UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS … · En la segunda parte, se desarrollará una...
66
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS FISICAS Y MATEMATIC AS DEPARTAMENTO DE INGENIERIA INDUSTRIAL EQUIDAD FINANCIERA EN LA SALUD PRIMARIA EN CHILE, UN ANÁLISIS A TRAVÉS DEL SUBSIDIO PER CAPITA DE SALUD TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAGIS TER EN GESTION Y POLITICAS PÚBLICAS SILVIA ALEJANDRA SOTO VENEGAS PROFESOR GUIA: M. IGNACIA FERNÁNDEZ GATICA MIEMBROS DE LA COMISION: M. ANGELICA PAVEZ GARCÍA CESAR OYARZO MANSILLA SANTIAGO DE CHILE MARZO 2008
Transcript of UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS … · En la segunda parte, se desarrollará una...
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS FISICAS Y MATEMATIC AS DEPARTAMENTO DE INGENIERIA INDUSTRIAL
EQUIDAD FINANCIERA EN LA SALUD PRIMARIA EN CHILE, UN ANÁLISIS A TRAVÉS DEL SUBSIDIO PER CAPITA DE SALUD
TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAGISTER EN GESTION Y POLITICAS PÚBLICAS
SILVIA ALEJANDRA SOTO VENEGAS
PROFESOR GUIA: M. IGNACIA FERNÁNDEZ GATICA
MIEMBROS DE LA COMISION: M. ANGELICA PAVEZ GARCÍA
CESAR OYARZO MANSILLA
SANTIAGO DE CHILE MARZO 2008
2
RESUMEN
La salud es un derecho humano universal y un bien especial que permite a las personas participar como agentes de desarrollo de la sociedad, la equidad en esta materia, está relacionada con el derecho que los individuos tienen al acceso a los servicios de salud y a que los recursos se distribuyan entre los grupos menos favorecidos de la población de tal forma, que se minimicen las diferencias en los estados de salud.
El presente estudio de caso analiza la reforma al financiamiento de la atención primaria de salud en Chile, en relación a avances en el nivel de equidad financiera alcanzados y realiza una revisión crítica respecto al avance en el cumplimiento de los objetivos de largo plazo planteados en el momento de su puesta en marcha. El estudio, de carácter descriptivo y explicativo, combina la revisión de información secundaria con un análisis cualitativo de información estadística e información primaria obtenida a través de entrevistas a expertos. A través del desarrollo del estudio de caso, es posible verif icar que la condición social de los individuos determina el nivel de salud al que pueden acceder, y políticas públicas que no consideren ésta característica, solo profundizan las inequidades en salud. Como resultado del análisis realizado se puede conclui r que, existe avances en materia de equidad en el financiamiento de la atención primaria, ya que con el nuevo sistema se logra eliminar la asignación histórica de recursos, se disminuye el subsidio que realizaba la atención primaria al atender a no benefic iarios y se incorporan variables de pobreza y ruralidad en la determinación de las asignaciones, lo que permite sesgar positivamente el financiamiento de la atención primaria hacia los menos favorecidos de la sociedad. Sin embargo existen situaciones que no están siendo resueltas por el sistema de financiamiento actual, como por ejemplo, no se prioriza las comunas urbanas pobres por sobre las rurales no pobres, tampoco se hace cargo de las personas pobres que viven en comunas no pobres. Además el cumplim iento de los objetivos de largo plazo planteados presenta escasos avances y grandes dificultades para su consecución. Finalmente, como recomendación de política pública se propone orientar la política de financiamiento hacia el uso de la información dispo nible a nivel de individuo y flexibilizar ciertas rigideces que presenta la administración de salud primaria municipal.
3
TABLA DE CONTENIDOS
Página
INTRODUCCIÓN ……………………………………………………. 4
CAPITULO I: MARCO CONCEPTUAL DE EQUIDAD EN SALUD
1.1 Justicia social y equidad……………………………………… 8
1.2 Determinantes sociales de la salud ………………………… 10
1.2.1 Mecanismos de producción de inequidades en salud…….. 13
1.3 Equidad en salud……………………………………………… 21
CAPITULO II: SISTEMA DE SALUD EN CHILE.
2.1 Antecedentes Sistema de Salud Público Chileno…………. 25
2.2 Reformas Sistema de Salud Chileno ……………………….. 27
2.3 Reformas Atención Primaria de Salud ……………………… 31
CAPITULO III SISTEMA DE FINANCIAMIENTO PER CAPITA PARA LA
ATENCION PRIMARIA.
3.1 Rol del Municipio en la salud primaria………………………. 33
3.2 Revisión Mecanismos de financiamiento de atención primaria. 37
3.3 Puesta en marcha del financiamiento Per Cápita…………. 40
3.4 Determinación asignación Per Cápita ………………………. 41
3.5 Mecanismo de reliquidación de la asignación……………… 47
CAPITULO IV: ANALISIS DE POLITICA PÚBLICA
4.1 Análisis de Política Pública…………………………………. 51
CONCLUSIONES…………………………………………………….. 65
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………… 68
4
INTRODUCCION
La definición de sa lud corresponde a un “estado de completo bienestar físico,
mental, social y no a la sola ausencia de enfermedad” (OMS, 2005).
La salud es un bien especial que permite a las personas participar como agentes
en el desarrollo de la sociedad. La equidad en salud por tanto, corresponde a uno de
los elementos claves para lograr la igualdad de oportunidades entre los habitantes de
un país. Es un objetivo de política pública lograr un nivel de buena salud en la
sociedad.
Diversos estudios de salud colectivos plantean un modelo de Determinantes
Sociales de Salud (DSS) en los que se plantea que existen condiciones por sobre las
características individuales de las personas que determinan el nivel de salud que
pueden alcanzar. Se identifican como determinantes sociale s de la salud las redes
sociales, el nivel socioeconómico, la exposición a situaciones de riesgo, el sistema
sanitario vigente en un país, entre otros. En éste modelo se plantea que existen
distintas distribuciones de salud dependiendo de estos determinant es, lo que tiene por
resultado una distribución de salud inequitativa en la sociedad, ya que se ha
demostrado que aquellos individuos que se ubican en la distribución inferior de los
ingresos presentan menores niveles de salud, medidos a través de los indi cadores
internacionales de salud (tasa de mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer, entre
otros).
La Declaración de Alma Ata (1978) reconoce la grave desigualdad en el estado
de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y desarrollados.
5
En esta conferencia se establece que la salud es un “derecho humano fundamental y
que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social muy importante
en todo el mundo”. De esta declaración nace la misión de lograr “Salud para todos”.
Para el logro de este objetivo, un rol fundamental lo cumple la atención primaria de
salud ya que, “forma parte del sistema nacional de salud, del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la
comunidad”. “La atención primaria representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más
cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las pe rsonas y
constituye el primer elemento de un proceso permanente de atención sanitaria.” (OMS y
UNICEF, 1978) .
En el ranking de desempeño de la OMS (año 2000), Chile aparece en el primer
lugar en lo que se refiere a salud de menores de 5 años, pero en el lug ar 168 en lo que
se refiere a equidad. Los ejemplos que demuestran la inequidad existente son muchos,
dependiendo del nivel socioeconómico, cultural y territorial de la población.
Al momento de evaluar la existencia o no de equidad en el sistema de salud hay
que tener en consideración al menos dos dimensiones de equidad. La primera
corresponde a la equidad en el acceso o provisión , la que es evaluada en relación a la
necesidad de atención que presentan las personas y la segunda dimensión, a través
de la equidad en el financiamiento , la que se evalúa en relación a la capacidad de
pago.
6
El objetivo del estudio de caso es realizar un análisis de política pública respecto a
la reforma del sistema de financiamiento de la salud primaria en el marco del los
avances del nivel de equidad alcanzados en la materia y una revisión crítica del avance
en el logro de objetivos de largo plazo planteados al momento de implementar la
reforma financiera de la atención primaria. se analizarán
En la primera parte del trabajo se analizará las teorías en las que se basa la
necesidad de lograr equidad en salud pasando por la teoría de la Justicia de Rawls y la
teoría de Determinantes Sociales de Salud. Se revisarán las principales definiciones de
equidad logrando establecer lo que se entenderá por equidad financiera para el
desarrollo de este estudio de caso.
En la segunda parte, se desarrollará una descripción del sistema de salud Chileno
y de las principales reformas llevadas adelante, especialmente enfocados en la
atención primaria de salud.
En la tercera parte se realizará una descripción detallada del rol de los municipios
en la salud primaria y del actual sistema de financiamiento de la salud primaria en
Chile, conocido como sistema de asignación per cápita de salud, mecanismo mediante
el cual las diferentes comunas reciben un aporte estatal por cada beneficiario inscrito
en sus centros de atención primaria. El monto del aporte es determinado de acuerdo a
las características que presenta la comuna (ruralidad, pobreza, aislamien to, entre
otras)
En el cuarto y último capítulo se entregan las principales conclusiones del análisis
respecto a la existencia de avances respecto a lograr la equidad en la salud primaria
7
principalmente basado el análisis en el cambio del modelo de asignac ión de recursos
pasando del FAPEM (facturación por atención prestada en establecimientos
municipales) al sistema de asignación per cápita de salud. Adicionalmente se realiza
un análisis respecto al avance en el cumplimiento de los objetivos de largo plazo que
se plantearon al momento de implementar la reforma financiera en el sistema de salud.
Finalmente se plantean las principales conclusiones obtenidas a través del desarrollo
del presente estudio de caso.
CAPITULO I
MARCO CONCEPTUAL DE EQUIDAD EN SALUD
8
1.1 Justicia social y Equidad.
Lograr la justicia social ha sido una preocupación permanente en la realización
de políticas sociales. La equidad es un tema central al momento de formular estas
políticas sociales en el sentido de definir el nivel de igualdad qué se busca, qué
desigualdades son aceptables y cuá les son deseables (PORTO, 2002) .
Para el desarrollo del concepto de equidad que será la base de este estudio de
caso, se tomará como base la “teoría de la justicia” desarrollada por Rawls, en la que
se entiende la sociedad como un sistema cooperativo en donde la sociedad sólo debe
preocuparse del individuo que se encuentra en peor situación, por lo que debe diseñar
políticas sociales que maximicen su bienestar.
El sentido de justicia es definido por Rawls como la capacidad moral que
tenemos para juzgar cosas como justas, la capacidad de apoyar esos juicios en
razones, la capacidad de actuar de acuerdo con ellos y desear que otros actúen de
igual modo. Todos estos procesos se dan a nivel de individuos en el marco de la
sociedad y su estructura básica (CABALLERO, 2006).
Para Rawls el objeto primario de la justicia es la estructura básica de la
sociedad, es decir, el modo en que las grandes instituciones sociales distribuyen los
derechos y deberes fundamentales y determinan la división de las ventajas
provenientes de la cooperación social.
La caracterización de una sociedad justa para Rawls está determinada por dos
principios básicos:
9
• Principio de libertades : donde se busca obtener la igualdad y la maximización de
las libertades básicas, tal como libertad política, libertad de expresión, libertad de
conciencia, entre otros. Es decir, cada persona tiene igual derecho a todas aquellas
libertades básicas que no atenten contra la libertad de otros.
• Principio de las diferencias: se aceptan distribuciones desiguales si mejora las
expectativas de los menos favorecidos. Se busca con esto que aquellos con menores
posibilidades se les abra un abanico de alternativas más amplia que el que hubiera
tenido con una distribución estrictamente igualitaria. Es decir, las desigualdades
sociales son aceptables solamente si se producen en un escenario de igualdad de
oportunidades para todos, o si son de mayor beneficio para aquellos miembros más
vulnerables y desprotegidos de la sociedad.
La definición de justicia por tanto estaría definida por tres ideas fundamentales:
libertad, igualdad y la recompensa. En este marco y de acuerdo al planteamiento de
Rawls “el tema de la equidad surge cuando las personas libres, sin t ener una relación
de autoridad entre ellas, se embarcan en una actividad conjunta y establecen o
reconocen entre ellas las reglas que definen esa actividad y que determinan las
respectivas cuotas en los beneficios y cargas. Una práctica parecerá equitativa a las
partes si ninguno siente que por participar en ella alguno tiene ventajas o está siendo
forzado a ceder ante pretensiones que no se consideran legítimas”(RAWLS, 19 71).
Estas definiciones se relacionan directamente con los determinantes sociales d e
la salud, ya que como se verá en la siguiente sección existen factores sociales que
producen distribuciones inequitativas en salud.
10
1.2 Determinantes sociales de la salud.
En este proceso de búsqueda de justicia social, no es posible ignorar el papel
fundamental que juega la salud para concretar con éxito ésta búsqueda.
La salud es un derecho humano universal y es factor clave para el desarrollo
sustentable de las sociedades, ya que determina el nivel de calidad de vida al que
puede acceder una sociedad. Lograr entonces equidad en salud es uno de los
principales desafíos de las sociedades modernas.
Es necesario identificar los elementos conceptuales que llevan a determinar que
es lo que se entiende por equidad en salud. Un primer elemento, ampliamente
aceptado corresponde a la definición de inequidad, que corresponde a todas aquellas
desigualdades que son evitables, innecesarias e injustas y que pueden ser prevenidas
y remediadas (WHITEHEAD, 1990). Por lo tanto para definir aquellas desigualdades
que en salud son consideradas inequidades, en el marco de la teoría de la justicia de
Rawls, es necesario determinar qué mecanismos producen la distribución inequitativa
de salud para poder determinar cuáles son las políticas sociales que pueden ayudar a
revertir esta situación.
Existen dos grandes mecanismos causantes de muerte y enfermedad (VEGA,
2001) los que corresponden a mecanismos sociales e individuales. En los mecanismos
individuales, Vega reconoce la posición social del individuo como determinante de una
exposición diferencial a una serie de factores que contribuyen a aumentar el riesgo en
salud (pobreza, nutrición, condiciones laborales, entre otros). Por otro lado, la
11
susceptibilidad del individuo de enfermarse o no depende de sus condiciones
diferenciales de posición social. En el mismo documento, Vega plantea que se ha
demostrado que aquellos individuos con menor nivel socioeconómico tienen una
susceptibilidad global mayor de enfermarse y morir por distintas enfermedades a igual
grado de exposición. Se plantea por tanto, que el nivel socioeconómico determina el
estado de salud al que pueden acceder los individuos. También las consecuencias
sociales son distintas para las personas dependiendo su posición social ya que ésta
determina la probabilidad de acceso a una atención de calidad y oportuna. Analizada
esta afirmación, este tipo de diferencias es considerado inequitativa en el marco de
justicia social planteado por Rawls. Por lo tanto, las políticas públicas que se orienten a
disminuir éstas brechas están en la dirección correcta para lograr la equidad en salud.
En las últimas tres décadas se han desarrollado estudios más bien orientados a
determinar cómo las sociedades en las que se desenvuelven las personas determina n
el estado de salud que pueden alcanzar, dando respuesta a las limitantes que
presentan las intervenciones en salud orientadas a disminuir los riesgos individuales de
enfermar o morir, las que son poco efectivas al no tomar en cuenta una serie de
variables relacionadas (JADUE, 2005).
En este marco de estudio surgen en la década de los setenta los llamados
“Determinantes Sociales de Salud” (DSS), los que corresponden a condiciones
sociales en las que se desarrolla la vida de las personas y afectan el estado de salud.
Corresponden a características sociales dentro de las cuáles la vida tiene lugar. Este
12
cambio de enfoque sugiere centrar la atención en generar políticas dirigidas a las
sociedades a las que pertenecen las personas.
De acuerdo a lo planteado por Whitehead, las inequida des tienen sus raíces en
la forma como se estratifica la sociedad, el acceso diferencial al poder y a la riqueza
(condición social). El énfasis de las políticas públicas debe ponerse en aquellos
determinantes de la salud que producen inequidades entre los niveles
socioeconómicos más altos con los menos privilegiados para lograr mejo rar en algo la
equidad en salud, ya que una política que ponga énfasis en mejorar el nivel promedio
de salud en una sociedad, bajo ninguna circunstancia asegura avance en el nivel de
equidad en salud de la sociedad.
¿Porqué poner el énfasis en la equidad en salud? La salud ha sido calificada
como un “bien especial” cuya justa distribución debe ser vigilada por las autoridades ,
“bien especial ya que la salud es un elemento consti tutivo del bienestar de las
personas”. “bien especial” ya que permite a una persona funcionar como agente en una
sociedad” (ANAND, 2004). Por lo tanto, la inequidad en salud se refleja como
inequidades en la capacidad de accionar de las personas cuando su rgen como
consecuencia de las distintas posiciones sociales de una persona. Atenta por tanto ,
contra la política de igualdad de oportunidades para lograr un país justo, lo que
transforma el tema de la equidad en salud en una responsabilidad de gobierno, la que
se debe abordar a través de políticas públicas adecuadas.
1.2.1 Mecanismos de producción de inequidades en salud (JADUE, 2005).
13
Un modelo integral de los determinantes sociales de la salud debe tratar de
aclarar los mecanismos por los cuáles los determinantes sociales generan inequidades
en salud, indicar cómo los determinantes sociales se relacionan entre sí, entregar un
marco para determinar cuáles son los determinantes sociales más importantes para
abordar y proyectar niveles de intervención de la s políticas públicas. A continuación se
revisan tres modelos que tratan de explicar estas relaciones sin embargo cada uno por
si solo no da respuestas a estas exigencias planteadas. El cuarto modelo es una
propuesta de modelo sintético que toma de los tres modelos presentados y se le
incorpora una variable explicita fundamental: el sistema sanitario y que da cuenta de
los requisitos planteados anteriormente.
1. Modelo de Dahigren y Whitehead: Producción de inequidades en salud.
Este modelo explica como las inequidades son resultado de las interacciones
entre distintos niveles de condiciones causales, desde el individuo hasta las
comunidades.
14
De acuerdo a este esquema, los individuos se encuentran en el centro del
diagrama y son la edad, el sexo y los factores hereditarios son los que determinan el
potencial de salud que puede alcanzar una persona. Luego están los factores de estilo
de vida individual, las personas desfavorecidas tienden a presentar una mayor
prevalencia de conductas de riesgo (co mo fumar o posibilidades reales de optar por
estilos de vida más sanos). En un tercer lugar las redes sociales, específicamente la
presión de los pares influyen sobre el estilo de vida individual, además las personas
que se encuentran en los extremos infer iores tienen menos redes de apoyo a su
disposición. En el siguiente nivel se relacionan con las condiciones de vida y de
trabajo, acceso a alimentos y servicios esenciales. En este nivel, las malas condiciones
de vivienda, la exposición a condiciones de trabajo más riesgosas y el acceso limitado
a los servicios crean más riesgos diferenciados para quienes se encuentran en una
situación económica más desfavorecida. Por último, las condiciones económicas,
culturales y ambientales prevalentes en la sociedad abarcan en su totalidad los demás
niveles.
2. Modelo de Diderichsen: estratificación social y producción de
enfermedades.
15
Este modelo enfatiza en que la forma como se organizan las sociedades a
través de la estratificación social determina las oportunidades de salud que tiene una
persona.
En
este
modelo
se
muestran
cuatro
mecanis
mos a
través de los cuáles se asignan posiciones sociales a las personas. El primero (I) da
cuenta de la manera en que la sociedad se organiza y distribuye el poder y la riqueza,
dando origen a la posición social, la que a su vez (II) determina una exposición
diferencial de los individuos a condiciones más o menos perjudiciales de salud. Esta
exposición diferencial de los individuos modela distintas vulnerabilidades en la
población (en ella y entre ellas) (III). Estas distintas vulnerabilidades en la población
tienen consecuencias sociales que son diferenciales (IV), las que dicen relación con la
repercusión diferente que un cierto evento de salud puede tener en una persona o
grupo determinado debido a sus distintas circunstancias y posición social.
16
3. Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson: influencias múltiples a lo largo de
la vida.
Este
modelo
nace
con la
finalida
d de
relacion
ar la
perspec
tiva clínica (curativa) con la de salud pública (preventiva). Luego se aplicó como un
modelo de los factores sociales que causan la mala salud y contribuyen a generar
inequidades sanitarias.
Este modelo se utiliza para ilustrar cómo las inequidades de salud condicionadas
por los determinantes sociales son el resultado de la exposición diferencial al riesgo
(ambiental, psicológico y conductual) a lo largo de la vida de los individuos. Se
relacionan la estructura social con la salud y la enfermedad a través de vías
materiales, psicosociales y conductuales. Los factores genéticos, de la niñez y
culturales constituyen importantes influencias adicionales para la salud de la
población.
17
4. Modelo Sintético propuesto por el equipo de Equidad de la OMS:
En este modelo se plantea que las inequidades socioeconómicas en torno a la
salud pueden explicarse en parte por el efecto de “retroalimentación” desde la salud
sobre la posición económica.
Las personas que tiene mala salud ascienden con menor frecuencia en la escala
social que las personas sanas. Lo que implicaría que el sistema sanitario puede
considerarse como un determinante social de la salud. Por lo tanto, el sistema de
salud tiene la responsabilidad de desempeñar una función fundamental en la reducción
de las inequidades a través del acceso equitativo a los servicios de atención y a través
de la planificación y ejecución de los programas de salud pública para mejorar la salud
de las comunidades desfavorecidas.
18
En este mo delo se muestra que el contexto social y político da lugar a un conjunto
de posiciones socioeconómicas desiguales, ingresos y poder. Los grupos se
estratifican de acuerdo al ingreso, educación, género, sexo. Estas características son
denominadas determinantes “estructurales” de la salud o determinantes de las
inequidades en salud. Son mecanismos que determinan tanto los resultados como las
oportunidades de salud de los grupos sociales.
El modelo plantea que , de acuerdo a su estratificación social , las personas
enfrentan distintas exposiciones y vulnerabilidades a factores que pone n en riesgo la
salud. Se trabaja bajo el supuesto de que los miembros de los grupos socioeconómicos
inferiores viven en circunstancias materiales menos favorables que los más altos y que
las personas al extremo inferior de la escala social adoptan con mayor frecuencia
comportamientos perjudiciales para la salud.
En este marco, el funcionamiento del sistema de salud es particularmente
relevante en cuanto al acceso y cobertura a atención de salud. El sistema de salud
puede abordar directamente las diferencias de exposición y vulnerabilidad a través de
mejorar el acceso equitativo a la salud y a través de la promoción de la acción
intersectorial para mejorar el estado de salud (administración de suplementos
alimentarios, atención de enfermedades crónicas, acci ones educativas, entre otras).
19
1.3 Equidad en Salud.
Los modelos revisados anteriormente tratan de explicar los mecanismos a través
de los cuáles se producen las inequidades en salud. Se observa el importante rol que
juega la condición social y el sistema sanitario en la producción de inequidades en
salud. Tomando en consideración estos mecanismos y lo planteado por Rawls, la
definición de equidad correspondería a un concepto social normativo que se refiere a
“la apropiada distribución de bienes, beneficios, ganancias y pérdidas, entre miembros
o subgrupos de una determinada sociedad o país” (RAWLS, 1980).
En este sentido, el hecho que la equidad sea uno de los aspectos centrales en la
definición de políticas públicas lleva a plantear que la equidad e s una noción normativa
que obliga a la sociedad a sesgar los procesos de toma de decisiones a favor de
aquellas personas que se encuentran en una situación de desventaja respecto al resto
de la sociedad, explicadas por los fuertes procesos de estratificación de la sociedad.
El concepto de equidad por tanto, tiene relación con el derecho que los individuos
tienen al acceso a los servicios de salud y que los recursos en salud se distribuyan
entre los grupos menos favorecidos de la población de tal forma que se minimicen las
diferencias en los estados de salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la equidad como la ausencia
de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de individuos, poblaciones o
grupos que tienen distintas características socioeconómicas, demográficas o
geográficas.
20
Complementando la definición anterior, se tiene la propuesta por la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) donde se establece que la equidad implica, en
condiciones de salud, disminuir las diferencias evitables e injustas al mínimo posible;
en servicios de salud, recibir atención en función de la necesidad (equidad de
cobertura, acceso y uso) y contribuir en función a la capacidad de pago (equidad
financiera). En esta definición se pone relevancia a la equidad en el acceso o provisión,
evaluada en relación a la necesidad de atención y a la equidad en el financiamiento,
evaluada en relación a la capacidad de pago.
Como uno de los determinantes sociales de la salud el sistema sanitario es de
gran importancia para entender los efectos que genera los sistemas de salud vigentes
en los países en relación a la producción de inequidades. Es necesario evaluar su
efecto en el logro de la equidad en dos ámbitos: en el acceso o provisión , la que es
evaluada en relación a la necesidad de atención que presentan las personas y a través
de la equidad en el financiamiento, la que se evalúa en relación a la capacidad de
pago.
Muchas de las reformas que se han llevado adelante en Chile, especialmente a
partir de los años 80 se han enfocado a lograr la equidad en el acceso o provisión,
reformas que serán revisadas en el siguiente capitulo. Sin embargo, no ha existido una
política pública explicita que busque alcanzar la equidad en el financiamiento.
En relación con la equidad en el financiamiento de la salud, la OMS plantea que
los hogares no deben verse obligados a empobrecerse o a pagar una fracción excesiva
de su ingreso para obtener la atención sanitaria que necesitan. Además plantea que la
21
contribución de los hogares pobres al sistema de salud debe ser menor a la
contribución que realizan los hogares más ricos, no sólo por que los más pobres tienen
menos ingresos, sino que de sus ingresos destinan una mayor parte a satisfacer sus
necesidades básicas como alimentación y vivienda.
Basados en que la equidad en el financiamiento se define en relación a la
capacidad de pago de los individuos se procederá a analizar en los capítulos siguientes
el logro de equidad que existe actualmente en el país, a través del financiamiento per
capita de salud en la atención primaria. Cabe aclarar que como no existe información
disponible respecto a la capacidad de pago a nivel de individuos, el análisis se
realizará respecto a la estructura de financiamiento a nivel de comunas, tomando como
una variable Proxy de la capacidad de pago, el nivel de pobreza qu e presenta la
comuna donde vive el individuo.
CAPITULO II
SISTEMA DE SALUD EN CHILE.
El sistema de salud en Chile es un sistema de carácter dual, es decir un seguro
público con una lógica de reparto que favorece solidariamente a personas pobres y alto
22
riesgo y uno privado que opera mediante cuentas y riesgos individuales en el que se
encuentran las personas de mayores ingresos y menores riesgos, son no
complementarios y està compuesto por el sector público y el privado. A través de un
aporte obligatorio de los trabajadores asalariados del 7% de la renta imponible se
financia un seguro social público (FONASA) y un sistema de seguros privados
(ISAPRES).
La provisión de servicios de salud es de carácter mixto (público y privado). La
red de prestadores públicos se compone por hospitales de diversa complejidad,
centros de diagnóstico, centros de referencia de salud, centros de salud de carácter
urbano y rural (consultorios) y postas rurales. Los hospitales dependen de los servicios
de salud y la salud primaria (consultorios) depende directamente de los municipios. La
provisión privada comprende clínicas, centros médicos, laboratorios y farmacias.
Al analizar la equidad en el financiamiento de la atención primaria es necesario
revisar el marco en el que se desarrolla este tipo de atención y revisar las reformas que
se han llevado a cabo, con especial detalle en las reformas en materia de
financiamiento. Para lo anterior se revisará el Sistema de Salud Público Chileno y las
principales reformas implementadas con especial relevancia en el las r eformas
financieras del sistema (1981 – 2002).
2.1 Antecedentes Sistema de Salud Público Chileno
El Ministerio de Salud: es la máxima autoridad nacional en materia de salud , sus
principales funciones son dirigir y orientar todas las actividades del Estado, relativas al
23
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), formular los planes y programar
generales del sistema, coordinar las actividades de los organismos del sistema y
propender al desarrollo de las acciones de salud por otros organismos y personas del
sector, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de las políticas y planes de
salud. Existe una desconcentración a nivel regional a travé s de las Secretaria
Ministeriales de salud.
Los servicios de salud son los responsables de la ejecución de las acciones de
fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas
enfermas. Son organismos descentralizados, que poseen personalidad jurídica y
patrimonio propio. Cada servicio está a cargo de un Director, que es un funcionario de
confianza del Presidente de la República. Entre las funciones de los servicios de salud,
están la supervisión, coordinación y control de los establecimientos y servicios del
sistema, ubicados en su territorio, para el cumplimiento de las políticas, normas,
programas y directivas, en general, emanadas del Ministerio de Salud. En la actualidad
existen 29 Servicios de Salud a lo largo del país. La red asistencial de los servicios
está constituida por hospitales, consultorios generales, urbanos y rurales; postas
rurales de Salud y estaciones médico-rurales.
El sistema de atención primaria de salud está constituido por los consultorios
generales, urbanos y rurales; las postas rurales de salud y las estaciones médico-
rurales. Los establecimientos son administrados en base a convenios entre los
Servicios de Salud y las Municipalidades. Estas se comprometen a cumplir la
24
normativa técnica y ministerial, con autonomía para la gestión del recurso que
administra y a someterse a la supervisión técnica de la autoridad de salud. Este
sistema es una propuesta integral de las distintas disciplinas que interactúan en el
bienestar de las personas y busca promover el cuidado de la salud, mejorar la calidad
de vida, prevenir factores de riesgos y promover un rol activo del usuario en el cuidado
y prevención de salud. Este sistema está compuesto principalmente por los
consultorios generales urbanos (CGU), los consultorios generales rurales (CGR) y los
establecimientos de salud rural, totalizando aproximadamente 1.827 establecimientos.
Los establecimientos son administrados por los municipios a través de corporaciones
de salud o por departamentos de salud municipal (DESAM).
Son beneficiarios de este sistema, todos los ciudadanos que pertenecen al
sistema de salud del sector público de salud e indigentes que se encuentren inscritos
en el respectivo establecimiento de salud primaria.
El sistema de financiamiento de la atención primaria municipal está compuesto
por es sistema de asignación per cápita y el aporte municipal, su descripción detallada
se presenta en el capítulo siguiente.
2.2 Reformas Sistema de Salud Chileno.
El sistema que se ha descrito en las primeras página s del capítulo es el
resultado de las reformas al sistema de salud que se han implementado en el país, las
que se presentan a continuación:
25
Durante las últimas décadas se han llevado una adelante una serie de reformas
en el sistema de salud orientadas a mejorar la salud en el país. A continuación se
revisaran las principales reformas del sistema de salud en dos ámbitos: Reformas a la
Estructura del Sistema de Salud en general y las Reformas a la atención primaria.
2.2.1 Reformas a la Estructura del Sistema de Salud (RACZYNSKI Y SERRANO,
2001).
• La reorganización del Ministerio de Salud: cuyo principal objetivo fue delimitar
las funciones de los distintos organismos públicos del sector e incrementar el grado de
autonomía en el proceso de toma de decisiones, s eparando las funciones de
regulación de las de provisión en atención de salud. El Ministerio realiza las funciones
normativas, de planificación y de control. Se crean los Servicios de Salud que
corresponden a unidades descentralizadas, autónomas de acuerdo a la ley y con
patrimonio propio. El FONASA, es ahora el encargado de canalizar los recursos
financieros a los Servicios de Salud y administrar la modalidad de libre elección. Se
crearon también en este período la Central de Abastecimiento y el Instituto de Salud
Pública.
• La reforma de los mecanismos de pago (1980): los mecanismos de pago a los
prestadores se basaban en presupuestos históricos que eran determinados
centralizadamente. Como una forma de incentivar la eficiencia al interior del sistema de
salud se crearon los mecanismos de FAP (Facturación por atención prestada) para el
caso de los Servicios de Salud, en el que por primera vez se relacionó el volumen
26
producido de atenciones con el financiamiento recibido por los prestadores. El énfasis
se centraba en la cantidad de prestaciones realizadas y no en la calidad de las
prestaciones. Una de las desventajas de este sistema es que estimulaba la realización
de prestaciones que dejaban excedentes, estas prestaciones correspondían a las de
carácter curativo, lo que desincentivó la realización de prestaciones de carácter
preventivo y de fomento de salud.
• La promulgación de una nueva ley de salud (1985): destinada a regular y
unificar las prestaciones para los beneficiarios del sistema público de salud. Se
estableció un cobro diferenciado por niveles de ingreso con la finalidad de incrementar
la recuperación de costos en el sistema de salud y redistribuir recursos hacía los más
pobres. Se termina con la gratuidad de los beneficios y la diferenciación de acuerdo a
determinados sistemas provisionales, entregando a los beneficiarios la posibilidad de
acceder a los hospitales públicos en igualdad de condiciones.
• Nuevo mecanismo de pago para los estab lecimientos hospitalarios ( 1994-1999):
se implementa un sistema mixto de pago, PAD (Pago asociado a Diagnóstico) – PPP
(Pago prospectivo por prestación) con la finalidad de mejorar la eficiencia y la eficacia
de los prestadores públicos. La puesta en marcha de este nuevo mecanismo implicaba
que los proveedores son ret ribuidos por el tratamiento y la recuperación de patologías
específicas previamente estandarizadas.
• Régimen General de Garantías en Salud (2002): corresponde a un instrumento
de regulación sanitaria que establece las enfermedades o condiciones de salud y s us
prestaciones asociadas que FONASA debe cubrir a sus beneficiarios. Como
27
subconjunto de éstas garantías se establecen las Garantías Explicitas en Salud las que
corresponden a un conjunto de programas, enfermedades o condiciones de salud en
las que se aseguran el acceso, la calidad, la protección financiera y la oportunidad.
• Reformas a la institucionalidad (2002): se separan funciones de dirección
política en salud, de fiscalización y de ejecución del sistema de Salud:
Ø El MINSAL es ahora el responsable de la rectoría del sector salud, a
cargo de la formulación, control y evaluación de políticas, planes y
programas generales en materia de salud para el país. Formula y
actualiza los lineamientos estratégicos del sector salud. Tiene el rol de
fiscalizador del cumplimiento de normas a través de las SEREMI
(Secretarías Regionales Ministeriales) de Salud.
Ø Se reemplaza la Subsecretar ía existente por dos nuevas: La
Subsecretaría de redes asistenciales y la Subsecretar ía de Salud Pública.
Ø La autoridad sanitaria regional es separada de los Servicios de Salud y es
traspasada a las SEREMI de Salud.
Ø Los Servicios de Salud se establecen como la “cabeza” de la articulación,
gestión y desarrollo de la red asistencial.
Ø Se crean los “hospitales autogestionados”, que corr esponde a un sistema
especial de administración para los establecimientos de mayor
complejidad.
28
2.3 Reformas Atención Primaria de Salud.
2.3.1 Reformas a la estructura de la atención primaria.
• La municipalización de establecimientos de Atención Primaria : se inicia en 1981
el traspaso de la administración de establecimientos de atención primaria desde el
Sistema Nacional de Servicios de Salud a los municipios. A partir de este momento,
son los municipios los que deben asumir la totalidad de las acciones de atenc ión
primaria en la comuna y los Servicios de Salud asumen la atención secundaria y
terciaria de hospitales y de especialidades. A fines de 1989 el 90% de los
establecimientos se encontraba traspaso a los municipios.
2.3.2 Reformas al sistema de financiamiento de la atención primaria.
• La reforma de los mecanismos de pago (1980): los mecanismos de pago a los
prestadores se basaban en presupuestos históricos que eran determinados
centralizadamente. Como una forma de incentivar la eficiencia al interior del si stema de
salud se creó el FAPEM (Facturación por atención prestada en las municipalidades)
para la atención primaria. Corresponde a mecanismos de reembolso a través de los
cuáles el Estado transfería los recursos a los servicios y municipios por concepto de
bienes y servicios. Consistía en la valoración en pesos de la mayoría de acciones
29
sanitarias y el pago asociado a la cantidad de prestaciones realizadas en cada
comuna.
• Mecanismo de asignación Per Cápita para la atención primaria (1994): ,
reemplaza el FAPEM con la finalidad de introducir mayor equidad en la salud primaria
e incorporar acciones preventivas de salud en el sistema de atención primaria. Los
aspectos centrales de este mecanismo es la identificar la población beneficiaria de los
establecimientos de atención primaria, la definición de una canasta básica de servicios
y el establecimiento de compromisos de gestión. Esta reforma corresponde al sistema
actual de financiamiento de la atención primaria de salud, y objeto central de análisis
del presente estudio, por lo que con más detalle en el siguiente capítulo.
30
CAPITULO III
SISTEMA DE FINANCIAMIENTO PER CÁPITA PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA.
Con el mecanismo de financiamiento conocido como pago per capita, se traspasa
el riesgo en la prestación de servicios de salud a los prestadores. Consiste en que al
prestador del servicio se le paga una suma fija por individuo. En este método es el
prestador quien se hace cargo de la atención integral del beneficiario. Para su puesta
en marcha ese necesario definir la la totalidad de atenciones a prestar, las que
posteriormente son valoradas y dan origen al pago. Este método tiene como ventaja
que no estimula el aumento de los costos, al contrario de lo que sucede con
mecanismos de pago por prestaciones, e incentiva la puesta en marcha de programas
de prevención en salud. Sin embargo, existe un alto riego que el prestador sub atienda
a los beneficiarios con la finalidad de disminuir el riesgo que asume, por lo que es
necesario monitorear constantemente su desarrollo y generar mecanismos
complementarios para incentivar el cumplimiento de metas en salud (GALLEGUILLOS
et al, 1995).
3.1 Rol del Municipio en la salud primaria.
El traspaso de la función de salud primaria a los municipios se inició en la
década de los ochenta. A través de la Ley 19.378 “Estatuto de Atención Primaria de
31
Salud Municipal” se norman las materias de administración, régimen de financiamiento
y coordinación de la atención de salud primaria traspasada. De acuerdo a ésta ley se
entenderá por establecimiento de atención primaria de salud: los consultorios
generales urbanos y rurales, las postas rurales y cualquier otra clase de
establecimientos de salud administrados por las municipalidades o las instituciones
privadas sin fines de lucro en virtud de convenios celebrados con ellas.
Las entidades administradoras de salud municipal son las personas jurídicas
que tengan a cargo la administración y operación de establecimientos de atención
primaria de salud municipal, sean éstas las municipalidades o instituciones privadas sin
fines de lucro a las que la municipalidad haya entregado la administración de los
establecimientos de salud.
Ámbito Laboral:
Las entidades administradoras fijan anualmente cual es la dotaci ón1 adecuada
para el desarrollo de las actividades de salud programa das para el año siguiente en
base a: la población beneficiaria, sus características epidemiológicas, las normas
técnicas del Ministerio de Salud, el número y tipo de establecimientos de atención
primaria a cargo de la entidad administradora y la disponibilidad presupuestaria para el
año respectivo, la que es enviada al Servicio de Salud respectivo para su aprobación.
En el estatuto de atención primaria se establecen las normas generales del
régimen laboral de la salud municipal a la que deben ajustarse las entidades
1 Se entiende por dotación al número total de horas semanales de trabajo del personal que cada entidad administradora requiere para su funcionamiento.
32
administradoras (categorías funcionarias, tipos de contratos, jornadas de trabajo,
derechos del personal, causales termino relación laboral, las remuneraciones, carrera
funcionaria, entre otras).
Administración:
Los establecimientos municipales de atención primaria de salud deben cumplir
con las normas técnicas, planes y programas impartidas por el Ministerio de Salud,
pudiendo extender, a costo municipal o mediante cobro al usuario, la atención de
prestaciones que no estén incorporadas a los planes.
Adicionalmente, los municipios que administren establecimientos de salud,
pueden celebrar convenios entre si, que tengan la finalidad de una administración
conjunta de los establecimientos.
Los servicios de salud pueden celebrar convenios con los municipios orientados
al apoyo de la gestión y administración de la salud primaria, promoción de sistemas
locales de salud, promoción de la intersectorialidad y del desarrollo local.
Las entidades administradoras de salud municipal son las responsables de la
formulación anual de un proyecto de programa de salud municipal, el que debe ser
presentado y aprobado por el Servicio de Salud respectivo y se debe enmarcar en las
normas técnicas del Ministerio de Salud.
Financiamiento
Respecto del financiamiento, se establece que cada entidad administradora
recibirá mensualmente del Ministerio de Salud, a través de los servicios de salud
33
correspondientes, un aporte estatal de acuerdo a características propias de cada
municipio y de la programación anual de prestaciones a realizar durante el año
siguiente. Este aporte se recibe por la atención de los beneficiarios legales inscritos y
validados por los servicios de salud.
Los establecimientos pueden cobrar cuando corr esponda, por las prestaciones
que otorgue a los no beneficiarios. Los ingresos que son originados por esta modalidad
son ingresados a un “fondo de ingresos propios” el que debe ser destinado en su
totalidad a los establecimientos de atención primaria, cons iderando preferentemente su
asignación al establecimiento que genera los ingresos.
Los municipios tienen la facultad de decidir cuanto de su presupuesto anual
destinan a salud, de acuerdo a las distintas realidades que presentan las comunas.
La inversión en infraestructura se realiza a través de proyectos que son
presentados a financiamiento tanto al FNDR (Fondo Nacional de Desarrollo Regional)
como al Servicio de Salud respectivo tanto para construcción , reparación o
equipamiento. Los municipios son los que presentan las iniciativas al Banco Integrado
de Proyectos y estos son priorizados por el Consejo Regional (caso del FNDR) o por el
Servicio de Salud (fondos sectoriales). Un mecanismo que apunta en esta dirección
han sido los Convenios de Programación firmados entre los Gobiernos Regionales y el
Ministerio de Salud mediante el cuál se identifican, priorizan y desarrollan una serie de
obras tanto de infraestructura como de equipamiento bajo la lógica de una intervención
conjunta que da respuesta a las necesidades de infraestructura detectadas en el
territorio.
34
3.2 Revisión Mecanismos de financiamiento de atención primaria.
Cuando se inició el traspaso de la atención primaria en salud a los municipios,
se implementó de manera conjunta un mecanismo de fi nanciamiento que reemplazaba
la asignación de recursos centralizada que realizaba el Ministerio de Salud. Así se
origina la Facturación por Atenciones Prestadas en Establecimientos Municipales
(FAPEM), que es un mecanismo de asignación de recursos basados en el pago por las
prestaciones efectuadas. Inicialmente este sistema operó sin límite de facturación, sin
embargo, al poco tiempo, fue necesario establecer techos comunales que establecían
montos máximos a cancelar por municipio. Si el municipio en un me s facturaba más
que el techo se le cancelaba el valor fijado como techo, si facturaba menos podía
recibir el monto facturado o el valor del techo, decisión que quedaba a criterio del
Director del Servicio de Salud respectivo (DUARTE, 1995).
Entre las principales críticas que recibió este sistema de pago, se destaca la
relacionada a que un sistema de pago por prestaciones, orienta la acción de los
prestadores hacia la producción de actividades y no hacia la obtención de resultados.
Adicionalmente, este sistema no permitía que las prestaciones se adecuen a la
demanda local, ya que si alguna prestación no se encontraba dentro del arancel fijado
por el gobierno central, difícilmente la realizarían y por otra parte, se incentivaba las
prestaciones de carácter curativo por sobre las preventivas, ya que estas últimas
tenían un valor más bajo.
35
Este sistema de financiamiento tenía también un fuerte impacto en la equidad
financiera de la atención primaria, ya que el nivel central establecía un valor único por
cada prestación sin tener en cuenta las distintas realidades del país en general y de las
comunas en particular por ejemplo la población de cada comuna, la dotación por
comuna o el número de establecimientos administrados. Además, el establecimiento
de los techos era determinado por la capacidad para producir prestaciones de cada
municipio lo que generó una distribución inequitativa de los recursos y por lo general
los recursos asignados eran insuficientes en la mayoría de las comunas.
Dado lo anterior, a partir del año 1994 se puso en marcha un nuevo sistema de
asignación recursos pasando de la asignación por atención prestada a la asignación
Per Capita, que consiste en el pago, a la entidad que administra el establecimiento de
nivel primario (las municipalidades en el caso de Chile), de un monto determinado por
persona que se atiende en cada establecimiento. El monto corresponde a un monto
mínimo o basal, al que se asocian mayores recursos a las comunas rurales y las
comunas que se encuentran en situación de pobreza.
Los objetivos de corto y mediano plazo que se buscaban alcanzar con esta
reforma están relacionados principalmente con la obtención de una mayor equidad
en la asignación de recursos. Como objetivos de más largo plazo se planteó:
• Lograr un mayor grado de flexibilidad en la gestión municipal.
• Incentivar las acciones de prevención y fomento de salud.
36
• Orientar el accionar de los establecimientos de atención primaria hacia la
obtención de resultados.
• Contribuir a fomentar la participación de los bene ficiarios.
• Incentivar la calidad en las prestaciones.
• Incentivar competencia entre prestadores municipales.
Este sistema de asignación de recursos permite identificar de manera más exacta
la población beneficiaria a nivel de los establecimientos de atenci ón primaria a través
del requisito de inscripción de beneficiarios por establecimiento, logrando disminuir el
subsidio que significaba la atención de no beneficiarios. Así mismo, este tipo de
asignación de recursos entrega al municipio una herramienta para planificar y focalizar
mejor las atenciones de salud a su población.
3.3. Puesta en marcha del financiamiento Per Capita.
El modelo de financiamiento Per Cápita involucra la idea de un prepago por
población beneficiaria asignada a un establecimiento de salud primaria municipal. Los
principios que basaron esta reforma fueron (FUENZALIDA, 1995):
• Se paga al Municipio por cantidad de personas beneficiarias del sector público
inscritas en cada establecimiento, lo que implicó establecer un proceso de inscripción
de usuarios por consultorio que llevaron adelante los municipios, proceso ini ciado en el
año 1994 y que a comienzos del año 2000 se encontraba prácticamente completado.
37
• Se estableció un arancel mensual per cápita, en el que se establecieron cuatro
tramos considerando los distintos costos de operación que implican las características
de ruralidad y pobreza que presentan los distintos municipios.
• Como no se disponía de información detallada respecto al nivel de pobreza de
los usuarios de la atención primaria (ya que no estaban inscritas ni identificadas) el
MINSAL utilizó como una variable Proxy del nivel de pobreza de los usuarios el índice
de pobreza de la comuna, por lo que se incorporó la pobreza desde la perspectiva de
capacidad de aportar recursos del Munic ipio a la gestión de la salud primaria y no de la
capacidad de pago de los usuarios.
• Se definieron como rurales los municipios que presentaban más de un 30% de
población rural de acuerdo al Censo.
• Se calcularon los costos de un Plan de Salud Familiar, par a lo que se valoraron
las acciones incluidas en cada programa básico diseñado por el Ministerio, y que sirvió
de base para la definición del monto per cápita por aportar.
• Adicionalmente, se incorporó el establecimiento de compromisos de gestión
entre Estado y Municipio, los que aseguran el cumplimiento de planes y programas, de
acuerdo a la realidad comunal. Los compromisos de gestión son elaborados por los
municipios y el correspondiente Servicio de Salud.
3.3 Determinación Asignación Per Cápita.
El sistema contempla tres elementos básicos : la definición de una canasta básica
de prestaciones a entregar en el centro de salud (Plan de Salud Familiar), la
38
determinación de la población efectivamente beneficiaria a través del proceso de
inscripción de las personas en el centro en que se desea atender, lo que constituye la
población por la cual el centro recibe su asignación presupuestaria, y la elaboración de
compromisos de gestión entre las entidades administradoras de los centros de salud y
los servicios.
El monto a transferir se establece prospectivamente para cubrir el costo de la norma de
atención para cuatro categorías definidas por el MINSAL: Atención infantil, atención
materna, atención del adulto mayor e higiene oral.
El per cápita Basal para el año 2006 correspondió a $1.366 por persona al mes.
Los administradores de salud realizan, a más tardar el día 10 de septiembre del
año anterior, un proyecto de programa de Salud Municipal o Plan de Salud, el que es
un requisito básico para poder acceder a la asig nación de los recursos y que consiste
en una canasta básica o conjunto de prestaciones de salud entregadas a la comunidad
por el establecimiento de atención primaria.
El conjunto de prestaciones de salud entregadas por el establecimiento de
atención prima ria que dan derecho al aporte de financiamiento, corresponden al
contenido en los programas de atención que a continuación se indican:
• Programa de Salud del Niño
• Programa de Salud del Adolescente
• Programa de la Mujer
• Programa del Adulto
• Programa del Adulto Mayor
39
• Programa de Salud Oral
• Actividades con Garantías Explicitas en Salud asociadas a Programas
• Actividades Generales asociadas a todos los programas.
Para la determinación de la asignación se utilizan los siguientes criterios:
3.3.1 Población Benefic iaria: corresponde a la población efectivamente inscrita en
los centros de atención primaria correspondiente a su domicilio que pertenece al
sistema público de salud, es decir, los inscritos en los distintos niveles de FONASA,
incorporando también a los indigentes,. Esta información es verificada por FONASA.
3.3.2 Criterio de Ruralidad: para la determinación del monto de la asignación per
capita el ministerio de salud realiza una diferenciación entre a las comunas rurales de
las urbanas, calificando como rurales aquellas comunas cuya población rural de
acuerdo al Censo 2002 sea superior al 30% de la población total así como aquellas
comunas en que la entidad respectiva administra solamente establecimientos rurales
(consultorios generales rurales, postas rurales de salud, estaciones médico rurales,
etc.). Producto de este criterio, las comunas calificadas como rurales tienen un
incremento en la asignación per cápita equivalente a un 20% del monto basal
3.3.3 Criterio de Pobreza: se realiza a través del Índice de Privación Promedio
Municipal IPP, elaborado por la Subsecretaría de Desarrollo Regional (SUBDERE)2.
Este índice considera la mayor o menor dependencia del Municipio al Fondo Común
Municipal (FCM)
2 Subsecretaria de Desarrollo Regional/ Ministerio del Interior .
40
El IPP es un índice de posiciones relativas de las comunas del país, mientras más
cercano a 1 el valor del índice, mayor es la dependencia de la comuna al FCM, es
decir, la comuna es más pobre respecto al resto de las comunas del país.
Se identifican:
Tramo 1: aquellas comunas que presentan IPP de 0,8285 a 0, 9736.
Tramo 2: aquellas comunas que presentan IPP de 0,7939 a 0,8266.
Tramo 3: aquellas comunas que presentan IPP de 0,7600 a 0,7932.
Tramo 4: aquellas comunas que presentan IPP de 0,00140 a 0, 7583.
Tabla Nº1 Incremento en la asignación según nivel relat ivo de pobreza de la
comuna
Tramo 1 2 3 4
% Incremento 18% 12% 6% 0% Fuente: Ministerio de Salud, 2006 Chile.
3.3.4 Criterio de grados de dificultad para el acceso a las atenciones de salud:
Para dar cuenta respecto a las dificultades que enfrentan los beneficiarios para
acceder a la atención de salud se utiliza este indicador. Se utiliza como base el
incremento por Asignación de Zona (AZ) que percibe la dotación de los
establecimientos municipales de atención primaria, el que se utiliza como criterio de
incremento de acuerdo a la siguiente tabla:
Tabla Nº2 Incremento asignación per capita respecto a la dificultad de acceso a
las atenciones de salud.
41
Tramos AZ 0 10 15 20 25 30 35 40 55 70 o
más
% Incremento 0% 4% 5% 7% 9% 10% 12% 14% 19% 24%
3.3.5 Criterio de Grado de dificultad para prestar atención de salud : corresponde a
aquellas comunas en que la dotación de los establecimientos municipales de atención
primaria de salud recibe la asignación de desempeño difícil, la que es determinada por
el ministerio de salud mediante la consideración de condiciones de aislamiento
geográfico, dispersión de la población beneficiaria, marginalidad económica, social y
cultural de la población beneficiaria presentadas por la entidad administradora de
salud al servicio de salud respectivo. Por lo tanto las comunas que cuentan con algún
establecimiento con asignación de desempeño difícil reciben un monto fijo adicional
que se suma al monto total de asignación por parte del estado.
Por lo tanto para la determinación del monto de la asignación que recibirá una
comuna depende del nivel que presente en los distintos criterios anteriormente
mencionados. Para graficar el sistema de determinación final del precio por beneficiario
se entrega el siguiente diagrama.
Fig. 2 Determinación del monto de asignación que recibirá la comuna.
42
Fuente: Ministerio de Salud, 2006.
3.3.6 Comunas Costo Fijo: En este sistema también se intenta reconocer la
situación especial de algunas comunas del país que presentan características
especiales.
Corresponde a comunas rurales que presentan una población beneficiaria inferior
a 3.500 personas y altas dificultades de acceso a las atenciones de salud.
Son un total de 52 comunas que presentan éstas condiciones, las que reciben una
asignación fija anual, no ingresando al sistema de determinación per capita.
43
3.4 Mecanismo de reliquidación de la asignación.
Para acceder al pago total de la asignación, los establecimientos de
administración de salud primaria deben realizar evaluaciones respecto al ni vel de
cumplimiento del programa propuesto. El Servicio de Salud correspondiente efectúa la
evaluación del cumplimiento del programa de salud municipal entregado por los
administradores de salud, a través del Índice de Actividad Primaria que se mide en
base a semestres móviles correspondientes. El Servicio de Salud realizará las rebajas
cuando corresponda de acuerdo a los resultados de la evaluación efectuada. El nivel
de cumplimiento se evalúa de acuerdo a la Actividad General y la Actividad con
garantías explicitas.
3.4.1 Índice de Actividad Atención Primaria
A. Actividad General
Nº Componentes Indicador Meta Importancia
Relativa en %
1 Cobertura Diabetes
Mellitas tipo 2
Nº Diabéticos bajo control de 20 y más
años/ Diabéticos esperados según
prevalencia (5%)
82% 7,8
2
Oportunidad de
atención de
morbilidad a los
menores de 5 años,
antes de 48 horas
Nº de niños menores de 5 años atendidos
por morbilidad, dentro de 48 horas/ Nº de
niños menores de 5 años que solicitan
atención de morbilidad
90% 7,8
3
Cobertura
Hipertensión primaria
o esencial
Nº de personas con hipertensión arterial
bajo control de 20 y más años / Nº de
hipertensos esperados según prevalencia
(20%)
65% 7,8
Disponibilidad de Nº días al mes con fármacos centinelas/ 100% 7,8
44
Nº Componentes Indicador Meta Importancia
Relativa en %
4 medicamentos total de días al mes
5
Cobertura
diagnóstico depresión
Nº personas de 15 años y más que
ingresan al programa de depresión entre
Enero y Diciembre de 2006 / Nº personas
esperadas de 15 años o más según
incidencia.
45% 7,8
6
Oportunidad de
atención de
morbilidad para el
adulto de 65 años y
más.
Nº de adultos de 65 años y más atendidos
por morbilidad, dentro de 48 horas/ Nº de
adultos de 65 años que solicitan atención
de morbilidad
100% 7,8
7
Cobertura de
Examen de Medicina
Preventiva ( EMP),
20 a 64 años
Nº Examen de Medicina Preventiva (EMP)
realizado en población de 20 a 64 años/
Población de 20 a 64 años inscritas
10 %
anual 7,8
8
Atención de Urgencia
Odontológica
Nº personas atendidas por Urgencia
odontológica/ Nº 98% 7,8
9
Tasa de consulta
médica de urgencia
no pertinente en
servicio de
emergencia
hospitalario tipo 1 y 2,
por inscrito en
comuna
Nº de consultas médicas de urgencia no
pertinente en servicio de emergencia
Hospitalaria tipo 1 y 2 por inscrito por
comuna/ total de consultas médicas de
urgencia en servicio de emergencia
hospitalario, tipo 1 y2, por inscrito por
comuna
Línea
base 6,4
10
Acceso atención
médica y
odontológica en
horario extendido
Nº de horas de extensión horaria habilitada
2006/ Nº de horas de extensión horaria
programadas 2006
100% 7,8
11
Porcentaje de niños y
niñas con déficit del
desarrollo psicomotor
Niños y niñas entre 12 y 23 meses
detectados con déficit/ Niños y niñas entre
12 y 23 meses con evaluación del
Máx.
15% 4,5
45
Nº Componentes Indicador Meta Importancia
Relativa en %
a los 18 meses desarrollo psicomotor
12
Porcentaje de niños y
niñas con déficit y
tratados
Niños y niñas entre 12 y 23 meses
detectados con déficit dados de alta/ Niños
y niñas entre 12 y 23 meses detectados con
déficit
60% 3,3
13
Cobertura evaluación
funcional del adulto
de 65 años y más
Nº adultos de 65 años y más con examen
de funcionalidad vigente / Población inscrita
de 65 años y más
45% 7,8
14
Ingreso a control de
embarazo antes de
las 14 semanas
Nº mujeres embarazas ingresadas antes de
las 14 semanas a control / total de mujeres
embarazadas ingresadas a control
74% 7,8
Total 100,0
B. Actividad con Garantía Explicitas de Salud.
Nº Componentes Indicador Meta Importancia
Relativa en %
1
Cumplimiento
Garantías Explicitas
en Salud,
( Nº de casos con GES
cumplida/ Nº casos con
GES)
100% 100%
Son los Servicios de Salud quienes calculan el cumplimiento de estos indicadores
al cierre del semestre móvil relevante. De acuerdo al grado de cumplimiento de los
indicadores, se establece una rebaja en el monto del aporte de acuerdo a la siguien te
tabla:
• Actividad General
Tramo % Cumplimiento Rebaja
Tramo 1 90 a 100 0%
Tramo 2 80 a 89.99 4.0%
46
Tramo 3 70 a 79.99 8.0%
Tramo 4 Menos de 70 12.0%
• Actividad con Garantías Explicitas en Salud
Tramo % Cumplimiento Rebaja
Tramo 1 100 0%
Tramo 2 95 a 99.9 1.0%
Tramo 3 90 a 94.9 2.0%
Tramo 4 Menos de 90 8.0%
La rebaja correspondiente se aplica en el mes subsiguiente respecto al término
del semestre móvil que se esté evaluando.
CAPITULO IV
ANALISIS DE LA POLITICA PÚBLICA
4.1 Análisis de Política Pública.
47
De acuerdo a lo expuesto en el capítulo anterior, el objetivo de corto y mediano
plazo que buscaba la reforma al financiamiento de la atención primaria de salud era “la
obtención de una mayor equidad en la asignación de recursos” .
Como objetivos de largo plazo se plantearon:
• Lograr un mayor grado de flexibilidad en la gestión municipal.
• Incentivar las acciones d e prevención y fomento de salud y contribuir a fomentar
la participación de los beneficiarios.
• Orientar el accionar de los establecimientos de atención primaria hacia la
obtención de resultados.
• Contribuir a fomentar la participación de los beneficiarios.
• Incentivar la calidad en las prestaciones.
• Incentivar competencia entre prestadores municipales.
La obtención de una mayor equidad en la asignación de recursos.
Tal como está definido actualmente el sistema de asignación per capita, tras su
implementación el sistema de salud chileno avanzó en mejorar el nivel de equidad que
existía en la forma de asignar los recursos, esto expli cado por:
• Se reemplaza el sistema de asignación de recursos basados en presupuestos
históricos (FAPEM) por un sistema de asignación prospectiva de recursos
asociados directamente al número de beneficiarios inscritos en las comunas.
• El hecho que los beneficiarios deban inscribirse en cada uno de los centros de
salud para acceder a la atención primaria y la posterior validación de los
48
beneficiarios inscritos que realiza FONASA permite disminuir el subsidio que
realizaba la atención primaria al atender a no b eneficiarios, logrando una
focalización más eficiente de los recursos del estado en lo que a salud primaria
se refiere, resultado que apunta nuevamente a mejorar la equidad en la
asignación de recursos.
• El cálculo del monto de la asignación per capita que reciben los municipios por
beneficiarios se determinan mediante la incorporación variables de ruralidad,
pobreza y accesibilidad con la finalidad de realizar una discriminación positiva a
favor de las comunas pobres y rurales. Los mayores montos de asigna ción per
cápita la reciben las comunas rurales pobres y el menor monto aquellas
comunas urbanas ricas.
Valoración Per Cápita y variación real 1994 – 2006 (En moneda Diciembre 2005)
Fuente: Elaboración Propia en base a información del MINSAL
(*) Para efectos del cuadro sólo se tomó al tramo 1 de acuerdo al IPPM (Índice privación promedio
municipal)
TIPO COMUNA 1994 1998 2006 Variación 94 - 06
Variación 98 - 06
Urbana no pobre 608 909 1.366 124% 50% Urbana pobre (*) 559 818 1.611 188% 97% Rural no pobre 634 1.141 1.639 159% 44% Rural pobre (*) 612 1.304 1.934 216% 48%
49
En el cuadro resumen se aprecia las variaciones reales que ha sufrido el monto
de asignación per capita a lo largo del período de puesta en marcha de la reforma. Se
evidencia también el sesgo positivo planteado anteriormente en relación al monto
recibido por las comunas rurales pobres el que es superior al monto que corresponde a
las comunas urbanas ricas. Esto da cuenta del avance en la equidad en la asignación
de recursos al diferenciar los montos de asignación de acuerdo a las características de
la comuna.
Si bien se puede plantear que hay avances en materia de equidad en la
asignación de los recursos, existen aún debilidades en materias , que el modelo tal
como está formulado, no está dando respuesta, situación que debe ser revisada para
consolidar los avances en equidad en lo que a asignación de recursos se refiere, entre
ellos se puede identificar:
• Comunas rurales no pobres v/s comunas urbanas pobres: tal como se aprecia
en el cuadro resumen anterior, la forma de cómo se determina la asignación da
como resultado una asignación mayor a comunas rurales no pobres que a
comunas urbanas pobres, cabe entonces hacerse la pregunta si esto es un
resultado deseable en lo que a eq uidad se refiere. En base a los modelos de
determinantes sociales de salud revisados en la primera parte del trabajo, se
espera que el sistema sanitario pueda considerarse como un determinante
social de la salud, teniendo la responsabilidad de desempeñar una f unción
fundamental en la reducción de las inequidades a través del acceso equitativo a
los servicios de atención y a través de la planificación y ejecución de los
50
programas de salud pública para mejorar la salud de las comunidades
desfavorecidas y la exposición diferencial al riesgo de las personas pobres
respecto a los no pobres , se hace necesario revisar cual es el impacto en la
exposición de riesgos respecto a la localización geográfica de las personas, ya
que se esperaría que las personas que se ubican en zonas rurales tengan una
menor exposición al riesgo de salud por el lado de que cuentan con mejores
condiciones de vida pero muchas veces cuentan con limitados accesos a
servicios básicos. Por lo tanto, la información agregada a nivel de comuna no da
cuenta de estas diferencias y no permiten avanzar en el logro de la equidad en
el financiamiento. Es necesario utilizar la información a nivel de establecimiento
de salud o idealmente a nivel de individuo para avanzar en esta materia.
• Personas pobres que viven en comunas no pobres: de acuerdo a los modelos
revisados en el primer capítulo, la forma como se organizan las sociedades a
través de la estratificación social determina las oportunidades de salud que tiene
una persona. Si bien la edad, sexo y factores hereditarios determinan el
potencial de salud que puede alcanzar una persona, las inequidades en salud
son resultado de las interacciones de distintas condiciones causales desde el
individuo hasta las comunidades. En base a los modelos desarrollados en el
capítulo I, se sabe que las personas más desfavorecidas presentan una mayor
prevalencia de conductas de riesgo, cuentan con menos redes de apoyo a su
disposición, están expuestos a condiciones de trabajo más riesgosas y tienen
acceso limitado a los servicios. Esto crea riesgos diferenciados para quienes se
51
encuentran en una situación económica más desfavorecida. Por lo tanto, el
actual sistema de financiamiento no permite hacerse cargo de ésta exposición
diferencial al riesgo que presentan las persona s más pobres, ya que al recibir el
subsidio de acuerdo al nivel de pobreza de la comuna y no a nivel de usuario,
los pobres que viven en una comuna rica reciben un subsidio menor ya que
reciben subsidio asociado a comuna no pobre pero siguen estando expuestos a
mayores riesgos por su condición de pobreza, situación que profundiza la
inequidad en salud.
• Asignación de fondos municipales a la atención primaria: De acuerdo a lo
establecido en el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal y a lo
revisado en el capitulo III del presente documento, el financiamiento de la
atención primaria se realiza a través de al menos cuatro vías:
o Primero: un aporte estatal correspondiente a una asignación mensual
entregada por el Ministerio de Salud a través de los Se rvicios de Salud
correspondientes a los municipios por las prestaciones realizadas por las
entidades de salud primarias que se enmarcan en los programas del
Ministerio de Salud. El monto a transferir se determina de acuerdo a una
serie de criterios entre los cuales se destaca: índice de pobreza,
ruralidad, grado de dificultad para prestar los servicios, aislamiento entre
otros.
o Segundo: fondo de salud municipal de ingresos propios, que como se
desarrolló anteriormente proviene del cobro de prestaciones a los no
52
beneficiarios o cobros por prestaciones que no se encuentran en los
programas de salud del MINSAL, este fondo deberá ser destinado
íntegramente a establecimientos de atención primaria de salud, con una
asignación preferente hacia el los establecimientos que generan los
ingresos.
o Tercero: Transferencias desde el nivel Central.
o Cuarto: Ingresos Propios que pueden ser asignados por el municipio a
salud y que vienen a complementar el restos de los ingresos.
De acuerdo al estudio del modelo de asignación de recursos en atención
primara en Chile realizado por RAÑA, se demostró que los métodos locales
(los utilizados por los municipios) de distribución de recursos se basan
prioritariamente en necesidades históricas de los centros de salud y muy
pocos se basan en la asignación per cápita de la autoridad sanitaria,
cubriendo el déficit de presupuesto con recursos propios. Esto quiere decir,
que al momento de realizar la distribución de ingresos a nivel de centro de
salud los criterios utilizados para la determinación de la asignación per capita
no son tomados en cuenta, diluyéndose en este punto cualquier esfuerzo por
lograr la equidad en el financiamiento que realice la autoridad. Los recursos
transferidos por el modelo per capita no son recibidos por las personas
inscritas de acuerdo a sus características, ni tampoco en proporciones
iguales. La mayoría de los municipios distribuyen los recursos a los Centros
de Salud de acuerdo a su gasto histórico, de acuerdo al estudio de RAÑA,
53
esto se produce básicamente debido a que muchos municipios tienen
problemas financieros y el presupuesto no alcanza para cubrir todos los
servicios que debería ofrecer la atención primaria de salud. Los pocos
municipios que efectivamente asignan de acuerdo al per capita no ajustan
los recursos por cumplimiento de metas sanitarias ni diferencian entre las
necesidades particulares de salud de cada grupo de persona. Situación que
es necesario revisar ya tal como se revisó en capítulos anteriores, la
equidad de salud se mide en relación al estado de salud del individuo y no de
la comuna.
• El sistema de asignación per capita no toma en cuenta características
sociodemográficas ni epidemiológicas de las comunas, por lo que no es posible
asignar recursos a quienes más lo necesitan ni distribuir lo s recursos entre los
centro de salud según la composición de su población inscrita.
En la actualidad, el sistema de salud primaria cuenta con más de 10 millones de
beneficiarios inscritos en los centros de atención primaria, lo que permite contar con
valiosa información respecto a los usuarios de la red, sus características
sociodemográficas y epidemiológicas, información que puede ser de gran utilidad para
superar las debilidades enunciadas anteriormente y que permitiría al país avanzar en el
logro de la equidad en salud al estar orientado al individuo, quien es finalmente el
objeto de la política de salud.
54
Cobertura Sistema Atención Primaria
59%
62%
65%
57%
7.8008.0008.2008.4008.6008.8009.0009.2009.4009.6009.800
10.000
2002 2003 2004 2005
Año
To
tal I
nsc
rito
s (
Mile
s d
e P
erso
nas
)
52%
54%
56%
58%
60%
62%
64%
66%
% Cobertura
Total Inscritos
Cobertura Promedio
La reforma al sistema de asignación de recursos de la atención primaria plantea
también algunos objetivos de largo plazo. Para efectos de este estud io de caso se
procederá a realizar un análisis de las principales fortalezas y debilidades que hoy
tiene el sistema para la consecución de estos objetivos en el largo plazo.
• Lograr un mayor grado de flexibilidad en la gestión municipal.
La mayor flexibilidad que se lograría en la gestión municipal estaría asociado a
la posibilidad de introducir prioridades locales se salud a través de los planes familiares
de salud. Se contrapone a este objetivo de largo plazo el hecho de que el diseño
inicial de la canasta de servicios o Plan de salud familiar fue determinado de manera
centralizada por el MINSAL, a través de la identificación de todas las actividades
definidas como prioritarias en sus programas de salud. Adicionalmente, y tal como se
revisó en el capítulo tres, las entidades administradoras de los establecimientos de
salud primaria pueden proponer nuevas prestaciones que no estén incorporados en los
55
lineamientos del MINSAL, y que se ajusten a las prioridades locales de salud, pero este
tipo de prestaciones no incluidas en los planes y programas del MINSAL no son
financiados a través de la asignación per cápita y deben ser financiados por las
mismas entidades administradoras a través del cobro a los usuarios por las
prestaciones ofrecidas o en su defecto, a través del financiamiento directo del
Municipio a través de sus ingresos propios, lo que limita en gran medida la posibilidad
de lograr una mayor flexibilización de la gestión municipal de salud.
Por otro lado, la gestión de recursos humanos en la atenc ión primaria de salud
presenta fuertes rigideces, a modo de ejemplo y de forma de profundizar lo expuesto
en el capitulo tres, se revisan a continuación las principales trabas que presenta la
actual gestión municipal de salud:
o Modalidad de Contratación: se establece que los funcionarios podrán ser
contratados bajo dos modalidades: plazo fijo o plazo indefinido. Se establece
que las horas contratadas a través de la modalidad de plazo fijo no puede ser
superior al 20% de la dotación y solo para tareas que se realicen por períodos
iguales o inferiores a un año calendario. Por lo tanto, el 80% de la dotación
debe ser realizada a través de personal contratado a plazo indefinido, con una
jornada máxima de 44 horas semanales. En este sentido, se especifica que el
personal contratado a plazo fijo tiene derecho a la estabilidad de sus funciones
y la relación laboral solo se podrá terminar por alguna de las siguientes causas:
renuncia voluntaria, falta de probidad, jubilación, fallecimiento, clasificación en
56
lista de eliminación o en lista condicional durante dos años consecutivos, salud
incompatible o estar inhabilitado para el ejercicio de funciones públicas.
o Remuneraciones: son establecidas por ley, están compuestas por el sueldo
base, la asignación de atención primaria municipal y las demás asignaciones
que dan origen a incremento de remuneraciones por ejemplo: asignación de
responsabilidad directiva, asignación por desempeño en condiciones difíciles, la
asignación de zona y la asignación de mérito.
Dado lo anterior, se evidencia la gran rigidez que enfrentan los municipios en la
gestión de la salud primaria. Con la actual forma de operar , no existe la capacidad de
respuesta a las demandas diversas de la población inscrita en los distintos centros de
salud, convirtiéndose en un gran obstáculo para el logro del objetivo de lograr mayor
flexibilidad en la gestión municipal.
• Incentivar las acciones de prevención y fomento de salud y contribuir a fomentar la
participación de los beneficiarios:
Se puede identificar una fortaleza de la reforma para conseguir este objetivo de
largo plazo ya que de acuerdo al modelo teórico de pago per cápita, los centros de
atención pasan a convertirse de centros de ingresos a centros de costos por lo que los
esfuerzos se abocan a tener la mayor cantidad de “afiliados” y de mantener los gastos
por debajo de las tasas per cápita. Una forma de mantener los gastos controlados es
efectivamente a través de las acciones que pueden realizar los consultorios en
prevención y fomento de salud.
57
Para llevar a cabo este tipo de iniciativas es necesario implementar un modelo
de salud integral con un fuerte énfasis preventivo y promocional, e incorporando un
enfoque de salud familiar, ya que como se revisó en los capítulos anteriores, el estado
de salud va más allá del aspecto sanitario, se reconoce la importancia de un ambiente
físico y sociocultural como determinante de estado de salud que puede alcanzar las
personas.
Se ha avanzado en esta materia a través de la implementación de centros de
salud familiar a través de equipos de cabecera que realizan acciones de morbilidad,
incorporando contenidos de prevención y promoción a través de todo el ciclo de vida
familiar y el ciclo vital de cada uno sus miembros desarrollando habilidades para que
puedan tomar decisiones en salud de manera oportuna y criteriosa.
A partir del 2003 un 60% de los consultorios habían iniciado el camino hacia este
sistema de atención, sin embargo, el enfoque asistencial de salud y la escasa
disponibilidad de tiempo en los equipos de trabajo pasa a ser una importante dificultad.
• Orientar el accionar de los establecimientos de atención primaria hacia la obtención
de resultados.
Una importante herramienta mediante cual se quiere orientar el accionar de la
atención primaria es a través del establecimiento de compromisos de gestión entre los
consultorios de una comuna y el servicio de salud respectivo. Busca definir indicadores
que permitan monitorear el cumplimiento de los objetivos y orientar la gestión hacia
resultados.
58
Una de las debilidades que presenta actualmente este sistema es que los
estándares están definidos por el MINSAL o el Servicio de Salud, lo que atenta contra
la calidad y oportunidad de las prestaciones realizadas en atención primaria ya que no
incorpora las diversas realidad locales que enfrentan los establecimientos de atención
primaria. Se debe avanzar en la formulación de compromisos locales y en la definición
de valores de carácter referencial por parte de la autoridad pertinente, incorporando
indicadores de resultados asociados a metas y compromisos que den cuenta de los
desafíos que se presentan a nivel local para cada uno de los municipios y hasta logra
indicadores de resultados por centros de atención primaria de salud.
• Incentivar la calidad en las prestaciones.
El actual sistema de asignación no está llegando a los prestado res que son los
verdaderos destinatarios. Se opera a través de una transferencia a las municipalidades
pero no se ha logrado que la obtención de ciertas metas se traduzca en algún incentivo
para los funcionarios.
Se está entregando en la actualidad un monto per cápita por beneficiario a las
comunas, sin embargo, la remuneración del personal que realiza las atenciones en los
centros de atención primaria no está asociada al número de prestaciones realizadas.
Se presenta un problema de agencia entre el principal que es en este caso el
Ministerio de salud y el agente que son los médicos y funcionarios que prestan los
servicios. No hay un mecanismo válido papa alinear los objetivos de ambas partes.
59
Un adecuado sistema de incentivos asociado al nivel de prestaciones realizadas
por los “agentes” apuntaría en la dirección de mejorar la calidad de las prestaciones.
• Incentivar competencia entre prestadores municipales.
En teoría, el modelo de atención pr imaria vigente permitiría incentivar la
competencia entre los prestadores municipales a través de la posibilidad que le
entrega al beneficiario inscrito de cambiarse de consultorio si no está conforme con la
atención recibida , buscando un consultorio que entregue mejores servicios, lo que en
economía se conoce como “votar con los pies”.
De acuerdo a la ley, las personas pueden cambiarse de consultorio luego de un
año de estar inscrito en un establecimiento, lo que rigidiza de cierta manera este
mecanismo.
Por otro lado, en la práctica, las personas que realmente tienen algún grado de
libertar para elegir su consultorio son aquellas que viven en zonas urbanas. Aquellas
personas que viven en zonas rurales no tienen la posibilidad de cambiarse de
consultorio ya que existen grandes distancias entre uno y otro, o simplemente no existe
más oferta de consultorios. Por lo tanto se hace necesario realizar más esfuerzos
orientados a mejorar el nivel de competencia real entre los prestadores.
60
CONCLUSIONE S
• El sistema de financiamiento de la atención primaria en Chile consiste en que
cada municipio recibe recursos según número de beneficiarios públicos
registrados en cada Centro de Salud de la comuna. Los recursos entregados
consisten en un valor basal por persona establecido por promedios históricos,
que varían de acuerdo a las características de cada comuna (rural o urbana,
grado de pobreza, entre otros.
• El análisis de la información disponible permite concluir que existen avancen en
materia de equidad en la atención primaria de salud a través del modelo de
asignación per capita, dado que:
o El valor de la asignación que percibirá cada comuna está determinada
por las características que tenga la comuna, tales como ruralidad,
pobreza, accesibilidad, entre otros.
61
o Además, el monto total que recibe la comuna está asociado directamente
al nº de personas inscritas en sus consultorios, eliminándose la
asignación basada en presupuestos históricos.
o Las personas inscritas en los consultorios son validadas por FONASA
mejorando la focalización de los recursos en salud primaria y eliminando
el subsidio que el sistema antiguo de asignación generaba al dar
cobertura a los no beneficiarios.
• Existen algunas situaciones que están relacionadas con el grado de equidad del
sistema y que no están siendo resueltas por el actual sistema de asignación por
ejemplo los pobres que viven en comunas ricas y la diferencia entre una comuna
rural no pobre y una urbana pobre, lo que amerita un reestudio en el modelo de
asignación de recursos.
• En la actualidad se cuenta con información detallada relacionada con más de 10
millones de personas inscritas en la atención primaria. Esta información permite
conocer las características sociodemográficas y epidemiológicas de los usuarios
de la atención primaria, lo que permitiría avanzar en determinar una asignación
per capita a nivel de individuo, basada por ejemplo en una tasa de utilización de
los servicios por tipo de individuo, lo que haría mucho más equitativa la
distribución de recursos y daría solución a los problemas presentados en el
punto anterior.
• Otro factor importante para lograr la equidad en salud es la forma como los
municipios realizan la asignación de recursos para financiar los sistemas de
62
salud primaria. La gran mayoría de los municipios realizan sus asignaciones en
base a presupuestos históricos dado que las municipalidades presentan
problemas financieros que nos les permiten cubrir todos los servicios que
debería ofrecer la atención primaria de salud.
• Existe también un gran desafí o en el logro de mejores resultados para el
sistema de atención primaria y están relacionados con la puesta en marca de
sistema de incentivos adecuados para el logro de resultados. Avances es esta
materia están relacionados con los incentivos que se entreg an al cuerpo médico
y personal que atienden en los centros de salud primaria, la fijación de
compromisos de gestión y la determinación de la canasta de atención. Estas
tres herramientas deben alienarse hacia la obtención de resultados.
63
BIBLIOGRAFIA
Ø Ananad, S. The concern for equity in health. En Public health, ethics an equity.
Ø Beteta, E et al. Evaluación del proceso de reforma del sector público de salud
chileno: una experiencia de 20 años. PIAS,1998.
Ø Beteta, E. Crecimiento del gasto en salud en Chile: ¿Estamos ante un
problema?. En foco Nº 13 2002
Ø CASEN, 2003. Informe Salud 2003. www.casen.cl
Ø Caballero, F. La teoría de la justicia de Rawls. Ibero Forum 2006.
Ø Jadue, 2005 Determinantes sociales de la salud en Chile, En la perspectiva de
la equidad. www.equidadchile.cl
Ø Declaración de Alma Ata en: Conferencia Internacional sobre Atención Primaria.
Ginebra1978.
Ø Drago, M. La reforma al sistema de salud chileno des de la perspectiva de los
derechos humanos. Serie políticas sociales Nº 121 CEPAL 2006.
Ø Duarte, D. Asignación de Recursos per cápita en la atención primaria.
Cuadernos de economía Nº 32 1995.
Ø Fuenzalida, A: El nuevo modelo de financiamiento del nivel prima rio de atención
de salud municipal: pago per cápita. En cuadernos de Economía Nº 95 1995
64
Ø Galleguillos, S. Descentralización financiera en el sector de salud Chileno, en
Descentralización. Nudos críticos, 2001.
Ø Ley 19378 Estatuto de Atención Primaria de Sa lud Municipal.
Ø Larrañaga, O. Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno. Serie
Financiamiento para el Desarrollo Nº 49 1997.
Ø Ley 19.378, Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal de Chile.
Ø Molina et al. Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias.2000
Ø Ministerio de Salud de Chile. El Modelo de Atención Primaria de Salud. 1998.
Ø Ministerio de Salud de Chile. Funciones de la autoridad sanitaria en el marco de
la reforma de salud, 2003.
Ø Ministerio de Salud de Chile. Orientaciones para la programación en Red 2007.
Ø OMS, Sistemas de salud: principios para una atención integrada, informes de
salud para el mundo 2003.
Ø Organización Panamericana de Salud. Información para la equidad en Chile.
2001.
Ø Oyarzo, C. La descentralización financiera en Chile en la década de los noventa
en Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias . 2000
Ø Oyarzo, C y Galleguillos S. Reforma el sistema de salud chileno: marco
conceptual de la propuesta del Fondo Nacional de salud. Cuadernos de
Economía Nº 32 1995.
Ø Raña, J, et al. Modelo de asignación de recursos en atención primaria. Revista
Medica de Chile, 2007.
65
Ø Rawls, J., (1971). “Teoría de la Justicia”. Cuarta reimpresión, México, Fondo de
Cultura Económica.
Ø Raczynski, D y Serrano C (editoras). Descentralización. Nudos Críticos,
CIEPLAN, 2001.
Ø Reglamento de la Ley Nº 19.378, Decreto Nº 2296 del Ministerio de Salud.
Ø Sen, A ¿Por qué la equidad en salud? . 2002.
Ø Sistema Nacional de Indicadores Municipales. SINIM www.sinim.cl. Indicadores
por municipio área salud. Años 2002 al 2005: los cuasimercados de Colombia,
Argentina, Chile y Costa Rica. Serie políticas sociales Nº39 CEPAL 2000.
Ø Sojo, A. Reformas de gestión en salud en América Latina .
Ø Sojo, A. Reformas de gestión en salud pública en Chile. Serie Políticas Sociales
Nº 13 CEPAL 1996.
Ø Superintendencia de Salud. Monitoreo y Seguimiento de la Reforma:
Determinación de la Línea Basal de Equidad en el Financiamiento y Protección
financiera. 2006.
Ø Titelman, D. Reformas al sistema de salud en Chile: Desafíos pendientes, Serie
Financiamiento para el desarrollo Nº 104 CEPAL 2000.
Ø Torche, A. La salud en Chile, desafíos y oportunidades, en cuadernos de
economía Nº 32 .1995.
Ø Vega, J. Enfermo de pobre, las inequidades sociales y la sa lud en Chile, en
revista universitaria Nº 72. 2001
Ø Wagstaff, A. et al, Equity in Health Care Finance and Delivery.1998
66
Ø Whitehead M. (1990) The Concepts and Principles of Equity and Health. WHO,
Copenhagen
