2

ABREVIATURAS

1. AJCC : American Joint Committee on Cancer.

2. ALT : Alanina aminotransferasa.

3. APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

4. ASA : American Society Anestesiology.

5. AST : Aspartato aminotransferasa.

6. CEEA : Circular end to end anastomosis.

7. C. Cardiológica : Clínica cardiológica.

8. cm : Centímetro.

9. C. Respiratoria : Clínica respiratoria.

10. CRI : Cardiological Risk Index.

11. ECOE : Ecoendoscopia.

12. EKG : Electrocardiograma.

13. EPOC : Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

14. FDG : Fluorodesoxiglucosa.

15. IC : 95% : Intervalo de Confianza al 95%.

16. LC : Liver Cirrosis ( cirrosis hepática ).

17. ln : logaritmo neperiano.

18. Mtx : Metástasis.

19. NYHAC : New York Heart Association Class.

20. PAAF : Punción Aspiración con Aguja Fina.

21. PNI : Prognostic Nutritional Index.

22. POSSUM : Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of

Mortality and morbidity.

23. R : Riesgo.

24. RR : Riesgo Relativo.

25. Sd : Síndrome.

26. TA : Tensión Arterial.

27. TC : Tomografía Computarizada.

28. TAG : Triacilgliceridos.

29. Tis : Tumor in situ.

30. UEG : Unión esofagogástrica

31. UICC : International Union Against Cancer.

32. Wf : Peso específico de cada variable.

3

Índice

1) Introducción

2) Estado actual del cáncer de esófago y cardias

2.1) Epidemiología

2.2) Etiología

2.3) Anatomía patológica

2.4) Clínica

2.5) Métodos diagnósticos y de estadificación

3) Escalas de valoración del riesgo quirúrgico

4) Hipótesis

5) Objetivos

6) Pacientes y método

6.1) Estudio clínico y seguimiento

6.2) Análisis estadístico de los datos

7) Resultados

7.1) Hallazgos clínicos

7.2) Hallazgos de laboratorio

7.3) Análisis univariante

7.4) Análisis multivariante

8) Discusión

9) Conclusiones

Bibliografía

4

1.- Introducción

5

1.- Introducción

El cáncer esofágico es la sexta neoplasia maligna más frecuente a escala Mundial, y es

junto con el cáncer de páncreas la neoplasia digestiva con peores índices de supervivencia a

largo plazo, lo que supone un fracaso de la cirugía y la medicina en general ( 1, 2, 5 ).

Los tumores de esófago y cardias poseen una agresividad intrínseca importante, que

asociada a la carencia de serosa en este órgano, su abundante drenaje linfático ( sobre todo

mediastínico ) y su amplia diseminación hemática, hace que los pacientes suelan acudir a la

consulta del cirujano en estadios avanzados de la enfermedad, lo que empeora mucho su

pronóstico ( 1 ). La esofaguectomía es una cirugía de riesgo elevado con una tasa de

complicaciones perioperatorias elevada. La mortalidad postoperatoria intrahospitalaria en

centros especializados y con un alto volumen de intervenciones anuales es poco frecuente y

oscila entre un 4 - 12%. Sin embargo presenta complicaciones, sobre todo pulmonares, en un

26 - 80% de casos según las series ( 3, 4 ).

En cirugía general, sobre todo en cirugía compleja como la esofaguectomía, se

conocen diferentes sistemas de valoración, que tratan de predecir las posibles complicaciones,

tales como POSSUM, APACHE II, ASA, SRS, etc… ( 4 ).

Una vez conocidos estos detalles sobre el cáncer de esófago, es necesario evaluar de

manera objetiva e individualizada los riesgos de la esofaguectomía con el fin de facilitar una

óptima información preoperatoria, elegir las medidas terapéuticas más adecuadas a cada caso

y reducir la morbimortalidad postoperatoria mediante la selección adecuada de los pacientes.

6

2.- Estado actual del cáncer de esófago y

cardias

7

2.- Estado actual del cáncer de esófago y

cardias

2.1 Epidemiología

A nivel mundial se trata de una enfermedad que se diagnostica con relativa frecuencia

y supone un 4% de las neoplasias de nuevo diagnóstico en Norteamérica. Históricamente la

estirpe histológica más común ha sido el carcinoma epidermoide que presenta una incidencia

global que oscila entre 1,5 - 5 casos por 100.000 habitantes al año. La incidencia del cáncer

esofágico y de cardias es muy variable por la desigual distribución geográfica de los mismos.

Se pueden distinguir tres tipos de poblaciones de riesgo en función de la incidencia de

la enfermedad. Los países occidentales como España, el continente norteamericano y parte del

viejo continente, son zonas de bajo riesgo donde la incidencia, 2 - 8 casos/100.000 habitantes,

ha aumentado considerablemente durante la década de los 90 a expensas de un repunte de

casos de adenocarcinoma. El origen de este cambio de estirpe histológico es aún

controvertido, aunque se asocia en primer lugar a la malignización del esófago de Barrett

originado por reflujo gastroesofágico silente o mal tratado. Entre otras posibles causas se han

considerado factores dietéticos y carcinógenos. Países como Chile, Rusia o incluso Francia se

consideran de riesgo moderado al tener una incidencia de 15 - 35 casos/100.000 habitantes,

mientras que en zonas de alto riesgo, como el Norte de China, Japón o el Sur de África, se

considera esta enfermedad como endémica con una incidencia que puede llegar hasta 110 -

195 casos/100.000 habitantes ( 1, 2, 19, 20 ).

El cáncer de esófago y cardias afecta de 4 a 6 veces más a hombres que a mujeres,

aunque en áreas de alta prevalencia de la enfermedad la proporción parece igualarse. Era más

frecuente entre la década de los 50 - 60 años, aunque en la actualidad parece afectar a

pacientes más jóvenes y con menos comorbilidades debido al aumento de casos de

adenocarcinoma como se ha comentado con anterioridad ( 1, 2, 19, 20, 29 ).

Se ha descrito incidencia diferente de cáncer y de tipo histológico en función de

factores raciales, de modo que los individuos de raza negra presentan un riesgo 5 veces

superior a otros grupos de presentar carcinoma epidermoide, mientras que la raza blanca tiene

4 veces más probabilidades de presentar adenocarcinoma debido a la baja incidencia de

Barrett en negros ( 1, 2 ).

8

2.2 Etiología

El origen del cáncer esofágico no puede considerarse como desconocido, aunque hay

aspectos oscuros debido a que se trata de una patología con probable etiología multifactorial,

que además tiene relación con la estirpe histológica del tumor. Diversos estudios han

permitido identificar factores predisponentes, lesiones benignas que pueden considerarse

precancerosas y asociaciones con otras patologías que aumentan el riesgo de padecer la

enfermedad.

Los factores predisponentes más importantes son sin lugar a dudas el alcohol y el

tabaco. Ambos se relacionan con el carcinoma epidermoide y se sabe que en zonas de alto

consumo como Estados Unidos y Europa están presentes en el 80 - 90 % de los casos.

Son factores independientes, de modo que ambos aumentan unas 5 veces el riesgo por

separado ( 2 - 6 el tabaco y 12 veces el alcohol en otras series ) pero de manera sinérgica

multiplican su efecto aumentando el mismo de 25 a 100 veces. El alcohol no es un

carcinógeno en sí mismo, sus posibles mecanismos de acción son la presencia de

hidrocarburos en su contenido ( por eso las bebidas destiladas tienen mayor riesgo que las

fermentadas ) de modo que el alcohol favorece su absorción de la dieta o asociado a los

déficits dietéticos de los alcohólicos ( 1 - 4, 19, 20 ). Por su parte el tabaco presenta

carcinógenos en su composición ( independientemente de la vía de administración ) y es

dosis-concentración dependiente.

Los hábitos dietéticos inadecuados como la alta ingesta de nitrosaminas, el consumo

excesivo de zinc, sílice, taninos y los déficits de vitaminas A, C y rivoflavina ( porque

favorecen la síntesis de nitrosaminas ) se asocian también con una mayor incidencia de cáncer

esofágico, así como los microtraumatismos por alimentos muy calientes o mal masticados

( 1, 2, 19, 20 ).

En cuanto a la influencia de factores genéticos en la carcinogénesis esofágica, más que

un efecto directo parece que los factores ambientales propios de cada región ejercen su

influencia sobre individuos predispuestos, como ocurre en las zonas de alta incidencia donde

un 47% de los enfermos tienen antecedentes familiares por sólo un 2% en zonas de baja

incidencia ( 1, 2, 19 ).

La achalasia, la esofagitis por cáusticos y los divertículos esofágicos son una serie de

patologías de origen benigno, que causan degeneración del epitelio escamoso del esófago y

por tanto tienen un alto riesgo de malignización a carcinoma epidermoide ( achalasia 1% y

9

divertículos 0,4 - 7% ). Las causas son la inflamación crónica de la mucosa por el estasis

mural, la irritación crónica provocada por los alimentos o la exposición prolongada a

carcinógenos ( 1, 19, 20 ).

El esófago de Barrett es la lesión precancerosa más frecuente e importante. Se define

como la sustitución del epitelio escamoso que tapiza el esófago distal por epitelio columnar de

tipo cardial, fúndico o intestinal y se desarrolla entre un 2 - 15% de los pacientes que

presentan una agresión ácida originada por un reflujo gastroesofágico grave y prolongado en

el tiempo ( 1, 2, 19, 20 ). Se asocia al adenocarcinoma y no al carcinoma epidermoide como

las anteriores, y como ya se ha comentado es la causa más importante del cambio histológico

que ha sufrido el cáncer de esófago en la última década.

La secuencia de malignización es metaplasia - displasia - adenocarcinoma. La

displasia es un epitelio neoplásico confinado a las glándulas donde tiene su origen y hay que

considerarla, en especial la de alto grado, como un precursor tumoral. El riesgo de

malignización de una displasia de alto grado es variable, pero se calcula que entre un

16 - 60% de los casos presentará células tumorales de adenocarcinoma a los 5 años

( 1, 2, 9, 19, 20 ).

La displasia de bajo grado tiene una asociación débil con el adenocarcinoma y en

varios estudios se ha encontrado que hasta en un 30% de los casos la displasia regresa para

reconvertirse en tejido normal. El riesgo de desarrollar un adenocarcinoma esofágico es de 30

a 125 veces superior que la población general, de modo que un 0,5% anual de los pacientes

con Barrett desarrolla adenocarcinoma ( 1, 9, 19, 20, 29 - 33 ).

Así, la prevalencia del adenocarcinoma sobre Barrett se sitúa entre un 4,6 - 22%

mientras que la incidencia oscila en torno a 1/100 - 1/441 pacientes en seguimiento al año

( 1, 2 ). Debido a estos datos, el American College of Gastroenterology en su guía de 2002

aconseja ( con un nivel de evidencia B ) el seguimiento endoscópico del esófago de Barrett

cada 3 años si no hay displasia, anual si hay displasia de bajo grado y trimestral si hay

displasia de alto grado ( 9 ).

Por último señalar que se observa una asociación entre una mayor frecuencia de

cáncer de esófago y determinadas comorbilidades de los pacientes. El Síndrome de Plummer -

Vinson ( un 10% desarrollan carcinoma epidermoide con predominio en el tercio superior ),

tilosis o queratosis palmoplantar ( un 60% de casos presentan carcinoma esofágico ),

enfermedad celíaca y otros tumores de cabeza y cuello ( 1, 19, 20 ).

10

2.3 Anatomía patológica

La histología del cáncer esofágico es bien conocida y en su mayoría se encuentra

limitada a 2 variantes, de modo que el 95% de los casos corresponde a un carcinoma

epidermoide o a un adenocarcinoma. La variante más frecuente era el epidermoide, pero el

incremento de la incidencia en la última década del adenocarcinoma sobre Barrett, ha

provocado que en la actualidad tengan una repercusión similar o incluso incrementada para el

adenocarcinoma ( 1, 2, 19, 20, 29 - 33 ).

El carcinoma epidermoide deriva del epitelio escamoso que tapiza la mucosa del

esófago y se caracteriza por presentar acúmulos de células poligonales, fusiformes y/o

ovaladas con una unión epitelioestromal irregular. Es más frecuente en los 2 tercios

superiores, de manera que el 60% asienta en esta localización y sólo un 30% en el tercio

distal. Una característica típica es su multicentricidad, manifestándose en diferentes

segmentos esofágicos a la vez, así como asociándose a neoplasias del área ORL. Dentro del

carcinoma epidermoide merece la pena comentar el carcinoma indiferenciado o anaplásico,

que representa un 10% del total y cuya peculiaridad es la alta tasa de recidiva tras la cirugía

( 1, 2, 19, 20, 29 - 33 ).

El adenocarcinoma deriva del epitelio glandular de la mucosa y la submucosa

esofágica. Microscópicamente, los cambios celulares más destacados son un aumento del

tamaño nuclear y del número de mitosis, una hipertrofia nucleolar y una atipia celular. A

diferencia del carcinoma epidermoide, se localiza de manera habitual en el tercio inferior, en

gran medida asociado a esófago de Barrett ( 1, 2, 9, 19, 20, 29 - 33 ).

Los tumores de la UEG corresponderían a los auténticos tumores de cardias. Están

sufriendo un incremento importante en su incidencia, sobre todo en la década de los 90, en los

países occidentales a expensas del incremento del adenocarcinoma por asociación con el

Barrett y según las series su frecuencia puede oscilar entre un 18% ( 39 ), 30% ( 40 ) o 50%

( 41 ).

A menudo se diagnostica en estadios avanzados y menos del 50% son candidatos a

tratamientos curativos ( 29 - 33 ). Existe gran controversia sobre su clasificación en tumores

gástricos o esofágicos, ya que aunque el único tratamiento curativo es la exéresis del tumor

primario : la vía de abordaje, la extensión de la resección esofágica o el tipo de

linfadenectomía son muy importantes en relación con la supervivencia y el desarrollo de

complicaciones en postoperatorio ( 32 ).

11

Con el fin de definir un tumor esofágico/cardial que afecta al estómago y no al revés,

lo que implicaría diferencias en la terapéutica; Casson A. et al ( 42 ) en 1991 propusieron los

siguientes criterios :

Asociación con esófago de Barrett.

Que más del 75% del tumor afecte al esófago.

Existencia de invasión de órganos periesofágicos.

Existencia de clínica obstructiva esofágica ( disfagia, xialorrea, etc.…).

Otro intento de clasificar el cáncer de la unión gastroesofágica fue el propuesto por

Siewert R. et al ( 29, 43 ), que divide estos tumores en tres grupos según localización

anatómica :

Tipo I : Cuando dos tercios de la masa tumoral o el centro del tumor se

encuentran al menos 1 cm por encima de la UEG. Son los adenocarcinomas de

tercio distal y se asocian muy a menudo con esófago de Barrett.

Tipo II : Cuando el tumor se localiza 1 cm por encima y 2 cm por debajo de la

UEG. Son los verdaderos tumores de cardias y frecuentemente asientan sobre

el epitelio de transición o segmentos de metaplasia intestinal.

Tipo III : Cuando el centro del tumor se localiza a más de 2 cm por debajo de

la UEG. Son tumores gástricos que llegan a infiltrar el tercio inferior del

esófago.

Además, Siewert R. et al ( 29 ) describieron en su artículo de 1998 una serie de

diferencias entre los tumores de tercio inferior esofágico y los cardiales/gástricos :

Los tumores tipo I son mucho más frecuentes en hombres que los otros 2 tipos.

Los tumores tipo I se asocian más a menudo con hernia de hiato y reflujo

gastroesofágico que el II y el III.

Los tumores tipo I se asocian en un 80% a metaplasia epitelial, mientras que

los tipos II y III en menos de un 40%.

Los tumores tipo I se extienden por vía linfática más frecuentemente a

ganglios mediastínicos, en tanto que los tumores cardiales o subcardiales lo

hacen preferentemente al tronco celíaco, vasos esplénicos, etc.