tanto de
Ecocardiograma y RX de tórax. Mientras que 48 (81.35%) de los 59 en total tuvieron
ecocardiograma patológico y solo 11 pacientes (18.64%) tuvieron ecocardiograma
Normal y 10 pacientes (16.94%) les realizaron ecografía abdominal.
Ecog
rafía
abd
ominal
RX de
tórax
Ecoc
ardiog
rama pa
tológico
Ecocardiog
rama normal
Ecocardiograma
60
50
40
30
20
10
0
Tipo
Nú
me
ro
de
pa
cie
nte
s
10
59
48
11
59
Exámenes Complementarios
71
Ilustración 12 Tratamiento en pacientes con enfermedad de Kawasaki
Tratamiento
Número
de
Pacientes
Frecuencia
absoluta
Administración sola de Ácido
acetilsalicílico 13 22.03%
Administración de inmunoglobulina
+ ácido acetilsalicílico 48 81.36%
Administración de esteroides como
complemento de tratamiento 2 3.39%
FUENTE: Historias clínicas en sistema informático
ELABORACIÓN: Tesista
ANÁLISIS: Los 59 pacientes recibieron distintos tratamiento y en la investigación se
evidencia que 48 personas recibieron Administración de inmunoglobulina + ácido
acetilsalicílico; mientras que 13 (22.03%) recibieron la Administración sola de Ácido
acetilsalicílico.
Finalmente, solamente 2, es decir, el 3.39% recibieron la Administración de esteroides
como tratamiento complementario.
Adm
inistración de
esteroides com
o co
mplemen
to de tratam
ien to
Administración
de inmuno
g lob
ulina + acido
acetilsalicílic
o
Adm
inistració n
sola de Acido
acetilsalicílic
o
50
40
30
20
10
0
Tratamiento
Nú
me
ro
de
Pa
cie
nte
s2
48
13
Tratamiento realizado en Pacientes
72
4.3 DISCUSIÓN
En el estudio de Tesis se encontró un total de población de 59 pacientes en el Hospital
Roberto Gilbert Elizalde, se incluyeron todos los pacientes menores de cinco años de
ambos sexos que cumplieron los criterios clínicos para el diagnóstico de la enfermedad
de Kawasaki; tanto completo como incompleto.
Fue necesaria la exclusión de 41 pacientes, analizados por la Tesista y con ayuda de
médicos Infectólogos, debido que ingresaron diagnósticos clínicos de presunción de
otras enfermedades y no cumplieron los criterios clínicos para la enfermedad estudiada.
Observando la enfermedad de Kawasaki en los periodos que fueron objeto de estudio se
encontró que su incidencia se presentó en el 100% de los casos (59 pacientes); cabe
mencionar que la enfermedad tiene un comportamiento de carácter agudo y por lo
general se presenta en un solo Fase; sin embargo no se publican todos los reportes ya
que esta se presenta de manera más frecuente. El año más representativo fue el 2014,
con un 28.81% del total (17 pacientes). Es muy trascendental los estudios de
epidemiologia de la patología debido que se considera un problema de salud latente y
aún no está totalmente resuelto lo cual amerita darle la debida importancia , tomando
en cuenta que nuestra población tiene un comportamiento vulnerable frente al cuidado
de la salud.
En cuanto a sexo se observó predominancia de sexo masculino con un 59, 30% de
pacientes y del sexo femenino fueron 40.7%; se puede observar que hay una pequeña
diferencia de solo 18,6%, aun así predomina el sexo masculino; como se indica en la
literatura. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales
Andrés, 2011) 1
En cuanto a edad se observa que el grupo más afectado son los pacientes de 1 a dos años
con 27,1%; sin embargo se observa que de cero a tres años hubo una afectación del
73
25.4%. Lo que claramente se asemeja que los pacientes más afectados son el grupo
etario de menos de 2 años.
Con respecto a la sintomatología de los pacientes se observó que los médicos del
Hospital utilizan los criterios propuestos por la American Heart Association utilizados a
nivel mundial los resultados fueron: fiebre se presentó en el 100%, seguido de
conjuntivitis 83, 05%, en cuanto a faringe hiperémica 81, 36 %, igual que exantema
polimorfo (81, 36 %), Eritema, labios fisurados y enantema 57.63%, Lengua en fresa
57.63%, Linfadenopatía cervical 57.63, Descamación periungueal de dedos de manos y
pies 42.37%, Edema de pies y manos 30.51%, Eritema de palmas y plantas 25.42%.
Para que el paciente cumpla los criterios clínicos de la enfermedad debe cumplir fiebre
más cuatro criterios mencionados, los cuáles deben claramente conocidos. (Gómez
Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011)1
Recalcando que se debe hacer un buen diagnóstico oportuno, preciso y diferencial ya
que esta patología, presenta confusión clínica con patologías similares exantemáticas;
ya que retrasaría el diagnóstico y la terapéutica adecuada.
En el diagnóstico clínico de la enfermedad se encontró Kawasaki completo 81.36%,
Kawasaki Incompleto 15.25% y Kawasaki Refractario al tratamiento 3.39% (2
pacientes).
Las pruebas de laboratorio fueron: Proteína C Reactiva elevada 83.05%, Leucocitosis
69.49%, Velocidad de sedimentación globular elevada 57.63%, Trombocitosis 54.24%,
TGO elevada 49.15%, TGP elevada 47.46%. Se observó que un 42,37% de pacientes
de toda la población estudiada 100% (59 pacientes en total) no fueron realizados
pruebas como VSG al momento del ingreso un número significativo que concuerda con
nuestra hipótesis. Sin embargo la PCR, la realizaron en mayor porcentaje. He aquí la
importancia de realizar los exámenes de laboratorio, los cuáles son apoyo en el
diagnóstico de la enfermedad, aclarando que no forman parte de los criterios clínicos de
la misma; explicarían un proceso inflamatorio o infeccioso de importancia. (Robert
Sundel, Up to date, 2014) 3
74
En exámenes complementarios se realizó ecocardiograma a los 59 pacientes de estos
Ecocardiograma patológico 81.35%, Ecocardiograma normal 18.64%, se realizó Rx de
tórax a 59 pacientes y ecografía abdominal 19,94%.
Se determinó las complicaciones más frecuentes de la enfermedad: Ectasia leve de las
arterias coronarias es predominante con un 56.25%, Derrame pericárdico 27.08%,
Insuficiencia de la válvula mitral y tricúspide 6.25% y aneurismas 4.17%. Se puede
observar que más del 20% de los pacientes presentó complicaciones y concuerda con la
hipótesis planteada. A pesar de haber sido tratadas; se presume que el compromiso
inflamatorio a nivel coronario fue importante. Sin embargo se detectó en muy poco
porcentaje aneurismas.
Por último en lo que se refiere al tratamiento el hospital usa el esquema propuesto por la
American Heart Association y se administró de forma oportuna Inmunoglobulina
Intravenosa 2 g / kg de peso y Ácido Acetilsalicílico 80 a 100 mg/Kg de peso al día en
81.36% (48 pacientes), Administración sola de Ácido Acetilsalicílico 22.03%,
Administración de esteroides como tratamiento complementario 3.39%. Cabe recalcar
que los pacientes que recibieron terapia combinada de Inmunoglobulina más ácido
Acetilsalicílico fueron aquellos pacientes que acudieron de manera oportuna y podían
recibir la terapia antes del décimo día para que la misma cumpliese su efecto y
disminuyera el riesgo de complicaciones de temprano o largo plazo. (Gómez Barreto
Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés, 2011) 1
75
CAPÍTULO V
5.1 CONCLUSIONES
En la investigación de Tesis realizada se analizó que no existe información certera
acerca de la incidencia de la enfermedad de Kawasaki, siendo desestimada en países
especialmente América Latina, entre ellos Ecuador; ya que no se conocen cifras exactas
de esta patología. Sin embargo se observa que el problema existe y aún no se resuelve.
Es responsabilidad de todas las personas que hacemos atención sanitaria la preparación,
información y prevención de la misma, aunque no se conozca el mecanismo exacto de
su origen.
Se observó predominio del sexo masculino en relación al femenino; además en ambos
grupos, la edad de mayor afectación fue en pacientes menores de dos años, concordando
con la literatura. (Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales
Torales Andrés, 2011) 1
Se utilizaron los criterios clínicos propuestos por la American Heart Association ya
conocidos, es preciso el claro conocimiento por parte de los médicos para tratarla
enfermedad en forma oportuna y evitar complicaciones especialmente cardíacas.
Además se concluyó que todos pacientes cumplieron los criterios clínicos; hubo
predominancia de Kawasaki completo, seguido de Kawasaki Incompleto y Refractario
al tratamiento, siendo este último en mínima presentación.
Se evidenció en los hallazgos de laboratorio como PCR y VSG, se encontraron
elevados al igual que leucocitosis, trombocitosis, elevación de TGO Y TGP.
Parámetros que apoyan al diagnóstico de la enfermedad e incluso realizar una
diferenciación de patologías similares o asociadas a la enfermedad de Kawasaki.
76
En los exámenes complementarios se realizó ecocardiograma a todos los pacientes y se
evidencio que 48 pacientes presentaron complicaciones; por el contrario solo 11
pacientes no presentaron complicación.
Se concluye que a pesar del tratamiento oportuno que recibieron 48 pacientes,
presentaron un importante proceso de vasculitis a nivel coronario; y se recomienda
mantener Acetilsalicílico hasta la resolución de las mismas, y control por
ecocardiografía fundamental para detectar afecciones cardiacas. Se observó que de los
59 pacientes en total, 13 pacientes no pudieron recibir Inmunoglobulina, debido a que
llegaron en la fase de convalecencia de la enfermedad.
77
CAPÍTUO VI
6.1 RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
Es preciso un diagnóstico diferencial certero y oportuno por parte de todos los
profesionales de salud a nivel básico como a nivel especializado; los mismos que deben
dominar signos y síntomas clínicos de la enfermedad de Kawasaki; con el fin de que
estos pacientes no desarrollen complicaciones a nivel cardiovascular.
Además el Médico debe realizar exámenes complementarios; aunque no forman parte
de los criterios clínicos de la enfermedad aportan con datos sugerentes al padecimiento
de la misma. Entre los más destacados tenemos: Biometría Hemática, Marcadores
inflamatorios como son PCR y VSG; realización de ecocardiograma descartando la
presencia de aneurismas, electrocardiograma (pudiéndose observar alteraciones en el
mismo); al igual en la RX de Tórax, se puede encontrar cardiomegalia. Y por último
Ultrasonografía se podría detectar hidropesía de las vías biliares.
Se considera prioritario, que los padres o la persona encargada del cuidado de los
pacientes, acudan de manera oportuna ante la presencia de uno de los signos o síntomas
de la enfermedad; entre ellos fiebre, o de lesiones exantemáticas en el cuerpo, a los
centros de atención hospitalaria tanto a nivel básico, como una unidad de salud de
primer nivel con atención especializada; para que puedan recibir la dosis de
Inmunoglobulina y Ácido Acetilsalisilico; así mismo cumpla su efecto.
Por último se recomienda a los padres y madres de familia de los pacientes, que no se
automedique a sus hijos, debido que esta patología se suele presentar con otras
manifestaciones clínicas; como son: a nivel gastrointestinal, del sistema nervioso o
síntomas respiratorios; ya que crea gran confusión en el personal de Salud, pudiendo
retrasar el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki.
78
Bibliografía
Alcaldia de Guayaquil. (11 de Jan de 2012). Geografía de Guayaquil. Recuperado el 17
de Oct de 2014, de http://www.guayaquil.gov.ec/guayaquil/la-ciudad/geografia
Banfi Antonio. (1 de Septiembre de 2009). Actualización en enfermedad de Kawasaki.
Revista Biomédica, 6.
Cardozo López M, et al. (25 de Julio de 2012). Enfermedad de Kawasaki, diagnóstico y
tratamiento. Revista CES Medicina, 26(2), 12.
Edwars Cordero M & Espinoza Trejos M. (2009). Importancia del diagnóstico temprano
de la enfermedad de Kawasaki. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica,
33 - 38.
Gámez G B & Yamazaki N M. (enero de 2012). Enfermedad de kawasaki ¿ una
enfermedad exótica y rara? Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica, 21(1), 23 -
35.
Gómez Barreto Demóstenes, González Saldaña Napoleón, Torales Torales Andrés.
(2011). Infectología Clínica Pediátrica Octava Edición (8 ed.). México: Mc
Graw - Hill.
González M. A, et al. (2013). Orígenes e importancia de la Red de Enfermedad de
Kawasaki en América Latina. Revista Chilena de Infectología, 402 - 404.
González Tabaré. (12 de 8 de 2012). Investigación que involucra seres humanos:
análisis de las modificaciones de Helsinski. Biomedicina, 7.
Gordon John B, et al. (2009). Whwn children with Kawasaki disease grow up. Journal
of American College of Cardiology, 54(21), 1911 - 1920.
Lisauer T & Clayden G. (2012). Ilustrated text book of Paediatrics (4 ed.). Toronto:
Elsevier.
79
Son M B & Newburguer J. (9 de abril de 2013). Kawasaki Disease. (A. A. Pediatrics,
Ed.) Pediatrics in Review, 34(4), 14.
Sundel Robert MD. (6 de mayo de 2014). UpToDate. Obtenido de
http://www.uptodate.com/es/home
Takahasi M, e. a. (2014). Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki
diase. American Heart Association Pediatrics, 185 - 190.
80
ANEXOS
FICHA DE REGISTRO DE DATOS
DATOS INSTITUCIONALES: ‘’HOSPITAL ROBERTO GILBERT
ELIZALDE’’.
ÁREA: INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA.
CASO N° ………
VARIABLES:
B. INCIDENCIA DE KAWASAKI
5. Sexo …………….
6. Edad …………….
7. Diagnóstico Confirmado SI…………… NO……………
8. Sintomatología :
8.1.Fiebre persistente de al menos 5 días de duración SI....... NO.........
8.2.Conjuntivitis bilateral SI…… NO…….
8.3.Cambios en labios y en la cavidad oral :
-Eritema, labios fisurados, Enantema SI…… NO…….
-Lengua fresa SI....…. NO…….
-Faringe hiperémica SI……. NO…….
4.4. -Exantema polimorfo SI……. NO…….
4.5. Cambios en las extremidades:
4.5.1. Agudos:
- eritema de palmas y plantas SI……. NO…….
- edema de manos y pies SI……. NO……..
5.5.2. Subagudos:
-descamación periungueal de dedos de manos y pies en la 2da y 3era
SI…… NO…….
4.6. Linfadenopatía cervical (> 1.5 cm de diámetro) SI……. NO…….
81
B. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAQUI
3. Diagnóstico clínico:
3.1. Completo SI……. NO……..
3.2.Incompleto SI….…. NO……..
3.3.Refractario al tratamiento SI…..… NO…..…
4. Complicaciones:
4.4 Pacientes con complicaciones SI……. NO……..
4.5 Pacientes sin complicaciones SI……. NO……..
4.6 Tipo de complicaciones:
4.7 Aneurismas SI…….. NO…...…
4.8 Ectasia de las arterias coronarias:
4.9 Leve SI…….. NO……..
4.10 Moderada SI……. NO……..
4.11 Severa SI……. NO……..
4.12 Infarto de miocardio SI……. NO….….
4.13 Derrame pericárdico:
-leve SI……. NO….….
- moderado SI…….. NO……..
4.14 Insuficiencia de la válvula mitral y tricúspide SI…….. NO……..
4.15 Arritmias SI…….. NO……..
5. Pruebas de Laboratorio:
5.1 Proteina C.reactiva al momento del ingreso SI…….. NO……..
5.2 Velocidad de sedimentación globular SI…….. NO….….
5.3 TGO Y TGP SI…….. NO….….
5.4 Leucocitosis SI…….. NO…..….
5.5 Trombocitosis SI…….. NO…..….
6. Exámenes complemetarios realizados
6.1 Eco Cardiograma SI….…. NO…..….
6.2 Eco Cardiograma normal SI……. NO…..….
6.3 Eco Cardiograma patológico SI……. NO…...….
6.4 RX de tórax SI….… NO……….
6.5 Eco abdominal SI…….. NO……….
7. Tratamiento
7.1 Administración sola de Ácido acetilsalicílico SI…..… NO…….…
7.2 Administración de Inmunoglobulina Intravenosa y de Ácido acetilsalicílico
SI….… NO………
Tabla 7 Ficha de registro de datos (A. Aguirre)
82
“Hospital Roberto Gilbert Elizalde”
![Universidad Estatal de Guayaquil Expo Pan[1] (1)](https://static.fdocuments.in/doc/165x107/5571fd2549795991699886cd/universidad-estatal-de-guayaquil-expo-pan1-1.jpg)
