UNIVERSIDAD CENTROCC IDENTAL LISANDRO...
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" MANEJO DE LAS HERIDAS TORACOABDOMINALES PENETRANTES DEL LADO IZQUIERDO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO, LARA SEPTIEMBRE 1.999 - AGOSTO 2.000 CARLOS HUMBERTO VALENCIA Barquisimeto, 2002
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
MANEJO DE LAS HERIDAS TORACOABDOMINALES PENETRANTES DEL LADO IZQUIERDO HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO, LARA SEPTIEMBRE 1.999 - AGOSTO 2.000
CARLOS HUMBERTO VALENCIA
Barquisimeto, 2002
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
MANEJO DE LAS HERIDAS TORACOABDOMINALES PENETRANTES DEL LADO IZQUIERDO HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO, LARA SEPTIEMBRE 1.999 - AGOSTO 2.000
Trabajo de Grado para optar al Título de Cirujano General
Por: CARLOS HUMBERTO VALENCIA
Barquisimeto, 2002
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MANEJO DE LAS HERIDAS TORACOABDOMINALES PENETRANTES DEL LADO IZQUIERDO HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO, LARA SEPTIEMBRE 1.999 - AGOSTO 2.000
Por: CARLOS HUMBERTO VALENCIA
Trabajo de Grado Aprobado
____________________ _____________________ BERNARDO ORTEGA
_____________________
BARQUISIMETO, 2002
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DEDICATORIA
A Dios todopoderoso , siempre presente en mis pasos
A mis padres y hermanos donde siempre he encontrado apoyo y amor
A Carlos Luis y Luis Miguel quienes llenan de alegría y agradecimiento a la vida
todos mis días
A la memoria del Dr. Gozaine quien fue mi guía al inicio de este trabajo.
iv
5
AGRADECIMIENTO
A todos mis pacientes, esencia fundamental de nuestro aprendizaje.
A mi tutor Dr. Bernardo Ortega por ser guía y consejero en la realización de
este trabajo.
Al personal de historias médicas por su profesionalismo.
A la Profesora Eunice Ugel por sus consejos y orientaciones que me
permitieron culminar este trabajo.
A todos mis compañeros de postgrado, especialmente a mis hermanos
Arnaldo, Carlos, José Antonio y Gilberto.
A Elizabeth Zúñiga por su valiosa colaboración en la transcripción de este
trabajo.
A todo el personal del Departamento de Cirugía del Hospital Antonio María
Pineda.
A todos Gracias.
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INDICE
Pág INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 8
Capítulo I...................................................................................................... 10 EL PROBLEMA ......................................................................................... 10 1 Planteamiento del Problema ................................................................ 10 2 Objetivos ............................................................................................ 11
A Objetivo General ......................................................................... 11 B Objetivos Específicos ................................................................. 11
3 Justificación ....................................................................................... 12 4 Alcances y Limitaciones .................................................................... 13 Capítulo II.................................................................................................... 14 MARCO TEÓRICO................................................................................... 14 Capítulo III................................................................................................... 19 MARCO METODOLÓGICO .................................................................... 19 1 Tipo de estudio................................................................................... 19 2 Población ........................................................................................... 19 3 Muestra ............................................................................................ 19 4 Tipos de Muestreo ............................................................................. 19 5 Procedimiento .................................................................................... 20 6 Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos ........................... 21 7 Recursos.............................................................................................. 21 8 Técnica de Análisis de Datos ............................................................. 22 Capítulo IV................................................................................................... 23 RESULTADOS ........................................................................................... 23 Capítulo V.................................................................................................... 32 DISCUSIÓN................................................................................................. 32 Capítulo VI.................................................................................................... 35 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.......................................... 35 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................ 37 ANEXOS........................................................................................................ 39
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
MANEJO DE LAS HERIDAS TORACOABDOMINALES
PENETRANTES DEL LADO IZQUIERDO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO, LARA
SEPTIEMBRE 1.999 - AGOSTO 2.000
Autor: Carlos Valencia Tutor: Bernardo Ortega
RESUMEN
Con el objetivo de conocer el manejo de las heridas toracoabdominales
penetrantes del lado izquierdo en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” se realizó el presente estudio de tipo descriptivo longitudinal prospectivo. La muestra estuvo constituida por 37 pacientes mayores de 13 años que ingresaron con herida toracoabdominal penetrante a la emergencia del centro mencionado en el periodo de Septiembre de 1999 a Agosto 2000. A estos pacientes se les llenó una ficha recolectora de datos a su ingreso y posteriormente se completó cada ficha con datos obtenidos de las historias clínicas. Los datos obtenidos fueron procesados en el paquete estadístico computarizado S.P.S.S. versión 10.0. Los resultados más relevantes fueron una incidencia del 100 por ciento en el sexo masculino, promedio de edad de 26.7 años; principal síntoma de presentación dolor torácico y disnea (89.2 y 48.6%) respectivamente. El principal agente causal fue el arma blanca (59.5%); principal órgano lesionado el diafragma (45.9%) y bazo (29.7%); un 67.5% de los pacientes ameritó manejo quirúrgico y un 32.5% manejo médico exclusivo; la evolución fue satisfactoria con una sobrevida de 97.2%. Se concluye que el manejo de las heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el lapso estudiado es adecuado a pesar de no disponer de recursos usados en otros centros para este tipo de lesiones, como lo son la toracoscopia y la laparoscopia.
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INTRODUCCIÓN
Se consideran heridas toracoabdominales aquellas limitadas arriba por el 4to
espacio intercostal y abajo por el margen costal. Su morbimortalidad es mayor que la
de las heridas exclusivas de tórax, la mortalidad en lesiones por armas de fuego es de
37 % y es menor en las causadas por arma blanca. En las heridas toracoabdominales,
el mismo agente vulnerante puede producir lesión diafragmática y penetrar tanto en
la cavidad torácica como en la cavidad abdominal. (Rodríguez 1997).
La incidencia de lesiones diafragmáticas varía de 10 a 20 % entre pacientes
sometidos a laparotomía por trauma abdominal penetrante y de 70 a 90 % en
pacientes con lesiones penetrantes a nivel torácico bajo izquierdo. Los hallazgos
clínico y radiológicos asociados a lesión diafragmática por trauma toracoabdominal
penetrante son poco relevantes y a menudo no diagnosticados. (D´Angelico y Otros
1997).
En los Estados Unidos esta entidad ocasiona la quinta parte de las muertes y
en el hospital central universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” en el año 1997 se
presentó una incidencia de 24 casos de lesión diafragmática en pacientes con trauma
toraco abdominal penetrante izquierdo. (Archivos Hospital Central 1998).
En la emergencia general del hospital central universitario “Dr. Antonio Maria
Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara, no existen criterios uniformes en el
Departamento de Cirugía en cuanto al manejo inicial de las heridas
toracoabdominales del lado izquierdo; debido a los movimientos del diafragma
durante la respiración, pueden ser tratadas inicialmente como heridas torácicas puras
pasando desapercibidas lesiones de órganos intra-abdominales, principalmente
cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y sin dolor abdominal.
9
.Por estas razones se llevó a cabo este estudio con el objetivo principal de determinar
el manejo en general de los pacientes con heridas toraco abdominales penetrantes
izquierdas en el lapso septiembre de 1999 a Agosto del 2000.
La estructura formal del trabajo consta de cinco capítulos a saber:
Capitulo I, referente a El Problema, en el cual se define el mismo, los
objetivos planteados y se hace la justificación de la investigación.
Capitulo II , referente al marco teórico, conceptualizando el tema de estudio.
Capítulo III, correspondiente al marco metodológico, describiéndose lo
referente a la naturaleza del estudio, metodología e instrumento de recolección de
datos.
Capítulo IV, se presentan los resultados.
Capítulo V, donde se presenta la discusión.
Capítulo VI donde se presentan las conclusiones y recomendaciones
correspondientes.
Al final se destacan las referencias bibliográficas y anexos respectivos.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
Herida Toracoabdominal Penetrante lado izquierdo
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El riesgo de lesiones intraabdominal en presencia de un trauma penetrante en
el tórax inferior es de 46 % para las heridas por armas de fuego y del 15 % para las de
arma blanca. El hígado es el órgano más frecuentemente lesionado en las heridas por
arma de fuego, mientras el colon y el estómago son más afectados por las armas
blancas.
Las heridas por armas blancas son más frecuentes del lado izquierdo, entre
otras razones porque los agresores suelen ser diestros, y tienen una trayectoria
generalmente toracoabdominal. Las heridas del lado izquierdo del diafragma son más
graves que las derechas, ya que en el lado izquierdo la perforación de vísceras huecas
aumentan el riesgo de sepsis.
En las heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo,
generalmente existe un trauma asociado el cual suele encontrarse en el tórax o en el
abdomen superior, debido a la trayectoria esperada con este tipo de trauma. Los
órganos involucrados suelen ser el bazo, hígado, estomago, pulmón, páncreas,
corazón, pericardio y estructuras vasculares importantes. Las lesiones por armas de
fuego transmiten una mayor energía que las cortopunzante y además los proyectiles
pueden viajar a través de diferentes cavidades. Es por ello, que las lesiones asociadas
son más comunes cuando el arma de fuego es el mecanismo agresor.
Durante los movimientos respiratorios, el diafragma asciende en su porción
anterior hasta el cuarto espacio intercostal en el lado derecho y hasta el quinto espacio
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intercostal en el lado izquierdo. A nivel posterior ambos lados se elevan hasta el
octavo espacio intercostal.
En la emergencia del Hospital Universitario Antonio María Pineda de
Barquisimeto, Estado Lara, no existen criterios uniformes en el Departamento de
Cirugía en cuanto al manejo inicial de las heridas toracoabdominales del lado
izquierdo; conociendo los movimientos del diafragma durante la respiración, con
frecuencia las lesiones son tratadas como torácicas puras pasando en ocasiones
desapercibidas lesiones menores de órganos intraabdominales cuando el paciente se
encuentra hemodinámicamente estable.
La importancia del presente estudio, es que permite conocer el manejo de este
tipo de heridas en nuestro centro hospitalario así como su presentación clínica y
evolución.
Por las razones anteriores se llevo acabo este estudio de tipo descriptivo
longitudinal prospectivo con la finalidad de determinar el manejo en general de las
heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el HCUAMP durante el
lapso Septiembre de 1999 a Agosto del año 2000.
OBJETIVO GENERAL
Determinar el manejo en general de las heridas toracoabdominales penetrantes
del lado izquierdo en el HCUAMP durante el lapso Septiembre de 1.999 a Agosto del
2000.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Determinar el cuadro clínico de presentación de heridas toracoabdominales
penetrantes del lado izquierdo.
b) Determinar el mecanismo causal de las heridas toracoabdominales del lado
izquierdo.
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c) Determinar los hallazgos radiológicos más frecuentes en las heridas
toracoabdominales del lado izquierdo.
d) Determinar los tipos de lesiones más frecuentemente asociados a las heridas
toracoabdominales del lado izquierdo.
e) Determinar el tipo de manejo, médico o quirúrgico, de las heridas
toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo.
f) Determinar el pronóstico y la evolución a corto y mediano plazo de los pacientes
con heridas toracoabdominales del lado izquierdo.
g) Determinar las complicaciones más frecuentes a nivel torácico y a nivel
abdominal en pacientes con heridas toracoabdominales penetrantes del lado
izquierdo.
JUSTIFICACION:
El trauma toracoabdominal penetrante ocasiona la quinta parte de las muertes en
las personas menores de 40 años en los E.E.U.U. El compromiso de estructuras
vitales, principalmente cuando el agente causal es el arma de fuego, demanda una
atención pronta y eficiente. (Rodríguez 1997).
En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” son atendidos
los pacientes referidos de todos los puntos del estado Lara, así como de otros estados
vecinos (Portuguesa, Yaracuy y Barinas) en algunas ocasiones. En el año 1997, el
total de casos de lesión diafragmática en heridas toracoabdominales penetrantes fue
de 24, en este centro hospitalario. (Archivo Hospital Central 1998).
Por las razones anteriores se justifica el presente estudio para conocer el manejo
de las heridas toracoabdominale penetrantes del lado izquierdo, en este centro
hospitalario, en el periodo Septiembre 1999-Agosto 2000.
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ALCANCES Y LIMITACIONES:
El presente trabajo se limita a el número de pacientes que ingresaron a la
emergencia general del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
de Barquisimeto con herida toracoabdominal penetrante del lado izquierdo en el
período Septiembre1999-Agosto 2000.
Una limitación importante es el número de pacientes que es bajo ya que se trata
de un tipo de herida que involucra una zona anatómica determinada, pequeña y
ubicada en el lado izquierdo, que muchas veces suele asociarse a lesiones en otras
áreas anatómicas lo cual constituye criterio de exclusión en el presente estudio.
Otra limitación encontrada fue el llenado incompleto de las historias clínicas por
parte de los médicos responsables del manejo de los pacientes con este tipo de
heridas.
El alcance principal de este estudio es que puede servir de punto de referencia
para realizar pautas de manejo para pacientes con heridas toracoabdominales
penetrantes del lado izquierdo que acudan a la emergencia del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” y otros centros hospitalarios con
características similares.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Las heridas toracoabdominales son aquellas en las que el mismo agente
vulnerante puede producir lesión diafragmática y penetrar tanto en la cavidad torácica
como en la abdominal. (Rodríguez 1997).
Al dividir el tronco en tres zonas anatómicas, tenemos una zona intermedia
que comprende el tórax inferior y el abdomen superior, la cual está delimitada por:
a) Una línea horizontal que pasa a nivel de los pezones y del 5to espacio
intercostal anteriormente y la punta de la escápula y el 7mo espacio
intercostal posteriormente.
b) El límite inferior del tórax son los bordes costales.
c) El límite superior es la cúpula diafragmática que llega al 4to espacio
intercostal durante la espiración
Ante un paciente con un trauma penetrante toracoabdominal el cirujano debe
tener en consideración tres aspectos:
a) Evaluar y tratar el hemo-neumotórax. Al respecto es recomendable el uso
profiláctico de un tubo de drenaje torácico a pesar de la falta de evidencia de
lesiones intratorácica.
b) Evaluar y tratar las lesiones intraabdominales. En los pacientes con lesiones
toracoabdominales por arma de fuego la laparotomía se impone. Cuando el
agente causal es por arma blanca, la conducta de realizar una laparotomía
dependerá del estado hemodinámico del paciente, signos de irritabilidad
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peritoneal, o del resultado del lavado peritoneal en caso de que el paciente este
asintomático.
c) Cierre de la brecha diafragmática. El diafragma es lesionado en 10 a 20 %
cuando la etiología del trauma toracoabdominal es penetrante. Una lesión al
diafragma es asociada con un traumatismo severo, pero el diagnóstico de esta
entidad es sumamente difícil en muchas ocasiones. (D´Angelico y Otros 1997).
El diagnóstico temprano es extremadamente importante, ya que los casos que son
detectados tardíamente son asociados con un alto índice de morbilidad y
mortalidad, debido a hernias y estrangulamientos de vísceras con una frecuencia
del 15 al 30 %. (Moore 1985). La primera descripción de trauma al diafragma es
atribuida a Sennertus en 1541, en un reporte de autopsia. Ambrose Paré describió
los dos primeros casos postmortem de hernia diafragmática traumática, con
hernia de órganos abdominales en el siglo XVI. El primer diagnóstico de un
paciente con esta entidad fue hecho en 1.853 por Bowdeth; y el primer reporte de
una laceración diafragmática reparada exitosamente es atribuida a Rioth en 1886.
(Feliciano y Otros 1998)
El diagnóstico de lesión al diafragma es difícil y pocas veces obvio. Esta lesión
puede pasar inadvertida con el uso de todos los procedimientos diagnósticos
disponibles incluyendo cirugía. Cuando no es detectada inicialmente, hernias
diafragmáticas pueden ser sintomáticas semanas o años después del trauma inicial.
(Demetriades 1988) Estos síntomas pueden complicarse si la hernia llega a
estrangularse o encancerarse aumentando considerablemente la morbilidad y la
mortalidad. Por ser un diagnóstico poco frecuente, se requiere de un alto índice de
sospecha para un Dx correcto.
El índice de mortalidad relacionado con lesión del diafragma es de alrededor
del 10 % en victimas de trauma penetrante. La causa de muerte en la mayoría de estos
pacientes es debido a las lesiones asociadas y no al diafragma per se. Los pacientes
con trauma al diafragma permanecen en la unidad de terapia intensiva un promedio
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de 4 a 9 días y requieren de 3 a 5 días de ventilación mecánica, lo que demuestra la
severidad de las lesiones asociadas al daño diafragmático en estos pacientes. (Meyer
1993).
Las complicaciones postoperatorias son muy frecuentes en pacientes con lesión
al diafragma y fluctúan entre un 60 % y un 100 %, dependiendo de la definición de
las complicaciones. La mayoría de estas complicaciones, también ocurren debido a
las lesiones asociadas. Hay evidencia de que las complicaciones postoperatorias son
menores si el trauma al diafragma es reparado en menos de 24 horas. Las
complicaciones más vistas con este tipo de lesión son de origen pulmonar e
infeccioso. Neumonía o absceso intraabdominal, son las más comunes. La lesión al
nervio frénico con parálisis del diafragma es poco común, la esplenosis intratorácica
ha sido reportada en pacientes con lesiones diafragmáticas no diagnosticadas en el
período agudo y pueden causar el crecimiento de masas intratorácicas.
La verdadera incidencia del diagnóstico tardío de lesión diafragmática no se
conoce a ciencia cierta, debido a la falta de seguimiento y desconocimiento de la
lesión inicial, sin embargo, se estima que ocurre en un 5 al 30 % de los pacientes con
trauma diafragmático. (Saber y Otros 1986). Se cree que en pacientes con trauma
penetrante, el diagnóstico tardío puede ocurrir con una mayor incidencia debido al
tamaño pequeño de la laceración y al tiempo que tomaría en agrandarse para dar paso
a la hernia y obstrucción o estrangulamiento. El diagnóstico tardío es más común en
el lado izquierdo debido a la protección del hígado en el lado derecho y la ausencia de
signos clínicos o síntomas. Ochenta por ciento de estos pacientes, son diagnosticados
en los primeros tres años del trauma inicial. (Saber y Otros 1986).
La mayoría de estos pacientes presentan síntomas de dolor epigástrico o torácico
crónico o intermitente y pueden tener síntomas de obstrucción intestinal intermitente.
Un número importante de estos pacientes se presentará con síntomas más agudos de
dolor precordial o torácico que puede ser confundido con infarto del miocardio. Esto
ocurre cuando hay una estrangulación de vísceras en el tórax y los hallazgos en el
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examen abdominal son mínimos. Otras presentaciones pueden ser obstrucción del
intestino grueso, taponamiento pericárdico, cuando hay hernia en el pericardio,
neumotórax fecal, hernia intercostal y neumotórax a tensión. (Lacayo y Otros 1993;
Maddem y Colaboradores 1989)
La mortalidad de esta entidad –hernia diafragmática-es de alrededor del 20 % por
la encarceración y de un 40 al 57 % por la estrangulación. Es por esto, que el
diagnóstico temprano y la reparación quirúrgica adecuada son de primordial
importancia para disminuir las complicaciones del paciente traumatizado con lesión
al diafragma.
La herida cortopunzante del lado derecho aislada no es asociada con lesión
diafragmática de importancia, ya que no se ha reportado ningún caso de herida tardía
en la literatura secundaria a lesión por arma blanca en el tórax derecho.
En el Hospital Central “Antonio María Pineda" de Barquisimeto, la conducta
ante un paciente con trauma toracoabdominal por arma de fuego e inestabilidad
hemodinámica o signos de irritación peritoneal es la laparotomía. Sin embargo, en
pacientes con herida toracoabdominal por arma blanca, sin evidencia de lesión
intraabdominal y hemodinámicamente estable el manejo conservador es la rutina; en
esta última circunstancia en los grandes centros de trauma ese manejo conservador se
acompaña del uso de la laparoscópia y la toracoscópia para el Dx de la lesión
diafragmática. De estas últimas herramientas no se disponen en el HCUAMP, en
donde el total de casos de lesión diafragmática en el año de 1.997 fue de 24.
Recientemente se ha reportado una alta sensibilidad en el diagnóstico de lesión
diafragmática con la exploración digital. (Azuaje y Otros 2000)
Por las razones expuestas se llevó a cabo el presente estudio de tipo descriptivo
longitudinal prospectivo, con el objetivo de determinar el manejo de los pacientes con
trauma toracoabdominal penetrante del lado izquierdo, haciendo énfasis en la
incidencia de lesión diafragmática y el diagnóstico de dicha entidad careciendo de
herramientas diagnósticas como la toracoscópia y la laparoscópia en la sala de
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emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de
Barquisimeto, Estado Lara.
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo longitudinal Prospectivo.
POBLACION
Pacientes masculinos y femeninos mayores de 13 años que acuden a la
emergencia general del HCUAMP con heridas toracoabdominales penetrantes del
lado izquierdo.
MUESTRA
Estuvo constituida por 37 pacientes seleccionados a conveniencia con las
características anteriormente expuestas, se excluyeron pacientes con heridas en otras
zonas diferentes a la especificada.
TIPO DE MUESTREO
No probabilístico a conveniencia, escogidos en base a la opinión del
investigador, quien seleccionó solo a los pacientes que ingresaron con heridas
toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo y descartó aquellos que asociaban
otro tipo de lesiones o que ingresaron en otros centros asistenciales con igual
patología y en mismo lapso de tiempo.
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PROCEDIMIENTO
A los pacientes seleccionados se les solicitó firmar una autorización ( ver
anexo ) para ser incluidos en el presente estudio. Cuando sus condiciones clínicas no
lo permitían se le solicitaba al familiar responsable del paciente la firma de la
autorización. A continuación se anotaban en la ficha colectora de datos ( ver anexo )
los datos de identificación del paciente, numero de historia, fecha y hora de ingreso y
se interrogaba sobre el desencadenante de la herida y tipo de arma.
A continuación se ubicaba al paciente en una categoría de estado clínico a su
ingreso para lo cual se utilizaron los siguientes parámetros:
Bueno: Sin alteración de los signos vitales ni otra sintomatología, excepto
dolor en el sitio de la herida.
Regular: Pulso entre 100 y 110 pulsaciones por minuto, tensión arterial
sistólica entre 100 y 110 mmhg y tensión arterial diastólica entre 60 y 70 mmhg,
palidez cutánea y frecuencia respiratoria de 16 a 24 por minuto así como ausencia de
dolor abdominal.
Malo: Alteración mayor de los signos vitales, dificultad respiratoria, palidez
cutánea y/o dolor abdominal.
El manejo del paciente siempre estuvo a cargo del equipo quirúrgico de
guardia. Se tomo nota de la conducta seguida con cada paciente a su ingreso a sala de
emergencia así como de los síntomas que presentaban.
Posteriormente se gestionaron los permisos en el Departamento de Historias
Medicas para revisar las historias correspondientes a los pacientes seleccionados y
trimestralmente se anotaron los datos de los ítemes restantes de la ficha recolectora,
ósea lo concerniente a conducta quirúrgica, hallazgos operatorios, complicaciones,
sobre vida y evolución de los pacientes seleccionados.
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Los datos obtenidos de las fichas fueron llevados a una sábana de datos a
partir de la cual se realizaron las diferentes tablas y con los resultados obtenidos se
procedió al análisis de los mismos para posteriormente elaborar las conclusiones y
recomendaciones.
METODOS E INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
La técnica utilizada para recoger los datos es un instrumento de anotación o
ficha de recolección de datos en el cual quedaron recopilados los datos obtenidos de
las historias clínicas de los pacientes ingresados con heridas toracoabdominales
penetrantes del lado izquierdo en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” en el lapso Septiembre 1999-Agosto 2000.
La ficha de recolección de datos consta de las siguientes partes: Una primera
parte donde se anotan todos los datos que identifican al paciente, incluyendo nombre,
edad, sexo, número de historia y otros. En un segundo punto se anota el tipo de arma
causante de la herida. En un tercer punto se anota el estado clínico del paciente al
ingreso al centro hospitalario así como el tiempo entre el accidente y el ingreso. En
un quinto punto se anota la conducta al ingresar el paciente. En un sexto punto se
anota lo relacionado al diagnóstico y fundamento de conducta médica o quirúrgica la
cual se detalla en el punto siguiente en lo referente a la clínica. En un octavo punto se
describen los hallazgos positivos cuando se toma una conducta quirúrgica. A
continuación se anota el tipo de tratamiento quirúrgico realizado. Los tres últimos
puntos permiten anotar si se presentó alguna complicación y el tipo de esta así como
la sobre vida y evolución del paciente.
RECURSOS
Los recursos con los cuales se contó para realizar esta investigación fueron
los siguientes:
a. Físicos:
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1. Área Física del servicio de emergencia y quirófanos del Hospital Central
“Antonio María Pineda”.
2. Áreas de hospitalización de los servicios de cirugías de hombres y
mujeres de este centro.
b. Materiales
1. Ficha recolectora de datos elaborada por el autor.
2. Historias médicas de los pacientes en estudio.
3. Computador personal, papelería y artículos de oficina.
c. Humanos:
1. Residentes del postgrado de cirugía general del Hospital Central “Antonio
María Pineda" durante el período Septiembre de 1999 a Agosto del 2000.
2. Personal médico del servicio de emergencias del Hospital Central
“Antonio María Pineda".
3. Personal del departamento de cirugía de dicho centro.
4. Personal de enfermería de los servicios de emergencia, quirófanos y
hospitalización de dicho centro.
5. Personal de archivos de historias médicas.
ANALISIS
Los datos obtenidos fueron procesados en el paquete estadístico
computarizado SPSS versión 10.0 y luego presentados en tablas y gráficos
estadísticos las medidas utilizadas fueron los números absolutos y porcentuales.
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CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro N° 1
Pacientes con herida toracoabdominal lado izquierdo según promedio de edad.
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda.
Promedio Desviación Estándar
26.7 8.2
Puede observarse que para el lapso Septiembre 1999-Agosto 2000 los
pacientes que ingresaron al Hospital Central Universitario Antonio María Pineda
presentaron un promedio de edad de 26.7 años con una desviación estándar de 8.2 lo
que demuestra que esta patología involucra principalmente personas jóvenes.
24
Cuadro N° 2
Pacientes con herida toracoabdominal lado izquierdo según grupo etário.
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda
EDAD (años) N° %
13 – 18 3 8.1
19 – 24 14 37.8
25 – 30 13 35.1
31 – 36 2 5.4
37 – 42 2 5.4
43 y más 3 8.1
TOTAL 37 100.0
Fuente: Historias Médicas
Puede observarse que la incidencia fue mayor en el grupo etário de 19 a 30
años y en menor porcentaje en pacientes mayores de 31 años
25
Cuadro N° 3
Pacientes con herida toracoabdominal según cuadro clínico. Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda
CLINICA N° %
DOLOR TORÁCICO 33 89.2
DISNEA 18 48.6
SHOCK 9 24.3
DEFENSA ABDOMINAL 8 21.6
PALIDEZ 7 18.9
Fuente: Historia Médica
N = 37
Puede observarse que el 89.2% de los pacientes con herida toracoabdominal
penetrante durante el lapso Septiembre 1999-Agosto 2000 presentaron como síntoma
dolor torácico, en un 48.6% presentaron disnea y en menor porcentaje presentaron
otros síntomas como shock, defensa abdominal y palidez.
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Cuadro N° 4
Pacientes con herida toracoabdominal penetrante lado izquierdo, según tipo de
arma. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda
TIPO DE ARMA N° %
BLANCA 22 59.5
FUEGO 14 37.8
OTRA 1 2.7
TOTAL 37 100.0
Fuente: Historia Médica
Puede observarse que el mayor porcentaje corresponde a arma blanca para un
59%. En un menor porcentaje correspondió a arma de fuego para un 37.8% y sólo un
caso correspondió a otro tipo de arma (pico de botella ) para un 2.7%
27
Cuadro N° 5
Pacientes con herida toracoabdominal penetrante, lado izquierdo, según hallazgos
radiológicos. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda.
HALLAZGOS RADIOLÓGICO N° %
NEUMOTORAX 5 35.3
HEMOTORAX 9 52.9
OTROS 3 17.6
Fuente: Historia Médica
N = 17
NOTA: SE EXCLUYERON 20 PACIENTES POR NO TENER ESTUDIO
RADIOLÓGICO
Se puede observar que el principal hallazgo radiológico correspondió a
hemotórax para un 52.9%. En un menor porcentaje presentaron neumotoráx para
35.3% y en menor porcentaje (17.6 ) presentaron otros hallazgos radiológicos como
hemoneumotoráx y neumoperitoneo. Es importante recalcar que se excluyeron 20
pacientes por no tener estudio radiológico.
28
Cuadro N° 6
Pacientes con heridas toracoabdominal penetrantes lado izquierdo, según
órgano lesionado. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda.
ORGANO LESIONADO N° %
DIAFRAGMA 17 45.9
BAZO 11 29.7
ESTOMAGO 6 16.2
COLON 4 10.8
HIGADO 2 5.4
PULMON 3 8.1
PERICARDIO 2 5.4
YEYUNO 1 2.7
RIÑON 1 2.7
Fuente: Historia Médica
N = 37
Se puede observar que el principal órgano lesionado en los pacientes
estudiados corresponde a el diafragma para un 45.9% seguido por el bazo en un
29.7%. El menor porcentaje observamos lesión de estómago en un 16.2%. Otros
órganos como hígado, pulmón, riñón y asas intestinales se encontraron lesionadas en
porcentajes menores al 10%.
29
Cuadro N° 7
Pacientes con heridas toracoabdominal penetrante lado izquierdo según
evolución y sobre vida. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda.
EVOLUCION
SOBREVIVIDA SI NO T O T A L N° % N° % N° %
SATISFACTORIA 35 97.2 0 0 35 94.6
TORPIDA 1 2.8 1 100.0 2 5.4
TOTAL 36 100.0 1 100.0 37 100.0
Fuente: Historia Médica
Puede observarse que en su mayor porcentaje (94.6) presentaron una
evolución satisfactoria e igualmente un alto porcentaje (97.2) de sobre vida
30
Cuadro N° 8
Pacientes con herida toracoabdominal penetrante lado izquierdo según estancia
hospitalaria. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda
DIAS DE HOSPITALIZACION N° %
2 1 2.7
3 5 13.5
4 11 29.7
5 6 16.2
6 7 18.9
7 2 5.4
9 1 2.7
13 1 2.7
16 1 2.7
17 1 2.7
49 1 2.7
TOTAL 37 100.0
Fuente: Historia Médica
Se puede observar que el mayor porcentaje de pacientes permanecieron
hospitalizados entre 3 y 6 días y un pequeño porcentaje presentó estancia hospitalaria
prolongada.
31
Cuadro N° 9
Pacientes con herida toracoabdominal lado izquierdo según manejo médico o
quirúrgico. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda
N° %
Quirúrgico
Laparatomía Exploradora
21
56.7
Toracotomía Abierta 4 10.8
Médico
Toracotomía Cerrada
12
32.4
37 100.0
Fuente: Historia Médica
Se puede observar que un gran porcentaje de pacientes (67.5%) fueron
sometidos a manejo quirúrgico siendo este principalmente laparotomía exploradora.
A todos los pacientes se les colocó tubo de tórax.
32
CAPITULO V
DISCUSIÓN
El presente estudio nos permite determinar el manejo en general de los
pacientes con heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” en el lapso Septiembre 1999-
Agosto 2000.
Al igual que en la literatura relacionada (Rodríguez 1997; D´Ángelica y
Otros) la incidencia es mayor en el sexo masculino-en el presente estudio del 100%-
relacionado muy probablemente a al mayor relación de dicho sexo con hechos
delictivos y de violencia. Igualmente, la incidencia es mayor en el grupo etário
joven-19 a 24 y 25 a 30 años-lo cual coincide con los estudios de Rodríguez,
Demetriades, Ferrada y en nuestra población con los estudios de Anzola y Baez lo
cual demuestra que este problema afecta principalmente a la población en su etapa de
mayor productividad.
En relación al mecanismo causal en su mayoría se trata de arma blanca y en
segundo lugar, con un porcentaje importante (37.8%) esta arma de fuego lo cual en
cierta forma evidencia el escaso control que existe sobre el porte de armas en la
población objeto de estudio. Estos hallazgos coinciden con los de Ferrada y
Rodríguez y en nuestro medio con los estudios de Anzola, Baez y Moore.
En cuanto al cuadro clínico de presentación el síntoma predominante fue el
dolor abdominal (89.2%) y la disnea (48.6%); coincidentes estos hallazgos con otros
estudios similares (Rodríguez 1997; Ferrada 1988; Azuaje 2000). En el Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, los hallazgos clínicos son la base para
decidir el manejo médico o quirúrgico en la mayoría de los casos estudiados,
33
principalmente la presencia de signos de shock asociados a dolor abdominal. La
diferencia de otros estudios (Azuaje, Baez) los hallazgos radiológicos no fueron
determinantes para la decisión de manejo quirúrgico y de hecho a 20 pacientes no se
les realizó estudio radiológico.
En relación al tipo de manejo, en el presente estudio, la mayoría de los
pacientes (66%) ameritaron manejo quirúrgico contra un 34% que no requirió manejo
quirúrgico. El manejo quirúrgico fue principalmente laparotomía y en un pequeño
porcentaje de pacientes toracotomía abierta. Resultados similares reportan Azuaje y
Jacobson en un estudio reciente realizado en Indianapolis.
Es importante recalcar que la mayoría de estas decisiones de manejo
quirúrgico se basaron en los Hallazgos clínicos, principalmente lo relacionado a
signos de shock y la presencia de dolor abdominal; en 02 casos ayudó a la toma de
decisión quirúrgica el hallazgo de paracentesis (+) y en otro caso aislado la presencia
de epiplocéle. En forma similar se realiza el manejo del trauma toracoabdominal
penetrante en el Hospital Universitario “Dr. Evaristo García” de Calí-Colombia
(anexo N° 02 ) siendo la presencia de shock suficiente para llevar el paciente a
quirófano y realizar laparotomía. En países desarrollados, el manejo médico de esta
entidad incluye el uso de laparoscopia y/o toracoscopia cuando el paciente se
encuentra hemodinámicamente estable pero se sospecha de lesión de diafragma o de
órganos intraabdominales. Recientemente un estudio reportó el uso de la exploración
digital en la herida para descartar lesión de diafragma, siendo el mismo de una alta
sensibilidad (Azuaje 2000).
En relación a los órganos más frecuentemente lesionados, en el presente
estudio se reportan diafragma, bazo, estómago y colon principalmente lo cual
coincide con los estudios de Rodríguez, Ferrada, Moore, Feliciano, Demetriades,
Meyer, Anzola y Azuaje y lo cual recalca la mayor morbilidad de las heridas
toracoabdominales del lado izquierdo, destacando la posibilidad de presentarse como
34
complicación tardía la hernia diafragmática cuando la lesión inicial no es
adecuadamente diagnosticada y tratada; a diferencia de las heridas toracoabdominales
penetrantes del lado derecho don de el hígado impide que esta particular
complicación-hernia diafragmática-ocurra.
Finalmente, en lo relacionado a la evolución, se evidencia que esta entidad
evoluciona en la mayoría de los casos en forma favorable lo cual se puede constatar
en este estudio por una estancia hospitalaria relativamente corta con un promedio de 5
días, similares hallazgos reportan los estudios de Baez y Azuaje. Asimismo, en el
presente estudio la mortalidad fue muy baja-un solo paciente-con un porcentaje de
2.8%. También habla de la evolución satisfactoria el promedio de 03 días para el
retiro del tubo de tórax.
35
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSION
A pesar de que en el hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” no se utilizan recursos como toracoscopia ni laparoscopia en el manejo del
paciente con herida toracoabdominal penetrante izquierdo, el manejo actual, cuyo
soporte es fundamentalmente la clínica, es adecuado y se evidenció por la evolución
satisfactoria en la gran mayoría de pacientes incluidos en este estudio.
RECOMENDACIONES
a) Es recomendable la creación de una Unidad de Trauma Shock con
infraestructura y personal capacitado ya que este tipo de heridas conllevan un
riesgo importante para la vida del paciente por su ubicación anatómica y
relación con estructuras vitales.
b) Se recomienda continuar utilizando la toracotomía cerrada como medida
terapéutica en la resolución de casos de hemotórax o neumotórax y en los
casos donde se evidencia lesión de diafragma ya que es de efectividad
comprobada en el drenaje de la cavidad pleural.
c) Se recomienda mantener la conducta de llevar a quirófano a todo paciente con
herida toracoabdominal penetrante que asocie signos clínicos de shock y dolor
abdominal.
d) Se recomienda insistir con las médicos residentes responsables del manejo del
paciente en el correcto llenado de las historias clínicas ya que esto beneficia a
36
todos al permitir realizar estudios posteriores sin limitaciones por falta de
datos en las historias.
e) Se recomienda realizar estudios similares con seguimiento a mayor plazo para
determinar la incidencia de complicaciones tardías importantes como por
ejemplo la hernia diafragmática.
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BIBLIOGRAFIA
Rodriguez Federico, M. 1997. Manejo del Paciente Politraumatizado. Editorial Ávila. Caracas. pp 170-185
D´Angelica, M. Morgan, A. Barba, C. Trauma del Diafragma. En Trauma.
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Rodriguez, A y Ferrado, R. Trauma. Sociedad Panamericana de Trauma. Cali. Colombia
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Rafael Azuaje, MD.,Lewis Jacobson, MD.,F.A.C.S., Gerardo Gomez, MD., F.A.C.S.., Clark Simons, MD. Evaluation of stab wounds to the flank and back: A 10 year Review. Indianapolis. Trauma 2000
38
Gonzáles, José M. Evaluación de la laparotomía obligatoria como conducta en las heridas abdominales penetrantes. Barquisimeto. Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado, 1982
Báez, Arnaldo Traumatismo torácico complicado en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto U.C.L.A 2001
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ANEXOS
40
CURRÍCULO VITAE
Carlos Humberto Valencia
Candidato al título de especialista en Cirugía General
Tesis: manejo de paciente con herida Toracoabdominal penetrante lado izquierdo.
Septiembre 1999- Agosto 2000. Hospital Central Antonio María Pineda
Médico General, UCLA Noviembre 1991.
Docente Decanato de Medicina, UCLA, Departamento de Ciencias Morfológicas.
1994.
Postgrado de Cirugía General. 1998-2002.
AUTORIZACION
Yo, ___________________________________________, Cédula de Identidad
Número: ___________________ autorizo a los médicos del Departamento de Cirugía
del HCUAMP para incluirme en el estudio titulado "Manejo de las heridas
toracoabdominales penetrantes del lado izqueirdo"
________________________
Firma
Fecha: / /
