UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...

UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE FACTORES DE RIESGO Y

COMPLICACIONES

ESTUDIO REALIZADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

NEONATATALES DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. ABEL

GILBERT PONTÓN

2014 -2015

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL

AUTOR:

CRISTHIAN JOSE ZAMORA CORREDOR

TUTOR:

DR. BOLIVAR VACA

GUAYAQUIL-ECUADOR

2015-2016

UNIVDERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL


Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde a CRISTHIAN JOSÉ ZAMORA

CORREDOR ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el

Tribunal Examinador de Grado nominado por Escuela de Medicina, como requisito

parcial para optar el grado de MÉDICO GENERAL

APROBADO

……………………..………………………………

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

…………………………………… ……………………………………

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL

TITULO DE MÉDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN

DE GRADO PRESENTADO POR EL SR. CRISTHIAN JOSÉ ZAMORA

CORREDOR CON NUMERO DE PASAPORTE: FB404340

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:

“ENTEROCOLITIS NECROTISANTE FACTORES DE RIESGO Y

COMPLICACIONES ESTUDIO REALIZADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS NEONATATALES DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR.

ABEL GILBERT PONTÓN 2014 -2015”

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACION, SE

APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

……………………………………………

DR. BOLIVAR VACA MENDIETA

TUTOR

DEDICATORIA

Este trabajo de titulación se lo dedico a Dios por haber guiado mi camino, durante toda

mi carrera estudiantil de tercer nivel, por darme sabiduría y serenidad para seguir adelante

y no desfallecer ante las adversidades que se presentaban.

Con infinito amor y cariño a mis padres: Sra. Liliana Corredor Herrera, Sr. José Manuel

Zamora Vanegas, a mi hermano Miguel Ángel Zamora Corredor, por su apoyo

incondicional en los buenos momentos y más aún en los momentos difíciles, por su

sacrificio realizado solo con el objetivo de verme realizar mi sueño, por sus sabios

consejos, su constante apoyo, sus enseñanzas y ejemplos de vida que me han conducido

a alcanzar la superación y hoy veo realizados mis sueños. Gracias por enseñarme que

todas las metas u objetivos se pueden cumplir con esfuerzo y perseverancia no importa

los distantes o imposibles que parezcan.

A la familia Argudo Calle especialmente al Sr. José Manuel Argudo Puga y Sra. Miriam

Maritza Calle Cobos por brindarme su apoyo incondicional, por demostrar que para

ayudar a alguien no se requiere de riqueza solo se requiere de voluntad.

A mi compañera, amiga y novia Pamela Johanna Argudo Calle, con quien avanzamos a

lo largo de esta carrera, juntos nos apoyamos en todo y hoy vemos cristalizados nuestros

sueños.

A mis amigos especialmente al Dr. Mauricio Escobar Loaiza porque fue un pilar

fundamental para mi inicio en esta larga carrera, gracias a su apoyo y consejos.

A todos que de una u otra manera formaron parte de este largo camino lleno altibajos y

que me hicieron sentir como si estuviera en mi patria; y que hoy la considero como si lo

fuera, mil gracias.

Cristhian José Zamora Corredor

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios por brindarme salud, sabiduría y perseverancia para lograr este sueño

tan anhelado.

A la Facultad de Ciencias Médicas por abrirme las puertas para formar parte de ella como

un estudiante y convertirme un profesional en la rama de la medicina.

Al personal docente, personal administrativo, compañeros todos por compartir cada año

de estudios y de quienes guardo en mi corazón sus vivencias.

Al hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, del Cantón Guayaquil por permitir poner en práctica

todos los conocimientos adquiridos y a su vez por brindarme las facilidades para la

realización de este trabajo de titulación.

Un especial agradecimiento a mi tutor DR. BOLIVAR VACA MENDIETA por su

dedicación y criterio brindado de forma cordial y amigable, por hacer de lo que al inicio

parecía difícil algo llevadero y ameno.


RESUMEN

La enterocolitis necrotizantes es la patología gastrointestinal adquirida más común y

grave durante la etapa neonatal. Se caracteriza por necrosis isquémica, inflamatoria y

extensa de la mucosa gastrointestinal, su etiología continua siendo desconocida por lo que

múltiples autores en que esta es el resultado final de un proceso multifactorial. Su

incidencia a nivel mundial en los últimos años es del 5-10% en recién nacidos pretérmino

con un peso inferior 1.500g, cuyas cifrar aumentan al 15%. En nuestro medio la red

NEOCUSUR, en la cual se agrupan 21 unidades de cuidados intensivos neonatales de

américa latina la incidencia es de 11%. Aunque es una patología conocida hace décadas,

su etiología sigue siendo desconocida, por lo cual múltiples autores concuerdan en que

esta patología, es el producto final de un proceso multifactorial. Este trabajo tiene como

objetivo determinar los factores de riesgo en el desarrollo de enterocolitis necrotizante y

sus complicaciones en neonatos ingresados en el área de UCIN del Hospital de

Especialidades Abel Gilbert Pontón, en el año 2014 – 2015. Se realizó un estudio de tipo

descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. De 95 paciente que ingresaron en la

unidad de cuidados intensivos neonatales en el periodo 2014-2015. El sexo más afectado

con esta patología es el masculino con 53%, el grupo de edad comprendido entre 11-20

días son los más afectados con un 48% correspondiente a 46 pacientes de los 95. El factor

de riesgo más frecuente es la prematuridad que se presentó en 90 pacientes de los 95 y la

complicación más frecuente es la sepsis neonatal presente en 46 pacientes con un 87%.la

edad gestacional se comprende con mayor frecuencia entre 31-34 semanas, la

complicación que se presentó con mayor frecuencia es la sepsis neonatal la cual se

presentó en 90 de los 95 pacientes.

Palabras claves: enterocolitis necrotizante, factores de riesgo, neonato pretérmino.

SUMMARY

Necrotizing enterocolitis is a gastrointestinal pathology acquired the most common and

severe during the neonatal period. It is characterized by ischemic necrosis, inflammatory

and gastrointestinal mucosa extensive, its continuous etiology remains unknown so

multiple authors that this is the end result of a multifactorial process. Its incidence

worldwide in recent years is 5-10% in preterm infants weighing less than 1500g, whose

encrypt increase to 15%. In our setting NEOCUSUR network, in which 21 neonatal

intensive care units in Latin America the incidence is 11% are grouped. Although it is a

disease known for decades, its etiology remains unknown, so multiple authors agree that

this pathology is the end product of a multifactorial process. This study aims to determine

the risk factors in the development of necrotizing enterocolitis and its complications in

infants admitted to the NICU area Specialty Hospital Abel Gilbert Ponton, in 2014 - 2015.

A descriptive study was conducted, retrospective, cross-sectional. 95 patients admitted to

the neonatal intensive care unit in the period 2014-2015. The most affected with this

condition is the male sex with 53%, the group aged between 11-20 days are the most

affected with 48% for 46 patients of 95. The most common risk factor is that prematurity

occurred in 90 patients of 95 and the most frequent complication is neonatal sepsis in 46

patients with 87% .la gestational age is understood most often between 31-34 weeks, the

complication occurred more often the neonatal sepsis which occurred in 90 of 95 patients.

Keywords: necrotising enterocolitis, risk factors, preterm neonate

TÍTULO Y SUBTÍTULO: ENTEROCOLITIS NECROTISANTE FACTORES DE

RIESGO Y COMPLICACIONES ESTUDIO REALIZADO EN LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS NEONATATALES DEL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES DR. ABEL GILBERT PONTÓN PERIODO 2014 -2015

AUTOR/ ES: Cristhian José Zamora

Corredor REVISORES:

INSTITUCIÓN: Universidad de

Guayaquil

FACULTAD: ciencias medicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:

La enterocolitis necrotizantes es la patología gastrointestinal adquirida más común y

grave durante la etapa neonatal. Se caracteriza por necrosis isquémica, inflamatoria y

extensa de la mucosa y submucosa gastrointestinal. Su incidencia a nivel mundial en

los últimos años es del 5-10% en recién nacidos pretérmino con un peso inferior

1.500g. En nuestro medio la red NEOCUSUR, en la cual se agrupan 21 unidades de

cuidados intensivos neonatales de américa latina, la incidencia es de 11%.Este

trabajo tiene como objetivo determinar los principales factores de riesgo en el

desarrollo de enterocolitis necrotizante y sus complicaciones en neonatos ingresados

en el área de UCIN del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón, en el año

2014 – 2015. Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Con un

total de casaos de 95.Se recopilaron los datos de los expedientes clínicos. Observando mayor prevalencia de la enfermedad en el sexo masculino con un 53%, el grupo de edad más

afectado se comprendió entre 11-20dias con un 48% correspondiente a 46 pacientes de los 95.

El factor de riesgo más frecuente es la prematuridad que se presentó en 90 pacientes de los 95

con un 34% y la complicación más frecuente es la sepsis neonatal presente en 46 pacientes

con un 87%.

Nº DE REGISTRO (en base de

datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

Teléfono:

0997754171

E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de

Ciencias Médicas

Teléfono: 04-281148

E-mail: http://www.ug.edu.ec

mailto:[email protected]

http://www.ug.edu.ec/

CONTENIDO

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO5

RESUMEN

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1

CAPITULO I ..................................................................................................................... 4

PROBLEMA ................................................................................................................. 4

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 4

JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 5

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA................................................................... 6

EVALUACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 6

FORMULACION DEL PROBLEMA....................................................................... 7

PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................... 7

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ........................................................ 8

CAPITULO II ................................................................................................................... 9

MARCO TEORICO ...................................................................................................... 9

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE......................................................................... 9

HISTORIA ................................................................................................................. 9

CONCEPTO .............................................................................................................. 9

CLASIFICACIÓN DE LA ENTEROCOLITIS ...................................................... 10

EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................. 11

ETIOPATOGENIA ................................................. ¡Error! Marcador no definido.

DAÑO DE LA MUCOSA INTESTINAL ............................................................... 12

FACTORES DE RIESGO prenatales ...................................................................... 13

Consumo de cocaína en el embarazo ....................................................................... 13

Ausencia del uso de esteroides prenatales ............................................................... 13

FACTORES DE RIESGO INHERENTES A LAS CARACTERÍSTICAS DEL

RECIÉN NACIDO .................................................................................................. 13

Prematuridad ............................................................................................................ 13

PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN INTESTINAL ................. 14

INMADUREZ DE LA MOTILIDAD Y CAPACIDAD DIGESTIVA................... 14

FUNCIÓN DE BARRERA INTESTINAL ............................................................. 14

Bajos peso al nacer .................................................................................................. 15

Asfixia perinatal y Apgar bajo al nacer ................................................................... 15

FACTORES DE RIESGO DERIVADOS DEL TRATAMIENTO Y CUIDADOS

BRINDADOS AL NEONATO ............................................................................... 15

Alimentación enteral: ............................................................................................... 15

Cateterismo umbilical: ............................................................................................. 16

Tratamiento con indometacina: ............................................................................... 16

FACTORES DE RIESGO DERIVADOS DE LAS COMORBILIDADES QUE

PRESENTAN EL NEONATO ................................................................................ 17

Cardiopatía congénita: ............................................................................................. 17

Policitemia ............................................................................................................... 17

ANATOMÍA PATOLÓGICA ................................................................................. 17

Manifestaciones clínicas .......................................................................................... 18

Manifestaciones digestivas ...................................................................................... 18

Manifestaciones sistémicas ...................................................................................... 18

DIAGNÓSTICO ...................................................................................................... 19

ANALISIS SANGUINEO ....................................................................................... 20

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ........................................................................... 20

TRATAMIENTO ........................................................................................................ 21

TRATAMIENTO MEDICO: ................................................................................... 21

TRATAMIENTO QUIRURGICO: ......................................................................... 22

COMPLICACIONES .............................................................................................. 23

PREVENCIÓN ........................................................................................................ 24

VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN...................................................................... 25

Variable independiente ............................................................................................ 25

Variable dependiente ............................................................................................... 25

capitulo III ....................................................................................................................... 26

Materiales y métodos ................................................................................................... 26

Características de la zona de trabajo ........................................................................ 26

UNIVERSO Y MUESTRA ..................................................................................... 27

Criterios de inclusión ............................................................................................... 27

Criterios de exclusión .............................................................................................. 28

RECOLECCION DE DATOS ................................................................................. 28

ANALISIS DE DATOS........................................................................................... 28

OPERALIZACIÓN DE VARIABLES ........................................................................... 29

VARIABLE INDEPENDIENTE .......................................................................... 29

VARIABLE DEPENDIENTE .............................................................................. 30

cronograma de actividades .............................................................................................. 31

RECURSOS HUMANOS........................................................................................ 32

RECURSOS FÍSICOS ............................................................................................. 32

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN ................................................................... 32

CAPITULO IV ................................................................................................................ 33

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................. 33

discusión .......................................................................................................................... 41

Conclusión....................................................................................................................... 43

CAPITULO VI ................................................................................................................ 44

Recomendaciones .................................................................................................... 44

BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 45

ANEXOS......................................................................................................................... 48

ÍNDICE DE CUADROS ESTADISTICOS Y GRÁFICOS

CORRESPONDIENTES

Cuadro N° 1. Clasificación enterocolitis necrotizante………………………………..10

Tabla N°1. Genero……………………………………………………………………34

Tabla N°2. Grupo de edad neonatal……………………………………………..…....35

Tabla N°3 Ssegún edad gestacional…………………………………………………..36

Tabla N°4 Según peso al nacimiento………………………………………………….37

Tabla N°5 Factores de riesgo de la ECN………………………………………………38

Tabla N°6 Principales manifestaciones…………………………………………….......39

Tabla N°7 Complicaciones…………………………………………………………….40

.

1

INTRODUCCIÓN

Hoy en día unos de los problemas más graves que enfrenta el Hospital de Especialidades

Dr. Abel Gilbert Pontón, es la tasa de ingresos en el área de unidad de cuidados intensivos

neonatales (UCIN) el cual va en aumento debido que es un hospital donde no solo se

ingresan pacientes de la ciudad de Guayaquil, sino que también de otros cantones y

provincias; Todo esto conlleva al aumento de paciente que en su gran mayoría son

críticos, y vulnerables a cualquier complicación.

Una de las complicaciones gastrointestinales más frecuentes observadas en UCIN de este

hospital, sobre todo en neonatos pretérmino es la ENTEROCOLITIS NECROTISANTE.

Es la patología gastrointestinal adquirida más común y grave durante la etapa neonatal.

Se caracteriza por necrosis isquémica, inflamatoria y extensa de la mucosa y submucosa

gastrointestinal, involucrando toda su extensión desde el estómago hasta el ano, pero

afecta con mayor predilección la región ileocecal.

Su incidencia a nivel mundial en los últimos años es del 5-10% en recién nacidos

pretérmino con un peso inferior 1.500g, cuyas cifrar aumentan al 15% en los que

presentan un peso inferior a 600 g; solo 10% de los casos de esta patología se presentan

en recién nacidos a término.

El instituto nacional de salud infantil Eunice Kennedy Shriver y la red de investigación

nacional para el desarrollo humano reportaron una incidencia media específica por edad

gestacional de ECN del 3% al 11% entre 1997 y 2004 y del 5% al 15% entre el 2003 y

2007. Otro centro individual y redes neonatales han informado una incidencia similar.

(Wendy H. Yee, 2012)

En nuestro medio la red NEOCUSUR, en la cual se agrupan 21 unidades de cuidados

intensivos neonatales de américa latina entre los que se encuentran Argentina, chile,

Uruguay, Perú, Paraguay y Brasil la incidencia es de 11%. (fustiña, 2011)

2

A nivel nacional en el servicio de neonatología del hospital Vicente corral Moscoso de

cuenca ingresan alrededor de 200 prematuros de los cuales el 14,3% desarrollan NEC con

una alto índice de mortalidad y altos costos para la institución. De acuerdo a los informes

de la base de datos de las redes de Canadá y Estados Unidos reseñan una prevalencia de

7% en recién nacidos con un peso al nacimiento entre 500 y 1500 gramos.

Es una patología conocida hace décadas, su etiología sigue siendo desconocida, múltiples

autores concuerdan en que es el producto final de un proceso multifactorial, no se ha

podido establecer cuál es el principal mecanismo de este proceso inflamatorio.

Existen múltiples factores que predisponen el desarrollo de esta patología entre los que

destacan en primera instancia la prematuridad y alimentación entérica con formula.

También se han visto implicados en menor medida: la asfixia perinatal, el crecimiento

intrauterino restringido, poliglobulia, persistencia del conducto arterioso, hipotensión

arterial; administración de indometacina, de bloqueadores de los receptores H2, entre

otros.

Los síntomas iniciales son a menudo inespecíficos e indistinguibles de una sepsis neonatal

u otro trastorno digestivo. El diagnostico se basa en las manifestaciones clínicas, las

cuales deben complementarse con datos radiológicos característicos de esta patología

como: neumatosis intestinal, el gas portal o ambos.

Ningún dato de laboratorio es específico de enterocolitis necrotizante. Datos tales como

leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, acidosis metabólica e hiponatremia

especialmente si son persistentes, indican progresión de la enfermedad y de mal

pronóstico.

El tratamiento inicial de la ECN es netamente médico, ya que el tratamiento quirúrgico

solo está indicado en estadios avanzados de la enfermedad; donde la indicación principal

del tratamiento es la presencia de neumoperitoneo. Entre las principales complicaciones

aparte de las alteraciones hidroelectrolíticas resultan el fallo multiorgánico, hemorragias

digestivas, perforación intestinal, fistulas, abscesos, síndrome de intestino corto, etc.

3

El presente trabajo de investigación tiene como objetivo determinar los principales

factores de riesgo que predisponen el desarrollo de la ECN y sus complicaciones en

nuestro medio, a su vez permite realizar una comparación estadísticas con estudios

similares a nivel nacional e internacional.

4

CAPITULO I

PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Hoy en día unos de los problemas más graves que enfrenta el Hospital de Especialidades

Dr. Abel Gilbert Pontón, es la tasa de ingresos en el área de unidad de cuidados intensivos

neonatales (UCIN) el cual va en aumento debido que es un hospital donde no solo se

ingresan pacientes de la ciudad de Guayaquil, sino que también de otros cantones y

provincias; todo esto conlleva al aumento de paciente que en su gran mayoría son críticos,

y vulnerables a cualquier complicación.

Una de las complicaciones gastrointestinales más frecuentes observadas en UCIN del

hospital de especialidades Abel Gilbert Ponto, sobre todo en neonatos pretérmino es la

ENTEROCOLITIS NECROTISANTE por lo cual debido a su alta tasa de morbi -

mortalidad debe ser detectada y tratada al primer signo de alarma.

Por lo cual es necesario demostrar cuales son los principales factores de riesgo y

complicaciones de esta enfermedad a nivel local, así como también evidenciar el gran

porcentaje de neonatos ingresados que padecieron esta patología.

La incidencia de esta patología a nivel mundial en los últimos años es del 5-10% en

recién nacidos pretérmino con un peso inferior 1.500g, cuyas cifrar aumentan al 15% en

los que presentan un peso inferior a 600 g; solo 10% de los casos de esta patología se

presentan en recién nacidos a término.

Según indica el Instituto Nacional de Salud Eunice Kennedy Shriver y la Red de

Investigación Neonatal para el Desarrollo humano un incidencia media especifica por la

edad gestacional (EG) en ECN va del 3% al 11% entre 1997 y 2004 y del 5% al 15%

entre 2003 – 2007, sin embargo un grupo de Australia ha informado que existe una

5

disminución en la incidencia de la ECN del 12 % entre 1992 y 1993 , en comparación con

un 6% entre 1998 y 1999 para los niños de 24 a 28 semanas de gestación.

Así mismo indica la Dra. Wendy H. Yee y sus colaboradores en la revista IntraMed que

la mortalidad por ECN puede ser tan alta como del 50% y el tratamiento quirúrgico es

muy necesario en casi el 20 – 40% de los casos.

JUSTIFICACIÓN

La enterocolitis necrotisante es la patología gastrointestinal adquirida más común del

periodo neonatal. Cuya etiología no está claramente establecida, por lo cual múltiples

autores concuerdan en que esta patología, es el producto final de un proceso

multifactorial.

Afecta con mayor frecuencia a recién nacido pretérmino, especialmente aquellos con un

peso inferior a 1.500g. Con el aumento en la sobrevida de los recién nacidos de muy bajo

peso, emerge como una causa importante de mortalidad neonatal durante el último cuarto

de siglo, siendo la causas más frecuente de alteraciones gastrointestinales severa en las

unidades de cuidados intensivos neonatales.

Debido al gran número de casos de enterocolitis necrotizante observados durante la

rotación de pediatría como médico interno en un periodo de aproximadamente dos meses

y medio en el área de UCIN de hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón y a su gran

importancia en el ámbito médico. Es necesario investigar y establecer cuáles son los

factores de riesgo que predisponen dicha patología y sus complicaciones.

Por lo que se espera que esta investigación pueda ser útil para que el personal de la salud

tenga un panorama claro, sobre los principales factores de riesgo y complicaciones de

esta patología a nivel local y puedan identificar de manera precoz los neonatos con alto

riesgo de padecer dicha patología y de esta manera contribuir en la diminución de esta

enfermedad.

6

DETERMINACIÓn DEL PROBLEMA

Naturaleza: estudio de tipo descriptivo, retrospectivo de corte transversa

Campo: Salud Pública

Área: Pediatría.

Aspecto: Enterocolitis necrotizante.

Tema: Enterocolitis necrotisante factores de riesgo y complicaciones en neonatos

Lugar: Unidad de cuidados intermedios neonatales (UCIN) del Hospital de

Especialidades Abel Gibert Pontón

Tiempo: periodo comprendido entre 2014-2015

EVALUACIÓN DEL PROBLEMA

Delimitado: Se investigó en el hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, en el área de

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el periodo 2014-2015.

Contextual: Debido a la importancia del tema y a su alta prevalencia se investiga de

fuentes bibliográficas.

Claro: El trabajo de investigación está redactado de una manera clara, sencilla, con un

lenguaje técnico médico que puede ser leído y socializado con el personal del área de

salud.

Original: Es original por su enfoque, a pesar de que hay otros trabajos parecidos en su

forma, el fondo y los objetivos son diferentes.

7

Evidente: Este problema se evidencio en el área de unidad de cuidados intensivos

neonatales del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón, por lo que motivo su

estudio con el objeto de establecer los principales factores de riesgo de esta patología.

Concreto: Se elaboró apropiadamente a la realidad vivenciada en la casa de salud donde

se localizó el objeto de estudio es decir en el Hospital de especialidades Abel Gilbert

Pontón del cantón Guayaquil, provincia del Guayas.

Relevante: Será posible resolver esta problemática contribuyendo en la superación de la

población y de manera especial en las madres gestantes, para que asuman con

responsabilidad y control minucioso el desarrollo embrionario, evitando complicaciones

por un descuido.

Factible: Es posible su factibilidad con la socialización del tema, se cuenta con la ayuda

del personal médico del área de UCIN del Hospital de especialidades Abel Gilbert

Pontón, como una contribución al mejoramiento de la atención por parte de las madres a

sus neonatos que padecen neumonía congénita, de una buena atención dependerá el

progreso de la salud de los neonatos.

FORMULACIóN DEL PROBLEMA.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo que predisponen el desarrollo de

enterocolitis necrotizante, y sus complicaciones en neonatos ingresadas en el área de

unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert

pontón en el periodo 2014-2015?

PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN

1. ¿Cuál es el porcentaje de casos de enterocolitis necrotizante según el sexo del

paciente?

2. ¿Cuál es la edad neonatal más afectada con enterocolitis necrotisante?

3. ¿Cuáles es la edad gestacional más frecuente en la enterocolitis necrotizante?

8

4. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo en la enterocolitis necrotisante?

5. ¿Cuáles son las principales complicaciones en la enterocolitis necrotisante?

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

Objetivo general:

Determinar los factores de riesgo en el desarrollo de enterocolitis necrotizante y

sus complicaciones en neonatos ingresados en el área de UCIN (Unidad de

Cuidados Intermedios Neonatal) del Hospital de Especialidades Abel Gilbert

Pontón, en el año 2014 – 2015, mediante un estudio observacional indirecto

retrospectivo.

Objetivos específicos:

Identificar los principales factores de riesgo que predisponen el desarrollo de

enterocolitis necrotizante y sus complicaciones en nuestra población estudiada.

Identificar la edad neonatal más afectada con dicha patología en el área de Unidad

de cuidados Intensivos neonatal (UCIN) del Hospital de Especialidades Abel

Gilbert Pontón en el año 2014 - 2015

Determinar la edad gestacional más afectada con enterocolitis necrotizante que

estuvieron ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital

de especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert pontón en el año 2014 -2015.

9

CAPITULO II

MARCO TEORICO

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

HISTORIA

Las primeras descripciones de esta patología se publicaron a partir de 1891 y no es hasta

1943 cuando Aperty publica el primer caso de enterocolitis necrotizante tratada

quirúrgicamente.

En el año de 1960 predominan las publicaciones sobre esta patología, notificando el

aumento de los casos de esta enfermedad y detallando su cuadro clínico, los resultados

obtenidos del manejo médico-quirúrgico y los hallazgos histopatológicos.

El 1978 Bell plantea una clasificación clínica de la enfermedad de acuerdo con su

evolución, la cual posteriormente fue modificada por Walsh y Kliegman, los cuales

definen con mayor precisión los estadios clínicos relacionándolos con decisiones

terapéuticas. (valoria, pág. 315)

El aspecto histórico más frustrante de esta patología es su etiología aun no claramente

establecida y comprendida, y por consecuencia la ausencia de medidas preventivas

exitosa.

CONCEPTO

La enterocolitis necrotizante es una patología gastrointestinal adquirida más frecuente y

grave en neonatos, se caracteriza por necrosis isquémica, inflamatoria y extensa de la

mucosa y submucosa gastrointestinal. Involucrando toda su extensión desde el estómago

10

hasta el ano, que puede conducir a perforación y peritonitis. Afectando especialmente a

recién nacidos pretérmino. (PÉREZ, 2010)

La localización del intestino involucrada con mayor frecuencia son el intestino delgado

distal y el intestino grueso proximal

CLASIFICACIÓN DE LA ENTEROCOLITIS

Existen múltiples clasificaciones, pero la más aceptada a nivel mundial, es la clasificación

de Bell y Cols en 1987 la cual fue reformada posteriormente en 1986. Esta clasificación

se basa en las características clínicas, radiológicas. (X. Demestre Guasch, 2008)

Estadio I Sospecha de ECN:

- Signos sistémicos leves: apnea, bradicardia, inestabilidad, letargia

- Signos intestinales: distensión abdominal, restos gástricos, sangre oculta en

heces.

- Radiografía de abdomen: normal o con signos no específicos.

Estadio II ECN confirmada:

- Signos sistémicos moderados

- Signos intestinales adicionales: silencio abdominal más dolor a la palpación

- Signos radiológicos: neumatosis intestinal o gas en el sistema portal

- Alteraciones analíticas: acidosis metabólica, leucopenia, trombocitopenia

Estadio III ECN avanzada:

- Afectación sistémica grave: hipotensión arterial, signos evidentes de shock.

- Signos de peritonitis

- Signos radiológicos: neumoperitoneo

11

- Alteraciones analíticas: acidosis metabólica y respiratoria, leucopenia y

neutropenia, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada,

proteína C elevada.

Cuadro No. 1

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de esta patología es variable, sin embargo de acuerdo a los informes de la

base de datos de las redes de Canadá y estados unidos reseñan una prevalencia de 7% en

recién nacidos con un peso al nacimiento entre 500 y 1500 gramos.

En nuestro medio la red NEOCUSUR, en la cual se agrupan 21 unidades de cuidados

intensivos neonatales de américa latina entre los que se encuentran Argentina, chile,

Uruguay, Perú, Paraguay y Brasil la incidencia es del 11%.

Particularmente en el servicio de neonatología de hospital italiano de Buenos Aires la

prevalencia de ECN es del 6,5% de la red latinoamericana. Se estima que el alto índice

de mortalidad es de aproximadamente 20 a 30%. Sobre todo en aquellos pacientes que

requieren tratamiento quirúrgico. (fustiña, 2011)

El instituto nacional de salud infantil Eunice Kennedy Shriver y la red de investigación

nacional para el desarrollo humano reportaron una incidencia media específica por edad

gestacional de ECN del 3% al 11% entre 1997 y 2004 y del 5% al 15% entre el 2003 y

2007. Otro centro individual y redes neonatales han informado una incidencia similar. Un

grupo de Australia ha informado una disminución en la incidencia de ECN del 12% entre

1992 y 1993, en comparación con un 6% entre 1998 y 1999 para los niños de 24 a 28

semanas de gestación. (Wendy H. Yee, 2012)

Se presentar en la mayoría de los caso durante la segunda semana de vida; diversos

estudios establecen que no existe relación entre el grado de prematuridad y la edad de

presentación. Ya que se ha observado que los recién nacido con mayor madures pueden

12

desarrollar la enterocolitis necrotisante más precozmente que aquellos con una edad

gestacional inferior. (Jerez, 2014)

La mortalidad varía significativamente de acuerdo al peso del neonato, siendo de 35 a

50% en aquellos con un peso inferior a 1000g y de 10 a 30% en aquellos con peso inferior

a 1500g. Cifras que no han cambiado significativamente en los últimos 30 años.

Etiopatogenia

A pesar de que es una patología conocida hace décadas su etiología no está claramente

establecida. Actualmente múltiples autores concuerdan en que esta patología, es el

producto final de un proceso multifactorial. Entre las múltiples teorías acerca de su

desarrollo se evidencias frecuentemente que la prematuridad, isquemia intestinal,

colonización bacteriana y alimentación enteral se repiten como los principales factores de

riesgo, los cuales pueden verse favorecidos por condiciones prenatales, perinatales y

posnatales. Sin embargo no se ha podido determinar cuál es el principal mecanismo que

dispara la cascada inflamatoria que produce el daño en la mucosa. (Pérez, 2010).

DAÑO DE LA MUCOSA INTESTINAL

En diferentes estudios el factor activador de plaquetas se presenta como mediador en la

génesis de la enterocolitis necrotizante que se correlaciona con los principales factores

de riesgo ya mencionados.

Estos factores de riesgo estimulan la expresión intestinal de fosfolipasa A2 encargada de

la elaboración del factor activador de plaquetas, el cual estimula la producción de

complemento, catecolaminas, leucotrienos, protaglandinas, radicales libres de oxígeno,

tromboxano, los cuales provocan agregación de plaquetas y neutrófilos, hipotensión

sistémica y necrosis intestinal.

Se ha demostrado que la IL-8 la cual tiene actividad inflamatoria y capacidad para atraer

neutrófilos es liberada en respuesta al estímulo inflamatorio.

13

Un estudio realizado por Nanthakumar y cols valoró la producción de IL-8 como

marcador de inflamación en las células gastrointestinales inmaduras fetales.

Correlacionándolas con la respuesta de las células maduras en cultivo retadas con IL-1 y

lipopolisacárido, confirmando su descubrimiento en biopsias intestinales de fetos y de

niños mayores, determinando así que ante ambos restos de células fetales respondían con

la producción de IL-8 en grandes cantidades. Por lo cual estos investigadores concluyen

que la enterocolitis necrotizante puede ocurrir en los recién nacidos prematuros por su

inadecuada respuesta a los estímulos como colonización bacteriana, alimentación enteral,

forjando una mayor liberación de mediadores de la inflamación. (Pérez, 2010)

FACTORES DE RIESGO PRENATALES

Consumo de cocaína en el embarazo

Puede desencadenar hipoxia prenatal generalizada divido al efecto alfa adrenérgico, con

gran vasoconstricción que lleva a la isquemia intestinal selectiva sin mecanismo

autorregulador, lo cual favorece el desarrollo de enterocolitis necrotizante.

Ausencia del uso de esteroides prenatales

Se ha determinado que el uso de esteroides prenatales es útil para inducir maduración

pulmonar, a su vez se ha podido determinar en estudios con animales que inducen la

maduración de la mucosa intestinal y de esta manera reducir significativamente la

incidencia de enterocolitis necrotizante. (Pérez, 2010)

FACTORES DE RIESGO INHERENTES A LAS CARACTERÍSTICAS DEL

RECIÉN NACIDO

Prematuridad

Es considerado prematuro todo neonato nacido antes de las 37 semanas de gestación.

Los neonatos prematuros se clasifican en subcategorías en base a la edad gestacional:

14

Prematuro extremo (< 28 semanas)

Muy prematuro (28 a < 32 semanas)

Prematuro moderado o tardíos (32 a < 37 semanas) (OMS, 2015)

Se considera como el principal factor de riesgo de ECN debido a la inmadurez

intestinal, lo cual contribuye a la susceptibilidad para la colonización y la translocación

bacteriana

PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN INTESTINAL

INMADUREZ DE LA MOTILIDAD Y CAPACIDAD DIGESTIVA

Según estudios realizados demuestran que la motilidad intestinal inicia durante el

segundo trimestre alcanzando algún grado de madurez a lo largo del último trimestre de

gestación. Lo que demuestra que esta motilidad alterada puede ser uno de los factores que

predisponen el desarrollo de enterocolitis necrotizante en neonatos prematuros. (fustiña,

2011)

FUNCIÓN DE BARRERA INTESTINAL

La funcionalidad de la barrera intestinal es regular el paso de gérmenes, toxinas u otras

moléculas desde el interior del intestino a torrente sanguíneo o linfa, a su vez permite

el paso de forma selectiva de algunos iones, absorción de nutrientes. Los principales

componente de la barrera intestinal son la peristalsis, producción de moco e IgA. En

el caso de los prematuros, estos componentes no se encuentran totalmente

desarrollados ya que la función de barrera comienza a desarrollarse a partir de las 26

semanas de gestación, con la deglución de líquido amniótico, y alcanza totalmente su

madurez al final del tercer trimestre de embarazo. Es de esta manera que el control

selectivo del paso de iones de cloro y secreción de agua, es totalmente ineficaz para

generar el lavado de gérmenes indeseables.

15

Por lo tanto se incrementa la permeabilidad del epitelio y a su vez la adhesión

bacteriana y posible ruptura de la barrera, permitiendo la colonización de la lesión por

bacterias tanto patógenas como saprofitas. (fustiña, 2011)

Bajos peso al nacer

Múltiples estudios han informado una mayor incidencia de enterocolitis necrotizante

en neonatos de menor peso y en niños de bajo peso para la edad gestacional en relación

con niños con peso adecuado y de más de 2000 gramos al nacimiento.

Asfixia perinatal y Apgar bajo al nacer

Asfixia: etiológicamente se define como falta de respiración o falta de aires, clínicamente

es un síndrome que se caracteriza por la interrupción o grave disminución del intercambio

gaseoso que da como resultado hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis

metabólica.

En 1967 toulokia establece que los neonatos que presentan hipoxia, pueden desarrollar

enterocolitis necrotisante ya que se produce una redistribución sanguínea con el objetivo

de proteger los órganos vitales como el corazón y cerebro. Lo que genera una inadecuada

perfusión intestinal provocando la isquemia. (Pérez, 2010)

FACTORES DE RIESGO DERIVADOS DEL TRATAMIENTO Y CUIDADOS

BRINDADOS AL NEONATO

Alimentación enteral:

Se sabe que a las 24 semanas de edad gestacional el aparato gastrointestinal está

desarrollado y la gran mayoría de sus productos enzimáticos se encuentran presentes para

la digestión de alimentos simples; el factor que limita este proceso es la falta de motilidad

intestinal que solo se alcanza durante las últimas semanas de gestación.

16

Por lo cual esta condición especialmente en prematuros podría predisponer a hipoxia

tisular con lesión de la mucosa, debido que la alimentación condiciona un aumento de la

demanda intestinal de oxígeno, lo que favorecería el desarrollo de dicha patología.

Sin embargo actualmente se ha demostrado que los periodos prolongados de ayuno puede

ser un factor coadyuvante en promover la inflamación intestinal. Debido a la ausencia de

aporte de nutrientes así como bacterias probióticas y prebióticos que son sustratos

nutricionales que promueven el crecimiento de una microflora comensal que interviene

en la regulación de la IL8.

Por lo tanto se recomienda la alimentación enteral con leche materna exclusiva de forma

progresiva ya que esto contribuye a la estimulación de la motilidad intestinal y al

incremento de hormonas intestinales, debido a la menor osmolaridad, presencia de

anticuerpos antígeno específicos tipo IgA, IgM, e IgG, leucocitos, citosinas, lactoferrina.

(Pérez, 2010)

Cateterismo umbilical:

Este procedimiento podría inducir el desarrollo de enterocolitis necrotizante, debido al

espasmo de los vasos y la formación de microémbolos que alteran el flujo sanguíneo al

intestino por la reducción del lumen de la aorta, sin embargo, diversos estudios no

sustentan esta teoría ya que no se ha encontrado aumento en el desarrollo de ECN en lo

neonatos en quienes se utilizó este procedimiento.

Tratamiento con indometacina:

Múltiples estudios han tratado de documentar la influencia de este fármaco con el

desarrollo de ECN. Debido a su mecanismo de acción que provoca vasoconstricción

esplénica, reduciendo así la perfusión intestinal.

17

En los estudios de Dollberg y Grosfeld se evidencio un mayor riesgo de ECN en niños

que recibieron indometacina para el tratamiento del ductus arterioso persistente. (Pérez,

2010)

FACTORES DE RIESGO DERIVADOS DE LAS COMORBILIDADES QUE

PRESENTAN EL NEONATO

Cardiopatía congénita:

Es uno de los factores de riesgo identificado para la ECN, particularmente en neonatos a

término. Se ha expuesto una mayor incidencia de enterocolitis necrotizante con

enfermedad cardiaca congénita cianosante, especialmente en aquellos con corazón

izquierdo hipoplásico y tronco arterioso persistente o ventana aortopulmonar.

Policitemia

Definida como hematocrito mayor de 65%. Algunos autores han establecido que la

Policitemia causa disminución en la velocidad del flujo sanguíneo a nivel de las arterias

celiacas en neonatos. Es más frecuente en neonatos a término, y se manifiesta con

rechazo a la alimentación y vomito. Múltiples estudios han evidenciado incremento en

la incidencia de enterocolitis necrotizante entre los recién nacidos con Policitemia que

varía entre 10 y 45% (Pérez, 2010)

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El hallazgo más frecuente es una necrosis coagulativa la cual se acompaña siempre de

isquemia. La mucosa es la capa intestina más afectada, que ve alterada completamente

su estructura. Se observa neumatosis intestinal en aproximadamente la mitad de los

casos y su presencia se considera típico de ECN. Son comunes también los cambios

característicos de la reparación tisular con infiltrados mixtos y zonas de regeneración

epitelial y tejido fibroso

18

Manifestaciones clínicas

Los primeros signos y síntomas propios de esta enfermedad denominada ECN suelen ser

inespecíficos y comprenden hallazgos clínicos de enfermedad séptica y enfermedad

gastrointestinal. La edad de debut de la patología es inversa a la edad gestacional. Por lo

general aparece durante la primera o segunda semana de vida, aunque existen casos

excepcionales en los cuales la edad de presentación es más tardía sobre todo en neonatos

pretérmino con muy bajo peso.

La presentación de la enfermedad puede ser de forma paulatina o aguda, presentando

múltiples manifestaciones tanto digestivas provocadas por la isquemia intestinal. Y

sistémica, provocadas por la evolución de la patología y la sepsis.

Manifestaciones digestivas

distensión abdominal (70-98%)

intolerancia alimenticia

Residuo gástrico (mayor 70%)

Hemorragia digestiva macro o microscópica (30-68%)

Masa abdominal palpable

Eritema en pared abdominal. (4%)

Edema de pared (5%)

Dolor y defensa

Manifestaciones sistémicas

Inestabilidad térmica

Letargo

Apnea o dificulta respiratoria

Alteración de coagulación

Bradicardia

19

Acidosis metabólica

Estas manifestaciones clínicas, cuando se producen de forma aislada, no son suficiente

para realizar el diagnóstico de ECN, sin embargo cuando se presentan de forma conjunta

en un neonato de bajo peso, se debe pensar como primera opción diagnostica en esta

patología. (jerez, 2014)

DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar de enterocolitis necrotisante como primera opción diagnostica cuando

se observan las manifestaciones clínicas antes mencionadas en un recién nacido

prematuro o pretérmino con muy bajo peso.

Esta sospecha clínica se debe confirmar con estudios radiológicos seriados. La prueba de

imagen principal es la radiografía antero- posterior de abdomen dónde se puede observar

progresivamente:

- dilatación intestinal

- neumatosis intestina con especificidad del 100%

- presencia de gas en vena porta en el 10 -30% de los casos

- neumoperitoneo se observa en el 30% de los casos

También se puede solicitar una radiografía de abdomen en decúbito lateral con rayo

horizontal, ya que facilita observar mínimas colecciones de aire libre que pueden pasar

inadvertidas en la proyección antero-posterior. (cruz, 2010)

Otros estudios por imagen complementarios son:

- ecografía

- resonancia magnética nuclear

Según estudios indican que la capacidad para descubrir gas intramural, gas portal y

neumoperitoneo de las técnicas de ultrasonido es mayor que la de los rayos x.

20

Mientras que la resonancia magnética nuclear permite detectar áreas de la pared intestinal

afectadas con necrosis.

ANÁLISIS SANGUÍNEO

Es un método diagnostico con baja especificidad en la enterocolitis necrotisante: ya que

pueden arrojar parámetros más elevados de lo normal o con valores inferiores a lo

habituales.

Es posible encontrar datos: Leucocitosis, trombocitopenia, neutrofilia, hiperglucemia o

hipoglicemia, acidosis metabólica. (jerez, 2014)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debido a su amplia sintomatología debe realizar con Infecciones sistémicas o intestinales:

Perforación intestinal aislada:

También llamada perforación intestinal espontánea la cual consiste en una perforación

local del intestino sin fenómenos inflamatorios en la mucosa. Suele afectar a neonatos

con bajo peso para la edad gestacional o prematuros. Se diferencia de la enterocolitis

necrotizante ya que su aparición suele ser más precoz que la enterocolitis necrotizante,

y sin que hayan iniciado la alimentación enteral. No sigue el curso clínico

correspondiente a los estadios de Bell.

Íleo paralitico:

Es la detención del tránsito intestinal por alteración de la motilidad, sin una

obstrucción mecánica, debida a una parálisis del musculo liso y que rara vez requiere

tratamiento quirúrgico.

21

Isquemia intestinal:

Consiste en la muerte del tejido intestinal a causa de una interrupción del flujo

sanguíneo. Suele estar precedida de manifestaciones clínicas de angina intestinal, por

insuficiencia vascular del mesenterio, que provoca isquemia. (cruz, 2010)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO:

Debe iniciarse de manera precoz ante la sospecha de enterocolitis necrotisante. Su

principal objetivo es controlar la progresión de las lesiones y corregir la respuesta

sistémica asociada de la enfermedad.

La primera medida del tratamiento médico consiste en suspender la alimentación enteral

y descomprimir la cavidad gástrica con una sonda orogástrica abierta o conectada a un

dispositivo de aspiración intermitente.

Además se debe reponer el contenido aspirado con suero 2/3 salino con el objetivo de

mantener el equilibrio hidroelectrolítico.

Posterior a la toma de cultivos se debe instaurar antibioticoterapia sistémica. Que cubran

bacterias gramnegativas, además se debe adicionar cobertura para gérmenes anaerobios

en casos graves o si existe la sospecha de perforación intestinal, este tratamiento se debe

mantener, entre 7 y 14 días.

En caso de infección por S. Aureus meticilino resistente o enterococo

Ampicilinoresistente se debe administrar:

- Primera opción: ampicilina + gentamicina + metronidazol.

- Segunda opción: Ampicilina + cefotaxima + metronidazol

- Tercera opción: meropenem

22

Puede ser necesario la administración de fármacos vasoactivos y respiración asistida, con

el objetivo de mejorar el gasto cardiaco y la oxigenación tisular.

También se debe tener estricto control de la función renal debido a la frecuente asociación

de choque hipovolémico por perdida de agua y electrolitos al tercer espacio.

Se debe mantener un valor de hematocrito optimo con el objetivo de mejorar la capacidad

transportadora de oxigeno de la sangre. (cruz, 2010)

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

En casos avanzados debe plantearse el tratamiento quirúrgico. El neumoperitoneo es el

principal signo de perforación intestinal. Una importante distensión abdominal persistente

con coloración de la pared, ascitis y características radiológicas de asa fija y gas portal

son signos de sospecha de perforación o necrosis intestinal.

Existe controversia, por la ausencia de estudios científicos concluyentes, de qué tipo de

tratamiento quirúrgico se debe de realizar en recién nacidos con enterocolitis necrotizante

avanzada. La controversia se centra en el abordaje quirúrgico habitual como primera

opción o intentar de inicio el drenaje peritoneal. (X. Demestre Guasch, 2008)

Del 100% de paciente con enterocolitis necrotisante el 25%-50% requiere tratamiento

quirúrgico, recientemente el neumoperitoneo era la indicación absoluta de cirugía abierta,

pero actualmente se recomienda iniciar el drenaje peritoneal, principalmente en neonatos

con compromiso hemodinámico, Esta técnica disminuye la distensión abdominal,

elimina toxina. Lo cual contribuye a mejorar la circulación mesentérica y el estado

hemodinámico.

Si no se presentan mejoría del cuadro posterío a 24 horas de realizado el procedimiento

es indispensable determinar la necesidad de laparotomía diferida. (cruz, 2010).

23

COMPLICACIONES

Entre las principales complicaciones de la enterocolitis necrotisante podemos encontrar:

Sepsis: es la situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, virus u

hongos en el torrente sanguíneo, se manifiesta por lo general dentro de los primeros 28

días de vida. Se presenta principalmente en recién nacido prematuro o con muy bajo peso

al nacer, debido a la inmadurez del sistema inmune. En el ecuador, según el INEC, en

2010, la sepsis ocupó la sextas causa de morbilidad neonatal y la quinta causa de

mortalidad.

Estudios a nivel mundial reportan una incidencia en la unidad de cuidados intensivos

neonatales de 15 a35 casos por cada 1000 nacidos vivos con una alta tasa de letalidad de

20%-60%. (MSP, 2015)

Fistulas cutáneas: son complicaciones frecuentes, por lo general consecuencia de los

drenajes peritoneales. Las fistulas gastrointestinales se presentan con menor frecuencia y

se piensa que su incidencia puede ir en aumento en pacientes con necrosis intestinal

extensa.

Estenosis: su incidencia ha sido en 10-25%, con un 14-32% teniendo en cuenta solo los

pacientes sometidos a tratamiento médico, esta incidencia es el doble en aquellos que se

le realizada drenaje peritoneal. Su localización más frecuente es a nivel cólico siendo

menos frecuente las ileales.

Hemorragia hepática intraoperatoria: esta grave complicación tiene una incidencia del

11,8%. Se correlaciona con volúmenes de fluidos preoperatorios administrados y la

presencia de hipotensión, más frecuente en prematuros constituyendo una causa

importante de mortalidad quirúrgica.

Síndrome de intestino corto: es la complicación más grave a largo plazo, al igual que la

supervivencia de enfermos con necrosis extensa, su incidencia está en aumento.

24

Actualmente se describe una menor incidencia en aquellos neonatos tratados con drenajes

peritoneales. (FERNÁNDEZ JIMÉNEZ1, 2010)

PREVENCIÓN

Corticoides: la administración de corticoides exógenos muestra efectos beneficiosos

sobre la maduración pulmonar, enzimática y de microvellosidades intestinales lo cual

reduce significativamente el desarrollo de esta patología.

Leche materna: se recomendar la administración exclusiva de leche materna ya que esta

contiene agentes protectores que disminuye el riesgo de desarrollar esta patología, entre

los principales tenemos: IgA, lactoferrina, lisozima, macrófagos, linfocitos. Otro

componente primordial es PAF- Acetilhidrolasa, enzima que inhibe la activación del

factor activador de plaquetas, involucrado de manera directa en la génesis de la

enfermedad.

Antibióticos: la administración de antibióticos tiene como objetivo reducir la

colonización bacteriana y la producción de endotoxina y mediadores inflamatorios.

Múltiples estudios han demostrado disminuir la incidencia de la patología en prematuros,

con la administración de vancomicina, gentamicina y kanamicina. A pesar de esto su uso

profiláctico no es universalmente aceptado. (FERNÁNDEZ JIMÉNEZ1, 2010)

Otras medidas preventivas como la utilización de IgA, prebióticos, eritropoyetina son

de eficacia todavía no probada

25

VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

Variable independiente

Enterocolitis necrotisante

Variable dependiente

Factores de riesgo y complicaciones

26

CAPITULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

Características de la zona de trabajo

El estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo de corte transversal realizado en el área de

la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital de especialidades Dr. Abel

Gilbert Pontón uno de los cuatro hospitales sin fines de lucro ubicado en la ciudad de

Guayaquil (29 y Oriente), es la ciudad más grande y poblada de la republica del ecuador,

localizada en la costa del pacifico en la región del litoral de ecuador

Fue fundado el 7 de octubre de 1973 en el suburbio de esta ciudad por el general de

división Guillermo Rodríguez Lara, presidente de la república, y el ministro de salud, Dr.

Raúl Maldonado mejía, quienes nombraron como director hospitalario al Dr. Eduardo

iglesias espinel.

Al inicio el hospital funciono como un gran centro de salud, constituido por 15 médicos,

2 odontólogos y 15 auxiliares de enfermería. La consulta externa empezó su

funcionamiento en el año 1974, ginecología-obstetricia y quirófano en 1975, fisiatría y

medicina interna en 1976, llegando a funcionar con capacidad total en 1978.

Actualmente, es un hospital de alta complejidad del ministerio de salud pública, de

referencia a nivel nacional, destinado a brindar atención ambulatoria, hospitalización,

recuperación y rehabilitación de la salud a poblaciones vulnerables de la región costa.

27

UNIVERSO Y MUESTRA

Universo:

Corresponde a los pacientes hospitalizados en el área unidad de cuidados intensivos

neonatales del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en el

periodo de 2014-2015.

Muestra:

No probabilística cuantitativa, no se realiza cálculo del tamaño de la muestra, porque se

tomó el total de neonatos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales del

hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón durante el periodo de estudio con

diagnóstico de enterocolitis necrotizante.

Está compuesta por los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión de la

investigación.

Viabilidad.

El siguiente estudio es viable debido a que es de gran interés para el personal médico por

formar parte de una complicación de alto riesgo que va afectar a los neonatos que están

ingresados en el área de UCIN (unidad de cuidados intensivos neonatales) del Hospital

de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.

Criterios de inclusión

Neonatos que fueron ingresados en el periodo comprendido entre el 2014-2015 en la

unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital de especialidades Guayaquil Dr.

Abel Gilbert Pontón y que presentaron el diagnostico de enterocolitis necrotisante.

28

Criterios de exclusión

Paciente con patología gastrointestinal congénita o adquirida distinta a la

enterocolitis necrotisante

Historias clínicas de paciente con enterocolitis necrotisante con enmendaduras o

datos incompletos.

RECOLECCION DE DATOS

Se utilizó la observación indirecta, se diseñó una hoja de cálculo, donde se ingresa las

variables de estudio, recogidas de las historias clínicas de cada paciente que cumplieron

con los criterios de inclusión del estudio antes mencionados.

Esta información será ingresada en el programa estadístico SPSS versión 19.0 para el

análisis estadístico. Para la realización de esta investigación se contó con los recursos

económicos, bibliográficos, necesarios para el desarrollo este.

ANALISIS DE DATOS

Se elaboran en hojas de cálculo del programa Microsoft Excel, donde todos los datos

obtenidos se expresaran con frecuencia absoluta y porcentaje. Posteriormente esta

información será ingresada en el programa estadístico IBM SPSS 19.0. Se utilizara

estadística descriptiva y pruebas no paramétricas para el análisis de datos. Para la

descripción de variables se emplearan frecuencias simples, porcentajes, promedios,

desviación estándar e intervalos de confianza al 95%.

29

OPERALIZACIÓN DE VARIABLES

Variables

Definición

Indicadores

Escala

valorativa

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Enterocolitis necrotizante

Es la patología

gastrointestinal adquirida

más frecuente y grave

durante la etapa neonatal.

- Retraso del vaciamiento

gástrico

- Distensión abdominal

- Sangre en heces

- letargia

- Apnea

- Alteraciones

hemodinámica

Si-no

Si-no

Si-no

Si-no

Si-no

Si-no

30

VARIABLE

DEPENDIENTE

Factores de riesgo

Son todo aquellos que

predisponen el desarrollo

de la patología

-Prematuridad

-Alimentación enteral

Isquemia/hipoxia

-Crecimiento

intrauterino restringido

-Poliglobulia

- persistencia del

conducto arterioso

-hipotensión arterial

-consumo de

indometacina y

bloqueadores de los

receptores H2

-

Si-no

Si-no

Si-no

si – no

si – no

si – no

si - no

si - no

Complicaciones

Condiciones que pueden

influir en el agravamiento

de la enterocolitis

necrotizante

- sepsis

- estenosis intestinal

- peritonitis

si – no

si – no

si - no

31

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

CRONOGRAMA DE

ACTIVIDADES 2015-2016

NOV DIC ENE FEB MAR ABRIL MAYO

DISEÑO DEL PROYECTO X

APROBACIÓN DEL

PROYECTO

X

EJECUCIÓN DEL

PROYECTO

X

RECOLECCIÓN DE

INFORMACIÓN

X X

ANÁLISIS ESTADÍSTICO X X

RESULTADOS X

REVISIÓN FINAL DEL

PROYECTO POR EL TUTOR

X

PRESENTACION DEL

PROYECTO

X

VARIABLE

INTERVENIENTE

Aquella que participa

con la variable

independiente

condicionando a la

dependiente. Se

interpone entre la

independiente y la

dependiente.

Edad neonatal

Edad gestacional

Sexo

1-10 días

11-20 días

21-30 días

Menor o igual

a 37 semanas

32

RECURSOS HUMANOS

Investigador

Tutor DE tesis

RECURSOS FÍSICOS

Laptop

Impresora

Papel bond

Bolígrafos

Libros de pediatría y neonatología

Internet

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN

Toda la información estadística se obtuvo mediante el departamento de estadística del

hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, quien proporciono los expedientes

clínicos de todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales

con diagnóstico de enterocolitis necrotizante.

33

CAPITULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El presente estudio fue elaborado con el objetivo de identificar los principales factores de

riesgo y complicaciones de la enterocolitis necrotizante en el área de cuidados intensivos

neonatales del hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert pontón en el periodo 2014-

2015. Para tal objetivo se realizaron los estudios necesarios que se pueden verificar en los

siguientes cuadros estadísticos, realizados en base a los datos recolectados de los

expedientes clínicos de los pacientes ingresados en el periodo del 2014-2015 en la unidad

de cuidados intensivos neonatales del hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón

con diagnóstico de enterocolitis necrotizante, los cuales reposan en el departamento

estadístico de esta casa de salud.

Una vez obtenida la información se procedió a la clasificación según los objetivos,

tabulación, y representación gráfica procediendo así al análisis e interpretación de

resultados.

En el periodo del 2014-2015 se encontraron un total de 105 casos de enterocolitis

necrotizante en diversos estadios, en la unidad de cuidados intensivos neonatales del

hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón. Siendo excluidos 10 casos ya que no

cumplieron con los criterios de inclusión antes mencionados, dejando así una población

de estudios de 95 casos.

34

Tabla 1. Distribución de 95 pacientes con ECN, en el hospital de especialidades

Dr. Abel Gilbert Pontón 2014-2015, según el género

Fuente: datos estadísticos del hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert pontón

Autor: Cristhian José Zamora Corredor.

Grafico 1.



Interpretación: de acuerdo a datos obtenidos se puede evidenciar que en nuestro grupo de

pacientes estudiados, la enterocolitis necrotizante se presentó con mayor prevalencia en el sexo

masculino con un 53% en relación al sexo femenino con un 47%.

Genero No. De casos Porcentaje

Masculino 50 53%

Femenino 45 47%

Total 95 100%

53%47%

Masculino

Femenino

35


Dr. Abel Gilbert Pontón 2014-2015. Según la edad

Grupos de edad pacientes Porcentaje

1-10 días 35 37%%

11-20 días 40 42%

21-30 días 20 21%

Total 95 100%

Fuente: datos estadísticos del hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert pontón Autor:

Cristhian José Zamora Corredor.

Grafico 2.


Cristhian José Zamora Corredor.

Interpretación: de los datos obtenidos y graficados con respecto al grupo edad en la cual se

presenta con mayor frecuencia la enterocolitis necrotizante, se concluyó que la mayor prevalencia

se presentó en el grupo comprendido entre 11- 20 días de edad con un 42%, seguido del grupo

comprendido entre 1- 10 días de edad con un 37% y con menor afectación aquellos comprendidos

en el grupo 21-30 días de edad de edad con un 21%.

37%

42%

21%

1-10 días

11-20 días

21-30 días

36


Dr. Abel Gilbert Pontón 2014-2015. Según edad gestacional



Grafico 3.



Interpretación: según los resultados obtenidos se puede concluir que el grupo de edad

gestacional más afectado es el comprendido entre 31-34 semanas con un porcentaje del 48%,

seguido en menor frecuencia del grupo comprendido entre las 35-37 semanas con un 36%,

seguido de un 11% y un 5% en los grupos de edad gestacional de 28-30 semanas y mayor de 38

semanas respetivamente.

Edad gestacional Frecuencia Porcentaje

28-30 semanas 10 11%

31-34 semanas 46 48%

35-37 semanas 34 36%

Mayor 38 semanas 5 5%

Total 95 100%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

28-30 SEMANAS 31-34 SEMANAS 35-37 SEMANAS MAYOR 38 SEMANAS

11%

48%

36%

5%

37


Dr. Abel Gilbert Pontón 2014-2015. Según peso al nacimiento

Peso Frecuencia Porcentaje

Menor de 1000 gramos 10 11%

1000- 1500 gramos 49 52%

1600-2000 gramos 28 29%

Mayor a 2000 gramos 8 8%

Total 95 100%



Grafico 4.



Interpretación: en relación a los datos obtenidos se puede observar como la enterocolitis

necrotizante afecta con mayor frecuencia a aquellos pacientes con un peso al nacer comprendido

entre 1000- 1500 gramos con un 52%, seguido en orden de afectación los comprendidos entre

1600-2000gramos con un 29%, menores de 1000 gramos con un 11% y en menor grado los

mayores de 2000 gramos.

M E N O R D E 1 0 0 0 G R A M O S

1 0 0 0 - 1 5 0 0 G R A M O S

1 6 0 0 - 2 0 0 0 G R A M O S

M A Y O R A 2 0 0 0 G R A M O S

10

49

28

8

11%

52%

29%

8%

38

Tabla 5. Factores de riesgo de la ECN, en el hospital de especialidades Dr. Abel

Gilbert Pontón 2014-2015.

Factores de riesgo Pacientes Porcentaje

Prematuridad 90 34%

Bajo peso al nacer 58 22%

Alimentación enteral 20 7%

Asfixia perinatal 28 10%

Cardiopatías congénitas 2 1%

Cateterización de vasos

umbilicales

12 4%

Crecimiento intrauterino

restringido

58 22%



Grafico 5.



Interpretación: observando los datos obtenidos se evidencia que los factores de riesgo en orden

de frecuencia en nuestro estudio son los siguiente: prematuridad: 34%, bajo peso al nacer: 22%,

alimentación esteral 7%, asfixia perinatal: 22%, cardiopatías congénitas: 4, cateterización de

vasos umbilicales 4%, crecimiento intrauterino restringido 22%.

34%

22%7%10%

1%4%

22%

prematuridad

Bajo peso al nacer

Alimentación enteral

Asfixia perinatal

Cardiopatías congénitas

Cateterización de vasosumbilicales

Crecimiento intrauterinorestringido

39

Tabla 6. Principales manifestaciones de la ECN encontradas en el hospital de

especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón 2014-2015.

M. clínicas Distensión

Abdominal

Residuo

gástrico

Sangre

oculta

en heces

Dificultad

respiratoria

Inestabilidad

Térmica

pacientes 95 80 36 90 48

promedio 27% 23% 10% 26% 14%


Autor: Cristhian José Zamora Corredor

Grafico No. 6



Interpretación: de acuerdo a los datos recolectados y se evidencia la manifestaciones clínicas

más frecuentes en los pacientes con enterocolitis necrotizante entre las que se observan: distensión

abdominal que se presentó en los 95 casos estudiados es decir en el 100% de los pacientes

estudiados, seguido de residuo gástrico que se presentó en menor proporción en 80 de los

pacientes.

27%

23%10%

26%

14%

Distensión Abdominal Residuo gástrico Sangre oculta en heces

Dificultad respiratoria Inestabilidad Térmica

40

Tabla 7 Complicaciones de ECN, en el hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert

Pontón 2014-2015.

Complicaciones Frecuencia Porcentaje

Sepsis 46 87%

Estenosis intestinal 4 7%

Peritonitis 3 6%



Fuente: datos estadístico del hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert pontón


Interpretación: según las complicaciones observadas en nuestro grupo de estudios se establece

como se observa en el grafico que la complicación más frecuente es la sepsis con un 87%, seguido

por estenosis intestinal en un 7% y peritonitis en un 6%.

87%

7%6%

Sepsis

Estenosis intestinal

Peritonitis

41

DISCUSIÓN

De acuerdo a diversos estudios realizados a nivel mundial concluyen que el sexo que se

ve afectado con mayor frecuencia con enterocolitis necrotizante es el sexo masculino,

comparable con el resultado obtenido en este estudio en el cual se encontró una

prevalencia en los neonatos de sexo masculino del 53%. Comparable además con lo

reportado por Gómez en su estudio realizado en el hospital pediátrico Roberto Gilbert

Elizalde (2001) el cual reporta una afectación del sexo masculino del 65%, lo cual indica

que hasta el momento actual dicho género es el más propenso a desarrollar esta patología.

El grupo de edad afectado con mayor frecuencia evidenciado en este estudio fue el

comprendido entre 11 a 20 días representado por 40 de 95 pacientes con un promedio del

42%. Datos que pueden correlacionarse con lo reportado por Méndez y Bancalari en la

unidad neonatal del hospital Guillermo Grant de concepción- Chile en un periodo de

estudio de 15 años, concluyendo que la edad promedio de inicio de la ECN en recién

nacidos pretérmino fue de 12,1 días.

En el presente estudio también se pudo evidenciar que el grupo de edad gestacional más

afectado fue el comprendido entre las 31-34 semanas constituido por 46 pacientes de 95,

lo cual refleja lo descrito en la revista boliviana de pediatría en el 2006, donde indican

que la edad gestacional media oscila en torno a las 31 semanas. Esto comprueba que la

edad gestacional es un factor de riesgo consistente en la ECN.

A diversos estudios muestran la alta incidencia de enterocolitis necrotizantes en neonatos

con bajo peso al nacer , estudios que pueden verse reflejados en los resultados

encontrados en nuestra investigación como son: un alto número de paciente con bajo peso

comprendido entre 1000- 1500gramos compuesta por 49 pacientes de 95 con un promedio

52%.

Uno de los principales objetivos de este estudio es determinar los principales factores de

riesgo y complicaciones de la enterocolitis necrotizante, determinado de manera

42

significativa que el principal factor de riesgo evidenciado en 90 de 95 pacientes es la

prematuridad. La cual se ve sustentada ampliamente en los diversos estudios realizados y

datos bibliográficos.

En menor medida se observó otros factores de riesgo tales como alimentación enteral con

leche de fórmula 20 paciente de 95, asfixia perinatal en 28 pacientes de 95.

En cuanto a la principal complicación observada en esta investigación es la sepsis: que

se presentó en 46 pacientes de 95 con un promedio del 87%.

43

CONCLUSIÓN

En conclusión la enterocolitis necrotizantes es una patología gastrointestinal

adquirida de etiología desconocida hasta el momento, por lo cual se la considera

una patología de causa multifactorial, que afecta con mayor frecuencia a los

recién nacidos prematuros o con muy bajo peso al nacer.

El género más afectado fuel el masculino con un porcentaje del 57% que

corresponde al 50 pacientes de los 95 estudiados

El grupo de edad gestacional más afectado fue el comprendido entre 31-34

semanas con un porcentaje del 48% que corresponde a 46 paciente de los 95

estudiados.

Se determina que la enterocolitis necrotizante afecta con mayor frecuencia

aquellos pacientes con bajo peso al nacer generalmente menor a 1500 gramos

El principal factor de riesgo que se evidencio en este estudio y que se evidencia

de forma marcada en múltiples estudios es la prematuridad.

El diagnostico esencial de esta enfermedad, con una gran especificidad es el

estudio radiológico de abdomen.

A pesar de que es una patología conocida hace más de 100 años, su etiología

sigue siendo desconocían por lo cual dificulta la elaboración de protocolos de

prevención.

44

CAPITULO VI

Recomendaciones

Administración de corticoide prenatales ante la amenaza de parto prematuro

Se sugiere la alimentación con leche materna sobre las leches de fórmulas ya

que estimula la maduración intestina en prematuros.

Evitar la administración de bloqueadores H2 de manera periódica.

A pesar de que no existe datos concluyentes de la utilización de probióticos vía

oral o parenteral se recomienda su uso como profilaxis en pacientes prematuros

con bajo peso.

Identificación precoz pacientes con riegos de desarrollar esta patología u control

minucioso

45

BIBLIOGRAFIA

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Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2015.80p:

tabs:gra:18x25 cm

48

ANEXOS

ANEXO 1. Hoja de Recolección de datos.

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL


ESCUELA DE MEDICINA

Unidad de cuidados intensivos neonatales hospital Dr. Abel Gilbert Pontón

Numero HC: ________________ FECHA DE INGRESO_______________

DATOS FILIACIÓN.

NOMBRE:

Edad: ____

Sexo: ____

Fecha de nacimiento: __________

Lugar de residencia: ___________ Lugar de procedencia: _______________

Fecha ingreso: ___________ Fecha de egreso: ______________

Días de hospitalización: __________

ANTECEDENTES PRENATALES

Gestas __ partos___ cesárea__ abortos __

Controles prenatales_______

49

Complicaciones durante el embarazo

TRAUMATISMO

HTA

I.V.U tratadas si ( ) no ( ) duración_____ trimestre del embarazo_____

Corioamnionitis si ( ) no ( )

Ruptura prematura de membranas si ( ) no ( )

Consumo de alcohol

Consumo de drogas: si ( ) no ( ) frecuencia_______

ANTECEDENTES PERINATALES

TIPO DE PARTO: eutócico ( ) distócico( ) duración:______

Tipo DE ANESTESIA: ________

USOS DE FÓRCEPS:

EDAD GESTACIONAL:________

APGAR_____ PESO AL NACIMIENTO:______

TALLA______

AMERITO REANIMACIÓN NEONATAL DURACIÓN:__________

PADECIMIENTO ACTUAL:

TIEMPO DE INICIO___________

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

DISTENSIÓN ABDOMINAL ( )

INTOLERANCIA ALIMENTICIA ( )

RESIDUO GÁSTRICO ( )

HEMORRAGIA DIGESTIVA MACRO O MICROSCÓPICA ( )

MASA ABDOMINAL PALPABLE ( )

50

ERITEMA EN PARED ABDOMINAL. ( )

EDEMA DE PARED ( )

DOLOR Y DEFENSA ( )

INESTABILIDAD TÉRMICA ( )

LETARGO ( )

APNEA O DIFICULTA RESPIRATORIA ( )

ALTERACIÓN DE COAGULACIÓN ( )

BRADICARDIA ( )

ACIDOSIS METABÓLICA ( )

FACTORES DE RIESGO:

PREMATURIDAD: ( )

ALIMENTACIÓN ENTERAL ( )

ASFIXIA PERINATAL ( )

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO ( )

-POLIGLOBULIA ( )

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO ( )

HIPOTENSIÓN ARTERIAL ( )

51

COMPLICACIONES:

SEPSIS ( )

PERFORACIÓN INTESTINAL ( )

PERITONITIS ( )

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO ( )

52

ANEXO 2. BASE DE DATOS

N° NOMBRE AÑO EDAD SEXO PESOS MES DE

INGRESO

1 N.N XXXX 2014 R.N MASCULINOO 4 ENERO




5 N.N XXXX 2014 R.N FEMENINO 6 FEB

6 N.N XXXX 2014 R.N FEMENINO 4 FEB

7 N.N XXXX 2014 R.N MASCULINO 15 FEB

8 N.N XXXX 2014 R.N FEMENINO 5 MARZO

9 N.N XXXX 2014 R.N MASCULINO 14 ABRIL


11 N.N XXXX 2014 R.N FEMENINO 11 ABRIL


13 N.N XXXX 2014 R.N FEMENINO 9 MAYO


15 N.N XXXX 2014 R.N MASCULINO 6 MAYO




19 N.N XXXX 2014 R.N MASCULINO 8 JULIO

20 N.N XXXX 2014 R.N FEMENINO 4 JULIO





53


26 N.N XXXX 2014 R.N FEMENINO 9 SEPT.

27 N.N XXXX 2014 R.N MASCULINO 4 SEPT.

28 N.N XXXX 2014 R.N FEMENIN 8 SEPT.


30 N.N XXXX 2014 R.N MASCULINO 7 OCT.

31 N.N XXXX 2014 R.N MASCULINO 12 NOV.

32 N.N XXXX 2014 R.N FEMENINO 23 NOV.







39 N.N XXXX 2014 R.N MASCULINO 23 DIC

40 N.N XXXX 2014 R.N FEMENINO 5 DIC






46 N.N XXXX 2015 R.N MASCNINO 27 DIC

K247 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 9 DIC


49 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 8 ENERO

50 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 22 ENERO

51 N.N XXXX 2015 R.N MASCULINO 21 ENERO

52 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 5 FEB.

53 N.N XXXX 2015 R.N MASCULINO 17 FEB.

54

54 N.N XXXX 2015 R.N MASCULINO 24 FEB.

55 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 9 FEB.

56 N.N XXXX 2015 R.N MASCULINO 14 MARZO










66 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 3 JUNIO

67 N.N XXXX 2015 R.N MASCULINO 15 JUNIO

68 N.N XXXX 2015 R.N MASCULINO 16 JUNIO

69 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 11 JUNIO




73 N.N XXXX 2015 R.N MASCULINO 17 AGOST


75 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 17 AGOST



78 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 12 AGOST





55


84 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 17 OCT



87 N.N XXXX 2015 R.N FEMENINO 15 NOV

88 N.N XXXX 2015 R.N MASCULINO 18 NOV








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