UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE … · universidad de chile facultad de odontologÍa departamento...
77
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO ESTANDARIZACIÓN DE LA TÉCNICA DEL PARALELISMO INDIVIDUALIZADA EN EL CONTROL RADIOGRÁFICO DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS. FRANCISCA NATALIA SALAZAR ZÚÑIGA. TRABAJO DE INVESTIGACIÓN REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE CIRUJANO – DENTISTA TUTOR PRINCIPAL PROFESOR DOCTOR FERNANDO ROMO TUTORES ASOCIADOS DOCTOR MILTON RAMOS PROFESOR DOCTOR ROBERTO IRRIBARRA SANTIAGO – CHILE 2003
Transcript of UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE … · universidad de chile facultad de odontologÍa departamento...
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO
ESTANDARIZACIÓN DE LA TÉCNICA DEL PARALELISMO
INDIVIDUALIZADA EN EL CONTROL RADIOGRÁFICO DE IMPLANTES
OSEOINTEGRADOS.
FRANCISCA NATALIA SALAZAR ZÚÑIGA.
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE
CIRUJANO – DENTISTA
TUTOR PRINCIPAL
PROFESOR DOCTOR FERNANDO ROMO
TUTORES ASOCIADOS
DOCTOR MILTON RAMOS
PROFESOR DOCTOR ROBERTO IRRIBARRA
SANTIAGO – CHILE
2003
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO
ESTANDARIZACIÓN DE LA TÉCNICA DEL PARALELISMO
INDIVIDUALIZADA EN EL CONTROL RADIOGRÁFICO DE IMPLANTES
OSEOINTEGRADOS.
FRANCISCA NATALIA SALAZAR ZÚÑIGA.
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE
CIRUJANO – DENTISTA
TUTOR PRINCIPAL
PROFESOR DOCTOR FERNANDO ROMO
TUTORES ASOCIADOS
DOCTOR MILTON RAMOS
PROFESOR DOCTOR ROBERTO IRRIBARRA
SANTIAGO – CHILE
2003
AGRADECIMIENTOS
A mis tutores y docentes, Dr. Fernando Romo, Dr. Milton Ramos, y Dr.
Roberto Irribarra, por su constante apoyo, inspiradora dedicación y excelente
disposición a escuchar y enseñar.
A la Dra. María Angélica Torres, por su invaluable ayuda y dedicación
para el desarrollo de ésta tesis.
A los Departamentos de Biología Molecular, Radiología y Clínica
Integral por su valiosa colaboración y excelente disposición.
A todos los docentes y funcionarios que, día a día me ayudaron, con
palabras, gestos y cariño, a llegar hasta éste punto.
A todos mis amigos, que estuvieron junto a mi en todas durante estos
años.
A mis padres. Gracias por habérsela jugado por mi desde un principio.
Estoy orgullosa de ustedes.
A Javiera y a todos mis niños, por el apoyo recibido en todos estos
años de estudio.
A Franco. Compartir éstos años contigo es lo mejor que me ha
pasado. Te amo.
ÍNDICE
Introducción 1
Aspectos Teóricos 5
Técnica de la Bisectriz 6
Técnica del Paralelismo 9
Implantología 21
Imagen Digital 26
Hipótesis 30
Objetivo General 31
Objetivos Específicos 32
Materiales y Métodos 33
Resultados 44
Discusión 52
Conclusiones 58
Sugerencias 60
Resumen 62
Bibliografía 63
Anexos 69
1
INTRODUCCIÓN
El examen radiográfico es esencial para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento a lo largo del tiempo de numerosas patologías adscritas a las
especialidades de la Odontología. Existe abundante información sobre el
estudio radiográfico en endodoncia, implantología y periodoncia, tanto en
relación a la detección de lesiones óseas periapicales (1), en el diagnóstico,
tratamiento y control de implantes (2), como en el diagnóstico y evolución de
la terapia periodontal (3).
Se ha establecido en estudios que para comparar diferencias entre
radiografías de una misma zona a lo largo del tiempo, se requiere mantener
las mismas relaciones geométricas de la técnica radiográfica, tanto para
evaluar cambios en tejidos dentarios, la reabsorción ósea y calidad del tejido
óseo (4), como para reportar los cambios del nivel óseo asociado al control
de implantes oseointegrados (5).
Para lograr lo anterior, se ha estandarizado la toma radiográfica, con
el objetivo de mantener la correspondencia de estructuras entre 2
radiografías. Para ello, el posicionamiento y las distancias deben
mantenerse constantes (4). Se han reportado múltiples formas de fijar
2
rígidamente la orientación del tubo de rayos, el paciente y la película (6, 7, 8, 9).
Se han utilizado cefalostatos en la toma radiográfica (7), además del uso de
un alineamiento óptico, dado por un rayo de luz, montado en el tubo de
rayos, que sirve para posicionar al paciente (8). El uso de éstos elementos es
limitado, y sus resultados inferiores a los dados por el uso de elementos
mecánicos (8,9).
El método mecánico consiste en la utilización de un dispositivo para
realizar la técnica del cono largo o paralelismo, mediante instrumentos
disponibles en el mercado (5). Por lo general constan de un sostenedor de
película con un block de mordida; otros además incluyen un sistema de
alineamiento extraoral, unidos al block de mordida y al tubo de rayos (10).
Con lo anterior, se permite que se cumplan los principios de la técnica: que
la película radiográfica se posicione paralela al eje mayor de la pieza
dentaria a radiografiar, y que el rayo central incida perpendicular a ambos
(11). Al comparar el uso de éstos instrumentos con la técnica de la bisectriz,
se ha determinado que permiten una mejor reproducción de la zona apical
(1), reduce el número de radiografías no diagnosticadas (10) y tiene una
mayor precisión de reproducción de la longitud dentaria (11).
Éstos instrumentos se han modificado colocando registros de mordida
de cada paciente, para así individualizarlos. La eficacia de éste método
3
sobre el uso de la técnica de la bisectriz y sobre el uso del instrumento sin
individualizar ha sido demostrada por los estudios de Rudolph, DJ., and
White, SC, 1988 (12) , y por Dunn, S. et al, 1993 (4) .
La individualización del instrumento para sostener la película podría
resultar útil para observar patologías en distintos tiempos, como por ejemplo
la evolución de la enfermedad periodontal, la evolución de lesiones apicales
y el monitoreo de implantes oseointegrados (13).
Para el monitoreo de los implantes, se han planteado numerosos
parámetros para determinar el éxito o fracaso de su oseointegración (14).
Dentro de los indicadores de éxito utilizados se encuentran la movilidad,
encías sanas sin signos de infección (como dolor), profundidad de saco,
pérdida de inserción y la utilización de radiografías (14).
El examen radiográfico se utiliza en las 3 fases del implante:
diagnóstico, donde se establece la cantidad de hueso presente, la calidad
del hueso disponible y la localización de estructuras anatómicas;
intraquirúrgico; y en el control a largo plazo del éxito o fracaso. La técnica
radiográfica utilizada principalmente es la periapical, sobre todo para el
control longitudinal de la evolución de un implante; pero para controlar los
errores de posición de la película y el tubo y así mantener la geometría
4
proyeccional, se recomienda realizar radiografías estandarizadas utilizando
registros de mordida. De ésta manera se evitan distorsiones que puedan
llevar a diagnósticos errados (2).
Por éstos motivos, la búsqueda de la individualización de una técnica
para obtener radiografías estandarizadas a bajo costo y simplificadas, es
una necesidad imperiosa, para así efectuar el registro y control de los
pacientes sometidos a protocolos de Implantología y hacer posible la
investigación clínica con resultados confiables.
5
ASPECTOS TEÓRICOS.
Las radiografías dentales son utilizadas actualmente en múltiples
áreas de la Odontología: como un medio de diagnóstico y control de
patologías periapicales (1, 6), en el diagnóstico de enfermedad periodontal y la
evaluación de su tratamiento mediante la pérdida o ganancia ósea (3, 16), para
el diagnóstico de caries y anomalías dentarias (17), para el diagnóstico de
patologías bucales y maxilofaciales, como ayuda al diagnóstico y tratamiento
en ortodoncia, para el diagnóstico de patologías de glándulas salivales y de
ATM entre otros (18).
Los exámenes intraorales constituyen el eje central de la radiología.
Dentro de ellos encontramos a las radiografías periapicales, cuyo objetivo
principal es proporcionar imágenes exactas y con un alto detalle de
estructuras dentarias y el hueso del área expuesta con la menor distorsión
posible (19) .
Se describen 2 técnicas periapicales: la Técnica de la Bisectriz, y la
Técnica del Paralelismo.
6
Técnica de la Bisectriz:
La Técnica de la Bisectriz del Ángulo es la más utilizada en la
actualidad. En ésta técnica la película se coloca lo más cerca posible de los
dientes, sin deformarla, apoyada en el paladar, o desplazando la lengua
apoyada en el piso de boca. Por la estructura de los dientes y maxilares, la
película no queda paralela al eje mayor de la pieza dentaria (20). Con la
finalidad de disminuir la distorsión generada por ésta situación utilizamos la
Ley de Cieszynski (1907) o Ley de la Isometría, donde el haz de rayos debe
quedar orientado perpendicular a la bisectriz formada por el eje mayor del
diente y la película pasando por el ápice de la pieza dentaria, para que así el
resultado radiográfico presente las mismas proporciones del objeto
radiografiado (21).
Considerando la posición de la película y la conformación anatómica
de los maxilares, tenemos distintas angulaciones verticales para obtener una
perpendicularidad entre el haz de rayos y la bisectriz del ángulo formado por
el eje mayor de la pieza dentaria y la película, variando entre pacientes (21).
Cuando el rayo central no es perpendicular a ésta bisectriz, la longitud
de la imagen cambia. Si el rayo central se dirige en un ángulo más positivo
que la perpendicular a la bisectriz, la imagen del diente sufre distorsión por
7
acortamiento; si se dirige con una angulación más negativa a la
perpendicular, la imagen sufre distorsión por elongación (20) .
El objetivo principal de la angulación horizontal es permitir que el haz
central sea paralelo al block de piezas a radiografiar. Si esto no ocurre, se
observa una superposición de las caras bucales de las piezas dentarias, o
distorsión lateral (21).
Ya que el haz de rayos va dirigido a la zona apical de la pieza dentaria
a radiografiar, el tubo de rayos debe ser orientado a esa zona, con
parámetros clínicos previamente determinados (21).
En el maxilar superior, el haz de rayos incide en la intersección de una
línea imaginaria que va del tragus al ala de la nariz con:
Incisivos: línea que parte en la punta de la nariz.
Caninos: línea que parte en el ala de la nariz.
Premolares: línea determinada a partir del centro de la pupila del
paciente, mirando éste hacia adelante.
Molares: línea trazada desde el ángulo externo del ojo para el primer
molar, a un centímetro del ángulo externo del ojo para el segundo molar, y a
dos centímetros del ángulo externo del ojo para el tercer molar (21).
8
Para el maxilar inferior, el haz incide en la intersección de una línea
imaginaria situada a 0,5 cm sobre el borde basilar a los puntos anteriormente
mencionados; o sobre ésta línea visualizando directamente los dientes (21).
Ésta técnica utiliza, por lo general, el dedo del paciente para sostener
la película, aunque presenta varios inconvenientes. Muchas veces el
paciente ejerce una fuerza excesiva sobre la película, doblándola y
causando así una distorsión de la imagen resultante. Además la película
puede deslizarse, lo que conduce a un campo incorrecto de la imagen. Sin
una guía externa sobre la posición de la película, existe la posibilidad que
parte del haz de rayos no coincida con la película, obteniendo así solo una
imagen parcial (19).
Con la finalidad de minimizar éstos inconvenientes se ha postulado la
utilización de instrumentos portapelícula, como el Rinn Snap-A-Ray (Rinn
Corporation, Illinois, USA), que proporciona un dispositivo externo para
localizar el tubo de rayos. Su uso no esta difundido (19).
9
Técnica del Paralelismo:
La Técnica del Paralelismo, o del cono largo fue introducida por Price
en 1904 y divulgada por F.W. Mc Cormack a partir de 1911. Su uso fue
restringido hasta 1947, cuando Fitzgerald efectuó algunos cambios técnicos,
facilitando su uso en la práctica clínica (21).
En ésta técnica, la película radiográfica se mantiene paralela al eje
mayor de la pieza dentaria, y el rayo central se dirige perpendicularmente,
formando un ángulo recto con los dientes y la película (19). Para lograr éste
paralelismo, se debe alejar la película de la pieza dentaria y, en el caso del
maxilar superior, alojarla en la parte más profunda de la bóveda palatina (11).
En el caso del maxilar inferior, se emplea la placa para desplazar la lengua y
permitir que el borde inferior de la película se apoye en el piso de boca (19).
La falta de contacto entre el objeto y la película genera una distorsión
por amplitud, la que es minimizada aumentando la distancia foco - objeto con
la utilización de un cono largo (11). Con éste propósito se establece una
distancia focal de 40 cms, mientras que en la técnica de la bisectriz es de 20
cms (21).
10
Debido al aumento de la distancia foco-objeto se deben realizar
ajustes ya que existirá una disminución de la intensidad de la radiación que
alcanzará la película. Esto se puede lograr aumentando el tiempo de
exposición, aumentando el kilovoltaje, aumentando el miliamperaje, o con
una combinación de éstos factores (11).
Ésta técnica requiere el uso de soportes especiales para la película,
generalmente de plástico, existiendo en el mercado un gran número de ellos.
Los más simples constan de un sostenedor de película, con un block de
mordida, como el “Stabe” (Cooke - Waite Laboratories Inc., New York, USA)
(10, 19). Otros poseen un sistema de alineamiento extraoral que consiste en
una barra de metal unido al block de mordida, como el “Eggen Film Holder”
(Eggen, Lillehammer, Norway) (5,10,16). Otros dispositivos tienen una barra de
metal articulada a un anillo de plástico ajustable al tubo de rayos, y en su
otro extremo unida a blocks de mordida, con diseños para piezas anteriores
y posteriores, permitiendo un correcto posicionamiento en el espacio, como
el instrumento XCP (Rinn Corporation, Illinois, USA) (3, 4, 5, 10, 12, 19, 21, 22, 27).
11
Foto N°1: Instrumento utilizado para la aplicación de la Técnica del Paralelismo, XCP Rinn (Rinn Corporation, Illinois, USA).
En ésta técnica se sienta al paciente, con la espalda recta y cabeza
bien apoyada. Se retiran todos los objetos metálicos cercanos al campo a
radiografiar, como prótesis o anteojos. Se ajustan los valores de mA, kV y
tiempo de exposición de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, o
con los valores que la experiencia haya demostrado mejores para obtener
radiografías de alta calidad con exposición mínima (19).
El operador debe lavarse las manos y colocarse guantes
desechables. En ese momento debe examinar los dientes del paciente para
así estimar su inclinación axial, lo cual influye en la colocación de la película.
También debe notar la presencia de torus u otras obstrucciones que puedan
modificar la colocación de la película (19).
12
Se debe colocar la película en el sostenedor de película, y
posicionarla centrada sobre los dientes que se desean radiografiar, lo más
lejos posible de ellos, proporcionando el máximo espacio disponible la línea
media del paladar y la mayor profundidad hacia el centro del piso de boca.
Éste espacio adicional permite orientar la película paralela al eje mayor de
las piezas dentarias. Luego se apoya la película con suavidad en el paladar
o piso de boca y a continuación se rota el instrumento hasta que el block de
mordida se apoye en los dientes que se quieren radiografiar y se pide al
paciente que cierre la boca. Se colocan torundas de algodón entre el block
de mordida y los dientes opuestos a los que se quiere radiografiar, lo cual
ayuda a estabilizar el instrumento e incrementar la comodidad del paciente
(19).
Se debe ajustar la angulación vertical y horizontal del tubo para que
se corresponda con la película, en el caso de no existir sistemas de
alineamiento extraoral. Al utilizar instrumentos como el XCP Rinn, se coloca
la barra de metal conectada al posicionador de película, la cual es
perpendicular a éste y paralela al block de mordida. En ésta barra se
conecta el anillo plástico, paralelo al posicionador de película. De ésta
manera el operador solo debe ajustar el tubo de rayos al anillo, manteniendo
así una alineación correcta (19).
13
Foto N°2: Instrumento XCP y tubo de rayos posicionados en el paciente.
Ventajas y desventajas:
Las ventajas de ésta técnica, en comparación a la técnica de la
bisectriz, son las siguientes:
• Mejor reproducción de la zona apical que la técnica de la bisectriz (1).
• Permite una mayor exactitud diagnóstica (10).
• Mayor exactitud en la reproducción de la longitud dentaria (11).
• A pesar de requerir mayor aparatología y requerir más tiempo en su
realización, brinda mejores resultados al principiante al ser más
objetiva (11).
14
• Se obtiene una relación corono - radicular más real que con la técnica
de la bisectriz (23).
• Permite pesquisar de mejor manera caries recidivantes, caries
proximales y desajustes proximales debido a la casi nula angulación
vertical (23).
• El rayo central incide a nivel del cuello de las piezas dentarias, a
diferencia de la técnica de la bisectriz, donde incide a nivel del
periápice. Por ello tiene un máximo rendimiento en la zona del hueso
marginal observándose el grado de reabsorción ósea, aplicable
especialmente en periodoncia (23).
• Posibilidad de obtener radiografías estandarizadas en el tiempo (21, 23).
Las desventajas de ésta técnica son:
• Requiere de una aparatología especial (23).
• Mayor costo operacional, debido al uso de los posicionadores (21).
• Produce ciertas molestias al paciente, al presionar el paladar o el piso
de boca (23).
• Mayor tiempo de exposición, ya que ésta técnica utiliza una distancia
objeto - foco mayor. Ya que la cantidad de radiación recibida por la
película varía en razón inversa al cuadrado de la distancia, se debe
compensar aumentando el tiempo de exposición, el mA o el kV (23).
15
• Técnica contraindicada en pacientes con paladares bajos o
inserciones musculares altas, ya que no se logra que la película cubra
los extremos apicales de las piezas a estudiar (11, 23).
La importancia de ésta técnica es la posibilidad de obtener
radiografías estandarizadas en el tiempo (21). En varios estudios se ha
establecido la necesidad de radiografías estandarizadas para el control de
enfermedad periodontal (4), la evolución de implantes oseointegrados (5), y la
evolución del tratamiento endodóntico (1, 24). Dunn, S. et al, 1993 (4) establece
que cambios en la reabsorción ósea se pueden detectar de mejor manera
como una diferencia de medición de pares de radiografías con una
geometría idéntica que utilizando una sola radiografía, manteniendo
constantes las distancias y posiciones. Payne, A., Solomons, Y., and
Lownie, J., 1999 (5) señalan que para reportar los cambios del nivel óseo
asociado al control de implantes oseointegrados, se deben realizar series de
radiografías estandarizadas. Nicopoulou-Karayianni, K., Bragger, U., and
Lang, NP., 1997 (14) afirman que se recomienda la toma de radiografías con
la técnica del paralelismo para evaluar cambios en la altura ósea
periimplantar, y para detectar el desarrollo de defectos angulares. Carpio et
al, 1994 (26) sostienen que para establecer la progresión de la destrucción
ósea como resultado de enfermedad periodontal, se deben comparar series
de radiografías con igual proyección geométrica.
16
Las radiografías estandarizadas se obtienen al mantener las
relaciones espaciales constantes, tanto la posición como las distancias, para
así mantener la correspondencia de estructuras entre 2 radiografías (4). Se
han propuesto numerosos métodos para fijar rígidamente la orientación
espacial del tubo de rayos, el paciente y la película (6). Una de ellas es el uso
del cefalostato, descrita por Yoon D.C, 2000 (7), que permite reproducir la
posición del paciente en el tiempo. Una de sus principales desventajas es la
poca factibilidad de utilizarlo en la mayoría de las consultas debido al alto
costo del equipamiento. (6). Otro método utilizado es un alineamiento óptico
dado por un rayo de luz, montado en el tubo de rayos. Así se logra
posicionar al paciente; pero es un método de difícil uso, y con resultados
similares a los métodos mecánicos (5, 8).
Dentro de los métodos mecánicos tenemos la utilización de
dispositivos disponibles en el mercado para realizar la técnica del
paralelismo. Ha sido ampliamente utilizada en estudios de estandarización
radiográfica (1, 3, 4, 5, 10, 12, 15, 16, 22, 24, 25, 26). Se ha demostrado la superioridad
de ésta técnica en relación a la técnica de la bisectriz en aspectos como una
mejor reproducción de la zona apical (1) y una menor distorsión entre
radiografías debido a la estandarización de la toma (11, 12, 25).
17
Éstos instrumentos han sido modificados de distintas formas para
lograr una mayor estandarización de la toma radiográfica. Se ha colocado un
pin plástico de referencia sobre el sostenedor o posicionador de película en
relación con la pieza a radiografiar. Dentro de sus desventajas está la
necesidad de grabar la posición y relación del pin con la pieza dentaria, para
poder ser así reproducible en el tiempo (26). Se ha utilizado también un
posicionador de película con un pin de acero inoxidable unido al implante,
siendo éste un método muy costoso, además de molesto para el paciente,
ya que debe retirarse la rehabilitación (5).
Otro diseño ampliamente utilizado es mediante la colocación de
registros de mordida sobre el sostenedor de película, para así preservar las
relaciones espaciales constantes (4, 5, 6, 8, 12,). Éstos dispositivos fijan la
posición y distancia de la película en boca, logrando así una relación sin
variaciones para tomas radiográficas consecutivas. Han sido realizados con
diferentes materiales, entre ellos: silicona, acrílico, y compuesto de modelar
(12).
18
Foto N°3: Posicionador de película individualizado con acrílico de autopolimerización Duralay (Reliance, Worth, Illinois, USA).
Foto N°4: Instrumento XCP individualizado con acrílico Duralay.
19
Dunn S. et al, 1993 (4) utilizaron en su estudio un posicionador de
película individualizado con Formatray fijado al aparato XCP Rinn. Se
realizaron series de radiografías que fueron comparadas con radiografías
tomadas en los mismos pacientes utilizando la técnica de la bisectriz con los
dedos del paciente sujetando la película. Aquí se concluye que hay una
mayor estandarización entre imágenes utilizando el posicionador
individualizado.
Rudolph D.J., and White S.C., 1988 (12), individualizaron el
instrumento XCP Rinn con diferentes materiales de uso frecuente en la
práctica odontológica, entre ellos acrílicos (Lucitone, Duralay), siliconas
(Polyjel, Regisil) y compuesto de modelar; además de comparar el uso de
éstos posicionadores individualizados con el mismo instrumento XCP sin
individualizar. Se tomaron radiografías seriadas hasta los 6 meses. Se
concluyó que tanto el Regisil, Polyjel y Duralay utilizados como material para
individualizar el instrumento XCP Rinn dan una mejor reposición de éste, y
una menor distorsión entre pares de radiografías.
Larheim T.A., and Eggen S., 1982 (16), utilizaron en su estudio el
instrumento Eggen para la técnica del paralelismo estandarizada. Se
realizaron tomas radiográficas de implantes con el aparato individualizado
con material de impresión, y con el mismo aparato sin individualizar. Se llegó
20
a la conclusión que el uso del registro de mordida llevó a una mejora en la
reproductibilidad de la técnica.
Donoso, X., 1997 (34), al comparar en su estudio series de radiografías
utilizando el instrumento X-Ray Film Holders (Neos Dental), individualizado
con acrílico Marche y sin individualizar, estableció que ambas técnicas no
daban una reproductibilidad adecuada de radiografías consecutivas de una
misma zona, contradiciendo así los estudios anteriores.
Como conclusión de los estudios mencionados anteriormente, la
individualización del posicionador de película da un alto grado de
estandarización, sobre todo al utilizar el instrumento XCP Rinn modificado
con un pin o un registro de mordida (27). Ésta estandarización de la toma
radiográfica es muy útil para el control de la evolución de enfermedad
periodontal (5), de tratamientos endodónticos (19), y es la técnica de elección
para el control de la evolución de implantes oseointegrados (14, 15, 28).
21
Implantología:
En el inicio de los años 1960, el Profesor Branemark y su equipo de
trabajo de la Universidad de Goteborg observaron que el titanio, al ser
injertado en el tejido óseo, permanecía integrado a él (28). Basado en éste
descubrimiento surgió una nueva era en la Odontología, la era de la
Implantología Oral, que se ha consolidado como una nueva disciplina
quirúrgica cuyo objetivo es tratar el edentulismo total o parcial en pacientes
con el fin de sobrellevar una rehabilitación protésica y finalmente, recuperar
la estética y función perdidas (29).
Oseointegración, según Branemark, es la conexión directa estructural
y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante
sometido a carga funcional (29). Un concepto más clínico de oseointegración
corresponde al de un contacto íntimo del hueso con el implante alrededor de
su contorno, con un continuo remodelamiento del hueso de soporte y la
mantención a través de los años de una altura ósea estable bajo cargas
funcionales por toda la vida del paciente (15). Éste proceso requiere de la
formación de hueso nuevo alrededor del implante, proceso resultante de la
remodelación en el interior del tejido óseo. Para lograrlo, se requiere el
cumplimiento de varios requisitos: la utilización de materiales biocompatibles
como el titanio, la utilización de una técnica quirúrgica atraumática, asepsia
22
en todo el proceso, el tipo de implante a utilizar, el tipo y calidad de hueso, la
estabilidad del implante al finalizar la cirugía, la presencia de encía
paraqueratinizada sana, y un adecuado mantenimiento e higiene de los
implantes y rehabilitación protésicas(29).
Se han determinado parámetros para determinar el éxito o fracaso de
los implantes a lo largo del tiempo. Dentro de ellos están la ausencia de
movilidad del implante, la ausencia de signos y síntomas como dolor o
infección, una evaluación satisfactoria de tejidos blandos en cuanto a
profundidad de sondaje y pérdida de inserción, y mediante la utilización de
radiografías, una pérdida ósea vertical menor a 0,2 mm anuales a partir del
primer año de uso del implante y ausencia de signos de radiolucidez
periimplantaria (14, 29).
Smith, D.E, and Zarb G.A., 1989 (33) establecieron una serie de
criterios para evaluar el éxito de los implantes:
1. El implante no presenta movilidad al ser testeado clínicamente.
2. No existe evidencia de radiolucidez periimplantar en una radiografía
sin distorsión.
3. El promedio de pérdida ósea vertical es menor a 0,2 mm anuales
después del primer año de carga.
4. No hay dolor, molestias o infección atribuibles al implante.
23
5. El diseño del implante no excluye la colocación de una prótesis con
una apariencia satisfactoria para el paciente y dentista.
6. Según éstos criterios, se espera una tasa de éxito no menor a un 85%
luego de un periodo de 5 años de observación, y de un 80% luego de
10 años de observación (33).
Los exámenes radiográficos tienen una gran importancia en
Implantología, siendo utilizados en las siguientes etapas:
• Diagnóstico: se evalúa la altura y trabeculado óseo previo a la
cirugía. Además se evalúan las estructuras vecinas a la zona,
como fosas nasales, seno maxilar, agujero mentoniano, canal
mandibular y patologías óseas (28).
• Quirúrgica: permite controlar la posición del implante en el
nicho operatorio y su relación con los tejidos circundantes (2).
• Post quirúrgica: permite el control a largo plazo del éxito o
fracaso de los implantes, ya que es posible observar la
oseointegración del implante, la presencia de fracturas de
algún elemento, evaluar el tejido óseo periimplantario y su
variación en el tiempo, y diagnosticar lesiones que puedan
afectar la sobrevida del implante (28).
24
La técnica radiográfica de elección para el diagnóstico y control de
implantes es la periapical, sobre todo para el control a largo plazo (2). Para
lograr establecer los cambios del nivel óseo a lo largo del tiempo, se
requieren métodos con un alto grado de precisión (15). Esto es posible de
lograr utilizando series de radiografías estandarizadas colocando registros
de mordida sobre los sostenedores de película unidos al tubo de rayos, para
controlar los errores de posición de la película y el tubo y así mantener la
geometría proyeccional (2, 5).
La técnica radiográfica utilizada debe ser la técnica del paralelismo.
Los sostenedores de película más adecuados son los Rinn o Eggen. Se
debe radiografiar aisladamente cada implante. Además, si el aparato de
rayos tuviera kV variable, el profesional debería anotar los factores
individuales de exposición de cada paciente en la ficha clínica como kV y
tiempo, para que durante los controles se mantengan los mismos factores,
como densidad y contraste radiográfico. El primer control debería realizarse
al finalizar el periodo de cicatrización, que coincide con la conexión de la
corona definitiva en éste tipo de implantes, y posteriormente, se
recomiendan controles anuales (28).
Steenberghe utiliza el seguimiento radiográfico para evaluar el
pronóstico de implantes, señalando que se debe utilizar la Técnica del
25
Paralelismo para observar la ausencia en radiografías anuales o bianuales
de una pérdida constante de hueso marginal que, siendo extrapolada, pueda
comprometer la función de anclaje luego de 20 años. El criterio de éxito de
Albrektsson et al y de Smith and Zarb señala que la pérdida ósea vertical del
hueso vecino al implante, en promedio, debe ser menor a 1 mm luego del
primer año de función del implante, y luego de éste periodo no debe
sobrepasar los 0,2 mm de pérdida ósea promedio anual los años
siguientes(15).
26
Imagen Digital.
La imagen digital ha sido un gran avance en Radiología. Ha permitido
la adquisición, manipulación, almacenamiento, recuperación y transmisión
de imágenes en un formato digital. La radiografía digital se puede dividir en
directa o indirecta (30).
Imagen Digital Directa: La captación de la imagen expuesta a los rayos X es
de la misma manera que en la radiografía convencional, sólo que la
retención de la información se hace por medio de un sensor que contiene un
área activa con elementos llamados pixeles (28). Cuando la energía
electromagnética interactúa con los pixeles, se crea una carga eléctrica que
es almacenada por ellos y posteriormente es enviada a la memoria del
computador. Allí, para que la información tenga utilidad, debe ser cambiada
de una señal análoga, que es la forma como sale del sensor, a una
representación digital, que es la forma como funcionan los computadores. El
lenguaje del computador está basado en el sistema binario, que utiliza dos
dígitos (0 y 1) para representar la información. Éstos 2 caracteres se llaman
bits (Binary digiT), y forman palabras con 8 bits de longitud, lo que
corresponde a un byte, siendo el numero de bytes posibles de componer de
28 = 256 (30).
27
Un convertidor analógico digital transforma la señal análoga en una
representación numérica, basada en el sistema binario, midiendo el voltaje
de la señal de salida a intervalos definidos, y asignando un número (de 0 a
255) a la intensidad del voltaje. Así se pueden diferenciar 256 niveles de
voltaje, que aparecerán en la imagen tras la manipulación con la
computadora, como 256 tonos de gris. Está de más recordar que el ojo
humano sólo es capaz de distinguir 32 tonos de grises (30).
Las ventajas de ésta técnica digital incluyen la visualización directa de
la imagen, la eliminación del revelado de la película, la protección del medio
ambiente al no producir desechos químicos contaminantes, una reducción
significativa de la dosis de radiación al paciente, la posibilidad de manipular
la imagen cambiando el brillo, contraste, ampliando zonas de interés y
realizando mediciones, y la posibilidad de almacenar las imágenes en un
computador (30).
Dentro de sus desventajas encontramos el tamaño relativamente
pequeño de los sensores, equivalentes al de la película 0 y el mayor grosor
de éstos en comparación a las películas radiográficas convencionales, una
menor resolución y contraste de la imagen en comparación con la película
radiográfica y un costo mucho mayor al de los aparatos convencionales (30).
28
Imagen Digital Indirecta: Las imágenes registradas por medio de películas
radiográficas pueden ser digitalizadas, para lograr varios objetivos: debido a
la capacidad para manipular imágenes digitales, se puede optimizar la
calidad de la imagen en términos de contraste y densidad, además de hacer
posible almacenar la información y transmitirla (30).
La digitalización puede ser realizada por distintos métodos, que
difieren entre sí sólo por la forma en que se visualizan los datos. Puede ser
realizado por medio de una cámara de video o fotográfica digital, o utilizando
un scanner. La ventaja de éste último es que el sistema del scanner no
requiere de enfoque ni zoom para obtener radiografías digitales, además de
lograr una imagen similar en tamaño a la original y ser de bajo costo (30).
La digitalización disminuye el contenido de información, pero
transforma la imagen para poder ser leída y analizada por el computador (31).
Una de las principales ventajas de las radiografías digitalizadas es la
posibilidad de ser modificadas o analizadas mediante softwares. Así
podemos realizar la Técnica de Sustracción Digital. Ésta técnica compara
radiografías estandarizadas, con idéntica geometría y contraste, tomadas en
2 momentos distintos (17). Ambas imágenes son digitalizadas y comparadas
en un software. Todas las estructuras que no han cambiado entre
exámenes, como por ejemplo, un implante, son sustraídas y mostradas
29
como un fondo neutral gris, como resultado de la substracción en la imagen
resultante. Así se pueden observar las áreas de ganancia ósea en tonos de
gris claro, y las áreas de pérdida ósea en tonos de gris oscuro, ambas bajo
el fondo gris neutral (32).
La eficacia de la sustracción digital ha sido demostrada para evaluar
la progresión de periodontitis no tratadas y la eficacia de nuevos
tratamientos para ella, además de la ganancia o pérdida ósea (32).
Nicopoulou-Karayianni, K., Bragger, U., and Lang, 1997 (14) concluyen que la
detección de cambios de densidad ósea periimplantar se facilita cuando se
utiliza la técnica de sustracción digital desde radiografías estandarizadas.
Además, no sólo se puede evaluar cambios en la altura ósea, si no que
también cambios de densidad.
Debido a la gran importancia de los controles radiográficos en la
evolución a largo plazo de los implantes oseointegrados, es importante la
búsqueda de una técnica radiográfica que permita obtener radiografías
estandarizadas a bajo costo y simplificadas, para posteriormente poder ser
procesadas de manera de obtener resultados que ayuden al diagnóstico
precoz de cambios óseos periimplantares y al control de pacientes
sometidos a protocolos de Implantología, siendo un importante apoyo a la
investigación.
30
HIPÓTESIS.
La utilización de la Técnica del Paralelismo Individualizada permite la
obtención de radiografías estandarizadas a lo largo del tiempo para la
evaluación de implantes oseointegrados.
31
OBJETIVO GENERAL.
Establecer que la Técnica del Paralelismo Individualizada permite la
obtención de radiografías estandarizadas a lo largo del tiempo para la
evaluación de implantes oseointegrados.
32
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Diseñar y confeccionar un instrumento que permita la individualización
y estandarización de la técnica de toma radiográfica.
• Obtener radiografías previas y posteriores a la instalación de los
implantes.
• Digitalizar y procesar las radiografías obtenidas.
• Evaluar el grado de distorsión de las radiografías tomando como
parámetro la longitud conocida del implante.
• Comparar la longitud del implante en las imágenes radiográficas
posteriores con el fin de establecer el real grado de distorsión de
ellas.
• Someter a análisis estadístico los datos obtenidos.
33
MATERIALES Y MÉTODOS
a) Selección de la muestra:
Se seleccionaron 18 pacientes de la Clínica Integral del Adulto de la
Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, que cumplieron con los
criterios de inclusión establecidos en el protocolo de rehabilitación de
Implantes Unitarios Cerrutinho (Serson Implant, San Pablo, Brasil).
Los criterios de inclusión, brevemente son:
Los pacientes pueden ser de ambos géneros, entre 18 y 70 años, con
buenas condiciones de salud general y su historia médica al día,
desdentados parciales o con su dentadura completa con indicación de
extracción de una pieza dentaria, y un vano desdentado de una pieza
dentaria de extensión, correspondiente a un incisivo central, lateral, canino, o
primer premolar, superior. Además el paciente debe estar periodontalmente
sano, y con un tamaño de reborde suficiente para permitir la colocación del
implante sin la necesidad de injertos adicionales, con una altura ósea mayor
a 14 mm radiográficamente; y clínicamente más de 4 mm en el plano
bucolingual y 8 mm de largo en el plano mesiodistal. Debe tener un examen
34
radiográfico panorámico y una radiografía retroalveolar individualizada previo
a la colocación del implante, registrada en una ficha clínica (ver Anexo N° 1),
y estar en conocimiento de las implicancias y de las alternativas de éste
tratamiento y firmar un consentimiento informado (ver Anexo N°2).
En 5 pacientes los implantes se colocaron en alveolos frescos o
inmediatos a la exodoncia, y en 13 pacientes se instalaron en el reborde
cicatrizado. Se colocaron un total de 19 implantes, ya que una paciente
recibió 2.
b) Individualización del Instrumento y Obtención de las radiografías:
Cada paciente fue citado previo a la cirugía para la obtención de una
radiografía previa estandarizada. Un sujetador de película (ver Foto N° 5)
adaptado para recibir un elemento metálico posicionador del tubo de rayos
(XCP, Rinn Corporation, Illinois, USA) se individualizó para cada paciente
(ver Foto N° 6) (12).
35
Foto N°5: Posicionadores de película; el de color azul para piezas anteriores, y el de color amarillo para piezas posteriores.
Foto N°6: Instrumento utilizado para la aplicación de la técnica del paralelismo, en piezas posteriores.
36
Con el paciente sentado en un sillón dental, se colocó el sujetador de
película de acuerdo a las normas de la Técnica del Paralelismo (19). Con el
fin de obtener un registro de mordida bimaxilar específico de cada paciente
se preparó acrílico de autopolimerización (ver Foto N° 7) Duralay (Reliance,
Worth, Illinois, USA) según las instrucciones del fabricante. El acrílico fue
colocado en la superficie horizontal del posicionador y el registro de mordida
del paciente fue realizado en su arco de cierre habitual. Cuando el acrílico
llegó a su etapa exotérmica, el posicionador fue retirado de boca para evitar
dañar las piezas dentarias, y colocado sobre una superficie lisa, cuidando de
evitar el contacto directo del acrílico con ella. La posición de la película
respecto del eje mayor de la pieza dentaria y el tiempo de exposición
óptimos (ver pag. 39), fueron verificados tomando una radiografía de prueba
con el posicionador individualizado. Finalmente se procedió a la toma de la
radiografía inicial o previa a la cirugía.
37
Foto N°7: Acrílico de autopolimerización Duralay utilizado para individualizar el instrumento XCP.
Foto N° 8: Utilización del instrumento XCP Rinn para la obtención de radiografías con la Técnica del Paralelismo.
38
Cada uno de estos sujetadores de película individualizados fueron
rotulados y almacenados en una caja plástica a temperatura ambiente para
permitir su posterior uso en cada paciente.
Las radiografías fueron tomadas utilizando películas Kodak (Kodak
Ultraspeed DF-57 Size 2 Eastman Kodak Co. Rochester, N.Y, Kodak
Ultraspeed DF-54 Size 0 Eastman Kodak Co. Rochester, N.Y.) en el mismo
aparato radiográfico (Prostyle Intra, Planmeca OY, Helsinsky, Finland), con
una intensidad de 70 kV para todos los pacientes, y con un tiempo de
exposición determinado para cada implante.
Zona Incisivo Central Superior : 0,32 segundos
Zona Incisivo Lateral Superior : 0,32 segundos
Zona Canino Superior : 0,4 segundos
Zona Primer Premolar Superior : 0,5 segundos
Las radiografías fueron reveladas en un equipo de revelado automático
(AT/2000 Plus Automatic Dental Film Processor, Air Techniques), en un
tiempo de 8 minutos y a una temperatura de 83°F. Con el fin de estandarizar
el revelado de las radiografías, éste proceso fue realizado todos los martes,
el día posterior al cambio de los líquidos de revelado (Kodak Reforcador do
39
Revelador RP X-OMAT partes A-B-C; Kodak Fixador e Reforcador RP X-
OMAT partes A-B).
Todos los controles radiográficos estandarizados fueron realizados por
un solo operador, inmediatamente después de la cirugía (ver Foto N° 9a), a
los 7 días (ver Foto N° 9b), 15 días (ver foto N° 9c) y 30 días (ver Foto N°
9d). El registro individualizado con acrílico fue desgastado en la zona donde
fue ubicado el implante con un fresón de carburo-tungsteno para acrílico
(Henry Schein, USA) cuidando de mantener la estabilidad del registro en la
mordida.
(a) (b) (c) (d)
Foto N°9: Radiografías de control de implante estandarizadas (a) postquirúrgica, (b) a los 7 días, (c) a los 15 días, (d) a los 30 días.
40
c) Digitalización de las radiografías:
Cada radiografía fue digitalizada utilizando un scanner Prime Film 1800u
(Pacific Image Electronics) con una resolución de 1057 dpi. Las imágenes
obtenidas se procesaron en el programa iGrafx Designer (Micrografx Inc) (7).
Foto N° 10: Radiografía digitalizada de un paciente, observada en el programa iGrafx Designer.
Para poder comparar las imágenes radiográficas se establecieron
puntos de medición en los implantes y en las radiografías, realizándose 3
tipos de mediciones en las radiografías:
41
1) Ancho del implante: distancia en mm entre los extremos de la primera
espira del implante ubicada hacia coronal (ver Foto N° 11).
Foto N° 11: Medición del ancho del implante en el programa iGrafx Designer.
2) Largo del implante desde el ápice: distancia en mm desde la zona central
del ápice implantar hasta la zona central del ancho del implante (ver foto N°
12).
42
Foto N° 12: Medición del largo del implante desde el ápice en el programa iGrafx Designer.
3) Largo del implante: distancia en mm desde la espira ubicada más hacia
apical, hasta la espira ubicada más hacia coronal, de la cara mesial del
implante (ver Foto N° 13).
Foto N° 13: Medición del largo del implante en el programa iGrafx Designer.
43
Se utilizaron 2 tipos de implante Cerrutinho (Serson Implant, San
Pablo, Brasil), de igual ancho, pero distinta longitud, existiendo de 5 y 7
espiras. Las longitudes reales del implante son:
1) Largo del implante desde el ápice hasta la espira coronal: 12,5 mm
(implante de 7 espiras)
2) Largo del implante desde el ápice hasta la espira coronal: 10 mm
(implante de 5 espiras)
3) Ancho del implante: 3,7 mm (en ambos tipos de implantes)
d) Análisis estadístico de los resultados:
Los resultados obtenidos se evaluaron a través del análisis de la varianza
(ANOVA), y las diferencias significativas fueron determinadas mediante el
Test de Fisher (p ≤ 0,05).
44
RESULTADOS
Las mediciones en milímetros realizadas en las radiografías
digitalizadas tomadas posterior a la cirugía, a los 7 días, a los 15 días y a los
30 días son mostradas en las Tablas I, II, III y IV.
Las variables analizadas fueron:
1.- Longitud radiográfica del implante en distintos tiempos.
2.- Ancho radiográfico del implante en distintos tiempos.
3.- Largo radiográfico del implante en comparación con el largo real del
implante.
4.- Ancho radiográfico del implante con el ancho real del implante.
Foto N° 14: Largo desde el ápice y ancho del implante medidos en el programa iGrafx Designer.
45
Tabla N° I: Resultados de la medición radiográfica del largo del implante en los distintos tiempos (en mm) utilizando el instrumento XCP individualizado.
Paciente Pieza Post
Cirugía 7 días 15 días 30 días Ana Stine 12 9,11 9,19 9,11 9,11
Amelia Zambrano 12 9,10 9,00 9,06 9,06 Amelia Zambrano 5 9,04 9,05 9,01 9,00 Manuel Becerra 5 9,12 9,04 9,18 9,20
Maria Isabel Salinas 5 9,10 9,00 9,03 9,00 Paola Aguilera 5 9,16 9,08 9,13 9,07 Patricia Elgueta 5 8,60 8,69 8,68 8,60
Bernarda Sanchez 7 9,11 9,18 9,17 9,18 Claudia Gonzalez 11 8,90 8,95 8,90 8,91 Eugenia Maturana 5 9,11 9,03 9,14 9,07
J.E. Sepúlveda 12 9,30 9,28 9,36 9,31 Jorge Cifuentes 5 9,31 9,36 9,38 9,40
Johana Contreras 12 9,04 9,12 9,04 9,03 Pilar Rosas 10 9,32 9,28 9,36 9,35
Ruby Burgos 8 9,30 9,40 9,32 9,40 Rodrigo Verdugo 8 9,07 9,04 9,08 9,07
Ivan Huina * 5 7,13 7,04 7,16 7,06 Oscar Miranda * 5 7,17 7,20 7,12 7,02 Fabiola Chavez * 7 7,06 7,12 7,03 7,05
* : implante de 5 espiras; el resto de los pacientes tiene implantes de 7 espiras.
46
Tabla N° II: Resultados de la medición radiográfica del ancho del implante en los distintos tiempos (en mm) utilizando el instrumento XCP individualizado.
Paciente Pieza Post
Cirugía 7 días 15 días 30 días Ana Stine 12 3,62 3,60 3,62 3,61
Amelia Zambrano 12 3,75 3,78 3,73 3,70 Amelia Zambrano 5 3,75 3,79 3,78 3,69 Manuel Becerra 5 3,82 3,76 3,80 3,76
Maria Isabel Salinas 5 3,84 3,89 3,83 3,80 Paola Aguilera 5 3,80 3,75 3,81 3,75 Patricia Elgueta 5 3,80 3,80 3,79 3,71
Bernarda Sanchez 7 3,71 3,76 3,75 3,71 Claudia Gonzalez 11 3,76 3,86 3,76 3,72 Eugenia Maturana 5 3,65 3,76 3,77 3,77
J.E. Sepúlveda 12 3,70 3,72 3,66 3,75 Jorge Cifuentes 5 3,61 3,58 3,63 3,68
Johana Contreras 12 3,81 3,87 3,89 3,81 Pilar Rosas 10 3,78 3,80 3,76 3,86
Ruby Burgos 8 3,75 3,73 3,73 3,79 Rodrigo Verdugo 8 3,74 3,77 3,78 3,75
Ivan Huina 5 3,61 3,60 3,61 3,69 Oscar Miranda 5 3,62 3,62 3,61 3,67 Fabiola Chavez 7 3,58 3,62 3,60 3,60
47
Tabla N° III: Resultados de la medición radiográfica del largo del implante en distintos tiempos en comparación con la longitud real del implante (en mm) utilizando el instrumento XCP individualizado.
Paciente Pieza Largo realPost
Cirugía 7 días 15 días 30 días Amelia Zambrano 12 12,5 12,56 12,41 12,50 12,34 Amelia Zambrano 5 12,5 12,26 12,35 12,36 12,35 Manuel Becerra 5 12,5 12,50 12,49 12,61 12,55
Maria Isabel Salinas 5 12,5 12,60 12,56 12,60 12,60 Paola Aguilera 5 12,5 12,70 12,68 12,61 12,62
Bernarda Sanchez 7 12,5 12,68 12,64 12,58 12,60 Claudia Gonzalez 11 12,5 12,48 12,43 12,40 12,50 Eugenia Maturana 5 12,5 12,68 12,57 12,70 12,66
J.E. Sepúlveda 12 12,5 12,50 12,67 12,58 12,51 Jorge Cifuentes 5 12,5 12,72 12,74 12,71 12,76
Johana Contreras 12 12,5 12,42 12,50 12,46 12,43 Pilar Rosas 10 12,5 12,82 12,78 12,86 12,86
Ruby Burgos 8 12,5 12,84 12,86 12,89 12,87 Rodrigo Verdugo 8 12,5 12,48 12,50 12,50 12,51 Oscar Miranda * 5 10,0 10,08 10,00 10,09 10,10 Fabiola Chavez * 7 10,0 10,12 10,20 10,08 10,18
*: implante de 5 espiras; el resto de los pacientes tiene implantes de 7 espiras.
48
Tabla N° IV: Resultados de la medición radiográfica del ancho del implante en distintos tiempos en comparación con el ancho real del implante (en mm) utilizando el instrumento XCP individualizado.
Paciente Pieza Ancho realPost
Cirugía 7 días 15 días 30 días Ana Stine 12 3,7 3,62 3,60 3,62 3,61
Amelia Zambrano 12 3,7 3,75 3,78 3,73 3,70 Amelia Zambrano 5 3,7 3,75 3,79 3,78 3,69 Manuel Becerra 5 3,7 3,82 3,76 3,80 3,76
Maria Isabel Salinas 5 3,7 3,84 3,89 3,83 3,80 Paola Aguilera 5 3,7 3,80 3,75 3,81 3,75 Patricia Elgueta 5 3,7 3,80 3,80 3,79 3,71
Bernarda Sanchez 7 3,7 3,71 3,76 3,75 3,71 Claudia Gonzalez 11 3,7 3,76 3,86 3,76 3,72 Eugenia Maturana 5 3,7 3,65 3,76 3,77 3,77
J.E. Sepúlveda 12 3,7 3,70 3,72 3,66 3,75 Jorge Cifuentes 5 3,7 3,61 3,58 3,63 3,68
Johana Contreras 12 3,7 3,81 3,87 3,89 3,81 Pilar Rosas 10 3,7 3,78 3,80 3,76 3,86
Ruby Burgos 8 3,7 3,75 3,73 3,73 3,79 Rodrigo Verdugo 8 3,7 3,74 3,77 3,78 3,75
Ivan Huina 5 3,7 3,61 3,60 3,61 3,69 Oscar Miranda 5 3,7 3,62 3,62 3,61 3,67 Fabiola Chavez 7 3,7 3,58 3,62 3,60 3,60
Además se realizó un resumen de los valores de las mediciones de
longitud y ancho del implante obtenidas en los distintos tiempos, obteniendo
así los valores mínimos y máximos, además de los promedios con su
desviación estándar post cirugía, a los 7 días, 15 días y 30 días (ver Tablas
V, VI y VII).
49
Tabla N° V: Largo radiográfico de los implantes en diferentes tiempos (en mm).
Tiempo N Promedio + DS Valor mínimo Valor máximo Post Cirugía 19 8,79 + 0,8 7,06 9,32
7 días 19 8,79 + 0,8 7,04 9,4 15 días 19 8,80 + 0,8 7,03 9,4 30 días 19 8,78 + 0,8 7,02 9,4
Tabla N° VI: Largo radiográfico del implante desde el ápice en diferentes tiempos (en mm).
Tiempo N Promedio + DS Valor mínimo Valor máximo Post Cirugía 16 12,28 + 0,9 10,1 12,8
7 días 16 12,27 + 0,9 10 12,86 15 días 16 12,29 + 0,9 10,1 12,9 30 días 16 12,28 + 0,9 10,1 12,9
Tabla N° VII: Ancho radiográfico de los implantes en diferentes tiempos (en mm)
Tiempo N Promedio + DS Valor mínimo Valor máximo Post Cirugía 19 3,72 + 0,08 3,58 3,84
7 días 19 3,74 + 0,1 3,58 3,89 15 días 19 3,73 + 0,09 3,6 3,89 30 días 19 3,73 + 0,07 3,6 3,86
Se aplicó el Análisis de la Varianza en la comparación entre las
longitudes radiográficas del implante a distintos tiempos, así como en la
50
comparación de los anchos radiográficos del implante a distintos tiempos,
estableciéndose un p ≤ 0,05 para determinar diferencias estadísticamente
significativas. Finalmente, ambos p resultaron ser mayores a 0,05, no
encontrándose diferencias estadísticamente significativas.
Los Gráficos 1 y 2 representan los datos obtenidos en las Tablas N° V
y VII. Allí es posible observar el promedio (barra color azul), además de los
valores mínimos y máximos (línea color azul) en los distintos tiempos
medidos.
Gráfico N° 1: Comparación de las mediciones radiográficas de longitud en distintos tiempos.
0 7 15 30 Tiempo (días)
8.6
8.7
8.8
8.9
9.0
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
Largo (mm)
51
Gráfico N° 2: Comparación de las mediciones radiográficas de ancho en distintos tiempos.
Posteriormente el Análisis de la Varianza fue nuevamente aplicado en
la comparación entre las longitudes radiográficas del implante a distintos
tiempos con la longitud real conocida del implante, así como en la
comparación entre los anchos radiográficos del implante a distintos tiempos
con el ancho real conocido del implante, estableciéndose un p ≤ 0,05 para
determinar diferencias estadísticamente significativas. Finalmente, ambos p
resultaron ser mayores a 0,05, no encontrándose diferencias
estadísticamente significativas.
0 7 15 30
Tiempo (días)
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
Ancho (mm)
52
DISCUSIÓN
En éste estudio, utilizando la Técnica del Paralelismo Individualizada
con un registro de mordida bimaxilar realizado en acrílico Duralay, para el
control radiográfico de implantes oseointegrados, posterior a la cirugía, a los
7 días, 15 días y 30 días, se comprobó que posibilita la obtención de
radiografías estandarizadas en el tiempo y además no presenta un grado de
distorsión significativo.
Éstos resultados coinciden con las ventajas descritas de la Técnica
del Paralelismo, como una reproducción más exacta de longitudes, y la
posibilidad de obtener radiografías estandarizadas en el tiempo (21, 23).
Dunn S. et al, 1993 (4) afirman en su estudio que la utilización de un
posicionador de película individualizado entrega imágenes radiográficas con
una mayor estandarización en comparación a la utilización de la Técnica de
la Bisectriz. Éstos resultados, al igual que los de nuestro estudio, validan la
idea que la individualización de un posicionador utilizando la técnica del
paralelismo permite la obtención de radiografías estandarizadas en el
tiempo.
53
Rudolph D.J., and White S.C. 1988 (12) concluyen que el Duralay, y 2
tipos de materiales de impresión (siliconas) utilizados para individualizar el
instrumento XCP Rinn, dan una mejor reposición de éste y una menor
distorsión entre pares de radiografías, superior al de otros materiales (entre
ellos acrílicos no mejorados) y a la utilización del mismo instrumento XCP
Rinn sin individualizar. El autor también menciona su preferencia por la
utilización de siliconas en vez del Duralay, principalmente por el daño
potencial que puede causar a las piezas dentarias al liberar calor en su
polimerización. En nuestro estudio se utilizó acrílico Duralay, al observar sus
ventajas sobre otro tipo de acrílicos, en particular por su menor contracción
de polimerización, además de ser de menor valor con relación a las
siliconas. Se evitó el daño potencial a las piezas dentarias retirando el
individualizador cuando el acrílico llegó a su etapa exotérmica, dejando que
su polimerización final ocurriera fuera de boca.
Larheim T.A., and Eggen S. 1982 (16), al comparar la utilización del
instrumento Eggen con y sin individualización, llegan a la conclusión que la
individualización con un registro de mordida conlleva una mejora en la
reproductibilidad de las radiografías en el tiempo. En éste estudio no se
menciona el material utilizado para ésta individualización, pero se establece
su superioridad con relación a la utilización del mismo instrumento sin ella.
54
Donoso, X. 1997 (34) establece en su estudio que no existen
diferencias estadísticamente significativas entre la individualización y la no
individualización de un posicionador, utilizando el instrumento Testest Hawe
X-Ray Film Holders (Neos Dental, USA.), para la obtención de radiografías
estandarizadas en el tiempo, ya que en ambos casos no se asegura una
correcta reproductibilidad. En éste estudio se utiliza un registro de mordida
unimaxilar, de manera que el aparato no presenta estabilidad al ser
reposicionado en el paciente. Además se utiliza acrílico Marche, que
presenta una mayor contracción de polimerización que el acrílico Duralay.
Por otra parte, en el instrumento utilizado para realizar la técnica, el brazo
que articula el anillo de plástico al block de mordida era de un plástico duro,
pero que poseía cierta flexibilidad, y la misma autora comprobó la factibilidad
de doblar el brazo sin que se separaran las piezas dentarias del acrílico.
Además en la digitalización se utilizó una baja resolución (360 dpi). En
nuestro estudio, esos factores fueron tomados en consideración y se buscó
la manera de solucionarlos: se realizó un registro de mordida bimaxilar, para
lograr una mayor estabilidad del registro en boca. Se utilizó acrílico Duralay,
que posee una mejor estabilidad dimensional que el acrílico Marche, y de
amplio uso en otros estudios. Se utilizó el instrumento XCP Rinn, que posee
un brazo de metal que presenta un mínimo grado de flexión asegurando así
una posición repetible en el tiempo. En el proceso de digitalización se utilizó
una mayor resolución (1057 dpi).
55
Nuestro estudio demostró la inexistencia de distorsión vertical y
lateral, comparando mediciones de longitud y ancho en las imágenes
radiográficas en el tiempo, con mediciones de longitud y ancho conocidas
del implante. Estos resultados pueden ser relacionados con el estudio de
Forsberg, J. 1987 (24), que estableció que la técnica del paralelismo
reproduce de mejor manera la longitud dentaria, aunque no se observó otro
estudio que comparara las dimensiones conocidas de implantes con las
dimensiones medidas en radiografías consecutivas.
Dentro de las dificultades encontradas, al obtener el registro de
mordida en pacientes con la pieza ausente o al estado radicular, el acrílico
solía cubrir esa zona. Posteriormente, al momento de la colocación del
implante, era necesario el desgaste de aquel acrílico utilizando un fresón, ya
que el implante con su provisional ocupaban ese espacio. Además, muchas
veces las piezas que conformaban el registro de mordida eran alteradas en
su forma al ser rehabilitadas posterior a la toma de la radiografía inicial, lo
que podía alterar la individualización obtenida previamente. En nuestro
trabajo ese factor no influyó de manera determinante, ya que en aquellos
casos donde sucedió, el registro de mordida abarcaba 2 piezas vecinas al
implante. En éstos casos, se procedía al desgaste de la pieza modificada en
el registro, estabilizándose con las piezas restantes.
56
En algunos controles post quirúrgicos (en 3 de los 19 casos) no fue
posible observar la zona apical del implante. Aquello coincidió con pacientes
en los que el implante se colocó más profundo en el espesor del hueso,
además de presentar una bóveda palatina baja, lo que fue mencionado
como una de las desventajas de la técnica al ser utilizada en éste tipo de
pacientes (11,23). Esto no permitió la comparación de esos 3 casos con la
longitud real conocida del implante, ya que no obteníamos referencias
apicales del implante en la radiografía. Además esto impidió una evaluación
adecuada del tejido óseo periapical implantario.
La Técnica del Paralelismo, por la utilización de aparatología y por la
fase de individualización del posicionador, presenta dificultades al operador
al ser efectuada, ocupa más tiempo, y presenta leves molestias al paciente,
comparándola con la Técnica de la Bisectriz. Pero con la práctica el
operador logra manejar en forma más eficiente la técnica, obteniendo
mejores resultados, y la posibilidad de obtener estandarización entre
radiografías.
Luego de evaluar todo lo anterior, podemos establecer que la Técnica
del Paralelismo Individualizada permite la obtención de radiografías
estandarizadas en el tiempo para el control radiográfico de implantes
oseointegrados, validando así nuestra hipótesis de trabajo. Además se
57
estableció la ausencia de distorsiones de las dimensiones del implante
medidas en las radiografías versus las dimensiones reales del implante,
permitiendo de ésta manera su utilización en la clínica y especialmente en la
investigación.
58
CONCLUSIONES
1. De éste trabajo de investigación es posible concluir que las longitudes
y anchos de las imágenes de los implantes medidas en las
radiografías estandarizadas se mantienen constantes a lo largo del
tiempo (post cirugía, a los 7 días, a los 15 días y a los 30 días).
2. De ésta manera, no existe una variación dimensional significativa de
la imagen del implante en las radiografías en el tiempo, permitiendo
así la obtención de radiografías estandarizadas para la evaluación de
implantes oseointegrados.
3. Los valores de la longitud y del ancho de los implantes medidas en las
radiografías estandarizadas en el tiempo son iguales a los valores de
longitud y ancho reales conocidos de ellos.
4. De ésta manera se concluye que no existe distorsión vertical ni lateral
de las radiografías obtenidas a lo largo del tiempo tomando como
parámetro las dimensiones conocidas del implante.
59
5. La Técnica del Paralelismo Individualizada, al permitir la obtención de
radiografías sin distorsión y estandarizadas a lo largo del tiempo es
una técnica confiable para ser aplicada tanto en clínica e
investigación.
60
SUGERENCIAS
Debido a la gran importancia de las radiografías estandarizadas en los
controles a lo largo del tiempo y su ayuda en la investigación, se sugiere en
estudios posteriores:
1. Establecer un método de individualización no dependiente de las
piezas dentarias vecinas al implante, sino que unido al implante, de
bajo costo y fácil utilización, con el objetivo de tener un parámetro
constante a largo plazo.
2. Realizar un estudio que establezca la estandarización de la Técnica
del Paralelismo Individualizada utilizando radiografía digital directa.
3. Continuar el estudio, y obtener mediciones en radiografías a lo largo
de años, para evaluar las posibles distorsiones que puedan sufrir las
radiografías en ese lapso, sea por problemas de distorsión del
material, o por alteraciones en las piezas dentarias que conforman el
registro, tales como movimientos dentarios, cambios en su morfología
por desgastes o restauraciones, o inclusive la pérdida de ellas.
61
4. Comparar la utilización de otros materiales de uso común
odontológico, que permitan reducir más aún el problema de la
distorsión en el tiempo, como la silicona.
5. Utilizar las radiografías estandarizadas para evaluar el hueso
periimplantar con un programa de sustracción digital.
62
RESUMEN
Dentro de los parámetros existentes para el control de la evolución de
implantes oseointegrados, uno de los más importantes es el examen
radiográfico intraoral. Se ha establecido que para comparar diferencias entre
radiografías de una misma zona a lo largo del tiempo, se requieren mantener
las mismas relaciones geométricas, idealmente utilizando la Técnica del
Paralelismo Individualizada con registros de mordida. El objetivo de éste
trabajo es evaluar la estandarización de la Técnica del Paralelismo
Individualizada en el control radiográfico en el tiempo de implantes
oseointegrados. Para ello, se obtuvo en 18 pacientes un registro de mordida
bimaxilar individualizando el instrumento XCP Rinn con acrílico mejorado, y
se tomaron radiografías posterior a la cirugía, a los 7, 15 y 30 días. Las
radiografías fueron digitalizadas y a través de un software se obtuvieron
valores de longitud y ancho, los cuales fueron comparados en el tiempo, y
comparados a su vez con la longitud y ancho reales del implante, para
evaluar así posibles distorsiones, tanto vertical como lateral. Al aplicar el
análisis de la varianza, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas. Como conclusión, la individualización del instrumento permite
la obtención de radiografías estandarizadas en el tiempo y sin distorsión con
relación a las dimensiones reales del implante.
63
BIBLIOGRAFÍA.
(1) Forsberg, J., and Halse, A. (1994), Radiographic simulation of a
periapical lesion comparing the paralleling and the bisecting - angle
techniques. Int. Endod. J. 27 (3) :133-138.
(2) Reddy, MS., and Wang, IC. (1999), Radiographic determinants of implant
performance. Adv. Dent. Res. 13:136-145.
(3) Jean, A., Soyer, A., Epelboin, Y. and Ouhayoun, JP. (1996), Digital image
ratio : a new radiographic method for quantifying changes in alveolar bone.
Part II: Clinical application. J. Periodontal Res. 31(8): 533-539.
(4) Dunn, SM., van der Stelt, PF., Ponce A., Fenesy, K., and Shah, S. (1993),
A comparison of two registration techniques for digital substraction
radiography. Dentomaxillofacial Radiology 22(2): 77-80.
(5) Payne, A., Solomons, Y. and Lownie, J. (1999), Standardization of
radiographs for mandibular implant-supported overdentures: review and
innovation. Clinical Oral Implants Research 10(4): 307-319.
64
(6) Dove, SB., Mc David, WD., and Hamilton, KE. (2000), Analysis of
sensitivity and specificity of a new digital subtraction system: an in vitro
study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 89(6): 771-776.
(7) Yoon, DC. (2000), A new method for the automated alignment of dental
radiographs for digital subtraction radiography. Dentomaxillofacial Radiology.
29 (1): 11-19.
(8) Sander, L., Wenzel, A., Hintze, H., and Karring, T. (1996) Image
homogeneity and recording reproducibility with 2 techniques for serial intra-
oral radiography. J. Periodontol. 67 (12): 1288-1291.
(9) Nummikoski, PV., Steffensen, B., Hamilton, K, and Dove, SB. (2000)
Clinical validation of a new subtraction radiography technique for periodontal
bone loss detection. J. Periodontol. 71 (4): 598-605.
(10) Rushton, VE., and Horner, K. (1994) The acceptability of five periapical
radiographs techniques to dentists and patients. Br. Dent. J. 177 (9): 325-
331.
65
(11) Perez, Carolina. Análisis comparativo entre las técnicas del paralelismo
y de la bisectriz en la medición radiográfica de la longitud dentaria. Trabajo
de investigación. Requisito para optar al título Cirujano- Dentista (1983).
(12) Rudolph, DJ., and White, SC (1988) Film-holding instruments for
intraoral subtraction radiography. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
65(6):767-772.
(13) Watson RM. (1996) Monitoring procedures for the single-tooth implant
stabilized crown with an internally located customized abutment.
Quintessence Int. 27(5): 347-352.
(14) Nicopoulou- Karayianni, K., Bragger, U., and Lang, NP. (1997)
Subtraction radiography in oral implantology. Int. J. Periodontics Restorative
Dent. 17 (3) : 220-231.
(15) De Smet, E., Jacobs, R., Gijbels, F., and Naert, I. (2002) The accuracy
and reliability of radiographic methods for the assessment of marginal bone
level around oral implants. Dentomaxillofacial Radiology 31(3): 176-181.
(16) Larheim, TA., and Eggen, S. (1982) Measurements of alveolar bone
height at tooth and implant abutments on intraoral radiographs. A comparison
66
of reproducibility of Eggen technique utilized with and without a bite
impression. J. Clin. Periodontol. 9(3): 184-192.
(17) Goaz PW., White SC. “Radiología Oral” 3° Edición, Madrid, Mosby,
1995. 736 p. P. 69-78. Cap 4.
(18) Poyton HG., Pharoah MJ. “Radiologia Bucal” 1° Edición, México,
Interamericana Mc Graw Hill. 1992. 415 p. P 386-403. Cap. 36.
(19) Goaz PW., White SC. “Radiología Oral” 3° Edición, Madrid, Mosby,
1995. 736 p. P. 153-220. Cap 9.
(20) Goaz PW., White SC. “Radiología Oral” 3° Edición, Madrid, Mosby,
1995. 736 p. P.97-105. Cap 6.
(21) Freitas A. Rosa J., Souza I. “Radiología Odontológica” 1° Edición, Sao
Paolo, Artes Médicas, 2002. 774 p. P. 114-131. Cap. 8.
(22) Southard TE., Wunderle DM., Southard KA., and Jakobsen JR. (1999)
Geometric and densitometric standardization on intraoral radiography
through use of a modified XCP system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 87(2): 253-257.
67
(23) Briner, Andres. Técnica del Paralelismo. Estudio comparativo con la
técnica de la bisectriz en las periodonciopatías. Prueba de
perfeccionamiento clínico para optar al título de Cirujano Dentista (1978).
(24) Forsberg J (1987) Radiographic reproduction of endodontic “working
length” comparing the parallelling and the bisecting-angle techniques. Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol. 64 (3): 353-360.
(25) Duinkerke ASH., van de Poel ACM., van der Linden FPGM., Doesburg
WH., and Lemmens WAJG. (1977) Evaluation of a technique for
standardized periapical radiographs. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol 44 (4):
646-651.
(26) Carpio LC., Hausmann E., Dunford RG., Allen KM., and Christersson
LA. (1994) Evaluation of a simple modified radiographic alignment system for
routine use. J. Periodontol. 65 (1): 62-67.
(27) Haussman E. (2000) Radiographic and digital imaging in periodontal
practice. J. Periodontol. 71(3) 497-503.
(28) Freitas A., Rosa J., Souza I. “Radiología Odontológica” 1° Edición, Sao
Paolo, Artes Médicas, 2002. 774 p. P. 603-619. Cap. 31.
68
(29) Peñarrocha M. “Implantología Oral” 1° Edición, Barcelona, Ars Médica,
2001. 274 p. P. 3-17. Cap. 1.
(30) Faúndez, Mauricio. Estudio radiológico del soporte óseo dentario
asistido computacionalmente. Requisito para optar al Título de Cirujano
Dentista (1999).
(31) Reddy MS. and Jeffcoat MK. (1993) Digital subtraction radiography.
Dent. Clin. North Am. 37(4): 553-563.
(32) Jeffcoat, MK.,and Reddy. MS. (1993) Digital subtraction radiography for
longitudinal assessment of peri-implant bone change: method and validation.
Adv. Dent. Res 7(2): 196-201
(33) Smith DE., and Zarb GA. (1989) Criteria for success of osseointegrated
endosseous implants. J. Prosthet. Dent 62(5): 567-572.
(34) Donoso, Ximena. Evaluación de un estabilizador de portapelícula
utilizando la técnica del paralelismo. Requisito para optar al Título de
Cirujano Dentista (1997).
69
ANEXOS.
A continuación se adjunta el Anexo N° 1, que contiene la Ficha Clínica
Radiológica de cada paciente, donde están descritos los datos relevantes
para la estandarización radiográfica, tales como kV, tiempo de exposición,
número de individualizador, y las fechas de los controles.
El Anexo N° 2 contiene el Consentimiento Informado entregado a
cada paciente previo a la realización de cualquier procedimiento.
70
Universidad de Chile Facultad de Odontología Clínica Integral del Adulto
Ficha Clínica Radiología
Nombre ________________________________________________________
Edad ________________________________________________________
Fecha de la cirugía ___________________________________________
Longitud del Implante _________________________________________________
Pieza a reemplazar ________
Individualizador N° ________
Kilovoltaje _________
Tiempo (seg.) _________
Fecha Toma Fecha Revelado Longitud del Implante
Radiografía Panorámica Previa
Examen Inicial
Control post-quirúrgico
Control a los 7 días
Control a los 15 días
Control al mes
Control a los 3 meses
Control a los 6 meses
Control a los 12 meses
Observaciones
71
Universidad de Chile Facultad de Odontología Clínica Integral del Adulto
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo________________________________________________identificado(a)
con RUT _________________________________he sido debidamente
informado acerca de la investigación titulada “Implantes de carga
inmediata progresiva Cerrutinho del sistema Serson en el tratamiento
de las pérdidas dentarias unitarias. Estudio prospectivo piloto de 5 años”, la cual soy libre de firmar y al respecto se me han notificado los
siguientes puntos:
1.-He sido informado que los objetivos de este estudio son el evaluar y
comparar los resultados obtenidos con implantes de carga inmediata
progresiva Cerrutinho del sistema Serson los cuales serán colocados
en zonas de dientes unitarios ausentes mediante un procedimiento
quirúrgico, que se realizará como parte del tratamiento integral al que
estoy siendo sometido.
2.-Entiendo que por tratarse de un proyecto de investigación tendré que
asistir a por lo menos tres citas antes de mi cirugía para exámenes que
consistirán en historia clínica, sondaje periodontal, exámenes de
laboratorio y toma de radiografías, y controles postoperatorios durante 1
año .
3.-He sido informado que recibiré tratamiento previo de higiene oral,
eliminación de irritantes locales antes de la cirugía, este procedimiento es
rutinario para todos los pacientes.
72
4.-Se me ha informado, que después de los procedimientos de cirugía
pueden presentarse sensibilidad en la zona donde se realizó el
procedimiento, inflamación y hemorragia y estos son procesos que
ocurren en el curso normal de recuperación luego de un procedimiento
quirúrgico.
5.-Se me ha dado a conocer que los implantes dentales usados en mi
tratamiento y su posterior rehabilitación, tienen como finalidad reemplazar
un diente perdido, además se me han explicado las alternativas de
tratamiento distintas a los implantes pero he decidido optar por el
tratamiento en base a implantes oseointegrados.
6.-Tengo claro, que los costos que demanden la investigación corren por
cuenta de los investigadores, con excepción del valor del implante, el
costo de la cirugía y la posterior rehabilitación, de acuerdo a las tarifas
establecidas por la Universidad de Chile.
7.-He sido informado sobre los posibles riesgos, lesiones o daños que este
procedimiento puede generar en mi. Además he recibido total
información de los cuidados, precauciones y controles que deberé seguir
atentamente en el proceso post-operatorio.
8.-Estoy enterado de la posibilidad de falla de los implantes, se que la
integración de ellos varia entre cada persona.
9.-En caso de falla, aceptaré las resoluciones que el equipo investigador me
proponga, ya sea para reemplazar o no el implante o cualquier
procedimiento quirúrgico tendiente a regenerar hueso.
10.-Acepto voluntariamente participar con los compromisos que la
investigación requiere y sin mayor beneficio que los aceptados
previamente.
73
Para constancia firmo el presente consentimiento informado, en la ciudad de Santiago FECHA __________________________________ Nombre del Paciente___________________________________________ Rut del Paciente_________________Teléfono _______________________ Dirección:_____________________________________________________ Nombre de un Testigo ___________________________________________ Rut del Testigo_________________Teléfono:________________________ Dirección:_____________________________________________________
